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Trombopenia

Caso clínico:
Mujer de 41 años
Sin antecedentes de importancia
G3P2A0 (embarazada actualmente)
Durante su tercer embarazo, desarrolla trombopenia
Derivada de urgencia a hematología por presentar en forma repetida recuentos plaquetarios entre
70.000 y 90.000
Muy angustiada

Definición:
Desde el punto de vista de laboratorio:
Valor normal: 140.000 – 450.000/ mm3
Trombopenia significativa: < 100.000

Existe un porcentaje de la población cerca del 1 o 2%, que tienen de forma normal un
porcentaje bajo de plaquetas, por lo tanto la trombopenia será significativa cuando en dos o más
tomas repetidas nos dé un valor menor a 100.000

Presentación clínica:
- Trombocitopenia aislada en un examen de rutina. (Solo se afectan las
plaquetas, no las otras series)
- Asintomática (para que se produzcan síntomas los recuentos deben ser
< 30.000)
-Sintomática: sangrado mucocutáneo (Epistaxis, gingivorragia,
rectorragia, equimosis, petequias, hematomas)
*Las petequias de la trombopenia no son solevantadas, a diferencia de
los purpuras de enfermedad autoinmune)







Severidad:
- No significativa > 100.000 mm
3
(el paciente no se estudia)
- Leve: 50.000 – 100.000 mm
3
(no sintomático)
- Moderada: 20.000 – 50.000 mm
3
(se estudia, > 50.000 puede ir a pabellón)
- Severa: < 20.000 mm
3
(requiere hospitalización, es emergencia hematológica)







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Estudio:
1. Repetir el examen: Pseudotrombocitopenia
Solicitar plaquetas con citrato


*** Pseudotrombocitopenia: es cuando las plaquetas se toman en
tubos morados de hemograma que tienen un anticoagulante (EDTA)
que hace que en un porcentaje de la población (1%) se agreguen las
plaquetas, lo cual se lee como trombocitopenia.
Lo que debemos hacer es cambiar al anticoagulante por citrato (tubos
celestes).


Causas:

1. Daño hepático crónico:
Particularmente cuando hay hipertensión portal
Recuentos plaquetarios entre 50.000 – 100.000
No hay tratamiento específico

Por hipertensión portal ocurre esplenomegalia y se destruyen más plaquetas, es raro que
produzca una trombocitopenia severa.
No es un cuadro hematológico, ya que el problema es el DHC, por lo tanto, es manejo de médico
general.
Si transfundo plaquetas a un paciente con DHC esa trasfusión va a durar a lo más 5 días, por lo
tanto a ese tipo de pacientes no hay que hacerle transfusiones seriadas porque vamos a perder
tiempo y plaquetas.

2. Fármacos
- Agua tónica (química)
- Furosemida, hidroclorotiazida
- AINES, AAS
- Antibióticos
- Ranitidina, omeprazol
- Enalapril
- Heparina (5-10% de pacientes en tratamiento)
**Son leves, por lo tanto muchas veces no se estudian, cuando se suspende el fármaco se
recuperan las plaquetas.
Trombocitopenia por Heparina
- Cualquier tipo de heparina, cualquier dosis. (las HBPM son más seguras)
- 10 veces más frecuente con heparina no fraccionada que con HBPM
- Mayor riesgo si existe exposición previa menor a 100 días.




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Tipo 1
• Dosis única endovenosa (ocurre a dosis baja)
• 2-4 días después del inicio del tratamiento
• Trombocitopenia leve y transitoria. Revierte entre 1-5 días después suspendida la
heparina.
• Efecto directo de la heparina sobre las plaquetas  agregación plaquetaria.

Tipo 2
• 6 a 14 días después de la administración.
• Trombopenia severa.
• Reacción de base inmunológica por anticuerpos contra heparina, que afecta plaquetas
pero también endotelio  trombosis arterial
• Pueden terminar en: IAM, CID, TEP, trombosis mesentérica, necrosis cutánea. Isquemia
crítica de extremidades.



3.- Trombocitopenia Gestacional
- 5% de los embarazos
- Etiología desconocida (tiene relación con el aumento de volumen, es decir, dilucional)
- Clínicamente sin importancia, pero si son menores a 75.000 puede complicar la administración
de anestesia epidural
- Ocurren generalmente a fines del 2º y 3º trimestre del embarazo
- Nunca es sintomática
- Nunca es severa
- NO SE ASOCIA A TROMBOPENIA DEL RECIÉN NACIDO
- Se resuelve espontáneamente en1-2 meses post parto
 Diagnóstico diferencial con PTI

4.- Infección VIH
- La trombopenia aislada puede ser el primer síntoma de infección VIH en hasta un 10% de los
portadores.
- Generalmente asintomática.
- Infección crónica por VHB y VHC puede causar trombopenia.

***Pregunta de clases:
¿Cuáles son los criterios de trasfusión? Se transfunde 1 U /Kg
 <20.0000 plaquetas si el paciente tiene fiebre o sangrado agudo.
 <10.000 plaquetas si el paciente tiene sintomatología.

Purpura Trombocitopénico Idiopático
- PTI: ¿idiopático o inmune? (actualmente la I es de inmune, ocurre por auto anticuerpos
plaquetarios)
- Trombocitopenia aislada con megacariocitos normales en MO
- Ausencia de tóxicos u otras patologías que expliquen la trombopenia. (es una patología de
descarte)


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Clínica:
- Asintomática
- Presentación aguda, con frecuentes recaídas. (en niños
generalmente ocurre un único episodio que no se vuelve a repetir)
- Sangrado mucocutáneo
- Sin esplenomegalia

Etiología:
- Autoanticuerpos tipo IgG dirigidos contra las plaquetas
- Puede estar asociado a otras enfermedades autoinmune: LES; AR, etc…
También puede asociarse a neoplasias, lo más común es la leucemia linfática crónica.

Laboratorio:
- Trombopenia aislada
- Anemia por sangrado agudo/ferropénica
- Pruebas de coagulación: NORMALES
- Tiempo de sangría: no es útil (no es estandarizada, por lo tanto ya no se utiliza)
Tratamiento:
En adultos está indicado con plaquetas <50.000
 Corticoides:
- Prednisona 1 mg/kg o
- Dexametasona 40 mg día por 4 días. (es más potente y de menor duración, se prefiere)

El 90% responde la primera semana a corticoides, si luego de 3 semanas no responde deben
intentarse otro tipo de tratamientos como:
 Inmunoglobulina
 Otros inmunosupresores
 Esplenectomía
 Rituximab (Ac monoclonal anti Cd-20)

¿Transfusiones en PTI?
- No están indicadas en el tratamiento del PTI (puede tener un efecto paradojal por el efecto
autoinmune)
- Solo si hay hemorragia grave que amenace la vida.
- 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso

PTI y Embarazo
- Puede aparecer en el primer trimestre del embarazo (a diferencia de la trombocitopenia
gestacional)
- Puede ser sintomática
- Riesgos maternos y fetales (10-30% de los RN tienen trombopenia) (los anticuerpos
pueden atravesar la placenta)
- Manejo: corticoides

Síndrome de Evans
- Anemia hemolítica autoinmune (Coombs positivo) + PTI (ocurren al mismo tiempo)
- Manejo: corticoides