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Axel Stefano Soto Seccin 04 TERCER AO

HISTORIA CLNICA DE ABDOMEN


FICHA DE IDENTIFICACIN
Soto Arroyo Axel Stefano; de 20 aos de edad; sexo, masculino; escolaridad, tercer ao de la licenciatura en
medicina; estado civil, soltero; naci en la Ciudad de Morelia Michoacn de Ocampo, ha residido toda su vida
ah; con domicilio en, Fco. Aguiar y Seijas #177 Fray Antonio de San Miguel, nmero telefnico, 333-05-19,
celular 443-243-59-34; religin, catlica; clase socioeconmica, media; raza, mestiza; en caso de emergencia
llamar a Flor Arroyo Piedra (madre) al nmero 443-327-62-30, mismo domicilio.
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno, de 69 aos padece de flebitis; abuela paterna, falleci de pancreatitis a la edad de 44 aos.
Abuelo materno, fallecido por cirrosis heptica a los 76 aos de edad, padeca de hipertensin, diabetes
mellitus tipo II y cncer en la piel; abuela materna, de 67 aos de edad padece diabetes mellitus tipo II y
artritis. Madre, padece de diabetes mellitus tipo II; padre, padece de obesidad moderada. Ta abuela materna,
falleci de cncer pulmonar a los 57 aos de edad; ta abuela materna, falleci por tumor cerebral maligno a
los 68 aos de edad. Es el primognito de un total de 4 hermanos; hermano, falleci de leucemia linfoblstica
aguda a los 3 aos. Dems familiares incluyendo tos, sobrinos y hermanos, en aparente buen estado de salud.
Niega antecedentes neoplsicos, anemia, tuberculosis, trastornos inmunitarios, consanguinidad, trastornos
hemorrgicos, enfermedades renales, antecedentes cardacos y psiquitricos. Niega antecedentes de
enfermedades respiratorias, cerebrovasculares, tiroideas, discrasias sanguneas, enfermedades mentales,
consanguinidad. Adems niega antecedentes de cncer colon, sndromes de cncer colorrectal, cncer
gstrico, cncer pancretico, hepatitis, litiasis vesicular, sndrome de mala absorcin, enfermedad de
Hirschsprung, fiebre mediterrnea familiar.

PERSONALES NO PATOLGICOS
Vive en Morelia, Michoacn; el clima es fro; casa tipo urbana, construida de tabique y concreto, techo de
concreto, pisos de loseta; cuenta con 4 cuartos, 3 baos, sala, cocina y patio de servicio; cuenta con todos los
servicios intradomiciliarios; correcta ventilacin y soleada; no cuenta con calefaccin ni aire acondicionado; no
hay irritantes respiratorios en el hogar; utiliza productos qumicos para asear su hogar; no hacinamiento pero
s promiscuidad, cuenta con un perro. Come tres veces al da, en moderada cantidad, consumiendo carne,
frutas y verduras todos los das; consume leche cada tercer da; no consume huevo; consume en promedio dos
litros de agua; consume alimentos hipersdicos; niega el consumo de alimentos grasosos; niega el uso de

probiticos o de suplementes dietticos; no ha estado en programas de control de peso. Duerme 5 horas
diarias, con sueo profundo. Realiza ejercicio 6 veces a la semana; ejercicio de tipo aerbico (correr) durante 1
hora, 3 veces a la semana, y anaerbico (gimnasio) durante 2 horas, 6 veces a la semana. Consume caf, dos
tazas al da; otras toxicomanas negativas; convive con personas que fuman. Bao corporal, 2 veces al da;
cambio de ropa diario; lavado bucal, dos veces al da; acostumbra el lavado de manos despus de ir al bao y
antes de comer. Como pasatiempo, practica basketball, le gusta viajar y leer. Inicio su VSA a la edad de 16
aos; de manera normal; relacin heterosexual. Es estudiante de tercer ao de la licenciatura en medicina;
acude a clases 6 horas al da; posiblemente se encuentre en contacto con agentes biolgicos infecciosos y
radiolgicos; utiliza material de proteccin como guantes, cubre bocas, bata, gafas. Cuadro de inmunizaciones
incompleto; no ha presentado reacciones postvacunales; no ha recibido sueros contra picadura de alacrn,
serpientes, araas, etc.
PERSONALES PATOLGICOS
Padeci en su infancia de varicela y bronquitis a los 2 aos de edad. No ha requerido de hospitalizacin por
problemas neumolgicos. Fue intervenido quirrgicamente por apendicitis a los 10 aos. No ha requerido
operaciones cardacas. Niega traumatismos o malformaciones. No toma ningn medicamento. Niega alergias,
enfermedades crnicas degenerativas, transfusionales, psiquitricos, etc. Niega hipertensin, trastornos
hemorrgicos, alergias, trastornos autoinmunitarios, infecciones recurrentes, diabetes, disfuncin tiroidea,
obesidad, etc. Niega antecedentes de infecciones parasitarias, lcera pptica, plipos, enfermedad
inflamatoria intestinal, sndrome del intestino irritable, obstruccin intestinal, pancreatitis, hiperlipidemia,
hepatitis, cirrosis heptica, infecciones urinarias, cncer, nefropatas, cirugas abdominales, adems de negar
el uso de corticoides y AINES.

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta: Paciente acude por dolerle la panza. Inicio del cuadro hace 3 das.
Manifestaciones de la Enfermedad: Al comienzo, se present dolor en la fosa ilaca derecha, punzante, de
aparicin brusca, continua durante todo el da, de una intensidad 8/10, sin irradiacin, mejoraba con el reposo
y se exacerbaba con el movimiento. A las 12 horas de iniciar el cuadro, se presentaron nuseas, de inicio
brusco, continuas, durante el da, acompaadas de vmito el cual comenz 2 horas despus las nuseas; el
vmito fue de inicio brusco, por lapsos cortos en el da, sin predominio horario, con el que inici expulsando
grandes cantidades de vmito, cuyo contenido era alimento sin digerir, posteriormente expuls pequeas
cantidades de contenido biliar, sin ninguna otra caracterstica, el vmito y las nuseas mejoraban con el
reposo y aumentaban de intensidad con la ingesta de alimento; se acompa de anorexia a todo tipo de
alimento, continua durante el da, de presentacin brusca, sin factores modificantes. A los 3 das de evolucin
comenz con fiebre de 39C, de inicio brusco, continua durante todo el da, desconoce si aumentaba o
disminua con algn factor; se acompa de astenia, de inicio brusco, intensidad moderada, continua, no

progresiva, disminua con el reposo, aumentaba con la actividad. Actualmente el dolor slo ha aumentado de
intensidad, los dems sntomas permanecen con las mismas caractersticas.
APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO: Lo referido en el padecimiento actual; tambin presenta estreimiento junto con los sntomas
del padecimiento actual, de inicio brusco, continuo durante el da, sin lograr evacuar nada, desconoce si
aumenta o disminuye con algn factor; adems refiere meteorismo, de inicio brusco, continuo durante
todo el da, generalizado en todo el abdomen, sin flatulencias, no sabe con qu factor aumenta o
disminuye. Resto sin datos patolgicos.
HEMATOPOYETICO: SDP.
CARDIOVASCULAR: SDP.
RESPIRATORIO: SDP.
GENITOURINARIO: SDP.
OSTEOMUSCULAR: SDP.
NERVIOSO: SDP.
PSICOSOMATICO: SDP.
SINTOMAS GENERALES
Presenta inapetencia a todos los alimentos en general. Niega cambios en el peso. Resto de datos, referidos en
el padecimiento actual.
EXAMENES PRVIOS, DIAGNOSTICOS ANTERIORES Y TERAPEUTICA EMPLEADA.
No se le han realizado exmenes sobre su padecimiento. No ha consultado otros mdicos. No ha usado ningn
tratamiento.
INQUIETUD SUBYACENTE
Le preocupa que pueda tratarse de apendicitis.




EXAMEN FSICO
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
PH = 74 kg; PR = 70 kg; PI= 72kg. Talla de 176 centmetros o 1.76 metros. Peso = 70 kg; T = 176 cm = 1.76 m =
3.0976 = 22.59. Cintura= 81 cm; cadera =90 cm. ICC = 0.9. Pulso= 64 X (X= por minuto). T.A. de 120/80 mm
Hg en promedio. Paciente con respiracin toracoabdominal, con una frecuencia respiratoria de 17 X.
Temperatura bucal de 36.8 C.
INSPECCIN GENERAL
Paciente consciente; en actitud libremente escogida; sin facies caractersticas; de constitucin
pcnica; bien conformado; sin movimientos anormales; marcha normal; IQ medio; edad
aparente igual a la real; con buen estado general y de nutricin; sin alteracin de tegumentos.
EXPLORACIN REGIONAL
CABEZA: A la inspeccin cabeza erguida en la lnea media, crneo normocfalo; con presencia de cicatriz de 4
cm en la frente; con cabello color negro; tipo ondulado, abundante, con patrn de distribucin andrognico;
cuero cabelludo sin presencia de seborrea, hematomas, nevos, etc; a la inspeccin de ganglios linfticos, sin
alteraciones en el color, sin edema, estras rojas, ndulos, tumores o lesiones dermatolgicas; a la inspeccin
de amgdalas y adenoides, sin presencia de hipertrofia, con coloracin normal y sin presencia de exudado. A la
palpacin crneo simtrico; sin hundimientos o masas; cuero cabelludo se mueve con libertad; sin zonas
sensibles al tacto; sin engrosamiento o sensibilidad del pulso temporal; la palpacin de ganglios linfticos, sin
presencia de tumores o ndulos. A la percusin signo de senos paranasales negativos. A la inspeccin de la
cara, rasgos faciales simtricos; no presenta palidez de los tegumentos cutneos; cejas y pestaas de color
negro, en cantidad e implantacin normal. Pupilas isocricas y con reflejos normales. A la palpacin, glndulas
salivales sin alteraciones. Odos y nariz, SDP.
CUELLO: A la inspeccin cuello simtrico; trquea en lnea media; sin presencia de tumoraciones ni
alteraciones en la movilidad; se encuentra pulso yugular normal de 2 cmH2O, sin lesiones, ni presencia de
edema, ausencia de patrones venosos superficiales en cuello; a la inspeccin de ganglios linfticos, sin
alteraciones en el color, sin edema, estras rojas, ndulos, tumores o lesiones dermatolgicas, en amgdalas y
adenoides sin hipertrofia, variacin en la coloracin y sin exudado. A la palpacin se corrobora trquea en
lnea media y cartlagos tiroideos movibles a la deglucin; no se aprecian linfadenoptias; pulsos arteriales
carotideos palpables con una frecuencia de 64 X, ritmo, contorno y amplitud normales; ausencia de dolor en
venas yugulares superficiales y profundas; a la palpacin de ganglios linfticos, sin presencia de tumores o
ndulos. A la auscultacin, pulsos en arterias cartidas con una frecuencia de 80X; rtmico, tono y amplitud
normales; ausencia de soplos; sin zumbidos venosos. Resto sin patologa aparente.

TRAX: A la inspeccin esttica, trax normilineo, simtrico, coloracin normal, sin patrones venosos
superficiales, lesiones dermatolgicas ni malformaciones; a la inspeccin dinmica patrn respiratorio
masculino o costal, simtrico, homogneo, sin tipos de respiracin caractersticos ni tiraje; a la inspeccin
esttica de la regin precordial, piel de coloracin normal, presencia de vello color negro, poco abundantes,
con patrn de distribucin andrognico, sin presencia de nevos, cicatrices, patrones venosos ni tumores o
alguna otra alteracin; a la inspeccin dinmica de regin precordial, presencia de impulso apical en el quinto
espacio intercostal izquierdo junto a la lnea medioclavicular, sin presencia de tirones o elevaciones
anormales; a la inspeccin de ganglios linfticos, sin alteraciones en el color, sin edema, estras rojas, ndulos,
tumores o lesiones dermatolgicas; a la inspeccin de mamas, sin cambios en la coloracin, simtricas, sin
agrandamientos, sin cambios en el color o textura, sin presencia de patrones venosos, sin lesiones, pezones
supernumerarios o alguna otra alteracin; a la inspeccin de los pezones y arolas, redondeadas y
bilateralmente simtricas, de color marrn homogneo y similar en ambas arolas, de aproximadamente 2
cm, de superficie lisa, sin presencia de lesiones o secreciones, sin presencia de inversin, eversin o
retraccin. A la palpacin de trax, se encuentra paciente con trquea en la lnea media, espacios
traqueoesternocleidomastoideos iguales sin desviaciones, ni aumento de volumen, sin protrusin de la lnea
media, ni pulsacin traqueal; partes blandas sin puntos dolorosos, pulsaciones, lesiones dermatolgicas,
protrusiones, excavaciones o crepitaciones; caja torcica se corrobora simtrica, sin dolor, amplexacin
normal de Lasegue, sin malformaciones; regiones infraclaviculares, vrtices pulmonares, bases pulmonares
anterior y posterior con buena expansin respiratoria; frmito tctil normal; a la palpacin de la regin
precordial, presencia de latido cardaco en el quinto espacio intercostal en la lnea medioclavicular, con una
frecuencia de 65 latidos por minuto, ritmo regular, intensidad normal, con una amplitud de rea de 1.5 cm, sin
presencia de frmitos, elevaciones o desviaciones; A la palpacin de ganglios linfticos, sin presencia de
tumores o ndulos; a la palpacin de las mama, sin presencia de ndulos o tumores en regin axilar, supra e
infraclavicular. A la percusin; pices pulmonares con resonancia conservada; Trax posterior sin fenmenos
de matidez o timpanismo, bases pulmonares resonantes a nivel de T9 con excursin diafragmtica de4cm,
escpulas y columna vertebral con matidez conservada; Trax anterior resonante, matidez heptica a nivel de
5 EIC, zona cardiaca entre 4-6 EIC sin alteracin sonora, timpanismo en rea de Traube normal; Fosas
axilares y planos laterales torcicos sin alteraciones sonoras. A la auscultacin, ruidos respiratorios normales;
vibraciones vocales normales; a la auscultacin de la regin precordial, se corrobora latido cardaco,
frecuencia de 65 latidos por minuto, ritmo regular, R1 y R2 no se encuentran exagerados o disminuidos,
presencia de desdoblamiento fisiolgico de R2, no se auscultan R3 y R4, sin presencia soplos chasquidos, clics
o roces de friccin.
ABDOMEN: Anterior: A la inspeccin de abdomen, sinuoso, simtrico y redondeado en tercio inferior;
presencia de vello con patrn de distribucin androide; sin distencin; cicatriz umbilical invertida en la lnea
media y sin presencia de alteraciones; piel de color uniforme; cicatriz de 7 centmetros en cuadrante inferior
izquierdo; estras plateadas sobre cuadrantes inferiores derecho e izquierdo; presencia de 2 nevos en
hipocondrio derecho; sin presencia de sin presencia de patrones venosos, ndulos, tumores, masas o hernias;
a la inspeccin dinmica se observa respiracin androide, ausencia de movimientos peristlticos. A la
auscultacin ruidos peristlticos normales; sin presencia de soplos venosos en epigastrio, sobre aorta y
arterias iliacas. A la palpacin superficial sin datos de hiperestesia; palpacin media y profunda negativa con
ausencia de viceromegalia; signos de Mcburney, Von Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador, Taln y Markle

negativos. A la percusin se encuentra abdomen con sonido timpnico, ausencia de sonidos mate, puo
percusin negativa. Posterior: A la inspeccin, presencia de un nevo de 2mm, a nivel de L2 aproximadamente,
sobre el rea vertebral, simtrico, de coloracin marrn con bordes lisos y bien definidos; presencia de vello
con distribucin androide; resto sin datos patolgicos. A la palpacin sin datos patolgicos. A la percusin
signos de Murphy renal y de Giordano negativos, resto sin datos patolgicos. A la auscultacin ausencia de
ruidos vasculares.
GENITALES EXTERNOS. A la inspeccin, vello pbico de distribucin andrognica; pene circuncidado, liso, sin
lesiones, induraciones ni exudado; hendidura meatal permeable sobre la superficie ventral de la cabeza del
glande; contenido escrotal liso, sin sensibilidad dolorosa, edema o masas; zonas inguinales lisas; a la
inspeccin de ganglios linfticos inguinales, sin alteraciones en el color, sin edema, estras rojas, ndulos,
tumores o lesiones dermatolgicas. A la palpacin no se palpan ndulos linfticos; conductos inguinales sin
masas o abultamientos o dolor; presencia de reflejos cremastricos. Rectal: a la inspeccin, zonas
sacrococcgea y perianal intacta y sin lesiones, fisuras ni fistulas; el esfnter se contrae uniformemente; anillo
anal liso e intacto; paredes rectales lisas y uniformes, sin ndulos, plipos o dolor; guayacol negativo. Prstata:
SDP.
EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL. Superiores: A la inspeccin simtricas; piel sin cambios en la
coloracin, sin lesiones, ni nevos; presencia de vello en regin dorsal del antebrazo y mano con distribucin
androide; sin edema, atrofia muscular, lceras, deformaciones o alteraciones en los ejes correspondientes;
movilidad y tono muscular normal; venas de las manos normales; a la inspeccin de ganglios linfticos
epitrocleares, sin cambios en la coloracin de la piel, edema, estras rojas, tumores o ndulos , sin presencia
de lesiones dermatolgicas. A la palpacin se encuentran palpables los pulsos de las arterias braquiales y
radiales; con una frecuencia de 64 X, rtmico, contorno y amplitud normales; ausencia de dolor en venas
superficiales y profundas en extremidades superiores; reflejos osteotendinosos normales; a la palpacin de
ganglios linfticos epitrocleares, sin presencia de dolor, tumoraciones o ndulos. Resto sin datos patolgicos.
A la auscultacin pulsos en arterias radiales y braquiales con una frecuencia de 70X; ritmo, tono y amplitud
normales; ausencia de soplos. Presin arterial en decbito supino del brazo izquierdo de 121/78, del brazo
derecho de 120/76; sedente en brazo izquierdo 124/82, en brazo derecho 123/80; bipedestacin en brazo
izquierdo 121/83, en brazo derecho 121/81. Inferiores: A la inspeccin simtricas; piel sin cambios en la
coloracin, sin nevos o cicatrices; presencia de vello en muslos y piernas con distribucin androide; no hay
presencia de edema, atrofia muscular, lceras, venas varicosas, deformidades; sin alteraciones en la amplitud
de la movilidad; tono muscular normal; a la inspeccin de ganglios linfticos poplteos, sin cambios en la
coloracin de la piel, edema, estras rojas, tumores o ndulos, sin presencia de lesiones dermatolgicas. A la
palpacin se encuentran palpables los pulsos de las arterias femorales, poplteas, tibiales posteriores y
dorsales del pie; con una frecuencia de 64 X; ritmo, contorno y amplitud normales; ausencia de dolor en
venas superficiales y profundas en extremidades inferiores; reflejos osteotendinosos normales. Resto sin
datos patolgicos. A la auscultacin pulsos en arterias ilacas y femorales con una frecuencia de 64 X; ritmo,
tono y amplitud normales; ausencia de soplos. Columna: A la inspeccin simtrica; piel sin cambios en la
coloracin, sin lesiones, ni nevos; con curvatura normal, no hay alteraciones en la movilidad y no hay
presencia de dolor al movimiento. A la palpacin de ganglios linfticos poplteos, sin presencia de dolor,
tumoraciones o ndulos. Resto sin datos patolgicos.