You are on page 1of 12

Sumário

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 4
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 5
2.1 Objetivo geral ................................................................................................................... 5
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 5
3. SAE (SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM) ............................. 6
3.1 Histórico de Enfermagem ............................................................................................... 6
3.2 Coleta de dados: .............................................................................................................. 6
3.3 Exame físico: .................................................................................................................... 7
4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................................................... 8
4.1 Metas ..................................................................................................................................... 8
4.2 Prescrições de Enfermagem .......................................................................................... 8
4.3 Justificativa ....................................................................................................................... 9
5. EVOLUÇÃO: ......................................................................................................................... 10
6. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELO PACIENTE ...................................................... 11
7. CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 13
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 14

4

1. INTRODUÇÃO

No dia 24/05/2013 realizamos uma visita no Hospital Municipal de
Tangará da Serra no período matutino na sala de internação masculina, para
realizarmos estudo de caso com a finalidade de apresentar informações sobre
o paciente analisado. Foi nos fornecido as dados com o filho do genitor J.F.N
sendo colaborativo frente as perguntas respondendo-as com clareza. Além
disso, pelo histórico e exame físico do paciente podem-se interpretar as
informações colhidas para evitar possíveis complicações futuras.
Através deste trabalho visa-se auxiliar na confirmação ou descarte de
diagnósticos e a observação de fatores que influenciam no processo saúde
doença do cliente, além de se possível solucionar problemas encontrados ou
minimizá-los. Deste modo, o plano de cuidado e os procedimentos devem ser
realizados de forma humanizada respeitando a integridade física e a moral do
paciente e visando seu bem-estar.












5

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

 Proporcionar um conhecimento sobre a patologia e realizar condutas
para intervir.

2.2 Objetivos específicos

 Utilizar a SAE (Sistematização da assistência de Enfermagem) como
referencial para o cuidado do paciente.
 Descrever os possíveis diagnósticos referentes à patologia que o
paciente se encontra.
 Planejar metas e intervenções para o tratamento do paciente.

6

3. SAE (SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM)

3.1 Histórico de Enfermagem
Identificação:
Nome: J.F.N
Sexo: Masculino
Data de nascimento: 08/06/1942
Idade: 78 anos
Estado civil: Casado
Profissão: Aposentado
Religião: Diz acreditar em Deus, mas não frequenta nenhuma religião.
Filhos: Possui
Raça: Parda
Grau de Escolaridade: Ensino Fundamental incompleto
Residente: Barra do Bugres, MT.
Natural: Pernambuco
3.2 Coleta de dados:
Paciente reside em casa de alvenaria e água tratada. Etilista e fumante e
refere que parou de fumar aos 40 anos. Paciente advindo da Barra do Bugres -
MT e foi admitido 20/05/2013, emagrecido e desidratado.
História de Doença atual:
IRA + Desidratação.
A.P. (Antecedentes Pessoais):
Segundo o filho refere que o paciente foi internado o ano passado com
diagnóstico de problema renal.
7

A.P. (Antecedentes Familiares):
Possui histórico de Hipertensão e Diabetes mellitus em parentes de primeira
linhagem .
3.3 Exame físico:
Sinais Vitais: FR: 18 rpm, PA: 120 x 90, Pulso radial: 77 bpm, ritmo e amplitude
normolíneos, Pulso poplíteo: Amplitude e ritmo diminuídos, devido a
hipovolemia, Pulso carotídeo: 76 bpm e amplitude diminuída, devido a
desidratação e hipovolemia, dextro: 160 mg/dl. Nível de Consciência: orientado
em tempo e espaço. Estado Nutricional: Emagrecido (desnutrido). Eliminações
vesicais e intestinais ausentes e faz uso de fralda. Movimentação:
deambulando com auxilio. Pele: Coloração icteríco. Mucosa: Desidratada.
Nariz: sem anormalidades. Tórax: Abalaumento, em região de hipocôndrio e
com expansibilidade diminuída. Aparelho respiratório: Ausculta pulmonar com
presença de estertores. Ausculta cardíaca: Presença de 1° e 2° bulhas
hipofonéticas. Abdômen: Escavado, devido estado nutricional.














8

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

 Nutrição desequilibrada relacionada à desnutrição evidenciada por
diminuição de apetite;
 Perfusão tissular periférica alterada relacionada à diminuição do volume
circulante, secundária à desidratação;
 Mobilidade física prejudicada relacionada à desnutrição evidenciada por
fraqueza muscular;
 Comunicação prejudicada relacionado fala arrastada evidenciado por
fraqueza.
 Risco para baixa autoestima situacional relacionado ao quadro de saúde
prejudicado evidenciado por tristeza e ansiedade;
 Ansiedade relacionada à eficácia do tratamento da patologia atual e ao
ambiente hospitalar;
 Conforto prejudicado relacionado a dor epigástrica evidenciado por
queixa verbal.
 Risco de complicações de hipovolemia relacionada à desidratação.
4.1 Metas

 Estimular o aporte nutricional do individuo;
 Melhor nível de perfusão tissular;
 Incentivar deambulação;
 Demonstrar melhor capacidade de expressar-se;
 Ajudar o indivíduo na expressão de uma visão positiva do futuro;
 O individuo deverá relatar diminuição de ansiedade ou medo;
 O indivíduo relatará diminuição da dor;
 O enfermeiro irá controlar e minimizar episódios hipovolêmicos;

4.2 Prescrições de Enfermagem
 Instruir o paciente sobre o consumo adequado de carboidratos,
gorduras, proteínas, vitaminas, minerais e líquidos, optando por
alimentos de preferência do paciente em porções pequenas e frequentes
9

a cada 3 horas se possível. No caso do paciente com apetite diminuído
restringir a ingesta de líquidos com refeições;
 Promover os fatores que melhoram que melhoram o fluxo de sangue
arterial e venoso, trocar de posição no mínimo de hora em hora, elevar a
extremidade acima do nível do coração;
 Progredir para a deambulação com ou sem equipamentos auxiliares,
realização de exercícios diários para fortalecimento de musculatura,
evitar período prolongado sentado ou deitado na mesma posição,
aumentar as caminhadas de forma progressiva a cada dia, estimular seu
aporte nutricional;
 Estar atento aos ruídos do ambiente, usar tom de voz normal e falar
calmamente, com frases curtas, adiar a conversa quando a pessoa
estiver cansada, permitir tempo suficiente para ouvir se a pessoa falar
de forma lenta;
 Estimular o paciente a ter pensamentos positivos encorajando-o,
estabelecendo confiança entre profissional e paciente.
 Encorajar o paciente a compartilhar suas preocupações, conflitos e
percepções.
 Informar ao paciente que a dor é resultante do uso de medicamentos
utilizados na terapia.
 Monitorar o estado hídrico, avaliar a ingesta parenteral e oral,
eliminações e secreções e sinais e sintomas de choque, também a
pressão arterial e pulso.
4.3 Justificativa
 Oferecer ingesta diária adequada ajuda a evitar a distensão gástrica,
dessa forma, aumentando o apetite e os nutrientes são fontes de
energia, atuam na formação de tecido e regulam o metabolismo.
 O fluxo de sangue venoso é facilitado pela posição elevada e inibido
pela posição pendente (a gravidade trás o sangue para baixo, para
longe do coração), a imobilidade e a estase venosa pré-dispõe à
trombose e à embolia;
 Fornecer auxílios para a deambulação estimula a independência do
paciente, facilitando fortalecimento da musculatura e o retorno venoso,
10

assim como o aporte nutricional atua como fator adicional a esse
fortalecimento.
 Como o paciente se encontra com dificuldade na fala, qualquer som
exterior ao ambiente pode prejudicar a interpretação por parte do
profissional que está prestando a assistência, é importante que este
profissional fale de forma pausadamente para melhor compreensão do
paciente. O profissional deve respeitar os limites da fala do paciente
para que o mesmo não se canse e esperar a pessoa falar jamais
interromper o mesmo.
 Estabelecer um elo de confiança entre enfermeiro e paciente ajuda a
adquirir informações particulares promovendo melhor adesão ao
tratamento, sendo assim, melhoria da saúde do paciente.
 Ouvir o paciente, seus relatos sobre a vida e reflexões ajuda a reduzir a
ansiedade e melhorando a perspectiva do tratamento.
 É direito do paciente saber sobre os medicamentos administrados a ele,
e o porque ele está sentindo tal manifestação.
 Em caso de choque, colocar o paciente em posição supina, exceto em
contra-indicação, pois essa posição aumenta o retorno do sangue ao
coração, ou seja , a pré carga. Repor as perdas hídricas a um nível que
mantenha a eliminação de urina, promovendo dessa forma a perfusão
tissular renal ideal. Reduzir os movimentos e as atividades do cliente
ajudando a reduzir as demandas tissulares de oxigênio. Avaliar sinais
que demonstram choque a fim de evitar maiores complicações, analisar
se o pulso e a pressão arterial estão diminuídos demonstrando débito
cardíaco diminuído, isto é, indicando hipovolemia.

5. EVOLUÇÃO:
23/05/2013 – 10:00 PM. Visita realizada ao Hospital Municipal na sala de
internação.
Paciente apresenta-se calmo, orientado e expressão ativa. Sono e
repouso: Agitado. Alimentação: Com auxílio, diminuída somente fazendo o
11

consumo de leite. Eliminação vesical e intestinal ausentes e com auxílio e uso
de fralda, higiene oral e corporal com auxílio. Locomoção espontânea.
6. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELO PACIENTE

Ciprofloxacina
 Indicações: Bronquite bacteriana, infecção articular, infecção da pele e
dos tecidos moles, infecção óssea, infecção urinaria e pneumonia.
 Mecanismo de ação: inibe a replicação e altera o DNA da célula
bacteriana. Tem efeito bactericida.
 Contra indicações: Alergia à quinolona, menores de 18 anos e
lactantes.
 Cuidados de enfermagem
 Informar o paciente ao paciente sobre a ação do medicamento os efeitos
colaterais mais comuns e a importância da colaboração durante o
tratamento.
 Monitorar possíveis efeitos colaterais, reações adversas ou efeitos
secundários.

Dipirona
 Indicações: Dor e febre
 Mecanismo de ação: possui propriedades analgésicas e antipiréticas e
anti-inflamatórias.
 Contra indicações: Asma, hipersensibilidade, infecção respiratória
crônica, porfiria, reação alérgica a drogas.
 Cuidados de enfermagem
 Recomendar a importância dos hábitos saudáveis e uma dieta alimentar
adequada.
 Informar ao paciente que a medicação pode causar tonturas e
comprometer atividades que requeiram estado de alerta.

12

Soro fisiológico
O soro fisiológico é uma solução isotônica quando comparado aos
líquidos corporais, que apresenta 0,9% em massa, de NaCl em água destilada,
em outras palavras, em cada 100 mL de água encontram-se dissolvidos 0,9
gramas do sal.
Omeprazol
 Indicações: é indicado no tratamento da úlcera gástrica, úlcera gástrica,
úlcera duodenal, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison.
 Mecanismo de ação: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba de
prótons) nas células parietais. Esta ação farmacológica inibe a etapa
final da formação de ácido no estomago.
 Contra indicações: em situações de hipersensibilidade
 Cuidados de enfermagem
 Orientar o paciente a procurar o médico diante de quaisquer reações
significativas ou intolerantes.
 Informar ao paciente a ação do medicamento e a importância da
colaboração durante o tratamento.
Plasil
 Indicações: Náuseas e vômitos
 Mecanismos de ação: estimula a motilidade do trato GI superior sem
estimular as secreções gástricas, biliar e pancreática.
 Contra indicações: Epilepsia, insuficiência renal, insuficiência hepática,
obstrução intestinal, feocromocitoma, hemorragia gastrintestinal.
Cuidados de enfermagem
 Se não desaparecerem os sintomas após os primeiros dias de
tratamento o médico deverá ser informado.
 Monitorar possíveis efeitos colaterais, reações adversas ou efeitos
secundários.


13

7. CONCLUSÃO

A visita nos proporcionou coletar dados para o estudo de caso e sendo
uma oportunidade de estar ao lado do paciente servindo ali como futuros
profissionais de enfermagem atentos a suas dúvidas, desabafos e
necessidades. Podemos coletar os dados com o filho do genitor que se
prontificava a responder todos os questionamentos que foram feitos, sempre
nos mínimos detalhes e continuamente disposto.
Em relação às metas e resultados serão alcançados para minimizar os
possíveis danos à saúde, sendo primordiais para um desfecho favorável no
período intra e pós-hospitalar bem como as prescrições de enfermagem que
devem ser repassadas e realizadas para melhora dos sintomas sempre de
maneira humanizada e visar a recuperação do paciente.




















14

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AME. –Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem:
2009/2010. RJ: EPUB, 2009.

Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto
/ Alba Lucia Bottura Leite de Barros e cols. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed,
2010.

MOYET ,C .L. J. Manual de diagnóstico de enfermagem: aplicação à prática
de enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 2012.