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TERMO DE REGULARIZAO DE SINISTRO

SINISTRO NR.:

VEICULO: MARCA/TIPO:

ANO MODELO / ANO FABRICAO:

PLACA/ CHASSI:

NOME / RAZO SOCIAL / TELEFONE PARA CONTATO:


Ficou determinado pelo Segurado/Terceiro que a regulao do Sinistro ir proceder da seguinte forma:
Veculos Vinculados a Alienao Fiduciria ou Reserva de Domnio
Fica autorizado o pagamento do saldo devedor junto a Instituio Financeira
( ) SIM
OBS.: Caso a resposta acima seja "No", informar conforme abaixo:
Est substituindo o bem
( ) SIM
J quitou a Financeira
( ) SIM
Autorizao para deduo de dbitos
Autorizo a deduo dos dbitos, tais como IPVA, DPVAT, Multas e taxas, do valor da
indenizao
( ) SIM

( ) NO
( ) NO
( ) NO

( ) NO

d
Dados Bancrios do Beneficirio
Ser aceito Conta Corrente em nome do Proprietrio.
Nome completo do titular:
BANCO: BANCO
N DO BANCO: 001
DO BRASIL

N AGNCIA / DGITO:

N DA CONTA / DGITO:

Com a efetivao do crdito na Conta Corrente indicada, outorgo (amos) Brasil Veculos a mais ampla,
geral, irrevogvel e irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se refere ao evento
acima descrito, operando-se, assim, a sub-rogao de todos os direitos em favor da referida Seguradora.
Responsabilizo-me (amo-nos) pela exatido dos dados fornecidos e assumo (imos) integralmente a
responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a
irregularidade desses dados.
Declaro (amos), ainda, que, em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo, responsabilizo-me (amonos) por todas as multas e encargos, bem como taxas, tributos e impostos que venham a incidir sobre o bem at a
data e hora do sinistro, bem como quaisquer dbitos que venham a incorrer sobre o bem exposto. No caso de
dbitos, desde j, autorizo a cobrana vista por meio extrajudicial ou judicial
Autorizo a Brasil Veculos, a remover o veiculo para suas dependncias, devido a caracterizao da
Indenizao Integral por Coliso ou Demais Causas, bem como a me representar junto a Policia Rodoviria Federal
com fins especficos para realizar os seguintes procedimentos referente ao veiculo acima citado: Requerer a
aplicao efetiva das notificaes de autuao e penalidade a fim de disponibilizao do boleto bancrio
para pagamento. Podendo, para tanto, assinar, requerer, desistir, receber documentos, e atuar da melhor forma
possvel para eliminar eventual pendncia junto a este rgo.
Autorizo ainda Brasil Veculos a fazer o pagamento da indenizao referente ao veiculo descrito acima
em favor do proprietrio legal do veculo, ___________________________
,
CPF/CNPJ___________________.
Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e seguintes do Cdigo Civil
Brasileiro, podendo a Seguradora, no caso de dbitos, proceder a cobrana vista, na forma que lhe couber.
Finalmente, afirmo (amos) a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos
Artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro
______________________________________
______________________________________________
Assinatura do Segurado
Assinatura do Proprietrio Legal
(reconhecido firma por autenticidade)
(reconhecido
firma por autenticidade)
RG:

RG:

CPF:

CPF:

SAC: 0800 570 7042


Deficientes auditivos ou de fala: 0800 775 5045
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