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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DOMINIO 3: eliminacin e intercambio


CLASE 1: sistema urinario
DX: alteracin de la filtracin glomerular r/c deterioro progresivo de la funcin renal
(Insuficiencia renal aguda)
CD: deterioro de la eliminacin urinaria, edema, insuficiencia renal aguda
OBJETIVO: Promover atreves de actividades especificas de enfermera un funcionamiento adecuado de la
eliminacin urinaria con el fin de mejorar los requerimientos metablicos del cuerpo

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN
MONITOREO DE
LOS SIGNOS
VITALES








MANEJO DE LOS
1. Vigilancia de los
signos vitales
cada hora








2. realizar un
balance estricto
de los lquidos
1.Los signos vitales nos denotan
el funcionamiento de los
sistemas orgnicos ms
importantes para el
mantenimiento de la vida, para
controlar un factor de progresin
de su dao renal ya establecido,
as tambin para evitar
complicaciones que aparecen
en un paciente con tensin
arterial elevada y que se
agravan en el enfermo con
disfuncin renal por otras
alteraciones en el mismo; como
ejemplo tenemos enfermedades
cardiovasculares y cerebro
vasculares que son muy
frecuentes y ensombrecen el
A pesar que la paciente
padecia de insufisiencia
renal aguda se
realizaron todas las
actividades planteadas
y se logro un aumento
en la eliminacin
urinaria

.
.


LQUIDOS

















Administrado y
Eliminado.







3. Vigilar las
caractersticas de
la orina








pronstico de dichos pacientes.

2,El balance de agua y
electrolitos est determinado por
el volumen de agua ingerida y el
volumen de agua excretado. El
agua y los electrolitos corporales
provienen de la ingesta de
lquidos, alimentos y de
procesos metablicos, y se
pierden normalmente a travs
de riones, vas intestinales, piel
y pulmones. Todo este equilibrio
corporal puede romperse por
varias causas desde una
ingestin excesiva de agua o de
alimentos ricos en sodio.
Causas ms graves son algunas
patologas como insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal o
cirrosis heptica.

1. El anlisis fsico de orina es una
de las maneras ms frecuentes
de sospechar alteraciones
metablicas o patologa renal
oculta. Apariencia: se refiere a la
claridad o grado de turbidez de
la orina. Si bien normalmente es
clara, la orina tambin puede














Vigilar
signos de
retencin
de liquido






4. Medir los niveles
de P.V.C














5. Vigilar la
presencia de
edema (piel
estirada y
brillante o
aparicin de
fvea a la
plapacion)

verse turbia debido a
precipitacin de cristales (uratos
y fosfatos amorfos, oxalato de
calcio o cido rico), Color: el
espectro normal va desde el
cristalino al amarillo oscuro,
dependiendo especialmente de
su concentracin. Esta
coloracin es dada
principalmente por el pigmento
urocromo Olor: el olor
caracterstico es sui generis o
aromtico (debido a cidos
orgnicos voltiles),
dependiendo en algunas
ocasiones, al igual que con el
color, de alimentos o drogas
consumidas.

2. La presin venosa central (PVC)
se corresponde con la presin
sangunea a nivel de la aurcula
derecha y la vena cava, estando
determinada por el volumen de
sangre, volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca y el
tono muscular. Los valores
normales son de 0 a 5 cm de
H2O en aurcula derecha y de 6
a 12 cm de H2O en vena cava.
unos valores por encima de lo
normal nos indicara un aumento
de la volemia y en este caso









TERAPIA
FARMACOLOGICA













6. Inspeccionar las
caractersticas de
la piel




7. Administracin de
furosemida 5 mgr
iv c/8h y
vasopresina 2
amp en 100cc de
agua destila.





debe realizarse una restriccin
de lquidos.

3. El edema (o hidropesa) es la
acumulacin de lquido en el
espacio tisular intercelular o
intersticia ly existen 4 grados
GRADO 1:leve depresin sin distorsin
visible que desaparece casi
instantneamente (solo en pies)
GRADO 2: depresin de 4mm y
desaparece en 5 seg (hasta las
rodillas)
GRADO 3: depresin 6mm y
desaparece en 1 min (MI Y MS)
GRADO 4: depresin de 1cm y
desaparece de 2 a 3 min (edema
generalizado o anasarca)

4. En presencia de edemas (el cual
es un tejido altamente propenso
a romperse), sumado a una
circulacin ms lenta y el reposo
son factores que favorecen la
perdida de la integridad cutnea
lo que requiere actividades
preventivas e intervenciones
precisas
























8. Administracin de
electrolitos 6cc/h
(gluconato de
calcio, reposicin
de potasio).









5. La furosemida es un diurtico
del asa que produce una
diuresis de instauracin rpida y
corta duracin. La furosemida
bloquea el sistema de
contransporte de Na+K+2Cl-,
localizado en la membrana de la
clula luminal de la rama
ascendente del asa de HenleLa
accin diurtica resulta de la
inhibicin de la resorcin de
cloruro sdico en este segmento
del asa de Henle. Como
resultado la fraccin de
excrecin de sodio puede
alcanzar el 35% de la filtracin
glomerular de sodio
Para comprender el mecanismo de
accin de la vasopresina recordemos
que la Aldosterona promueve la
resorcin de Na+ y con esto aumenta
la secrecin de potasio; cuando est
inhibida se acumula el potasio en el
organismo y se aumenta la excrecin
de sodio. Los miembros de este grupo
antagonizan los efectos de la
Aldosterona en el tbulo colector
cortical y en la porcin terminal del
tbulo distal.




6. En fisiologa, los iones primarios
de los electrlitos son sodio,
potasio, calcio, magnesio,
cloruro, hidrgeno fosfato y
bicarbonato. Todas las formas
de vida superiores requieren un
sutil y complejo balance de
electrlitos entre el medio
intracelular y el extracelular. En
particular, el mantenimiento de
un gradiente osmtico preciso
de electrlitos es importante.
Tales gradientes afectan y
regulan la hidratacin del
cuerpo, pH de la sangre y son
crticos para las funciones de los
nervios y los msculos. El
balance de electrlitos se
mantiene por va oral o, en
emergencias, por administracin
va intravenosa (IV) de
sustancias conteniendo
electrlitos, y se regula
mediante hormona,
generalmente con los riones
eliminando los niveles
excesivos. En humanos, la
homeostasis de electrlitos est
regulada por hormonas como la
hormona antidiurtica,
aldosterona y la paratohormona.
Los desequilibrios electrolticos
serios, como la deshidratacin y
la sobrehidratacin pueden
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO 4: Actividad y reposos
CLASE 4: respuesta cardiovasculares/respiratorias
DX: Patron respiratrio ineficaz R/C desequilbrio ventilacion/perfusion secundario a insuficincia renal aguda
CD: ventilacin mecnica controlada, acidosis metablica compensada con alcalosis respiratoria.
OBJETIVO: proporcionar oxigenacin adecuada mediante la ventilacin mecnica con el fin de favorecer el patrn
respiratorio
INTERVENCIN ACTIVIDAD JUSTIFICACIN EVALUACION
VENTILACIN
MECNICA







1. Vigilar y
monitorizar
constantes vitales
como la FR y SPO2






2. Vigilar la eficacia
1. La FR y SPO2 me indican si hay o
no una buena ventilacin,
intercambio, trasporte del
oxigeno y eliminacin del CO2;
adems Los desequilibrios de la
SPO2 pueden provocar
alteraciones sistmicas que se
manifiestan con: taquicardia,
diaforesis, intranquilidad y
adems es un indicador de
hipoxemia.

2. El ventilador es un generador de
presin positiva en la va area
que suple la fase activa del ciclo
respiratorio mediante
El objetivo planeado
no se logro debido a
que su patrn
respiratorio como la
acidosis y la alcalosis
se agravaron con el
de los das.


conducir a complicaciones
cardacas y neurolgicas y tiene
que ser resuelta rpidamente
para evitar que la vida del
paciente corrar riesgo.











MANEJO DE LA
SEDACION





de la ventilacin
mecnica sobre el
estado fisiolgico
del paciente.


3. Observar si se
producen efectos
adversos a la
ventilacin
mecnica:
infeccin,
barotrauma,
atelectasia y
disminucin del
gasto cardiaco.



4. administracin de
sedantes
(fentanil 5cc/h y
midazolam 5cc/h)




3. El gas introducido en la
ventilacin mecnica se realiza
mediante presin positiva esto
conlleva a la elevacin de las
presiones alveolares, comprime
los capilares circundantes con lo
que puede incrementar las zonas
mal prefundidas; tambin se
produce aumento de secreciones
lo que me con lleva a una
atelectasia; adems hay un
aumento de la presin dentro del
trax se comprime las estructuras
que existen en su interior la
presin elevada reduce el retorno
venoso atravez de la vena cava y
a su vez reduce el llenado
ventricular por ende hay a una
disminucin del gasto cardiaco;
por otra parte es un medio
invasivo que si no es manejado
adecuadamente puede generar
infeccin

4. La sedacin del enfermo sometido
a ventilacin mecnica tiene como
objetivos principales facilitar su
adaptacin al respirador
induciendo hipnosis y analgesia y
mejorar su comodidad. Un
enfermo con VM que se
desadacta puede sufrir hipoxemia















FAVORECER LA
OXIGENACIN



















grabe, hipoventilacion,
complicaciones hemodinmicas y
barotrauma. Para evitar esto se
emplean frmacos como los
opioides y las benzodiacepinas
(fentanil Los oipoides imitan la
accin de las endorfinas por unin
a los receptores opioides
resultando en la inhibicin de la
actividad de la adenilciclasa. Esto
se manifiesta por una
hiperpolarizacin de la neurona
resultando en la supresin de la
descarga espontnea y las
respuestas evocadas. Los
opioides tambin pueden interferir
con el transporte de los iones
calcio y actuar en la membrana
presinptica interferiendo con la
liberacin de los
neurotransmisores) (Las
benzodiazepinas potencian el
efecto inhibitorio del cido
aminobutrico (GABA) en las
neuronas del SNC en los
receptores benzodiazepina. Estos
receptores estn localizados
cerca de los receptores del GABA
dentro de la membrana neuronal.
La combinacin del GABA
ligando/receptor manantiene un
canal del cloro abierto
ocasionando hiperpolarizacin de
la membrana que haciendo a la























5. Mantener una va
permeable.





6. Proporcionar
posicin cmoda:
neurona resistente a la
excitacin).

5. Las vas respiratorias son las
conductas a travs del cual entra
y sale el aire de nuestro
organismo, el oxigeno penetra en
los pulmones y alcanza los
alveolos realizando all el
intercambio gaseoso; es por ello
que se hace necesario mantener
esta vas permeables
favorecindola al mismo tiempo
con las posiciones adecuadas
para evitar la disnea.

6. Una posicin adecuada Permite
disminuir la presin ejercida por
los rganos en la cavidad
abdominal sobre el msculo
diafragmtico por lo
Que ste logra una mejor expansin.


7. Los gases arteriales:
1. Determinar el estado cido-base del
paciente.
2. Determinar cuanto oxgeno estn
semifowler


7. Realizar examen de
gases arteriales
diario.

llevando los pulmones a la corriente
sangunea
y por consiguiente a los tejidos.
3. Determinar cuan bien el pulmn
elimina el gas bixido de carbono,
producto del metabolismo celular

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO: 2 nutricin
CLASE: 4 metabolismo
DX: Alteracin del metabolismo de los carbohidratos R/c altos niveles de glucosa en sangre secundario a el
proceso infeccioso
CD: alteracin en el metabolismo renal secundario a IRA
OBJETIVOS: Realizar actividades de enfermera orientadas a restablecer y mantener niveles de glucosa en sangre
dentro de los lmites normales.
INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN
EVALUACION

MANEJO DE
HIPERGLICEMIA


1. Vigilar los niveles
de glicemia en
sangre y avisar
cambios y
alteraciones al
medico
1. La vigilancia de la glucosa en la sangre
muestra el nivel actual de azcar en la
sangre. Altos niveles de glucosa con
mucho tiempo, pueden causar
problemas con el corazn, los ojos, los
riones, los nervios o los pies. Es
importante vigilar los niveles de glucosa
para determinar el plan de manejo para
Se llevaron a la practica
las actividades de
enfermera planeadas y
Con el paso de los das se
disminuyeron los niveles
de glucosa en sangre de la
paciente hasta llegar a los
niveles normales lo que




















2. Realizar
glucometras
horarias(cada
dos, cuatro horas
o segn
requerimiento)

3. Administracin
de insulina segn
esquema.








el paciente.

2. La realizacin de glucometras horarias
permite determinar el nivel de azcar en
sangre y su comportamiento en el
tiempo, adems comprobar si la insulina
administrada est actuando o no.


3. Regula el metabolismo de la glucosa.
La insulina y sus anlogos reducen los
niveles de glucemia mediante la
estimulacin de la captacin perifrica
de glucosa, especialmente por parte del
msculo esqueltico y del tejido
adiposo, y mediante la inhibicin de la
produccin heptica de glucosa.
indica que el objetivo se
logro satisfactoriamente







PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: Riesgo de ulceras por presin R/C Reposo absoluto en cama
CARACTERISTICA DEFINITORIA: puntaje de 6/15 en la escala de norto.
OBJETIVO: brindar atencin de enfermera a la paciente mediante la ejecusion de actividades planeadas con el fin
de disminuir los factores causales de las ulceras por presin evitando que se complique su estado de salud.
INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN
VALORACION
DEL RIESGO






CUIDADOS CON
LA PIEL
1. Examinar
mediante la
escala de norto
el riesgo de
presentar upp
(6/15) muy riesgo alto




2. Observar las
caractersticas
y cambios en
coloracin de la
1. Escala de Norton es utilizada para valorar
el riesgo que tiene una persona de
desarrollar lceras por presin; Incluye 5
aspectos a valorar: Estado Fsico
General (Nutricin, Ingesta de lquidos,
Temperatura corporal e Hidratacin),
Estado
Mental, Actividad, Movilidad e Incontinen
cia.

2. Vigilar los cambios de la piel en los sitios
de presin de acuerdo a la posicin del
paciente (decbito supino:
Occipucio, Omplatos, Codos, Sacro, Taln)
esto nos indican que se est presentando una
lesin de origen isqumico (disminucin de
oxgeno y nutrientes) localizada en la piel y
A la paciente se le
realizaron
actividades
encaminadas para
evitar la aparicin
de ulceras pero el
objetivo no se
cumpli debido a
que la paciente
presentaba un alto
riego de ulcera por
presin lo que con
llevo a una escara
en sacro.
piel.





3. Aplicar cremas,
aceites o
lociones
hidratantes
sobre la piel.

4. Mantener la piel
limpia y seca.



5. Realizar cambio
de posicin.



tejidos subyacentes producida por la presin
prolongada del paciente.

3. Humedecer la piel con cremas
frecuentemente evita que la piel se
agriete, rasgue y se lesione debido a la
resequedad.


4. La piel debe mantenerse limpia y seca, ya
que la humedad ablanda y lacera los
tejidos favoreciendo a la aparicin de
ulceras por presin.

5. La presin prolongada y constante sobre
un rea del cuerpo disminuye la irrigacin
sangunea de los tejidos, lo que permite
al cuerpo del paciente ejercer sobre el
colchn una presin desigual,
produciendo ulceras por decbito. Los
cambios de posicin ayudan a evitar la
formacin de ulceras por presin.

6. Las arrugas de las sabanas aumentan la
presin sobre zonas del cuerpo
produciendo lesin en la piel y lo tejidos
subcutneos.





6. Realizar arreglo
de la unidad: la
sabana debe
estar sin
arruga; bien
estirada.

7. Terapia fsica
en compaa de
la fisioterapista.


7. Los ejercicios en cama favorecen a la
circulacin sangunea, mejoran la
oxigenacin y de igual manera
contribuye a disminuir el riesgo de
escaras.



PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO : actividad/ reposo
CLASE : respuesta cardiovascular
DIAGNOSTICO: inestabilidad hemodinmica R/c alteracion de los mediadores inflamatorios (shock sptico)
CD: vasodilatacin (hipotensionarterial) y aumento de la permeabilidad vascular producida por los mediadores
inflamatorios
OBJETIVOS: Proporcionar medidas mediante cuidados de enfermera que permitan el mejoramiento del estado
hemodinmico del paciente.
INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN


Valoracin de
enfermera




























1. Control de
signos vitales
cada hora



























1. En una persona con sohk se
producen una falla
multiorgasmica la cual conlleva
a la alteracion de los signos
vitaes ; A nivel circulatorio los
mediadores inflamatorios
producen vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad
vascular ( hipoTA y disminucin
de las resistencias vasculares
sistemicas), siendo los
responsables de este proceso
el oxido nitrico producido por el
endotelio, prostaciclinas y una
menor secrecion de ADH.
Como consecuencia se altera
la redistribucion de sangre
desde el lecho esplacnico a
organos vitales como corazon y
cerebro. La HipoTA es la
expresin mas severa de
la disfuncin circulatoria en la sepsis;
adems a. En la sepsis se produce
una alteracin funcional en los
capilares imposibilitando la mxima
extraccin de oxigeno (menor
extraccin tisular de O2), alterando la
El objetivo no se cumplio
debido a que no se logro
una estabilidad
hemodinmica a causa
del shock septico el cual
fue difcil de controlar lo
que genero el
fallecimiento de la
paciente.
























TERAPIA
FARMACOLOGI
CA








2. Control de
lquidos
eliminado y
administrados









3. Realizar
exmenes de
laboratorios










cadena de fosforilacion oxidativa,
desviando el metabolismo a la
anaerobiosis con produccin de
lactato.

2. Es necesario el control exacto
de los lquidos que se
administran y los que pierde
debido a que el paciente con
shock sptico entra en una
alteracin multisitemica que
afecta a los riones
disminuyendo el flitrado
glomerular lo cual va a generar
una retencin de liquido en el
espacio intresticial.


3. Hemograma completo con
recuento de plaquetas y
Leucocitosis porque hay
leucocitosis;
Funcion renal. Calcio, magnesio. IRA o
IRC
Glucemia en sangre poque se puede
presentar. Hiperglucemia
Gases arteriales por el aumento del




4. Administracin
de tratamiento
farmacolgico

noradernalina
8mg+92cc de ssn
18cc/h
Dopamina
400mg+100cc de ssn
a 12cc/h
Atropina
1 amp si la frecuencia
es menor de 45x
VAMCOMICINA
500mg iv c12/h
acido lctico y disminucin del
oxigeno.
4. MEDICAMETOS
NORADRENALINA: Activa
receptores D1 perifricos,
produciendo vasodilatacin en
arteriolas renales, mesentricas,
cerebrales y coronarias,
Incrementa los flujos sanguneos
en dichas reas. Incrementa la
contractilidad miocrdica, el
volumen sistlico y el volumen
minuto. En dosis altas tambin
activa receptores a1, con
produccin de vasoconstriccin,
aumento de la resistencia perifrica
y de la presin arterial.
DOPAMINA: Sustancia precursora de
la noradrenalina y adrenalina, aumenta
la contractilidad miocardica por accin
beta 1. En dos menores estimula los
receptores dopaminergicos,
induciendo vasodilatacin renal
mesentrica.
ATROPINA: Acta como antagonistas
competitivos en los receptores
colinrgicos muscarnicos,
preveniendo el acceso de la
acetilcolina. Esta interaccin no
produce los normales cambios en la
membrana celular que son vistos con
la acetilcolina
VANCOMICINA: es bactericida y
parece ejercer sus efectos unindose
los precursores de la pared celular de
las bacterias, impidiendo la sntesis de
estas. El punto de fijacin es diferente
del de las penicilinas. El resultado final
es una alteracin de la permeabilidad
de la pared celular de la bacteria
incompatible con la vida. Adems, la
vancomicina inhibe la sntesis del RNA
bacteriano

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO: Afrontamiento / tolerancia al estres
CLASE: Respuestas de afrontamiento
DX: ansiedad R/C estado de salud
CD: agitacin, dificultad respiratoria, preocupacion, aumento de la presin arterial
OBJETIVO: disminuir la ansiedad a travez de actividades de enfermeria que fomenten el confort del paciente con el fin de
evitar complicaciones segn patologa.

INTERVENCION

ACTIVIDADES


JUSTIFICACION

EVALUACION

AUMENTAR EL
AFRONTAMIENTO FRENTE
A SITUACIONES DIFCILES


















1-Crear un ambiente que
genere confianza.

2-Establecer una relacin
teraputica, enfermera- paciente



3-Invitar al paciente a que
exprese sus sentimientos y
emociones.

4- Escuchar con atencin y
animar a la expresin de
sentimientos


5- Apoyo emocional

1-El sentimiento de simpata facilita la
comunicacin.

2-El intercambio complejo y dinmico de
informacin mantenido por la comunicacin,
(relacin enfermera- paciente) permite
construir la base de los cuidados. Las
situaciones desconocidas o inciertas
provocan ansiedad o temor.

3-Permiten al paciente expresar sus
procuraciones y as relajarse.

4- Escuchar con atencin implica conocer el
estado anmico del paciente y conocer sus
respuestas frente a su situacin y la
expresin de sentimientos ayuda al
paciente a afrontar las situaciones y ayuda
a tranquilizarse
5- Escuchar al paciente y comprender lo
que nos dice genera ms seguridad y
confianza, lo cual har ms rpido su

Se realizo una oracin de
inicio del da , se realizaron
todas las actividades en
forma prioritaria y luego se
brindo el confort al
paciente, el cual se sinti
mas tranquilo y cmodo.






6- Instruir medidas de relajacin
como ejercicio, masajes,
lecturas


7- el exceso de estmulos
ambientales: ruido de bomba y
el tono de voz.

periodo de recuperacin disminuyendo su
ansiedad-

6- Por medio de estas medidas de
relajacin el paciente sentir ms agradable
su estancia hospitalaria y se disminuirn
sus niveles de ansiedad.

7- Los estmulos fsicos, ambientales,
sociales y psicolgicos afectan la conducta
del individuo


DOMINIO: eliminacin e intercambio
CLASE: 4 funcin respiratoria
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: falla ventilatoria, tirajes.
OBJETIVO: Favorecer el intercambio gaseoso del paciente mediante las diferentes actividades de enfermera para
mejorar el patrn respiratorio.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION

MANEJO DE LAS VAS
Colocar al paciente en la posicin
que permita que el potencial de
Esta posicin favorece el descanso y facilita
la respiracin en pacientes con dificultad
respiratoria debido a que favorece la
AREAS























ADMINISTRACIN DE
OXGENO



ventilacin sea el mximo
posible.(semifowler)


Eliminar las secreciones por medio
de la succin.







Mantener la permeabilidad de las
vas areas.







Ventilacin mecnica





expansin torcica.


La aspiracin de secreciones consiste en la
eliminacin de las mucosidades
respiratorias retenidas, a travs de un
equipo aspirador especialmente diseado
para este fin.
Mediante la eliminacin de las secreciones
producidas se logra mantener la
permeabilidad de la va area para
favorecer el intercambio gaseoso pulmonar
y evitar complicaciones causadas por la
acumulacin de las mismas. Una ptima
aspiracin de secreciones resulta de vital
importancia.

El manejo de la va area es de primordial
importancia para lograr una adecuada
oxigenacin y ventilacin del paciente,
manteniendo la permeabilidad esta
oxigenacin llevara el oxgeno necesario
para el mantenimiento adecuado de
oxgeno en los tejidos y rganos.


El objetivo de la ventilacin mecnica, es el
de llevar un cierto volumen de gas a los
pulmones, para que en los alveolos se
produzca el intercambio gaseoso.













LABORATORIO




Saturacin de oxgeno




Toma de signos vitales cada hora







Tomar muestra para gases arteriales
La Pulsoximetra es un mtodo no invasivo,
que permite determinar el porcentaje de
saturacin de oxgeno de la hemoglobina en
sangre de un paciente con ayuda de
mtodos fotoelctricos.

Los signos vitales comprenden el ritmo
cardaco, la frecuencia respiratoria, la
temperatura y la presin arterial. El mdico
puede observar, medir y vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento fsico.
Los signos vitales normales cambian con la
edad, el sexo, el peso, la tolerancia al
ejercicio y la salud general.

Los gases arteriales nos permiten medir la
cantidad de oxgeno y de dixido de
carbono presente en la sangre arterial para
detectar el grado de ventilacin y
oxigenacin del paciente


UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
2013

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Jos Contreras

DOMINIO: 11 seguridad/ proteccin
CLASE: 1 infeccin
DIAGNOSTICO: infeccin pulmonar R/C presencia de microorganismos patgenos (neumona)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: neumona bilateral
OBJETIVO: Realizar actividades de enfermera que contribuyan a un adecuado manejo de la infeccin con el fin de disminuir las posibles
complicaciones en el paciente.

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN

EVALUACIN

MANEJO DE LA
INFECCION













Lavado de manos







Tcnica asptica en cada
procedimiento

Mantener la permeabilidad de las
vas areas.




Vigilar signos vitales en especial
la temperatura.

El lavado de manos es la friccin enrgica del rea
de manos y muecas, mnimo por 2 minutos, cuyo
objetivo es reducir la microbiota transitoria y
residente, patgena y no patgena en las manos del
trabajador de la salud para cortar la cadena de
transmisin de las Infecciones.

.

La tcnica asptica evita la llegada de
microorganismo a estas zonas, con esto se logra
evitar complicaciones en el paciente.

La respiracin profunda dilata las vas areas,
estimula la produccin de agente tenso activo y
expande la superficie pulmonar, mejorando de este
modo el intercambio gaseoso.


Un aumento de la temperatura indica aparicin de
un nuevo cuadro de infeccin en el paciente.

Actividades realizadas
satisfactoriamente se
logra llevar a cabo lo
estipulado y el objetivo
se logra en un 85%
empleando las
medidas requeridas
para el manejo de la
infeccin.



DOMINIO 11: seguridad y proteccin CLASE1: Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo potencial de infeccin r/c procedimientos invasivos (catter venoso
central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica y sonda vesical).
CARACTERISTICA DEFINITORIA: catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica y sonda vesical
OBJETIVO: Disminuir los riesgos de infeccin a travs de las Actividades de enfermera para prevenir posibles
complicaciones en el paciente.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION EVALUACION
CONTROL DE INFECCIN










Valorar los signos vitales
especialmente la
temperatura



Lavarse las manos antes y
despus de cada actividad
de cuidados al paciente.


Los signos vitales (temperatura),
permite identificar algn proceso
infeccioso debido al aumento de
leucocito.

Lavarse las manos antes y
despus de manipular todo lo
relacionado con el paciente evita
infecciones con antimicrobianos
por contaminacin cruzada.

se logr el objetivo
propuesto ya que no
hubo ningn signo de
infeccin





CONTROL DE
SIGNOS VITALES





CUIDADOS CON EL
CATTER VENOSO
CENTRAL







CUIDADOS CON EL TUBO
OROTRAQUEAL Y SONDA
OROGASTRICA











CUIDADOS CON LA
SONDA VESICAL


Mantener la piel limpia y
seca.


Observar signos y sntomas
asociados con infeccin
local o sistmica.







Valorar caractersticas de
las secreciones: viscosidad,
color, olor y vigilar su
aspiracin por parte de la
terapista respiratoria









Manejar adecuadamente y
Vigilar la permeabilidad de
la Sonda Vesical.


Debe permanecer limpia y seca
ya que la humedad es un medio
para la proliferacin de
microrganismos.

Signos de infeccin:
Enrojecimiento, tumefaccin,
sensibilidad, fiebre, malestar,
entre otras. Una vigilancia e
inspeccin constante del
paciente permitir determinar la
presencia de estos indicadores y
por ende, la presencia o no de
infeccin

Vigilar las caractersticas de las
secreciones para detectar si se
est presentando infecciones
respiratorias. Si las secreciones
son viscosas es posible que se
le deba aumentar la
humidificacin del aire inspirado
con SSN. Adems Con el
aspirado se extraen las
secreciones para no dejar
acumular est en el tubo por qu
se puede pegar y as dificultar la
entrada de aire y producir
infeccin


El mantenimiento del cistoflow
siempre debe estar por debajo
del paciente para evitar que el

Vaciar la sonda vesical cada
hora y cuantificar




Observar las caractersticas
de la orina.




Observar que no se
encuentre clampleada y
Mantener la sonda por
debajo de la snfisis pbica.








Registrar en la hoja de
consumo de lquidos lo que
se le administr y elimino el
paciente.

lquido se regrese.


Esto nos permite llevar un
conteo preciso de la diuresis,
manteniendo un control estricto
de lquidos eliminados y de esta
manera evitar posibles
complicaciones.

Vigilar la coloracin y el aspecto
de la orina nos permite darnos
cuenta si hay algn cambio en
esta. Ya sea la presencia de
sedimentos o hematuria.

Comprobar que no existe un
doblez en los tubos de drenaje,
para que la orina pueda fluir sin
ninguna obstruccin y Conservar
la bolsa colectora siempre por
debajo para garantizar que no se
produzca retorno en la de la
orina evitando el estancamiento
de esta o el retorno lo cual es
fuente de infeccin..

La hoja de consumo es de vital
importancia porque es el control
exacto de los lquidos que
ingresan y pierde el paciente por
las diferentes vas para
establecer en un periodo
determinado de tiempo que no
exceda a las 24 horas.


DX: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Ulceras por presin) R/C estancia en cama prolongada
CD fuerza de cizallamiento, presin
OBJETIVO: Evitar el desarrollo de ulceras por presin a travs de los diferentes actividades de enfermera.
INTERVENCIN ACTIVIDAD JUSTIFICACIN EVALUACION
Cuidados con
las piel









Observar si hay
enrojecimiento y
prdida de la
integridad de la
piel.




Observar si hay zonas
de presin y friccin,
especialmente en
prominencias seas.




Las ulceras inician con la
presencia en la piel de
una zona indura,
edematosa y
eritematosa, en la cual
evoluciona un foco de
necrosis tisular.


La presin es el factor ms
importante como causa de
lesin isquemia y necrosis de
los tejidos, por ello se
presentan ms
comnmente en
prominencias seas, ya que
son las zonas en las que
mayormente reposa el peso
del cuerpo y produce
especial friccin.

el paciente no presento
ulceras por presin se le
realizaron masajes y
lubricacin para evitar
la aparicin de la
misma














Colocar protectores o
bolsas con agua bajo
almohaditas las reas
de mayor presin:
talones, sacro


Lubricar la piel con
aceites o cremas





Ayudar a la terapista
fsica en la realizacin
de las terapias y




Extender la sabana

El uso de dispositivos tales
como colchones, cojines y
almohadas mitigan al
mximo la presin que
ejerce el cuerpo sobre las
zonas de apoyo.


La piel seca que se
caracteriza por falta de
humedad y esta se muestra
con frecuencia irritacin,
zonas con escamas, de ah
la importancia de lubricarla
ya que esto nos permite
nutrirla, humedecerla y a
mantener su elasticidad


La terapista es la encargada
de ayudar al paciente a
mejorar o mantener sus
capacidades funcionales.
La terapia fsica incluye el
desarrollo de la fuerza,
flexibilidad y resistencia, as
como el aprendizaje de la
biomecnica apropiada
(por ejemplo, la postura)
para lograr la estabilidad de
de la cama


la columna y prevenir las
lesiones.

Esto evita la friccin
prolongada entre la piel del
paciente y el colchn ya
que crea una barrera
protectora entre ambos
disminuyendo el riesgo de
lesin
DIAGNOSTICO: patrn respiratorio ineficaz R/C invasin de microorganismos en espacio pulmonar. (NAC)
CD: ruidos respiratorios anormales, alteracin de la frecuencia o profundidad de la respiracin, taquipnea,
tos, cianosis, disnea.
OBJETIVO: Brindar cuidados de enfermera encaminados a que el paciente pueda ser capaz de
recuperar su estado de salud y respirar por sus propios medios.
INTERVENCIN ACTIVIDAD JUSTIFICACIN EVALUACIN
Valoracin del
patrn respiratorio.






Monitorizar signos vitales:
FR, SPO2.




Vigilar parmetros
ventilatorios: FIO2 . Peep,
Permite determinar el
porcentaje de saturacin de
oxgeno de la hemoglobina
en sangre de un paciente con
ayuda de mtodos
fotoelctricos para evitar
complicaciones y actuar de
manera oportuna.

Ya que es un recurso
teraputico de soporte vital,













Manejo de la
posicin







FR, Volumen corriente.



Asistir en las terapias
respiratorias.



Realizacin del examen
fsico (inspeccionar,
auscultar, percutir, palpar
ambos campos
pulmonares.


Colocar al paciente en la
posicin que ayude ms
a su estado de salud.(
semifowler)
Realizar cambios de
que contribuye decisivamente
en mejorar la sobrevida de los
pacientes en estado crtico,
sobre todo aquellos que sufren
insuficiencia respiratoria
aguda (IRA). Facilitan el
tratamiento de estos
pacientes.

Es de vital importancia ya que
sirve para mejorar los
volmenes pulmonares
disminuidos, para controlar los
ruidos respiratorios
patolgicos, para desprender
y movilizar secreciones esto
contribuye en la mejora del
paciente.

El dominio de esta tcnica
sigue siendo esencial por estar
siempre disponible, tener una
buena relacin costo/efecto y
ser una accin mdica que el
enfermo espera. Es
Apoyo psicolgico posicin.

Ofrecer apoyo
psicolgico a paciente y
familiares, conservatorio
acerca del pronostico
y evolucin de la
enfermedad.


fundamental tener presente la
sensibilidad y especificidad de
cada signo en las diferentes
enfermedades.

Se indica para relajar la
tensin de los msculos
abdominales, permitiendo as
una mejora en la respiracin
de pacientes inmviles e
incrementar la comodidad de
los sujetos conscientes durante
la alimentacin oral y otras
actividades.

Ayuda conseguir un mayor
grado de autocontrol y
autoestima, as como
ayudarles a llevar una vida
plena y saludable.
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
2013

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Julio Morn

DOMINIO: 3 eliminacin e intercambio
CLASE: 4, respuestas cardiovasculares y respiratorias
DIAGNOSTICO: Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacion (Insuficiencia respiratoria aguda)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: disnea, taquipnea, disminucin de la presin inspiratoria/espiratoria
OBJETIVO: favorecer un adecuado funcionamiento del patrn respiratorio, mediante la aplicacin de cuidados de enfermera encaminados a
corregir la alteracin fisiolgica.

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN

EVALUACIN

MONITORIZACIN
RESPIRATORIA Y DE
LOS SIGNOS VITALES.



MANEJO DE LA
VENTILACION




Controlar peridicamente la
presin sangunea, pulso,
temperatura y estado respiratorio.

Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzos de las
respiraciones.

Administrar oxigeno por mascara
de no reinhalacin.

4. Asistir a la fisioterapeuta


Esto permite estar alertas a los cambios que puedan
presentarse y evitar complicaciones en el estado
fisiolgico.
2. El comprobar la frecuencia y la calidad de los
movimientos respiratorios del paciente y auscultar los
pulmones es til para evaluar los ruidos respiratorios y
estar atento ante posibles alteraciones del patrn
respiratorio
La terapia con oxgeno tiene como finalidad aumentar
el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo
la capacidad de transporte de la sangre arterial,
reparndose as la hipoxia celular.
La colaboracin va encaminada al mejoramiento de la
salud del paciente ya que la mucosidad puede obstruir

Actividades realizadas
satisfactoriamente se
logra llevar a cabo lo
estipulado y el objetivo
se logra en un 80%
pues el contacto con el
familiar fue breve.










FAVORECER UNA
POSICIN CORRECTA


5. Vigilar el flujo de oxigeno

Vigilar ventilacin mecnica
invasiva asistida controlada



Colocar en posicin para el alivio de
la disnea. (semifowler)
los orificios y reducir el flujo de oxgeno.
La concentracin de oxigeno ordenada por el mdico
es la estricta cantidad que necesita el paciente.
Consiste en que cada impulso respiratorio por parte del
paciente es seguido por un ciclo respiratorio
sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo
respiratorio del paciente no ocurre en un perodo de
tiempo el respirador enva automticamente un flujo
de gas.

La postura correcta ayuda a mantener las funciones
biolgicas del organismo. La actividad muscular tiene
efecto sobre la funcin de circulacin, respiracin,
eliminacin, apetito postura y estado anmico, adems
facilita la expansin pulmonar.
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
2013

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Julio Morn

DOMINIO: 3 eliminacin e intercambio
CLASE: funcin respiratoria
DIAGNOSTICO: deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacin perfusin.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
OBJETIVO: vigilar peridicamente la ventilacin mecnica del paciente con el fin de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en
los alveolos se produzca el intercambio gaseoso.

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN

EVALUACIN


MANEJO DE
INTERCAMBIO DE
GASES





Al comenzar el turno revisando el
ventilador, las alarmas, los
parmetros y las conexiones. Del
Equipo y que funcione.

Valorar funcin respiratoria a
travs de examen fsico completo.








Permite evaluar la evolucin del paciente frente al
tratamiento mdico y soporte ventilatorios y la eficacia
de este.

Deben advertirse signos de asincrona con el
ventilador, el buen acoplamiento al mismo depender
de la eficacia de la funcin respiratoria. Al igual puede
resultar toxicidad al oxigeno luego de una
administracin prolongada de una concentracin de O2
excesiva, lo cual conduce a la disminucin de la
secrecin de sulfactante que produce una disminucin
de la adaptacin del pulmn y degeneracin coloidea
que da lugar a la formacin de membranas hialinas en

Actividades realizadas
satisfactoriamente se
logra llevar a cabo lo
estipulado y el objetivo
se logra en un 85%, se
implementaron
medidas para
favorecer el
intercambio gaseoso.




















Mantener la permeabilidad de las
vas areas.




Administracin de oxigeno
mediante ventilacin mecnica.












Observar colocacin y fijacin
adecuada del tubo orotraqueal.



Valorar cianosis distal.
el revestimiento pulmonar y al desarrollo de edema
pulmonar.
La respiracin profunda dilata las vas areas, estimula
la produccin de agente tenso activo y expande la
superficie pulmonar, mejorando de este modo el
intercambio gaseoso.
La ventilacin mecnica es un tipo de mascarilla
invasiva que se utiliza para llevar un cierto volumen de
gas a los pulmones, para que se produzca el
intercambio gaseoso en los alveolos, disminuyendo as
de una manera el trabajo respiratorio; La ventilacin
mecnica mandatoria intermitente aporta al paciente
la cantidad de oxigeno necesario para satisfacer la
demanda de los tejido para su metabolismo ya que el
paciente no es capaz de realizarlo adecuadamente a
travs de las vas naturales.
El tubo orotraqueal transporta el oxigeno que enva el
ventilador para que llegue a los pulmones si este est
en una posicin inadecuada o su fijacin no es la
correcta ocasionara alteracin en el intercambio
gaseoso.
El aporte insuficiente de oxigeno a los tejidos hace que
estos tengan cambios en coloracin de la piel debido a
esto se debe observar frecuentemente para verificar si
el intercambio gaseoso es eficiente, y si la paciente
















CAMBIO DE POSICION






Vigilar tolerancia a la ventilacin
mecnica: acoplamiento,
complicaciones como disminucin
del gasto cardiaco, barotraumas,
arritmias, disminucin de pulsos
perifricos, disnea, piel fra y
hmeda.


Medir PVC.





Vigilar sntomas Como apnea,
disminucin del Fio2 aumento del
PCO2.



Mantener en posicin semifowler
est recibiendo adecuadamente el oxigeno
suministrado por el ventilador.

Al revisar que el equipo este funcionado bien podemos
evitar, posibles complicaciones del paciente.


La presin venosa central mide la presin de llenado de
la aurcula derecha evaluando la volemia de la paciente.

La presencia de estos sntomas nos refieren hipoxia,
que es la disminucin de la presin parcial de oxigeno
en la sangre. Esto se da por la desigualdad entre
ventilacin y riego sanguneo que se produce cuando
alveolos ventilados deficientemente reciben sangre.
La postura correcta ayuda a mantener las funciones
fisiolgicas del organismo, la posicin semifowler
ayuda a mejorar expansin torcica, los movimientos
de los msculos toraco-abdominales en la respiracin,
esto facilita el funcionamiento correcto del soporte
ventilatorio y un mejor intercambio gaseoso.




TERAPIA
RESPIRATORIA



VALORACIN DEL
ESTADO DE SEDACIN



FARMACOTERAPIA


con ngulo de 45








Vigilar terapia respiratoria de turno







valorar el estado de sedacin con la
escala de Ramsay







Administracin de medicamentos
SOM Fentanil y Midazolan


Las secreciones bronquiales son un mecanismo de
defensa de la mucosa bronquial que genera moco para
atrapar partculas y expulsarlas por medio de la tos. En
la ventilacin mecnica se extraen por medio de la
succin evitando as la acumulacin de esta y
proporcionndole as una buena ventilacin al
paciente.
La escala de ramsay es una escala de 6 puntos utilizada
para evaluar subjetivamente la profundidad de la
anestesia, no solo se utiliza para facilitar
procedimientos relacionados con los cuidados sino
tambin para garantizar la seguridad y el confort de los
pacientes crticos que requieren ventilacin mecnica.
Fentanil es un agonista puro opiceo. Acta
principalmente a travs de la interaccin con los
receptores mu opiceos situados en el cerebro, la
mdula espinal y la musculatura lisa. El lugar principal
de accin teraputica es el SNC, y su principal efecto
farmacolgico es la analgesia, que est relacionada con
el nivel de sustancia activa en sangre.
El Midazolan acta sobre el SNC, ejerce una accin
sedante e hipntica de rpido comienzo y breve
duracin. Tiene asimismo propiedades ansiolticas,
anticonvulsivantes y miorrelajantes. Acta
incrementando la actividad del cido gamma-
aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor
que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unin con
el receptor GABArgico.
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
2013

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

EFRAIN CABALLERO

DOMINIO: 11 seguridad/ proteccin
CLASE: 1 infeccin
DIAGNOSTICO: infeccin pulmonar R/C presencia de microorganismos patgenos (neumona)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: placa de trax que muestra neumona.
OBJETIVO: Realizar actividades de enfermera que contribuyan a un adecuado manejo de la infeccin con el fin de disminuir las posibles
complicaciones en el paciente.

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN

EVALUACIN

MANEJO DE LA
INFECCION










Lavado de manos





Administrar tratamiento
farmacolgico Cefepime 500mg IV,
y Dipirona PRN






El lavado de manos es la friccin enrgica del rea de
manos y muecas, mnimo por 2 minutos, cuyo
objetivo es reducir la microbiota transitoria y residente,
patgena y no patgena en las manos del trabajador
de la salud para cortar la cadena de transmisin de las
Infecciones.

El Cefepime es un antibacteriano; inhibe la sntesis de
pared bacteriana.
La Dipirona es un AINE inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por inhibicin de la COX por lo que
disminuye la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores
mecnicos y qumicos al dolor. . Las acciones de la

Actividades realizadas
satisfactoriamente se
logra llevar a cabo lo
estipulado y el objetivo
se logra en un 85%
empleando las
medidas requeridas
para el manejo de la
infeccin.











CONTROL DE SIGNOS
VITALES





Tcnica asptica en cada
procedimiento

Mantener la permeabilidad de las
vas areas.




Vigilar signos vitales en especial la
temperatura.
droga son tanto centrales como perifricas, acta
centralmente sobre el centro hipotalmico regulador
de la temperatura para reducir la fiebre.

La tcnica asptica evita la llegada de microorganismo
a estas zonas, con esto se logra evitar complicaciones
en el paciente.

La respiracin profunda dilata las vas areas, estimula
la produccin de agente tenso activo y expande la
superficie pulmonar, mejorando de este modo el
intercambio gaseoso.


Un aumento de la temperatura indica aparicin de un
nuevo cuadro de infeccin en el paciente.

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
2013

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

EFRAIN CABALLERO

DOMINIO: Actividad/ reposo
CLASE: respuestas cardiovasculares
DIAGNOSTICO: Alteracin del gasto cardiaco R/C Elevacin de la tensin arterial
C/ D: Fatiga, piel, cifras tensinales altas.
OBJETIVO: Establecer las cifras elevadas de tensiones arteriales, por medio de las actividades de enfermera, con el fin de mejorar las
condiciones de salud del paciente.

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN

EVALUACIN

MONITORIZACIN DE
SIGNOS VITALES










MANEJO DE LA
POSICIN






Vigilar s.v. frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de la
respiracin, la FC y la tensin
arterial.








Colocar al paciente en posicin
semifowler






Control de L A y L E
Los S.V. se miden para identificar posibles cambios es
la funcin normal del cuerpo y tambin para
determinar la respuesta del sujeto puesto en
tratamiento. Por la HTA se debe disminuir al mnimo la
utilizacin de oxgeno, para que sea mejor
aprovechado por los rganos importantes y disminuir
el gasto cardiaco y trabajo del paciente adems por lo
que la presin arterial depende esencialmente del
gasto cardiaco y la resistencia perifrica. La falta de O
2

aumenta la intranquilidad, ansiedad y el gasto de
energa.


Permite disminuir la presin ejercida por los rganos
en la cavidad abdominal sobre el msculo
diafragmtico por lo que ste logra una mejor
expansin


Llevar un control estricto disminuye el riesgo de
aumentar o incrementar la presin hidrosttica al

Actividades realizadas
satisfactoriamente se
logra llevar a cabo lo
estipulado y el objetivo
se logra en un 80% se
mantiene la tensin
arterial dentro de un
lmite adecuado para el
paciente



PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Dominio: Actividad/Reposo.
Clase: Respuestas cardiovasculares/respiratorias.
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso/C Desequilibrio ventilacin perfusin
OBJETIVO: Brindar cuidados de enfermera, adecuados a la situacin del paciente para mejorar su estado de salud y por lo
tanto su calidad de vida.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION

Cambios de posicin.






Manejo de la oxigenacin.









Colocar al paciente en semifowler.






Vigilar parmetros de la ventilacin
mecnica.






Gases arteriales.

La posicin semifowler facilita la
expansin torxica y pulmonar, evita
la compresin visceral sobre los
pulmones mejorando el patrn
respiratorio.


Los parmetros ventilatorio: VC, FR,
FIO2, MODO, PEEP, RELACION I:E,
cuando se establecen anormalmente
pueden ocasionar disminucin de la
oxigenacin y por ende
complicaciones respiratorias.

Es una prueba de laboratorio que
valora el PH, presiones parciales de
MANEJO DE LIQUIDOS



DIETA




Hiposodica

disminuir el suministro de lquido.

Los niveles excesivo de sodio en el organismo
estimulan la renina circulante y la presente en el asa del
henle desencadenando el sistema renina angitensina y
produciendo aumento en la retencin de liquidos y
resistencia periferica







































Asistir la fisioterapia respiratoria
(estimular la respiracin profunda
Aspiracin de secreciones.)

Realizar micronebulizaciones.











Realizar aspiraciones al
paciente.








Utilizar inhaladores al paciente.

oxigeno y de dixido de carbono en
sangre arterial los cuales oscilan
entre 7.35-7.45 son necesarios para
determinar parmetros ventilatorios.





La micronebulizacin es un mtodo
que permite dividir un medicamento
en microgotas y formar una nube
medicamentosa lo suficientemente
pequea para que pueda ser
arrastrada por una corriente de aire
logrando acceder a las vas
respiratorias, y lo suficientemente
grande para poder depositarse all
portando la cantidad requerida de un
medicamento especfico.

Las secreciones bronquiales
dificultan el intercambio gaseoso, por
lo tanto se debe aspirar
constantemente, en un tiempo no
mayor de 15 segundos ya que puede
causar hipoxia, vigilando viscosidad,
color y olor para detectar posibles
infecciones.

Los inhaladores depositan la
medicina directamente en las vas
respiratorias de los pulmones, que
son los sitios de la enfermedad. Esto







Monitorizacin acido-basica.








Manejo de liquidos y tratamiento.








Manejo de la medicacin.







Control de signos vitales como la FR,
y la SPO2.






Tomar muestra de gases arteriales.








Vigilar y controlar los liquidos.



Llevar control de diuresis,
caractersticas.



Administrar medicamentos por orden
ayuda a que haya una concentracin
mayor de la medicina, al mismo
tiempo que disminuye la proporcin
de efectos secundarios debido a la
droga


Nos van a proporcionar importante
informacin en relacin con el
ventilador y estado del paciente, la
FR nos indica estado ventilatorio y el
estado de la presin de dioxiodo de
carbono, la SPO2 nos indica el grado
de oxigenacin a los tejidos.

Los gases arteriales nos indican las
presiones que estn manejando, el
oxigeno, dixido de carbono, la FIO2
Y PH, por ende nos muestra como
se esta llevando el intercambio
gases en los tejidos.


Se realiza con el fin de no aumentar
la carga hdrica y el esfuerzo renal.


La monitorizacin de la diuresis nos
permite evaluar la funcin,
caractersticas y concentracin de
esta.
El Bromuro de ipatropio bloquea los
medica (B IPATROPIO 4 puff,
SALBUTAMOL 4 puff).










receptores mucarinicos e inhibe el
tono colinrgico vagal de la
musculatura bronquial




EVALUACIN: las actividades fueron de gran ayuda ya que se lograron brindar los cuidados necesarios para evitar
complicaciones.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11 seguridad/proteccin
CLASE: 1 infeccin
DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos (Catter venoso central -Sonda Vesical)
OBJETIVO: Disminuir las oportunidades de invasin por microorganismos a travs de cuidados de enfermera
eficaces proporcionando comodidad y bienestar al paciente.

INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION

MANEJO DE CATTER
VENOSO CENTRAL


1. Control de signos vitales en
especial temperatura



1. En los procesos infecciosos hay elevacin de
la temperatura debido a la estimulacin del
centro termorregulador en el SNC, por lo que
la toma de esta, seria un medio para reconocer
si estn aumentando los grados C y actuar
proactivamente en caso de originarse


















MANEJO DE SONDAJE
VESICAL











2. Valorar caractersticas del
punto de insercin del catter y
signos de infeccin
(secreciones, rubor, calor y
tumefaccin).


3. Utilizacin de guantes,
tapabocas y lavado de manos
antes y despus la
manipulacin.


4. Limpiar la zona que rodea al
catter de tres vas.


5. Valorar caractersticas de la
orina (olor, color y/o apariencia)

6. Mantener la bolsa de drenaje
por debajo del nivel de la vejiga
del paciente.


infeccin.


2. El valorar la presencia de inflamacin,
humedad, pus y secreciones en el punto
de insercin del catter de tres vas
ayudara a anticiparse a un tratamiento
apropiado y cuidados especiales para
prevenir la proliferacin de bacterias en el
torrente sanguneo.




3. El manejo de un catter de tres vias es un
medio invasivo, por lo que la utilizacin de
medidas de seguridad como guantes,
material antisptico, tapabocas para la
manipulacin de este es una manera
proteger al paciente contra la infeccin.



4. La humedad, calor y las secreciones
favorecen el desarrollo de
microorganismos por lo que una limpieza
con tcnica asptica se hace necesaria
para mantener el lugar de insercin del
catter limpio y seco, evitando as una

7. Mantener cerrado el drenaje.




8. Administracin de antibiticos
por orden medica. (Penicilina)

proliferacin bacteriana.

5. La orina posee caractersticas por tanto los
cambios en la coloracin, aspecto y olor
implican alteraciones a nivel genitourinario
como la infeccin.


6. Evitar el retorno de orina eliminada hacia
la vejiga, previniendo la retencin de orina
en este lugar, disminuyendo la
proliferacin bacteriana por estasis
urinario.




7. Los drenajes son un medio hmedo que
favorece la invasin por microorganismos
debido al contacto directo con las
cavidades corporales.




8. La administracin de tratamiento
antibitico (penicilina) sirve para prevenir o
combatir la proliferacin de
microorganismos y as prevenir o disminuir
la infeccin. La penicilina antibitico con
amplio espectro antibacteriano con buena
farmacocintica y eficacia en infecciones
intraabdominales y de piel y tejidos
blandos, demostradas en ensayos clnicos
bien diseados, con buen perfil de
seguridad y tolerabilidad

EVALUACION: Se lograron las actividades propuestas satisfactoriamente en un 90%
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO: seguridad/proteccin
CLASE: Lesin Fsica
DIAGNOSTICO: RIESGO DE ULCERAS POR PRESION R /C reposo prolongado en cama (inmovilidad)
Objetivo: prevenir la aparicin de complicaciones secundarias a la inmovilidad mediante cuidados de enfermera, para
facilitar la pronta recuperacin de la paciente.



INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
ACTIVIDADES JUSTIFICACIN
Cuidado del paciente
encamado


1.Vigilar el estado de la piel


2. Realizar masajes profundos
1. Al vigilar el estado de la piel podemos identificar
alteracines en ella ocasionada por la
inmovilizacin a causa de la disminucin del
riesgo sanguneo, y la isquemia: irritacin,
coloracin, o si presenta escoriacin; esto
permite implementar medidas preventivas a la
aparicin de ulceras por decbito.
2. Los masaje evitan la acumulacin de lquidos
que contribuya a mejorar el riego
sanguneo y aplicar crema para
hidratar la piel.

3. Vigilar las prominencias seas.


4. Realizar cambios de
posiciones en la medida en que
se puedan

5. Evitar utilizar ropa de cama con
texturas spera.

6. Mantener la ropa de cama
limpia seca y libre de arrugas.


7. Ayudar en el auto cuidado del
paciente: Bao, vestid0
en los tejidos, favorecen el retorno venoso y
linftico favoreciendo el riego sanguneo.
3. El cuerpo del paciente ejerce sobre el colchn
una presin desigual, los mayores sitios de
presin se localiza en las prominencias seas.

4. La presin constante y prolongada sobre un
rea del cuerpo disminuye la irrigacin
sangunea de los tejidos., los cambios de
posicin contribuyen con el riego sanguneo y
evitan que se presenten isquemia.
5. Las texturas speras pueden causar irritacin y
presin en algunas zonas del cuerpo.
6. La ropa sucia favorece al desarrollo de
infecciones en la piel al igual que la humedad,
las arrugas con la ropa ejercen presin desigual
en zonas del cuerpo facilitando la presencia de
isquemias.
7. Auxiliar al paciente contribuye a mantener un
estado de limpieza ptimo que disminuya el
riesgo de infeccin, adems el paciente se
sentir agradable ante las dems personas si
tiene una higiene y presentacin adecua.
Evaluacin: objetivo logrado en un 80 % se realizaron todas las actividades planeadas disminuyendo el riesgo de
ulceras por presin en el paciente.
DX: Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo (sonda vesical)
Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin a travs de las actividades de enfermera para disminuir las complicaciones
INTERVENCION ACTIVIDAD JUSTIFICACION EVALUACION

CONTROL DE LOS SIGNOS
VITALES.

- Tomar los signos
vitales y en especial la
temperatura.

- El aumento de la temperatura se presenta
como una reaccin orgnica de causas variadas
siendo lo ms frecuente la infeccin.

- Se pudo disminuir el riesgo de
infeccin ya que se tuvo en cuenta la
realizacin de las actividades planeadas

MANEJO DE LA SONDA
VESICAL

- Cambiar equipo
de sonda vesical segn
protocolo de la
institucin.

- Colocar sonda
vesical con previa
asepsia.


-Vigilar caractersticas y
cantidad de diuresis.

Cambio de la sonda con regularidad inhibe la
formacin y acumulacin de bacterias en el equipo
y en la vejiga disminuyendo la posibilidad de
contraer infecciones.

- La asepsia y antisepsia es necesaria ya que
evita la diseminacin de bacterias y por ende
disminuye las posibilidades de padecer
infecciones.

- Las modificaciones en la cantidad y caractersticas
de la diuresis en algunos casos nos pueden indicar
la presencia de infecciones en el tracto urinario.


MANEJO DE
MEDICAMENTOS

- Administrar
antibiticos, Osmotrol,
Ranitidina,
- - Los antibiticos pueden lesionar de forma
selectiva la membrana celular en algunas
especies de hongos o bacterias; tambin
pueden bloquear la sntesis de protenas
bacterianas. La mayora de los antibiticos
inhibe la sntesis de diferentes compuestos
celulares. Algunos de los frmacos ms
empleados interfieren con la sntesis de
peptidoglicanos, el principal componente de
la pared celular.
-
- El osmotrol previene la formacin de
trombos en el torrente sanguneo y la
Ranitidina es un protector de la mucosa
gstrica inhibiendo la produccin de acido
clorhdrico.


DX: Alteracin de la eliminacin urinaria y equilibrio electroltico R/C: La disminucin de la funcin renal para excretar y regular
productos de desecho, agua y electrolitos secundario a la IRC, HTA, DMT, ACV.
OBJETIVO: La paciente mantendr un nivel lo ms cercano posible a los patrones de normalidad del volumen de lquidos excretados.
INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN
CUIDADOS DE
RETENCIN URINARIA



























- Vigilar diuresis y presencia de
globo vesical.


- Observar las caractersticas de
la orina, color, cantidad.



- controlar electrolitos y
productos nitrogenados
(sangre/orina).

- Medir T.A, T, PULSO,
RESPIRACION. y controlar
edema perifrico. Evitar
deshidratacin o retencin de
lquidos.

- Cuidados generales de la sonda
vesical.

- ADMINISTRAR
FUSFUROSEMIDA 10 MG IV en
infusin segn orden medica.
Observando la presencia del globo se puede
determinar si es retencin urinaria anuria.


Con la disminucin de la perfusin sangunea
de las neuronas, el rin pierde parte de la
capacidad para concentrar y formar orina
normal.

La disminucin de la funcin renal afecta la
excrecin de urea y creatinina en la orina lo
que aumenta los niveles de acido rico en
sangre y creatinina.

El desequilibrio hdrico con frecuencia la
hipervolemia se produce por la incapacidad de
regular los lquidos extra celulares mediante la
reduccin de la eliminacin de sodio y agua.


La sonda vesical permite la evacuacin
espontnea del contenido urinario
almacenando en la vejiga.

La Furosemida es un Diurtico que Ejerce su
efecto diurtico inhibiendo la reabsorcin del
sodio y del cloro en la porcin ascendiente del
asa de Henle. Estos efectos aumentan la
excrecin renal de sodio, cloruros y agua,
La paciente ha estado
descompensada, se le han
realizado varias hemodilisis y se
le ha cuantificado la orina para
hacer un balance y vigilar su
evolucin en la funcin renal y
estado de salud.













MANEJO DE LQUIDOS Y
ELECTROLITOS.






- Control de liquido
administrados y eliminados


- Consultar con la historia clnica
la orden medica para
hemodilizar al paciente.



- Observar los signos y sntomas
de sobre hidratacin del
volumen de lquidos: edema
generalizado.



- Medir el aporte y las prdidas
de lquidos.




- Controlar las constantes
vitales. (FC Y T/A).


resultando una notable diuresis.

El registro de control de lquido nos permite
evidenciar el balance hidroelectrolitico, dando
interpretacin para prevenir problemas al
paciente

Hemodilisis es el mtodo dilisis que ms se
utiliza, en individuos gravemente enfermos
con el fin de extraer las sustancias cargadas de
txicos y desechos nitrogenados.

El exceso de lquidos circulante puede resultar
contraproducente, ya que una
sobrehidratacin puede reducir los niveles de
magnesio en el organismo, ocasionar edema
de pulmn, fallas renales entra muchas otras.
Esto nos permite llevar un control y balance
del equilibrio hidroelectroltico del cuerpo,
para as estimar las prdidas y ganancias en
determinado tiempo.

Estas valoraciones expresan de manera
inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo; cuando se produce
un descenso del volumen circulante aumenta
la frecuencia cardiaca y disminuye la tensin
arterial en un intento de aportar oxigeno a los





- Control de la diuresis:
o Medicin horaria.
o Comprobar las
caractersticas de la
orina color y aspecto


- Control de las pruebas de
laboratorio:

o Valores electrolticos
sricos.
o Hematocrito.


- Administrar y controlar la
velocidad de infusin de los
lquidos intravenosos:



- Asegurarse de que las infusiones
tejidos. El aumento del volumen circulatorio
puede producir aumento del gasto cardiaco,
edema de pulmn.

La diuresis horaria proporciona una medida de
la funcin renal; as como informacin que
ayuda a prevenir la hidratacin excesiva o
sufienciente.



ELECTROLITOS SRICOS: El examen srico
prescrito mas corrientemente es el del ion
sodio, ion potasio, ion cloro.

HEMATOCRITO: Es la medida del volumen de
clulas en relacin con el plasma, por el
hematocrito aumenta con las deshidrataciones
severas y disminuye con las sobrehidrataciones
severas.
Los electrolitos son sustancias qumicas
activas que ayudan a mantener el equilibrio
hidroelctrico del paciente. Dado a que el
dficit de agua supera al de sodio hasta que se
normalice la osmolaridad y los niveles de
glucemia.


La sobrecarga de volumen por la rpida
infusin de lquidos es una complicacin grave
se administren en el tiempo
prescrito.




- Administrar Medir PVC







- realizar toma de gases arteriales.






- Prevenir complicaciones por
exceso de lquidos.
que se puede observar en el paciente con
compromiso del sistema cardiovascular y/o
renal. La ingurgitacin de las venas del cuello,
el aumento de la PVC, y los estertores
hmedos en la auscultacin pulmonar indican
sobrecarga circulatoria.

La presin venosa central (PVC) se
corresponde con la presin sangunea a nivel
de la aurcula derecha y la vena cava, estando
determinada por el volumen de sangre,
volemia, estado de la bomba muscular
cardiaca y el tono muscular. Los valores
normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula
derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava.
Unos valores por debajo de lo normal podran
indicar un descenso de la volemia y la
necesidad de administrar lquidos; mientras
que unos valores por encima de lo normal nos
indicaran un aumento de la volemia.

La gasometra arterial es una de las tcnicas
ms frecuentes realizadas a pacientes en
estado crtico. La prueba de gases arteriales es
de gran utilidad parla evaluacin de la
homeostasis o equilibrio acido base.


Elevar las piernas del paciente para reducir el
edema y evitar escaras en los talones. Colocar
vendaje o medias elsticas en las piernas.
Universidad popular del cesar
Facultad ciencia de la salud
Programa de enfermera
Plan de atencin de enfermera

DX DE ENFERMERA: ALTERACIN DE LA ELIMINACION URINARIA R/C DETERIORO
PROGRESIVO DE LA FUNCIN RENAL
DOMINIO:ELIMINACION/INTERCAMBIO
CLASE:SISTEMA URINARIO
OBJETIVO INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN

Ayudar en el
restablecimiento de
la funcin renal por
medio de
actividades de
enfermera
especficas y
cuidados
intensivos del
estado general de
la paciente.



Valoracin fsica










1. Valoracin general del
paciente cfalo-caudal
con nfasis en facies,
estado de la piel,
respuestas a estmulos.



2. Toma de signos vitales
TA, FR, FC, T, SPO
2





1. Se realiza ya que ellos permiten
a la enfermera determinar
conducta con respecto a la
patolgica del paciente.



2 Los trastornos renales
ocasionan alteraciones de la
presin arterial, frecuencia
respiratoria y a la vez pueden
predisponer a las infecciones.

Se realizaron las actividades
planeadas Y adems se llevo
a cabo la ultrafiltracin de
hemodilisis sin presentar
ninguna complicacin.








Colocar las extremidades en declive mediante
almohadas para evitar edemas. Situar al
paciente en posicin de Fowler para facilitar
la ventilacin. Estimular la respiracin y la tos
profunda.





















Balance hdrico.










Manejo de la
medicacin



3. Control estricto de
lquidos administrados y
eliminados









4.Administracin del
tratamiento segn la
orden medica; SSN 0.9%



















.3. En patologas renales se hace
indispensable registrar y controlar
los lquidos que se ingieren y
eliminan para evitar mayores
complicaciones y garantizar la
evolucin.



4. Dentro del tratamiento de la I.R
grado III se encuentran las
soluciones en cantidades
adecuadas con suplementos o
electrolitos que evitan la
descompensacin y el
desequilibrio por prdida, o exceso
en algunos casos.
FUROSEMIDA: ejercer su efecto
diurtico inhibiendo la resorcin del
sodio y del cloro en la porcin
ascendiente del asa de Henle.
Estos efectos aumentan la
excrecin renal de sodio, cloruros y
agua, resultando una notable
diuresis.

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Facultad ciencia de la salud
Programa de enfermera
Plan de atencin de enfermera
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS.
Dx: PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA R/C DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL Y
TRASTORNOS DE LA OXIGENACIN

OBJETIVO INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN

Mantener un
equilibrio acido
bsico con el fin
Minimizar
complicaciones en
el organismo del
paciente














cuidados
hemodinmicos


















1. Monitorizacin de las
constantes vitales: TA,
FR, FC, Y T
O
.








2. valoracin la
circulacin perifrica.

















1. Los signos vitales son
indicadores que reflejan el estado
fisiolgico de los rganos vitales
(Cerebro, corazn, pulmones).
Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden
en el organismo, cambios que de
otra manera no podran ser
cualificados
2. El bombeo que produce las
contracciones de las extremidades
inferiores y de las paredes
abdominales favorece la
circulacin en el sistema nervioso,
lo cual determina el funcionamiento
de los rganos distales y
observacin de signos como
anasarca, llenado capilar, calor y
temperatura de extremidades
inferiores.


Las actividades planteadas y
al cuidado de enfermera fue
especifico ante la atencin del
paciente.













3. Colocar al paciente en
posicin teraputica
especfica (semifowler).






4. administracin de
tratamiento medico
ordenado









5. realizar comunicacin
con el paciente usando
palabras alentadoras que
lo animen a su pronta
recuperacin.

3. La posicin semifowler facilita la
expansin pulmonar y el
mejoramiento del intercambio
alveolar de oxigeno y dixido de
carbono.

4.norepinefrina: Accin
vasoconstrictora de vasos de
resistencia y capacitancia,
estimulante del miocardio




5. la comunicacin con el paciente
mejora el estado de salud y
estimula la pronta recuperacin.







UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERA
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DOMINIO: Actividad/ reposo
Clase: respuestas cardiovasculares
DIAGNOSTICO: Alteracin del gasto cardiaco R/C elevacin de la tensin arterial
C/ D: cifras tensinales altas.
OBJETIVO: contribuir al equilibrio de la presin arterial a travs de un control intensivo de signos vitales,
tratameinto y control en la alimentacin

INTERVENCIN ACCTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN

MONITORIZ
ACIN DE
SIGNOS
VITALES





Vigilar s.v.
frecuencia,
ritmo,
profundidad y
esfuerzo de
la
respiracin,
la FC y LA
tencin
arterial.

Los S.V. se miden para identificar
posibles cambios es la funcin
normal del cuerpo y tambin para
determinar la respuesta del sujeto
puesto en tratamiento. la
emergencia HTA se debe disminuir
al mnimo la utilizacin de oxigeno,
para que sea mejor aprovechado por
los rganos importantes y disminuir
el gasto cardiaco y trabajo del
paciente adems por lo que La

Se valoro las
constantes vitales
cada hora, su
tratamiento
farmacolgico fue
administrado paciente
continua con
presiones elevadas.









ADMINISTRA
CIN DE
MEDICAMEN
TO












Administrar
furosemida 10
mg iv






presin arterial depende
esencialmente del gasto cardiaco y
la resistencia perifrica. La falta
de O
2
aumenta la intranquilidad,
ansiedad y el gasto de energa.

el mecanismo de accin de la
furosemida no es bien conocido. La
furosemida no se une a los grupos
sulhidrilo de las protenas renales
como hace el cido etacrnico, sino que
parece ejercer su efecto diurtico
inhibiendo la resorcin del sodio y del
cloro en la porcin ascendiente del asa
de Henle


Deben ser controladas para prevenir
cualquier alteracin de la velocidad
de infusin que pueda producir
sobrecarga de lquidos.


Esta es la manera ms simple de
monitorear la funcin de los
riones.
.















Controlar las
infusiones
endovenosa



Verificar
exmenes Bun
Creatinina


Vigilar
consumo de
dieta indicada
hiposodica,
hipograsa


Realizar un
registro
preciso de
ingesta y
eliminacin.
Vigilar la



la vigilancia de la dieta permite
verificar la reduccin de la ingesta
de sal y evitar un desequilibrio en
los niveles de la presin arterial.



podemos evitar la sobrecarga de
lquidos y poder conservar el equilibrio
hidroelectrolitico, adems de reducir
y poder prevenir la sobre carga de
lquidos y observar la funcin renal.
Consultar con el mdico, si los signos y
sntomas de exceso de volumen.





MANEJO DE
LIQUIDOS
respuesta del
paciente a
lquidos
suministrado

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dx medico: IRC + Hipercalemia
Interventor: Ligney Iguaran
Fecha: 26 de septiembre del 2013
Dx de enfermera: exceso del volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores (IRC)
PACIENTE: Alfonso Daniel Oviedo Arrieta
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACION EVALUACION
Control del volumen de
Liquido.
*Disminuir lquidos
administrados por
dia
control de liquidos
administrados y
eliminados.









*administracin de
medicamentos como
losartan.



*El exceso de
lquido produce
edema.

*La presin
sangunea alta
(hipertensin), las
afecciones
coronarias,
irritabilidad,
retencin de lquidos
y sobrecarga de
trabajo para los
riones son algunos
de los problemas
que arroja la
excesiva ingesta de
sodio.


*Bloquea selectivamente
el receptor AT1 , lo que
provoca una reduccin
de los efectos de la
angiotensina II.

El objetivo se logro totalmente ya que se le realizaron todas la
actividades prescritas al paciente; se tuvo estricto cuidado con los
lquidos, previniendo complicaciones.








Dx: Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo (sonda vesical)
OBJETIVO: Disminuir riesgo de infeccin a travs de los diferentes cuidados de enfermera con el fin de evitar posibles complicaciones en
el paciente.
Estimulo: sonda vesical respuesta: no hay es un riesgo

INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACION



Manejo de la sonda
vesical


Vigilar caractersticas de la orina,
color, apariencia.





Mantener la bolsa de drenaje por
debajo del nivel de la vejiga de la

Esto permite identificar posibles complicaciones como
por ejemplo hemorragias internas o infecciones.

Esto evita el retorno de la orina y as se evitara un
medio para la proliferacin de microorganismos y
prevenir infecciones del tracto urinario.

Se cumpli con el objetivo ya que se llevaron
a cabo las actividades y se previnieron las
futuras complicaciones como las infecciones,
mientras se tuvo al paciente.






















paciente.


Mantener la bolsa cerrada.


Mantener la sonda permeable y
sin torceduras.


Mantener tcnica asptica en la
manipulacin de la sonda vesical.


Cambiar la fijacin de la sonda
cada 24 horas



Cuidados con la sonda durante el
transporte y movilizacin.



Con esto se evita que la sonda pueda ser invadida
por microorganismos y evitar contaminaciones y
aperturas frecuentemente.

Para evitar complicaciones, puesto que si la sonda no
se encuentra permeable o tiene torceduras, facilita el
regreso de la orina eliminada a la vejiga nuevamente.

Una tcnica asptica permite disminuir el riesgo de
infeccin, debido al arrastre efectivo de los
microorganismos.


La fijacin se hace para evita que la sonda se
desplace y que no ocasione trauma severo en la
uretra de paciente, causando dolor, con riesgo
potencial de infeccin y di confort en la paciente.

Al movilizar a la paciente se debe tener cuidado para
evitar traumas uretrales.


Al vaciar la bolsa se evita que llegue a su lmite
mximo, y evitar as la proliferacin bacteriana hacia
uretra y vejiga.
La educacin es la base para que se modifiquen













Vaciar la bolsa recolectora por
turno









patrones de conducta y aseo. Porque mantener una
higiene genital diaria, es importante para evitar todo
tipo de infecciones en general.

Libro de cuidados bsicos
(procedimiento bsico de enfermera)
http://www.enferurg.com/protocoloschus
/904.pdf


UNIVERSIDAD POPULAR DEL
CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA
SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

ENFERMERA EN MEDICINA
INTERNA Y CUIDADO CRITICO
Dominio: 4 actividad/
reposo


Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/
respiratorias
Fecha: 07/11/2013


Dx medico:IRA en VM + CRISIS
HIPERTENSIVAS + ACV

Diagnstico de enfermera: deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacin perfusin. (IRA)
Caractersticas definitorias:
Objetivo: ayudar a mejorar el patrn respiratorio de la paciente mediante intervenciones de enfermera con el fin de prevenir
complicaciones hipoxicas.

INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION TEORIA EVALUACION

MEJORAMIENTO DE
LA OXIGENACIN










Monitorizar
constantes vitales,
enfocndose FR.









En las enfermedades
cardiorrespiratorias se
evidencia alteracin
del intercambio
gaseoso alveolar, por
lo que las constantes
vitales muestran
cambios, debido al
inadecuado aporte de
oxgeno y el esfuerzo
del organismo por
mejorar estos niveles;
debido a esto es
primordial, monitorizar
estas constantes a fin
de actuar
oportunamente
VIRGINIA
HENDERSON
definicin de la
enfermera clnica.
Henderson
identifico 14
necesidades bsicas
del paciente que
integran los
elementos del
cuidado enfermero
estas necesidades
son:
1. Respirar
normalmente
2. Comer y beber
adecuadamente
3. Eliminar por
todas las vas
corporales
Se cumpli con el
objetivo planeado y
actividades planeadas
para mejorar el patrn
respiratorio de la
paciente pero contina
con ventilacin
mecnica.






























Mantener la
permeabilidad de
las vas areas.




cuando estos cambios
comprometan el
bienestar de la
paciente.


Mediante la
permeabilizacin de
las vas areas se
lograra una mejor
entrada del oxgeno
administrado, a fin de
favorecer la
ventilacin de la
paciente.


La ventilacin mecnica es
un tipo de mascarilla
invasiva que se utiliza para
llevar un cierto volumen
de gas a los pulmones,
para que se produzca el
intercambio gaseoso en
los alveolos,
disminuyendo as de una
4. Moverse y
mantener
posturas
adecuadas
5. Dormir y
descansar
6. Vestirse y
desvestirse
7. Mantener la
temperatura en
los niveles
normales
8. Mantener la
higiene
9. Evitar los
peligros
ambientales y
evitar lesionar
otra persona
10. Comunicarse
con los dems
11. Vivir de acuerdo
a sus propios
valores
12. Participar en
actividades
recreativas
13. Ocuparse en
algo
14. Aprender o
satisfacer
curiosidad





















Administracin de
oxigeno mediante
ventilacin
mecnica SIMV

















manera el trabajo
respiratorio; La ventilacin
mecnica mandatoria
intermitente aporta al
paciente la cantidad de
oxigeno necesario para
satisfacer la demanda de
los tejido para su
metabolismo ya que el
paciente no es capaz de
realizarlo adecuadamente
a travs de las vas
naturales.


El tubo orotraqueal
transporta el oxgeno que
enva el ventilador para
que llegue a los pulmones
si este est en una
posicin inadecuada o su
fijacin no es la correcta
ocasionara alteracin en
el intercambio gaseoso.



















Observar
colocacin y
fijacin adecuada
del tubo oro
traqueal






Valorar cianosis
distal.











El aporte insuficiente de
oxgeno a los tejidos hace
que estos tengan cambios
en coloracin de la piel
debido a esto se debe
observar frecuentemente
para verificar si el
intercambio gaseoso es
eficiente, y si la paciente
est recibiendo
adecuadamente el
oxigeno suministrado por
el ventilador.



Permite evaluar la
evolucin del paciente
frente al tratamiento
mdico y soporte
ventilatorios y la eficacia























Valorar funcin
respiratoria a
travs de examen
fsico completo.




Vigilar tolerancia a
la ventilacin
mecnica:
acoplamiento,
complicaciones
como disminucin
del gasto cardiaco,
arritmias,
disminucin de
pulsos perifricos,
disnea, piel fra y
hmeda.

de este.


Deben advertirse signos
de asincrona con el
ventilador, el buen
acoplamiento al mismo
depender de la eficacia
de la funcin respiratoria.
Al igual puede resultar
toxicidad al oxigeno luego
de una administracin
prolongada de una
concentracin de O2
excesiva, lo cual conduce
a la disminucin de la
secrecin de sulfactante
que produce una
disminucin de la
adaptacin del pulmn y
degeneracin coloidea
que da lugar a la
formacin de membranas
hialinas en el
revestimiento pulmonar y
al desarrollo de edema


































Asistir a la terapista
cuando se le realiza
aspiracin de
secreciones por el
tubo.



pulmonar.


Las secreciones
bronquiales son un
mecanismo de defensa de
la mucosa bronquial que
genera moco para atrapar
partculas y expulsarlas
por medio de la tos. En la
ventilacin mecnica se
extraen por medio de la
succin evitando as la
acumulacin de esta y
proporcionndole as una
buena ventilacin al
paciente.


Las terapias
respiratorias ms
frecuentemente son
los cambios de
posicin, movilizacin,























terapia respiratoria
cada 6 horas











hiperinflacin manual,
percusin, vibracin,
succin, y dems
ejercicios respiratorios,
con el fin de mejorar la
ventilacin.


La posicin fowler permite
al paciente un ingreso de
aire a favor del paciente
ya que de esta manera la
vas areas tienen mayor
cobertura al momento
delas inspiraciones y los
msculos respiratorio no
tienen tanta presin para
realizar el proceso
respiratorio
Los cambios de posiciones
permiten al paciente
movilizar secreciones y de
esta manera evitar
obstruccin de la vas
areas


















- Mantener al
paciente en
posicin fowler
o semifowler.
- Realizar en
conjunto con la
fisioterapeuta
cambios de
posiciones
























CAMBIOS DE
POSICIONES


VALORACIN
DEL ESTADO
DE SEDACIN



valorar el estado
de sedacin con la
escala de ramsay





La escala de ramsay es una
escala de 6 puntos
utilizada para evaluar
subjetivamente la
profundidad de la
anestesia, no solo se
utiliza para facilitar
procedimientos
relacionados con los
cuidados sino tambin
para garantizar la
seguridad y el confort de








los pacientes crticos que
requieren ventilacin
mecnica.


ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
Administracin de
medicamentos
sedantes como el
Fentanyl.

Fentanyl es un agonista
puro opiceo. Acta
principalmente a travs de
la interaccin con los
receptores mu opiceos
situados en el cerebro, la
mdula espinal y la
musculatura lisa. El lugar
principal de accin
teraputica es el SNC, y su
principal efecto
farmacolgico es la
analgesia, que est
relacionada con el nivel de
sustancia activa en sangre




UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN MEDICINA INTERNA
Y CUIDADO CRITICO
DOMINIO: 4
actividad y reposo
CLASE: 4 respuestas
cardiovasculares y
respiratorias.

Fecha: 07/11/2013


Dx medico:IRA en VM
+ CRISIS
HIPERTENSIVAS + ACV

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:Alteracin del gasto cardiaco R/C enfermedades cardiovasculares (HTA )
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
OBJETIVO: brindar atencin de enfermera a travs de cuidados que permitan mantener los niveles normales de t/a con el fin
de disminuir complicaciones en el estado de salud de la paciente
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION TEORA EVALUACION

MONITORIZACION
DE LAS CONSTANTES
VITALES




Vigilar los signos vitales por
hora (T/A)




Constituyen una
herramienta bsica
para detectar
oportunamente
cambios que indican
el estado de salud de
nuestro paciente.
Contribuyen a una
deteccin oportuna
de problemas de

Los sistemas
enfermeros son las
series y las
secuencias de las
acciones practicas
deliberadas de las
enfermeras que
Actividades
realizadas
satisfactoriamente
se logra llevar a
cabo lo estipulado y
el objetivo se logra
en un 80%












































salud.
Brindan al personal
del rea de salud la
oportunidad de
intervenir a favor del
paciente y de esta
forma prevenir
complicaciones.
Los S.V. se miden
para identificar
posibles cambios es
la funcin normal
del cuerpo y
tambin para
determinar la
respuesta del sujeto
puesto en
tratamiento. Por la
patologa de ACV +
la emergencia HTA
se debe disminuir al
mnimo la utilizacin
de oxigeno, para
que sea mejor
aprovechado por los
rganos
importantes y
disminuir el gasto
cardiaco y trabajo
del paciente
adems por lo que
La presin arterial
depende
actan a veces de
acuerdo con las
acciones de las
necesidades
teraputicas de
autocuidado de sus
pacientes y para
proteger y regular
el ejercicio o
desarrollo de la
actividad de
autocuidado de los
pacientes.
DOROTEA OREM
(la teora de
enfermera del
dficit de
autocuidado)
esencialmente del
gasto cardiaco y la
resistencia
perifrica. La falta
de O
2
aumenta la
intranquilidad,
ansiedad y el gasto
de energa.



UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN MEDICINA INTERNA
Y CUIDADO CRITICO
DOMINIO:actividad/
reposo
CLASE:autocuidado
Fecha: 07/11/2013


Dx medico:IRA en VM
+ CRISIS
HIPERTENSIVAS + ACV

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO, HIGIENE R/C DETERIORO NEUROMUSCULO
ESQUELETICO
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
OBJETIVO: PROPORCIONAR COMODIDAD Y SEGURIDAD AL PACIENTE POR MEDIO DEL ASEO DIARIO CON EL FIN DE
FAVORECER UNA MEJOR HIGIENE PERSONAL.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION TEORA EVALUACION

AYUDA AL
AUTOCUIDADO



Observar la necesidad del
paciente de adaptacin para
la higiene personal, vestirse,
el arreglo personal el aseo y
alimentarse.



Proporcionar ayuda hasta que
el paciente sea totalmente
capaz de asumir su
autocuidado.


Establecer una rutina diaria
de actividades de
autocuidado: bao en cama,
vestirse, cambio de paal.

Considerar la edad del

Debemos tener en cuenta
las costumbres del paciente.
Debemos brindar privacidad
para no incomodar al
paciente. Con la higiene
evitamos los malos olores e
incomodar a los
acompaantes.

El autocuidado se realiza en
comn acuerdo con el
paciente evitando
exposiciones innecesarias al
medio ambiente.

Se debe realizar a una hora
donde no se incomode al
paciente, para que el
participe activamente si
puede.

Cada paciente es individual y

Los sistemas
enfermeros son las
series y las
secuencias de las
acciones practicas
deliberadas de las
enfermeras que
actan a veces de
acuerdo con las
acciones de las
necesidades
teraputicas de
autocuidado de sus
pacientes y para
proteger y regular
el ejercicio o
desarrollo de la
actividad de
autocuidado de los
pacientes.
DOROTEA OREM
(la teora de
enfermera del
dficit de
autocuidado)
Actividades
realizadas
satisfactoriamente
se logra llevar a
cabo lo estipulado y
el objetivo se logra
en un 80%, ya que
no se realizo bao
en cama. Pero se
mejor el estado
personal del
paciente.

paciente al promover las
actividades del autocuidado.


como tal hay que tratarlo.




PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
DOMINIO: Actividad/ reposo Clase: respuestas cardiovasculares
DIAGNOSTICO: Alteracin del gasto cardiaco R/C elevacin de la tensin arterial
C/ D: cifras tensinales altas.
OBJETIVO: contribuir al equilibrio de la presin arterial a travs de un control intensivo de signos vitales, tratameinto y control
en la alimentacin

INTERVENCIN ACCTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN


MONITORIZACIN
DE SIGNOS VITALES



1. Vigilar s.v.
frecuencia, ritmo,
profundidad y
esfuerzo de la
respiracin, la FC y
LA tencin arterial.


1. Los S.V. se miden para identificar
posibles cambios es la funcin
normal del cuerpo y tambin para
determinar la respuesta del sujeto
puesto en tratamiento. Por la
patologa de ACV + la emergencia
HTA se debe disminuir al mnimo la
utilizacin de oxigeno, para que sea

Se valoro las constantes
vitales cada hora, su
tratamiento farmacolgico
fue administrado paciente
continua con presiones
elevadas.
.













ADMINISTRACIN
DE MEDICAMENTOS
















2. administrar
ASA 100mg v.o





mejor aprovechado por los rganos
importantes y disminuir el gasto
cardiaco y trabajo del paciente
adems por lo que La presin arterial
depende esencialmente del gasto
cardiaco y la resistencia perifrica. La
falta de O
2
aumenta la intranquilidad,
ansiedad y el gasto de energa.

2. Analgsico antiinflamatorio y
antitrombotico. Interfiere con la
sntesis de la prostaglandinas
inhibiendo de forma irreversible. La
ciclooxigenasa plaquetaria una de las
dos enzimas que actan sobre el
acido arquidonico.

3. Reduccin de los niveles elevados de
colesterol total y LDL-colesterol en
pacientes con hipercolesterolemia
primaria que no hayan respondido
adecuadamente a la dieta y otras
medidas aislad

4. el mecanismo de accin de la
furosemida no es bien conocido. La



















3. Administrar
lovastatina
40mg v.o





4. Administrar
furosemida 10
mg iv







5. Administrar
digoxina 1 amp

furosemida no se une a los grupos
sulhidrilo de las protenas renales
como hace el cido etacrnico, sino
que parece ejercer su efecto diurtico
inhibiendo la resorcin del sodio y del
cloro en la porcin ascendiente del
asa de Henle

5. la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-
ATPasa, una protena de membrana
que regula los flujos de sodio y
potasio en las clulas cardacas.
Control del ritmo ventricular en la
fibrilacin auricular crnica,

6. la espironolactona inhibe los efectos
de la aldosterona sobre los tbulos
renales distales. Para el tratamiento
de la hipertensin, Tratamiento de la
hipokaliemia inducida por diurticos
cuando no son apropiados los
suplementos potsicos, Tratamiento
de la insuficiencia cardaca


7. Deben ser controladas para prevenir
cualquier alteracin de la velocidad























6. Administrar
esperinolactom
a 12.5 mg v.o








7. Controlar las
infusiones
endovenosa


de infusin que pueda producir
sobrecarga de lquidos..


8. Esta es la manera ms simple de
monitorear la funcin de los
riones.


9. la vigilancia de la dieta permite
verificar la reduccin de la ingesta de
sal y evitar un desequilibrio en los
niveles de la presin arterial.


10. podemos evitar la sobrecarga de
lquidos y poder conservar el
equilibrio hidroelectrolitico, adems
de reducir y poder prevenir la sobre
carga de lquidos y observar la
funcin renal. Consultar con el
mdico, si los signos y sntomas de
exceso de volumen.



MANEJO DE
LIQUIDOS
8. Verificar
exmenes Bun
Creatinina


9. Vigilar consumo
de dieta
indicada
hiposodica,
hipograsa


10. Realizar un registro
preciso de ingesta y
eliminacin. Vigilar la
respuesta del
paciente a lquidos
suministrado
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

DOMINIO: eliminacin/intercambio CLASE: funcin respiratoria
Dx Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacin perfusin
CD: taquicardia, gasometra anormal,
OBJETIVO: vigilar peridicamente la ventilacin mecnica del paciente con el fin de llevar un cierto volumen de gas a los
pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACION
OXIGENOTERAPIA














1. Comenzar el turno revisando el
ventilador, las alarmas, los
parmetros y las conexiones.
Equipo (amb ) y que funcione.

2. Observar la tolerancia del
paciente al tubo y al
tratamiento ventilatorio.



3. Comprobar la colocacin de la
sonda nasogastrica y del tubo
orotraqueal, y su
permeabilidad. Y peristaltismo.


4. Posicin semifowler



1. Al revisar que el equipo este
funcionado bien podemos
evitar, posibles
complicaciones del paciente


2. En el comportamiento del
paciente, se buscan de
signos que indiquen
agotamiento del paciente y
complicaciones.


3. Esto nos permite mantener la
va oral y las vas respiratorias
adems de posibles
alteraciones estomacales.


4. La posicin semifowler ayuda
en la respiracin del paciente y
facilita la apertura de las vas.

La ventilacin se mantiene, para
ayudar a disminuir los problemas
oxigenacin del paciente y
ayudar a disminuir el gasto
cardiaco.




CAMBIOS DE
POSICION




VIGILAR
MONITORIZACIN


5. Ayudar a la terapista
respiratoria en la aspiracion del
contenido de la cavidad oral
evitando la acumulacin de
secreciones.


6. colocar la monitorizacin
cardaca y pulsioximetra.




7. Observar alteraciones
hemodinamia registrar
(P.A, P.V.C, diuresis,
signos de mala perfucion
perifrica, pulsos
perifericos).


8. Registrar en la grfica los
valores ms significativos
del estado del paciente y
al final de cada turno
firmar las incidencias.

5. Esto nos permite mantener la
permeabilidad de las vas
areas y el flujo de oxigeno y
CO2 en el paciente conectado a
ventilador


6. Monitorizacin cardaca: se
observan las alteraciones
frecuencia y el ritmo,para
detectar posisibles cambios en
la evolucin del paciente.


7. Estas alteraciones nos
indican el mal funcionamiento
del cuerpo, y las medidas a
tomar para el
restablecimiento del mismo.



8. El registro hace ms sencillo el
seguimiento del paciente por el
equipo de salud.





9. Realizar laboratorios
(HB, TPT,TP,
glucometria, Na, P, Cl, )
gases arteriales





9. Los laboratorios Nos permite
detectar cambios fisiolgicos
y patolgicos, complicaciones
(acidosis
metablica).Paciente con
acidosis metablica como
tratamiento recibe una
mezcla de Na en solucin
salina, para aumentar el
sodio y reducir la acidosis y
equilibrar.


PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Dominio seguridad/infeccin CLASE: infeccin
Dx riesgo de infeccin r/c proceso invasivo (sonda vesical)
CD: Disminucin de la diuresis
OBJETIVO: evitar proceso de infeccin a travs de los cuidados de enfermera disminuyendo con esta las complicaciones y
mantenimiento un control estricto de orina eliminada .

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACION

MANEJO DE LA
SONDA VESICAL
















1. Vigilar caractersticas de la
orina., olor, color, apariencia


2. Control de lquidos
administrados y eliminados.


3. Tomar signos vitales
temperatura


4. mantener tcnica asptica
en la manipulacin de la
sonda vesical


5. Mantener la bolsa de drenaje

1. Puesto que permite identificar
posibles complicaciones como
por ejemplo hemorragias
internas o infecciones.

2. Permite determinar si la paciente
esta reteniendo los lquidos o si
los ha perdido que cantidad es la
que se debe administrar por da
endovenosa.

3. Una fiebre relacionada con
infeccin puede ser
especialmente peligrosa cuando
su recuento de leucocitos es
bajo


4. Una tcnica asptica permite
disminuir el riesgo de infeccin,
debido al arrastre efectivo de los
microorganismos.

El paciente no mostro signos de
infecciones, pero presenta
disminucin en la eliminacin de
la orina. Se tuvo las respectivas
precauciones y cuidados con la
sonda vesical.



















por debajo del nivel de la
vejiga del paciente.






6. Mantener un drenaje
cerrado.



7. Ejercicios vesicales.


8. Fijar la sonda a la piel en la
cara interna del muslo
usando micropore o una

5. Esto no permite que haya
retorno de la orina al interior de
la vejiga y as se evitara la
posibilidad de estasis de la orina
que favorecera a un medio
para la proliferacin de
microorganismos

6. Con esto se evita que la sonda
pueda ser invadida por
microorganismos pues se
mantiene cerrada la va de
acceso al interior de la sonda.

7. Permite disminuir aspamos vesical
y de esta manera se evita la
incontinencia urinaria.



8. La Presin que procede de una
sonda suelta puede lesionar el
esfnter urinario; produciendo
incontinencia una vez retirada la



















cinta especial.






9. Mantener la sonda
permeable y sin torceduras








10. Cuidados con la sonda
durante el transporte y
movilizacin
sonda; adems el movimiento
de la sonda aumenta la
posibilidad de espasmos
vesiculares, para los cuales est
indicado administrar tratamiento.

9. Para evitar complicaciones,
puesto que si la sonda no se
encuentra permeable o tiene
torceduras, facilita el regreso de
la orina eliminada a la vejiga
nuevamente llevndola a la
iniciacin del proceso infeccioso


10. Al movilizar al paciente que
posee sonda se debe tener
cuidado por las complicaciones
que traera para este como
traumas uretrales

11. Entre menor sea el tiempo de
tener la sonda vesical ser
menor el riesgo de infeccin

12. inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por inhibicin de la
COX en sus isoformas 1 y 2. se






















11. Retiros de sonda vesical


12. Administracin de dipirona
2.5 gr iv







13. Administracin de
ceftriazona 2 gr iv


indica en el tratamiento del dolor de
la fibra muscular lisa ( p.e. clico
renal).


13. la ceftriazona, como todos los
antibiticos beta-lactmicos es
bactericida, inhibiendo la sntesis
de la pared bacteriana al unirse
especficamente a unas
protenas llamadas "protenas
ligandos de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared.

14. Aunque se considera que la
clindamicina es bacteriosttica,
se ha demostrado su accin
bactericida contra algunas cepas
de Staphylococcus,
Streptococcus y Bacteroides.
Acta inhibiendo la sntesis
proteica bacteriana al unirse a la
subunidad 50S del ribosoma
bacteriano, impidiendo la
iniciacin de la cadena peptdica










ADMINISTRACIN
DE
MEDICAMENTOS






14. Administrar clindamicina 600
mg


PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Dominio: 2 nutricin
Clase: 1 ingestin
DIAGNOSTICO: Exceso de volumen de liquido R/C disminucin del gasto urinario, retencin de sodio y agua
CD: Edema
Objetivo: proporcionar cuidados de enfermera que vayan encaminados a favorecer el proceso de eliminacin.

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN


MANEJO DE
LQUIDOS Y
ELECTROLITOS





















1. Valorar el estado de
liquido: balance de
liquido (A y E),
turgencia cutnea y
presencia de edema,


2. realizar un registro de
ingesta y eliminacin
cada hora



3. Limitar el consumo de
liquido al limite
prescripto




4. Explicar a familiares y
paciente la razn de
tales restricciones.



1. La valoracin proporciona
datos de bases y un punto
constante de referencia para
vigilar los cambios y valorar
las intervenciones.


2. Eso se realiza para saber
cuantos lquidos elimina el
paciente y como esta su
hidratacin



3. la restriccin de liquido se
determina en funcin del
peso, el gasto urinario y la
respuesta al tratamiento.


4. La informacin fomenta la
cooperacin del paciente y
sus familiares en cuanto a la
restriccin de lquidos


5. la presin venosa central
(PVC), puede ser tomada
como un buen indicador de
la VOLEMIA del paciente



El paciente sigue eliminado
orina clara en poca
cantidad, se le administra
todo su tratamiento
ordenado ayudndolo a su
eliminacin

5. Vigilar LA PVC




6. Controlar resultados de
laboratorio bun
creatinina
hematocrito-
osmolaridad en orina


7. Examinar el cuidado de
la piel buscando signos
de edema




8. Administrar furosemida
10 mg iv




9. Vigilar dieta hiposodica

6. Lo hacemos para saber
como estn loa azoados y
como esta la funcin renal y
como tenemos que
manejarlo.

7. La inspeccin es una
actividad indispensable en el
profesional de la salud. Los
miembros superiores e
inferiores son los que
muestran ms edema.


8. La furosemida pertenece al
grupo de medicamentos
llamados diurticos del asa.
Ayuda a reducir la cantidad
de agua en el cuerpo al
aumentar el flujo de orina


9. esta dieta baja en sal y
protenas est dirigida a
personas con problemas de
hipertensin e insuficiencia
renal crnica. El sodio atrae
el agua y como
consecuencia, ocasiona una
mayor retencin de lquidos y
por consiguiente aumenta el
caudal sanguneo y
finalmente aumenta nuestra
tensin arterial


10. La higiene bucal minimiza la










10. Proporcionar o
fomentar la higiene
bucal frecuente







sequedad de la mocosa y
ayuda a eliminar el sabor
metlico de la boca que
aparece como consecuencia
de algunos medicamentos y
favorece la ingesta de los
alimentos

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO seguridad/infeccin CLASE infeccin
DX: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Ulceras por presin) R/C estancia en cama prolongada
CD fuerza de cizallamiento, presin
OBJETIVO: Evitar el desarrollo de ulceras por presin a travs de los diferentes actividades de enfermera.


INTERVENCIN ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN EVALUACION



CUIDADOS DE LA
PIEL










1. Observar si hay
enrojecimiento y prdida
de la integridad de la
piel.




2. Observar si hay zonas
de presin y friccin,
especialmente en
prominencias seas.





3. Colocar protectores
sobre las reas de
mayor presin: talones,

1. Las ulceras inician con la
presencia en la piel de una zona
indura, edematosa y eritematosa,
en la cual evoluciona un foco de
necrosis tisular.


2. La presin es el factor ms
importante como causa de lesin
isquemia y necrosis de los tejidos,
por ello se presentan ms
comnmente en prominencias
seas, ya que son las zonas en las
que mayormente reposa el peso
del cuerpo y produce especial
friccin.


3. El uso de dispositivos tales como
colchones, cojines y almohadas
mitigan al mximo la presin que
ejerce el cuerpo sobre las zonas
de apoyo.



el paciente no
presento ulceras por
presin se le
realizaron masajes y
lubricacin para evitar
la aparicin de la
misma














sacro




4. Lubricar la piel con
aceites o cremas







5. Ayudar a la terapista
fsica en la realizacin
de las terapias y




4. La piel seca que se caracteriza
por falta de humedad y esta se
muestra con frecuencia irritacin,
zonas con escamas, de ah la
importancia de lubricarla ya que
esto nos permite nutrirla,
humedecerla y a mantener su
elasticidad


5. La terapista es la encargada de
ayudar al paciente a mejorar o
mantener sus capacidades
funcionales. La terapia fsica
incluye el desarrollo de la fuerza,
flexibilidad y resistencia, as como
el aprendizaje de la biomecnica
apropiada (por ejemplo, la postura)
para lograr la estabilidad de la
columna y prevenir las lesiones.



6. Colocar apoyos al paciente sirve
para evitar el cizallamiento y por
ende la aparicin de ulceras





7. Esto evita la friccin prolongada
entre la piel del paciente y el
colchn ya que crea una barrera




6. Colocar al paciente en
posiciones teraputicas
indicadas, colocando
apoyos en cuello,
espalda, codos y
piernas.



7. Extender la sabana de la
cama


protectora entre ambos
disminuyendo el riesgo de lesin

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Dominio seguridad/infeccin CLASE: infeccin
Dx riesgo de infeccin r/c proceso invasivo (sonda vesical)
CD: Disminucin de la diuresis
OBJETIVO: evitar proceso de infeccin a travs de los cuidados de enfermera disminuyendo con esta las complicaciones y
mantenimiento un control estricto de orina eliminada .

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACION

MANEJO DE LA
SONDA VESICAL













15. Vigilar caractersticas de la
orina., olor, color, apariencia


16. Control de lquidos
administrados y eliminados.


17. Tomar signos vitales
temperatura


18. mantener tcnica asptica
en la manipulacin de la
sonda vesical

15. Puesto que permite identificar
posibles complicaciones como
por ejemplo hemorragias
internas o infecciones.

16. Permite determinar si la paciente
esta reteniendo los lquidos o si
los ha perdido que cantidad es la
que se debe administrar por da
endovenosa.

17. Una fiebre relacionada con
infeccin puede ser
especialmente peligrosa cuando
su recuento de leucocitos es
bajo


18. Una tcnica asptica permite
disminuir el riesgo de infeccin,

El paciente no mostro signos de
infecciones, pero presenta
disminucin en la eliminacin de
la orina. Se tuvo las respectivas
precauciones y cuidados con la
sonda vesical.





















19. Mantener la bolsa de drenaje
por debajo del nivel de la
vejiga del paciente.






20. Mantener un drenaje
cerrado.



21. Ejercicios vesicales.


debido al arrastre efectivo de los
microorganismos.

19. Esto no permite que haya
retorno de la orina al interior de
la vejiga y as se evitara la
posibilidad de estasis de la orina
que favorecera a un medio
para la proliferacin de
microorganismos

20. Con esto se evita que la sonda
pueda ser invadida por
microorganismos pues se
mantiene cerrada la va de
acceso al interior de la sonda.

21. Permite disminuir aspamos vesical
y de esta manera se evita la
incontinencia urinaria.



22. La Presin que procede de una
sonda suelta puede lesionar el



















22. Fijar la sonda a la piel en la
cara interna del muslo
usando micropore o una
cinta especial.






23. Mantener la sonda
permeable y sin torceduras








esfnter urinario; produciendo
incontinencia una vez retirada la
sonda; adems el movimiento
de la sonda aumenta la
posibilidad de espasmos
vesiculares, para los cuales est
indicado administrar tratamiento.

23. Para evitar complicaciones,
puesto que si la sonda no se
encuentra permeable o tiene
torceduras, facilita el regreso de
la orina eliminada a la vejiga
nuevamente llevndola a la
iniciacin del proceso infeccioso


24. Al movilizar al paciente que
posee sonda se debe tener
cuidado por las complicaciones
que traera para este como
traumas uretrales

25. Entre menor sea el tiempo de
tener la sonda vesical ser
menor el riesgo de infeccin

26. inhibicin de la sntesis de



















24. Cuidados con la sonda
durante el transporte y
movilizacin



25. Retiros de sonda vesical


26. Administracin de dipirona
2.5 gr iv







27. Administracin de
ceftriazona 2 gr iv
prostaglandinas por inhibicin de la
COX en sus isoformas 1 y 2. se
indica en el tratamiento del dolor de
la fibra muscular lisa ( p.e. clico
renal).


27. la ceftriazona, como todos los
antibiticos beta-lactmicos es
bactericida, inhibiendo la sntesis
de la pared bacteriana al unirse
especficamente a unas
protenas llamadas "protenas
ligandos de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared.

28. Aunque se considera que la
clindamicina es bacteriosttica,
se ha demostrado su accin
bactericida contra algunas cepas
de Staphylococcus,
Streptococcus y Bacteroides.
Acta inhibiendo la sntesis
proteica bacteriana al unirse a la
subunidad 50S del ribosoma
bacteriano, impidiendo la













ADMINISTRACIN
DE
MEDICAMENTOS








28. Administrar clindamicina 600
mg


iniciacin de la cadena peptdica
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Dominio: 11 Seguridad y proteccin Clase: 6 Termorregulacin
DIAGNOSTICO: riesgo Hipertermia R/C agentes infecciosos (sepsis)
OBJETIVO: Brindar cuidados de enfermera con el fin de evitar el aumento de la temperatura corporal del paciente, mediante
la toma de signos vitales para favorecer su recuperacin temprana
INTERVENCION ACTIVIDAD JUSTIFICACION EVALUACION





Manejo de la
temperatura corporal







Tomar la
temperatura cada
hora, avisar y
registrar algn
cambio.


Administracin de
antipirtico
(Dipirona).


Utilizar medios
fsicos en caso que
se presente la
hipertermia.

Los signos vitales son mediciones de las
funciones ms bsicas del cuerpo. La
temperatura normal del cuerpo de una
persona vara dependiendo de su sexo, su
actividad reciente, pero hay estados en que
esta vara de forma patolgica como La
fiebre (tambin llamada pirexia) se define
como una temperatura del cuerpo mayor
que la normal en una determinada persona.
Generalmente indica que existe algn
proceso anormal en el cuerpo.
La dipirona que es un derivado pirazolnico
que posee propiedades analgsicas-
antipirticas, con dbil efecto
antiinflamatorio que disminuye la
temperatura corporal.
Mediante la utilizacin de medios fsicos se
disminuye la temperatura desde el medio
externo y se logra disminuir la temperatura
corporal, en el paciente.

Se brindo al mximo los
cuidados de enfermera
necesarios para
mantener una
temperatura corporal
adecuada pero no se
logro disminuir el estado
de hipertermia
PATRN ALTERADO: afrontamiento y tolerancia al estrs.
DIAGNOSTICO: Ansiedad R/C estancia hospitalaria
C.D: irritabilidad, expresin de preocupaciones.
OBJETIVO: ensearle a la paciente a disminuir la ansiedad mediante actividades de enfermera para lograr su bienestar
emocional y por ende fsico.

INTERVENCION ACTIVIDADES DE ENFERMERA JUSTIFICACION EVALUACION
1. Manejo de la
ansiedad.

2. Comunicacin
teraputica.










1. Valorar el nivel de ansiedad del
paciente (leve, moderado, severo).

1. Ensearle a la paciente nuevas
estrategias de afrontamiento para la
ansiedad.

2. Animar al paciente a que exprese
sus preocupaciones.



3. Motivar al paciente a que
exprese cuando se le presenta la
ansiedad.

1. Ayudar a determinar la
intervencin necesaria para reducir
la ansiedad.

1. Mediante estas estrategias se
ayudara a reducir o resolver la
ansiedad que este presentando.

2. De esta manera se puede llegar
a disminuir la ansiedad puesto que
la paciente expresara todo lo que
le genera ansiedad.

3. De esta forma identificara que
situaciones le generan ansiedad y
cuales no, logrando un control de
las circunstancias.

Se logro el objetivo
propuesto, puesto que la
paciente disminuyo su
nivel de ansiedad.


3. Educar a la
paciente.


1. Establecer una comunicacin
afectiva con la paciente.



2. realizarle una charla educativa a
la paciente sobre lo que es
ansiedad y que factores influyen
para que esta ocurra.
1. La comunicacin asertiva
permite expresar las ideas propias,
respetando siempre la de los
dems. (Pensamientos y
sentimientos).

2. De esta manera la paciente
tendr bases de conocimiento para
enfrentarla de manera correcta,
puesto que cuando hay
conocimiento, se puede afrontar de
manera directa.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO: Nutricin
CLASE: Hidratacin.
DX: ALTERACION DEL ESTADO ELECTROLITICO R/C exceso de volumen de liquido, retencin urinaria y perdidas
producidas por diarrea y nauseas..
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
- dministracin Endovenosa
- Diarrea y anuria
- Sequedad de la piel y mucosas.
- Aumento de la frecuencia del pulso, disminucin de la presin arterial.
OBJETIVO: Mantener el equilibrio hidroelctrico del seor Godofredo y prevenir complicaciones (shock, hipotensin, hipoxia)
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACIN.
Manejo de lquidos
y electrolitos.

1. Observar los signos y sntomas de dficit
del volumen de lquidos: mucosas secas
(labios y encas), piel seca.


2. Medir el aporte y las perdidas de
lquidos.



3. Controlar las constantes vitales. (FC Y
T/A).






4. Controlar la aparicin de signos que
sugieran dficit de electrolitos.



5. Control de la diuresis:
- Medicin horaria.
- Comprobar las caractersticas de la
orina color y aspecto



6. Control de las pruebas de laboratorio:
Valores electrolticos sricos.
1. El dficit de columen de liquidos circulantes provoca la
sequedad de los tejidos y la orina concentrada. Una
deteccin temprana permite aplicar terapia de reposicin de
lquidos para corregir el dficit.

2. Esto nos permite llevar un control y balance del equilibrio
hidroelectroltico del cuerpo, para as estimar las perdidas y
ganancias en determinado tiempo;

3. Estas valoraciones expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden en el organismo; cuando
se produce un descenso del volumen circulante aumenta la
frecuencia cardiaca y disminuye la tensin arterial en un
intento de aportar oxigeno a los tejidos. El descenso del
volumen circulatorio produce sequedad de mucosas y sed

4. La severidad de la deshidratacin y la deplecin del
volumen puede ser estimado por lo siguiente: Aumento
ortostatico del pulso con disminucin en la presin
sangunea e hipotensin supina que indica disminucin
en el volumen extracelular

5. la diuresis horaria proporciona una medida de la
funcin renal; as como informacin que ayuda a
prevenir la hidratacin excesiva o sufienciente. Si el
volumen urinario es inferior a 0.5 ml/kg/hora, indica
una grave situacin de hipovolemia.

6. ELECTROLITOS SRICOS: El examen srico prescrito
mas corrientemente es el del ion sodio, ion potasio, ion
cloro.
HEMATOCRITO: Es la medida del volumen de clulas en
relacin con el plasma, por el hematocrito aumenta con las
deshidrataciones severas y disminuye con las
Hematocrito.


7. Administrar y controlar la velocidad de
infusin de los lquidos intravenosos:
LR 470 CC + 20CC Katrol + 10 CC Sulfato De
Magnesio a 30 cc/h Y SSN 0.9 % e por va
endovenosa.
- Asegurarse de que las infusiones se
administren en el tiempo prescrito

8. Administrar METOCLOPRAMIDA AMP 10
mg IV C/8h SEGN ORDEN MEDICA.




9. Administrar Medir PVC





10. realizar toma de gases arteriales

sobrehidrataciones severas.
7. Los electrolitos son sustancias qumicas activas que
ayudan a mantener el equilibrio hidroelctrico del
paciente. dado a que el dficit de agua supera al de
sodio hasta que se normalice la osmolaridad y los
niveles de glucemia.

- Esto permite el acceso inmediato a la circulacin para el
suministro inmediato de cantidades especficos de lquidos,
electrolitos, y frmacos.
8. La metocloparamida es un Antiemtico, Estimulante
Peristltico Y Bloqueante dopaminergico. Inhibe la
relajacin del musculo liso gstrico producido por la
dopamina. Potenciando las respuestas colinrgicas del
musculo liso gastrointestinal y Disminuye el reflejo
hacia el esfago.

9. La presin venosa central (PVC) se corresponde con la
presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la
vena cava, estando determinada por el volumen de
sangre, volemia, estado de la bomba muscular
cardiaca y el tono muscular. Los valores normales son
de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12
cm de H2O en vena cava.Unos valores por debajo de
lo normal podran indicar un descenso de la volemia y
la necesidad de administrar lquidos; mientras que
unos valores por encima de lo normal nos indicara un
aumento de la volemia.

10. La gasometra arterial es una de las tcnicas mas
frecuentes realizadas a pacientes en estado crtico.La
prueba de gases arteriales es de gran utilidad parla

11. Prevenir complicaciones por exceso de
lquidos:

Elevar las piernas del paciente para reducir el
edema y evitar escaras en los talones. Colocar
vendaje o medias elsticas en las piernas.
Colocar las extremidades en declive mediante
almohadas para evitar edemas. Situar al
paciente en posicin de Fowler para facilitar la
ventilacin. Estimular la respiracin y la tos
profunda.

evaluacin de la homeostasis o equilibrio acido base.

11. la sobrecarga de volumen por la rpida infusin de
lquidos es una complicacin grave que se puede
observar en el paciente con compromiso del sistema
cardiovascular y/o renal. La ingurgitacin de las venas
del cuello, el aumento de la PVC, y los estertores
hmedos en la auscultacin pulmonar indican
sobrecarga circulatoria.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
DOMINIO: Actividad/ reposo Clase: respuestas cardiovasculares
DIAGNOSTICO: Alteracin del gasto cardiaco R/C elevacin de la tensin arterial
C/ D: cifras tensinales altas.
OBJETIVO: contribuir al equilibrio de la presin arterial a travs de un control intensivo de signos vitales, tratameinto y control
en la alimentacin

INTERVENCIN ACCTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN



11. Vigilar s.v.
frecuencia, ritmo,

11. Los S.V. se miden para identificar
posibles cambios es la funcin

Se valoro las constantes
vitales cada hora, su
MONITORIZACIN
DE SIGNOS VITALES















ADMINISTRACIN
DE MEDICAMENTOS
profundidad y
esfuerzo de la
respiracin, la FC y
LA tencin arterial.













12. administrar
ASA 100mg v.o


normal del cuerpo y tambin para
determinar la respuesta del sujeto
puesto en tratamiento. Por la
patologa de ACV + la emergencia
HTA se debe disminuir al mnimo la
utilizacin de oxigeno, para que sea
mejor aprovechado por los rganos
importantes y disminuir el gasto
cardiaco y trabajo del paciente
adems por lo que La presin arterial
depende esencialmente del gasto
cardiaco y la resistencia perifrica. La
falta de O
2
aumenta la intranquilidad,
ansiedad y el gasto de energa.

12. Analgsico antiinflamatorio y
antitrombotico. Interfiere con la
sntesis de la prostaglandinas
inhibiendo de forma irreversible. La
ciclooxigenasa plaquetaria una de las
dos enzimas que actan sobre el
acido arquidonico.

13. Reduccin de los niveles elevados de
colesterol total y LDL-colesterol en
pacientes con hipercolesterolemia
primaria que no hayan respondido
tratamiento farmacolgico
fue administrado paciente
continua con presiones
elevadas.
.






















13. Administrar
lovastatina
40mg v.o





14. Administrar
furosemida 10
mg iv






adecuadamente a la dieta y otras
medidas aislad

14. el mecanismo de accin de la
furosemida no es bien conocido. La
furosemida no se une a los grupos
sulhidrilo de las protenas renales
como hace el cido etacrnico, sino
que parece ejercer su efecto diurtico
inhibiendo la resorcin del sodio y del
cloro en la porcin ascendiente del
asa de Henle

15. la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-
ATPasa, una protena de membrana
que regula los flujos de sodio y
potasio en las clulas cardacas.
Control del ritmo ventricular en la
fibrilacin auricular crnica,

16. la espironolactona inhibe los efectos
de la aldosterona sobre los tbulos
renales distales. Para el tratamiento
de la hipertensin, Tratamiento de la
hipokaliemia inducida por diurticos
cuando no son apropiados los
suplementos potsicos, Tratamiento




















15. Administrar
digoxina 1 amp





16. Administrar
esperinolactom
a 12.5 mg v.o








17. Controlar las
infusiones
de la insuficiencia cardaca


17. Deben ser controladas para prevenir
cualquier alteracin de la velocidad
de infusin que pueda producir
sobrecarga de lquidos..


18. Esta es la manera ms simple de
monitorear la funcin de los
riones.


19. la vigilancia de la dieta permite
verificar la reduccin de la ingesta de
sal y evitar un desequilibrio en los
niveles de la presin arterial.


20. podemos evitar la sobrecarga de
lquidos y poder conservar el
equilibrio hidroelectrolitico, adems
de reducir y poder prevenir la sobre
carga de lquidos y observar la
funcin renal. Consultar con el
mdico, si los signos y sntomas de







MANEJO DE
LIQUIDOS
endovenosa


18. Verificar
exmenes Bun
Creatinina


19. Vigilar consumo
de dieta
indicada
hiposodica,
hipograsa


20. Realizar un registro
preciso de ingesta y
eliminacin. Vigilar la
respuesta del
paciente a lquidos
suministrado
exceso de volumen.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Dominio seguridad/infeccin CLASE: infeccin
Dx riesgo de infeccin r/c proceso invasivo (sonda vesical)
CD: Disminucin de la diuresis
OBJETIVO: evitar proceso de infeccin a travs de los cuidados de enfermera disminuyendo con esta las complicaciones y
mantenimiento un control estricto de orina eliminada .

INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACION

MANEJO DE LA
SONDA VESICAL











29. Vigilar caractersticas de la
orina., olor, color, apariencia


30. Control de lquidos
administrados y eliminados.


31. Tomar signos vitales
temperatura


32. mantener tcnica asptica

29. Puesto que permite identificar
posibles complicaciones como
por ejemplo hemorragias
internas o infecciones.

30. Permite determinar si la paciente
esta reteniendo los lquidos o si
los ha perdido que cantidad es la
que se debe administrar por da
endovenosa.

31. Una fiebre relacionada con
infeccin puede ser
especialmente peligrosa cuando
su recuento de leucocitos es
bajo

El paciente no mostro signos de
infecciones, pero presenta
disminucin en la eliminacin de
la orina. Se tuvo las respectivas
precauciones y cuidados con la
sonda vesical.



















en la manipulacin de la
sonda vesical


33. Mantener la bolsa de drenaje
por debajo del nivel de la
vejiga del paciente.






34. Mantener un drenaje
cerrado.



35. Ejercicios vesicales.


32. Una tcnica asptica permite
disminuir el riesgo de infeccin,
debido al arrastre efectivo de los
microorganismos.

33. Esto no permite que haya
retorno de la orina al interior de
la vejiga y as se evitara la
posibilidad de estasis de la orina
que favorecera a un medio
para la proliferacin de
microorganismos

34. Con esto se evita que la sonda
pueda ser invadida por
microorganismos pues se
mantiene cerrada la va de
acceso al interior de la sonda.

35. Permite disminuir aspamos vesical
y de esta manera se evita la
incontinencia urinaria.






















36. Fijar la sonda a la piel en la
cara interna del muslo
usando micropore o una
cinta especial.






37. Mantener la sonda
permeable y sin torceduras







36. La Presin que procede de una
sonda suelta puede lesionar el
esfnter urinario; produciendo
incontinencia una vez retirada la
sonda; adems el movimiento
de la sonda aumenta la
posibilidad de espasmos
vesiculares, para los cuales est
indicado administrar tratamiento.

37. Para evitar complicaciones,
puesto que si la sonda no se
encuentra permeable o tiene
torceduras, facilita el regreso de
la orina eliminada a la vejiga
nuevamente llevndola a la
iniciacin del proceso infeccioso


38. Al movilizar al paciente que
posee sonda se debe tener
cuidado por las complicaciones
que traera para este como
traumas uretrales























38. Cuidados con la sonda
durante el transporte y
movilizacin



39. Retiros de sonda vesical


40. Administracin de dipirona
2.5 gr iv






39. Entre menor sea el tiempo de
tener la sonda vesical ser
menor el riesgo de infeccin

40. inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por inhibicin de la
COX en sus isoformas 1 y 2. se
indica en el tratamiento del dolor de
la fibra muscular lisa ( p.e. clico
renal).


41. la ceftriazona, como todos los
antibiticos beta-lactmicos es
bactericida, inhibiendo la sntesis
de la pared bacteriana al unirse
especficamente a unas
protenas llamadas "protenas
ligandos de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared.

42. Aunque se considera que la
clindamicina es bacteriosttica,
se ha demostrado su accin
bactericida contra algunas cepas
de Staphylococcus,
Streptococcus y Bacteroides.















ADMINISTRACIN
DE
MEDICAMENTOS

41. Administracin de
ceftriazona 2 gr iv








42. Administrar clindamicina 600
mg


Acta inhibiendo la sntesis
proteica bacteriana al unirse a la
subunidad 50S del ribosoma
bacteriano, impidiendo la
iniciacin de la cadena peptdica
Proceso de atencin de enfermera

Dx de enfermera: perfusin tisular inefectiva R/C disminucin del retorno venoso en miembros inferiores.
Objetivo: disminuir el edema, utilizando medias comprensivas y mecnica corporal.
INTERVENCION
ACTIVIDAD JUSTIFICACION EVALUACION
Vigilar estado de la
piel










Reducir edemas
















.
Vigilar presencia de
edemas








Disminuir la ingesta
de lquidos va oral
e IV.










Elevacin de los
miembros
afectados.



Cuando hay
disminucin del
retorno venoso, el
lquido sale del
torrente sanguneo y
se acumula en el
espacio intersticial
produciendo
edemas




A medida que se
disminuye la
administracin de
lquidos, disminuye
el volumen de
lquido vascular y
por ende la
migracin de lquido
al espacio
intersticial, cuando
hay deficiencia en la
funcin vascular de
un adecuado retorno
venoso.

La elevacin de los
miembros afectados
Este paciente ingresa al
servicio con edema grado
II y demarcacin de fvea
en miembros inferiores, por
lo cual se toman medidas
para reducir este,
consultando con el familiar
nos aport unas medias
comprensivas que este
vena utilizando para el ya
conocido problema,
adems de esto se tom
encuenta la restriccin de
lquidos administrados, por
lo cual no se ordenaron
lquidos de base, este tiene
un catter heparinizado,
tambin se tubo encuenta
la elevacin de los
miembros inferiores para
favorecer la accin de las
medias mejorando el
retorno venoso, despus
de esto el paciente logro
reducir el edema (no en su
totalidad).












Colocacin de
medias
comprensivas
con el edema
favorece el retorno
venoso y por tal
motivo nos va a
disminuir el edema.

las medias de
compresin se usan
para mejorar la
circulacin en las
piernas. Las medias
de compresin
aprietan
suavemente las
piernas para que la
sangre circule pierna
arriba. Esto ayuda a
prevenir la
hinchazn de las
piernas y, en menor
medida, los
cogulos de sangre.
Universidad popular del cesar
Facultad ciencia de la salud
Programa de enfermera
Plan de atencin de enfermera
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS.
Dx: RIESGO DE PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RENAL Y PULMONAR R/C DETERIORO
DE LA FUNCIN RENAL Y TRASTORNOS DE LA OXIGENACIN
OBJETIVO: prevenir alteraciones en el paciente mejorando la perfusin a nivel de todo el
organismo.
OBJETIVO INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN

Mantener un
equilibrio acido
bsico con el fin

cuidados
hemodinmicos


1. Monitorizacin de las
constantes vitales: TA,
FR, FC, Y T
O
.



1. La monitorizacin de los signos
vitales nos permite detectar

Ante las actividades
planteadas y al cuidado de
Minimizar
complicaciones en
el organismo del
paciente



































2. valoracin la
circulacin perifrica.


















3. Colocar al paciente en
posicin teraputica
especfica (semifowler).







4. realizar comunicacin
cualquier alteracin en el aporte de
oxigeno a los tejidos, y determinar
las pautas a seguir.

2. El bombeo que produce las
contracciones de las extremidades
inferiores y de las paredes
abdominales favorece la
circulacin en el sistema nervioso,
lo cual determina el funcionamiento
de los rganos distales y
observacin de signos como
anasarca, llenado capilar, calor y
temperatura de extremidades
inferiores.



3. La posicin semifowler facilita la
expansin pulmonar y el
mejoramiento del intercambio
alveolar de oxigeno y dixido de
carbono.


4. la comunicacin con el paciente
enfermera fue especifico ante
la atencin del paciente .






con el paciente usando
palabras alentadoras que
lo animen a su pronta
recuperacin.
mejora el estado de salud y
estimula la pronta recuperacin.
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Facultad ciencia de la salud
Programa de enfermera
Plan de atencin de enfermera

DX DE ENFERMERA: ALTERACIN DE LA FILTRACIN GLOMERULAR R/C DETERIORO
PROGRESIVO DE LA FUNCIN RENAL
C/D: Qumica sangunea alterada
OBJETIVO INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN

Ayudar en el
restablecimiento de
la funcin renal por
medio de
actividades de
enfermera
especficas y
cuidados
intensivos del
estado general de
la paciente.















Valoracin fsica











Observacin de
laboratorios









1. Valoracin general del
paciente cfalo-caudal
con nfasis en facies,
estado de la piel,
respuestas a estmulos.



2. Toma de signos vitales
TA, FR, FC, T, SPO
2





3.Valoracin de la
qumica sangunea por
medio de la toma de
muestras para
laboratorios (BUN,
creatinina, electrolitos y
hemoglobina)





1. Se realiza ya que ellos permiten
a la enfermera determinar
conducta con respecto a la
patolgica del paciente.



2 Los trastornos renales
ocasionan alteraciones de la
presin arterial, frecuencia
respiratoria y a la vez pueden
predisponer a las infecciones.

3. La insuficiencia renal se ve
reflejada en la incapacidad de los
riones para filtrar los desechos
del organismo y conservar el
equilibrio hidroelectrolitico y el
metabolismo. El paciente presento
alteraciones en los azoados por lo
cual hubo que realizarle
hemodilisis presentando mejora.

Se realizaron las actividades
planeadas Y adems se llevo
a cabo la ultrafiltracin de
hemodilisis sin presentar
ninguna complicacin.











Balance hdrico.








Manejo de la
medicacin









4. Control estricto de
lquidos administrados y
eliminados






5.Administracin del
tratamiento segn la
orden medica; SSN 0.9%














4. En patologas renales se hace
indispensable registrar y controlar
los lquidos que se ingieren y
eliminan para evitar mayores
complicaciones y garantizar la
evolucin.

5. Dentro del tratamiento de la IRC
se encuentran las soluciones en
cantidades adecuadas con
suplementos o electrolitos que
evitan la descompensacin y el
desequilibrio por prdida, o exceso
en algunos casos.

Universidad popular del cesar
Facultad ciencia de la salud
Programa de enfermera
Plan de atencin de enfermera
DOMINIO 11: Seguridad y proteccin.
CLASE 1: Infeccin
DX: RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (ACCESSO VENOSO
PERIFRICO,TOT Y SONDA VESICAL.)
OBJETIVO INTERVENCIN
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
JUSTIFICACIN EVALUACIN

Disminuir el riesgo
de infeccin a
travs de una
buena tcnica
asptica con el fin
de prevenir
complicaciones
nosocomiales.





















Control de
infecciones




























1. Valoracin y manejo
del punto de insercin del
acceso venos perifrico.


2.vigilar signos vitales
temperatura, FR.



3. Lavarse las manos
antes y despus de la
manipulacin del acceso
venos perifrico.
Y mantener una buena
tcnica asptica.

4. Inspeccionar la zona
alrededor del acceso
venos para ver si hay
signos de infeccin como
rubor, tumefaccin, calor.


5.Fijacin adecuada del

1. Una adecuada manipulacin,
previene la proliferacin de
bacterias, valorar el punto de
insercin permite identificar a
tiempo la aparicin de infeccin.

2. temperatura, pulso y frecuencia
respiratoria se incrementa en
respuesta a la infeccin.

3. Esto permite disminuir la
propagacin de microorganismos
que puedan provocar infecciones
nosocomiales.



4. Mediante la inspeccin podemos
detectar tempranamente los signos
de infeccin y de esta forma se
puede actuar oportunamente para
prevenir complicaciones.




5. La fijacin es importante ya

Se alcanzo el objetivo
propuesto ,ya que Se llevaron
a cabo las actividades
planeadas sin presentar
infeccin por utilizar las
medidas de seguridad
adecuada.
.







Cuidado con el
tubo orotraqueal










Cuidado con la
sonda vesical
TOT

6.Realizar aspiracin de
secreciones por terapista
respiratoria



7. Fijar la sonda a la piel
en la cara interna del
muslo usando micropore
o una cinta adhesiva.






8. Mantener la sonda
permeable y sin
torceduras.











9. Mantener la bolsa
facilita la ventilacin al paciente
adems de no permitir la entrada
de microorganismos en el tubo.

6.Con el aspirado se extraen las
secreciones para no dejar
acumular esta el tubo por se puede
pegar al tubo y no entrar
nuevamente a la va respiratorias

7. La presin que procede de una
donde suelta puede lesionar el
esfnter urinario; produciendo
incontinencia urinaria una vez
retirada la sonda, adems el
movimiento de esta aumenta la
posibilidad de espasmos vesicales,
para los cuales est indicado
administrar tratamiento.

8. Esta debe permitir el drenaje y al
haber torceduras la orina podra
retroceder y causar infeccin.







9. Esto permite evitar el reflujo de
la orina a la vejiga disminuyendo el
riesgo de infeccin.
colectora por debajo del
nivel de la vejiga.


10. La bolsa colectora
debe bajarse cada vez
que est llena en 2/3 de
su capacidad y cambiarse
cada semana.



11. Evitar desconexiones
innecesarias de la sonda.




10. evita reflujos hacia la vejiga y
posibles infecciones.






11. permite brindarle comodidad al
paciente; a que es un
procedimiento traumtico y por
tanto se debe tener cuidado con la
sonda.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DX: alteracin de la eliminacin urinaria y equilibrio electroltico r/c disminucin de la funcin renal para excretar y regular
productos de desechos, ( agua y electrolitos)
OBJETIVO: brindar atencin de enfermera al paciente con problemas renales con el fin de favorecer el proceso de la
eliminacin.
INTERVENCION ACTIVIDAD JUSTIFICACION EVALUACION

Manejo de la eliminacin
urinaria y electrolitos











Control de lquidos
administrados y
eliminados.



Control peridico de la
eliminacin urinaria.

Pesar diariamente al
paciente, medir T/A y
controlar edema
perifrico.

Vigilar hidratacin o
deshidratcion.

Llevar un control de los
lquidos administrados y
eliminados permite
evaluar y establecer un
balance positivo o
negativo.

A las personas que padecen
problemas renales se les
debe llevar un control de
la diuresis, ya que ellos
experimentan trastorno
en la eliminacin.
El peso diario del paciente
puede ayudar a
determinar el balance y
aporte hdrico
adecuados del cuerpo.
La deteccin temprana de
un desequilibrio
hidroelectrolitico permite
una intervencin a
tiempo para prevenir
complicaciones graves.

Las actividades de enfermera
encaminadas a vigilar y mejorar
el proceso de eliminacin se
llevaron a cabo.












PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DX: Pat ron respi rat or i o i nef i caz R/ C desequi l i br i o vent i l aci on/ perf usi on secundari o a i nsuf i ci enci a renal
croni ca
CD: Disminucin de la respiracin inspiratoria y espiratoria, disminucin de la respiracin por disnea, falta de aliento, uso de
msculos accesorios para respirar.
OBJETIVO: Proporcionar va ventilacin inspiratoria o espiratoria adecuada a travs de ejercicios o ventilacin mecnica para
favorecer el patrn respiratorio
INTERVENCIN ACTIVIDAD

JUSTIFICACIN EVALUACION
-VENTILACIN MECNICA














Favorecer l a
oxi genaci n


Observar si se producen
efectos adversos a la
ventilacin mecnica:
infeccin, barotrauma, y
disminucin del gasto
cardiaco.



- Vigilan la eficacia de la
ventilacin mecnica sobre el
estado fisiolgico y
psicolgico del paciente.


Proporci onar posi ci n
cmoda: semi f owl er




- Mant ener una va
permeabl e
La respiracin puede ser
inducida a travs de medios
mecnicos que realizan esta
funcin, los cuales se
clasifican de alto y de bajo
flujo, y en cada uno de ellos
vara la concentracin
alveolar y la velocidad de
flujo.

- Los instrumentos mecnicos
que tiene el paciente no solo
son de ayuda respiratoria
sino todos los de ayuda
mecnica le proporcionan
ayuda a su patrn
respiratorio.

- Permi t e di smi nui r l a
presi n ej erci da por l os
rganos en l a cavi dad
abdomi nal sobre el
mscul o di af ragmt i co
por l o que st e l ogra
una mej or expansi n.


Mediante la ventilacin
mecnica se logra
mantener su patrn
respiratorio hasta el
punto que fuese
necesario retirarle el
ventilador.


























- Real i zar examen de gases
art eri al es.








Las vas respi rat ori as
son l as conduct as a
t ravs del cual ent ra y
sal e el ai re de nuest ro
organi smo, el oxi geno
penet ra en l os pul mones
y al canza l os al veol os
real i zando al l el
i nt ercambi o gaseoso; es
por el l o que se hace
necesari o mant ener est a
vas permeabl es
f avoreci ndol a al mi smo
t i empo con l as
posi ci ones adecuadas
para evi t ar l a di snea.
- Est e examen si r ve para
saber cmo el pul mn
est oxi genando l a
sangre, ver i f i car l a
necesi dad o
requeri mi ent o de
oxgeno, eval uar l a
adecuada el i mi naci n
del di xi do de carbono
por el pul mn y en
al gunos casos
det ermi nar probl emas
met abl i cos. El examen
t ambi n se puede
real i zar durant e el
- Vi gi l ar y moni t ori zar
l as const ant es vi t al es,
haci endo nf asi s en l a
SPO2.



ej erci ci o o usando
oxgeno.

- Los desequi l i br i os de
l a SPO2 pueden
provocar al t eraci ones
si st mi cas que se
mani f i est an con:
t aqui cardi a,
di f oresi s, i nt ranqui l i dad
y adems es un
i ndi cador de hi poxemi a.


PATRN ALTERADO: Seguridad/ Proteccin
DIAGNOSTICO: Riesgo De Infeccin R/C acceso venoso perifrico
F.R: Alteracin De Las Defensas Primarias (Ruptura De La Piel); Traumatismo De Los Tejidos
OBJETIVO: El paciente mantendr el punto de puncin sin manifestaciones de flebitis durante el periodo de canalizacin de la va

INTERVENCION ACTIVIDADES DE ENFERMERA JUSTIFICACION EVALUACION
1. Detectar
precozmente los signos
y sntomas de su
1. Valoracin y manejo del punto de
insercin.
1. De esta manera se podr identificar
algn signo manifestacin de flebitis y
as poder evitarla.
Se logro el objetivo
propuesto, no se canalizo
nuevamente a la
paciente y se mantuvo la
existencia.









2. Prevenir posibles
complicaciones


2. Identificar de forma precoz las
manifestaciones de flebitis en el
periodo de canalizacin de la va.






1. Limpieza y desinfeccin del punto de
insercin de la va.





2. Mantener y promover medidas de
asepsia personal


2. Estos cuidados son esenciales para el
mantenimiento de la va, y este
depende de la fijacin del catter el
cual debe quedar lo mas fijo posible
para evitar salidas y entradas a travs
de puntos de insercin, como tambin
en los apositos; una buena colocacin de
este evita la fijacin y proliferacin de
grmenes.

1. La limpieza y desinfeccin de la piel es
importante para evitar la
contaminacin del catter al hacer
contacto con la piel, ya que la presencia
de pirgeno en el equipo
desencadenada reacciones febriles en el
paciente.

2. El canalizar una va venosa perifrica,
es importante el lavado de manos
higinico, con agua y jabn, como
tambin al realizar una tcnica en la
que manipulemos el catter; es
importante usar guantes ya que es una
medalla de proteccin universal para
evitar el contacto con sangre o fluidos.
vena permeable, el sitio
de puncin sin signos de
infeccion.