Monografia Ca Pulmon

MONOGRAFIA [CANCER DE PULMON]
6

CAPITULO I

1.1 INTRODUCCION:
De acuerdo a Globocan 2008
1
, a nivel mundial el cncer de pulmn es el
primero en frecuencia en hombres (1.1 millones de nuevos casos por ao) y el
cuarto ms comn en mujeres (516 mil nuevos casos). El 55.0% de los casos
registrados se producen en los pases en desarrollo (884 mil casos). Las tasas
de incidencia de cncer de pulmn varan en aproximadamente 20 veces entre
las regiones del mundo: las tasas ms altas en hombres estn en las regiones
del Europa Central y del Este; y en Europa del Sur, con tasas incidencia
estandarizada por edad (TEE) que fluctan entre 60 y 50 casos por 100,000;
mientras que en las mujeres las tasas de incidencia ms altas varan entre 20
y 36 casos por 100,000 y ocurre en las regiones de Norte Amrica, norte de
Europa y la regin de Australia/Nueva Zelandia. Las tasas ms bajas ocurren
en Africa Central y Occidental, con aproximadamente 3.0 casos por cada
100,000 habitantes
2
.
En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de un milln 375 mil
muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de pulmn en
la primera causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de
mortalidad ms altas se encuentran en las mismas regiones donde las tasas
de incidencia son altas; evidencindose que la letalidad es alta en todas las
regiones del mundo y en ambos sexos
1
.

7

Los principales tipos histolgicos de cncer de pulmn son: Escamoso
(epidermoide), Adenocarcinoma, Carcinoma de clulas grandes (anaplsico
de clulas grandes) y Carcinoma de clulas pequeas (clulas avena). Los
tres primeros son clasificados juntos como Cncer de Pulmn de Clulas No
Pequeas, del 85 al 90% de las neoplasias malignas de pulmn corresponden
a este tipo. Es importante separar el cncer de clulas no pequeas del
cncer de clulas pequeas porque tienen diferente historia natural y diferente
respuesta al tratamiento. En general, el cncer de pulmn de clulas
pequeas ocurre en menor porcentaje, y el adenocarcinoma se hace cada vez
ms importante en ambos sexos
3
.
Los informes oficiales de salud y artculos de revisin no ofrecen
informacin detallada sobre la magnitud del cncer de pulmn de clulas no
pequeas; a este hecho se agrega que es vlido el registro de casos slo con
resultados de citologa que especifiquen carcinoma y tambin es aceptado el
diagnstico es realizado por imgenes o clnicamente; sobre todo cuando la
enfermedad est avanzada.
En Amrica Latina y el Caribe, el cncer de pulmn es la cuarta
neoplasia maligna ms recuente en ambos sexos, con una TEE de 13.0 casos
por 100,000 habitantes; se ubica tambin en tercer lugar en frecuencia en
mortalidad
1
. En relacin a la sobrevida a 5 aos, en Estados Unidos el cncer
de pulmn alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 53% en
personas de raza blanca y 45% en la poblacin afro americana; sin embargo

8

slo el 15% de los casos es diagnosticado con enfermedad localizada, el 55%
ya tiene metstasis al momento del diagnstico
4
.
En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer
poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004
haban ocurrido 2,036 casos nuevos
5
. En la ciudad de Trujillo el cncer de
pulmn ocupa el sexto lugar en incidencia en hombres y el octavo lugar en
mujeres
6
.En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer pulmn
se sita en quinto lugar cuando se agrupa a ambos sexos, con una tasa de
incidencia estandarizada de 10.24 casos por 100 mil habitantes, un promedio
de 837 casos por ao, representando una disminucin de 40% en hombres y
un incremento de 97% en mujeres en relacin al perodo 1968-1970
7
.
La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en
promedio 400 casos de cncer de pulmn, con tendencia al incremento,
ligeramente mayor en mujeres que en hombres. Finalmente, el indicador de
Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de
enfermedad para el Per
8
sita al cncer de pulmn en sexto lugar, para
ambos sexos: representa 9,399 AVISAs en hombres y 9,032 AVISAs en
mujeres, por ao.
El cncer de pulmn es una enfermedad mortal cuando se diagnostica
en estadios clnicos avanzados. Infortunadamente, debido a los sntomas
inespecficos de esta enfermedad en sus estadios tempranos, para cuando los
pacientes acuden a la consulta generalmente el cncer de pulmn se

9

encuentra en estadio IIIB o IV, que implica una pobre sobrevida a cinco aos;
es por ello que las tendencias actuales y a futuro, respecto al cncer de
pulmn estn dirigidas a realizar polticas de prevencin en la poblacin; a
promover estilos de vida saludables; a fomentar el cese del consumo de
tabaco, particularmente en jvenes y adultos jvenes; a difundir la prctica
habitual de ejercicios y llevar una dieta saludable; a evitar el contacto con
humo de segunda mano; a evitar exponerse a txicos ambientales, y a
promover los cuidados y la proteccin ocupacional frente a cancergenos
9
.
Por otro lado, los nuevos conocimientos moleculares y genticos, el
desarrollo tecnolgico, las nuevas evidencias epidemiolgicas, los nuevos
modelos de diagnstico y las nuevas armas teraputicas han permitido un
mejor control de la enfermedad, con perspectivas de encontrar una solucin
favorable en un plazo mediato. En etapas muy tempranas la ciruga es
curativa en altos porcentajes; con el advenimiento de la ciruga mnimamente
invasiva; la ciruga por videotoracoscopa y la robtica se ha logrado minimizar
el dolor, disminuir el nmero de das de hospitalizacin y mejorar la sobrevida.
Hoy en da, adems, se cuenta con nuevas modalidades de tratamiento no
quirrgico con preservacin de rgano, como son: la radiacin dirigida y el
tratamiento biolgico (empleando nuevos blancos teraputicos); la reparacin
del DNA daado y su restitucin (con el uso de los Microarrays) es el futuro
promisor en el manejo futuro del cncer de pulmn.

10

La nanotecnologa es an promisoria en el campo de la oncologa, sin
embargo, en Europa ya se vienen trabajando con nanopartculas para detectar
y tratar el cncer de pulmn a nivel molecular.
Por todo ello, es necesario conocer la epidemiologa del cncer de
pulmn, sin dejar de lado los aspectos genticos y moleculares que forman
parte de la gnesis, desarrollo, pronstico y sobrevida de esta enfermedad. Se
debe conocer cules son las nuevas tcnicas de diagnstico, su aplicacin,
ventajas y beneficios, enfatizando en aquellas que ayuden a un diagnstico
precoz.
No se deben dejar de mencionar las alternativas teraputicas y los avances
que en este campo se han logrado.


11

CAPITULO II

2.1 EPIDEMIOLOGA
En el mundo, el cncer ms frecuente en ambos sexos es el cncer de pulmn
seguido de mama, colon y recto, estmago, e hgado
1
; en el sexo masculino el
cncer de pulmn ocupa el primer lugar, luego le sigue la prstata, colon y recto,
estmago, e hgado; en el sexo femenino encabeza el cncer de mama, seguido
de colon y recto, cuello uterino, pulmn, y estmago.
En el 2004, la incidencia de cncer de pulmn fue de 1 092 056 casos nuevos en
varones en el mundo, en mujeres este valor fue de 427 586, que representa algo
menos de la mitad de la incidencia en varones; para este mismo ao la mortalidad
registrada fue de 948 993 varones y 427 586 mujeres, 21,5 y 12,8% del total de
casos en varones y mujeres respectivamente
10
.
En Latinoamrica, el cncer es la tercera causa de muerte y la incidencia de los
tipos de cnceres es variable en cada pas, tanto en el total como por sexo. El
cncer de pulmn en el Per se encuentra entre los cinco tipos de cncer ms
frecuentes. La relacin de cncer entre el varn y la mujer es casi equivalente y de
continuar la tendencia de crecimiento, las mujeres podran superar a los hombres
en los siguientes aos
11
.


12

3.2. FACTORES DE RIESGO:
Un factor de riesgo es cualquier cosa que afecte su probabilidad de tener
una enfermedad como el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen
distintos factores de riesgo. Algunos factores de riesgo, como el fumar,
pueden cambiarse. Otros, como la edad de la persona o sus antecedentes
familiares, no se pueden cambiar.
Sin embargo, los factores de riesgo no lo indican todo. Presentar uno o
incluso varios factores de riesgo no significa que dicha persona tendr la
enfermedad. Adems, algunas personas que desarrollan la enfermedad
pueden no tener factores de riesgo conocidos
12
.
Aun cuando una persona con cncer de pulmn tiene un factor de
riesgo, a menudo es muy difcil saber cunto pudo haber contribuido ese
factor de riesgo al cncer. Hay varios factores de riesgo que pueden hacer
que aumenten las probabilidades de padecer cncer de pulmn.
a. Humo del tabaco
Fumar es definitivamente el factor de riesgo ms importante del
cncer de pulmn. A principios del siglo veinte, el cncer de pulmn
era una enfermedad mucho menos comn que otros tipos de cncer.
Sin embargo, esto cambi cuando comenzaron a venderse los
cigarrillos empaquetados y stos se hicieron fcilmente disponibles,
lo que ocasion que ms personas comenzaran a fumar.

13

Se cree que al menos 80% de todas las muertes por cncer del
pulmn se deben al hbito de fumar, y este nmero es
probablemente an mayor para el cncer de clulas pequeas. Es
muy raro que una persona que nunca haya fumado tenga cncer de
pulmn microctico. El riesgo de cncer de pulmn entre los
fumadores es muchas veces mayor que entre los no fumadores.
Cuanto ms tiempo fume y cuantos ms paquetes consuma al da,
mayor ser su riesgo
12
.
Los puros (cigarros) y las pipas tienen casi la misma
probabilidad de causar cncer de pulmn que los cigarrillos. Fumar
cigarrillos con bajo contenido de alquitrn o light aumenta el riesgo
de cncer de pulmn tanto como los cigarrillos regulares. Existe
preocupacin en el sentido de que los cigarrillos de mentol pueden
aumentar el riesgo, ya que el mentol puede permitir que los
fumadores inhalen ms profundamente
3
.
Humo de segunda mano: si usted no fuma, respirar el humo
que otros producen (humo de segunda mano o humo de tabaco
ambiental) puede aumentar su riesgo de cncer de pulmn. Una
persona que no fuma, pero que vive con un fumador tiene un mayor
riesgo de alrededor de 20% a 30% de cncer de pulmn. Los
trabajadores que han estado expuestos al humo del tabaco en su
rea de trabajo tambin tienen ms probabilidades de padecer

14

cncer de pulmn. Se cree que el humo de segunda mano causa
ms de 3,000 muertes por cncer de pulmn cada ao.
Existe cierta evidencia que sugiere que algunas personas son
ms susceptibles al efecto del humo del tabaco que causa cncer en
comparacin con otras personas.
b. Radn
El radn es un gas radiactivo que se origina naturalmente al
descomponerse el uranio en el suelo y las rocas. No se puede ver,
no tiene sabor ni tiene olor. Segn la U.S. Environmental Protection
Agency (EPA), el radn es la segunda causa principal de cncer de
pulmn, y es la causa principal entre los no fumadores. En el
ambiente exterior hay tan poco radn que probablemente no sea
peligroso. Pero en el interior el radn puede estar ms concentrado.
Cuando se inhala, entra a los pulmones, exponindolos a pequeas
cantidades de radiacin. Esto puede aumentar el riesgo de una
persona de cncer de pulmn.
El riesgo de cncer de pulmn debido al radn es mucho
menor que el riesgo que causa el humo del tabaco. Sin embargo, el
riesgo por radn es mucho mayor en las personas que fuman que en
las que no fuman. Los niveles de radn en el suelo varan por todo el
pas, aunque estos niveles pueden ser altos en cualquier lugar. Las
casas que se construyeron sobre depsitos naturales de uranio en

15

algunas partes de los Estados Unidos pueden crear altos niveles de
radn en el interior (especialmente en los stanos). Los estudios de
esas reas han encontrado que el riesgo de padecer cncer de
pulmn es mayor para las personas que han vivido por muchos aos
en una casa contaminada con radn.
13

c. Asbesto
La exposicin en el lugar del trabajo a las fibras del asbesto es
un importante factor de riesgo para el cncer de pulmn. Los
estudios han encontrado que las personas que trabajan con asbesto
(en algunas minas, molinos, fbricas textiles, lugares donde se ha
usado material de aislamiento, astilleros, etc.) tienen una
probabilidad varias veces mayor de morir de cncer de pulmn. El
riesgo de cncer de pulmn es mucho mayor en los trabajadores
expuestos al asbesto que tambin fuman que incluso agregar los
riesgos de estas exposiciones por separado. No est claro a que
extensin el bajo nivel o la corta duracin a la exposicin de asbesto
pudiera aumentar el riesgo de cncer de pulmn.
Las personas que fuman y las que no fuman, que estn
expuestas a asbesto, tambin tienen un mayor riesgo de padecer
mesotelioma, un tipo de cncer que se inicia en la pleura (la
membrana que rodea a los pulmones). Debido a que usualmente no
se considera un tipo de cncer de pulmn. En aos recientes, las

16

regulaciones gubernamentales han disminuido significativamente el
uso de asbesto en productos comerciales e industriales. An hay
asbesto presente en muchas casas y otras estructuras ms
antiguas, pero usualmente no se considera perjudicial siempre y
cuando no se libere al aire debido a deterioro, demolicin o
renovacin.
14

d. Otros agentes cancergenos en el rea de trabajo
Otros cancergenos (agentes causantes de cncer) que se
encuentran en algunos lugares de trabajo y que pueden aumentar el
riesgo de cncer de pulmn incluyen:
Minerales radiactivos como el uranio.
Sustancias qumicas o minerales inhalados tales como
arsnico, berilio, cadmio, silica, cloruro de vinilo,
compuestos de nquel, compuestos de cromo, productos
de carbn, gas mostaza y teres de clorometilo.
Productos de la combustin del diesel. En aos recientes
el gobierno y la industria han tomado medidas para ayudar
a proteger a los trabajadores de muchas de estas
exposiciones. Pero an existen riesgos, y si usted trabaja
en las vecindades de estos productos, debe tener cuidado
y limitar la exposicin siempre que sea posible.


17

e. Contaminacin ambiental
En las ciudades, la contaminacin del aire (especialmente las
cercanas a carreteras con mucho trfico) parece aumentar
ligeramente el riesgo de cncer de pulmn. Este riesgo es mucho
menor que el que ocasiona el hbito de fumar, pero algunos
investigadores calculan que a escala mundial alrededor del 5% de
todas las muertes por cncer de pulmn se pueden deber a la
contaminacin del aire exterior. Radioterapia a los pulmones. Las
personas que han recibido radioterapia en el pecho para tratar otros
tipos de cncer tienen un mayor riesgo de padecer cncer de
pulmn, particularmente si fuman; por ejemplo, las personas que han
recibido tratamiento contra la enfermedad de Hodgkin o mujeres que
han recibido radiacin en el pecho debido a cncer de seno despus
de una mastectoma. Las mujeres que recibieron radioterapia en el
seno despus de una tumorectoma no parecen tener un riesgo de
cncer de pulmn mayor al esperado.
f. Arsnico en el agua potable
Los estudios que se han realizado en personas que viven en partes
del sureste de Asia y Amrica del Sur donde existen altos niveles de
arsnico en el agua potable han descubierto un mayor riesgo de
cncer de pulmn. En la mayora de estos estudios, los niveles de
arsnico en el agua eran muchas veces ms elevados que los

18

niveles usualmente registrados en los Estados Unidos, incluso en
reas donde los niveles de arsnico estn por encima de lo normal.
Para la mayora de los estadounidenses que tienen sistemas
pblicos de agua, beber agua no constituye una fuente principal de
arsnico.
13

g. Antecedente personal o familiar de cncer de pulmn
Si ha padecido cncer de pulmn, tiene un mayor riesgo de padecer
otro cncer de pulmn. Los hermanos, hermanas e hijos de aquellas
personas que han padecido cncer de pulmn pueden tener un
riesgo ligeramente mayor de padecer ellos mismos el cncer de
pulmn, especialmente si un familiar fue diagnosticado a una edad
ms joven. No est claro cunto de este riesgo pudiera deberse a la
gentica y cunto a la exposicin compartida en el hogar (tal como el
humo del tabaco o el radn). Los investigadores han encontrado que
la gentica parece desempear un papel en algunas familias con un
historial contundente de cncer de pulmn. Por ejemplo, las
personas con ciertos cambios hereditarios en el ADN de un
cromosoma particular (cromosoma 6) tienen una probabilidad mayor
de cncer de pulmn, incluso si no fuman o slo fuman un poco.
Actualmente, no hay pruebas de rutina para detectar estos cambios
en el ADN. Se estn llevando a cabo investigaciones sobre este
tema.

19

h. Ciertos suplementos alimenticios
Hasta el momento, los estudios que investigan el posible papel que
desempean los suplementos vitamnicos en reducir el riesgo de
cncer de pulmn no han sido promisorios. De hecho, dos estudios
grandes encontraron que los fumadores que tomaron suplementos
de betacaroteno tuvieron un riesgo aumentado de cncer de pulmn.
Los resultados de estos estudios sugieren que los fumadores deben
evitar los suplementos de betacaroteno.
Por todo ello, carcingeno ms importante para el cncer del
pulmn es el cigarrillo y hay vinculacin directa de hasta el 90% en
los hombres y 85% en las mujeres; el riesgo relativo para el cncer
de pulmn es de 17,2 para los hombres y 11,6 para las mujeres. El
humo del cigarrillo contiene ms de sesenta reconocidos
cancergenos, entre los ms conocidos estn las nitrosaminas, los
benzopirenos y los radioistopos del radn, todos ellos con la
capacidad de alterar el ADN y, por consiguiente, contribuir en la
carcinognesis
13
. Es por ello que hoy en da es aceptado que la
poblacin en riesgo para cncer de pulmn est constituida por
aquellas personas de ms de 50 aos que hayan fumado al menos
20 cigarrillos por da durante por lo menos 10 aos, mas aun si
tienen carga familiar de cncer de pulmn.

20

Por otro lado, se ha documentado a travs de estudios
epidemiolgicos, la vinculacin existente entre el humo de lea
domstico y el cncer de pulmn, debido a las partculas nocivas
como los fenoles, la acrolena, los cresoles, el acetaldehdo, los
compuestos orgnicos como el benceno, el formaldehido, el
butadieno, e hidrocarburos aromticos policclicos
15
. Los efectos
cancergenos luego de la exposicin del humo de la madera o
excrementos de animales (bosta) tienen efectos similares sobre el
p53 y expresin de la protena MDM2. El radn es otro cancergeno
conocido, que se produce cuando el uranio se descompone de
manera natural en el suelo, piedras y agua; es incoloro, inodoro e
inspido y, adems, radioactivo. La Agencia de Proteccin Ambiental
afirma que uno de cada 15 hogares en los EE. UU. Tiene los
niveles de radn por encima de los niveles recomendadados (4,0
picoCuries).
Otros factores a tomar en cuenta en relacin al cncer de
pulmn son los aspectos genticos, terreno de cancerizacin familiar,
la exposicin a partculas de materia, la exposicin a uranio,
pesticidas, asbestos, hidrocarburos aromticos policclicos, arsnico
y finalmente el virus papiloma humano.


21

CAPITULO III
3.1. GENTICA Y BIOLOGA MOLECULAR
El cncer de pulmn, al igual que muchos otros tipos de cncer, presenta
mltiples cambios en la secuencia del ADN (mutaciones) y anomalas en la
expresin gentica (alteraciones epigenticas), que generalmente se inician
en una clona celular. Todas estas anomalas juntas resultan en la activacin
de oncogenes e inactivacin de genes supresores de tumores y reparadores
de ADN
16
. La alteracin gentica ms frecuente en cncer de pulmn en esta
va es la mutacin de EGFR, que permite a los tumores ser independientes
de las seales de supervivencia transducidas por otros genes. Se mencionan
mecanismos con receptores y transductores de seales bioqumicas, genes
supresores de tumores (como el P53), la va p16INK4a-Ciclina D1-CDK4-RB,
la sealizacin del factor beta del crecimiento transformante, la delecin de
3p y los genes reparadores del ADN
16
. Los marcadores moleculares que
actualmente estn en desarrollo son el EGFR, KRAS, ERRC1/RRM1, VEGF,
Alk y MET.

3.2. CUADRO CLINICO
El cncer pulmonar temprano rara vez da sntomas, durante estos estadios el
80% de los pacientes presenta sntomas generales e inespecficos como
astenia, hiperoxia y prdida de peso. Para cuando el paciente acude a
consulta se encuentra en estadios avanzados; los motivos de consulta son

22

por lo general tos, disnea, disfona, hemoptisis y el dolor torcico; en
ocasiones, sin embargo, se pueden encontrar presentaciones especficas
como el sndrome oclusivo de vena cava superior, el sndrome de Pancoast
o el sndrome de Claude-Bernard-Horner
16
. Las molestias de pacientes con
enfermedad metastsica estn determinadas principalmente por los sitios
especficos afectados tales como hueso, cerebro, hgado y glndulas
adrenales
17
. Los sndromes paraneoplsicos son el conjunto de signos o
sntomas no asociados a efectos mecnicos del tumor o sus metstasis y
que se deben a la produccin de mediadores bioqumicos
17
.

3.3. PATOLOGIA
En el 2004, la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional
para el Estudio del Cncer de Pulmn adoptaron la misma clasificacin
histolgica del cncer de pulmn, la cual establece dos grandes grupos:
cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer de pulmn de clulas no
pequeas
16
.
El cncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de
clulas, tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categoras de
cncer pulmonar clnicamente importantes considerando el origen y el
comportamiento de las clulas cancerosas:
a) Cncer pulmonar de clulas pequeas (CPCP).
b) Cncer pulmonar de clulas no pequeas (CPCNP).

23

El primero representa aproximadamente el 25% de los cnceres
pulmonares y es de comportamiento muy agresivo, proliferando rpidamente.
Muestra la mayor relacin con el tabaquismo, ya que el 98% de los pacientes
que lo presentan cuentan con historia de tabaquismo. Por su parte, el
segundo constituye, aproximadamente, el 75% de los tipos de cncer
pulmonar y se divide en tres subtipos mayores:
a) Cncer de clulas escamosas (epidermoide): Representa el
30% de todos los casos de cncer de pulmn, muestra una fuerte
relacin con el tabaco y est asociado al mejor pronstico.
18

b) Adenocarcinoma: Ocupa el primer lugar en frecuencia
epidemiolgica (50%) y es tambin el tipo ms comn en pacientes
no fumadores. Surge de clulas mucoproductoras y se clasifica en
cuatro subtipos:
Acinar.
Papilar.
Bronquioloalveolar.
Variedad slida secretora de mucina.
c) Carcinomas indiferenciados, que ocupan el 5% de los casos, entre
ellos el carcinoma de clulas grandes, que puede surgir en
cualquier parte del pulmn, tiene pronstico malo y tambin se
asocia a tabaquismo.
18

d) cncer pulmonar de clulas pequeas: Los tumores de clulas
pequeas se comportan como masas hiliares de difcil delimitacin

24

radiolgica, que en su crecimiento engloban las estructuras hiliares
tanto bronquiales como vasculares, comprimiendo
progresivamente su luz, incluso sin que endoscpicamente se vean
lesiones infiltrativas claras. Ms excepcionalmente se presentan
como ndulos o masas parenquimatosas alejadas del hilio.
Descubrimientos recientes y grandes avances en las reas de la
oncologa mdica, la radiologa y la biologa molecular, han llevado a la
necesidad de realizar modificaciones en la clasificacin actual de la
International Association for the Study of Lung Cancer.
El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms comn de cncer pulmonar,
este comprende a un grupo de neoplasias con una morfologa muy
heterognea, en las que el receptor del factor de crecimiento epidrmico
parece cumplir un rol importante, ya que est presente en un importante
porcentaje de estas (Tabla 1).

25


26

CAPITULO IV
4.1. DETECCIN TEMPRANA
Los proyectos de despistaje masivo del cncer de pulmn que se estn
llevando a cabo en varias instituciones de manera individual o corporativa,
permitirn realizar diagnsticos en etapas tempranas, con buenos resultados
de sobrevida luego del tratamiento quirrgico. La incorporacin de la
tomografa espiral multicorte de baja dosis como mtodo de despistaje ha
permitido disear ensayos clnicos que se espera tengan xito en el curso
de los siguientes aos
19
. Los avances en biologa molecular, en gentica, los
estudios radiolgicos y los nuevos exmenes de imgenes, como la
broncoscopa con autofuorescencia o la navegacin electromagntica,
harn posible detectar displasias, cncer in situ, tumores micronodulares
pulmonares menores de 10 mm o menores de 2 cm (T1a).


27

La comunidad de investigadores est tratando de encontrar la
herramienta ms efectiva para la deteccin temprana, sea por imgenes o
biomarcadores moleculares. Los primeros estudios realizados en los EE. UU.
Reclutaron a 30 000 fumadores, en quienes se intent detectar
tempranamente el cncer de pulmn con radiografas semestrales
secuenciales y papanicolau de esputo durante un seguimiento de varios
aos, sin el xito esperado
19
. Actualmente, los esfuerzos de la comunidad
cientfica dedicada a este problema se encuentra concentrada en demostrar
que la tomografa helicoidal de dosis bajas, los estudios moleculares y los
biomarcadores sricos pueden ser empleados en la en la deteccin
temprana del cncer de pulmn.

4.2. DIAGNSTICO POR IMGENES
El diagnstico por imagen del CP ocurre en algunos casos durante estudios
de screening o por deteccin de ndulos en un estudio torcico de rutina en
pacientes asintomticos. Estos tumores regularmente son pequeos y
localizados al momento del diagnstico.
20

Cuando la evaluacin es motivada por la aparicin de sntomas,
regularmente el resultado es un estadio avanzado, con un tumor de mayor
tamao que puede presentar diseminacin regional o a distancia.
Para la evaluacin imagenolgica se habla de dos grupos:

28

a. Tumores perifricos (localizados ms all del hilio o hacia
bronquio segmentario.
b. Tumores centrales (localizados en o cerca del hilio o bronquio
segmentario).

a) Tumores perifricos
Aproximadamente el 40% de los casos se encuentran ms all de
bronquios segmentarios y en 30% el nico hallazgo radiogrfico es una
masa perifrica, la cual puede ser de cualquier tamao, pero es raro que
sea visto en una radiografa convencional si es menor de un centmetro. La
tomografa, debido a su mejor resolucin, detecta lesiones de menor
tamao. Se evalan los siguientes puntos:
Forma: Generalmente presentan forma ovalada o esfrica, a
excepcin de los tumores del pex, los cuales pueden simular
engrosamientos pleurales. El carcinoma broncognico es una de
las principales consideraciones diagnsticas en adultos con un
ndulo pulmonar solitario.
Contornos: El tipo de bordes de la lesin pueden ser sugestivos
de malignidad, pero no diagnsticos. Los mrgenes lobulados son
un signo de crecimiento asimtrico y es comn encontrarlos.
Pueden presentar reas de umbilicacin que sugieren menor tasa
de crecimiento en una zona especfica del tumor (Figura 2).

29

En ocasiones los mrgenes son irregulares, con una o ms
espculas en el parnquima adyacente. El trmino corona radiada
indica mltiples espculas que se extienden en el pulmn circundante
debido, ya sea a extensin tumoral o a reaccin fibrtica ante el tu
mor. Este tipo de mrgenes son mejor visualizados en tomografa
computada y se ha reportado un valor predictivo positivo para
malignidad del 90%, aunque sin embargo, este hallazgo no es del
todo especfico, ya que mrgenes similares pueden llegar a
presentarse en entidades benignas como neumonas crnicas.
20

Una imagen lineal o en banda puede conectar la lesin con la
pleura:, este signo es llamado cola pleural y puede encontrarse en
ndulos tanto benignos como malignos (Figura 3).


30

Otra manera poco comn de presentacin es a travs de impactacin
mucosa del bronquio (mucocele bronquial o broncocele).
Calcificacin: Hasta el 13% de los cnceres de pulmn pueden tener
calcificaciones, tanto el carcinoma de clulas pequeas y el de no
pequeas. Los patrones de calcificacin que sugieren malignidad son:
Reticular, puntiforme, excntrico y amorfo (Figura 4)


31

Las calcificaciones suelen ser distrficas y pueden encontrarse
en reas de necrosis o formar parte del propio tumor. Son difciles de
detectar en radiografas convencionales, por lo que la tomografa es
el mtodo ideal para evaluarlas. En algunos casos, las calcificaciones
son de origen granulomatoso y han sido envueltas por el tumor,
mostrando localizacin excntrica.
20

Cavitacin: Puede presentarse en tumores de cualquier tamao,
benignos o malignos, por lo que no esun factor confiable para predecir
malignidad. Las cavidades son mejor evaluadas mediante tomografa,
donde se demuestra aire, licuefaccin o ambos. Frecuentemente es de
localizacin excntrica y con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm
de grosor. (Figura5). Es frecuente encontrar niveles hidroareos, as
como fragmentos necrticos del tumor. Aproximadamente el 16% de los
tumores perifricos muestran cavitacin en radiografa simple. Esta
incidencia incrementa cuando el mtodo utilizado es la tomografa.


32

El carcinoma de clulas escamosas es el que tiende a formar
cavidades con mayor frecuencia. El carcinoma de clulas pequeas
prcticamente no forma cavitaciones.
Imagen en vidrio despulido: Es difcil identificar la causa
especfica de una opacidad nodular en vidrio despulido, debido a que
puede encontrarse en entidades diversas, benignas y malignas. El
contexto clnico y la apariencia tomogrfica de la lesin a travs del
tiempo permiten un mejor diagnstico, ya que las lesiones malignas
son persistentes y su tamao y atenuacin pueden aumentar durante
meses o incluso aos; adems, los pacientes pueden no presentar
sntomas.
La hiperplasia adenomatosa atpica, el carcinoma bronquioloalveolar
localizado y el adenocarcinoma deben ser sospechados al encontrar una
opacidad nodular en vidrio despulido que persiste en estudios
subsecuentes. Dicha imagen traduce un patrn de crecimiento lipdico, a
travs de la pared alveolar.
Cuando se presenta en un caso de adenocarcinoma, se relaciona a la
presencia de componentes de carcinoma bronquioloalveolar dentro del
tumor (Figura 6).

33

Broncograma areo y bronquiolograma: El 30%de los tumores
malignos, particularmente el adenocarcinoma y el carcinoma
bronquioloalveolar pueden presentar estas caractersticas. Esta
apariencia es causada por una reaccin desmoplsica al tumor que
distorsiona la va area (Figura 7).
20-21


34

Reforzamiento: El reforzamiento del tumor tras la administracin del
material de contraste en estudios de tomografa computada est
relacionado directamente con la vascularidad del ndulo. El flujo
sanguneo es usualmente mayor en lesiones malignas.
El estudio se realiza con cortes finos antes y despus de la aplicacin
del contraste, con intervalos de un minuto y hasta cuatro minutos
despus de la inyeccin. Se determina el pico mximo de reforzamiento
y se le resta el valor de atenuacin basal. Un reforzamiento de menos
de 15 UH tras la administracin del contraste es un firme indicador de
benignidad (VPP 99%). Un reforzamiento mayor a 15 UH es ms
probable que represente malignidad; sin embargo, slo el 58% son
malignos y el resto corresponden a lesiones inflamatorias con flujo
sanguneo elevado, por lo tanto, el patrn de reforzamiento resulta
sensible, pero no especfico para malignidad. Esta evaluacin no se
sugiere en ndulos menores de un centmetro, lesiones cavitadas o con
necrosis.
21

Ritmo de crecimiento: El tiempo en el que un carcinoma duplica su
volumen es aproximadamente entre uno y 18 meses. Un incremento del
26% en el dimetro equivale al doble del volumen. Los tumores
primarios que crecen ms lentamente corresponden probablemente a
carcinoma bronquioloalveolar, tumor mucoepidermoide o carcinoma
adenoideo qustico. Si el tamao permanece estable durante un
seguimiento de dos aos, sugiere benignidad.

35

b) Tumores centrales
Los signos cardinales por imagen de los tumores centrales son colapso y
consolidacin del pulmn ms all del tumor, con presencia de
ensanchamiento mediastinal. Esta localizacin resulta en un involucro
temprano de las estructuras adyacentes, produciendo a la larga, colapso del
pulmn circundante o neumona obstructiva, que se traducen en una
opacidad pulmonar, pero el paso colateral de aire puede prevenir parcial o
completamente estos cambios postobstructivos (Figuras 8 y 9).


36

Como es de esperarse, el cncer que frecuentemente es
responsable del colapso y la consolidacin es el carcinoma de clulas
escamosas, ya que es un tipo comn y, por lo general, central. Definir la
presencia o la extensin de una masa tumoral central cuando existe
atelectasia o consolidacin post obstructiva puede ser difcil; sin embargo,
una herramienta es la aplicacin de material de contraste, ya que se
observa un mnimo reforzamiento, mientras quela atelectasia distal puede
mostrar un reforzamiento substancial.
El uso de tomografa computarizada ha mejorado la deteccin de
microndulos tumorales y la deteccin temprana, permitiendo establecer
diferencias radiolgicas entre los adenocarcinomas, adecarcinomas in situ,
y carcinomas epidermoides. La resonancia magntica es superior a la
tomografa computarizada para el diagnstico de las lesiones adyacentes a
la pared torcica y sulcus superior, y para la evaluacin ganglionar
mediastinal, detectable hasta en el 40% al momento del diagnstico,
dependiendo del tamao, localizacin y tipo de lesin primaria.
La gammagrafa sea es un mtodo sensible en la deteccin de las
metstasis seas, presenta gran disponibilidad, explora el cuerpo entero en
una sola prueba, tiene un costo razonable y es 50 a 80% ms sensible que
la radiografa para detectar metstasis esquelticas. En contraste con la
imagen radiogrfica convencional, que proporciona una informacin
anatmica, la gammagrafa aporta una informacin funcional con lo cual es

37

capaz de detectar anormalidades que an no han experimentado una
alteracin morfolgica
22
.
La ecosonografa broncoscpica y transesofgica permite evaluar la
presencia de ganglios mediastinales y si hay invasin extranodal en ellos;
igualmente, puede identifcar ganglios hiliares y ndulos pulmonares
adyacentes a los bronquios. La tomografa de emisin de positrones con
fusin a la tomografa computarizada aporta un valor adicional al de la suma
de ambas tcnicas por separado. Esta herramienta diagnstica detecta el
aumento del metabolismo de la glucosa del tejido tumoral, relaciona con la
actividad biolgica y la mide en unidades SUV (standarized uptake value),
permitiendo diferenciar de manera cuantitativa la posible presencia de
neoplasia maligna, es til para la evaluacin del estadio clnico y la
localizacin tumoral somtica, excepto en el cerebro
22
.

4.3. ESTADIAJE
El estadio clnico del cncer de pulmn permite cuantificar la agresin de la
enfermedad, el intercambio de informacin, la elegibilidad quirrgica, disear
el tratamiento, valorar resultados al trmino del tratamiento y el seguimiento
de la enfermedad; se considerar a partir del diagnstico citohistolgico. La
clasificacin TNM de los tumores malignos describe la extensin del cncer
en el cuerpo de un paciente: T describe al tumor primario; N evala los
regionales linfticos, y M describe la metstasis. Las nuevas tcnicas de

38

estudios por imgenes, aspectos moleculares, genticos del cncer, nuevas
corrientes teraputicas, entre otros, han sido incluidas en los criterios de la
nueva clasificacin (Tabla 2).
22

4.4. METODOLOGA DIAGNSTICA
La broncoscopia permite un rpido diagnstico y es muy til cuando existen
signos directos de neoplasia en el canal endobronquial; se puede obtener
una biopsia dirigida transbronquial y una biopsia del tumor visible con
frceps, con lo cual se puede evaluar la extensin de la enfermedad bajo
visin directa. Los procedimientos teraputicos incluyen braquiterapia,
radiofrecuencia, argn plasma, crioterapia y yag (Nd laser, stents
traqueobronquiales); adems de la ultrasonografa endoscpica bronquial

39

(EBUS) o ecobroncoscopa, que es necesaria para evaluar el tumor primario,
la vecindad y los ganglios regionales (grupos 2, 3, 4, 5, 7, 10 y 11). Por otra
parte, el minitransductor del EBUS tiene capacidad ejecutiva para realizar el
estudio bajo el sistema radial, 360 y la evaluacin sectorial, as mismo, la
ultrasonografa esofgica mediante esofagoscopa se complementa a la
ecobroncoscopia.
22-23

Con la navegacin electromagntica, con el apoyo de la tomografa
computarizada de buena calidad con un adecuado software, se consigue
realizar una excelente identificacin de la patologa traqueobronquial y
ndulos perifricos. La broncoscopa de autofuorescencia, con
instrumentos modernos aaden un anlisis espectral de la luz dispersada
verde (light scattering).24
La mediastinoscopa cervical anterior explora los grupos mediastinales
4R, 4L y grupo 7. Ginsberg mejor la tcnica al introducir la
mediastinoscopa extendida, para abordar los grupos 5 y 6. Posteriormente,
se ha incorporado la linfadenectoma mediastinal asistida por video y
linfadenectoma mediastinal transcervical extendida. La videotoracoscopa
asistida con incisiones mnimas est indicada en efusin pleural, la infltracin
pleural, el compromiso pulmonar tumoral, el ganglio mediastinal y la efusin
pericrdica.
24

La biopsia por aspiracin con aguja fina, ampliamente utilizada en
cncer de pulmn, es un mtodo de diagnstico sencillo, rpido y con

40

mnimas complicaciones en manos expertas; tiene alta sensibilidad,
especificidad y diagnstica, las complicaciones ms frecuentes son el
neumotrax, el dolor torcico y la hemoptisis, estas se presentan solo en el
5% de los casos.


41

CAPITULO V

5.1. TRATAMIENTO

a) Evaluacin Prequirrgica
La espirometra es un examen de rutina para ciruga del pulmn. Las
curvas de flujo volumen permiten controlar el esfuerzo de la espiracin
mxima (FEM o pick-fow).
La capacidad vital forzada del primer segundo (VEF1), mnima para
poder realizar neumonectoma, deber ser mayor de 2,0 L, para la
lobectoma debe ser ms de 1,5 L, y el valor predictivo posquirrgico de
ms de 0,8 L. La capacidad de difusin pulmonar del CO con respiracin,
cuya sigla es DLCOsb (single-breath CO diffusing capacity of the lung),
mide cun efectivamente los gases, como el oxgeno, cumplen con la
difusin alveolo capilar. En casos lmites permite decidir la ciruga
dependiendo de los resultados del estudio. Actualmente, las guas clnicas
recomiendan la inclusin de este examen para la valoracin funcional
pulmonar (38). La gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin evala la
reserva funcional, el porcentaje de tejido pulmonar comprometido y el no
funcionante; el riesgo cardiolgico, trascendental para evaluar arritmias
cardiacas, valvulopatas, bloqueos, la hipertensin arterial, etc., y que

42

podra ser motivo de contraindicaciones relativas o absolutas para la
ciruga.
25

El score de evaluacin utilizado y recomendado para estos casos va
a depender de la escala y puntuacin del riesgo para valorar el riesgo
cardiaco.
b) Ciruga
El cncer pulmonar de clulas no pequeas (CPCNP) con enfermedad
temprana, T1aN0M0, tiene buena sobrevida y alta tasa de curacin con
ciruga. Solo los estadios clnicos I y II son elegibles para ciruga; los
estadios IIIA deben recibir tratamiento multidisciplinario con participacin del
onclogo clnico para la quimioterapia; el radioonclogo, para la radioterapia
local y regional del tumor en forma concurrente (sincrnica) o telecrnica
(consecutiva); seguida de ciruga en aquellos que demuestren buena
respuesta teraputica de la quimioradiacin. Los pacientes en estadio IIIB,
por lo general, recibirn tratamiento paliativo y, en casos excepcionales, se
considerar la ciruga. Finalmente, aquellos en estadio clnico IV debern
recibir tratamiento paliativo sea con quimioterapia, radioterapia o
combinacin de ambos. Solo en aquellos pacientes que presenten un
ndulo pulmonar de pequeas dimensiones y con metstasis cerebral
nica, perifrica de pequeas dimensiones, se contemplar la posibilidad de
ciruga tanto del tumor primario como de la metstasis cerebral, seguida de

43

radioterapia holocraneal ms quimioterapia sistmica y sin tumor visible
mediante los exmenes por imgenes.
26

El tratamiento paliativo con quimioterapia, radioterapia o combinacin
de ambos para EC IV, incluye, tratamiento biolgico, paliacin con lser,
argn plasma, radiofrecuencia, colocacin de stent endobronquial, o
manejo paliativo y manejo del dolor simplemente.
El cncer de pulmn de clulas pequeas (CPCP) puede tener
indicacin quirrgica, generalmente frente a micromdulos o ndulos
solitarios sin evidencia de metstasis ganglionar intrapulmonar, hiliar o
mediastinal (41). Se ha considerado la administracin de quimioterapia
convencional al encontrarse metstasis ganglionar regional en el estudio
patolgico (42). Se compar las combinaciones de dosis intensivas de
cisplatino, vincristina, doxorubicina, vincristina/etoposido y cisplatino
(CAV/EP). La radiacin complementaria al primario y ganglios regionales
est considerada as como la radioterapia cerebral proflctica.
25-26

c) Quimioterapia
La quimioterapia en el CPCNP tiene indicacin en los estados clnicos III y
IV. Los primeros estudios randomizados para la quimioterapia
neoadyuvante como ensayos clnicos fase III, datan de 1994, los cuales
fueron positivos a favor de la quimioterapia neoadyuvante; sin embargo, el
nmero reducido de pacientes (60 pacientes en cada estudio) hicieron que
sus resultados sean cuestionables.

44

Un ltimo metaanlisis que evalu la quimiorradioterapia concurrente
en contraste con la secuencial evalu seis estudios randomizados que
incluy a 1205 pacientes con CPCNP localmente avanzado, se demostr
que la terapia concurrente tuvo una reduccin relativa de la mortalidad.
Diversos estudios han probado que la combinacin con dos drogas
es superior a las terapias con una y tres drogas. Los agentes
recomendados en segunda lnea son docetaxel, erlotinib, geftinib o
pemetrexed.
26

d) Radioterapia
La radioterapia puede estar indicada como tratamiento neoadyuvante o
adyuvante; como tratamiento primario en enfermedad no resecable o
mdicamente inoperable; y como terapia paliativa. En el CPCNP solo la
radioterapia conformacional 3D (RTC3D) con trazado del volumen blanco
con tomografa computarizada permite la planificacin adecuada para la
radioterapia de dosis alta. En tanto que la radioterapia estereotxica se
considera para paciente con lesiones inoperables en estadio clnico I con
lesiones perifricas y ganglios negativos, estas lesiones deben ser menores
a 5 cm en su mxima extensin (52,53). La irradiacin profilctica del
sistema nervioso central mejora las tasa de supervivencia global y libre de
enfermedad en pacientes que han alcanzado una remisin completa,
igualmente, reduce el riesgo de metstasis cerebrales. En las metstasis
cerebrales se indica dosis altas y fraccionadas. En pacientes con

45

metstasis nica con tumor primario controlado se prefieren esquemas de
hiperfraccionamiento combinados con ciruga, en tanto que la compresin
medular requiere intervencin multidisciplinaria adems de la radioterapia.
La radiacin en las metstasis seas con esquemas de fraccionamiento
consigue buenos resultados.
e) Microarrays
Gracias a su rol en la generacin de informacin sobre la secuenciacin
sistemtica de genomas completos el uso de los microarrays en oncologa
es cada vez ms importante. En cncer de pulmn es til para deteccin y
diagnstico de genes que se activan o se reprimen en distintas condiciones,
as como para la deteccin de las amplifcaciones y deleciones de ADN
que contribuyen al desarrollo y progresin en este tipo de cncer. En el
CPCNP, gracias a esta tecnologa, se han identificado como importantes
en el desarrollo y progresin a los genes EGFR, HER2, p53, RRM1 y
ERCC1; el anlisis de estos genes en los pacientes con este cncer puede
predecir su supervivencia, y su utilidad est considerada en la respuesta al
tratamiento. En el CPCP ayuda a identificar alteraciones novedosas y es
capaz de establecer hibridacin genmica comparativa.
Con esta plataforma tecnolgica se vienen desarrollando beneficios
sustanciales en el campo gentico, expresin de genes antiapoptticos,
represin transcripcional, carcinogenicidad, agresin tumoral,

46

comportamiento de la respuesta teraputica frente a la quimioterapia,
blancos moleculares (tratamiento personalizado) y pronstico.
26

5.2. PREVENCIN:
Usted no puede cambiar el hecho de que ha tenido cncer. Lo que s puede
cambiar es la manera en que vivir el resto de su vida al tomar decisiones
que le ayuden a mantenerse sano y a sentirse tan bien como pueda. ste
puede ser el momento de revaluar varios aspectos de su vida. Tal vez est
pensando de qu manera puede mejorar su salud a largo plazo. Algunas
personas incluso comienzan durante el tratamiento.
12

a) Tome decisiones ms saludables
Para muchas personas, recibir un diagnstico de cncer les ayuda a
enfocarse en la salud de formas que tal vez no consideraban en el pasado.
Qu cosas podra hacer para ser una persona ms saludable? Tal vez
podra tratar de comer alimentos ms sanos o hacer ms ejercicio. Quizs
podra reducir el consumo de bebidas alcohlicas o dejar el tabaco.
Incluso cosas como mantener su nivel de estrs bajo control pueden
ayudar. ste es un buen momento para considerar incorporar cambios que
puedan tener efectos positivos durante el resto de su vida. Se sentir mejor
y adems, estar ms sano.

47

Usted puede comenzar a ocuparse de los aspectos que ms le
inquietan. Obtenga ayuda para aquellos que le resulten ms difciles. Por
ejemplo, si usted fuma, una de las cosas ms importantes que puede hacer
para mejorar sus probabilidades de que el tratamiento sea exitoso es dejar
de fumar. Los estudios han demostrado que los pacientes que dejan de
fumar despus de un diagnstico de cncer de pulmn tienen mejores
resultados que aquellos que no dejan de fumar. Dejar de fumar puede
ayudar a mejorar la funcin pulmonar y tambin provee otros beneficios a
la salud.
17
b) Dejar de fumar:
Si fuma, es importante dejar el hbito. Se ha demostrado que dejar de
fumar ayuda a las personas con cncer de pulmn a vivir por ms tiempo,
aun cuando el cncer se haya extendido. Tambin reduce la probabilidad
de padecer otro cncer de pulmn, lo que es especialmente importante para
las personas con cncer de pulmn en etapa temprana. Por supuesto que
dejar de fumar puede tener otros beneficios a la salud, incluyendo la
reduccin del riesgo de algunos otros tipos de cncer.
c) Alimntese mejor
Alimentarse bien puede ser difcil para cualquier persona, aunque puede ser
an ms difcil durante y despus del tratamiento del cncer. El tratamiento
puede cambiar su sentido del gusto. Las nuseas pueden ser un problema.
Tal vez no tenga apetito y pierda peso involuntariamente. O puede que no

48

pueda eliminar el peso que ha subido. Todas estas cosas pueden causar
mucha frustracin.
12,17

Si el tratamiento le ocasiona cambios de peso o problemas con la
alimentacin o el sentido del gusto, coma lo mejor que pueda y recuerde
que estos problemas usualmente se alivian con el pasar del tiempo. Puede
que encuentre til comer porciones pequeas cada 2 o 3 horas hasta que
se sienta mejor. Usted puede tambin preguntar a los especialistas en
cncer que lo atienden sobre consultar los servicios de un nutricionista (un
experto en nutricin) que le pueda dar ideas sobre cmo lidiar con estos
efectos secundarios de su tratamiento.
Una de las mejores cosas que puede hacer despus del tratamiento
del cncer consiste en adoptar hbitos saludables de alimentacin. Puede
que a usted le sorprendan los beneficios a largo plazo de algunos cambios
simples, como aumentar la variedad de los alimentos sanos que consume.
Lograr y mantener un peso saludable, adoptar una alimentacin sana y
limitar su consumo de alcohol pudiera reducir su riesgo de padecer algunos
otros tipos de cncer. Adems, esto brinda muchos otros beneficios a la
salud.
d) Descanso, cansancio y ejercicio
El cansancio extremo, tambin llamado fatiga, es muy comn en las
personas que reciben tratamiento contra el cncer. ste no es un tipo de
cansancio normal, sino un agotamiento que a menudo no se alivia con el

49

descanso. Para algunas personas, el cansancio permanece durante mucho
tiempo despus del tratamiento, y puede que les resulte difcil ejercitarse y
realizar otras actividades que deseen llevar a cabo. No obstante, el ejercicio
puede ayudar a reducir el cansancio. Los estudios han mostrado que los
pacientes que siguen un programa de ejercicios adaptado a sus
necesidades personales se sienten mejor fsica y emocionalmente, y
pueden sobrellevar mejor la situacin. Si estuvo enfermo y no muy activo
durante el tratamiento, es normal que haya perdido algo de su condicin
fsica, resistencia y fuerza muscular.
Si usted siente demasiado cansancio, necesitar balancear la
actividad con el descanso. Est bien descansar cuando lo necesite. En
ocasiones, a algunas personas les resulta realmente difcil darse el permiso
de tomar descansos cuando estaban acostumbradas a trabajar todo el da o
a asumir las responsabilidades del hogar. Sin embargo, ste no es el
momento de ser muy exigente con usted mismo. Est atento a lo que su
cuerpo desea y descanse cuando sea necesario (para ms informacin
sobre el cansancio y otros efectos secundarios lea la seccin Recursos
adicionales relacionados con el cncer de pulmn microctico para obtener
una lista de materiales informativos disponibles).
17


50

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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