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TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS EN LOS TRABAJADORES



DE LA SALUD. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD



REVISIN BIBLIOGRFICA







M C CHIRICO, N MORCILLO, A KURIGER







PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, REGION SANITARIA V DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES.






Hospital Dr. A. Cetrngolo
H. Yrygoyen 1750 1er Piso, PCTB,
Direccin postal: Dra. Cristina Chirico
Vicente Lpez, Buenos Aires, Argentina



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INTRODUCCIN

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional contra la Tuberculosis
(UICTER), han tomado la iniciativa de conmemorar el Da Mundial de la Tuberculosis a partir del 24
de marzo de 1996. En este da de 1882, Robert Koch present a la comunidad cientfica el
descubrimiento del bacilo causante de la enfermedad. Este hecho y la posterior aparicin de
medicamentos eficaces para curarla, debera haber llevado a terminar con este flagelo. Sin embargo,
hoy mueren ms personas con tuberculosis (TB) que en cualquier otro momento de la historia humana,
estimndose que por lo menos han muerto doscientos millones desde 1882. El da 24 de marzo nos da
la oportunidad de llamar la atencin sobre esta peligrosa y actual epidemia (1, 2).
La TB es tambin un grave problema para los trabajadores de salud (TS) especialmente en los pases en
desarrollo, muchos de ellos de habla hispana, que cuentan con escasos recursos econmicos para tomar
medidas de bioseguridad (BS) y de proteccin del personal en general. Brotes nosocomiales causados
por Mycobacterium tuberculosis (MT) con resistencia mltiple a los tuberculostticos, especialmente a
isoniacida (H) y rifampicina (R) en forma simultnea (MDR-TB), han sido reportados en varios pases
del mundo (2, 3, 4, 5, 6). Por todo lo expuesto, consideramos de importancia realizar una revisin
bibliogrfica, destinada principalmente a la proteccin de trabajadores en alto riesgo que se
desempean en los pases de habla hispana.

TRANSMISION AREA DE LA TUBERCULOSIS

TB es el ejemplo clsico de una enfermedad que se transmite por el aire. Esta transmisin se produce
cuando un enfermo con TB pulmonar elimina con la tos partculas que pueden ser inhaladas por un
husped sensible. Las partculas aerosolizadas se denominan droplets (microgotas), descriptos por
Wells en 1934, con un dimetro mayor de 5 que se depositan rpidamente sobre la piel, la ropa y las
diferentes superficies. Los residuos de estos droplets evaporados, son los llamados droplets nuclei que
contienen menor nmero de organismos viables (estimado entre 1 a 3 bacilos) y tambin menor tamao
(7). Fueron reportados varios experimentos diseados para estudiar la transmisin area del MT en
ratones, hmsters, cobayos y conejos. La infeccin en estos animales fue inducida por la inhalacin de
aerosoles infecciosos producidos por un atomizador que generaba partculas de una suspensin acuosa
de bacilos. Estos estudios demostraron que slo el 0.8% de los organismos permanece viable despus
de la desecacin de los aerosoles. Los autores postularon luego, que la TB en el hombre se desarrolla



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de la misma manera por inhalacin de un simple droplet nuclei conteniendo uno o pocos bacilos (7).
Posteriormente, fue estudiada la transmisin utilizando un modelo donde los humanos enfermos
infectaban a los animales expuestos. Estos experimentos mostraron que humanos con TB crean droplet
nuclei conteniendo bacilos tuberculosos que permanecen viables e infecciosos para los cobayos,
mientras estn suspendidos en el aire de un ambiente. Aunque el tamao de estas partculas generadas
por pacientes infecciosos no ha sido medido directamente, los principios aerodinmicos que gobiernan
el transporte a travs del aire, su depsito alveolar, establecen que las unidades infecciosas deben tener
aproximadamente de 1 a 5 de dimetro. El nmero estimado de droplet nuclei generados por los
pacientes con TB es variable. Las personas que presentan formas cavitarias tienen generalmente,
bacilos en sus muestras de esputo (muestras positivas), siendo tambin las formas larngeas altamente
infecciosas. Fue demostrado adems que, una breve exposicin a casos infecciosos, produca una
elevada tasa de infeccin. Estos pacientes han sido denominados diseminadores y se comportan
como peligrosas fuentes de contagio, si bien no todos aquellos con esputos positivos son
diseminadores de la misma magnitud (7).

RESISTENCIA NATURAL DEL HUSPED

La resistencia del husped al MT es expresada de dos maneras: frente a la adquisicin de la infeccin, y
la resistencia a desarrollar la enfermedad despus que la infeccin se ha establecido. Aunque los
mecanismos por los cuales una persona no infectada resiste a la infeccin con MT son inciertos, el
macrfago juega un papel fundamental en este proceso, inicialmente, a travs de la ingestin del bacilo,
luego por medio de la sntesis y liberacin de sustancias que directamente lo destruyen y, por ltimo, la
produccin de citoquinas que potencian la defensa inmune (7, 8).
Si bien los genes humanos que podran regular la resistencia al MT no han sido an identificados,
diversos estudios en animales indican que esta resistencia est expresada en la capacidad del macrfago
del husped para matar al bacilo fagocitado. Investigaciones en ratones sobre el mecanismo molecular
de resistencia a las infecciones micobacterianas, demostraron que la resistencia natural a la infeccin
con parsitos intracelulares, es controlada por un gen dominante en el cromosoma llamado Bcg que
afecta la capacidad del macrfago de destruir al parsito intracelular ingerido tempranamente durante la
infeccin. Han sido identificados hasta el presente dos tipos de genes: Bcg sensible (Bcg
s
) y Bcg
resistente (Bcg
r
). Los animales con el genotipo Bcg
r
al ser estimulados por -Interfern, secretaban
ms nitrito con accin bactericida que los ratones del tipo gentico Bcg
s
. Existen evidencias de la



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actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), del factor de estimulacin de macrfagos granulocticos
(GM-CSF) y del -Interfern, en la defensa del husped contra la micobacteria (9,10,11). Tambien,
han sido reportadas diferencias raciales en la susceptibilidad a la infeccin tuberculosa. La raza negra
ha demostrado tener el doble de posibilidad que la raza blanca de desarrollar la infeccin al estar
expuestos a una misma fuente de contagio. Posiblemente, esto se deba a que los macrfagos de la raza
negra son ms permisivos al crecimiento de MT. La diferencia racial en la susceptibilidad ha sido
atribuida a la prolongada presin de seleccin natural ocurrida sobre las personas de raza blanca a lo
largo de las grandes epidemias de TB en Europa durante muchas generaciones. Estas epidemias,
altamente mortales, eliminaron a los individuos ms sensibles, mientras que sobrevivieron aquellos
inmunolgicamente ms resistentes a los bacilos, quienes, posteriormente, introdujeron la enfermedad
en el frica Sub-Sahariana (7).

TUBERCULOSIS COMO RIESGO OCUPACIONAL

Los TS tienen un riesgo aumentado de adquirir numerosas enfermedades ocupacionales desde un
resfro comn hasta enfermedades graves como el SIDA (12).
El riesgo de transmisin de TB en los TS fue un problema considerable en la era pre-antibitica, pero
declin hacia 1950 debido a la disminucin de la incidencia de la enfermedad, por la aparicin de
drogas eficaces para curarla. Como consecuencia, disminuyeron los esfuerzos en las medidas de
control. Estos cambios resultaron en la relajacin de las prcticas de control de la infeccin en los
hospitales (3).
Durante la pasada dcada dos factores han alterado profundamente el riesgo de TB ocupacional: el
resurgimiento de la enfermedad entre 1985 y 1991 con el aumento de la incidencia de todas las formas
de TB en los pases desarrollados y la emergencia de cepas MDR-TB (3, 4, 5).
El riesgo de la amenaza es tan grande que muchos trabajadores estn reconsiderando su decisin de
ingresar a trabajar en el campo de la salud, produciendo profundas consecuencias para todos los
pacientes y no slo para aquellos que tienen TB. La transmisin entre pacientes hospitalizados y TS,
probablemente fue minimizada por miedo a reconocer el riesgo (6, 7).
Segn los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta, USA, (CDC), sobre una
investigacin conducida entre 1989 y 1992, los factores que facilitaron la transmisin nosocomial de
TB en los brotes reportados y estudiados fueron: retardo en la sospecha y diagnstico tardo de casos
con MDR-TB, inadecuada infraestructura para el aislamiento de pacientes, demora en la iniciacin de



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la terapia eficz y falla en la utilizacin de proteccin respiratoria por parte de los TS. Otras
investigaciones establecieron que la ventilacin mecnica, broncoscopas, cambios de ropa, autopsias,
maniobras invasivas, nebulizaciones, esputos inducidos y procedimientos en los laboratorios,
contribuyeron a la produccin de los aerosoles peligrosos (3, 7, 13). Adems, en pacientes urbanos, la
infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el factor ms importante capaz de
incrementar el riesgo de TB que se conoce (13).
La probabilidad de la transmisin nosocomial es muy difcil de estimar con precisin a partir de la
infecciosidad del caso ndice, sin embargo el contagio es mayor si el paciente no est recibiendo terapia
efectiva, si la bacteriologa del esputo es positiva y si tiene lesiones pulmonares extensas (3). El
trmino exposicin se refiere a la duracin del contacto directo del TS con la persona que elimina
bacilos y contagia. Adems, los TS que no tienen una relacin cercana con los pacientes, pueden sufrir
exposicin cuando inhalan aire contaminado con bacilos provenientes de otros lugares de la misma
instalacin transportados por patrones de flujo de aire o re-circulacin del mismo en ambientes donde
se hallan los casos infecciosos (14).

BROTES DE TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

La aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el aumento de casos y de la
prevalencia de MDR-TB, han destruido la posibilidad de controlar la TB a nivel mundial en un futuro
ms o menos cercano (12,15).
En la mayora de los pases en desarrollo, la TB mantiene sus caractersticas epidemiolgicas y las
tasas de morbilidad a lo largo del tiempo varan muy poco. Datos directos e indirectos indican que el
HIV ha tenido un importante papel en el resurgimiento de la TB. Aunque esta asociacin fuera
inicialmente atribuida slo a reactivaciones endgenas de infecciones latentes previas al contagio del
HIV, actualmente existen pruebas que evidencian la transmisin a gran escala de la infeccin en
hospitales, clnicas, centros dedicados a los adictos a las drogas y prisiones. Por la extraordinaria
vulnerabilidad de estas personas, el pasaje de infeccin a enfermedad se efecta en un corto tiempo,
transformndose en nuevas fuentes potenciales de transmisin ellas mismas (4, 5, 15).
Para realizar una buena vigilancia epidemiolgica de TB en la comunidad hospitalaria, fue necesario
contar con herramientas confiables que permitieran identificar la ruta de contagio de esta enfermedad,
en un momento y una poblacin dados. A partir de establecer relaciones genticas de parentesco entre
los aislamientos de M. tuberculosis de los distintos pacientes, fue posible identificar fuentes infecciosas



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entre ellos, utilizando la metodologa del anlisis genmico de las micobacterias, denominada
restriction fragment length polymorphism (RFLP). Esta tcnica ha probado ser precisa en la
determinacin de la relacin entre cepas de M. tuberculosis y en la evaluacin de distintos brotes de
TB nosocomial, es decir, de la poblacin hospitalaria representada tanto por los pacientes como por los
TS que se encuentran en contacto en las distintas reas de las instituciones (4, 5, 16, 17, 18). Los
estudios de biologa molecular sobre aislamientos de MDR-TB, mostraron que una nica cepa fue la
que se transmiti entre pacientes que se hallaban compartiendo un mismo ambiente, por ejemplo, salas
de internacin. En todos estos brotes los organismos MDR-TB fueron diseminados rpidamente entre
personas HIV(+) y los trabajadores no slo en hospitales sino tambin en instituciones correccionales
(4, 5, 19, 20, 21, 22). La resistencia de estas cepas a las drogas de primera lnea del tratamiento
convencional ocasion periodos de infecciosidad ms prolongados durante la hospitalizacin. (23, 24).
La exposicin de pacientes HIV(+) a grmenes resistentes a las drogas, provoc la aparicin de casos
de TB resistente. Si bien, la presencia del HIV por si mismo no debe alterar la eleccin de un
tratamiento inicial antes de que se conozca el resultado de la prueba de sensibilidad, antecedentes de
tratamientos previos y exposicin anterior a bacilos resistentes, s afectarn la decisin del rgimen
teraputico (25, 26).

PERSONAL CON MAYOR RIESGO EN LA TRANSMISIN
DE TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

Los conocimientos actuales sobre los peligros que corren los TS de adquirir la infeccin y desarrollar
enfermedad por MT, determinan que aquellos tengan un riesgo hasta diez veces mayor que la poblacin
general en ausencia de la infeccin HIV, riesgo que se eleva cien veces ms cuando ambas infecciones
coexisten (13). El personal de las reas de las distintas instalaciones sanitarias que se encuentra en
mayor riesgo es:
1) Personal de laboratorio de anatomopatologia: especialmente evisceradores. El personal de
autopsias tiene un riesgo elevado de contagio. Quizs se deba a que muchos pacientes mueren sin
haberse descubierto la infeccin y al hecho que durante las autopsias se realizan procedimientos
capaces de dispersar bacilos por el aire en enormes cantidades, la cual ocurre a pesar de producirse
once cambios de aire por hora.. En un estudio realizado en J apn se estim que la incidencia de TB fue
de seis a once veces ms elevada entre patlogos y tcnicos de laboratorio que entre la poblacin
general (3, 27).



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2) Personal de laboratorio: especialmente de microbiologa. La incidencia de TB ha sido estimada en
ser nueve veces mayor que en el personal con otras ocupaciones (27, 28).
3) Personal de enfermera: presentan un riesgo elevado especialmente durante la realizacin de
procedimientos que estimulan la produccin de la tos como es la recoleccin de esputos espontneos,
inducidos, aspiracin gstrica, broncoscopas, tratamientos con medicamentos que deben ser
aerosolizados (pentamidina), etc. (29, 30).
4) Personal mdico: se encuentran en mayor riesgo especialistas en patologas pulmonares
(neumonlogos, endoscopistas, cirujanos torcicos y mdicos generales). En caso de procedimientos
quirrgicos como trepanaciones, tambin pueden originarse partculas infectantes en grandes cantidades
(27, 29, 30).
5) Personal no profesional: estudiantes, voluntarios, ayudantes, de mantenimiento, etc.
6) Personal con asociaciones morbosas que aumentan el riesgo de enfermedad tuberculosa: diabetes,
silicosis, terapia prolongada con corticoides, otras terapias inmunosupresoras, cncer de cabeza y cuello,
enfermedades hematolgicas y reticuloendoteliales (leucemia y Hodgkin), estado final de la enfermedad
renal, gastrectomas, baypass intestinal, sndrome de mala absorcin y bajo peso corporal ( menos del 10%
del peso ideal) (31).

CATEGORIZACIN DE LOS CENTROS SEGN RIESGO DE INFECCIN

La magnitud del riesgo vara segn el tipo de instalacin sanitaria que recibe los casos, la prevalencia
de TB en la comunidad, la demanda de la poblacin, el rea donde los TS desarrollan sus actividades y
la efectividad en la utilizacin de las medidas de control. El riesgo suele ser mayor en reas donde los
pacientes son atendidos antes de tener el diagnstico de TB y de iniciar la terapia y el aislamiento
adecuados (ej. salas de espera y emergencias) (32, 33).
El manejo de los pacientes sospechosos o aquellos con diagnstico de TB, no debera variar. De
acuerdo con los distintos lugares donde se desempea el personal, el riesgo podr ser considerado
como elevado, intermedio, bajo, muy bajo o mnimo. Esta evaluacin tendra que ser conducida por
personal calificado: epidemilogos, especialistas en infecciones y enfermedades respiratorias,
administradores de salud, entre otros y destinada al total de las instalaciones y reas especficas (29, 34,
35, 36).
Los CDC han ideado una categorizacin de los centros de atencin segn el riesgo que el personal
sufre a la exposicin con el bacilo tuberculoso, basndose en el estudio epidemiolgico del perfil de TB



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en cada comunidad, la atencin que se brinda a los pacientes segn la estructura del centro de salud, la
conversin de la prueba tuberculnica (PPD) en los TS, los distintos grupos ocupacionales que stos
integran, las instalaciones dedicadas a los pacientes ambulatorios y la ocurrencia de MDR-TB. Esta
clasificacin puede ser adoptada por pases de Amrica Latina (29, 30, 31, 37).
- Centros de mnimo riesgo: pertenecen a comunidades donde no fueron detectados casos de TB en
aos previos, por lo tanto habitualmente no reciben pacientes.
- Centros de muy bajo riesgo: instituciones con casos de TB, que no registran demanda en reas de
atencin ambulatoria (consultorios mdicos).
- Centros de bajo riesgo: instituciones donde la transmisin nosocomial no ha sido documentada.
Cuentan con, aproximadamente, cien TS por cada admisin y son examinados o tratados menos de seis
pacientes con TB por ao (7, 3, 29).
- Centros de riesgo intermedio: en ellos no ha sido documentada la transmisin de persona a persona,
pero son examinados o tratados seis o ms pacientes con TB activa por ao. Los datos de la vigilancia
epidemiolgica en pases desarrollados mostraron, teniendo en cuenta las conversiones del PPD entre
los TS, que estas instituciones tienen incrementado el riesgo de contagio para su personal (29). En
pases donde la TB es considerada un problema sanitario de moderada gravedad, la conversin del PPD
tambin es vlida si se conoce su valor al ingreso a la institucin, a pesar de que se considera que en su
mayor parte la poblacin adulta est infectada.
- Centros de alto riesgo: el riesgo es considerado elevado en hospitales que cuentan con menos de
diez TS por cada admisin de TB por ao, si existe retraso en el diagnstico de la enfermedad o en la
identificacin de MDR-TB (3, 29, 34, 35, 36).

BIOSEGURIDAD

Las medidas de bioseguridad (BS) son un conjunto de prcticas del sentido comn que un personal
consciente y bien adiestrado cumple estrictamente. Estas medidas tienen relacin con el personal, con
la probable contaminacin del ambiente en que se trabaja, con el equipo de seguridad que debe ser
utilizado, con la actitud que se debe adoptar en caso de producirse un accidente y con las acciones que
deben ser cumplidas al terminar el trabajo. Existen medidas para controlar el riesgo, en forma tal, que
las posibilidades de infectarse sean mnimas. La BS debe comenzar en el nivel administrativo. Si la
organizacin del centro de salud es lo suficientemente compleja, debera haber un rea dedicada a la
BS o al menos, un comit que sirva de apoyo a un programa de seguridad elaborado por la autoridad



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administrativa. Esta responsabilidad administrativa servir para asegurar que los TS sean monitoreados
regularmente por personal mdico, entrenados apropiadamente en procedimientos seguros, informados
sobre tcnicas y procedimientos peligrosos que requieran especial cuidado, capacitados para una accin
rpida y correcta en caso de accidentes inesperados, y provistos de un adecuado equipamiento de BS
segn las reas donde desarrollan su actividad (38, 39, 40, 41)
Toda institucin de salud debera desarrollar una poltica de control de las infecciones con el fin de
establecer un efectivo plan, que tendr en cuenta la totalidad de la instalacin, con el objetivo de
proteger a pacientes, a TS y visitantes (7).
Las reas destinadas a pacientes internados y ambulatorios sern consideradas independientemente
garantizando la seguridad para todos (29).

PLAN DE CONTROL PARA LA PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

Un plan de control de TB nosocomial incluir el desarrollo de polticas que permitan: establecer el
riesgo de transmisin, la pronta identificacin de posibles pacientes con TB, elaboracin de protocolos
detallados para aislamiento edilicio de pacientes sospechosos y confirmados, monitoreo de los sistemas
de ventilacin que aseguren que los droplets nuclei estn controlados, utilizacin de luz ultravioleta
(LUV), empleo filtros que desinfecten el aire y mscaras de proteccin respiratoria para disminuir el
riesgo de la transmisin, realizacin de screenings del personal y tratamiento apropiado de todos
aquellos que se hayan infectado o enfermado (29,31,42, 43).
El plan de control de la infeccin tuberculosa contemplar: medidas administrativas, medidas de
control de ingeniera y equipos de proteccin personal.

a) Medidas administrativas: estrategias primarias en el control de la infeccin (31).
a1) Determinacin de la infecciosidad:
- Pronta deteccin de casos sospechosos en pacientes con signos o sntomas.
- Aislamiento efectivo de pacientes infecciosos tanto en salas de internacin como de
emergencias y espera.
- Precauciones en procedimientos de diagnstico y tratamiento.
- Presuncin de TB en todos los pacientes HIV(+) y con enfermedad pulmonar no diagnosticada.
- Instruccin a los pacientes acerca de la transmisin de la TB, las razones del aislamiento y la
utilidad de las mscaras de proteccin respiratoria.



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Las medidas de diagnstico para identificar TB sern dirigidas a pacientes en los cuales se sospecha
una enfermedad activa. Estas medidas incluyen confeccin de una historia clnica, realizacin del
examen fsico, radiografa de trax y examen misroscpico del esputo o de otra muestra apropiada
(endoscopas y biopsias) (44, 45, 46, 47, 48, 49, 50).
La pronta identificacin por parte del laboratorio es crucial para la iniciacin del tratamiento y del
control temprano de la enfermedad. Es necesario que los laboratorios estn equipados con mtodos de
diagnstico rpido, con una infraestructura que permita minimizar el riesgo de infeccin. Adems, es
indispensable que los resultados se encuentren disponibles dentro de las 24 horas. Los centros con un
bajo nmero de materiales para la investigacin de micobacterias, debern enviar las mismas a los
laboratorios de referencia segn la red regional (51, 52).
En reas donde la prevalencia de MDR-TB es alta se recomienda iniciar el tratamiento hasta que estn
disponibles los resultados de la sensibilidad a las drogas. Mientras los pacientes se encuentran
internados los medicamentos sern administrados mediante la estrategia del tratamiento directamente
observado (DOTS), modalidad que deber continuarse hasta la finalizacin del mismo (26, 29, 53, 54).
En personas infectadas con el HIV u otras condiciones de severa inmunodepresin, el diagnstico de
TB puede ser dificultoso, debido a una presentacin clnica y/o radiolgica poco frecuente. Estos
pacientes suelen presentar materiales paucibacilares que no permiten el diagnstico por insuficiente
sensibilidad de los mtodos de laboratorio as como tambin escasa respuesta al PPD (55, 56, 57).
En los servicios de emergencia, los pacientes con alta probabilidad de TB o confirmados sern
separados del resto y colocados en salas individuales de aislamiento, que tendrn caractersticas de
ventilacin determinadas previamente. Del mismo modo los sintomticos respiratorios, se ubicarn en
sala aparte hasta ser atendidos. En algunas circunstancias los pacientes podrn compartir una misma
sala de aislamiento, cuando los bacilos presentan iguales caractersticas en los cultivos y en pruebas de
sensibilidad de materiales obtenidos durante la ltima internacin. Esta prctica implica la formacin
de una cohorte. De no ser as, los pacientes podrn resultar sobre-infectados con MDR-TB al compartir
el mismo mbito de internacin en cuyo caso debera considerarse la continuidad del aislamiento a
durante todo el tiempo de la hospitalizacin. Los casos peditricos sern igualmente evaluados sobre su
potencial infecciosidad (29, 58).
El aislamiento podr ser discontinuado si la TB ha sido desechada y se ha llegado al diagnstico de
certeza de otra enfermedad. Si la TB no pudo ser descartada, el paciente permanecer en aislamiento
hasta determinar la no infecciosidad. Debido a que el tiempo desde que se inicia el tratamiento hasta
que el paciente se convierte en no infeccioso, vara considerablemente de un enfermo a otro, se tomarn



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las precauciones al dar el alta a personas que potencialmente continan siendo fuentes de contagio para
la comunidad (29).
El concepto de prevencin incluye la educacin de los pacientes acerca de los mecanismos de la
transmisin de la enfermedad y las razones del aislamiento. La instruccin permitir la comprensin de
las prcticas a realizar, posibilitar que sea aceptado el uso de mscaras y permanezca en su habitacin
mientras contine el aislamiento para controlar la diseminacin de los droplet nuclei (59).
Plan de altas mdicas: antes del alta de un paciente, el plantel de la institucin de salud y las
autoridades de la misma, asegurarn la continuidad de la terapia. El plan de altas incluir, como
mnimo una cita concertada previamente con el mdico que seguir el caso hasta su curacin. Cuando
sea utilizada la estrategia DOTS, el paciente ser remitido al centro de salud apropiado, cercano al
lugar de residencia para su implementacin.
En todos los casos se evaluar a los convivientes. Si algn miembro no infectado se encuentra en alto
riesgo de desarrollar TB activa, como los nios menores de 4 aos, las personas infectadas con el HIV
u otros inmunocomprometidos se emplearn medidas de control tales como la terapia preventiva y el
uso de mscaras por parte del enfermo, especialmente en aquellos casos en que el alta mdica se
otorgue a pacientes que continen infecciosos (29, 59).
a2) Programa de salud del personal: constituye un elemento indispensable para controlar la salud de
personas que trabajan en toda institucin sanitaria (3, 13, 29, 31).
-Screening de personal: la frecuencia del mismo estar directamente relacionada con el riesgo de
exposicin a fuentes bacilferas.
Prueba tuberculnica (PPD): utiliza el derivado proteico purificado como antgeno para la reaccin de
hipersensibilidad retardada. A pesar de no ser totalmente sensible ni especifica, es el nico elemento
efectivo para determinar infeccin por MT. Los CDC propusieron el uso peridico de PPD para definir
los niveles de riesgo de los TS en las instituciones de salud. La informacin epidemilgica obtenida
con esta prueba tendr valor cuando se utilicen antgenos estandarizados, se tenga en cuenta el
fenmeno booster, se estandaricen las tcnicas de administracin (0.1 ml de tuberculina de 2UT RT 23,
va intradrmica) y la lectura de los resultados se efecte dentro de las 48 a 72 horas despus de la
inyeccin. Todo TS debe ser investigado a su ingreso. Una PPD positiva (induracin igual o mayor a
10 mm) indica que el TS se encuentra inmunolgicamente protegido para trabajar en reas de alto
riesgo. La excepcin corresponde a TS HIV (+) en quienes una induracin igual o mayor a 5 mm con o
sin vacuna BCG previa, se considera positiva. Se recomienda que tanto TS HIV (+), como aquellos TS
HIV(-) en quienes persiste una PPD (-) a pesar de haber tenido cobertura previa con vacuna BCG, no



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trabajen en reas de alto riesgo (7, 29).
PPD en dos etapas: en algunas personas infectadas con el MT la respuesta a la prueba de
hipersensibilidad retardada puede disminuir a travs de los aos pudiendo convertirse en negativa. Sin
embargo, la misma puede estimular (boost) la capacidad de reaccionar a la tuberculina si se repite en un
intervalo corto de tiempo (de una a tres semanas aproximadamente). Este fenmeno denominado
booster, puede estar asociado a una infeccin tuberculosa previa o a la inmunizacin con BCG. Para
reducir la probabilidad que este fenmeno sea mal interpretado como una nueva infeccin, puede ser
usada la PPD en dos etapas. Si la primera es positiva, se considerar a la persona como infectada. En
cambio, si la primera prueba es negativa, se repetir dentro de las tres semanas. Si esta segunda es
positiva, el individuo estaba infectado previamente, no interpretndose este hecho como un viraje
tuberculnico sino como un fenmeno booster. No obstante si la segunda prueba es negativa, se
concluir que la persona no est infectada con MT. En este ltimo caso, una reaccin positiva en PPD
subsecuentes, expresar una infeccin reciente y la indicacin de una terapia preventiva. Una PPD en
dos etapas, debe ser aplicada a TS no reactores a la tuberculina o con induraciones consideradas
negativas. A estas personas se les repetir peridicamente la prueba como parte de un programa de
control. Este mtodo ayudar a evitar quimioprofilaxis innecesarias por el riesgo de hepatotoxicidad
que las misma implican. El diagnstico de TB no se descarta por anergia al PPD, especialmente en
personas con infeccin HIV, terapias inmunosupresoras, enfermedades severas o TB avanzadas y/o
diseminadas. Puede decirse que, en promedio, entre el 10% y el 25% de enfermos TB son negativos al
PPD. Adems, cerca de una tercera parte de los coinfectados con el HIV y el 60% de los pacientes con
SIDA, suelen presentar una reaccin a la tuberculina inferior a 5 mm, aunque se encuentren realmente
infectados con el bacilo. Si la anergia es comprobada, la posibilidad de infeccin debera ser evaluada
de otra forma a fin de considerar la terapia preventiva (29, 31).
Radiografa de trax (Rx): las anormalidades en las Rx pueden ser sugestivas pero nunca son
diagnsticas de TB. Sin embargo, puede ser usada para descartar la enfermedad en una persona con
infeccin tuberculosa demostrada por la reaccin al PPD positiva y sin sntomas de enfermedad (29).
Diagnstico microbiolgico: un TS sintomtico respiratorio, que presenta tos y catarro por mas de
quince das, debe ser evaluado clnicamente enviando al laboratorio dos o tres muestras de esputo para
el diagnstico microbiolgico de las mismas por examen directo y cultivos. El material a remitir ser el
esputo espontneo o bien, inducido en el caso de una baja produccin de catarro. Cuando sea necesario
se recurrir a otras maniobras de obtencin de material como el lavado bronquial o gstrico. El
seguimiento de los pacientes diagnosticados, se efectuar con controles mensuales de esputo para



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evaluar la respuesta a la terapia. En algunos casos, y cuando la complejidad del laboratorio lo permita,
se recurrir a sistemas de rpida deteccin de micobacterias (29, 60, 61, 62, 63, 64). Se realizar la
prueba de sensibilidad a los tuberculostticos a todos los aislamientos provenientes de TS en quienes
se haya diagnosticado la enfermedad. La determinacin de la sensibilidad micobacteriana a los
frmacos es imprescindible ya que el TS puede haberse contagiado con una cepa resistente (4, 5, 29).
Adems, si se cuenta con tecnologa especfica, sera conveniente realizar estudios de epidemiologa
molecular por medio de tcnicas de anlisis genmico como: Restriction Fragment Lengh
Polymorphism (RFLP), tiles para trazar la ruta de transmisin de la TB nosocomial y de la comunidad
(65, 66, 67).
Terapia preventiva: reduce sustancialmente el riesgo de progresin a enfermedad a partir de la
infeccin tuberculosa en un 90 % de los casos. La droga usualmente empleada en la quimioprofilaxis es
la isoniacida (H) a dosis de 5.0 mg/kg./da por un perodo de seis meses. Debido a que esta droga ha
sido asociada a fenmenos adversos como la hepatitis txica, se seleccionar a los candidatos, de
manera de poder maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Se dar alta prioridad al tratamiento
preventivo en aquellos TS que presenten respuesta positiva al PPD, infeccin con HIV, viraje
tuberculnico documentado recientemente, drogadictos endovenosos, aquellos con Rx de trax con
anormalidades sugestivas de TB previa pero con resultados negativos de la bacteriologa, o en aquellas
personas con condiciones mdicas que permitiran la reactivacin de una infeccin antigua (7).
Vacuna BCG: elaborada con el bacilo de Calmette-Guerin, no es recomendada como medida de
prevencin de la TB nosocomial, debido a diversas controversias publicadas. La efectividad de la
vacuna BCG vara sustancialmente entre un 0 y un 76%. En un reciente metaanlisis la proteccin
global del BCG fue del 50% en todas las formas de TB y de un 64% en las formas de TB menngeas.
Por otra parte, al producir reacciones positivas al PPD, complica las decisiones a tomar acerca de una
terapia preventiva (68, 69, 70, 71, 72). Adems, se tendr en cuenta que los TS inmunocomprometidos
al recibir BCG, podran desarrollar enfermedades diseminadas, y severas reacciones adversas pueden
presentarse en adultos sanos. De acuerdo con las normas nacionales vigentes, no se recomienda
revacunar a las personas, ya que las evidencias cientficas no apoyan esta prctica. Las mltiples
revacunaciones no estn indicadas en ningn individuo (7, 31,70, 71, 72).
Tratamiento de la enfermedad: el rgimen inicial para tratar TB incluir cuatro drogas del esquema
estndar, isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol, que podr ser ajustado
cuando estn disponibles los resultados de las pruebas de sensibilidad. Adems, en el caso de
comprobarse MDR-TB, el esquema teraputico ser diseado sobre la base de guas de manejo de



14

multirresistencia emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (26, 43).
La no-adherencia al tratamiento es uno de los mayores problemas en el control de TB. Esquemas
inadecuados pueden conducir a recada, a la continuidad de la transmisin y al desarrollo de la
resistencia a las drogas. La estrategia ms efectiva que asegura el cumplimiento del tratamiento es el
uso del DOTS (54, 73, 74, 75, 76).
a3) Capacitacin del personal.
Todos los TS deberan ser educados acerca de los conceptos bsicos de la transmisin y patognesis de
la TB, sobre las prcticas de control de la infeccin, y signos y sntomas de la enfermedad. Tambin,
deberan ser distribuidos guas o manuales en los que se definan y expliquen los procedimientos
simplificados y estandarizados de las actividades de control, adems de ofrecer capacitacin continua
sobre los aspectos relacionados. Es fundamental la supervisin tcnica y operacional del trabajo en
cada institucin, para que se corrijan de manera oportuna los errores y se instituya la recapacitacin en
los casos necesarios (68).

b) Medidas de control de ingeniera
Estas estrategias estn diseadas para reducir la concentracin de partculas infecciosas en el aire y
prevenir la diseminacin de los droplet nuclei a travs de las instalaciones sanitarias (29, 31).
b1) Ventilacin general: la ventilacin apropiada es una de las medidas ms efectivas para reducir la
transmisin de la TB, considerando la remocin y dilucin de los contaminantes y los patrones de flujo
de aire en las instalaciones en general. Los sistemas de ventilacin deberan ser diseados por personal
especializado (ingenieros) en colaboracin con el personal de salud encargado del plan de control,
quienes decidirn el nmero de salas de aislamiento y la cantidad de dispositivos requeridos para la
limpieza del aire. Estos sistemas podrn ser modificados y adaptados cuando sea necesario (29, 77, 78,
79, 80). Para reducir la transmisin de la TB en las salas de internacin, de procedimientos y de espera,
las condiciones mnimas para lograr una ventilacin apropiada sern:
- Puertas de las habitaciones de aislamiento y/o procedimientos cerradas y ventanales amplios abiertos
al exterior.
- Extractores de aire centrfugos ubicados en la pared opuesta a cualquier entrada de aire y cerca del
techo de las salas de internacin, aislamiento y procedimientos. Son necesarios entre seis a diez
cambios de aire por hora para que sean efectivos.
- Prohibicin del uso de aparatos de aire acondicionado y todo tipo de ventiladores.
- Separacin entre salas de procedimientos y espera.



15

- Agrupamiento de salas de aislamiento en un rea del centro de salud. Facilitar el cuidado de los
enfermos y permitir mantenimiento ptimo de los controles de ingeniera.
-Evaluaciones y mantenimiento peridico de los sistemas de ventilacin.
Direccin del flujo de aire: el aire circular desde las reas menos a las ms contaminadas, por ej. desde
los corredores, considerados reas limpias, hacia las habitaciones de aislamiento (29).
Sistemas de ventilacin en los laboratorios: se considerar la circulacin del aire dentro de las reas del
laboratorio y en el sitio de procesamiento de muestras que pueden contener organismos infecciosos
viables. Deber contar con cabinas de seguridad biolgica clase II con sistema de flujo laminar de
circulacin del aire, filtros HEPA para la retencin de partculas contaminadas y LUV que, por accin
germicida, completar la limpieza del rea de trabajo (38).
b2) Limpieza del aire: el propsito es la remocin de las partculas contaminantes que no se logra con
la ventilacin general. Es necesario contar con mquinas de filtracin area, o filtros HEPA, y
elementos que produzcan la muerte o inactiven los bacilos tuberculosos como la LUV (3, 7, 29).
Filtros HEPA: filtros high efficiency particulate air (HEPA). Los sistemas de filtracin de aire
porttiles HEPA, son usados como una buena medida complementaria para la ventilacin general.
Estas unidades de filtracin estn equipadas con ventiladores que sirven para recircular y desinfectar el
aire de las instalaciones, que remueven las partculas del tamao de los droplets nuclei a 0.3 de
dimetro, con una eficiencia estimada del 99.97%. La meta ser lograr un equivalente de 12 cambios
de aire por hora. Si bien hasta el presente este mtodo es el ms til en la purificacin del aire y tiene
menos fallas tcnicas, su efectividad no ha sido an suficientemente evaluada. Todos los filtros HEPA
sern cuidadosamente instalados y mantenidos para asegurar su adecuado funcionamiento. El
manmetro indicador de presin, determinar con exactitud el momento en que el filtro deber ser
reemplazado. Sern colocados en reas y habitaciones de aislamiento, de procedimientos, centros de
tratamiento, salas de espera y autopsias, reas de emergencias, laboratorios y en todos aquellos mbitos
de atencin que presenten alto riesgo de diseminacin bacilar (7, 29, 31).

Luz ultravioleta (LUV): la radiacin UV ha demostrado ser altamente efectiva en producir la muerte o
inactivacin del bacilo tuberculoso, reduciendo as, la transmisin de la enfermedad por desinfeccin
del ambiente. Hay evidencias que avalan su uso, como la susceptibilidad del bacilo a la LUV y la
relativa seguridad para las personas donde la misma es utilizada. Para su efectividad, los determinantes
a tener en cuenta son la estructura edilicia, la ubicacin de la lmpara y los patrones de flujo de aire;
Pueden estar colocadas: a) dentro de los conductos de circulacin de aire para que ejerzan all su accin



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germicida, ya que ha sido demostrada la transmisin nosocomial a travs de esta va; b) confinadas a
las partes superiores de los ambientes, suspendidas desde los techos o adosadas a las paredes,
dirigiendo la luz hacia arriba para que de, esta forma, logre su actividad bactericida de la parte superior
del aire sin afectar a las personas, c) situadas a una altura cercana a los 2 metros del piso; d) a 60 cm
aproximadamente de las mesadas de trabajo de los laboratorios. Segn estudios, la eficacia de la LUV
puede equivaler entre 10 a 39 cambios de aire por hora, necesitando cinco veces ms tiempo para
producir un efecto similar a los filtros HEPA. La relacin ptima entre la ventilacin y la LUV no es
an conocida. Fue comprobado que la irradiacin UV no permiti la recuperacin de M. tuberculosis
del aire cultivado, si bien las micobacterias no tuberculosas de crecimiento rpido si pudieron ser
aisladas (29, 38, 81, 82, 83). La efectividad de la LUV en la muerte de los bacilos tuberculosos
depende de la intensidad de la luz, la duracin del contacto del microorganismo con la irradiacin y de
la humedad relativa (84, 85, 86). Los conductos de circulacin de aire que contienen LUV no se
recomiendan como sustitutos de los filtros HEPA. Las radiaciones de LUV de larga longitud de onda
(270 nm) han sido asociadas con el aumento de riesgo para el carcinoma de piel. La sobre exposicin
de corto tiempo puede causar querato-conjuntivitis y eritema, por lo tanto, para prevenir los efectos
secundarios agudos de la irradiacin de la piel y de los ojos se recomienda el uso de LUV de 254 nm
(29). Las lmparas sern encendidas durante 1 hora por da cuando la jornada de trabajo haya
finalizado y se reemplazarn cada seis meses aproximadamente. El mantenimiento de las lmparas
incluye la limpieza peridica con alcohol para remover las partculas de polvo. Para incrementar la
seguridad y a fin de evitar accidentes, los TS sern advertidos mediante carteles, sobre su ubicacin e
interruptores y el riesgo de la exposicin a las mismas (38, 87, 88).

C) Equipos de proteccin para el personal: ser necesaria su implementacin cuando se prevea la
posibilidad de contacto del TS con mucosas, sangre y fluidos o materiales biolgicos potencialmente
infecciosos (29, 31, 44, 45).
c1) Mscaras personales: los protectores personales respiratorios han sido recientemente certificados
por el National Institute for Occupacional Safety and Health (NIOSH, USA). Para seleccionar un
adecuado respirador, se tendr en cuenta la identificacin y concentracin de las partculas del aire en
el lugar de trabajo, el lmite de exposicin ocupacional con los bacilos, la relacin entre la
concentracin de partculas en el aire y el lmite de la exposicin al mismo. Las mscaras conteniendo
filtros HEPA son los elementos ms seguros de proteccin contra la TB. Los respiradores personales
existen en diversos tipos, algunos de los cuales son reutilizables. Para obtener proteccin satisfactoria



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las fugas producidas ya sea por la forma de la cara, cabellos, maquillaje o transpiracin no deben ser
superiores al 10%. La indicacin precisa de mayor riesgo son las autopsias de pacientes
multirresistentes. Su uso no es recomendado en reas estriles, tales como los quirfanos, ya que la
exhalacin por parte del TS de gotas y partculas podran contaminar el rea quirrgica (7, 44, 45). Las
mscaras estndar de ciruga no son efectivas para prevenir la inhalacin de los droplets ya que fueron
creadas para impedir la exhalacin de partculas, siendo su eficacia menor al 50 %. Se recomienda el
uso de mscaras de triple hilado con forma tipo 3M 1812, 1814 o de doble tela (3, 80).
c2) Elementos varios:
Guantes: el ltex debe ser de buena calidad. Son tiles para trabajar sobre superficies contaminadas con
sangre y fluidos biolgicos en general. Tambin en procedimientos para establecer un acceso vascular,
como venopunturas, extracciones de sangre, punciones, biopsias, como as en la higiene del paciente y
del instrumental. Su utilizacin, se extender a todas las reas sin excepcin de cualquier instalacin de
la salud, incluyendo las reas de limpieza, vigilancia, lavadero, esterilizacin, incineradores y
ambulancias. Los guantes se desecharn en recipiente apropiado, luego de terminado el procedimiento
o inmediatamente despus de haberse comprobado su rotura. Rutinariamente se proceder al lavado de
las manos con o sin guantes (89).
Proteccin ocular: los anteojos cumplen con la funcin de barreras evitando que salpicaduras ingresen a
la mucosa oral, nasal y ocular del personal actuante. Si los TS se encuentran con radiaciones
potencialmente peligrosas, como la LUV, las gafas sern de uso obligatorio (89, 90).
Camisoln o delantal impermeable y descartable: se utilizarn en todo procedimiento invasivo donde se
prevea contacto extenso o prolongado con material biolgico de cualquier naturaleza. Es conveniente el
uso de batas de trabajo de material descartable. Las mismas quedarn en el lugar de trabajo para su
esterilizacin y descarte (89, 90).
Medidas de precaucin general: todo TS deber tomar las precauciones para disminuir los riesgos de
accidentes causados por el contacto de las mucosas con cualquier material biolgico, o bien por agujas,
bistures, u otros instrumentos cortantes o punzantes. En casos de accidentes, se adoptarn las medidas
que correspondan segn las caractersticas del mismo. El material considerado descartable ser
desechado para su incineracin, sin manipulacin alguna, en un recipiente adecuado (descartador) y
apropiadamente identificado como contaminado. El material reutilizable, ser decontaminado antes de
su lavado y posterior esterilizacin (89, 90).
Otras precauciones generales incluyen la desinfeccin de las reas de trabajo con hipoclorito de sodio
en una concentracin entre 2 y 10 % en agua, para la limpieza de mesadas, pisos y paredes. Cada TS es



18

responsable de la desinfeccin de las reas contaminadas, como por ejemplo mesadas de los
laboratorios, que se limpiarn antes y despus de cada jornada, con fenol al 5 % o cresol al 3 %,
dejando actuar el desinfectante por lo menos 30 minutos (38).
En casos de accidentes como puede ser el derrame de lquidos infecciosos, se cubrir la zona con papel
absorbente y se rociar el papel con la solucin de fenol dejando actuar tambin por lo menos media
hora. Adems en las reas que se consideran de alto riesgo por los procedimientos que en ellas se
realizan, est prohibido comer, fumar y/o maquillarse, del mismo modo que no se debe barrer, encerar
y limpiar en seco para evitar la dispersin de los bacilos (38).
Residuos patolgicos: el generador de residuos patolgicos es responsable de asegurar el adecuado
tratamiento, transporte y disposicin final de los mismos ya sea por s o por terceros. Si se ocupa una
empresa privada la acciones de stas sern supervisadas estrictamente por la autoridad administrativa
correspondiente (89,90,91).
Transporte de material peligroso: el Comit de Expertos de las Naciones Unidas en el transporte de
material peligroso, la Asociacin de Transporte Areo Internacional (IATA), la Organizacin de
Aviacin Civil Internacional (OASI) y la Unin Postal Universal (UPU), han acordado normas para el
despacho de material biolgico: acondicionar el material de acuerdo con sus caractersticas colocando
suficiente material absorbente para contener cualquier derrame accidental. En la parte exterior se
adjuntar una copia de la carta de envo informando sobre el contenido de material peligroso, mientras
que el original ser remitido al destinatario (91).

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD: AISLAMIENTO

El aislamiento variar de acuerdo con las caractersticas del enfermo tuberculoso.
Pacientes que implican mayor riesgo de transmisin nosocomial: personas no tratadas que tengan
TB, con tos y baciloscopa positiva; aquellos con baciloscopa negativa pero muy alto riesgo de ser
MDR-TB; pacientes con baciloscopa negativa y riesgo de MDR-TB, con tos e infiltrados pulmonares;
personas sospechosas de tener TB pulmonar con baciloscopa pendiente y aquellos que estn
recibiendo terapia efectiva y en los que se inici terapia pero no se conoce an la sensibilidad
microbiana. En todos estos casos hay que aislar al paciente en habitaciones con adecuada ventilacin
ambiental, con bao privado y filtros HEPA (7, 29, 44, 45).
Pacientes que implican riesgo moderado de transmisin nosocomial: aquellos sospechosos de tener
TB pero con tres baciloscopas negativas; personas con bajo riesgo de ser MDR-TB; pacientes con
baciloscopa negativa y terapia efectiva con dos semanas de tratamiento. Podrn ser ubicados en



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habitaciones sin ventilacin mecnica. En reas de alta prevalencia de MDR-TB, se agregarn filtros
HEPA (7, 29, 44, 45).
Pacientes que implican bajo riesgo : aquellos con TB posible pero poco probable; con baciloscopa
negativa y tratamiento previo completo. No necesitarn ser aislados especialmente si pertenecen a reas
de baja prevalencia de MDR-TB (7, 29).




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CONCLUSIONES

La exposicin ocupacional a la TB se mantiene como un problema a ser considerado. Actualmente, es
sostenido un intenso debate entre los organismos internacionales que se ocupan de la salud, pero existe
un acuerdo general en las recomendaciones para prevenir la diseminacin de la TB nosocomial:
convertir las instalaciones de salud en lugares seguros para los pacientes y para el personal que
trabaja en las mismas.
Es necesario que todos los TS puedan contar con una gua clara, que incluya las estrategias
fundamentales y contemple un orden jerrquico en la disposicin y aplicacin de las medidas
administrativas para el control de la transmisin nosocomial de TB. Las medidas de control
ambientales ofrecern un aumento adicional en la seguridad cuando la enfermedad se transmita a partir
de pacientes an no diagnosticados.
Se puede concluir que la pronta identificacin del caso y el comienzo inmediato del tratamiento
especfico, siguiendo los principios bsicos de control de las infecciones, contribuirn positivamente
a la disminucin del riesgo de transmisin de la TB ocupacional.
























21

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SUMMARY

This review on biosafety measures for prevention of tuberculosis transmission among health-care
workers was elaborated as a guide. The aim of this review is to help centers from developing countries,
where the currently spoken language is Spanish, to set up biosafety measures according to their own
economic resources. We think it is very important and possible to protect the health-care workers from
an infectious disease like tuberculosis by minimizing the risks they have to face every day.



RESUMEN

Esta revisin bibliogrfica sobre medidas de bioseguridad para la prevencin de la transmisin
nosocomial de tuberculosis, ha sido elaborada como una gua. Su objetivo es contribuir a la
implementacin de esas medidas en forma racional y adecuando los recursos de los centros de atencin
de pases en desarrollo, muchos de ellos de habla hispana. Creemos que es indispensable y posible
brindar a los trabajadores de la salud la proteccin suficiente que les permita trabajar con una
enfermedad contagiosa como es la tuberculosis minimizando los riesgos a los que deben enfrentarse.

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