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Resumen

El objetivo de este artculo es describir los aspectos


relevantes de la intervencin en la patologa disr-
trica, dentro del marco propuesto por la Organizacin
Mundial de la Salud en su Clasificacin Internacional
del Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se inter-
preta la disartria sobre la base del marco conceptual
sealado. A continuacin, se describen aspectos rele-
vantes para el diseo del programa de intervencin
siguiendo la misma lnea. Y en ltimo lugar, se de-
sarrollan los mtodos de intervencin existentes y las
tcnicas teraputicas especficas que se pueden apli-
car en la rehabilitacin de cada uno de los mecanis-
mos del habla afectados.
Palabras clave: Intervencin, disartria, Clasificacin Internacional del Funciona-
miento, mtodos mdicos, mtodos instrumentales, mtodos conductual-logo-
pdicos, mtodos pragmticos, tcnicas especficas de tratamiento.
Logopedics intervention dysarthria
The aim of this paper is to describe the relevant
aspects of dysarthria intervention using the World
Health Organizations International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) conceptual
framework. First, we interpret dysarthria on the ICF
conceptual framework. Following the same line, we
describe relevant aspects for the design of the inter-
vention program. Finally, we describe the current
therapeutic techniques for rehabilitation of each spe-
cific damaged speech mechanisms.
Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Func-
tioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech the-
rapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods.
Un marco de intervencin integrador
Las lesiones cerebrales adquiridas pueden mani-
festarse clnicamente de distinta manera en la esfera
de la comunicacin. La disartria es una de las patolo-
gas neurolgicas ms frecuentes, alcanzando una
incidencia por encima de un tercio de las alteraciones
comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y
Theodoros y cols., 2001).
Esta patologa es consecuencia de una lesin de
orden neurolgico que afecta al sistema nervioso
central y/o perifrico provocando deficiencias en el
control sensoriomotor del habla, concretamente en
los procesos implicados en la programacin o en la
ejecucin motora (van der Merwe, 1997). Por tanto,
la disartria es una alteracin del habla que repercute
significativamente en la capacidad que tiene una
persona para comunicarse de forma efectiva con su
familia, amigos y otros interlocutores en distintos
contextos sociales.
Siguiendo esta lnea de argumentacin, autores
como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) propo-
nen afrontar la intervencin en la disartria dentro del
modelo conceptual de salud elaborado por la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece
una visin multidimensional e integradora de la per-
sona y de los efectos que la enfermedad puede ejer-
cer en su desempeo da a da.
Dicho modelo multidimensional se describe en la
Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificacin
permite describir los estados de la salud empleando un
lenguaje unificado y estandarizado mediante un sis-
tema de codificacin alfanumrico diseado al efecto.
Segn la OMS, el funcionamiento de cualquier per-
sona es el resultado de la interaccin de factores bio-
lgicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser
descritos empleando el sistema de clasificacin.
Copyright 2007 AELFA y
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
ISSN: 0214-4603
187
N. Melle Hernndez
Caso clnico
Intervencin logopdica en la disartria
Lingista, logopeda y neurolingstica
Universidad Complutense de Madrid.
Facultad de Psicologa. Dpto Psicologa
Bsica II (procesos cognitivos)
Hospital Infanta Elena de Valdemoro
Servicio de Rehabilitacin
Correspondencia:
Natalia Melle Hernndez
Facultad de Psicologa
Dpto. Psicologa Bsica II (procesos
cognitivos)
Campus de Somosaguas 28223 -
Pozuelo de Alarcn (Madrid)
Correo electrnico:
nmelle@psi.ucm.es
Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa
2007, Vol. 27, No. 4, 187-197
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En este sentido, establece los siguientes trminos
conceptuales para describir la enfermedad y sus
implicaciones: deficiencia (entendida como anomala
o prdida de estructuras-rganos o funciones fisio-
lgicas), limitacin en la actividad (esto es, dificultad
que una persona puede encontrar al realizar una acti-
vidad concreta) y restriccin en la participacin (es
decir, problema que experimenta una persona al
involucrarse en situaciones vitales).
Aplicando este modelo a la interpretacin de la
disartria, es posible comprenderla en su globalidad,
de forma que:
La deficiencia estructural-corporal abarcara aque-
llas alteraciones como la parlisis, espasticidad,
hipotona, temblores, restricciones del recorrido
de movimiento, incoordinacin, etc., de la muscu-
latura implicada en el habla que provoca deficien-
cias en la articulacin, fonacin, respiracin y
resonancia.
La deficiencia funcional, resultante de las deficien-
cias estructural-corporales, incluira reducciones
en la inteligibilidad, la tasa de haba y los patrones
prosdicos.
La limitacin en la actividad sera la reduccin de
la habilidad comunicativa dentro de un contexto
fsico o social, ostensible en actividades como
hablar en lugares ruidosos (metro, cafetera, centro
comercial, etc.), solicitar informacin por telfono,
etc.
La restriccin en la participacin seran las barreras
fsicas o actitudinales (familiares y sociales), las
polticas sociales y los servicios de la comunidad
que impiden un desarrollo normal en situaciones
educativas, sociales y laborales como exmenes
orales en la escuela, actitud social negativa ante las
diferencias, obligatoriedad en la atencin verbal a
clientes, ausencia de ayudas econmicas, leyes pro-
tectoras, servicios sociosanitarios especializados,
etc.
Por lo tanto, cualquier programa de intervencin
dirigido a subsanar, en la medida de lo posible, una
patologa como es la disartria, no puede ignorar las
distintas ramificaciones del trastorno que se han
explicado anteriormente.
De este modo, la intervencin debe ser integra-
dora, lo que supone comprender y atender a las defi-
ciencias que afectan a la produccin del habla, a su
impacto sobre la inteligibilidad, al grado de limitacin
en la actividad, que se hace evidente en los intentos
comunicativos dentro de una variedad de situacio-
nes sociales y fsicas, y a la restriccin en la partici-
pacin, que impide tanto el acceso a servicios y opor-
tunidades como el desarrollo de los roles personales
y vocacionales (Yorkston, y cols., 1996; Theorodos y
cols., 2001).
Estas consideraciones hacen relevante la implica-
cin de otros profesionales que participan de forma
conjunta con el logopeda en el desarrollo del pro-
grama integral. En funcin al caso en cuestin, ser
preciso contar con la colaboracin de neuropsiclo-
gos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales,
maestros, etc.
Decisiones para la planificacin de la intervencin
clnica
Una buena planificacin de un programa de inter-
vencin deriva de un proceso complejo, reflexivo y
analtico de las dificultades que presenta el paciente
en cada una de las esferas sealadas, tanto en aspec-
tos comunicativos como en otros factores que pue-
den influir en la toma de decisiones. Partiendo del
hecho de que la expresin clnica de la disartria es
muy heterognea en signos, sntomas y severidad, y
de que estas variables interaccionan de distinta forma
con las propias de cada individuo afectado y su con-
texto social, es lgico pensar que no es posible recu-
rrir a programas preestablecidos aplicables de forma
sistemtica para toda disartria. Consecuentemente, la
planificacin del programa de intervencin debe
ajustarse lo mximo posible a las necesidades indivi-
duales del paciente.
Factores que influyen en la toma de decisiones
Para decidir cul es el mejor momento de inter-
vencin dentro del proceso evolutivo de la patologa
y si el paciente se beneficiara en mayor o menor
media de qu tcnicas concretas, el logopeda ha de
estudiar otros factores que, como se avanzaba, pue-
den influir en la planificacin. Entre los factores ms
relevantes se encuentran: la situacin mdica del
paciente (inestabilidad de su situacin clnica, nivel
de alerta reducido, agitacin psicomotora, etc.), sus
capacidades cognitivas (limitaciones atencionales,
problemas de memoria, dificultades para monitorizar
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y corregir la propia conducta, etc.) o lingsticas (pro-
blemas de comprensin auditiva, dificultades de lec-
tura, etc.), su estado emocional y motivacional
(depresin, apata, poca conciencia del dficit, redu-
cidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstancias
tcnicas y econmicas (ausencia de instrumentos
para abordar las dificultades, insuficiente conoci-
miento sobre la patologa por parte del clnico o por
carencias en el desarrollo de su investigacin, falta de
soporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991).
Establecer las lneas de intervencin
Una vez decidido si la persona con disartria puede
beneficiarse de una intervencin logopdica integral,
es pertinente establecer cules sern las lneas de
actuacin que abarcar el programa de intervencin
y qu importancia tendr cada una de ellas. Cannito y
Marquardt (1997) proponen observar la severidad de
la patologa con el fin de poder tomar este tipo de
decisiones. Por ejemplo, un paciente con una afecta-
cin estructural-corporal leve puede contar con un
programa de intervencin que incida en menor
medida sobre estas deficiencias, pero que acte de
forma intensa en la mejora de la inteligibilidad en la
realizacin de diferentes actividades comunicativas,
mediante estrategias compensatorias de distinta
ndole que potencian la calidad de la seal acstica
producida, y en el desarrollo de una mayor participa-
cin social, laboral o educativa. De otra forma, en
casos moderados donde la inteligibilidad est muy
afectada como consecuencia de las deficiencias
estructural-corporales y funcionales, los programas
de intervencin actan fundamentalmente en aspec-
tos orgnicos y en la mejora de la inteligibilidad. Por
ltimo, en los casos ms severos, donde las alteracio-
nes estructural-corporales y funcionales impiden que
el paciente pueda comunicarse de forma inteligible
en la mayora de los contextos, el principal objetivo
de tratamiento ser establecer un medio funcional de
comunicacin que reduzca las limitaciones en la acti-
vidad, por medio de tcnicas que impliquen a los
interlocutores potenciales del paciente y mediante el
uso de sistemas alternativos-aumentativos de comu-
nicacin, actuando sucesivamente en la reduccin
de las deficiencias indicadas para potenciar la inteli-
gibilidad del habla.
De esta forma, la evolucin de la disartria en la
escala de severidad a lo largo del proceso de rehabi-
litacin llevar consigo una modificacin de las lneas
de actuacin del programa diseado pudindose
variar los pesos de cada una de ellas para ajustarse a
la situacin concreta en cada momento.
No obstante, la visin propuesta por Cannito y
Marquardt (1997) tiene una pequea limitacin ya
que se centra en la severidad de las deficiencias y
en el efecto que sta tiene sobre las dems esferas
de la salud propuestas por el modelo de la OMS,
mientras que la prctica clnica pone de relieve fre-
cuentemente como casos similares en cuanto a
severidad de las deficiencias muestran distinto
grado de severidad en su capacidad para desarrollar
actividades comunicativas y participar socialmente.
Por consiguiente, el criterio de severidad es un cri-
terio aplicable a las distintas esferas de salud.
As, cuando es empleado para determinar las lneas
y pesos de intervencin debera considerarse la
severidad respecto de las deficiencias, las limitacio-
nes en la actividad y las restricciones en la partici-
pacin dando lugar a una visin ms compleja del
proceso de rehabilitacin donde, como se indic
anteriormente, participan agentes de distinto tipo
(maestros, psiclogos, trabajadores sociales, polti-
cos, etc.).
Reduccin de las deficiencias estructural-corporales
Profundizando en el tema, cuando la interven-
cin se dirige a la reduccin de las deficiencias
estructural-corporales, numerosos autores destacan
la importancia que tiene el conocimiento detallado
del efecto ejercido por las deficiencias sobre el fun-
cionamiento de los mecanismos del habla y de las
tcnicas existentes para resolver dichas deficiencias
junto con los criterios utilizados para determinar su
idoneidad. De igual modo, defienden que una inter-
vencin sobre estas deficiencias basada en criterios
de corte fisiolgico, por su objetividad frente a los
perceptivos, permite una mejora indirecta de la inte-
ligibilidad (Netsell y Daniel, 1979; Cannito y Mar-
quardt, 1997; Abbs y De Paulm 1989; Murdoch y cols.,
1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998).
Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a pla-
nificar el modo en el cul se abordar la reduccin
de las deficiencias estructural-corporales. Dirigidas a
este objetivo existe un amplio grupo de tcnicas den-
tro de los mtodos conductual-logopdicos, instru-
mentales y mdicos (tabla 1).
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Otra cuestin distinta es determinar la secuencia
en la cual sern abordadas las deficiencias observa-
das en los distintos mecanismos del habla. En este
sentido existen diferentes opiniones. Asumiendo una
perspectiva relativamente esttica, Dworkin (1991)
propone una aproximacin jerrquica para la planifi-
cacin. La respiracin y la resonancia son dos subsis-
temas de primer orden que deben ser rehabilitados
hasta alcanzar su mximo potencial. En segundo
orden, se trabaja la fonacin para terminar con los
subsistemas de tercer orden, la articulacin y la pro-
sodia (ste ltimo entrara dentro de la reduccin de
las limitaciones en la actividad). Por el contrario,
Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuen-
cia de intervencin debe ser establecida en base a
una jerarqua de sntomas generada a partir de las
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Tcnicas del mtodo Tcnicas del mtodo Tcnicas del mtodo
Mecanismo deficiente conductual-logopdico instrumental mdico
Respiracin
Fonacin
Articulacin
Resonancia
Tabla 1 Reduccin de las deficiencias estructural-coroporales
Control postural
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Grupo fnico
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Control del ritmo, intensidad,
duracin
Cierre gltico con esfuerzo
Inicio de sonoridad dura
Incremento de la frecuencia de
la voz
Ajustes posturales del cuello
Tcnica de bostezo
Tcnica del masticado
Induccin miofascial
Mtodo del acento
Manipulacin digital del
tiroides
Tcnicas de relajacin
progresiva
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Incremento del esfuerzo
fisiolgico
Ajustes posturales
Tcnicas de liberacin
miofascial
Mtodo del masticado
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Incremento del esfuerzo
fisiolgico
Manmetro tubo-U
Tableros de empuje
Inspirmetro
Pletismgrafo
Electromiografa
SpeechViewer
Visipitch
Prtesis de aumento del
paladar
Electromiografa
Electropalatografa
SeeScape
Nasometer/Nasalview
Prtesis elevadora del paladar
Presin positiva continuada de
aire
Acelerometra nasal
Inyecciones de colgeno,
gel-foam, grasa
Laringoplastia de
medializacin
Aduccin de aritenoides
Toxina botulnica
Aritenoidopexia de aduccin
Faringoplastia
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relaciones de causalidad entre los sntomas y su con-
tribucin a la reduccin de la inteligibilidad. Igual-
mente, Duffy (1995) propone un acercamiento din-
mico a la planificacin argumentando que deben
ser tratados primero las deficiencias en las que se
obtendran mayores beneficios de la forma ms
rpida posible o aquellas que proporcionaran mayor
posibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejem-
plo, la mejora de la resonancia puede producir una
mejora rpida en la articulacin y en la inteligibili-
dad.
Reduccin de las deficiencias funcionales
En cuanto a las actuaciones cuyo principal obje-
tivo es la reduccin de las deficiencias funcionales,
como son la prdida de inteligibilidad, las dificultades
prosdicas y la alteracin en la tasa de habla, cabe
decir que suelen incidir de forma directa en la cuali-
dad de la seal emitida, ms que en la forma en que
esta seal se genera, dado lo cual tienen fundamen-
talmente un carcter compensatorio. Es frecuente
pensar que las estrategias compensatorias son un
recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejo-
ras sustanciales en el soporte fisiolgico de los meca-
nismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodoros
y Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posible
que en determinados casos pueda resultar interesante
aplicar de forma temporal estrategias compensatorias
simultanendolas con la intervencin en aspectos
fisiolgicos, y proceder a su retirada a medida que
los aspectos fisiolgicos mejoran. Como puede apre-
ciarse en la tabla 2, las estrategias compensatorias
pueden provenir de mtodos conductual-logopdicos
e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).
Reduccin de las limitaciones en la actividad
Por otro lado, cuando el objetivo es reducir las
limitaciones de la actividad comunicativa a travs
del habla en los distintos contextos fsicos y sociales
en los que participa la persona con disartria, es
importante hacer hincapi en la forma en la cual
interactan los interlocutores. En este sentido, y
dado que se intenta incidir en la mejora de la activi-
dad comunicativa desarrollada por dos personas, las
tcnicas de intervencin aplicables provienen de los
mtodos pragmticos e instrumentales (tabla 3). Los
pragmticos, por tanto, trabajan estrategias orienta-
das tanto al hablante y al interlocutor como al
manejo del contexto, y los instrumentales promue-
ven la participacin recurriendo a otros sistemas de
comunicacin alternativos o aumentativos al sistema
verbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch,
2001).
Reduccin de las restricciones en la participacin
Por ltimo, la actuacin sobre las restricciones en
la participacin de la persona con disartria supone
dar un paso ms en la perspectiva desde la cual se
191
Funcin deficiente Tcnicas conductual-logopdica Tcnicas instrumentales
Tasa de habla
Prosodia
Inteligibilidad
Tabla 2 Reduccin de las deficiencias funcionales
Golpeteo con los dedos
Conteo de nudillos
Contrastes acentuales
Contrastes meldicos
Grupo fnico
Estrategias articulatorias compensatorias
Contrastes mnimos
Exageracin consonntica
Metrnomo
Retroalimentacin auditiva demorada
Additive metered
Cue metered
Additive rhythmic
Cue rhythmic
SpeechViewer
VisiPitch
Bite-block
Prtesis elevadora del paladar
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analiza el caso concreto. Hustad (1999) identifica
cuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar la
participacin: polticas, prcticas, actitudinales y del
conocimiento.
Las barreras polticas hacen referencia a todas
aquellas cuestiones relacionadas con las legisla-
ciones vigentes en distintas materias (educati-
vas, laborales, sanitarias, sociales, etc.).
Las barreras prcticas son aquellas que reflejan
la inflexibilidad de determinados procedimien-
tos (no modificar el puesto laboral, no variar el
sistema de enseanza, servicios al ciudadano de
acceso exclusivamente telefnico, etc.).
Las barreas actitudinales son las reacciones de
los dems que pueden llegar a impedir que la
persona con disartria participe en distintos con-
textos excluyndola de los mismos (evitar que
desempee un trabajo de atencin directa al
pblico, no permitirle exponer un trabajo en el
aula, no permitir el uso de un sistema de comu-
nicacin aumentativo o alternativo, etc.).
Las barreras del conocimiento son aquellas difi-
cultades que surgen por desconocimiento de las
caractersticas de la patologa y del estado glo-
bal de la persona con disartria (desconocer que
la comprensin verbal de la persona no est
relacionada, en estos casos, con la dificultad
motora expresiva).
Para identificar y reducir las restricciones partici-
pativas generadas por estas barreras es necesario
contar con la participacin de otros profesionales. Las
intervenciones que se pueden desarrollar sern tan
variadas como los casos con los que el clnico puede
trabajar.
Macro y micro gestin del proceso de
intervencin
Una vez determinadas las lneas de actuacin para
cada caso concreto, an quedan cuestiones que un
clnico debe plantearse antes de iniciar la interven-
cin. Preguntas como: cunto tiempo va a durar la
intervencin?, con qu intensidad ser necesario
trabajar?, qu modalidad de atencin es ms apro-
piada?, cmo manejo la dificultad de las tareas pro-
puestas durante la sesin? y qu tcnicas son las ms
adecuadas para el caso dentro de cada mtodo de
intervencin?
Autores como Duffy (1995) sealan que no debe
iniciarse un programa de intervencin si no se esta-
blece de antemano cul va a ser su duracin aproxi-
mada. Determinar cunto tiempo es necesario para
alcanzar los objetivos propuestos es un hecho que
depende de factores variados como la severidad del
trastorno, la progresin de la patologa subyacente, la
implicacin motivacional de la persona, la compren-
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Tcnicas pragmticas Tcnicas instrumentales
Hablante
Interlocutor
Contexto
Tabla 3 Reduccin de las limitaciones en la actividad
Preparar un entorno amigable
Identificar el contexto y el tema de
conversacin
Preparar al interlocutor
Modificar el contenido y la longitud del
mensaje
Controlar la postura
Hablar alto, lento y con pausas
Monitorizar la comprensin del interlocutor
Prestar atencin al afectado
Preguntar por el tema tratado
Repetir parte del mensaje no comprendido
Resumir la interpretacin peridicamente
Escuchar de forma activa
Establecer estrategias de reparacin
Tableros alfabticos o alfanumricos
Tableros alfabtico-conceptuales
Libros de comunicacin
Listados de contenidos
Sistemas comunicativos pictogrficos
Escritura
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INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA N. MELLE HERNNDEZ
sin de las tcnicas, la disponibilidad de medios tc-
nicos, personales y econmicos adecuados, la canti-
dad y el tipo de objetivos a cubrir, etc.
Algo similar sucede a la hora de establecer la
intensidad con la que se trabajarn los objetivos. En
este caso influyen considerablemente factores como
las capacidades cognitivas (memoria, impulsividad,
distractibilidad, etc.), la fatigabilidad fsica, la distri-
bucin temporal de los distintos tratamientos que
debe realizar, la estabilidad mdica del paciente, etc.
Por otra parte, la modalidad de las sesiones est
muy relacionada con dos aspectos principalmente:
uno sera la posibilidad de desarrollar y participar en
las distintas modalidades de intervencin; y el otro
sera el tipo de objetivos planificados en el programa
de intervencin. En base a ellos se elegira bien una
intervencin individual, grupal o mixta existiendo la
posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad
de las sesiones a medida que el caso evolucione.
En relacin con la dificultad de las tareas dentro
de la sesin teraputica, es recomendable comenzar
con un nivel medio de dificultad, que requiera un
esfuerzo activo por parte del paciente para realizar
con xito las tareas, pasando posteriormente a un
nivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fra-
casar en algunas ocasiones, terminando con un nivel
de exigencia bajo, en el que se asegura el xito del
paciente.
Por ltimo, y no por ello menos importante, el
logopeda debe elegir las tcnicas que, dentro de
cada mtodo, son ms efectivas para el caso con-
creto. En este punto, hay que resaltar la importancia
que tiene la formacin continuada del profesional
tanto en su aprendizaje y conocimiento de las tcni-
cas existentes como en su capacidad investigadora y
su conocimiento de la logopedia basada en la evi-
dencia.
Mtodos de intervencin clnica
La intervencin clnica del logopeda se dirige prin-
cipalmente a minimizar los efectos de la disartria en
la vida del paciente y alcanzar los objetivos de forma
eficiente y con el menor coste posible.
En la actualidad existe una gran variedad de tc-
nicas que permiten al logopeda alcanzar esto de for-
mas muy diversas (Hageman, 1997). Pedaggica-
mente hablando, las distintas tcnicas pueden
agruparse en cuatro mtodos de intervencin funda-
mentales: los mdicos, los instrumentales, los con-
ductual-logopdicos y los pragmticos. El papel del
logopeda en la implementacin de cada tcnica den-
tro de cada uno de ellos variar a lo largo del conti-
nuo que va desde la participacin activa y directa,
pasando por la colaboracin, hasta la recomenda-
cin clnica en funcin a su carcter ms o menos
mdico.
Mtodos mdicos
Los mtodos mdicos de intervencin son princi-
palmente dos: los procedimientos quirrgicos y los
tratamientos farmacolgicos. En ambos casos, sus
efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre
el habla, adems de ir dirigidos a la mejora de la
patologa subyacente o del habla en s misma. No
obstante, y en cualquier caso, la prescripcin de
ambos tipos de intervencin correr a cargo del
mdico, pudiendo el logopeda colaborar con l en
este caso, bien informando sobre los efectos de la
intervencin o bien proponiendo algn tipo de
actuacin para que sea valorada idnea o no por el
mdico.
Cuando la intervencin propuesta por el mdico
se dirige a resolver algn aspecto relevante de la
patologa de base, los efectos de dicha intervencin
pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla.
Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objeto
la disartria, los efectos sobre la calidad del habla
sern siempre positivos, salvo complicaciones.
En ocasiones, las intervenciones mdicas pueden ir
acompaadas o seguidas de intervenciones de otro
orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados
por la primera. Por ejemplo, la infiltracin de toxina
botulnica en la musculatura larngea o perilarngea
debe ir seguida de un incremento en la intensidad de
las tcnicas conductual-logopdicas dirigidas a la
regulacin del tono y el descenso de la espasticidad
muscular.
Mtodos instrumentales
El constante desarrollo tecnolgico ha puesto a
disposicin del clnico una mayor cantidad de instru-
mentos que le ayudan en su intervencin. Desde un
punto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser de
carcter puntual o bien constituirse en un recurso
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prolongado en el tiempo, durante la evolucin de la
patologa. Igualmente, no hay que olvidar que un ins-
trumento puede ser empleado de forma prolongada
en el tiempo, pero que llegado un momento deter-
minado del proceso evolutivo se reconsidere su utili-
zacin y se decida que su uso no es relevante para la
persona en esa situacin concreta.
Bajo este epgrafe se incluyen instrumentos senci-
llos, como las prtesis, los amplificadores, etc., y com-
plejos, como los sistemas de comunicacin alternati-
vos o aumentativos.
Como sucede en el caso de los mtodos mdicos,
la prescripcin de algunos instrumentos es responsa-
bilidad del mdico, como por ejemplo el uso de una
prtesis elevadora del paladar. En tales casos, el logo-
peda puede ser partcipe en la propuesta para la valo-
racin y el seguimiento de los efectos que se derive
de la aplicacin del instrumento en cuestin. Igual-
mente, puede indicar y consultar la idoneidad o no de
simultanear otro tipo de intervenciones que aprove-
chen o potencien los beneficios de los instrumentos o
ayudas tcnicas prescritas.
No obstante, en otras ocasiones ser el logopeda
el que pueda prescribir la utilizacin de una ayuda
tcnica, como sera el caso del pacing-board o el de
un sistema alternativo o aumentativo de comunica-
cin, y contar con la colaboracin activa de otros
profesionales (terapeutas ocupaciones, fisioterapeu-
tas, etc.).
Mtodos conductual-logopdicos
Los mtodos conductual-logopdicos inciden
principalmente en los aspectos estructural-corporales
y funcionales pudindose aplicar en conjunto con los
mtodos mdicos e instrumentales. Por tanto, el
objeto de intervencin puede ser la respiracin, la
fonacin, la resonancia, la articulacin, la tasa de
habla, la prosodia y la inteligibilidad.
El uso de estos mtodos, dado que con ellos se
pretenden trabajar conductas y habilidades motoras
que el paciente tiene que adquirir, debe observar los
principios del aprendizaje motor propuestos por
McNeil (1997). Estos principios se dividen en dos gru-
pos: la preprctica y la prctica.
Los principios de la preprctica son: motivacin
hacia el aprendizaje, correccin de la ejecucin,
conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendi-
zaje), relacin instruccin-atencin, aprendizaje
observacional, preentrenamiento verbal y conoci-
miento de cmo es el movimiento.
Por otro lado, los principios en los que se basa la
prctica son: consistencia y variabilidad, prctica blo-
queada y aleatoria, prctica mental, ejercitacin,
autoaprendizaje, equilibrio precisin-velocidad y
retroalimentacin.
Mtodos pragmticos
Los mtodos pragmticos incluyen, tanto las
estrategias de intervencin dirigidas a la modifica-
cin del modo en que tiene lugar la comunicacin,
como las actuaciones sobre aspectos ms globales,
como son las barreras sociales que puede encontrar la
persona con disartria.
Las estrategias que modifican la comunicacin
pueden ser aprendidas tanto por el hablante con
disartria como por el interlocutor. Existen por tanto
estrategias distintas especficas para el hablante, el
interlocutor y el manejo del contexto comunicativo
en el que tiene lugar la interaccin verbal.
Las actuaciones sobre las barreras sociales son ms
complejas e implican la participacin de ms profe-
sionales.
Tcnicas especficas de intervencin clnica
Una vez establecidas las lneas de actuacin que
va a seguir el plan de intervencin, el orden en el cul
se va a trabajar las dificultades encontradas, la moda-
lidad, intensidad y duracin del tratamiento, deben
seleccionarse las tcnicas que se consideran ms ade-
cuadas dentro de cada mtodo de intervencin.
El elenco de tcnicas que existen actualmente es
amplsimo. Sin embargo, dadas las limitaciones de
espacio, se realizar un breve recorrido por los ms
importantes.
Respiracin
Las tcnicas que pueden emplearse en la reduc-
cin de las limitaciones respiratorias de la persona
con disartria incluyen aquellas que mejoran el
soporte fisiolgico respiratorio o aquellas que actan
de forma compensatoria maximizando las capacida-
des respiratorias.
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Dentro del mtodo conductual-logopdico se
puede recurrir a tcnicas como: el control postural y
el posicionamiento correcto (con ajustes posturales
y sistemas de posicionamiento); ejercicios isomtricos
e isotnicos de control respiratorio; tcnicas de faci-
litacin neuromuscular propioceptiva; ejercicios que
implican la coordinacin entre la respiracin y la
fonacin como el tiempo mximo de fonacin soste-
nida, el grupo fnico y la tcnica de chequeo inspi-
ratorio.
Por otro lado, existen otras tcnicas que provienen
del mtodo instrumental que son de igual importan-
cia. Entre ellas estn: las fajas abdominales, los table-
ros o las palas, los manmetros de tubo-U (en su
defecto, el manmetro casero vaso-pajita), la pletis-
mografa inductiva, los inspirmetros incentivados
volumtricos, los programas informticos como el
SpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining.
Fonacin
Las tcnicas que se han desarrollado para la reha-
bilitacin de las dificultades fonatorias de las perso-
nas con disartria provienen de todos los mtodos de
intervencin. La eleccin de una u otra, como se
indic anteriormente, depende de la naturaleza espe-
cfica de la dificultad que presente la persona.
El grueso de las tcnicas aplicadas para la mejora
del soporte fonatorio proviene del mtodo conduc-
tual-logopdico. Estas pueden ser indirectas, como la
induccin miofascial o la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y directas indicadas bien para la hipe-
raduccin, como el mtodo del masticado, la tcnica
del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fona-
cin con volumen pulmonar elevado, o bien para la
hipoaduccin, como la tcnica de inicio de la sonori-
dad dura, la de cierre gltico con esfuerzo, los ajus-
tes posturales del cuello, el incremento de la frecuen-
cia vocal, la manipulacin fsica del tiroides y el
programa de Lee Silverman. Por otro lado, cuando se
pretende trabajar la coordinacin entre el sistema
respiratorio y el fonatorio se recurre a tcnicas como
el inicio de la fonacin tras comenzar la espiracin,
el control de la fonacin sostenida y el mtodo del
acento.
En numerosas ocasiones las tcnicas descritas se
utilizan en combinacin de otras que provienen del
mtodo instrumental, como es el caso del uso simul-
tneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro-
gramas informticos especficos que permiten traba-
jar distintos aspectos acsticos de la voz. Junto con
estos instrumentos es posible contar tambin con la
ayuda de amplificadores porttiles de voz o con larin-
ges artificiales.
Dentro del mtodo mdico, existen tcnicas que
reducen la hiperaduccin de las cuerdas vocales,
como la reseccin del nervio larngeo recurrencial, la
inyeccin de toxina botulnica o la aritenoidopexia de
aduccin, y tcnicas que mejoran la hipoaduccin
vocal como la infiltracin de colgeno, gel-foam o
grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de
medializacin y la aduccin de los aritenoides. Dada
la agresividad de estos mtodos debe recurrirse a ellos
en ltimo lugar, tras no haber alcanzado los efectos
positivos deseados con los otros mtodos terapu-
ticos.
Articulacin
Como en el caso anterior, las tcnicas que han
alcanzado el mayor grado de desarrollo son las que
provienen del mtodo conductual-logopdico.
Algunas de ellas actan de forma indirecta sobre
los mecanismos del habla implicados en la articula-
cin dado que trabajan movimientos orales no ver-
bales, mientas que otras lo hacen de forma directa
empleando sonidos, slabas o palabras. Dentro de
las tcnicas indirectas, se pueden encontrar aquellas
que promueven la regulacin del tono muscular
como, por ejemplo, la relajacin progresiva, la vibra-
cin de la musculatura, el mtodo del masticado, la
liberacin miofascial o el incremento del esfuerzo
fisiolgico. Otras tcnicas permiten el incremento
del tono en casos de hipotona. Este es el caso de
los ejercicios isotnicos e isomtricos, la facilitacin
neuromuscular propioceptiva, el ora-light system o
el facial-flex. Por otro lado, dentro de las tcnicas
directas que trabajan los movimientos verbales se
encuentra la derivacin fontica, el posicionamiento
fontico, la estimulacin integral, los contrastes
mnimos, el programa PROMPT o las estrategias
compensatorias.
Un elemento muy til para el trabajo articulato-
rio son las tcnicas del mtodo instrumental por
cuanto ejercen un papel importante sobre el control
de la ejecucin del propio paciente. Entre ellas estn
los sistemas de retroalimentacin (la electromiografa
y la electropalatografa), las prtesis articulatorias (el
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bloqueador mandibular y la de aumento del paladar)
y los programas informticos especficos (SpeechTrai-
ning, SonaSpeech, SpeechViewer y otros).
A diferencia de las tcnicas del mtodo conduc-
tual-logopdico, existen escasas tcnicas aplicables a
la mejora de la articulacin dentro de los mtodos
mdicos. En ocasiones se recurre a la administracin
de algunos frmacos como el diacepam, baclofen,
haloperidol, primidona y carbamazepina. No obs-
tante, an no se conocen con precisin los efectos
que estos frmacos pueden ejercer sobre la articula-
cin. De igual manera sucede con la infiltracin de
toxina botulnica, que se suele aplicar en casos de
espasmos hemifaciales o de tortcolis bucomandi-
bular.
Resonancia
Las tcnicas del mtodo conductual-logopdico
pueden aplicarse en conjuncin con las del mtodo
instrumental. En cuanto a las primeras hay que indi-
car que an no existe un conocimiento preciso sobre
su efectividad. Muchas de las que se han empleado
tradicionalmente no son en realidad efectivas para la
reduccin de la hipernasalidad. Sin embargo, hay
autores que defienden que tcnicas como el incre-
mento del esfuerzo, el enlentecimiento de la tasa de
habla o el habla sobrearticulada si son tiles para este
fin.
Respecto a las aplicaciones provenientes del
mtodo instrumental, pueden clasificarse en funcin
al grado de invasin que alcanzan a utilizarlas. Por
tanto, existen algunas que son invasivas puesto que
se requieren que se introduzca bien un tubo o un
electrodo por la nariz o por la boca. Este es el caso
de la endoscopia oral, la electromiografa o la fibro-
nasoendoscopia flexible. Por otra parte, hay un con-
junto de tcnicas de invasin moderada como la pr-
tesis elevadora del paladar. Por ltimo, se deben
mencionar la que permiten trabajar el control del
movimiento velar de forma totalmente indirecta.
Dentro de estas ltimas estn la acelerometra nasal,
el SeeScape, los aparatos de presin positiva continua
de aire, el Nasometer y el Nasalview.
Finalmente, hay que sealar dos tcnicas que exis-
ten en la actualidad englobadas bajo el epgrafe de
mtodos mdicos. Como en casos anteriores, estas
tcnicas deben emplearse con precaucin por sus
efectos sobre la fisiologa del aparato resonador. Con-
cretamente, son la faringoplastia mediante colgajo
farngeo y la infiltracin de tefln en la pared poste-
rior de la faringe. La primera conlleva un cierre per-
manente del paso del aire va nasal, mientras que la
segunda pretende aumentar el tamao de la pared
farngea y facilitar el cierre velofarngeo.
Tasa de habla
Para mejorar la velocidad de elocucin no existen
tcnicas dentro del mtodo mdico, pero s dentro del
conductual-logopdico y del instrumental. Algunas
tcnicas conductual-logopdicas, como el golpeteo
con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una
dinmica similar a otras instrumentales como el
pacing-board o el tablero alfabtico.
Junto con estas tcnicas existen otras distintas
dentro de ambos mtodos. Por tanto, dentro del
mtodo conductual-logopdico puede recurrirse a la
tcnica additive-metered (supone la aparicin en
la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a
palabra, con la misma duracin para todas ellas), a la
llamada cued-metered (es la aparicin del enunciado
completo en la pantalla del ordenador, pero se resal-
tan las palabra en orden sucesivo y variando la dura-
cin), a la additive-rhythmic (es parecido al addi-
tive-metered pero la duracin de las palabras sigue
un patrn de habla normal), a la cued-rhythmic
(similar al cued-metered pero al resaltar las palabras
su duracin sigue el patrn de habla normal) o la lec-
tura controlada con ventana. Por otro lado, dentro
del mtodo instrumental estn el metrnomo y la
retroalimentacin auditiva demorada (con una
demora de 50 ms).
Algunas de ests tcnicas, como las tcnicas
metered, el pacing-board o el metrnomo, son ms
rgidas que otras, afectando a la naturalidad del
habla.
Acento y entonacin
Al igual que en el caso anterior, no existen mto-
dos mdicos que permitan mejorar las dificultades
observadas en el acento y la entonacin de la per-
sona con disartria. Las tcnicas que se suelen aplicar
son principalmente del mtodo conductual-logop-
dico con apoyo del instrumental. Esto es as gracias a
que los programas informticos permiten la visuali-
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zacin de los parmetros acsticos trabajados en loas
tcnicas que inciden en la acentuacin y la entona-
cin.
Para trabajar el acento existen dos tcnicas dentro
del mtodo conductual-logopdico: el acento pros-
dico (word stress) y el grupo tnico (group stress). El
acento prosdico desempea una funcin distintiva
importante para el habla. Los ejercicios empleados
en su rehabilitacin consisten en la lectura o la repe-
ticin de palabras que varan su significado en base a
la slaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra
(p. ej.,: nmero, numero, numer). Por el contrario, el
grupo tnico, entendido como el conjunto de pala-
bras formado por una con acento prosdico y las to-
nas que la preceden, se trabaja mediante tareas de
repuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintos
grupos tnicos.
Por otro lado, para trabajar aspectos entonativos
del habla las tcnicas desarrollas en este mtodo pre-
tenden ensear al paciente a manejar los distintos
tonemas que aparecen dentro de los grupos fnicos.
Un grupo fnico (breath group) es el conjunto de
slabas que se emite entre dos pausas y que puede
dividirse en tres partes: rama inicial, cuerpo y rama
final. Esta ltima es la que expresa las variaciones
en el tono, o tonemas, que transmiten la funcin dis-
tintiva de la entonacin, sealando las cuatro moda-
lidades oracionales: enunciativa, interrogativa,
exclamativa y volitiva (exhortativa, desiderativa y
dubitativa). Las tcnicas empleadas para trabajar los
tonemas pueden variar entre la repeticin, produc-
cin espontnea, lectura de frases u otras que tra-
bajen todas las modalidades oracionales apoyndose
en explicaciones explcitas y el uso de medios infor-
mticos.
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