A PROPSITO DE UN CASO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMTICA
C. Med. Psicosom, N 105 - 2013
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Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de
trastorno de la ereccin adquirido
Cognitive-behavioral treatment of a case of erection dysfunction acquired
Recibido: 20/05/12
Aceptado: 25/02/13
Yolanda Navarro Abal
1
, Jos A. Climent Rodrguez
2
Resumen
Se presenta el proceso de evaluacin e intervencin teraputica realizado a un paciente de
34 aos diagnosticado de Trastorno de la Ereccin Adquirido. Se ha realizado un diseo de caso
nico con una evaluacin pre-post-seguimiento. El tratamiento se realiz en 15 sesiones sema-
nales y tres sesiones posteriores de seguimiento. La terapia se centr en la disminucin de los
tres sistemas de respuesta de la ansiedad mediante reestructuracin cognitiva de los pensamien-
tos negativos e intrusivos ms frecuentes; tcnicas de desactivacin fisiolgica para reducir la
taquicardia y la sudoracin; y tcnica de desensibilizacin sistemtica para controlar las res-
puestas motoras de interaccin sexual. Al finalizar la intervencin se observa una disminucin
de la ansiedad-estado y de la ansiedad en los tres sistemas de respuesta, consiguiendo el mante-
nimiento de la ereccin en las relaciones sexuales con penetracin. Se presentan los datos pre y
postratamiento y el anlisis y discusin de la eficacia de la intervencin.
Pal abras cl ave: Trastornos de Ereccin Adquirido. Intervencin Clnica. Sexualidad. Ansiedad.
Summary
We show the process of evaluation and therapeutical intervention to a 34 year old patient
with diagnosis of Erection Dysfunction Acquired. We used a design of unique case including a
pre-post-evaluation. The treatment was developed during 15 weekly sessions and 3 later sessions
of monitoring. The therapy focused on decreasing the three systems to responses to anxiety
through cognitive restructuration of negative and intrusive thought; techniques of physicological
1
Dra en Psicologa. Profesora del Departamento de Psicologa Clnica,
Experimental y Social. Facultad de Ciencias de la Educacin. Univer -
sidad de Huelva.
2
Profesor del Departamento de Psicologa Clnica, Experimental y
Social. Facultad de Ciencias de la Educacin. Universidad de Huelva.
Corres pondenci a: D Yolanda Navarro Abal
Avda. de las Fuerzas Armadas s/n
21071 Huelva (Espaa)
yolanda. navarro@dpsi. uhu. es
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INTRODUCCIN
Tal como indica el Manual de Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales Revisado
(DSM-IV-R) (APA, 2002), las disfunciones sexua-
les se caracterizan por una alteracin del deseo
sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo
de la respuesta sexual y por la provocacin de
malestar y problemas interpersonales. As mis -
mo, clasifica a las mismas en: trastornos del de -
seo (deseo sexual hipoactivo (302,7) y trastorno
por aversin al sexo (302,79); trastorno de la ex -
citacin sexual (en la mujer y en la ereccin en el
hombre (302,72); trastorno del orgasmo femeni -
no (302,73); y masculino (302,74); y eyaculacin
precoz (302,75); trastornos por dolor (dispaurenia
(302,76); y vaginismo (306,51); y trastorno sexual
debido a una enfermedad mdica, inducido por sus -
tancias, o no especificado (302,70).
Con respecto a los Trastornos de Excitacin
Sexual, objetivo de estudio en este trabajo, se con -
templa el Trastorno de Excitacin en la mujer de -
finindolo como una incapacidad persistente o
recurrente, para obtener o mantener la respuesta
de lubricacin propia de la fase de excitacin
hasta la terminacin de la actividad sexual; y
en el hombre, se define como Trastorno de Erec -
cin en el varn, describindolo como la inca-
pacidad, persistente o recurrente, para obtener o
mantener una ereccin apropiada hasta el final
de la actividad sexual
La Disfuncin Erctil presenta diferentes etio-
logas, distinguindose en funcin de su origen en
(Cabello, 2004):
Orgnica: producida por causas de origen
anatmico-fisiolgicas, tales como lesiones vascu -
lares, neurolgicas, hormonales o locales, o cual-
quier otra causa de origen anatmicofisiolgico.
Psicgena: causada por variables de origen
psquico.
Mixta: atribuibles a causas orgnicas y psi-
cgenas.
La Disfuncin Erctil se divide, a su vez, en dos
subtipos clnicos: a) generalizadas (no puede lle-
var a cabo la respuesta de ereccin de ninguna
forma ni situacin) o situacional (solo presenta la
disfuncin en algunas circunstancias); b) prima-
rias (nunca ha podido obtener una ereccin) o
secundaria o adquiridas (no present ningn pro-
blema anteriormente) (Snchez, 2011).
En relacin a la etiologa de carcter psic-
geno, motivo de inters para la realizacin de esta
intervencin, se pueden dividir en factores situa-
ciones (por ejemplo, referidos a los problemas
con la pareja sexual), y los factores personales en
los que se incluyen miedo al fracaso en las rela-
ciones sexuales, ansiedad de ejecucin (no solo en
el momento de la relacin sexual sino como pen-
samiento recurrente), el rol de espectador (auto-
observacin de la propia respuesta sexual para
evaluarla focalizando la atencin en el disfrute del
otro), y estrs.
Otro importante grupo de causas psicolgicas
responsables de los problemas de excitacin se -
xual, es el relacionado con los propios componen -
tes y estilos cognitivos que caracterizan a la per-
sona, bajo la forma de creencias, pensamientos,
ideas y expectativas que la persona tiene respecto
a la sexualidad en general y sobre su propia acti-
vidad o funcionamiento sexual en particular; con-
secuencia en muchas ocasiones, de una inadecuada
experiencia y educacin sexual previa, cargada en
muchos casos de experiencias desagradables, cul-
pabilidad y perjuicios.
Dado el inters del tema en relacin a la inter-
deactivation to decrease tachycardia and perspiration; and technique of systematic desensiliza-
tion with the aim of controlling the motor responses of sexual interaction. At the end of the inter-
vention the observation shoed a decreasing of anxiety about the three systems of responses,
being possible to keep erection in sexual relations with penetration. We present the data related
to the previous and later treatment and the analysis and discussion of the efficacy of the inter-
vention.
Key words : Erection Dysfunction Acquired. Clinical treatment. Sexuality. Anxiety.
vencin en los Trastornos de Disfuncin Erctil,
es importante detenerse en la relacin de la ansie-
dad y la respuesta de ereccin. En este caso, la
etiologa psicgena viene determinada por el con-
dicionamiento realizado por el paciente en rela-
cin a una disfuncin erctil de carcter puntual,
que ha sido vivenciada como una experiencia de
fracaso. Este episodio inicial genera que en prxi-
mas relaciones sexuales se eleven los niveles de
ansiedad ante la anticipacin de la experiencia de
fracaso. A su vez, la preocupacin excesiva por
obtener un rendimiento ptimo, y el sentimiento
de miedo por experimentar otra vez un fracaso, le
hace focalizar su atencin en el disfrute de la otra
persona, autoobservando y evaluando su compor-
tamiento en las relaciones sexuales, o lo que habi -
tualmente se denomina adoptando el rol del es -
pectador. En dicho rol, la persona no participa
del disfrute de la situacin, focalizando la atencin
en las conductas adecuadas o inadecuadas. Este he -
cho tiene como consecuencia que la relacin se -
xual se va convirtiendo progresivamente en una
situacin ansigena dificultando, de este modo, la
respuesta de ereccin. Esta se encuentra modulada
por la activacin del Sistema Nervioso Parasim -
ptico (SNP), mientras que la ansiedad supone la
activacin del Sistema Nervioso Simptico (SNS),
por lo que la aparicin de ansiedad (activacin sim -
ptica) inhibe la accin del Sistema Nervioso Pe -
rifrico, dificultando el llenado y retencin de san-
gre en el pene y en consecuencia la ereccin (Sn -
chez, 2010). De este modo, se establece una espiral
patolgica progresiva consistente en: falta de erec -
cin seguida de preocupacin, a continuacin au -
mentan los niveles de ansiedad de ejecucin pro-
vocando un mayor bloqueo en la respuesta de
ereccin, y finalmente incrementando nuevamente
los niveles de ansiedad. De esta forma, aparece un
cataclismo cognitivo (Farr y Lasheras, 2002)
consistente en una percepcin de amenaza ante
situaciones sexuales, una subestima del nivel de
excitacin alcanzado, prdida de percepcin de con -
trol sobre la respuesta de ereccin y presencia de
creencias errneas.
En muchos casos, cuando la persona realiza un
afrontamiento directo de la situacin, intentando
forzar la ereccin del pene, se produce un incre-
mento de secrecin de adrenalina y noradrenalina
que producen los mismos efectos que los provo-
cados por el Sistema Nervioso Simptico, pero
de ms larga duracin, inhibiendo an ms la res-
puesta de ereccin y fomentando la frustracin de
la persona (Labrador, 1994). Como consecuencia
de esta espiral, se establece una asociacin y con-
dicionamiento aversivo entre la relacin sexual y
la ansiedad de ejecucin, los sentimientos de frus-
tracin y la sensacin de fracaso. De esta forma,
cualquier estmulo o situacin que anticipe el es -
tablecimiento de una relacin sexual (sobre todo
si implica ereccin), se convierte en un estmulo
aversivo provocador de altos niveles de ansiedad
anticipatoria. La persona puede llegar a abandonar
la prctica de relaciones sexuales al utilizar la evi-
tacin como estrategia de afrontamiento de dicha
situacin ansigena.
Son muchos los estudios sobre los mecanis-
mos psicolgicos implicados en la Disfuncin Erc -
til que otorgan al componente cognitivo de la an -
siedad un papel funcionalmente significativo en
el desarrollo y mantenimiento de la misma (Van
Lankveld, Van den Hout y Shouten, 2004). En un
estudio llevado a cabo por Hurtado et. al (1997),
con una muestra formada por 107 pacientes afec-
tados de Disfuncin Erctil psicgena y mixta, la
ansiedad de rendimiento aparece en un 66% de los
sujetos de la muestra, y la anticipatoria en un 86%
de los casos. En otro estudio realizado por Farr y
Lasheras (2004), conformado por una muestra de
184 sujetos, un 29,3% de los sujetos cumplan cri -
terios para el Trastorno de Ansiedad Generalizada,
mientras que el 46% obtenan puntuaciones ele-
vadas en ansiedad cognitiva.
Finalmente, no se pueden obviar algunas va ria -
bles socioeducativas que pueden generar una ma -
yor predisposicin al desarrollo de una Disfun -
cin Erctil. Se hace referencia a los factores so -
cioeducativos, siendo los ms frecuentes los que
aparecen relacionados con el culto al coito, la re -
presin, la rigidez en los roles de gnero, la edu-
cacin familiar y la imagen corporal (Federacin
Espaola de Sociedades de Sexologa, 2008).
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
M.M. es un paciente de 34 aos, que convive con
su pareja desde hace 5 aos con la que ha tenido un
hijo que tiene un ao y medio de edad. Pertenece a
una familia con un nivel sociocultural medio. Tie -
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ne otro hermano, siendo el paciente el mayor de
los dos. Su padre es mecnico de automviles, y
su madre Maestra de Educacin Primaria. Estudi
hasta 2 de FP, aunque realmente nunca le gust
estudiar. Es mecnico de automviles y actualmen -
te trabaja en el taller de su padre.
ANLISIS DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
M.M. acude a consulta con su pareja derivado
de consultas externas de urologa porque desde que
naci su hijo, hace ao y medio, l no consigue te -
ner una ereccin cuando mantiene relaciones se -
xuales con su pareja (especialmente cuando va a
tener lugar la penetracin).
HISTORIA DEL PROBLEMA
Relacin estable desde hace 14 aos. Comenza -
ron a tener relaciones sexuales con penetracin al
poco tiempo por decisin de ambos.
El paciente califica la educacin sexual reci-
bida de escasa. Le gusta leer todo lo relacionado
con el sexo e intenta pillar todo lo que est a su
alcance para averiguar cosas nuevas. Su primera
relacin sexual fue a los 18 aos, con su relacin an -
terior. Los dos se califican como activos en las re -
laciones sexuales. Desde el nacimiento de un hijo
la relacin sexual no es tan frecuente. Ella suele ex -
perimentar orgasmos y l termina eyaculando me -
diante la masturbacin. Usan la pldora como m -
todo anticonceptivo. Expresa que su problema de
ereccin apareci con el nacimiento de su hijo,
cuando vio la cicatriz de su pareja y los proble-
mas que le caus, sintindose mal porque l no
poda hacer nada.
EVALUACIN
La evaluacin inicial se realiz mediante:
Entrevista semiestructurada en el que se
recogan las variables sociodemogrficas, la his-
toria social, historia sexual y motivo de consulta.
Autorregistro diseado especficamente para
valorar los componentes cognitivos, conductuales y
fisiolgicos relacionados con las prcticas sexuales.
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)
de Spielberger, Gorusuch y Lushene (1999).
Escala de Ajuste Marital de Locke-Wallace
(1959), adaptacin espaola de Carrobles (1989).
ANLISIS Y DESCRIPCIN DE LAS
CONDUCTAS PROBLEMAS
Las principales conductas problemas que ma -
nifiesta el paciente segn los datos obtenidos en
la evaluacin son:
Los pensamientos ms frecuentes que pre-
sentaba el paciente: pensar que su mujer haba
sufrido mucho en el parto, cuando observaba la
cicatriz y que l no poda hacer nada; pensar que
le puede pasar algo en la cicatriz, si no tengo re -
laciones sexuales buenas mi mujer me va a aban-
donar.
Las conductas ms frecuentes eran el intento
persistente de mantener relaciones sexuales con
penetracin que senta fracasadas y, como conse-
cuencia, le generaban ansiedad anticipatoria.
Los resultados de la evaluacin ponen de ma -
nifiesto que su Disfuncin Erctil tiene como ori-
gen una sensacin de malestar y de culpa que se
desencadena cuando observa la cicatriz de la ces-
rea de la pareja, con sentimientos de malestar por
el dao que pudiera generarle y apareciendo un
miedo intenso a que su pareja se separe de l.
Este malestar provoca en el paciente el uso de es -
trategias de afrontamiento pasivos, orientados a la
evitacin del problema, incrementando el nivel de
pensamientos ansiosos, de una actitud de autocr-
tica y de retirada de la situacin (relaciones sexua -
les) que considera son el origen de su fracaso.
El paciente cumple los criterios descritos para el
diagnstico de Trastorno de la Ereccin en el Varn
(302.72 en DSM-IV-TR; F52.2 segn CIE-10).
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
Se estableci, como objetivo general de la in -
tervencin, que M.M. consiguiera la ereccin cuan do
iba a penetrar a su pareja en las relaciones sexuales.
Para ello, se deban reducir los niveles de ansiedad
en sus tres sistemas de respuesta ante la situacin de
las relaciones sexuales con penetracin. Por tanto,
los objetivos especficos fueron: identificar y com-
batir los pensamientos anticipatorios referidos a las
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relaciones sexuales sustituyndolos por otros ms
adaptativos; lograr que M.M. valorara de forma me -
nos amenazante las relaciones coitales; disminuir
las distorsiones cognitivas relacionadas con la culpa
y el miedo al abandono; y disminuir las respuestas
fisiolgicas. No fue necesario establecer entrena-
miento en habilidades sociales y de comunicacin
con los dos miembros de la pareja, ya que el ajuste
entre ambos era adecuado, adems, su cnyuge esta -
ba dispuesta a colaborar en todo.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas ms
adecuadas
Las tcnicas de intervencin se seleccionaron en
funcin de los objetivos propuestos. Como primer
objetivo, se plante que el paciente aprendiera a rela-
jarse, utilizando el entrenamiento en relajacin pro-
gresiva de Jacobson (Labrador, Puente y Crespo, 1993).
Un segundo objetivo, consisti en eliminar los pen-
samientos automticos y anticipatorios relacionados
con la conducta-problema mediante la tcnica de de -
teccin del pensamiento (Labrador, Cruzado y Mu -
oz, 2000). El tercer objetivo propuesto, fue la in -
troduccin de manera progresiva de acercamientos
mediante la tcnica del placereado. La tcnica elegida
fue la de sensibilizacin sistemtica en vivo (Cru -
zado, La brador y Muoz, 1993; Wolpe, 1979).
Antes de empezar con el programa de interven -
cin, se le explic al paciente mediante charlas
informativas el origen de su problema y de su man -
tenimiento. A continuacin, se exponen de forma
ms detallada las tcnicas empleadas:
1. Charlas informativas sobre educacin se -
xual: Informacin a la pareja sobre la naturaleza
adquirida o aprendida del problema y los posibles
factores que lo puedan estar manteniendo en la
actualidad (modelo de aprendizaje social), asegu-
rando la responsabilidad mutua de la pareja en la
resolucin del problema.
Se utilizaron videos y lecturas para facilitar
informacin sobre los distintos aspectos de la
sexualidad (respuesta sexual humana), donde se
mostraba el trastorno del paciente.
2. Modificacin de actitudes negativas, per-
juicios y errores hacia el sexo:
Se utiliz la Deteccin del Pensamiento (La -
brador, Cruzado y Muoz, 2000).
Autorregistros de los pensamientos irracio-
nales.
3. Programa de habilidades sexuales espec-
ficas:
Desensibilizacin sistemtica en vivo junto
con Focalizacin sensorial o Tcnica de placerea -
do: es un proceso de aprendizaje que se realiza en
tres fases sucesivas de focalizacin sensorial, a
travs de una aproximacin hacia la penetracin
vaginal: Placereado 1 (sin genitales ni senos); Pla -
cereado 2 (con genitales y senos); Placereado 3 (con
coito no exigente).
Relajacin progresiva de Jacobson (Labra -
dor, Puente y Crespo, 1993): la relajacin como
antagonista de la ansiedad.
El programa de tratamiento se realiz durante
15 sesiones de una hora de duracin. A continua-
cin, se expone el desarrollo de las sesiones lle-
vadas a cabo con la paciente:
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Tabl a 1
Ses i ones de tratami ento
Sesin 1 Entrevista inicial
Historia psicosexual (cuestionario)
STAI
Sesin 2 Charla informativa sobre sexualidad/Instrucciones sobre Detencin del
pensamiento y autoinstrucciones
Sesin 3 Charla informativa sobre sexualidad/Instrucciones sobre Detencin del
pensamiento y autoinstrucciones
Sesin 4 Tcnicas de respiracin/Autorregistro
Sesin 5 Tcnicas de relajacin: relajacin progresiva de Jacobson/Reestructuracin
cognitiva
RESULTADOS Y EVALUACIN DE LOS
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Los resultados de la intervencin fueron pti-
mos al conseguir los objetivos teraputicos pro-
puestos. Hacia la 8 sesin hubo una resistencia
al tratamiento e intentaron la penetracin, no
obteniendo un resultado exitoso y provocando en
el paciente una recada en relacin a sus expectati-
vas por conseguir llegar a los objetivos de la
intervencin teraputica.
En funcin a los instrumentos seleccionados,
los resultados encontrados fueron los siguientes:
De las frecuencias registradas por el paciente
a lo largo de la intervencin se observa cmo se
produce un descenso, tanto en el sistema de res-
puesta de la ansiedad a nivel cognitivo, es decir,
los pensamientos irracionales manifestados (fig.
1), como en el sistema de respuesta fisiolgica,
sudoracin y taquicardia (fig. 2). En relacin al sis -
tema de respuesta motora o conductual, se aprecia
la mejora en el mantenimiento de relaciones se -
xuales con penetracin.
En relacin a los datos obtenidos en el STAI,
se observa un descenso considerable, obteniendo
antes de la intervencin (fase pretratamiento) un
percentil en ansiedad-rasgo de 45, y ansiedad-estado
igual a 85. Despus de la intervencin (post) se
obtiene un percentil en ansiedad-rasgo de 35 y una
ansiedad-estado de 30, observndose en esta ltima
una disminucin hacia valores normalizados.
Con respecto a la Escala de Ajuste Marital
de Locke-Wallace (1959), adaptacin espaola de
Carrobles (1989), se obtienen puntuaciones muy
elevadas en ambos miembros de la pareja, 143 en
el paciente y 139 en su pareja (la mxima pun-
tuacin se sita en 158, siendo el punto de corte
de la satisfaccin percibida de 100). Por tanto, no
se observan problemas en el desarrollo de la rela-
cin de pareja. Este hecho, se corrobora posterior-
mente ante las sucesivas entrevistas y sesiones
llevadas a cabo con la pareja.
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Sesin 6 Tcnicas del placereado (placereado1: sin genitales ni senos)
Sesin 7 Tcnicas del placereado (placereado 1: sin genitales ni senos)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, Autorregistros
Sesin 8 Tcnicas del placereado (placereado 2: con genitales y senos)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 9 Tcnicas del placereado (placereado 2: con genitales y senos)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 10 Tcnicas del placereado (placereado 2: con genitales y senos)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 11 Tcnicas del placereado (placereado 3: coito no exigente)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 12 Tcnicas del placereado (placereado 3: coito no exigente)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 13 Tcnicas del placereado (placereado 3: coito no exigente)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 14 Tcnicas del placereado (placereado 3: coito no exigente)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
Sesin 15 Tcnicas del placereado (placereado 3: coito no exigente)
/Reestructuracin cognitiva, educacin sexual, autorregistros
STAI
Sesin 16 Seguimiento del tratamiento
Sesin 17 Seguimiento del tratamiento
Sesin 18 Seguimiento del tratamiento
De la misma forma, la informacin obte-
nida en la entrevista deja constancia de la mejora
en las relaciones sexuales, as como de la satis-
faccin de la pareja por la adquisicin de conoci-
mientos y actitudes ante otras prcticas sexuales.
SEGUIMIENTO
Se concert una entrevista en la semana 19,
24 y 34 semanas despus de la finalizacin del
tratamiento, en donde se le indic algunas pautas
necesarias que deban continuarse para asegurarse
el xito total de la intervencin. Se confirm el
mantenimiento de los resultados, en todas las
sesiones en los tres sistemas de respuesta.
Se podra destacar, que la pareja haba comen-
zado a introducir nuevos juegos erticos y plantea -
ban la posibilidad de poder tener otro hijo en un
futuro, aunque dependa de otros factores.
En relacin al miedo que manifestaba con res-
pecto al posible abandono por parte de su pareja,
cuya causa se encontraba en el malestar que le ha -
ba generado el sufrimiento que haba observado
en su hermano tras su separacin, manifiesta que,
a pesar de observar que este no haba superado el
duelo, haba sido lo mejor para l y pensaba que
al final lo superara.
CONCLUSIONES
El empleo de tcnicas para el abordaje del trata-
miento cognitivo-conductual han puesto de mani-
fiesto su eficacia. As, se observa en la tcnica de
deteccin del pensamiento, que ha permitido elimi-
nar los pensamientos intrusivos perseverantes y
aversivos sobre las relaciones con penetracin.
Adems, el paciente tena que hacer uso de regis-
tros de dichos pensamientos que, como indican las
grficas, fueron disminuyendo paulatinamente. El
entrenamiento en relajacin muscular acompaaba
a la desensibilizacin sistemtica como una res-
puesta antagnica a la ansiedad. En este caso, la
desensibilizacin sistemtica, como tcnica de auto-
control, junto con la deteccin del pensamiento se
ha mostrado efectiva. Tambin hay que tener en
cuenta la motivacin tanto del paciente como de su
pareja, por conseguir los objetivos teraputicos.
Otro aspecto a tener en cuenta es que en el mo -
mento de iniciar el tratamiento el paciente estaba
generalizando sus problemas de ereccin incluso a
la masturbacin. El proceso de intervencin con-
tribuy a que este proceso de generalizacin se pa -
ralizara.
Por ltimo, destacamos la importancia que ha
tenido el conocimiento por parte de la paciente del
origen y mantenimiento de su problema mediante la
hiptesis explicativa. Por esta razn, en la prctica
clnica consideramos la necesidad de formular hipte-
sis claras que ayuden a la comprensin del problema
por parte del paciente y que, a su vez, conduzcan a un
mejor entendimiento del programa teraputico a seguir.
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