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Algunos síntomas y síndromes

Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulación, que acarrea una disminución de la irrigación de los
tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de órganos. La
mortalidad es elevada en ausencia de un diagnóstico y tratamiento precoz.

Etiología y fisiopatología
Shock hipovolémico
Hipovolemia real por importante disminución del volumen sanguíneo:
– Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria,
obstétrica (embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), pérdida de sangre
vinculada a una patología subyacente (úlcera gastro-duodenal, etc.). Una pérdida
de ≥ 30 % del volumen sanguíneo en adultos deriva en un estado de shock
hemorrágico.
– Deshidratación: vómitos y diarreas graves, oclusión intestinal, coma diabético
hiperosmolar o cetoacidótico, etc.
– Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatación aguda sin aumento del volumen intravascular:
– Shock anafiláctico por vasodilatación extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente derivados del curare, antibióticos, ácido
acetilsalicílico, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen proteínas de huevo; a un alimento, etc.
– Hemólisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).

Shock séptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatación, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real.

Shock cardiogénico
Por disminución importante del gasto cardiaco:
– Lesión directa del miocardio: infarto, contusión, traumatismo, toxicidad
medicamentosa.
– Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotórax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clínicos
Signos comunes en la mayoría de estados de shock
– Piel pálida, amoratada, extremidades frías, sudoración, sed.
– Pulso rápido y filiforme, a menudo percibido únicamente en grandes arterias
(femorales o carótidas).
– Tensión arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
– Tiempo de recoloración capilar (TRC) prolongado (≥ 3 segundos - ≥ 2 segundos según autores
ARG)
– Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en función de la causa.
– Consciencia generalmente conservada (alterada más rápidamente en niños),
pero a menudo con ansiedad, confusión, agitación o apatía.
– Oliguria o anuria.

Signos más específicos de cada estado de shock
Shock hipovolémico
Los signos comunes a los estados de shock descritos más arriba son típicos del shock
hipovolémico.
Atención: no subestimar la hipovolemia. Puede que los síntomas del shock se
hagan evidentes sólo tras una pérdida de un 50% del volumen sanguíneo en adultos.
Shock anafiláctico
– Bajada brusca e importante de la TA
– Taquicardia
– Son frecuentes las manifestaciones cutáneas: eritema, urticaria, edema
faringolaríngeo
– Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Shock séptico
– Fiebre elevada o hipotermia (< 36°C), escalofríos, confusión.
– En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rápidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolémico.
Shock cardiogénico
– Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrículo izquierdo (edema
agudo de pulmón) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultación.
– Signos de una insuficiencia en el ventrículo derecho: ingurgitación yugular,
reflujo hepático-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los
signos de insuficiencia en el ventrículo izquierdo.

El diagnóstico etiológico viene determinado por:
– El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos,
etc.
– Durante el examen clínico:
• fiebre
• pliegue cutáneo persistente en caso de deshidratación
• dolor torácico debido a un infarto o una embolia pulmonar
• dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensión abdominal debido a
una oclusión
• sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
• crepitación subcutánea debido a una infección anaeróbica

Tratamiento
Los tratamientos sintomáticos y etiológicos son indisociables.
Conducta a seguir en todos los casos
– Urgencia: atender al enfermo de inmediato.
– Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto
en caso de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmón).
– Vía venosa periférica de gran calibre (catéter 16 G para los adultos), o si no es
posible colocar una vía venosa, utilizar la vía intraósea.
– Oxigenoterapia, ventilación asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
– Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
– Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia
respiratoria, diuresis horaria (colocación de una sonda urinaria) y evolución de la
lividez.

Conducta a seguir en función de la causa
Hemorragia
– Controlar la hemorragia (compresión, torniquete, hemostasis quirúrgica)
– Determinar el grupo sanguíneo
– La prioridad es de restablecer la volemia lo más rápidamente posible:
Poner dos vías venosas de gran calibre (catéter 16 G para los adultos) Ringer lactatoo
cloruro sódico al 0,9%: perfusión de 3 veces el volumen que hay que compensar
y/o gelatina fluida modificada: perfusión de 1,5 veces el volumen que hay que
compensar
– Transfusión: clásicamente cuando la pérdida de sangre se estima en un 30 a 40% del
volumen sanguíneo en adultos (25% en niños). La sangre debe ser analizada
previamente (HIV, hepatitis B y C, sífilis, etc.). Referirse a la guía Blood
transfusion, MSF.

Deshidratación aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral
– La prioridad es de restablecer la volemia: Ringer Lactato o cloruro sódico al 0,9%:
Niños < 2 meses: 10 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los
signos de shock persisten.
Niños de 2 a 59 meses: 20 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces)
si los signos de shock persisten.
Niños ≥ 5 anos y adultos: 30 mg/kg administrados en 30 minutos. Repetir una vez si los
signos de shock persisten.
– Seguidamente, re-emplazar el resto de las perdidas hídricas administrando una
perfusión continua (a título indicativo: 70 ml/kg administrados en 3 horas), hasta
que los signos de deshidratación desaparezcan.
– Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en niños
pequeños y ancianos).
Observación: en los niños gravemente desnutridos las cantidades que deben
administrarse difieren de las del niño sano

Reacción anafiláctica severa
– Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones o
perfusiones en curso, pero conservar la vía venosa si está puesta.
– Administrar epinefrina (adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de
hipotensión, edema faringolaríngeo o dificultad respiratoria:
Utilizar la solución no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en
0.01 ml:
Niños de menos de 6 años: 0,15 ml
Niños de 6 a 12 años: 0,3 ml
Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml
En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solución diluida: 1 mg de
epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina
por ml (1:10 000):
Niños de menos de 6 años: 1,5 ml
Niños de 6 a 12 años: 3 ml

Paralelamente, realizar un llenado vascular rápido con Ringer lactato o cloruro sódico
al 0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en niños, a repetir si es necesario.
Si no hay mejoría, repetir la inyección de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.
En caso que el estado de shock persista después de 3 inyecciones IM, es
necesario administrar la epinefrina en IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
Utilizar una solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener
una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Niños: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto

– Los corticoides no hacen ningún efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recaídas a
corto plazo. hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Niños: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
– En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.

Shock séptico
– Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sódico al 0,9% o gelatina fluida
modificada.
– Utilizar un agente vaso-activo: dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
10 a 20 microgramos/kg/minuto o, en su defecto, epinefrinaIV con jeringa eléctrica a
flujo constante: Solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par
obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1
microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejoría clínica.
– Buscar la causa (absceso, infección ORL, pulmonar, digestiva, ginecológica, urológica,
etc.).
Antibioterapia en función de la causa:

Origen  Antibioterapia  Alternativa

- Cutáneo (estafilococos, estreptococos)  cloxicilina + gentamicina
- Pulmonar (neumococos, Haemophilus influenzae)  ampicilina o ceftriaxona +/- gentamicina 
co-amoxiclav o ceftriaxona + ciprofloxacino
- Intestinal o biliar (enterobacterias, anaerobios, enterococos)  co-amoxiclav + gentamicina 
ceftriaxona + gentamicina + metronidazol
- Ginecológico (estreptococos, gonococos, anaerobios, E. coli)  co-amoxiclav + gentamicina 
ceftriaxona + gentamicina + metronidazol
- Urinario (enterobacterias, enterococos)  ampicilina + gentamicina  ceftriaxona +
ciprofloxacino
- Otros o indeterminado ampicilina  ampicilina + gentamicina  ceftriaxona +
ciprofloxacino

Ampicilina IV
Niños y adultos: 150 a 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Cloxacilina IV
Niños: 100 a 200 mg/kg/día divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 8 a 12 g/día divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas co-amoxiclav
(amoxicilina/ácido clavulanico) IV lenta
Niños: 75 a 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 a 6 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Ceftriaxona IV lenta
Niños: 100 mg/kg/día en una inyección el primer día, seguida de 50 mg/kg/día
Adultos: 2 g/día en una inyección
Ciprofloxacino VO (sonda nasogástrica)
Niños: 15 a 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/día divididos en 2 tomas
Gentamicina IM
Niños y adultos: 3 a 6 mg/kg/día en una o 2 inyecciones
Metronidazo IV
Niños: 20 a 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
– Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiogénico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock
cardiogénico depende de la causa.
– Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmón.
En caso de que los síntomas se agraven con una caída brusca de la tensión arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
Dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situación hemodinámica lo permita (normalización de la TA, atenuación de
los signos de insuficiencia circulatoria periférica), los nitratos o la morfina pueden ser
introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiogénicos excepto en los
casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilización necesita la corrección previa de una
hipoxia. Digoxina IV lenta
Niños: una inyección de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyección de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4
veces/24 horas si fuera necesario
– Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardiaco como consecuencia de
hemopericardio o pericarditis.
Requiere punción pericárdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
– Neumotórax sofocante: drenaje del neumotórax.
– Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.

IMPORTANTE
La administración de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:
– estricta supervisión médica en medio hospitalario;
– utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en
esta vía venosa), evitando el pliegue del codo;
– utilización de una jeringa eléctrica;
– aumento progresivo y adaptación de las dosis en función de la evolución clínica;
– vigilancia intensiva de la administración y particularmente cuando se cambian las
jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000
microgramos/hora = 36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sódico
al 0,9% para obtener 50 ml de solución que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solución (4 mg/ml) a 9 ml/hora.

A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución del medicamento en una
solución por perfusión. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administración
(bolus accidental o dosis terapéutica insuficiente). La perfusión debe ser
constantemente vigilada a fin de evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de
la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
– En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al
5% o de cloruro sódico al 0,9%, para obtener una solución que contenga 10
microgramos de epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
• 1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
− En niños:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5%
o de cloruro sódico al 0,9%, para obtener una solución que contenga 10
microgramos de epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por
un niño de 10 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
• 0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.
Atención: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradas-
salidas.