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DADOSDO(A) SEGURADO(A

)
Nomedo(a) Segurado(a) CPF/CNPJ
WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA 022825437-00
Endereço
R. CARIJOS, 910APT102
Bairro CEP E-mail
FILADELFIA 39803-193
Cidade UF Telefone/Fax
TEOFILOOTONI MG 0-XX-338854-9570
DADOSDAAPÓLICE
Apólice Endosso Nº doContrato
31-95-026.041 404068 21478477/ 2
VigênciadoSeguro QuantidadedeVeículos(Itens)
Das24:00hsde25/11/2013às24:00hsde21/10/2014 00001
Declara-separaosdevidosfinseefeitosque, apartir de25/11/2013, procede-senapresenteapólicepor meiodeste
aditivoasubstituiçãodo(s) veículo(s) segurado(s), conformedadosaseguir:
DEMONSTRATIVODEPRÊMIO
PrêmioLíquido(R$) Adic. Frac. (R$) CustoApólice(R$) IOF(R$) PrêmioTotal (R$) Juros(%)
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,2
FORMADEPAGAMENTO
TipodeCobrança
FICHACOMPENSACAO
Nº Parcelas
00
Nº doTeleoc
Parcelas Banco Ag. CC Nº Cheque Vencimento Valor (R$)
ITEM001- DADOSDOVEÍCULOSUBSTITUÍDO
CódigoFIPE Marca/TipodoVeículo AnoFab/Mod
024155-5 207SEDANPASSIONXR1.4FLEX8V4P(GAS.) 2011/ 20110KM
Chassi Placa Capacidade Categoria
9362NKFWXCB021518 HGH-1597 005PAS VEICULOSNACIONAISDEPASSEIO
ITEM002- DADOSDOVEÍCULOATUAL
CódigoFIPE Marca/TipodoVeículo AnoFab/Mod
004427-0 AGILELTZEASYTRONIC1.48VFLEXPOWER5P 2013/ 2013
0KM
Chassi Placa Capacidade Categoria
8AGCN48XODR215072 A/C0000 005PAS VEICULOSNACIONAISDEPASSEIO
Utilização Reg. Tarif./CEPPernoite TipoFranquia CI Atual
PARTICULAR 1700/ 39800 0,5FACULTATIVA 51809500260524
Gravame/Alienação Antifurto
NÃOPOSSUI
ClasseBônus RenovaçãodaApólice/Seguradora TérminodeVigência
2 32326938/ INDIANASEGUROSS.A 21/10/2013
DADOSDOSEGURO/COBERTURA
CoberturasContratadas LMI (R$) Prêmio(R$) Franquia(R$)
BASICA01-COMPREENSIVA VMRx100% 561,71 1.342,00
CARRORESERVA/ DESC. FRANQUIA15DIAS 0,00 113,29 0,00
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BÁSICO
LIBERTYVIDROSVIP 0,00 70,58 ver inf.
complementares
LIBERTYASSISTÊNCIAVIP 0,00 114,79 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOSMATERIAIS 75.000,00 245,53 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOS
CORPORAIS
75.000,00 152,61 0,00
ACIDENTESPESSOAISPASSAGEIROSMORTE 1.000,00 2,20 0,00
ACIDENTESPESSOAISPASSAGEIROS
INVALIDEZPERMANENTE
1.000,00 2,20 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOSMORAIS 0,00 0,00 0,00
INFORMAÇÕESCOMPLEMENTARES
LIBERTYVIDROSVIP–FranquiaPára-brisaR$110,00/Retrovisores, FaróiseLanternasR$65,00(08007014120)
LIBERTYASSISTÊNCIAVIP(08007014120)
CARRORESERVAPADRÃOBÁSICOPOR15DIASOU25,00%DEDESCONTONAFRANQUIA, LIMITADOAR$
1.500,00, EMCASODEPERDAPARCIAL, COMLIVREESCOLHADEOFICINAS.
DADOSDOPERFIL
NomedoPrincipal Condutor EstadoCivil DatadeNascimento Idade Sexo
WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA CASADO 16/02/1972 41 Masculino
CPFCondutor Vínculoc/ Segurado UsodoVeículoparaPrest ServouVisitas KmMensal
22825437-00 PROPRIOSEGURADO NAO De0ate500
Qt VeícnaResidência Residentes18/24Anos Sexoda(s) Pessoa(s) Residente(s)
apenasosegurado NAO NAOSEAPLICA
Desejaestender coberturapararesidenteshabilitadoscomidadeentre18a24anos?
NAOSEAPLICA
GARAGEM
PernoitedoVeículo Trabalho Colégio/Faculdade
SOMENTECONDDERES. SIM NAOUTILP/ ESTEFIM
DADOSDOPROPRIETÁRIO
Nome CPF/CNPJ
WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA 022825437-00
DatadeNascimento Idade Sexo Vínculoc/ Segurado
16/02/1972 41 Masculino PROPRIOSEGURADO
OBSERVAÇÕES
Benefício- descontode10%nafranquia, seutilizadaoficinaindicadapelaLibertynomomentodosinistro.
DADOSDOCORRETOR
Corretor CPF/CNPJ
POLARISCORRETORADESEGUROSLTDA 026.286.047/0001-57
CódSUSEP CódLiberty Estab. %PART. Telefone
0100110051 99029372 0041 100.00% 0-XX-333221-8217
DADOSDAFILIAL
Filial CNPJ SAC(reclamaçõesecancelamento)
VAREJOCONCESSIONARIA 061.550.141/0001-72 0800-726-1981
Endereço Bairro CEP
RUADOUTORGERALDOCAMPOS
MOREIRA, 110
CMONCOES 04571-020
Cidade UF Central deAtendimento
SAOPAULO SP 4004-5423CapitaiseReg.Metrop. 0800-709-5423DemaisRegiões
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LEMBRE-SE
Os termos que regem as coberturas contratadas aqui referidas e expressamente descritos neste apólice
encontram-se especificados nas Condições Gerais do seguro, que constamno Manual do Segurado, disponível no
sitewww.libertyseguros.com.br. Emcasodedúvidas oudivergências, entreemcontatocomseuCorretor deseguros
ou, sepreferir, utilizenossocanal decomunicaçãocomoSegurado(a): faleconosco@libertyseguros.com.br.
ALibertytambémdisponibilizaumcanal deOuvidoria, comOuvidor externoeindependente, quepoderáser utilizado
pararevisãodeprocessos, casooclientenãoconcordecomadecisãodaSeguradora. OregulamentodaOuvidoria
estádisponível nositewww.libertyseguros.com.br, ondeépossível postar seurecurso. Sepreferir, orecursotambém
poderá ser feito pelo e-mail ouvidoria@libertyseguros.com.br, pelo telefone 0800-740-3994, ou ainda por carta, para
aRuaDr. GeraldoCamposMoreira, nº 110–11º andar –SãoPaulo/SP–CEP04571-020–a/cOuvidoria.
OregistrodesteplanodeseguronaSUSEPnãoimplica, por partedaquelaautarquia, incentivoourecomendaçãoà
suacomercialização.
(*)Este seguro foi contratado coma modalidade Valor de Mercado Referenciado (VMR) que garante, no caso de
indenização integral, o pagamento de quantia variável, emmoeda corrente nacional, determinada de acordo coma
tabeladereferênciaexpressamenteindicadanaapólicedoseguro, conjugadacomfator deajuste, empercentual, a
ser aplicadosobreovalor decotaçãodoveículonadatadaliquidaçãodosinistro. AtabelautilizadapelaLiberty éa
FIPE, publicadanojornal Valor Econômico; ou, nafaltadesta, Molicar, publicadanarevistaCarro.
AtestamosavalidadedopresentecontratoeassinamosestaapólicenacidadedeSãoPaulo/SP, em20deNovembro
de2013.
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