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JOSE WALTER REYES QUIROZ ENFERMERÍA BÁSICA
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el
paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La
historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información
hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de
trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio
paciente.
 El examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente
deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
 E (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas
especiales realizados en el paciente;
 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración
física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de
gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar
un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad;
 Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente
 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender
la variación de la historia natural de la enfermedad.


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Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
 Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
 Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante
la utilización de programas informáticos
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la
relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear
preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e
información sanitaria local, nacional e internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y
legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad;
puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la
actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el
nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión
de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la
relación médico-paciente.
Anamnesis (del griego ἀνάμνησις, 'recuerdo') significa 'recolección', 'reminiscencia', 'rememoración'.
La anamnesis en general apunta a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la
información registrada en épocas pretéritas.

Epicrisis (del griego επί = posterior y κρίσις = apreciación, juicio) es el período posterior a la crisis de
una enfermedad. Se refiere a la segunda crisis o crisis ulterior en el transcurso de una enfermedad; y
al análisis o juicio crítico de un caso clínico, una vez completado. En general, es un fenómeno
importante acaecido después de la crisis inicial de una enfermedad y que la completa, y puede obligar
a replantear el juicio clínico sobre el problema de salud que sufre el paciente.
Datos
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 Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza, ocupación,
estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información,
religión y teléfono.
 Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
 Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se
está realizando.
 Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si
ha tenido cirugías.
 Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que
sean importantes.
 Revisión por sistemas: Examen Físico cefalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies)
y consta de cuatro partes:
1. Inspección u observación
2. Palpación
3. Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua)
4. Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio)

EXAMENES AUXILIARES:
Los exámenes auxiliares o complementarios, proporciona datos sobre las condiciones internas del
paciente, condición que de otro modo son inobservables. Son parte del examen actual del paciente.
Podemos observar y conocer más directamente acerca del estado anatómico, metabólico y funcional
de los órganos y tejidos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Proceso de comunicación entre el paciente y el médico que da como resultado la autorización o
negación de una intervención médica especifica luego de entender la información y considerar las
más importantes alternativas del tratamiento y sus posibles consecuencias: Proteger la autonomía del
paciente.
DATOS:
 Explicación clara, leal, comprensible y al nivel cultural del paciente.
 Descripción de los malestares y riesgos acompañantes del procedimiento.
 Descripción de otros procedimientos provechosos con sus riesgos o posibles malestares.
 Promesa de responder cualquier pregunta relativa a los procedimientos.
 Los riegos de no recibir el tratamiento.
 Advertir al paciente el derecho que tiene de retirarse cuando crea necesario
Los exámenes médicos pueden ser clasificados en
1. Exámenes de gabinete: son aquellos que no necesitan ningún tipo de secreción en el cuerpo,
algunos ejemplos son las radiografías, las tomografías.
2. Exámenes de laboratorio: son necesarios algún tipo de secreción, sea orina, sangre, entre
otros

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Otra clasificación posible es:
1. Examen de sangre: puede ser de sacada del talón o de algún dedo en caso q se necesite poca
cantidad. Si no debe ser extraída directamente de las venas. Normalmente incluyen el control del
panel de sangre, pruebas de plomo, se re realiza un control de recuento de células, sobre el
funcionamiento del hígado, etc.
2. Análisis de heces: se realizan controles sobre los excrementos para verificar el funcionamiento
de los intestinos
3. Examen de orina: Se analiza el control de los riñones o verificar una posible infección urinaria o
en la vejiga.
4. Examen de cultivo: son ordenadas para examinar la presencia de gérmenes causantes de la
enfermedad por ejm. estreptococo.
5. Examen lumbar: es extraída una porción de fluido cerebroespinal. Esta prueba detecta
enfermedades como la meningitis u otras dificultades en el sistema nervioso central.
6. Examen de electrocardiografía: es utilizado para calcular la actividad eléctrica particularmente
del corazón. Se estudia el funcionamiento de dicho órgano y se pueden detectar ciertas
anomalías o daños presentes.
7. Examen de electromiografía: calcula la actividad eléctrica de los músculos y nervios. Se utiliza
para detectar fallas musculares.
8. Examen de electroencefalograma: su función es detectar cualquier anomalía en relación al
cerebro. Para esta prueba son colocados electrolitos en ciertas áreas de la cabeza.
9. Biopsia: son examinados los tejidos celulares del cuerpo para detectar si el paciente es celíaco,
o padece alguna enfermedad como cáncer o la ausencia de alguna clase de célula específica.
10. Exámenes de radiología: dichos exámenes incluyen: ultrasonido, rayos X, imágenes del tracto
intestinal superior, la tomografía computarizada, la cistouretrografía miccional, resonancia
magnética.

ADMISION HOSPITALARIA:
Admisión Hospitalaria es el área encargada de la gestión de pacientes, desde su ingreso hasta su
egreso del hospital, se encarga de:
 Programación de la consulta externa mediante el manejo de las agendas electrónicas.
 Asignación de camas
 Transferencias del usuario de un servicio a otro.
 Manejo de las listas de espera: quirúrgica, consulta externa y hospitalización y programación
quirúrgica.

Para facilitar al usuario los trámites administrativos en la obtención de los servicios que solicita,
cuenta con recepcionistas ubicadas en la ventanilla única en donde se interrelaciona con otras áreas
para coadyuvar en una atención oportuna y de calidad.

CONCEPTO DE PACIENTE:
El término paciente se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere:
• Un tratamiento
• Cuidados generales
• Cuidados especiales

CONCEPTO DE CLIENTE:
Se le considera como un individuo que requiere asistencia para alcanzar la satisfacción de sus
necesidades y la independencia o la muerte pacífica.

CONCEPTO DE USUARIO

Tipos de ingresos hospitalarios:
Voluntario: Es el paciente que procediendo al exterior del hospital, realiza la admisión en una unidad
de hospitalización, con la siguiente ocupación de una cama.

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INGRESO DEL PACIENTE:
Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de
salud. Es responsabilidad compartida con la oficina de admisión, el personal administrativo y el
personal médico. Puede darse a través del servicio de urgencias, emergencia o por consulta externa.
NGRESO AL SERVICIO.
Es la llegada del paciente a un área o especialidad.
INGRESO A LA UNIDAD.
Espacio que le presta la institución al paciente durante su estancia
ALTA MÉDICA:
Su médico es quien decide cuándo ha de darle el alta. Se lo comunicará con antelación para preparar
su salida del hospital. Una vez que le comuniquen el alta, deberá dejar disponible la habitación con
brevedad.
Si el alta se produce por la mañana, la habitación debería quedar disponible antes de las 12:00 horas.
Si por cualquier motivo tuviera que permanecer en el hospital, se le indicarán las zonas habilitadas al
efecto.
ALTA VOLUNTARIA:





IATROGENIA
"iatrogenia" viene de las raíces: "¡atros", médico y "génesis", generado por. Es una lesión o
enfermedad que por su ejercicio profesional correcto y sin culpa, produce el médico. No se debe
incluir en la iatrogenia la acción dolosa del médico, pues la expresión "¡atros" se refiere al "médico" y
no al "mal médico". La enfermedad o secuela iatrogénica se produce por predisposición (constitución,
alergia, intolerancia, etc.), estados patológicos anteriores o por circunstancias posteriores a la
actuación médica.

MALPRAXIS se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento han
originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean diferentes de los que
hubieran conseguido la mayoría de profesionales en las mismas circunstancias. Malpraxis abarca la
impericia y la negligencia.
MPERICIA es la incapacidad técnica para el ejercicio de una profesión o arte y la fuente de la misma
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puede radicar en la total ausencia de conocimientos (ignorancia), en un error en el juicio (diagnóstico
equivocado) o en la defectuosa ejecución del acto (inhabilidad, torpeza); en cambio Negligencia
implica estar en posesión de los conocimientos suficientes, pero obrar con abandono, descuido,
apatía, abulia, de tal modo que siendo docto y capaz, se incurra en perjudicial actuación merced a
falta de aplicación y de esmero en la tarea