You are on page 1of 6

ORIGINAL

617
INTRODUCCIÓN
La lesión medular provoca una alteración de la sensibilidad,
movilidad, disfunción vesical, intestinal y sexual, cuyo grado de
discapacidad varía dependiendo de su nivel y tipo. Se estima
una incidencia anual en países industrializados de 15-40 casos
por millón de habitantes en las lesiones traumáticas [1]. Aproxi-
madamente el 50% de las lesiones medulares son incompletas,
con preservación motora y sensitiva por debajo del nivel de le-
sión [2]. En ellas, la posibilidad de recuperación es mayor; con-
secuentemente, tienen una mayor probabilidad de recuperar la
marcha [3].
Este evento no se debe interpretar como la capacidad de mo-
ver los miembros inferiores (MMII), sino que requiere una in-
trincada coordinación neural que regula las fases de balanceo y
de apoyo, y permite una adaptación al entorno [4]. Con este
fundamento, los objetivos de los programas de tratamiento re-
habilitador van dirigidos a preservar y adaptar. La preservación
se realiza potenciando y optimizando las funciones sensitivo-
motoras residuales, y la adaptación se consigue mediante la sus-
titución o implementación del soporte de carga y propulsión
con distintos tipos de ortesis y ayudas técnicas [5-7].
La recuperación funcional tras una lesión medular depende,
en parte, de la reorganización de los patrones neurales preserva-
dos [8]. Los circuitos intramedulares son capaces de una impor-
tante reorganización inducida, en parte, por los segmentos acti-
vos y, en parte, por la plasticidad derivada de la lesión, que ge-
nera una interpretación de los estímulos diferente [9-11]. La
reorganización de los circuitos neuronales es un objetivo espe-
cífico del tratamiento; en particular, las sesiones de entrena-
miento repetitivo pueden optimizar y mejorar los movimientos
de los MMII [12]. Su base radica en la estimulación de centros
generadores de pautas automáticas de flexoextensión localiza-
dos en la médula espinal sublesional [9,13-15].
Se puede estimular un patrón automático de marcha usando
un tapiz rodante junto con un sistema de soporte del peso corpo-
ral [16], teniendo en cuenta que es imprescindible el contacto
del pie con el suelo para desencadenar el reflejo y que es preci-
so haber superado ya la fase de shock medular, puesto que cier-
to grado de hiperreflexia podría facilitar estos automatismos,
aunque grados graves de espasticidad bloquearían la respuesta
motora [17]. Los automatismos locomotores espinales se desen-
cadenan con mayor facilidad en relación con una mayor dismi-
nución del soporte de carga [13].
La activación de los centros medulares se obtiene de la mis-
ma forma con la movilización de dos terapeutas que simulan la
marcha con la asistencia mecánica de una ortesis. La incorpora-
ción de sistemas electromecánicos aporta como ventajas una
mayor simetría de paso, optimización biomecánica, mejores es-
SISTEMA ROBOTIZADO PARA LA REEDUCACIÓN DE LA MARCHA
EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA
Resumen. Introducción. La lesión medular supone una pérdida o alteración de los patrones motores de marcha, cuya recupe-
ración depende, en parte, de la reorganización de los circuitos neurales preservados. Objetivo. Evaluar los cambios en la
marcha de los lesionados medulares incompletos que realizaron tratamiento con un sistema robotizado de marcha asociado a
la terapia convencional. Pacientes y métodos. Estudio abierto, prospectivo, descriptivo, con inferencia estadística en lesiona-
dos medulares C2-L3 clasificados según la escala de la American Spinal Injury Association (ASIA) en grados C y D. Las va-
riables analizadas el primer y el último día del estudio fueron: número de ambulantes, test de marcha de los 10 m, índice de
marcha para la lesión medular Walking Index for Spinal Cord Injury, scale revision, ayudas técnicas, balance muscular de las
extremidades inferiores, subescala locomotora de la medida de independencia funcional, escala de Ashworth modificada pa-
ra la espasticidad y escala visual analógica para el dolor. Al final se registraron los datos de la escala de impresión de cam-
bio. El análisis se realizó mediante la t de Student, chi al cuadrado y la correlación de Pearson; p ≤ 0,05. Resultados. 45 pa-
cientes finalizaron el estudio con una edad media de 44 ± 14,3 años; el 76% fueron hombres, la etiología de la lesión fue trau-
mática en el 58%, y el tiempo de evolución fue de 139 ± 70 días. Aumentaron de forma estadísticamente significativa el nú-
mero de sujetos con capacidad de marcha, la velocidad en la marcha, la menor necesidad de ayudas técnicas, la fuerza de ex-
tremidades inferiores y la independencia en las actividades de la vida diaria. Conclusión. La terapia con el sistema robotiza-
do asociado a la terapia convencional mejora la capacidad de marcha de los lesionados medulares incompletos. [REV NEU-
ROL 2009; 49: 617-22]
Palabras clave. Lesión medular incompleta. Plasticidad neuronal. Rehabilitación de la marcha. Sistema robotizado.
Aceptado tras revisión externa: 27.03.09.
Unidad de Investigación de Reeducación de la Marcha. Hospital Nacional
de Parapléjicos. Toledo, España.
Correspondencia: Dra. Ana Esclarín de Ruz. Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación. Unidad de Investigación de Reeducación de la Marcha.
Hospital Nacional de Parapléjicos. Finca de la Peraleda, s/n. E-45077 To-
ledo. Fax: +34 925 247 745. E-mail: anae@sescam.jccm.es
Agradecimientos. Al Dr. J.L. Rodríguez Martín, responsable del Área de
Investigación Clínica del FISCAM, por su asesoramiento en la elaboración
del estudio.
© 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Sistema robotizado para la reeducación de la marcha
en pacientes con lesión medular incompleta
A. Esclarín-De Ruz, M. Alcobendas-Maestro, R. Casado-López,
A. Muñoz-González, M.A. Florido-Sánchez, E. González-Valdizán
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622
A. ESCLARÍN-DE RUZ, ET AL
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622 618
tímulos propioceptivos, menos fatiga del terapeuta y sesiones
de mayor duración y velocidad [18-20]. Un sistema electrome-
cánico adecuadamente ajustado a modo de ortesis es capaz de
conseguir una respuesta de marcha automática, mejor verticali-
zación axial y una disociación óptima tronco-extremidades, y
evita el recurvatum de las rodillas en carga [21,22].
En el estudio realizado por Dobkin et al [23] no se obtuvie-
ron datos significativos a favor de los sistemas de marcha con
descarga parcial frente al tratamiento convencional en lesiones
medulares incompletas, pero se han publicado varios estudios
que demuestran la efectividad de asociar ambos tratamientos,
obteniendo una mejoría significativa en el uso de los MMII que
se refleja en los parámetros espaciotemporales, en una mayor
resistencia y mejora global en el patrón de marcha [24], y en
una disminución de las necesidades de medicación antiespásti-
ca [14,25-27] en sujetos con lesión medular incompleta.
Partiendo de los supuestos anteriores, se ha elaborado un es-
tudio descriptivo en lesionados medulares incompletos someti-
dos a un entrenamiento adicional con el robot de marcha asisti-
da Lokomat
®
. El objetivo principal ha sido evaluar la mejoría
en la marcha, considerando el aumento en el número de sujetos
capaces de realizar marcha al final del estudio, la mejoría en su
funcionalidad, la disminución de la necesidad de ayudas técni-
cas, y el aumento de su velocidad. Como objetivos secundarios
se han cuantificado los cambios en la fuerza muscular, en el gra-
do de espasticidad, en el dolor, en la capacidad para la realiza-
ción de las actividades de la vida diaria y se ha evaluado la opi-
nión del paciente en cuanto al entrenamiento y a los resultados
conseguidos con él.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio abierto, prospectivo, descriptivo, con inferencia esta-
dística, en el Hospital Nacional de Parapléjicos, que consta de 210 camas y
tiene carácter monográfico para la lesión medular.
Se seleccionaron todos los pacientes ingresados desde febrero hasta di-
ciembre de 2006 que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: nivel
medular de cualquier etiología desde C2 a L3 clasificados según la escala de
la American Spinal Injury Association (ASIA) [28] en grados C y D, menos
de siete meses de evolución desde la lesión medular, edad comprendida en-
tre 16 y 70 años, en situación funcional de bipedestación asistida iniciada
con al menos una semana de anterioridad, que hubiesen sido informados so-
bre el estudio y hubiesen firmado el consentimiento informado. Se excluyó
a aquéllos que presentaron fracturas inestables, osteoporosis grave, lesiones
cutáneas, lesiones articulares y dismetrías de MMII de más de 2 cm, bron-
coneumopatía y/o cardiopatía grave, peso corporal mayor de 150 kg, úlce-
ras por presión localizadas en la zona de colocación del arnés o de las cin-
chas inguinales del sistema Lokomat, antecedentes previos a la lesión me-
dular de enfermedades que provocasen intolerancia al esfuerzo y dependen-
cia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, y se constituyó
una muestra de 60 sujetos.
Se consideraron pérdidas a todos aquellos pacientes que, una vez inclui-
dos e iniciado el estudio, no hubiesen podido finalizarlo por causas ajenas o
relacionadas con él.
Todos los seleccionados realizaron 40 sesiones de 20 minutos de duración
de reeducación de la marcha mediante un sistema robotizado de marcha
asistida con descarga parcial del peso corporal asociado a 30 minutos de te-
rapia convencional. Este último tratamiento depende del nivel y tipo de le-
sión medular, y consiste en potenciar la musculatura residual y reeducar el
equilibrio en sedestación, en cuadrupédica y, posteriormente, en bipedesta-
ción, previamente al inicio de la marcha en paralelas, luego con andador,
bastones de apoyo cubital y, si es posible, sin ayudas técnicas, subida y baja-
da de escaleras, carrera en línea recta y carrera con cambios de orientación.
Las variables epidemiológicas de la lesión medular se recogieron de la
historia clínica de cada sujeto previamente al inicio del tratamiento:
– Variables principales: se registraron, el primer y el último día del estu-
dio, la capacidad de realizar marcha mediante la subescala que valora la
función motora de la medida de independencia funcional (MIF), MIF-L
[29], que describe la asistencia necesaria para caminar de 15 a 46 m en
una escala de siete puntos; la velocidad mediante el test de marcha de los
10 m [30]; sus características mediante el índice de marcha para la lesión
medular Walking Index for Spinal Cord Injury, scale revision (WISCI II)
[31]; y las ayudas técnicas necesarias.
– Variables secundarias: se registraron el primer y el último día de trata-
miento el balance muscular de los MMII mediante la Lower Extremity
Motor Scale, LEMS (con una puntuación de 0-50 valora los músculos
clave de los MMII con un rango de 0-5, siguiendo las normas de la esca-
la ASIA) [28], la espasticidad valorada según la escala de Ashworth mo-
dificada [32], el dolor cuantificado mediante una escala visual analógica,
y la medida de independencia funcional mediante la escala MIF [29]. El
último día también se registró la opinión del paciente mediante la escala
de impresión de cambio: se interroga al paciente acerca del equilibrio
muscular, marcha, espasticidad y dolor, puntuando desde –1 a 4, según
que el sujeto responda que ha empeorado (–1), sin cambios (0), mejoría
leve sin mejoría funcional (2), mejoría moderada (3) o mejoría importan-
te (4) [33].
Instrumentalización
El sistema Lokomat consta de un tapiz rodante asociado a un arnés para so-
porte del peso corporal y un sistema electromecánico que, adaptado como
una ortesis, moviliza caderas y rodillas. La flexión plantar del pie se contro-
la con cinchas antiequino (Fig. 1). El control y la coordinación del tapiz con
el movimiento de la ortesis se lleva a cabo a través de un sistema informáti-
co, por el cual se ajusta la longitud del paso, los arcos articulares de caderas
y rodillas y la velocidad de la marcha. La reeducación de los patrones de
marcha se realiza con una descarga parcial del peso corporal, que se consi-
gue mediante un sistema de cargas dinámicas que permiten el ascenso y
descenso del centro de masas durante la marcha. La ortesis dirige el movi-
miento de los MMII, permitiendo la intervención de la musculatura del pa-
ciente. Esta intervención se puede ir aumentando según mejore la fuerza
muscular, al disminuir la fuerza guía del sistema. Este sistema consta de dis-
positivos de seguridad para conseguir una parada de emergencia.
El entrenamiento con el sistema Lokomat se realizó en 40 sesiones de 20
minutos de duración. En la primera sesión, se tomaron medidas antropomé-
tricas para seleccionar el tamaño de arnés, las cinchas de sujeción y longitu-
des de los brazos de movimiento de la ortesis; se alineó el sistema electro-
mecánico con respecto a los MMII de cada individuo en los planos frontal y
sagital, y, además, se llevó a cabo una prueba de marcha para ajustar la lon-
gitud del paso, los arcos de movimiento articular y la velocidad, compro-
bando la adecuada disposición de todos los elementos, el confort del pacien-
Figura 1. Sistema Lokomat.
SISTEMA ROBOTIZADO EN LESIÓN MEDULAR
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622 619
te, la consecución de un patrón de marcha adecuado y la familiarización del
paciente con el sistema y con la pantalla de biofeedback. El entrenamiento
se inició a una descarga del 60% de peso corporal, y dicho porcentaje dismi-
nuyó según la tolerancia del sujeto.
Asociado a este tratamiento se realizaron sesiones de 30 minutos de tera-
pia convencional, cuyos pasos se han descrito anteriormente.
Análisis estadístico
Las variables recogidas, debidamente etiquetadas, se introdujeron en el pro-
grama estadístico SPSS 13.0. Para el análisis univariante se utilizaron por-
centajes medios con la desviación estándar. Sobre las medidas de resultado
evaluadas se realizó un contraste de igualdad de medias basado en la distri-
bución t de Student para las variables continuas. En el caso de las variables
cualitativas se utilizó la prueba de χ
2
. Se obtuvo la correlación de Pearson
para establecer la relación entre velocidad de marcha y porcentaje de carga
en el entrenamiento. Los resultados fueron aceptados para p ≤ 0,05.
RESULTADOS
De los 60 pacientes incluidos, finalizaron el estudio un total de 45. Las cau-
sas de pérdida fueron tres casos por esguince de ligamentos de tobillo (5%),
y el resto no finalizó las 40 sesiones por causas ajenas al estudio. La edad
media del grupo de estudio fue de 44 ± 14,3 años. El 76% eran hombres y la
etiología de la lesión fue traumática en el 58%. El nivel y tipo de lesión se
muestran en la tabla I. El tiempo de evolución desde la lesión fue de 139 ±
70 días. El entrenamiento se realizó a una velocidad media de 1,5 ± 0,2 m/s,
con un porcentaje de descarga del peso corporal variable según la toleran-
cia. Una vez comprobada la normalidad de los valores de la muestra, en el
test de la t de Student para datos apareados se obtuvo una mejoría significa-
tiva para p < 0,001 en la capacidad de marcha. Al inicio
del estudio podían realizar marcha 25 sujetos y, al final,
36 (80%), y la puntuación MIF-L aumentó desde 4,5 a
5,1 (p < 0,0001).
La velocidad de marcha mejoró significativamente
(p < 0,001), pasando desde 0,25 ± 0,1 a 0,36 ± 0,2 m/s
durante el test de marcha de los 10 m.
El índice WISCI II aumentó desde 5,5 hasta 12,5 (p <
0,001), y disminuyó el número de sujetos que precisaban
bitutores, aumentando el uso de bastones y la capacidad
de andar sin ayudas técnicas (Fig. 2).
Excepto en los flexores dorsales del tobillo izquierdo,
se obtuvieron diferencias significativas (p < 0,001) para
el aumento del balance muscular analítico de ambas ex-
tremidades (Tabla II). El índice LEMS aumentó desde
27,8 hasta 31,73 (Tabla II).
No se obtuvieron diferencias en cuanto a la disminu-
ción de la espasticidad ni del dolor.
La independencia en las actividades de la vida diaria
medidas según la escala MIF mejoró significativamente
(p < 0,0001), pasando desde una media de 60 a una de 70
una vez finalizado el entrenamiento con el sistema.
En la escala de impresión de cambio, la respuesta de
los pacientes para el equilibrio muscular fue de mejoría
importante en el 57% de los casos. La capacidad de mar-
cha mejoró de forma moderada o importante en el 61%.
La espasticidad obtuvo el mayor porcentaje de respuesta
para una mejoría moderada (38,5%) y el 56% de la muestra no presentó nin-
gún cambio en el dolor.
DISCUSIÓN
Respondiendo al primer objetivo, se ha podido constatar una
mejoría de la marcha basada en un aumento en el número de su-
jetos con capacidad de marcha. Si bien existe un consenso en
que un 25% de las personas con lesión medular incompleta son
incapaces de recuperar la marcha [3,34-36], en este estudio se
comprobó que el porcentaje de no ambulantes es inferior (20%).
Además, se constató una mayor funcionalidad en el patrón de la
marcha, ya que la mayoría de los sujetos andaba a pasos, tenía
una menor necesidad de ortesis y utilizaba con mayor frecuen-
cia los bastones frente al andador. También aumentaron aqué-
llos que no necesitaban ayudas técnicas para andar. La veloci-
dad de desplazamiento de 0,36 m/s coincide con los datos del
ensayo clínico que está siendo realizado por Hornby, citado en
la revisión sistemática realizada por la Cochrane sobre entrena-
miento locomotor para caminar después de una lesión de médu-
la espinal [37]. Estos resultados son comparables con los obte-
nidos por Werning et al [14,26] y, además, se demuestran en un
número de pacientes superior al de la mayoría de los trabajos
publicados [14,17-19,26,27,38], hecho que diferencia este estu-
dio de los demás.
En el ensayo clínico aleatorizado publicado por Dobkin et al
[23], los autores compararon la terapia convencional para la
marcha con el entrenamiento usando un tapiz rodante junto con
un sistema de soporte del peso corporal asociado a dicha tera-
pia, y observaron mejorías con ambos tratamientos, sin que exis-
tieran diferencias entre ellos. Sus pacientes andaban a mayor
velocidad que los nuestros, tanto antes como después de realizar
ambas terapias, e incluso obtuvieron valores superiores a los re-
gistrados en otros estudios por los mismos autores [39]. La ma-
yor velocidad antes del tratamiento podría justificar que los be-
neficios no fueran tan evidentes, ya que se partía de una situación
funcional muy buena (1,1 m/s en el grupo experimental y 1 m/s
Figura 2. Uso de ayudas técnicas antes y después del entrenamiento de la marcha con el sis-
tema Lokomat.
Tabla I. Nivel de lesión medular y tipo según la clasificación de la Ameri-
can Spinal Injury Association (ASIA).
Nivel de lesión Total
C1-C7 DI-D6 D7-D12 L1-L3
ASIA C 21 5 9 3 38
ASIA D 4 – 3 – 7
Total 25 5 12 3 45
A. ESCLARÍN-DE RUZ, ET AL
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622 620
en el grupo control), comparada con 0,25 m/s pre-
vio al tratamiento y 0,36 m/s después de éste. En
cambio, en nuestro estudio, el balance muscular
(LEMS) de los MMII fue 31,7 al final de la tera-
pia, cifra similar a la obtenida por el autor en otro
estudio [39], pero que difiere y es claramente su-
perior a las obtenidas en el ensayo clínico anterior
(22 en el grupo experimental y 25 en el control)
[23]. El equilibrio muscular mejoró de forma glo-
bal y analítica, como ya habían observado otros
autores [21,40,41]. Dietz et al [15] observaron que
las mejorías funcionales no se podían justificar
únicamente por la activación de los automatismos
intramedulares, sino que la potenciación muscular
secundaria a este tipo de entrenamiento desempe-
ñaba un papel fundamental en los individuos con
lesión medular incompleta. A esta misma conclu-
sión llegaron Colombo et al [18,19] en estudios
más recientes.
Autores como Felici et al [27] asociaron al ta-
piz rodante y a la descarga del peso corporal el
uso de reciprocadores como ortesis de marcha en
seis sujetos, y cuantificaron el gasto energético
midiendo el consumo de oxígeno, concluyendo
que este tipo de entrenamiento mejoraba a corto
plazo la eficacia de la marcha y a largo plazo, ade-
más, el estado físico general del paciente.
Werning et al [14] observaron una reducción
en la necesidad de medicación antiespástica. Esta
mejoría en la espasticidad podría deberse al efecto
de la movilización, a la ritmicidad del movimien-
to y al trabajo agonista-antagonista conseguido
como respuesta automática, que desbloquea los
patrones de contracción característicos de la reor-
ganización interneuronal en el segmento medular
dañado. Edgerton et al [9] comprobaron estos da-
tos electromiográficamente, y uno de sus hallaz-
gos más importantes fue la aparición de actividad
electromiográfica en la musculatura flexora de la
extremidad en fase de oscilación como respuesta a
la carga en la extremidad contralateral. En este es-
tudio no se objetiva una disminución significativa
en la cuantificación de la espasticidad según la es-
cala de Ashworth, igual que en el estudio de Wirz
et al [3], a pesar de lo cual sí mejora la marcha y
más llamativamente también mejora la capacidad
para la realización de las actividades de la vida
diaria. Este hecho probablemente se justifique por-
que los individuos presentaban una puntuación baja de espasti-
cidad al inicio del estudio, que no ocasionó problemas para la
mejoría del resto de parámetros del estudio, a pesar de no haber
variado de forma significativa durante el estudio.
No se produjeron variaciones significativas en el dolor, re-
sultado esperado, ya que no se ha hallado ninguna relación di-
recta entre los automatismos medulares y el dolor. En el estudio
publicado por Martin-Ginis y Latimer [42] sobre el efecto del
entrenamiento en el dolor, concluyeron que los sujetos que ex-
perimentaban mejoría en el dolor eran aquéllos que denotaban
una mejoría en la sensación de bienestar con el ejercicio.
La mejoría en la puntuación en la escala MIF es producto
del aumento de la independencia en los parámetros relaciona-
dos con la marcha, datos similares a los obtenidos por Ditunno
et al [31].
Dietz et al [15] concluyeron que los automatismos locomo-
tores medulares se desencadenan con más facilidad en relación
con una mayor disminución del soporte de carga, y la correla-
ción encontrada en nuestros resultados entre mayor velocidad
de marcha y trabajo con menor desgravitación lo corrobora.
La impresión de cambio percibida por los pacientes coinci-
de en todos los parámetros analizados con los hallazgos consta-
tados estadísticamente, únicamente la percepción de la espas-
ticidad difiere. Probablemente la mejoría en ella haya sido clí-
nicamente relevante a pesar de no haber mejorado de forma sig-
nificativa. La manifestación positiva de los pacientes coincide
Tabla II. Muestras apareadas, balance muscular analítico, por extremidad y considerado
globalmente antes y después del tratamiento (n = 45).
Media Desviación EEM Significación
estándar (dos colas)
BM psoas D inicial 2,9111 1,36219 0,20306
BM psoas D final 3,3333 1,2792 0,19069 0,001
BM cuádriceps D inicial 3,3111 1,20269 0,17929
BM cuádriceps D 3,6444 1,22763 0,183 0,001
BM tibial anterior D inicial 2,9091 1,45982 0,22008
BM tibial anterior D 3,4091 1,2997 0,19594 0,016
BM extensor del primer dedo D inicial 2,7727 1,5381 0,23188
BM extensor del primer dedo D final 3,3182 1,49063 0,22472 0,01
BM tríceps sural D inicial 3,0682 1,35368 0,20408
BM tríceps sural D final 3,6591 1,29297 0,19492 0
BM psoas I inicial 2,6889 1,53478 0,22879
BM psoas I final 3,0444 1,4453 0,21545 0,028
BM cuádriceps I inicial 3,1333 1,39153 0,20744
BM cuádriceps I final 3,5333 1,2173 0,18146 0,014
BM tibial anterior I inicial 2,5455 1,70437 0,25694
BM tibial anterior I final 3,4091 1,2997 0,19594 0,004
BM extensor del primer dedo I inicial 2,5 1,57746 0,23781
BM extensor del primer dedo I final 2,9773 1,62092 0,24436 0,004
BM tríceps I sural I inicial 2,8182 1,49841 0,22589
BM tríceps sural I final 2,9773 1,62092 0,24436 0,443
BM MID inicial 14,8 6,25809 0,9329
BM MID final 17 6,06405 0,90398 0
BM MII inicial 12,6222 6,73623 1,00418
BM MII final 14,6 6,5206 0,97203 0,002
LEMS inicial 27,8 12,3723 1,8443
LEMS final 31,7333 11,005 1,6405 0
BM: balance muscular; D: derecho; EEM: error estándar de la media; I: izquierdo; LEMS: Lower
Extremity Motor Scale, valoración global del equilibrio muscular de ambas extremidades; MID:
miembro inferior derecho; MII: miembro inferior izquierdo.
SISTEMA ROBOTIZADO EN LESIÓN MEDULAR
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622 621
con la percepción de un aumento en la calidad de vida tras la
realización de este tipo de tratamiento [43,44]. En un estudio
publicado, Lucareli et al [24] no obtienen datos a favorables en
este sentido. Los autores creen que se debe al tiempo limitado
de tratamiento.
Existe un consenso general en que los sistemas repetitivos
de marcha favorecen la reeducación de la marcha en sujetos con
lesión medular incompleta [45,46], pero la mejoría en la marcha
y en el resto de los parámetros no se puede justificar únicamen-
te por el entrenamiento con dichos sistemas, sino que también
se produce por la evolución natural de la lesión medular y la efi-
cacia de la terapia convencional.
Si bien este estudio no tiene grupo control, el número de pa-
cientes incluidos representa uno de los más elevados de los pu-
blicados hasta la fecha, y se ha realizado como estudio prelimi-
nar a un ensayo clínico aleatorizado con una muestra de 80 pa-
cientes, cuyo objetivo principal será conocer si existen diferen-
cias entre el entrenamiento de la marcha con terapia convencio-
nal y el entrenamiento con el sistema Lokomat.
En conclusión, el entrenamiento de la marcha mediante el siste-
ma Lokomat asociado a la terapia convencional proporciona
una mejoría en la capacidad, funcionalidad y velocidad de la
marcha en los lesionados medulares incompletos. También me-
jora el balance muscular de las extremidades inferiores y, en ge-
neral, la independencia en las actividades de la vida diaria. Los
sujetos manifiestan haber observado mejoría en la fuerza, en la
marcha y en la espasticidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. National Spinal Cord Injury Statistical Center. Junio 2006. URL: http://
www.uab.edu/NSCISC. [04.03.2009].
2. Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, Coleman WP, Tuszynski MH, Lam-
mertse D, et al. Guidelines for the conduct of clinical trials for spinal
cord injury as developed by the ICCP panel: spontaneous recovery af-
ter spinal cord injury and statistical power needed for therapeutic clin-
ical trials. Spinal Cord 2007; 45: 190-205.
3. Wirz M, Zemon DH, Rupp R, Scheel A, Colombo G, Dietz V, et al. Ef-
fectiveness of automated locomotor training in patients with chronic
incomplete spinal cord injury: a multicenter trial. Arch Phys Med Re-
habil 2005; 86: 672-8.
4. Capady CH. The special nature of human walking and its neural con-
trol. Trends Neurosci 2002; 25: 370-6.
5. Quintern J, Strauble A, Riener R, Bisle G. Properties of the flexion reflex
network in patients with spinal cord injuries and its possible role in hu-
man locomotion. In Gantchev N, ed. Basic motor control of functional
recovery. Sofia: St. Kliment Ohridski University Press; 2003. p. 227-39.
6. Nene AV, Hermens HJ, Zilvold G. Paraplegic locomotion: a review.
Spinal Cord 1996; 34: 507-24.
7. Kirshblum S, Ho CH, House JG, Druin E, Nead C, Drastal S. Rehabil-
itation of spinal cord injury. In Kirshblum S, Campagnolo DL, DeLisa
J, eds. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-
kins; 2001. p. 275-98.
8. Rainateau O, Schwab ME. Plasticity of motor systems after incom-
plete spinal cord injury. Nat Rev Neurosci 2001; 2: 263-73.
9. Edgerton VR, De Leon RD, Harkema SJ, Hodgson JA, London N,
Reinkensmeyer DJ, et al. Topical review. Retraining the injured spinal
cord. J Physiol 2001; 53: 15-22.
10. Nacimiento W, Sappok T, Brook G, Schoen SW, Noth J, Kreutzberg
GW. Structural changes of caudal to a low thoracic spinal cord hemi-
section in the adult rat: a light and electron microscopic study. Acta
Neuropathol 1995; 90: 552-62.
11. Courtine G, Song B, Roy RR, Zhong H, Herrmann JM, Ao Y. Recovery
of supraspinal control of stepping mediated by indirect propriospinal re-
lay connections after severe spinal cord injury. Nat Med 2008; 14: 69-74.
12. Dietz VG. Heiner Sell Memorial Lecture. Neurological plasticity after
spinal cord injury: significance for presents and futures treatments.
J Spinal Cord Med 2006; 29: 481-8.
13. Dietz V, Wirz M, Jensen L. Locomotion in patients with spinal cord in-
juries. Phys Ther 1997; 77: 508-16.
14. Werning A, Müller S, Nanassy A, Cagol E. Laufband therapy based on
‘rules of spinal locomotion’ is effective in spinal cord injured persons.
Eur J Neurosci 1995; 7: 823-9.
15. Dietz V, Wirz M, Curt A, Colombo G. Locomotor pattern in paraplegic
patients: training effects and recovery of spinal cord function. Spinal
Cord 1998; 36: 380-90.
16. Barbeau H, Fung J, Leroux A, Ladouceur M. A review of the adaptabil-
ity and recovery of locomotion after spinal cord injury. Prog Brain Res
2002; 137:9-25.
17. Werning A, Müller S. Laufband locomotion with body weight support
improved walking in persons with severe spinal cord injuries. Paraple-
gia 1992; 30: 229-38.
18. Colombo G, Wirz M, Dietz V. Driven gait orthosis for improvement of
locomotor training in paraplegic patients. Spinal Cord 2001; 39: 252-5.
19. Colombo G, Joerg M, Schreier R, Dietz V. Treadmill training of para-
plegic patients using a robotic orthosis. J Rehabil Res Dev 2000; 37:
693-700.
20. Hesse S. Locomotor therapy in neurorehabilitation. Neurorehabilitation
2001; 16: 133-9.
21. Hornby TG, Zemon DH, Campbell D. Robotic-assisted, bodyweight-
supported treadmill training in individuals following motor incomplete
spinal cord injury. Phys Ther 2005; 85: 52-66.
22. Edgerton VR, Roy RR. Robotic training and spinal cord plasticity.
Brain Res Bull 2009; 78: 4-12.
23. Dobkin B, Apple D, Barbeau H, Basso M, Behrman A, Deforge D, et al;
and the Spinal Cord Injury Locomotor Trial (SCILT) Group. Weight-
supported treadmill vs over-ground training for walking after acute in-
complete SCI. Rev Neurol (Paris) 2006; 66: 484-93.
24. Lucareli PRG, Lima MO, Lima FPS, Garbelotti SA, Gimenes RO,
Almeida JG, et al. Análisis de la marcha y evaluación de la calidad de
vida después del entrenamiento de la marcha en pacientes con lesión
medular. Rev Neurol 2008; 46: 406-10.
25. Norman K, Pépin A, Barbeau H. Effects of drugs on walking after
spinal cord injury. Spinal Cord 2004; 36: 699-715.
26. Werning A, Nanassy A, Müller S. Maintenance of locomotor abilities
following laufband (treadmill) therapy in para- and tetraplegic persons:
follow-up studies. Spinal Cord 1998; 36: 744-9.
27. Felici F, Bernardi M, Rodio A, Marchettoni P, Castellano V, Macaluso
A. Rehabilitation of walking for paraplegic patients by means of tread-
mill. Spinal Cord 1997; 35: 383-5.
28. Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF, Donovan WH Jr,
Ducker TB, et al. International standards for neurological and functional
classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: 266-74.
29. Hall KM, Cohen ME, Wright J, Call M, Werner P. Characteristics of
the Functional Independence Measure in traumatic spinal cord injury.
Arch Phys Med Rehabil 1990; 80: 1471-6.
30. Wolf SL, Catlin PA, Gage K, Gurrucharri K, Robertson R, Stephen K.
Establishing the reliability of validity of measurements of walking time
using the Memory Functional Ambulation Profile. Phys Ther 1999; 79:
1122-33.
31. Ditunno JF, Barbeau H, Dobkin BH, Elashoff R, Harkeman S, Marino
RJ, et al. Validity of the Walking Scale for Spinal Cord injury and other
domains of function in a multicenter clinical trial. Neurorehabil Neural
Repair 2007; 21: 539-50.
32. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth
scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-7.
33. Guy W. ECDEV assessment manual psychopharmacology revised.
Rockville: Department of Health, Education and Welfare; 1976.
34. Wirz M, Van Hedel HJ, Rupp R, Curt A, Dietz V. Muscle force and gait
performance: relationships after spinal cord injury. Arch Phys Med Re-
habil 2006; 87: 1218-22.
35. Burns SP, Golding DG, Rolle WA Jr, Graziani V, Ditunno JF Jr. Recov-
ery of ambulation in motor-incomplete tetraplegia. Arch Phys Med Re-
habil 1997; 78: 1169-72.
36. Crozier KS, Cheng LL, Graziani V, Zorn G, Herbison G, Ditunno JF Jr.
Spinal cord injury: prognosis for ambulation based on quadriceps re-
covery. Paraplegia 1992; 30: 762-7.
37. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Entrenamiento locomotor para caminar
después de la lesión de la médula espinal (Revisión Cochrane tradu-
cida). Biblioteca Cochrane Plus 2007, n.º 4. Oxford: Update Software.
URL: http://www.update-software.com. [16.01.2009].
38. Alcobendas M, López-Dolado E, Esclarín A, Valdizán MC. Entrena-
miento de la marcha en lesiones medulares incompletas con descarga
del peso corporal. Rev Neurol 2004; 39: 406-10.
A. ESCLARÍN-DE RUZ, ET AL
REV NEUROL 2009; 49 (12): 617-622 622
39. Dobkin BH, Apple D, Barbeau H, Basso M, Behrman A, Deforge D, et
al. Methods for a randomized trial of weight-supported treadmill train-
ing versus conventional training for walking during inpatient rehabili-
tation after incomplete traumatic spinal cord injury. Neurorehabil Neu-
ral Repair 2003; 17: 153-67.
40. De Leon RD, Hodgson JA, Roy RR, Edgerton VR. Retention of hind-
limb stepping ability in adults spinal cats after cessation of step train-
ing. J Neurophysiol 1999; 81: 85-94.
41. Krawetz P, Nance P. Gait analysis of spinal cord injured subjects: effects
of injury level and spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 635-8.
42. Martin-Ginis KA, Latimer AE. The effects of single bout of body-
weight supported treadmill training on the feeling states of people with
spinal cord injury. Spinal Cord 2007; 45: 112-5.
43. Richards JS, Bombardier CH, Tate D, Dijkers M, Gordon W, Shewchuk
R, et al. Access to the environment and life satisfaction after spinal
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1501-6.
44. Threlkeld AJ, Cooper LD, Monger BP, Craven AN, Haupt HG. Tem-
porospatial and kinematic gait alterations during treadmill walking with
body weight suspension. Gait Posture 2003; 17: 235-45.
45. Barbeau H, Nadeau S, Garneau C. Physical determinants, emerging
concepts, and training approaches in gait of individuals with spinal cord
injury. J Neurotrauma 2006; 23: 571-85.
46. Lam T, Eng JJ, Wolfe DL, Hsieh JTC, Whittaker M and the SCIRE Re-
search Team. A systematic review of the efficacy of gait rehabilitation
strategies for spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2007; 13:
32-57.
A ROBOTIC SYSTEM FOR GAIT RE-EDUCATION IN PATIENTS WITH AN INCOMPLETE SPINAL CORD INJURY
Summary. Introduction. A spinal cord injury involves the loss or alteration of motor patterns in walking, the recovery of which
depends partly on the rearrangement of the preserved neural circuits. Aim. To evaluate the changes that take place in the gait
of patients with incomplete spinal cord injuries who were treated with a robotic walking system in association with conventional
therapy. Patients and methods. The study conducted was an open-label, prospective, descriptive trial with statistical inference
in patients with C2-L3 spinal cord injuries that were classified as degrees C and D according to the American Spinal Injury
Association (ASIA) scale. The variables that were analysed on the first and the last day of the study were: number of walkers,
10-m gait test, the Walking Index for Spinal Cord Injury scale revision, technical aids, muscle balance in the lower limbs,
locomotor subscale of the measure of functional independence, modified Ashworth scale for spasticity and the visual analogue
scale for pain. At the end, data were recorded from the impression of change scale. The analysis was conducted by means of
Student’s t, chi squared and Pearson’s correlation; p ≤ 0.05. Results. Forty-five patients, with a mean age of 44 ± 14.3 years,
finished the study; 76% were males, injury was caused by trauma in 58% of cases, and the time of progression was 139 ± 70
days. Statistically significant increases were observed in the number of subjects capable of walking, walking speed, less need
for technical aids, strength in the lower limbs and independence in activities of daily living. Conclusions. Treatment using the
robotic system in association with conventional therapy improves walking capacity in patients with incomplete spinal cord
injuries. [REV NEUROL 2009; 49: 617-22]
Key words. Gait rehabilitation. Incomplete spinal cord injury. Neuronal plasticity. Robotic system.