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Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia


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HEMATOMA RETROPERITONEAL
Dr. RICARDO ESPINOZA G.
Profesor Auxiliar Asociado de Ciruga
Departamento de Ciruga Digestiva
Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile
DEFINICIN:
El retroperitoneo es un espacio areolar posterior al saco peritoneal que contiene
envuelve variadas estructuras vasculares y viscerales de distintos sistemas:
Gastrointestinal, Genitourinario, Vascular, Msculo - esqueltico y del Sistema
Nervioso. As pueden existir a este nivel lesiones del esfago distal, segunda,
tercera y cuarta porcin del duodeno, pncreas, la cara posterior del colon
ascendente, descendente y sus ngulos y la porcin del recto por sobre los
elevadores. Estructuras tales como rin, glndulas suprarrenales, urteres y
vejiga pueden estar lesionadas al interior de un hematoma retroperitoneal.
Tambin puede contener lesin de la aorta, cava inferior y de la vena porta.
Finalmente puede existir dao de estructuras msculo esquelticas como del
psoas mayor, cuadrado lumbar, msculos iliacos, diafragma y cuerpos vertebrales
huesos plvicos.
DIAGNSTICO:
La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesin de los rganos
que el retroperitoneo contiene surge fundamentalmente de la sospecha clnica, y
debe plantearse ante un paciente traumatizado con compromiso hemodinmico
descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel
abdominal, torxico externo, particularmente si existe fractura de pelvis.
El HRP no tiene sntomas ni signos especficos. La presencia de equimosis en los
flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar hasta en el 34% de los
pacientes pero generalmente aparece despus de 24 hrs. de ocurrida la lesin. El
shock no es propio del HRP y habla de la gravedad del traumatismo, sin embargo,
de existir shock slo por HRP la mortalidad es del 80%. Hematuria macro
microscpica existe en la mitad de los casos, hecho que debe motivar a un estudio
de la va urinaria alta y baja (Pielografa y Uretrocistografa) para descartar lesin
de sta, y que al mismo tiempo da informacin acerca del desplazamiento y
deformacin de estructuras secundaria al mismo HRP. (1, 2)
Una radiografa simple de abdomen puede mostrar aire a nivel retroperitoneal (til
Rx lateral). borramiento del contorno del psoas una escoliosis lumbar. Tambin


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puede ser til la radiografa posterior a la administracin de medio de contraste
hidrosoluble (perforacin duodenal). (3)
La ultrasonografa puede ser insuficiente para delimitar estructuras
retroperitoneales y ha sido la Tomografa Axial Computada (TAC) el mtodo de
eleccin en la evaluacin de stas. (4) Mayor rendimiento se logra con la
utilizacin de medio de contraste oral e intravenoso; un enema baritado y
contraste intravenoso en casos de lesiones penetrantes de flancos y dorso para
descartar lesin colnica. (5)
Estos exmenes se pueden combinar con una colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica una arteriografa selectiva renal en casos de lesin especfica de
pncreas y arteria renal, respectivamente. La arteriografa tambin puede ser til
en casos de fractura de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones
vasculares dependientes de la arteria ilaca interna. (6, 7)
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) en caso de trauma cerrado y especialmente
en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener ms falsos positivos. (8,
10) En estos casos, se recomienda practicarlo en la regin supraumbilical y en
pacientes crticos, a fin de definir conducta rpidamente Si el lavado es positivo
por la aspiracin de sangre, se debe proceder a una laparotoma de emergencia
por probable hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es positivo slo por
recuento, pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y teraputicas como
TAC, arteriografa fijacin pelviana, y luego definir la condicin intraperitoneal.
(11, 12)
INCIDENCIA Y CLASIFICACIN:
La incidencia del HRP es variable y flucta entre un 5,9% y 44%. (1) En la mayora
de las series, el traumatismo predominante es el cerrado (70% versus 30%
penetrante). Ahora, segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos
disponibles, el HRP puede ser un diagnstico pre exploratorio surgir como
hallazgo durante una intervencin. As, la posibilidad de encontrar un hematoma
retroperitoneal durante una laparotoma flucta entre un 33% y un 97%.
Para la correcta interpretacin del HRP nos basamos en la clsica descripcin de
Kudsk y Sheldon (13), popularizada por Selivanov (14), quien recogi la
experiencia del Hospital General de San Francisco. (Fig. 1). En su manejo, hemos
adoptado lo propuesto por Henao y Aldrete y ms recientemente por Feliciano (1,
2). Este ltimo, adems, ha reclasificado los HRP (Tabla N 1).


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TABLA N 1
Clasificacin del HRP
Kudsk y Sheldon
1982
Feliciano
1988

Central Medial
Zona I


Supramesoclico
Medial

Inframesoclico

Perirrenal
Flanco
Zona II

Lateral

Paraduodenal


Pericolnico



Plvico
Zona III
Plvico



Portal

Retroheptico




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TRATAMIENTO:
A.- No operatorio
En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra abdominal significativa
peritonitis, se recomienda una laparotoma. Por otra parte, hemorragia
significativa, peritonitis, hematemesis proctorragia posterior a un trauma abierto
constituyen tambin indicacin de exploracin quirrgica.
Sin embargo, en pacientes asintomticos moderadamente sintomticos, estables
hemodinmicamente, an cuando el estudio diagnstico haya revelado lesin
visceral (hgado, rin, bazo) o fractura de pelvis y exista se presuma un HRP,
una laparotoma no est indicada.
Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los traumatismos renales son
considerados no complicados. Slo de existir laceracin parenquimatosa profunda
(medular), extravasacin urinaria, avulsin polar de ms del 20 % lesin
renovascular, sera necesario operar. (2, 15, 17)
Tambin caen dentro de este grupo, (no operatorio) los hematomas de Zona III,
asociados a fractura de pelvis. En estos casos, los sitios de hemorragia son
mltiples y no susceptibles de control quirrgico. (18) Por lo mismo, la ligadura de
las arterias hipogstricas es inefectiva. El mejor elemento de contencin lo
proporciona la misma hoja peritoneal posterior y la medida ms til en el control de
sta hemorragia lo constituye la estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10% de
pacientes que pese a esto contina sangrando, y en ellos, es til la arteriografa
selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la arteria ilaca interna, como
la gltea superior y obturatriz. Hacen excepcin aquellos pacientes con
hemorragia exanguinante, lesin asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con
herida perineal (fractura expuesta) si hay se sospecha lesin vascular mayor
dentro del HRP. (1% a 2%)
B.- Operatorio
1.-HRP Supramesoclico:
Las lesiones ms frecuentes en esta localizacin la constituyen los traumatismos
de la aorta suprarrenal, tronco celaco, de la arteria mesentrica superior y sus
ramas, arteria y vena renal y del pncreas.
Todos estos hematomas deben ser explorados mediante la movilizacin medial
de las vsceras intra abdominales izquierdas incluyendo colon, pncreas, bazo,
rin y parte del estmago. (Fig. 2), tanto en casos de traumatismo cerrado como
abierto. Como condicin se requiere obtener previamente control vascular proximal


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de la aorta a nivel del hiato a travs de una frenotoma radial izquierda y en lo
posible, control vascular distal.
2.-HRP Inframesoclico:
En esta localizacin nos podemos encontrar tambin con una amplia variedad de
lesiones vasculares: aorta infrarrenal, ramas lumbares y vena cava infraheptica.
Por tanto, estos hematomas, en trauma cerrado como abierto tambin deben ser
explorados, pero previo control vascular.
Para ello se debe efectuar una amplia movilizacin medial de todo el contenido
visceral derecho (excepto el rin) (Fig. 3) exponiendo los grandes vasos desde el
nivel del mesocolon.
3.-HRP Lateral perirrenal:
Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el mecanismo de la lesin, estos
hematomas solo se explorarn de existir lesin renal mayor lesin renovascular
si estn rotos. Al momento de la exploracin quirrgica ellos sern abiertos si
estn en rpida expansin, son pulstiles, pero slo previo control vascular
proximal.
En algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el HRP
perirrenal, y puede contener una lesin de la glndula suprarrenal y de la vena
cava inferior.
4.-HRP Lateral paraduodenal:
Ya sea por trauma cerrado abierto hematomas de esta localizacin deben ser
explorados por la sospecha de lesin duodenal (segunda tercera porcin), de la
vena cava arteria renal derecha.
5.-HRP Lateral pericolnico:
Si este hematoma es la propagacin de un HRP pelviano, en general no debe ser
explorado. Sin embargo, si constituye una lesin separada, en caso de trauma
cerrado, debe descartarse lesin del colon. En casos de trauma penetrante, puede
requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas musculares.
6.-HRP Plvico:
En casos de trauma cerrado, en que generalmente este hematoma se asocia a
fractura de pelvis, no se requiere de tratamiento especifico. Lo probadamente til
es la estabilizacin precoz de la fractura subyacente, que reduce
significativamente la morbi-mortalidad en estos casos sobre la base de una menor
incidencia de falla respiratoria aguda. (19, 23) Como ya fue mencionado, otro


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grupo de pacientes se va a beneficiar de arteriografa selectiva y embolizacin.
As, en primer lugar, la presencia de este hematoma en trauma contuso no es
indicacin de laparotoma; y si es un hallazgo operatorio tampoco debe ser abierto
si existe fractura de pelvis, si no se expande lo hace muy lentamente, si los
pulsos inguinales se mantienen intactos y se ha descartado lesin uretro-vesical.
De lo anterior, surgen por tanto, las indicaciones de exploracin: hematoma roto
hacia cavidad peritoneal herida perineal, hematoma pulstil en rpida
expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si se han perdido pulsos a nivel
inguinal hay ruptura de vejiga de uretra. (18, 24, 25)
En casos de sospecha de lesin vascular mayor, ser imprescindible el control
vascular proximal a nivel del promontorio del sacro, y distal (vasos ilacos
externos) justo proximal al ligamento inguinal, donde stos vasos abandonan la
pelvis. Si la exploracin no confirma la lesin vascular mayor y la hemorragia
proviene, por tanto, de los focos de fractura, puede efectuarse un packing pelviano
(con compresas no radiopacas) y seguirse de la fijacin pelviana. Si el packing no
es suficiente, ser necesario efectuar una arteriografa intra operatoria, en el
postoperatorio inmediato.
Si a pesar de todas las medidas mencionadas, la hemorragia no logra ser
controlada, se puede plantear la hemipelvectoma como procedimiento de
salvataje. (26)
En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo control de los vasos
ilacos, ste debe ser explorado en busca de una lesin vascular mayor Para ello,
se desplaza el intestino delgado a la derecha y el sigmoides al extremo izquierdo,
abriendo el retroperitoneo en la lnea media, proximal al promontorio. As se
expone la aorta infrarrenal y vena cava. En ocasiones, puede requerirse seccin
de la arteria ilaca comn derecha para poder exponer la vena homloga. (27, 31)
7.-HRP portal y periheptico:
a.-Portal:
Ante un hematoma de la porta heptico, independiente del mecanismo traumtico,
la conducta es exploracin. l puede contener lesin de la va biliar de la vena
porta. Debe considerarse la maniobra de Pringle y eventual ligadura de la arteria
heptica si est lesionada (siempre que la vena porta est indemne). La va biliar
podr ser suturada, tutorizada con stents reparada con una derivacin
biliodigestiva.
Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura transversa, anastomosis,
shunt y eventualmente su ligadura.



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b.- Retroheptico:
En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de sta localizacin no debe
ser explorado si no hay hemorragia activa y si la lesin heptica asociada ya fue
tratada. Si la hemorragia contina debe considerarse el packing peri heptico , si
se sospecha lesin de venas hepticas cava retroheptica debe intentarse la
instalacin de un shunt atrio-cavo antes de la reparacin venosa.
En suma, la conducta frente a un HRP se define segn el mecanismo del
traumatismo, la localizacin del hematoma, el estado hemodinmico del paciente y
la presencia de lesiones asociadas. (2, 32) Tabla N 2.
TABLA N2 - Hematoma Retroperitoneal Traumtico
Localizacin Tratamiento operatorio
Penetrante Cerrado
Supramesoclico Abrir Abrir
Inframesoclico Abrir Abrir
Perirrenal Abrir
No abrir si estudio pre
operatorio demuestra
rin sin lesin mayor
Paraduodenal Abrir Abrir
Pericolnico Discutible Abrir
Plvico Abrir
No abrir en fractura de
pelvis y si no existen
lesiones asociadas
Portal Abrir Abrir
Retroheptico
Discutible.
No en paciente estable
Discutible
No en paciente estable


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