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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha y hora ingreso: 28/09/14 - 16:00 horas Servicio: Emergencia
Procedencia: Llaguen – Otuzco Fecha de elaboración de HC: 14/10/14 – 10:15 horas


I. ANAMNESIS Indirecta y confiable

1. Informante: Yesica Reyes Usquil Parentesco: Mamá
Edad: 21a Instrucción: Secundaria Completa Tlf contacto: 996547306

2. Filiación:

 Nombre y Apellidos: Flores Reyes Esneyder
 Edad: 1 año 2 meses
 Sexo: Masculino
 Fecha y lugar de Nacimiento: 23/07/13 - Trujillo
 Domicilio: Llaguen- Otuzco
 Grupo Etario: Lactante mayor
 DNI: 78275434

3. Molestia principal:

 Nauseas, vómitos e hinchazón abdominal

4. Enfermedad Actual:

T.E: 24 días F.C: Brusco Curso: Progresivo

24 dai: Madre refiere aparición de nauseas, vómitos alimenticios, con intolerancia a
la vía oral (perdida del apetito), y alza térmica no cuantificada (2 días). Niega ingesta
de medicamentos (antipiréticos).

22 dai: refiere la aparición de ictericia (+++/+++) en cara, escleras, y cuerpo; orina
oscura como té cargado y disminución del alza térmica no cuantificada.

20 dai: Ingresa al Hospital Regional Docente de Trujillo por emergencia, donde es
diagnosticado de hepatitis, luego dado de alta. Sin tratamiento.

18 dai: es llevado al “Hospital Primavera” por tos húmeda, polipnea, sin alza térmica
e ictericia (+++/+++) en escleras, cara y cuerpo, donde se realizan exámenes de
sangre y ya con los resultados, recomiendan hospitalizar al paciente. Reingresa al
HRDT, donde es tratado dos días con nebulizaciones (5 veces) e hidratación (500 ml
de SS).

15 dai: Madre refiere aumento del perímetro abdominal, y edema perineal (escrotal
y prepucial) y de miembros inferiores, pero con ictericia de menor intensidad. Con TP
62.2”, TPT 132”, INR: 5.5, IgM Hepatitis A (Negativo); Eco abdominal: liquido libre de
1000ml, y diagnóstico de insuficiencia hepática aguda. Recibe tratamiento con
plasma fresco congelado 100ml x 3d, vit K 10 mg EV x 3 veces, lactulosa 10 ml/6h.

Ingresa al HVLE el 28 de Septiembre por emergecia pediátrica: MEG, con veltilación
espontanea, ictericia moderada en escleras y cuerpo, ascitis (1000 ml), con perímetro
abdominal de 54 cm, con circulación colateral, sin hepatomegalia, edema con fóvea
en mmii y periné (edema escroto y prepucio). Se hospitaliza y se inicia tratamiento
con: Lactulosa 10 ml c/6h VO; espironolactona 4-10mg c/8h. La madre señala que a
partir del tercer día de hospitalización, el perímetro abdominal se reduce.


5. Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado
 Sed: conservada
 Deposiciones: últimas 48h, 2 veces al día
 Orina: conservado 3v/d color amarillo claro
 Sueño: disminuido
 Peso: 10 kg

6. Antecedentes personales:

Prenatales: Gestación nro: 1 Duración: 37 sem Controlada: irregular 3
veces durante todo el embarazo. No complicaciones.

Natales: Parto eutócico: Sí (X) Cesárea (X) Causa: Hemorragia rutilante
Edad Gestacional: 37 sem Peso RN: 3200g Talla RN: 52cm Apgar 1min (4) 5min(8)
Necesidad de reanimación: Si ( ) No (X)

Posnatales: Incubadora 2 días (Ictericia neonatal – Fototerapia)

Alimentación: Recibe o ha recibido lactancia materna Sí (X) No ( )
LME los primeros 6 meses: Tiempo de LME: 1 año 2 meses
Lactancia mixta preferencial materna.
Inmunizaciones:
BCG RN: Si Antinhepatitis B RN: si Hexavalente: si (1) (2) (3) Antipolio Oral: si (1)
SPR (triviral): si Otras: Neumococo Si (1) (2) (3) Influenza 1: si Influenza 2: si
Rotavirus: si (1) (2)
 Crecimiento y desarrollo:

-Lenguaje: Gesticula o vocaliza tratando de imitar lo que le dicen. Pide cosas
señalandolas
-Social: Disfruta de la compañía de sus padres
-Motor grueso: Se sienta solo y se mantiene, camina de la mano erguido.
-Motor fino: Uso de la pinza, coge objetos y manipula su entorno, destapa
objetos. Maneja ambas manos.
- Erupción dentaria



A. PATOLÓGICOS:

 Ictericia neonatal/ fototerapia
 Ictericia neonatal hospitalizado por 2 días, fototerapia
 Niega antecedentes quirúrgicos/traumáticos
 Niega alergias, transfusiones

7. Antecedentes epidemiológicos:
 Niega viajes.
 Niega visitas de familiares u otras personas procedentes de otros
lugares.

8. Combe: Negativo

9. Antecedentes Familiares:

Madre Padre Hermana 1 Hermana 2 Hermana 3
Edad 21 23 31 28 24
Instrucción Secundaria
completa
Superior Primaria
completa
Primaria
completa
Primaria
Completa
Ocupación Ama de casa Administrador Trabajo
ocasional
Trabajo
ocasional
Trabajo
ocasional
Estado civil Conviviente Conviviente conviviente Soltera Conviviente

10. Antecedentes socioeconómicos:

 Piso: 1 piso Paredes: Adobe Techo: Calamina
 Agua potable: si Desagüe: si Nro Personas: 6
 Ingreso mensual: s/100 Luz eléctrica: Si Animales: Gallinas
 Basuras: (Sí) Dormitorios: 4

II. EXAMEN FÍSICO


1. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 37.2 ºC
Frecuencia Cardiaca : 122 lat/min
Frecuencia Respiratoria : 24 resp/ minuto
Presión Arterial : No se midió la Presión Arterial por falta de material.
SaO2 : 96%

2. SOMATOMETRÍA:

Peso : 8 Kg.

Talla : 77 cms

P/T : Peso para talla debajo del p3
T/E : Talla para la edad entre p15 y p50
P/E : Peso para la edad debajo del p3
IMC : 13.5 Kg/m2 debajo del p3


3. ASPECTO GENERAL:
Paciente intranquilo, despierto. AMEG, AMEN, AMEH, ventila espontáneamente.

4. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:
PIEL
Ictericia +/+++, turgencia de la piel normal
TCSC: ausencia de edemas
LINFATICOS: no adenopatías o adenomegalias
CABEZA:
Estado de
salud
Bueno Bueno Bueno Bueno bueno
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, liso sin deformaciones, cuero cabelludo no presenta
lesiones ni dolor a la palpación. Cabello negro, delgado, corto, distribuido uniformemente.
PC 46 cm .
Cara: Simetrica
Ojos: reflejo pupilar directo y consensual presentes. Reflejo corneal presente
 Agudeza visual: No evaluada.
 Esclerótica: ictericia +/+++.
 Conjuntivas: Color rosa pálido, sin lesiones asociadas.
 Fondo de ojo: No evaluado.
Nariz: Simétrica, no dolor a la palpación, no aleteo nasal. Tabique en línea media. Fosas
nasales permeables. Mucosa nasal no evaluada. Senos paranasales no dolorosos a la
palpación y a la percusión.
Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de implantación normal, de consistencia firme,
móviles, sin masas. No dolor a la palpación en región preauricular ni mastoidea. Otoscopía
no realizada. CAE permeable.
Boca y garganta:
 Mucosa bucal: ictérica +/+++ y húmeda, no eritematosa.
 Piezas dentarias: Número de 8 dientes, buena implantación, regular higiene, no
malformaciones.
 Paladar óseo y membranoso: No edema, no paladar hendido, no úvula bífida.
 Faringe: No eritematosa, no congestión, no edema, no exudados, no úlceras.
 Amígdalas: No hipertrofia, no congestión ni secreciones.

CUELLO

Delgado, con movilidad conservada y sin dolor al realizarlo. Tráquea en línea media, sin
tumoraciones ni bandas longitudinales, pliegues cutáneos conservados. Vena yugular sin
distensión, arteria carótida no prominente. Cartílago tiroides y cricoides con movilidad a la
deglución. Lóbulos tiroideos no palpables.
No adenomegalias palpables.

TÓRAX Y PULMONES

Inspección : Tórax simétrico, respiración abdominal. FR 24 resp/min rítmicas y con
amplitud conservada. No se observan tumoraciones. No tirajes ni circulación colateral.
Palpación: No dolor a la palpación. Frémito vocal presente en ambos campos pulmonares.
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no visible.
Palpación: Pulsos periféricos: (Radial, Carotideo y Braquial) Rítmicos, regulares, de
amplitud conservada, sincrónicos con latido cardiaco.

ABDOMEN:
Inspección: Abdomen distendido, presencia de circulación colateral
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: signo de la oleada negativo, matidez de los flancos y Matidez desplazable
positivo.
Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación. Higado no palpable
GENITO URINARIO
Puño percusión lumbar (-) puntos renoureterales (-)
Aumento del volumen escrotal izquierdo, masa.
APARATO LOCOMOTOR:
 Músculos: Tono conservado.
 Amplitud de movimientos conservados
 No crepitaciones a la movilización de las articulaciones.
 Huesos sin deformaciones óseas.

NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: Despierta a estímulos, somnoliento
 Función motora: conservado


Movimientos Involuntarios:

Reflejos osteotendinosos: rotuliano presente

Reflejos patológicos: Babinsky y sucedáneos (-)


 Sensibilidad: Conservada
 No signos meníngeos
 Funciones nerviosas superiores: no evaluables
 Nervios craneales:

o I PAR: No evaluado.
o II PAR: Agudeza visual no evaluada, fondo de ojo no evaluado.
o III PAR: Pupilas isocóricas, forma circular, reflejo fotomotor y consensual
conservados.
o III, IV, VI PARES: Movimientos oculares conservados.
o V PAR: Sensibilidad conservada en las tres ramas oftálmica, maxilar superior y
maxilar inferior, músculos maseteros y temporales de buen tono, movimientos
de deglución sin dificultad. Reflejo corneal conservado.
o VII PAR: Componente motor normal. Facies simétrica, no desviación de la
comisura labial. Apertura ocular simétrica, no lagrimeo. Surcos nasolabiales
simétricos. No se evaluó sensibilidad gustativa.
o VIII PAR: percepción normal del sonido, no nistagmus.
o IX y X PARES: Reflejo nauseoso conservado, úvula en la línea media, elevación
simétrica del paladar, deglución no dificultosa. Voz normal, no afonía ni
disfonía.
o XI PAR: Músculos esternocleidomastoideos y trapecios de buen tono y fuerza
muscular.
o XII PAR: Lengua en la línea medía, sin desviación, motilidad y fuerza muscular
conservada.

 Estudios Complementarios:

o 23/09/14: Eco abdominal: Bordes hepáticos regulares, paredes de vasos
intrahepáticos aumentados de ecogenicidad Liquido libre espacio
perihepático, periesplénico a predominio de fosas iliacas de aprox 1000 cc
o 29/09/14: Eco Abdominal: abundante liq ascítico turbio en 4 cuadrantes.
o 07/10/14- THEM abdominal: liq ascítico moderado volumen perihepático,
periesplénico, interasas y pélvico. Hernia Inguinal izquierda.
o 09/10/14: MCH: 24.8 pg; MCV: 77 fL
o 30/09/14: AFP: 791.6 H ng/mL; CEA: 6.02 H ng/mL



5. BASE DE DATOS:

1. Masculino
2. 1 año 2 meses
3. Nauseas
Fecha 18/09 23/09 25/09 01/10 04/10 06/10 09/10 12/10 13/10 14/10
Peso 10kg 9.120kg 9.500kg 8.6kg 7.6kg 8.4kg 8.34kg 8.34kg
BHE +253 +168 -382 -877
Urinario 1.42 2.7 3.3 8.7
Hto 27 24.4 24.5 24.9 - 20%
Ø
abdominal
54 48 48.5 48 40 44 43 41
Glucosa 92 102 67 46 64 80 81
Urea 1 3 10 7
Creatinina 0.4 0.16 0.19 0.3 0.4
Plaquetas 256000 181000 66000
BT 14.78 18.6 18.1 12.2 7.05
BD 7.85 8.6 9.7 8.09 6.48 5.54
BI 6.93 10.0 8.4 4.12 0.57
TGO 877 176 102 94 131 92
TGP 738 164 135 61 50 42
TP 62.2 28.2 34 34.8 26.1
TPT 132 110 180 180
INR 5.5 2.28 2.7 2.1
Albumina 2.9 3.4 3.1 3.1
4. Vómitos
5. Hinchazón abdominal
6. Fiebre
7. Coluria
8. Ictericia
9. Polipnea
10. Edema
11. Liquido libre abdominal de 1000ml
12. Circulación colateral abdomen
13. Antecedente: Ictericia neonatal/ fototerapia
14. Matidez desplazable
15. Matidez de los flancos
16. Aumento de volumen escrotal izquierdo
17. Somnoliento
18. THEM abdomino-pelvico: Hernia Inguinal izquierda
19. Ht 20%
20. Pt: 66000
21. TP 26.1”
22. INR: 2.1
23. BD: 5.4
24. BI: 0.57
25. TGP: 42
26. TGO: 92
27. AFP: 791.6 H ng/mL
28. CEA: 6.02 H ng/mL
29. MCV: 77 fL
30. MHC: 24.8 pg

6. PROBLEMAS DE SALUD

1. Insuficiencia hepática aguda (1,2,3,4,6,7,8,10,13,17,21,22,23,24,25,26)
2. Ascitis (5,9,11,12,14,15)
3. Plaquetopenia (20)
4. Elevación marcadores tumorales (27,28)
5. Anemia microcítica hipocrómica (19,29,30)
6. Hernia inguinal izquierda (16,18)

7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis B
2. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis C
3. Cáncer de hígado (hepatoblastoma)
4. Anemia ferropénica
5. Hernia inguinal congénita (persistencia conducto peritoneo vaginal)

8. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

1. Peso : 8 Kg.

2. Talla : 77 cms

3. P/T : Peso para talla entre -2Z y -3Z: Desnutrición moderada
4. P/E : Peso para la edad entre -2Z y -3Z: desnutrición moderada
5. IMC : 13.5 Kg/m2 entre -2Z y -3Z: desnutrición moderada
6. T/E : Talla para la edad entre 0Z y -2Z

9. PLAN DIAGNÓSTICO

1. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis B
- Solicitar pruebas para: HBsAg; HBeAg, Anti-HBeAg y ADN del virus
- También Ac anti-HBc
- Medir la carga viral: Dx, Tto, seguimiento



2. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis C
- Anticuerpo anti-virus hepatitis C (VHC) por ELISA
- Prueba de acido nucleico para detectar 50-100 UI/ml de virus. Para
infección reciente.

3. Cáncer de hígado (hepatoblastoma)
- Clinica: aumento perímetro abdominal
- Alfafeto proteína: marcador sensible
- TAC

4. Anemia ferropénica
- Biometría hemática: VCM, HCM
- Ferritina sérica: -20 ug/l en varones y posmenopáusicas; y – 12ug/l en
premenopausicas: confirma en dx.

5. Hernia inguinal congénita (persistencia conducto peritoneo vaginal)


10. PLAN TERAPÉUTICO

1. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis B
i. Peg-INF alfa2a (180ug/semana) y peg INF + Lamivudina (2mg/kg 2v/d) x 48
semanas
ii. Peg INF alfa 2b (1.5ug/kg/semana SC) + lamivudina (2mg/kg 2v/d) x 48
semanas

2. Insuficiencia hepática aguda secundario a hepatitis C
i. Peg INF + Ribavirina VO 15-25mg/kg/d en tres tomas x 48 semanas (genotipo
1 y 4)
ii. Peg INF alfa 2b (1.5ug/kg/semana SC) + Ribavirina VO 15-25mg/kg/d en tres
tomas x 48 semanas (genotipo 1 y 4)

3. Cáncer de hígado (hepatoblastoma)
i. Manejo quirúrgico, de acuerdo a la TAC

4. Anemia ferropénica
i. Sulfato ferroso: 3-6 mg/kg/d de hierro elemental en 1 o 3 dosis
ii. Transfusión de paquetes globulares

5. Hernia inguinal congénita (persistencia conducto peritoneo vaginal)
i. Manejo quirúrgico: hernioplastía