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ESTADO DE MATO DE GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM







SIBELY DOS SANTOS





ESTUDO DE CASO













TANGARÁ DA SERRA
JULHO DE 2013


ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM







SIBELY DOS SANTOS





ESTUDO DE CASO





Trabalho apresentado à disciplina de
Saúde do Adulto II sob orientação do
docente Márcio da Silva Leite como
requisito parcial para obtenção do
Título de Bacharel em Enfermagem.



TANGARÁ DA SERRA
JULHO DE 2013



Sumário
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 5
2. OBJETIVOS ................................................................................................ 6
2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 6
2.2 Objetivos específicos ........................................................................ 6
3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FÍGADO ................................................. 7
3.1 Anatomia do fígado ............................................................................... 7
3.2 Funções do Fígado ........................................................................... 8
3.2.1 Metabolismo da glicose .................................................................. 8
3.2.2 Metabolisomo de lipídios ................................................................ 8
3.2.3 Conversão da amônia ..................................................................... 8
3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro ............................................. 9
3.2.5 Excreção da bilirrubina ................................................................... 9
3.2.6 Metabolismo das proteínas ............................................................. 9
3.2.7 Formação da bile ............................................................................ 9
4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR ............................... 10
5. COLECISTITE ....................................................................................... 10
5.1 Definição ............................................................................................. 10
5.2 Etiologia .............................................................................................. 11
5.3 Fatores de risco e prevenção .............................................................. 11
5.4 Fisiopatologia ...................................................................................... 11
5.6 Classificação ....................................................................................... 11
5.7 Manifestações Clínicas ........................................................................ 12
5.8 Exames laboratoriais complementares ................................................ 12
5.9 Tratamento Clínico .............................................................................. 13
5.9.1 Terapia nutricional e de suporte ................................................... 13
5.10 Tratamento Cirúrgico ......................................................................... 14
5.10.1 Colecistectomia Laparoscópica .................................................. 14


5.10.2 Colecistectomia .......................................................................... 15
6. SAE (SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM) ....... 15
6.1 Procedimento de Coleta de dados ....................................................... 15
6.2 Histórico de Enfermagem .................................................................... 15
6.2.1 Identificação ................................................................................. 15
6.2.2 História da patologia atual ............................................................ 16
6.2.3 Antecedentes pessoais e social .................................................... 16
6.2.4 História Familiar ............................................................................ 16
6.2.5 História da Patologia Anterior ....................................................... 16
6.2.6 Historia de cirurgias ...................................................................... 17
6.2.7 História Clínica ............................................................................. 17
7. EXAME FÍSICO ..................................................................................... 17
8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE .............................................. 18
9. DOENÇAS PRÉ EXISTENTES.............................................................. 21
9.1 Hipertensao Arterial (HAS) .................................................................. 21
9.2 Hipercolesterolemia ............................................................................. 21
10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................... 22
11. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ....................................................... 24
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE ........................... 25
13. CONCLUSÃO .................................................................................... 29
14. REFÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 30









5

1. INTRODUÇÃO

A colecistite ainda é uma das patologias mais frequentes nas
emergências em todo o mundo. A obstrução do ducto biliar por um cálculo, em
90% dos casos, resulta na inflamação aguda da vesícula. Surge uma cólica
que logo se agrava para uma dor intensa no hipocôndrio direito, acompanhado
por náuseas, vômitos. Essa doença é mais prevalente em mulheres do que nos
homens. O tratamento é feito através da mudança no habito alimentar,
suporte e indicação cirúrgica ocorrem em grande número de pacientes com
colelitíase após um quadro de colecistite.




















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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Proporcionar um conhecimento mais aprofundado sobre Colecistite.

2.2 Objetivos específicos

 Descrever as funções do Fígado e da Vesícula Biliar
 Definição da patologia e suas características
 Descrever as condutas de tratamento para Colecistite.
 Utilizar a SAE (Sistematização da assistência de Enfermagem) como
referencial para o cuidado do paciente com pneumonia



















7

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FÍGADO

Segundo Brunner & Suddarth (2012), o fígado é considerado a maior
glândula do corpo, ele produz, altera, armazena e excreta um grande número
de substâncias envolvidas no metabolismo. O fígado recebe sangue rico em
nutrientes vindo do trato gastrintestinal (GI) e, em seguida armazena ou
transforma esses nutrientes em substancias químicas que serão usadas em
outras partes do corpo com o intuito de suprir as necessidades metabólicas. O
fígado é de fundamental importância no controle do metabolismo das proteínas
e glicose. Produz e secreta a bile, que é essencial para que a gordura seja
digerida e absorvida pelo trato GI. A bile é armazenada temporariamente na
vesícula biliar, até que seja necessária pela digestão, além disso o fígado
remove os produtos degradados do sangue e os secreta na bile.

3.1 Anatomia do fígado

É um órgão grande e altamente vascularizado, localiza-se na parte
posterior das costelas, na porção superior direita da cavidade abdominal.
Possui um peso que varia de 1,200 a 1,500 g e é dividido em quatro lobos. A
circulação que perfunde o fígado provem de duas fontes. A maior parte do
suprimento sanguíneo vem da veia porta, que drena o trato GI, esse sangue é
pobre em oxigênio. O suprimento sanguíneo restante entra pela artéria
hepática e é rica em oxigênio. Esses dois vasos sanguíneos na parte terminam
se unem e forma leitos capilares comuns, que constituem em ramos sinusóide
do fígado. Além dos hepatócitos o fígado apresenta células fagocíticas que faz
parte do sistema reticuloendotelial e são chamadas de células de Kupffer. Há
também os canalículos que são ductos biliares menores localizados entre os
lóbulos do fígado. Esses canalículos recebem secreções dos hepatócitos e as
transportam até os ductos biliares maiores, que desemboca no ducto hepático.
O ducto hepático mais o ducto cístico da vesícula se unem e dao origem ao
ducto colédoco que termina no intestino delgado. O controle do fluxo da bile
para dentro do intestino é regulado pelo esfíncter de Oddi (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012).
8


3.2 Funções do Fígado

3.2.1 Metabolismo da glicose

O fígado ele é exerce um importante papel no metabolismo da glicose e
no controle dos níveis de glicose na corrente sanguínea. O fígado capta a
glicose do sangue e converte em glicogênio onde fica armazenado nos
hepatócitos. Quando há necessidade de concentração de glicose novamente
no sangue esse glicogênio é convertido de volta em glicose. Esse processo é
denominado de glicogenólise. Uma quantidade adicional de glicose é produzido
pelo fígado a partir do processo de degradação de aminoácidos das proteínas,
ou do lactato produzido pelos músculos em atividade. Esse processo é
denominado de gliconeogênese e ocorre em resposta a episódios
hipoglicêmicos (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
.
3.2.2 Metabolisomo de lipídios

O fígado ele promove a clivagem dos ácidos graxos para produção de
energia e de corpos cetônicos. A decomposição de ácidos graxos em corpos
cetônicos ocorre principalmente quando a disponibilidade de glicose para o
metabolismo é pouco, além disso eles são usados para produzir colesterol,
lipoproteínas, lecitina e outros lipídios complexos (BRUNNER & SUDDARTH,
2012).
.
3.2.3 Conversão da amônia

A utilização de aminoácidos das proteínas para realizar a
gliconeogênese provoca a formação de amônia como subproduto. O fígado
então converte essa substancia que é toxica para o organismo em ureia que
acaba sendo excretada pele urina (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

9

3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro

Varias vitaminas como A, B e D e outras do complexo B são
armazenadas em grandes quantidade no fígado. O ferro e o cobre também são
armazenados (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

3.2.5 Excreção da bilirrubina

Brunner & Suddarth, 2012, a bilirrubina é um pigmento que é produzida
pela decomposição das hemoglobinas pela células do sistema
reticuloendotelial. As células hepáticas removem do sangue a bilirrubina e
modifica quimicamente através de sua conjugação com o ácido glicurônico
tornando-a mais aquosa. A bilirrubina é transportada para o intestino através
dos canalículos biliares. No intestino delgado, ela é novamente convertida em
urobilinogênio sendo excretada pelas fezes e urina.

3.2.6 Metabolismo das proteínas

O fígado sintetiza quase todas as proteínas plasmáticas (menos a
gamaglobulina), produz a albumina, fatores de coagulação sanguínea,
lipoproteínas plasmáticas e proteínas de transporte específico (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012).

3.2.7 Formação da bile

A bile é formada pelos hepatócitos e coletadas nos canalículos e ductos
biliares. É constituída por agua, cálcio, potássio, sódio, cloreto, bicabornato e
também contém quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, ácidos graxos e
sais biliares. A bile é armazenada na vesícula biliar, e promove a excreção de
bilirrubina, e também auxilia na digestão promovendo a emulsificação das
gorduras pelos sais biliares (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

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4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR

A vesícula biliar é um órgão sacular, oco e em forma de pera, sua
medida varia de 7,5 a 10 cm de comprimento e está localizada numa
depressão rasa na superfície inferior do fígado. Apresenta uma capacidade de
armazena até 50 ml de bile. É composta de musculo liso e está anexada ao
ducto colédoco pelo ducto cístico. Atua no armazenamento da bile. No
processo de armazenamento uma grande parte da agua á absorvida pela
parede biliar tornando a bile muito concentrada. Quando o alimento atinge o
duodeno, ocorre a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de
Oddi. Com esse relaxamento possibilita a entrada da bile no intestino. A bile é
constituída por água, cálcio, potássio, sódio, cloreto, bicabornato e também
contém quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, ácidos graxos e sais
biliares. Os sais biliares junto com o colesterol ajudam na emulsificação das
gorduras na parte distal do íleo. Depois são reabsorvidos no sangue portal para
retornar novamente ao fígado (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
Um dos componentes mais importantes da bile é a bilirrubina. Se o fluxo
da bile for interrompido (por cálculos biliares), a bilirrubina não atinge o
intestino resultando no aumento de bilirrubina no sangue. Isso provoca um
aumento na excreção renal de urobilinogênio, que resulta da conversão da
bilirrubina no intestino delgado e em excreção diminuída nas fezes. Esses
distúrbios provocam muitos sinais e sintomas (BRUNNER & SUDDARTH,
2012).

5. COLECISTITE

5.1 Definição

Segundo Brunner e Sunddart (2012), colecistite é definida como sendo
a inflamação aguda da vesícula biliar, que ocasiona hipersensibilidade, dor e
rigidez do quadrante superior direito do abdome, e que pode propagar-se para
aréa estenal média ou para o ombro direito.

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5.2 Etiologia

A colescitite é provocada pela formação de cálculos biliares (colelitíase)
que se forma na vesícula biliar. O quadro ocorre devido à obsturcao do ducto
por um cálculo. Esses cálculos variam quanto ao formato, tamanho e
composição (MAYA et.al 2009).

5.3 Fatores de risco e prevenção

Há alguns fatores que elevam a saturação de colesterol como em
usuárias de contraceptivos orais, estrogênios e clofibrato,, obesidade, a perda
rápida bem como as alterações freqüentes de peso, o uso de contraceptivos,
principalmente estrogênio a menopausa, diabetes mellitus e as múltiplas
gestações. Todos esses fatores contribuem para a elevação da biossíntese de
colesterol do fígado, a elevação dos níveis séricos de colesterol e a
conseqüente saturação do liquido biliar (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.4 Fisiopatologia

Como foi citado anteriormente a colecistite é provocada pela colelitíase.
Existem dois tipos de cálculos biliares os compostos exclusivamente por
pigmentos e aqueles formados por colesterol. O primeiro tipo de cálculo se
forma quando os pigmentos não são conjugados pela bile resultando em
precipitação e formação dos cálculos. Esses cálculos não são dissolvíveis,
portanto precisam ser removidos através de cirurgias. Os cálculos de colesterol
são formados quando há um aumento na síntese de colesterol e uma
diminuição na síntese de sai biliares, isso resulta em uma bile supersaturada
com colesterol que se precipita para fora da bile provocando a formação do
cálculo (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.6 Classificação

São classificadas em 2 tipos:
12

A colecistite calculosa ocorre na maior causas dos. Nela o fluxo biliar é
obstruído pela formação de um calculo biliar. A bile que permanece no interior
da vesícula biliar inicia uma reação química; provocando autólise e edema ,
os vasos sanguíneos na vesícula biliar são comprimidos, comprometendo seu
aporte vascular. A colecistite acalculosa refere se a inflamação da vesícula
biliar porém a obstrução não é provocada por calculo biliar. Geralmente ocorre
depois dos procedimentos cirúrgicos importantes, queimaduras ou trauma
grave. Além disso há outros fatores associados a esse tipo de colecistite
incluem a as infecções bacterianas primárias da vesícula biliar, obstrução do
ducto cístico por torção, e as transfusões sanguíneas múltiplas. Especula se
que a colecistite acalculosa resulte das alterações nos líquidos e eletrólitos e
no fluxo sanguíneo regional na circulação visceral. Acredita-se também que a
estase biliar e a viscosidade aumentada da bile desempenham uma função
(BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.7 Manifestações Clínicas

Os sintomas começa com uma cólica biliar evidenciada por dor no
hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica.
Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no
hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele
frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A
dor aumentar quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-
se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, náuseas e
vômitos podem estar presentes (MAYA et.al 2009).

5.8 Exames laboratoriais complementares

O diagnóstico pode ser feito através de exames laboratoriais ou por
imagens.
A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de
alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É
considerado o exame "ouro" nesses casos. Tem alta sensibilidade para a
detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal
13

quando maior que 4 mm. Também pode haver visualização de líquido
perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o
sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a
identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen
na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A
ultrassonografia laparoscópica intra-operatória tem sido usada no lugar da
colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase. A tumografia computadorizada
(TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética também ajudam na
identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a
identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a
presença de pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que
sempre requerem tratamento de emergência. Se há mais de um sinal de
gravidade, a TC é obrigatória para identificar a colecistite complicada e para
indicar cirurgia de urgência. O hemograma habitualmente apresenta
leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com
elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A
hiperbilirrubina pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo
inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é
causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para
o colédoco e obstruí-lo (MAYA et.al 2009).
.
5.9 Tratamento Clínico

5.9.1 Terapia nutricional e de suporte

Em geral, um paciente com colecistite aguda é hospitalizado, hidrata-se
o paciente e faz-se a reposição de eletrólitos por via intravenosa e estabelece-
se jejum.
O tratamento para a Colecistite consiste principalmente na redução dos
episódios de dor aguda na vesícula e na regressão da inflamação através de
apoio nutricional, repouso e administração de antibióticoterapia e agentes
analgésicos (que não sejam derivados da morfina ou a própria pela
possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfíncter de Oddi); consiste
também no alivio de eventuais sintomatologias e complicações secundárias
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quando há retenção do liquido biliar; e também em procedimentos cirúrgicos
que venham inibir o reaparecimento da doença, respectivamente (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012)
A terapia nutricional de suporte é importante para a regressão dos
quadros de Colecistite aguda, pois mais de 80% desses pacientes tem
melhoras no seu estado clinico devido ao repouso, administração de líquidos
intravenosos, analgesia e antibioticoterapia sendo que tudo isso deve ser
acompanhado por uma alimentação adequada, pois alimentos ricos em lipídios
podem deflagrar novas crises. Em geral o paciente pode receber uma dieta
liquida ou pastosa rica em proteínas e carboidratos, frutas cozidas, carnes
magras, e vegetais não formadores de gases. O paciente deve evitar ovos e
carne suína além de frituras ou qualquer alimento que contenha de moderada a
grande quantidade de gorduras ou alimentos que precipitem a formação de
flatulência (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
Os medicamentos acido ursodesoxicólico e o acido quenodesoxicólico
também são utilizados no tratamento pois atua na dissolução dos cálculos
biliares.

5.10 Tratamento Cirúrgico

É realizado para aliviar os sintomas persistentes, excluir a causa da cólica biliar
e corrigir a colecistite.

5.10.1 Colecistectomia Laparoscópica

Colecistectomia Laparoscópica é um procedimento cirúrgico onde é feito
uma pequena incisão na parede abdominal, próximo ao umbigo. É inserido um
laparoscópico para possibilitar a visualização das estruturas abdominais.
Também são realizadas outras punçoes para permitir que outros instrumentos
cirúrgicos sejam introduzidos na parede abdominal. Juntamente com o
laparoscópio é acoplado uma câmara que permite que o cirurgião visualize
todo o campo no interior do abdome por um monitor de televisão. Esses
instrumentos faz com que a artéria cística seja dissecada e clampeada. A
vesícula biliar é separada do fígado e removida da cavidade abdominal após a
15

aspiração da bile e de pequenos cálculos. Pinças também são utilizadas para
esmagar ou extrair os cálculos maiores (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.10.2 Colecistectomia

Nesse tipo de cirurgia a bile é removida através de uma incisão abdominal
(na subcostal direita), após a ligadura do ducto e da artéria cística. Esse
procedimento é feito para pacientes com colecistite aguda e crônica(BRUNNER
& SUDDARTH, 2012).


6. SAE (SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM)

6.1 Procedimentos de Coleta de dados

Estudo de caso realizado com paciente internado no Hospital Municipal
de Tangará – MT, moradora do bairro Vila Alta. Os dados foram coletados por
meio da anamnese e também através de análise do prontuário com autorização
do professor Enfermeiro Márcio da Silva Leite. O procedimento de coleta dos
dados utilizado foi através do estágio supervisionado no dia 15/07/2013 no
período matutino.

6.2 Histórico de Enfermagem

6.2.1 Identificação

Nome: R.R.S
Sexo: feminino
Data de nascimento: 28/06/56
Idade: 57
Estado civil: Casada
Profissão: Dona de casa
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Religião: Evangélica
Filhos: Possui 9 filhos
Raça: Branca
Grau de Escolaridade: Ensino primário incompleto
Residente: Tangará da Serra – MT, Vila Alta
Natural: Rosário Oeste MT
Data de admissão: 12/07/13

6.2.2 História da patologia atual

Paciente foi admitida no Hospital Municipal de Tangará da Serra no dia
12/07/2013, onde a mesma referiu-se dores na região lombar direita
semelhante de cólica com antecedentes de quadros similares. Apresentou- se
chorosa e desesperada.

6.2.3 Antecedentes pessoais e social

Relatou ser casada. Possui 5 filhas e 4 filhos mora em Tangará da Serra
com o marido e dois filhos solteiros. Reside em casa de alvenaria com água e
esgoto tratado. Admitiu que foi fumante durante 4 anos e etilista durante 22
anos. É hipertensa e possui colesterol alto.
Sua atividade de lazer é costurar gosta de comer , frango, carne de
porco, legume, verdura e frutas. Como maça banana, melancia.
Realiza eliminações intestinais 2 vezes por dia e vesicais diversas
vezes. Relatou ter dificuldade de dormir (insônia).

6.2.4 História Familiar

A paciente relatou não ter conhecimento de que alguns de seus
familiares possuíam alguma patologia

6.2.5 História da Patologia Anterior

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Paciente refere-se ser Hipertensa e colesterol alto e também já teve
dengue a 3 anos. Faz uso de medicação para tratar essas duas patologia.

6.2.6 Historia de cirurgias

Relatou a realização de catarata e laqueadura.

6.2.7 História Clínica

Colecistite

7. EXAME FÍSICO

Paciente consciente orientada, calma e colaborativa encontra-se em repouso
no leito.

Cabeça e pescoço

Normoencefálica, arredondada e simétrica.
Cabelos: castanhos ondulado bem distribuído, hidratados sem oleosidade em
bom estado de higienização. Couro cabeludo com ausência de lesões e
inflamações.
Olhos: acuidade visual normal, simétricos, posição e alinhamentos paralelos,
límpidos e brilhantes, esclerótica branca, pupilas isocóricas, redondas e reativa
a luz.
Ouvidos: Pavilhões auriculares simétricos, sem lesões, com boa acuidade
auditiva, canais com pequena quantidades de cerúmem, ausência de
secreções, prurido e dor.
Nariz: Narinas alinhadas, sem lesões ou secreções, mucosa corada e úmida.
Boca: simétrica, lábios ressecado com coloração esbranquiçada. Mucosa com
coloração rosa brilhante, com textura e hidratação adequada, língua limpa sem
infecção. Cavidade bucal com próteses em bom estado de conservação e
limpos.
18

Pescoço: simétrico, com mobilidade ativa e passiva livre e sem dor.

Tórax e abdomem

Tórax: simétrico e plano, implantação dos membros simétricos, normocorada e
respiração torácica sem alterações com murmúrio vesicular audível normal e
com amplitude e expansibilidade preservados. Ausculta cardíaca presença de
bulhas cardíacas normofonéticas.
Abdomem: globoso e flácido, sem alterações na parede abdominal com cicatriz
umbilical plana e normocorada. Ruídos hidroaéreos presentes e dor a palpação
no quadrante superior direito.

Membros superiores e inferiores

MMSS: Pele íntegra normocorada flácida e xerodérmica. Membros com
movimentos preservados, com unhas limpas e curtas, sem descamação.
MMII: Pele íntegra normocorada, ausência de edemas, pés sem alterações,
unhas limpas e curtas e membros com movimentos preservados.

Exame tegumentar

Pele integra, normocorada, xerodérmica, textura lisa, elasticidade preservada,
tugor preservado e mobilidade adequada.
8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE
Hemograma
Data da realização: 14/07/13

Eritograma Valores de referencia
Hematócrito 32,20% (36,00 a 47,00)
Hemoglobina 10,73g% (11,50 a 16,00)
Hemácias 3,57 milhoes/mm
3
(4,00 a 5,60)
Volume corpuscular médio 90,19 u3 (82,00 a 93,00)
19

Hemoglobina corpuscular média
30,05 pg
(27,00 a 32,00)
Concentração hemoglobina 33,32% (32,00 a 36,00)
Leucograma Valores de referencia
Leucocitos 6.500/mm
3
(4,500 a 11.00)
Basófilos 91/mm
3
(00,00 a 110)
Eosinófilos 97,50 (90,00 a 550)
Mielocitos 0 (0,00 a 0,00)
Bastões 45.50/mm
3
(135 a 550)
Segmentados 4231.50/mm
3
(2.430 a 6.820)
Linfócitos 1683.50/mm
3
(900 3.850)
Monócitos 318.50/mm
3
(135 a 880)
Linfócitos atípicos 32.50/mm
3
(0,00 a 220)
Plaquetas 231.00 mil/ (140,00 a 400,00)
Metamielocitos 0,0% (0 a 1)

Amilase 33,30 u/l (25.00 a 125.00)
Sódio 140,00 mEq/l (135. a 145.00)
Potássio 3,60 mEq/l (3.60 a 5.60)
Enzimas Hepáticas Valores de referencia
Transaminase oxalacitica (TGO)
26.00 U/l
( 5.00 a 38.00)
Transaminase pirúvica(TGP) 27.00
U/l
(10.00 a 40,00)
Fosfatase alcalina 59,00 U/l (27,00 a 100.00)
Gama glutamil transferase (GGT)
56,00 U/l
(8,00 a 35,00)
Uréia 19.00 mg/gl (15,00 a 45,00)
Creatinina 0.85 mg/dl 0,40 a 1,40)
Bilirrubina Valores de referencia
Total 0.59 mg/dl (0.30 a 1.20)
Direta 0.21 mg/dl (0.10 a 0.40)
Indireta 0.38 mg/dl (0.28 a 1,20)
20

No exame de hemograma a paciente não apresenta nenhum resultado abaixo
ou acima dos valores de referência.

Ultrassonografia de abdome total

Data da realização: 13/07/13
Fígado apresentando forma, contornos e dimensões normais, exibindo
aumento difuso de sua ecogenecidade com atenuação sonora do feixe
posterior, sem evidencias de lesões parenquimatosas císticas ou solidas.
Ausência de dilatações das vias biliares intra ou extra-hepaticas.
Veias supre-hepatica e porta com calibre e aspecto normais.
Vesícula biliar tópica, com dimenoes normais, paredes leisas e finas sem sinais
de processo inflamatório adjacente, exibindo em seu interior imagem
compatível com calculo medindo 1,08 cm.
Baço e pâncreas com aspecto ecográfico normal.
Rins em topografia habitual, com forma, contorno e dimensões normais.
Ausência de imagens de lesões parenquimatosas císticas ou solidas.
Boas diferenciação córtico-medular. Espessura e ecogenecidade cortical
preservadas.
Medidas renais
Rim direito: 11,25 (longitudinal) x 4,22 cm (antero-posterior)
Espessura da cortical de 1,4 cm.
Rim esquerdo: 10,55 (longitudinal) x 4,50 cm ((antero-posterior).
Espessura da cortical de 1,5 cm.
Não há dilatações dos sistemas pielo-calicaes ou ureteres.
A aorta e VCI com calibre normal, sem evidencias de linfonodomegalias
adjacentes.
Bexiga repleta, com paredes lisas e finas com conteúdo anecóico.
Ausência de liquido livre na cavidade abdominal.
Ausência de lesões expansivas sólidas ou císticas detectáveis pelo método

Conclusão: fígado de dimensões normais, exibindo aumento difuso de sua
ecogenecidade com atenuação sonora do fluxo posterior sem evidencias de
lesões paquenquimatosas císticas ou solidas (esteatose hepática).
21

Colescistopatia calculosa crônica.
Demais estruturas do abdome sem alterações significativas.

9. DOENÇAS PRÉ EXISTENTES

9.1 Hipertensao Arterial (HAS)

É definida com sendo a pressão sanguínea de valor igual ou superior a
140/90 mmHg para um adulto jovem.
De acordo com Netinna (2001) a hipertensão é uma doença da
musculatura vascular, no qual encontram se alterado os mecanismo que
mantem a pressão arterial (PA), no padra da normalidade. Os mecanismos
mais predominantes são: sistema nervoso central, sistema pressor renal
(sistema renina-angiotensina aldosterona), e volume de liquido extracelular. A
explicação básica é que a PA eleva-se quando existe o debito cardíaco
aumentado mais resistência vascular aumentada. Vários fatores implicam na
causa da HAS como aumento da reabsorção renal de sódio, cloreto e agua;
aumento da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, que resulta
na expansão do volume do liquido extracelular e o aumento da resistência
vascular periférica; ingesta excessiva de sódio e aumenta da atividade do
sistema nervoso central relacionado com a disfunção do sistema nervoso
autônomo. A elevação prolongada da PA acaba provocando lesões nos vasos
sanguíneos em todo corpo principalmente nos órgãos alvos como cérebro,
coração rins e olhos. Os sinais e sintomas que o paciente pode vim apresentar
são cefaléia, fadiga, estocomas, fraqueza, angina, noctúria, tontura e
hemorragias retiniana. O tratamento é feito através de medicamento anti-
hipertensivos e mudanças no estilo de vida.

9.2 Hipercolesterolemia

A hipercolesterolemia é caracteriza pelo aumento do colesterol total
circulante no sangue e pode ser associada à a ingestão de alimentos ricos em
colesterol obesidade, a, baixa ingestão de fibras, sedentarismo ou problema de
22

ordem genética, manifestado pela maior produção endógena de colesterol. É
considerada um fator de risco para o desenvolvimento de patologias
cardiovasculares. O tratamento pode ser feito através de uma alimentação
saudável, equilibrada diminuir ingestão de gorduras e através da medicação
(FIRMO et.al 2012).

10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

1º Diagnóstico de Enfermagem
Dor relacionada a inflamação da vesícula biliar evidenciado pela palpação
abdominal e por queixa da paciente

Meta
A paciente deverá relatar alívio da dor.

Prescrição de Enfermagem
 Explicar as causas da dor ao paciente.
 Proporcionar alívio da dor com a prescrição correta dos analgésicos.
 Realizar compressas mornas e úmidas nas zonas doloridas
 Proporcionar ao paciente oportunidade para repouso durante o dia e
períodos de sono durante a noite.
 Estimular o sono e repouso quando houver alívio da dor.
 Ensinar um método de distração durante a dor que não seja difícil, ouvir
música, contar objetos, conversar com alguém, respirar de forma
ritmada.
 Técnicas de relaxamento para reduzir os efeitos do estresse.

2º Diagnóstico de Enfermagem
Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, caracterizada
por dor abdominal, relacionada com a secreção inadequada da bile.

Meta
23

a paciente deverá ingerir a exigência nutricional diária de acordo com seu nível
de atividade.

Prescrição de Enfermagem
 Explicar a importância da nutrição adequada.
 Instruir a paciente a se alimentar corretamente, de acordo com a dieta
prescrita, evitando a carência nutricional;
 Orientar a fazer uma dieta rica em frutas e vegetal, com redução da
gordura total e saturada (origem animal) e
 Supervisionar o regime dietético;
 Oferecer uma atmosfera agradável e relaxada durante o período de
alimentação.
 Oferecer refeições pequenas e frequente (seis por dia),
 Oferecer alimentos que sejam facilmente absorvidos pelo intestino

3º Diagnóstico de Enfermagem
Risco de desiquilíbrio de liquido caracterizado pela desidratação evidenciado
pele diarreia e pele ressecada.

Meta
A paciente devera ingerir líquidos de acordo com o padrão da normalidade.

Prescrição de Enfermagem
 Explicar a importância da hidratação para a paciente;
 Incentivar a paciente a ingerir liquido diariamente;
 Orientar a paciente a passar creme na pele para manter hidratada;
 Monitorar o débito urinário;
 Verificar sinais vitais.

4º Diagnóstico de Enfermagem
Padrão do sono prejudicado, caracterizado pela mudança no padrão normal de
sono, relacionado a interrupções (p.ex., motivos terapêuticos, monitoramento,
exames laboratoriais).
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Meta
A paciente deverá relatar um equilibro entre o repouso e atividade

Prescrição de Enfermagem

 Proporcionar um ambiente calmo tranquilo sem perturbações;
 Evitar realizar procedimentos enquanto o paciente estiver dormindo;
 Limitar o tempo de sono durante o dia;
 Estabelecer um horário para dormir e acordar;
 Investigar com os familiares sobre a rotina de sono da paciente
 Evitar a ingestão de bebidas estimulantes durante a noite.
 Manter o quarto levemente fresco, proporcionando um bom sono;

5º Diagnóstico de Enfermagem
Comprometimento da troca gasosa relacionada com a incisão abdominal alta
(quando se realiza uma colecistectomia cirúrgica tradicional).

Meta
Melhorar as trocas gasosas.

Prescrição de Enfermagem
 Avaliar a frequência e profundidade da respiração;
 Observar a coloração da pele, das mucocas e das extremidades;
 Avaliar ritmo respiratório e cardíaco;
 Colocar o paciente na posição de semi-fowler;
 Oferecer Oxigenoterapia conforme prescrição médica e se necessário;
 Incentivar a deambulação precoce;

11. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente apresentou-se lúcida, comunicativa, e com expectativa de
melhora. PA, pulso, temperatura e frequência respiratória dentro dos padrões
25

normais. Sono calmo e preservado, algumas vezes desconforto por barulho no
ambiente. Alimentação via oral espontânea. Eliminação vesical presente.
Eliminação intestinal ausente. Acesso venoso abocath, administração
endovenosa por bomba de infusão. Higiene corporal e oral realizadas sem
auxílio. Locomoção espontânea. Na ausculta pulmonar apresentou murmúrios
vesiculares e na ausculta cardíaca bulhas cardíacas normofonéticas. Na
palpação abdominal referiu-se dor no quadrante superior direito. A paciente
evolui para alta.
Sinais vitais
PA: 150/90 mmHg,
Pulso: 70 bpm,
Temperatura: 36,2ºC
FR: 18irpm.

12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE

Ceftriaxona 2g EV

 Indicações: tratamento das infecções por germes sensíveis a
ceftriaxona, sepse, meningite, infecções abdominais, ósseas e das
articulações, da orofaringe, do nariz e do ouvido, da pele e de tecidos
moles e dos tratos geniturinário e respiratório.
 Contra indicações: hipersensibilidade a droga ou as outras
cefalosporinas.
 Cuidados de Enfermagem
 Evitar via IM pra crianças, administrar profundamente
 Por via IV infundir lentamente.

S.F. 0,9% 500ml EV 6/6 h

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É utilizado para o restabelecimento de fluidos e eletrólitos. Também é utilizado
como repositor de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica, em
carência de sódio e como diluente de medicamentos.

Omeprazol 40 mg EV

 Indicações: é indicado no tratamento da úlcera gástrica, úlcera gástrica,
úlcera duodenal, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison.
 Mecanismo de ação: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba de
prótons) nas células parietais. Esta ação farmacológica inibe a etapa
final da formação de ácido no estomago.
 Contra indicações: em situações de hipersensibilidade
 Cuidados de enfermagem
 Orientar o paciente a procurar o médico diante de quaisquer reações
significativas ou intolerantes.
 Informar ao paciente a ação do medicamento e a importância da
colaboração durante o tratamento.

Dipirona 1 amp EV 6/6 h

 Indicações: Dor e febre
 Mecanismo de ação: possui propriedades analgésicas e antipiréticas e
anti-inflamatórias.
 Contra indicações: Asma, hipersensibilidade, infecção respiratória
crônica, porfiria, reação alérgica a drogas.
 Cuidados de enfermagem
 Recomendar a importância dos hábitos saudáveis e uma dieta alimentar
adequada.
 Informar ao paciente que a medicação pode causar tonturas e
comprometer atividades que requeiram estado de alerta.

Tenoxicam (tilatil) 1 amp + SF 100 ml Ev 12/12h

27

 Indicações: antiinflamatória.
 Mecanismo de ação: ações antiinflamatória, analgésica e inibidores da
agregação plaquetária.
 Contra indicações: hipersensibilidade.
 Cuidados de enfermagem:
 Durante a terapia avalie: distúrbios GI, renais e hemorrágicos (inibição
da agregação plaquetaria) ou quaisquer outras reações adversas, e
monitore rigorosamente os pacientes que estejam sob uso concomitante
de antidiabéticos orais e anticoagulantes.
 Administre lentamente na veia; a droga não pode ser administrada por
infusão.

Bromoprida 1 amp EV diluída 8/8h

 Indicações: tratamento de náuseas e vômitos. Refluxo gastroesofágico.
 Mecanismos de ação: apresenta ação normalizadora da motricidade do
estomago, do duodeno e do jejuno, reconduzindo o tônus e a peristalse
aos padrões fisiológicos em todos os casos em que ocorram alterações
desse sistema. Normaliza, também, o esvaziamento incompleto ou
tardio das vias biliares e possui ação antiemética completa, atuando em
níveis centrais e periférico.
 Contraindicações: hipersensibilidade e gestação.
 Cuidados de enfermagem
 Instrua o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não
interromper o tratamento, sem o conhecimento do médico, ainda que
melhore.
 Informe ao paciente as reações adversas mais frequentes relacionadas
ao uso da medicação e na ocorrência de qualquer uma, principalmente
as incomuns ou intoleráveis, o médico deverá ser consultado.
Buscopan 1 amp

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 Indicações: antiespasmódico. Adjuvante na síndrome do colon irritável.
Dismenorréia. Medicação pré anestésica e anti-arritmico.
 Contra indicações: glaucoma de ângulo fechado. Risco de retenção
urinaria.
 Cuidados de enfermagem
 Se não desaparecerem os sintomas após os primeiros dias de
tratamento o médico deverá ser informado.
 Monitorar possíveis efeitos colaterais, reações adversas ou efeitos
secundários.
























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13. CONCLUSÃO

A experiência vivida durante a realização do estágio supervisionado para
a coleta dos dados para o estudo de caso me proporcionou uma oportunidade
de estar ao lado do paciente servindo ali como futuros profissionais de
enfermagem atentos a suas necessidades e desejos. Quanto aos resultados,
acredito que as prescrições de enfermagem devem ser repassadas e
introduzidas no convívio diário do paciente para que assim não possa surgir
complicações.
Somente com a prática das prescrições de enfermagem por parte do
paciente e a contínua monitorizarão do mesmo por parte de equipe
multidisciplinar todas as metas e resultados serão alcançados e os possíveis
danos à saúde serão evitados.
Esse estudo de caso contribuiu não apenas para perceber a importância
da assistência de enfermagem, mas também aumentar o meu conhecimento
relacionados a patologia, medicamentos utilizados, diagnósticos comuns e
principalmente o papel do enfermeiro na prestação dos cuidados.
















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14. REFÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª edição.
[tradução José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Editora: Guanabara Kooga. Rio de
Janeiro, 2005.

FIRMO, W.C.A, et.al Avaliacao da colesterolemia em crianças atendidas em um
laboratório no Municipio de Imperatriz –MA. 2012.

MAYA, M.C et.al Colecistite aguda: Diagnóstico e Tratamento, 2009.

NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. [revisão técnica Shannom Lynne
Myeis; Tradução Antônio Francisco Dieb Paulo,... et al.]. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 7ed., 2001.

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