You are on page 1of 6

Cap 3

Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 1

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
Semiología de los trastornos
motores deficitarios
Dr.Conrad Stephens K.



Muchas afecciones del sistema nervioso
tienen como manifestación importante o
fundamental de su cuadro la disminución o pérdida
de la capacidad de moverse en forma normal. A la
disminución de la fuerza se la llama paresia , y a la
imposibilidad total de moverse se la denomina
plejia. La disminución o pérdida de las fuerzas
(PARESIA O PLEJIA) puede ser causada por
afecciones de diversa etiología, y puede ser porque
esta enfermedad altere el funcionamiento de las
articulaciones y los huesos, o los músculos, o la
parte motora del sistema nervioso.

En el caso de que la causa de la
alteración motora sea consecuencia de una
enfermedad osteoarticular, lo característico es; la
rigidez, la deformidad y frecuentemente la presencia
de dolor en el segmento corporal afectado, tanto al
palparlo, como al intentar movilizarlo.

Si se trata de una enfermedad del
sistema nervioso hay dos modalidades diferentes de
acuerdo al tipo de neurona motora afectada. Asi,
hablamos de:

a- Sindrome de primera motoneurona si
esta alterarada la neurona piramidal , ya sea en su
soma , que se encuentra en la quinta capa de la
corteza cerebral de las áreas motoras, o en el axon,
que se extiende desde la corteza, por el tracto
corticoespinal (o piramidal) hasta el núcleo
segmentario somatomotor de la médula espinal, en
el caso de los segmentos corporales del tronco y
extremidades; o por el tracto corticobulbar, hasta
los núcleos somato y branquio-motores en el caso
de los segmentos cervico-cefálicos.

b- Sindrome de segunda motoneurona si
la enfermedad altera el funcionamiento de la
neurona motora cuyo soma se encuentra en el asta
anterior de la médula espinal, en el caso de los
segmentos corporales de tronco y extremidades, o
de los núcleos somato y branquio-motores del
tronco cerebral, en el caso del segmento cervico-
cefálico, y cuyo axon sale del sistema nervioso
central formando parte de los nervi os craneales o de
los nervios raquídeos, según corresponda.

El sindrome de segunda
motoneurona se reconoce por:
1- paresia; disminución de las fuerzas de
los músculos que estén inervados por las neuronas
afectadas (la distribución de esta paresia sera
miomérica, radicular, troncular o de una rama
nerviosa distal según que la afección sea en el
núcleo ,o en la raíz, o en un nervio o nervios, o en
una o en varias de sus ramas).

2- hipotonía; característicamente el tono
está claramente disminuido en el segmento
parético.

3- hiporreflexia; los reflejos miotáticos ( u
osteotendineos) del o los segmentos enfermos
estan disminuidos o abolidos, como consecuencia
de la alteración de la vía eferente del reflejo.

4- amiotrofia; los músculos inervados por
las neuronas afectadas, quedan sin la influencia
trófica de estas neuronas, y luego de un período de
latencia de unas dos o tres semanas, se atrofian
rápidamente, llegando en algunos meses a la atrofia
total, quedando solo una banda fibrosa donde antes
hubo un músculo.

5- faciculaciones; son unos movimientos
anormales e involuntarios que se pueden ver en
algunos casos de pacientes con sindrome de
segunda motoneurona y son unas rápidas
sacudidas de partes de los músculos afectados, en
forma asincronica y aleatoria.

6- fibrilaciones; este fenómeno no es
visible, sino que solo apreciable con un instrumento
electrónico, llamado electromiógrafo (EMG). Se
inserta un electrodo de aguja dentro del músculo
afectado y se registran unos potenciales anormales,
que corresponden a potenciales de acción de fibras
musculares aisladas.

7- finalmente es necesario recalcar que la
calidad del movimiento que el paciente es capaz de
realizar está en directa proporcion a la cantidad de
fuerzas perdidas.





Cap 3


Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 2

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total

El sindrome de primera
motoneurona se caracteriza por:

1- paresia; disminución de las fuerzas en
proporción a la extensión del daño. La dsitribución
de la paresia dependerá también de la extensión y
localización de la lesión, cosa que analizaremos
más adelante.

2- hipertonía espástica; hay en este caso
un aumento del tono. No aparece en forma
inmediata en una lesión aguda, sino que después
de algunos días o 2 o 3 semanas. Pero si la
alteración es de instalación progresiva, sí aparece a
medida que la enfermedad progresa. Esta hipertonía
tiene dos hechos muy característicos que permiten
reconocerla; a- el fenómeno de resorte o "muelle de
navaja" que consiste en que al mover pasivamente
un segmento corporal con respecto de otro, por ej.
el brazo, flectando y extendiendo el codo, se nota
una resistencia que va en aumento y que luego en,
forma brusca, cede completamente. Y b- esta
hipertonía no es uniforme y no afecta a todos los
músculos en forma pareja, sino que tiene una
distribución muy particular, dependiendo ésta de la
extensión y de la localización de la lesión, y de la
indemnidad o alteración concomitante de otros
sistemas que participan en la función motora ( por
ej. estructuras extrapiramidales). Generalmente en
las piernas predomina o es solamente detectable en
los músculos extensores, y en los brazos es de
predominio en los flexores de la mano y brazo, y en
los pronadores y aductores.

3-hiperreflexia; debido a que el haz
corticoespinal ejerce una influencia moduladora
sobre la actividad del centro segmentario, al
disminuir esta influencia, el reflejo miotático se
exalta. Es evidente la existencia de hiperreflexia
cuando se aprecian algunos o todos los fenómenos
siguientes:

a- disminución del umbral; se precisa de un
estímulo menor para obtener la respuesta.

b- respuesta más amplia.

c- respuesta más rápida y muchas veces
repetitiva, pudiendo hacerse incluso contínua , a lo
que se llama "clonus".


d- difusión de la respuesta. Normalmente el
reflejo miotático, es muy selectivo y solamente
responde el músculo estimulado, pero en este
caso, al desaperecer o disminuir la influencia
moduladora del haz piramidal, participan en la
respuesta otros músculos del mismo segmento
(difusión intrasegmentaria), o músculos de otros
segmentos vecinos (difusión intersegmentaria), o
incluso de segmentos contralaterales (difusión
contralateral).

Es necesario recalcar que la hiperreflexia,
al igual que la hipertonía espástica, no aparece de
inmediato en una lesión aguda, sino despues de un
período de latencia variable de algunos días a unas
3 semanas, pero generalmente antecede a la
espasticidad. En el caso de una alteración
progresiva, se va desarrollando paralelamente a
ésta.

4- desaparición o disminución de reflejos
cutáneos; normalmente al pasar rápi damente por el
abdomen un objeto romo, se produce una
contracción de la pared abdominal de ese lado. -
Este reflejo cutáneo-abdominal requiere de la
indemnidad del sistema piramidal para funcionar; si
está alterado, desaparece o disminuye
proporcionalmente a la alteración. Lo mismo ocurre
con el reflejo cremasteriano, que es la contracción
del cremáster al estimular por roce la piel del muslo
cercana a la ingle, y que disminuye o desaparece si
hay una lesión piramidal. Finalmente el reflejo
cutáneo plantar.

Normalmente al pasar un objeto romo por la
parte externa de la planta del pié, y desde atrás
hacia adelante, se flectan los dedos del pié . Al
haber una alteración de primera motoneurona; no
responde (se hace "indiferente"), o contrariamente,
el dedo gordo se extiende y los otros ortejos se
separan abduciéndose, a lo que se llama "signo de
Babinski".

5- sincinesias anormales. Cuando hacemos
un movimiento principal, hay una serie de
movimientos accesorios, que acompañan a esa
acción. Por ej.: si tomamos una hoja de papel de la
superficie de una mesa, movemos la mano y los
dedos para hacerlo, pero la posición del brazo, de la
cabeza, del tronco y las piernas se acomodan a
esa acción. Al conjunto de todos esos movimientos

Cap 3


Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 3

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
que "acompañan" al movimiento principal se les
llama sicinesias. En el caso de una lesión de la
primera motoneurona, se producen algunas
sincinesias anormales. Las más importantes son:

a- sincinesia de la marcha; cuando damos
un paso, normalmente el pié se dorsiflecta, se dobla
la rodilla y se avanza la pierna sin dificultad hacia
adelante. En este caso, en el lado afecto, el pié se
extiende, la rodilla no se flecta, sino se mantiene
extendida, y la pierna en vez de avanzar en forma
recta hacia adelante, hace una abducción y luego
aducción, de manera que avanza en un movimiento
circular. Además el cuerpo es inclinado hacia el
lado contrario, para que la pierna extendida pueda
avanzar, apesar de lo lo cual la punta del pié
generalmente roza el suelo.

b- sincinesia del pulgar; cuando a una
persona se le pide que con los dedos flectados,
traccione con fuerza, el pulgar queda un poco en
abducción y extendido, o con leve flexión. Pero si
tiene una lesión piramidal, entonces el pulgar se
aduce y se flecta, quedando adosado a la palma de
la mano.

6- La calidad del movimiento se altera en
una proporción mayor que la cantidad de fuerza
perdida. En muchos casos la paresia es moderada,
o muy leve, y sin embargo si el paciente camina
lento, se nota poco una alteración; pero si se le
exige apurarse, de inmediato se advierte la
sincinesia anormal de la marcha, especialmente en
los primeros pasos. Los movimientos repetitivos
rápidos, que cualquier persona los hace en forma
rítmica y con fluidez, se hacen lentos, arrítmicos y
el paciente evidencia concentración y esfuerzo para
ejecutarlos. Esto porque la primera motoneurona es
parte del control suprasegmentario del movimiento y
por eso se altera más la calidad que la cantidad de
movimiento, en cambio en el s. de segunda
motoneurona, la calidad del movimiento se altera
solamente en proporción a la cantidad de fuerza
perdida, debido a que todos los sistemas de control
segmentario y suprasegmentario están conservados
(por supuesto que si la enfermedad afecta a otros
sistemas además del motor, la calidad del
movimiento se percibirá más alterada, pero no como
consecuencia del defecto motor, sino de la
sumatoria de todos los trastornos).


7- se produce una atrofia moderada, en el
caso de paresia severa, por desuso, y en forma
más lenta.

En los esquemas siguientes damos algunos
ejemplos.

Nomenclatura de acuerdo
a la topografía .
De acuerdo a como se distribuyan las
paresias, se les da la denominación del modo que a
continuación señalaremos:

Si la paresia afecta a una sola extremidad
decimos que se trata de una monoparesia.

Si en esa extremidad parética la paresia
predomina en la porción proximal de ella, diremos
que se trata de una monoparesia proximal . Por el
contrario, si es distal, la llamaremos; monoparesia
distal. Además debe indicarse el segmento corporal
afectado, así decimos, "monoparesia braquial distal
izq.", en el caso de una paresia de predominio
distal del brazo izq.

En el caso de una persona con una paresia
o plejia que afecte a una mitad completa del cuerpo
(cara, brazo, pierna), decimos que tiene
hemiparesia o hemiplejia . O en el caso que afecte
a una parte importante de un hemicuerpo, por ej.
cara y brazo, o brazo y pierna, igualmente la
llamamos hemiparesia o hemiplejia, pero para que
no haya dudas, indicamos los segmentos
comprometidos con la letras F B C ( F = facial , B =
braquial , C = crural ). Si se afecta la pierna (C).

No siempre la severidad de la hemiparesia
es semejante en todos los segmentos afectados. Si
resulta ser de igual intensidad en todos los
segmentos decimos que es una hemiparesia
armónica , y si es de diferente magnitud en los
distintos segmentos, entonces se llama
disarmónica y se señala cual es el segmento en
que predomina.

Las cruces indican la intensidad de la
paresia (+ = poca , + + = mediana , +++ = plejia).






Cap 3


Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 4

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total




















Finalmente puede que haya segmentos
afectados de un lado del cuerpo y otro al lado
contrario, en cuyo caso decimos que es una
hemiparesia alterna para diferenciarla de una
hemiparesia directa , que es cuando todos los
segmentos afectados son de un solo lado.

Ahora es necesario aclarar un hecho
semiológico muy significativo, y es referente a las
parálisis que afectan a los músculos faciales y que
son inervados por el VII nervio craneal. El nervio
facial inerva todos los músculos faciales, excepto
los oculomotores ( III, IV y VI) y los masticatorios
(V ) . Cuando se afectan el núcleo del facial, que se
encuentra en la parte ventral y baja del tegmento de
la protuberancia, o las fibras del nervio en su largo
recorrido intraxial, rodeando al núcleo de VI par, o
una vez que emerge del neuroeje y antes de que
sus fibras se separen para inervar los sectores que
corresponden a sus ramas, se paralizan todos los
músculoa de un lado de la cara. Se dice que hay
una paresia facial de tipo periférico cada vez que al
afectarse el núcleo o el tronco del nervio ( segunda
motoneurona ) se paralizan todos los músculos
faciales del mismo lado de la cara. En cambio,
cuando la lesión es de primera motoneurona, o sea,
de la corteza o en el trayecto del axón en el haz
córtico bulbar, solamente se paralizan los músculos
de la mitad inferior de la hemicara, y se dice que
hay una paresia facial de tipo central.






















Esquema de las conexiones de los núcleos
faciales.



Esto es debido, tal como se ve en el
siguiente esquema, a que el núcleo del nervio
facial tiene dos partes una superior que inerva la
mitad superior de la cara, y otra inferior, para la
mitad inferior. Los axones de la primera
motoneurona salen desde la corteza, y envían fibras
a ambas porciones del núcleo facial, pero la parte
superior del núcleo recibe fibras desde ambos
lados. Por esto, si se afectan las fibras de un lado
en la cápsula interna, las del otro lado mantienen
activa la parte superior de la cara , no la inferior, que
solo recibe axones del lado ahora afectado. En
cambio una lesión del núcleo o del tronco del nervio,
afecta a todos los sectores de la hemicara,
excepto, que sea muy periférica y altere la función
de una rama solamente.





Cap 3


Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 5

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
Como se ve a la der. en el esquema, una
lesión en la posición (1) provocará una parálisis
facial de tipo central der.; una en la posición (2),
afectando al núcleo ( que es muy pequeño y en que
las partes superior e inferior, aquí puestas
separadas en forma esquemática, están muy
próximas en la realidad ), o en la (3) , causarán
parálisis de tipo periférico der. En la posición (4)
dependerá de la rama periférica afectada. Sin
embargo el diagnóstico diferencial en el caso de
una lesión de la rama inferior, con una lesión de tipo
central, no es difícil pues basta comprobar la
existencia de fibrilaciones en el EMG para afirmar
que es una lesión de segunda motoneurona.

Ahora volveremos a la nomenclatura de las
paresias de acuerdo a su distribución.

Tetraparesia es cuando se afectan las
cuatro extremidades. Pueden ser simétricas de
predominio distal ( característico de las
polineuropatías ), o de predominio proximal ( en que






























muy frecuentemente la causa es una miopatía ) , o
pueden ser asimétricas o predominar en un brazo o
en una pierna. En cada caso deben ser descritas
estas características, puesto que no existen
nomenclaturas especiales para cada caso.

Paraparesia se llama a la paresia de dos
extremidades, una de cada lado. Generalmente al
decir simplemente "paraparesia" se entiende que
son las piernas las afectadas, pues una
"paraparesia braquial" es muy infrecuente.
Si una persona tiene una parálisis que
afecta a ambos hemicuerpos, por ejemplo los
músculos de la cara y los brazos y las piernas,
decimos que tiene una hemiparesia doble. Y un
caso muy particular es una hemiparesia doble,
disarmónica, de predominio crural, a la que por
convención se llama diplejia.



Algunos ejemplos:























1= lesión cortical frontal lateral der.
2= lesión del tronco, protuberancia der.
3= lesión medular aprox. T 7 o T 8
4= lesión en la cápsula interna izq.




Cap 3


Semiología de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 6

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
Localización
La distribución de una paresia o plejia nos
orienta a una localización de la afección. Ya hemos
comentado que una tetraparesia distal, simétrica,
muy probablemente corresponde a una enfermedad
sistémica de los nervios periféricos (polineuropatía),
que si es de predominio proximal apunta a una
enfermedad muscular (miopatía), y en el caso de
una parálisis facial, que si es de tipo periférico
orienta a una lesión en el núcleo o en el tronco del
nervio, en el mismo lado de la parálisis, o que si de
tipo central nos indica muy posiblemente una lesión
del hemisferio cerebral contralateral al lado
paralizado.

En el caso de una paraplejia lo más
frecuente es que la lesión sea medular, y según el
nivel de la parálisis, se puede determinar el nivel del
segmento medular comprometido, que debe ser
lumbar o torácico. Sin embargo puede ser también
una lesión en el canal raquídeo más bajo que L2,
donde termina la médula espinal, y ser por una
afección de la cola de caballo. O también es posible
una lesión cerebral bilateral parasagital.

Una tetraplejia además de lo mencionado
en párrafos anteriores, con frecuencia es causada
por una enfermedad de la médula espinal cervical, o
si además hay compromiso de nervios craneales,
indicaría una lesión del tronco cerebral.

La hemiparesia FBC disarmónica es generalmente
por una lesión cortical o subcortical de un
hemisferio cerebral. Por su parte, una hemiparesia
FBC armónica es lo más probable, consecuencia
de una afección en la parte profunda de un
hemisferio cerebral, en, o en las cercanías de la
cápsula interna, donde una lesión de pequeño
tamaño puede afectar a las fibras de la pierna,
brazo y cara simultáneamente, al estar todas muy
próximas entre sí. En cambio, en la corteza las
estructuras motoras están más separadas y por
eso se afecta predominantemente un segmento.

Si se trata de una hemiparesia alterna, con
parálisis de un nervio craneal de un lado y de las
extremidades del otro lado, lo más probable es que
sea una afección del tronco cerebral y en el lado del
nervio craneal afectado.