You are on page 1of 22

ARSURILE

1. GENERALITATI- DEFINITIE
- ETIOLOGIE

2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE


- ETIOPATOGENIE
- CLASIFICARE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- PARACLINIC
- COMPLICATII
- TRATAMENT

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli


agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de
amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si
corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:


- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice
- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si
tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46
gr C

ETIOPATOGENIE

Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a


accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice
sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale

Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau


in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt
timp de expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C

1
- calcinare la peste 1000 grade C

Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.


Principalele lor caracteristici generale sunt:
- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata
durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-
o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde
la actiunea lezanta a flacarilor.
Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea
imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin
flacara
- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii.
Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade
C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o
durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie
este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina
distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde
obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai
frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.
- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu
depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor
actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si
temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de
contact.
- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale
topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca
intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este
caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE
Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea
plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea
leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul
in care acesta a actionat.
In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:
- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si
permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de
energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale
epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu
restitutio ad integrum, in cateva zile
- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse
straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii.
Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate
termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si
profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione,

2
in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si
calitatea acesteia.
- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa
idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate
ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului,
inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea
din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele
acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si
densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3
(arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o
vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si
frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale
(mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare
spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului
cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor
sudoripare restane in dermul nelezat.
In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau
erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.
- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.
Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la
care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate
constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la
alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in
hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate
structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind
reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata
corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.

TABEL + FIGURA

Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in
conceptia actuala arsura este privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric exista mai multe aspecte ale IP:

- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii


- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii
- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicatii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor
- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

3
- IP = 180- 200 : decesle predomina
- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat de :


- varste extreme (copii, batrani)
- situatii biologice (puberatate, sarcina)
- tare organmice (diabet, neoplazii denutritie),
- traumatisme asociate

FIZIOPATOLOGIE

Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si


generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este
in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce
asigura compensarea

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o


intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre
tesuturi si mediul exterior.
Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este
evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu
gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de
actiune.
Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate
aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum
mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului
pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca
reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate.

FIGURA

A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor.


B. Zona de staza
C. Zona de hiperemie

Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste


zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant
activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a
coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca:

4
histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) ,
actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant
in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de
injuria termica.
Evolutia leziunii locale poate fi influentata de :
- utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea
proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii
excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau
prelungita devine daunatoare.
- hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii
- infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa.
Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite
mecanisme:
- in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ,
vindecarea se face prin germinarea acestora
- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama
dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea
rezervelor epiteliale.
- in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse,
vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul
ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect
trebuie grefate.

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA

Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii


de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se
declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata
de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este
garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util
poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca
un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie
evolutiva.
Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si
eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

5
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un
catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta
unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si
epurarea deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul
decompensarii renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa
perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2
saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o
perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna
evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in
ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca
o complicatie locala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in
perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe
regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire
imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la
malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc
cronic inaintea celor 60 de zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp,
dupa reechilibrare.

FIZIOPATOLOGIA BOLII GENERALE A ARSULUI

6
Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de
boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata
corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (10-
15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii.
Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial
suprapuse peste cele clinice:
A. Etapa de soc hipovolemic
B. Etapa sindromului inflamator acut sistemic (SRIS)

A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza


progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice.
Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:
- edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza
principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex.
hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana
la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este
de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati
suficinete.
- edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii
presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia
reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.
- transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATP-
azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia
celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant
plasmatic generat de soc.
In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice,
instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.

Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului :


- centralizarea circulatie (catecolamine, sistemul renina-angiotensina, vasopresina) prin
vasoconstrictie splanhnica si renala
- reducerea eliminarilor de Na si apa (hipersecretie de aldosteron, ADH)

Manifestari organice:
- statusul cardiovascular, este caracterizat prin - reducerea debitului cardiac
- cresterea rezistentei vasculare
sistemice si pulmonare
- scaderea contractilitatii
miocardice
Disfuncia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si
agresiva.
- rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul
socului. Cauze: 1.vasoconstrictia arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare -
insuficienta renala acuta functionala
2. cresterea reabsorbtiei tubulare de apa si Na sub actiunea
aldosteronului ai ADH.

7
Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora
este un obiectiv esential al tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de
cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara.
- tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei
socului hipovolemic; se produce o necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante
si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua
consecinte esentiale:
1. translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS
2. cresterea permeabilitatii mucuoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiane.
Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa
gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si
instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade blocanti de receptori H2
pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii

B. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR

Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii
sistemice ale citokinelor sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6.

Modificari endocrine in SRIS

Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de


stres. Se produce o crestere a sintezei de catecolamine, ( determina cresterea frecventei
cardiace, vasoconstricite splanhnica , productie crescuta de caldura), glucocorticoizi (cu
efecte in general metabolice, dar si cu efect imunodeprimant si de agravare a leziunilor
mucoasei gastrice), glucagon (este considerat principalul factor stimulator al
glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice)

Modificari metabolice in SRIS

Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei
sistemice ca urmare a actiunii conjugate a citokinelor (TNFa, IL1, IL6), si a hormonilor
de stress ( catecolamine, glucocorticoizi, glucagon).
Principalele modificari sunt:
- consumul energetic total(rata metabolica bazala), este mult crescuta la arsi ajungand la
2 - 4 ori mai mari decat cele normale.
- metabolismul glucidic este profund alterat. Desi necesitatile sunt crescute, consumul
periferic nu este pe masura acestor necesitati. Vom intalni niveluri ale glicemiei mari (la
limita superioara a normalului sau mai mari) in ciuda necesitatilor metabolice crescute)
- metabolismul proteic este profund afectat sub actiunea citokinelor (mai ales IL6) creste
productia hepatica de proteina de faza acuta, scazand cea de albumina. Se reduce astfel
presiunea coloidismotica, precum si sinteza unor proteine plasmatice cu importante
functii fiziologice (transferina, proteine anticoagulante). Acelasi complex citochimic-
hormonal produce o balanta proteica negativa, cu utilizarea aminoacizilor pentru
productia de energie si nu pentru refacerea tesuturilor afectate de arsura.

8
- metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor,
lipoliza fiind puternic crescuta.
In concluzie, arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in
exces, consuma proteinele in scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase.
Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu aceste tulburari.

Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsusa, fapt dovedit de :
- succeptibilitatea crescuta la infectii
- supravietuirea homogrefelor pentru un timp mai indelungat decat la subiectii sanatosi,
- scaderea raspunsului limfocitelor T la mitogeni

Tulburari hematologice

- anemia: desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se


datoreaza marilor pierderi plasmatice si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele
caracteristici ale anemiei in arsuri sunt: hemolitica, hipocromo, hiporegenerativa
- leucocitele sufera modificari ale numarului (granolocitoza in primele ore dupa accident,
leucopenie in principal dilutionala ca urmare a cantitatii mari de lichide administrata in
cursul resuscitarii socului) si ale functiilor, care sunt puternic afectate.
- echilibrul fluido-coagulant : in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita
consumului masiv la nivelul plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale, iar
dupa 14 zile apare o usoara trombocitoza. Aparitia trombopeniei este un factor de
prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID

Afectarea pulmonara

Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Eliberarea proteazelor din
PMN dar mai ales producerea speciilor de oxigen activ duce la cresterea permebilitatii
capilare cu aparitia edemului pulmonar acut necardiogen. Mai exista si posibilitate
aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului.

Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele sisistemele chiar in absenta
fenomenelor septice. Aparitia MODS este frecventa in cazul arsurilor mari exitusul fiind
frecvent in aceascta eventualitate. De aceea tratamentul chirurgical si de terapie intensiva
trebuie sa fie agresiv si coordonant pentru a-i oferii marelui ars o sansa de supravietuire.

CLINIC

Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere
leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne generale.
Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime .
Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu
gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa
epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

9
PARACLINIC
Sunt de mare importanta.Se vor efectua:
-probele uzuale
-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei
-explorari specifice unor aparate si sisteme

COMPLICATII

Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se


instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe
tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta.
Pot aparea complicatii:
- pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala,
tromboze, embolii
-digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite,
enterocolite
-renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala
cronica
-hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala
-septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde,
septicemii
-neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come
-cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor
carcinoame scuamoase

SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt


reprezentate de:
-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau
functionale
-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare
-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte
inestetice care necesita plastii
-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente
cronice

TRATAMENT

1. MASURI DE PRIM AJUTOR


2. TRATAMENT GENERAL
3. CHIRURGIA ARSULUI

1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

10
- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul,
respiratia artificiala, masaj cardic)
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a
gradientului termic
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea
fracturilor
- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%.
Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.


Criterii de internare a bolnavilor arsi:
-arsurile chimice
-arsuri termice cu suprafata arsa >10%
-arsurile electrice
-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati
-arsurile perineului si extremitatilor, indiferent de suprafata
-arsuri profunde, limitate, beneficiind de EGP
-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale sau estetice

In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:


1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente
fiziologice si patologice, conditiile accidentului)
2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi,
leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)
3. Se va incepe profilaxia antitetanica
4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de
urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup
sangvin, s.u.)
5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice
toaleta tegumentara
6. Efectuarea unei bai generale
7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si
reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.
8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila
baie.
9. Inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin.
10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav.
11. La salon bolnavul va beneficia de:
- pozitie elevata a membrelor afectata de arsura
- temperatura ambianta de circa 28-30 grade C.
- patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient.
- oxigenoterapie intermitenta.

11
2. TRATAMENTUL LOCAL

Scopul tratamentului local:


1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna
evolutie
2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice
3. Limitarea agravarii leziunilor
4. Limitarea resorbtiei de toxine
5. Diminuarea fenomenelor algice
6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante
7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei
8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt
procesului de grefare
9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii
10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau
functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local

1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana


controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu
grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.
2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament
chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele
termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe
este obligatorie.
Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care
bolnavul va fi reechilibrat biologic.
3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai
importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru
germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si
proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine,
endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.
4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue
un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv
leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la
torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita
complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.

Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:


- incizia se face in axul segmentului
- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos
- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate

12
- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte
profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei
venoase

5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate,


infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit.

3. TRATAMENT GENERAL

Principalii parametrii clinici de supraveghere

- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec


- tensinuea
- pulsul
- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra
intermitent oxigen pe sonda nazala
- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul
cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor
- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de
agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai
adesea hipoxiei
- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la
timp a HDS-ului.

Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului:

- hemoglobina,
- hematocrit,
- glicemie,
- uree sangvina,
- electroliti,
- rezerva alcalina,
- gaze sangvine,
- ph sangvin,
- PVC.

O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in
dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitica
Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a
insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc
20- 25% din suprafata corpului.
Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:

13
ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii

Solutiile perfuzate sunt:


- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat
- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.

Ingredientele elementelor perfuzate:


- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul
coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,
- 2/3 cristaliode
- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme

Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din
cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de
reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50
ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate
uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC.
Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor
constante.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati
cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual
traheostomie.
In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea
bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor

Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital


bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura
din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice
cu spectrul larg.

Suportul nutritionar

Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu reechilibrarea


hidroelectrolitica.
Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat
mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%)
care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.

14
Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:


- anticoagulante (heparina)
- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)
- insulina
- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administreaza :
- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc
perturbari in redresarea socului
- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie
- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot
produce anurie prin microtromboze si necroze celulare
- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare
- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe

3. CHIRURGIA ARSILOR

Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca


spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.

Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:


A. Excizia - grefare prococe
B. Grefarea plagilor granulare

Excizia - grefare precoce


Consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul
ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici)
Avantajela acestei metode:
- reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor
- amelioreaza statusul metabolic al pacientului permitand acoperirea nevoilor sale
nutritionale
- amelioreaza mortalitatea
- reduce durate spitalizarii
- permite obtinerea unor cicatrici de o mai buna calitate
- reduce costurile

Indicatiile acestei metode:


- arsurile profunde gradul 4 indiferent de localizare si suprafata
- arsurile intermediare, gradul 3 profund cu precadere in zonele cu valoare functionala
sporita

15
- arsurile chimice
- electrocutiile

Contraindicatiile:
- instabilitate hemodinamica
- anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25%
- hipoproteinemie sub 4g/dl

Grefarea plagilor granulare

Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o


interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a
multora dintre pacientii cu arsuri profunde.

Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor
intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare
capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti.
O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta
ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina.

Mijloace de acoperire

1. clasice:

a) autogrefele expandate sau nu;


b) izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)

2. moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:

a) autokeratinocitele de cultura
b) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele
rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea
in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti.

16
3. ARSURI CHIMICE
ARSURI CHIMICE - DEFINITIE
- ETIOPATOGENIE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT

DEFINITIE
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa
contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare

ETIOPATOGENIE

Agentii ce produc arsuri chimice sunt:


- acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic)
- baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu)
- fosforul metalic
- peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
- substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina,
- substante iritante-vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)

Circumstante de producere

- accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate
cu substante hipertone)
- in timp de razboi prin folosirea armei chimice

Mecanismul de actiune

Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept


rezultate:
- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de
actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele
tari, fosforul si peroxizii
- necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante),
citotoxicitate (aniline)
- sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)

FIZIOPATOLOGIE
Leziunile produse sunt in raport de:
- concentratia substantei din solutie;
- penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare)

17
- actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce
insificienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie,
- modul de actiune al substantei chimice
- durata; cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav

Arsurile provocate de acizi


Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea
deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar
fixa, uscata si cartonata.
Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide.
Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab
delimitata.
Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si
hapatica.

Arsurile provocate de baze


Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei
actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice.
Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale.
Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si
incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia
substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa
dezactivare a produsilor secundari.

Arsurile provocate de fosforul alb


Au o serie de caractere specifice:
- in contact cu aerul degaza nivele inalte de energie termica
- are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi;
- disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid fosforic
- fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant,
hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie
Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi
insa un neutralizant.

CLINICA
Arsurile chimice produc atat semne locale cat si generale.

Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput
si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu
baze
Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant:
- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare
galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii
rosiatice in arsurile cu acid azotic.
- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)

18
- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi)
- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului
chimic (fosfori, anhidride)
- vezicule, flictene, edem (substante vezicante)

Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus:
- sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele
chimice
- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in
circulatia sangvina

TRATAMENT

Tratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet.

Profilactic:
- respectarea normelor de protectia muncii
- masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de
atac cu arme chimice.

Tratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:


- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin)
- tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice
sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.

Tratamentul local are cea mai mare importanta.


- primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei
interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante
- la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata
- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi
abundente cu apa
- in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat.
- in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu
grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric
- zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice.
- excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile
provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

19
4. ARSURILE ELECTRICE
ARSURILE ELECTRICE - DEFINITIE
- ETIOPATOGENIE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT

DEFINITIE
Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat
de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie.

ETIOPATOGENIE

Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja
temperaturi de peste 2000 grade C.

Factorii de care depinde arsura sunt multiplii:


- calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de
3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa.
- intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului;
amperii sunt cei care "omoara"
- tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard"
- rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade
de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind el
mai bun conductor electric
- suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii
- durata de contact a organismului cu sursa electrica
- directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior
intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.

FIZIOPATOLOGIE
Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi,
subiectul fiind interpus in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului
electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor
celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului.
Trecerea curentului electric determina:
- la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu
hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar
de natura necrotica directa; se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si

20
necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a
pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop
cardiac ireversibil; tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de
ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale.
- la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii
musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul
vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de
cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si
rapide (ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
- la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la
carbonizare directa datorita efectului termic;
- la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa
functionala; nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii
numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.
Dat fiind ca pe suprafata caldura poate disipa structurile centrale ale membrului afectat,
unde fenomenul are loc, sunt mai grav afectate decat cele superficiale.
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o
corespondenta directa; deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi decelate decat
minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind in acest caz
preponderent functionala.
Exista numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile
electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor
tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de
membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate,
calcinate sau mumificate.
Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii
neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor
biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie,
hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza).
Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.
Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.

CLINICA

Semnele generale:

Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.


Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul
cardiorespirator prin paralizia centrilor respectivi si fibrilatia ventriculara. La acestea se
adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor
organe:
- azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate
- deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie
- hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie
- tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective

21
Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor.
Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni:
- "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric.
In zona de intrare zona tegumentara este gri- albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise
iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar ca fiind
"parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate.
- escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un
membru
- aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica

TRATAMENT

Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea
electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie
facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul".
Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina
respiratia si circulatia.

La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face


reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana la revenirea functiilor organismului la
parametrii normali.
In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la
dializa.

Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:


- necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si
prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut
macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt
necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor
- amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a
bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare.
- asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura
- datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile
reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

22