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HISTORIA CLNICA



Datos personales

Nombre: Sandra Lpez Escamilla
Fecha de nacimiento: 20/06/49
Edad: 65 aos
Escolaridad: Licenciatura
Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: casada
Ocupacin: Jubilada
Domicilio: Olavarra 315, ampliacin
los laureles. Mxico, distrito federal

Antecedentes heredofamiliares

Madre diabtica de 30 aos (finada)
Padre con diagnstico de hipertensin arterial, hipertiroideo tratado con radiacin y
sustitucin con levotiroxina (finado)
Hermana de 73 aos diagnosticada con enfermedad de Alzheimer con 2 aos de
evolucin.

Antecedentes personales no patolgicos
Naci en distrito federal donde vive desde entonces.
Casa-habitacin: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y
sanitaria completos.
Ncleo familiar: convive con esposo de 67 aos.
Escolaridad: estudios de licenciatura completos.
Ocupacin: jubilada.
Tiempo libre lo dedica a grupos de costura y manualidades junto con esposo.
Alimentacin: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.
Sueo: insomnio de conciliacin de reciente comienzo.
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Bebidas alcohlicas: actualmente no las consume, con anterioridad bebedor ocasional
(2 copas por da)
Niega toxicomanas
Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o
cervicalgias).
Hbitos sexuales: Pareja estable. No usa mtodos de barrera.
Niega enfermedades de transmisin sexual.
Actividad fsica: realiza natacin dos veces por semana.
Bao diario e higiene adecuada

Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades de la infancia:
Sarampin: (no recuerda edad), sin complicaciones.
Varicela: a los 11 aos, sin complicaciones.

Enfermedades clnicas:
Hipertensin arterial Losartan 2x1
DM2 metformina 1x1

Antecedentes alrgicos:
Refiere alergia a penicilina y sulfas. Tuvo dos episodios de erupcin cutnea en la
infancia.
Niega atopas y alergias alimentarias.

Antecedentes quirrgicos y traumticos:
Traumatismo craneoenceflico a los 22 aos tras cada de escalera, sin complicaciones
tras tratamiento.
Apendicetoma a los 18 aos, sin complicaciones quirrgicas y postquirrgicas.
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Niega trasfusiones sanguneas de cualquier tipo
Ginecolgicos
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No present
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.

Menarca: 12 aos
Menopausia: 51 aos
Inicio de las relaciones sexuales: 17 aos.
2 partos, 0 abortos 0 cesreas
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Motivo de consulta
Prdida de memoria

Enfermedad actual
Paciente acompaada de esposo. Refiere que comienza hace aproximadamente 3 meses
con varios eventos de prdida de memoria. Menciona olvidar donde deja llaves,
monedero y otros enceres domsticos, sin olvidar nombres de esposo, hijos o familiares.
Menciona que le es frustrante olvidar cosas que anteriormente no se le olvidaban, tiene
antecedentes de hermana con enfermedad de Alzheimer. Menciona no tener problemas
para realizar sus actividades cotidianas. Describe estar estable y en buen estado de
salud.

EXAMEN FISICO
Impresin general
Paciente con adecuada higiene y alio, cooperadora con la anamnesis, orientada en las 3
esferas, biotipo ectomrfico, adecuada proporcin de tronco y miembros, facie no
caracterstica, posicin libremente elegida, mucosas y tegumentos en aparente ben
estado de salud.


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Piel y anexos
Piel de aspecto y coloracin normales. Con percepcin de aumento de temperatura. No
se observan lesiones excepto tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa
ilaca derecha.
Mucosas hmedas y normocoloreadas.
Uas trficas.
Distribucin del vello acorde a sexo y edad.

Sistema linftico
No se palpan adenopatas cervicales, mastoideas, retroauriculares y submandibulares.
Fosa supraclavicular libre

Sistema venoso superficial
No se observan dilataciones venosas significativas ni circulacin colateral.

Sistema Osteomioarticular
Huesos simtricos e indoloros a la compresin.
Columna vertebral sin complicaciones
Articulaciones mviles y sin deformaciones.
Fuerza y tono muscular adecuado.

Cabeza
Permetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.
Ojos simtricos, normoreflexas, isocoricas. Conjuntiva bulbar y tarsal con buena
coloracin. Hendiduras palpebrales simtricas.
Fosas nasales permeables.
Boca asimtrica, mucosas hmedas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena
higiene bucal.
Amgdalas presentes. vula centrada.
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Cuello
Cilndrico, a la palpacin de la glndula tiroides presenta masa nica en lbulo derecho
Pulso carotideo y presin venosa normales. No se auscultan soplos carotdeos. Craqueo
larngeo presente.;
Arcos de movilidad presentes
Trax
Simtrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Aparato respiratorio
Respiracin costal superior. Frecuencia: 22 movimientos por minuto.
Expansin simtrica de las bases y vrtices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y
simtricas. .
Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. Bien ventilados no
se auscultan rudezas, estertores o sibilancias.

Aparato circulatorio
Presencia de choque de punta aumentado en amplitud e intensidad
Esternn sonoro a la percusin en toda su longitud.
Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 reas, aumentados en intensidad.
No se ausculta 3er ni 4to.
Frecuencia cardiaca 105 latidos por minuto.
Pulso radial, arteria de caractersticas normales, regular, amplitud conservada, tensin
normal, igual y simtrica.
Pulsos perifricos presentes y simtricos.
Tensin arterial: 115-80 mm Hg
Llenado capilar presente de 2 seguntos
Sin datos de insuficiencia arterial perifrica

Abdomen
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Abdomen plano, simtrico. Cicatriz de apendicectoma en la fosa ilaca derecha.
Blando, depresible e indoloro en la palpacin superficial y profunda.
No se detectan puntos dolorosos.
Se palpa el colon sigmoides de caractersticas normales.
No se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado.
Giordano bilateral negativa.
Ruidos hidroareos (RHA) normales.
No se auscultan soplos.
Se palpa pulso artico.

Aparato genital
Diferido

Sistema nervioso
Paciente orientada en tiempo lugar y persona
Sin datos de irritacin menngea
Lenguaje fluido
Pares craneales sin alteraciones
Pupilas isocoricas, normoreflexas a la luz
Sin datos de compromiso vestibular
Trofismo muscular conservado
Fuerza muscular 4+
Prueba de Folstein: 25/30 rendimiento cognitivo normal
Sensibilidad conservada
Marcha no caracterstica.
Sin datos clinicos de diagnstico de demencia


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Auxiliares diagnsticos

Resonancia magntica
Medidas volumtricas de la formacin del hipocampo, corteza entorrinal y volumen de
los ventrculos dentro de lo normal, no se aprecia atrofia de zonas coricales u otra
estructura nerviosa.
Perfil tiroideo
Hormonas tiroideas dentro de parmetros normales
Biometra hemtica
Dentro de los valores de referencia.
Prueba de Schilling
Muestra vitamina B12 dentro de rangos normales
Diagnostico
- Dficit cognitivo mnimo, tipo monodominio no amnsico

Tratamiento
Se le explica a la paciente la historia natural del dficit cognitivo minimo, asi como su
manejo y cuidados.
No farmacolgico
Terapia cognitiva
Cambios de estilos de vida en las que la mente este ms activa
Alimentacin saludable y variada, mezclando los 3 grupos de alimentos.
Farmacolgico:
Losartan 50mg 2x1
Metformina 850mg 1x1
Donepezilo 10mg 1x1