Fiebre en Urgencias PDF

EL PACIENTE CON
EN EN
URGENCIAS URGENCIAS
Concepcin de Vera Guilln
Mdico Adjunto Servicio de Urgencias. HIC. Badajoz.
Curso Urgencias Residentes -1. Comisin de Docencia Badajoz.Junio 2014
CONCEPTOS CONCEPTOS
El centro termorregulador est localizado en El centro termorregulador est localizado en
hipotlamo anterior y mantiene una temperatura
central entre 37C y 38C por el balance entre central entre 37 C y 38 C por el balance entre
prdida de calor y produccin.
L T l g d i f i l t l La T corporal es un grado inferior a la central.
Ritmo circadiano: mnima a las 06:00 am
mxima a las 16:00 pm
Mrgenes letales: <26C y >43C. Mrgenes letales: 26 C y 43 C.
FISIOPATOLOGA. FISIOPATOLOGA.
CICLO DE LA FIEBRE
.Llegada de la temperatura a pico
.Enfriamiento de la piel
.Sensacin de fro
.Cambios conductuales
.Tiritona
Piloereccin
mximo
.Cese de escalofros
.Sed, cefalea, mialgias, astenia.
.Aumento de la Fc, TA, Fr
Sensacin de calor
.Piloereccin
.Aumento de Fc, TA, Fr
.Oliguria
.Sensacin de calor.
.Sudoracin profusa.
.Cambios conductuales.
.Descenso de FC, TA y Fr.
MESETA MESETA
DESCENSO
ASCENSO
ETIOLOGA ETIOLOGA
1. Infecciones: la causa ms comn
Bacterias. Bacterias.
Micobacterias.
Virus: bl 90% d fi b t d i Virus: responsables 90% de fiebre corta duracin
Parsitos.
HHongos.
2. Necrosis tisular y enfermedad y
tromboemblica.
ETIOLOGA
3. Enfermedades mediadas inmunolgicamente:
Alergia o hipersensibilidad Alergia o hipersensibilidad.
Enfermedades colgeno-vasculares.
4. Frmacos.
5. Enfermedades endocrinas y metablicas.
6. Neoplasias.
7 Enfermedades hematolgicas 7. Enfermedades hematolgicas.
8. Alteraciones de la termorregulacin.
9. Fiebre facticia o provocada.
10. Fiebre ficticia o simulada.
11. Otras.
CONCEPTOS CONCEPTOS
FIEBRE:
Temperatura > 38C en axila.
FEBRCULA: FEBRCULA:
Temperatura 37-38C.
HIPERTERMIA:
A t d l t t i Aumento de la temperatura por encima
de 39C por fallo del centro
termorregulador.
HIPERPIREXIA: HIPERPIREXIA:
Temperatura > 41C.
S G O O C SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN
Fiebre de breve duracin: <48 horas.
Fiebre de corta duracin: < 1 semana Fiebre de corta duracin: < 1 semana.
Fiebre de duracin intermedia: 7-14 das.
Fiebre de larga duracin: 2-3 semanas.
MANEJO DEL S FEBRIL EN URGENCIAS MANEJODELS.FEBRILENURGENCIAS
E i l g l t d g l En primer lugar, evaluar estado general,
signos vitales, estabilidad hemodinmica,
y despus.
1. Historia clnica.
2. Exploracin fsica.
3 Pruebas complementarias 3. Pruebas complementarias.
HISTORIA CLNICA HISTORIA CLNICA
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades crnicas previas Enfermedades crnicas previas.
Enfermedades infecciosas previas.
I h i l i i Ingresos hospitalarios previos.
Cirugas previas.
P d d l i d i Portador de algn tipo de prtesis.
Tratamientos farmacolgicos.
Hbi i Hbitos txicos.
Historia dental.
Accidentes o traumatismos.
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Lugar de residencia Lugar de residencia.
Contacto o convivencia con enfermos
infectocontagiosos infectocontagiosos.
Viajes a zonas con enf. endmicas.
Inmigrantes Inmigrantes.
Hbitos y conducta sexual.
Profesin contacto con animales o insectos Profesin, contacto con animales o insectos.
Hbitos alimenticios.
Vacunas Vacunas
3 CARACTERSTICAS DE LA FIEBRE 3. CARACTERSTICAS DE LA FIEBRE
Duracin, magnitud.
Patrn:
Continua.
Matutina o vespertina Matutina o vespertina.
Intermitente.
Fiebre en agujas, sptica o hctica. Fiebre en agujas, sptica o hctica.
Remitente.
Recurrente
4. SNTOMAS ACOMPAANTES
Tan importantes son los datos positivos p p
como los negativos y deben quedar
reflejados j
Generales
ORL ORL
Neurolgicos
Cardio-respiratorios p
Digestivos
Genitourinarios
Otros
EXPLORACIN FSICA EXPLORACIN FSICA
Examen fsico extenso, sobre todo si no ,
tenemos foco
C t t it l Constantes vitales.
Estado general.
Buscar adenopatas Buscar adenopatas.
Lesiones cutneo mucosas.
Cabeza y cuello Cabeza y cuello.
ORL.
Trax.
Abdomen.
Extremidades.
E l i it l t l Exploracin genital y anorrectal.
Exploracin neurolgica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependiendo de la sospecha diagnstica
Hemograma: frmula leucocitaria!!!!
Bioqumica.
Coagulacin.
Leucocitosis con NTF : infeccin bacteriana / Neoplasia
diseminada
g
Orina y sedimento
ECG.
diseminada
Leucopenia: bacteriana y graves
Trax.
GAB.
Linfocitosis: virus, oncolgica, hematolgica, TBC, beso
Eosinofilia: parsitos. Asma, drogas
Hemocultivos.
Otras: imagen, lquidos, cultivos
g
Neutropenia: Sepsis, mdula, oncolgica, LES
Otras: imagen, lquidos, cultivos
CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DE INGRESO
S d F b il i f id i i l i 1. Sndrome Febril sin foco evidente con criterios clnico-
analticos de gravedad, independientemente del tiempo
de evolucin de evolucin.
2 Fiebre de duracin intermedia con imposibilidad de 2. Fiebre de duracin intermedia con imposibilidad de
manejo ambulatorio: por falta de soporte social adecuado,
intolerancia digestiva, o enfermedad crnica de base de g ,
difcil control en presencia de fiebre prolongada.
3. Fiebre de larga duracin aunque no presente criterios de
gravedad (si foco conocido, valorar segn foco).
CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD
1 CLNICOS 1. CLNICOS
Inestabilidad Crisis con lsi a Alteracin del ni el de Inestabilidad
hemodinmica
Crisis convulsiva. Alteracin del nivel de
consciencia
Enfermedad crnica
debilitante
Hipertermia rebelde a
antipirticos
Alta hospitalaria
reciente
Sospecha de infeccin Rpido e intenso Sospecha de infeccin
bacteriana sin
respuesta a
tratamiento emprico
deterioro del estado
general
grave
CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD
2. ANALTICOS
*Acidosis metablica y/o alteraciones y/
hidroelectrolticas.
*Rabdomiolisis.
*Insuficiencia respiratoria.
*Insuficiencia renal.
*Leucopenia <400 con desviacin izquierda.
*Neutropenia <1000. p
*Coagulopata, trombopenia significativa, ditesis
hemorrgica. g
ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON
FIEB FIEBRE FIEB FIEBRE
1. Fiebre de corta duracin, sin criterios de gravedad y sin foco conocido:
Antitrmicos. No pautar antibiticos.
Observacin domiciliaria.
2. Fiebre de corta duracin, sin criterios de gravedad y con foco conocido:
Tratamiento especfico del foco.
No precisa ingreso. Seguimiento por A.P.
3. Fiebre de corta duracin sin foco y con criterios de gravedad:
Ingreso en Observacin.
Hemo y urocultivos Tratamiento antibitico emprico de amplio espectro va Hemo y urocultivos. Tratamiento antibitico emprico de amplio espectro va
intravenosa.
Segn evolucin a las 24h, alta o ingreso en planta.
4. Fiebre de corta duracin con foco y con criterios de gravedad:
Ingreso hospitalario en planta.
Hemocultivos y cultivos necesarios segn patologa Hemocultivos y cultivos necesarios segn patologa.
Tratamiento antibitico de amplio espectro adecuado al foco.
ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON
FIEB FIEBRE
5. Fiebre de intermedia-larga evolucin, sin foco y sin criterios de gravedad:
Antitrmicos y medidas fsicas. No pautar antibiticos.
Estudio preferente del paciente: derivar a consultas externas.
6. Fiebre de intermedia-larga evolucin sin foco y con criterios de gravedad:
Ingreso en planta(valorar UCI segn estado).
Sacar hemocultivos y urocultivos Sacar hemocultivos y urocultivos.
Iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espectro.
7. Fiebre de intermedia-larga evolucin con foco y sin criterios de gravedad: g y g
Dependiendo de la patologa y el estado del enfermo se ingresar o no.
Tratamiento antibitico emprico adaptado al foco.
8 Fi b d i di l l i f i i d d d 8. Fiebre de intermedia-larga evolucin con foco y con criterios de gravedad:
Siempre ingreso hospitalario.
Obtener cultivos e iniciar tratamiento antibitico inmediato.
MEDIDAS TERAPUTICAS: MEDIDAS TERAPUTICAS:
Medidas generales.
reposicin hidroelectroltica.
Valorar soporte con drogas vasoactivas.
Medidas fsicas.
compresas fras bao tibio sueros fros etc compresas fras, bao tibio, sueros fros, etc.
Medidas farmacolgicas.
antipirticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.
antimicrobianos: amplio espectro
Otras medidas especficas.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Utilizar siempre antibiticos empricos de amplio
espectro que cubran tanto gram (-) como gram (+) y
anaerobios.
Si no hay signos de sepsis grave:
Ceftriaxona: 2 gr / 24 hs iv.
Si hay sepsis grave:
Carbapenem
Meropenem 1 gr /8 hs Meropenem 1 gr /8 hs
Imipenem 500 mg/ 6 hs
Piperacilina-Tazobactam4+0.5 gr /8 hs Piperacilina Tazobactam4 0.5 gr /8 hs
Si hay antecedente de ingreso previo, antibioterapia
previa o sondaje uretral permanente, aadir p j p
Vancomicina 1 gr / 8 hs
Sndrome febril sin
foco aparente foco aparente
CONCEPTOS CONCEPTOS.
Se denomina fiebre no focalizada o sin foco a aquella q
que cursa con una temperatura superior a 38C en
ausencia de sntomas o signos orientativos de su
etiologa.
Sus causas ms frecuentes son las enfermedades
infecciosas, las neoplasias y las enfermedades
sistmicas sistmicas.
F O D (fiebre de origen desconocido): T>38 3C en F.O.D. (fiebre de origen desconocido): T>38,3C en
determinaciones repetidas, con una duracin >3
semanas y que persiste sin diagnstico tras 3 das de semanas y que persiste sin diagnstico tras 3 das de
estudio hospitalario.
CLASIFICACIN DE LA FOD CLASIFICACIN DE LA FOD.
C d FOD D fi i i E i l f Categora de FOD Definicin Etiologas ms frecuentes
Clsica >3 semanas.
Estudio 3das en hospital o 3
i i b l i
Infecciones, neoplasias,
enfermedades del colgeno-
li i visitas ambulatorias vasculitis.
Nosocomial Hospitalizacin 24 horas sin
fiebre ni incubacin al ingreso.
Estudio 3 das
Colitis por C. difficile,
medicamentosa, TEP, sinusitis,
tromboflebitis sptica Estudio 3 das. tromboflebitis sptica.
Neutropnico Neutrfilos <500/mm.
Estudio 3 das.
Infecciones bacterianas
oportunistas, aspergilosis,
candidiasis virus herpes candidiasis, virus herpes.
Asociada a VIH Duracin > 4 semanas en el
paciente ambulatorio y > 3 das
en el ingresado
CMV, M. avium intracelulare,
M. tuberculosis, P. carinii,
medicamentosa Kaposi en el ingresado.
Infeccin VIH confirmada.
medicamentosa, Kaposi,
linfomas.
ACTITUD DIAGNSTICA EN FOD ACTITUD DIAGNSTICA EN FOD
En primer lugar, evaluar estado general, signos
vitales, estabilidad hemodinmica, y , , y
despus.
1. Historia clnica.
3. Pruebas complementarias: 3 uebas co p e e ta as
Pruebas iniciales:
Hemograma
VSG VSG
Bioqumica con perfil heptico
Sistemtico de orina
Radiografa de trax Radiografa de trax.
Hemocultivos y urocultivos.
Serologa: toxoplasma, brucela, CMV, VEB
E t di d i g Estudios de imagen:
Valoracin individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc.
TRATAMIENTO EN FOD TRATAMIENTO EN FOD
T d di i i i dibl d b Toda medicacin que no sea imprescindible debe ser
suspendida.
En pacientes sin criterios de gravedad ni deterioro
clnico: tratamiento sintomtico y observacin
domiciliaria.
Si existe deterioro clnico del paciente: tratamiento p
emprico: antituberculosos, AINEs, esteroides,
antibiticos, etc. Ingreso hospitalario. , g p
FIEBRE EN EL PACIENTE
Page 27
INMUNODEPRIMIDO
CONCEPTOS
Inmunocomprometido: paciente que presenta
alteracin de alguno de los mecanismos
naturales de defensa, lo que predispone al
padecimiento de infecciones padecimiento de infecciones.
Deficiencias inmunitarias: trastornos que
afectan las vas del sistema inmunitario afectan las vas del sistema inmunitario
mediadas por clulas (linfocitos T), por
anticuerpos (linfocitos B) o a ambas vas. p ( )
Deficiencias primarias: pueden ser congnitas
o adquiridas. q
Deficiencias secundarias: causadas por
infecciones, frmacos, radioterapia, neoplasias,
etc.
ACTITUD DIAGNSTICA EN PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO CON FIEBRE
En primer lugar evaluar estado general signos En primer lugar, evaluar estado general, signos
vitales, estabilidad hemodinmica, y despus.
1. Historia clnica. 1. Historia clnica.
3 Pruebas complementarias: 3. Pruebas complementarias:
Pruebas iniciales:
Hemograma
VSG VSG
Bioqumica con perfil heptico
Sistemtico de orina
R di f d Radiografa de trax.
Hemocultivos y urocultivos.
Serologa: toxoplasma, brucela, CMV, VEB
Estudios de imagen:
Valoracin individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc
TRATAMIENTO DE FIEBRE EN PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO
Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar - Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar
para estudio y tratamiento.
- Es necesario tratamiento antibitico emprico de amplio
espectro.
* Medidas generales.
reposicin hidroelectroltica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.
* Medidas fsicas.
compresas fras, bao tibio, sueros fros, etc.
* Medidas farmacolgicas.
antipirticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.
antimicrobianos: amplio espectro
* Otras medidas especficas.
FIEBRE
Valorar estado general
Constantes vitales
Estabilizacin hemodinmica Estabilizacin hemodinmica
Permeabilidad de la va area
Anamnesis y exploracin
Sin criterios de gravedad Sin criterios de gravedad
ALTA
INGRESO
Criterios de gravedad
INGRESO
Sacar hemo y
Fiebre larga duracin
Sacar hemo y
urocultivos
Valorar tratamiento emprico si
Fiebre corta duracin
F duracin intermedia sin foco
Valorar tratamiento emprico si
no se conoce el foco
F. duracin intermedia sin foco
F. duracin intermedia segn foco
Gracias por vuestra atencin

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