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CIRURGIA AMBULATORIAL: DO CONCEITO ORGANIZAO

DE SERVIOS E SEUS RESULTADOS


OUTPATIENT SURGERY: THE CONCEPT, ORGANIZATION OF THE PROGRAM AND ITS RESULTS
Jos Sebastio dos Santos
1
, Ajith Kumar Sankarankutty
1
, Wilson Salgado Jr
1
,
Rafael kemp
2
, Elias Paim Leonel
3
, Orlando de Castro e Silva Jr
1
1
Docentes,
2
Mdico Assistente e Ps Graduando. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
3
Mdico Residente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP.
CORRESPONDNCIA: Jos Sebastio dos Santos. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia
da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900 - Ribeiro Preto / SP. (email: jsdsanto@fmrp.usp.br)
Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. Cirurgia ambulatorial: Do
conceito organizao de servios e seus resultados. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 274-86.
RESUMO: O desenvolvimento da cirurgia videoendoscpica, a introduo de drogas anest-
sicas de durao curta com efeitos colaterais reduzidos e as necessidades didticas e assisten-
ciais associadas imperativa gesto racional dos leitos hospitalares tm contribudo para a
expanso dos limites da cirurgia ambulatorial, em nosso meio. Esse trabalho traz os fundamen-
tos da cirurgia ambulatorial nos seus aspectos conceituais, tcnicos, ticos e legais. Nesse
contexto, o processo de implantao de servios de cirurgia ambulatorial de pequeno e grande
porte e a evoluo dos seus resultados so descritos. Finalmente, destaca-se o papel desse
movimento tcnico e poltico em sintonia com as diretrizes do Sistema nico de Sade para a
consolidao de uma rede de servios de cirurgia ambulatorial que integra o Centro de Sade
Escola, o Hospital Estadual e o Hospital das Clnicas e conta com a cooperao da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Descritores: Cirurgia Ambulatorial. Videolaparoscopia. Educao Mdica. Colecistectomia.
Sistema nico de Sade.
274
1- INTRODUO
A mudana do pensamento mdico sobre o va-
lor teraputico do repouso no ps-operatrio abriu
perspectiva para o desenvolvimento da cirurgia am-
bulatorial. Entre 1800 e 1940, o repouso era visto como
a maior contribuio para a recuperao ps-opera-
tria. Todavia, a partir das experincias assistenciais
vivenciadas na 2 Grande Guerra Mundial aumenta-
ram as observaes apoiando a reduo, no s do
repouso ps-operatrio, mas tambm do perodo de
internao
1
.
Por outro lado, mesmo antes deste perodo, h
registros de experincias bem sucedidas com as pr-
ticas da cirurgia ambulatorial na Amrica do Norte e
na Europa. Em 1909, Nicholl, do Royal Glasglow Hos-
pital for Children, apresentou os resultados do trata-
mento cirrgico ambulatorial de quase 9.000 crianas,
salientando que eram to satisfatrios quanto queles
obtidos com as operaes realizadas em regime hos-
pitalar
2
.
No Canad, em meados de 1940, no Shouldice
Hospital, foi iniciado um programa para realizao de
hernioplastias inguinais para adultos, sob anestesia lo-
cal, com curta permanncia hospitalar
3
.
A era moderna da cirurgia ambulatorial come-
ou na dcada de 60, do sculo passado, no Butterworth
Hospital, em Michigan, Estados Unidos da Amrica
(EUA)
4
. O tratamento de pacientes sem internao
passa a contar com apoio da anestesiologia. A cirur-
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte
2008; 41 (3): 274-86 Captulo IV
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gia ambulatorial torna-se uma prtica segura, se em-
preendida com a seriedade e controles rigorosos por
parte do cirurgio e do anestesiologista, no havendo
razes para a ocorrncia de maior incidncia de com-
plicaes em comparao ao tratamento feito em
ambiente hospitalar
5
.
No Brasil, as experincias registradas repre-
sentam iniciativas isoladas de alguns entusiastas ou
de algumas instituies
6-9
, que s vezes se desenvol-
vem por necessidade de natureza didtica e assisten-
cial
10
ou de reduo das listas de espera para cirur-
gia
11
, sem contar com o apoio formal de polticas p-
blicas de educao e sade.
Nesse contexto, houve um crescente aperfei-
oamento dos conceitos e das prticas da cirurgia
ambulatorial, sobretudo em alguns pases da Europa e
nos EUA. O desenvolvimento das tcnicas anestsi-
cas e cirrgicas, a incorporao de recursos para pre-
veno da dor, da nusea e do vmito, a melhoria da
qualidade dos estabelecimentos e do sistema de sa-
de, alm da reduo dos custos da internao tm con-
tribudo para o desenvolvimento da cirurgia ambulato-
rial
12
(Figura 1).
2- CIRURGIA AMBULATORIAL
2.1- Aspectos conceituais
As operaes em regime ambulatorial so rea-
lizadas sob qualquer tipo de anestesia, no demandam
internao hospitalar e a permanncia do paciente no
servio no deve exceder 24 horas.
Em funo do porte da operao, das caracte-
rsticas do servio e das condies dos pacientes, as
unidades de cirurgia ambulatorial podem funcionar com
trs modelos
13
:
Dispensao aps o procedimento;
Permanncia por um curto tempo para recupera-
o;
Pernoite.
Em funo do porte da operao e dos cuida-
dos ps-operatrios, a cirurgia ambulatorial pode ser
classificada como de pequeno ou de grande porte
4
:
" A cirurgia ambulatorial de pequeno porte rea-
lizada geralmente sob anestesia local com alta ime-
diata do paciente: incluem as operaes feitas no
consultrio ou ambulatrio (retirada de leses tu-
morais da pele e do subcutneo, postectomia, va-
sectomia, hemorroidectomia, polipectomias endos-
cpicas em casos selecionados);
A cirurgia ambulatorial de grande porte realizada
sob qualquer modalidade de anestesia, sendo ne-
cessrio um perodo de monitorizao ou recupera-
o ps-operatria (herniorrafias inguinais, safenec-
tomias, papilotomia endoscpica, colecistec-
tomia e hernioplastias hiatais por videolapa-
roscopia).
3- TIPOS DE UNIDADES DE CIRUR-
GIA AMBULATORIAL
A organizao das unidades de cirur-
gia ambulatorial pressupe a mesma quali-
dade e segurana das unidades de interna-
o. No Estado de So Paulo, os estabeleci-
mentos para realizao de procedimentos
mdicos cirrgicos ambulatoriais so classi-
ficados em trs tipos, segundo a Resoluo
da Secretaria de Estado da Sade
14
:
3.1- Unidade ambulatorial tipo I
Consultrio mdico que mediante
adaptao possibilita a realizao de proce-
dimentos mdico-cirrgicos de pequeno porte, sob
anestesia local.
3.2- Unidade ambulatorial tipo II
Ambulatrios isolados, centros de sade e uni-
dades bsicas de sade onde possvel a realizao
de procedimentos de porte mdio, com anestesia local
ou loco - regional (com ou sem sedao). Alm das
Figura 1: Crescimento da Cirurgia Ambulatorial nos EUA
11
.
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salas com as devidas especificaes, a Unidade deve
contar com sala de recuperao ou de observao do
paciente.
3.3- Unidade ambulatorial do tipo III
O estabelecimento de sade que, anexo ou no
a um hospital geral ou especializado, possibilita a rea-
lizao de procedimentos em regime ambulatorial ou
de internao, em salas cirrgicas prprias ou do cen-
tro cirrgico do hospital, mediante apoio da sua infra-
estrutura (Servio de Nutrio e Diettica, Centro de
Esterilizao de Material e Lavanderia, Central de
Gases, Central de Vcuo, Central de Ar Comprimido,
Central de Ar Condicionado, Sistema de Coleta de Lixo,
dentre outros) .
4- REGULAMENTAO DA PRTICA DA
CIRURGIA AMBULATORIAL
A realizao das cirurgias ambulatoriais re-
gulamentada pela portarias do Conselho Federal de
Medicina
15,16
. Os atos cirrgicos e ou endoscpicos,
em regime ambulatorial, devem levar em conta as se-
guintes condies:
4.1- Condies da Unidade
a) Condies estruturais e sanitrias do ambiente com
estrutura para esterilizao e desinfeco dos ins-
trumentos de acordo com as normas vigentes;
b) Registro de todos os procedimentos realizados;
c) Condies mnimas para a prtica da anestesia;
16
d) Garantia de internao, caso haja necessidade;
e) Garantia de assistncia ps-alta durante 24 horas
por dia na unidade ou no sistema de sade.
4.2- Critrios de seleo do paciente
a) Pacientes hgidos ou com distrbio sistmico mo-
derado decorrente de doenas crnicas;
b) Procedimentos cirrgicos que no necessitam cui-
dados especiais no ps-operatrio;
c) Garantia de acompanhante adulto, lcido e previa-
mente identificado.
4.3- Condies de alta do paciente
a) Orientao no tempo e no espao;
b) Estabilidade dos sinais vitais h pelo menos 60 mi-
nutos;
c) Ausncia de nusea e vmitos;
d) Ausncia de dificuldade respiratria;
e) Capacidade de ingerir lquidos;
f) Capacidade de locomoo, se no houver contra-
indicao;
g) Sangramento mnimo ou ausente;
h) Ausncia de dor de grande intensidade;
i) Ausncia de reteno urinria;
j) Conhecimento por parte do paciente e do acompa-
nhante, verbalmente e por escrito, da relao dos
cuidados ps-anestsicos e ps-operatrios, bem
como a determinao da Unidade para atendimento
de eventuais intercorrncias.
A deciso final de incluso de pacientes para
tratamento cirrgico em regime ambulatorial envolve
saberes multiprofissionais de mdicos cirurgies e
anestesiologistas, enfermeiros e assistentes sociais.
O cirurgio com base na anamnese e no exa-
me fsico indica a operao e faz a programao da
sua realizao mediante anuncia do paciente, levan-
do em conta aspectos fisiolgicos, psicolgicos e soci-
ais, alm, evidentemente, da avaliao anestsica. A
maioria dos pacientes includos no programa de cirur-
gia ambulatorial deve pertencer classe I e II do es-
core da Sociedade Americana de Anestesiologistas
(ASA). Os pacientes classificados como ASA I no
apresentam alteraes orgnicas, fisiolgicas, bioqu-
micas ou psiquitricas enquanto os pacientes avalia-
dos como ASA II apresentam alteraes de pequena
monta facilmente corrigveis. Os pacientes classifica-
dos como ASA III devem ser operados em regime de
internao por apresentar alteraes sistmicas gra-
ves ou, eventualmente, se reunirem condies de ser
tratados em regime ambulatorial, o procedimento deve
ser feito em unidades integradas a um hospital
11
.
O tratamento cirrgico em regime ambulatorial
conta com a cooperao do paciente e do acompa-
nhante no pr e ps-operatrio. Assim, faz-se neces-
srio avaliar o estado psicolgico dos candidatos. Adul-
tos e crianas com distrbios mentais, de atitude e de
comportamento devem, de preferncia, ser submeti-
dos a tratamento cirrgico, em regime de internao
hospitalar.
Alm das avaliaes fisiolgica e psicolgica,
uma avaliao dos suportes familiar e social do candi-
dato cirurgia ambulatorial essencial. No reco-
mendvel que o paciente viaje por mais de uma hora
aps o procedimento, principalmente, se for por meio
de transporte social. A dificuldade de acesso aos ser-
vios de sade para avaliao de complicaes even-
tuais tambm limita a indicao. O apoio familiar
fundamental, considerando que parte do pr e do ps-
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operatrio transferido do hospital para a casa. As-
sim, a facilidade de comunicao e transporte, bem
como de acessibilidade assistncia para avaliao
de alguma intercorrncia ps-operatria de extrema
relevncia e precisa estar assegurada
11
.
A avaliao clnica sistematizada do paciente e
da sua doena por meio de consensos pode revelar a
possibilidade de realizao do tratamento em regime
ambulatorial e orientar a solicitao dos testes pr-
operatrios. Os testes recomendados para o ato anes-
tsico esto no Quadro I. No admissvel que os
pacientes da cirurgia ambulatorial sejam submetidos a
maior nmero de exames por no estarem hospitali-
zados ou em funo do potencial cancelamento da
operao
17
.
Quadro 1- Principais testes pr-operatrios reco-
mendados para o ato anestsico.
IDADE < 50 ANOS, PACIENTE SAUDVEL - NE-
NHUM TESTE.
Eletrocardiograma
- Paciente com idade maior ou igual a 50 anos
- Antecedente de hipertenso arterial
- Histria de doena cardiovascular
- Procedimento cardiotorcico
Rx de trax
- Procedimento cardiotorcico
Testes bioqumicos no sangue
- Doena renal
- Doena metablica (diabetes, adrenal, tiride)
- Uso de diurtico e quimioterpico
Exame de urina
- Procedimentos geniturinrios
Hemograma
- Distrbios hematolgicos
A sistematizao da solicitao de testes pr-
operatrios reduz em media 55% do total de exames
com variao de 89% para o exame de urina e 17%
para o hemograma
18
.
5- CIRURGIA AMBULATORIAL - VANTA-
GENS E DESVANTAGENS
5.1- Vantagens para os pacientes
a) Alterao mnima na rotina do paciente e da famlia
7
.
b) Individualizao do cuidado. A avaliao da rela-
o mdico-paciente tem o melhor desempenho em
comparao com as outras reas cirrgicas
19
.
c) Reduo do risco de infeco hospitalar. A menor
exposio ao ambiente hospitalar contribui para a
reduo das taxas de infeco hospitalar. As taxas
de infeces globais em cirurgia, no ambiente hos-
pitalar variam de 2 a 15% e recomenda-se que a
taxa de infeco de ferida em cirurgia limpa deve
ficar abaixo de 3%
20
. Em cirurgia ambulatorial, os
ndices variam de zero
21
a 4,4%
9
.
d) Reduo da incapacidade fsica com retorno mais
rpido ao trabalho
4
.
e) Morbidade e mortalidade menores. A mortalidade
prxima de zero. As intercorrncias mais fre-
qentes so as dores, as nuseas e os vmitos.
5.2- Vantagens para o Sistema de Sade
a) Reduo dos custos. A reduo dos custos dos pro-
cedimentos realizados em regime de cirurgia am-
bulatorial quando comparada com o tratamento em
regime de internao hospitalar de 55% nas uni-
dades autnomas, 46% nas unidades satlites e 11%
nas unidades integradas
19
.
b) Maior disponibilidade de leitos hospitalares. A in-
troduo prtica da cirurgia ambulatorial aumenta
a disponibilidade de leitos hospitalares para a inter-
nao de pacientes com afeces cirrgicas mais
complexas
11
.
5.3- Desvantagens da cirurgia em regime ambu-
latorial
a) No realizao dos cuidados pr-operatrios: a
inobservncia do tempo de jejum e da realizao
dos exames especficos e de rotina pode contribuir
para o adiamento ou a suspenso da cirurgia
4
.
b) Falta de transporte. Os familiares, os vizinhos ou o
gestor de sade devem ser mobilizados com ante-
cedncia para garantir o transporte
4, 11
.
c) Falta de ajuda no domiclio. Os pacientes que mo-
ram sozinhos e no dispem de familiares e ami-
gos para a ajuda no domiclio para os cuidados ge-
rais e especficos, e, principalmente, para garantir
o retorno ps-operatrio devem ser tratados em
regime de internao
4
.
d) Suspenso da cirurgia em regime ambulatorial em
detrimento de urgncia, sobretudo nas unidades
integradas ao hospital
4
.
e) Necessidade de permanncia hospitalar alm do es-
perado. A variabilidade das taxas de internao de-
pende do tipo da afeco tratada, das caractersticas
biolgicas, psicolgicas e sociais do paciente selecio-
nado, da experincia do servio e das condies soci-
ais e econmicas da populao de abrangncia.
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6- CIRURGIA AMBULATORIAL - CUIDADOS
PERI-OPERATRIOS
O sucesso da cirurgia ambulatorial depende de
integrao da equipe multiprofissional, de protocolos
rigorosos de seleo e tambm da sistematizao de
condutas. As estratgias multimodais incluindo medi-
das pr-operatrias (controle de comorbidades, sele-
o, interrupo do tabagismo, cuidados nutricionais),
trans-operatrias (antibioticoprofilaxia, tcnica cirr-
gica adequada e de preferncia minimamente invasi-
va, tcnica anestsica atualizada) e ps-operatrias
(controle da dor e das nuseas, nutrio precoce) as-
seguram a efetividade da cirurgia ambulatorial
22
.
6.1- Cuidados pr-operatrios
a) Antibiticoprofilaxia: tem como objetivo preve-
nir infeces por agentes conhecidos ou suspeitos
em pacientes de risco. Os princpios bsicos so:
1) empregar em cirurgias que comprovadamente
tenham sua taxa de infeco diminuda pelo uso do
antibitico; 2) utilizar agentes de primeira linha com
ao efetiva contra germes especficos para cada
tipo de cirurgia; 3) os nveis sricos do antibitico
devem ser mximos no momento da exposio do
organismo ao agente infectante; 4) o emprego deve
ser limitado durao da cirurgia, ou no mximo
24 horas aps.
b) Profilaxia da trombo-embolia pulmonar (TEP):
a alta mortalidade e incidncia, muitas vezes su-
bestimada desta doena, cada vez mais tm sido
objeto de ateno de profissionais da sade. O tem-
po mdio de profilaxia para pacientes cirrgicos
de 7 a 10 dias. A maioria dos pacientes que so
submetidos cirurgia em regime ambulatorial no
necessita de profilaxia farmacolgica para TEP,
pois as operaes so de pequeno ou mdio porte,
o risco, em geral baixo e a deambulao preco-
ce. Dessa forma, a profilaxia do TEP deve ser ori-
entada de acordo com o risco calculado para cada
paciente:
23
Dentre as orientaes, as que so fortemente
recomendadas:
Utilizar apenas mtodos mecnicos quando h
risco elevado de sangramento;
Baixo risco: procedimento cirrgico de porte
pequeno, idade menor que 40 anos e sem fato-
res de risco adicionais empregar apenas o mto-
do mecnico;
Risco Moderado: procedimento cirrgico de
porte pequeno e idade entre 40-60 anos ou com
algum fator de risco, empregar heparina 5000
unidades no subcutneo 12/12h ou heparina de
baixo peso molecular (HBPM) 3400 U (20mg
enoxaparina)
Alto Risco: cirurgias menores e idade maior que
60 anos; cirurgias maiores se idade entre 40-60
anos ou com fatores de risco, utilizar heparina
5000 unidades no subcutneo 8/8h ou HBPM >
3400 U (40mg enoxaparina)
Altssimo risco: mltiplos fatores de risco
(> 40 anos, cncer, TEP prvia), artroplastia de
quadril ou joelho, trauma maior, leso de medula,
utilizar medicao do alto risco mais medidas me-
cnicas.
Cirurgia laparoscpica sem fatores de ris-
co: orienta-se apenas a mobilizao precoce
Cirurgia laparoscpica com fatores de risco:
recomenda-se o emprego de um ou mais destes
mtodos: heparina, HBPM e/ou mecnico.
A profilaxia medicamentosa, no risco modera-
do, recomendada duas horas antes da cirurgia
(anestesia geral) ou 12 horas antes da puno em blo-
queio espinhal. J no caso de alto risco deve ser rea-
lizada 12 horas antes tanto da anestesia geral, quanto
da puno do bloqueio espinhal.
c) Orientaes aos pacientes: Conforme frisado
anteriormente, uma das desvantagens da cirurgia
ambulatorial a possibilidade do paciente no se-
guir as orientaes fornecidas. Para tanto, reco-
menda-se, alm de orientar verbalmente o pacien-
te e seus acompanhantes, fornecer um Manual com
os cuidados bsicos:
Jejum de 4 horas se anestesia local ou de 8 horas
se outra anestesia;
No realizar tricotomia no domiclio, apenas to-
mar banho antes;
Vir acompanhado de um adulto que se responsa-
bilize pelo retorno do paciente para casa;
Suspender tabagismo pelo menos 30 dias antes.
d) Compensao de co-morbidades: Adiar a ci-
rurgia at que todas as comorbidades infecciosas
e no infecciosas estejam compensadas.
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6.2- Cuidados ps-operatrios
a) Re-introduo da dieta: a re-alimentao deve
ser a mais precoce possvel, desde que o paciente
esteja bem acordado. Os cuidados com as nuse-
as e vmitos merecem ateno especial.
24
b) Dor: sintoma muito freqente no ps operatrio e
que precisa ser inibido e tratado com rigor. A dor
produz diversos efeitos deletrios, tais quais: pro-
blemas psicolgicos, imunossupresso, diminuio
da perfuso tissular, aumento do consumo de oxi-
gnio, alterao respiratria, aumento do catabo-
lismo e diminuio da movimentao com riscos
de trombose venosa. Refora-se a opo por tera-
pias multimodais, que envolvem mais de um princ-
pio analgsico, com medicamentosos anti-inflama-
trios no esteroidais, a dipirona, o acetaminofeno
e os opiides.
c) Nuseas e vmitos: so responsveis por au-
mentar a morbidade cirrgica e prolongar a inter-
nao. Os fatores de risco so:
Fatores individuais: gnero feminino, histria
prvia de nusea e vmito ps-operatrio, cine-
tose e ansiedade;
Fatores cirrgicos: procedimento de longa du-
rao, cirurgias abdominais, laparoscopia e ci-
rurgia otorrinolaringolgica;
Fatores anestsicos: agentes inalatrios, xi-
do nitroso, etomidato, opiides, neostigmine.
Segundo Consenso publicado em 2003
25
, no ris-
co baixo no necessria a realizao de profilaxia.
No risco moderado recomenda-se monoterapia, e,
eventualmente, com associao medicamentosa. J
no risco elevado, sugere-se o uso de dois ou trs me-
dicamentos. Dentre eles pode ser empregado os blo-
queadores serotoninrgicos (ondansetrona) no final da
cirurgia, a dexametasona antes da induo anestsica
e/ou o droperidol, dentre outros.
Ainda, recomenda-se:
Uso de propofol no intuito de reduzir a nusea
das primeiras 6 horas;
Anestesia loco-regional, que tem menor incidn-
cia de nusea;
Doses menores de neostigmine na reverso anes-
tsica;
Fluidoterapia adequada para evitar hipotenso;
Fornecimento elevado de oxignio durante a ci-
rurgia;
Diminuio do uso de opiides e analgesia ade-
quada.
d) Cuidado com curativo e pontos: aps 24 a 48
horas, a inciso est vedada em virtude da epiteli-
zao e neste momento o curativo pode ser remo-
vido. A troca de curativo, caso seja necessria an-
tes deste perodo, deve ser realizada de forma
assptica.
O momento da retirada de pontos depende dos se-
guintes fatores: fio utilizado, modalidade de ponto,
tipo e extenso da inciso, se foram respeitadas as
linhas de fora da pele e as condies locais e sis-
tmicas. De forma geral, recomenda-se retirar os
pontos no stimo dia ps-operatrio.
7- PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRR-
GICOS REALIZADOS EM REGIME AM-
BULATORIAL
Especialidade Procedimento
Cirurgia Geral Bipsia e exrese de leses de pele,
subcutneo, anexos e partes moles,
laparoscopia diagnstica, colecistec-
tomia por minilaparotomia e videola-
paroscopia, varicectomia, herniorra-
fia de parede abdominal, hemorroi-
dectomia, hernioplastia hiatal por v-
deolaparoscopia
Cirurgia peditrica Hrnia de parede abdominal, postec-
tomia
Dermatologia Bipsia e exrese de leses cutneas
Endoscopia Endoscopia digestiva alta e baixa
para diagnstico e teraputica (poli-
pectomia, papilotomia, esclerose de
varizes)
Ginecologia Curetagem uterina, cirurgia da vulva,
retirada de ndulos mamrios, lapa-
roscopia diagnstica e teraputica
(laqueadura)
Oftalmologia Catarata, cirurgia do estrabismo
Otorrinolaringologia Amidalectomia, adenoidectomia, mi-
ringotomia laringoscopia, polipecto-
mia, septoplastia, timpanoplastia
Ortopedia Artroscopia, liberao do tnel do
carpo, exrese de cisto sinovial.
Urologia Cistoscopia, orquipexia, vasectomia,
postectomia, hidrocelectomia, vari-
cocelectomia
280
Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86
Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista
da doena, a indicao do procedimento, a seleo e
o tratamento. Esse processo permite o desenvolvimen-
to do conceito de cirurgia ambulatorial e o aprendiza-
do das bases tcnicas da cirurgia e dos cuidados pr-
operatrios.
De 1997 a 2002 foram tratados, neste servio,
1806 pacientes; sendo que 1434 pacientes foram clas-
sificados como ASA I, 327 como ASA II e 45 como
ASA III, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (Tabela I). No perodo foram trata-
das 1203 leses tumorais, das quais 91 (3,88%) de
natureza maligna (Tabela II).
8- AVALIAO DA ORGANIZAO E DOS
RESULTADOS DOS SERVIOS DE CIRUR-
GIA AMBULATORIAL IMPLEMENTADOS
PELO COMPLEXO HOSPITAL DAS CL-
NICAS E CENTRO DE SADE-ESCOLA
DA FMRP-USP
8.1- Cirurgia ambulatorial no Centro de Sade
Escola
A reviso do currculo mdico da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo (FMRP-USP) imple-
mentada, a partir de 1993, e a
organizao do acesso aos
servios assistenciais dos
SUS, induzida pelo HCFMRP-
USP, a partir de 1996 e forta-
lecida no ano de 2000, por
meio da adoo da sistemti-
ca de referncias e contra-re-
ferncias e da regulao m-
dica das urgncias
26, 27
, moti-
varam a estruturao de ser-
vios com finalidades didtico-
assistenciais voltados prti-
ca da pequena e da grande ci-
rurgia ambulatorial.
Com o objetivo de de-
senvolver as prticas cirrgi-
cas na ateno bsica e no programa de sade da
famlia voltadas para as atividades da graduao, foi
organizado, no ano de 1997, no Centro de Sade Es-
cola (CSE) da FMRP-USP, o Servio de Cirurgia Am-
bulatorial para cirurgias de pequeno porte para trata-
mento de leses da pele, subcutneo e anexos, sob
anestesia local (Unidade Tipo I)
10
. No ano de 2005
foram inauguradas as novas instalaes para a cirur-
gia ambulatorial no CSE-FMRP-USP com caracte-
rsticas de Unidade do Tipo II.
O servio foi organizado no seu eixo assisten-
cial para atender s necessidades da populao do
Distrito Oeste da cidade de Ribeiro Preto. Por outro
lado, na vertente didtica, deve atender s necessida-
des de formao do graduando de medicina do 5 e 6
anos e os mdicos do programa de residncia em ci-
rurgia geral e sade de famlia, os quais realizam os
procedimentos e vivenciam sob superviso direta de
mdicos e docentes da cirurgia as etapas da assistn-
cia em cirurgia ambulatorial:- avaliao do doente e
Tabela I: Caractersticas dos pacientes avaliados (1997-2002).
Pacientes Sexo ASA
Ano Avaliados Masculino Feminino I II III
1997 491 258 233 437 52 2
1998 398 187 211 311 84 3
1999 227 74 153 173 40 14
2000 121 44 77 86 34 1
2001 233 97 136 167 61 5
2002 336 128 208 260 56 20
Total 1806 788 1018 1434 327 45
Tabela II: Natureza das leses tratadas (1997-
2002).
Leso N %
Trauma superficial 214 9,12
Cisto 344 14,66
Unha encravada 102 4,34
Outras leses no tumorais 312 13,29
Tumor benigno 1203 51,26
Tumor pr-maligno 81 3,45
Tumor maligno 91 3,88
Total 2347 100,00
8.2- Colecistectomia laparoscpica em regime
ambulatorial
As vantagens da cirurgia por videolaparoscopia
e os progressos da anestesiologia para anestesia geral
281
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados
http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O.
em procedimentos ambulatoriais
28
, associados ao pre-
paro educacional dos pacientes e dos profissionais de
sade, tm possibilitado o tratamento dos pacientes
com colelitase sintomtica em regime de cirurgia
ambulatorial. Desta forma, associando os progressos
da cirurgia videolaparoscpica e a estratgia dos mu-
tires da sade, a colecistectomia videolaparoscpica
passou a ser realizada em regime ambulatorial
11
.
A colecistectomia laparoscpica em regime am-
bulatorial segura e efetiva em pacientes selecionados
que desejam a operao, residem prximo ao hospital
e dispem de acompanhante responsvel pelos cuida-
dos aps a alta. Aqueles pacientes que sofreram cirurgia
abdominal alta prvia ou que apresentam suspeita de
coledocolitase ou colecistite aguda so geralmente
excludos do tratamento em regime ambulatorial
29
.
Em meta-anlise de estudos que incluram 215
pacientes no grupo de colecistectomia ambulatorial e
214 no grupo pernoite, verificou-se que 80,5% dos
pacientes submetidos colecistectomia ambulatorial
receberam alta no dia da cirurgia. No houve diferen-
a significante em relao morbidade, prolongamento
da internao, taxas de readmisso, qualidade de vida,
satisfao do paciente e retorno atividade normal e
ao trabalho. No foi relatado nenhum caso de morta-
lidade e as complicaes graves foram raras. Todas
as leses da via biliar principal no grupo colecistecto-
mia ambulatorial foram diagnosticadas durante o pro-
cedimento. Um caso de pancreatite aguda e outro de
insuficincia respiratria necessitando de intubao
ocorreram no grupo pernoite. A proporo dos paci-
entes reavaliados pelo mdico, mas no readmitidos,
foi semelhante entre os grupos. Desta forma, con-
cluiu-se que a colecistectomia laparoscpica em re-
gime ambulatorial segura e pode ser realizada com
sucesso na maioria dos pacientes.
29
O HCFMRP-USP, com a finalidade de reduzir
a lista de espera para vrias operaes de media com-
plexidade, no ano de 1996, introduziu o programa dos
Mutires da Sade. As operaes passaram a ser re-
alizadas nos fins de semana, evitando-se assim a ocu-
pao de leitos e horrios cirrgicos destinados ao tra-
tamento dos casos mais complexos.
Entre os anos de 1996 e 2000 foram programa-
dos 4 mutires para colecistectomia videolaparosc-
pica com a meta de operar 40 pacientes em cada um
e consequentemente reduzir a fila de espera para a
cirurgia (Figura 2).
Dentre os 160 pacientes selecionados, 159 fo-
ram operados e 158 foram avaliados. As comorbida-
des e seus impactos, avaliados pela classificao da
ASA foram mais freqentes no grupo A (Tabela III).
Figura 2: Delineamento do processo de avaliao dos mutires de colecistectomia videolaparoscpica.
PACIENTES EM FILA DE ESPERA (n = 316)
PACIENTES SELECIONADOS (n = 160)
ORGANIZAO DE 4 MUTIRES
I (n = 40) II (n = 40) III (n = 40) IV (n = 40)
(ano 1996) (ano 1998) (ano 1999) (ano 2000)
Avaliao Avaliao
Grupo A Grupo B
N = 79 n = 79
282
Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86
Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista
A avaliao do perfil dos pacientes operados no
incio da experincia (Grupo A) demonstra que houve
flexibilizao excessiva dos critrios clnicos e psico-
sociais para a incluso no tratamento. A maior freqn-
cia de pacientes classificados como ASA II e III no
grupo A justifica a maior incidncia de complicaes
cardio-respiratrias no ps-operatrio imediato. Estas
ocorrncias associadas falta de vivncia com as pr-
ticas da cirurgia ambulatorial contriburam para o pro-
longamento da permanncia hospitalar e para a maior
incidncia de pernoite neste grupo (Tabelas IV e V).
A durao mdia das operaes no grupo A foi
de 90 minutos (25-240) maior do que no grupo B 68,2
minutos (20-180) (p=0,002). A incidncia de perfura-
o da vescula foi semelhante nos dois grupos; ocor-
reu em 14 pacientes do grupo A (17,7%) e em 9 do grupo
B (11.4%). No grupo A, 10 pacientes (12,7%) apre-
sentavam alteraes macroscpicas
da vescula (colecistite aguda e es-
cleroatrfica) enquanto no grupo B
estas alteraes foram observadas
em apenas 2 pacientes (2,6%).
A profilaxia da dor com anal-
gsicos e antiinflamatrios no es-
teroidais e dos vmitos com ondan-
setrona foi realizada, respectiva-
mente, em apenas 13 (16,4%) e 2 (2,5%) dos pacien-
tes do grupo A. No grupo B, 63 pacientes (79,7%)
receberam analgsicos e anti-inflamatrios no este-
roidais e 73 (92,5%) ondansetrona de forma profiltica.
No grupo A, 53 pacientes (67,2%) necessitaram de
analgesia e 27 (34,2%) de antiemticos por demanda,
enquanto que no grupo B 16 (20,3%) necessitaram
analgesia e 4 (5%) anti-emticos.
Durante a primeira semana de ps-operatrio,
8 pacientes do grupo A (10,2%) e 2 (2,6%) do grupo B
necessitaram de reavaliao em unidades ambulatori-
ais ou no prprio Hospital. Houve necessidade de 3
readmisses no grupo A; 2 pacientes com vescula
escleroatrfica apresentaram coleperitneo, um foi tra-
tado mediante drenagem endoscpica e antibioticote-
rapia (Figura 3) e o outro foi reoperado. O outro paci-
ente, com colecistite aguda, perfurao da vescula e
sangramento moderado do leito he-
ptico durante a colecistectomia,
apresentou infeco no stio cirrgi-
co. As medidas clnicas e a antibio-
ticoterapia foram suficientes.
A infeco ocorreu em cin-
co casos (6,3%) do grupo A. No
grupo B no houve infeco. No
ocorreram bitos nos dois grupos. A
presena de pacientes mais idosos
com maior risco cirrgico no grupo
A, associada durao mais pro-
longada das operaes e o achado
de um nmero maior de vesculas
com alteraes macroscpicas (in-
flamao aguda e escleroatrofia)
podem justificar a maior incidncia
de infeco cirrgica registrada nes-
te grupo.
O programa dos mutires, ini-
ciado no HCFMRP-USP, foi adota-
do e aplicado pelo Ministrio da Sa-
de, em mbito nacional, como estra-
tgia assistencial para o tratamento
Tabela III: Caracterizao geral dos pacientes
Grupo A (n=79) Grupo B (n=79) P
Idade 46,92 (17-82) 42,80 (19-79) 0,007
ASA I 31 (39,2%) 48 (60,7%) 0,005
ASA II + ASA III 48 (60,85%) 31 (39,3%) 0,007
Tabela V: Avaliao da permanncia Hospitalar.
Grupo A Grupo B P
Pernoite 45 (56,7%) 05 (6,3%) 0,000
Permanncia hospitalar 18,37 (8,25 - 26) 7,8 (4 - 24) 0,000
(horas)
Internaes 05 (6,3%) 02 (2,55%) 0,220
Tabela IV: Avaliao dos sintomas ps-operatrios.
Grupo A Grupo B P
Dor incisional 48 (60,7%) 49 (62%) 0,500
Dor abdominal 34 (43%) 18 (22,8%) 0,005
Vmitos 18 (22,8%) 14 (17,7%) 0,280
Nuseas 14 (17,7%) 16 (20,2%) 0,420
Sintomas Cardiorespiratrios 10 (12,6%) 03 (3,8%) 0,040
Sintomas Neurolgicos 05 (6,3%) 05 (6,3%) 0,630
283
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados
http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O.
cirrgico de vrias afeces de mdia complexidade,
a maioria passiveis de resoluo em regime ambula-
torial. Todavia, esta alternativa paliativa no foi con-
vertida em poltica pblica capaz de equacionar a lis-
tas de espera para tratamento cirrgico de vrias
afeces de mdia complexidade.
No ano de 2000, o HCFMRP-USP, a partir do
quarto mutiro, disponibilizou dois novos turnos cirr-
gicos para a realizao rotineira de colecistectomia
videolaparoscpica em regime ambulatorial. Entre os
anos de 2000 e 2003, foram realizadas 408 colecistec-
tomias em regime ambulatorial. Dentre os pacientes
tratados 398 (96,83%) foram classificados como ASA
I e II, a mdia de permanncia global no Hospital foi
de 10,19 horas. O pernoite e a internao hospitalar
foram indicados em 33 (8,02%) dos pacientes. Os re-
gistros de dor incisional, dor abdominal, nuseas e v-
mitos no ps-operatrio foram feitos, respectivamen-
te, em 271 (66,42%), 52 (12,72%), 100 (24,50%), e 99
(24,26%) dos pacientes, achados semelhantes aos
registrados nos dois ltimos mutires.
8.3- Servio integrado de ateno secundria de
cirurgia ambulatorial
A sistematizao das atividades com a cirurgia
ambulatorial de pequeno porte desenvolvidas, no m-
bito da ateno bsica, junto ao Centro de Sade Es-
cola
10
e a experincia acumulada com a cirurgia am-
bulatorial de grande porte por meio do programa dos
mutires de colecistectomia realizados no HC-FMRP-
USP
11
e depois como prtica rotineira e a organiza-
o da rede assistenacial
26
, forneceram subsdios para
a proposta de estruturao do Servio Integrado de
Ateno Secundria de Cirurgia Ambulatorial.
A organizao de um servio de cirurgia ambu-
latorial, no mbito da ateno secundria, atendia, den-
tre outros, um dos objetivos educacionais da forma-
o mdica na FMRP-USP que preconiza o amplo
conhecimento, por parte dos graduandos, do SUS.
Ademais, estava alinhada com as necessidades assis-
tenciais e gerenciais do HCFMRP-USP de induzir o
deslocamento do tratamento de parte das afeces
cirrgicas de mdia complexidade para os servios de
ateno secundria, liberando assim os seus servios
para a realizao de procedimentos que demandam
maior densidade tecnolgica.
Desta forma, mediante modelo de co-gesto
entre o HCFMRP-USP, a Escola de Enfermagem da
USP, o Hospital Beneficncia Portuguesa, a Secreta-
ria Estadual de Sade e a Secretaria Municipal de
Sade foi organizada uma Unidade de Cirurgia Am-
bulatorial do tipo III no Hospital Beneficncia Portu-
guesa com base em resoluo da Secretaria de Esta-
do da Sade
14
.
Os pacientes cujas afeces eram passveis de
tratamento em regime ambulatorial passaram a ser
encaminhados, por meio de referncia, das Unidades
Bsicas e dos Centros de Sade do municpio de Ri-
Figura 3: Colangiografia endocpica retrgrada ps colecistectomia videolaparscpica demonstrando extravasamento
do contraste por meio de um pequeno ducto biliar que ficou aberto durante a cirurgia: Fstula biliar - coleperitneo aps
colecistectomia de vescula escleroatrfica.
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Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista
beiro Preto para o Hospital Beneficncia Portugue-
sa (Hospital Filantrpico de mdia complexidade).
O Sistema Integrado de Cirurgia Ambulatorial
contou com as participaes das disciplinas de Cirur-
gia Gastroenterolgica, Cirurgia Vascular, Cirurgia de
Cabea e Pescoo, e Cirurgia Peditrica. As caracte-
rsticas dos pacientes, as doenas tratadas, o tempo
de permanncia do paciente na Unidade de Cirurgia
Ambulatorial, e as intercorrncias peri-operatrias
esto relacionadas nas Tabelas VI e VII.
A mdia de permanncia dos pacientes no ser-
vio, as taxas de pernoite e de infeco esto dentro
do esperado. Uma criana apresentou parada car-
daca durante adenoamigdalectomia decorrente de
complicao anestsica e faleceu tempos depois cons-
tituindo no nico bito de toda a experincia. As taxas
de suspenso de cirurgia foram elevadas, em funo
de problemas relacionados ao transporte social, inter-
corrncias clnicas e ocupao da sala cirrgica do
Hospital com as operaes solicitadas em regime de
urgncia.
As dificuldades operacionais e administrativas
destes programas de co-gesto decorrem da falta de
apoio dos departamentos acadmicos, das escolas
mdicas e de suporte dos gestores de sade. Apesar
dos benefcios didticos e assistenciais auferidos, este
servio foi interrompido, mas a experincia ofereceu
subsdio tcnico e poltico para a implantao do Hos-
pital Estadual de Ribeiro Preto vinculado ao comple-
xo HC-FMRP-USP / Secretaria de Estado da Sade.
Este Hospital foi inaugurado no ano de 2008 e na rea
de cirurgia est voltado para a realizao de procedi-
mentos de mdia complexidade, sobretudo em regime
ambulatorial.Estas experincias reforam a necessi-
dade de uma poltica de sade e de educao que for-
talea a implantao e a implementao de servios
com os fundamentos conceituais, gerenciais e assis-
tenciais da cirurgia ambulatorial.
Tabela VI: Operaes realizadas por especialidade, tempo mdio de permanncia e taxa
de suspenso de cirurgia.
N Tempo Mdio Suspenso
Especialidade cirrgica Operaes Permanncia (h) N (%)
Vascular 159 9,17 15 (9,4)
Cabea e Pescoo 232 10,20 6 (2,6)
Peditrica 155 10,27 15 (10,0)
Digestiva 156 10,26 17 (10,9)
Total 702 10,50 53 (7,5)
Tabela VII: Ocorrncias por especialidade.
Especialidades Cirrgicas
Ocorrncias Vascular Cabea e Pescoo Peditrica Digestiva N / Total (%)
Deiscncia de Pele 3 / 159 - - 11 / 156 14 / 702 (1.9%)
Infeco da Ferida - - - 4 / 156 4 / 702 (0,6%)
Pernoite - 2 / 232 4 / 155 2 / 156 8 / 702 (1,1%)
bito - 1 / 232 - - 1 / 702 (0,1%)
285
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados
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ABSTRACT: The progress of videoendoscopic surgery, the introduction of short-acting anesthetic
drugs with fewer side-effects, as well as the need to teach and provide healthcare, in a scenario
which mandates the rational use of available hospital beds has contributed to stretching the limits
of outpatient surgery. This is a report on the fundamental conceptual aspects of outpatient surgery,
including the technical, ethical and legal issues. The process for the implantation of minor and
major outpatient surgical services along with its results are presented. And finally, the technical
and political aspects, according to the principles of the Brazilian Unified Health System, of
consolidating a network for outpatient surgery involving the Centro de Sade Escola (Primary),
Hospital Estadual (Secondary) and the Hospital das Clnicas (Tertiary), with the cooperation of the
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, is discussed.
Keywords: Outpatient Surgery. Ambulatory Surgery. Videolaparoscopy. Education, Medical.
Cholecystectomy. Unified Health System.
286
Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86
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Recebido para publicao em 20/08/2008
Aprovado para publicao em 30/09/2008