FRAKTUR

1. Deskripsi
2. Pola Garis Fraktur
3. Level Fraktur (Lokalisasi)
4. Evaluasi Fraktur (Assessment)
5. Fraktur Terbuka
6. Fraktur Patologis
7. Penyembuhan Fraktur (healing process)
8. Faktor-faktor Yang Berpengaruh Pada Proses Penyambungan Fraktur
9. Beberapa Terminologi Komplikasi Proses Penyambungan Fraktur
10. Diagnosis
11. Pemeriksaan Radiologi
12. Manajemen Fraktur :
a. Terapi Konservatif
b. Terapi Operatif
13. Pasca Tindakan Pada Fraktur
14. Perawatan di Rumah Sakit
15. Komplikasi Fraktur
16. Fraktur pada Anak-Anak
17. Terminologi / Sinerai
18. Soal-Soal









BAB
II
SATUAN ACARA PENGAJARAN - 2
(SAP-2)

Mata Kuliah : Trauma Muskuloskeletal
Pertemuan ke : Dua
Waktu Pertemuan : Dua jam
Nomer Kode / SKS :

A. Tujuan Instruksional
1. Umum : Pada akhir pertemuan, diskusi dan peragaan mahasiswa dapat
memahami dan melakukan penetalaksanaan penderita fraktur secara
efesien dan efektif dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan
pencegahan pada masyarakat.

2. Khusus : Memahami deskripsi / terminologi penyebab, pola garis fraktur,
penilaian dan level fraktur, jenis fraktur yang didasarkan keutuhan kulit,
proses penyambungan fraktur, mendiagnosis fraktur secara klinis dan
penilaian radiograph, managemen sederhana maupun sementara fraktur
dan komplikasinya serta perbedaan fraktur pada anak dengan dewasa.

B. Pokok Bahasan : Fraktur

C. Sub Pokok Bahasan :
1. Batasan dan beberapa terminologi fraktur
2. Proses penyambungan fraktur
3. Menegakkan diagnosis fraktur
4. Menguasai tindakan sederhana atau sementara pada terapi fraktur
5. Memperkirakan komplikasi dan cara pencegahan fraktur dan
komplikasinya
6. Perbedaan fraktur pada anak-anak serta




D. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Tahap
1
Kegiatan Pengajaran
2
Kegiatan
Mahasiswa
3
Media
Pendahuluan Menjelaskan masalah
TIU dan TIK fraktur dan
diskusi
Memperhatikan dan
menanggapi
Multimedia

Penyajian 1 Menjelaskan dan
menjawab diskusi
masalah terminology
fraktur, komplit/inkomplit,
stabil/tidak stabil, simple
komunif, segmental,
hairline, greenstick,
kompresi, terbuka dan
tertutup
Mendiskusikan dan
menanggapi
Multimedia

Penyajian 2 Menjelaskan dan
mendiskusikan
menanggapi proses
penyambungan fraktur:
stadium hematoma,
inflamasi, angiogesis
dengan pembentukan
tulang rawan, kalsifikasi
dan remodeling dan
proses abnormal
Memahami dan
menanggapi
Multimedia

Penyajian 3 Membicarakan dan
menjawab diskusi cara
membuat diagnosis
fraktur: look, feel dan
move serta membaca
radiograph.
Memahami dan
menanggapi
Multimedia
Penyajian 4 Menjelaskan dan
menanggapi diskusi
tindakan sederhana atau
sementara pada
penderita fraktur: mitela,
reposisi tertutup,
pemasangan gip,
pembidaian traksi,
aspirasi cairan sendi,
fasiotomi, pemberian
Memahami dan
menanggapi
Multimedia
/ ilustrasi
obat anti nyeri, sakit,
antibiotika, antitrombin
Penyajian 5 Membicarakan
komplikasi fraktur dan
komplikasi tindakan serta
pencegahan
Memahami dan
menanggapi
Multimedia

Penyajian 6 Menjelaskan dan
menanggapi diskusi
perbedaan fraktur pada
anak-anak: pola garis
fraktur, penyembuhan
dan pusat pertumbuhan
serta manajemennya
Memahami dan
menanggapi
Multimedia

Penutup Dengan penjelasan di
atas mahasiswa dapat
memahami beberapa
terminologi, proses
penyambungan dengan
komplikasi, membuat
diagnosis fraktur dengan
tindakan sederhana atau
sementara serta
memikirkan komplikasi
yang akan terjadi dan
pencegahannya
Membuat rangkuman
dari bahan ini















FRAKTUR

Objektif:
Mahasiswa kedokteran diharapkan dapat :
1. Memahami macam-macam deskripsi fraktur
2. Menjelaskan penyebab fraktur
Deskripsi
Batasan fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang artinya
terjadi pemutusan tulang maupun jarigan kartilago. Kejadian ini dapat inkomplit
atau komplit sebagai akibat trauma. Energi yang sampai ke tulang melebihi dari
batas kekuatan tulang sehingga terjadi fraktur. Energi yang sampai ke tulang
tergantung dari jenis (ringan, berat, dsb), arah dan kecepatan trauma tersebut.
Trauma dapat langsung (direct), seperti terkena pukulan dari benda yang
bergerak atau kejatuhan maupun dipukul, atau tidak langsung (indirect), seperti
gaya memutar atau gaya membengkok pada tulang. Gaya ini juga sering
mengakibatkan terjadinya dislokasi. Apabila kondisi tulang tempat terjadi fraktur
tersebut terdapat kelainan patologis seperti tumor atau osteoporosis /
osteomalacia maka disebut fraktur patologis. Trauma lain yang menyebabkan
fraktur adalah gaya penekanan yang terus - menerus (chronic stress / overuse)
yang disebut fatique fracture.

3. Mengetahui macam-macam garis fraktur / bentuk fraktur
4. Memahami jenis -jenis fraktur
Pola Garis Fraktur
Setiap fraktur perlu diperhatikan garis fraktur. Pada fraktur hairline yang
sukar dilihat pada radiograph dan biasanya akibat trauma ringan sehingga tidak
terjadi pergeseran pada ujung-ujung fragmen. Pada keadaan ini memerlukan
pemotretan tambahan dengan proyeksi oblik atau pemotretan diulangi setelah
hari ke 7 - 10. Garis fraktur akan terlihat setelah terjadi dekalsifikasi pada fraktur
tersebut.
Garis fraktur greenstick sering terjadi pada anak-anak walaupun tidak
semua anak. Perlu diketahui bahwa elastisitas periosteum menimbulkan
pengulangan angulasi (recurrence of angulation) sehingga memerlukan
perhatian khusus pada penggipan (plaster cast) dan waktu follow - up. Tetapi
penyambungan fraktur lebih cepat.
Fraktur simpel (simple fracture) adalah fraktur dengan garis fraktur
transversal, oblik atau spiral. Garis fraktur transversal bila sudut garis fraktur
terhadap aksis panjang tulang tersebut kurang dari 30°, bila sudut tersebut 30°
atau lebih disebut garis fraktur oblik. Pada garis fraktur oblik akan
mengakibatkan fraktur tresebut tidak stabil dan menghasilkan pemendekan
(shortening) dan pergeseran ujung-ujung fragmen bahkan kontak ujung -ujung
tersebut tidak terjadi bila dilakukan tindakan konservatif (Gb.5).








Kata simpel yang dimaksud adalah garis patah yang sirkumferensial
sehingga tulang tersebut menjadi dua fragmen. Adapun fraktur spiral adalah
garis fraktur yang melingkar pada tulang tersebut sebagai akibat gaya memutar.
Pada klasrfikasi AO fraktur simpel dimasukkan tipe A dengan grup A1, A2, dan
A3.
Fraktur kominutif (comminuted multifragmented) adalah fraktur
dengan jumlah fragmen lebih dari dua. Fraktur kominutif dapat berupa spiral
wedge fracture akibat gaya memutar atau akibat trauma langsung maupun tidak
langsung. Berdasarkan bentuk disebut butterfly fragment (Gb. 6) dan bila
fragmen tersebut terjadi fraktur maka disebut fragmented (comminuted) wedge
fracture. Pada klasrfikasi AO fraktur kominutif dimasukkan tipe B dengan grup
B1, B2, dan B3.



















Pada multifragmentary complex fracture tidak terdapat kontak antara
fragmen proksimal dan distal setelah dilakukan reposisi. Complex spiral
fracture terdapat dua atau lebih garis spiral adapun complex segmental
fracture terdapat satu segmen fragmen yang terpisah sehingga kadangkala
disebut double fractures. Pada complex irregular fractures terdapat pecahan
beberapa fragmen kecil di daerah antara fragmen proksimal dan distal (Gb.7).
Multifragmentary complex fracture sebagai akibat trauma berat (severe) dan
sering menimbulkan fraktur terbuka dan janngan di sekitar fraktur terjadi
kerusakan berat, fraktur tidak stabil serta sukar direposisi, delayed union maupun
kekakuan sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi. Menurut klasifikasi
AO multifragmentory complex fracture dimasukkan tipe C dengan gaip C1, G2,
dan C3.

Fraktur kompresi sering terjadi pada korpus vertebra akibat gaya trauma
fleksi atau pada kalkaneus akibat jatuh dan ketinggian dan fraktur ini terjadi pada
daerah tulang kanselous (Gb.8).














Fraktur avulsi dapat diakibatkan oleh kontraksi otot yang mendadak
sehingga tempat perlekatan otot tersebut tertepas dan membawa fragmen tulang
daerah tersebut. Kejadian ini sering pada daerah basis metatarsal V, karena
tarikan otot peroneus, tibial turosity atau upper pole dari patella oleh otot
quadriceps, dan trochanter minor oleh otot iliopsoas. Fraktur avulsi sering terjadi
pada perlekatan ligament atau kapsul sendi dan sering berhubungan dengan
kejadian dislokasi sendi (Gb.9). Kejadian ini dimasukkan klasifikasi AO tipe A.









Fraktur impacted terjadi bila fragmen-fragmen fraktur saling tancap dan
biasanya terjadi pada daerah tulang kanselous. Proses penyambungan lebih
cepat dan fraktur cukup stabil.
Fraktur intraartikular yaitu garis fraktur mencapai permukaan sendinya
dapat parsial tapi sisanya atau sisi lainnya masih utuh dan solid berhubungan
tulang yang membentuk sendi (klasifikasi AO termasuk tipe B). Complete
articular fractures atau fraktur bikondiler adalah fraktur intraartikuler dengan
terlepasnya permukaan sendi secara keseluruhan (tipe C menurut klasifikasi
AO). Permukaan sendi yang tidak rata akan mengakibatkan osteoarthiritis.
Fraktur - disiokasi adalah fraktur yang terjadi pada salah satu tulang
yang menyusun send! dengan disertai dislokasi sendi tersebut sehingga dapat
menimbulkan masalah reposisi, stabilitas, kekakuan sendi dan nekrosis
avaskular (Gb.10).









5. Memahami letak fraktur sedara anatomi dan klasifikasi AO
Level Fraktur (Lokalisasi)
Penentuan level fraktur dapat didasarkan pada anatomi atau terminologi
AO. Berdasarkan anatomi tulang panjang maka fraktur dapat berada di
epiphysis, epiphyseal plate atau diaphysis. Diantaranya ada yang disebut dengan
metaphysis. Sehingga ada penulisan seperti fraktur diafisis femoralis (femoral
diaphysis fracture), faktur kolum femoralis ( femoral neck fracture ), fraktur
trokhanter mayor femoralis (greater trochanteric fracture) atau fraktur
suprakondilar femoralis (supracondylar femoral fracture). Istilah untuk tulang
lainnya disesuaikan dengan nama tulang yang mengalami fraktur.
Pada terminologi AO, tulang panjang dibagi menjadi segmen Memahami
proksimal, segmen diaphysis, dan segmen distal. Segmen letak fraktur proksimal
dan distal merupakan daerah di dalam bujur sangkar secara anatomi dan di luar
itu adalah daerah diaphysis (Gb. 11)




















Klasifikasi menurut AO sangat komplek tapi pada dasamya kode tulang,
segmennya, tipe fraktur, pembagian grup fraktur dan subgrup.

6. Menjelaskan cara penilaian fraktur (pengeseran, aposisi, angulasi)
Evaluasi Fraktur (Assessment)
Pada penilaian fraktur perlu ditentukan deformitas yang terjadi akibat
fraktur tersebut. Tanpa adanya deformitas dapat berarti traumanya tidak cukup
mengakibatkan pergeseran fragmen sehingga fragmen masih dalam posisi
anatomi. Sama halnya bila melakukan reposisi - manipulasi sehingga fragmen
kembali ke posisi anatomi. Penilaian deformitas berdasarkan 3 hal, yaitu:
pergeseran (displacement), angulasi dan rotasi.
Penilaian pergeseran yang disebut displacement atau translation
adalah penentuan keberadaan ujung - ujung fragmen satu sama lain. Perlu
diketahui bahwa arah pergeseran tersebut sebagai petunjuk keberadaan fragmen
distal. Sebagai contoh fraktur femur tengah (femoral shaft fracture) dengan
pergeseran ke lateral (lateral displacement), artinya fragmen distal femur
bergeser ke lateral; atau contoh lain seperti bergeser ke postero-lateral,
maksudnya fragmen distal berada di posterior dan lateral. Derajat pergeseran itu
dapat juga ditentukan dengan kontak kedua ujung-ujung fragmen yang disebut
dengan nama aposisi (apposition). Sebagai contoh aposisi 50% artinya kontak
ujung-ujung fragmen tersebut hanya 50%. Aposisi baik akan memberikan
stabilitas dan union, sebaliknya jika tidak ada kontak maka fraktur tersebut punya
potensi tidak stabil dan terjadi pemendekan. Kadangkala mengalami kesukaran
reposisi manipulasi karena adanya jaringan lunak diantara ujung-ujung fragmen
yang disebut interposisi sehingga berpotensi untuk terjadi delayed union atau
non-union.
Penilaian angulasi merupakan penilaian sudut pada daerah fraktur.
Sebagai contoh fraktur femoris dengan angulasi medial artinya ujung - ujung
fragmen di daerah fraktur membentuk sudut ke arah medial. Hal ini
menimbulkan keraguan (confusion) bila deformitas tersebut merupakan arah
fragmen distal. Untuk itu dapat dikurangi dengan menyebutkan sebagai berikut:
fraktur femoris dengan fragmen distal angulasi ke lateral. Setiap angulasi
pada fraktur hams dikoreksi, bila tidak akan mengakibatkan osteoarthritis pada
sendi tungkai bawah atau gerakan pronasi - supinasi akan terbatas pada lengan
bawah (Gb.12).










Rotasi aksial artinya fragmen memutar terhadap aksis panjang. Dalam
penilaiannya dilakukan x-ray yang mencakup kedua sendi proksimal dan distal.
Rotasi dapat dinyatakan bila terjadi interlocking dan kedua fragmen atau
diameter fragmen proksimal tidak sama dengan diameter fragmen distal atau
tebal kortek fragmen proksimal tidak sama dengan tebal kortek fragmen distal.
Rotasi tidak akan terjadi remodeling tanpa dikoreksi.

7. Memahami deskripsi fraktur terbuka dan hubungannya dengan trauma
8. Menjelaskan klasifikasi fraktur terbuka

Fraktur Terbuka
Integritas kulit disekitar fraktur perlu dinilai dengan teliti guna menentukan
diagnosis fraktur terbuka (open fracture) dengan nama lain counpound
fracture (literatur Inggris) atau fraktur tertutup (closed fracture). Luka pada
fraktur terbuka dapat diakibatkan oleh tusukan ujung fragmen sehinggan
menembus kulit akibat gaya trauma atau kesalahan pada pertolongan pertama
(open from within out). Biasanya kerusakan jaringan lunak sekitar fraktur
sangat ringan demikian juga kontaminasi. Adapun fraktur open from within in
akibat trauma yang sangat hebat sehingga terjadi kerusakan jaringan Iunak
maupun tulang yang hebat. Perlu dipikirkan terjadinya perdarahan yang dapat
menimbulkan shock pada kejadian ini. Berdasarkan kerusakan jaringan Iunak
disekitar fraktur terbuka maka fraktur tersebut menurut Gustilo dibagi menjadi
tipe I yaitu fraktur terbuka dengan panjang luka kurang dan 1 cm dan luka bersih;
tipe II yaitu fraktur terbuka dengan panjang luka lebih dan 1 cm tanpa kerusakan
jaringan Iunak yang berat; tipe III, fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan
Iunak dan kontaminasi yang berat / hebat. Tipe III ini dibagi menjadi tipe III A
fragmen fraktur tersebut masih terbungkus dengan jaringan Iunak / periosteum,
tipe III B fragmen tulang tidak terbungkus oleh jaringan Iunak / periosteum
adapun tipe III C memerlukan penyambungan arteri (arterial repairing) agar
terjamin kehidupan bagian distal dari iesi (Gb.13).











Fraktur Patologis
Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang mengalami
kelainan patologis sehingga tulang itu menjadi lemah dan trauma ringan (trivial
injury) saja akan terjadi pemutusan tulang adapun pada orang normal tidak akan
menghasilkan fraktur. Kondisi kelemahan tulang itu dapat akibat kelainan
kongenital, metabolik dan neoplastik. Kelainan tersebut meliputi: 1).
Osteoporosis, penyakit ini sering menimbulkan fraktur seperti fraktur tulang
belakang, fartur kolum femoris dan fraktur Codes. Hal ini dapat diakibatkan oleh
penurunan hormon pada usia lanjut, atau disuses osteoporosis, artritis reumatik,
dan kekurangan vitamin C. 2). Osteomalasia, karena kelemahan pada proses
mineralisasi jaringan osteoid seperti penyakit ricket, tetapi juga terjadi pada menu
makanan yang kurang kalsium atau pengeluaran kalsium pada renal acidosis
dimana terjadi pengeluran fosfat yang berlebihan seperti sindron Fanconi atau
gangguan absorbsi vitamin D seperti penyakit steatorrhoea. 3). Penyakit Paget,
sering terlihat pada fraktur femur dan tibia yang umumnya adalah fraktur sires
dan bila terjadi fraktur komplrt maka garis fraktur adalah transversal. Penyakit
dapat beruba menjadi sarkomatous. Perubahan tulang sangat mirip dengan
penyakit hiperparathyroidisme dan kadangkala seperti tumor metastase. 4).
Osteitis, tulang mendadak mengalami kolap akibat proses infeksi. Daerah itu
terjadi proses destruksi tulang seperti tuberkulosis. 5). Osteogenesis
imperfekta, yang merupakan penyakit herediter (dominant transmission) dengan
karakteristik tulang mudah patah (fragility of bone) akibatnya tulang panjang
menjadi bengkok (bowing), deformities of bone modeling (kelainan bentuk
tulang), fraktur patologis dengan gangguan pertumbuhan. Penderita tuli dengan
skelera wama kebiruan. Proses penyambungan fraktur sangat cepat dan dengan
konservatif cukup berhasil. 6). Simple bone cyst, seperti enchondromata di
metakarpal, metatarsal dan phalang sering menimbulkan fraktur Pada anak umur
5-12 tahun unicameral bone cyst sering menimbulkan fraktur patologis terutama
di humerus proksimal dan diafisi. Kortek menipis tapi jarang ekspansi. 7). Tumor
maligna sekunder, sering berasal dan tumor paru-paru atau bronkhus,
mammae, prostat atau ginjal. Adapun lokalisasi sering pada tulang belakang,
bagian subtrokhanter femoris dan humerus diafisis. 8). Tumor maligna primer,
meliputi osteogenik sarcom, khondrosarcom, fibrosarcom, Ewing tumor dan
osteoklastoma yang mengalami keganasan.
Pemeriksaan pada fraktur patologis meliputi riwayat penyakit penderita
dan keluarga, pemeriksaan klinis yang mencakup pemeriksaan pelvis,
pemeriksaan X-ray torak, pelvis, survey kepala dan tulang, laju endap darah,
darah rutin dan differential cell count serum kalsium.fosfat, alkaline phosphatase,
dan kalau periu acid phosphatase, pemeriksaan serum protein, eletrophoresis,
Bence-J ones proteose, Ct-scan, biopsi medula osium, biopsi tulang dan
kadangkala pemeriksaan X-ray orang tua.

9. Menjelaskan proses penyambungan fraktur secara primer dan sekunder
Penyembuhan Fraktur (Healing Process)
Ada lima stadium dalam proses penyembuhan fraktur yaitu: stadium
hematoma dan inflamasi, stadium angiogenesis dan pembentukan tulang rawan
(kartilago), stadium kalsifikasi kartilago, stadium pembentukan tulang dan terakhir
stadium remodeling (Gb.14).


















Pada fraktur akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi
hematoma. Daerah tersebut banyak terdapat sel-sel aktif dalam pembentukan
kalus (angiogenesis). Pada hematoma segera terjadi infiltrasi vascular sehingga
daerah tersebut diganti dengan jaringan fibrovascular, serabut kolagen masuk
dan mendeposit mineral. Proses kalsifikasi jaringan kartilago sampai terjadi kalus
yang menjembatani fragmen maka diikuti proses remodeling. Namun deformitas
rotasi tidak akan terjadi proses remodeling oleh sebab itu periu tindakan koreksi
setiap rotasi yang terjadi pada fraktur. Proses ini disebut penyambungan fraktur
secara sekunder (secondary healing)
Pada pemasangan fiksasi yang kaku (rigid) maka proses penyambungan
fraktur tersebut adalah primary healing karena terjadi kontak kortek secara
langsung, remodeling haversian langsung dan menghambat pembentukan kalus.
Hal ini disebabkan reduksi anatomi, pemasangan fiksasi yang kaku dan
pembuluh darah yang utuh. Pada x-ray terlihat: peningkatan bayangan
osteoporosis pada ujung-ujung fragmen.

10. Memahami faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyambungan fraktur.
Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyambungan Fraktur
Proses penyambungan fraktur dipengaruhi oleh umur penderita seperti
pada anak-anak lebih cepat dibanding dengan orang dewasa. Lokasi atau tipe
tulang itu sendiri sebagai contoh di daerah kanselous lebih cepat dibanding
dengan daerah kortikal. Perlu Anda ketahui bahwa peranan pembuluh darah
memegang peranan dalam pembentukan kalus. Ada lagi beberapa faktor yang
mempengaruhi penyembuhan fraktur seperti: pola fraktur seperti: comminuted /
segmental, interposisi, distraksi (gap), severe energy trauma, diabetes,
alkoholisme, perokok, pengobatan fraktur yang terlambat, pengobatan steroid,
anti-inflammatory agent, anti-convulsant agent, vasculopathy, infeksi mobilitas
fragmen fraktur, fraktur intraartikular, fraktur patologis dan gender.

Beberapa Terminologi Komplikasi Proses Penyambungan Fraktur
Ada tiga istilah dalam proses abnormal penyambungan fraktur yaitu:
penyambungan lambat (slow union), delayed union dan non-union.
Penyambungan lambat yaitu penyambungan fraktur membutuhkan
waktu lama dibanding dengan waktu biasanya (normal), tetapi stadium proses
penyambungan berjalan seperti normal tanpa ada pergeseran. Penderita cukup
diberi pengertian dan menjaga kondisi kesehatan yang baik.
Adapun delayed union adalah union gagal terjadi dalam waktu yang
diperkirakan. Perbedaannya dengan penyambungan lambat dapat dilihat pada
radiograph terjadi perubahan abnormal di tulang pada delayed union.
Permasalahannya adalah kesukaran dalam menentukan bahwa kondisi ini akan
berlanjut union atau berakhir menjadi non-union. Oleh sebab itu dalam waktu dua
bulan tidak ada tanda-tanda union periu dinilai fiksasinya pada radiograph
penderita Bila yakin tidak akan terjadi non-union maka fiksasi dilanjutkan. Setelah
4-6 minggu dinilai kembali secara radiograph dan apabila tidak ada perubahan
maka terapi secara aktif seperti pembedahan memperbaiki fiksasi dsb periu
dipikirkan.

11. Menjelaskan terjadinya union yang abnormal
Pada non-union yaitu fraktur gagal terjadinya penyambungan artinya
fragmen fraktur tidak akan pernsah bersatu lagi. Ada dua tipe yang perlu Anda
ketahui yaitu: 1). Hypertrophic non-union atau disebut juga elephant foot
appearance, dimana ujung fragmen fraktur pada radiograph terlihat sklerotik dan
melebar. Garis fraktur masih teriihat jelas dengan disertai gap yang berisi
kartilago atau jaringan fibrus. Adanya peningkatan densitas tulang menunjukan
vaskularisasi disitu baik. Oleh karena itu perbaikan fiksasi akan terjadi
mineralisasi jaringan fibrus dan kartilago di gap tersebut menjadi tulang dan bone
induction. 2). Atrophic non-union di tempat fraktur tidak terjadi kegiatan sel-sel,
sehingga ujung-ujung terlihat menyepit, bunder, osteoporortik dan umumnya
avaskular. Oleh sebab itu perlu pemasangan fiksasi yang kaku, membuang
jaringan fibrus diantra fragmen, dekortikasi dan grafting.
Proses penyambungan fraktur berjalan normal tapi terdapat angulasi atau
rotasi maupun sedikit deformitas yang mempunyai potensi akan gangguan fungsi
atau terjadi pemendekan tulang (discrepancy) yang tidak dapat ditolerir maka
akan mengganggu fungsi ekstremitas tersebut. Hal tersebut diatas disebut
malunion. Periu Anda ketahui bahwa pemendekan 1-1,5 cm dapat diterima.

DIAGNOSIS
Anda harus bisa menuliskan diagnosis fraktur yang didasarkan pada jenis
tulang yang patah (femur, tibia, dan sebagainya), lokalisasinya (proksimal,
tengah, distal dan sebagainya), pola garis fraktur (simpel seperti transversal,
oblik, kominutif, dan sebagainya) dan integritas kulit daerah tulang yang
mengalami fraktur (tertutup atau terbuka ). Sebagai contoh: fraktur femur distal
dengan garis fraktur transversal tertutup sinister.
Untuk mencapai diagnosis Anda perlu membuat riwayat keluhan
penderita dengan deskripsi yang jelas, mencakup biomekanisme trauma, lokasi
dan derajat nyeri serta kondisi penderita sebelum kecelakaan seperti penyakit
hipertensi dan sebagainya. Pemeriksaan fisik pada penderita fraktur selalu
dimulai dengan look, kemudian feel dan terakhir movement. Kesalahan
diagnosis jarang terjadi karena deformitas yang hebat dan jelas pada
pertengahan tulang panjang, apalagi teriihat tulang patah melalui luka yang
terbuka.
Pada inspeksi (look) bagfan lesi teriihat asimetri dari bentuk maupun
posture, kebiruan, atau kerusakan kulit akibat trauma maupun edema (swelling)
yang terlokalisir dan berakhir menjadi diffuse.
Pada palpasi (feel) terasa nyeri tekan (tenderness) yang terlokalisir pada
daerah fraktur, gerakan abnomal, krepitasi, dan deformitas. J angan lupa
memeriksa gangguan sensibilitas dan temperatur bagian distal lesi serta nadinya.
Pemeriksaan gerakan (movement) dapat secara pasif dan aktif pada
sendi terdekat dari fraktur perlu dikerjakan dengan teliti. Pemeriksaan sendi
dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi perluasan fraktur ke sendi tersebut.
Umumnya suspek fraktur dapat dibuat hanya dari riwayat dan pemeriksaan fisik.

12. Melakukan pembuatan riwayat penderita, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan tambahan

13. Menganalisis data-data riwayat, pemeriksaan fisik dan tambahan untuk
membuat diagnosis secara klinis

Pemeriksaan Radiologi
Untuk setiap penderita yang diperkirakan fraktur, pemeriksaan radiologis
yang Anda minta hanya sebagai konfirmasi / diagnosis, rencana terapi dan kritik
medicolegal pada tindakan pertama yang dilakukan terhadap penderita tersebut
serta perkiraan prognosis nya. Oleh karena itu pada permintaan X-ray proyeksi
dan daerah / ara yang diminta harus jelas. Kadangkala proyeksi khusus seperti
proyeksi oblik diperlukan atau sisi sehat guna perbandingan terutama pada anak-
anak atau proyeksi stress guna menentukan adanya lesi pada ligamen sebagai
stabilitas sendi. Bahkan pemeriksaan yang lebih canggih seperti MRI, CT-scan
dan lainnya perlu dipikirkan untuk informasi yang rinci terhadap penderita. Ada
beberapa kesalahan yang harus Anda pikirkan seperti: fraktur scaphoid sukar
dilihat dengan proyeksi konvensional / standard maka perlu proyeksi khusus.
Fraktur kalkaneus memerlukan visualisasi tulang kalkaneus dengan proyeksi
tangensial dengan ataupun tanpa proyeksi oblik Pada pemotretan kolum femur
yang kurang terpusat pada lehernya maka visualisasi fraktur tersebut sukar
dilihat. Demikian juga fraktur avulsi pada tibial spine yang tidak terfokus pada
daerah tersebut akan mengalami kesukaran dalam menilai lesi daerah itu.
Ada beberapa kesalahan dalam penilaian radiograph seperti: penderita
lanjut usia dengan keluhan tidak dapat menyangga berat badannya dengan
salah satu tungkai bawah setelah jatuh. Untuk hal ini Anda memerlukan
pemeriksaan yang teliti adanya fraktur kolum femoris. Bila ditemukan daerah
tersebut utuh maka perlu dicari adanya fraktur pada rami pubik. Pada penderita
fraktur patela karena dashboard injury, maka perlu dicari apakah ada fraktur
femur dan dislokasi sendi panggul. Fraktur kalkaneus akibat jatuh dari ketinggian,
perlu pemeriksaan yang teliti pada sisi lainnya. Penderita dengan sprain ankle
pertu diperiksa kaki secara keseluruhan karena sering disertai fraktur basis
metatarsal ke lima sebagai akibat trauma inversi. Penderita tidak sadar perlu
pemeriksaan leher, torak dan pelvis.

14. Mengetahui permintaan daerah lesi untuk dilakukan pemeriksaan x-ray
15. Menjelaskan data-data radiograph
Pada anak-anak dengan fraktur impacted di kolum humerus sering
terlupakan karena adanya bayangan garis epifisis. Demikian juga fraktur
greenstick di ujung radius pada anak-anak sering tidak terlihat karena kurang
telitinya penilaian radiograph. Dislokasi posterior bahu sukar dilihat dengan
proyeksi AP, oleh sebab itu proyeksi tangential sangat dibutuhkan. Fraktur
Isolated radius (fraktur tunggal radius) atau ulna bila radiograph tidak mencapai
sendi proksimal dan distal, dapat melupakan diagnosis fraktur Monteggia (Gb.
15) atau Galeazzi (Gb. 16), demikian juga fraktur tibia distal yang sering disertai
fraktur kolum fibula. Fraktur stiloideus radius atau fraktur Bennett sering
didiagnosis sebagai fraktur scaphoid sehingga rupture komplrt ligamen kolateral
sendi MP akan terjadi gangguan fungsi dari sendi tersebut. Oleh karena itu
penilaian atau membaca radiograph harus teliti dari luar sampai kedalam lapis
demi lapis dengan mengingat hukum dua yaitu: dua proyeksi, dua sendi dan dua
sisi.

















16. Memahami tujuan management fraktur secara umum
Managemen Fraktur
Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa deformitas
dan pengembalian (restoration) fungsi sehingga penderita dapat kembali pada
pekerjaan atau kegiatan seperti semula. Tujuan ini tidak selalu tercapai secara
utuh yang diharapkan dan setiap tindakan untuk mencapai hal tersebut
mempunyai resiko komplikasi. Sebagai contoh operasi pemasangan fiksasi
dalam maka resiko terjadi infeksi dan lain sebagainya dapat terjadi. Oleh karena
itu banyak variasi terjadi pada pengobatan fraktur akibat perbedaan interpretasi
terhadap kondisi penderita.
Energi yang menimbulkan fraktur selalu menyebabkan kerusakan
jaringan lunak di sekitar fraktur. Tujuan utama dalam pengobatan kerusakan
jaringan Iunak tersebut berhubungan erat dengan pengobatan fraktur itu sendiri
yang dimulai dengan realignment pada fraktur yang mengalami pergeseran dan
imobilisasi. Mengurangi edema seperti fastiotomi pada sindrom kompartemen
guna meningkatkan perfusi ke jaringan yang mengalami kerusakan sehingga
metabolisme sel tersebut aktif kembali. Periu diketahui bahwa edema tersebut
akan berdampak pengurangan bahkan tidak ada sama sekali distribusi oksigen
dan material-material nutrisi ke jaringan bagian distal lesi tersebut Oleh karena
itu pengobatan kerusakan jaringan Iunak merupakan tindakan awal dan proses
penyambungan tulang.

17. Melakukan tindakan-tindakan untuk life saving dan life limb
Life saving dan life limb adalah tindakan prioritas utama pada penderita
trauma multipel, mungkin keadaan pasien tidak menguntungkan untuk dilakukan
pembiusan tapi demi kehidupan penderita tindakan operasi tetapi dijalankan
demi life saving seperti perdarahan intra abdominal massive karena ruptur lien
dan sebagainya. Tindakan pembebasan jalan nafas seperti yang diterangkan
sebelumnya perlu dilakukan terhadap gangguan jalan nafas. Demikian juga
penanganan sok karena perdarahan dengan mengontrol perdarahan secara
balut menekan dan resusitasi cairan kristalloid maupun tranfusi.

18. Melakukan tindakan awal pada fraktur
Apabila Anda terpaksa memberikan tranfusi dapat menggunakan darah
grup O dengan Rh- negative. Resusitasi harus dimonitor dengan menilai nadi
dan tekanan darah. Lebih reliable lagi dengan menilai urin yang keluar dan
tekanan venus pusat (central venous pressure). Urine yang keluar harus
mencapai 0,5 ml / kg berat badan / perjam untuk orang dewasa, adapun untuk
anak-anak dikalikan dua. Apabila tidak ada perbaikan terhadap tindakan ini periu
dipikirkan adanya perdarahan dalam seperti perdarahan intraabdominal, trauma
pelvis dan lain sebagainya. Tentunya tindakan disesuaikan dengan penyebab
perdarahan seperti fraktur pelvis memeriukan fiksasi luar pelvis (pelvic damp),
local packing atau terapi embolisasi.
Penderita fraktur yang disertai trauma kepala dan penderita tidak sadar
maka penilaian Glasgow Coma Scale harus dikerjakan sebagai berikut (lihat
halaman 10). Bila trauma kepala dengan prognosis hopeless maka pengobatan
fraktur dapat dftunda. Bedah saraf dibutuhkan sebagai tim.


19. Memahami kerja sama tim dalam menangani penderita multipel trauma
Penderita fraktur yang disertai dengan trauma torak dengan pelebaran
mediastinum perlu dilakukan pemeriksaan echocardiography, angiography. Pada
cardie tamponade Anda periu melakukan drainage intrapericardial hematoma
sebagai life saving. Kadangkala torakotomi perlu dilakukan bila ada trauma di
trakhea, bronkhia atau esofagus atau luka tembus pada mediastinum. Bedah
torak diperlukan untuk penanganan penderita.
Penderita fraktur disertai trauma abdomen sehingga terjadi perdarahan
intra abdominal maka perlu dipastikan dengan pemeriksaan: peritoneal lavage,
atau MRI / CAT scan atau retrograde cystography dan intravenous
pyelography terhadap urin yang disertai darah. Untuk itu ahli bedah urologi
diperlukan pada penanganan penderita. Adapun ahli bedah digestif dibutuhkan
sebagai tim apabila fraktur disertai dengan trauma abdomen.

20. Melakukan tindakan irigasi dan debridement suatu imobilisasi sementara
penderita fraktur terbuka
Terapi Fraktur
Setelah tindakan life saving maupun life limb telah diatasi maka tiba
gilirarmya Anda memikirkan tindakan yang terbaik terhadap fraktur itu sendiri.
Pada tindakan awal yang dilakukan adalah memberikan pembidaian sementara
(temporary splinting) agar fraktur tertutup tidak menjadi terbuka disamping
dapat menghilangkan rasa nyeri dan mengurangi perdarahan. Bila deformitas
hebat sekali maka dianjurkan untuk mengkoreksi secara perlahan-lahan dengan
menarik bagian distal secara gentle. Pada fraktur terbuka perlu dilakukan
pemeriksaan bakteriologis dan foto kondisi luka dengan kamera digital, demikian
juga pemberian antibiotika spektrum luas disamping melakukan irigasi cairan
fisiologis atau water sterilize for irrigation sebanyak dua liter; kemudian luka
ditutup dengan kasa steril. Lalu kemudian penderita dikirim ke bagian radiologi
untuk dilakukan pengambilan X-ray. Penilaian fraktur berdasarkan data dari
pemeriksaan fisik dan radiograph berupa lokasi, bentuk garis fraktur (pattern),
pergeseran dan angulasi fragmen fraktur, dan kerusakan jaringan lunak di sekitar
fraktur seperti saraf atau pembuluh darah. Ada dua kemungkinan yang dapat
dilakukan pada terapi penderita fraktur yaitu: secara konservatif atau secara
operatif.
21. Melakukan tindakan reposisi tertutup yang tidak mempunyai resiko
komplikasi yang tinggi
Pada konservatif Anda dapat melakukan tanpa reposisi manipulatif
karena fragmen fraktur tidak bergeser atau bergeser tapi kedudukan fragmen
fraktur masih memadai (acceptable) kemudian diikuti dengan pemasangan gip
(plaster casf) atau pada fraktur inkomplit dengan pemasangan sling atau collar &
cuff dan lain-lain, dengan harapan mengurangi gerakan fragmen, mencegah
pembengkakan atau edema dan mengurangi penyebaran hematoma disamping
memberikan support dan elevasi. Bila kondisi fraktur memerlukan reposisi dan
manipulasi karena aposisi dan angulasi yang tidak dapat diterima maka penderita
sebaiknya dilakukan pembiusan umum atau anestesi blok. Setelah terjadi
relaksasi pada otot-otot maka Anda melakukan reposisi dan manipulasi agar
fragmen kembali ke posisi anatomi dan diikuti pemasangan gip yang memfiksasi
dua sendi terdekat pada tulang panjang yang mengalami fraktur tersebut.
Adapun teknik reposisi tertutup pertama kali yang dilakukan adalah traksi
sehingga pemendekan yang terjadi kembali seperti semula , kemudian
deformitas sisa dilakukan koreksi yang arahnya beriawanan dengan gaya trauma
yang menimbulkan fraktur. Contoh reposisi fraktur Codes (Gb. 17).
















Pemasangan gip harus dikerjakan dengan tiga titik fiksasi (three point
fixation). Kadangkala kita mengalami kesukaran mereposisi disebabkan adanya
spike fragment atau jaringan lunak diantara fragmen ( interposisi ). Adapun teknik
pemasangan gip lihat pada buku “Principle Fracture Care" karangan Dr. Armis
(2003).

22. Memahami follow-up penderita setelah tindakan
Sebelum penderita pulang Anda harus memberi penerangan agar
penderita melakukan latihan sendi-sendi yang tidak terfiksir oleh gip, bila jari-jari
tangan atau kaki terjadi edema, kebiruan, nyeri atau sendi-sendi kaku maka
anggota tersebut dielevasi. Apabila nyeri dalam waktu ½ jam tidak kembali
normal, maka penderita harus segera berkonsultasi dengan dokternya atau pergi
ke rumah sakit bila penderita berada di rumah. J ika gip yang diberikan pada
anggota gerak bawah dalam bentuk model yang bisa berjalan (walking plaster)
penderita dianjurkan untuk berjalan. J ika gip kendor atau pecah harus segera
lapor. Pada waktu tertentu gip dapat diganti dengan pemasangan brace
sehingga sendi dapat melakukan gerakan. Pada terapi konservatif dapat juga
dilakukan traksi yang berupa traksi kulit atau traksi skeletal. Hal ini tergantung
beban yang dibutuhkan pada traksi. Bila traksi 3 kg atau kurang dapat dilakukan
traksi kulit tapi bila lebih dan 3 kg sebaiknya dengan traksi skeletal. Traksi dapat
berupa: traksi Buck, traksi Bryant, traksi Splint-Russel, traksi 90/90 upper arm
dan side arm traction, traksi 90/90 femoral, traksi skeletal balance, traksi servikal
(Gb. 18).











23. Mengetahui indikasi tindakan operatif
Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal, fraktur
intraartikular, fraktur multipel karena punya resiko terjadinya gangguan respirasi
(acute respiratory distress syndrome), emboli lemak dan komplikasi lain.
Sekarang, perlu dipertimbangkan bahwa tidak semua fraktur dilakukan
pembedahan dengan alasan bahwa kualitas reduksi tidak menjamin akan
outcome yang baik, alasan utama adalah ORIF (Open Reduction and Internal
Fixation / Operasi dengan pemasangan fiksasi dalam) akan mempengaruhi
proses penyembuhan secara biologis. Operasi itu sendiri akan merusak jaringan
lunak sekitar fraktur termasuk periosteum yang merupakan gudang sel-sel yang
dibutuhkan pada proses penyembuhan tulang tersebut. Fiksasi yang sangat kaku
(rigid) terlalu baik untuk imobilisasi tetapi imobilisasi itu sendiri sangat berefek
buruk terhadap pertumbuhan kalus. Hukum Wolf telah membuat kesimpulan
bahwa pertumbuhan tulang sangat berhubungan erat dengan stres mekanis
sehingga beban mekanis (loading stress) asal tidak berlebihan akan
menghasilkan regenerasi tulang yang optimal. Oleh karena itu beberapa ahli
bedah orthopaedi dalam melakukan ORIF harus menjaga prinsip biologik dan
mekanis dalam penanganan fraktur, seperti: harus yakin bahwa jaringan sekitar
fraktur sehat dengan perfusi yang baik, demikian juga kelurusan dan gerakan
bebas fragmen yang baik dan tidak berlebihan serta tidak merusak pusat
pertumbuhan pada fraktur anak. Terapi operatif perlu dipertimbangkan akan
ketrampilan dari ahli itu sendiri dan apakah akan dilakukan pemasangan fiksasi
dalam atau pemasangan fiksasi luar (Gb. 19, A&B).











Sebagai contoh seorang laki-laki 32 tahun menimpa kecalakaan lalu lintas
naik sepeda motor mengeluh nyeri pada tungkai bawah kiri sehingga tidak dapat
digerakkan. Pada pemeriksaan terlihat deformitas dipertengahan tungkai tersebut
yang disertai edema. Rasa nyeri tekan dipertengahan tibia, krepitasi dan gerakan
luar biasa. Tidak terdapat gangguan neurovaskular pada bagian distal maupun di
kaki. Gerakan sendi lutut dan pergelangan kaki secara pasif dalam batas normal.
Pada pemeriksaan X-rays teriihat garis fraktur tranversal di tengah tibia dengan
fibula intak / utuh, aposisi 50% dengan angulasi 10° ke lateral. Penderita
dilakukan operasi dan fiksasi dalam dengan menggunakan plat-skru secara Less
Invasive Stabilization Surgery ( LISS ) seperti teriihat pada Gb.20.














Terapi Fraktur Terbuka
Setelah tindakan awal dilakukan setanjutnya dilakukan penilaian derajat
fraktur terbuka atas dasar pemeriksaan fisik dan radiology. Periu diketahui bahwa
klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo mempunyai angka kesepakatan kira -
kira 60 % artinya 40 % tidak ada kesepakatan. Kami mencoba menilai derajat
fraktur terbuka tersebut dengan membuat skoring yang dinamakan Scoring
Sardjito temyata angka kesepakatan tersebut meningkat menjadi 80 % (Armis,
J ournal of Bone and J oint Surgery / J BJ S.B, 2002) (Tabel 2).

24. Menjelaskan klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo dan Scoring Sardjito
Table 2. Sardjito Scoring System

































25. Melakukan tindakan debridement dan irigasi
26. Memahami pemberian antibiotik dan anti-tetanus
Prinsip penangan fraktur terbuka adalah debridement yaitu membuang
jaringan mati dan kontaminasi yang disertai irigasi sebanyak dua liter, sebelum
luka ditutup dilakukan irigasi lagi sebanyak dua liter. Pemasangan fiksasi dalam
didasarkan tipe fraktur terbuka. Tipe I dan II dipasang fiksasi dalam adapun tipe
III dipasang fiksasi luar. Luka pada fraktur terbuka tipe III ditutup dalam
perawatan hari ke 3 - 5 apabila tanda - tanda infeksi tidak ada. Setiap hari pada
luka yang terbuka dilakukan debridement dan irigasi sebanyak satu liter. Pasca
operasi selalu diberikan suntikan antibiotika selama 3-5 hari dan dilanjutkan
antibiotika per oral selama 10 hari. Pada tipe I dan II diberikan suntikan
cephalosponn, tipe III kombinasi cephalosponn dan aminoglikosid. Apabila
kecelakaan di daerah pertanian atau di jalan raya periu diberikan peniciline .
Penilaian neurovascular bagian distal lesi hams dilakukan secara teliti, demikian
juga membuat keputusan untuk melakukan amputasi primer (primary amputation)
harus objektif dan opini penderita tanpa orang ketiga. Mangled Extrimity Severe
Score (MESS) dapat membantu untuk menentukan tidakan tersebut. Cara ini
adalah penilaian kuantitatif terhadap keparahan trauma (Tabel. 3)
















27. Menginterpreta si penilaian Mangled Extremity Severe Score (MESS)
Tabel 3. Mangled Extremity Severity Score (MESS)





















Amputasi primer dilakukan bila total MESS lebih dari 6, atau iskhemi lebih dari 6
jam karena kerusakan otot-otot sudah bersifat irreversible atau terputusnya saraf
tibialis walaupun dilakukan penyambungan tetap menggang fungsi karena
adanya nyeri neurogenik

28. Memahami follow-up penderita pada terapi konservaif: manipulatif reduksi-gip
maupun traksi dan terapi operatif
Pasca Tindakan Pada Fraktur
Follow up penderita Anda perlu memperhatikan keluhan, kondisi umum
penderita (anemis, kurang protein dsb.) dan pemeriksaan daerah fraktur tersebut
yaitu luka operasi (tanda-tanda infeksi, wound breakdown dsb. ), aligment dari
tulang tersebut, temperatur daerah operasi, sakit tekan, gerakan abnormal pada
daerah itu, dan gerakan sendi-sendi di dekat tulang tersebut. Pemeriksaan X-ray
dillakukan pasca operasi, pada minggu ke 4, 8, 12 untuk menilai pembentukan
kalus. Kemudian penderita diberikan resep obat untuk mencukupi kebutuhan
penyembuhan fraktur dan kerusakan jaringan lunak disekitamya akibat trauma
maupun tindakan pembedahan. Penderita diperintahkan melakukan latihan aktif
sendi-sendi disekitar itu guna menjaga lingkup gerak sendi dan mencegah terjadi
atrofi otot. Penentuan jalan menggunakan tungkai bawah yang mengalami fraktur
disesuaikan masa proses penyembuhan fraktur itu sendiri. Hal-nal yang sangat
spesialistik sebaiknya disarankan berkonsultasi ke ahli bedah orthopaedi atau
mengirimkan penderita ke ahli tersebut.
Pada penderitan yang dilakukan reposisi dan gip follow-upnya hampir
sama. Perbedaannya yaitu adanya keutuhan gip yang terpasang dan adanya
sendi-sendi yang terfiksir oleh gip, disamping memfokuskan perhatian tempat
penonjolan tulang dengan kemungkinan terjadi kulit yang lecet akibat penekanan
gip dan sindrom kompertemen. Pembukaan gip juga didasarkan masa
penyembuhan fraktur.
Pada penderita traksi sebagai terapi perlu dinilai beban traksi yang
dibutuhkan guna mencapai panjang ideal tulang tersebut, terutama pada tungkai
bawah. Perbedaan 1 - 2 cm dianggap memadai / dapat diterima. Penilaian
alignmen, tanpa rotasi, kondisi kulit tempat masuknya steinman pin demikian
traksi kulit harus dinilai secara kontinu. Pada traksi balan penderita dapat
melakukan latihan aktif sendi. Penghentian traksi sesuai dengan tujuannya. Agar
tidak lama di rumah sakit, Anda dapat melepas traksi tersebut dan diganti
dengan gip atau brace setelah union klinis tercapai.

29. Mengetahui indikasi penderita dirawat di rumah sakit
Perawatan di Rumah Sakit
Kriteria penderita dirawat di rumah sakit perlu ditentukan secara jelas
seperti: untuk tindakan selektif, observasi, perlu perawatan khusus setiap hari,
untuk melakukan latihan mobilisasi atau alasan sosial. Dan paling penting lagi
bila ada kemungkinan kekerasan pada anak (child abuse) harus dirawat guna
menilai akan kemungkinan tersebut. Kekerasan pada anak umur kurang dari 3
tahun sebanyak 80 %. Diagnosis dapat dibuat bila ada fraktur tanpa ada riwayat
trauma, ditemukan fraktur multipel atau trauma pada organ multipel dengan
stadium penyembuhan yang berbeda-beda, didapatkan laserasi, kebiruan pada
kulit, jaringan parut, infeksi sekunder pada tangan dan luka bakar, adanya
retardation, panas, anemia dan kejang - kejang. Di rumah sakit penderita harus
dicatat secara lengkap, observasi berat badan dan tinggi badan anak.
Pemeriksaan survey X-ray meliputi kepala tulang-tulang yang dicurigai, foto anak
dan penting lagi memberikan informasi kepada dinas sosial rumah sakit sehingga
latar belakang rumah tangga orang tuanya dapat diketahui.

30. Memahami kemungkinan kekerasan pada anak (child abuse)

31. Mengetahui prediksi komplikasi karena fraktur

32. Memahami prediksi komplikasi karena tindakan pada penanganan fraktur
Komplikasi Fraktur
Untuk membicarakan komplikasi fraktur sebaiknya harus mengetahui
faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan fraktur itu sendiri. Ada
beberapa faktor: tipe tulang (kanselous, kortikel), umur pasien, gerakan ujung-
ujung fragmen, separasi dari ujung fragmen (interposisi, distraksi, ORIF), infeksi,
gangguan suplai darah, meluasnya fraktur ke sendi, adanya kelainan patologi di
tulang itu sendiri dan faktor-faktor yang masih belum jelas seperti fraktur klavikula
sangat jarang terjadi nonunion dan sebagainya. Komplikasi fraktur dapat meliputi
kerusakan jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan perdarahan, hypovolemic
shock, infection, gangguan keseimbangan elektrolit, kerusakan protein dan
gangguan metabolisme akibat trauma. Perdarahan juga menimbulkan
pembekuan dan dapat ikut aliran darah. Bila sampai ke paru-paru akan terjadi
gannguan pemafasan. Oteh sebab itu perlu dicegah terjadi thrombus dengan
memberi anti-koagulan. Perdarahan juga dapat menimbulkan peningkatan
tekanan intra kompartemen sehingga terjadi sindrom kompartemen (Gb. 21).















Bila dibiarkan akan terjadi nekrosis bagian distal fraktur dan ini
merupakan indikasi untuk dilakukan fasiotomi.
Komplikasi juga dapat disebabkan perawatan yang lama seperti
pneumonia hypostatic, luka lecet akibat penekanan (decubitus), kencing batu dan
infeksi saluran kencing. Demikian juga komplikasi dapat diakibatkan karena
pembedahan dan anastesi atau komplikasi akibat fraktur itu sendiri seperti
kekakuan sendi, sudeck atrophy, nekrosis avaskular, emboli lemak dan
komplikasi dari implant yang dipakai untuk fiksasi. Gangguan proses
penyambungan fraktur dapat berupa penyambungan yang lambat (slow union),
delayed union dan nonunion. Perbedaan antara slow union dengan delayed
union tertetak pada gambaran radiograph. Pada delayed union terdapat
perubahan tulang yang abnormal terutama di daerah fraktur sedangkan pada
stow union radiograph masih menunjukkan proses penyambungan. Adapun
nonunion sama sekali tidak ada proses penyambungan dengan tertutupnya
kanalis medularis pada tulang panjang. Ada 2 macam nonunion yaitu
hypertrophic nonunion atau juga disebut elephant foot appearance artinya
vaskularisasinya masih baik, sedangkan atrophic nonunion tidak ada aktivitas
seluler pada daerah fraktur. Ujung fragmen kelihatan menyempit, bundar dan
osteoporotik dengan sering avaskuler.
Tujuan terapi terhadap gangguan penyambungan fraktur adalah
memperbaiki aktifitas sel-sel yang berperan dalam pembentukan kalus disamping
menilai imobilisasi fragmen itu sendiri. Penderita yang mengalami fraktur, baik
dilakukan terapi konsevatif maupun terapi operatif, akan kehilangan penghasilan
akibat penurunan fungsi selama perawatan sehingga penderita mengalami
depresi yang kadangkala membutuhkan terapi psikologi.

33. Memahami perbedaaan fraktur pada anak dibandung dengan fraktur pada
orang dewasa

34. Melakukan tindakan yang sederhana terhadap fraktur pada anak
Fraktur Pada Anak - Anak
Kejadian fraktur pada anak-anak lebih tinggi dibandingkan orang dewasa
disebabkan kecelakaan bermain pada anak mempunyai kesempatan lebih
banyak dan kondisi tulang yang berbeda dengan dewasa. Pada anak tulangnya
lebih elastis oleh karena itu trauma ringan saja akan terjadi fraktur sehingga
kejadian trauma pada ligamen dan fraktur kominutif jarang dibanding pada
dewasa. Terpisahnya pusat pertumbuhan atau fraktur fisis (ephyseal plate
fracture) dengan fraktur di metafisis sering terjadi.
Pada umur kurang dari 3 tahun sering terjadi fraktur akibat kekerasan
anak (child abuse) tapi angka kejadian fraktur akan bertambah setelah umur 3
tahun dan laki - laki lebih banyak daripada perempuan (2:1 di US.)










35. Menjelaskan klasifikasi fraktur pada pusat pertumbuhan tulang panjang pada
anak (epiphyseal plate)
Karena tulangnya lebih elastis maka pembengkokan (bowing) tulang
sering terjadi tanpa terlihat pemutusan tulang tersebut. Fraktur torus (Gb.21) dan
greenstick atau fraktur stres banyak terjadi pada anak dan sangat jarang pada
orang dewasa.
Perlu Anda diketahui penyembuhan fraktur pada anak lebih cepat
dibanding dengan orang dewasa karena periosteum yang tebal, karena di
periosteum tersebut mempunyai banyak sel-sel osteogenik untuk penyembuhan
fraktur. Bila terjadi kerusakan periosteum akan mengakibatkan penundaan
penyembuhan yang diharapkan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
penyebuhan fraktur di fisis lebih cepat daripada di metafisis dan lebih cepat lagi
dibanding dengan di diafisis. Sebagai contoh fraktur pada femur penderita
dawasa terjadi penyambungan minggu ke 16-20 secara terapi konservatif. Tetapi
pada anak penyambungan terjadi pada minggu ke 4 - 6 bahkan pada bayi
penyambungan terjadi pada minggu ke 2.
Trauma pada tulang anak yang perlu Anda perhatikan adalah trauma
pada fisis (epiphyseal plate) sesuai pembagian dan Rang yang merupakan
modifikasi dari Satter-Harris seperti pada Tabel. 4.

36. Menjelaskan klasifikasi trauma pada pusat pertumbuhan menurut Rang
Tabel.4. KLASIFIKASI FRAKTUR PUSAT PERTUMBUHAN (EPIPHYSEAL
PLATE FRACTURE) MENURUT RANG




















































Remodeling fraktur pada anak mempunyai daya lebih besar daripada
orang dewasa terutama di daerah dekat dengan fisis dan angulasinya sesuai
dengan arah gerakan sendi. Sebagai contoh, fraktur radius distal pada anak
umur 5 tahun dengan angulasi ke arah volar atau dorsal akan terjadi remodel
secara komplit dalam waktu 1-2 tahun, walaupun tanpa dilakukan reposisi. Oleh
sebab itu perfect alignment tidak begitu penting, tapi reduksi dilakukan untuk
menghilangkan tekanan terhadap jaringan lunak di sekitar tersebut. Namun rotasi
tidak akan terjadi koreksi. Perlu Anda ketahui trauma pada fisis dapat merusak
pusat pertumbuhan tersebut sehingga dalam pertumbuhan anak itu akan terhenti
sehingga terjadi pemendekan tulang ekstremitas secara progresif dan ini
tergantung pada umur dan terkenanya bagian efisis juga. Bila fisis yang rusak
hanya sebagian saja maka yang tidak rusak tetap bertumbuh normal sehingga
terjadi distorsi pertumbuhannya. Oleh karena itu Anda harus menerangkan
kepada orang tua penderita akan hal tersebut bahwa memerlukan follow up yang
lama. Apabila terjadi pada ekstremitas atas akan terjadi gangguan kosmetik tapi
pada anggota bawah akan menimbulkan osteartritis.
Fraktur pada anak akan menimbulkan problem khusus dalam
menegakkan diagnosis dan manajemen karena fraktur di daerah growth plate
kadangkala Anda tidak meriihat pada radiograph. Anak kecil kurang toleran
terhadap kehilangan darah, oleh sebab itu fraktur pada femur atau trauma
multipel diharuskan Anda memonitor secara teliti.
Umumnya terapi fraktur pada anak secara konservatif yang berupa
reposisi tertutup dan fiksasi dengan gip. Periosteum yang tebal akan membantu
mempertahankan kedudukan dan fragmen dan penyembuhan fraktur lebih cepat.
Bed rest yang lama jarang menimbulkan pneumonia maupun thrombophlebitis
pada anak, oleh karena itu body casts dapat digunakan pada fraktur tulang
belakang, pelvis dan ekstremitas bawah. Tindakan traksi dapat dilakukan pada
fraktur anak (Gb.22) dan setelah union klinis traksi diganti dengan gip hemispika
seperti pada fraktur femur anak agar tinggal di Rumah Sakit diperpendek.
















Terminologi / Sinerai
1. Fraktur adalah terputusnya diskontinuitas struktur tulang.
2. Fraktur torus (buckle) adalah fraktur yang mengelilingi tulang itu tapi
tidak komplit. Biasanya di daerah metafisis radius distal.
3. Fraktur greenstick adalah fraktur inkomplit pada satu sisi kortek saja dan
biasanya pada anak-anak karena tulangnya masih fleksibel
4. Fraktur kominutif adalah fraktur yang terdiri dari tiga atau lebih fragmen.
5. Fraktur oblik yaitu fraktur dengan garis fraktur membentuk sudut 30
derajat atau lebih dengan aksis panjang tulang
6. Fraktur spiral adalah fraktur yang disebabkan oleh trauma rotasi
sehingga garis fraktumya memutar.
7. Fraktur transversal yaitu fraktur yang mempunyai garis fraktur
membentuk sudut kurang dari 30 derajat.
8. Penyambungan primer (primary bone healing) adalah penyambungan
ujung-ujung fragmen terjadi akibat hasil reposisi yang anatomis dengan
fiksasi kaku.
9. Penyambungan sekunder (secondary bone healing) adalah proses
penyambungan fraktur dengan pembentukan kalus dan diakhiri dengan
proses remodeling.
10. Pusat pertumbuhan (Physis / epiphyseal plate) adalah daerah
pertumbuhan tulang pada tulang immature.


Soal-Soal:
1. Bagaimana deskripsi fraktur?
2. Ada berapa macam trauma?
3. Ada berapa macam pola garis fraktur?
4. Bagaimana menilai fragmen fraktur dan level fraktur?
5. Ada berapa macam klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo dan
terangkan!
6. Bagaimana manajemen fraktur terbuka?
7. Bagaimana manajemen fraktur tertutup?
8. Alasan apa saja penderita fraktur harus dirawat?
9. Bagaimana follow-up penderita fraktur pasca tindakan?
10. Komplikasi apa saja yang perlu Anda prediksi?
11. Bagaimana perbedaan fraktur pada anak dengan fraktur pada orang
dewasa?