Manual Dengue 2009 PDF

D E N G U E
G U IA S PA R A E L D IA G N S TIC O ,
TR A TA M IE N TO , PR E VE N C I N Y
C O N TR O L
N ueva edicin
2009
La tra d ucci n y la imp resi n fue fin a n cia d a en p a rte
p o r la co o p era ci n ita lia n a
D E N G U E
G U IA S PA R A E L D IA G N S TIC O ,
TR A TA M IE N TO , PR E VE N C I N Y
C O N TR O L
N ueva ed ici n
2009
U na publicacin conjunta de la O rganizacin M undial de la Salud (O M S) y el
Program a Especial para Investigacin y C apacitacin en Enferm edades Tropicales
(TD R)
Pa ra la in vestig a ci n so b re
en fermed a d es d e la p o b rez a
U N IC EF - PN U D Banco M undial O M S
O r g a n i z a c i n M u n d i a l
d e l a S a l u d
Introduccin, M etodologa, Reconocim ientos, Abreviaturas, Prefacio
iii
C O N TE N ID O
Prefacio
M etodologa
Reconocim ientos
A breviaturas
C a p tu lo 1 E p i d em i o lo g a , ca rg a d e la en ferm ed a d y tra n sm i si n
1.1 Epidem iologa del dengue
1.2 C arga de la enferm edad
1.3 D engue en viajes internacionales
1.4 Transm isin
1.5 Referencias
C a p tu lo 2 . M a n ejo cl n i co y p resta ci n d e servi ci o s cl n i co s
2.1 Panoram a general
2.2 Prestacin de servicios clnicos y m anejo de casos
2.3 Recom endaciones para el tratam iento
2.4 Referencias
C a p tu lo 3 M a n ejo d e vecto res y p resta ci n d e servi ci o s p a ra el co n tro l d e
vecto res
3.2 M todos del control de vectores
3.3 A plicacin de intervenciones para el control de vectores
3.4 Referencias
C a p tu lo 4 D i a g n sti co d e la b o ra to ri o y p ru eb a s d i a g n sti ca s
4.2 C onsideraciones en la escogencia de los m todos de diagnstico
4.3 M todos actuales para el diagnstico del dengue
4.4 D esarrollo futuro de las pruebas
4.5 A seguram iento de calidad
4.6 A suntos de bioseguridad
4.7 O rganizacin de los servicios de laboratorio
4.8 Referencias
C a p tu lo 5 V i g i la n ci a , p rep a ra ci n y resp u esta a n te em erg en ci a s
5.2 Vigilancia del dengue
5.3 Planificacin para la preparacin y respuesta ante el dengue
5.4 Evaluacin del program a
5.5 Referencias
C a p tu lo 6 N u eva s v a s
6.2 Vacunas contra el dengue
6.3 M edicam entos antivirales contra el dengue
6.4 Referencias
iv
v
PR LO G O D E LA O R G A N IZ A C I N PA N A M E R IC A N A D E LA S A LU D
A LA E D IC I N E N E S PA O L
La O rganizacin Panam ericana de la Salud (O PS) se com place en presentar la
edicin en espaol del docum ento "D engue guidelines for diagnosis, treatm ent,
prevention and control" publicado por la O rganizacin M undial de la Salud y el
TD R (for Research on D iseases of Poverty) en noviem bre de 2009.
La edicin original fue el resultado de una convocatoria a nivel m undial de los
especialistas en los tpicos relacionados con el dengue, entre ellos: epidem iologa,
carga de la enferm edad y transm isin; m anejo clnico y prestacin de servicios
clnicos; m anejo de vectores y dotacin de servicios para el control de vectores;
diagnstico de laboratorio y pruebas diagnsticas; vigilancia, preparacin y respuesta
ante em ergencias y nuevas vas.
La traduccin al espaol ha sido una iniciativa del Program a Regional de D engue
de la O PS que cont con la asistencia de la oficina de O PS/ O M S de B olivia,
especialm ente la colaboracin del D r. M arco F. Suarez. M anifestam os nuestros
agradecim ientos a la O M S y al TD R por haber perm itido la traduccin al espaol
para su difusin en los pases de la regin de las A m ricas.
N os enorgullecem os al poner a la disposicin de los pases de la regin un m anual
que m uestra en conjunto los diversos com ponentes del com plejo m anejo del dengue.
El desafo que enfrenta cada pas es adaptarlas a su situacin particular con el fin
de definir el m anejo apropiado del dengue en los periodos interepidm icos y en
las epidem ias, dado que constituyen una em ergencia que pone a prueba el
funcionam iento del sector de la salud. Las epidem ias de dengue en las A m ricas
se han convertido en un indicador que refleja certeram ente el desem peo del sector
salud.
Esperam os que las presentes guas constituyan un aporte til e im portante para las
autoridades de salud de los pases endm icos cuya responsabilidad contina siendo
la dism inucin de la m orbilidad y de la m ortalidad por esta enferm edad en la
regin.
Finalm ente querem os expresar nuestro agradecim iento a la cooperacin italiana en
Bolivia quienes financiaron en parte la traduccin e im presin de esta obra.
D r. Jose Luis San M artn
Program a Regional de D engue
O rganizacin Panam ericana de la Salud/ O rganizacin M undial de la Salud
San Jos, C osta Rica
vi
vii
PR E FA C IO
D esde que la O rganizacin M undial de la Salud (O M S) public en 1997 la segunda
edicin de Fiebre hem orrgica por dengue: diagnstico, tratam iento, prevencin
y control, la m agnitud del problem a del dengue ha aum entado considerablem ente
y se ha extendido geogrficam ente a m uchas reas que no haban sido afectadas
anteriorm ente. Fue entonces, y contina siendo hasta el presente, la enferm edad
viral m s im portante de los seres hum anos, transm itida por artrpodos.
Las actividades em prendidas por la O M S en relacin con el dengue han estado
m s recientem ente guiadas a nivel m undial por las polticas consignadas en la
resolucin W H A 455.17 de la A sam blea M undial de la Salud (adoptada por la
quincuagsim a quinta A sam blea M undial de la Salud en 2002) y al nivel regional
m ediante la resolucin C E140.R17 de la C onferencia Panam ericana de la Salud
(2007), resolucin W PR/RC 59.R6 del C om it Regional de la O M S para el Pacfico
O ccidental (2008) y la resolucin SEA / RC 61/ R5 del C om it Regional de la O M S
para A sia Suroriental (2008).
La nueva publicacin ha sido producida para que los profesionales de la salud, el
personal de laboratorio, el personal involucrado en el control de vectores y otros
trabajadores de la salud pblica tengan am plio acceso a una fuente de inform acin
concisa de la relevancia m undial del dengue. Las guias proporcionan inform acin
prctica actualizada sobre el m anejo clnico y la atencin prestada por los servicios
de salud; m anejo de vectores y sum inistro de servicios para el control de vectores; el
diagnstico de laboratorio y las pruebas diagnsticas; y la vigilancia, preparacin y
respuesta ante em ergencias. M irando hacia el futuro, tam bin se describen algunas
indicaciones de nuevas y prom etedoras vas de investigacin. En otras fuentes de la
O M S y otros sitios existe la disponibilidad de una gua especfica m s detallada de
las diferentes reas relacionadas con el dengue, algunas de las cuales son citadas en
las referencias.
Las contribuciones y revisiones de m uchos expertos tanto dentro de la O M S com o
fuera de ella han facilitado la preparacin de esta publicacin a travs de procesos
de consulta y revisin por pares. A gradecem os a todos los colaboradores y
proporcionam os una lista de ellos bajo Reconocim ientos. Estas guas son el
resultado de la colaboracin entre el D epartam ento de C ontrol de Enferm edades
Tropicales D esatendidas de la O M S, el D epartam ento de A lerta y Respuesta ante
Epidem ias y Pandem ias de la O M S, y el Program a Especial para Investigacin y
C apacitacin en Enferm edades Tropicales.
Esta publicacin tiene la finalidad de contribuir a la prevencin y control de la
m orbilidad y la m ortalidad asociadas con el dengue y servir com o fuente perentoria
de referencia para los trabajadores e investigadores de la salud. Estas guas no
tienen la finalidad de reem plazar las directrices nacionales, sino de ayudar al
desarrollo de las norm as nacionales o regionales. Se espera que perm anezcan
vlidas por cinco aos (hasta 2 0 1 4 ), aunque los hallazgos en la investigacin
pudieran cam biar su validez, ya que hay m uchos aspectos de la prevencin y control
del dengue que estn siendo actualm ente investigados en una variedad de estudios.
Las guas contienen la inform acin m s actualizada disponible al m om ento de la
redaccin de este docum ento. Sin em bargo, los resultados de los estudios estn
siendo publicados regularm ente y se deben tener en cuenta. Para abordar este
desafo, la gua tam bin se encuentra disponible en el Internet y la O M S la
actualizar peridicam ente.
viii
Dengue: guas para el diagnstico, tratam iento, prevencin y control.
M E TO D O LO G A
Estas guas fueron escritas usando la siguiente m etodologa:
1 . E q u i p o d e red a cci n
C ada captulo fue asignado a un coordinador de la O M S y, por lo m enos, a un
redactor principal no relacionado con la O M S. Los redactores principales no
relacionados con la O M S recibieron un pago m dico por su trabajo. Se obtuvieron
declaraciones de inters de todos los redactores principales y no se declar ningn
conflicto de inters. Los redactores principales fueron escogidos por sus conocim ientos
tericos y experiencia prctica en el cam po y su voluntad para em prender el trabajo.
Teniendo en cuenta que esta gua tiene un am plio alcance en todos los aspectos
de prevencin y control del dengue, los redactores principales fueron seleccionados
por su experiencia tcnica en las reas de epidem iologa, patognesis y transm isin,
aspectos clnicos, control de vectores, aspectos de laboratorio, vigilancia y respuesta,
y elaboracin de m edicam entos y vacunas.
2 . R evi si n p o r p a res
Todos los captulos fueron som etidos a la revisin por pares. Los grupos de revisin
por pares fueron determ inados por el coordinador de la O M S y los redactores
principales no relacionados con la O M S de cada captulo. Los grupos consistan
en cinco o m s revisores pares, quienes no recibieron rem uneracin por su trabajo.
Se obtuvieron declaraciones de conflictos de inters de todos los revisores pares.
Para aquellos revisores pares que tenian posibles conflictos de intereses, los intereses
se declaran a continuacin
1
.
El proceso de llegar a un acuerdo sobre asuntos en disputa fue diferente para cada
captulo. Para los captulos 1, 3, 4 y 6, se discutieron electrnicam ente los com entarios
de los revisores pares dentro del grupo. El C aptulo 2 tena un grupo m s num eroso
cuyos m iem bros se reunieron para una discusin de consenso de grupo. El C aptulo
5 requiri extensa discusin, pero se lleg a consenso sin una reunin de consenso
de grupo. Todos los grupos alcanzaron un acuerdo sobre el contenido del captulo.
3 . U so d e evi d en ci a
En cada captulo se docum entan los tem s que (1) proporcionan nuevos datos, (2)
desafan las prcticas actuales, (3) describen la investigacin continua y (4) reflejan
los acontecim ientos clave en el conocim iento sobre la prevencin y control del
dengue.
Se le dio prioridad a las revisiones sistem ticas cuando estaban disponibles. Los
equipos de redaccin realizaron bsquedas adicionales de literatura cuando se
identificaron bajo los tem s 1 a 3, y bajo el tem 4 se agregaron las referencias
de recopilaciones personales de expertos cuando era apropiado. Los equipos de
redaccin se refirieron a los tem s bajo 1-4 en el texto y se agregaron las listas de
referencia al final de cada captulo.
1
Intereses declarados:
C aptulo 1. D ra A nne W ilder Sm ith: Investigadora principal en los ensayos para la vacuna contra el dengue,
iniciados en 2009.
C aptulo 4 . D ra M ary Jane C ardosa: A ccionista y directora de la com paa que desarrolla las pruebas de
diagnstico del dengue.
C aptulo 6. D r Robert Edelm an: C onsultor para la com paa involucrada en la investigacin de la vacuna contra
el dengue.
ix
R E C O N O C IM IE N TO S
Esta nueva edicin de las guas del dengue no hubiera sido posible sin la iniciativa,
experiencia prctica de m uchos aos de trabajo en el dengue y la contribucin en
la redaccin del D r M ichael B. N athan, ahora retirado de la O rganizacin M undial
de la Salud (O M S).
El D r A xel Kroeger del Program a Especial para Investigacin y C apacitacin en
Enferm edades Tropicales (O M S/ TD R) contribuy igualm ente en todas las partes de
las guas.
El D r John Ehrenberg, D r C husak Prasittisuk y el D r Jose Luis San M artin, com o
asesores regionales de la O M S sobre el dengue, contribuyeron con su experiencia
nica a todos los captulos.
El D ra Renu D ayal D rager (O M S) y el D r Jerem y Farrar (the W ellcom e Trust)
contribuyeron en varios captulos con su asesora tcnica.
El D r Ram an Velayudhan (O M S) coordin la finalizacin y publicacin de la gua
y proporcion asesora en todos los captulos.
El D r O laf H orstick (O M S/ TD R) estructur la base de evidencia, contribuy en todos
los captulos y colabor en la finalizacin de la gua.
N uestro agradecim iento especial al equipo editorial de la Sra Karen C iceri y el Sr
Patrick Tissot en la O M S.
Las siguientes personas contribuyeron a los captulos com o redactores principales,
asesores y revisores:
C a p tu lo 1
Redactores principales: D r M ichael B. N athan, D ra Renu D ayal-D rager, D ra M aria
G uzm an.
Asesores y revisores pares: D ra O livia B rathw aite, D r Scott H alstead, D r A nand
Joshi, D r Rom eo M ontoya, D r C am eron Sim m ons, D r Thom as Jaenisch, D ra A nnelies
W ilder-Sm ith, D ra M ary W ilson.
C a p tu lo 2
Redactores principales: D ra Jacqueline D een, D ra Lucy Lum , D r Eric M artinez, D r
Lian H uat Tan.
Asesores y revisores pares: D r Jerem y Farrar, D r Ivo C astelo Branco, D r Efren D im aano,
D ra Eva H arris, D r N guyen H ung, D ra Ida Safitri Laksono, D r Jose M artinez, D r
Ernesto Benjam n Pleites, D r Rivaldo Venancio, D r Elci Villegas, D r M artin W eber,
D ra Bridget W ills.
C a p tu lo 3
Redactores principales: D r Philip M cC all, D ra Linda Lloyd, D r M ichael B. N athan.
Asesores y revisores pares: D r Satish A ppoo, D r Roberto Barrera, D r Robert Bos,
D r M oham m adu Kabir C ham , D r G ary G . C lark, D r C hristian Frederickson, D r Vu
Sinh N am , D r C hang M oh Seng, D r Tom W . Scott, D r Indra Vithylingam ,
D r Rajpal Yadav, D r A ndr Yebakim a, D r Ram an Velayudhan, D r M orteza Zaim .
x
C a p tu lo 4
Redactores principales: D r Philip p e B uchy, D ra Ro sa nna Peeling .
Asesores y revisores pares: D r H arvey A rtsob, D ra Jane C ardosa, D ra Renu D ayal-
D rager, D r D uane G ubler, D ra M aria G uzm an, D ra Elizabeth H unsperger, D ra Lucy
Lum , D r Eric M artinez, D r Jose Pelegrino, D ra Susana Vazquez.
C a p tu lo 5
Redactores principales: D r D uane G ubler, D r G ary G . C lark, D ra Renu D ayal-D rager,
D r D ana Focks, D r A xel Kroeger, D ra A ngela M erianos, D ra C athy Roth.
Asesores y revisores pares: D r Pierre Form enty, D r Reinhard Junghecker, D ra D om inique
Legros, D ra Silvia Runge-Ranzinger, D r Jos Rigau-Prez.
C a p tu lo 6
Redactores principales: D ra Eva H arris, D r Joachim H om bach, D r Janis Lazdins-H eld.
Asesores y revisores pares: D r Bruno C anard, D ra A nne D urbin, D r Robert Edelm an,
D ra M aria G uzm an, D r John Roehrig, D r Subhash Vasudevan.
xi
A B R E V IA TU R A S
A IA C C Assessm ents of Im pacts and Adaptations to C lim ate C hange
(Evaluaciones de los im pactos y adaptaciones al cam bio clim tico)
a . i . active ingredient (ingrediente activo)
A LT alanina am inotransferasa
A D N cido desoxirribonucleico
A IN E m edicam entos antiinflam atorios no esteroideos
A R N cido ribonucleico
A S T aspartato am inotransferasa
B S L biosafety level (nivel de bioseguridad)
B ti Bacillus thuringiensis serovar israelensis
C A P conocim ientos, actitudes y prcticas
C O M B I C om m unication for Behavioural Im pact (C om unicacin para el Im pacto
C onductual)
D D T di-cloro-difenil-tricloroetano
D A LY Disability-Adjusted Life Years (aos de vida ajustados por discapacidad)
D E desviacin estndar
D E E T dietil-m eta-toluam ida
D E N dengue
E G I-d en g u e Estrategia de G estin Integrada para la Prevencin y C ontrol del
D engue
E LIS A Enzym e-Linked Im m unosorbent Assay (prueba de ensayo
inm unoabsorbente ligado a enzim as
E / M antgeno de envoltura/ m em brana
FD fiebre por dengue
FH D fiebre hem orrgica por dengue
G O A R N G lobal O utbreak Alert and Response N etw ork (Red M undial de A lerta
y Respuesta a Brotes)
G PS G lobal Positioning System (Sistem a de Posicionam iento G lobal)
Ig G inm unoglobulina G
Ig M inm unoglobulina M
IH inhibicin de la hem aglutinacin
IR 3 5 3 5 3-[N -acetil-N -butil]-ster etlico del cido am inopropinico
M A C -E LIS A M Antibody C apture Enzym e-Linked Im m unosorbent Assay (prueba de
ensayo inm unoabsorbente ligado a enzim as de captura de anticuerpos)
N A AT N ucleic Acid Am plification Test (prueba de am plificacin del cido
nucleico)
N A S B A N ucleic Acid Sequence-Based Am plification (am plificacin basada en
la secuencia del cido nucleico)
N S 1 N onstructural Protein 1 (protena no estructural 1)
O M S O rganizacin M undial de la Salud
O N G organizacin no gubernam ental
O PS O rganizacin Panam ericana de la Salud
PC R Polym erase C hain Reaction (reaccin en cadena de la polim erasa)
PD V I Paediatric Dengue Vaccine Initiative (Iniciativa para una Vacuna
Peditrica contra el D engue)
PR N T Plaque Reduction N eutralization Test (prueba de neutralizacin por
reduccin de placas)
R S I Reglam ento Sanitario Internacional
R T-PC R Reverse Transcription Polym erase C hain Reaction (Transcripcin Inversa-
Reaccin en C adena de la Polim erasa)
xii
S C D sndrom e de choque por dengue
S IG Sistem a de Inform acin G eogrfica
S R O sales de rehidratacin oral
TD R Program a Especial para la Investigacin y C apacitacin en Enferm edades
Tropicales
V H C virus de la hepatitis C
V IH / S ID A virus de inm unodeficiencia hum ana/ sndrom e de inm unodeficiencia
adquirido
V PN valor predictivo negativo
V PP valor predictivo positivo
C aptulo 1: Epidem iologa, carga de la enferm edad y transm isin
1
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C A PTU LO 1
E PID E M IO LO G A , C A R G A D E LA E N FE R M E D A D
Y TR A N S M IS I N
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C A PTU LO 1 . E PID E M IO LO G A , C A R G A D E LA E N FE R M E D A D Y
TR A N S M IS I N
1 . 1 E PID E M IO LO G A D E L D E N G U E
El dengue es la enferm edad viral transm itida por m osquito de m s rpida propagacin
en el m undo. En los ltim os 50 aos, su incidencia ha aum entado 30 veces con
la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de
reas urbanas a rurales (figura 1.1). A nualm ente ocurre un estim ado de 50 m illones
de infecciones por dengue (figura 1.2) y, aproxim adam ente, 2,5 m il m illones de
personas viven en pases con dengue endm ico (1). La resolucin W H A 55.17 de
la A sam blea M undial de la Salud de 2002 (2) inst a un m ayor com prom iso con
el dengue por parte de la O M S y sus Estados M iem bro. D e especial im portancia
es la resolucin W H A 58.3 de la A sam blea M undial de la Salud de 2005, sobre
la revisin del Reglam ento Sanitario Internacional (RSI) (3), que incluye el dengue
com o ejem plo de una enferm edad que puede constituir una em ergencia de salud
pblica de inters internacional con im plicaciones para la seguridad sanitaria,
debido a la necesidad de interrum pir la infeccin y la rpida propagacin de la
epidem ia m s all de las fronteras nacionales.
Fi g u ra 1 . 1 Pa ses/ rea s en ri esg o d e tra n sm i si n d el d en g u e, 2 0 0 8
Fuente de D atos: M apa de la
O rganizacin M undial de la Salud
Produccin: Inform acin de Salud
Pblica y Sistem as de Inform acin
G eogrfica (SIG ).
p a ses o rea s en riesg o
Pa ra el 1 d e n o viemb re d e 2 0 0 8 )
Los lm ites y nom bres m ostrados y las designaciones em pleadas
no im plican la expresin de ninguna opinin por parte de la
O rganizacin M undial de la Salud en relacin con el estatus
legal de cualquier pas, territorio, ciudad o rea o de sus
autoridades, fronteras o lm ites. Las lneas punteadas en los m apas
representan lneas fronterizas aproxim adas para las que todava
no se ha alcanzado un acuerdo final.
La s l n ea s d e co n to rn o d e lo s i so termo s d e en ero y ju li o i n d i ca n lo s p o si b les l mi tes
g eo g r fico s d e lo s h emisferio s n o rte y sur p a ra la sup erviven cia d ura n te to d o el a o
d e l m o sq u i to Aedes aegypt i , p ri n ci p a l ve cto r d e lo s vi ru s d e l d e n g u e .
W orld H ealth O rganization 2008
4
Fi g u ra 1 . 2 N mero p ro med i o a n u a l d e ca so s d e fi eb re p o r d en g u e FD ) y fi eb re h emo rra g i ca p o r
d en g ue FH D ) rep o rta d o s a la O M S y d e lo s p a ses q ue rep o rta n d en g ue, 1 9 5 5 2 0 0 7
Las siguientes secciones brindan un panoram a general de la epidem iologa y de
la carga de la enferm edad en las diferentes regiones de la O M S. Todos los datos
son de inform es de pases de las oficinas regionales de la O M S, a m enos que
hagan referencia a una fuente diferente.
1 . 1 . 1 D en g u e en A si a y el Pa c fi co
U nos 1 .8 0 0 m illones de personas, m s del 7 0 % de la poblacin en riesgo de
dengue a escala m undial, viven en Estados M iem bro de la regin de Asia Suroriental
y de la regin del Pacfico occidental de la O M S, las cuales aportan cerca del
7 5 % de la actual carga m undial de la enferm edad debidas al dengue. El Plan
Estratgico para el D engue en la regin del A sia Pacfico para am bas regiones
(2008-2015) ha sido preparado en consulta con los pases que son m iem bros y
socios para el desarrollo, en respuesta a la creciente am enaza del dengue, el cual
se est propagando a nuevas reas geogrficas y causando elevada m ortalidad
durante la prim era fase de los brotes. El plan estratgico est dirigido a ayudar a
los pases a revertir la creciente tendencia del dengue, m ejorando su preparacin
para detectar, caracterizar y contener rpidam ente los brotes, y para detener la
propagacin hacia nuevas reas.
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1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2007
908
15,497
122,174
295,554
479,848
925,896
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1.1.1.1 D engue en la regin de A sia Suroriental de la O M S
D esde el ao 2000, el dengue epidm ico se ha propagado a nuevas reas y ha
aum entado en las reas ya afectadas de la regin. En 2 0 0 3 , ocho pases -
Bangladesh, India, Indonesia, M aldivas, M yanm ar, Sri Lanka, Tailandia y Tim or-
Leste- reportaron casos de dengue. En 2 0 0 4 , B utn report el prim er brote de
dengue del pas. En 2 0 0 5 , la Red G lobal de A lerta y Respuesta ante B rotes
(G O A RN ) de la O M S respondi a un brote con una elevada tasa de letalidad
(3 ,5 5 % ) en Tim or-Leste. En noviem bre de 2 0 0 6 , N epal report por prim era vez
casos de dengue autctono. La Repblica Popular D em ocrtica de C orea es el
nico pas de la Regin Suroriental que no tiene reportes de dengue autctono.
Los pases de la regin han sido divididos en cuatro zonas clim ticas distintas con
diferente potencial de transm isin de dengue. El dengue epidm ico es un im portante
problem a de salud pblica en Indonesia, M yanm ar, Sri Lanka, Tailandia y Tim or-
Leste, paises que se encuentran en la zona tropical de m onzones y ecuatorial donde
el Aedes aegypti est am pliam ente disem inado tanto en reas urbanas com o rurales,
donde estn circulando m ltiples serotipos del virus y donde el dengue es una de
las principales causas de hospitalizacin y m uerte en nios. La frecuencia de las
epidem ias cclicas va en aum ento y se est produciendo una expansin geogrfica
en B angladesh, India y M aldivas, pases en la zona clim tica caduca -seca o
hm eda- con m ltiples serotipos del virus en circulacin. D urante los ltim os cuatro
aos, la actividad epidm ica del dengue se ha propagado a Butn y N epal en las
laderas por debajo del H im alaya.
Las tasas de letalidad notificadas en la regin son del 1% , aproxim adam ente, pero
en India, Indonesia y M yanm ar, los brotes focales lejos de las reas urbanas han
notificado tasas de letalidad del 3% al 5% .
En Indonesia, donde m s del 3 5 % de la poblacin vive en reas urbanas, se
reportaron 1 5 0 .0 0 0 casos en 2 0 0 7 (la cifra m s alta registrada), con m s de
25.000 casos reportados tanto en Yakarta com o en Java O ccidental. La tasa de
letalidad fue del 1% aproxim adam ente.
En el ao 2 0 0 7 , los estados/ divisiones de M yanm ar que reportaron el m ayor
nm ero de casos fueron: Ayayarw addy, Kayin, M agw ay, M andalay, M on, Rakhine,
Sagaing, Tanintharyi y Yangon. M yanm ar report 9.578 casos entre enero y sep-
tiem bre de 2007. La tasa de letalidad en M yanm ar fue ligeram ente superior a 1% .
Todas las cuatro regiones de Tailandia, norte, central, nororiental y sur han reportado
casos de dengue. En junio de 2007, se notificaron brotes en las provincias de
Trat, Bangkok, C hiangrai, Phetchabun, Phitsanulok, Kham kaeng Phet, N akhon Saw an
y Phit C hit. Se reportaron 58.836 casos entre enero y noviem bre de 2007. La tasa
de letalidad en Tailandia fue m enor a 0,2% .
La prevencin y el control del dengue se im plem entarn m ediante la Estrategia
Birregional del D engue (2008-2015) de las regiones de A sia Suroriental y Pacfico
O ccidental de la O M S. Esta consiste en seis elem entos: (i) vigilancia del dengue,
(ii) m anejo de casos, (iii) respuesta a brotes, (iv) m anejo integrado de vectores, (v)
m ovilizacin social y com unicacin del dengue, e (vi) investigacin del dengue (una
com binacin de investigacin form ativa y operativa). La estrategia fue avalada por
la resolucin SEA / RC 61/ R5 del C om it Regional de la O M S para A sia Suroriental
en 2008 (4).
6
1.1.1.2 D engue en la Regin del Pacfico O ccidental de la O M S
El dengue ha em ergido com o un grave problem a de salud pblica en la Regin del
Pacfico O ccidental (5). D esde la ltim a im portante pandem ia en 1998, la epidem ia
ha vuelto a presentarse en gran parte del rea. La falta de notificacin sigue siendo
uno de los desafos m s im portantes en la prevencin y control del dengue.
Entre 2 0 0 1 y 2 0 0 8 , se notificaron 1 '0 2 0 .3 3 3 casos en C am boya, M alasia,
Filipinas y Viet N am , los cuatro pases en la Regin del Pacfico O ccidental con
las m ayores cifras de casos y m uertes. La sum a de m uertes de estos cuatro pases
fue de 4.798 (inform es oficiales del pas). En com paracin con otros pases de la
m ism a regin, el nm ero de casos y m uertes seguia siendo el m s alto en C am boya
y las Filipinas, en 2008. En general, el m anejo de casos ha m ejorado en la Regin
del Pacfico O ccidental, lo que ha dado lugar a una dism inucin de las tasas de
letalidad.
El dengue tam bin se ha propagado a todos los pases y reas de las islas del
Pacfico. Entre 2001 y 2008, los seis pases y reas m s afectadas de las islas
del Pacfico fueron: Polinesia Francesa (35.869 casos), N ueva C aledonia (6.836
casos), Islas C ook (3.735 casos), Sam oa A m ericana (1.816 casos), Palaos (1.108
casos) y los Estados Federales de M icronesia (664 casos). La cifra total de m uertes
en los seis pases de la isla fue de 34 (inform es oficiales del pas). A unque Kiribati
no ha presentado inform es oficiales a la O M S, el pas s experim ent un brote de
dengue en 2008 y report 837 casos, lo cual provoc una gran preocupacin a
las autoridades nacionales y a algunos de los otros pases de la regin.
H istricam ente, el dengue se ha presentado en poblaciones urbanas y periurbanas
donde la alta densidad de poblacin facilita la transm isin. Sin em bargo, la
aparicin de recientes brotes, com o se vio en C am boya en 2 0 0 7 , sugiere que
ahora estn ocurriendo en reas rurales.
La im plem entacin de la Estrategia Birregional del D engue para A sia y el Pacfico
(2 0 0 8 -2 0 1 5 ) es una prioridad luego de que fuera avalada por la resolucin
W PR/RC 59.R6 de 2008 del C om it Regional de la O M S para el Pacfico O ccidental
(6).
1 . 1 . 2 D en g u e en la s A m ri ca s
La interrupcin de la transm isin del dengue en gran parte de la Regin de las
A m ricas de la O M S, fue el resultado de la cam paa de erradicacin del Ae.
aegypti en dicha zona, principalm ente durante la dcada de 1960 y principios de
la dcada de 1970. Sin em bargo, no se m antuvieron las m edidas de vigilancia y
control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del m osquito, seguidas de
brotes en el C aribe, en A m rica C entral y A m rica del Sur (7). D esde entonces, la
fiebre del dengue se ha propagado con brotes cclicos que ocurren cada 3 a 5
aos. El m ayor brote ocurri en 2002 en el que se notificaron m s de un m illn
de casos.
D e 2001 a 2007, m s de 30 pases de las A m ricas notificaron un total de 4'
3 3 2 .7 3 1 casos de dengue (8). El nm ero de casos de fiebre hem orrgica por
dengue (FH D ) en el m ism o perodo fue de 106.037. El nm ero total de m uertes por
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dengue de 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la form a
hem orrgica de 1,2% . Los cuatro serotipos del virus del dengue (D EN -1, D EN -2,
DEN -3 y DEN -4) circulan en la regin. En Barbados, C olom bia, Repblica Dom inicana,
El Salvador, G uatem ala, G uyana Francesa, M xico, Per, Puerto Rico y Venezuela,
se identificaron sim ultneam ente los cuatro serotipos en un ao durante este perodo.
Por subregin de las A m ricas, el dengue est caracterizado segn se describe a
continuacin. Todos los datos son de la O rganizacin Panam ericana de la Salud
(O PS) (8).
Pases del C ono Sur
A rgentina, Brasil, C hile, Paraguay y U ruguay estn ubicados en esta subregin. En
el perodo com prendido entre 2 0 0 1 y 2 0 0 7 , 6 4 ,6 % (2 '7 9 8 .6 0 1 ) de todos los
casos de dengue en las Am ricas fueron inform ados en esta subregin, de los cuales
6.733 fueron fiebre hem orrgica por dengue con 500 m uertes. Alrededor de 98,5%
de los casos correspondieron a Brasil, que tam bin inform la tasa de letalidad
m s alta en la subregin. En la subregin, circulan los serotipos D EN -1, D EN -2 y
D EN -3.
Pases andinos
Esta subregin incluye a Bolivia, C olom bia, Ecuador, Per y Venezuela, y contribuy
con 19% (819.466) de los casos de dengue en las A m ricas de 2001 a 2007.
Es la subregin con el m ayor nm ero de casos notificados de fiebre hem orrgica
por dengue: 5 8 % de todos los casos (6 1 .3 4 1 ) en las A m ricas y 3 0 6 m uertes.
C olom bia y Venezuela tienen la m ayora de los casos de la subregin (81% ), y la
m ayora de m uertes por dengue se dio en C olom bia (225, o 73% ). En C olom bia,
Per y Venezuela se identificaron los cuatro serotipos del dengue.
Pases de Am rica C entral y M xico
D urante el perodo 20012007, se reportaron 545.049 casos, que representa el
12,5% de dengue en las A m ricas, con 35.746 casos de fiebre hem orrgica por
dengue y 209 m uertes. N icaragua tuvo 64 m uertes (31% ), seguido de H onduras
con 5 2 (2 5 % ) y M xico con 2 9 (1 4 % ). En C osta Rica, H onduras y M xico se
present la m ayor cantidad de casos en este perodo. Los serotipos m s frecuentes
fueron D EN -1, D EN -2 y D EN -3.
Pases del C aribe
En esta subregin, se notific el 3,9% (168.819) de los casos de dengue, con
2.217 casos de fiebre hem orrgica por dengue y 284 m uertes. Los pases con el
m ayor nm ero de casos de dengue en el C aribe latino fueron C uba, Puerto Rico y
la Repblica D om inicana, en tanto que en el C aribe ingls y el francs, M artinica,
Trinidad y Tobago y G uyana Francesa tuvieron los nm eros m s altos de casos.
En la Repblica D om inicana se present el 77% de las m uertes (220) durante el
perodo 2 0 0 1 -2 0 0 7 . Todos los serotipos circulan en el rea del C aribe, pero
predom inan el D EN -1 y D EN -2.
Pases de Am rica del N orte
La m ayora de los casos de dengue notificados en C anad y los Estados U nidos
son de personas que haban viajado a reas endm icas en A sia, el C aribe o
8
C entral o del Sur (9). D e 2001 a 2007, se notificaron 796 casos de dengue en
los Estados U nidos, la m ayora de los cuales fueron im portados. N o obstante, se
han reportado brotes de dengue en H aw ai, y hubo brotes espordicos con transm isin
local en Texas en la frontera con M xico (10, 11).
El Program a Regional del D engue de la O PS se enfoca en las polticas pblicas
dirigidas a una integracin m ultisectorial e interdisciplinaria. Esto perm ite la
form ulacin, im plem entacin, m onitoreo y evaluacin de los program as nacionales
a travs de la Estrategia de G estin Integrada para la Prevencin y C ontrol del
D engue (EG I-dengue). Este tiene seis com ponentes esenciales: (i) com unicacin
social (m ediante la com unicacin para el im pacto conductual C om m unication for
Behavioural Im pact, C O M BI), (ii) entom ologa, (iii) epidem iologa, (iv) diagnstico
de laboratorio, (v) tratam iento de casos y (vi) am biente. Esta estrategia ha sido
avalada por las resoluciones de la O PS (12-15). D iecisis pases y tres subregiones
(A m rica C entral, M ercosur y la subregin A ndina) acordaron utilizar EG I-dengue
com o una estrategia y estn en el proceso de im plem entacin.
1 . 1 . 3 D en g u e en la R eg i n A fri ca n a d e la O M S
A unque el dengue est presente en la Regin A fricana de la O M S, los datos sobre
la vigilancia son deficientes. Existen inform es de brotes, pero no estn com pletos,
y hay inform acin de que los brotes de dengue estn aum entando en tam ao y
frecuencia (16). Los pases en la regin no han reportado oficialm ente los casos
de dengue a la O M S. En frica se ha registrado una enferm edad sim ilar al dengue,
aunque generalm ente sin confirm acin de laboratorio, la cual podra deberse a
infeccin con el virus del dengue o con virus C hikungunya, los cuales producen
sntom as clnicos sim ilares.
El dengue en frica ha sido docum entado principalm ente en inform es publicados
de sondeos serolgicos o de diagnstico en viajeros que regresan de frica, y de
casos de dengue de los pases en frica Subsahariana. U n sondeo serolgico (17)
sugiere que el dengue existi en frica ya en 1926-1927, cuando la enferm edad
caus una epidem ia en D urban, Sudfrica. En la dcada de 1980 (18) se detectaron
casos de dengue im portados desde India (18).
En el frica oriental, la inform acin disponible hasta ahora indica que los serotipos
D EN -1, D EN -2 y D EN -3 parecen ser las causas com unes de fiebre aguda. A lgunos
ejem plos de esto son los brotes en C om oras en diferentes aos (1 9 4 8 , 1 9 8 4 y
1 9 9 3 , D EN -1 y D EN -2 ) (19) y M ozam bique (1 9 8 4 -1 9 8 5 , D EN -3 ) (20).
D urante la dcada de 1960 los serotipos D EN -1, D EN -2 y D EN -3 se aislaron por
prim era vez en frica occidental en m uestras tom adas a hum anos en N igeria (21).
Se han reportado brotes de dengue posteriores en diferentes pases, com o por
ejem plo en B urkina Faso (1 9 8 2 , D EN -2 ) (22) y Senegal (1 9 9 9 , D EN -2 ) (2 3 ).
Tam bin se confirm aron casos de D EN -2 y D EN -3 en C osta de M arfil en 2006 y
2008.
A pesar de la deficiente vigilancia del dengue en frica, es evidente que la epidem ia
de la fiebre del dengue causada por los cuatro serotipos del virus ha aum entado
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drsticam ente desde 1 9 8 0 . La m ayora de las epidem ias se han presentado en
frica oriental y en una m enor m edida en frica occidental, aunque esta situacin
podra haber estado cam biando en el 2008.
A unque el dengue puede no parecer un im portante problem a de salud pblica en
frica, en com paracin con la incidencia am pliam ente generalizada de m alaria
y VIH / sida, la creciente frecuencia y la gravedad de las epidem ias de dengue a
escala m undial exigen un m ejor entendim iento de la epidem iologa de las infecciones
por este virus con respecto al riesgo de las poblaciones africanas y la interferencia
entre el dengue y otras im portantes enferm edades transm isibles del continente.
1 . 1 . 4 D en g u e en la R eg i n M ed i terr n ea O ri en ta l d e la O M S fi g u ra 1 . 3 )
Posiblem ente se han docum entado brotes de dengue en la Regin M editerrnea
O riental desde 1 7 9 9 , en Egipto (24). La frecuencia de los brotes inform ados
contina en aum ento, habindose producido brotes, por ejem plo, en Sudn (1985,
D EN -1 y D EN -2) (25) y en D jibouti (1991, D EN -2) (26).
Se han registrado recientes brotes de casos sospechosos de dengue en Pakistn,
A rabia Saudita, Sudn y Yem en, 2005-2006 (24). El prim er brote confirm ado de
fiebre hem orrgica por dengue en Pakistn ocurri en 1994. En 2005, hubo un
prim er inform e de una epidem ia de la form a hem orrgica por D EN -3 (27). D esde
entonces, las infecciones por dengue se han expandido, con un aum ento en la
frecuencia y gravedad, en grandes ciudades de Pakistn, incluso hasta el norte en
la Provincia Fronteir N orth-W est en 2008. El dengue es ahora una enferm edad de
notificacin obligatoria en Pakistn. U n tem a pertinente en esta regin es la
necesidad de entender m ejor la situacin epidem iolgica de la enferm edad en las
reas consideradas endm icas para la fiebre hem orrgica de C rim ea-C ongo y las
infecciones concom itantes por estos patgenos.
Yem en tam bin est afectado por la creciente frecuencia y propagacin geogrfica
del dengue epidm ico, y el nm ero de casos ha aum entado desde la gran epidem ia
de D EN -3 que ocurri en la gobernacin occidental de la ciudad de A l-H odeidah
en 2 0 0 5 . En 2 0 0 8 , el dengue afect la provincia m eridional de Shabw a.
D esde el prim er caso de m uerte por fiebre hem orrgica por dengue ocurrido en
Jeddah en 1993,en A rabia Saudita se han reportado tres grandes epidem ias: una
epidem ia de D EN -2 en 1 9 9 4 con 4 6 9 casos de dengue, 2 3 casos de fiebre
hem orrgica, dos casos del sndrom e de choque por dengue y dos m uertes; una
epidem ia de D EN -1 en 2006 con 1.269 casos de dengue, 27 casos de fiebre
hem orrgica por dengue, 1 2 casos de sindrom e de choque por dengue y seis
m uertes; y una epidem ia de D EN -3 en 2 0 0 8 con 7 7 5 casos de dengue, nueve
casos de fiebre hem orrgica por dengue, cuatro casos de sindrom e de choque por
dengue y cuatro m uertes. U n problem a pertinente para el Reglam ento Sanitario
Internacional es que Jeddah es un punto de entrada de H aj y, tam bin, es el puerto
com ercial m s grande del pas y la ciudad m s grande con el aeropuerto m s
activo en la regin occidental con grandes cantidades de personas que provienen
de pases de alta carga de dengue, tales com o Indonesia, M alasia y Tailandia,
adem s de los pases afectados por dengue en la regin.
10
Fi g u ra 1 . 3 B ro tes d e fi eb re d e d en g u e en la R eg i n M ed i terr n ea O ri en ta l d e la O M S , 1 9 9 4 2 0 0 5
S ud n (sin datos)
D E N -2 :
1994: 673 casos sospechosos, 289 casos confirm ados
2005: 32 sospechosos (confirm ados)
A l-H ud a yd a h , M ukka la , S h a a b wa
(1994, D EN -3, no hay datos);
A l-H ud a yd a h , Yemen
(Septiem bre 2000, D EN -2, 653 casos sospechosos, 80
m uertes (C FR = 12% ));
A l-H ud a yd a h , Yemen
(M arzo 2004, 45 casos sospechosos, 2 m uertes);
A l-H ud a yd a h , M ukka la
(M arzo 2005, 403 casos sospechosos, 2 m uertes);
1 . 1 . 5 D en g u e en o tra s reg i o n es
Segn se describi anteriorm ente, el dengue es ahora endm ico en todas las
regiones de la O M S, a excepcin de la Regin Europea de la O M S. Los datos
disponibles de esta regin europea (http:/ / data.euro.w ho.int/ cisid/ ) indican que
la m ayora de los casos han sido reportados por estados m iem bros de la U nin
Europea, ya sea com o incidentes en territorios internacionales o im portaciones de
pases con dengue endm ico. [Vase tam bin el inform e del C entro Europeo para
la Prevencin y C ontrol de Enferm edades (28)]. Sin em bargo, en el pasado, el
dengue ha sido endm ico en algunos pases balcnicos y m editerrneos de la
regin, y los casos im portados con presencia de m osquitos vectores conocidos (por
ejem plo, Aedes albopictus) no pueden excluir la propagacin de la enferm edad
en el futuro.
M undialm ente, la notificacin de los casos de dengue m uestra una variacin cclica,
con aos m uy epidm icos y aos no epidm icos. C on frecuencia, la enferm edad
se presenta en form a de grandes brotes. Sin em bargo, tam bin m uestra estacionalidad
del dengue, con brotes en diferentes perodos del ao. Esta estacionalidad est
determ inada por la transm isin pico de la enferm edad, influenciada por las
caractersticas del husped, el vector y el agente.
1 . 1 . 6 C la si fi ca ci n d e lo s ca so s d e d en g u e
El dengue tiene un am plio espectro de presentaciones clnicas, a m enudo con
evolucin clnica y resultados im predecibles. A unque la m ayora de los pacientes
S o ma lia (1982, 1993, D EN -2)
D jib o uti (1991-1992, D EN -2)
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se recuperan despus de un curso clnico benigno y de resolucion espontanea, una
pequea proporcin progresa a una enferm edad grave, caracterizada principalm ente
por aum ento de la perm eabilidad vascular, con hem orragia o sin ella. La rehidratacin
intravenosa es el tratam iento de eleccin; esta intervencin puede reducir la tasa
de letalidad a m enos de 1 % en los casos graves. Resulta difcil determ inar cul
grupo progresa de la form a no grave a la grave de la enferm edad, lo que genera
una gran preocupacin pues el tratam iento apropiado puede evitar que se desarrollen
condiciones clnicas m s graves.
El triage (orden por prioridades), el tratam iento apropiado y el lugar donde se debe
adm inistrar (en un centro de atencin m dica o en casa), se determ ina segun la
clasificacin de los casos de dengue. Esto es as especialm ente durante los frecuentes
brotes de dengue a escala m undial, cuando los servicios de salud necesitan
acom odarse para enfrentar el repentino increm ento de la dem anda.
Los cam bios en la epidem iologa del dengue, descritos en las secciones previas,
conducen a problem as con el uso de la actual clasificacin de la O M S. Las
infecciones sintom ticas por el virus del dengue se agruparon en tres categoras:
fiebre indiferenciada, fiebre por dengue y fiebre hem orrgica por dengue. A dem s,
esta ltim a se clasific en cuatro grados, segn su gravedad, en donde los grados
III y IV corresponden al sndrom e de choque por dengue (29). H a habido m uchos
inform es sobre dificultades en el uso de esta clasificacin (3032), los cuales se
resum en en una revisin sistem tica de la literatura (3 3 ). Las dificultades en la
aplicacin de los criterios clnicos para la fiebre hem orrgica por dengue, junto
con el aum ento en los casos de dengue clnicam ente graves que no cum plen con
los estrictos criterios para ese diagnstico, llevaron a solicitar que se reconsiderara
la clasificacin. Actualm ente, la clasificacin de fiebre por dengue/fiebre hem orrgica
por dengue/ sindrom e de choque por dengue contina utilizndose am pliam ente.
(29)
Se coordin un estudio m ulticntrico clnico prospectivo apoyado por O M S/ TD R
en las regiones con dengue endm ico, con el fin de recopilar inform acin sobre
los criterios para la clasificacin del dengue de acuerdo con su gravedad. Los
hallazgos del estudio confirm aron que, utilizando una serie de parm etros clnicos,
de laboratorio o am bos, se puede observar una diferencia bien definida entre el
dengue grave y el no grave. Sin em bargo, por razones prcticas fue conveniente
dividir el gran grupo de pacientes con dengue no grave en dos subgrupos: dengue
con signos de alarm a y dengue sin signos de alarm a. Los criterios para el diagnstico
de dengue (con signos de alarm a y sin ellos) y dengue grave, se presentan en la
figura 1.4. D ebe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de
alarm a pueden desarrollar dengue grave.
Los grupos expertos de consenso en A m rica Latina (H abana, C uba, 2007), A sia
Suroriental (Kuala Lum pur, M alasia, 2007), y en las oficinas principales de la O M S
en G inebra, Suiza en 2008 acordaron que:
el dengue es una sola enferm edad con presentaciones clnicas diferentes
y a m enudo con evolucin clnica y resultados im predecibles.
12
La clasificacin segnla gravedad tiene un gran potencial para su uso prctico por
los m dicos tratantes, para decidir dnde y cuan intensivam ente se debe observar
y tratar al paciente (es decir, el triage, especialm ente til en los brotes), para una
notificacin de casos m s acorde con el sistem a de vigilancia epidem iolgica
nacional e internacional, y com o una m edida final en los ensayos de vacunas y
m edicam entos contra el dengue.
Fi g u ra 1 . 4 C la si fi ca ci n d e ca so s d e d en g u e su g eri d a y n i veles d e g ra ved a d
D en g ue p ro b a b le
vivir en reas endm icas de
dengue/viajar a ellas
Fiebre y dos o m as de los siguientes
criterios:
N useas, vm ito
Erupcin cutanea
M olestias y dolores
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
C ualquier signo de alarm a
D eng ue confirma d o p or la b ora torio
(im portante cuando no hay signos
de extravasacin de plasm a)
S ig n o s d e a la rma *
Dolor abdom inal intenso o abdom en
doloroso a la palpacin
Vm itos persistentes
Acum ulacin clnica de lquidos
Sangrado de m ucosas
Letargia, agitacin
H epatom egalia >2 cm
Laboratorio: aum ento del hem atocrito
concurrente con rpida dism inucin
del nm ero de plaquetas
*(requiere estricta observacin e
intervencin m dica)
E xtra va sa ci n g ra ve d e p la sma q ue co n d uce
a :
C hoque (SC D )
Acum ulacin de lquidos con insuficiencia
respiratoria
S a n g ra d o in ten so
segn la evaluacin del m dico tratante
C o mp ro miso o rg n ico g ra ve
H gado: AST o ALT 1000
Sistem a nervioso central: Alteracin de la
conciencia
C orazn y otros rganos
Este m odelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos
(G inebra, Suiza, 2008) y se est poniendo a prueba actualm ente en 18 pases,
com parando su desem peo en la prctica con la actual clasificacin de la O M S.
El proceso finalizar en 2 0 1 0 . Por razones prcticas, en esta gua se distingue
entre dengue y dengue grave.
A dem s, la gua utiliza tres categoras para el m anejo de casos (A ,B,C ) (C ap-
tulo 2).
1 . 2 C A R G A D E LA E N FE R M E D A D
El dengue im pone una significativa carga de salud, econm ica y social en las
poblaciones de reas endm icas. M undialm ente, el nm ero estim ado de prdida
de aos de vida ajustados por discapacidad (D A LY) por dengue en 2001 fue de
5 2 8 (34). En el perodo 1 9 8 4 a 1 9 9 4 , Puerto Rico perdi una m edia anual
estim ada de 580 D A LY por un m illn de habitantes debido al dengue, sim ilar al
total acum ulado de prdida de D A LY debido a m alaria, tuberculosis, helm intos
intestinales y los grupos de enferm edades de la infancia en todo los pases de
A m rica Latina y el C aribe (35).
1 . E xtra va sa ci n d el p la sma
2 . H emo rra g ia g ra ve
3 . C o mp ro miso g ra ve d e rg a n o s
DENGUE S EALES DE ALARM A DENGUE GRAVE
CRITERIO S PARA EL DENGUE CO N S IGNO S DE ALARM A Y S IN ELLO S
C o n si g n o s d e
a la rm a
S i n
CRITERIO S PARA DENGUE GRAVE
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El nm ero de casos inform ados anualm ente a la O M S vari de 0,4 a 1,3 m illones
en la dcada de 1996 a 2005. Siendo una enferm edad infecciosa, el nm ero de
casos vara sustancialm ente de un ao a otro. La falta de notificacin y los diagnsticos
errados son los m ayores obstculos para estim ar la carga total del dengue (36).
Los datos disponibles de A sia Suroriental se derivan principalm ente de los casos
infantiles hospitalizados pero, tam bin, es significativa la carga debida a la fiebre
por dengue sin com plicaciones. En un estudio prospectivo de nios en edad escolar
en el norte de Tailandia, la carga m edia anual de dengue en un perodo de cinco
aos fue de 465,3 D A LY por un m illn de habitantes, en de la cual 44% a 73%
correspondi a casos dengue no hospitalizados. (37).
Se llevaron a cabo estudios sobre el costo del dengue en ocho pases durante
2 0 0 5 -2 0 0 6 : cinco en las A m ricas (B rasil, El Salvador, G uatem ala, Panam y
Venezuela) y tres en A sia (C am boya, M alasia y Tailandia) (38). C om o tam bin se
afectaron otros m iem bros de la fam ilia que ayudaban a cuidar al paciente con
dengue, un episodio prom edio represent 14,8 das perdidos para los pacientes
am bulatorios y 18,9 das para los hospitalizados. El costo total prom edio de un
caso am bulatorio no fatal fue de U S$ 514, en tanto que el costo prom edio de un
caso hospitalizado no fatal fue de U S$ 1.491. En prom edio, un caso hospitalizado
cuesta tres veces m s que un caso am bulatorio. Sum ando los pacientes am bulatorios
y hospitalizados, y contabilizando el riesgo de m uerte, el costo total de un caso
de dengue es de U S$ 828. A l sum ar esta cifra con el costo prom edio anual de los
casos de dengue oficialm ente reportados de los ocho pases estudiados en el
perodo 20012005 (532.000 casos), se obtiene un costo de U S$ 440 m illones
para el dengue oficialm ente notificado. Este estim ativo es m uy conservador e ignora,
no solam ente la falta de notificacin de los casos, sino tam bin, los costos sustanciales
asociados con los program as de vigilancia y control de los vectores del dengue.
Este estudio dem ostr que un episodio de dengue tratado im pone costos sustanciales
tanto en el sector de la salud com o en la econom a global. Si una vacuna pudiera
prevenir gran parte de esta carga, las ganancias econm icas seran significativas.
Los nios estn en un m ayor riesgo de dengue grave (39). Se requiere cuidado
intensivo para los pacientes gravem ente enferm os, que incluye lquidos intravenosos,
transfusin de sangre o plasm a y m edicam entos.
El dengue afecta a todos los niveles de la sociedad, pero la carga podr ser m ayor
entre las poblaciones m s pobres que crecen en com unidades con sum inistro
inadecuado de agua y falta de buenas infraestructuras para desechos slidos, y
donde las condiciones son m s favorables para la m ultiplicacin del vector principal,
Ae. aegypti.
1 . 3 D E N G U E E N V IA JE S IN TE R N A C IO N A LE S
Los viajeros tienen una participacin esencial en la epidem iologa m undial de las
infecciones por dengue, ya que aquellos con virem ia pueden transportar los serotipos
y cepas del dengue hacia reas con m osquitos que pueden transm itir la infeccin
(40). M s aun, los viajeros prestan otro servicio esencial al proporcionar
14
alertas tem pranas de estos eventos en otras partes del m undo. A m enudo, transportan
el virus del dengue desde las reas de pases tropicales en desarrollo, donde existen
lim itadas instalaciones de laboratorio, hacia pases desarrollados con laboratorios
que pueden identificar los serotipos del virus (41). El acceso a las facilidades de
investigacin hace posible obtener inform acin m s detallada sobre un virus,
incluyendo el serotipo y la secuencia, cuando esa inform acin es valiosa. La
recoleccin sistem tica de especm enes clnicos y los bancos de suero o aislam ientos
puede tener beneficios futuros a m edida de que se disponga de nuevas tecnologas.
C on base en los datos que la Red de Vigilancia G eoSentinel (w w w .geosentinel.org)
recopil longitudinalm ente durante una dcada, fue posible, por ejem plo, exam inar
m es por m es la m orbilidad de una m uestra de 522 casos de dengue com o una
proporcin de todos los diagnsticos en 24.920 viajeros que regresaron enferm os
y que fueron exam inados en 33 sitios de vigilancia. El dengue relacionado con el
viaje dem ostr una estacionalidad definida para m ltiples regiones (A sia Suroriental,
A sia Sudcentral, C aribe, A m rica del Sur) (42).
La inform acin sobre el dengue en viajeros, usando la vigilancia centinela, puede
ser rpidam ente com partida para alertar a la com unidad internacional sobre la
aparicin de epidem ias en reas endm icas donde no hay vigilancia ni notificacin
del dengue, as com o tam bin la propagacin geogrfica de los serotipos y genotipos
del virus hacia nuevas reas, lo que aum enta el riesgo de dengue grave. La
inform acin tam bin puede ayudar a los m dicos tratantes en las regiones tem pladas
la m ayora de los cuales no estn capacitados en los aspectos clinicos de las
enferm edades tropicales a estar alerta ante los casos de fiebre por dengue en los
viajeros que regresan enferm os. Las m anifestaciones clnicas y com plicaciones del
dengue tam bin se pueden estudiar en los viajeros (la m ayora de ellos adultos y
no inm unes), ya que el dengue puede presentarse en form a diferente en com paracin
con la poblacin endm ica (la m ayora de ellos en el grupo de edad peditrica y
con inm unidad preexistente). La desventaja de dicha vigilancia centinela, sin
em bargo, es la falta de un denom inador: la verdadera incidencia del riesgo no
puede determ inarse. U n aum ento en los casos de los viajeros puede deberse, por
ejem plo, a una m ayor cantidad de viajes hacia reas endm icas de dengue.
1 . 4 TR A N S M IS I N
1 . 4 . 1 E l vi ru s
El virus del dengue (D EN ) es un virus de A RN , pequeo m onocatenario que abarca
cuatro distintos serotipos (D EN -1 a D EN -4 ). Estos serotipos del dengue estn
estrecham ente relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, fam ilia Flaviviridae.
La partcula m adura del virus del dengue es esfrica, con un dim etro de 50 nm ,
y contiene m ltiples copias de las tres protenas estructurales, una m em brana de
doble capa derivada del husped y una copia nica de un genom a de A RN
m onocatenario de polaridad positiva. El genom a est hendido por proteasas virales
y del huesped en tres protenas estructurales (cpside, C , prM , el precursor de
m em brana, M , protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales.
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Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus m uy relacionados en la
secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa
variabilidad gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tem a
dom inante en la evolucin del virus del dengue pero de m anera tal que solam ente
se m antienen los virus que son "adecuados" tanto para seres hum anos com o para
los vectores. Entre ellos, los genotipos asiticosde D EN -2 y D EN -3 se asocian
con frecuencia a infecciones concom itantes graves (4345). Tam bin se ha descrito
diversidad viral en un m ism o husped (cuasiespecie) en casos hum anos.
1 . 4 . 2 Lo s vecto res
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transm iten a los hum anos m ediante
picaduras de m osquitos Aedes infectados, principalm ente el Ae. aegypti. Este
m osquito es una especie tropical y subtropical am pliam ente distribuida alrededor
del m undo, especialm ente entre las latitudes 35N y 35S. Estos lm ites geogrficos
corresponden, aproxim adam ente, a un invierno isotrm ico de 10 C . El Ae. aegypti
tam bin se ha encontrado en reas tan al norte com o 45 C , pero dichas invasiones
han ocurrido durante los m eses m s calientes y los m osquitos no han sobrevivido
los inviernos. Adem s, debido a las bajas tem peraturas, el Ae. aegypti es relativam ente
raro por arriba de los 1.000 m etros sobre el nivel del m ar. Las etapas inm aduras
se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalm ente en recipientes artificiales
estrecham ente asociados con viviendas hum anas y, a m enudo, bajo techo. Los
estudios sugieren que la m ayora de las hem bras de Ae. aegypti pasan su perodo
de vida en las casas o alrededor de ellas donde em ergen com o adultos. Esto
significa que las personas, y no los m osquitos, trasladan rpidam ente el virus dentro
de las com unidades y entre ellas. Los brotes de dengue tam bin se han atribuido
a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del com plejo Aedes
scutellaris. C ada una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin
geogrfica determ inadas. En dcadas recientes, Ae. albopictus se ha propagado
de A sia a frica, las A m ricas y Europa, con la notable ayuda del com ercio
internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando
contienen agua de lluvia. Los huevos pueden perm anecer viables durante m uchos
m eses en ausencia de agua (captulo 3).
1 . 4 . 3 E l h u sp ed
D espus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por
cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de
alteraciones, aunque la m ayora de las infecciones son asintom ticas o subclnicas
(captulo 2). Se piensa que la infeccin prim aria induce inm unidad protectora de
por vida contra el serotipo causante de la infeccin (46). Las personas que sufren
una infeccin estn protegidas contra la enferm edad clnica por un serotipo diferente
en los siguientes dos a tres m eses de la infeccin prim aria, pero no tienen inm unidad
protectora cruzada a largo plazo.
Los factores individuales de riesgo determ inan la gravedad de la enferm edad e
incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enferm edades crnicas (asm a
bronquial, anem ia de clulas falciform es y diabetes m ellitus). Los nios pequeos,
en particular, pueden tener m enor capacidad que los adultos para com pensar la
extravasacin de plasm a capilar y, por consiguiente, estn en m ayor riesgo de
choque por dengue.
16
Los estudios seroepidem iolgicos en C uba y Tailandia apoyan de m anera firm e la
participacin de la infeccin heterotpica secundaria com o un factor de riesgo para
dengue grave, aunque se han inform ado algunos casos graves asociados con la
infeccin prim aria (47-50). El intervalo de tiem po entre las infeccines y la secuencia
viral especfica de las infeccines tam bin pueden ser de im portancia. Por ejem plo,
en C uba se observ una elevada tasa de letalidad cuando la infeccin por D EN -
2 sigui a una infeccin por D EN -1 despus de un intervalo de 2 0 aos, en
com paracin con un intervalo de cuatro aos. El dengue grave tam bin se observa
regularm ente durante la infeccin prim aria de lactantes cuyas m adres son inm unes
al dengue. En el dengue, la am plificacin dependiente de anticuerpos se ha
considerado hipotticam ente com o un m ecanism o para explicar el dengue grave
en el curso de una infeccin secundaria y en lactantes con infecciones prim arias
(51, 52). En este caso, los anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que
se aum entan durante una infeccin prim aria o que se adquieren pasivam ente en
el nacim iento, se adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso
heterlogo y facilitan su entrada a las clulas portadoras del receptor Fc. Se espera
que el aum ento en el nm ero de clulas infectadas resulte en una m ayor carga viral
y la induccin de una slida respuesta inm unitaria del husped, que incluye citocinas
y m ediadores inflam atorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasacin
de plasm a. D urante una infeccin secundaria, las clulas T de m em oria de reaccin
cruzada tam bin se activan rpidam ente, proliferan, expresan citocinas y m ueren
por apoptosis en una m anera que, generalm ente, se correlaciona con la gravedad
general de la enferm edad. Los factores determ inantes genticos del husped podran
influir en el resultado clnico de la infeccin (53, 54), aunque la m ayora de los
estudios no han podido abordar adecuadam ente este asunto. Los estudios en la
regin am ericana han dem ostrado que las tasas de dengue grave son m s bajas
en individuos de ancestros africanos que en los que provienen de otros grupos
tnicos. (54)
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un m osquito
infectado. D urante la fase aguda de la enferm edad, el virus est presente en la
sangre y su liberacin a este com partim iento, generalm ente, coincide con el descenso
de la fiebre. Se considera que las respuestas inm unitarias hum orales y celulares
contribuyen a la liberacin del virus m ediante la generacin de anticuerpos
neutralizadores y la activacin de los linfocitos T C D 4+ y C D 8+. Adem s, la defensa
innata del husped puede lim itar la infeccin causada por el virus. D espus de la
infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el serotipo y los de reaccin
cruzada, y las clulas T C D 4+ y C D 8+, pueden detectarse y m edirse durante aos.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasm a, hem oconcentracin
y alteraciones en la hom eostasis. Los m ecanism os que conducen a la enferm edad
grave no estn bien definidos, pero la respuesta inm unitaria, los antecedentes
genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden contribuir al dengue
grave.
Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra
m ediar la extravasacin de plasm a (5 5 ,5 6 ). Se cree que la asociacin de esta
ltim a es m ayor con los efectos funcionales que los destructivos en las clulas
endoteliales. La activacin de los m onocitos infectados y las clulas T, el sistem a
del com plem ento y la produccin de m ediadores, m onocinas, citocinas y receptores
solubles, tam bin pueden estar involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales.
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La trom bocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la m egacariocitopoyesis
causada por la infeccin de las clulas hem atopoyticas hum anas y con el deterioro
del crecim iento de clulas progenitoras, lo que resulta en disfuncin plaquetaria
(activacin y agregacin de plaquetas), m ayor destruccin o consum o (secuestro
o consum o perifrico). La hem orragia puede ser consecuencia de la trom bocitopenia
y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular disem inada.
En resum en, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los m ediadores,
citocinas y quim iocinas durante el dengue grave, im pulsado probablem ente por una
elevada carga viral tem prana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales
vasculares, trastorno del sistem a de hem ocoagulacin, y, luego, a extravasacin
de plasm a, choque y sangrado.
1 . 4 . 4 Tra n sm i si n d el vi ru s d el d en g u e
El ser hum ano es el principal husped am plificador del virus. El virus del dengue
que circula en la sangre de hum anos con virem ia es ingerido por los m osquitos
hem bra durante la alim entacin. Entonces, el virus infecta el intestino m edio del
m osquito y, posteriorm ente, hay propagacin sistem ica durante un perodo de 8 a
1 2 das. D espus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede
transm itir a otros seres hum anos durante la picadura y alim entacin subsiguiente del
m osquito. El perodo de incubacin extrnseco est en parte influenciado por las
condiciones am bientales, especialm ente la tem peratura am biental. D espus de eso,
el m osquito perm anece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno
de los vectores m s eficientes para los arbovirus, debido a que es m uy antropoflico,
frecuentem ente pica varias veces antes de com pletar la oognesis y prolifera en
estrecha proxim idad a los seres hum anos. La transm isin vertical (transm isin
transovrica) del virus del dengue se ha dem ostrado en el laboratorio, pero casi
nunca en el cam po. La im portancia de la transm isin vertical para el m antenim iento
del virus no est bien entendida. En algunas partes de frica y A sia, las cepas
silvestres del dengue tam bin pueden conducir a infeccin hum ana y causar
enferm edad leve. Varios factores pueden influir en la dinm ica de la transm isin del
virus, incluidos factores am bientales y clim ticos, interacciones entre huspedes y
patgenos, y factores inm unolgicos de la poblacin. El clim a influye directam ente
en la biologa de los vectores y, por esa razn, su abundancia y distribucin;
consiguientem ente, es un factor determ inante im portante en la epidem ia de
enferm edades transm itidas por vectores.
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C aptulo 2: M anejo C lnico y Sum inistro de Servicios C lnicos
23
C
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U
L
O

2
C A PTU LO 2
M A N E JO C LN IC O Y
PR E S TA C I N D E S E R VIC IO S C LN IC O S
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25
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2
C A P TU LO 2 . M A N E J O C L N I C O Y P R E S TA C I N D E S E R V I C I O S
C LN IC O S
2 . 1 V IS I N G E N E R A L
La infeccin por dengue es una enferm edad sistm ica y dinm ica. Presenta un
am plio espectro clnico que incluye m anifestaciones clnicas graves y no graves (1).
D espus del perodo de incubacin, la enferm edad com ienza abruptam ente y le
siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia (figura 2.1).
Para una enferm edad tan com pleja en sus m anifestaciones, el m anejo es relativam ente
sencillo, econm ico y m uy efectivo para salvar vidas, siem pre y cuando se instauren
intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocim iento tem prano y la
com prension de los problem as clnicos que se presentan en las diferentes fases de
la enferm edad, lo cual lleva a un abordaje racional del m anejo de los casos y a
buenos resultado clnico. En el cuadro A se presenta una visin general de las
buenas prcticas clnicas y las m alas.
Las actividades (decisiones de triage y de m anejo) en los niveles de atencin prim aria
y secundaria (donde los pacientes son exam inados y evaluados por prim era vez)
son crticos en el resultado clnico del dengue. U na respuesta directa y bien m anejada
no solo reduce el nm ero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la vida
de los pacientes con dengue. La notificacin tem prana de los casos de dengue
vistos en los centros de atencin prim aria y secundaria es crucial para la identificacin
de brotes y la iniciacin de una respuesta tem prana (captulo 5). Se deben tener
en cuenta los posibles diagnsticos diferenciales (cuadro B).
Figura 2.1 El curso de la enferm edad del dengue*
D as de enferm edad
Tem peratura
Problem as clnicos potenciales
C am bios de laboratorio
Serologa y virologa
C urso de la enferm edad del dengue:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
40
D eterioro de rganos
Reabsorcin de la
sobrecarga de lquidos
D eshidratacin
IgM /IgG
Virem ia
Plaquetas
H em atocrito
Febril C rtica Fases de convalecencia
Sangrado
por choque
*Fuente: adaptado deYip (2) por los autores del captulo.
26
2 . 1 . 1 Fa se feb ri l
Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de form a abrupta. La fase febril
aguda dura de 2 a 7 das y a m enudo est acom paada de rubor facial, eritem a
de la piel, dolor corporal generalizado, m ialgias, artralgias y cefalea (1). A lgunos
pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival.
Tam ben son com unes la anorexia, las nuseas y el vm ito. En la prim era fase febril
tem prana, puede ser difcil el distinguir clnicam ente el dengue de otras enferm edades
febriles que no tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete
resulta positiva en esta fase aum enta las probabilidades de que sea dengue (3,4).
A dem s, estas caractersticas clnicas son indistinguibles en los casos de dengue
grave y no grave. Por lo tanto, el seguim iento de los casos para detectar los signos
de alerta y otros parm etros clnicos (cuadro C ) es crucial para reconocer la evolucin
hacia la fase crtica.
Se pueden observar m anifestaciones hem orrgicas leves, com o petequias y sangrado
de m ucosas (por ejem plo, nasal y de las encas) (3,5). El sangrado vaginal m asivo
(en m ujeres en edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase,
pero no es lo com n (5). El hgado a m enudo est aum entado de tam ao y blando
despus de algunos das de fiebre (3). La anorm alidad m s tem prana en el cuadro
hem tico es una reduccin progresiva del nm ero total de glbulos blancos, lo cual
debe alertar al m dico de una alta probabilidad de dengue.
2 . 1 . 2 Fa se cr ti ca
A lrededor del m om ento de la dism inucin de la fiebre, cuando la tem peratura cae
a 37,5C o 38C o m enos y perm anece por debajo de este valor, usualm ente en
los das 3 a 7 de la enferm edad, se puede presentar un aum ento en la perm eabilidad
capilar junto con m ayores valores del hem atocrito (6,7). Esto m arca el inicio de la
fase crtica. El perodo de extravasacin de plasm a dura generalm ente entre 24
y 48 horas.
La leucopenia progresiva (3) seguida de una rpida dism inucin del nm ero de
plaquetas precede usualm ente la extravasacin de plasm a. En este m om ento, los
pacientes que no presentan aum ento de la perm eabilidad capilar m ejoran, m ientras
que los que tienen un aum ento de la perm eabilidad capilar pueden em peorar com o
resultado de la prdida del volum en plasm tico. El grado de extravasacin vara.
El derram e pleural y la ascitis se pueden detectar clnicam ente dependiendo del
grado de extravasacin de plasm a y del volum en de reem plazo de lquidos. Por
tanto, la placa de trax y el ultrasonido abdom inal pueden ser herram ientas tiles
para el diagnstico. U n aum ento superior al valor de referencia del hem atocrito a
m enudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasm a.
El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volum en plasm tico
debida a la extravasacin. A m enudo est precedido por signos de alerta. La
tem peratura corporal puede estar por debajo de lo norm al cuando ocurre el choque.
C on un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro
orgnico progresivo, acidosis m etablica y coagulacin intravascular disem inada.
Esto, a su vez, lleva a una hem orragia seria que hace que el hem atocrito dism inuya
en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se observa generalm ente durante
27
C
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2
esta fase del dengue, el nm ero total de glbulos blancos puede aum enta en los
pacientes con sangrado grave. A dem s, tam bin se puede desarrollar un deterioro
orgnico im portante, con hepatitis, encefalitis o m iocarditis, y, tam bin sangrado
grave, sin extravasacin plasm tica evidente o choque (8).
Se dice que los pacientes que m ejoran despus de la caida de la tem peratura tienen
dengue no grave. A lgunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin
de plasm a sin que haya dism inucin de la tem peratura y, en estos pacientes, se
deben usar los cam bios en el cuadro hem tico com pleto para determ inar la aparicin
de la fase crtica y la extravasacin de plasm a.
Los que em peoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce com o dengue con
signos de alerta (cuadro C ). Los casos de dengue con signos de alerta probablem ente
se recuperarn con rehidratacin intravenosa tem prana. A lgunos casos pueden
agravarse hasta llegar a dengue grave (vease m as adelante).
2 . 1 . 3 Fa se d e recu p era ci n
Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48
a 72 horas tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del com partim iento
extravascular. M ejora el bienestar general, regresa el apetito, dism inuyen los sntom as
gastrointestinales, se estabiliza el estado hem odinm ico y se presenta diuresis.
A lgunos pacientes pueden tener una erupcin parecido a islas blancas en un m ar
rojo(9 ). A lgunos pueden presentar prurito generalizado. Son com unes en esta
etapa la bradicardia y los cam bios en el electrocardiogram a.
El hem atocrito se estabiliza o puede ser m enor debido al efecto de dilucin de los
lquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalm ente com ienza a subir
inm ediatam ente despus de la dism inucin de la fiebre, aunque la recuperacin
del nm ero de plaquetas generalm ente es posterior al del nm ero de leucocitos.
La insuficiencia respiratoria producida por el derram e pleural m asivo y la ascitis
puede ocurrir en cualquier m om ento si se han adm inistrado lquidos intravenosos
en exceso. D urante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reem plazo excesivo
de lquidos se relaciona con edem a pulm onar o insuficiencia cardiaca congestiva.
La tabla 2.1 resum e los diversos problem as clnicos que se pueden presentar durante
las distintas fases del dengue.
Ta b la 2 . 1 Fa se feb ri l, cl n i ca y d e co n va lecen ci a d el d en g u e
1 Fa se feb ril D eshidratacin; la fiebre alta puede causar trastornos neurolgicos y
convulsiones febriles en nios pequeos.
2 Fa se crtica C hoque a causa de la extravasacin de plasm a; hem orragia im portante; deterioro
de rganos.
3 Fa se d e co n va lecen cia H ipervolem ia (slo si la terapia de lquidos intravenosos ha sido excesiva
o se ha extendido a esta fase)
28
2 . 1 . 4 D en g u e g ra ve
El dengue grave se define por una o m s de las siguientes condiciones: (i)
extravasacin de plasm a que puede conducir a choque (choque por dengue) o
acum ulacin de lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o am bas (ii)
sangrado grave o deterioro de rganos grave, o am bos.
A m edida que progresa la perm eabilidad vascular del dengue, la hipovolem ia
em peora y term ina en choque. G eneralm ente tiene lugar cuando baja la fiebre,
usualm ente en el da 4 5 de la enferm edad (rango, entre los 3 y 7 das), precedido
por los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el m ecanism o de com pensacin
que m antiene norm al la presin sistlica tam bin produce taquicardia y vasoconstriccin
perifrica con reduccin de la perfusin de la piel, lo que term ina con extrem idades
fras y llenado capilar lento. D e form a nica, el valor de la presin diastlica se
acerca al de la presin sistlica y la presin de pulso dism inuye a m edida que
aum enta la resistencia vascular perifrica. Los pacientes en choque por dengue a
m enudo perm anecen conscientes y lcidos. El m dico sin experiencia puede obtener
una presin sistlica norm al y m alinterpretar el estado crtico del paciente. Finalm ente,
hay una descom pensacin y las dos presiones desaparecen abruptam ente. El choque
hipotenso prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla m ultiorgnica y a un
curso clnico extrem adam ente difcil (cuadro D ).
Se considera que el paciente esta en choque si la presin de pulso (es decir, la
diferencia entre la presin sistlica y diastlica) es igual o de m enos de 20 m m H g
en nios o si la persona presenta signos de m ala perfusin capilar (extrem idades
fras, llenado capilar lento o pulso acelerado). En los adultos, una presin de pulso
igual o de m enos de 20 m m H g puede indicar un choque m s grave. La hipotensin
generalm ente se asocia con choque prolongado que a m enudo se com plica debido
a un sangrado m asivo.
Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulacin,
aunque generalm ente no son suficientes para causar sangrado m asivo. C uando
ocurre un sangrado m asivo, casi siem pre se asocia con el choque profundo puesto
que, junto con la trom bocitopenia, la hipoxia y la acidosis, puede conducir a
insuficiencia m ultiorgnica y a una avanzada coagulacin intravascular disem inada.
Se puede presentar sangrado m asivo sin choque prolongado en los casos en los
que se ha ingerido cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno o corticosteroides.
Puede haber m anifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia heptica aguda
y la encefalopata, an en ausencia de extravasacin de plasm a o de choque. La
cardiom iopata y la encefalitis tam bin se han reportado en algunos casos de
dengue. Sin em bargo, la m ayora de las m uertes por dengue se presentan en
pacientes en choque profundo, en especial si la situacin se ha com plicado por
la sobrecarga de lquidos.
Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea
de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera
de las siguientes caractersticas:
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C
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O

2
Evidencia de extravasacin de plasm a, com o:
hem atocrito elevado o aum ento progresivo del m ism o;
derram e pleural o ascitis;
com prom iso circulatorio o choque (taquicardia, extrem idades fras y
hm edas, llenado capilar m ayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable,
reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial
no registrable).
Sangrado significativo.
N ivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, com a, convulsiones).
C om prom iso gastrointestinal im portante (vm ito persistente, dolor abdom inal
intenso o creciente, ictericia).
D eterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal
aguda, encefalopata o encefalitis, u otras m anifestaciones inusuales,
cardiom iopata) u otras m anifestaciones inusuales.
2 . 2 Presta ci n d e servi ci o s cl n i co s y m a n ejo d e ca so s
2 . 2 . 1 In tro d u cci n
La reduccin de la m ortalidad del dengue requiere un proceso organizado que
garantice el reconocim iento tem prano de la enferm edad y su m anejo y rem isin del
caso cuando sea necesario. El com ponente clave del proceso es la prestacin de
buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin sanitaria, desde el nivel
prim ario hasta el terciario. La m ayora de los pacientes con dengue se recuperan
sin necesidad de hospitalizacin, m ientras que algunos pueden progresar a la
enferm edad grave. La aplicacin de los principios sim ples y efectivos del triage y
las decisiones de m anejo en los niveles de atencin prim aria y secundaria, donde
los pacientes son vistos y evaluados por prim era vez, pueden ayudar a identificar
a los pacientes en riesgo de desarrollar la enferm edad grave y que necesiten
atencin hospitalaria. Esto debe com plem entarse con un m anejo oportuno y
apropiado del dengue grave en los centros de referencia.
Las actividades del prim er nivel de atencin se deben enfocar en:
reconocer que el paciente febril puede tener dengue;
notificar en form a tem prana a las autoridades de salud pblica que el
paciente es un caso sospechoso de dengue;
atender a los pacientes en la fase febril tem prana del dengue;
reconocer la etapa tem prana de extravasacin de plasm a o fase crtica
e iniciar el reem plazo hidroelectroltico;
reconocer a los pacientes con signos de alarm a que deben ser rem itidos
para hospitalizacin o terapia de lquidos intravenosos a un establecim iento
sanitario de atencin secundaria; y
reconocer y m anejar inm ediata y adecuadam ente la extravasacin grave
de plasm a y choque, el sangrado m asivo y el deterioro agudo de rganos.
2 . 2 . 2 . C en tro s sa n i ta ri o s d e a ten ci n p ri m a ri a y secu n d a ri a
En los niveles de atencin prim aria y secundaria, los establecim ientos de atencin
de la salud son los responsables de la evaluacin y tratam iento segn el triage de
las urgencias o casos am bulatorios.
30
El triage es el proceso de clasificacin rpida de pacientes inm ediatam ente despus
de su arribo al hospital o establecim iento de salud con el fin de identificar a los
que presenten dengue grave (que requieren tratam iento de em ergencia inm ediato
para evitar su fallecim iento), los que presenten signos de alerta (se les debe dar
prioridad m ientras estn en la fila de espera para que puedan ser evaluados y
tratados sin dem ora) y los casos que no son urgentes (no tienen dengue grave ni
signos de alerta).
D urante la fase febril tem prana, a m enudo no es posible predecir clnicam ente si
un paciente con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas
m anifestaciones graves a m edida que la enferm edad avanza en la fase crtica, y
los signos de alerta son buenos indicadores de un m ayor riesgo de desarrollar
dengue grave. Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado m dicam ente todos los
das en form a am bulatoria para detectar el progreso de la enferm edad m ediante
la revisin cuidadosa de las m anifestaciones de dengue grave y signos de alerta.
Los profesionales de atencin sanitaria de los prim eros niveles de atencin deben
aplicar el enfoque por pasos, com o se sugiere en la tabla 2.2.
La Seccin 2.3 presenta las recom endaciones de tratam iento para los grupos A a C .
Ta b la 2 . 2 E n fo q ue p o r p a so s p a ra el ma n ejo d el d en g ue
2 . 2 . 3 C en tro s d e rem i si n
Los centros de rem isin que reciben a pacientes con dengue gravem ente enferm os
deben poder prestar atencin inm ediata a los casos referidos. Las cam as deben
ponerse a disposicin de los pacientes que satisfacen con los criterios de
hospitalizacin, incluso si se tienen que diferir los casos electivos. Si es posible,
debe haber un rea designada para el grupo de pacientes con dengue, y una
unidad de cuidados especiales para poder hacer un seguim iento m s estricto a
aquellos pacientes en estado de choque. Estas unidades deben contar con m dicos
y enferm eros que hayan sido capacitados para reconocer a los pacientes de alto
riesgo y para instaurar el tratam iento y seguim iento apropiados.
Se pueden usar diferentes criterios para decidir cundo transferir a un paciente a
una unidad de cuidados especiales. Incluyen:
presentacin tem prana de choque (en el da 2 o 3 de la enferm edad);
extravasacin de plasm a, choque o am bas;
pulso y presin arterial no detectables;
sangrado m asivo;
Pa so I. E va lua ci n g en era l
I.1 H istoria clnica, incluida la inform acin sobre sntom as y la historia m dica personal y fam iliar.
I.2 Exam en fsico, incluida la evaluacin fsica y m ental com pletas.
I.3 Investigacin, incluidos los exm enes de laboratorio de rutina y el exm en de laboratorio especfico para
el dengue
Pa so II. D ia g n stico , eva lua ci n d e la fa se y g ra ved a d d e la en fermed a d
Pa so III. M a n ejo
III.1 N otificacin de la enferm edad
III.2 D ecisiones sobre el m anejo; segn las m anifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes
pueden:
ser enviados a casa (grupo A);
ser rem itidos para m anejo hospitalario (grupo B);
requerir tratam iento de em ergencia y rem isin urgente (grupo C ).
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2
sobrecarga de lquidos;
deterioro de rganos (com o dao heptico, cardiom iopata, encefalopata,
encefalitis y otras com plicaciones inusuales).
2 . 2 . 4 R ecu rso s n ecesa ri o s
En la deteccin y m anejo del dengue, se necesita contar con una gam a de recursos
para la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles. Los recursos
incluyen (10):
Recursos hum anos: el recurso m s im portante son los m dicos y enferm eros
capacitados. Se debe asignar un personal sanitario adecuado en el prim er
nivel de atencin para ayudar en el triage y en el m anejo de em ergencia.
Si es posible, se deben m ontar unidades de dengue dotadas con personal
experim entado en los centros de rem isin para que reciban los casos referidos,
especialm ente durante los brotes de dengue, cuando se necesita aum entar
el personal.
rea especial: se debe designar un rea bien equipada y dotada para brindar
atencin m dica inm ediata y transitoria a los pacientes que requieren terapia
de lquidos intravenosos hasta que puedan transferirse a un hospital o
establecim iento m dico de referencia.
Recursos de laboratorio: los exm enes de laboratorio m s im portantes son la
de los valores en serie del hem atocrito y el exm en com pleto de sangre. Estas
determ inaciones deben ser fcilm ente accesibles desde el centro de salud.
Los resultados deben estar disponibles en m enos de dos horas en los casos
graves de dengue. Si no se cuenta con servicios apropiados de laboratorio,
el estndar m nim o es la determ inacin del hem atocrito m ediante m uestra de
sangre capilar (puncin digital) en el punto de atencin con el uso de una
m icrocentrfuga.
Elem entos de consum o: se debe contar con lquidos intravenosos com o
cristaloides, coloides y equipo de venoclisis.
M edicam entos: debe haber inventario suficiente de antipirticos y sales de
rehidratacin oral. En los casos graves, se necesitan m edicam entos adicionales
(vitam ina K1, gluconato de calcio, N aH C O 3, glucosa, furosem ida, solucin
KC I, vasopresores e inotrpicos).
C om unicacin: se deben proporcionar instalaciones adecuadas para una
buena com unicacin, especialm ente entre los niveles secundarios y terciarios
de la salud y los laboratorios, lo que debe incluir la consulta telefnica.
Banco de sangre: slo un pequeo porcentaje de pacientes requerir sangre
y productos sanguineos, pero deben estar listos y a disposicin de los que
lo necesiten.
2 . 2 . 5 E d u ca ci n y ca p a ci ta ci n
Para garantizar la presencia de personal calificado en todos los niveles, la
capacitacin de m dicos, enferm eros, trabajadores auxiliares de atencin m dica
y personal de laboratorio debe ser una prioridad. Los program as de educacin
personalizada para los diferentes niveles de atencin sanitaria que reflejan la
capacidad local deben apoyarse e im plem entarse am pliam ente. Los program as de
educacin deben desarrollar capacidades para triage efectivo y deben m ejorar el
reconocim iento, m anejo clnico y diagnstico de laboratorio del dengue.
32
Los com its nacionales deben supervisar y evaluar el m anejo clnico y los resultados
obtenidos. Los com its de revisin de los diferentes niveles (por ejem plo, nacional,
estatal, distrital, hospitalario) deben revisar todas las m uertes por dengue y, si fuere
posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistem a de prestacin de
atencin m dica y proporcionar retroalim entacin a los m dicos sobre cm o m ejorar
la atencin en salud.
En los pases con dengue endm ico, el conocim iento del dengue, de los vectores
y de la transm isin de la enferm edad se debe incorporar a los planes curriculares.
La poblacin debe recibir educacin sobre el dengue con el fin de facilitarles a los
pacientes y sus fam ilias su propio cuidado de m anera tal que estn preparados
para buscar atencin m dica en el m om ento correcto, evitar la autom edicacin,
identificar los sangrados de piel, considerar el da de la dism inucin de la fiebre
(y durante 4 8 horas) com o el m om ento en que, generalm ente, se presentan las
com plicaciones y buscar los signos de alerta com o el dolor abdom inal intenso y
continuo y vm itos frecuentes.
Los m edios de com unicacin pueden prestar una contribucin im portante si se les
inform a correctam ente. Los talleres y los otros tipos de reuniones con periodistas,
editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir a disear la m ejor estrategia para
la ed uca cin sa nita ria y la com unica cin sin a la rm a r a l p b lico.
D urante la epidem ia de dengue, los estudiantes de enferm era y de m edicina junto
con los activistas com unitarios pueden visitar las viviendas con el doble propsito
de proporcionar educacin sanitaria y rastrear activam ente los casos de dengue.
Esto ha dem ostrado ser factible, econm ico y efectivo (11) y debe coordinarse con
las unidades de atencin prim aria de salud. Resulta til tener inform acin im presa
sobre la enferm edad del dengue y sobre los signos de alerta para distribuirla entre
los m iem bros de la com unidad. Los prestadores de atencin m dica deben incluir
en su trabajo diario actividades de educacin sanitaria, com o la prevencin de la
enferm edad.
2 . 3 R E C O M E N D A C IO N E S PA R A E L TR A TA M IE N TO
2 . 3 . 1 E n fo q u e p o r p a so s p a ra el m a n ejo d el d en g u e vea se la ta b la 2 . 2 )
2.3.1.1 Paso IEvaluacin general
H istoria clnica
D ebe incluir:
fecha de la aparicin de la fiebre o de la enferm edad;
cantidad de ingestin oral;
evaluacin para detectar los signos de alerta (cuadro C );
diarrea;
cam bios en el estado m ental/ convulsiones/ m areos;
produccin de orina (frecuencia, volum en y hora de ltim a m iccin);
otros antecedentes pertinentes, tales com o dengue en la fam ilia o vecindario,
viajes a reas endm icas de dengue, condiciones co-existentes (por
ejem plo, infancia, em barazo, obesidad, diabetes m ellitus, hipertensin),
excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus,
m alaria), relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar
enferm edad por la seroconversin aguda de VIH ).
33
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Exam en fsico
D ebe incluir:
evaluacin del estado m ental;
evaluacin del estado de hidratacin;
evaluacin del estado hem odinm ico (cuadro D );
com probar si hay taquipnea/ respiracin acidtica/ derram e pleural;
com probar la presencia de abdom en blando/ hepatom egalia/ ascitis;
exam inar para detectar erupciones y m anifestaciones de sangrado;
prueba de torniquete (repetirla si anteriorm ente result negativa o si no hay
m anifestacin de sangrado).
Resultados de laboratorio
Se debe obtener un cuadro hem tico com pleto en la prim era consulta. La determ inacin
del valor del hem atocrito en la fase febril tem prana establece la lnea basal del
paciente. El diagnstico de dengue es m uy probable si existe un conteo dism inuido
de leucocitos. U na dism inucin rpida del nm ero de plaquetas junto con un
hem atocrito elevado en com paracin con la lnea basal sugiere el progreso hacia
la fase crtica de la enferm edad o extravasacin de plasm a. En ausencia de la lnea
basal del paciente, se pueden usar los niveles de hem atocrito de la poblacin,
especficos para la edad, com o un sustituto durante la fase crtica.
Se deben practicar pruebas de laboratorio para confirm ar el diagnstico. Sin
em bargo, no es necesario para el m anejo agudo de los pacientes, excepto en los
casos con m anifestaciones inusuales (captulo 4).
Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn
disponibles). stas deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos
sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzim as cardiacas, EC G y gravedad
especfica de la orina.
2.3.1.2 Paso IID iagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enferm edad
C on base en las evaluaciones de la historia clnica, el exam en fsico y el cuadro
hem tico com pleto y del hem atocrito, el m dico debe poder determ inar si la
enferm edad es dengue, en qu fase se encuentra (febril, crtica o de convalecencia),
si hay signos de alerta, el estado de hidratacin y hem odinm ico del paciente y
si el paciente requiere hospitalalizacin (cuadros E y F).
2.3.1.3 Paso IIIM anejo
N otificacin de la enferm edad
En los pases con dengue endm ico, los casos sospechosos de dengue, dengue
probable y dengue confirm ado deben notificarse lo m s pronto posible para que
se puedan iniciar las m edidas apropiadas de salud pblica (captulo 5 ). La
confirm acin por el laboratorio no es necesaria antes de la notificacin, pero se
debe obtener. En los pases no endm icos, generalm ente slo se notifican los casos
confirm ados.
Los criterios sugeridos para la notificacin tem prana de los casos sospechosos son
que el paciente viva o haya viajado a un rea endm ica de dengue, presente fiebre
durante tres das o m s, tenga bajos conteos o conteos decrecientes de glbulos
blancos o tenga trom bocitopenia con prueba de torniquete positiva o sin ella.
34
En los pases con dengue endm ico, m ientras m s tarde se haga la notificacin,
m s difcil es prevenir la transm isin del dengue.
Decisiones sobre el m anejo.
D ependiendo de las m anifestaciones clnicas y de otras circunstancias, los pacientes
pueden (12) ser enviados a casa (grupo A ), ser rem itidos para m anejo hospitalario
(grupo B) o requerir tratam iento y rem isin urgentes (grupo C ).
2 . 3 . 2 Tra ta m i en to seg n lo s g ru p o s A C
2.3.2.1 G rupo A pacientes que pueden ser enviados a casa (vease la tarjeta de
cuidados en casa para el dengue en el cuadro G )
Son los pacientes que pueden tolerar volm enes adecuados de lquidos orales y
orinar, por lo m enos, una vez cada seis horas y que no tienen ningn signo de
alerta, especialm ente cuando la fiebre cede.
Los pacientes am bulatorios deben ser controlados diariam ente para seguir la evolucin
de la enferm edad (dism inucin del nm ero de leucocitos, dism inucin de la fiebre
y presencia de signos de alerta) hasta que estn fuera del perodo crtico. Los
pacientes con un hem atocrito estable pueden enviarse a casa despus de haberles
advertido que regresen al hospital inm ediatam ente si desarrollan cualquiera de los
signos de alerta y que deben observar el siguiente plan de accin:
Estim ular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO ), jugos de fruta
y otros lquidos que contengan electrolitos y azcar para reem plazar las
prdidas causadas por la fiebre y el vm ito. La ingestin adecuada de
lquidos orales pude reducir el nm ero de hospitalizaciones (13). [Precaucin:
los lquidos que contienen azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucem ia
del estrs fisiolgico causado por el dengue y la diabetes m ellitus].
Adm inistrar paracetam ol para la fiebre alta si el paciente se siente incm odo.
El intervalo de la dosis de paracetam ol no debe ser m enor de seis horas.
Pasar una esponja tibia si el paciente an presenta fiebre alta. N o se debe
adm inistrar cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes
antiinflam atorios no esteroides (A IN E) ya que estos m edicam entos pueden
agravar la gastritis o el sangrado). El cido acetil-saliclico (aspirina) puede
asociarse con el Sndrom e de Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inm ediatam ente
al hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay m ejora
clnica, hay deterioro cerca de la hora de la dism inucin de la fiebre, dolor
abdom inal intenso, vm ito persistente, extrem idades fras y hm edas, letargo
o irritabilidad o agitacin, sangrado (por ejem plo, heces negras o vm ito
de color caf) o que no orine en m s de 4 a 6 horas.
Los prestadores de atencin m dica deben controlar diariam ente a los pacientes
que se envan a casa para com probar el patrn de tem peratura, volum en de ingestin
y prdida de lquidos, produccin de orina (volum en y frecuencia), presencia de
signos de alerta, seales extravasacin de plasm a o sangrado, valores del hem atocrito
y del conteo de leucocitos y plaquetas (vease grupo B).
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2 .3 .2 .2 G rupo B pacientes que deben rem itirse para el m anejo hospitalario
Los pacientes pueden requerir hospitalizacin en un centro de atencin secundaria
para observacin estricta, especialm ente a m edida que se acercan a la fase crtica.
Incluye a los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes
que pueden com plicar el dengue o su m anejo (com o em barazo, infancia, edad
avanzada, obesidad, diabetes m ellitus, falla renal, enferm edades hem olticas
crnicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales (com o vivir solos, o lejos de
un establecim iento m dico sin m edios confiables de transporte).
Si el paciente presenta dengue con signos de alerta, el plan de accin debe ser
el siguiente:
O btener un hem atocrito de referencia antes de la terapia de lquidos.
Proporcionar solam ente soluciones isotnicas tales com o solucin salina al
0,9% , lactato de Ringer, o solucin de H artm ann. Iniciar con 5 a 7 m l/ kg
por hora durante 1a 2 horas, luego reducir a 35 m l/ kg por hora durante
2 a 4 horas y luego reducir a 23 m l/ kg por hora o m enos segn sea la
respuesta clnica (cuadros H , J y K).
Evaluar nuevam ente el estado clnico y repetir el hem atocrito. Si el hem atocrito
perm anece igual o el aum ento es m nim o, continuar con la m ism a tasa de
aplicacin (23 m l/ kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos
vitales estn em peorando y el hem atocrito est subiendo rpidam ente,
aum entar la tasa a 510 m l/kg por hora durante 1a 2 horas. Volver a evaluar
el estado clnico, repetir el hem atocrito y revisar las tasas de infusin de
lquido com o corresponda.
A dm inistrar el m nim o volum en de lquidos intravenosos requerido para
m antener una buena perfusin y produccin de orina, aproxim adam ente 0,5
m l/ kg por hora. Los lquidos intravenosos generalm ente slo se necesitan por
2 4 a 4 8 horas. Reducir gradualm ente los lquidos intravenosos cuando
dism inuye la tasa de extravasacin de plasm a hacia el final de la fase crtica.
Esto est indicado por la produccin de orina o por la ingestin oral de
lquidos adecuada, o por una dism inucin del hem atocrito por debajo del
valor de la lnea basal en un paciente estable.
Los prestadores de atencin m dica deben controlar estrictam ente a los
pacientes con signos de alerta hasta que term ine el perodo de riesgo. Se
debe m antener un balance detallado de los lquidos. Los parm etros que
deben ser controlados incluyen los signos vitales y la perfusin perifrica
(cada 1 a 4 horas hasta que el paciente est fuera de la fase crtica),
produccin de orina (cada 4 a 6 horas), hem atocrito (antes del reem plazo
de lquidos y despus de ellos, luego cada 6 a 12 horas), glucem ia y otras
funciones rganicas (com o pruebas de funcin renal y heptica, perfil de
coagulacin, segn lo indicado).
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Si el paciente tiene dengue sin signos de alerta, el plan de accin debe ser el
siguiente:
Estim ular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia
de lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer con
dextrosa o sin ella, a la tasa de m antenim iento (cuadro H ). Para pacientes
obesos o con sobrepeso, utilizar el peso corporal ideal para el clculo de
la infusin de lquidos (cuadros J y K). Los pacientes pueden ser capaces de
ingerir lquidos orales despus de algunas horas de terapia de lquidos
intravenosos. Por lo tanto, es necesario revisar frecuentem ente la infusin de
lquidos. A dm inistrar el volum en m nim o requerido para m antener una buena
perfusin y produccin de orina. Los lquidos intravenosos generalm ente slo
se necesitan durante 24 a 48 horas.
Los prestadores de atencin m dica deben controlar estrictam ente a los
pacientes para com probar el patrn de tem peratura, el volum en de ingestin
y prdidas de lquidos, la produccin de orina (volum en y frecuencia), la
presencia de signos de alerta, el valor del hem atocrito, y de los conteos de
leucocitos y plaquetas (cuadro L). Se pueden practicar otras pruebas de
laboratorio (com o pruebas de la funcin heptica y renal) dependiendo del
panoram a clnico y de las facilidades del hospital o centro de salud.
2.3.2.3 G rupo C pacientes que requieren tratam iento de em ergencia y rem isin
urgente cuando tienen dengue grave
Son los pacientes que requieren tratam iento de em ergencia y rem isin urgente
cuando estn en la fase crtica de la enferm edad, es decir, cuando presentan:
extravasacin im portante de plasm a que conduce a choque por dengue,
acum ulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria, o am bas;
hem orragias m asivas;
deterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal,
cardiom iopata, encefalopata o encefalitis).
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las
unidades de cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanim acin justificada
con lquidos intravenosos es esencial y, generalm ente, la nica intervencin que se
requiere. La solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volum en debe ser slo
el suficiente para m antener una circulacin efectiva durante el perodo de la
extravasacin de plasm a. Las prdidas de plasm a se deben reem plazar inm ediata
y rpidam ente con solucin isotnica de cristaloides o, en el caso de choque con
hipotensin, soluciones de coloides (cuadro M ). Si es posible, se deben obtener
los valores del hem atocrito antes de la reanim acin con lquidos y despus de ella.
El reem plazo de prdidas m ayores de plasm a debe ser continuo para m antener una
circulacin efectiva durante 2 4 a 4 8 horas. Para los pacientes obesos o con
sobrepeso, se debe utilizar el peso corporal ideal para calcular las tasas de infusin
de lquidos (cuadros J y K). Se debe realizar una prueba de grupo sanguineo y de
com patibilidad para todos los pacientes con choque. La transfusin de sangre slo
se debe realizar en los casos con sangrado sospechoso o m asivo.
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La reanim acin con lquidos debe estar claram ente separada de la adm inistracin
de lquidos sim ples. Esta es una estrategia en la que se adm inistran m ayores
volm enes de lquidos (por ejem plo, bolos de 1 0 a 2 0 m l) durante un lapso de
tiem po lim itado bajo estricto control para evaluar la respuesta del paciente y evitar
el desarrollo de edem a pulm onar. El grado de dficit de volum en intravascular vara
en el choque por dengue. La ingestin es generalm ente m ayor que la produccin
y la relacin entre ingestin y produccin no es de utilidad para determ inar las
necesidades de reanim acin con lquidos durante este perodo.
Las m etas de la reanim acin con lquidos incluyen m ejorar la circulacin central y
perifrica (dism inuir la taquicardia, m ejorar presin arterial, el volum en del pulso,
extrem idades tibias y rosadas y el tiem po de rellenado capilar m ayor de 2 segundos)
y m ejorar la perfusin de rganos es decir, un nivel de consciencia estable (m s
alerta o m enos agitado), produccin de orina m ayor o igual a 0,5 m l/ kg por hora,
lo cual dism inuye la acidosis m etablica.
Tratam iento del choque
El plan de accin para tratar a los pacientes con choque com pensado es el siguiente
(C uadros D y N , y figura 2.2):
Iniciar la reanim acin con lquidos intravenosos con soluciones isotnicas de
cristaloides, 5 a 10 m l/kg por hora durante una hora. Luego, se debe evaluar
nuevam ente la condicin del paciente (signos vitales, tiem po de llenado
capilar, hem atocrito, produccin de orina). Los pasos subsiguientes dependen
de la situacin.
Si la condicin del paciente m ejora, los lquidos intravenosos se deben reducir
gradualm ente a 57 m l/kg por hora durante 1 a 2 horas, luego a 35 m l/kg
por hora durante 2 a 4 horas, luego a 23 m l/ kg por hora, y luego segn
el estado hem odinm ico, el cual puede m antenerse hasta por 2448 horas.
(Vanse los cuadros H y J para obtener un estim ado m s apropiado de las
necesidades norm ales de m antenim iento con base en el peso corporal ideal).
Si los signos vitales todava se encuentran inestables (es decir, el choque
persiste), revisar el valor del hem atocrito despus del prim er bolo. Si el
hem atocrito aum enta o todava perm anece elevado (>50% ), repetir un segundo
bolo de solucin de cristaloides a 1020 m l/ kg por hora durante una hora.
Si despus de este segundo bolo se observa m ejora, reducir la tasa a 710
m l/ kg por hora durante 1 a 2 horas y luego continuar reduciendo, segn
lo indicado anteriorm ente. Si el valor del hem atocrito dism inuye en com paracin
con el valor del hem atocrito inicial (<40% en nios y m ujeres adultas, <45%
en hom bres adultos), esto es indicativo de sangrado y de la necesidad de
practicar pruebas de com patibilidad y transfundir sangre lo m s pronto posible
(vase tratam iento para com plicaciones hem orrgicas).
Se puede necesitar adm inistrar m s bolos de soluciones de cristaloides o
coloidales durante las prxim as 24 a 48 horas.
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Figura 2.2 A lgoritm o para el m anejo de lquidos en el choque com pensado
C hoque com pensado (presin sistlica estable
pero tiene signos de perfusin dism inuida)
Reanim acin con lquidos cristaloides isotnicos
510 m l/ kg por hora durante 1 hora
Los pacientes con choque e hipotensin se deben m anejar con m ayor vigor. El plan
de accin para tratar a los pacientes con choque e hipotensin es el siguiente
(cuadros D y N , figura 2.3):
Inicie la reanim acin con lquidos intravenosos, con solucin de cristaloides
o coloides (si estn disponible) a 20 m l/ kg con un bolo adm inistrado en 15
m inutos para sacar al paciente del choque lo m s rpidam ente posible.
Si la condicin del paciente m ejora, adm inistre una infusin de cristaloides
o coloides de 10 m l/ kg por hora durante una hora. Luego contine con una
infusin de cristaloides y reduzca gradualm ente a 57 m l/kg por hora durante
1 a 2 horas, luego a 3-5 m l/ kg por hora durante 2 a 4 horas, y luego a
23 m l/ kg por hora o m enos, lo que se puede m antener hasta por 24 a 48
horas (cuadro H ).
Si los signos vitales todava estn inestables (es decir, persiste el choque),
analice el hem atocrito obtenido antes del prim er bolo. Si el hem atocrito
A dm inistre una solucin de
cristaloides intravenosos, 5 7
m l/kg por hora por 1a 2 horas,
luego reducir a 35 m l/ kg por
hora por 2 a 4 horas; luego,
reducir a 23 m l/ kg por hora
por 2 a4 horas.
Si el paciente sigue m ejorando,
se pueden reducir an m s los
lquidos.
C ontrol del hem atocrito cada 6
a 8 horas.
Si el paciente no est estable,
actuar de acuerdo con los niveles
de hem atocrito:
Si el hem atocrito aum enta,
considere la adm inistracin de
lquidos en bolos o aum entar la
adm inistracin de lquidos;
Si el hem atocrito dism inuye,
considere la transfusin con
sangre total fresca.
Suspender a las 48 horas.
Si el paciente m ejora, reduzca a
710 m l/kg por hora por 1a 2
horas;
Luego reduzca m s
C o n sid ere sa n g ra d o o culto o a p a ren te
sig n ifica tivo
Iniciar la transfusin con sangre com pleta
fresca
N O S I
El hem atocrito
dism inuye
N O
Aum ento del hem atocrito
o hem atocrito alto
A d ministre el seg und o b o lo d e lq uid o s
1020 m l/kg por hora por 1 hora
M ejora
M ejo ra
Revise el hem atocrito
S I
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era bajo (<40% en nios y m ujeres adultas, <45% en hom bres adultos), es
indicativo de sangrado y de la necesidad de practicar pruebas de
com patibilidad sanguinea y se debe transfundir sangre lo m s pronto posible
(vase el tratam iento para com plicaciones hem orrgicas).
Si el hem atocrito era alto en com paracin con el valor de lnea basal (si no
est disponible, utilizar la lnea basal de la poblacin), cam bie los lquidos
intravenosos a soluciones de coloides de 10 a 20 m l/ kg com o un segundo
bolo en 30 m inutos a una hora. D espus del segundo bolo, evale nuevam ente
al paciente. Si la condicin m ejora, reduzca la tasa a 710 m l/ kg por hora
por 1 a 2 horas, luego cam bie nuevam ente a la solucin de cristaloides y
reduzca la tasa de infusin segn lo que se indic anteriorm ente. Si la
condicin todava es instable, repita el hem atocrito despus del segundo
bolo.
Si el hem atocrito dism inuye con respecto al valor anterior (<40% en nios y
m ujeres adultas, <45% en hom bres adultos), esto es indicativo de sangrado
y de la necesidad de realizar pruebas de com patibilidad y transfundir sangre
lo m s pronto posible (vase tratam iento para com plicaciones hem orrgicas).
Si el hem atocrito aum enta con respecto al valor anterior o perm anece m uy
alto (>50% ), contine con soluciones de coloides a 1020 m l/ kg com o un
tercer bolo durante una hora. D espus de esta dosis, reduzca la tasa a 710
m l/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego cam bie nuevam ente a solucin de
cristaloides y reduzca la tasa de infusin segn lo que se indic anteriorm ente
cuando m ejore la condicin del paciente.
Es factible que se pueda necesitar la adm inistracin de m s bolos de lquidos
intravenosos en las siguientes 24 horas. La tasa y el volum en de cada bolo
de infusin deben ajustarse a la respuesta clnica. Los pacientes con dengue
grave deben hospitalizarse en el rea de cuidados intensivos.
A los pacientes con choque por dengue se les debe controlar frecuentem ente hasta
que pase el perodo de peligro. Se debe m antener un balance detallado de toda
la ingestin y elim inacin.
Los parm etros que se debe controlar incluyen los signos vitales y la perfusin
perifrica (cada 15 a 30 m inutos hasta que el paciente salga del choque, luego
cada 1 o 2 horas). En general, m ientras m ayor sea la tasa de infusin de lquidos,
m ayor debe ser la frecuencia de los controles y del exam en del paciente con el fin
de evitar la sobrecarga de lquidos, garantizando al m ism o tiem po el reem plazo
adecuado del volum en.
Si hay recursos disponibles, al paciente con dengue se le debe colocar una venoclisis
tan pronto com o sea posible. La razn es que en los estados de choque el estim ativo
de la presin arterial utilizando un m ango inflable es generalm ente inexacto. El uso
de un catter arterial perm anente perm ite m ediciones continuas y reproducibles de
la presin arterial y la obtencin frecuente de m uestras de sangre, para basar las
decisiones relacionadas con la terapia. El control m ediante EC G y la oxim etra del
pulso deben estar disponibles en la unidad de cuidados intensivos.
La produccin de orina se debe evaluar regularm ente (cada hora hasta que el
paciente salga del choque, luego cada 1 o 2 horas). El uso continuo de una sonda
uretral perm ite realizar un control estricto de la produccin de orina. U na produccin
de orina aceptable sera, aproxim adam ente, de 0,5 m l/ kg por hora.
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Se debe controlar el valor del hem atocrito antes de la adm inistracin de los bolos
de lquidos y despus de ellos hasta que el paciente se encuentre estable, y luego
cada 4 a 6 horas). A dem s, se debe realizar control de los gases arteriales y
venosos, del lactato y del dixido total de carbono o de bicarbonato (cada 30
m inutos a una hora hasta que el paciente se encuentre estable, luego segn lo que
se indic anteriorm ente), glucem ia (antes de la reanim acin con lquidos y repetir
segn lo que se indic anteriorm ente) y otras funciones rganicas (com o pruebas
de funcin renal y hepatica, y perfil de coagulacin, antes de la reanim acin y
segn lo que se indic anteriorm ente).
Fi g u ra 2 . 3 A lg o ri tm o p a ra el m a n ejo d e l q u i d o s en el ch o q u e co n h i p o ten si n
D ism inucin del
hem atocrito
R ep ita el tercer
h ema to crito
cristaloide intravenosos, 5 a 7 m l/kg
por hora por 1 a 2 horas;
reduzca a 35 m l/kg por hora por 2 a
4 horas;
reduzca a 23 m l/kg por hora por 2 a
4 horas.
Si el paciente sigue m ejorando, los
lquidos se pueden reducir m s.
C ontrole el valor del hem atocrito cada
6 horas.
Si el paciente no est estable, acte
segn los valores del hem atocrito:
Si el hem atocrito aum enta, considere la
adm inistracin de lquidos en bolos o
aum ente la adm inistracin de lquidos;
Si el hem atocrito dism inuye, considere
la transfusin con sangre com pleta fresca.
Suspenda a las 48 horas.
S
S
S N O
N O
N O
Adm inistre una solucin de
cristaloides o coloides 10 m l/kg
por hora por 1 hora, luego
contine con:
M ejo ra
M ejo ra
M ejo ra
Revise el valor del prim er hem atocrito
D ism inucin del
hem atocrito
Aum ento del hem atocrito o
hem atocrito alto
Adm inistre el segundo bolo de lquidos
(coloides)
10 a 20 m l/kg en m edia a una hora
C onsidere la posibilidad de sangrado
significativam ente oculto o aparente.
Inicie la transfusin con sangre com pleta
fresca
Aum ento del hem atocrito o
hem atocrito alto
Rep ita el seg und o
hem a to crito
A d min istre el tercer b o lo d e lq uid o s
co lo id es ,
10 a 20 m l/kg en 1 hora
C h o q u e co n h i p o te n si n
Reanim acin con lquidos intravenosos, con 2 0 m l/ kg de cristaloides o
coloides isotnicos en 1 5 m inutos
Tratar de obtener un nivel del hem atocrito antes de la reanim acin con
lquidos intravenosos
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Los cam bios de los valores del hem atocrito son una gua til para el tratam iento.
Sin em bargo, los cam bios se deben interpretar en conjunto con el estado
hem odinm ico, la respuesta clnica a la terapia de lquidos y el balance cido-
base. Por ejem plo, un aum ento en el hem atocrito o un hem atocrito persistentem ente
alto junto con signos vitales inestables (especialm ente, la reduccin de la presin
de pulso) indica extravasacin activa de plasm a y la necesidad de un bolo adicional
de reem plazo de lquidos. Sin em bargo, un aum ento del hem atocrito o un hem atocrito
persistentem ente alto junto con un estado hem odinm ico estable y adecuada
elim inacin de orina no requiere lquidos intravenosos adicionales. En el ltim o
caso, se debe continuar haciendo un control estricto y es m uy probable que el
hem atocrito com ience a bajar dentro de las prxim as 24 horas a m edida que se
detiene la extravasacin de plasm a.
U na dism inucin en el hem atocrito junto con signos vitales inestables (especialm ente
la dism inucin de la presin de pulso, taquicardia, acidosis m etablica, pobre
produccin de orina) indica hem orragia generalizada y la necesidad urgente de
transfusin de sangre. Sin em bargo, una dism inucin del valor del hem atocrito junto
con un estado hem odinm ico estable y adecuada produccin de orina indican
hem odilucin o reabsorcin de lquidos extravasados, de m odo que, en este caso,
los lquidos intravenosos se deben descontinuar inm ediatam ente para evitar el edem a
pulm onar.
Tratam iento de las com plicaciones hem orrgicas
C ualquier paciente con dengue puede presentar sangrado de las m ucosas, pero
si el paciente perm anece estable con reanim acin o reem plazo de lquidos, se debe
considerar com o un sangrado m enor. El sangrado generalm ente m ejora rpidam ente
durante la fase de convalecencia. En los pacientes con trom bocitopenia profunda,
se debe garantizar el reposo estricto en cam a y la proteccin contra el traum a para
reducir el riesgo de sangrado. N o se deben aplicar inyecciones intram usculares
para evitar hem atom as. Se debe observar que la transfusin profilcticas de plaquetas
para la trom bocitopenia intensa en pacientes que de otra form a estn
hem odinm icam ente estables, no ha dem ostrado ser efectivas y no es necesaria
(14).
Si se presenta sangrado m asivo, generalm ente proviene del tracto gastrointestinal
o de la vagina en m ujeres adultas. El sangrado interno puede no ser evidente
durante m uchas horas hasta que se elim inen las prim eras heces negras.
Los pacientes en riesgo de sangrado m asivo son aquellos:
en choque prolongado o resistente al tratam iento;
en choque con hipotensin e insuficiencia renal o heptica o acidosis
m etablica grave y persistente;
con adm inistracin de agentes antiinflam atorios no esteroideos;
tienen enferm edad de lcera pptica preexistente;
en terapia de anticoagulantes;
con cualquier form a de traum a, incluida la inyeccin intram uscular.
Los pacientes con condiciones hem olticas estn en riesgo de hem lisis aguda con
hem oglobinuria y requieren transfusin de sangre.
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El sangrado intenso se puede reconocer por:
sangrado aparente persistente o grave en presencia de estado hem odinm ico
inestable, independientem ente del valor del hem atocrito;
una dism inucin en el hem atocrito despus de la reanim acin con lquidos
junto con un estado hem odinm ico inestable;
choque resistente al tratam iento que no responde a la reanim acin con
lquidos a una tasa de 40 a 60 m l/ kg;
choque con hipotensin con hem atocrito bajo o norm al antes de la reanim acin
con lquidos;
acidosis m etablica persistente o peor con una presin arterial sistlica bien
m antenida o sin ella, especialm ente en aquellos pacientes con abdom en
blando y distensin.
La transfusin de sangre salva la vida y se debe adm inistrar tan pronto com o se
sospeche o se tenga conocim iento del sangrado m asivo. Sin em bargo, se debe
adm inistrar con cuidado debido al riesgo de sobrecarga de lquidos. N o se debe
esperar a que el hem atocrito dism inuya dem asiado antes de decidir hacer la
transfusin de sangre. Se debe anotar que un hem atocrito m enor de 3 0 % com o
factor indicativo de transfusin de sangre, segn se recom ienda en la Surviving
Sepsis C am paign G uideline (G ua de la C am paa de Supervivencia de Septicem ia)
(15), no aplica al dengue grave. Esto se debe a que en el dengue, el sangrado
usualm ente ocurre despus de un perodo de choque prolongado que es seguido
por extravasacin de plasm a. D urante la extravasacin de plasm a, el hem atocrito
aum enta a valores relativam ente altos antes del inicio del sangrado m asivo. C uando
ocurre el sangrado, el hem atocrito cae desde este valor alto. C om o consecuencia,
los valores del hem atocrito no pueden ser tan bajos com o en la ausencia de la
extravasacin de plasm a.
El plan de accin para el tratam iento de las com plicaciones hem orrgicas es el
siguiente:
Adm inistre 510m l/kg de glbulos rojos frescos em pacados o 1020 m l/kg
de sangre com pleta fresca a una tasa apropiada y observe la respuesta
clnica. Es im portante que se adm inistre sangre com pleta fresca o glbulos
rojos frescos. El sum inistro de oxgeno a nivel tisular es ptim o con niveles
altos de 2,3 difosfoglicerato (2,3 D PG ). La sangre alm acenada pierde 2,3
D PG , y estos niveles bajos im piden la capacidad de la hem oglobina para
liberar el oxgeno, lo que da com o resultando hipoxia funcional del tejido.
U na buena respuesta clnica incluye el m ejoram iento del estado hem odinm ico
y del balance cido-base.
C onsidere la posibilidad de repetir la transfusin de sangre si existe prdida
adicional de sangre o si no se da el increm ento apropiado del valor en el
hem atocrito despus de la transfusin de sangre. Existe m uy poca inform acin
para apoyar la prctica de transfundir concentrados de plaquetas o de
plasm a fresco congelado para el sangrado m asivo. Esto se ha hecho cuando
el sangrado m asivo no se puede m anejar usando solam ente sangre com pleta
fresca o glbulos frescos em pacados, pero puede exacerbarse la sobrecarga
de lquidos.
Se debe ejercer m ucha precaucin cuando se inserte un tubo nasogstrico,
ya que puede causar hem orragia grave y bloquear la va respiratoria. U n
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2
tubo orogstrico lubricado puede m inim izar el traum a durante la insercin.
La insercin de catteres venosos centrales se debe realizar junto con la gua
de ultrasonido o por persona bien experim entada.
2 . 3 . 3 Tra ta m i en to d e la s co m p li ca ci o n es y o tra s rea s d e tra ta m i en to
2.3.3.1 Sobrecarga de lquidos
La sobrecarga de lquidos con grandes derram es pleurales y ascitis es una causa
com n de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. O tras causas de
insuficiencia respiratoria incluyen el edem a pulm onar agudo, acidosis m etablica
por el choque grave y el sndrom e de insuficiencia respiratoria aguda (A RD S por
sus siglas en ingls) (rem tase al cuadro sobre el cuidado clnico para obtener una
m ayor gua sobre el m anejo).
Las causas de la sobrecarga de lquidos son:
exceso de lquidos intravenosos o adm inistracin dem asiado rpida;
uso incorrecto de las soluciones hipotnicas en lugar de soluciones isotnicas
de cristaloides;
uso inapropiado de grandes volm enes de lquidos intravenosos en pacientes
con sangrado m asivo no reconocido;
transfusin inapropiada de plasm a fresco congelado, concentrados de
plaquetas y crioprecipitados;
continuacin de lquidos intravenosos despus que se haya resuelto la
extravasacin de plasm a (24 a 48 horas a partir de la dism inucin de la
fiebre);
condiciones m rbidas preexitentes, tales com o enferm edad cardiaca
congnita o isqum ica, enferm edades pulm onares y renales crnicas.
Las prim eras caractersticas clnicas de la sobrecarga de lquidos son:
insuficiencia respiratoria, dificultad para respirar;
respiracin rpida;
retraccin de la cavidad torcica;
jadeo (en lugar de crepitaciones);
grandes derram es pleurales;
ascitis tensa;
elevacin de la presin venosa yugular.
Las caractersticas clnicas tardas son:
edem a pulm onar (expectoracin con esputo rosado o espum oso con
crepitaciones o sin ellas, cianosis);
choque irreversible (insuficiencia cardiaca, a m enudo en com binacin con
hipovolem ia continua).
Las investigaciones adicionales son:
placa de trax en la que se aprecie cardiom egalia, derram e pleural,
desplazam iento hacia arriba del diafragm a por la ascitis y diferentes grados
de la aparicin de "alas de m urcilago" con lneas B de Kerley o sin ellas,
q ue sug ieren so b reca rg a d e lq uid o s y ed em a p ulm o na r;
EC G para excluir cam bios isqum icos y arritm ia;
gases de sangre arterial;
44
ecocardiogram a para evaluar la funcin ventricular izquierda, las dim ensiones
y la discinesia regional de la pared que pueden sugerir enferm edad cardiaca
isqum ica subyacente;
determ inacion de las enzim as cardiacas.
El plan de accin para el tratam iento de la sobrecarga de lquidos es el siguiente:
se debe adm inistrar terapia de oxgeno inm ediatam ente.
se debe suspender la terapia de lquidos intravenosos durante la fase de
convalecencia lo cual perm ite que el lquido en las cavidades pleurales y
peritoneales regresen al com partim iento intravascular. Esto resulta en diuresis
y la resolucin del derram e pleural y de la ascitis. Para prevenir la sobrecarga
de lquidos es esencial reconocer cundo se debe dism inuir o suspender la
adm inistracin de lquidos intravenosos. C uando se presentan los siguientes
signos, los lquidos intravenosos se deben descontinuar o reducir a la tasa
m nim a necesaria para m antener la glucem ia norm al:
signos de cese de extravasacin de plasm a;
presin arterial, pulso y perfusin perifrica estables;
el hem atocrito dism inuye en presencia de un buen volum en de pulso;
afebril durante m s de 24 a 48 das (sin el uso de antipirticos);
resolucin de los sntom as intestinales y abdom inales;
m ejora la produccin de orina.
El m anejo de la sobrecarga de lquidos vara de acuerdo con la fase de la
enferm edad y el estado hem odinm ico del paciente. Si el paciente tiene un
estado hem odinm ico estable y est fuera de la fase crtica (m s de 24 a
4 8 horas de dism inucin de la fiebre), se deben suspender los lquidos
intravenosos, pero continuar con el control estricto. Si fuere necesario, se
debe adm inistrar una dosis de furosem ida oral o intravenosa en dosis de
0,10,5 m g/kg, una o dos veces al da; o una infusin contina de furosem ida
0,1 m g/ kg/ por hora. Se debe controlar el potasio en suero y corregir la
hipopotasem ia resultante.
Si el paciente tiene un estado hem odinm ico estable, pero todava est dentro
de la fase crtica, se deben reducir los lquidos intravenosos com o corresponde.
Evite el uso de diurticos durante la fase de extravasacin de plasm a ya que
pueden conducir a dism inucin del volum en intravascular.
Los pacientes que continan en choque con valores bajos o norm ales del
hem atocrito, pero que m uestran signos de sobrecarga de lquidos, pueden
tener hem orragias ocultas. La infusin adicional de grandes volm enes de
lquidos intravenosos slo conducir a m alos resultados. La transfusin
cuidadosa de sangre com pleta fresca se debe iniciar lo m s pronto posible.
Si el paciente sigue en choque y el hem atocrito est elevado, puede ser
beneficioso repetir pequeos bolos de una solucin de coloides.
2.3.3.2 O tras com plicaciones del dengue
Se puede presentar hiperglucem ia e hipoglucem ia, aun en ausencia de diabetes
m ellitus o de agentes hipoglicm icos. Los desequilibrios de electrolitos y cido-base
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tam bin se observan con frecuencia en el dengue grave y, probablem ente, estn
relacionados con prdidas gastrointestinales por vm itos o diarrea o al uso de
soluciones hipotnicas para la reanim acin y correccin de la deshidratacin. Se
puede presentar hiponatrem ia, hipopotasem ia, hipercalem ia, desequilibrio del calcio
srico y acidosis m etablica (el bicarbonato de sodio para la acidosis m etablica
no se recom ienda cuando el pH es m ayor o igual a 7,15) Tam bin se debe estar
alerta de las infecciones concom itantes y de las infecciones hospitalarias.
2.3.3.3 Tratam iento de apoyo y terapia adyuvante
El tratam iento de apoyo y la terapia adyuvante pueden necesitarse en el dengue
grave. Puede incluir:
terapia de reem plazo renal con preferencia a hem odilisis veno-venosa
continua, ya que la dilisis peritoneal tiene el riesgo de sangrado;
terapia vasopresora e inotrpica com o m edidas tem porales para prevenir
la hipotensin potencialm ente fatal en el choque por dengue y durante la
induccin para entubacin, m ientras se est llevando a cabo la correccin
del volum en intravascular;
tratam iento adicional del deterioro de rganos, com o com prom iso heptico
grave, encefalopata o encefalitis;
tratam iento adicional de anorm alidades cardiacas, que se pueden presentar,
com o los trastornos de conduccin, (este ltim o generalm ente no requiere
intervenciones).
En este contexto, hay m uy poca o ninguna inform acin en favor del uso de esteroides
o de inm unoglobulinas intravenosas, o del factor VII activado recom binante.
Refirase a los cuadros estndar sobre la atencin clnica para obtener inform acin
m s detallada en relacin con el tratam iento de las com plicaciones y otras reas
de tratam iento.
46
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C ua d ro A . B uen a s y ma la s p r ctica s cln ica s
1. Evaluacin y seguim iento de los pacientes con
dengue no grave e instruccin detallada de los
signos de alerta que se deben observar.
2. A dm inistracin de paracetam ol para la fiebre
alta si el paciente se siente incm odo
3. O btencin de los valores del hem atocrito antes
de la adm inistracin de lquidos y despus de
ellos.
4. Evaluacin clnica del estado hem odinm ico
antes de cada bolo de lquidos y despus de
adm inistrarlo
5. Interpretacin de los valores del hem atocritos
segn la cantidad de lquidos adm inistrados y
la evaluacin hem odinm ica
6. A dm inistracin de lquidos intravenosos por
presentar vm ito en form a repetida o tener un
hem atocrito alto o que se eleva rpidam ente
7. U so de lquidos intravenosos isotnicos para el
dengue grave
8. En los casos de dengue grave, la adm inistracin
nicam ente de la cantidad suficiente de lquidos
para m antener una circulacin efectiva durante
el periodo de extravasacin de plasm a
9. Evitar la aplicacin de inyecciones intram usculares
en los pacientes con dengue
10. Determ inacin de la tasa de lquidos intravenosos
y la frecuencia de control y determ inacin del
hem atocrito segn la condicin del paciente
11. C ontrol estricto de los valores de la glucem ia
12. D escontinuacin o reduccin de la terapia de
lquidos una vez se estabilice el estado
hem odinm ico
Enviar a la casa a los pacientes con dengue no
grave sin ningn control ni instrucciones adecuadas
Adm inistracin de cido acetil-saliclico (aspirina)
o ibuprofeno
N o saber cundo se solicita la determ inacin de
los valores del hem atocrito con respecto a la
terapia de lquidos
N inguna evaluacin clnica del paciente segn la
terapia de lquidos
Interpretacin de los niveles del hem atocrito
independientem ente del estado clnico
Adm inistracin de lquidos intravenosos a cualquier
paciente con dengue no grave
U so de lquidos intravenosos hipotnicos para el
dengue grave
Adm inistracin excesiva o prolongada de lquidos
intravenosos para el dengue grave
Adm inistracin de inyecciones intram usculares a
pacientes con dengue
Tasa de lquidos intravenosos fija y frecuencia
invariable de control y determ inacin del hem atocrito
durante toda la hospitalizacin por dengue grave
N o controlar la glucem ia, ni conocer el efecto
hiperglucm ico en la diuresis osm tica y confundir
la hipovolem ia
C ontinuacin y falta de revisin de la terapia de
lquidos intravenosos una vez se estabiliza el estado
hem odinm ico
B uen a s p r ctica s M a la s p r ctica s
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C ua d ro B . D ia g n stico d iferen cia l d e la fieb re p o r d en g ue
Sndrom es parecidos a la gripa
Enferm edades con erupcin cutnea
Enferm edades diarreicas
Enferm edades con m anifestaciones neurolgicas
Influenza, saram pin, fiebre de C hikungunya,
m ononucleosis infecciosa, enferm edad por
seroconversin de VIH
Rubola, saram pin, escarlatina, infeccin
m eningoccica, fiebre de C hikungunya, reacciones
secundarias a m edicam entos
Rotavirus, otras infecciones entricas
M eningoencefalitis
C onvulsiones febriles
C o n d icio n es q ue se p a recen a la fa se crtica d e la in fecci n d el d en g ue
Infecciosas
C ondiciones m alignas
O tras situaciones clnicas
G astroenteritis aguda, m alaria, leptospirosis, fiebre
tifoidea, tifus, hepatitis viral, enferm edad por seroconversin
aguda de VIH , septicem ia bacteriana, choque sptico
Leucem ia aguda y otras condiciones m alignas
Abdom en agudo
apendicitis aguda
colecistitis aguda
intestino perforado
C etoacidosis diabtica
Acidosis lctica
Leucopenia y trom bocitopenia con sangrado o sin l
Trastornos de las plaquetas
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria (respiracin de Kussm aul)
Lupus eritem atoso sistm ico
C o n d icio n es q ue se p a recen a la fa se feb ril d e la in fecci n d el d en g ue
C ua d ro C . S e a les d e a lerta
C ln ica s
D olor abdom inal o abdom en blando
Vm ito persistente
Sangrado de las m ucosas
Letargo, agitacin
Agrandam iento del hgado m ayor de 2 cm
Aum ento en el hem atocrito concurrente con una rpida
dism inucin del nm ero de plaquetas
D e la b o ra to rio
48
C ua d ro D . E va lua ci n h emo d in mica : secuen cia d e ca mb io s h emo d in mico s
C ho q ue co n hip o tensi n
Tiemp o d e llen a d o
ca p ila r
E xtremid a d es
Vo lumen d el p ulso
p erifrico
R itmo ca rd ia co
Presi n a rteria l
R itmo resp ira to rio
C laro y lcido
Rpido (<2 s)
Extrem idades tibias y
rosadas
Buen volum en
N orm al para la edad
Presin norm al del pulso
para la edad
C laro y lcido (el choque
puede pasarse por alto
si no se toca al paciente)
Prolongado (>2 s)
Extrem inades perifricas
frias
D bil y fibroso
Taquicardia
Presin sistlica norm al,
pero presin diastlica
elevada.D ism inucin de
la presin de pulso
H ipotensin postural
Taquipnea
C am bios del estado m ental
(agitacin, agresivo)
M uy prolongado, piel m oteada
Extrem idades fras y hm edas
Tenue o ausente
Taquicardia aguda con
bradicardia en choque tardo
D ism inucin de la presin de
pulso (<20 m m H g)
H ipotensin (vase la definicin
a continuacin)
Presin arterial no registrable
Acidosis m etablica
H iperpnea o respiracin de
Kussm aul
D efinicin de hipotensin:
Presin arterial sistlica m enor de 90 m m H g o presin arterial m edia m enor de 70 m m H g en adultos
o una dism inucin de la presin arterial sistlica m ayor de 40 m m H g o m enor de 2 D E por debajo
del rango norm al para la edad.
En nios hasta 10 aos de edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determ inar
m ediante la frm ula: 70 + (edad en aos x 2) m m H g.
C ua d ro E . C riterio s d e h o sp ita liz a ci n
S ig n o s d e a lerta
S ig n o s y sn to ma s rela cio n a d o s co n la
h ip o ten si n
p o sib le extra va sa ci n d e p la sma )
S a n g ra d o
D eterio ro d e rg a n o s
H a lla z g o s med ia nte ex menes a d icio na les
C o n d icio n es co existen tes
C ircun sta n cia s so cia les
C ualquiera de los signos de alerta (cuadro C )
Paciente deshidratado, incapaz de tolerar lquidos orales
Vrtigos o hipotensin postural
Transpiracin profusa, desfallecim iento, postracin durante la
defervescencia
H ipotensin o extrem idades fras
Sangrado espontneo, independientem ente del conteo de plaquetas
Renal, heptico, neurolgico o cardiaco
- hgado agrandado y blando, aunque an no est en choque
- dolor abdom inal o insuficiencia respiratoria, cianosis
H em atocrito elevado
Derram e pleural, ascitis o engrosam iento asintom tico de la vescula
biliar;
Em barazo
C ondiciones m rbidas coexistentes, com o diabetes m ellitus,
hipertensin, lcera pptica, anem ias hem olticas y otras
Sobrepeso u obesidad (acceso venoso rpido difcil en em ergencia)
Infancia o edad avanzada
Vivir solo
Vivir lejos de un establecim iento m dico
Sin m edios de transporte confiables
Pa r metro s C ircula ci n esta b le C h o q ue co mp en sa d o C h o q ue co n h ip o ten si n
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C ua d ro F. C riterio s p a ra d a r d e a lta d eb en esta r p resen tes to d a s la s co n d icio n es sig uien tes
C ln ica s
La b o ra to rio
48 horas sin fiebre
M ejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hem odinm ico,
produccin de orina, sin insuficiencia respiratoria)
Tendencia creciente del nm ero de plaquetas
H em atocrito estable sin lquidos intravenosos
C ua d ro G . Ta rjeta d e cuid a d o s en ca sa p a ra el d en g ue
Q u se d eb e h a cer?
Reposo adecuado en cam a
C onsum o adecuado de lquidos (>5 vasos para adultos de tam ao prom edio o segn corresponde en nios)
- Leche, jugo de frutas (precaucin con los pacientes diabticos) y solucin isotnica de electrolitos (sales
de rehidratacin oral) y agua de cebada/arroz.
- El agua corriente por s sola puede causar desequilibrio electroltico.
Tom ar paracetam ol (no m s de 4 g por da para adultos y segn corresponde en nios)
Pasar una esponja tibia por la piel
Buscar los lugares de criaderos de m osquitos en la casa y alrededor de ella y elim inarlos
Q u se d eb e evita r?
N o tom e cido acetil-saliclico (aspirina), cido m efenm ico (Ponstan ), ibuprofeno ni otros agentes
antiinflam atorios no esteroides (AIN E) ni esteroides. Si usted ya est tom ando estos m edicam entos, consulte
con su m dico.
Los antibiticos no son necesarios.
S i se o b serva cua lq uiera d e la s sig uientes co nd icio nes, lleve a l p a ciente inmed ia ta mente a l ho sp ita l m s cerca no .
E sto s so n lo s sig n o s d e a lerta d e p elig ro :
Sangrado:
- m anchas o parches rojos en la piel
- sangrado nasal o de las encas
- vm ito de sangre
- heces de color negro
- m enstruacin abundante o sangrado vaginal
Vm itos frecuentes
D olor abdom inal agudo
Adorm ecim iento, confusin m ental o convulsiones
M anos y pies plidos, fros o hm edos
D ificultad para respirar
Fecha
H em atocrito
N m ero de leucocitos
N m ero de plaquetas
Prim era consulta
Ta rjeta d e cuid a d o s en ca sa p a ra el d en g ue lleve esta ta rjeta a l esta b lecimien to md ico en ca d a visita )
C o n tro l d e lo s resulta d o s d e la b o ra to rio
50
C u a d ro H . C lcu lo s p a ra e l m a n te n i m i e n to n o rm a l d e la i n fu si n d e l q u i d o s i n tra ve n o so s
El m antenim iento norm al de lquidos por hora se puede calcular con base en la siguiente frm ula*
(equivalente a la frm ula H olliday-Segar):
4 m l/kg por hora por los prim eros 10 kg de peso corporal
+ 2 m l/kg por hora por los siguientes 10 kg de peso corporal
+ 1 m l/kg por hora por los kg siguientes de peso corporal
*Para los pacientes con sobrepeso u obesos, el clculo del m antenim iento norm al de lquidos est basado en el peso corporal
ideal
(Adaptado de la referencia 16)
El peso corporal ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede calcular con base en la siguiente
frm ula
M ujeres: 45,5 kg + 0,91(altura -152,4) cm
H om bres: 50,0 kg + 0,91(altura -152,4) cm
(17)
C ua d ro K . Peso co rp o ra l id ea l estima d o p a ra p a cien tes o b eso s o co n so b rep eso
C ua d ro J. E sq uema d e ma n ten imien to d e lq uid o s p o r h o ra p a ra p a cien tes o b eso s o co n so b rep eso
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15
20
25
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4060
5075
6090
70105
80120
100150
90120
105-140
120-150
Peso co rp o ra l id ea l
estima d o kg )
M a ntenimiento no rma l d e
lq uid o s ml/ ho ra ) b a sa d o
en la f rmula
H o llid a y-S eg a r
E sq uema d e lq uid o s
b a sa d o en 2 -3 ml/ kg p o r
h o ra ml/ h o ra )
E sq uema d e lq uid o s
b a sa d o en 1 , 5 -2 ml/ kg
p o r h o ra ml/ h o ra )
150
160
170
180
50
57
66
75
45.5
52
61.5
70
A ltura cm)
Peso co rp o ra l id ea l kg ) estima d o
p a ra h o mb res a d ulto s
Peso co rp o ra l id ea l kg )
estima d o p a ra mujeres a d ulta s
N otas:
Para los adultos con peso corporal ideal m ayor de 50 kg se puede usar 1,5-2 m l/kg para hacer clculos rpidos del m antenim iento
del esquem a de lquidos por hora.
Para los adultos con peso corporal ideal m enor o igual a 50 kg se puede usar 2-3 m l/kg para hacer clculos rpidos del m antenim iento
del rgim en de lquidos por hora.
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C ua d ro M . S elecci n d e lo s lq uid o s in tra ven o so s p a ra la rea n ima ci n
C on base en ensayos clnicos controlados de asignacin aleatoria que com paran los diferentes tipos de
esquem a de reanim acin con lquidos en el choque del dengue en nios, no existe una ventaja clara del
uso de coloides en lugar de cristaloides en trm inos del resultado general. Sin em bargo, los coloides
pueden ser la eleccin de preferencia si la presin arterial tiene que restaurarse con urgencia, es decir,
en aquellos pacientes con una presin de pulso m enor de 10 m m H g. Los coloides han dem ostrado que
restauran el ndice cardiaco y reducen el valor del hem atocrito en form a m s rpida que los cristaloides
en pacientes con choque intratable (18-20).
El lquido fisiolgico ideal es aquel que se asem eja m ucho al de los com partim ientos de lquidos extracelulares
e intracelulares. Sin em bargo, los lquidos disponibles tienen sus propias lim itaciones cuando se usan en
grandes volm enes. Por lo tanto, se recom ienda entender las lim itaciones de estas soluciones para evitar
sus respectivas com plicaciones.
C ri sta lo i d es
Solucin salina al 0,9% (solucin salina norm al)
El cloruro norm al del plasm a vara entre 9 5 y 1 0 5 m m ol/ l. La solucin salina al 0 ,9 % es una opcin
apropiada para la reanim acin inicial con lquidos, pero los volm enes grandes y repetidos de esta
solucin pueden conducir a acidosis hiperclorm ica. La acidosis hiperclorm ica puede agravar o confundirse
con la acidosis lctica por el choque prolongado. El control de los niveles de cloruro y de lactato ayuda
a identificar este problem a. C uando el nivel de cloruro en suero excede el rango norm al, se aconseja
cam biar a otras alternativas, com o el lactato de Ringer.
La cta to d e R i n g er
El lactato de Ringer tiene m enor contenido de sodio (131 m m ol/l) y cloruro (115 m m ol/l) y una osm olalidad
de 273 m O sm / l. Puede no ser apropiado para la reanim acin de pacientes con hiponatrem ia aguda.
Sin em bargo, es una solucin apropiada despus de que se ha adm inistrado solucin salina al 0,9% y
el nivel de cloruro en suero ha excedido el rango norm al. El lactato de Ringer probablem ente debe evitarse
en la insuficiencia heptica y en pacientes que tom an m etform ina en los que puede deteriorar el m etabolism o
del lactato.
C o lo i d es
Los tipos de coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrina o alm idn. U na de las m ayores
inquietudes relacionadas con su uso es el im pacto en la coagulacin. Tericam ente, las dextrinas se unen
al factor von W illebrand/ com plejo del Factor VIII y deterioran la coagulacin al m xim o. Sin em bargo,
no se observ que esto tuviera significado clnico en la reanim acin con lquidos en el choque por dengue.
D e todos los coloides, la gelatina tiene el m enor efecto en la coagulacin, pero el m ayor riesgo de
presentar reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas, com o fiebre y escalofros, tam bin se han
observado en la dextrina 70. La dextrina 40 puede causar potencialm ente una lesin renal osm tica en
los pacientes hipovolm icos.
C ua d ro L. E jemp lo d e un cua d ro d e seg uimien to p a ra d en g ue
Pa r metro s
Tem peratura corporal
Ritm o respiratorio
Ritm o cardiaco
Presin arterial
Presin/volum en del pulso
Tiem po de llenado capilar
Tem peratura de las
extrem idades
D olor abdom inal
Vm ito
Sangrado
H o ra y fech a
MANEJ O DE CASOS
E
V
A
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C
I
N
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Vivir en un rea endm ica de dengue o
viajar a.ella
Fiebre y dos de los siguientes criterios:
Anorexia y nuseas
Erupcin cutnea
M alestar y dolores
Signos de alerta
Leucopenia
Prueba de torniquete positiva
D engue confirm ado por laboratorio
(Im portante cuando no hay signos de extravasacin
de plasm a)
SIGNOS DE ALERTA*
D olor abdom inal o abdom en blando
Vm ito persistente
Sangrado de m ucosas
Letargo, agitacin
Agrandam iento del hgado >2 cm
Laboratorio: aum ento del hem atocrito junto
con rpida dism inucin del nm ero de
plaquetas
* Requiere observacin estricta e intervencin m dica
DENGUE SIN SIGNOS DE ALERTA DENGUE CON SIGNOS DE ALERTA
Grupo A
(Puede ser enviado a casa)
Grupo B
(Rem itido para atencin hospitalaria)
C riterio s d el g rup o
Pacientes que no tienen signos de alerta
Y
que pueden:
tolerar volm enes adecuados de
lquidos orales
elim inar orina, por lo m enos, una vez
cada 6 horas
Prueb a s d e la b o ra to rio
H em ogram a
hem atocrito
Tra ta mien to
Recom endacin para:
reposo adecuado en cam a
consum o adecuado de lquidos
Paracetam ol, 4 g m xim o por da en
adultos y segn corresponde en nios.
Los pacientes con un hem atocrito estable
pueden ser enviados a casa.
C o n tro l
Revisin diaria para conocer la evolucin
de la enferm edad
dism inucin de la fiebre
signos de alerta (hasta estar fuera del
periodo crtico).
Recom endacin para el regreso inm ediato
al hospital si presenta cualquiera de los
signos de alerta y
recom endacin por escrito para el
m anejo (por ejem plo, tarjeta de
cuidados en casa para el dengue).
C riterio s d e g rup o
Pacientes con cualquiera de las
siguientes caractersticas:
condiciones coexistentes, tales
com o em barazo, infancia,
vejez, diabetes m ellitus,
insuficiencia renal
circunstancias sociales, com o
vivir solo, vivir lejos de un
hospital
hem ogram a
hem atocrito
Tra ta mien to
Prom over lquidos orales. Si
no se toleran, iniciar terapia
de lquidos intravenosos con
solucin salina al 0,9% o
lactato de Ringer a la tasa
de m antenim iento.
C o n tro l
D e:
curva de tem peratura
volum en de ingestin y
prdida de lquidos
produccin de orina (volum en
y frecuencia)
signos de alerta
hem atocrito, nm ero de
leucocitos y plaquetas.
O : signos de alerta existentes
hem ogram a
hem atocrito
Tra ta mien to
O btener el valor del hem atocrito de referencia antes
de la terapia de lquidos.
Adm inistrar soluciones isotnicas tales com o solucin
salina al 0,9% , lactato de Ringer. Iniciar con 5-7
m l/kg por hora por 1 a 2 horas, luego reducir a 3-
5 m l/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir a
2-3 m l/kg por hora o m enos de acuerdo con la
respuesta clnica
E va lua r n ueva men te el esta d o cln ico y rep etir el
h ema to crito :
si el hem atocrito perm anece igual o el aum ento es
m nim o, contine con 2-3 m l/kg por hora por otras
2 a 4 horas;
si los signos vitales em peoran y el hem atocrito se
eleva rpidam ente, aum ente la tasa a 5-10 m l/kg
por hora por 1 a 2 horas.
E va lua r n ueva men te el esta d o cln ico , rep etir el
hema to crito y revisa r la s ta sa s d e infusi n d e lq uid o s
co mo co rresp o n d e:
reducir los lquidos intravenosos gradualm ente
cuando la extravasacin de plasm a dism inuya
hacia el fin de la fase crtica.
Esto est indicado por:
produccin adecuada de orina y la ingestin de
lquidos
D ism inucin del hem atocrito por debajo del valor
de lnea basal en un paciente estable.
C o n tro l
D e:
signos vitales y perfusin perifrica (cada 1 a 4
horas hasta que el paciente salga de la fase crtica)
produccin de orina (cada 4 a 6 horas)
hem atocrito (antes y despus del reem plazo de
lquidos, luego cada 6 a 12 horas)
glucem ia
otras funciones de rganos (pruebas de funcin
renal y hepticas, perfil de coagulacin, segn
est indicado).
M
A
N
E
J
O
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
N
N E G ATIVO
PO S ITIVO
C ondiciones co-existentes
C ircunstancias sociales
N E G ATIVO
DENGUE GRAVE
Grupo C
(Requiere tratam iento de em ergencia)
C riterio s d e g rup o
Pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas:
extravasacin grave de plasm a con choque o acum ulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria
sangrado m asivo
deterioro grave de rganos
hem ogram a
hem atocrito
otras pruebas de funcin de rganos segn est indicado
Tra ta mien to d el ch o q ue co mp en sa d o
C om enzar la resucitacin con lquidos intravenosos con soluciones isotnicas de cristaloides a 5-10 m l/kg/hora durante una hora. Volver
a evaluar la condicin del paciente.
S i el p a cien te mejo ra :
los lquidos intravenosos se deben reducir gradualm ente a 5-7 m l/kg por hora por 1 a 2 horas, luego a 3-5 m l/kg por hora por 2 a 4
horas, luego a 2-3 m l/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir m s dependiendo del estado hem odinm ico;
Los lquidos intravenosos se pueden m antener hasta por 24-48 horas.
S i el p a cien te sig ue in esta b le:
revisar el valor del hem atocrito despus del prim er bolo;
si el hem atocrito aum enta o todava est elevado (>50% ), repetir un segundo bolo de solucin de cristaloides a 10-20 m l/kg por hora
durante una hora.
si hay m ejora despus del segundo bolo, reducir la tasa a 7-10 m l/kg por hora por 1 a 2 horas y continuar reduciendo segn se indic
arriba;
Si el hem atocrito dism inuye, indica sangrado y la necesidad de realizar prueba de com patibilidad sangunea y transfundir sangre lo m s
pronto posible.
Tra ta mien to d el ch o q ue co n h ip o ten si n
Iniciar la reanim acin con lquidos intravenosos con solucin de cristaloides o coloides a 20 m l/kg com o un bolo en 15 m inutos.
Si el paciente m ejora:
adm inistre una solucin de cristaloides/coloides de 10 m l/kg por hora en 1 hora, luego reducir gradualm ente com o se indic anteriorm ente.
Si el paciente sigue inestable:
revisar el valor del hem atocrito realizado antes del prim er bolo;
si el valor del hem atocrito era bajo (<40% en nios y m ujeres adultas, <45% en hom bres adultos) indica sangrado y
la necesidad de realizar una prueba de com patibilidad sanguinea y transfundir sangre (vase m s atrs);
si el valor del hem atocrito estaba elevado en com paracin con el valor de la lnea basal, cam biar a coloides intravenosos a 10-20 m l/kg
com o un segundo bolo en 30 m inutos a 1 hora; volver a evaluar despus del segundo bolo.
si el paciente est m ejorando, reducir la tasa a 7-10m l/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a los cristaloides intravenosos y reducir
las tasas segn se indic anteriorm ente;
si la condicin todava es inestable, repita el hem atocrito despus del segundo bolo.
si el valor del hem atocrito dism inuye, esto indica sangrado (vase m s atrs);
si el valor del hem atocrito aum enta o perm anece alto (>50% ), continuar con la infusin de coloides a 10-20 m l/kg com o un tercer bolo
en 1 hora, luego reducir a 7-10 m l/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a cam biar a solucin de cristaloides y reducir la tasa segn
se indic anteriorm ente.
Tra ta mien to d e la s co mp lica cio n es h emo rr g ica s
Adm inistrar 5-10 m l/kg de glbulos rojos frescos em pacados o 10-20 m l/kg de sangre com pleta fresca.
DE DENGUE
D as de enferm edad
Tem peratura
Problem as clnicos potenciales
C am bios de laboratorio
Serologa y virologa
C urso de la enferm edad del dengue: Febril C rtica Fases de convalecencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
40
D eshidratacin
Sangrado
por choque
Reabsorcin
Sobrecarga de
lquidos
D eterioro de rganos
H em atocrito
Plaquetas
Virem ia
IgM /IgG
PO S ITIVO
54
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C aptulo 3: M anejo De Vectores y Sum inistro de Servicios para el C ontrol de Vectores
57
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3
C A PTU LO 3
M A N E JO D E VE C TO R E S Y
PR E S TA C I N D E S E R VIC IO S PA R A E L C O N TR O L D E
VE C TO R E S
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3
C A PTU LO 3 . M A N E JO D E V E C TO R E S Y PR E S TA C I N D E S E R V IC IO S
PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
3 . 1 PA N O R A M A G E N E R A L
La prevencin o reduccin de la transm isin del virus del dengue depende enteram ente
del control de los m osquitos vectores o la interrupcin del contacto hum ano-vector.
Las actividades para controlar la transm isin deben estar dirigidas a Ae. aegypti
(el vector principal) en los hbitats de sus etapas inm aduras y adultas en las viviendas
y alrededores, as com o en otros lugares donde se presenta el contacto hum ano-
vector (por ejem plo, escuelas, hospitales y lugares de trabajo), a m enos que exista
slida evidencia de que Ae. albopictus u otras especies de m osquito sean los
vectores locales del dengue. Aedes aegypti prolifera en m uchos recipientes llenos
de agua para determ inados propsitos en las viviendas, tales com o aquellos que
se usan para el alm acenam iento de agua dom stica y para plantas decorativas,
as com o tam bin en una m ultiplicidad de hbitats expuestos y llenados con la
lluvia, que incluyen llantas usadas, recipientes desechables de alim entos y bebidas,
canales obstruidos y edificios en construccin. G eneralm ente, estos m osquitos no
vuelan lejos, la m ayora perm anece a m enos de 1 0 0 m etros del lugar donde
em ergieron. Se alim entan casi enteram ente de los hum anos, principalm ente durante
las horas diurnas, tanto en interiores com o en exteriores.
El m anejo integrado de vectores es el m todo estratgico para el control de vectores
prom ovido por la O M S (1) e incluye el control de los vectores del dengue. D efinido
com o un proceso racional de tom a de decisiones para el uso ptim o de los recursos
para el control de vectores, el m anejo integrado de vectores incluye los siguientes
cinco elem entos en el proceso del m anejo:
cabildeo, m ovilizacin social y legislacin: la prom ocin de estos principios
en el desarrollo de las polticas de todas las agencias, organizaciones
pertinentes y la sociedad civil, el establecim iento o fortalecim iento de controles
legislativos y de regulacin para la salud pblica; y el fortalecim iento de las
com unidades;
colaboracin dentro del sector salud y con otros sectores: la consideracin
de todas las opciones para la colaboracin dentro de los sectores pblicos
y privados y entre ellos; la planificacin y tom a de decisiones delegadas al
nivel adm inistrativo m s bajo posible; y el fortalecim iento de la com unicacin
entre los diseadores de polticas, directores de program as para el control
de enferm edades transm itidas por vectores y otros socios clave;
enfoque integrado para el control de enferm edades: garantizar el uso racional
de los recursos disponibles m ediante la aplicacin de un enfoque de control
para varias enferm edades; integracin de los m todos de control qum ico
y no qum ico de los vectores; y la integracin con otras m edidas de control
de enferm edades;
tom a de decisiones basada en pruebas: adaptacin de estrategias e
intervenciones en el hbitat de los vectores, epidem iologa y recursos locales,
im pulsadas por la investigacin operativa y sujetas a seguim iento y evaluacin
apropiadas;
60
desarrollo de capacidades: el desarrollo de una infraestructura esencial,
recursos financieros y recursos hum anos adecuados a nivel nacional y local
para m anejar los program as de m anejo integrado de vectores, con base en
el anlisis de situacin.
El control de Ae aegypti se logra principalm ente elim inando los recipientes que son
hbitats favorables para la oviposicin y que perm iten el desarrollo de las etapas
acuticas.
Los hbitats se elim inan evitando el acceso de los m osquitos a estos recipientes o
vacindolos y lim pindolos con frecuencia, elim inando las etapas evolutivas con
el uso de insecticidas o agentes de control biolgico, elim inando con insecticidas
los m osquitos adultos o m ediante las com binaciones de estos m todos.
H istricam ente, los esfuerzos para controlar los vectores del dengue en la Regin de
las A m ricas de la O M S dieron com o resultado la elim inacin de poblaciones de
Ae aegypti en m uchos de los pases tropicales y subtropicales para la dcada de
1970. Sin em bargo, las poblaciones del vector volvieron a introducirse y a establecerse.
Por lo tanto, actualm ente, la finalidad principal de la m ayora de los program as es
reducir las densidades de las poblaciones del vector tanto com o sea posible y
m antenerlas en niveles bajos. C uando sea factible, tam bin se deben hacer esfuerzos
para reducir la longevidad de los m osquitos hem bra adultos m ediante el uso de
m todos insecticidas, con el fin de reducir el riesgo de la transm isin del virus.
A l seleccionar el m todo de control de vectores m s apropiado, o la com binacin
de m todos, se debe tener en cuenta la ecologa local y la conducta de las especies
seleccionadas, los recursos disponibles para la im plem entacin, el contexto cultural
en el que se llevan a cabo las intervenciones, la factibilidad de aplicarlas de m anera
oportuna y la adecuacin de la cobertura. Los m todos para el control de vectores
incluyen la elim inacin o el m anejo de hbitats larvarios, elim inando las larvas con
insecticidas, el uso de agentes biolgicos y la aplicacin de adulticidas.
3 . 2 M TO D O S PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
Aedes aegypti utiliza una am plia variedad de hbitats larvarios lim itados, tanto
artificiales com o naturales. Sin em bargo, puede que no sea factible ni rentable
intentar controlar las etapas inm aduras en todos los hbitats de una com unidad.
Algunos hbitats en recipientes artificiales producen grandes cantidades de m osquitos
adultos, m ientras que otros son m enos productivos. Por consiguiente, los esfuerzos
para el control deben estar dirigidos a los hbitats m s productivos y, por lo tanto,
de m ayor im portancia epidem iolgica, en lugar de dirigirlos a todos los tipos de
recipientes, especialm ente cuando existen grandes lim itaciones de recursos. D ichas
estrategias dirigidas requieren un entendim iento exhaustivo de la ecologa local de
los vectores y las actitudes y hbitos de los residentes en relacin con los recipientes.
3 . 2 . 1 M a n ejo a m b i en ta l
El m anejo am biental busca cam biar el am biente con el fin de prevenir o m inim izar la
propagacin de los vectores y el contacto hum ano con el patgeno del vector,
destruyendo, alterando, elim inando o reciclando los recipientes no esenciales que sir-
ven de hbitats larvarios. D ichas acciones deben ser el pilar fundam ental para el con-
trol de los vectores del dengue. Se definen los siguientes tres tipos de m anejo am biental:
61
C
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3
M odificacin am biental: transform aciones fsicas duraderas para reducir los
hbitats larvarios del vector, tales com o la instalacin de un sistem a confiable
para el sum inistro de agua corriente, incluyendo conexiones a las viviendas.
M anipulacin am biental: cam bios tem porales de los hbitats del vector, que
abarca el m anejo de recipientes esenciales, tales com o vaciar, lim piar y
restregar frecuentem ente las vasijas de alm acenam iento de agua, envases
de flores y equipos de aire acondicionado en las habitaciones; lim pieza de
canales; proteccin contra la lluvia de las llantas alm acenadas; reciclaje o
elim inacin apropiada de los recipientes desechados; m anejo o elim inacin
en el peridom icilio de plantas ornam entales o brom eliceas silvestres, que
acum ulan agua en las axilas de las hojas.
C am bios en los hbitos o conducta de los seres hum anos: acciones para
reducir el contacto hum ano-vector, tales com o la instalacin de m allas o
anjeos contra m osquitos en las ventanas, puertas y otros puntos de entrada,
y el uso d e m osq uiteros cua nd o se d uerm e d ura nte el d a .
La seleccin del m todo debe ser efectiva, prctica y apropiada a las circunstancias
locales. Los tipos de recipientes reales o potencialm ente im portantes que no se
pueden sacar del rea, deben m anejarse in situ. En la tabla 3.1 se resum en las
principales acciones para controlar los hbitats de larvas de A edes.
Ta b la 3 . 1 A cci o n es d e ma n ejo a mb i en ta l p a ra co n tro la r la s eta p a s i n ma d u ra s d el Aedes aegypti
a
a
Adaptado de Dengue y dengue hem orrgico en las Am ericas: guias para su prevencin y control (2)
Perfo ra r o
d ren a r
H b i ta t
la rva rio
Va cia r, limp ia r
y restreg a r
sema n a lmen te
C ub ierta a
p rueb a d e
mo sq uito
A lma cen a r
b a jo tech o
M o d ifica r
d ise o o
rep a ra r y limp ia r
U sa r b o la s d e
p o lietilen o
exten d id o
Llen a r co n
a ren a , tierra
o co n creto )
R eco g er,
recicla r y
d esech a r
C anales del
techo
Tanque de
alm acenam iento
de agua o cisterna
Tam bores
(150200 litros)
Envase de flores
llenos de agua
Plantas en m acetas
con plato
Recipiente de
agua para
anim ales
Recipientes
desechables de
alim entos y bebidas
Postes de cerca
ahuecados
Llantas usadas
G randes artefactos
desechados
C ubos desechados
(<20 litros)
C avidades
en rboles
C avidades en
las rocas
62
Las m ejoras y el m antenim iento de las infraestructuras urbanas y los servicios bsicos
contribuyen a la reduccin de los hbitats larvarios existentes, ya que las grandes
poblaciones de Ae aegypti a m enudo estn asociadas con deficiente sum inistro de
agua, y servicios de saneam iento bsico y elim inacin de desechos.
3.2.1.1 M ejoras en los sistem as de sum inistro y alm acenam iento de agua
El m ejoram iento de los sum inistros de agua es un m todo fundam ental para el control
de los vectores Aedes, especialm ente el Ae. aegypti. Es preferible el sum inistro de
agua por tuberas a las viviendas, a su extracin de pozos, de depsitos com unales,
o su recoleccin de los techos y otros sistem as de alm acenam iento. El sum inistro
de agua debe ser confiable para que no sea necesario el uso de recipientes de
alm acenam iento que se convierten en hbitats larvarios, com o tam bores, tanques
elevados o en tierra y albercas de concreto. En reas urbanas, el uso de m ecanism os
para recuperar costos, com o contadores de agua, puede prom over la recoleccin
y el alm acenam iento de agua lluvia acum ulada en los techos de las viviendas, que
no tiene costo, lo que resulta en el uso continuo de recipientes de alm acenam iento.
Las prcticas tradicionales para alm acenar agua tam bin pueden persistir, aunque
haya sum inistros confiables disponibles. Por lo tanto, la instalacin de sum inistros
confiables de agua por tubera en las viviendas debe estar acom paada de una
estrategia de com unicacin que disuada de las prcticas tradicionales de
alm acenam iento.
3.2.1.2 Recipientes a prueba de m osquitos para el alm acenam iento de agua
Los recipientes para alm acenar agua pueden estar diseados para evitar la oviposicin
de los m osquitos. D eben estar equipados con tapas ajustadas o, si son para agua
lluvia, con filtros de m alla firm em ente colocados que perm iten la recoleccin de
los techos al m ism o tiem po que se m antienen por fuera a los m osquitos. Las cubiertas
rem ovibles se deben reem plazar cada vez que se saca el agua y se deben m antener
en buen estado para im pedir que los m osquitos entren y salgan.
Las bolas de polietileno expandido usadas en la superficie del agua proporcionan
una barrera fsica que inhibe la oviposicin en recipientes de alm acenam iento de
los que se extrae agua desde abajo, a travs de una tubera, y en los cuales no
hay riesgo de desbordam iento. Estas bolas tam bin pueden colocarse en tanques
spticos, que algunas veces son utlizados por Ae. aegypti.
3.2.1.3 M anejo de desechos slidos
En el contexto del control del vector del dengue, desechos slidos" se refiere
principalm ente a desechos biodegradables de las viviendas, com unidades e industrias.
Los beneficios de reducir la cantidad de desechos slidos en am bientes urbanos
va m s all de los del control de vectores, y la aplicacin de m uchos de los principios
bsicos puede contribuir significativam ente a reducir los hbitats para larvas de Ae
aegypti. El alm acenam iento, la recoleccin y la elim inacin adecuada de los
desechos son esenciales para la proteccin de la salud pblica. Es im portante
aplicar la regla bsica de reducir, reutilizar, y reciclar". Los esfuerzos para reducir
los desechos slidos deben dirigise contra los recipientes desechables o no esenciales,
especialm ente, si se han identificado com o im portantes en la produccin de m osquitos
en la com unidad.
63
C
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3
Los desechos slidos se deben recoger en sacos plsticos y elim inarlos peridicam ente.
La frecuencia de la recoleccin es im portante: se recom ienda hacerla dos veces
por sem ana, para el control de m oscas dom sticas y roedores en los clim as calientes.
La integracin del control de Ae. aegypti con los servicios de m anejo de desechos
es posible y se debe prom over.
Tam bin, es im portante proporcionar inform acin a la com unidad sobre estas
actividades para im pulsarlas y prom overlas. M undialm ente, el reciclaje est
aum entando. Esta prctica agrega valor a m uchos artculos previam ente clasificados
com o productos de desecho y, com o consecuencia, ha aum entado el m ercado de
reciclaje y las ganancias para negocios tanto a pequea com o a gran escala. N o
obstante, aunque el reciclaje puede contribuir a m ejoras econm icas significativas,
tam bin puede causar un im pacto en las poblaciones del vector del dengue. Para
que este efecto se produzca, los recipientes de im portancia deben tener valor en
el m ercado, ya sea real (por ejem plo, plsticos o llantas para reciclaje) o creado
(por ejem plo, leyes sobre deposito de recipientes de bebidas), y se debe m antener
la publicidad y prom ocin.
C on frecuencia, las llantas usadas se convierten en hbitats para las larvas, algunas
veces m uy productivos, lo que justifica una especial atencin en las reas urbanas.
Las llantas desechadas se deben recoger, reciclar o elim inar m ediante la incineracin
adecuada en instalaciones de transform acin de desechos, por ejem plo, incineradores,
plantas de produccin de energa u hornos de cal equipados con dispositivos para
el control de em isiones. En la venta de llantas nuevas, la regulacin que exige el
pago de un cargo adicional por deposito y devolucin, tam bin puede incentivar
un m ejor m anejo y elim inacin de las llantas viejas. Las llantas se pueden reciclar
de varias form as, incluido su uso para suelas de zapato, pisos, em paques de caucho
industriales o articulos dom esticos o utensilios de viviendas (por ejem plo, baldes,
botes de basura). Las llantas industrialm ente m olidas se pueden incorporar a m ateriales
para la pavim entacin de carreteras. Las regulaciones sanitarias pueden exigir que
las llantas enteras sean sepultadas en un rea separada en un relleno sanitario,
para evitar que, por la com pactacin, afloren y rom pan la cubierta del suelo.
3.2.1.4 Lim pieza de las calles
U n sistem a confiable para la lim pieza regular de las calles, que recolecte recipientes
desechados que contengan agua y lim pie los drenajes para garantizar que no se
estanque el agua y se cren m osquitos, ayudar a reducir los hbitats de Ae. aegypti
y a elim inar el origen de otras pestes urbanas.
3.2.1.5 Estructuras de edificios
D urante la planificacin y construccin de edificios y otras infraestructuras, incluyendo
los esquem as de renovacin urbana, y m ediante la legislacin y regulacin, surgen
oportunidades para m odificar o reducir los potenciales hbitats para larvas de
vectores urbanos de enferm edades, incluidos Ae. aegypti, C ulex quinquefasciatus
y An. stephensi. Por ejem plo, de acuerdo con la legislacin revisada en Singapur,
no se perm iten canales de techo en las nuevas construcciones, debido a que son
de difcil acceso y m antenim iento. A un m s, a los dueos se les exige retirar los
canalones existentes en sus propiedades, si no les pueden dar un m antenim iento
satisfactorio.
64
3 . 2 . 2 C o n tro l q u m i co : la rvi ci d a s
A pesar de que los qum icos se utilizan am pliam ente para tratar los hbitats de
larvas de Ae. aegypti, el uso de larvicidas debe considerase un m todo com plem entario
al m anejo am biental y excepto en em ergenciasdebe restringirse a los recipientes
que no se pueden elim inar ni m anejar de otra form a. Puede resultar poco prctico
aplicar larvicidas en sitios naturales de difcil acceso, com o las axilas de las hojas
y las oquedades de los rboles, que son hbitats frecuentes de Ae. albopictus, o
en pozos profundos. U na im portante lim itacin para la aplicacin de larvicidas
en m uchos contextos urbanos, es la dificultad del acceso a los hbitats de larvas
de Ae. aegypti en el interior de las viviendas (por ejem plo, recipientes para
alm acenar agua, m acetas y sus platos).
D ebido a que Ae. aegypti frecuentem ente deposita los huevos en recipientes para
alm acenar agua, los larvicidas deben tener una baja toxicidad para otras especies
y no deben cam biar significativam ente el sabor, olor ni color del agua.
El Program a Internacional sobre Seguridad Q um ica ha evaluado la toxicidad de
los ingredientes activos de m etopreno, piriproxifeno y tem efos, as com o los de
Bacillus thuringiensis serovar israelensis (Bti), para determ inar la seguridad de su
uso com o larvicidas de m osquitos en agua potable en dosis que son efectivas contra
las larvas de Aedes. Sin em bargo, la seguridad de los ingredientes activos en la
frm ula final vara de un producto a otro y requiere m ayores estudios, com o tam bin
lo requieren los posibles contam inantes m icrobiolgicos en la form ulacin de Bti.
Las directrices de la O M S para la calidad del agua potable (3) proporcionan una
gua sobre el uso de plaguicidas en agua potable, habiendo com prendido que el
uso de qum icos en aguas dom sticas, especialm ente en agua potable, a m enudo
puede originar sospechas y puede resultar inaceptable en algunas com unidades.
3.2.2.1 rea objetivo
Los hbitats larvarios productivos se deben tratar con qum icos slo si los m todos
de m anejo am biental u otros m todos no qum icos no se pueden aplicar fcilm ente
o si son dem asiado costosos. El tratam iento perifocal im plica el uso de equipos
m anuales o elctricos para fum igar los hbitats de larvas y las superficies perifricas
con insecticidas, por ejem plo, en polvo para hum ectar o en concentrado para
em ulsionar. Esto destruye las infestaciones larvarias actuales y subsiguientes en los
recipientes de agua no potable y elim ina los m osquitos adultos que frecuentan estos
sitios. Se puede usar el tratam iento perifocal para tratar los recipientes,
independientem ente de si tienen agua o si estn secos en el m om ento de la
aplicacin. Se rocan las paredes internas y externas de los recipientes hasta cubrirlas
con una capa de insecticida, y la fum igacin tam bin se extiende hasta cubrir
cualquier pared dentro de un radio de 60 cm cerca al recipiente. El tratam iento
perifocal tiene, por tanto, caractersticas de larvicida y adulticida residuales. El
m todo solam ente es apropiado para recipientes de agua no potable (com o los
grandes am ontonam ientos de llantas o recipientes desechables de alim entos y
bebidas).
3.2.2.2 Insecticidas
En la tabla 3.2 se da una lista los larvicidas de m osquitos que son apropiados para
su aplicacin en recipientes de agua im potable. Para el tratam iento de agua potable,
65
C
A
P
T
U
L
O

3
se pueden aplicar tem efos y m etopreno en dosis de hasta 1 m g del ingrediente
activo (a.i.) por litro (1 ppm ); se puede aplicar piriproxifeno en dosis de hasta
0.01 m g a.i. por litro (0.01 ppm ) y de 1 a 5 m g de Bti por litro.
3.2.2.3 Procedim ientos de aplicacin
Los fum igadores m anuales de com presin son apropiados para la aplicacin de
insecticidas lquidos en hbitats larvarios m s grandes. Los fum igadores de m ochila
tam bin son apropiados, especialm ente, en la aplicacin de form ulaciones de polvo
para hum ectar. Se puede utilizar una jeringuilla o pipeta para el tratam iento de
envases de flores y tram pas de horm igas en el interior de las viviendas. Las
form ulaciones en grnulo y otras slidas se aplican directam ente con la m ano
(protegida) en hbitats larvarios bien delim itados o con una m edida estndar
conveniente (por ejem plo, una cuchara de postre o cucharita). C uando se traten
los recipientes de agua potable, se debe agregar suficiente insecticida segn el
volum en del recipiente, aun si el recipiente no est lleno de agua (por ejem plo,
1 g de grnulos de tem efos al 1 % para 1 0 litros de volum en del recipiente).
3.2.2.4 C iclo del tratam iento
El ciclo del tratam iento depende de la especie de m osquito, la estacionalidad de
la transm isin, los patrones de precipitacin, la duracin de la eficacia del larvicida
y los tipos de hbitat larvario. Puede ser suficiente la aplicacin oportuna de dos
o tres rondas anuales con supervisin apropiada de la eficacia, especialm ente en
las reas donde el perodo principal de transm isin es corto.
3.2.2.5 Precauciones
Se debe tener extrem o cuidado en el tratam iento del agua potable, con el fin de
evitar dosificaciones txicas para los hum anos. A l usar los insecticidas, siem pre
se deben seguir las instrucciones de la etiqueta.
66
3 . 2 . 3 C o n tro l q u m i co : a d u lti ci d a s
Los m todos de control qum ico dirigidos a los vectores adultos tienen la finalidad
de im pactar las densidades del m osquito, as com o la longevidad y otros parm etros
de transm isin. Los adulticidas se aplican en form a de tratam ientos residuales de
superficie o com o tratam ientos espaciales.
3.2.3.1 Tratam iento residual
El tratam iento perifocal, segn se describi anteriorm ente, tiene efectos adulticidas
y larvicidas. Los insecticidas apropiados se pueden aplicar con fum igadores de
com presin operados m anualm ente. Los fum igadores accionados elctricam ente se
pueden usar para el tratam iento rpido de grandes acum ulaciones de recipientes
desechados (por ejem plo, vertederos de llantas). Se debe tener precaucin de no
rocia r los recip ientes q ue se usa n p a ra a lm a cena r a g ua p ota b le.
3.2.3.2 Fum igadores espaciales y su aplicacin
La fum igacin espacial slo se recom ienda en el control de situaciones de em ergencia
para detener una epidem ia en proceso o para prevenir una epidem ia en su prim era
fase o que se est iniciando. El objetivo de la fum igacin espacial es la destruccin
m asiva y rpida de la poblacin de vectores adultos. Sin em bargo, ha habido
m ucha controversia en relacin con la eficacia de las aplicaciones de insecticidas
aerosoles durante las epidem ias de dengue y fiebre am arilla. C ualquier m todo de
control que reduzca el nm ero de m osquitos adultos infecciosos incluso por corto
tiem po, debe reducir la transm isin del virus durante ese tiem po, pero todava no
est claro si el im pacto transitorio de los tratam ientos espaciales es epidem iolgicam ente
In secticid a
O rg a n o fo sfa to s
M etil pirim ifos
Tem efos
R eg ula d o res d e crecimien to d e in secto s
D iflubenzuron
rs-m etopreno
e
N ovaluron
Piriproxifen
e
B io p esticid a s
Bacillus thuringiensis israelensis
e
Spinosad
Fo rmula ci n
b
EC
EC , G R
D T, G R, W P
EC
EC
G R
W G
D T, G R, SC
D o sifica ci n
c
1
1
0.020.25
1
0.010.05
0.01
15 m g/L
0.1-0.5
C la sifica ci n O M S d e
la to xicid a d d e lo s
in g red ien tes a ctivo s
d
III
U
U
U
N A
U
U
U
a
La s reco m en d a ci o n es d e la O M S so b re el u so d e p la g u i ci d a s en la sa lu d p b li ca so lo so n v li d a s si est n vi n cu la d a s a la s
esp ecifica cio n es d e la O M S p a ra su co n tro l d e ca lid a d . La s esp ecifica cio n es d e la O M S p a ra p la g uicid a s d e sa lud p b lica est n
d isp o n ib les en h ttp : / / www. wh o . in t/ wh o p es/ q ua lity/ en / .
A l usa r in secticid a s, siemp re se d eb en seg uir la s in struccio n es en la etiq ueta .
b
D T = ta b leta p a ra la a p lica ci n d irecta ; G R = g r n ulo ; E C = co n cen tra d o emulsio n a b le; WG = g r n ulo d isp ersa b le en a g ua ; WP =
p o lvo h umecta b le; S C = susp en si n co n cen tra d a .
c
mg / L d e in g red ien te a ctivo p a ra el co n tro l d e mo sq uito s q ue se rep ro d ucen en recip ien tes.
d
C la se II = mo d era d a men te t xico ; C la se III = lig era men te t xico ; C la se U = p o co p ro b a b le d e rep resen ta r un a to xicid a d a g ud a b a jo
uso n o rma l; N A = n o a p lica .
e
S e p ued e usa r en d o sis reco men d a d a s en a g ua p o ta b le.
Ta b la 3 . 2 C o m p u esto s y fo rm u la ci o n es reco m en d a d a s p o r la O M S p a ra el co n tro l d e la s la rva s
d e m o sq u i to en lo s h b i ta ts d e reci p i en tes
a
67
C
A
P
T
U
L
O

3
significativo a largo plazo. N o hay ningn ejem plo bien docum entado de la
efectividad que tiene este m todo para interrum pir una epidem ia. N o obstante, si
la fum igacin espacial se utiliza en la prim era fase de una epidem ia y a escala
suficientem ente grande, se puede reducir la intensidad de la transm isin, lo que
dara tiem po a la aplicacin de otras m edidas de control de vectores que proporcionan
control a largo plazo, incluyendo larvicidas y la reduccin de criaderos con base
com unitaria. Por lo tanto, si la vigilancia de la enferm edad es lo suficientem ente
sensible para detectar los casos en las etapas tem pranas de una epidem ia, y si hay
recursos disponibles, se puede iniciar la fum igacin espacial de em ergencia al
m ism o tiem po que se intensifican la aplicacin de larvicidas y las m edidas de
reduccin de las fuentes.
N o solam ente la susceptibilidad al insecticida sino tam bin el tam ao de las gotas,
la tasa de aplicacin y la penetracin del insecticida dentro de las viviendas, son
todos factores esenciales para la eficacia de este m todo de control de Ae. aegypti.
La penetracin de un insecticida dentro de las viviendas depende de la estructura
del edificio, de si las puertas y las ventanas se han dejado abiertas durante la
fum igacin y, cuando se aplica con equipo m ontado en un vehculo, de la
configuracin del bloque residencial, de la ruta del vehculo de fum igacin y de
las condiciones m eteorolgicas. C uando hay probabilidades de que la penetracin
de las gotas no sea suficiente, la aplicacin dentro de los sitios con equipo porttil
es m s efectiva contra el Ae. aegypti. Sin em bargo, las tasas de cobertura son
m ucho m s bajas y el acceso puede ser difcil, especialm ente en ciudades grandes.
Las poblaciones del vector se pueden suprim ir en grandes reas m ediante el uso
de fum igaciones espaciales desde aeronaves que vuelan bajo, especficam ente
cuando el acceso con equipo terrestre es difcil y existen reas extensas que se
tienen que tratar rpidam ente. La penetracin en interiores de las gotas de insecticidas
es nuevam ente un factor decisivo para su eficacia. C uando se hacen fum igaciones
espaciales desde el aire, se debe prestar m ucha atencin a las condiciones
m eteorolgicas, particularm ente, a la velocidad del viento a la altura del rociado
y al nivel del terreno, y al diverso tam ao de las gotas obtenido a la velocidad de
vuelo de la aeronave. Para todas las operaciones de fum igacin area, se debe
obtener la aprobacin de la autoridad de aviacin civil. Por razones de seguridad,
las reas pobladas generalm ente se deben fum igar desde aeronaves de m otores
gem elos. Las aeronaves m odernas estn equipadas con sistem as de posicionam iento
global, de m anera que se pueda registrar con precisin la posicin exacta de la
aeronave m ientras se est aplicando el insecticida.
rea objetivo
D ebido a que casi nunca se puede lograr la cobertura total durante las aplicaciones
en tierra, la fum igacin espacial se debe enfocar en las reas donde se congregan
las personas (por ejem plo, viviendas de alta densidad, escuelas, hospitales) y donde
se hayan reportado casos de dengue o exista abundancia de vectores. C om nm ente
se practica el tratam iento espacial selectivo hasta a 400 m etros de distancia de
las casas en donde se han notificado casos de dengue (algunas veces llam ado
"fum igacin perifocal"). Sin em bargo, para el m om ento en que se detecta un caso
y se establece una respuesta, es m uy probable que la infeccin se haya propagado
hacia un rea m s grande. Se requiere una planificacin exhaustiva para garantizar
que se puedan desplegar los recursos adecuados (equipo, insecticidas, recursos
hum anos y financieros) en una form a oportuna para garantizar la cobertura apropiada.
Slo si los recursos lo perm iten, se debe considerar el tratam iento para toda el rea.
68
Insecticidas
La tabla 3 .3 m uestra el listado de los insecticidas que son apropiados para la
fum igacin espacial, com o aerosoles fros o nieblas calientes. La seleccin del
insecticida para la fum igacin espacial en las viviendas y a su alrededor debe
basarse en su im pacto am biental inm ediato y la conform idad de la com unidad.
Para la aplicacin de nieblas calientes, slo se deben utilizar productos insecticidas
con altos puntos de inflam acin. Las form ulaciones de rociado espacial generalm ente
son a base de aceite, ya que el portador de aceite inhibe la evaporacin de
pequeas gotas de niebla. El com bustible diesel ha sido usado com o un portador
para los agentes de niebla caliente, pero crea hum o denso, tiene un fuerte olor y
crea depsitos aceitosos que pueden provocar que la com unidad rechace su uso.
Tam bin se encuentran disponibles las form ulaciones a base de agua, algunas de
las cuales contienen sustancias que evitan la rpida evaporacin. A l usar los
insecticidas, siem pre se deben seguir las instrucciones en la etiqueta.
Procedim ientos de aplicacin
Las fum igaciones espaciales se pueden aplicar com o nieblas calientes en aplicaciones
de 1 0 a 5 0 L/ ha o com o aplicaciones con equipo de volum en ultrabajo de
insecticidas concentrados (grado tcnico) o ligeram ente diluidos en form a de un
aerosol fro de gotitas de tam ao controlado (15 a 25 m ) a una tasa de 0,5 a
2,0 L/ ha. Los generadores porttiles de nieblas calientes o fras o los generadores
m ontados en vehculos, se pueden usar para la aplicacin en tierra. Si el rea
objetivo excede las 1.000 ha o no puede ser cubierta m ediante un equipo terrestre
en un perodo de 10 das, algunas veces se utiliza la aplicacin area de niebla
fra. Sin em bargo, prim ero se deben considerar varios factores, que incluyen
seguridad, tiem po, costo, condiciones m eteorolgicas, conducta del vector, efectividad
biolgica y disponibilidad del equipo, tasas operativas y personal de aire y tierra
m uy bien capacitado. Las dificultades para garantizar la penetracin de las gotitas
del insecticida en los sitios de reposo de las especies objetivo son sim ilares a las
de los aerosoles rociados o asperjados desde vehculos en la via. Para las aplicaciones
en tierra, conviene usar los m apas de las reas que se van a fum igar y que m uestren
todas las carreteras transitables para planificar las rutas. Tam bin, puede ser til
el desarrollo de sistem as de inform acin geogrfica (SIG ). Se debe preparar un
plan de com unicacin para inform ar a la poblacin y anim arla a abrir sus puertas
y ventanas, con el fin de m ejorar la efectividad del program a de fum igacin.
Las tasas de aplicacin varan de acuerdo con la susceptibilidad de las especies
objetivo y las consideraciones am bientales. La velocidad del viento tiene un fuerte
efecto en la distribucin de las gotitas y el contacto con los insectos. En la m ayora
de las situaciones, se necesita una velocidad del viento de 1 a 4 m etros por segundo
(aproxim adam ente 3,6 a 15 km por hora) para desplazar las gotitas a favor del
viento desde la lnea de recorrido. A dem s, las fum igaciones espaciales se deben
aplicar cuando hay inversin m etereolgica o cam bios de tem peratura, es decir,
aire m s fro m s cerca de la tierra, lo que ocurre tem prano en la m aana o en el
atardecer cuando la tem peratura del suelo com ienza a dism inuir. Las aplicaciones
de fum igacin espacial deben corresponder a la actividad de las especies objetivo.
Aedes aegypti y Ae. albopictus estn activos durante el da, con un pico de actividad
de vuelo en la m aana y en la tarde. Por lo tanto, la fum igacin exterior para estas
especies generalm ente se debe llevar a cabo tem prano en la m aana o al final de
la tarde. Los tratam ientos en interiores con generadores porttiles de niebla fra o
69
C
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P
T
U
L
O

3
caliente, son especialm ente efectivos contra Ae. aegypti debido a que su conducta
de reposo se da principalm ente en interiores. C uando no se tiene acceso a vehculos,
los tratam ientos en interiores son la nica opcin.
Para la aplicacin con equipo m ontado en un vehculo en reas con carreteras
angostas y casas cerca del borde de la carretera, la fum igacin se debe dirigir
desde la parte posterior del vehculo. En reas con carreteras am plias y edificios
lejos del borde de la carretera, se debe conducir el vehculo cerca del borde de
la carretera y la fum igacin se debe dirigir en un ngulo recto (a favor del viento)
a la carretera en lugar de directam ente detrs del vehculo. En el m anual de la
O M S se puede encontrar inform acin m s detallada sobre las directrices adicionales
para la fum igacin (5).
Las aplicaciones de niebla fra desde grandes aeronaves de ala fija se realizan,
aproxim adam ente, a 240 km / h y 60 m por encim a del suelo, con espacios de180
m entre hileras. Las aeronaves m s pequeas, de ala fija, vuelan a m enor velocidad
y, generalm ente, a m enor altitud (aproxim adam ente, 160 km / h y 30 m por encim a
del suelo, con espaciado de hileras de 50 a 100 m ). En em ergencias, la aeronave
de fum igacin agrcola se puede usar siem pre y cuando est equipada con
atom izadores rotativos u otras boquillas apropiadas y calibradas de acuerdo con
el insecticida, su form ulacin y la tasa de aplicacin deseada.
C iclo del tratam iento
C uando es esencial una rpida reduccin de la densidad del vector, com o ocurre
en el caso de em ergencias, lo ideal es que el tratam iento espacial se lleve a cabo
cada 2 a 3 das durante 10 das. Las aplicaciones adicionales se deben, entonces,
realizar una o dos veces por sem ana para m antener la supresin de la poblacin
del vector adulto. Sin em bargo, se debe realizar una vigilancia entom olgica y
epidem iolgica continua para definir el program a de aplicacin apropiado y la
efectividad de la estrategia de control.
Precauciones
Los operadores que llevan a cabo la fum igacin espacial de casa en casa em pleando
un equipo porttil, deben usar m scaras faciales adem s de la ropa de proteccin
norm al y deben operar el equipo slo durante perodos cortos. La aplicacin de
niebla en reas urbanas con equipo m ontado en el vehculo puede representar un
peligro de trfico, y la pintura del vehculo se puede m anchar, especialm ente si se
usan gotas grandes. La aspersin erea de volum en ultrabajo debe ser hecha slo
por pilotos m uy experim entados y entrenados para fum igar a la altura y la velocidad
apropiadas. Se debe contar con la autorizacin de la autoridad de aviacin civil
local. Se debe hacer un reconocim iento del terreno antes del tratam iento y se debe
recom endar al pblico que proteja los anim ales y colm enas que no son objeto de
la fum igacin.
70
3 . 2 . 4 U so seg u ro d e i n secti ci d a s
Todos los plaguicidas tienen algn grado de toxicidad. Se deben seguir las
precauciones de seguridad para su uso, incluyendo cuidado en la m anipulacin
de los insecticidas, prcticas seguras de trabajo para las personas que los aplican
y apropiada aplicacin de cam po. Se puede organizar un plan de seguridad para
la aplicacin de insecticidas de acuerdo con los siguientes elem entos:
Se deben seguir estrictam ente las instrucciones en las etiquetas de los
plaguicidas.
Los fum igadores deben tener, por lo m enos, dos uniform es para perm itir que
se puedan cam biar con frecuencia.
Se deben usar guantes y m scaras de seguridad para las actividades de
alta exposicin, com o la calibracin de m quinas.
D ebe haber facilidades disponibles para el cam bio de ropa y el bao.
A l final del da se deben quitar la ropa de trabajo y tom ar una ducha o
bao.
La ropa de trabajo se debe lavar regularm ente, preferiblem ente todos los
das.
Se debe prestar atencin especial al lavado de guantes, ya que el uso de
guantes contam inados puede ser peligroso.
Los fum igadores se deben lavar las m anos y la cara antes de com er y no
deben fum ar durante las horas de trabajo.
Los fum igadores no deben exponerse a m aterial txico durante perodos m s
largos a los recom endados.
Se debe tener precaucin al deshacerse de los recipientes de insecticidas
usados.
Ta b la 3 . 3 In secti ci d a s selecci o n a d o s p a ra la a p li ca ci n d e a ero so les fr o s y n i eb la ca li en te co n tra
m o sq u i to s
a
a
A d a p ta d o d e: Pesticides and their application for the control of vectors and pests of public health im portance (6).
A l utiliza r in secticid a s, siemp re se d eb en seg uir la s in struccio n es d e la etiq ueta .
b
La fo rta leza d e la fo rmula ci n termina d a cua nd o se a p lica d ep end e d el rend imiento d el eq uip o d e ro cia d o usa d o .
c
C la se II = mo d era d a men te t x i co ; cla se III = li g era men te t x i co ; cla se U = p o co p ro b a b le d e rep resen ta r un a
to xicid a d a g ud a b a jo uso n o rma l;
N A = n o a p lica .
C la sifica ci n d e la O M S
d e to xicid a d d e lo s
in g red ien tes a ctivo s
c
Fenitrotion
M alation
M etil Pirim ifos
Bioresm etrin
C iflutrina
C iperm etrina
C ifenotrina
d,d-trans-C ifenotrina
D eltam etrina
D -Fenotrina
Etofenprox
-C ihalotrina
Perm etrina
Resm etrina
O rganofosforado
O rganofosforado
O rganofosforado
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
250300
112600
230330
5
12
13
25
12
0,51,0
520
1020
1,0
5
24
250300
500600
180200
10
12
510
2,55
0,51,0
1020
1,0
10
4
II
III
III
U
II
II
II
N A
II
U
U
II
II
III
In secticid a Q umico D o sifica ci n d e in g red ien te a ctivo g / h a )
A ero so les fro s N ieb la s ca lien tes
b
71
C
A
P
T
U
L
O

3
D espus de las operaciones de cada da, cualquier larvicida lquido no
utilizado se debe desechar en form a segura.
Se deben vigilar los niveles de colinesterasa en sangre si se utilizan insecticidas
organofosforados.
Es esencial que un individuo bien entrenado supervise al operador.
D urante e inm ediatam ente despus de las operaciones de fum igacin espacial
en interiores, los habitantes de las casas y m ascotas deben perm anecer fuera
de la vivienda.
La O M S ha publicado directrices especficas sobre el uso de insecticidas y los
procedim ientos de seguridad (37).
3 . 2 . 5 M o n i to reo d e la su scep ti b i li d a d a lo s i n secti ci d a s
D esde su desarrollo, los insecticidas se han utilizado am pliam ente para el control
de los vectores del dengue. C om o resultado, en m uchos pases se han detectado
poblaciones de Ae. aegypti resistentes a los insecticidas. Se han docum entado
niveles de resistencia operativam ente significativos a los plaguicidas organofosforados,
piretroides, carbam atos y organoclorados.
La resistencia a los insecticidas se debe considerar com o una am enaza potencialm ente
grave al control efectivo del vector del dengue. La vigilancia rutinaria de la
susceptibilidad a los insecticidas debe ser parte integral de cualquier program a.
La resistencia a los insecticidas puede estar am pliam ente extendida en los pases
que tienen historia de am plio uso de D D T. A dem s, la resistencia al D D T puede
predisponer la resistencia a los piretroides, ya que am bos insecticidas tienen el
m ism o sitio objetivo (el canal de sodio dependiente de voltaje) y am bos se han
asociado con m utaciones en el gen kdr en Ae. aegypti. Por consiguiente, en pases
com o Tailandia, donde los piretroides incluyendo deltam etrina, ciperm etrina y la
perm etrinaestn siendo usados cada vez m s en favor de los organofosforados
para la fum igacin espacial, es m uy probable que la resistencia a los piretroides
se presente antes en las poblaciones de m osquitos que ya tienen esta m utacin.
Este fenm eno refuerza la im portancia de llevar a cabo pruebas rutinarias de
susceptibilidad a intervalos regulares durante cualquier program a de control.
Los kits de la O M S para las pruebas de susceptibilidad de m osquitos adultos y
larvas siguen siendo los m todos estndares para determ inar el grado de susceptibilidad
de las poblaciones de Aedes. Las instrucciones sobre los kits de pruebas y sobre
su com pra, docum entos de prueba y soluciones estn disponibles para ser solicitadas
a la O M S.
1
3 . 2 . 6 Pro tecci n i n d i vi d u a l y d e la vi vi en d a
Especialm ente durante los brotes, se recom ienda el uso de ropa que m inim ice la
exposicin de la piel durante las horas del da en que los m osquitos son m s activos,
lo cual brinda alguna proteccin contra las picaduras de los vectores del dengue.
1
Supplies for m onitoring insecticide resistance in disease vectors: procedures and conditions. G eneva, W orld
H ealth O rganization, 2002. D isponible en:
http:/ / w w w .w ho.int/ w hopes/ resistance/ en/ W H O _C D S_C PE_PVC _2001.2.pdf
72
Se pueden aplicar repelentes en la piel expuesta o en la ropa. Los repelentes deben
contener D EET (N , N -dietil-3-m etilbenzam ida), IR3535 (3-[N -acetil-N -butil]-ster etil
cido am inopropinico) o Icaridina (cido-1 piperidinecarboxlico, 2-(2-hidroxietil)-
1 -m etilpropilester). Los repelentes deben usarse con estricto cum plim iento de las
instrucciones de la etiqueta. Los m osquiteros tratados con insecticida brindan una
buena proteccin a las personas que duerm en durante el da (por ejem plo, infantes,
p ersona s p ostra d a s en ca m a y tra b a ja d ores con turnos nocturnos).
Si se presentan picaduras dentro de las viviendas, tam bin pueden reducirse m ediante
el uso de productos de insecticidas dom sticos en aerosoles, espirales contra
m osquitos y otros insecticidas en vaporizadores. La instalacin dom stica de m allas
o anjeos en ventanas y puertas, y el aire acondicionado, tam bin pueden reducir
las picaduras de m osquitos.
3 . 2 . 7 C o n tro l b i o l g i co
El control biolgico se basa en introducir organism os que depredan, parasitan,
com piten o de otra form a reducen las poblaciones de las especies objetivo. Slo
ciertas especies de peces larvvoros y coppodos depredadores (C opepoda
C yclopoidea) pequeos crustceos de agua dulcehan dem ostrado ser efectivas
contra los vectores Aedes del dengue en el contexto de operaciones en hbitats de
recipientes especficos, y aun as, m uy pocas veces han sido efectivos a gran escala.
A unque el control biolgico evita la contam inacin qum ica del am biente, pueden
existir lim itaciones operativas, com o el costo y la tarea de criar los organism os a
gran escala, dificultad para aplicarlos y su lim itada utilidad en sitios acuticos
donde la tem peratura, el pH y la contam inacin orgnica pueden exceder las
escasas necesidades del organism o.
Los m todos de control biolgico slo son efectivos contra las etapas inm aduras de
los m osquitos vectores en el hbitat larvario donde se introducen. Es im portante
destacar que los organism os de control biolgico no son resistentes a la desecacin,
de m anera que su utilidad est restringida principalm ente al hbitat de recipientes
que raras veces estn vacos o lim pios, com o los grandes recipientes de concreto
o arcilla "vidriada" para alm acenar agua o los pozos. Es esencial que las com unidades
locales estn dispuestas a aceptar la introduccin de organism os en recipientes de
agua; es preferible que la com unidad participe en distribuir los peces o coppodos,
y controlar y reabastecer los recipientes cuando sea necesario.
3.2.7.1 Peces
En m uchos pases se han utilizado diversos peces para elim inar m osquitos en
contenedores grandes usados para alm acenar agua potable, y en pozos abiertos
de agua dulce, acequias de concreto y tanques industriales. La especie vivpara
Poecilia reticulata se adapta bien a cuerpos de agua no corriente y se ha utilizado
con m ayor frecuencia. Slo se deben usar peces larvvoros nativos debido a que
las especies exticas pueden escapar hacia los hbitats naturales y am enazar la
fauna autctona. La O M S ha publicado inform acin adicional sobre el uso de peces
para el control de los m osquitos (8).
73
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3
3.2.7.2 C oppodos depredadores
Varias especies de coppodos depredadores tam bin han dem ostrado ser efectivas
contra los vectores del dengue en situaciones operativas. Sin em bargo, aunque las
poblaciones de coppodos pueden sobrevivir por perodos prolongados, al igual
que los peces, puede ser necesario introducirlas para su control sostenido. En
Vietnam del norte, con un program a de control de vectores usando coppodos en
grandes tanques de alm acenam iento de agua, en com binacin con la reduccin
de la fuente, se elim in exitosam ente Ae. aegypti en m uchas com unas y ha evitado
la transm isin del dengue durante varios aos. H asta la fecha, estas experiencias
exitosas no se han reproducido en otros pases.
3 . 2 . 8 H a ci a m ejo res h erra m i en ta s p a ra el co n tro l d e vecto res
A lgunas herram ientas nuevas y prom etedoras para el control de vectores del dengue
son tem a de investigacin operativa, pero no se han analizado suficientem ente en
el cam po bajo condiciones program ticas, com o para poder recom endar su uso
com o intervenciones de salud pblica. En 2006, un G rupo de Trabajo C ientfico
de la O M S/ TD R identific im portantes corrientes de investigacin recom endada
sobre el dengue, que incluyen el rea del control de vectores (9).
3.2.8.1 M ateriales tratados con insecticida
Los m ateriales tratados con insecticida, generalm ente presentados com o m osquiteros
o toldillos tratados con insecticidas, han dem ostrado ser m uy efectivos en la
prevencin de las enferm edades transm itidas por m osquitos activos nocturnos. Se
est prom oviendo la investigacin sobre la eficacia de los m ateriales tratados con
insecticidas para controlar Ae. aegypti con actividad diurna. Se estn acum ulando
pruebas de que las cortinas tratadas con insecticidas (de m alla, si es necesario
sobre cualquier cortina existente) y las cubiertas de tejido de larga duracin con
insecticidas para recipientes dom sticos de alm acenam iento de agua, pueden
reducir a niveles bajos las densidades del vector del dengue en algunas com unidades,
con la posibilidad de reducir el riesgo de transm isin del dengue. Las cortinas
tam bin proporcionan proteccin personal en el hogar. A unque se necesitan m s
estudios para confirm ar que este tipo de intervencin puede reducir la transm isin,
los m ateriales tratados con insecticidas parecen ofrecer esperanza para la prevencin
y control del dengue. En estudios realizados en M xico y Venezuela, los m ateriales
tratados con insecticidas (especialm ente, las cortinas) fueron bien aceptados por
las com unidades, ya que su eficacia fue reforzada m ediante la reduccin de otros
insectos que pican, as com o tam bin de cucarachas, m oscas dom sticas y otras
plagas (10).
La ubicacin o el tipo de m ateriales tratados con insecticidas no necesitan lim itarse
a los descritos o analizados hasta la fecha. Las cortinas de ventanas, m allas y
cortinas de entradas o de arm arios, etc., parecen todas justificar la investigacin
en diferentes situaciones. Si la aplicacin de estas intervenciones resulta ser eficaz
y econm ica, podr brindar posibilidades adicionales para el control del vector
del dengue en el hogar, el lugar de trabajo, las escuelas, los hospitales y otros
sitios, y perm ite que las com unidades seleccionen los m ateriales tratados con
insecticidas m s apropiados para utilizar.
74
3.2.8.2 O vitram pas letales
Las ovitram pas o tram pas de oviposicin para la vigilancia de los vectores Aedes
pueden ser m odificadas para que resulten letales a las poblaciones inm aduras o
adultas de Ae. aegypti. Las ovitram pas letales (que incorporan un insecticida en el
substrato de oviposicin), ovitram pas autocidas (que perm iten la oviposicin, pero
evitan la aparicin de adultos) y las ovitram pas pegajosas (que atrapan el m osquito
cuando se posa), se han utilizado en form a lim itada. Los estudios han dem ostrado
que se pueden reducir las densidades de las poblaciones m ediante el frecuente
sum inistro de grandes y suficientes cantidades de tram pas. La expectativa de vida
del vector tam bin se puede reducir potencialm ente, dism inuyendo as el nm ero
de vectores que se vuelven infecciosos. Se dice que, en Singapur, las ovitram pas
usadas com o dispositivo de control elim inaron Ae. aegypti del aeropuerto internacional,
pero estas experiencias exitosas no se han repetido en otras partes (11). En Brasil,
las ovitram pas letales con ovifranjas tratadas con deltam etrina redujeron
significativam ente las densidades adultas de Ae. aegypti y produjeron casi el 100%
de m ortalidad larvaria durante un ensayo de un m es (12). Las potenciales ventajas
de las ovitram pas letales en el control de los vectores de Aedes incluyen su sim plicidad,
especificidad y efectividad contra los criaderos de Ae. aegypti en los recipientes
y la posibilidad de su integracin con otros m todos de control qum ico o biolgico.
3 . 3 A P LIC A C I N D E IN TE R V E N C IO N E S PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
M ientras que la seccin 3.1 describe los principales m todos utilizados en el control
del vector del dengue, la seccin 3.2 se enfoca en los m todos para el m anejo
de su aplicacin, incluyendo la colaboracin intrasectorial e intersectorial. La tabla
3.4 resum e las actividades de vigilancia y control del vector y sus propsitos. En
el C aptulo 5 se describe en m ayor detalle la vigilancia entom olgica y el control
de em ergencia de los vectores.
3 . 3 . 1 V n cu lo s co n lo s servi ci o s ep i d em i o l g i co s
Los servicios para el control del vector deben estar estrecham ente vinculados a los
servicios epidem iolgicos que captan y analizan la presentacin de los casos de
dengue (inform acin tem poral y espacial). El sistem a de vigilancia epidem iolgica
debe poder diferenciar entre los aum entos transitorios y los estacionales en la
incidencia de la enferm edad y los aum entos observados al inicio de un brote de
dengue. U no de estos m todos es rastrear la presentacin de los casos actuales
(probables) y com pararlos con el nm ero prom edio de casos por sem ana (o por
m es) de los 5 a 7 aos anteriores, con intervalos de confianza configurados en dos
desviaciones estndar (D E) por arriba y por debajo del prom edio (2 D E). Esto se
conoce com o canal endm ico. Si el nm ero de casos reportados es m ayor a 2
D E por encim a del canal endm icoen las notificaciones sem anales o m ensuales,
se desencadena una alerta de dengue. La Figura 3.1 es un ejem plo del sistem a
de vigilancia en Puerto Rico, en 20072008. Este m todo es m ucho m s significativo
en trm inos epidem iolgicos que las com paraciones ao por ao de los totales
acum ulativos de los casos reportados.
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3
F i g u ra 3 . 1 D a to s d e la vi g i la n ci a p a ra a lerta s d e b ro te d e d en g u e, Pu erto R i co , 2 0 0 7 2 0 0 8 a
a
Reproducido con perm iso de los C enters for Disease C ontrol and Prevention (C D C ), D ivisin de
Enferm edades Infecciosas Transm itidas por Vectores, San Juan, Puerto Rico.
Prom edio histrico
U m bral epidm ico
Sem ana del prim er sntom a
C
a
s
o
s

n
o
t
i
f
i
c
a
d
o
s
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51
0
2
0
0
6
0
0
2009
2008
Ta b la 3 . 4 S ervi ci o s p a ra el co n tro l d e vecto res: a cti vi d a d es y p ro p si to
Vigilancia
epidem iolgica
O peraciones rutinarias
para el control de
vectores
O peraciones para el
control de vectores en
em ergencia
C o la b o ra ci n
C om unicacin y
m ovilizacin social
Vigilancia
epidem iolgica
A p o yo
C oordinacin entre
agencias
Innovacin
C apacitacin y
adiestram iento
Seguim iento y
evaluacin
Logstica
Adm inistracin y
finanzas
1. Presencia o ausencia de larvas
y pupas
2. N m ero de pupas
3. Abundancia relativa de adultos
en el transcurso del tiem po
4. Sensibilidad al insecticida (larvas
y adultos)
1. C ontrolar las etapas inm aduras
2. C ontrolar los adultos
1. C ontrolar las etapas inm aduras
2. C ontrolar los adultos
D isear estrategias y herram ientas
de com unicacin para inform ar y
m ovilizar a las com unidades y otros
socios o sectores para el control de
vectores, proteccin personal y
m anejo de casos
1. D atos de vigilancia pasiva
- notificacin clnica de los casos de
dengue (dengue probable o
confirm ado y dengue grave)
- notificacin de laboratorio de casos
de dengue/serotipos confirm ados
2. D atos de vigilancia activa
- verificacin de inform es de casos
- hallazgo activo de casos
- estudios especficos
C oordinacin entre las diferentes
agencias nacionales e
internacionales involucradas en el
control del dengue
Evaluacin de nuevas tcnicas para
ser usadas en el contexto nacional
Program a rotativo de capacitacin
en tcnicas para los servicios de
control de vectores
Seguim iento y evaluacin continua
de los servicios de control de vectores
de acuerdo con los criterios e
indicadores establecidos del
program a
Apoyo de los servicios de control
de vectores
Apoyo de los servicios de control
de vectores
Determ inar los niveles de infestacin y la ecologa
de las etapas inm aduras del desarrollo
Vigilar el im pacto del control de vectores
Determ inar los niveles de infestacin e identificar
la s ca teg o ra s d e recip ientes co n m a yo r
produccin de adultos
Enfocarse en las actividades de control de vectores
en las categoras de recipientes m s im portantes
en trm inos epidem iolgicos para contribuir al
clculo del riesgo de transm isin
M edir el im pacto de las actividades de control
de vectores, actividad estacional y diaria
Supervisar la resistencia del insecticida y su
m anejo
Reducir la poblacin del vector a niveles en los
que se reduzca o evite la transm isin del virus
Reducir la supervivencia de los adultos a la
capacidad vectorial m s baja (para la transm isin
del virus)
Reducir rpidam ente la poblacin del vector
para desacelerar, contener o interrum pir la
transm isin o evitar el inicio de brotes
Aum entar el conocim iento y la colaboracin con
acciones recom endadas
- describir las tendencias y la carga de la
enferm edad
- detectar las reas de transm isin
- deteccin y prediccin de brotes
- guiar la estratificacin epidem iolgica
A um entar la coordinacin entre los diferentes
actores
Reducir la duplicacin de las intervenciones y el
desperdicio de los recursos
A um entar el entendim iento de nuevas tcnicas
G arantizar la capacitacin apropiada y continua
del personal
G arantizar que los program as logren lo que
deben lograr
G arantizar el apoyo logstico apropiado
G arantizar el apoyo adm inistrativo y financiero
apropiado
A ctivid a d esp ecfica rea d e a ctivid a d
E n to mo lo g a
Pro p sito
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3
Los patrones espaciales de los eventos de salud y resultados de enferm edades tienen
una larga historia. El desarrollo del SIG ha facilitado la inclusin de un com ponente
espacial en los estudios epidem iolgicos, entom olgicos y am bientales. El SIG es
una recopilacin de hardw are, softw are y datos geogrficos sistem atizados en
com putador, utilizados para captar, m anejar, analizar y desplegar todas las form as
de inform acin sobre referencias geogrficas. Esto perm ite que los usuarios puedan
seleccionar diferentes niveles de inform acin y com binarlas de acuerdo con las
preguntas que necesitan resolver o los datos que necesitan analizar. La figura 3.2
describe los trabajos de un SIG .
F i g u ra 3 . 2 S i stem a d e i n fo rm a ci n g eo g r fi ca S IG ) , S i n g a p u r
a
El SIG perm ite dividir en capas las fuentes de datos de salud, datos dem ogrficos y am bientales
para analizarlos segn su ubicacin en la superficie terrestre.
a
R ep ro d u ci d o co n p erm i so d e E S R I S o u th A si a Pte Ltd , S i n g a p u r.
Puntos
Polgonos
Lneas
A l configurar un SIG com o apoyo a los servicios de control de vectores, los datos
se organizan en diferentes capas para describir caractersticas com o calles,
residencias, edificios, estaciones de tren, escuelas, sitios de construccin, centros
com erciales, clnicas m dicas y divisiones electorales. Sobre estas capas bsicas
se pueden agregar datos entom olgicos, datos de casos, serotipos del virus, datos
de im plem entacin, datos dem ografcos, datos del clim a y as sucesivam ente.
La figura 3.3 m uestra una foto de un m apa de SIG con ocho capas de datos usadas
para apoyar las operaciones de control de vectores en Singapur.
78
Los SIG se usan am pliam ente en salud pblica para m apear enferm edades con
diferentes presentaciones, analizar la distribucin de los datos de enferm edades en
el espacio y espacio-tiem po, identificar factores de riesgo y m apear reas de riesgo.
G eneralm ente, cada caso se ubica en la direccin residencial o en la del trabajo,
y estas ubicaciones se integran al SIG para su m apeo y anlisis. D ado que el SIG
perm ite que los epidem ilogos m apeen los factores de riesgo am biental asociados
con los vectores de la enferm edad, com o sitios de construccin, lugares abandonados
o deshabitados y reas de congregacin, es especialm ente relevante para la
vigilancia de las enferm edades transm itidas por vectores, com o el dengue y la
m alaria. En el caso del dengue, este m apeo (estratificacin epidem iolgica,
entom olgica y am biental) se puede utilizar para identificar las reas donde la
transm isin ocurre repetidam ente y que puede justificar la intensificacin o seleccin
de actividades de control, o estratificar reas sobre la base de las caractersticas
de los hbitats larvarios. La disponibilidad oportuna de dicha inform acin podra
determ inar el resultado de las operaciones de control de vectores e, incluso, ayudar
a reducir la intensidad de los brotes. La tecnologa SIG ha dem ostrado ser
especialm ente til para planificar operaciones de control de vectores, m anejar y
desplegar recursos para el control del dengue, y presentar la situacin del dengue
en cualquier sitio.
H ay disponibles program as de libre acceso de softw are de com putadoras; algunos
paquetes de softw are y m apas se pueden bajar de Internet. A lgunos program as
para el control del dengue usan dispositivos porttiles del sistem a de posicionam iento
global (G PS, G lobal Positioning System ) y otro equipo de com putadora operado
m anualm ente para registrar los datos que se ingresan a una base central de datos.
F i g u ra 3 . 3 F o to i n sta n ta n ea d el m a p eo d el si stem a d e i n fo rm a ci n g eo g r fi ca S IG ) , S i n g a p u r
a
a
R ep ro d u ci d o co n p erm i so d e la N ational Envirom ental Agency, S i n g a p u r.
C arreteras
Leyen d a
C asos de dengue
Sitios de construccin
Locales vacos
C lnico
Ae. aegypti
D ensidad
D ensidad
Ae. albopictus
N o H D B
H D B
1 - 10
11 - 30
31 - 50
51 - 100
100
1 - 10
11 - 30
31 - 50
51 - 100
100
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C uando dichos recursos no se encuentren disponibles, se pueden usar m apas com er-
ciales o dibujados a m ano, con pines o etiquetas que indiquen los datos reportados.
3 . 3 . 2 C a b i ld eo , m o vi li za ci n so ci a l y leg i sla ci n
El cabildeo es un proceso a travs del cual se puede influir en los grupos de las
partes interesadas para obtener el apoyo y reducir las barreras a iniciativas o
program as especficos. El uso de estrategias m ltiples, a m enudo usadas
sim ultneam ente, resulta clave para el xito de cualquier esfuerzo de cabildeo. Las
estrategias pueden incluir la m ovilizacin social y el cabildeo adm inistrativo,
legislativo, de regulacin y de los m edios de com unicacin (13). A unque puede
haber diferentes pblicos objetivo e incluso diferentes objetivos para las estrategias,
es la coordinacin de las acciones lo que conduce al logro de la m eta global del
esfuerzo de cabildeo estratgico. A lgunas acciones pueden tener un tiem po m s
prolongado, tales com o el cabildeo legislativo y de regulacin para abordar la
elim inacin de llantas a nivel nacional, en tanto que otras, com o la m ovilizacin
de las autoridades locales y residentes para llevar a cabo acciones especficas
antes del inicio de la estacin lluviosa, pueden tener lim itaciones de tiem po.
U n plan de cabildeo estratgico generalm ente incluye uno o m s de los siguientes
tipos (en la tabla 3.5 se presentan ejem plos de esfuerzos de cabildeo en A sia y
A m rica Latina):
M ovilizacin social: rene a la gente para lograr una m eta com n con una
interpretacin y direccin com partidas.
C abildeo adm inistrativo: inform a a las autoridades, encargadas de la tom a
de decisiones y a los lderes de opinin, sobre la im portancia del program a,
los costos y los beneficios de sus actividades y las necesidades del program a
con el fin de obtener su apoyo y cooperacin.
C abildeo legislativo: utiliza los procesos legislativos federales, estatales,
provinciales, departam entales y locales para im pulsar una legislacin que
aborde los problem as que van m s all de la responsabilidad de cualquier
entidad gubernam ental individual (por ejem plo, legislacin para abordar la
elim inacin de llantas a nivel nacional o regional, el establecim iento de
rellenos sanitarios o la m odificacin de diseos de las viviendas o sistem as
de recoleccin y alm acenam iento de agua).
C abildeo de regulacin: crea las reglas m ediante las cuales se im plem enta
la legislacin (por ejem plo, esfuerzos para im plem entar o m odernizar las
leyes sanitarias existentes).
C abildeo legal: utiliza el sistem a judicial para aplicar la legislacin y las
regulaciones sanitarias (por ejem plo, m ultas a los contratistas cuyos sitios de
construccin de edificios tengan en form a persistente focos acuticos de
vectores del dengue, o m ultas a los dueos de viviendas y propiedades que
no evitan los criaderos de m osquitos en sus predios).
C abildeo de los m edios de com unicacin: com prom eter sistem ticam ente a
los m edios de com unicacin para que incluyan los asuntos de inters
com unitario en la agenda social, con la visin de influir en las agendas
pblicas. U n ejem plo de esto, aunque no es especfico del dengue, son los
Prem ios O PS a los M edios de C om unicacin del C aribe por el Periodism o
en Salud, un evento de prem iacin anual que involucra a todos los canales
de los m edios de com unicacin en la subregin.
80
3 . 3 . 3 M o vi li za ci n so ci a l y co m u n i ca ci n
A diferencia de las infecciones crnicas o de transm isin sexual, las enferm edades
transm itidas por vectores requieren m s que un cam bio de la conducta individual
con el fin de influir en la transm isin de la enferm edad. Se requiere un cam bio de
conducta tanto a nivel individual com o com unitario con el fin de reducir exitosam ente
los hbitats larvarios del vector y, a su vez, reducir el nm ero de m osquitos adultos
disponibles para transm itir la enferm edad. Esto ha llevado a un m ayor nfasis en
las actividades de m ovilizacin social y com unicacin que estn plenam ente
integradas a los esfuerzos de prevencin y control del dengue (14).
Para poder elaborar una estrategia de com unicacin apropiada, es necesario
entender que la com unicacin no es solam ente la difusin de m ensajes a travs de
Ta b la 3 . 5 E jem p lo s d e esfu erzo s d e ca b i ld eo en A si a y A m ri ca La ti n a
Tip o d e C a b ild eo
M o viliza ci n
so cia l
C a b ild eo
a d min istra tivo
C a b ild eo
leg isla tivo
C a b ild eo leg a l
C a b ild eo d e lo s
med io s d e
co mun ica ci n
A sia
M a la sia . M ovilizacin social a gran escala
iniciada localm enteen Johor Bahru.
Sing a p ur. La m ovilizacin social com prende
la creacin de grupos de voluntarios para
la prevencin del dengue" en las
organizaciones locales de base popular
en la com unidad.
M a la sia . M ediante el cabildeo
adm inistrativo, las actividades se han
expandido a otros estados.
In d ia . M um bai im plem enta m edidas
legislativas para evitar criaderos de
m osquitos en sus predios. Varios m unicipios
del estado de G ujarat tienen estatutos
form ulados para im plem entar m edidas
sim ilares. En el estado de G oa, los estatutos
m odificados requieren que los dueos de
viviendas instalen tapas a prueba de
m osquitos en sus tanques de agua, y se
exige que los adm inistradores de los sitios
de construccin de edificios eviten la
reproduccin de m osquitos.
S in g a p ur La ley exige que todos los sitios
de construccin tengan un funcionario de
control am biental" de tiem po com pleto o
parcial para atender los asuntos de sanidad,
higiene y control de vectores del sitio.
In d ia . En ciudades com o Ahm adabad,
Delhi, M um bai y Surat, se im ponen m ultas
a los dueos de casas si se detectan
criaderos de m osquitos.
S in g a p ur. Se sanciona a los dueos de
casas que crean condiciones favorables
para la reproduccin del m osquito. Existe
la legislacin para regular la sanidad.
M a la sia . El cabildeo de los m edios de
com unicacin y la m ovilizacin social son
dos com ponentes esenciales del program a
del dengue.
A mrica La tin a
B ra sil. Da D, un esfuerzo de m ovilizacin social
coordinado a gran escala y cabildeo de los
m edios de com unicacin iniciado "localm ente"
en Ro de Janeiro.
B ra sil. G racias al cabildeo adm inistrativo el da
D ya es nacional.
N ica ra g ua . D espus de las elecciones, el
personal del program a inici el cabildeo
adm inistrativo para com prom eter al nuevo
personal y a los funcionarios electos en el
proceso C O M BI.
B ra sil A travs del program a nacional de
reciclaje de llantas, se crearon los centros
regionales para la recoleccin y procesam iento
de llantas.
El Sa lva d or. Se cre el prim er centro de reciclaje
de llantas con el m odelo del program a de Brasil
C ub a . Se im ponen m ultas globalm ente a los
dueos de casa y negocios cuando se detectan
criaderos de Aedes.
B ra sil. El cabildeo de los m edios de
com unicacin y la m ovilizacin social son dos
com ponentes clave del da D .
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distintos canales, tales com o la com unicacin interpersonal o los m edios m asivos
de com unicacin. La com unicacin es un proceso interactivo de dos vas m ediante
el cual dos o m s participantes (individuos o grupos) crean y com parten inform acin
con el fin de llegar a un entendim iento com n e identificar las reas de m utuo
acuerdo. A su vez, esto perm ite que se im plem enten las acciones colectivas, com o
el cabildeo y la m ovilizacin social. U na vez identificadas las acciones colectivas,
m ediante la m ovilizacin social se puede com prom eter a las personas a participar
con sus propios esfuerzos en el logro de una m eta especfica (15). La m ovilizacin
social no es sim plem ente una actividad individual; involucra a todos los segm entos
relevantes de la sociedad, es decir, encargados de la tom a de decisiones y
diseadores de polticas, lderes de opinin, burcratas y tecncratas, grupos
profesionales, grupos religiosos, com ercio e industria, com unidades e individuos.
Tam bin tiene en cuenta las necesidades percibidas por el pblico, abarca el
principio crtico de la participacin com unitaria y busca facultar a los individuos y
grupos para la accin.
H asta la fecha, la m ayor parte de las actividades de com unicacin y m ovilizacin
social relacionadas con el dengue, que incluyen m ayores esfuerzos tradicionales
de inform acin, educacin y com unicacin, se han dirigido a individuos y com unidades
generalm ente definidas por fronteras geogrficas, tales com o vecindarios, escuelas
y casas que caen dentro del radio de un caso de dengue confirm ado. Se ha
prestado m uy poca atencin a la creacin y celebracin de un dilogo sobre las
polticas para hacer frente a las causas subyacentes de la creciente existencia de
hbitats larvarios de vectores, tales com o servicios inefectivos para el m anejo de
los desechos o un sum inistro de agua inconsistente o deficiente. Los esfuerzos en
polticas requieren diferentes estrategias de com unicacin con el fin de com prom eter
al diverso pblico objetivo, que puede incluir representantes de los m inisterios de
recursos naturales y am biente (agua y sanidad), planificacin urbana, finanzas y
turism o, as com o a las autoridades m unicipales. A unque m uchos pases tienen un
com it nacional contra el dengue que puede ser activado durante los brotes o
epidem ias, generalm ente, estos com its no hacen frente a los problem as m s am plios
que conducen a la propagacin continua de los m osquitos vectores de la fiebre del
dengue.
A m enudo no existen planes ni estrategias de com unicacin, lo que resulta en
cam paas de inform acin a corto plazo y actividades ad hoc en relacin con los
brotes. En 2004, la O M S public Planning social m obilization and com m unication
for dengue fever prevention and control (16), una gua paso a paso para ayudar
a los directores de program as a desarrollar estrategias de m ovilizacin y com unicacin
efectivas para prom over el cam bio de conducta com o parte de los program as
rutinarios de control de vectores. La gua utiliza la m etodologa de planificacin
C O M BI (com unicacin para el im pacto conductual) que se centra en los esfuerzos
de com unicacin y m ovilizacin para prom over y m edir los cam bios en la conducta,
y no solam ente los cam bios en el conocim iento y actitudes. Este enfoque en la
conducta, en lugar de en el conocim iento, se basa en m uchos aos de esfuerzos
de inform acin, educacin y com unicacin para aum entar el conocim iento com unitario
del dengue, los m osquitos vectores y sus hbitats larvarios. El entendim iento de los
pasos precisos que se necesitan para llevar a cabo una conducta recom endada,
ayuda a los program as a cam biar del uso de m ensajes generales que, a m enudo,
son ignorados por el pblico objetivo, a m ensajes que prom uevan y m otiven el
proceso de cam bio conductual (17).
82
3 . 3 . 4 C o la b o ra ci n d en tro d el secto r sa lu d y co n o tro s secto res
La colaboracin intersectorial entre los socios es una estrategia clave de m anejo
integrado de vectores. El establecim iento de vnculos de com unicacin facilita un
enfoque m s integrado de los esfuerzos individuales e independientes de los diferentes
sectores, y proporciona una plataform a para que los socios resuelvan los problem as
entre las agencias y com partan las m ejores prcticas, reduciendo al m ism o tiem po
la duplicacin de esfuerzos. El establecim iento de vnculos de com unicacin para
el control del dengue tam bin ayuda a aprovechar las fortalezas de los socios e
integrar sus esfuerzos, aum entando as la efectividad y eficiencia de las acciones
dirigidas a la prevencin y control del dengue.
3.3.4.1 C olaboracin dentro del sector salud
Las m edidas de control se pueden integrar con los slidos sistem as locales de salud
m ediante la transferencia de responsabilidades, autoridades, recursos y conocim iento
desde el nivel central al local. Sin em bargo, es de im portancia crtica que la
transferencia de responsabilidades se acom pae de la transferencia de recursos
financieros y tcnicos. La transferencia se puede lograr, por ejem plo, ofreciendo
sem inarios de fortalecim iento de capacidades o cursos de capacitacin en biologa
y control de vectores, epidem iologa y com unicacin, entre otros tem as, a nivel
local. En todos los niveles adm inistrativos del gobierno (estatales, provinciales,
departam entales y locales), el program a de control del dengue generalm ente form a
parte del sistem a de salud local, donde radica la responsabilidad de la planificacin,
im plem entacin, supervisin y evaluacin del program a local.
Los contactos, enlaces y actividades de cooperacin se deben prom over dentro de
las diferentes divisiones del sector salud. Esta cooperacin con el program a del
dengue es necesaria, teniendo en cuenta que la prevencin y control del dengue
no es responsabilidad de un slo departam ento. Independientem ente de si el
program a est dirigido por el m inisterio de Salud, es esencial la colaboracin de
aquellos departam entos dentro del m inisterio responsables del control y vigilancia
de vectores, vigilancia epidem iolgica, diagnstico y m anejo clnico, salud m aterna
e infantil (por ejem plo, los program as sobre el m anejo integrado de las enferm edades
de la niez), educacin en salud, participacin com unitaria y salud am biental. Las
entidades com o los institutos nacionales de salud y las escuelas de salud pblica
y m edicina, tam bin pueden contribuir llevando a cabo actividades para las que
el m inisterio de Salud puede que no tenga los recursos, tales com o capacitacin
y proyectos de investigacin.
3.3.4.2 C olaboracin con otros sectores y con la com unidad
La prevencin y control del dengue necesitan un enfoque intersectorial efectivo que
requiere la coordinacin entre el m inisterio lider, generalm ente es el m inisterio de
Salud, y otros m inisterios y agencias gubernam entales, el sector privado (incluidos
los proveedores privados de salud), organizaciones no gubernam entales (O N G ) y
com unidades locales. U n aspecto im portante de esto es com partir los recursos (tabla
3.6). D icha cooperacin es decisiva en las situaciones de em ergencia, cuando los
escasos o am pliam ente dispersos recursos hum anos y m ateriales se tienen que
m ovilizar rpidam ente y su utilizacin se tiene que coordinar para m itigar los efectos
de una epidem ia. El proceso se puede facilitar m ediante el ajuste de las polticas.
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A juste de polticas
El m inisterio de Salud y el director del program a deben buscar un acuerdo m utuo
con otros m inisterios, sectores o gobiernos m unicipales, incluso, el ajuste de prcticas
y polticas existentes, para colocar la salud pblica en una posicin central dentro
de las m etas de dichas entidades (cabildeo adm inistrativo). Por ejem plo, se podra
alentar al sector de obras pblicas a asignar prioridad a las m ejoras en el sum inistro
de agua para las com unidades con m ayor riesgo de dengue.
Ta b la 3 . 6 E jemp lo s seleccio n a d o s d e a ccio n es in tersecto ria les p o ten cia les
S ecto r
S ecto r p b lico
M inisterio del
Am biente
M inisterio de
Educacin
Autoridad
m unicipal
M inisterio de
O bras Pblicas
M inisterio de
Turism o
M inisterio de
Finanzas y
Planificacin
S ecto r p riva d o
O rganizaciones
no
gubernam entales
A sun to
M anejo de desechos slidos, sum inistro
de agua, prom ocin de polticas
pblicas saludables
Incorporacin de asuntos y actividades
de salud am biental en los planes de
estudio escolar
Infraestructura y planificacin urbana,
incluso servicios de agua y sanidad
Sistem a de drenaje de aguas pluviales
de las calles, unidades de servicio
subterrneas para telfonos, etc.
Estructuras de vivienda y recipientes
para el alm acenam iento de agua en
las viviendas
Reduccin de prdidas econm icas
asociadas con los brotes de dengue
M arco legislativo
Liderazgo, especialm ente en los sectores
ind ustria les y d e m a nufa ctura
M ovilizacin de la accin com unitaria
Fun d a men to
Los recipientes desechados y recipientes de
alm acenam iento de agua en las viviendas
son hbitats larvarios.
Fortalecim iento de los nios con conocim ientos sobre
los riesgos para la salud y las habilidades para llevar
a cabo acciones para m anejar el am biente.
Esto es a m enudo un punto de entrada para la accin
com unitaria.
Se puede disear y m anejar el desarrollo y la
infraestructura urbana para evitar la creacin de
hbitats larvarios (por ejem plo, suficientes recursos
dedicados a la recoleccin y elim inacin de desechos,
y un sistem a confiable y de buena calidad de agua).
D iseo de sistem as de drenaje de escorrentas y
bocas de alcantarilla que no creen hbitats
subterrneos de poblaciones larvarias de m osquitos.
D iseo de estructuras que eviten la creacin de
hbitats larvarios de m osquito (por ejem plo, diseo
de techado, sistem as de recoleccin y escorrenta
de agua).
Participacin del sector hospitalario en las acciones
rutinarias para el control de vectores y m anejo
am biental.
Sum inistro del m arco legislativo y de regulacin para
apoyar las acciones de m anejo am biental y buen
uso de insecticidas.
Las industrias petroqum icas y de em paques para el
consum idor, y los fabricantes de llantas y tanques de
alm acenam iento de agua son ejem plos de cm o
puede contribuir el sector privado directa o
indirectam ente a los hbitats larvarios y a posibles
soluciones, especialm ente en el contexto de la
responsabilidad social o am biental. Los negocios
de llantas a pequea escala pueden tener m edios
lim itados para proteger las llantas usadas que se
alm acenan en los locales.
Las O N G pueden m ovilizar recursos y acciones a
nivel com unitario en relacin con problem as de inters
com n.
84
Participacin potencial de los m inisterios del gobierno
O bras Pblicas. El m inisterio encargado de las obras pblicas y sus contrapartes
m unicipales son responsables de proporcionar el sum inistro confiable de agua,
sanidad y m anejo de desechos slidos. Las dim ensiones y la calidad de estos
servicios influyen directam ente en la disponibilidad de los hbitats larvarios. Adem s,
m ediante la adopcin e im plem entacin de cdigos de viviendas y edificios (cabildeo
legislativo y de regulacin), un m unicipio puede exigir el sum inistro de servicios
pblicos, tales com o agua corriente o conexiones de alcantarillado a viviendas
individuales y control de escorrenta de aguas pluviales para nuevas urbanizaciones,
o puede prohibir la construccin de pozos abiertos de agua subterrnea. Estas
oportunidades se deben tener en consideracin cuando se planifican los esquem as
de desarrollo urbano y debido a los beneficios de m enor riesgo de dengue y de
m osquitos y otras pestes.
Educacin. El M inisterio de Educacin debe ser un socio clave, ya que no slo es
responsable de educar a los nios y adultos jvenes, sino tam bin de inculcar
norm as sociales que incluyan las conductas de higiene apropiadas. C uando la
prevencin y el control del dengue involucran un com ponente de com unicacin
sobre salud dirigido a los nios de edad escolar, el M inisterio de Salud puede
trabajar en estrecha colaboracin con el M inisterio de Educacin para preparar,
com unicar e im partir m ensajes y habilidades apropiadas para el cam bio de conducta.
Estos m ensajes y habilidades deben integrarse a los planes de estudio actuales para
garantizar la continuidad a largo plazo (18).
Los m odelos de educacin sobre salud se pueden desarrollar, analizar y evaluar
conjuntam ente en diferentes grupos de edad. Se deben fom entar program as de
investigacin en las universidades e institutos superiores para que incluyan com ponentes
que generen inform acin de im portancia directa (por ejem plo, biologa y control,
m anejo de casos) o de im portancia indirecta (por ejem plo, m ejor sum inistro de
agua, prom ocin de sanidad com unitaria, estudios de caracterizacin de desechos,
anlisis de costo y rentabilidad de las intervenciones), para ayudar a la tom a de
decisiones basada en el conocim iento.
Turism o. La coordinacin con el M inisterio de Turism o puede facilitar la com unicacin
oportuna de m ensajes de alerta de brotes o epidem ia a los turistas y a la industria
hotelera, de m anera que se puedan tom ar las acciones dirigidas a reducir el riesgo
de exposicin a la infeccin.
A m biente. El m inisterio responsable del am biente puede ayudar al M inisterio de
Salud a recopilar inform acin sobre los ecosistem as y hbitats, en las ciudades y
com unidades m s pequeas en alto riesgo de dengue y a su alrededor, para ayudar
en la planificacin del program a. Por lo m enos en un pas (Singapur), el M inisterio
del A m biente es directam ente responsable del control de los vectores del dengue
y prom ueve polticas pblicas saludables que incluyen el buen m anejo de los
plaguicidas para salud pblica.
C olaboracin con organizaciones no gubernam entales
Las O N G pueden jugar un im portante papel en la prom ocin e im plem entacin del
m anejo am biental para el control de vectores del dengue, que con m ayor frecuencia
involucran la com unicacin de la salud en relacin con la reduccin de criaderos
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y la m ejora de las viviendas. Las O N G com unitarias se deben identificar com o
socios potenciales, pueden ser grupos inform ales de los vecindarios, tales com o
organizaciones privadas de voluntarios, grupos religiosos y grupos de accin
am biental y social.
C on la orientacin y gua apropiadas, especialm ente en relacin con los m todos
de reduccin de criaderos, las O N G pueden recoger recipientes desechados (por
ejem plo, llantas, recipientes de alim entos y bebidas) o pueden lim piar drenajes y
alcantarillas, quitar vehculos abandonados y basura del borde de la carretera, y
llenar las oquedades de rboles y rocas. D urante los brotes, las O N G pueden influir
en la m ovilizacin de los dueos de viviendas y otros m iem bros de la com unidad
para que elim inen im portantes hbitats larvarios del vector o para que dispongan
de los recipientes de tal m anera que no perm itan la aparicin del m osquito (por
ejem plo, vaciando y lim piando los recipientes para alm acenar agua a intervalos
sem anales). Las O N G tam bin pueden alentar en el pblico la cooperacin y
aceptacin de la fum igacin espacial y las m edidas para aplicar larvicidas.
Las com unidades se organizan de m uchas m aneras, de m odo que no hay una
frm ula establecida para la interaccin. Sin em bargo, las iniciativas de m ovilizacin
social tienen que ser social y culturalm ente apropiadas y deben desarrollarse entre
socios con un espritu de respeto m utuo. H ay m uchos ejem plos de organizaciones
de voluntarios y asociaciones de m ujeres que asum en el liderazgo en el sum inistro
de dinero, publicidad y apoyo poltico a exitosas cam paas de base com unitaria
para la reduccin de criaderos o en la organizacin de actividades regulares en
las viviendas para reducir las poblaciones de m osquitos.
C olaboracin con la industria y el sector privado
La colaboracin con la industria y el sector privado puede fom entar la fabricacin
y utilizacin de recipientes para alm acenar agua y sistem as de aire acondicionado,
diseados a prueba de m osquitos, y pueden prom over la recoleccin y reciclaje
de llantas usadas, plstico, alum inio, vidrio y otros recipientes. En la industria de
la construccin, las asociaciones de arquitectos pueden ayudar a prom over el diseo
y la construccin de casas y lugares de trabajo saludables y a prueba de m osquitos.
3 . 3 . 5 E n fo q u es i n teg ra d o s p a ra el co n tro l
En lugar de enfocarse slo en el vector o los vectores del dengue, puede haber
oportunidades para integrar el control de Aedes con el control de plagas o vectores
de otras enferm edades. C uando se hace frente sim ultneam ente a dos o m s
problem as de salud pblica, se puede m ejorar la rentabilidad y ayudar a prom over
la aceptacin y participacin del pblico en el program a. Por ejem plo, el control
de Ae. aegypti en algunas reas urbanas se puede com binar con el control de
C ulex quinquefasciatus; usualm ente, esta ltim a especie es m ucho m s m olesta
para el pblico, adem s de ser un vector im portante de la filariasis linftica en
m uchos am bientes tropicales. La recoleccin de los desechos slidos com o un
com ponente de m anejo am biental de los program as de control de Aedes, no necesita
restringirse slo a los recipientes donde se reproduce Aedes, sino que tam bin
puede incluir aspectos que estn asociados con m oscas dom sticas y roedores.
M s aun, teniendo en cuenta que el virus de la fiebre am arilla y el de C hikungunya
86
tam bin son transm itidos por Ae. aegypti, y que el de C hikungunya tam bin lo es
por Ae. albopictus, su control es una form a efectiva de reducir el riesgo de brotes
de estas enferm edades adem s del dengue. En m uchas ciudades de India, el Ae.
aegypti y el vector de la m alaria Anopheles stephensi com parten hbitats larvarios
com unes y se pueden atacar sim ultneam ente.
3 . 3 . 6 Fo rta leci m i en to d e ca p a ci d a d es
A l igual que en otras reas de la salud pblica, los niveles de dotacin de personal
y fortalecim iento de capacidades son im portantes para el control de los vectores.
En particular, los entom logos de salud pblica, personal del control de vectores,
los especialistas am bientales, los cientficos sociales y los especialistas en com unicacin,
juegan roles fundam entales.
3.3.6.1 C ientficos sociales y especialistas en com unicacin
D ado que la m ovilizacin social y la com unicacin son a m enudo los elem entos
m enos planificados y m s subfinanciados del program a de prevencin y control del
dengue, es todava m s im portante utilizar los recursos en una m anera bien enfocada
y costo-efectiva. Esto se puede lograr trabajando con los cientficos sociales que
tengan conocim ientos y experiencia en el uso de las teoras de cam bio conductual
para el desarrollo de program as, y con los especialistas de la com unicacin que
tengan experiencia, preferiblem ente en com unicacin de la salud, es decir, el uso
de estrategias de com unicacin para inform ar e influir en las decisiones individuales
y com unitarias que m ejoran la salud. Esto requiere que el program a del dengue
incluya en su presupuesto anual, una asignacin para actividades de m ovilizacin
social y com unicacin, con el fin de integrar a estos especialistas en la planificacin
rutinaria de los program as.
La m ayora de los m inisterios de Salud tienen departam entos de prom ocin y
educacin de la salud, y cada vez es m s com n encontrar que incluyan la
com unicacin. Sin em bargo, la com unicacin frecuentem ente es vista com o el uso
de los m edios m asivos de com unicacin, y por lo tanto, los especialistas de la
com unicacin pueden ser individuos con experiencia en relaciones pblicas,
periodism o o m edios de com unicacin con conocim iento lim itado sobre los principios
de la prom ocin de la salud o el cam bio conductual. En este caso, es an m s
im portante involucrar a un especialista en prom ocin de la salud o a un cientfico
social para garantizar que los m ensajes se enfoquen en las conductas apropiadas
y factibles, y que ataquen los principales hbitats larvarios del vector, y que el
im pacto de las actividades de m ovilizacin social y com unicacin sean evaluadas
para conocer los cam bios de conducta y no solam ente para los cam bios en el
conocim iento o las actitudes. G eneralm ente, los niveles centrales y estatales o
provinciales cuentan con personal para la prom ocin y educacin, en tanto que
en el nivel local, un enferm ero o trabajador social puede desem pear esas funciones
si no se cuenta con alguien capacitado en com unicacin en el personal clnico de
salud.
La capacitacin continua y la prctica en com unicacin en todos los niveles resultan
esenciales para garantizar la com unicacin interpersonal apropiada y efectiva entre
el personal de control de vectores y los dueos de viviendas, entre el director del
program a del dengue y el personal de control de vectores, y entre el director del
program a y los socios dentro del sector salud y fuera de l. En colaboracin con
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el especialista en com unicacin, se puede determ inar cundo y cm o em plear los
m edios de com unicacin a nivel nacional, regional y local. La utilizacin de los
m edios de com unicacin puede im plicar sesiones de capacitacin para hablar en
pblico para los principales portavoces dentro del program a, as com o para los
epidem ilogos y personal m dico que tam bin tendrn la necesidad de hablar con
los m edios. La capacitacin para trabajar con los m edios de com unicacin,
especialm ente durante un brote o epidem ia, es esencial para garantizar que se
com parta inform acin precisa y til en form a m asiva a travs de los m edios de
com unicacin, evitar m ensajes confusos sobre lo que se espera de la com unidad
durante el brote y reducir las probabilidades de una m ala interpretacin de la
inform acin o sensasionalism o (especialm ente, el nm ero de casos de dengue).
3.3.6.2 Entom logos de salud pblica y personal para el control de vectores y
m anejo am biental.
Las habilidades para dirigir, im plem entar, supervisar y evaluar el program a se deben
determ inar de conform idad con la disponibilidad de los recursos, los objetivos del
program a y las estrategias de intervencin. Las actividades de capacitacin,
incluyendo la capacitacin de form acin en el em pleo, se deben personalizar de
acuerdo con las necesidades de los diferentes grupos de personal. La O M S public
la gua para la evaluacin de las necesidades de todos los com ponentes del
program a de control del dengue (19).
Independientem ente de si las actividades para el control de vectores estn alineadas
con los sistem as de salud centralizados o descentralizados o si no lo estn, y de
si son distintas o estn integradas a otras actividades del sector salud, las habilidades
disponibles en cualquier nivel de responsabilidad adm inistrativa deben estar de
acuerdo con esas responsabilidades. Esto es igualm ente im portante para la planeacin
financiera y operativa que incluyen la planeacin de la fuerza de trabajo y la gua
tcnica y estratgica, as com o para la infraestructura fsica esencial.
3 . 3 . 7 In vesti g a ci n o p era ti va
La investigacin operativa debe estar orientada a las necesidades prioritarias del
program a, con el fin de generar la base de conocim ientos para la adaptacin de
las estrategias e intervenciones. Esto puede incluir, por ejem plo, estudios sobre la
ecologa del vector, la eficacia, efectividad y rentabilidad de los m todos actuales
y los prom etedores nuevos m todos para el control de vectores, la investigacin
form ativa sobre prcticas culturales pertinentes y la gua para involucrar a las
com unidades en las actividades del program a.
3 . 3 . 8 S u p ervi si n y eva lu a ci n
La supervisin peridica del sum inistro de los servicios de prevencin y control del
dengue y la evaluacin del im pacto de las intervenciones, son actividades im portantes
para el m anejo efectivo del program a. Se deben identificar los indicadores apropiados
para m edir el progreso de la im plem entacin, as com o los indicadores de produccin
y resultado. La tabla 3 .7 ofrece ejem plos de buenas y m alas prcticas en la
prevencin y control del dengue.
88
Ta b la 3 . 7 Preven ci n y co n tro l d el d en g u e: ejem p lo s d e b u en a s y m a la s p r cti ca s
A ctivid a d
M anejo Am biental
C ontrol qum ico
Servicios m unicipales
Vigilancia
epidem iolgica y
seguim iento
entom olgicos
B uen a s p r ctica s
D eterm inacin de la ecologa local de
las etapas inm aduras com o base para
la seleccin de las intervenciones m s
apropiadas
Integracin del control del dengue con
la sanidad, elim inacin de desechos
slidos, servicios de sum inistro de agua
y otros program as para el control de
vectores y plagas
U so prudente de los insecticidas
C olaboracin intersectorial en desarrollo
urbano o renovacin urbana para
m inim izar la existencia de hbitats
larvarios de los vectores del dengue y
vectores de otras enferm edades
Vigilancia de las poblaciones del vector
para el control especfico en tiem po y
espacio, y la retroalim entacin para el
ajuste del program a.
M a la s p r ctica s
Inversin desproporcionada en los m todos
de control qum ico cuando estn disponibles
soluciones de m anejo am biental accesibles
y m s sostenibles.
Responder prim ariam ente a los brotes y no
invertir en m edidas sostenidas para el
control de vectores.
U so de m todos de control qum ico sin
evaluar la eficacia y rentabilidad, y sin
vigilar la sensibilidad local del vector.
M ercadeo social de larvicidas para
recipientes de alm acenam iento de agua,
con bajas tasas de cobertura consiguientes.
G eneracin de datos de vigilancia
entom olgica de rutina que no son
analizados ni utilizados en una form a
oportuna y eficiente para el m anejo y
tom a de decisiones
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19. W H O . G uidelines for conducting a review of a national dengue prevention
and control program m e. G eneva, W orld H ealth O rganization, 2005 (D ocum ent
W H O / C D S/ C PE/ PVC / 2005.13).
C aptulo 4: Diagnstico de Laboratorio y Pruebas Diagnsticas
91
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C A PTU LO 4
D IA G N S TIC O D E LA B O R ATO R IO
Y PR U E B A S D IA G N S TIC A S
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C A PTU LO 4 . D IA G N S TIC O D E LA B O R A TO R IO Y PR U E B A S
D IA G N S TIC A S
El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundam ental im portancia para
la atencin clnica, es decir, la deteccin tem prana de casos graves, la confirm acin
de casos y el diagnstico diferencial con otras enferm edades infecciosas, actividades
de vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin acadm ica, desarrollo
de vacunas y pruebas clnicas.
Los exm enes de laboratorio para confirm ar la infeccin por el virus del dengue
pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos
o una com binacin de estas tcnicas. D espus de la aparicin de la enferm edad,
el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasm a, las
clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. D urante las prim eras etapas de la
enferm edad, se puede usar el aislam iento del virus, la deteccin del cido nucleico
o el antgeno para diagnosticar la infeccin. A l final de la fase aguda de la
infeccin, la serologa constituye el m todo de eleccin para el diagnstico.
La respuesta de los anticuerpos a la infeccin difiere de acuerdo con el estado
inm unitario del husped (1). C uando la infeccin del dengue se presenta en personas
que no han sido previam ente infectadas con un flavivirus ni inm unizadas con una
vacuna de flavivirus (por ejem plo, para fiebre am arilla, encefalitis japonesa, encefalitis
transm itida por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta prim aria de
anticuerpos caracterizada por un lento aum ento de anticuerpos especficos. Los
anticuerpos IgM son el prim er isotipo de inm unoglobulina en aparecer. Estos
anticuerpos se pueden detectar en 50% de los pacientes alrededor de los das 3
a 5 despus de la aparicin de la enferm edad, y aum entan a 80% para el da 5
o a 9 9 % para el da 1 0 (figura 4 .1 ). Los niveles de IgM alcanzan el pico,
aproxim adam ente, dos sem anas despus de la aparicin de los sntom as y luego
declinan a niveles no detectables durante dos a tres m eses. G eneralm ente, los
anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden detectar en ttulos bajos al final
de la prim era sem ana de la enferm edad, y aum entan lentam ente desde entonces,
y los anticuerpos IgG son todava detectables en el suero despus de varios m eses,
y probablem ente incluso de por vida (24).
D urante una infeccin secundaria de dengue (una infeccin por dengue en un
husped infectado previam ente por un virus de dengue, o algunas veces despus
de una vacunacin o infeccin de flavivirus no relacionada con el dengue), los
ttulos de anticuerpos se elevan rpidam ente y reaccionan am pliam ente contra
m uchos flavivirus. La IgG es el isotipo de inm unoglobulina que predom ina, es
detectable a niveles altos, aun en la fase aguda, y persiste por perodos que duran
de 10 m eses a toda la vida. Los prim eros niveles de IgM en la etapa de convalecencia
son significativam ente m s bajos en las infecciones secundarias que en las prim arias
y en algunos casos es posible que no se detecten, dependiendo de la prueba
em pleada (5). Para distinguir entre las infecciones prim arias y las secundarias de
dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se usan ahora con m ayor
frecuencia q ue la p rueb a d e inhib icin d e hem a g lutina cin (6 -8 ).
Se ha elaborado una serie de m todos de diagnsticos de laboratorio para apoyar
al m anejo del paciente y el control de la enferm edad. La seleccin del m todo de
94
diagnstico depende del propsito para el cual se realizan las pruebas (por ejem plo,
diagnstico clnico, estudio epidem iolgico, desarrollo de vacunas), el tipo de
laboratorio y la experiencia y conocim ientos tecnicos disponibles, los costos y el
tiem po de recoleccin de las m uestras.
Fig ura 4 . 1 Ln ea d e tiemp o a p ro xima d a d e la s in feccio n es p rima ria s y secun d a ria s p o r el virus d el
d en g ue y lo s mto d o s d e d ia g n stico q ue se p ued en usa r p a ra d etecta r la in fecci n
En general, las pruebas con gran sensibilidad y especificidad requieren
experiencia y conocim ientos tcnicos y tecnologas m s com plejas, en tanto
que las pruebas rpidas pueden sacrificar la sensibilidad y especificidad por
la facilidad de su realizacin y la velocidad de su prctica. Las tcnicas de
aislam iento del virus y deteccin del cido nucleico son m s laboriosas y m s
costosas, pero tam bin, son m s especficas que la deteccin de anticuerpos
m ediante m todos serolgicos. La figura 4 .2 m uestra una relacin inversa entre
la facilidad de uso o accesibilidad de un m todo de diagnstico y la confianza
en los resultados de la prueba.
Fi g u ra 4 . 2 C o mp a ra ci n d e la s p ru eb a s d i a g n sti ca s d e a cu erd o co n su a ccesi b i li d a d y co n fi a n za
Serologa
IgM
A C C E S IB ILID A D
M TO D O S D IR E C TO S
M TO D O S IN D IR E C TO S
C O N FIA N Z A
A islam iento
del virus
Deteccin del
genom a
D eteccin
de N S1
Serologa
IgG
Aparicin de los sntom as (das)
D eteccin de N S1
Aislam iento del virus
D eteccin de AR N
Virem ia
IgM prim aria
IgM secundaria
IgG secundaria
IgG infeccin secundaria
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4 . 2 C O N S ID E R A C IO N E S E N LA S E LE C C I N D E LO S M TO D O S D E
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4 . 2 . 1 M a n ejo cl n i co
La infeccin por el virus del dengue produce gran diversidad de sntom as, m uchos
de los cuales no son especficos. Por lo tanto, no se puede confiar en un diagnstico
basado nicam ente en los sntom as clnicos. La confirm acin tem prana del diagnstico
clnico por el laboratorio puede ser valiosa, ya que algunos pacientes evolucionan
en poco tiem po, de la enferm edad leve a la grave y, algunas veces, a la m uerte.
La intervencin tem prana puede salvar la vida.
A ntes del da 5 de la enferm edad, durante el perodo febril, las infecciones de
dengue se pueden diagnosticar m ediante aislam iento del virus en el cultivo de
clulas, m ediante deteccin de A R N viral por m edio de pruebas de am plificacin
del cido nucleico (N ucleic Acid Am plification Test, N A AT) o m ediante la deteccin
de antgenos virales por m edio de la prueba ELISA o pruebas rpidas. El aislam iento
del virus en el cultivo celular generalm ente slo se realiza en laboratorios con la
infraestructura y los conocim ientos y experiencia tcnicos necesarios. Para el cultivo
del virus, es im portante m antener m uestras de sangre refrigeradas o congeladas con
el fin de preservar la viabilidad del virus durante el transporte desde el paciente
hasta el laboratorio. El aislam iento y la identificacin de los virus del dengue en
los cultivos celulares generalm ente tom an varios das. Las pruebas para la deteccin
del cido nucleico con excelentes caractersticas de rendim iento pueden identificar
el A R N viral del dengue en un perodo de 2 4 a 4 8 horas. Sin em bargo, estas
pruebas requieren equipos y reactivos costosos y, con el fin de evitar la contam inacin,
las pruebas deben cum plir con procedim ientos de control de calidad y tienen que
ser practicadas por personal tcnico experim entado. Los kits para la deteccin del
antgeno N S1 que ahora se pueden obtener com ercialm ente, se pueden usar en
los laboratorios que cuentan con equipo lim itado y arrojan resultados despus de
algunas horas. Las pruebas rpidas para la deteccin del antgeno del dengue se
pueden usar en la prctica de cam po y proporcionan resultados en m enos de una
hora. A ctualm ente, estas pruebas no son especficas para el tipo de virus, son
costosas y estn bajo evaluacin para la precisin del diagnstico y costo-efectividad
en m ltiples circunstancias. La tabla 4.1 resum e diferentes m todos diagnsticos de
dengue y sus costos.
M to d o s
d ia g n stico
Aislam iento viral e
identificacin de
serotipo
Deteccin de cido
nucleico
D eteccin de
antgenos
ELISA IgM
IgM prueba rpida
IgG (suero pareado)
m ediante prueba
ELISA, IH o
neutralizacin
D ia g n stico d e
in feccio n es
a g ud a s
C onfirm ado
C onfirm ado
Aun sin determ inar
C onfirm ado
Probable
C onfirm ado
Tiemp o p a ra
resulta d o s
1-2 sem anas
1 2 das
1 da
>1 da
1-2 das
30 m inutos
7 das o m s
E sp cimen
Sangre total,
suero, tejidos
Tejido, sangre
total, suero,
plasm a
Suero
Tejido para
inm unoqum ica
Suero, plasm a,
sangre total
Suero, plasm a
sangre total
Tiemp o d e recoleccin
d esp us d e la a p a ri-
ci n d e lo s sn to ma s
1-5 das
1-5 das
1-6 das
N A
D espus de 5 das
Sueros agudos
1-5 das; convaleciente
despus de 15 das
In sta la cio n es
Instalaciones para cultivos de m os-
quito o clulas, laboratorio B SL-
2/ BSL-3
a
m icroscopio fluorescente
o equipo de biologa m olecular
Laboratorio B SL-2, equipo
para biologa m olecular
Facilidades para ELISA
Facilidades para histologa
Sin sum inistros adicionales
Laboratorio B SL-2 para
ensayo de neutralizacin
Ta b la 4 . 1 R esumen d e la s ca ra cterstica s o p era tiva s y co sto s co mp a ra tivo s d e lo s mto d o s d e d ia g n stico
d e d en g ue (9)
a
Lo s req uisito s p ued en va ria r seg n la s p o ltica s d e ca d a p a s.
C o sto
$$$
$$$
$$
$$$
$
$
96
D espus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo
que coincide con la aparicin de anticuerpos especficos. En algunos pacientes se
puede detectar el antgeno N S1 por algunos das despus de la dism inucin de
la fiebre. Las pruebas serolgicas del dengue tienen m ayor disponibilidad en pases
con dengue endm ico que las pruebas virolgicas. El transporte del espcim en no
es un problem a ya que las inm unoglobulinas son estables en tem peratura am biente
tropical.
El tiem po de la recoleccin del espcim en es m s flexible para la serologa que
para el aislam iento del virus o la deteccin de A R N , ya que la respuesta de un
anticuerpo se puede m edir com parando una m uestra obtenida durante la etapa
aguda de la enferm edad con las m uestras recogidas sem anas o m eses despus.
En algunas infecciones, los bajos niveles de una respuesta al dengue de IgM
detectable -o su ausenciareduce la exactitud del diagnstico de las pruebas ELISA
IgM . Los resultados de las pruebas rpidas pueden estar disponibles en m enos de
una hora. Sin em bargo, debido a que el rendim iento de todas las pruebas com erciales
aun no ha sido evaluado por los laboratorios de referencia (10), la confianza en
las pruebas rpidas para diagnosticar infecciones de dengue debe ser considerada
con precaucin.
U n aum ento de 4 veces o m s en los niveles de los anticuerpos m edidos m ediante
ELISA IgG o m ediante la prueba de inhibicin de hem aglutinacin en sueros
apareados, indica una infeccin reciente con flavivirus. Sin em bargo, no es m uy
til para el diagnstico ni el m anejo clnico esperar para recolectar suero en la
etapa de convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y slo proporciona
un resultado retrospectivo.
4.2.1.1 D iagnstico diferencial
La fiebre del dengue puede confundirse fcilm ente con enferm edades no relacionadas
con el dengue, especialm ente en situaciones no epidm icas. Segn el origen
geogrfico del paciente, se deben descartar otras causas, incluyendo infecciones
por flavivirus no relacionadas con el dengue. stas incluyen fiebre am arilla, encefalitis
japonesa, encefalitis de Saint Louis, Zika y N ilo O ccidental, alfavirus (tales com o
Sinbis y C hikungunya), y otras causas de fiebre tales com o m alaria, leptospirosis,
fiebre tifoidea, enferm edades por rickettsias (Rickettsia prow azeki, R. m ooseri, R.
conori, R. rickettsi, O rientia tsutsugam ushi, C oxiella burneti, etc.), saram pin,
enterovirus, influenza y enferm edades con sntom as sim ilares a la influenza y fiebres
hem orrgicas (A renaviridae: Junin, etc.; Filoviridae: M arburg, Ebola; B unyaviridae:
hantavirus, fiebre hem orrgica de C rim ea-C ongo, etc.).
Para el diagnstico del dengue se prefiere la tcnica de identificacin del virus/ AR N
viral/ antgeno viral y la deteccin de una respuesta de anticuerpos en vez de una
sola de estas tcnicas (ver tabla 4.2).
Ta b la 4 . 2 In terp reta ci n d e la s p ru eb a s d e d i a g n sti co d el d en g u e [a d a p ta d a s d el estu d i o d e
D en g u e y C o n tro l D E N C O ) ]
M uy sug estivo
U no de los siguientes:
1. IgM positiva en una sola
m uestra de suero
2. IgG positiva en una sola
m uestra de suero con un ttulo
IH de 1.280 o m s
C o n firma d o
U no de los siguientes:
1.PC R positiva
2. C ultivo del virus positivo
3. Seroconversin IgM en sueros pareados
4. Seroconversin IgG en sueros pareados o aum ento
cuadriplicado del ttulo IgG en sueros pareados
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Infortunadam ente, an no est disponible una prueba diagnstica ideal que perm ita
el diagnstico rpido y tem prano, sea accesible para los diferentes sistem as de
salud, sea fcil de realizar y tenga un slido rendim iento.
4.2.2 Investigaciones de brotes
D urante los brotes, se ha visto que algunos pacientes presentan fiebre con erupcin
o sin ella durante la etapa aguda de la enferm edad; algunos otros pueden presentar
extravasacin de plasm a o choque, y otros presentan signos de hem orragias, en
tanto que otros pueden ser observados durante la fase de convalecencia.
U na de las prioridades en un brote sospechoso es identificar el agente causal, de
m anera que se puedan tom ar las m edidas de salud pblica apropiadas y se pueda
m otivar a los m dicos para que inicien el m anejo apropiado de la enferm edad
aguda. En dichos casos, la rapidez y especificidad de las pruebas diagnsticas
son m s im portantes que la sensibilidad de la prueba. Las m uestras que se obtienen
de pacientes febriles podran analizarse m ediante m todos de cido nucleico en
un laboratorio bien equipado o un grupo m s am plio de laboratorios, usando un
kit de deteccin del antgeno del dengue basado en ELISA . Si las m uestras se
recolectan despus del quinto da de la enferm edad, la prueba ELISA IgM com ercial
o pruebas rpidas sensibles para IgM del dengue pueden sugerir un brote de
dengue, pero los resultados se confirm an preferiblem ente con pruebas serolgicas
confiables realizadas en un laboratorio de referencia con am plia capacidad
diagnstica para arbovirus. Se pueden usar las pruebas serolgicas para determ inar
la extensin de los brotes.
4.2.3 Vigilancia
Los sistem as de vigilancia del dengue tienen la finalidad de detectar la circulacin
de virus especficos en las poblaciones hum anas o de m osquitos. Las herram ientas
de diagnstico utilizadas deben ser sensibles, especficas y accesibles para el pas.
C om o se describi anteriorm ente, generalm ente los laboratorios responsables de
la vigilancia son laboratorios nacionales o de referencia capaces de practicar
pruebas diagnsticas para el dengue y para una am plia gam a de otras causas.
4.2.4 Pruebas con vacunas
Las pruebas con vacunas se realizan con el fin de m edir la seguridad y eficacia
de la vacuna en personas vacunadas. La prueba de neutralizacin por reduccin
de placas (Plaque Reduction N eutralization Test, PR N T) y las pruebas de
m icroneutralizacin se usan com nm ente para m edir correlaciones de proteccin.
D espus de las infecciones prim arias en personas inm unes para virus diferentes a
los flavivirus, los anticuerpos neutralizadores m edidos con PR N T pueden ser
relativam ente o com pletam ente especficos para el tipo de virus (11,12). Esta prueba
es el m edio m s confiable para m edir el ttulo de los anticuerpos neutralizadores
en el suero de un individuo infectado, com o una m edida del nivel de proteccin
contra un virus infeccioso. La prueba se basa en el principio de que los anticuerpos
neutralizadores inactivan el virus para que pierda su capacidad de infectar y
reproducirse en determ inadas celulas.
D espus de una segunda infeccin por el virus del dengue, se producen ttulos
elevados de anticuerpos neutralizadores contra, por lo m enos, dos y, a m enudo,
98
los cuatro virus del dengue, as com o tam bin contra flavivirus no relacionados con
el dengue. Esta reaccin cruzada resulta de las clulas B de m em oria, las cuales
producen anticuerpos dirigidos a eptopos viriones com partidos por los virus del
dengue. D urante la etapa de convalecencia tem prana despus de las infecciones
secuenciales del dengue, el ttulo m s elevado del anticuerpo neutralizador a m enudo
est dirigido contra el prim er virus infeccioso y no contra el m s reciente. Este
fenm eno se conoce com o pecado antignico original" (13).
La desventaja de la PR N T es que su prctica es laboriosa. U na serie de laboratorios
desarrollaron recientem ente pruebas de neutralizacin de alto rendim iento que se
pueden usar a gran escala en estudios de vigilancia y pruebas con vacunas. Se
han observado resultados variables en las PR N T practicadas en diferentes laboratorios.
Las variaciones se pueden m inim izar si las pruebas se hacen en lneas estndar de
clulas usando las m ism as cepas del virus y la m ism a tem peratura y tiem po para
la incubacin del virus con el anticuerpo. El ingreso del virus se debe calcular
detenidam ente para evitar la superposicin de placas. Las lneas de clulas de
origen m am fero, tales com o las clulas VER O , se recom iendan para la produccin
de virus sem illa para ser usados en la PR N T.
La prueba de m icroneutralizacin se basa en el m ism o principio que la PR N T. Existen
m todos variables. En uno de ellos, en lugar de contar el nm ero de placas por
pozo, el antgeno viral se tie usando un anticuerpo etiquetado y la cantidad de
antgeno se m ide m ediante colorim etra. La prueba puede m edir el cido nucleico
usando la PC R . La prueba de m icroneutralizacin fue diseada para usar cantidades
m s pequeas de reactivos y para analizar m ayores cantidades de m uestras. En
las pruebas de deteccin del antgeno viral, la propagacin del virus a lo largo de
las clulas no est lim itada debido a que en las PR N T que usan capas sem islidas,
se debe estandarizar el tiem po despus de la infeccin para evitar que el crecim iento
se m ida despus de m uchos ciclos de replicacin. C om o no todos los virus crecen
a la m ism a velocidad, los perodos de incubacin son especficos de cada virus.
A l igual que con las PR N T, los anticuerpos m edidos por m icrom todos en individuos
con infecciones secundarias pueden reaccionar am pliam ente con los cuatro virus
del dengue.
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4
En los ensayos de m edicam entos, los pacientes deben tener un diagnstico etiolgico
confirm ado (vease la tabla 4.2 para obtener inform acin sobre el diagnstico m uy
sugestivo y el diagnstico confirm ado).
La tabla 4 .3 resum e las ventajas y lim itaciones de cada uno de los m todos
diagnsticos para cada propsito.
4 . 3 M TO D O S A C TU A LE S PA R A E L D IA G N S TIC O D E L D E N G U E
4 . 3 . 1 A i sla m i en to d el vi ru s
Las m uestras para el aislam iento del virus se deben obtener al principio del curso
de la infeccin, durante el perodo de la virem ia (generalm ente, antes del da 5).
El virus se puede recuperar del suero, el plasm a y las clulas m ononucleares de
sangre perifrica, y se puede intentar recuperarlo de los tejidos tom ados en la
autopsia (por ejem plo, hgado, pulm n, gnglios linfticos, m dula sea). D ebido
a que el virus del dengue es lbil al calor, las m uestras que se van a transportar
al laboratorio se deben m antener en un refrigerador o deben em pacarse en hielo
hm edo. Si las m uestras se van a alm acenar hasta
Ta b la 4 . 3 Ven ta ja s y limita cio n es d e lo s mto d o s d e d ia g n stico d el d en g ue (9)
Prueb a s D ia g n stica s
D eteccin de cido
nucleico
Aislam iento en cultivo de
clulas e identificacin
usando
inm unofluorescencia
D eteccin de antgenos
en m uestras clnicas
Pruebas serolgicas:
Pruebas IgM
Seroconversin: aum ento
de cuatro veces en los
ttulos IgG por IH o ELISA
entre las m uestras de la
fase aguda y la de
convalecencia
D eteccin de IgM
Aislam iento viral y
deteccin de AR N
Ven ta ja s
La m s sensible y especfica
Es posible identificar el serotipo
Aparicin tem prana (pre-
anticuerpo), con oportunidad
de im pactar en el m anejo del
paciente
Especfico
Es posible identificar el serotipo
usando anticuerpos especficos
Fcil de realizar
La oportunidad para el
diagnstico tem prano puede
im pactar en el tratam iento del
paciente
til para la confirm acin de
la infeccin aguda
El m enos costoso
Fcil de realizar
Puede distinguir entre infeccin
prim aria y secundaria
Identificar casos probables de
dengue
Fcil de realizar para la
deteccin de casos en
laboratorios centinela
C onfirm ar casos
Identificar serotipos
Limita cio n es
Posibles falsos positivos debido
a la contam inacin
C ostoso
Requiere experiencia y el equipo
de laboratorio es costoso
N o es posible diferenciar entre
la infeccin prim aria y la
secundaria
R equiere experiencia e
instalaciones para el cultivo de
la clula y m icroscopa
fluorescente
Tom a m s de 1 sem ana
N o es posible diferenciar entre
la infeccin prim aria y la
secundaria
N o es tan sensible com o el
aislam iento del virus o la
deteccin de AR N
Puede pasar por alto los casos
porque los niveles de IgM en
algunas infecciones secundarias
pueden estar bajos o no ser
detectados
N ecesidad de dos m uestras
R etraso en la confirm acin del
diagnstico
Puede pasar por alto los casos
porque los niveles de IgM
pueden estar bajos en las
infecciones secundarias
Solo pueden practicarse en
laboratorios de referencia
N ecesita m uestras de la fase aguda
In d ica cio n es
D iagnstico de
infeccin aguda
de dengue
Vigilancia e
identificacin de
brotes;
Vigilancia de la
efectividad de
las intervenciones
100
por 2 4 horas, se deben conservar entre + 4 C y + 8 C . Para tiem pos de
alm acenam iento m s prolongados, se deben congelar a -70 C en un congelador
hondo o alm acenarse en un recipiente de nitrgeno lquido. N o se recom ienda el
alm acenam iento a 20 C , ni por perodos cortos
El cultivo celular es el m todo m s utilizado para el aislam iento del virus del dengue.
La lnea celular del m osquito C 6/ 36 (clonada de Ae. albopictus) AP61 (lnea celular
de Ae. pseudoscutellaris) son las clulas husped preferidas para el aislam iento de
rutina del virus del dengue. D ebido a que no todos los virus del dengue de tipo
silvestre inducen un efecto citoptico en las lneas celulares, se tienen que exam inar
los cultivos de las clulas para saber si hay prueba especfica de la infeccin. Este
exam en se realiza m ediante una prueba de inm unofluorescencia para la deteccin
del antgeno, usando anticuerpos m onoclonales especficos para el serotipo y
anticuerpos reactivos al grupo de los flavivirus o anticuerpos m onoclonales reactivos
al com plejo de dengue. Tam bin, se pueden usar varios cultivos celulares de m am feros,
tales com o VER O , LLC M K2 y B H K21, pero son m enos eficientes. El aislam iento del
virus seguido de una prueba de inm unofluorescencia para confirm acin, generalm ente
requiere 1 a 2 sem anas y slo es posible si la m uestra se transporta y alm acena
correctam ente para preservar la viabilidad del virus.
C uando no se dispone de otros m todos, las m uestras clnicas tam bin se pueden
inocular a travs de la ruta intracraneal en ratones lactantes o por la inoculacin
intratorcica de m osquitos. Los anim ales recin nacidos pueden desarrollar sntom as
de encefalitis, pero es posible que con algunas cepas del dengue los ratones no
presenten signos de enferm edad. El antgeno del virus se detecta en el cerebro del
ratn o en m acerados de cabezas de m osquitos, m ediante tincin con los anticuerpos
anti-dengue.
4 . 3 . 2 D etecci n d e ci d o n u clei co
El A R N es lbil al calor y, por lo tanto, las m uestras para la deteccin del cido
nucleico tienen que m anipularse y alm acenarse de acuerdo con los procedim ientos
descritos para el aislam iento del virus.
4.3.2.1 R T-PC R
D esde la dcada de los 90, se han desarrollado varias pruebas de reaccin en
cadena de la transcriptasa-polim erasa inversa (Reverse Transcription-Polym erase
C hain Reaction, R T-PC R ). Estas ofrecen m ayor sensibilidad en com paracin con el
aislam iento viral, en un tiem po m ucho m s rpido. La R T-PC R in situ ofrece la
capacidad de detectar el A R N del dengue en tejidos em bebidos en parafina.
Todas las pruebas para la deteccin de cido nucleico com prenden tres pasos
bsicos: extraccin y purificacin del cido nucleico, am plificacin del cido
nucleico, y deteccin y caracterizacin del producto am plificado. La extraccin y
purificacin del A R N viral de la m uestra se pueden realizar m ediante m todos
tradicionales de separacin de fases lquidas (por ejem plo, fenol, cloroform o), pero
se han ido reem plazado gradualm ente con los kits com erciales basados en slice
(abalorios o colum nas), que son m s reproducibles y rpidos, especialm ente porque
se pueden autom atizar usando sistem as robticos. M uchos laboratorios utilizan una
prueba de R T-PC R anidada, usando cebadores universales para el dengue
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dirigidos a la regin C / prM del genom a com o un paso inicial de la transcripcin
inversa y am plificacin, seguido de una am plificacin de PC R anidada que es
especfico para el serotipo (14). La com binacin de los cuatro cebadores especficos
para los oligonucletidos del serotipo en un solo tubo de reaccin (R T-PC R m ultiplex
de un solo paso) es una interesante alternativa para R T-PC R anidada (15). Los
productos de estas reacciones se separan m ediante electroforesis en un gel de
agarosa, y los productos de la am plificacin se visualizan com o bandas de diferentes
pesos m oleculares en el gel de agarosa usando colorante de brom uro de etidio, y
haciendo com paraciones con los m arcadores de peso m olecular estndar. En este
diseo, los serotipos del dengue se identifican por el tam ao de sus bandas.
En com paracin con el aislam iento del virus, la sensibilidad de los m todos R T-PC R
vara de 80% a 100% y depende de la regin del genom a seleccionado por los
cebadores, el m todo usado para am plificar o detectar los productos PC R (por
ejem plo R T-PC R de un paso com parado con R T-PC R de dos pasos) y el m todo
em pleado para los subtipos (por ejem plo, PC R anidado, hibridacin de m ancha
con sondas de A D N especficas al sitio de restriccin, anlisis de secuencia, etc.).
Para evitar resultados falsos positivos debido a una am plificacin inespecfica, es
im portante identificar las regiones del genom a que son especficas para dengue y
no las que se conservan en los flavivirus y otros virus relacionados. Los resultados
falsos positivos tam bin pueden ocurrir com o consecuencia de la contam inacin
por am plicones de am plificaciones previas. Esto se puede evitar m ediante la
separacin fsica de los diferentes pasos del procedim iento y el seguim iento de los
estrictos protocolos para la descontam inacin.
4.3.2.2 R T-PC R en tiem po real
La prueba de R T-PC R en tiem po real es un sistem a de ensayo de un solo paso que
se utiliza para cuantificar el A R N viral y que em plea pares de cebadores y sondas
que son especficos para cada uno de los serotipos del dengue. El uso de una
sonda fluorescente perm ite la deteccin de los productos de la reaccin en tiem po
real, en una m quina de PC R especializada, sin necesidad de electroforesis. M uchos
ensayos R T-PC R en tiem po real se han desarrollado em pleando tecnologas TaqM an
o SYB R G reen. La PC R en tiem po real de TaqM an es m uy especfica debido a la
hibridacin de secuencia especfica de la sonda. N o obstante, es posible que los
cebadores y sondas reportados en las publicaciones no sean capaces de detectar
todas las cepas del virus del dengue: la sensibilidad de los cebadores y de las
sondas depende de su hom ologa con la secuencia del gen seleccionado del virus
especfico analizado. La R T-PC R en tiem po real de SYB R G reen tiene la ventaja de
la sim plicidad en el diseo del cebador y utiliza protocolos R T-PC R universales, pero
es tericam ente m enos especfica.
La R T-PC R en tiem po real puede ser singleplex", es decir, solo detectan un serotipo
a la vez, o m ultiplex, es decir, son capaces de identificar los cuatro serotipos en
una sola m uestra. Los ensayos m ultiplex tienen la ventaja de que una sola reaccin
puede determ inar los cuatro serotipos sin la posibilidad de introducir contam inacin
durante la m anipulacin de la m uestra. Sin em bargo, aunque los ensayos m ultiplex
de R T-PC R en tiem po real son m s rpidos, actualm ente son m enos sensibles que
los ensayos de R T-PC R anidado. U na ventaja de este m todo es la capacidad de
determ inar el ttulo viral en una m uestra clnica, la cual se puede usar para estudiar
la patogenia de la enferm edad del dengue (16).
102
4.3.2.3 M todos de am plificacin isotrm ica
La prueba de N A SB A (N ucleic Acid Sequence-Based Am plification) (am plificacin
basada en la secuencia del cido nucleico) es un ensayo de am plificacin isotrm ica
especfica del A R N que no requiere instrum entacin de ciclos trm icos. La etapa
inicial es una transcripcin inversa en la cual el objetivo de AR N de una sola cadena
es copiado a una m olcula de A D N doble cadena que sirve com o una plantilla
para la transcripcin del A R N . La deteccin del A R N am plificado se logra m ediante
electroqum iolum iniscencia o, en tiem po real, con sondas m oleculares fluorescentes.
La N A SB A se ha adaptado a la deteccin del virus del dengue con una sensibilidad
cercana a la del aislam iento del virus en cultivos celulares y puede ser un m todo
til para estudiar las infecciones del dengue en estudios de cam po (17).
Tam bin se han descrito m todos de am plificacin m ediados por asas, pero no se
conoce su rendim iento en com paracin con otros m todos de am plificacin de
cido nucleico (18).
4 . 3 . 3 D etecci n d e a n t g en o s
La deteccin de antgenos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta hace
poco inusual en casos de infecciones secundarias, debido a que dichos pacientes
tenan com plejos inm unitarios preexistentes de anticuerpos IgG del virus. N uevos
avances en ELISA y tcnicas de hibridacin en punto m ancha dirigidos al antgeno
de la envoltura y m em brana y la protena 1 no estructural (N S1), dem ostraron que
se pueden detectar altas concentraciones de estos antgenos en form a de com plejos
inm unitarios tanto en casos de infeccin prim aria com o en secundaria, hasta nueve
das despus de la aparicin de la enferm edad.
La glucoprotena N S1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las
clulas de m am feros. La N S1 produce una respuesta hum oral m uy fuerte. M uchos
estudios han estado dirigidos a detectar la N S1 para hacer un diagnstico tem prano
de infeccin por el virus del dengue. Los kits com erciales para la deteccin del
antgeno N S1 ya se encuentran disponibles, aunque no distinguen entre los serotipos
del dengue. Su rendim iento y utilidad estn siendo actualm ente evaluados por
diferentes laboratorios a escala m undial, incluyendo la red de laboratorios de
W H O / TD R / PD VI.
Los ensayos de anticuerpos fluorescentes, inm ounoperoxidasa y de la enzim a avidina-
biotina, perm iten la deteccin del antgeno del virus del dengue en leucocitos fijados
en acetona y en tejidos de autopsia som etidos a congelacin rpida o fijados en
form alina.
4 . 3 . 4 Pru eb a s sero l g i ca s
4.3.4.1 M A C -ELISA
Para la captura de anticuerpos IgM por M A C -ELISA , la IgM total en los sueros de
los pacientes se captura m ediante anticuerpos especficos para la cadena anti-
(especficos para IgM hum ana) revestidos en un m icroplato. Los antgenos especficos
del dengue, de uno a cuatro serotipos (D EN -1 , D EN -2 , D EN -3 y D EN -4 ), estn
ligados a los anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son detectados m ediante
anticuerpos m onoclonales o policlonales del dengue, directa o indirectam ente
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conjugados con una enzim a que transform a un substrato sin color en productos con
color. La densidad ptica se m ide m ediante espectrofotm etro.
El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no la orina, se pueden usar
para la deteccin de IgM si las m uestras se tom an dentro de un perodo apropiado
(cinco das o m s despus de la aparicin de la fiebre). Las m uestras de suero se
pueden analizar en una dilucin individual o en m ltiples diluciones. La m ayora
de los antgenos usados para esta prueba se derivan de la protena de envoltura,
usualm ente, sobrenadantes de cultivos celulares infectados con el virus o preparaciones
del cerebro de ratones lactantes. La prueba M A C -ELISA tiene buena sensibilidad y
especificidad pero slo cuando se usa cinco das o m s despus de la aparicin
de la fiebre. H ay diferentes kits com erciales disponibles (ELISA o pruebas rpidas),
pero tienen sensibilidad y especificidad variables. U na red de laboratorios de
W H O / TD R / PD VI evalu recientem ente las pruebas ELISA com erciales y las pruebas
diagnsticas rpidas de prim era generacin, y encontraron que la prueba ELISA
generalm ente tiene un m ejor rendim iento que las pruebas rpidas.
La reaccin cruzada con otros flavivirus circulantes, tales com o encefalitis japonesa,
encefalitis de Saint Louis y fiebre am arilla, no parece ser un problem a, pero se
obtuvieron algunos falsos positivos en los sueros de pacientes con m alaria, leptospirosis
e infeccin previa de dengue (10). Se deben tener en cuenta estas lim itaciones cuando
se usen pruebas en regiones donde estos patgenos circulan concom itantem ente. Se
recom ienda que las pruebas sean evaluadas contra un panel de sueros de enferm edades
relevantes en una regin en particular, antes de ser distribuidas al m ercado. N o es
posible usar pruebas de IgM para identificar los serotipos del dengue, ya que estos
anticuerpos presentan am plia reaccin cruzada, incluso despus de infecciones
prim arias. R ecientem ente, algunos autores han descrito un M A C -ELISA (figura 4.3)
que podra perm itir la determ inacin de serotipos, pero se requieren m ayores
evaluaciones (19).
Fi g u ra 4 . 3 Pri n ci p i o d e u n a p ru eb a M A C -E LIS A
C adena
A nti-
Espectrofotm etro
Sustrato sin
color
Sustrato con
color
Anti-dengue
Ab conjugado
con enzim a
antgeno
D EN
M icroplato
IgM del
paciente
IgM especfico no
relacionado con el
dengue
104
4.3.4.2 ELISA IgG
La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por dengue recientes
o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del perodo correcto). Esta
prueba usa los m ism os antgenos que la prueba M A C -ELISA . El uso de ELISA para
la captura de IgG (G AC ) especfico para envoltura y m em brana perm ite la deteccin
de anticuerpos IgG durante un perodo de 10 m eses despus de la infeccin. D e
acuerdo con la m edicin de ELISA IgG indirecto revestido de antgenos de envoltura
y m em brana, los anticuerpos IgG duran toda la vida, pero se pueden usar anticuerpos
IgG con un aum ento cuadriplicado o m ayor en los anticuerpos IgG en sueros
pareados de fase aguda y de convalecencia para docum entar infecciones recientes.
Los resultados de la prueba se correlacionan bien con la prueba de inhibicin de
la hem aglutinacin. Tam bin se utiliza un m todo de inhibicin de ELISA (EIM ) para
detectar anticuerpos IgG del dengue (20) para el diagnstico serolgico y la
vigilancia de los casos de dengue. Este sistem a se basa en la com petencia por los
sitios de antgeno por parte de los anticuerpos IgG del dengue en la m uestra y en
el conjugado hum ano IgG anti-dengue.
Este m todo se puede usar para detectar anticuerpos IgG en suero o plasm a y
m uestras de sangre alm acenadas en papel de filtro, y perm ite la identificacin de
un caso com o infeccin prim aria o secundaria por dengue (20-22). En general, la
ELISA IgG carece de especificidad dentro de los grupos del serocom plejo de los
flavivirus. D espus de las infecciones virales, los anticuerpos recientem ente producidos
son m enos vidos que los anticuerpos producidos m eses o aos despus de la
infeccin.
La avidez de los anticuerpos se usa en algunos laboratorios para distinguir entre
las infecciones prim arias y las secundarias del dengue. D ichas pruebas no se usan
extensam ente y no estn disponbles com ercialm ente.
4.3.4.3 R elacin IgM / IgG
Se puede usar una relacin entre IgM / IgG especfica para la protena E/ M del
virus del dengue para distinguir las infecciones prim arias de las secundarias. Las
pruebas ELISA de captura de IgM y de IgG son las m s com unes para este propsito.
En algunos laboratorios, la infeccin por dengue se define com o prim aria si la
relacin de IgM / IgG es m ayor de 1,2 (usando sueros del paciente a una dilucin
de 1 / 1 0 0 ) o de 1 ,4 (usando sueros del paciente a diluciones de 1 / 2 0 ). La
infeccin es secundaria si la relacin es m enor de 1,2 o 1,4. Este algoritm o tam bin
ha sido adoptado por algunos proveedores com erciales. Sin em bargo, las proporciones
pueden variar de un laboratorio a otro, lo que indica la necesidad de una m ejor
estandarizacin en el rendim iento de la prueba (8).
4.3.4.4 IgA
La deteccin positiva para IgA anti-dengue en suero de acuerdo con la m edicin
con ELISA de captura de IgA del virus anti-dengue (AAC -ELISA), a m enudo se presenta
un da despus que la de IgM . El ttulo de IgA alcanza el pico cerca del da 8
despus de la aparicin de la fiebre y declina rpidam ente hasta el da 40, cuando
deja de ser detectable. Los autores no encontraron diferencias en los ttulos de IgA
de los pacientes con infeccin prim aria o secundaria. A un cuando los valores de
Ig A g enera lm ente son m s b a jos q ue los d e Ig M , ta nto en suero
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com o en saliva, los dos m todos se pueden realizar juntos para ayudar a interpretar
la serologa del dengue (22, 23). Este m todo no se usa con m ucha frecuencia y
requiere evaluacin adicional.
4.3.4.5 Prueba de inhibicin de la hem aglutinacin
La prueba de inhibicin de la hem aglutinacin (figura 4.4) se basa en la capacidad
de los antgenos del dengue de aglutinar eritrocitos de gansos o eritrocitos hum anos
tipo O con tripsina. Los anticuerpos anti-dengue en suero pueden inhibir esta
aglutinacin y la prueba de inhibicin de la hem aglutinacin m ide la potencia de
esta inhibicin. Las m uestras de suero son tratadas con acetona o caoln para
rem over inhibidores no especficos de hem aglutinacin, y luego son absorbidas con
eritrocitos de gansos o hum anos tipo O con tripsina para elim inar aglutininas
inespecficas. Se optim iza cada lote de antgenos y eritrocitos. El pH ptim o de
cada hem aglutinina de dengue requiere el uso de m ltiples y diferentes reguladores
de pH para cada serotipo. Para ser ptim a, la prueba de inhibicin de la
hem aglutinacin requiere sueros pareados obtenidos al m om ento de la hospitalizacin
(agudo) y al ser dados de alta (convaleciente) o sueros pareados con un intervalo
de m s de siete das. La prueba no distingue entre infecciones causadas por flavivirus
ntim am ente relacionados (por ejem plo entre el virus del dengue y el virus de la
encefalitis japonesa o el del N ilo O ccidental), ni entre isotipos de inm unoglobulina.
La respuesta a una infeccin prim aria se carteriza por el bajo nivel de anticuerpos
en el suero de la fase aguda extrados antes del quinto da y, de all en adelante,
una elevacin lenta de los ttulos de anticuerpos IH . D urante las infecciones
secundarias por dengue, los ttulos de anticuerpos IH se elevan rpidam ente,
excediendo generalm ente de 1 :1 .2 8 0 . Los valores inferiores, generalm ente, se
observan en el suero de pacientes convalecientes con respuestas prim arias.
Fi g u ra 4 . 4 Pru eb a d e In h i b i ci n d e h em a g lu ti n a ci n
4 . 3 . 5 Pru eb a s h em a to l g i ca s
El nm ero de plaquetas y el hem atocrito se m iden frecuentem ente durante las etapas
agudas de la infeccin por dengue. Estas m ediciones se deben realizar con
precaucin utilizando reactivos, equipo y protocolos estandarizados.
Inhibicin de
hem aglutinacin
= resultado positivo
Eritrocitos
Antgenos del
virus del
dengue
H em aglutinacin
= resultado negativo
Anticuerpos del virus
anti-dengue
106
En la fiebre del dengue se puede observar una cada por debajo de 100 000 por
L en el conteo de plaquetas, pero esta es una caracterstica constante en la fiebre
por dengue hem orrgico. G eneralm ente, se observa trom bocitopenia en el perodo
entre el da 3 y el da 8 despus de la aparicin de la enferm edad.
La hem oconcentracin, calculada por un aum ento del 20% o m s en el hem atocrito
en com paracin con los valores de la fase de convalecencia, sugiere hipovolem ia
debido a aum ento de la perm eabilidad vascular y extravasacin de plasm a.
4 . 4 D E S A R R O LLO FU TU R O D E LA S PR U E B A S
Los inm unoensayos basados en m icroesferas se estn volviendo cada vez m s
populares com o una prueba serolgica opcional para el diagnstico de laboratorio
de m uchas enferm edades. Esta tecnologa est basada en el enlace covalente del
antgeno o anticuerpo para m icroesferas o abalorios. Los m todos de deteccin
incluyen el uso de lser para provocar la fluorescencia de diversas longitudes de
onda. Esta tecnologa es atractiva ya que es m s rpida que la M A C -ELISA y tiene
el potencial de realizar pruebas serolgicas m ltiples diseadas para identificar las
respuestas de los anticuerpos a diferentes virus. Los inm unoensayos basados en
m icroesferas tam bin se pueden usar para detectar virus.
Los rpidos avances en la tecnologa de biosensores m ediante el uso de espectrom etra
de m asa han conducido al desarrollo de poderosos sistem as que pueden proporcionar
una rpida distincin de los com ponentes biolgicos en m ezclas com plejas. Los
espectros de m asa que se producen pueden considerarse una huella especfica o
perfil m olecular de la bacteria o virus analizado. El sistem a de softw are incorporado
al instrum ento identifca y cuantifca el patgeno en una m uestra determ inada,
com parando los espectros de m asa resultantes con los de la base de datos de
agentes infecciosos y perm ite, as, la rpida identificacin de m uchos m iles de tipos
de bacterias y virus. A dem s, estas herram ientas pueden reconocer un organism o
previam ente no identificado en la m uestra y describir cm o est relacionado con
aquellos previam ente encontrados. Esto pudiera ser til no solo para determ inar los
serotipos del dengue, sino, tam bin los genotipos del dengue durante un brote. Los
kits para identificacin de agentes infecciosos estn disponibles en form ato de 96
pozos y pueden estar diseados para cum plir con requisitos especficos. Las m uestras
son procesadas para la extraccin del A D N , am plificacin PC R , espectrom etra de
m asa y anlisis digital.
La tecnologa m icroarray hace posible analizar en paralelo una m uestra, com probando
la existencia de m uchos fragm entos diferentes de cido nucleico que corresponden
a diferentes virus. El m aterial gentico se tiene que am plificar antes de la hibridacin
con el m icroarray y la estrategia de am plificacin puede estar dirigida a secuencias
conservadas, as com o tam bin a secuencias aleatorias. Los oligonucletidos cortos
adjuntos en la corrida del m icroarray perm iten una identificacin de secuencia
relativam ente exacta, en tanto que los fragm entos m s largos de A D N proporcionan
una m ayor tolerancia para apaream ientos equivocados y, por lo tanto, una m ejor
capacidad para detectar cepas divergentes. U n escner basado en lser se utiliza
com nm ente com o un lector para detectar los fragm entos am plificados etiquetados
con tintes fluorescentes. La tecnologa m icroarray podra ser til para analizar, al
m ism o tiem po, el virus del dengue y otros arbovirus que circulan en la regin y todos
los patgenos responsables de sntom as sim ilares al dengue.
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Se han analizado otros m todos, pero todava estn en las prim eras etapas de
desarrollo y evaluacin. Por ejem plo, las tcnicas basadas en lum iniscencia se estn
volviendo cada vez m s populares, debido a su alta sensibilidad, am plio rango
dinm ico e instrum entacin relativam ente econm ica.
4 . 5 C O N TR O L D E C A LID A D
M uchos laboratorios usan pruebas preparadas por ellos m ism os. Su debilidad
principal es la falta de estandarizacin de los protocolos, de m odo que los resultados
no se pueden com parar ni analizar en conjunto. Es im portante que los centros
nacionales o de referencia organicen program as de garanta de calidad para que
el personal de laboratorio tenga la capacidad de realizar pruebas y producir
m ateriales de referencia para el control de calidad de los kits de prueba y ensayos.
Para las pruebas de am plificacin de cidos nucleicos, es necesario tom ar
precauciones para evitar la contam inacin de los m ateriales del paciente. Para
garantizar un alto nivel de confianza, se necesita que se analicen los controles y
las capacidades (24).
4 . 6 A S U N TO S D E B IO S E G U R ID A D
La recoleccin y procesam iento de sangre y otras m uestras colocan al personal de
atencin en salud en riesgo de exposicin a m ateriales potencialm ente infecciosos.
Para m inim izar el riesgo de infeccin, se deben poner en prctica las tcnicas
seguras de laboratorio, es decir, uso de equipo de proteccin personal, recipientes
apropiados para la recoleccin y transporte de m uestras, etc., segn se describe
en el M anual de la O M S sobre bioseguridad de laboratorio (2 5 ).
4 . 7 O R G A N IZ A C I N D E LO S S E R V IC IO S D E LA B O R A TO R IO
En un pas con enferm edades endm icas, es im portante organizar los servicios de
laboratorio en el contexto de las necesidades del paciente, y estrategias para el
control de enferm edades. Se deben asignar los recursos apropiados y proporcionar
la capacitacin. En la tabla 4.4 se propone un m odelo. En la tabla 4.5 se pueden
encontrar ejem plos de buenas y m alas prcticas.
108
Ta b la 4 . 4 M o d elo p ro p uesto p a ra la o rg a n iza ci n d e lo s servicio s d e la b o ra to rio
Prueb a s p a ra el d ia g n stico d e
d en g ue
- C ultivo de virus
- D eteccin de cido nucleico
- D eteccin de antgenos:
ELISA
Pruebas rpidas
- Serologa
ELISA
Pruebas rpidas
Fun cio n es
- C apacitacin y supervisin
- G aranta de calidad
- Actividades de vigilancia
- Investigaciones de los brotes
- R eferencia de m uestras
problem ticas
- Investigacin de m uestras
problem ticas
C en tro s d e a ten ci n
p rima ria
+
+
+
+
C en tro s
d istrita les
+
+
+
+
+
+
+
+
+
C en tro d e referen cia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ta b la 4 . 5 D ia g n stico d e d en g ue p o r la b o ra to rio : ejemp lo s d e b uen a s y ma la s p r ctica s
1. C undo usar una prueba
2. C m o usar una prueba
3. Asuntos de laboratorio
C onsiderar el propsito de las
pruebas antes de hacer una
seleccin (por ejem plo, para
investigaciones de brotes
com parado con diagnstico
clnico)
Seguir estrictam ente las
recom endaciones del fabricante
o los procedim ientos operativos
estndarizados actualizados
con buenas prcticas de
laboratorio
Sistem a de m anejo de calidad
establecido en el laboratorio
Las m uestras de suero pareado
se deben analizar en el m ism o
ensayo para determ inar si ha
cuadriplicado el aum ento del
ttulo
U sar pruebas inapropiadas lleva a m ala
interpretacin de los resultados
N o seguir las recom endaciones del fabricante
N o seguir los procedim ientos escritos del
laboratorio para cada prueba o m odificar los
procedim ientos sin validacin previa
Los resultados no son confiables ni exactos
porque no se usa ningn control de calidad
en el ensayo o el personal no est capacitado
o el equipo no est calibrado
Los registros no se m antienen adecuadam ente
U so de kits de pruebas no validados
M ezclar reactivos de diferentes kits de pruebas
o lotes de pruebas
R esultados falsos positivos debido a
contam inacin
Interpretacin excesiva y m ala interpretacin
de los resultados de las pruebas
Las m uestras de la fase aguda no se vuelven
a analizar en conjunto con las m uestras de
la fase de convalecencia
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C aptulo 5: Vigilancia, Preparacin y Respuesta Ante Em ergencias
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C A PTU LO 5
VIG ILA N C IA , PR E PA R A C I N Y
R E S PU E S TA A N TE E M E R G E N C IA S
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C A PTU LO 5 . V IG ILA N C IA , PR E PA R A C I N Y R E S PU E S TA A N TE
E M E R G E N C IA S
La prevencin y respuesta al dengue y otros arbovirus incluyen el desarrollo y la
im plem entacin de planes de preparacin. Estos planes deben incluir sistem as de
alerta tem prana, vigilancia epidem iolgica, entom olgica y am biental, apoyo de
laboratorio, m anejo clnico de casos, control de vectores, controles am bientales,
com unicacin de riesgo y m ovilizacin social. Las soluciones sostenibles para el
control del dengue requieren voluntad poltica y liderazgo con el fin de responder
efectivam ente a las necesidades de planificacin para la preparacin y respuesta
a la epidem ia, incluyendo el conocim iento de las respuestas de la com unidad ante
el dengue, e investigacin aplicada para crear, analizar y evaluar nuevos m todos
y tecnologas. Las asociaciones nacionales que involucran a entidades
gubernam entales, instituciones de investigacin y el sector privado, as com o tam bin
las colaboraciones internacionales, son necesarias para el desarrollo de planes y
program as integrales dirigidos a la preparacin y respuesta ante la epidem ia del
dengue.
Este captulo brinda un panoram a general de las reas esenciales en la planificacin
para la preparacin, deteccin epidm ica y respuesta ante em ergencias para la
contencin y control del dengue en pases endm icos. O frece una gua a los pases
que estn en riesgo de la introduccin del dengue por el desplazam iento de personas
o vectores infectados. Se sugieren estrategias para la preparacin, alerta y respuesta
a nivel local, nacional e internacional. La tabla 5.2 proporciona ejem plos de buenas
y m alas prcticas para la vigilancia del dengue.
5 . 2 V IG ILA N C IA D E L D E N G U E
A continuacin se presentan los tres principales com ponentes de la vigilancia del
dengue: vigilancia epidem iolgica de la enferm edad, del vector y de los riesgos
am bientales y sociales.
5 . 2 . 1 V i g i la n ci a ep i d em i o l g i ca d e la en ferm ed a d
La vigilancia epidem iolgica es recoleccin continua y sistem tica, registro, anlisis,
interpretacin y disem inacin de datos que reflejan el estado de la salud actual de
una com unidad o poblacin de m anera que se puedan tom ar acciones para prevenir
o controlar una enferm edad. La vigilancia epidem iolgica es un com ponente
fundam ental en cualquier program a de prevencin y control del dengue, ya que
proporciona la inform acin necesaria para la evaluacin del riesgo, la respuesta
ante epidem ias y la evaluacin del program a. La vigilancia puede utilizar procesos
pasivos y activos para la recoleccin de datos. Segn las circunstancias investigadas,
la vigilancia utiliza una am plia variedad de fuentes de datos para m ejorar y expandir
el panoram a epidem iolgico del riesgo de transm isin.
114
5.2.1.1 Propsito y objetivos del sistem a de vigilancia del dengue
Los propsitos del sistem a de vigilancia deben describirse explcita y claram ente,
y deben incluir los usos propuestos del sistem a. Se deben establecer objetivos e
indicadores especficos de desem peo (resultados esperados) para cada nivel
adm inistrativo del sistem a de salud y para otras agencias involucradas en la respuesta
al dengue en sus pases, as com o tam bin para la vigilancia internacional y m undial.
Los objetivos del sistem a de vigilancia determ inan el tipo de vigilancia realizada,
la duracin de las actividades de vigilancia, las seales y um brales para la
investigacin y respuesta, los m todos de vigilancia especficos utilizados y el
eq uilib rio entre los a trib utos d esea d os d el sistem a d e vig ila ncia .
Los objetivos globales de la vigilancia de la salud pblica (1) que m s se aplican
al dengue son los siguientes:
detectar rpidam ente la epidem ia para ejecutar la intervencin tem prana;
m edir la carga de la enferm edad y sum inistrar datos para la evaluacin del
im pacto social y econm ico del dengue en la com unidad afectada;
detectar las tendencias en la distribucin y propagacin del dengue en el
transcurso del tiem po y geogrficam ente;
evaluar la efectividad de los program as de prevencin y control del dengue;
facilitar la planificacin y asignacin de recursos con base en las lecciones
aprendidas en la evaluacin del program a.
C uando se establece un sistem a de vigilancia epidem iolgica, se debe considerar
el balance del riesgo de que ocurra una epidem ia, el valor de la intervencin
tem prana para la reduccin del im pacto m dico, social y econm ico de la
enferm edad, y los recursos finitos disponibles para la investigacin y control. La
utilidad del sistem a de vigilancia depende de sus atributos: la im portancia relativa
proporcionada a la prontitud en la deteccin de seales y a la sensibilidad del
sistem a, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN ) para
detectar la epidem ia. Se debe resaltar que el sistem a tiene que garantizar que la
vigilancia est vinculada a la respuesta y a la capacidad de controlar o lim itar una
epidem ia m ediante los siguientes parm etros:
Prontitud: la velocidad con la que las alertas o los casos son detectados y
reportados.
Sensibilidad: la proporcin de casos o alertas que se presentan en el rea
geogrfica o poblacin detectados por el sistem a. La sensibilidad se m ide
contra un buen estndar, a m enudo la confirm acin por laboratorio, para
determ inar la proporcin de las seales de dengue detectadas m ediante el
sistem a de vigilancia contra las alertas o casos reales o confirm ados.
El VPP es la probabilidad de que una seal de dengue sea un caso o una
epidem ia confirm ada y depende de la prevalencia previa de la enferm edad
en la poblacin.
El VPN es la probabilidad de que el sistem a de vigilancia no arroje una
seal de dengue cuando no est ocurriendo una epidem ia.
La calidad de los datos se m ide por su integridad (exactitud de inform acin, datos
faltantes, etc.) y su representatividad. La representatividad refleja si el sistem a
de vigilancia describe puntualm ente y con precisin la distribucin de los casos
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(estacionalidad), el lugar (distribucin geogrfica) y la poblacin en riesgo de
dengue. Los datos no pueden ser representativos cuando la verificacin del caso
est incom pleta, por ejem plo, en un sistem a de vigilancia centinela o una m uestra
basada en estadsticas.
U sualm ente, el objetivo principal de la vigilancia de la enferm edad del dengue es
detectar y predecir una actividad epidm ica. Las actividades de vigilancia deben
incluir idealm ente la vigilancia de los casos hum anos de la enferm edad, vigilancia
basada en laboratorio, vigilancia de vectores y el seguim iento o deteccin de los
factores de riesgo am biental para la epidem ia del dengue. La vigilancia efectiva
del dengue tam bin requiere el nivel apropiado de inversin de los recursos financieros
y hum anos, y la capacitacin y herram ientas para garantizar que la transm isin del
dengue se detecte en form a tem prana y que la respuesta sea apropiada. Segn
la evaluacin de riesgo, la actividad del dengue podra requerir la consulta o
notificacin a la O M S, de acuerdo con el R eglam ento Sanitario Internacional
(2005)(2). Por ejem plo, la actividad del dengue puede justificar la com unicacin
con la O M S en casos tales com o la prim era confirm acin del dengue localm ente
adquirido en un rea previam ente no afectada, un nuevo serotipo, la im portacin
de vectores del dengue, presentaciones clnicas atpicas y tasas de letalidad
excesivam ente altas.
Se deben enfatizar los diferentes atributos del sistem a de vigilancia de acuerdo con
los principales propsitos del sistem a, ya sean la deteccin epidm ica, la vigilancia
de las tendencias o am bas cosas. C uando exista un riesgo alto de epidem ia o de
introduccin del dengue, el sistem a de vigilancia debe apuntar a la prontitud, alta
sensibilidad y un bajo um bral para la investigacin, teniendo presente que la m ayora
de las seales detectadas resultan en falsos positivos y que las investigaciones de
seg uim iento p ro b a b lem ente necesiten g ra n ca ntid a d d e recurso s.
El seguim iento de la incidencia y la prevalencia del dengue en el tiem po establecen
una lnea base de la tasa previa de la enferm edad, de m anera tal que un aum ento
inesperado en el nm ero de casos o el porcentaje de casos graves debe producir
una alerta y generar m edidas de prevencin e intervencin y m ayor investigacin.
La alerta tem prana de una epidem ia perm ite que los servicios sanitarios puedan
asignar recursos hum anos y m ateriales de m anera m s efectiva, alertar a los m dicos
tratantes sobre la necesidad de diagnosticar y tratar correctam ente los casos de
dengue, y a m ejorar la participacin de la com unidad en las actividades de
prevencin y control, lo cual reduce la transm isin y m ejora los resultados clnicos.
5.2.1.2 Sistem as de alerta tem prana
Los sistem as de alerta tem prana para el dengue pueden incluir la vigilancia de
eventos, el reporte de casos de enferm edad en hum anos o datos agregados, y la
vig ila ncia d e los fa ctores d e riesg o d e enferm ed a d en hum a nos.
Vigilancia epidem iolgica de eventos
La vigilancia de eventos est diseada para detectar rpidam ente eventos inusuales
o inesperados (seales) de enferm edad, tales com o conglom erados de enferm edad
(por ejem plo, fiebre sin explicacin o sndrom e de fiebre hem orrgica aguda) y
m uertes inexplicadas, y puede incluir eventos relacionados con la posible exposicin
116
para hum anos, por ejem plo, condiciones clim ticas favorables a la oviposicin y
desarrollo subsiguiente de m osquitos (3, 4). La vigilancia de eventos usa los inform es
generados por los m edios de com unicacin y otras fuentes abiertas de inform acin,
o por inform antes clave en la com unidad afectada, as com o los inform es sum inistrados
a travs de sistem as de vigilancia establecidos. A diferencia de los sistem as de
vigilancia clsicos, la vigilancia de eventos usa la notificacin no estructurada y
especfica en lugar de la recoleccin rutinaria de datos y los um brales autom atizados
para la accin (5). Para que la vigilancia de eventos sea efectiva, requiere que se
disee una unidad o equipo de salud pblica para clasificar la inform acin
sum inistrada, confirm ar cada evento reportado y desencadenar una respuesta
inm ediata, segn corresponda.
Vigilancia de casos y de factores de riesgo de dengue
La utilidad de la vigilancia tradicional del dengue para desencadenar una respuesta
rpida se ve fortalecida por la disponibilidad y recoleccin en tiem po real, el
anlisis y la interpretacin de datos clnicos, de laboratorio y epidem iolgicos
relacionados, usando definiciones establecidas de casos de infeccin y enferm edad.
Las definiciones de los casos de vigilancia para el dengue y dengue grave estn
siendo actualm ente revisadas.
El um bral para la alerta y respuesta varia segn el nivel operativo afectado (local,
nacional, internacional) y si el rea afectada es endm ica para el dengue o est
en riesgo de su introduccin. Por ejem plo, a nivel local, un slo caso de dengue
puede desencadenar la accin. A nivel estatal o provincial, el aum ento de los casos
notificados por encim a de una lnea de base establecida para la m ism a sem ana
o m es en los aos anteriores, o el aum ento en la densidad del vector, pueden indicar
una actividad epidm ica inm inente. A nivel nacional, la deteccin de cam bios en
el serotipo del virus, la distribucin de subtipos o genotipos, la seriedad clnica o
tasa de seropositividad, o la introduccin de un vector del dengue en un nuevo
nicho ecolgico, son seales que deben ser investigadas sin dem ora.
A ntes de que se presente una em ergencia, se debe identificar y establecer los
factores desencadenantes (indicadores) bien definidos, con el fin de intensificar la
vigilancia y el seguim iento, y para iniciar la respuesta ante la em ergencia. Se han
docum entado los siguientes indicadores para la deteccin de una epidem ia, que
usan la desviacin de los casos de dengue reportados o los resultados de laboratorio
del prom edio, aunque estos indicadores slo se han analizado principalm ente en
una sola situacin especfica (6).
El exceso de casos de dengueha sido usado exitosam ente en Puerto R ico
para predecir todas las epidem ias desde 1982, incluyendo aqullas que
involucraron a D EN -4 en 1982, D EN -4 en 1986-87, D EN -2 en 1994, D EN -
4 en 1998 y D EN -3 en 2001.
El aum ento de la tasa de aislam iento del virus con respecto a la tasa rutinaria
de pruebas virolgicasm edida com o aum ento en el porcentaje de m uestras
de sangre positivas para los virus del dengue en la estacin baja de dengue
ha dem ostrado ser til en Puerto R ico (7-9).
La aparicin de un nuevo serotipo del dengue se puede usar com o una seal
de alerta tem prana, pero no predice la presentacin inm ediata de una
epidem ia (10).
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La "alerta de fiebre", es decir, un aum ento inesperado e inusual en el nm ero
de casos de fiebre, puede ser una seal til de m ayor actividad del dengue
en lugares donde la frecuencia y el diagnstico diferencial de enferm edades
febriles agudas sea lim itado. Por lo tanto, una alerta de fiebre se considera
til cuando se usa para vigilar sndrom es febriles tales com o el dengue,
m alaria, leptospirosis y fiebre del N ilo O ccidental (11, 12).
En sitios especficos, los indicadores adicionales tales com o el exceso de
casos de fiebre no relacionados con la m alariaen reas endm icas de
m alaria, pueden proporcionar inform acin com plem entaria y se deben evaluar
m s detenidam ente. Esto ya se ha analizado en la G uyana Francesa (13).
La notificacin rutinaria de casos de dengue o sndrom es sim ilares al dengue puede
usar los sistem as de vigilancia pasiva, activa o m ejorada. Vigilancia pasivaes
la notificacin rutinaria de enferm edades, m ediante la cual los proveedores de
atencin m dica inician usualm ente la notificacin (14). U n reto especial para los
sistem as de vigilancia pasiva es m otivar continuam ente a los prestadores de la
atencin m dica para que reporten los casos de conform idad con las definiciones
estandarizadas de casos. Infortunadam ente, en m uchos pases endm icos para
dengue, la vigilancia slo es pasiva y depende de los inform es de los m dicos
locales, quienes pueden no considerar el dengue en su diagnstico diferencial o
no inform ar los casos rpida y rutinariam ente. C om o resultado, con frecuencia una
epidem ia alcanza o pasa su pico antes de que sea reconocida y se pierden las
oportunidades para su control. U na de las form as de aum entar el cum plim iento con
la notificacin de casos, es designar al dengue com o una enferm edad de notificacin
obligatoria contem plada en la legislacin de salud pblica.
En la vigilancia activa, la autoridad sanitaria inicia la notificacin de la enferm edad
preguntando sistem ticam ente a los proveedores de atencin m dica acerca de la
enferm edad de inters. Esto involucra el alcance de las autoridades de salud pblica
para estim ular la notificacin; algunos ejem plos incluyen las llam adas telefnicas
o visitas oportunas a los laboratorios y hospitales que recopilan los datos.
Vigilancia centinela, o el estudio de las tasas de enferm edad en una cohorte,
rea geogrfica o subgrupo de poblacin especficas, es una form a de vigilancia
activa til para contestar preguntas epidem iolgicas especficas. La vigilancia
centinela puede ser m uy efectiva para determ inar las tendencias locales de la
enferm edad pero, debido a que los sitios centinela pueden no ser representativos
de la poblacin general o de la incidencia general del dengue, puede ser de valor
lim itado para determ inar los patrones y tendencias nacionales de la enferm edad.
La vigilancia centinela tam bin se puede usar para detectar un prim er caso" (com o
lo sugiere la palabra centinela), por ejem plo, realizar pruebas de dengue en una
sala de neurologa para detectar casos de enferm edades neurolgicas relacionadas
con el dengue, o pruebas post m rtem en m uertes relacionadas con el dengue. Por
lo tanto, un sistem a para vigilar la form a grave de la enferm edad, es un im portante
com ponente de un sistem a de alerta tem prana para detectar actividad epidm ica.
Se deben desarrollar protocolos clnicos detallados para garantizar que se obtengan
m uestras y datos clnicos, hem atolgicos y patolgicos adecuados. Segn la
capacidad del laboratorio, el tipo de m uestras recolectadas y las circunstancias
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de la recoleccin, alm acenam iento y transporte, las m uestras tam bin pueden ser
procesadas para el aislam iento del virus o del A R N viral m ediante PC R .
La "vigilancia m ejoradaes una form a de vigilancia activa, usualm ente en respuesta
a una alerta epidm ica. El sistem a de vigilancia pasiva est m ejoradopara que
se vuelva activo durante el perodo de alerta o se extienda a los m unicipios y
jurisdicciones que estn m s all del rea afectada y que norm alm ente no seran
incluidos en la vigilancia rutinaria. En la tabla 5.1 se presentan ejem plos de los
sistem as de vigilancia del dengue, y de los tipos de m uestras y las pruebas de
laboratorio requeridos.
5.2.1.3 A poyo de Laboratorio para la vigilancia
La prevencin y el control efectivo del dengue epidm ico requieren un program a
activo de vigilancia basado en el laboratorio que pueda dar la alerta tem prana en
relacin con la inm inente transm isin de una epidem ia. Los m todos de laboratorio
deben incluir tanto el diagnstico serolgico com o el virolgico. U n laboratorio
nacional de referencia del dengue, un laboratorio internacional de referencia o
am bos, deben proporcionar el control de calidad para los diagnsticos de laboratorio.
C om o m nim o, los laboratorios de diagnstico deben estar en capacidad de realizar
una ELISA de captura para la deteccin de anticuerpos IgM (M A C -ELISA ) com o
prueba de seleccin para infecciones actuales o recientes de dengue. Las pruebas
confirm atorias son necesarias para excluir la reaccin cruzada con otros flavivirus
y porque los anticuerpos IgM no son detectables en los prim eros das despus de
la aparicin de la enferm edad (especialm ente en las infecciones prim arias del
dengue) y pueden persistir durante varias sem anas despus de la infeccin (captulo
4).
Los sistem as de vigilancia centinela de laboratorio proporcionan datos virolgicos
y serolgicos de gran calidad y se usan para detectar enferm edades raras (por
ejem plo, dengue introducido), pero los datos que no estn vinculados a la inform acin
clnica y epidem iolgica se deben interpretar con cautela. Los datos que se podrn
proporcionar incluyen: identificacin del laboratorio participante, aparicin de la
enferm edad, fecha de recoleccin de la m uestra, identificacin del paciente,
organism o, sexo, fecha de nacim iento o edad del paciente, lugar de residencia,
diagnstico clnico y el m todo de diagnstico. Existen ciertos sesgos inherentes a
los datos de laboratorios no vinculados, por ejem plo, el nm ero de laboratorios
participantes puede variar con el tiem po y algunas jurisdicciones pueden tener un
m ayor nm ero de laboratorios participantes que otros. A dem s, los cam bios en
las prcticas diagnsticas especialm ente la introduccin de nuevas m etodologas
de pruebaspueden afectar los inform es de laboratorio. C uando se interpretan los
datos, tam bin se debe tener en cuenta la capacidad de las pruebas de laboratorio
para distinguir entre una infeccin aguda y una infeccin previa sin una historia
clnica. A pesar de que estos datos no pueden determ inar con precisin los cam bios
en la incidencia, se pueden observar tendencias generales, por ejem plo, con
respecto a la estacionalidad y a la distribucin edad-sexo de los casos de dengue.
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Ta b la 5 . 1 C o m p o n en tes d e la vi g i la n ci a d el d en g u e
a , b
Tip o d e vig ila n cia
Vigilancia basada en
eventos
Sistem a de alerta de fiebre
N otificacin de rutina
(vigilancia pasiva)
R ed centinela de clnicas y
m dicos
Sistem a de vigilancia
centinela de hospital
Vigilancia centinela basada
en laboratorio
Sistem as nacionales de
vigilancia de enferm edades
notificables
M uestra s
b
Sangre de todos los casos o
los representativos de
enferm edades sim ilares al
dengue, tom ada 3 a 15 das
despus de la aparicin de la
enferm edad
M uestras de sangre de casos
representativos
de enferm edad febril aguda
Sangre de casos clnicos de
dengue
Sangre de todos los casos o
los representativos de
dengue, tom ada 3 a 15 das
despus de la aparicin de la
enferm edad
M uestras de sangre y de tejidos
tom adas durante la
hospitalizacin o post m rtem .
Sangre y otras m uestras clnicas
Sangre de casos de
dengue o m uestras clnicas de
casos que resultaron positivos
para el dengue
E n fo q ue
Una vez que se validan los detalles del evento
notificado, un equipo de respuesta rpida
investiga el evento com o un brote.
Los casos detectados m ediante el hallazgo
de casos activos para enferm edades febriles
agudas o la confirm acin de laboratorio
durante las investigaciones del brote, tam bin
pueden constituir un evento.
Se investiga inm ediatam ente el aum ento en
las enferm edades febriles de la com unidad;
las m uestras se analizan segn se indica.
Depende m ucho de que los m dicos tratantes
consideren el dengue en el diagnstico
diferencial y de la disponibilidad de apoyo
para el diagnstico. Idealm ente, hay vnculos
entre el laboratorio y los datos
epidem iolgicos. La notificacin se basa en
definiciones de casos y clasificacin de casos
(por ejem plo, casos confirm ados por
laboratorio, probables o sospechosos).
M uestras representativas o m uestreo intencional
tom ado todo el ao o en m om entos
especficos del ao, se procesan
sem analm ente para detectar anticuerpos IgM
y para aislam iento del virus o PC R , si estn
disponibles.
De acuerdo con el resultado de inters, todas
las enferm edades graves y todos los sndrom es
virales con resultados letales se investigan
inm ediatam ente y se analizan segn se indica.
G eneralm ente, no hay datos de denom inador.
D e all que los cam bios en la incidencia no
pueden determ inarse. Se pueden observar
tendencias generales si los m ism os laboratorios
inform an regularm ente (por ejem plo, con
respecto a la estacionalidad y la distribucin
de edad y sexo de los pacientes).
La notificacin es obligatoria, por ejem plo,
de casos confirm ados por laboratorio de
acuerdo con datos de tiem po, lugar, persona,
y factor de riesgo Tam bin, puede incluir
casos de dengue probables o sospechosos,
dependiendo de la sensibilidad del sistem a
de vigilancia.
a
Fuente: adaptada de G ubler (15)
b
Se debe hacer nfasis en el perodo interepidm ico usando una definicin sim plificada de casos.
Despus de que em pieza una epidem ia y despus de conocerse los serotipos del virus, la definicin
de caso debe ser m s especfica y la vigilancia debe estar enfocada en la enferm edad grave.
5 . 2 . 2 V i g i la n ci a en to m o l g i ca
5.2.2.1 Panoram a general
La vigilancia entom olgica se usa con propsitos operativos (y de investigacin),
para determ inar los cam bios en la distribucin geogrfica de los vectores, la
vigilancia y evaluacin de los program as de control, obtener m edidas relativas de
la poblacin de vectores en el tiem po, y facilitar las decisiones apropiadas y
oportunas en relacin con las intervenciones. Se dispone de una serie de m todos
para hacerle seguim iento a los vectores del dengue (especialm ente, Ae. aegypti).
Sin em bargo, la seleccin y el uso del m todo requieren un claro entendim iento de
los objetivos de la vigilancia, la disponibilidad de habilidades y recursos, y, en
algunos casos, el nivel de infestacin.
La vigilancia puede servir para identificar reas de alta densidad de infestacin o
perodos de aum ento en la poblacin de m osquitos. En las reas donde el vector
ha dejado de estar presente, la vigilancia entom olgica es fundam ental para detectar
rpidam ente nuevas introducciones antes de que se extiendan y sean difciles de
elim inar. La vigilancia de la susceptibilidad de la poblacin del vector al insecticida,
tam bin debe form ar parte integral de cualquier program a que use insecticidas.
Esta seccin describe una variedad de m todos de m uestreo, pero de ningn m odo
sum inistra una lista exhaustiva de todos los m todos disponibles.
5.2.2.2 M uestreo de larvas y pupas
Por razones prcticas y de reproducibilidad, las m etodologas m s com unes de
vigilancia em plean procedim ientos para el m uestreo de larvas (inm aduros activas,
incluyendo pupas) en lugar de capturas de huevos o m osquitos adultos. La unidad
bsica de m uestreo es la casa o local, donde se realizan bsquedas sistem ticas
para detectar recipientes que contienen agua.
Los recipientes se inspeccionan para detectar la presencia de larvas de m osquito,
pupas y restos de larvas y pupas. D ependiendo de los objetivos de la inspeccin,
la bsqueda se puede dar por term inada tan pronto com o se encuentren larvas de
aedes, o puede continuar hasta que se hayan exam inado todos los recipientes.
G eneralm ente, se necesita el anlisis del laboratorio para confirm ar la especie. Los
siguientes tres ndices se usan regularm ente para registrar los niveles de infestacin
de Ae. aegypti:
ndice de casa (local) (IC ), es decir, porcentaje de casas infestadas con
larvas, pupas o am bas.
C I =
C asas infestadas X 100
casas inspeccionadas
ndice de recipiente (IR ), es decir, porcentaje de recipientes que contienen
agua y estn infestados con larvas o pupas.
IR =
R ecipientes positivos X 100
recipientes inspeccionados
120
ndice de B reteau (IB ) es decir, nm ero de recipientes positivos por cada
100 casas inspeccionadas.
IB =
N m ero de recipientes positivos X 100
casas inspeccionadas
El ndice de casa se ha utilizado m s am pliam ente para m edir los niveles de
poblacin, pero no tiene en cuenta el nm ero de recipientes positivos ni la
productividad de esos recipientes. Igualm ente, el ndice de recipiente slo ofrece
inform acin sobre la proporcin de recipientes que m antienen agua y que son
positivos. El ndice de B reteau establece una relacin entre recipientes positivos y
casas, y se considera el ndice m s inform ativo, pero nuevam ente, no se puede
m edir la productividad del recipiente. N o obstante, m ientras se recopila la inform acin
bsica para calcular el ndice de B reteau, es posible (y m uy deseable) obtener un
perfil de las caractersticas del hbitat larvario m ediante el registro sim ultneo de
la abundancia relativa de los diferentes tipos de recipientes, ya sean sitios potenciales
o reales de produccin de m osquitos (por ejem plo, el nm ero de tanques positivos
por cada 100 casas, el nm ero de llantas positivas por cada 100 casas). Estos
datos son especialm ente im portantes para enfocar los esfuerzos del control de larvas
en el m anejo o elim inacin de los hbitats m s com unes y para la orientacin de
m ensajes educativos dirigidos a las iniciativas de base com unitaria (vase tam bin
la seccin a continuacin sobre inspecciones de pupas/ dem ogrficas). U n problem a
es que los recipientes m s com unes (por ejem plo, botellas de bebidas) con frecuencia
no son los m s productivos (16).
Se debe observar que los ndices larvarios son una pobre indicacin de la produccin
de m osquitos adultos. Por ejem plo, es probable que la tasa de aparicin de m osquitos
adultos en los tanques de agua de lluvia difiera notablem ente de la tasa de latas
desechadas o plantas dom esticas, pero la inspeccin de las larvas slo las registra
com o positivas o negativas. La im plicacin es que, para los sitios con iguales ndices
larvarios pero diferentes perfiles de recipiente, la abundancia de adultos y, por lo
tanto, las capacidades de transm isin, pueden ser bastante diferentes.
5.2.2.3 Inspecciones de pupas/ dem ogrficas
Si se sabe que una com unidad tiene las clases de recipientes con las m ayores tasas
de aparicin de m osquitos, su objetivo selectivo para la reduccin de fuentes (por
ejem plo, elim inacin) u otras intervenciones de control de vectores, pueden ser la
base para un uso ptim o de recursos lim itados (1 7 ). La inspeccin de
pupas/ dem ogrfica es uno de los m todos para identificar estos tipos de recipientes,
que son m s im portantes en trm inos epidem iolgicos y, por lo tanto, pueden
considerarse una herram ienta de investigacin operativa (captulo 3). A diferencia
de los ndices tradicionales de Stegom yia (Aedes) antes descritos, la inspeccin de
pupas/ dem ogrfica m ide el nm ero total de pupas en diferentes clases de recipientes
en una com unidad determ inada. D ichas inspecciones requieren m ucho m s trabajo
y esfuerzo que las inspecciones de larvas antes m encionadas y no se conciben para
la vigilancia rutinaria de poblaciones de Ae. aegypti.
La recopilacin de datos dem ogrficos perm ite la calificacin de la relacin entre
la cantidad de pupas (una representacin para los m osquitos adultos) y las personas
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en la com unidad. Existe creciente evidencia de que, en conjunto con otros parm etros
epidem iolgicos tales com o las tasas de seroconversin especficas al serotipo del
dengue y la tem peratura, es posible determ inar cunto control de vectores se necesita
en un lugar especfico para inhibir la transm isin del virus. Esto sigue siendo una
im portante rea de investigacin con potencial para su aplicacin en la salud
pblica. Se han em pleado m todos sim ilares para m edir las poblaciones totales de
larvas.
5.2.2.4 C aptura pasiva de larvas y pupas
Se han usado tram pas de em budo para tom ar m uestras de las especies de Aedes
y de otros organism os que se reproducen en recipientes, en sitios de escaso o difcil
acceso, tales com o pozos (18). Las tram pas de em budo consisten en un em budo
adherido a una botella que se invierte a la entrada y salida de la superficie de
agua en donde flota. El dispositivo recoge organism os, tales com o peces, coppodos,
m osquitos, ostracodas y renacuajos a m edida que regresan a la superficie. La
calibracin del dispositivo, usando nm eros conocidos de larvas de Ae aegypti,
perm ite que se calcule el tam ao de la poblacin larvaria (19). En algunos sitios,
el dispositivo ha enfocado la atencin en la im portancia de los hbitats subterrneos
y refugios durante el invierno o en estaciones secas (20). La tram pa de em budo
captura una m enor poblacin de pupas debido a que stas son m enos activas que
las larvas.
La cuantificacin de la tram pa de em budo perm ite que se com paren los resultados
con los recuentos de larvas en otros recipientes y perm ite que se hagan estim ados
de la relativa im portancia de los diferentes tipos de recipientes. Sin em bargo, no
hay form a de relacionar las capturas de la tram pa de em budo con el riesgo de
transm isin, ya que no hay una relacin directa entre las densidades larvarias y la
supervivencia larvaria dependiente de la densidad.
5.2.2.5 M uestreo de la poblacin de m osquitos adultos
El m uestreo de vectores adultos puede proporcionar datos valiosos para los estudios
de las tendencias de poblacin estacional o la evaluacin de las m edidas para el
uso de adulticidas. Sin em bargo, los resultados son m enos reproducibles que aquellos
que se obtienen en el m uestreo de las etapas inm aduras. Los m todos para la
captura de m osquitos adultos tam bin tienden a requerir m ucho trabajo y depende
en gran m edida de la capacidad y aptitud del recolector.
5.2.2.6 C apturas en el lugar donde se posan
A unque las capturas de m osquitos posados en los hum anos son una form a sensible
de detectar infestaciones de bajo nivel y de estudiar las horas de las picaduras y
los lugares de atraccin del husped, el m todo es m uy costoso y requiere m ucho
trabajo y esfuerzo. M s aun, el m todo im plica problem as de seguridad y ticos
en reas endm icas de la enferm edad. Tanto Ae. aegypti m achos com o hem bras
tienen atraccin por los hum anos. D ebido a que los m osquitos adultos, especialm ente
los m achos, tienen bajas tasas de dispersin, su presencia puede ser un indicador
confiable de la proxim idad a hbitats larvarios ocultos. Las tasas de captura,
generalm ente m ediante redes m anuales o aspiradoras a m edida que los m osquitos
se acercan o se posan sobre el recolector, usualm ente se expresan en trm inos de
tasas de m osquitos posados por hom bre-hora.
122
5.2.2.7 C apturas en reposo
D urante los perodos de inactividad, generalm ente, los Ae. aegypti adultos reposan
en interiores, especialm ente en recm aras, y especialm ente en lugares oscuros,
com o arm arios de ropa y otros sitios ocultos. Las capturas en reposo incluyen la
bsqueda sistem tica con la ayuda de una linterna y la captura de m osquitos adultos
usando aspiradoras de boca o activadas por batera y redes porttiles. Las aspiradoras
de m ochila que se activan m ediante bateras recargables de 1 2 voltios han
dem ostrado ser una m edida alterna eficiente y efectiva para capturar m osquitos
adultos en reposo en residencias hum anas y cerca de ellas. Siguiendo una rutina
estndar de captura, las densidades se registran com o los nm eros de m osquitos
adultos por casa (hem bras, m achos o am bos) o el nm ero de adultos por hora de
esfuerzo. C uando los niveles de infestacin son bajos, algunas veces se usa el
porcentaje de casas positivas para m osquitos adultos.
5.2.2.8 C apturas con tram pas adhesivas
Se han usado diferentes dispositivos de tram pas adhesivas para el m uestreo de Ae.
aegypti adultos. Se pueden disear para ser visualm ente atractivas, cebo de olor,
o am bos, o sim plem ente se colocan en puntos de acceso restringido a travs de
los cuales pasan los m osquitos adultos, por ejem plo, en los puntos de salida y
entrada de hbitats subterrneos tales com o ojos de cerraduras en tapas de
alcantarilla en carreteras. Se ha podido determ inar la edad y la infeccin viral en
m osquitos adultos capturados con tram pas adhesivas, aunque principalm ente en un
contexto de investigacin.
5.2.2.9 M uestreo de la poblacin de oviposicin
Tram pas de oviposicin
Estos dispositivos, tam bin conocidos com o ovitram pas, constituyen un m todo
sensible y econm ico para detectar la presencia de Ae. aegypti y Ae. albopictus
cuando las infestaciones son bajas y las m uestras larvarias generalm ente son
im productivas, por ejem plo, cuando el ndice de B reteau es m enor de 5 . Estas
ovitram pas han dem ostrado ser especialm ente tiles en la deteccin tem prana de
nuevas infestaciones en reas donde se ha elim inado el m osquito. Por esta razn,
las tram pas de oviposicin resultan tiles para la vigilancia en puertos internacionales
de entrada que, de acuerdo con los cdigos sanitarios internacionales, deben
m antenerse libres de focos del vector.
La ovitram pa estndar es una jarra de vidrio con capacidad de 0,5 litros y de boca
ancha, pintada de color negro en la parte exterior y equipada con una chapa de
m adera o paleta de m adera que est sujetada verticalm ente a la parte interior con
su lado spero m irando hacia adentro. La jarra se llena parcialm ente con agua
lim pia y se coloca apropiadam ente en un sitio protegido contra la lluvia, usualm ente
afuera y cerca de la residencia.
Las ovitram pas usualm ente reciben m antenim iento sem anal y las paletas se exam inan
para detectar la presencia de huevos de Ae. aegypti. El porcentaje de ovitram pas
positivas proporciona el ndice m s sim ple de los niveles de infestacin. En estudios
m s detallados, se cuentan todos los huevos en cada paleta y se calcula el nm ero
prom edio de huevos por ovitram pa. Tam bien pueden usarse ovitram pas cuyo sustrato
para la oviposicin sea papel de germ inacin de planta.
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Para tener una interpretacin exacta, los registros de cam po deben indicar el sitio
de cada ovitram pa y su condicin al m om ento de recibir m antenim iento. Si la tram pa
se llena excesivam ente de agua, se seca, se pierde o vuelca, los datos deben
desecharse. Las ovitram pas son econm icas y se pueden instalar y reparar en form a
relativam ente rapida en grandes reas. Tam bin las pueden usar personas sin
entrenam iento especializado.
U na "ovitram pa C D C m ejoradaes m ucho m s atractiva para las hem bras que
desovan y producen m uchos m s huevos de Ae. aegypti que la versin estndar.
En este m todo de ovitram pa doble, una jarra contiene una sustancia que atrae por
su olor, preparada con una infusin "estandarizada" de heno de siete das de
preparacin, en tanto que la otra contiene una dilucin de 10% de la m ism a infusin.
A diferencia de la versin original, con la cual las tasas de positividad y el nm ero
de huevos rara vez son suficientem ente altos, la ovitram pa m ejorada ha dem ostrado
ser conveniente para la vigilancia diaria, en lugar de sem anal, de los cam bios en
las poblaciones de hem bras adultas y ha sido exitosa para evaluar el im pacto de
la fum igacin espacial adulticida en las hem bras adultas. Tam bin, se han usado
alternativas para m ejorar el atractivo de las ovitram pas estndares.
A unque las ovitram pas se pueden usar para vigilar los cam bios en la oviposicin
en el transcurso del tiem po, las com paraciones entre reas no son confiables porque
la disponibilidad de los hbitats larvarios que escogen las hem bras para poner sus
huevos difiere. Igualm ente, puede ser errneo vigilar e interpretar los datos de las
ovitram pas en el transcurso del tiem po en un rea determ inada, donde las
intervenciones para el control de vectores incluyen m edidas de reduccin de fuentes.
Larvitram pas en secciones de llantas
Tam bin se han usado diferentes diseos de larvitram pas en secciones de llantas
con el fin de observar la actividad de oviposicin. El diseo m s sim ple es una
seccin radial de una llanta llena de agua. U n prerrequisito para cualquier tipo de
larvitram pa en secciones de llantas es que facilite la inspeccin visual del agua in
situ o que transfiera fcilm ente los contenidos a otro recipiente para que sean
exam inados. Las larvitram pas de llantas difieren funcionalm ente de las ovitram pas
en que las fluctuaciones del nivel de agua causadas por la lluvia induce la incubacin
de huevos, y m s bien se cuentan las larvas y no los huevos depositados en las
superficies interiores de la tram pa. Se ha podido dem ostrar que la utilidad de las
larvitram pas en secciones de llantas es una alternativa a la ovitram pa para la
deteccin tem prana de nuevas infestaciones y para la vigilancia de poblaciones
de baja densidad de vectores.
Pruebas de susceptibilidad a insecticidas
La susceptibilidad inicial y continua del vector a insecticidas especficos es de
fundam ental im portancia en el xito de las operaciones de larvicidas o adulticidas.
El desarrollo de la resistencia puede conducir a fallas en el program a de control
a m enos que sea cuidadosam ente controlado y se decida oportunam ente usar
insecticidas alternos o estrategias de control.
Los procedim ientos estndares y kits de bioensayo de la O M S estn disponibles
para determ inar la susceptibilidad o resistencia de las larvas de m osquitos y m osquitos
adultos a los insecticidas. Tam bin se dispone de tcnicas bioqum icas e inm unolgicas
para analizar m osquitos individuales, pero no son m uy utilizadas en los program as.
124
Estrategias de m uestreo
Las inspecciones de larvas en todas las casas, es decir, un censo, slo se justifican
en condiciones excepcionales. Estas situaciones surgen cuando el objetivo es la
erradicacin del vector y los niveles de infestacin se han reducidos a niveles m uy
bajos (ndice de casa de 1,0% o m enor). En este punto es necesario localizar y
controlar cada recipiente infestado y potencialm ente infestado o verificar que, en
efecto, se ha logrado la erradicacin, o garantizar que no ha ocurrido la reinfestacin.
En otros casos, el nm ero de casas por inspeccionar debe basarse en los recursos
disponibles, el nivel de precisin de resultados deseado y el nm ero total de casas
en el sitio. Esto es contrario a los procedim ientos de rutina em pleados en m uchos
program as de control de vectores en los que han persistido las m etodologas de
la cam paa de erradicacin y los datos entom olgicos se recolectan en cada casa
inm ediatam ente antes del tratam iento con insecticidas, usualm ente por la persona
que adm inistra el tratam iento. Si estas prcticas slo se usan para m edir los niveles
de infestacin, son una prdida de dinero y probablem ente den com o resultado
notificaciones de m ala calidad debido a los conflictos de inters de los trabajadores
y a la tediosa naturaleza del trabajo. Siem pre que sea posible, se recom ienda que
un equipo o individuo diferente haga la evaluacin entom olgica, o que las dos
tareas se realicen en form a separada. El tam ao de la m uestra para inspecciones
de rutina se puede calcular m ediante m todos estadsticos basados en el nivel de
infestacin esperado y el nivel deseado de confianza en los resultados.
D iferentes procedim ientos de m uestreo que elim inan o m inim izan los sesgos se
pueden aplicar por igual a la seleccin de casas para las inspecciones de larvas,
m osquitos adultos, ovitram pa o encuestas de conocim iento, actitudes y prcticas
(C A P). Estos procedim ientos son los siguientes:
M uestreo sistem tico que se aplica a todos los nde casas (cuando nes
un nm ero acordado) en toda la com unidad o a lo largo de cortes transversales
lineales en la com unidad. Por ejem plo, si se va a inspeccionar una m uestra
de 5% de las casas, se inspecciona cada vigsim a casa (= 100/ 5). Esta
es una opcin prctica para la evaluacin rpida de los niveles de infestacin,
especialm ente en reas donde no existe un sistem a de num eracin de casas.
Todas las reas de la localidad estn bien representadas.
M uestreo aleatorio sim ple significa que las casas se seleccionan de una lista
de nm eros aleatorios, ya sea de tablas de nm eros aleatorios en un libro
de texto estadstico o de una calculadora o una lista generada por com putadora.
Este es un proceso m s laborioso debido a que los m apas detallados de
casas o listas detalladas de direcciones de calles son un prerrequisito para
la seleccin de las casas. M uchas pruebas estadsticas requieren m uestreo
aleatorio. Infortunadam ente, aunque todas las casas tienen igual probabilidad
de ser seleccionadas, usualm ente, algunas reas de la localidad tienen
dem asiada representacin m ientras que otras tienen m uy poca.
El m uestreo aleatorio estratificado m inim iza el problem a de la poca o
dem asiada representacin al subdividir las localidades en sectores o "estratos.
G eneralm ente, stos se basan en factores de riesgo identificados, tales com o
reas con casas sin sum inistro de agua potable, reas no cubiertas por los
servicios de sanidad y reas densam ente pobladas. Se tom a una m uestra
aleatoria sim ple de cada estrato, y el nm ero de casas inspeccionadas
guarda proporcin con el nm ero de casas en cada estrato.
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El m uestreo de conglom erados se puede realizar en ciudades o reas
geogrficas grandes, donde puede ser difcil o im posible usar el m uestreo
aleatorio o sistem tico debido a lim itaciones de tiem po, dinero y personal,
o debido a otras lim itaciones logsticas. En estas circunstancias, la m uestra
puede seleccionarse en dos etapas, con el fin de m inim izar los recursos
necesarios para la inspeccin. La prim era etapa se obtiene m ediante m uestreo
aleatorio sim ple o estratificado de grupos de poblacin o conglom erados,
por ejem plo, cuadras de ciudades, pueblos o distritos adm inistrativos.
H abiendo identificado estos conglom erados, se vuelven a aplicar los
procedim ientos de m uestreo sim ple o estratificado para identificar las casas
especficas dentro de cada conglom erado para su inclusin en la inspeccin.
5.2.2.10 Frecuencia del m uestreo
La frecuencia del m uestreo depende de la frecuencia y la duracin esperadas de
las m edidas de control. Para los program as que usan larvicidas, es im portante
determ inar la duracin de la eficacia para garantizar que los intervalos entre los
ciclos de tratam iento sean ptim os. Esto puede variar de sem anas a m eses. Para
los program as que usan estrategias integradas, estos intervalos frecuentes para la
evaluacin de rutina del im pacto de las m edidas aplicadas pueden ser innecesarios.
Esto es especialm ente cierto cuando el efecto de algunas estrategias de intervencin
no qum ica excede el im pacto de los insecticidas residuales, por ejem plo, peces
larvvoros en grandes recipientes de alm acenam iento de agua potable, reduccin
de fuentes, o recipientes a prueba de m osquito. Por otra parte, la retroalim entacin
rpida es conveniente a intervalos m ensuales para evaluar y guiar las actividades
de accin com unitaria, indicando los sectores que necesitan m s atencin y las
actividades que necesitan ser reforzadas. Para estudios especficos de investigacin,
puede ser necesario el m uestreo sem anal, diario o incluso por hora (por ejem plo,
para determ inar el patrn diario de las actividades de bsqueda de husped).
5 . 2 . 3 D eterm i n a ci n d e lo s ri esg o s a m b i en ta les y so ci a les
A dem s de la evaluacin de los aspectos directam ente relacionados con las
densidades y distribucin de los vectores, las estrategias orientadas a la com unidad
para su m anejo integrado, requieren que se m idan o determ inen otros parm etros
peridicam ente.
Se han establecido diferentes factores que influyen en la vulnerabilidad de una
com unidad a la epidem ia de dengue. La distribucin y densidad de la poblacin
hum ana, las caractersticas del poblado, las condiciones de tenencia de tierras, los
tipos de vivienda, la educacin y el estatus socioeconm ico estn todos
interrelacionados y son fundam entalm ente im portantes para la planificacin y
evaluacin del riesgo de dengue. El conocim iento de los cam bios en la distribucin
de los servicios de sum inistro de agua, y su calidad y confiabilidad en el tiem po,
as com o tam bin el conocim iento de las prcticas dom sticas de alm acenam iento
de agua y los servicios de elim inacin de desechos slidos, son todos de especial
im portancia. Este tipo de inform acin ayuda a establecer los perfiles ecolgicos
que pueden ser valiosos para la planificacin de reduccin de fuentes especficas
o las actividades de m anejo y para la organizacin de m edidas de intervencin
sobre la epidem ia.
A lgunos de estos conjuntos de datos son generados por el sector salud, en tanto
que otros se derivan de fuentes externas. En la m ayora de los casos, para propsitos
126
adm inistrativos, sern suficientes las actualizaciones anuales o incluso m enos
frecuentes. Sin em bargo, en el caso de datos m eteorolgicos, especialm ente patrones
de precipitacin, se justifica un anlisis m s frecuente (sem anal o m ensual) para
que los datos tengan valor predictivo para determ inar tendencias estacionales y
fluctuaciones a corto plazo de la poblacin del vector.
5 . 3 PLA N IFIC A C I N PA R A LA PR E PA R A C I N Y R E S PU E S TA A N TE E L D E N G U E
5 . 3 . 1 Pa n o ra m a g en era l
Esta seccin ofrece un panoram a general de los elem entos de un program a integral
para la prevencin y control del dengue. La planificacin para la preparacin y
respuesta anticipada a em ergencias (contingencia), debe estar explcitam ente incluida
en las polticas de vigilancia y control del dengue y se deben revisar peridicam ente.
Los directores de program as y diseadores de polticas a m enudo descuidan los
planes de preparacin y respuesta ante em ergencias.
C uando se conoce la dinm ica de la actividad del dengue, la duracin de las
actividades de respuesta se pueden ajustar para m axim izar su efectividad. En reas
de dengue endm ico, las actividades se pueden agrupar en aquellas que deben
desem pearse continuam ente, aquellas que deben practicarse durante una epidem ia
y aquellas que se deben realizar en el perodo posterior a la epidem ia. Se pueden
necesitar diferentes actividades y enfoques en las reas donde el dengue se presenta
espordicam ente y en reas libres de dengue pero en riesgo de transm isin. En
algunas reas con predisposicin al dengue, se debe convocar un com it de accin
m ultisectorial contra el dengue, responsable de coordinar la respuesta.
Los dos com ponentes principales de la respuesta de em ergencia a un brote de
dengue son: (i) control de em ergencia del vector para reducir la transm isin del
virus de dengue lo m s rpidam ente posible y (ii) el diagnstico tem prano y el
apropiado m anejo clnico de casos de dengue grave para m inim izar el nm ero de
m uertes asociadas. Estas respuestas deben darse en form a concurrente.
5 . 3 . 2 Pla n i fi ca ci n d e resp u esta s d e em erg en ci a a l d en g u e
Existen tres niveles de planificacin de respuestas de em ergencia al dengue (21):
Prevencin continua, cuando no hay ninguna actividad contra el dengue en
el rea.
R espuesta a casos espordicos u otros indicadores de riesgo, cuando no hay
actividad de dengue epidm ico en el rea pero (i) se estn reportando casos
espordicos a travs del sistem a de vigilancia o (ii) hay un aum ento en la
actividad del virus o la introduccin de serotipos que no se han registrado
previam ente ni recientem ente en el rea.
R espuesta a brote, cuando hay evidencia epidem iolgica de actividad
epidm ica. La m ejor respuesta a una epidem ia de dengue es la preparacin
para prevenir las infecciones, lo cual reduce la transm isin presente, y para
m inim izar sus efectos en aqullos que se enferm an.
El plan de respuesta de em ergencia al dengue debe form ular claram ente sus finalidades,
objetivos y alcance, la agencia principal (coordinadora), los vnculos organizativos
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con otras agencias que tienen la responsabilidad directa de la im plem entacin de
los aspectos del plan y las agencias de "apoyo" (por ejem plo, bienestar social) que
pueden estar m s involucradas en la fase de recuperacin despus de una epidem ia.
En el plan se debe asignar la participacin y las responsabilidades de cada agencia,
y se deben identificar los costos y recursos. Se deben distribuir copias im presas del
plan a todas las agencias de respuesta y apoyo, y deben estar disponibles
electrnicam ente, si es posible. El plan debe incluir un m arco de supervisin y
evaluacin con indicadores de desem peo para cada una de las agencias de
respuesta y apoyo, as com o tam bin indicadores globales de la efectividad del plan.
Se deben establecer por escrito y claram ente las causas para activar, escalar y
desactivar el plan, y se deben revisar cuando sea necesario. Siem pre que sea
posible, el plan se debe analizar m ediante ejercicios.
Algunos planes de respuesta de em ergencia hacen nfasis en los aspectos tem porales
de la respuesta, es decir, la fase de alerta, declaracin de una em ergencia y la
fase de la em ergencia. C om o se m encion anteriorm ente en este captulo, los
funcionarios del sector de salud pblica pueden estar renuentes a im plem entar un
plan de respuesta de em ergencia al dengue hasta que se aum ente el nm ero de
casos y las cifras de letalidad. Se recom ienda que el plan incluya criterios objetivos
para definir una epidem ia sobre la base de datos locales especficos y no de
conceptos generales.
Aunque los planes se han preparado frecuentem ente en pases endm icos de dengue,
m uy pocas veces se validan. U na vez que el plan de respuesta de em ergencia al
dengue ha sido redactado y aprobado por los grupos participantes, es im portante
realizar sim ulacros o ejercicios. Debido a que la respuesta de em ergencia generalm ente
es m ultisectorial, los ejercicios le brindan la oportunidad a todos los socios de
participar y entender m ejor sus funciones, responsabilidades, canales de m ando y
com unicacin, y de garantizar la disponibilidad de los recursos hum anos, equipo
y sum inistros necesarios para una rpida respuesta ante la em ergencia. Se deben
llevar a cabo sesiones inform ativas form ales con los socios despus de los ejercicios
y despus de la epidem ia. Las lecciones aprendidas se deben incorporar a un plan
de respuesta de em ergencia revisado.
5.3.2.1 reas de prioridad para los planes de respuesta de em ergencia
R igau-Prez y C lark (7) han identificado las siguientes diez reas de prioridad para
la planificacin de respuestas de em ergencia al dengue:
1. establecer un com it de accin m ultisectorial contra el dengue;
2. form alizar un plan de accin ante em ergencias;
3. m ejorar la vigilancia epidem iolgica de la enferm edad;
4. hacer pruebas diagnsticas de laboratorio;
5. m ejorar la vigilancia y control de vectores;
6. proteger las poblaciones especiales;
7. garantizar la atencin apropiada del paciente;
8. educar a la com unidad y grupos profesionales respectivos acerca de
los procedim ientos actuales para el control del dengue que usan las
autoridades responsables en su jurisdiccin (gobiernos locales,
provinciales y nacionales, segn corresponda), as com o tam bin sus
funciones y responsabilidades en la prevencin y control del dengue;
9. investigar la epidem ia, y
10. m anejar a los m edios m asivos de com unicacin.
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Para los pases endm icos, la finalidad general de un plan de respuesta de
em ergencia al dengue es reducir el riesgo de epidem ias y fortalecer las m edidas
de control para cualquier epidem ia futura, m inim izando as el im pacto clnico, social
y econm ico de la enferm edad.
Para los pases receptores, es decir, con presencia de vectores de dengue sin virus
circulante, los planes de m anejo del riesgo se deben enfocar en las estrategias de
reduccin del riesgo. Estos planes deben incluir la investigacin rpida de casos
espordicos -clnicam ente sospechosos o confirm ados por laboratorio-, para determ inar
si son im portados o adquiridos localm ente, la vigilancia de vectores y su abundancia,
especialm ente, en las regiones con casos registrados o sospechosos, la m ovilizacin
social y los esfuerzos de m anejo am biental. U na vez que se confirm e un caso
adquirido localm ente, la respuesta puede progresar a ser epidm ica, para prevenir
una m ayor propagacin, la interrupcin de la transm isin o am bas cosas.
En los pases que tienen riesgo de introduccin de los vectores del dengue, las
actividades pueden enfocarse en la vigilancia epidem iolgica de los puertos de
entrada y la educacin de la com unidad de atencin de la salud con respecto al
riesgo de dengue para los viajeros, y sus requisitos de diagnstico y notificacin.
5.3.2.2 Establecim iento de un com it de accin m ultisectorial contra el dengue
Para que la prevencin y control del dengue sean efectivos y sostenibles, se requiere
un enfoque m ultisectorial, interdisciplinario y de varios niveles. N o es posible que
una sola agencia gubernam ental controle las causas y consecuencias de la epidem ia
del dengue y proteja la salud de la poblacin. Por esta razn, se recom ienda que
los pases establezcan un com it de accin m ultisectorial contra el dengue. El com it
debe contar con financiam iento slido y un coordinador nacional designado que
tenga el m andato poltico de disear polticas y tom ar decisiones financieras, y
para coordinar la estrategia m ultisectorial de preparacin y respuesta a nivel local,
estatal y nacional.
Segn la situacin epidem iolgica en cada pas, la m em bresa del com it de accin
contra el dengue puede incluir, pero no necesariam ente lim itarse a jefes de gobierno,
agencias, por ejem plo, salud, servicios de am bulancia, agricultura, servicios de
em ergencia, aduanas y m igracin, autoridades portuarias de salud, telecom unicaciones,
m edios de com unicacin, turism o, am biente, agua, elim inacin de desechos slidos)
y O N G s, y tam bin, se deben incluir grupos del sector privado (por ejem plo,
industrial, com ercial, educacin privada, sindicatos de trabajadores). Para los pases
con m enor riesgo de transm isin de dengue, el com it de accin contra el dengue
puede constituirse dentro de la jurisdiccin afectada (por ejem plo, rea del gobierno
local, estado, provincia). El com it de accin contra el dengue tiene la im portante
responsabilidad de desarrollar el plan de respuesta de em ergencia ante el dengue,
revisarlo periodicam ente y actualizarlo segn sea necesario sobre la base de las
lecciones aprendidas de su im plem entacin o sim ulacin. Los m iem bros del com it
deben com unicarse regularm ente con sus pares interesadas, incluyendo el gobierno
local, los proveedores de atencin m dica en el sector pblico y privado, el personal
para el control del vector, los cientficos de laboratorio, los grupos de la industria
y los representantes com unitarios.
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5
5 . 3 . 3 E va lu a ci n d el ri esg o
5.3.3.1 Poblaciones en riesgo
D ebido a su rpida expansin y larga duracin, la epidem ia de dengue reduce
la capacidad productiva y el desarrollo econm ico de m uchas secciones de la
sociedad. A lgunos grupos necesitan atencin especial debido a que dependen de
otros para su cuidado y el cuidado de su am biente inm ediato (por ejem plo, personas
ancianas o incapacitadas que viven solas o en instituciones, viajeros, nios de edad
preescolar en program as de cuidado diurno, guarderias infantiles, estudiantes,
trabajadores inm igrantes y soldados). Si las instalaciones de salud no estn bien
protegidas o no tienen aire acondicionado, tam bin pueden estar en alto riesgo
para la transm isin del dengue.
Los trabajadores inm igrantes que viven en instalaciones m al construidas y con
m antenim iento deficiente pueden estar en especial riesgo de la transm isin o
introduccin del dengue.
U n estudio sobre el conocim iento y las actitudes hacia el dengue, realizado en el
C aribe por el proyecto de Assessm ents of Im pacts and Adaptations to C lim ate
C hange, A IA C C (Evaluaciones de los im pactos y adaptaciones al cam bio clim tico)
indic que el grupo de personas m s vulnerable a la enferm edad eran los pobres
que vivan en asentam ientos inform ales o en invasiones. G eneralm ente, estos carecen
de infraestructura com unitaria bsica, incluyendo el acceso a agua potable y la
elim inacin adecuada de la basura, y carecen tanto de la organizacin necesaria
para una accin colectiva contra la am enaza de una epidem ia de fiebre de dengue
com o del entendim iento de cm o pudieran contribuir con las acciones preventivas
para m itigar el riesgo (22). La C om m unication for Behavioural Im pact, (C O M B I)
(com unicacin para el im pacto conductual) para la prevencin y control del dengue
necesita ser ajustada a las diferentes poblaciones en riesgo y ofrecido en una form a
culturalm ente apropiada para garantizar la sostenibilidad (23).
5.3.3.2 Propagacin transfronteriza y puertos de entrada
La rpida propagacin del dengue desde la dcada de 1970 se ha sido atribuido
a la creciente urbanizacin y el creciente uso de recipientes artificiales (a m enudo
desechables) (24) que son hbitats larvarios ideales para los m osquitos del dengue.
Adem s, el com ercio internacional y la elim inacin de llantas de vehculos igualm ente
proporciona hbitats larvarios, y los viajes areos internacionales resultan en la
m ovilizacin de vectores e individuos virm icos a lo largo de grandes distancias.
U n aum ento en los viajes y el com ercio internacional proporciona el m edio ideal
para que los hum anos infectados transporten los virus y los vectores del dengue,
dando com o resultado lo que resulta en un intercam bio frecuente de virus de dengue
entre los pases endm icos, el riesgo de la introduccin del dengue en reas
receptivas receptoras y la propagacin de vectores hacia nuevos nichos ecolgicos.
El desplazam iento internacional de casos hum anos, vectores que transportan la
infeccin o productos contam inados, pueden causar la propagacin internacional
de la enferm edad y requiere ser notificados a la O M S de acuerdo con el artculo
9 del R eglam ento Sanitario Internacional, 2005 (International H ealth Regulations,
2005) (2).
130
En reas que son altam ente m uy receptivas al dengue, un slo caso im portado
puede ser suficiente para iniciar una epidem ia. D ebido al riesgo de que un viajero
virm ico inicie un brote, la vigilancia de casos clnicos del dengue es m uy im portante
para perm itir que se tom en prontam ente acciones dirigidas a reducir el riesgo de
transm isin local.
Los pases deben em prender una evaluacin de riesgo del dengue com o base para
los planes de preparacin. Los riesgos relacionados con el dengue variarn
considerablem ente tanto dentro com o entre los pases. La evaluacin del riesgo se
realiza de tal m anera que cada pas pueda correlacionar el nivel de riesgo (por
ejem plo, riesgo de epidem ia o riesgo de introduccin de virus) con las actividades
y la inversin apropiada, y evitar as introducir m edidas costosas y exigentes que
la situacin epidem iolgica no justifica.
5.3.3.3 Ecologa del vector
C om o parte de su evaluacin de riesgo, los pases en riesgo de dengue deben
conducir investigaciones entom olgicas para identificar y m apear la distribucin de
vectores de dengue potencialm ente com petentes.
5.3.3.4 G arantizar la atencin apropiada del paciente
U n caso de dengue grave requiere observacin detenida y pruebas repetidas de
laboratorio durante toda la enferm edad (captulos 2 y 4 ). Es im perativo que el
personal m dico y de enferm era entienda las razones y prioridades de la atencin
del paciente en condiciones epidm icas.
La principal carga que crea la epidem ia de dengue en los pases afectados no es
el nm ero de m uertes, sino la enorm e cifra de hospitalizaciones y das de enferm edad.
Para dar atencin a un nm ero elevado de casos de dengue se requieren criterios
para definir el orden de prioridades, as com o m dicos y personal de enferm era
capacitados, cam as, sum inistros y equipo, y directrices de capacitacin para el
tratam iento y aislam iento del paciente. El aislam iento no slo se refiere a las
precauciones de rutina para la m anipulacin de sangre y otros lquidos corporales,
sino tam bin al uso de m osquiteros (tratados con insecticidas) para im pedir que los
m osquitos piquen a pacientes virm icos (febriles) y posteriorm ente propaguen el
virus dentro de la com unidad. Es esencial capacitar a los profesionales en la
deteccin tem prana de casos y educar a la com unidad para buscar atencin m dica
cuando aparecen los sntom as de dengue. Las tasas de hospitalizacin en brotes
previos puede guiar la planificacin de provisiones suficientes durante una epidem ia
de dengue.
5.3.3.5 C om unicacin para el Im pacto conductual y com unicacin del riesgo
La prevencin prim aria es la m edida m s efectiva en la prevencin y control del
dengue, ya que actualm ente no existen vacunas disponibles. Se debe im plem entar
un program a C O M B I intensivo (23) que garantice la inform acin precisa y oportuna
para el pblico, sim ultneam ente con las actividades para el control de vectores,
con el fin de com prom eter a la com unidad en prcticas que reducen la transm isin
del dengue.
U na deficiencia de algunas de las actuales estrategias de prevencin del dengue
es que son reactivas en lugar de anticipatorias. A m enudo se im plem entan tarde,
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lo cual reduce las oportunidades de prevenir la transm isin y controlar la epidem ia.
En general, estas estrategias reactivas slo conducen a un cam bio de conducta de
corto plazo y no institucionalizan la idea de la responsabilidad com unitaria y
personal para la prevencin y control del dengue en asociacin con los esfuerzos
del gobierno.
La educacin del pblico debe continuar reforzando la im portancia de que las
personas busquen atencin m dica si tienen sntom as de dengue y debe recalcar
la necesidad de reducir los hbitats larvarios y las opciones para la proteccin
personal.
Frecuentem ente, las epidem ias estn m arcadas por incertidum bre, confusin y un
sentido de urgencia. D urante una epidem ia, la finalidad de la com unicacin pblica
del riesgo, generalm ente a travs de los m edios de com unicacin, es crear confianza.
Esto se hace anunciando la epidem ia en form a tem prana, proporcionando la
inform acin precisa, com unicndose abierta y honestam ente con el pblico
(transparencia) y sum inistrando inform acin especfica con respecto a lo que pueden
hacer las personas para que haya m ayor seguridad personal y com unitaria. Esto
les da a las personas un sentido de control sobre su propia salud y seguridad, lo
que a su vez les perm ite reaccionar ante el riesgo con respuestas m s razonadas
(25). En los pases endm icos, la participacin de los m edios de com unicacin
antes de se presente el aum ento estacional del dengue, m ejora la oportunidad para
crear m ayor conciencia en las personas con respecto a la enferm edad y las acciones
com unitarias que se pueden tom ar para m itigar el riesgo.
5 . 3 . 4 Id en ti fi ca ci n d e b ro tes y ca u sa s p a ra d esen ca d en a r u n a resp u esta
ep i d m i ca
C om o se indic en secciones previas, m ientras m s sensible, extenso, receptivo y
funcional sea el sistem a de vigilancia del dengue, m ejor ser la inform acin que
se genera. La inform acin sobre un aum ento inm inente en la incidencia del dengue
proporciona tiem po valioso para hacer las preparaciones finales e im plem entar el
plan de contingencia. La com unidad de salud pblica est considerando cada vez
m s la im plem entacin de respuestas de em ergencia a enferm edades tales com o
la influenza aviar, en preparacin para la influenza pandm ica. stas pueden servir
com o ejem plos para la preparacin de los planes de contingencia contra el dengue.
En las reas donde existe un sistem a de vigilancia integral, la inform acin detallada
sobre cundo y dnde se presentaron los brotes o epidem ias de dengue en el
pasado pueden ser una gua til para conocer la m agnitud potencial y la gravedad
de epidem ias futuras. Si no se ha instaurado un sistem a de vigilancia, se pierde
el elem ento de "alerta tem prana" del program a y el tiem po valioso necesario para
preparar la respuesta. En esta situacin, la em ergencia puede abrum ar, rpidam ente
y sin previo aviso, a las agencias de salud pblica y de atencin m dica.
5 . 4 E VA LU A C I N D E L PR O G R A M A
La evaluacin del program a de dengue es parte de la evaluacin del riesgo. Tiene
la finalidad de identificar las fortalezas y las debilidades en la estructura program tica
y de salud pblica que pueden reducir o aum entar la vulnerabilidad para responder
al dengue. La evaluacin del program a debe revisar reas tales com o el plan de
132
respuesta de em ergencia al dengue, la planificacin de los recursos hum anos
(incluyendo capacitacin), la efectividad del sistem a de vigilancia del dengue para
com unicar la alerta tem prana, la efectividad del program a de control de vectores,
la capacidad de los laboratorios, las necesidades de reservas y de investigacin
aplicada (26). C on el fin de desarrollar un plan de preparacin significativo durante
el perodo interepidm ico, es im portante calcular la poblacin en riesgo, las tasas
de hospitalizacin esperadas, el equipo, sum inistros y personal requeridos para el
control de vectores y m anejo de pacientes, y docum entar la localizacin de los
recursos.
5 . 4 . 1 Pla n i fi ca ci n d e lo s recu rso s h u m a n o s
Adem s de la planificacin de los recursos hum anos para situaciones de sobrecarga,
com o el caso de las epidem ias, la educacin de los trabajadores de la salud debe
hacer nfasis en la im portancia de las pruebas de laboratorio y la notificacin de
casos. M uchos proveedores de atencin m dica no notifican la actividad del dengue
hasta que reciben un diagnstico positivo del laboratorio pues ignoran que las
m edidas inm ediatas para el control del vector se pueden iniciar tan pronto com o
se notifican los casos sospechosos. A lgunos m dicos pueden no solicitar pruebas
durante un brote porque pueden confiarse de su capacidad para diagnosticar el
dengue en form a clnica. O tros m dicos pueden no conocer el valor de la confirm acin
del laboratorio o pueden no estar fam iliarizados con las pruebas disponibles, el
m om ento oportuno para hacer los exm enes y los problem as inherentes en la
interpretacin de los resultados del laboratorio cuando hay m s de un flavivirus
circulando o cuando el paciente ha estado expuesto al dengue o a otros flavivirus
en el pasado.
Los m dicos, enferm eros y personal de laboratorio deben recibir capacitacin clnica
peridica en el m anejo de los pacientes con dengue. D ebe incluir capacitacin
especfica en los aspectos de respuestas a em ergencias.
La educacin de los m dicos tratantes sobre la respuesta de em ergencia a una
epidem ia de dengue, se relaciona principalm ente con aum entar su atencin sobre
las m anifestaciones clnicas de la enferm edad y los factores esenciales y com plejidades
del tratam iento. Es im portante enfatizar que el tratam iento del dengue consiste en
la hidratacin apropiada y la adm inistracin de paracetam ol o acetam inofen para
controlar el dolor y la fiebre (nunca se debe adm inistrar cido acetil-saliclico
[aspirina]). Los m dicos deben ser capaces de distinguir entre los sndrom es tpicos
y atpicos del dengue, y el acceso al diagnstico del laboratorio resulta conveniente.
Antes de la presentacin de una epidem ia, se debe hacer contacto con los laboratorios
nacionales y regionales de referencia para contar con apoyo diagnstico y de
verificacin de diagnsticos. La epidem ia tam bin ofrece oportunidades nicas para
identificar los factores de riesgo de la enferm edad m ediante investigacin aplicada.
Los m dicos prcticos son con frecuencia el prim er punto de contacto para la educacin
com unitaria y la m ovilizacin social. D esde su prim er contacto con el personal m dico
y de salud pblica, se debe orientar a los pacientes y sus fam iliares para que elim inen
los m osquitos adultos y recipientes que contienen agua en sus residencias y alrededor
de ellas, con el fin de evitar las picaduras de m osquitos.
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5 . 4 . 2 E va lu a ci n d el si stem a d e vi g i la n ci a
Los sistem as de vigilancia del dengue se deben adaptar a las necesidades y recursos
de los pases. Se debe asignar prioridad a: (i) m ejorar la notificacin rutinaria con
el uso de definiciones estandarizadas de casos, (ii) m ejorar el apoyo de laboratorio
para el diagnstico m ediante m ayor acceso a los servicios de laboratorio, pruebas
estandarizadas, acceso a m todos diagnsticos m s sofisticados para la identificacin
del virus y garanta de calidad, y (iii) introducir la vigilancia activa com o una m edida
com plem entaria. El anlisis apropiado y oportuno de los datos y la respuesta al nivel
operativo m s bajo posible, al igual que com partir los datos en el sistem a, son
elem entos cruciales en todo m om ento. Esto puede significar que las capacidades
esenciales para la vigilancia y la respuesta necesitan desarrollarse de conform idad
con el R eglam ento Sanitario Internacional 2005 (2). La notificacin de los casos de
dengue debe ser constante, tanto dentro com o entre los pases, y los casos reportados
deben tener un nivel de gravedad definido (captulo 1). C uando se disponga de una
vacuna, la vigilancia efectiva de la enferm edad ser esencial para determ inar las
reas prioritarias para su uso y para evaluar su efectividad en la reduccin de la
incidencia del dengue.
5 . 4 . 3 E va lu a ci n d e lo s recu rso s d i a g n sti co s
El captulo 4 proporciona una descripcin detallada del diagnstico de dengue por
laboratorio. La planificacin y evaluacin de los recursos debe incluir, por ejem plo,
la revisin de la disponibilidad de laboratorios diagnsticos y personal capacitado
en diagnstico de dengue, funciones de verificacin y referencia, reactivos y equipo
de laboratorio (incluyendo reservas para epidem ias); garanta de calidad; y la
aplicacin continua de los niveles de bioseguridad apropiados. La capacidad para
hacer la genotipificacin del virus, ya sea localm ente o en un laboratorio internacional
de referencia para el dengue, es especialm ente im portante para seguir el rastro
gentico del posible orgen de los brotes y de la propagacin internacional del
virus.
5 . 4 . 4 E va lu a ci n d e lo s recu rso s p a ra la a ten ci n cl n i ca
En el captulo 2 se resum en las m ejores prcticas internacionales actuales para el
m anejo clnico de casos de dengue. Los planes de respuesta de em ergencia al
dengue en hospitales deben incluir un plan detallado de los recursos que contem ple
el clculo anticipado de ocupacin de cam as hospitalarias, incluidas las de cuidado
especial, las necesidades de personal capacitado y para atencin de epidem ias,
y el m anejo de reservas (lquidos intravenosos, sum inistros de m edicam entos, etc.).
Se deben realizar evaluaciones sim ilares para la atencin am bulatoria en el sector
pblico y privado en reas endm icas de dengue.
5 . 4 . 5 E va lu a ci n d e lo s recu rso s p a ra el co n tro l d e vecto res
En la evaluacin de las necesidades del program a de vectores, se debe com probar
que haya disponibilidad de insecticidas y que los equipos para aplicarlos sean los
adecuados.
5 . 4 . 6 Pro d u cto s d e i n fo rm a ci n
Los program as exitosos para el control del dengue tienen un control de vectores
integrado con la educacin en salud pblica y participacin com unitaria en las
134
actividades de reduccin de riesgo. La educacin pblica sobre el dengue a m enudo
se prom ueve a travs de carteles colocados en distintos lugares pblicos, incluyendo
estaciones de transporte pblico, anuncios en los peridicos, m ensajes sobre el
dengue en radio y otros canales de com unicacin, y a travs de la com unicacin
personal directa. Se m otiva a las com unidades afectadas a elim inar los recipientes
con agua estancada que pueden proveer hbitats larvarios en las casas y vecindarios.
Los lugareos, voluntarios de la com unidad, escuelas y el sector privado, deben
actualizarse regularm ente para participar activam ente en la prevencin y control
del dengue.
Las m edidas de proteccin personal incluyen la aplicacin de repelentes tpicos
para la piel (repelentes personales contra insectos), el uso de insecticidas dom sticos
en aerosol, o el uso de m osquiteros tratados con insecticida para las personas que
duerm en durante horas diurnas. Sin em bargo, las m edidas de proteccin personal
tienen un costo, lo cual lim ita la posibilidad de que sean usadas por los m s pobres,
quienes son los m s vulnerables.
La educacin del pblico tam bin debe seguir reforzando la im portancia de que
las personas busquen atencin m dica si tienen sntom as de dengue.
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Ta b la 5 . 2 V i g i la n ci a d el d en g u e: ejem p lo s d e b u en a s y m a la s p r cti ca s
Integrar la vigilancia de la enferm edad, la del vector,
y la evaluacin de los riesgos am bientales y sociales
C onsiderar siem pre la vigilancia en el contexto del
seguim iento y una respuesta planificada
C om binar los datos de vigilancia basada en eventos
y basada en casos
D efinir e im plem entar los indicadores de vigilancia
para dar una respuesta tem prana ante los casos y
brotes de dengue
D efinir, acordar y reaccionar a los factores
desencadenantes para la respuesta tem prana a brotes
C om partir inform acin de form a ilim itada y oportuna
en relacin con los casos y riesgos de dengue a nivel
nacional y con la com unidad internacional
Desarrollar planes de preparacin ante el dengue con
com ponentes para situaciones de em ergencia,
incluyendo ejercicios de sim ulacin
Identificar la m em bresa de un com it de accin
m ultisectorial contra el dengue a nivel nacional o distrital
Integracin de una com binacin de intervenciones
basadas en evidencia para la prevencin y control del
dengue en el plan de preparacin
Vincular los planes de preparacin a una dem anda
extraordinaria de atencin m dica, proveyendo triage
y tratam iento adecuados de casos graves
Evaluacin de los sistem as de vigilancia del dengue,
incluyendo planes de preparacin nacionales e
internacionales
Integrar a las com unidades en la prevencin y control
del dengue usando m etodologas apropiadas (por
ejem plo, C O M B I
N o hay intercam bio de inform acin de datos
o anlisis entre las agencias involucradas en
la vigilancia de enferm edades, vigilancia de
vectores y la vigilancia de riesgos am bientales
y sociales
La recoleccin de datos sobre vigilancia es
solo para propsitos acadm icos
Se confa solo en los datos de la vigilancia
basada en casos
N o hay indicadores definidos para la
vigilancia
Se reacciona ante los brotes de dengue solo
cuando los brotes son evidentes.
N o se com parte inform acin o se suprim e la
inform acin relacionada con los casos y
riesgos de dengue
Se confa en la planificacin ad hoc para la
prevencin y control del dengue
Se esperan los brotes de dengue para
entonces conform ar los com its de accin
contra el dengue
En la planificacin de las intervenciones no
consideran la eficacia ni efectividad
com unitaria
En los planes de preparacin, no se incluye
la prestacin de atencin m dica, incluida
la necesaria en caso de epidem ia
N o se exam inan ni actualizan los sistem as
de vigilancia de dengue ni los planes de
preparacin
En la respuesta ante brotes, el enfoque es
vertical, de arriba hacia abajo exclusivam ente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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11.
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C aptulo 6: N ueva Vas
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C A PTU LO 6 . N U E VA S V A S
A ctualm ente, la prevencin prim aria del dengue slo es posible m ediante el control
de vectores y la proteccin personal contra las picaduras de m osquitos infectados.
Sin em bargo, el desarrollo de vacunas y m edicam entos tiene el potencial de cam biar
esta situacin. Este captulo describe el desarrollo actual de las vacunas (seccin
6.2) y m edicam entos (seccin 6.3).
6 . 2 VA C U N A S C O N TR A E L D E N G U E
A pesar de los form idables retos para desarrollar vacunas tetravalentes contra el
dengue, en los ltim os aos ha habido avances significativos y se ha acelerado
sustancialm ente el cam ino hacia ensayos clnicos eficaces (1-4). El cuadro 6 .1
resum e la com plejidad de desarrollar una vacuna contra el dengue. D ebido a la
propagacin m undial descontrolada y continua del dengue, los investigadores,
agencias de financiam iento, diseadores de polticas y fabricantes por igual han
renovado su inters por el dengue. El proceso se ha facilitado gracias a la creacin
de asociaciones pblicas y privadas para el desarrollo de productos. Estudios
recientes sobre la carga de la enferm edad han cuantificado el costo del dengue
tanto para el sector pblico com o para las fam ilias y han dem ostrado la posible
rentabilidad de una vacuna contra el dengue (5-8). El cam ino hacia la vacuna est
tan avanzado que es posible que se tenga una vacuna de prim era generacin
aprobada contra el dengue en los prxim os cinco a siete aos (3). A dem s, existen
varios candidatos que estn en las prim eras etapas de evaluacin y que pudieran
convertirse en vacunas de segunda generacin.
6 . 2 . 2 D esa rro llo d e p ro d u cto s
U n m ecanism o inm unolgico prim ario que confiere proteccin contra la enferm edad
del dengue es la neutralizacin del virus m ediante anticuerpos, y todos los candidatos
actuales para la vacuna contra el dengue buscan provocar altos niveles de anticuerpos
neutralizadores. La creciente circulacin concom itante de los cuatro tipos de virus
del dengue significa que se necesita una vacuna que proteja contra los cuatro virus;
por lo tanto, la vacuna debe ser tetravalente. M s aun, las respuestas de anticuerpos
que protejan y neutralicen los cuatro serotipos del virus del dengue, deben evitar
sim ultneam ente el riesgo terico de am plificacin de anticuerpos inducidos por la
vacuna en quienes la reciban. Las vacunas contra el dengue que se estn desarrollando
son de cuatro tipos: virus vivos atenuados, virus quim ricos vivos atenuados, vacunas
inactivadas o de subunidad, y vacunas basadas en el cido nucleico.
Las vacunas de virus vivos atenuados pueden inducir respuestas inm unitarias hum orales
y celulares duraderas, pues im itan m uy bien una infeccin natural. Varios parm etros
son cruciales para las vacunas de virus vivos atenuados:
Los virus deben estar suficientem ente atenuados y la replicacin viral debe
ser reducida, de m anera que la virem ia sea baja y los sntom as de la
enferm edad sean m nim os.
142
La transm isin de los virus por los m osquitos se reduce o elim ina.
Los virus se deben replicar bien en los cultivos celulares y ser suficientem ente
inm unognicos para proporcionar inm unidad duradera en los hum anos, de
m anera que se puedan usar dosis bajas.
Se debe producir una respuesta inm unitaria equilibrada contra los cuatro
virus del dengue.
La base gentica para la atenuacin debe ser conocida y debe ser estable
(4).
Varias vacunas de virus vivos atenuados estn en etapas avanzadas de desarrollo.
U na es la vacuna quim rica tetravalente, en la cual los genes estructurales (prM y
E) de cada uno de los cuatro virus del dengue se insertaron individualm ente, para
reem plazar a los virus de la fiebre am arilla en el esqueleto de la vacuna 17D contra
la fiebre am arilla. D e esta m anera, se proporcionan los genes no estructurales de
la fiebre am arilla para perm itir la duplicacin del virus quim rico y la porcin
quim rica de la fiebre am arilla produce la atenuacin. En estudios de fase 1 y fase
2 en regiones endm icas y epidm icas, voluntarios hum anos de diferentes edades
han recibido vacunas m onovalentes, al igual que m ezclas tetravalentes de los cuatro
virus. Por lo m enos dos dosis fueron necesarias para lograr altas tasas de anticuerpos
neutralizadores tetravalentes y se observaron tasas de seroconversin algo m s altas
en sujetos con inm unidad preexistente a la fiebre am arilla (2).
O tra de las vacunas incluye cepas de los cuatro serotipos del virus del dengue,
cada una atenuada m ediante su paso por clulas prim arias de rin de perro y
preparadas inicialm ente com o vacunas candidatas en clulas pulm onares de fetos
de m onos Rhesus (Fetal Rhesus M onkey Lung C ells, FRhL). C ada virus de dengue
atenuado se deriv nuevam ente m ediante clulas transfectantes con A RN viral
purificado. Los virus atenuados originales y rederivados se han analizado am pliam ente,
tanto individualm ente com o en form ulacin tetravalente, en ensayos de fase 1 y
fase 2 en hum anos voluntarios de diferentes edades. Los anticuerpos neutralizadores
tetravalentes contra el dengue se elevan a tasas altas tras la adm inistracin de, por
lo m enos, dos dosis a un intervalo de seis m eses, especialm ente si los voluntarios
han estado previam ente expuestos a flavivirus.
O tra vacuna candidata que est siendo som etida a pruebas de fase 1 incluye los
virus vivos atenuados. En este caso, el desarrollo de la vacuna se est abordando
de dos form as: (i) rem ocin por va directa de 30 nucletidos en la regin 3no
traducida de D EN -1 y D EN -4 y (ii) la construccin de virus quim ricos que consisten
en genes estructurales de D EN -2 D EN -3 en el esqueleto no estructural de la cepa
D EN -4 con la elim inacin de 30 nucletidos de la regin 3no traducida. D e esta
form a, se logr con xito la atenuacin, inm unogenicidad y proteccin en m onos
Rhesus contra cada uno de los cuatro virus de dengue (4 ). Las cuatro vacunas
m onovalentes han sido som etidas a pruebas de fase 1.
Las vacunas contra el dengue que se encuentran en desarrollo preclnico avanzado,
incluyen quim ras D EN -D EN . En esta vacuna, cada uno de los genes de protena
prM y E de D EN -1, D EN -3 y D EN -4 fueron insertados en el clon infeccioso de D EN -
2 atenuado, con paso por clulas de PD K (PD K53). Las tres m utaciones atenuantes
se encuentran fuera de los genes de protena estructural de PD K53 y parecen ser
bastante estables. La vacuna tetravalente producida por la com binacin de los
cuatro virus quim ricos del dengue, ofrece proteccin cuando se adm inistra en
ratones. Se han realizado experim entos de reto en m onos, pero las preparaciones
para los ensayos clnicos estn en vas de ejecucin.
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Se han generado varias vacunas de ADN diseadas para producir genes estructurales
del virus del dengue en las clulas, y actualm ente una vacuna de A D N m onovalente
contra D EN -1 est siendo som etida a pruebas de fase 1 . A dem s, las vacunas
candidatas que han protegido exitosam ente a los m onos contra retos virm icos,
incluyen la protena recom binante de 80% de la envoltura de los cuatro serotipos
D EN en conjunto con N S1 de D EN -2 adm inistrada con varios adyuvantes de nueva
generacin. Tam bin, se est trabajando en vacunas de subunidad basadas en el
dom inio III de la protena E, considerada la principal regin de eptopos neutralizadores
del virus, em pleando diferentes estrategias para aum entar la inm unogenicidad.
A dem s, se ha preparado un adenovirus recom binante con replicacin tetravalente
defectuosa (Tetravalent Replication-Defective-Recom binant Adenovirus, cA dVaX), al
igual que vacunas inactivadas con form alina para los cuatro virus del dengue.
Finalm ente, se estn investigando las estrategias de refuerzo prim ario que com binan
vacunas de distintas form ulaciones.
6 . 2 . 3 R eto s
C onsiderando que el dengue es causado por cuatro virus serolgicam ente relacionados,
el problem a principal en la preparacin de una vacuna contra el dengue es desarrollar
no slo un inm ungeno sino cuatro inm ungenos que induzcan una respuesta
inm unitaria protectora sim ultneam ente contra todos ellos. Por consiguiente, la vacuna
tiene que ser tetravalente. Se tiene que evitar o superar la interferencia entre los
cuatro virus de la vacuna y es necesario lograr ttulos neutralizadores contra todos
los cuatro virus, independientem ente del estado inm unitario previo de los individuos
vacunados. D e esta m anera, las form ulaciones tetravalentes deben equilibrar la
interferencia viral con la inm unogenicidad y reactogenicidad duraderas.
El segundo problem a es la falta de una correlacin validada de la proteccin, ya
que el m ecanism o de inm unidad protectora contra la infeccin por dengue no est
totalm ente dilucidado. G ran cantidad de datos sugieren que los anticuerpos
neutralizadores son el ejecutor principal de proteccin contra la infeccin por el
virus de dengue. Sin em bargo, no se han determ inado los ttulos precisos de los
anticuerpos, ni los eptopos neutralizadores, ni tam poco las contribuciones de otros
m ecanism os inm unitarios para la proteccin. Se necesitan m s estudios para dilucidar
el m ecanism o de la inm unidad protectora de m odo que se puedan establecer
correlaciones de proteccin para dem ostrar que las vacunas candidatas inducen
una respuesta inm une protectora (9).
Los virus del dengue son arbovirus cuyo ciclo de transm isin norm al involucra a los
m osquitos (m s frecuentem ente Ae. aegypti y Ae. albopictus) con los hum anos com o
el husped vertebrado, sin depender de otros reservorios anim ales. Es aqu donde
radica el tercer problem a. Se utilizan dos m odelos anim ales (ratones y prim ates no
hum anos) para evaluar las vacunas candidatas, pero ninguno de ellos reproduce
fielm ente el resultado de la enferm edad ni la respuesta inm unitaria en hum anos. A
m enudo se usan ratones com o un m odelo de anim al pequeo para evaluar inicialm ente
la capacidad de las vacunas candidatas a inducir una respuesta inm unitaria protectora
y, recientem ente, se han hecho grandes avances en el desarrollo de m odelos de
ratn para la infeccin y la enferm edad por el virus del dengue. Sin em bargo, los
resultados no siem pre predicen lo que suceder en especies de anim ales m ayores,
es decir, una vacuna candidata que proteja a los ratones puede no ser tan efectiva
en otros m odelos anim ales. El segundo m odelo anim al es el prim ate no hum ano,
y se han usado varias especies com o m odelos para evaluar las vacunas candidatas
144
del dengue.Infortunadam ente, los prim ates no hum anos no presentan enferm edad
clnica, pero s dem uestran virem ia (originalm ente m edida com o capacidad infecciosa,
ahora m edida norm alm ente por RT-PC R en tiem po real y parm etros inm unolgicos
com o sustitutos). indudablem ente, se tienen que usar los m odelos del ratn y el
prim ate no hum ano para evaluar las vacunas candidatas contra el dengue antes
de que sean puestas a prueba en hum anos. Sin em bargo, ocasionalm ente se ha
observado una discordancia inesperada entre los resultados preclnicos y los clnicos
(10).
El cuarto reto para el desarrollo de vacunas contra el dengue es el potencial de
am plificacin inm unitaria, incluyendo la am plificacin dependiente de anticuerpos.
Resulta claro que una infeccin por un virus de dengue conduce a inm unidad protectora
de por vida contra el virus infeccioso, es decir, inm unidad hom otpica. Sin em bargo,
m uchos estudios han dem ostrado que algunas infecciones secundarias de dengue (es
decir, infeccin por un virus del dengue seguida por infeccin por un serotipo D EN
diferente), pueden conducir a form as graves de la enferm edad (fiebre hem orrgica
por dengue y sndrom e de choque por dengue) y que los anticuerpos anti-dengue
transferidos pasivam ente de m adres a lactantes aum entan el riesgo de estas form as
en ellos durante cierto tiem po. D e esta m anera, tericam ente existe el peligro de que
la vacuna contra el dengue pueda causar form as graves (incluyendo fiebre hem orrgica
por dengue o sndrom e de choque por dengue) en receptores de vacunas si no se
establece una slida inm unidad contra todos los cuatro serotipos. Se debe recalcar
que, hasta la fecha, no se ha com probado que un receptor de una vacuna candidata
haya sucum bido posteriorm ente a una enferm edad grave. M s bien, los receptores
de vacuna han dem ostrado evidencia de inm unidad de diferente duracin. Esto puede
estar influenciado por la vacuna candidata. Adem s, los receptores de vacuna pueden
haber estado expuestos a infecciones por dengue m enos sintom ticas que los grupos
de control, aunque esto est basado hasta ahora en pocos casos (11). N o obstante,
el riesgo de la am plificacin inm unitaria a causa de una vacuna candidata debe
evaluarse m ediante el seguim iento prolongado en cohortes de vacunados.
C u a d ro 6 . 1 C o m p leji d a d d e d esa rro lla r u n a va cu n a co n tra el d en g u e
D esa rro llo
La necesidad de una vacuna tetravalente con no slo uno, sino cuatro inm ungenos que d una respuesta
inm unitaria equilibrada por m edio de la cual se induzca una inm unidad protectora duradera contra todos los
cuatro virus sim ultneam ente (equilibrando la interferencia viral, inm unogenicidad y la reaccin).
Falta de una correlacin inm unitaria de proteccin pues el m ecanism o de inm unidad protectora contra la
infeccin de dengue slo esta parcialm ente dilucidado. Se asum e que los anticuerpos neutralizadores son los
principales protectores contra la infeccin por el virus de dengue.
Falta de m odelos anim ales que reproduzcan fielm ente la enferm edad en hum anos y que puedan utilizarse para
evaluar las vacunas candidatas.
Inm unopatognesis potencial, incluyendo la am plificacin dependiente de anticuerpos
Imp lemen ta ci n
N ecesidad de seguim iento a largo plazo.
N ecesidad de realizar pruebas tanto en Asia com o en las Am ricas.
Idealm ente, que se pueda probar contra todos los cuatro serotipos del dengue.
La ubicacin exacta, la prontitud y la com posicin segn serotipo y genotipo de las epidem ias de dengue,
vara de un ao a otro y son un tanto im predecibles.
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6 . 2 . 4 Im p lem en ta ci n
La evaluacin clnica de vacunas candidatas contra el dengue tiene varios aspectos
nicos, algunos de los cuales estn relacionados con los retos antes m encionados.
El dengue tiene m uchas m anifestaciones clnicas y representa desafos para el
diagnstico. Idealm ente, una vacuna debe ser eficaz contra todas las form as de
la enferm edad del dengue, abarcando desde la enferm edad febril hasta las form as
graves, tales com o la fiebre hem orrgica por dengue y el sndrom e de choque por
dengue. Los estudios deben ser lo suficientem ente grandes com o para dem ostrar
el im pacto de una vacuna en las diferentes form as clnicas del dengue. Por la m ism a
razn, las pruebas son especialm ente im portantes durante la fase 4, o fase posterior
a la com ercializacin. Igualm ente, es necesaria una evaluacin a largo plazo de
los voluntarios, que dem uestre que no se presenta am plificacin inm unitaria o
enferm edad grave. Los estudios deben realizarse en m ltiples pases, especialm ente
en A sia y las A m ricas, debido a las distintas caractersticas epidem iolgicas y virus
que circulan en cada regin. La m ayor carga de la enferm edad se encuentra
repartida en distintos grupos de edad en diferentes pases, y la m etodologa para
diagnosticar casos clnicos puede variar segn el grupo de edad y entre los pases.
H asta cierto punto, el pico de la epidem ia vara en cuanto al tiem po y la ubicacin
exacta de un ao a otro, incluso en pases endm icos; por lo tanto, los hallazgos
de la vigilancia a largo plazo del dengue sobre los posibles sitios para probar la
vacuna son cruciales y, aun as, la dificultad para predecir el m om ento oportuno
y el lugar aade m ayor com plejidad a los clculos del tam ao de la m uestra. Para
facilitar el proceso de desarrollo de la vacuna, la O M S ha elaborado directrices
para la evaluacin clnica de vacunas contra el dengue (12). La Paedriatic Dengue
Vaccine Iniciative, PD VI (Iniciativa para una Vacuna Pedritica contra el D engue,
PD VI) apoya que se establezcan sitios para hacer pruebas de cam po de las vacunas.
6 . 2 . 5 U ti li za ci n d e va cu n a s p a ra el co n tro l d el d en g u e
Se requiere trabajo adicional para pasar de la fase de autorizacin de la vacuna
a su uso program tico en reas donde el dengue es endm ico. Segn la relacin
costo-efectividad y el resultado del anlisis financiero y operativo, los pases pueden
decidir incluir la vacuna contra el dengue en los program as nacionales de vacunacin
rutinarios. Si se va a usar en lactantes, la vacunacin contra el dengue tendra que
hacerse en un esquem a acorde con otras vacunas. Se debe descartar la interferencia
entre la vacuna contra el dengue y otras que probablem ente se adm inistren en el
m ism o perodo. Si la vacuna se va a adm inistrar en grupos de m ayor edad, es
necesario establecer puntos de contacto para proporcionar efectivam ente la vacuna
y para garantizar la vigilancia en la fase posterior a la com ercializacin. A dem s,
los requisitos para la presentacin, em paque y estabilidad de la vacuna deben ser
acordes con su uso a gran escala. La O M S ha producido directrices genricas para
guiar a las autoridades nacionales en su tom a de decisiones sobre la introduccin
de nuevas vacunas (13).
Para m axim izar el efecto de la vacunacin, se necesita estudiar el im pacto potencial
de una vacuna en la transm isin del dengue (por ejem plo, la inm unidad colectiva).
Se estn adoptando m odelos con diferentes enfoques para abordar ste y otros
problem as sim ilares, com o tam bin las caractersticas de la poblacin de m osquitos
que transm ite el virus y los parm etros clim atolgicos.
146
Teniendo en cuenta la com plejidad del dengue y las vacunas contra el m ism o, se
hace necesario continuar con la investigacin cientfica dirigida a m ejorar nuestro
entendim iento de la respuesta inm unitara tanto en infecciones naturales por dengue
com o en la vacunacin (por ejem plo, determ inando eptopos neutralizadores y
potencialm ente am plificadores, m ejorando los m odelos anim ales), junto con el
desarrollo y evaluacin de las vacunas.
6 . 3 M E D IC A M E N TO S A N TIV IR A LE S C O N TR A E L D E N G U E
La bsqueda de antivirales contra el dengue es un nuevo esfuerzo que est ganando
intensidad debido a un m ayor inters por el dengue y a un considerable avance
en la biologa estructural del virus del dengue. A dem s, los extensos esfuerzos para
el descubrim iento de m edicam entos contra el VIH y el virus de la hepatitis C (VH C )
nos han enseado im portantes lecciones que prom ueven la adopcin de estrategias
sim ilares para el dengue. D ebido a que los virus de hepatitis C y del dengue son
m iem bros de la fam ilia Flaviviridae, el intenso trabajo en antivirales contra la hepatitis
C especialm ente aqullos dirigidos contra la polim erasa A RN dependiente de
A RN puede beneficiar la bsqueda de antivirales contra el dengue (14). La base
lgica de los antivirales contra el dengue surge de estudios clnicos que indican
que la cantidad de virus que circulan en la sangre de los pacientes que desarrollan
fiebre hem orrgica por dengue y sndrom e de choque por dengue es cerca de una
a dos veces m s alta en com paracin con la de quienes presentan fiebre de dengue
m s leve. Se han observado diferencias sim ilares en la carga de virus en m odelos
anim ales con am plificacin dependiente de anticuerpos (15 -17). Esta observacin
sugiere que es posible revertir la progresin hacia la form a grave del dengue con
im portante m orbilidad, con la adm inistracin de com puestos m oleculares pequeos,
potentes y seguros, dirigidos contra pasos esenciales en la replicacin del virus
durante la fase tem prana de la enferm edad, lo cual dism inuye sustancialm ente la
carga viral. C uando se descubra un agente anti-dengue apropiado, se necesitarn
pruebas de cam po para dem ostrar esta hiptesis.
6 . 3 . 2 D esa rro llo d e p ro d u cto s
El ciclo de vida del virus del dengue m uestra fcilm ente que los pasos involucrados
en la entrada del virus, la fusin de m em branas, la replicacin del genom a A RN ,
su ensam blaje y liberacin final por la clula infectada, pueden ser afectados por
m olculas pequeas (18). La im portancia de objetivos com o la proteasa y polim erasa
virales se ha estudiado m ediante gentica inversa usando clones infecciosos para
validarlos com o dianas en el descubrim iento de m edicam entos. C on base en el
xito obtenido en los cam pos de los virus VIH y VH C al encontrar pequeas m olculas
que atacan las enzim as virales esenciales para su replicacin en clulas infectadas,
las instituciones acadm icas y las em presas farm acuticas, consorcios sin nim o de
lucro, estn avanzando en su bsqueda de com puestos antivirales activos contra
estos blancos en el virus del dengue. Este cam po tam bin se est beneficiando de
los nuevos conocim ientos ofrecidos por los datos de la cristalografa de rayos X y
criom icroscopa electrnica. Slo en los ltim os cinco aos, se han podido resolver
siete nuevas estructuras 3-D de protenas de dengue y se han puesto a disposicin
nueve estructuras de otras protenas de flavivirus. C on base en ellas, se han trabajado
y se estn realizando varias pantallas in silico y de alto rendim iento, con lo cual
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se han logrado hasta ahora varias m olculas iniciales (19). Actualm ente, los blancos
m s avanzados son la proteasa N S3/ N S2B y polim erasa N S5 A RN dependiente
de ARN , los cuales se han som etido a selecciones de alto rendim iento y optim izacin
de m olculas iniciales. Se estn explorando nuevos blancos que incluyen E, helicasa
N S3 y m etiltransferasa N S5, y pronto otros se agregarn a la lista. Los recientes
avances en el entendim iento del m ecanism o de la fusin de m em branas durante la
infeccin por dengue de las clulas blanco han abierto nuevas posibilidades para
disear nuevas estrategias antivirales que actan tam bin sobre la fusin (21).
Los esfuerzos en la bsqueda son continuos y van a aum entar. Incluyen las libreras
patentadas de com paas farm acuticas y de biotecnologa, libreras centradas en
com puestos sintetizados contra blancos especficos (por ejem plo, inhibidores de la
proteasa), libreras diseadas con base en inform acin estructural, productos naturales
y m edicam entos aprobados. Se han establecido diferentes enfoques para tam izar
com puestos, tales com o la seleccin de alto rendim iento para la actividad de
protenas diana y la replicacin viral en clulas cultivadas, tcnica dockingde
alto rendim iento in silico, y selecciones basadas en fragm entos usando N M R y
cristalografa de rayos X. Se estn explorando distintas clases de inhibidores, tales
com o los basados en el sustrato, en el estado de transicin y, tam bin, los que no
se basan en el sustrato. Los replicones de reporte basados en la fiebre am arilla o
los clones infecciosos de dengue, han facilitado la tam izacin en cultivos celulares
para selecciones prim arias y secundarias (2 2 , 2 3 ). Se pueden realizar pruebas
preclnicas tem pranas in vivo en ciertos m odelos de ratn con infeccin por dengue.
Por ejem plo, el tropism o tisular y celular del dengue en ratones A G 129 (ratones de
los 129 receptores de interfern y carentes de fondo) es sim ilar en los hum anos
(24, 25), y los ratones A G 129 se estn usando com o el prim er paso en las pruebas
preclnicas de probables antivirales (26). Tam bin, se han propuesto m todos
alternos, tales com o interferir la replicacin viral m ediante oligm eros m orfolinos
fosforodiam idatos conjugados en pptidos (P-PM O ) Peptide-conjugated
Phosphorodiam idate M orpholino O ligom ers, P-PM O s), los cuales son efectivos en
cultivos celulares (27, 28). Se han reportado estudios iniciales sobre el uso de tales
com puestos en ratones contra el relacionado virus del N ilo del oeste (29). Se ha
investigado, en fase exploratoria, otras alternativas basadas en nucletidos, incluyendo
m etodologas con A RN i (30). A dem s, se estn considerando blancos celulares,
con la idea de incorporar varios blancos en un com puesto para retardar la posible
aparicin de resistencia. O tro m todo es atacar las m anifestaciones prim ordiales
de la enferm edad. A m edida que se entienda m ejor el m ecanism o de la form a grave
del dengue, los m odelos anim ales que reproducen m anifestaciones especficas
pueden ser tiles para probar los m edicam entos contra el dengue. Por ejem plo,
cuando se infecta con una cepa D 2S10 de D EN -2, el ratn A G 129 m uestra un
fenotipo de m uerte tem prana por extravasacin de plasm a (31). Tam bin, puede
reproducir la am plificacin dependiente de anticuerpos de la infeccin y la enferm edad
(17), y, actualm ente, se est usando para analizar com puestos que actan sobre
m anifestaciones de la enferm edad, com o la extravasacin de plasm a.
148
6 . 3 . 3 R eto s
Existen m uchos requisitos para un m edicam ento contra el dengue (cuadro 6.2). El
m nim o perfil del producto en cuestin incluye: adm inistracin oral, dosis en una
sola tom a diaria, estabilidad ante el calor y la hum edad, vida til prolongada, y
un costo bajo razonable de los insum os y la fcil adm inistracin perm itan que un
precio final razonable (18). C on respecto a la eficacia clnica, el m edicam ento
debe ser activo contra todos los serotipos, reducir los sntom as y reducir la incidencia
de la enferm edad grave. A dem s, un m edicam ento seguro debe poderse evaluar
para uso profilctico y tam bin peditrico.
C u a d ro 6 . 2 R eto d e d esa rro lla r u n a va cu n a co n tra el d en g u e
6 . 3 . 4 Im p lem en ta ci n
U no de los m ayores retos al probar antivirales es que, para que sea efectivo,
probablem ente el m edicam ento deba adm inistrase poco despus del inicio de los
sntom as. Sin em bargo, la gran m ayora de los pacientes con dengue consultan
tarde durante el curso de la enferm edad, tal vez al tercer o cuarto da de fiebre.
Incluso durante los estudios clnicos, los pacientes no se presentan m ucho antes al
personal de estudio. En este sentido, una prueba de antivirales contra el dengue
tendra que incluir pacientes que se presenten a centros de atencin prim aria,
donde sera posible reclutarlos durante los prim eros dos das despus de la aparicin
de los sntom as, dado que hay m ayor posibilidad de que la hospitalizacin ocurra
en los das 3 o 4 , o m s tarde. Sin em bargo, m ientras m s tem prana sea la
presentacin de la fiebre, es m enor la probabilidad de que el diagnstico sea
dengue. Aunque sera ideal un presunto diagnstico de dengue antes del tratam iento
en un estudio clnico, esto sera potencialm ente problem tico ya que requerira
pruebas rpidas de RT-PC R en o cerca del sitio del estudio. La disponibilidad de
nuevos reactivos serolgicos, com o las pruebas de captura del antgeno N S1 ,
podra posibilitar el diagnstico tem prano en el punto de atencin. Tam bin sera
ideal realizar pruebas para conocer las reacciones entre un m edicam ento anti-
dengue y otros usados con frecuencia para tratar pacientes con dengue, por ejem plo,
el paracetam ol.
D esa rro llo
Existen varios blancos virales potenciales, de los cuales los m s avanzados son la proteasa N S3/N S2B y
la polim erasa N S5, se est trabajando en E, helicasa N S3 y m etiltransferasa N S5.
D ebe ser activa contra todos los serotipos.
D ebe ser efectiva en infecciones de dengue, tanto prim arias com o secundarias.
Debe ser activa por va oral, estable ante el calor y la hum edad, tener una vida til prolongada y tener costos
de produccin bajos/razonables.
Exploracin de blancos celulares?
D ebe tener un buen perfil de seguridad, incluyendo pocos efectos secundarios o ninguno.
D ebe ser til en lactantes, nios y adultos.
Imp lemen ta ci n
N ecesidad de una herram ienta diagnstica rpida en el punto de atencin para aplicar los antivirales en
form a m s efectiva.
Periodo de virem ia corto
Posible desarrollo de resistencia: uso sim ultneo de varios m edicam entos para evitar esta eventualidad.
D ebe estar probada en infecciones agudas de dengue y un ensayo profilctico no es una opcin.
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Es m uy probable que se propusiera un ensayo m ulticntrico de un probable
m edicam ento antiviral contra el dengue, lo que planteara una serie de problem as.
Por ejem plo, se sabe que el tratam iento hospitalario del dengue tiene un efecto
im portante en el resultado de la enferm edad, y la form a en que los m dicos prcticos
tratan los casos de dengue vara tanto dentro com o entre las instituciones. A dem s,
a m enudo resulta difcil aunque no im posiblelograr que los m dicos docum enten
detalladam ente los parm etros y resultados en situaciones clnicas de m ucha actividad,
lo cual es definitivam ente esencial en cualquier estudio. U n slido diseo de estudio
con un nico protocolo seguido m eticulosam ente en todos los sitios resolvera el
problem a, pero no es un desafio fcil lograrlo.
En casi todos los pases, la m ayor carga del dengue se presenta en nios, aunque
en algunas reas los grupos de m s edad tam bin se afectan significativam ente.
La poblacin objetivo para los m edicam entos contra el dengue incluira todos los
grupos de edad, pero, debido a la naturaleza problem tica de las pruebas clnicas
en nios, sera m ejor probar el m edicam ento prim ero en adultos (m ayores de15
aos de edad).
A pesar de que las vacunas y m edicam entos contra el dengue representan im portantes
retos durante el desarrollo del producto y las pruebas de cam po, son enorm es los
adelantos alcanzados recientem ente en am bas reas.
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Esta Edicin se termin de imprimir en
Sistemas Grficos Color
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d e la S a lud
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La tra d ucci n y la imp resi n fue fin a n cia d a en p a rte
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