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REVISIÓN
Alteraciones de la membrana celular
y de la síntesis de proteínas en modelos
experimentales de isquemia cerebral:
implicaciones farmacológicas para el
tratamiento de la patología isquémica
A.M. Planas
Departamento de Farmacología y Toxicología. Instituto de Investigaciones Biomédicas. CSIC. Barcelona.
La isquemia cerebral produce una serie de
alteraciones celulares y tisulares que pueden
conducir al infarto cerebral. La falta del aporte de
glucosa y oxígeno que el cerebro necesita de forma
constante para su funcionamiento produce una
lesión que se agrava con la duración de la isquemia.
En modelos experimentales puede examinarse el
efecto de la duración de la isquemia, así como de la
recanalización del tejido. Los cambios celulares y
tisulares que se producen durante el período
isquémico pueden diferenciarse de los cambios que
ocurren en la reperfusión. Durante el período
isquémico se producen alteraciones graves y
difícilmente reversibles lo que sugiere aconsejable
intentar minimizar la duración de la isquemia en
clínica. Sin embargo, algunas de las alteraciones que
se producen en el período de reperfusión también
favorecen la progresión de la lesión. Así, por
ejemplo, la viabilidad de las neuronas de la
penumbra inicialmente no está afectada, pero a
medida que transcurre el tiempo la extensión del
infarto puede aumentar y llegar a afectar a la zona
de penumbra. Este tiempo postisquemia antes de
que algunas neuronas mueran ofrece la posibilidad
de realizar intervenciones terapéuticas destinadas a
proteger estas células y salvarlas de la muerte. En
esta revisión examinamos algunas de las alteraciones
que ocurren durante la reperfusión del tejido, como
son las alteraciones de la membrana celular, la
expresión de la proteína de estrés Hsp70, y la
inhibición de la síntesis proteica, así como los
posibles tratamientos dirigidos a atenuar la
progresión de la lesión postisquémica.
Palabras clave: Estudios experimentales; Farmacoterapia;
Infarto cerebral; Inhibidores de la síntesis proteica;
Isquemia cerebral; Membrana celular; Proteínas 70
del shock térmico; Protocolos terapéuticos; Reperfusión
Cell membrane alterations and protein
synthesis in experimental models of
cerebral ischemia: pharmacological
implications of treating ischemic disease
Brain ischemia causes a large variety of cellular
and tissular disturbances that can lead to cerebral
infarction. A lack of glucose and oxygen supply that
is constantly needed for normal brain function
produces a lesion becoming more severe as the
duration of the ischemic period increases.
Experimental models allow to examine the effect of
permanent versus transient ischemia with
reperfusion. Cellular and tissular ischemic
disturbances can, to a certain extent, be separated
from those occurring at reperfusion. Ischemia
causes severe and at times non-recoverable
alterations, suggesting that minimizing the duration
of ischemia by favoring recanalization would be
clinically desirable. However, many alterations
occurring at reperfusion time do also favor lesion
progression. Certain surviving neurons at the
penumbra region can become affected during
reperfusion as the infarct progresses. Reperfusion
injury seems to offer a comparatively larger window
for therapeutical intervention aimed to protect cells
from death. Several postischemic changes such as
alteration of cell membranes, induction of heat
shock protein (Hsp70) and protein synthesis
inhibition are considered here, together with
putative pharmacological treatments directed to
reduce or arrest postischemic lesion progression.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares son una causa
frecuente de muerte o incapacidad en personas de
edad avanzada. La isquemia cerebral es el resultado de
una drástica reducción o interrupción de la circula-
Correspondencia y solicitud de separatas: Dra. A.M. Planas.
Departamento de Farmacología y Toxicología.
Instituto de Investigaciones Biomédicas. CSIC.
Jordi Girona, 18-24. 08034 Barcelona.
Recibido el 13-5-97.
Aceptado para su publicación el 17-7-97.
ción sanguínea en una o varias arterias cerebrales, que
puede desencadenarse de forma secundaria a una
trombosis in situ, a una embolia arteria-arteria, o a un
cardioembolismo cerebral. Una isquemia suficiente-
mente grave puede conducir al infarto cerebral que
conlleva una lesión irreversible con pérdida de células
neurales y, consecuentemente, producir alteraciones
de la función cerebral que pueden llegar a ser muy
importantes. Estudios experimentales muestran que
cuanto menor es la duración del episodio isquémico
menor es la extensión de la lesión cerebral
1, 2
. Además,
diversas pruebas y ensayos clínicos indican que cuanto
antes se produce la recanalización del tejido afectado
por la isquemia menor es el déficit neurológico
3-5
. Sin
embargo, la reperfusión del tejido isquémico provoca
un conjunto de reacciones celulares que también
puede tener consecuencias neurotóxicas y contribuir
de esta forma a la progresión del infarto. La lesión
cerebral isquémica tiene, pues, un componente diná-
mico puesto que progresa con el tiempo. Sin embargo,
las alteraciones celulares y tisulares que se inician
durante y después del episodio isquémico son distin-
tas. De ahí la importancia de desarrollar estrategias
terapéuticas adecuadamente dirigidas a impedir la
progresión del infarto durante las horas y días subsi-
guientes al episodio isquémico. Distinguiremos dos
grandes tipos de isquemia cerebral: la isquemia global
que afecta a todo el cerebro, como ocurre durante un
paro cardíaco, y la isquemia focal que afecta a una
región discreta del cerebro, como cuando se forma un
trombo en una arteria cerebral. Ciertas regiones cere-
brales, como el área CA1 del hipocampo, son particu-
larmente vulnerables a la isquemia global y son pro-
pensas a la muerte neuronal. Durante la isquemia
focal existe un núcleo, que corresponde a la zona que
normalmente recibe irrigación de la arteria ahora
ocluida, donde el flujo sanguíneo es mínimo. Dicho
núcleo está rodeado por una zona periférica, interme-
dia entre el tejido que no ha sufrido una reducción
importante de flujo sanguíneo y el tejido afectado por
la isquemia, que se conoce como penumbra
6
. En esta
zona el flujo sanguíneo está moderadamente reducido
de manera que es suficiente para mantener los gra-
dientes iónicos celulares, pero insuficiente para man-
tener la actividad eléctrica
7, 8
. Inicialmente las células
de la penumbra están afectadas de forma reversible
con lo que son potencialmente “salvables” y capaces de
responder a un tratamiento farmacológico durante un
período limitado de tiempo después de la isquemia
1, 9
.
Sin embargo, a medida que transcurre el tiempo el
infarto puede extenderse a la zona de penumbra
8, 10
.
En modelos experimentales se pueden realizar
isquemias de tipo transitorio y estudiar seguidamente
el efecto de la reperfusión del tejido. Estos modelos no
corresponden directamente a las situaciones clínicas
ya que la recanalización espontánea siempre es mucho
más lenta que la que se realiza en los animales de
experimentación. Sin embargo, una recanalización
mucho más rápida
5
se produce en los casos clínicos en
los que se aplica una terapia trombolítica de manera
aguda durante las primeras horas que siguen a la
isquemia. De ahí que los modelos experimentales de
isquemia transitoria con reperfusión sean algo más
comparables a estas últimas situaciones clínicas.
Durante el período postisquémico tienen lugar nume-
rosas alteraciones que también contribuyen al desarro-
llo del infarto cerebral
11, 12
. Algunos de estos cambios
son los más susceptibles a responder al tratamiento
farmacológico posterior a la isquemia, y son los que
examinaremos con más detalle en esta revisión.
Durante la reperfusión que sigue a un episodio isqué-
mico, la presencia de oxígeno puede generar radicales
libres, proceso que podría estar mediado por el óxido
nitroso
13
, y producir peroxidación de lípidos como,
por ejemplo, fosfolípidos de la membrana celular.
Estos cambios pueden conducir a un deterioro de la
membrana celular que contribuiría al daño neural y
por tanto a la progresión de la lesión isquémica
14
.
Durante la reperfusión se producen cambios sustan-
ciales tanto en el patrón de expresión génica, como es
la inducción del ARNm y de la proteína de estrés de 70
kD (Hsp70)
15-18
, que podrían ejercer cierta función
protectora a pesar de que las células que expresan
dicha proteína también son susceptibles a la muerte.
Además, durante el período de reperfusión se produce
una disgregación de polirribosomas y una inhibición
drástica del proceso de síntesis proteica, sugerentes de
que la inhibición persistente de la síntesis proteica es
un factor implicado en la muerte neuronal
17-20
.
ALTERACIONES CEREBRALES
DURANTE EL PERÍODO ISQUÉMICO
El cerebro requiere el aporte constante de glucosa y
oxígeno a través del torrente sanguíneo para obtener la
energía necesaria para su normal funcionamiento.
Esta dependencia del suministro continuado de gluco-
sa y oxígeno es muy superior a la de otros órganos
debido a que por una parte las células neurales son
pobres en reservas energéticas, como es el glucóge-
no
21
, y por otra, metabolizan la glucosa de forma pre-
dominantemente oxidativa
22
. En condiciones de isque-
mia cerebral las células de la región cerebral afectada
utilizan rápidamente sus pocas reservas de glucógeno
y aumentan la producción de lactato mediante glucóli-
sis anaerobia, lo cual contribuye a la acidificación del
tejido
23-25
. Estas alteraciones se acompañan de una
reducción drástica de la concentración de ATP que
anula la actividad eléctrica de la región cerebral afec-
tada
25
. La producción de ATP cerebral es absoluta-
mente dependiente de la perfusión continuada, de
manera que alcanza valores mínimos en aproximada-
mente 5 min después de una isquemia completa con lo
que desaparece el gradiente iónico transmembrana.
Así se pierde la homeostasis iónica que conduce a un
aumento intracelular de iones de sodio y calcio, y libe-
ración de potasio
26
. Como consecuencia de ello se pro-
NEUROLOGÍA. VOLUMEN 12, NÚMERO 9, NOVIEMBRE 1997
406
duce una entrada masiva de iones de calcio en las
células, que puede tener un efecto neurotóxico y con-
tribuir al desarrollo de la patología isquémica
4, 27-34
.
Además, la isquemia cerebral induce la acumulación
de glutamato extracelular
35
, que proviene de la libera-
ción dependiente de calcio de este neurotransmisor de
las vesículas presinápticas
36
. Esta liberación de gluta-
mato podría provocar la muerte neuronal
29, 37
. La neu-
rotoxicidad del glutamato queda plenamente demos-
trada en experimentos in vitro, donde la exposición de
cultivos celulares de neuronas a altas concentraciones
de glutamato es neurotóxica, y este efecto puede ate-
nuarse eliminando el calcio extracelular
38
.
Otros cambios bioquímicos que se detectan durante
la isquemia cerebral incluyen la acumulación de áci-
dos grasos libres
39
y la metabolización de fosfolípi-
dos
40
. Muchos de los ácidos grasos libres derivan de
lípidos de membrana que son degradados como resul-
tado de la activación de lipasas y fosfolipasas
41
. Ciertas
fosfolipasas, como la fosfolipasa A
2
, son dependientes
de calcio y por tanto pueden activarse en situaciones
de isquemia
42
. Además, uno de los parámetros más
sensible a reducciones de flujo sanguíneo cerebral es
la síntesis proteica que se inhibe profundamente
durante la isquemia, ya sea focal
43
o global
44
, a pesar
de que no se observen cambios en la morfología de los
polirribosomas que permanecen agregados durante el
período de isquemia
19
. Ello impide la nueva síntesis de
proteínas que, de prolongarse durante suficiente tiem-
po, podría provocar un déficit en proteínas esenciales
para la supervivencia celular.
Experimentos con animales de laboratorio demues-
tran que la extensión de la lesión cerebral aumenta
con el tiempo de duración de la isquemia
1
. Un efecto
beneficioso en cuanto a recuperación del déficit neu-
rológico también se ha demostrado en ensayos clínicos
en los que se administran tratamientos trombolíticos
en las horas que siguen a la isquemia cerebral
3, 5, 45
. De
ahí que el restablecimiento de la reperfusión se consi-
dere uno de los primeros objetivos terapéuticos
4, 46
.
Sin embargo, la efectividad y seguridad en el uso de
trombolíticos es un tema controvertido
2, 45, 47-56
debido
al elevado riesgo de transformación de un infarto cere-
bral en hemorragia
49-51, 56, 57
. Diferentes evidencias
señalan que la aplicación de ciertos tratamientos
trombolíticos bajo condiciones extremadamente con-
troladas tanto de diagnóstico como de precocidad en
el tratamiento permite minimizar el riesgo de hemo-
rragia y demuestran la efectividad de una rápida reca-
nalización del tejido
45, 58, 59
. En este sentido la tenden-
cia actual es la de tratar el fenómeno de infarto cere-
bral como una situación de emergencia
4, 55, 58, 60
,
incluso comparable a la del infarto de miocardio
47
, por
lo que es importante que a nivel clínico se intenten
acelerar al máximo los procesos de ingreso de pacien-
tes en los centros hospitalarios, de diagnóstico y de
inicio del tratamiento. Para ello, el infarto cerebral
debe diagnosticarse rápidamente a ser posible con la
ayuda de técnicas modernas de tomografía computari-
zada (TC) y angiografía, entre otras
45, 49, 55, 61-64
.
Durante las primeras horas que siguen al aconteci-
miento isquémico y en los casos en los que las técnicas
de diagnóstico lo aconsejen podrá ser recomendable la
administración de alguna terapia trombolítica como,
por ejemplo, el factor activador de plasminógeno
3, 45
. A
pesar de demostrarse el efecto beneficioso de esta tera-
pia trombolítica, la mayoría de estudios concluyen que
no debe administrarse de forma indiscriminada a
todos los pacientes con signos de infarto cerebral ya
que el riesgo de morbilidad y mortalidad por compli-
caciones hemorrágicas es demasiado elevado, a menos
que pueda acotarse el riesgo individual de cada
paciente mediante diagnóstico precoz
45, 49, 51
. En este
sentido es interesante el estudio de los factores de ries-
go que contribuyen a la transformación de un infarto
en hemorragia, como parece ser la hiperglucemia
65
, ya
que la identificación de dichos factores permitiría
poder usar con mayor seguridad alguna terapia trom-
bolítica.
Por otra parte, los anticoagulantes, que ya se ha
demostrado pueden ser de utilidad en la prevención
del infarto cerebral en personas de alto riesgo
66
, tam-
bién parecen tener efectividad en el tratamiento del
infarto, según se ha demostrado en un ensayo clínico
reciente en el que se ha administrado heparina de bajo
peso molecular
67
.
ALTERACIONES QUE OCURREN
UNA VEZ RESTABLECIDA
LA REPERFUSIÓN DEL TEJIDO
EN EL PERÍODO POSTISQUÉMICO
Paradójicamente, se ha observado en modelos expe-
rimentales que la restitución de la reperfusión en el
tejido isquémico no restablece el metabolismo basal
sino que ocasiona alteraciones que también pueden
resultar en una cierta neurotoxicidad
68
, especialmente
bajo determinadas condiciones como la hipergluce-
mia
69
o la hipertermia
70
. Ello sugiere que en clínica los
tratamientos farmacológicos adecuados deberían tener
dos objetivos básicos; por una parte, recanalizar el teji-
do isquémico y, por otra, minimizar el sufrimiento
celular y tisular postisquémico con agentes que prote-
jan las células para evitar la progresión de la lesión
cerebral postisquémica
4, 46, 58, 59
.
Los estudios con modelos experimentales de isque-
mia cerebral transitoria permiten examinar los cam-
bios que se producen en el tejido después de la recana-
lización y evaluar el potencial efecto protector de
diversos fármacos. Así, se ha observado que después
de la isquemia global transitoria se produce un fenó-
meno que se ha denominado de “maduración” del
daño neuronal por el que solamente se detectan cam-
bios histopatológicos y aparecen signos de muerte
neuronal al cabo de unos días. En roedores, por ejem-
plo, una isquemia global transitoria provoca la apari-
ción de lo que se ha denominado muerte neuronal
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ISQUÉMICA
407
retardada que se pone de manifiesto a partir de los 3-4
días en la capa piramidal de la zona CA1 del hipocam-
po que es especialmente vulnerable a este tipo de
isquemia
71-73
. En el período de reperfusión, las con-
centraciones citoplasmáticas de iones de calcio que
habían aumentado durante la isquemia sufren cierta
disminución como resultado de una liberación al
medio extracelular y una captación mitocondrial
32
. Se
ha propuesto que la alteración progresiva de la fun-
ción mitocondrial podría ser responsable de la muerte
neuronal retardada
74
. El tratamiento con algunos de
los fármacos que bloquean la entrada de calcio puede
producir una atenuación de la lesión en determinadas
condiciones experimentales
20, 31, 32, 38
. En el hombre se
ha observado que algunos de estos compuestos tienen
una clara acción para el tratamiento de la
hipertensión
75, 76
. Algunos ensayos clínicos en pacien-
tes con infarto cerebral indican una cierta reducción
de la mortalidad aunque la recuperación del déficit
neurológico no es tan aparente
77
.
En los modelos experimentales de isquemia focal se
produce una lesión neuronal básicamente necrótica
que afecta al núcleo isquémico y que se acompaña de
una extensa inflamación con edema y gliosis
78
. Estos
signos son patentes a las pocas horas del episodio
isquémico y empeoran progresivamente. Se ha pro-
puesto que en la isquemia focal la formación de radi-
cales libres, óxido nitroso, metabolitos derivados del
ácido araquidónico y la hidrólisis de lípidos contribu-
yen al desarrollo del infarto cerebral de manera gra-
dual quizá alterando de forma progresiva la función
mitocondrial en neuronas de la penumbra, mientras
que los fenómenos de excitotoxicidad que conllevan la
acumulación de calcio intracelular ocurrirían de
forma más rápida en el núcleo isquémico
79
. Si esta
hipótesis fuese correcta, los tratamientos farmacológi-
cos dirigidos a reducir los fenómenos de excitotoxici-
dad e inhibir la entrada de calcio serían efectivos
antes, durante y quizá pocas horas después de la
isquemia, mientras que los tratamientos destinados a
prevenir los efectos que se desarrollan de forma secun-
daria actuarían después de la isquemia y podrían ser
efectivos a más largo plazo controlando la expansión
de la lesión. De ahí que tenga interés estudiar las alte-
raciones que ocurren en el período de reperfusión en
neuronas cuya supervivencia celular no esté directa-
mente comprometida después del episodio isquémico
y, por tanto, que sean potencialmente salvables
mediante una intervención terapéutica
12
. Además de
las neuronas, las células gliales también se ven afecta-
das por la isquemia de manera que se ha observado
que la sustancia blanca es muy vulnerable a la isque-
mia focal transitoria en la rata, y se sugiere que algu-
nos tipos de leucoencefalopatías humanas podrían
tener un origen isquémico
80
.
A continuación examinaremos con más detalle algu-
nos de los fenómenos postisquémicos: las alteraciones
de membrana celular, la inhibición de la síntesis pro-
teica y la inducción de la proteína de estrés Hsp70.
Alteraciones de la membrana celular
En condiciones de reperfusión postisquémica, cuan-
do el oxígeno llega al tejido dañado, se producen per-
óxidos y radicales libres, y la subsiguiente formación
de peróxidos lipídicos
35, 81
. La formación de radicales
libres y la liberación a gran escala de aminoácidos
excitotóxicos, como el glutamato, son fenómenos que
pueden presentar un efecto cooperativo y desencade-
nar procesos moleculares que finalmente conducirán a
la muerte neuronal
82, 83
. De estas observaciones se des-
prende que la alteración de fosfolípidos de membrana
que ya se induce en el período isquémico y que estaría
mediada, al menos en parte, por fenómenos de excito-
toxicidad puede agravarse por procesos de peroxida-
ción que podrían tener un papel importante en la evo-
lución de la patología isquémica. Los peróxidos de
lípidos, a su vez, son compuestos químicos inestables
que pueden descomponerse y formar otras especies
reactivas. Este proceso se conoce como peroxidación
lipídica y consiste en una cadena de reacciones con
capacidad de amplificación de los cambios iniciales
aumentando la extensión e intensidad de la altera-
ción
39
. La peroxidación lipídica tiene lugar durante y
después de las primeras alteraciones en las membra-
nas celulares mediadas por radicales de oxígeno, y
como consecuencia, aumenta la permeabilidad de la
membrana
26, 68
. Bajo estas condiciones, la integridad
de la membrana, así como el equilibrio iónico celular,
podrán ser difícilmente mantenidos. Diferentes evi-
dencias experimentales sugieren que la formación de
radicales libres y peroxidación lipídica después de la
isquemia global podría estar implicada en la muerte
neuronal retardada
84, 85
.
Inducción de Hsp70
La Hsp70 pertenece a una familia de proteínas deno-
minadas de “choque térmico” que participan en la for-
mación, plegamiento y ensamblaje de cadenas protei-
cas, y en la translocación de proteínas a través de las
membranas del retículo endoplasmático
86-95
. Dentro
de esta familia de proteínas, algunos miembros se
encuentran expresados de forma constitutiva mientras
que otros son inducibles por estrés y ejercen una fun-
ción protectora para las células
91-97
. La Hsp70 no se
encuentra en el cerebro en condiciones normales pero
puede inducirse en diversas situaciones de estrés,
como se ha observado en animales de laboratorio des-
pués de isquemia
15-18
, convulsiones
16, 18, 98-101
, e hiper-
termia
18, 102
, entre otras, y también en el cerebro hu-
mano en condiciones patológicas como, por ejemplo,
en la enfermedad de Alzheimer
103
, y en scrapie
104, 105
, e
incluso posiblemente durante el envejecimiento
106
. La
Hsp70 se ha observado que se induce en el cerebro
sometido a condiciones de estrés en regiones vulnera-
bles que presentarán una muerte neuronal a medida
que la lesión avance, lo cual condujo a la hipótesis de
que la Hsp70 podría ser un marcador de daño neuro-
NEUROLOGÍA. VOLUMEN 12, NÚMERO 9, NOVIEMBRE 1997
408
nal
107-109
. Este punto de vista sobre la función de la
Hsp70 in vivo en el cerebro está en cierto modo en con-
tradicción con resultados que sugieren que la Hsp70
ejerce un papel protector para las células
91, 97, 110-113
.
La Hsp70 parece estar implicada en el fenómeno de
“tolerancia” a la isquemia que se produce cuando los
animales de experimentación son sometidos a un epi-
sodio muy corto de isquemia antes de un episodio de
mayor duración, lo cual ejerce un efecto protector
114-116
.
Sin embargo, diversos resultados recientes convergen
en la opinión de que la Hsp70 no es marcador ni de la
supervivencia, ni de la muerte celular, ya que las célu-
las sobreviven o mueren independientemente de si
expresan o no Hsp70
18, 91, 101, 117-121
. Por ejemplo, en
nuestro grupo se han realizado experimentos utilizan-
do un modelo de isquemia global transitoria en el
gerbo adulto y durante el desarrollo
119
que demuestran
que las áreas de expresión de ARNm y de proteína
Hsp70 no correlacionan ni con las zonas que poste-
riormente desarrollan muerte neuronal ni con las que
sobrevivirán (fig. 1). Según estos resultados, la síntesis
de Hsp70 más bien indica que una célula es sensible a
una determinada situación de estrés, aunque no sea
necesariamente vulnerable. No obstante, estas obser-
vaciones no descartan que la Hsp70 ejerza cierta fun-
ción protectora sino que más bien sugieren que, si
bien la Hsp70 puede ser necesaria para la superviven-
cia celular, no parece ser suficiente para garantizarla.
En nuestro laboratorio también hemos examinado la
expresión del ARNm y de la proteína Hsp70 en un
modelo de isquemia focal transitoria en la rata que se
realiza mediante la oclusión unilateral de la arteria
cerebral media
122-125
. Cuando este tipo de isquemia
focal es suficientemente intensa (1-2 h de duración)
conduce al desarrollo de un infarto en la corteza cere-
bral y núcleo estriado ipsilaterales a la oclusión (fig.
2A)
126
. La inducción del ARNm de la Hsp70 se detecta
por la técnica de hibridación in situ a partir de los 30
min de reperfusión en el territorio de la arteria cere-
bral media. Durante las primeras horas, se observa
una expresión más bien homogénea en toda la zona
afectada, mientras que a partir de las 2-4 h aparece
una zona periférica circundante donde el nivel de
expresión del ARNm de la Hsp70 ha incrementado con
respecto a tiempos anteriores (fig. 2C). Esta zona
envuelve el núcleo isquémico que presenta niveles de
expresión más bajos, y con una distribución heterogé-
nea y aspecto granular. La proteína Hsp70 se detecta
ya a las 3 h de reperfusión, su nivel de expresión
aumenta a las 8 h (fig. 2D) y se mantiene o empieza a
disminuir a las 24 h, y el patrón regional y celular de
expresión es similar al del ARNm. La zona periférica
donde se encuentran elevados los niveles del ARNm y
de la proteína Hsp70 se ha propuesto que podría
corresponder a la zona de penumbra
127, 128
, donde se
observan neuronas que no presentan alteraciones mor-
fológicas aparentes y no presentan signos de lesión
histológica. De ahí que la presencia de Hsp70 podría
favorecer la supervivencia celular
110
y, en este sentido,
el potencial de estas moléculas como dianas para el
tratamiento o como herramientas terapéuticas se está
empezando a explorar
129
.
De forma concomitante a la inducción del ARNm de
la Hsp70 en modelos experimentales de isquemia se
observa una inhibición de la síntesis proteica en las
mismas regiones cerebrales
130
y, aunque se desconoce
si existe alguna relación causal entre estos dos fenó-
menos, es evidente que éstas son dos respuestas inme-
diatas que se dan en el cerebro sometido a condiciones
de estrés
18
.
Inhibición de la síntesis proteica
La síntesis proteica sufre una inhibición durante el
episodio isquémico y permanece inhibida incluso en
el período de reperfusión. Sin embargo, es solamente
cuando se da la reperfusión que aparecen signos mor-
fológicos de alteración de este proceso ya que se obser-
va una disgregación de polirribosomas, lo cual no ocu-
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ISQUÉMICA
409
Fig. 1. Sección de hipocampo de gerbo control (A, C) y de gerbo
sometido a una isquemia global de 20 min de duración por
oclusión bilateral de las arterias carótidas comunes (B, D). A,
B: hematoxilina y eosina a los 4 días de reperfusión. C, D:
ARNm de la Hsp70 a las 2 h de reperfusión obtenido mediante
hibridación in situ. La isquemia global produce pérdida neuro-
nal selectiva en la zona CA1 del hipocampo pero no en el giro
dentado (DG), a pesar de que el ARNm de la Hsp70 se induce
en ambas zonas. Escala: 100 µm.
rre durante el período isquémico
131, 132
. Las causas de
la inhibición postisquémica de la síntesis proteica no
se conocen con exactitud, aunque varios resultados
indican que las alteraciones en el estado de fosforila-
ción de determinados factores proteicos que intervie-
nen en el proceso de traducción, como son los factores
de iniciación eIF-2
133
, y eIF-4E
134
, podrían estar impli-
cadas como agentes causales. En la isquemia global, la
inhibición postisquémica de la síntesis proteica se
mantiene durante un cierto tiempo (horas) y después
se recupera en las regiones del cerebro que no son vul-
nerables, mientras que permanece inhibida de forma
persistente (días) en aquellas regiones que van a sufrir
muerte neuronal
44
. Por tanto, parece existir una estre-
cha relación entre la inhibición prolongada de la sínte-
sis proteica y el desarrollo de daño neuronal
19
. En con-
sonancia con estos resultados, en nuestro laboratorio
hemos observado que en el período de reperfusión que
sigue a una isquemia focal transitoria en la rata la sín-
tesis proteica está fuertemente inhibida (fig. 2B). Esta
inhibición se mantiene a las 12 h después de un episo-
dio intenso de isquemia (1 h de duración), que produ-
ce infarto cerebral. Mientras que si los animales son
sometidos a un episodio corto de isquemia (10 min de
duración) que no es suficientemente intenso como
para producir un infarto cerebral, observamos una
inhibición de la síntesis proteica en las primeras horas
que siguen al inicio de la reperfusión pero luego la sín-
tesis proteica tiende a recuperarse hacia las 12 h
18
. La
inhibición prolongada de la síntesis proteica podrá
conducir a un déficit en proteínas esenciales para la
célula. Este fenómeno puede contribuir al deterioro de
la membrana celular, que en el período postisquémico
ya se encuentra dañada por degradación y peroxida-
ción de fosfolípidos. Por otra parte, el mecanismo de
la traducción es altamente sensible a las concentracio-
nes intracelulares de iones potasio y magnesio que en
la isquemia se encuentran alteradas debido al daño
en la membrana celular, de ahí que sea probable que
este daño contribuya a la inhibición de la síntesis pro-
teica
135
.
RECUPERACIÓN DE LA SÍNTESIS
PROTEICA Y REPARACIÓN
DE LA MEMBRANA CELULAR
La recuperación de la síntesis proteica puede poten-
ciarse con tratamientos que ejercen cierta protección
frente a la isquemia cerebral. Así, por ejemplo, la sín-
tesis proteica se recupera mejor cuando los animales
de experimentación se someten a un episodio leve de
isquemia previo a un episodio más intenso, lo cual
tiene además un efecto neuroprotector
136
. A los barbi-
túricos también se les asocia cierta acción neuropro-
tectora
137
, que podría estar mediada por la recupera-
ción de la síntesis proteica
138
. En clínica se ha observa-
do que los barbitúricos reducen la presión
intracraneal
139, 140
; sin embargo, no ha podido ser
demostrada la acción neuroprotectora de estos com-
puestos en pacientes con infarto cerebral
141
. Esta falta
de correlación entre tratamientos experimentales en
animales y en estudios clínicos puede ser debida a que
el tiempo transcurrido entre el episodio de isquemia
cerebral y el inicio del tratamiento de pacientes es, en
la práctica, demasiado largo (más de 12 h). Sin embar-
go, los tratamientos que actúen sobre las alteraciones
que suceden progresivamente después de la isquemia
cerebral podrían tener cierta efectividad al restringir la
expansión del daño neuronal, incluso si por causas
NEUROLOGÍA. VOLUMEN 12, NÚMERO 9, NOVIEMBRE 1997
410
Fig. 2. Isquemia focal en la rata
sometida a oclusión unilateral de
la arteria cerebral media de 1 h de
duración. A: esquema representa-
tivo que ilustra la extensión del
infarto cerebral (negro) y la zona
circundante de penumbra (gris).
B: síntesis proteica (incorporación
de
14
C-metionina a las proteínas
cerebral es) 2 h después de l a
isquemia. C: inducción del ARNm
de la Hsp70 en un corte de tejido
del mismo animal consecutivo al
mostrado en B, obtenido mediante
hibridación in situ. D: expresión
de la proteína Hsp70 a las 8 h post-
isquemia, obtenido mediante
inmunohistoquímica utilizando
un anticuerpo monoclonal (Onco-
gene). El área de inhibición de la
síntesis proteica coincide con la de
inducción de ARNm de la Hsp70.
La expresión de Hsp70 es más
intensa en la zona de penumbra, y
este efecto se acentúa durante las
primeras horas de reperfusión.
diversas los pacientes no llegan a tratarse hasta 12 h
más tarde.
Los tratamientos farmacológicos que de una forma
u otra faciliten la reparación de la membrana celular
alterada por la isquemia podrían contribuir a la recu-
peración de la síntesis proteica y así promover que
células afectadas en cierto grado, pero no dañadas
irreversiblemente, puedan sobrevivir. Por ejemplo, la
inhibición de la formación de radicales libres y peroxi-
dación lipídica parece tener un efecto antioxidante
protector frente a la isquemia cerebral
48
. En este senti-
do, los compuestos 21-aminoesteroides, denominados
“lazaroides”, que inhiben la formación de radicales
libres, parecen tener ciertos efectos neuroprotectores
en los modelos experimentales de isquemia
142
. Algu-
nos estudios clínicos preliminares indican que estos
compuestos, administrados junto con un antagonista
de canales de calcio, podrían potenciar el efecto bene-
ficioso de este último en los pacientes
143
. Sin embargo,
en un ensayo clínico reciente en el que se ha utilizado
tirilazad, un compuesto 21-aminoesteroide no gluco-
corticoide, se ha demostrado que no se observan mejo-
ras en el estado funcional de los pacientes
144
. También
se ha observado que las enzimas que promueven el
metabolismo de radicales libres, como ciertas super-
oxidodismutasas, disminuyen en las regiones vulnera-
bles a la isquemia global en el gerbo
145
, y que el
aumento de la actividad de estas enzimas, mediante la
administración exógena o el tratamiento farmacológi-
co, ejercería un efecto protector frente a la isquemia
cerebral en modelos experimentales
146-149
. Los anima-
les transgénicos para la superoxidodismutasa de
cobre/cinc poseen cierta resistencia a la isquemia tran-
sitoria
150, 151
, pero no a la isquemia permanente
152
, lo
que sugiere que esta enzima antioxidante protege del
daño oxidativo postisquémico. Además, se ha observa-
do que después de la isquemia la expresión de Hsp70
es más prolongada en estos animales transgénicos, lo
cual se asocia a un efecto neuroprotector
153
.
En general, los fármacos que favorecen la reparación
de la membrana celular son potencialmente protecto-
res frente al daño postisquémico. Hay evidencias expe-
rimentales que indican que durante la reperfusión del
tejido, diferentes enzimas de reparación de lípidos de la
membrana celular como la lisofosfatidilcolina acetil-
transferasa podrían carecer de actividad
154
. De ahí que
sustancias como la citidina-5’-difosfocolina (CDP-coli-
na), precursor de la síntesis de uno de los componentes
estructurales mayoritarios de la membrana celular, la
fosfatidilcolina, puedan ejercer un efecto protector
sobre la integridad de la membrana promoviendo la
síntesis de fosfolípidos y reduciendo la liberación de
ácidos grasos libres
155
, por lo que podrían ser efectivas
en el tratamiento del infarto cerebral
156
. Los efectos
protectores de la CDP-colina sobre la membrana celu-
lar se han observado en modelos experimentales de
isquemia cerebral
157, 158
. Además, la administración de
CDP-colina después de la isquemia produce un efecto
beneficioso al promover la recuperación del ciertos
déficit neurológicos, tanto en la rata
159
como en los
pacientes
160
. También se ha descrito que la CDP-colina
reduce el volumen de infarto cerebral, tanto en mode-
los de isquemia transitoria en la rata como en ensayos
clínicos en los que se ha evaluado el volumen de infarto
cerebral en imágenes del cerebro obtenidas mediante
resonancia magnética
161, 162
.
ZONAS DE PENUMBRA Y EDEMA
PERILESIONAL COMO ÁREAS
POTENCIALMENTE RECUPERABLES
CON TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
El edema cerebral es una acumulación anormal de
líquido en el parénquima cerebral que produce un
aumento de volumen del tejido, y que ocurre a nivel
intracelular (edema citotóxico) y extracelular (edema
vasogénico)
163
. La depleción energética y subsiguiente
inactivación de las bombas iónicas de membrana en la
isquemia cerebral focal provoca la entrada intracelular
de sodio y agua, que hasta cierto punto es reversible,
de manera que solamente una isquemia intensa provo-
cará un hinchamiento celular persistente y citotóxico.
La pérdida creciente de la capacidad de osmorregula-
ción de las células contribuye a los procesos de muerte
celular. Durante la reperfusión que sigue a la isquemia
focal se produce una apertura transitoria de la barrera
hematoencefálica que permite la entrada de agua
hacia el tejido
164
. Estos procesos van seguidos de un
aumento creciente de volumen del tejido afectado a
medida que progresa la lesión, hasta el punto de que
puede llegar a provocar una rotura de la barrera
hematoencefálica en los márgenes de un infarto
focal
164
. De esta forma, la viabilidad de las neuronas
de la zona marginal de penumbra puede quedar afec-
tada, con lo cual la extensión del infarto aumenta pro-
gresivamente
165
. En las primeras horas de reperfusión
las neuronas de la penumbra presentan una morfolo-
gía normal y expresan Hsp70
166
, ya que inicialmente la
lesión es menos intensa en esta zona puesto que la
caída de flujo sanguíneo es inferior que la que se da en
el núcleo isquémico. Sin embargo, con el tiempo la
lesión isquémica se propaga hacia la zona de penum-
bra
7-10
. De ahí que potencialmente las neuronas de la
penumbra podrían ser rescatadas de la muerte ate-
nuando el edema cerebral postisquémico, ya que, a
medida que se desarrolla, el edema puede agravar pro-
gresivamente la severidad de la patología inicial
163
.
Los fármacos que reducen o evitan la formación de
edema pueden, por tanto, prevenir la muerte celular
en la penumbra y así controlar la expansión del infar-
to. Por otra parte, la zona de penumbra está sometida
a un incremento metabólico (como consecuencia de
repetidas ondas de despolarización que provienen del
núcleo del infarto) que no va acompañado del aporte
sanguíneo suficiente, por lo que se dan condiciones
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ISQUÉMICA
411
hipóxicas
10, 167
. Por tanto, en esta zona el daño neuro-
nal ocurre de forma comparativamente más lenta y
avanza a medida que se va desarrollando el infarto
cerebral. En roedores, se ha observado que en la zona
de penumbra existen algunas células con morfología
apoptótica acompañada por signos bioquímicos de
apoptosis, como es la fragmentación internucleosomal
de ADN, lo cual indica que este tipo de muerte se da
en la penumbra isquémica
168, 169
. La zona de penum-
bra es, pues, especialmente sensible al tratamiento far-
macológico dirigido a prevenir la progresión de la
lesión y limitar, por tanto, el aumento de tamaño del
infarto y, en definitiva, el déficit neurológico subsi-
guiente
8
.
Dado que en la penumbra el aporte sanguíneo es
inferior a la demanda metabólica, una aproximación
experimental para reducir la muerte celular en la
penumbra consiste en aumentar el riego sanguíneo
incrementando la presión arterial y mediante trata-
miento trombolítico. Sin embargo, este tipo de trata-
miento debe usarse con precaución en las situaciones
agudas de isquemia debido al riesgo de hemorragias
intracerebrales que pueden producir complicaciones
fatales
2, 12, 45, 47, 49-57
, tal como hemos considerado
anteriormente. Por otra parte, se puede reducir la
demanda energética con barbitúricos, aunque proba-
blemente éstos no tengan acción en la zona de penum-
bra ya que no parecen reducir el consumo metabólico
cuando no hay actividad eléctrica
170
. Una reducción
del metabolismo energético y de neuroprotección fren-
te a la isquemia también puede conseguirse en anima-
les de experimentación en condiciones de hipoter-
mia
171, 172
. Sin embargo, los estudios clínicos indican
que el mecanismo de neuroprotección mediado por la
hipotermia es complejo, y que este tratamiento puede
comportar alteraciones en otros órganos
141
. A pesar de
ello, estudios clínicos recientes demuestran que una
reducción moderada de la temperatura cerebral es
efectiva en el tratamiento del infarto
173
. Otro mecanis-
mo efectivo para reducir la demanda metabólica en la
penumbra es el bloqueo de canales de sodio depen-
dientes de voltaje, ya que una parte importante de la
energía se requiere para el mantenimiento del gradien-
te iónico intermembrana
170
. En realidad este podría
ser el mecanismo por el que ciertos fármacos, como
análogos de lamotrigina y lifaricina, a los que se atri-
buyen diversos efectos, ejercerían cierta acción protec-
tora en la isquemia
8
.
En la penumbra se producen ondas de despolariza-
ción mediadas por la liberación masiva de glutamato
en el núcleo isquémico
174
. El tratamiento con antago-
nistas de glutamato tiene un efecto protector en ani-
males de experimentación
175
. Sin embargo, muchos de
estos compuestos presentan asociados ciertos efectos
tóxicos, por lo que se requiere el desarrollo de nuevos
compuestos químicos con menos efectos secundarios
para que este tipo de tratamiento pueda ser utilizado
en clínica
10
. En la actualidad determinados compues-
tos que bloquean la acción del receptor glutamato
están siendo utilizados en ensayos clínicos
12
. Se ha
observado que la administración de una dosis única de
antagonistas de glutamato a animales sometidos a
isquemia cerebral más que proteger del daño postis-
quémico lo que hace es retardarlo
176
, por lo que en
estos casos podría ser conveniente utilizar administra-
ciones repetidas durante un cierto tiempo después de
la isquemia
8
. Parece claro, sin embargo, que la preven-
ción de la cascada de acontecimientos desencadenados
por la liberación masiva de glutamato ejercería un
efecto neuroprotector
12, 175
. Un ensayo clínico con
lubeluzol, compuesto que bloquea canales de sodio y
que parece prevenir el aumento extracelular de gluta-
mato, muestra una reducción de la mortalidad de los
pacientes con infarto cerebral agudo
177
.
CONCLUSIONES
Estudios en modelos de isquemia cerebral transito-
ria en animales de experimentación sugieren que la
recanalización del tejido es importante para impedir o
reducir la progresión de la lesión isquémica hacia
infarto, a pesar de que el restablecimiento de la reper-
fusión comporte un cierto grado de estrés celular post-
isquémico que puede ser perjudicial. Entre los cam-
bios celulares que ocurren en el período postisquémi-
co se encuentran: a) las alteraciones de la membrana
celular que se producen como consecuencia de la for-
mación de radicales libres y peróxidos cuando el oxí-
geno llega de nuevo al tejido previamente afectado por
la isquemia; b) la inducción de proteínas de estrés,
como la Hsp70, y su posible función protectora contri-
buyendo a estabilizar proteínas celulares, y c) la inhi-
bición de la síntesis proteica que de prolongarse sufi-
cientemente será un buen indicador de muerte celular.
Los tratamientos farmacológicos deberían enfocarse,
por una parte, a inducir la recanalización del tejido
isquémico lo más pronto posible aunque minimizando
riesgos y, por otra, a prevenir o atenuar el avance de la
lesión postisquémica. Diferentes formas de interven-
ción terapéutica encaminadas a promover la recupera-
ción de la síntesis proteica y la reparación de la mem-
brana celular parecen atenuar la progresión de la
lesión postisquémica en animales de experimentación.
En esta revisión hemos examinado varias aproxima-
ciones farmacológicas que por mecanismos distintos
pueden ejercer un efecto neuroprotector después de la
isquemia experimental, y hemos considerado la posi-
ble relevancia que dichas aproximaciones pueden
tener para el tratamiento clínico del infarto cerebral.
Cualquiera que sea el tratamiento de elección es
importante que se actúe lo antes posible después del
acontecimiento isquémico, puesto que la viabilidad de
las neuronas afectadas disminuye a medida que trans-
curre el tiempo. Cuando haya sido posible recanalizar
el tejido, el tratamiento debe destinarse a proteger
frente al estrés celular y tisular postisquémico. La
duración de este tratamiento parece que debe prolon-
NEUROLOGÍA. VOLUMEN 12, NÚMERO 9, NOVIEMBRE 1997
412
garse hasta que la evolución del infarto haya conclui-
do, ya que algunos fármacos utilizados durante poco
tiempo pueden simplemente retrasar la aparición de la
lesión en lugar de atenuarla.
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