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Mdulo

Introductorio
SERIE DE PROTOCOLOS
DE MANEJO CLNICO PARA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
DIRECCIN GENERAL DE
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Paraguay; Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
Serie de protocolos de manejo clnico para atencin primaria
de la salud -- Asuncin: OPS, 2011.-- 18 pgs.
ISBN 978-99967-636-3-2

614.1
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud (OPS/OMS), Representacin en Paraguay. 2011
http://www.paho.org/par
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Dra. Mara del Carmen Gmez
Directora General
Direccin General de Atencin
Primaria de la Salud
Dra. Margarita Bazzano
Directora General
Direccin General de Programas
de Salud
Dr. Ivn Allende
Director General
Direccin General de Vigilancia
de la Salud
Dra. Graciela Gamarra
Directora General
Direccin General de Informacin
Estratgica en Salud
Dra. Ana Mara Bordn
Directora General
Direccin General de Desarrollo
de Servicios y Redes de Salud
Dr. Jos Marn
Director General
Direccin Nacional Estratgica de
Recursos Humanos en Salud
Dra. Esperanza Martnez
Ministra
Dr. Edgar Gimnez
Viceministro
Dra. Cristina Guilln
Directora General
Direccin General de Planifcacin y Evaluacin
Lic. Martha Perrotta
Directora General
Instituto de Bienestar Social
Lic. Diana Rodrguez
Directora General
Direccin General de Promocin
de la Salud
Lic. Martn Gonzlez
Director General
Direccin General de
Descentralizacin
Dra. Laura Duarte
Directora General
Direccin General de Gestin de
Insumos Estratgicos
Lic. Pilar Roig
Directora General
Direccin General de Salud
Indgena
Dra. Filomena Bejarano
Directora General
Direccin General de Asistencia a
Grupos Vulnerables
AUTORIDADES
Ficha Tcnica
Responsables
Dra. Margarita Mara Bazzano, Directora General
Direccin General de Programas de Salud
Dr. Ivn Allende, Director General
Direccin General de Vigilancia de la Salud
Dra. Mara del Carmen Gmez, Directora General
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Coordinacin y Redaccin
Dra. Esther Navarro, Asesora mdica
Direccin General de Programas de Salud
Dra. Raquel Rodrguez, Asesora mdica
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Dr. Aldo Irala Ahrens
Direccin de Normas, Tecnologa y Publicaciones
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Cooperacin Tcnica Brasil-Paraguay
TC41 FIOCRUZ /MS-Brasil. MSPyBS Paraguay. OPAS Brasil. OPS Paraguay
Coordinacin General
Dr. Antonio Ivo de Carvallho
Director Escuela Nacional de Salud Pblica Sergio Arouca
Coordinacin Tcnica
Dr. Carlos Eduardo Aguilera Campos
Docente del Programa de Atencin Primaria de la Facultad de Medicina
Universidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil
Equipo Tcnico
Dr. Jorge Esteves Teixeira Jr.
Mdico de Familia y Comunidad Teias Escola, ENSP-FIOCRUZ
Dra. Valeska Holst Antunes
Mdica de Familia y Comunidad Teias Escola, ENSP-FIOCRUZ
Equipo Tcnico OPS/OMS Paraguay
Dr. Rubn Figueroa
Representante
Dra. Mara Anglica Gomes
Asesora Sistemas y Servicios de Salud
Dr. Enrique Vzquez
Asesor de Epidemiologa y Control de Enfermedades
Laura Snchez
Consultora en Comunicacin Social
Dra. Miriam Riveros
Consultora temporal
Diseo grfco
Comunicacin Visual S.R.L.
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ndice
Presentacin 9
Introduccin 11
Metas de indiferencia cero y Contenido programtico
para la Atencin Primaria de la Salud 13
Estructura de los Protocolos: Mtodo SOAP 15
Qu es? 16
Ventajas de su aplicacin 16
Ejemplo de utilizacin en la Historia Clnica 17
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Participantes y colaboradores
para la elaboracin y validacin
Lic. Luca Bogado, Directora, Direccin de Bioestadstica Direccin General de Informacin
Estratgica en Salud
Dra. Felicia Caete, Directora, Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Manuel Fresco, Director, Centro Nacional de Control de Adicciones
Dra. Mirtha Mendoza, Directora, Direccin de Salud Mental
Dra. Mara Victoria Alvarenga, Directora, Programa Nacional de Control de la Lepra
Dra. Celia Martnez, Directora, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dr. Vctor Sanmartn, Director, Programa Nacional de Control del Tabaquismo
Dr. Jos Ortellado, Director, Programa Nacional de Prevencin Cardiovascular
Dra. Gilda Bentez, Directora, Programa Nacional de Diabetes
Dra. Laura Mendoza, Directora, Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin
Dra. Raquel Escobar, Directora, Direccin de Salud Integral de la Niez y la Adolescencia
Dr. Carlos Torres, Director, Programa Ampliado de Inmunizaciones
Dra. Concepcin Gimnez de Chamorro, Directora, Direccin de Salud Bucodental
Lic. Blanca Mancuello, Directora, Direccin Nacional de Enfermera
Dra. Luz Quintana, Directora, Programa Nacional de Salud Ocular
Dra Margarita Ferreira, Consultora de Salud Sexual y Reproductiva, OPS, Paraguay.
Dra. Margarita Villafane, Consultora VIH/Sida, OPS, Paraguay.
Lic. Gladys Galeano, Directora, Instituto Nacional de Educacin Permanente de Enfermera y
Obstetricia
Dra. Gladys Aquino, Jefa, Programa Nacional Prevencin Cncer de Cuello Uterino y Mamas
Dra. Elke Strubing, Jefa, Direccin de Salud Integral de la Niez
Dra. Marta Ascurra, Jefa, Programa Nacional Prevencin de Fibrosis Qustica y Retardo Mental
Lic. Nilda Recalde, Programa Nacional de Control de Accidentes y Lesiones de Causas Externas
Dr. Diego Villagra, Director Regional de Alto Paraguay
Dr. Rangel Garca, Encargado Regional de APS de Concepcin
Lic. Eusebio Vern, Encargado Regional de APS de Paraguar
Dra. Stella Velzquez, Encargada Regional de APS de Capital
Dra. Miriam Riveros, Sociedad de Medicina Familiar
Dra. Mara Cristina Jimnez, Presidenta, Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Dra. Teresita Araujo, Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Dra. Estela Torres, Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Dra. Aida Caballero Cantero, Presidenta, Sociedad Paraguaya de Diabetologa
Dr. Andrs Arce, Sociedad Paraguaya de Psiquiatra
Dra. Elena De Mestral, Asociacin Paraguaya de Medicina y Cuidados Paliativos
Prof. Dr. Enrique De Mestral, Ctedra de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Dra. Milva Mencia, Programa de Residencia en Medicina Familiar del Centro Mdico Bautista
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Dr. Carlos Mongelos, Presidente, Sociedad Paraguaya de Gineco-Obstetricia
Dra. Tania Paiva, Programa Nacional de Diabetes
Lic. Justina Zelada, Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin
Dra. Mara Elsa Paredes, Direccin de Promocin de la Salud
Lic. Rosalba Canela, Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin
Lic. Alberto Bareiro, Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin
Dr. Julio Correa, Programa Nacional de Control de la Lepra
Dra. Nydia Zelaya, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lic. Melissa Valdez, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lic. Aidee Vzquez, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lic. Claudia Snchez, Programa Nacional de Control del Tabaquismo
Dra. Alma Barboza, Programa Nacional de lucha contra el SIDA
Dra. Cynthia Aranda, Programa Nacional de lucha contra el SIDA
Lic. Gladys Bentez, Direccin Nacional de Enfermera
Dr. Jos Vera, Direccin de Salud Mental
Dra. Mara Jos vila, Direccin de Salud Sexual y Reproductiva
Dr. Rubn Daro Ortiz, Direccin de Salud Sexual y Reproductiva
Dra. Gladis Mora, Direccin de Salud Sexual y Reproductiva
Lic. Victoria Peralta, Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Dra. Nancy Yegros, Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Dra. Mara Gloria Montrfano, Proyecto FSS- Fondo Mundial
Dr. Wesley Smithd, Miembro de la Comisin Directiva de la Asociacin Mundial de Mdicos
de Familia (WONCA)
Dr. Pablo Balmaceda, Direccin General de Salud Indgena
Dr. Luis Meza, USF Marn Kaaguy, Central
Lic. Mara Noelia Trigo, USF Piquete Kue, Limpio-Central
Lic. Damin Sedliak, USF Isla Valle, Central
Dr. Luis Pujol, USF Colonia Thompson, Central
Lic. Mara Celsa Leguizamn, USF Capitn Gimnez, Concepcin
Lic. Anglica Gonzales, Coordinadora de Programas, Concepcin
Lic. Mara Maidana, USF Santa Ana, Divino, Capital
Lic. Soledad Espnola, USF Pedro Viera, Capital
Dr. Rodrigo Aquino, USF San Alfonso, Capital
Dra. Alicia Macedo, USF Republicano, Capital
Dra. Mara Celeste Lpez Mora, USF Potrero Ubaldina, Paraguar
Dr. Luis Mendoza, USF atiury Guaz, Paraguar
Lic. Sandra Valdez, USF Nabar, Paraguar
Lic. Mara Zoraida Snchez, USF uati, Paraguar
Dr. Nstor Castro, USF Jere, Paraguar
Dr. Gustavo Leiva, USF Loma Guaz, Paraguar
Lic. Carolina Cam, Nutricionista
Lic. Beatriz Aquino, USF Nueva Colombia, Cordillera
Lic. Mnica Martnez, USF Candia, Cordillera
Dr. ngel Brtez, USF 1 de Marzo, Cordillera
Dr. Jos Riveros, USF Acua, Cordillera
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Presentacin
el derecho a la salud. A fnales del 2010 ce-
lebrbamos la instalacin de 503 Unidades
de Salud de la Familia como un primer paso
decisorio en esta construccin.
Es necesario continuar avanzando, vencer
las inercias que todava pudieran retardar la
modernizacin organizativa, estructural, tec-
nolgica y de gestin de nuestras redes de
servicios, incluyendo sus equipos de salud de
la familia, para que lo enunciado en las Po-
lticas Pblicas se convierta en hechos con-
cretos en benefcio del bienestar de la gente.
La realizacin de estos protocolos tiene dos
objetivos complementarios: el primero se
refere a las posibilidades de uniformar las
conductas clnicas en todo el pas buscando
garantizar que sean tomadas de forma in-
tegral para alcanzar la reduccin y control
de las afecciones y daos considerados prio-
ritarios para la mejora de la salud y calidad
de vida de las personas y comunidades. El
segundo objetivo tiene relacin con la fun-
cin de establecer los mejores patrones
de calidad posibles fortaleciendo un pacto
por la salud con los ESF. Esto establece un
compromiso del MSP y BS con la educacin
continuada y la mejora de los patrones asis-
tenciales y organizativos de las unidades y
equipos de salud de la familia. Por tanto, se
trata de un proceso de cualifcacin perma-
nente el que ahora inauguramos.
Dra. Esperanza Martnez
Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
En los ltimos aos el sistema nacional de
salud se ha encontrado inmerso en un pro-
ceso de reorientacin importante, propicia-
do por las Polticas Pblicas en Calidad de
Vida y Salud con Equidad, que parten del
derecho a la salud y calidad de vida como
derecho humano fundamental que se satis-
face con la universalizacin de los derechos
humanos, sociales, y econmicos. Una de
nuestras metas es superar las inequidades
en salud, requisito bsico para el desarrollo
humano y la consolidacin democrtica. Te-
nemos que avanzar hacia la universalizacin
del acceso y la utilizacin de los servicios con
oportunidades para las personas y grupos
de poblacin con mayores vulnerabilidades
biolgicas y sociales. Los que ms necesitan
deben tener mayores oportunidades de re-
solver sus problemas de salud.
La Estrategia de Atencin Primaria de la Salud
tiene un papel fundamental para la consecu-
cin de este nuevo paradigma. Nos permite
acercar la salud a la gente, incidir en el pro-
ceso salud-enfermedad en las comunidades
desde una construccin social de la salud,
asumiendo responsabilidad sanitaria y social
sobre un determinado territorio. Adems,
a partir de ella, como inicio de un proceso
permanente de atencin, se desarrollan las
Redes Integradas de Servicios de Salud RISS-
articuladas de tal forma que permitan dar
respuesta a las necesidades para garantizar
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Introduccin
Esta serie de Protocolos de Manejo Clnico
para la Atencin Primaria de la Salud APS-
nace con la intencin de ser una ayuda prc-
tica en el consultorio para el manejo de las
patologas prevalentes en las comunidades
donde los equipos de salud de la familia
ESF- desarrollan su tarea. Sern igualmente
de ayuda a los profesionales que se desen-
vuelven en el mbito de la atencin primaria
en otros establecimientos de salud. Preten-
den, sin reemplazar al estudio cuidadoso de
la bibliografa pertinente, servir de gua de
fcil acceso para la toma de decisiones cl-
nicas en las que consideramos tareas esen-
ciales, situaciones, problemas o condiciones
prevalentes y prioritarias en APS.
Surgen tambin como eslabn de una ca-
dena que tiene su origen en el Contenido
Programtico de las Polticas Pblicas para
la Calidad de Vida y Salud con Equidad
PPCVSE-. El MSP y BS defni treinta y una
metas de indiferencia cero para la APS que
constituyen la declaracin de que no se pue-
den admitir ms sufrimientos innecesarios ni
muertes evitables, por lo que se asume el
compromiso de realizar el esfuerzo necesa-
rio para combatir sus causas. Con las metas
de indiferencia cero como horizonte fueron
concretadas las actividades programticas
por etapas del ciclo vital para los equipos de
salud de la familia. Los Protocolos de Mane-
jo Clnico para la APS son el conjunto de re-
comendaciones para realizar el diagnstico
y tratamiento ms adecuado ante toda per-
sona con una determinada enfermedad o
problema de salud, ofreciendo informacin
y orientacin para llevar a cabo con calidad
las actividades programticas encomenda-
das a los ESF.
Una de las grandes fortalezas de la atencin
primaria es la del trabajo en equipo. ste no
es simplemente la sumatoria de varios profe-
sionales de la salud, sino el conjunto de profe-
sionales que trabajan potenciando sinrgica-
mente sus capacidades, con responsabilidad
sanitaria y social sobre un determinado terri-
torio. Por ello cada protocolo comienza con
las actividades que deben realizarse ante de-
terminada enfermedad o problema de salud,
desarrollando a continuacin su abordaje
mediante el mtodo SOAP. Sus siglas, pro-
venientes del ingls, representan el abordaje
comn del paciente en la primera consulta y
en las de seguimiento: recoleccin de datos
Subjetivos, Objetivos, Anlisis y apreciacin
diagnstica y por ltimo la elaboracin de un
Plan. Optamos por esta metodologa porque
es la que nos permite trasladar con ms fa-
cilidad los pasos habituales de la consulta al
registro en la historia clnica y seguir la evo-
lucin del paciente.
La elaboracin de estos materiales se ha
realizado gracias al esfuerzo compartido
de tcnicos y profesionales competentes de
cada rea de las direcciones generales de
Programas, Vigilancia, Atencin Primaria de
Salud del MSPyBS-Paraguay, la cooperacin
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TC41 Brasil Paraguay ENSP-FIOCRUZ y la
OPS/OMS-Paraguay. En el proceso de ela-
boracin y validacin se cont con la parti-
cipacin de las sociedades cientfcas, insti-
tuciones educativas y representantes de los
ESF.
Queremos destacar el inestimable apoyo de
la cooperacin del Gobierno de Brasil a tra-
vs del TC-41, acuerdo de trabajo entre ste
y la OMS que promueve la actuacin de ins-
tituciones de Brasil en la cooperacin sur-sur
fomentando el funcionamiento de redes co-
laborativas. En este marco, desde fnales del
ao 2008 esta cooperacin ha contribuido
al desarrollo de la Atencin Primaria de la
Salud en nuestro pas a travs de la Escuela
Nacional de Salud Pblica (ENSP) y la Fun-
dacin Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
Esperamos que estos protocolos sean de uti-
lidad para cuntos trabajan en la atencin
primaria de la salud con el compromiso de
proteger y mejorar la salud de las personas y
las comunidades, construyendo entre todos
un Paraguay donde se viva ms y mejor.
Dra. Mara del Carmen
Gmez Directora General
DGAPS
Dr. Ivn Allende
Director General
DGVS
Dra. Margarita Mara
Bazzano Directora General
DGPS
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Metas de indiferencia cero y
contenido programtico para la
atencin primaria de la salud
3. Indiferencia cero para la mortalidad de
adolescentes
4. Indiferencia cero para las muertes y heri-
dos en general por accidentes
5. Indiferencia cero a la caries en todas las
etapas del ciclo vital
6. Indiferencia cero para el cncer de cue-
llo uterino
7. Indiferencia cero para la morbi-mortali-
dad por cncer de mama
8. Indiferencia cero para el cncer de prs-
tata y pene
9. Indiferencia cero para las enfermedades
prevenibles por vacunacin
10. Indiferencia cero para la ausencia de co-
bertura y atencin califcada de prenatal,
parto y puerperio
11. Indiferencia cero para la incidencia de
diarrea aguda y deshidratacin en ni-
as, nios y adultos mayores
12. Indiferencia cero para los factores de
riesgo del abuso de drogas legales e ile-
gales incluyendo tabaco y alcohol
13. Indiferencia cero para la violencia en
todas sus formas contra nias y nios,
adolescentes, mujeres, hombres y adul-
tos mayores
El contenido programtico en salud pblica
es el conjunto de acciones que se deben rea-
lizar para mejorar la salud y calidad de vida
de las personas. Por esto hay que partir del
conocimiento de las necesidades sociales.
La Estrategia Promocional de la Equidad en
Calidad de Vida y Salud organiza el conteni-
do programtico a partir de las necesidades
sociales enunciadas como metas de indife-
rencia cero, expresando que se quiere llegar
al mximo desarrollo posible de las perso-
nas. Estas metas son tambin el reconoci-
miento de que se asume el compromiso de
trabajar para conseguir aquello que otros ya
alcanzaron y que, por lo tanto, es posible. Se
convierten as en el horizonte para cualquier
planifcacin dando sentido y orientacin a
los programas, a la organizacin de los ser-
vicios de salud, de las redes de atencin y a
las acciones transectoriales. Se concretan en
las comunidades, donde vive la gente y don-
de se pueden desarrollar acciones transec-
toriales con otras instituciones y organismos,
con participacin social protagnica.
Las metas de indiferencia cero para la aten-
cin primaria de la salud, orientadoras de las
acciones a ser desarrolladas por los equipos
de salud de la familia, son las que siguen:
1. Indiferencia cero para la mortalidad en
menores de diez aos
2. Indiferencia cero para la mortalidad
materna
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14. Indiferencia cero para los accidentes de
trabajo
15. Indiferencia cero para el sufrimiento
mental sin asistencia ni acompaamien-
to a lo largo del curso de vida
16. Indiferencia cero para la hipertensin y
diabetes sin diagnstico ni asistencia a lo
largo del curso de vida
17. Indiferencia cero para la morbimortali-
dad por tuberculosis y lepra
18. Indiferencia cero para las internaciones
y muertes evitables por enfermedades
respiratorias
19. Indiferencia cero para la degradacin
ambiental de ambientes comunitarios,
domsticos y peri-domsticos
20. Indiferencia cero a la ausencia de scree-
ning para las enfermedades metablicas
congnitas (test del piecito)
21. Indiferencia cero para la falta de segu-
ridad alimentaria, la malnutricin y la
desnutricin en todas las etapas de la
vida
22. Indiferencia cero para los factores de
riesgo como la alimentacin inadecua-
da, obesidad, falta de actividad fsica y
contaminacin ambiental
23. Indiferencia cero para personas con tras-
tornos por uso de sustancias adictivas sin
tratamiento
24. Indiferencia cero para la no disponibili-
dad y uso de mtodos anticonceptivos
25. Indiferencia cero para las situaciones de
riesgo de suicidio no identifcadas ni pro-
tegidas
26. Indiferencia cero para la transmisin
vertical de VIH y sflis
27. Indiferencia cero para las infecciones de
transmisin sexual
28. Indiferencia cero para las enfermedades
osteo-articulares
29. Indiferencia cero a la discapacidad en
todas sus formas por causas prevenibles
y a la falta de oportunidades para una
vida independiente para las personas
con discapacidad
30. Indiferencia cero para las enfermedades
transmitidas por vectores y roedores
31. Indiferencia cero para las enfermedades
zoonticas
Las tareas y acciones realizadas en atencin
primaria de la salud tienen como objetivo
ltimo mejorar la salud y calidad de vida de
las personas y las comunidades. Ello implica
necesariamente realizar un abordaje inte-
gral que incluya la dimensin biopsicosocial
de las personas teniendo en cuenta la etapa
del curso vital en la que se encuentran, sus
relaciones y vnculos familiares, y las con-
diciones de vida directamente relacionadas
con su entorno.
La atencin integral implica:
Atencin planifcada y programada
Atencin de cobertura univer-
sal segn necesidades, continua en
el espacio y en el tiempo y a lo largo
de todo el curso vital
Integracin en todo momento de lo
somtico y lo psquico, lo individual y lo
social y la promocin de la salud que
incluye educacin-informacin-comuni-
cacin, prevencin, curacin y rehabili-
tacin
Considerar en todo momento el medio
familiar y comunitario
Preocupacin por el medio ambiente
fsico, psicosocial y cultural, desarrollan-
do estrategias en estrecha coordinacin
y accin con otros sectores e instituciones
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Estructura de los protocolos:
Mtodo SOAP
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4. Ofrecer datos para decidir sobre activi-
dades preventivas, educativas, informa-
tivas, de comunicacin y consejera
5. Servir de fuente de informacin para la
mejora de la calidad de la atencin, para
las auditoras y para la educacin per-
manente
El registro benefcia, sobre todo, a los pa-
cientes crnicos, que necesitan de cuidados
continuos, debiendo refejar el grado de
control de la enfermedad y/o de los proble-
mas previos. De esta forma, se pueden pre-
ver problemas potencialmente signifcativos
derivados del estado de salud en que el en-
fermo se encuentra, por ejemplo diabtico
no compensado, o con historia de interna-
cin por coma diabtico.
El registro sistemtico en la historia clnica
permite defnir el tipo de cuidado y su crono-
loga, identifcar informaciones que pueden
orientar sobre la naturaleza de los proble-
mas presentados por el paciente y planifcar
actividades preventivas.
Cuando se trata de organizar los datos de
la evolucin de la enfermedad del pacien-
te tanto en la primera como en las sucesi-
vas consultas, es til la metodologa SOAP.
sta permite valorar con especial inters la
aparicin de complicaciones o nuevos datos
y su interpretacin, la respuesta teraputi-
ca y la necesidad de pruebas diagnsticas
adicionales. Presenta adems buena adap-
tabilidad para sus futuras aplicaciones a la
informtica.
El profesional de salud debe estar siempre
atento a la forma en cmo realiza los re-
gistros y cmo los utiliza. El mdico/a debe
siempre hacer un diagnstico escrito, aun-
que ste sea provisorio, pues es una obli-
gacin tica y legal. El registro es una he-
rramienta esencial en la prctica de APS, ya
que refeja la calidad del cuidado y posibilita
la comunicacin, el aprendizaje y la investi-
gacin.
El registro clnico implica emitir un juicio ba-
sado en el anlisis riguroso de la informa-
cin, y tiene como funciones:
1. Acceder rpidamente a los datos del pa-
ciente
2. Ofrecer datos continuos sobre los pro-
blemas de salud
3. Refejar y valorar la evolucin de los pa-
cientes, facilitando el acompaamiento
a los mismos
Referencias Bibliogrficas
1. Queiroz Maria Joo. SOAP Revisitado, Rev Port Clin Geral
2009; 25:221-7
2. Simes Jos Augusto *A consulta em Medicina Geral e Familiar
Rev Port Clin Geral 2009; 25:197-8
3. Lopes Antonio Alberto. Pronturio Orientado por Problemas e
Evidncias (POPE). O Contexto do SOAP. FM, UFBa, 2005
4. Maldonado, Daniel C, Zuniga, Cynthia, Uzelac Peter S. SOAP
for Family Medicine. Lippincord Williams & Wilkins. Maryland,
BA, USA. 2005
5. Repblica del Ecuador, Ministerio de Salud Pblica, Expediente
nico para la Historia Clnica, Agosto 2007
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Qu es?
El SOAP es un mtodo para el seguimien-
to de pacientes que permite sistematizar y
racionalizar los registros clnicos, esto es,
disponer de una traduccin escrita, resu-
mida, objetiva y sin detalles superfuos, de
un evento de consulta. Sus componentes se
correlacionan armnicamente con los pasos
de la consulta, facilitando la descripcin del
raciocinio clnico desarrollado y el segui-
miento de los pacientes.
Sus componentes son cuatro:
Subjetivo: Registra los datos recogidos en
el interrogatorio, conjuntamente con las
impresiones subjetivas del mdico y las ex-
presadas por el paciente y sus familiares o
acompaantes.
Objetivo: Son los datos positivos y negati-
vos de valor del examen fsico y/o exmenes
complementarios.
Anlisis y apreciacin diagnstica: Iden-
tifca el o los problemas, su magnitud y la
evolucin de los mismos. Una vez obteni-
dos los datos a travs del interrogatorio, el
examen fsico y los estudios complementa-
rios, se evalan y se expresan por medio del
enunciado de un problema. La formulacin
de los problemas debe ser lo ms precisa
posible, debiendo constituir un juicio clnico.
No es necesario incluir condiciones agudas
auto-limitadas y que no presentan relevan-
cia para el seguimiento futuro del paciente.
Plan: se compone de,
Plan diagnstico: Se consignan las prue-
bas solicitadas o que se solicitarn para
aclarar un problema o llegar a un diag-
nstico.
Plan teraputico: Se registran las indi-
caciones teraputicas planteadas como
medicamentos, dietas, cambio de hbi-
tos, etc. La medicacin prescrita es con-
siderada el componente ms importante
en los registros de seguimiento, debien-
do por eso estar bien identifcada.
Plan de seguimiento: Aqu se exponen
los planes ideados parar controlar la
evolucin de cada problema.
Plan de educacin: Breve descripcin de
la informacin que se da al paciente
acerca de su problema.
Ventajas de su aplicacin
Permite el abordaje de los pacientes ba-
sado en problemas, aspecto de impor-
tancia capital en la APS ya que sta hace
al cuidado longitudinal del paciente.
Facilita realizar una atencin integral.
Involucra a todo el equipo en el registro.
Se logra obtener la secuencia del regis-
tro tornndose en un mtodo de registro
longitudinal por excelencia. La indepen-
dencia de cada episodio de consulta re-
gistrado permite su anlisis transversal,
hecho que puede ser usado para fnes
como la formacin continua o la reco-
pilacin de informacin para otras bases
de datos, entre otros.
La organizacin de los datos usando las
4 letras en posiciones fjas y secuencia-
les, en la que el mismo tipo de datos es
siempre registrado en la misma posicin
relativa, facilita la lectura y la bsqueda
retrospectiva de datos ahorrando tiempo.
Permite registrar mucha informacin en
pocas palabras, evitando datos acceso-
rios e intrascendentes, ya que deben re-
gistrarse slo los datos relacionados con
los problemas pertinentes, respetando,
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al mismo tiempo, la cronologa de los
acontecimientos.
Facilita obtener rpidamente la retroa-
limentacin de los procedimientos efec-
tuados para actualizar la lista de proble-
mas y ajustar el plan.
Permite percibir la lgica del abordaje
clnico realizado, pues fcilmente corre-
laciona el plan con la evaluacin, los da-
tos objetivos con las quejas presentadas,
evitando las especulaciones sobre las in-
tenciones del mdico.
Uniforma el modo de registrar las con-
sultas de todos los usuarios facilitando
la comprensin de las medidas tomadas
por los equipos a lo largo del tiempo.
Facilita la comunicacin entre los equi-
pos y con otros servicios de las RISS.
Viabiliza el futuro proceso de informati-
zacin de los registros clnicos.
Permite el monitoreo de la calidad de los
procesos desarrollados en la consulta y
la atencin a la salud de los pacientes,
familias y grupos de las comunidades.
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Ejemplo de utilizacin del SOAP en la historia clnica
S- Viene para control. Tiene diabetes tratada con dieta desde
hace cinco aos. No se controla.
O- Ex. Fsico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solucin de continui-
dad, descamacin) en los espacios interdigitales ambos pies.
A- Diabetes Mellitus no controlada (descartar dao renal y reti-
nopata)
Sobrepeso
Hipertensin arterial
Micosis interdigital
P-
Diagnstico:
Glucemia, creatinina, micro-albuminuria, Hb-glicosilada, coleste-
rol total, HDL, LDL, Triglicridos. Interconsulta oculista para fondo
de ojo.
Teraputico:
Diabetes y Sobrepeso: a) dieta ordenada, balanceada, hipocalri-
ca, sin azcar b) caminatas
Micosis: a) lavado y secado de los pies b) antimictico local en el
calzado y en los pies.
Seguimiento:
Diabetes: HGT diario antes del desayuno por una semana y con-
trol en la USF.
Sobrepeso: monitoreo semanal del peso.
Tensin Arterial elevada: monitoreo ambulatorio por enfermera,
determinaciones en das diferentes.
Educativo:
Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, pro-
blemas asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta, el
control.
Mdulo
Introductorio
SERIE DE PROTOCOLOS DE
MANEJO CLNICO PARA ATENCIN
PRIMARIA DE LA SALUD