You are on page 1of 37

AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 1


I. IDENTITAS
Inisial pasien : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Pangkat : Serda
Alamat : Pondok Gede
Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2014


II. ANAMNESIS
2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukakn secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan istri
pasien pada tanggal 10 Oktober 2014.

2.2 Keluhan Utama
Pingsan sejak 1 jam SMRS.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pingsan setelah kecelakaan. Kecelakaan dialami saat pasien sedang
naik sepeda untuk olahraga sore. Pasien ingat menggunakan sepatu olahraga
dan celana panjang olahraga, tapi tidak menggunakan helm sepeda. Saat itu
ada anak kecil perempuan yang tiba-tiba menyebrang di depan sepedanya.
Pasien langsung membelokkan sepedanya ke kiri kemudian menghantam
trotoar. Pasien jatuh dan kepalanya membentur benda yang keras seperti batu.
Pasien langsung pingsan. Istri pasien mengatakan pasien dibantu oleh orang
sekitar untuk memanggil ambulans lalu dibawa ke klinik terdekat dan akhirnya
dirujuk ke Rumah Sakit Marinir Cilandak. Pasien baru sadar ketika sampai di
rumah sakit.

AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 2

Ketika sadar pasien mengeluh sakit kepala dirasa seperti berdenyut di seluruh
kepala. Mual juga dirasakan tapi tidak muntah. Mata pasien sebelah kanan
tidak bisa dibuka karena sakit. Pasien tidak merasa sulit untuk bernafas.
Sebelum jatuh, pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, pusing, penglihatan
kabur, mual, muntah, sakit dada, sesak napas, dan kelemahan otot baik otot
anggota tubuh ataupun otot wajah.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Oktober 2014
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis, GCS E
3
M
4
V
5

Pemeriksaan tanda - tanda vital
Suhu Tubuh : 36,8
o
C (per axilla)
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit, regular, isi cukup
Laju Nafas : 16 kali/menit, regular

PRIMARY SURVEY
 Airway (jalan napas)
Pasien dapat bernapas secara spontan, tidak terdapat stridor dan pasien dapat
berbicara spontan.
 Breathing (pernafasan)
Gerakan napas saat statis dan dinamis simetris, tidak terdapat segmen thoraks
yang tertinggal, laju pernapasan 16 kali/menit.


AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 3

 Circulation
Nadi teraba kuat dengan frekuensi 76 kali/menit, simetris di seluruh
ekstremitas, kulit tidak pucat, CRT < 2 detik.
 Disability
GCS 12 (E
3
M
4
V
5
), pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya
langsung OS (+) tapi OD tidak bisa dinilai, tidak terdapat tanda lateralisasi.

SECONDARY SURVEY
Status Interna
Kepala

Normosefali, deformitas (-), rambut distribusi baik dan kuat
Mata Konjungtiva anemis OD tidak bisa dinilai / OS (-), sklera ikterik OD
tidak bisa dinilai / OS (-), pupil OD tidak bisa dinilai / OS bulat 2mm
THT
Telinga
Hidung
Tenggorokan

Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan
Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Tidak bisa dinilai
Thoraks
Cor Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill
Perkusi: Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal
kiri, batas jantung kanan ICS 4
parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4 midclavicula kiri)
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,
nafas tertinggal (-), bekas luka (-)
Palpasi: nyeri (-), vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-,
wheezing -/-
Punggung Deformitas (-), bekas luka (-)
Abdomen Inspeksi: datar, luka (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi: bising usus 8 x/menit, bruit (-)
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 4

Palpasi: nyeri tekan (-)
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Perkusi: timpani pada seluruh region
Ekstremitas Akral hangat, edema(-/-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
Kesadaran Apatis, GCS E
3
M
4
V
5

Ransang
Meningeal
Kaku kuduk: tidak dinilai
Brudzinski I: tidak dinilai
Brudzinski II: - / -
Laseque: - / -
Kernig: - / -
Tanda Kenaikan
TIK
Sakit kepala: +
Muntah proyektil: -
Papiledema: -
Nervus Kranialis Nervus kranialis I – XII tidak bisa dinilai
Motorik Masa otot:
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Tonus:
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Kekuatan: tidak bisa dinilai
Gerakan involunter: tidak ada
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 5

Sensorik Eksteroseptif: tidak bisa dinilai
Proprioseptif: tidak bisa dinilai
Refleks Fisiologis Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks Patologis Babinski: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
Gonda: - / -
Hoffman – Tromner: - / -
Fungsi Otonom Tidak bisa dinilai
Fungsi
Koordinasi
Tidak bisa dinilai
Fungsi luhur Tidak bisa dinilai

Status Lokalis
Regio Palpebra dekstra
Look Tampak hematoma dan vulnus laceratum 4 x 2 cm
Feel Nyeri (+)
Move -

Regio Orbicularis oris superior dekstra
Look Tampak vulnus laceratum 3 x 1 cm
Feel Nyeri (+)
Move -

AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 6



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah rutin (10 Oktober 2014):
Hemoglobin 14,8 g /dL 12 – 14 g/dL
Hematokrit 45 % 37 – 43 %
Leukosit 13.700 / uL 5.000 – 10.000 / uL
Trombosit 228.000 / uL 150.000 – 400.000 / uL

 Brain CT-Scan tanpa kontras (10 Oktober 2014):
Sistema ventrikel lateralis, III normal
Ventrikel IV normal di tengah
Cysterna agak sempit
Tak tampak midline shift, SOL
Regio sella dan parasellar normal
Differensiasi white dan gray matter baik, di luar lesi
Cerebellum dan batang otak normal
Tulang-tulang intak
Ekstrakranial tak tampak kelainan
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 7

Kesan: edema serebri

V. RESUME
Pasien laki-laki umur 35 tahun datang ke UGD RSMC dengan cedera kepala
sedang dengan GCS 12 (E
3
M
4
V
5
) dan hilang kesadaran selama 1 jam akibat
kecelakaan sepeda sejak 1 jam SMRS. Amnesia (-), cephalgia (+), mual (+), dan
muntah (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan primary
survey stabil. Pada status generalis tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-),
dan yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran
GCS 12, ransang meningeal (-), tanda kenaikan TIK (+) yaitu cephalgia, serta
pemeriksaan nervus kranial, kekuatan motorik, sensorik, fungsi otonom, fungsi
koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat dilakukan karena pasien tidak bisa
menuruti perintah. Pada status lokalis terdapat vulnus laceratum pada palpebral
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 8

dekstra dan orbicularis oris superior dekstra dengan ukuran masing-masing 4 x 2
cm dan 3 x 1 cm. Pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan kelainan dan CT-scan
kesan edema serebri.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
 Diagnosis klinis : cedera kepala sedang
 Diagnosis topis : cerebri kanan dan kiri
 Diagnosis etiologis : trauma kapitis
 Diagnosis patologis : edema cerebri

VII. TATALAKSANA
Non medikamentosa
 Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, tempratur, laju nafas)
dan juga perkembangan gejala pada pasien.
 Pemasangan kanul nasal dengan oksigen 2 L/menit.
 Pemasangan kateter urin.

Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Inj. Transamin 3 x 500 mg
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 Manitol 4 x 125 cc








AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 9

VIII. FOLLOW UP
Tanggal
Catatan Perkembangan Pasien dan Instruksi Dokter

Sabtu,
11
Oktober
2014
S: Masih lemas, tidak bernafsu makan, kepala terasa sakit berdenyut
O: Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (E
4
M
6
V
5
)
TD: 120/70 mmHg; N: 63x/menit; RR: 20x/menit; S: 36°C
STATUS INTERNA
Kepala : normocephali
Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah
OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm
Leher : luka (-), nyeri (-)
Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
-P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
STATUS NEUROLOGIS
Kesadara
n
Compos mentis, GCS E
4
M
6
V
5

Ransang
Meningeal
Kaku kuduk: tidak dapat dinilai
Brudzinski I: tidak dapat dinilai
Brudzinski II: - / -
Laseque: - / -
Kernig: - / -
Tanda
Kenaikan
TIK
Sakit kepala: +
Muntah proyektil: -
Papiledema: -
Nervus
Kranialis
I: tidak dapat dinilai
II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+)
III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai
OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah,
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 10

simetris
Tidak dapat
dinilai
Tidak
dapat
dinilai
pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-)
V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena jahitan
gerakan mengunyah terbatas karena jahitan
Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal
Refleks kornea tidak dinilai
VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat
mengangkat alis
mengerutkan dahi
menyeringai
mengembungkan pipi
Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai
Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai
VIII: N. koklearis: bisikan
gesekan jari
tes Rinne
tes Webber
tes Schwabach
N. Vestibularis: nistagmus
berdiri satu kaki
berdiri dua kaki
tes Romberg
tes Fukuda
IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal
Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai
X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak
uvula di tengah, refleks muntah baik
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 11

Tidak dapat dinilai
karena nyeri
XI: angkat bahu
memalingkan kepala
XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal
Motorik Masa otot:
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Tonus:
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Kekuatan:
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Gerakan involunter: tidak ada
Sensorik Eksteroseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Raba + / + + / +
Nyeri + / + + / +
Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Proprioseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Sikap + / + + / +
Diskriminasi
2 titik
+ / + + / +
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 12

Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
a
Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Babinski: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
Gonda: - / -
Hoffman – Tromner: - / -
Fungsi
Otonom
BAB: belum BAB
BAK: terpasang DC
Keringat: normal
Fungsi
Koordinas
i
Tes jari-hidung: dismetria (-)
Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-)
Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-)
Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien
Tes Romberg: tidak dinilai
Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai
Fungsi
luhur
Baik

A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema
Hematoma palpebra OD
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 13

P: - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Dr. Spesialis Mata memberi terapi:
- Foligran salf mata 3 x 1
- Cendocitrol 6 x 1 tetes
- Rencana pro operasi reposisi palpebra tanggal 13 Oktober 2014

Minggu
, 12
Oktober
2014
S: Sudah tidak terlalu lemas dan ada tenaga, sudah makan dan minum, sakit kepala
berkurang tapi masih terasa.
O: Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (E
4
M
6
V
5
)
TD: 100/70 mmHg; N: 70x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,2°C
STATUS INTERNA
Kepala : normocephali
Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah
OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm
Leher : luka (-), nyeri (-)
Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
-P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Compos mentis, GCS E
4
M
6
V
5

Ransang
Meningeal
Kaku kuduk: tidak dapat dinilai
Brudzinski I: tidak dapat dinilai
Brudzinski II: - / -
Laseque: - / -
Kernig: - / -
Tanda
Kenaikan TIK
Sakit kepala: +
Muntah proyektil: -
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 14

simetris
Tidak dapat dinilai
karena nyeri
Papiledema: -
Nervus
Kranialis
I: tidak dapat dinilai
II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+)
III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai
OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah,
pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-)
V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit
gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit
Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal
Refleks kornea tidak dinilai
VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat
mengangkat alis
mengerutkan dahi
menyeringai
mengembungkan pipi
Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai
Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai
VIII: tidak dapat dinilai
IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal
Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai
X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak
uvula di tengah, refleks muntah baik
XI: angkat bahu
memalingkan kepala
XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal
Motorik Masa otot:
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 15

Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Tonus:
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Kekuatan:
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Gerakan involunter: tidak ada
Sensorik Eksteroseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Raba + / + + / +
Nyeri + / + + / +
Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Proprioseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Sikap + / + + / +
Diskriminasi
2 titik
+ / + + / +
Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 16

Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Babinski: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
Gonda: - / -
Hoffman – Tromner: - / -
Fungsi Otonom BAB: belum BAB
BAK: terpasang DC
Keringat: normal
Fungsi
Koordinasi
Tes jari-hidung: dismetria (-)
Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-)
Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-)
Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien
Tes Romberg: tidak dinilai
Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai
Fungsi luhur Baik

A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema
Hematoma palpebra OD
P: - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Foligran salf mata 3 x 1
- Cendocitrol 6 x 1 tetes
- Rencana pindah ruang dari ICU ke Pav. Edelweis
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 17


Senin,
13
Oktober
2014
S: Pasien pindah ruangan dari ICU ke Pav. Edelweis. Sudah mampu bangun duduk
sendiri, sudah makan dan minum, sakit kepala berkurang.
O: Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (E
4
M
6
V
5
)
TD: 110/70 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,1°C
STATUS INTERNA
Kepala : normocephali
Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah
OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm
Leher : luka (-), nyeri (-)
Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
-P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Compos mentis, GCS E
4
M
6
V
5

Ransang
Meningeal
Kaku kuduk: tidak dapat dinilai
Brudzinski I: tidak dapat dinilai
Brudzinski II: - / -
Laseque: - / -
Kernig: - / -
Tanda
Kenaikan TIK
Sakit kepala: +
Muntah proyektil: -
Papiledema: -
Nervus
Kranialis
I: tidak dapat dinilai
II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+)
III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai
OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah,
pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-)
V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 18

simetris
Tidak dapat dinilai
karena nyeri
gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit
Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal
Refleks kornea tidak dinilai
VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat
mengangkat alis
mengerutkan dahi
menyeringai
mengembungkan pipi
Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai
Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai
VIII: tidak dapat dinilai
IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal
Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai
X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak
uvula di tengah, refleks muntah baik
XI: angkat bahu
memalingkan kepala
XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal
Motorik Masa otot:
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Tonus:
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 19


Kekuatan:
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Gerakan involunter: tidak ada
Sensorik Eksteroseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Raba + / + + / +
Nyeri + / + + / +
Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Proprioseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Sikap + / + + / +
Diskriminasi
2 titik
+ / + + / +
Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Babinski: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 20

Gonda: - / -
Hoffman – Tromner: - / -
Fungsi Otonom BAB: belum BAB
BAK: terpasang DC
Keringat: normal
Fungsi
Koordinasi
Tes jari-hidung: dismetria (-)
Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-)
Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-)
Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien
Tes Romberg: tidak dinilai
Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai
Fungsi luhur Baik

A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema
Hematoma palpebra OD
P: - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Foligran salf mata 3 x 1
- Cendocitrol 6 x 1 tetes

Selasa,
14
Oktober
2014
S: Pusing berputar jika duduk, jika BAB kateter urin terasa menganggu
O: Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (E
4
M
6
V
5
)
TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,°C
STATUS INTERNA
Kepala : normocephali
Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah
OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 21

Leher : luka (-), nyeri (-)
Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
-P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Compos mentis, GCS E
4
M
6
V
5

Ransang
Meningeal
Kaku kuduk: tidak dapat dinilai
Brudzinski I: tidak dapat dinilai
Brudzinski II: - / -
Laseque: - / -
Kernig: - / -
Tanda
Kenaikan TIK
Sakit kepala: +
Muntah proyektil: -
Papiledema: -
Nervus
Kranialis
I: tidak dapat dinilai
II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+)
III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai
OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah,
pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-)
V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit
gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit
Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal
Refleks kornea tidak dinilai
VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat
mengangkat alis
mengerutkan dahi
menyeringai
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 22

simetris
Tidak dapat dinilai
karena nyeri
mengembungkan pipi
Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat
dinilai
Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak
dinilai
VIII: tidak dapat dinilai
IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal
Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai
X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak
uvula di tengah, refleks muntah baik
XI: angkat bahu
memalingkan kepala
XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal
Motorik Masa otot:
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Tonus:
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Kekuatan:
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Gerakan involunter: tidak ada
Sensorik Eksteroseptif:
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 23

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Raba + / + + / +
Nyeri + / + + / +
Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Proprioseptif:
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Sikap + / + + / +
Diskriminasi
2 titik
+ / + + / +
Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Refleks
Fisiologis
Bisep: + / +
Trisep: + / +
Brachioradialis: + / +
Patella: + / +
Achilles: + / +
Refleks
Patologis
Babinski: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
Gonda: - / -
Hoffman – Tromner: - / -
Fungsi Otonom BAB: belum BAB
BAK: terpasang DC
Keringat: normal
Fungsi
Koordinasi
Tes jari-hidung: dismetria (-)
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 24

Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-)
Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-)
Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien
Tes Romberg: tidak dinilai
Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai
Fungsi luhur Baik

A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema
Post operasi reposisi palpebral OD
P: - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Mannitol 3 x 125 cc
- Betahistin 3 x 1 tab
- Foligran salf mata 3 x 1
- Cendocitrol 6 x 1 tetes

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fuctionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam


Tinjauan Pustaka

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur
kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional
jaringan otak
1
. Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 25

serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
2
.

Pada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali ganda lebih banyak mengalami trauma
kepala dari perempuan. Namun, pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat
terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas laki-laki dan
perempuan terhadap trauma kepala adalah 3,4:1
2
. Menurut Brain Injury Association of
America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala 1,5 kali lebih banyak daripada
perempuan (CDC, 2006). Luka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area)
dimana terjadi trauma
1
. Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu
secara garis besar adalah trauma kepala tertutup dan terbuka. Trauma kepala tertutup
merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka.
The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah
apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan
otak menekan tengkorak.
Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura
mater
1
. Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut:

A. Fraktur, menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis
fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture,
compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut:
A.1 Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit
A.2 Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa
depresi, distorsi dan „splintering‟.
A.3 Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
A.4 Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak.
Selain retak terdapat juga hematoma subdural.
Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau
kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium.
Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium.
Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami
trauma kepala berat. Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis
kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 26

gejala raccoon’s eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada
foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan
pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media
dan posterior
10
.
Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang
merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada
bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari
10
.

B. Luka memar (kontosio). Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan
subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan
sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka
memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung
otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di
CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio
dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika
pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran
2
.

C. Laserasi (luka robek atau koyak). Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan
oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh
benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah
apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini
biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan
dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.

D. Abrasi. Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini
bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan
subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.

E. Avulsi. Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi
sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada
kranial terlepas setelah kecederaan
1
.

AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 27

Perdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala perdarahan epidural
yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria
pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di
daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran
(biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. Perdarahan subdural adalah
perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Terbagi
atas 3 bagian yaitu:

A. Perdarahan subdural akut
A.1 Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan,
respon yang lambat, serta gelisah.
A.2 Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.
A. 3 Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan
cedera batang otak.

B. Perdarahan subdural subakut
B.1 Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelah cedera
dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat.
B.2 Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat
kesadaran.

C. Perdarahan subdural kronis
C.1 Terjadi karena luka ringan.
C.2 Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural.
C.3 Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan
secara pelan-pelan ia meluas.
C.4 Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.
C.5 Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang
dikenal sebagai ruang subaraknoid
5
. Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan
darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi
perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 28

jaringan otak. Di mana terjadi penumpukan darah pada sebelah otak yang sejajar dengan
hentaman, ini dikenali sebagai counter coup phenomenon.
6

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan
kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai
adalah;
1. Proses membuka mata (Eye Opening)
2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)
3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)
Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;
1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 13 – 15
2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 12
3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

Trauma Kepala Ringan
Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi operatif
dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan
adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan
lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi.
Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera
kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran
sementara. Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala
ringan 1,59 mmol/L.
8,9
.



Trauma Kepala Sedang
Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48
jam rawat inap di Rumah Sakit
8
. Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap
mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita
cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L
9
.
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 29


Trauma Kepala Berat
Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit
8
. Hampir 100%
cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada
cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder
apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan
9
.
Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa
pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan
otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita
cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L
9
.
Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
c. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
c. Mual atau dan muntah.
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
e. Perubahan keperibadian diri.
f. Letargik.
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat;
a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun
atau meningkat.
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).
d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal
ekstrimitas.

Tatalaksana :
Pasien Keadaan Sadar (GCS=15).
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 30

Simple head injury.
1. Tanpa deficit neurologi  perawatan luka
2. Pemeriksaan radiologi  hanya atas indikasi
3. Pasien dipulangkan & keluarga diminta observasi kesadaran bila curiga kesadaran
menurun , segera kembali ke RS
Kesadaran terganggu sesaat.
1. Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala  sadar kembali
saat diperiksa.
2. Dibuat foto kepala.
3. Rawat luka
4. Pasien pulang  observasi  bila curiga kesadaran menurun  segera kembali ke
RS
Pasien dengan Kesadaran Menurun
Cedera kepala ringan (GCS=13-15)
1. Perubahan orientasi (kesadaran disorientasi)  tanpa deficit fokal serebri
2. Dilakukan pemeriksaan fisik, rawat luka, foto kepala
3. Istrahat baring  mobilisasi bertahap  terapi simptomatik
4. Observasi (tanda vital, penurunan kesadaran, respon pupil, gejala fokal otak) minimal
24 jam di RS  bila curiga hematoma intrakrania  CT scan otak
 Indikasi rawat RS :
1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)
2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
3. Penurunan tingkat kesadaran
4. Nyeri kepala sedang hingga berat
5. Intoksikasi alkohol atau obat
6. Fraktura tengkorak
7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
8. Cedera penyerta yang jelas
9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung- jawabkan
10. Hasil CT scan abnormal

Cedera kepala sedang (GCS=9-12)
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 31

 Pasien dalam kategori ini dapat mengalami gangguan kardiopulmoner, maka urutan
tindakannya sebagai berikut :
1. Periksa dan atasi gangguan Airway, Breathing, Circulation.
2. Riwayat  jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala
3. Pemeriksaan umum  menyingkirkan cedera sistemik
4. Pemeriksaan neurologis
5. Rontgen tengkorak
6. Rontgen tulang belakang leher dan lain-lain bila ada indikasi
7. Contoh darah untuk penentuan golongan darah
8. Tes darah dasar dan EKG
9. CT scan kepala
10. Rawat untuk pengamatan bahkan bila CT scan normal
11. Observasi fungsi vital, kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri

Cedera kepala berat (GCS=3-8)
Penderita ini umumnya disertai cedera yang multipel, oleh karena itu disamping kelainan
serebral juga disertai kelainan sistemik. Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai
berikut :
1. Resusitasi jantung paru (ABC). Pasien dengan cedera kepala berat ini sering terjadi
hipoksia, hipotensi, dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu
tindakan pertama adalah :
 Jalan nafas (airway).
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi, kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakeal, bersihkan sisa
muntahan, darah, lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa
nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi.
 Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral
adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan cheyne stokes,
ataksik, central neurogenik hiperventilasi. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma
dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi
hipoksia dan hiperkapnia. Pemberian oksigen dan mencari serta mengatasi faktor
penyebab.
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 32

 Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat menyebabkan kerusakan sekunder.
Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor
ekstrakranial yaitu berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam,
trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septik.
Tindakannnya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan
mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.
 Pemeriksaan fisik  meliputi kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri dan cedera
ekstra kranial. Lakukan observasi dan nilai apakah terjadi perburukan dari
pemeriksaan awal.
 Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Peningkatan TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematoma intrakranial,
atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor
TIK. TIK normal adalah berkisar 0-15 mmhg, diatas 20mmHg harus segera
diturunkan dengan langkah berikut ini :
 Hiperventilasi
Lakukan ventilasi terkontrol dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30
mmHg dimana terjadi vasokonstriksi yang diikuti berkurangnya aliran
darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2 sekitar 30 mmHg
dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan mengurangi
hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi dilanjutkan lagi selama 24-
48 jam. Bila TIK tidak menurun, maka periksa analisa gas darah dan
lakukan CT scan ulang untuk menyingkirkan hematom.
 Drainase
Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka
pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang
dipasang ventrikulo peritoneal shunt (VP-shunt), misalnya terjadi
hidrosefalus
Terapi diuretik
 Diuretik osmotik (manitol 20%)
Cairan hiperosmolar ini menurunkan TIK dengan cara menarik air
(perbedaan gradien osmalaritas) dari jaringan otak melalui sawar otak
yang masih utuh ke dalam ruang intravaskular. Memberikan efek
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 33

optimalisasi dengan menurunkan hematokrit, menurunkan viskositas
darah, meningkatkan aliran darah serebral, meningkatkan mikrosirkulasi
dan tekanan perfusi serebral yang akan meningkatkan penghantaran
oksigen dengan efek samping reboun peningkatan tekanan intracranial
pada disfungsi sawar darah otak terjadi skuestrasi serebral, overload
cairan, hiponatremi dilusi, takipilaksis dan gagal ginjal (bila osmolalitas
>320 ml osmol/L). Manitol diberikan pada pasien koma, pupil reaktif
kemudian menjadi dilatasi dengan atau tanpa gangguan motorik, pasien
dengan pupil dilatasi bilateral non reaktif dengan hemodinamik normal
dosis bolus 1 g/kgBB selama 30 menit, dilanjutkan dengan rumatan 0,25-
1g/kgBB. Usahakan pertahankan volume intravaskuler dengan
mempertahankan osmolalitas serum < 320 ml osmol/L.
 Loop diuretik (furosemid)
Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat
pembentukan cairan serebrospinalis dan menarik cairan interstitial pada
edem serebri. Pemberiannya bersamaan dengan manitol 20% mempunyai
efek sinergi dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol.
 Steroid
Berguna untuk engurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi
manfaatnya pada kasus cedera kepala tidak terbukti, oleh karenanya tidak
digunakan untuk cedera kepala.
 Posisi tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan kepala sekitar 30
o
(semifowler), dengan kepala dan dada pada
satu bidang. Hindari posisi fleksi atau laterofleksi supaya pembuluh vena
leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.
 Keseimbangan cairan elektrolit
Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah
bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari
diberikan parenteral, sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl
starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid NaCl 0,9% atau RL,
jangan diberikan cairan yang mengandung Glukosa karena dapat terjadi
keadaan hiperglikemi sehingga menambah edem serebri. Keseimbangan
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 34

cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal dan volume urin normal >
30 ml/jam. Setelah 3-4 hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa
nasogastrik.
 Nutrisi
Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali
normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Dalam 2 minggu
pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15%
berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan
meningkatkan mortalitas. Diberikan kebutuhan metabolisme istirahat (per
NGT) dengan 140% kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15%
diberikan selama 7 hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian
hiperglikemi, infeksi.
Kebutuhan Nutrisi:
• Kalori 25 – 30 Kcal/KgBB/Hr
• Protein 1,5 – 2 gr/KgBB/Hr
• Karbohidrat 75 – 100 gr/Hr (7,2 gr/KgBB/Hr)
• Lipid 10 – 40 % kebutuhan kalori / hari
Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranio serebral berat
meningkat rata-rata 40%.
Komplikasi
 Kejang Pasca Trauma
Merupakan salah satu komplikasi serius. Insidensinya 10%, terjadi di awal cedera 4-
25% (dalam 7 hari cedera), terjadi terlambat 9-42% (setelah 7 hari trauma). Faktor
risikonya adalah trauma penetrasi, hematom (subdural, epidural, parenkim), fraktur
depresi kranium, kontusio serebri, GCS <10.
 Demam dan Mengigil
Demam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolisme dan memperburuk
“outcome”. Sering terjadi akibat kekurangan cairan, infeksi, efek sentral.
Penatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro muscular paralisis. Penanganan lain
dengan cairan hipertonik, barbiturat, asetazolamid.
 Hidrosefalus
Berdasarkan lokasi penyebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan non-
komunikan. Hidrosefalus komunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 35

obstruksi, hidrosefalus non-komunikan terjadi sekunder akibat penyumbatan di sistem
ventrikel. Gejala klinis hidrosefalus ditandai dengan muntah, nyeri kepala, papil
udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi
 Spastisitas
Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan.
Merupakan gambaran lesi pada UMN. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi.
Beberapa penanganan ditujukan pada ; pembatasan fungsi gerak, nyeri, pencegahan
kontraktur, bantuan dalam posisioning.Terapi primer dengan koreksi posisi dan
latihan ROM, terapi sekunder dengan splinting, casting, farmakologi ; dantrolen,
baklofen, tizanidin, botulinum, benzodiasepin
 Agitasi
Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal dalam bentuk
delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. Agitasi juga sering terjadi
akibat nyeri dan penggunaan obat-obat yang berpotensi sentral. Penanganan
farmakologi antara lain dengan menggunakan antikonvulsan, antihipertensi,
antipsikotik, buspiron, stimulant, benzodisepin dan terapi modifikasi lingkungan.
 Mood, tingkah laku dan kognitif
Gangguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding gangguan fisik setelah
cedera kepala dalam jangka lama. Penelitian Pons Ford, menunjukkan 2 tahun setelah
cedera kepala masih terdapat gangguan kognitif, tingkah laku atau emosi termasuk
problem daya ingat pada 74 %, gangguan mudah lelah (fatigue) 72%, gangguan
kecepatan berpikir 67%, sensitif dan Iritabel 64%, gangguan konsentrasi 62%.
Cicerone (2002) meneliti rehabilitasi kognitif berperan penting untuk perbaikan
gangguan kognitif. Methyl phenidate sering digunakan pada pasien dengan problem
gangguan perhatian, inisiasi dan hipoarousal (Whyte). Dopamine, amantadinae
dilaporkan dapat memperbaiki fungsi perhatian dan fungsi luhur. Donepezil dapat
memperbaiki daya ingat dantingkah laku dalam 12 minggu. Depresi mayor dan minor
ditemukan 40-50%. Faktor resiko depresi pasca cedera kepala adalah wanita, beratnya
cedera kepala, premorbid dan gangguan tingkah laku dapat membaik dengan
antidepresan.
 Sindroma post kontusio
Merupakan kompleks gejala yang berhubungan dengan cedera kepala 80% pada 1
bulan pertama, 30% pada 3 bulan pertama dan 15% pada tahun pertama. Somatik ;
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 36

nyeri kepala, gangguan tidur, vertigo/dizzines, mual, mudah lelah, sensitif terhadap
suara dan cahaya, Kognitif ; perhatian, konsentrasi, memori. Afektif ; iritabel, cemas,
depresi, emosi labil.
AYU AKSARA/07120100059

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 37

Daftar Pustaka

1. Sastrodiningrat AG. Memahami Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Prognosa
Cedera Kepala Berat. Majalah Kedokteran Nusantara Vol 39 No.3,2009. Hal :
307-16
2. Carlson, Neil R. (2013). "Physiology of Behavior". In Campanella, Craig.
Neurological Disorders. Pearson Education, Inc. pp. 526–527.
3. Hamilton M, Mrazik M, Johnson DW (July 2010). "Incidence of delayed
intracranial hemorrhage in children after uncomplicated minor head
injuries". Pediatrics 126 (1): e33–9
4. Khoshyomn S, Tranmer BI (May 2004). "Diagnosis and management of
pediatric closed head injury". Seminars in Pediatric Surgery 13 (2): 80–86.
5. Granacher RP (2007). Traumatic Brain Injury: Methods for Clinical & Forensic
Neuropsychiatric Assessment, Second Edition. Boca Raton: CRC. p. 26.
6. Greenwald BD, Burnett DM, Miller MA. Congenital and acquired brain injury. 1.
Brain injury: epidemiology and pathophysiology. Arch Phys Med Rehabil. Mar
2003;84(3 Suppl 1):S3-S7
7. Lu J, Marmarou A, Choi S, et al. Mortality from traumatic brain injury. Acta
Neurochir Suppl. 2005;95:281-5
8. Volmerr DJ, Torner JC, et al. Age and outcome following traumatic coma. Why
do older patients fare worse ? J Neurosurg.1999 ; 75 : 537 – 49
9. Parenrengi, M.A., 2004. Peranan Senyawa Oksigen Reaktif pada Cedera Kepala
Berat dan Pengaruhnya pada Gangguan Fungsi Enzim Akonitase dan Kondisi
Asidosis Primer Otak. Official Journal of The Indonesian Neurosurgery Society;
2(3): 157-166.
10. Garg, Krishna. Chaurasia‟s Human Anatomy, Volume 3; Head, Neck & Brain,
Fourth edition. CBS Publishers (2004); 34-38