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WGO Practice Guidelines: Gerenciamento da Estrongiloidase

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:


Gerenciamento da Estrongiloidase

28 de outubro de 2004
Time de Reviso
Professor M. Farthing (Presidente - World Gastroenterology Organisation)
Professor S. Fedail (World Gastroenterology Organisation)
Dr. L. Savioli (World Health Organisation)
Dr. D.A.P. Bundy (World Bank)
J .H. Krabshuis (Highland Data)
Traduo
Dr. S.G. J orge (Brasil)
Sees:
1. Definio
2. Introduo & Pontos Principais
3. Fardo da Doena & Endemicidade
4. Grupos de Risco
5. Diagnstico e Diagnstico Diferencial
6. Gerenciamento da Estrongiloidase
7. Referncias de Literatura
8. Websites teis
9. Questes e Sugestes

1. Definio
Estrongiloidase uma infeco pelo Strongyloides stercoralis, um verme cilndrico que
ocorre amplamente em reas tropicais e subtropicais.
O gnero Strongyloides classificado na ordem Rhabditida, e a maioria dos membros de
nematdios microscpicos subterrneos. H 52 espcies de Strongyloides, mas a maioria
no infecta humanos. O S. stercoralis o patgeno mais comum em humanos. O verme
adulto macho eliminado nas fezes aps a fertilizao da fmea - no um parasita de
tecidos. O verme fmea adulto muito pequeno e quase transparente. Mede
aproximadamente 2,2 a 2,5 mm de comprimento, com um dimetro de 50 m; vive em
tneis entre os entercitos do intestino delgado humano.
A infeco pelo Strongyloides stercoralis diferente de todas as outras infeces por
helmintos transmitidas pelo solo porque o verme fmea pode se reproduzir por partognese
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no interior do hospedeiro humano. Dependendo da resposta imune do hospedeiro, isto pode
levar a autoinfeco e hiperinfeco.
Terminologia:
"Autoinfeco": processo que permite que o parasita sobreviva por muito tempo no
hospedeiro humano; geralmente assintomtico.
"Hiperinfeco": processo de autoinfeco intensa; fase na qual larvas de terceiro
estgio podem ser encontradas em fezes frescas.
"Infeco disseminada": resultado da hiperinfeco: larvas podem ser encontradas
em qualquer parte, particularmente no escarro e na pele.


Figura 1. Larvas de primeiro estgio do Strongyloides stercoralis
Larvas de Strongyloides stercoralis no primeiro estgio (L.) preservadas em formalina a
10%. O primordium genital proeminente na seo mdia da larva (seta negra) evidente.
Note tambm o cisto de Entamoeba coli (seta branca) prximo e posterior extremidade
inferior da larva.
H dois estgios importantes no ciclo de vida do verme, o estgio rabditiforme e o
filariforme.

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Figura 2. Larvas de tnia e estrongilide [Adaptado de Melvin, Brooke e Sadun, 1959]

2. Introduo & Pontos Principais
2.1. Fisiopatologia
O Strongyloides stercoralis tem um ciclo de vida complexo e nico.
O desenho abaixo - retirado do website do CDC norte-americano, descreve as vias nica de
replicao do S. stercoralis.

Figura 3. Ciclo de vida do Strongyloides stercoralis
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O ciclo de vida dos estrongilides mais complexo do que o da maioria dos nematdeos,
com sua alternncia entre ciclos parasitrio e de vida livre e seu potencial para autoinfeco
e multiplicao no interior do hospedeiro. H dois tipos de ciclo:
Ciclo de vida livre: As larvas rabditiformes eliminadas nas fezes podem passar por muda
duas vezes e se tornarem larvas filariformes infectantes (desenvolvimento direto) ou quatro
vezes e se tornarem adultos machos ou fmeas de vida livre que acasalam e produzem
ovos, onde se formam novas larvas rabditiformes. Os ltimos, por sua vez, podem se
desenvolver em uma nova gerao de adultos de vida livre ou em larvas filariformes
infectantes. As larvas filariformes penetram a pele do hospedeiro humano para iniciar o ciclo
parasitrio.
Ciclo parasitrio: As larvas filariformes no solo contaminado penetram a pele humana e
so transportados aos pulmes, onde penetram nas cavidades alveolares; so ento
carreados pela rvore bronquial at a faringe, onde so engolidas e alcanam o intestino
delgado. No delgado, trocam de muda duas vezes e se tornam vermes fmeas adultas. As
fmeas vivem emaranhadas no epitlio do intestino delgado e produzem ovos por
partenognese, que se desenvolvem em larvas rabditiformes. Essas larvas podem ser
eliminadas nas fezes (veja "ciclo de vida livre" acima), ou causar autoinfeco. Na
autoinfeco, a larva rabditiforme torna-se filariforme infectante, que pode penetrar tanto a
mucosa intestinal (autoinfeco interna) quanto a pele da rea perianal (autoinfeco
externa); em ambos os casos, a larva filariforme pode seguir a via previamente descrita,
sendo carreada sucessivamente aos pulmes, rvore respiratria, faringe e intestino
delgado, onde se matura em verme adulto; ou pode se disseminar por todo o organismo.
Atualmente, a ocorrncia de autoinfeco helmntica em humanos s reconhecida nas
infeces por Strongyloides stercoralis e Capillaria philippinensis. No caso do Strongyloides,
a autoinfeco pode explicar a possibilidade de infeces persistentes por muitos anos em
pessoas que no permaneceram em rea endmica e as hiperinfeces em indivduos
imunocomprometidos. O "recorde" atual de 65 anos.
Foram sugeridas teorias alternativas [1] como, por exemplo, a idia simples de que a larva
pode migrar diretamente da pele para o duodeno atravs dos tecidos conjuntivos, mas no
h nenhuma evidncia direta que suporte tal hiptese disponvel at o momento.
2.2. Relao com o HIV/AIDS
O HIV/AIDS facilita a estrongiloidase.
A estrongiloidase no uma infeco oportunista associada sndrome da
imunodeficincia adquirida (AIDS), mas uma infeco oportunista associada ao vrus do
linfcito T humano (HTLV) [7].
A literatura citada abaixo revisa evidncias da interao. O ponto chave para o clnico ser
muito cuidadoso, pois a imunossupresso pode facilitar com que a estrongiloidase se torne
hiperinfectada/disseminada.
A estrongiloidase em imunossuprimidos
pode levar a hiperinfeco.


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Tabela 1. Estrongiloidase em relao ao HIV/AIDS
Comentrio geral: foram relatadas no Brasil, J amaica, J apo e Peru fortes evidncias de
interao imunolgica durante a co-infeco pelo helminto transmitido pelo solo S.
stercoralis e por um retrovrus que causa leucemia, alm de doenas imunolgicas, em
humanos (vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1 - HTLV-1), (Robinson et al., 1994;
Hayashi et al., 1997; Neva et al., 1998; Gotuzzo et al., 1999 e Porto et al., 2001). Esses
achados suportam a possibilidade de que uma situao similar possa ocorrer durante a co-
infeco por helmintos e HIV-1, que tambm um retrovrus imunossupressor.
Estrongiloidase e imunossuprimidos
H muitos pacientes com artrite reumatide e asma brnquica nos trpicos em uso crnico
de corticosterides, que podem ser adquiridos diretamente em farmcias - so mais baratos
que a maioria dos AINEs (e levam a imunossupresso).
2.3 Morbidade e Mortalidade
A estrongiloidase aguda freqentemente assintomtica e pode permanecer oculta por
dcadas. Pacientes imunocompetentes geralmente tem infeces crnicas assintomticas
que causam morbidade desprezvel.
A estrongiloidase clinicamente aparente pode se apresentar com sintomas cutneos,
gastrintestinais e pulmonares.
A estrongiloidase disseminada severa tem uma alta taxa de mortalidade, de at 87%.
3. Fardo da Doena e Endemicidade
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O Strongyloides stercoralis endmico nas regies tropicais e subtropicais e infecta at cem
milhes de pessoas. Tambm est disseminado na Europa Oriental e na regio
mediterrnea.
Siddiqui [7] produziu uma tabela interessante:
Tabela 2. Dados recentes sobre a prevalncia do Strongyloides stercoralis em algumas
naes em desenvolvimento.
Localidade Nmero de espcimes examinados Espcimes positivos para S. stercoralis (%)
Abijo 1001 1,4
Argentina 36 83,3
Argentina 207 2,0
Brasil 200 2,5
Brasil 900 13,0
Etipia 1239 13,0
Guin 800 6,4
Honduras 266 2,6
Israel 106 0,9
Qunia 230 4,0
Laos 669 19,0
Mxico 100 2,0
Nigria 2008 25,1
Romnia 231 6,9
Serra Leoa 1164 3,8
Sudo 275 3,3
Tailndia 491 11,2


Figura 4. Distribuio geogrfica da estrongiloidase.
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O S. stercoralis endmico nas regies tropicais e subtropicais e infecta at cem milhes de
pessoas. endmico no sudeste da sia, Amrica Latina, frica subsaariana e no sudeste
dos EUA.
4. Grupos de Risco
Pacientes com AIDS e HIV e em uso de drogas
imunossupressoras so de maior risco.
Fatores de risco para estrongiloidase severa:
Medicaes imunossupressoras (especialmente corticosterides, tacrolimus e
agentes quimioterpicos); Pacientes com alterao da imunidade celular;
Infeco pelo HTLV-1; Neoplasias, particularmente malignidades hematolgicas
(linfoma, leucemia); Transplante de rgos (receptores de rins); Doena
vascular do colgeno; Estados de desnutrio e m-absoro; Nefropatia
terminal; Diabetes mellitus; Idade avanada; Infeco pelo HIV-1; Viajantes
de e para reas endmicas; Prisioneiros; Fatores locais, divertculos e alas
cegas (Strongyloides stercoralis persistente em ala cega intestinal).

5. Diagnstico e Diagnstico Diferencial
5.1. Sinais e Sintomas
Tabela 3 - Sinais e sintomas da estrongiloidase
td>Aguda
Larva currens (sinal mais caracterstico); Prurido (geralmente no p); Chiados/tosse/febre baixa; Desconforto
epigstrico; Diarria/nusea/vmitos.
td>Crnica (geralmente resultado de autoinfeco)
Larva currens (sinal mais caracterstico); Desconforto epigstrico; Queixas abdominais vagas ou
assintomticos; Diarria intermitente (alternada com constipao); Nuseas e vmitos ocasionais; Perda de peso
(se infestao macia); Erupes cutneas recorrentes (urticria crnica).
td>Severa (geralmente resultado de hiper ou infeco disseminada)
Aparecimento insidioso; Diarria (ocasionalmente com sangue); Dor abdominal severa, nuseas e vmitos;
Tosse, chiados, desconforto respiratrio; Rigidez de nuca, cefalia, confuso (meningismo); Erupes cutneas
(petquias, prpura); Febre, calafrios.
A chave para o diagnstico da estrongiloidase ter um alto ndice de suspeio - o
diagnstico s pode ser feito com certeza quando o verme identificado nas fezes. Devido
baixa carga de vermes e pela sua habilidade de se replicar no interior do hospedeiro
geralmente impossvel diagnosticar o verme em uma anlise apenas, sendo necessria
anlise seriada de amostras de vrios dias. O leucograma importante, pois h eosinofilia
em 50% dos pacientes.
A questo da eosinofilia confusa: um sinal muito til em infeces simples, no
complicadas, mas geralmente ausente na estrongiloidase disseminada.
5.2. Tcnicas Diagnsticas
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Figura 5. Coloraes diagnsticas e tcnicas de cultura para o Strongyloides Stercoralis:
A, Colorao com lugol de larva rabditiforme nas fezes. Este o procedimento mais
freqentemente utilizado em laboratrios de microbiologia clnica. Um exame de amostra
nica detecta larvas em apenas 30% dos casos de infeco. Barra de medida = 25 m.
B, Esfregao de fezes humanas corado com auramina O, mostrando fluorescncia amarelo-
alaranjada de larva rabditiforme sob luz ultravioleta. Colorao rpida cida do escarro,
outras secrees do trato respiratrio (como lavados brnquicos), e fezes tambm podem
servir como procedimento de rastreamento til. Barra de medida = 25 m.
C, Mtodo de cultura com placa de gar. Larvas rabditiformes mveis e rastros ou sulcos
caractersticos, feitos por larvas no gar ao redor da amostra de fezes. Este mtodo
diagnstico trabalhoso e consome tempo (2 a 3 dias), mas mais sensvel que outros
procedimentos (como anlise de fezes a fresco) para a deteco de larvas nas fezes. Os
rastros esto marcados (setas e T). S, amostra de fezes na placa de gar; L, larva ou larvas.
Barra de medida = 250 m.
D, Colorao de Gram demonstrando larvas filariformes (FL) de S. stercoralis. A colorao
de Gram de amostra de escarro uma excelente ferramenta diagnstica para a
estrongiloidase pulmonar. Barra de medida = 250 m.
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H diversos procedimentos diagnsticos:
Teste do cordo; Aspirao duodenal; Testes imunodiagnsticos (IFA, IHA,
EIA, ELISA); Exame seriado de fezes.
Todos tem algumas vantagens (veja aqui), mas de modo geral o exame de fezes seriadas
o melhor mtodo.
H vrias tcnicas para identificar larvas nas fezes:
Tcnica de funil de Baermann (ainda considerada como padro ouro); Exame
direto (microscopia de disseco); Esfregao direto de fezes em colorao salina
de lugol; Aps concentrao (acetato de etilformalina); Aps cultura pela
tcnica de filtro de papel de Harada-Mori; Placas de cultura de gar-nutriente
(no para casos individuais, limitado a estudos epidemiolgicos).
O uso destes testes em conjunto com microscopia direta de esfregaos fecais depende da
disponibilidade local de recursos e experincia.
O teste mais importante para a demonstrao do S.stercoralis permanece o exame de fezes
seriadas em um nmero variado de dias consecutivos.
A anlise das fezes utilizando a tcnica do
funil de Baermann o melhor modo de
diagnosticar a estrongiloidase.
Tcnica do Funil de Baermann
A tcnica bsica do funil de Baermann, que tem um grande nmero de modificaes, utiliza
um funil de vidro com uma cesta aramada acestada no topo. Um pedao de tubo de
borracha inserido pela haste e pinado. O funil preenchido com gua at um nvel que
cobrir o tecido vegetal ou fezes colocados na cesta no topo do funil. Um pedao de tecido
utilizado para alinhar a cesta minimizar a quantidade de fezes que atravessam. Os
nematdeos deixam as fezes ou tecido vegetal, atravessam o tecido de alinhamento e se
acumulam na constrio do tubo criada pelo pinamento. Aps um perodo de tempo, a
pina levemente afrouxada para permitir a passagem de poucos mililitros de soluo para
um frasco, deixando uma soluo bem clara para anlise microscpica. Laboratrios
desenvolveram variaes de cada componente desta tcnica.
MATERIAIS
Toalha de papel; Tela aramada fina; Pequena cesta aramada (ou cesta
plstica de comida); Funil; Tubo (que caiba na base inferior do funil); Pina;
Microscpio, lminas, lamnulas e gelia de petrleo (para observao de
espcimes).
PROCEDIMENTO
1. Separar as fezes em cada amostra passando-as atravs da tela aramada fina;
2. Uma vez que os pedaos maiores forem quebrados, espalhar a amostra no tecido
de papel. As fezes devem formar uma camada de cerca de 1 cm de espessura;
3. Embrulhar as fezes dentro deste tecido e coloc-lo na cesta aramada ou de
plstico;
4. Introduzir um tubo com uma pina na haste de um funil grande. Posicionar a cesta e
fezes no funil. VEJ A DIAGRAMA
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Figura 6.

5. Certificar-se de que a pina esteja colocada no tubo. Preencher o funil com gua
suficiente para que a base das fezes esteja posicionada abaixo da superfcie da
gua;
6. Deixar em repouso por 2 a 3 dias. Pode ser necessrio completar o funil de gua,
para repor perda por evaporao;
7. Durante este tempo, nematdeos ativos sairo das fezes para a gua e cairo para
a base do funil e coletados no tubo. Para recuperar esses espcimes, soltar a
pina, permitindo a passagem de gua atravs do tubo at um bquer.
Placas de cultura de gar so realizadas como se segue:
Colocar fezes na placa de gar; Selar a placa para evitar infeco acidental;
Armazenar a placa por 2 dias em temperatura ambiente; Larvas rastejam sobre
a superfcie e carregam bactrias, criando rastros visveis; Examinar as placas
para confirmar a presena de larvas; Lavar com formalina a 10% e coletar as
larvas por sedimentao.
Repetir este procedimento em at 6 a 7 dias consecutivos devido baixa carga parasitria e
eliminao irregular de larvas em muitos pacientes. Testes demonstraram que o mtodo
da placa de gar superior a: a) exame direto, b) tcnica de sedimentao com ter e
formalina, c) mtodo de filtro de papel. O mtodo de placa de gar, no entanto, no est
disponvel globalmente - algumas vezes apenas em cidades grandes e hospitais-escola.
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A endoscopia mostra sinais caractersticos de inflamao da mucosa duodenal. A
observao estrita dos procedimentos de desinfeco importante, uma vez que
endoscpios no desinfetados podem transmitir o verme.
5.3 Diagnstico Diferencial
H muitas condies produzindo sintomas similares - considerar:
Infeces intestinais (amebase, colite bacteriana, shigella, campylobacter,
yersinia, clostridium difficile); Doena inflamatria intestinal; Sndrome do
intestino irritvel; Doenas abdominais funcionais; Drogas (AINES, ouro).
A chave do diagnstico a identificao do parasita. Isso no fcil, porque a carga
parasitria geralmente baixa e so necessrios testes de amostras seriadas para um
diagnstico conclusivo. As chances de encontrar o verme so diretamente proporcionais ao
nmero de ocasies nas quais as fezes sejam examinadas.
6. Gerenciamento da Estrongiloidase
6.1 Estrongiloidase no Complicada
O tratamento da estrongiloidase difcil, em contraste com outras infeces helmnticas, a
carga parasitria deve ser erradicada completamente, e difcil confirmar a erradicao pela
baixa carga parasitria e eliminao irregular. A cura no pode ser confirmada apenas com
base em exames de fezes de seguimento.
Demonstrou-se que uma nica anlise de fezes para o Strongyloides stercoralis possa ser
negativa em at 70% dos casos de infeco.
Tabela 4. Medicaes preferidas para a estrongiloidase [retiradas daqui].
Nome da
droga
Ivermectina - droga de escolha para a estrongiloidase aguda e crnica. Liga-se seletivamente a canais de ons
de cloro com porta de glutamato em nervos de e msculo de invertebrados, causando morte celular. A meia
vida de 16 horas, e metabolizada no fgado.
Dose em
adultos
200 mcg/kg/dia uma vez ao dia por dois dias; pode repetir aps 14 dias.
Dose
peditrica
Administrar como em adultos se acima de 2 anos; se menor, 200 mg/dia uma vez ao dia por 3 dias.
Contra-
indicaes
Hipersensibilidade documentada; no utilizar no primeiro trimestre de gestao e, se possvel, evitar o uso at
aps o parto.
Interaes Nenhuma descrita.
Gestao A segurana do uso na gestao no foi bem estabelecida.
Precaues Tratar mes que pretendem amamentar apenas quando o risco de atrasar o tratamento for superior aos
possveis riscos ao beb causados pela excreo da ivermectina no leite. Pode ser necessrio repetir o em
pacientes imunocomprometidos. Pode causar nuseas, vmitos, sonolncia e leve depresso do sistema
nervoso central.
Utilize uma dose nica de ivermectina de 200
g /kg para tratar a estrongiloidase.
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Uma dose nica de ivermectina de 200 g/kg de peso o tratamento de escolha para a
estrongiloidase no complicada, apesar de haver pouca insuficincia para suportar o seu
uso em crianas. A dosagem em crianas estimada pela altura, ao invs de pelo peso,
usando uma fita mtrica.
A ivermectina est disponvel em comprimidos de 3 e 6mg.
A realizao de exames de fezes aps o tratamento pode confirmar os resultados. Em casos
crnicos, a ivermectina pode ser administrada a cada 3 meses at que as fezes forem
negativas em pelo menos trs testes subseqentes.
O albendazol pode ser utilizado como uma alternativa.
6.2. Hiperinfeco ou Infeco Disseminada
Os termos so intercambiveis e utilizados para se referir a uma infeco muito alta e
rapidamente disseminada - geralmente em pacientes imunossuprimidos e freqentemente
associada a corticoterapia.
A hiperinfeco est relacionada a um alto risco de septicemia por gram-negativos e,
portanto, geralmente so utilizados antibiticos de amplo espectro, especialmente para
prevenir a meningite bacteriana.
6.3. Preveno
A infeco prevenida evitando-se o contato direto da pele com solo contendo larvas
infectantes. Pessoas em risco - especialmente crianas - devem usar calados quando
andarem em solo infectado. Identificar pacientes em risco e realizar testes diagnsticos
apropriados antes de iniciar terapia imunossupressora.
Pessoas em contato domiciliar com pacientes no tem risco de infeco. A disposio
adequada de excrees humanas reduz substancialmente a prevalncia de estrongiloidase.
No h nenhum regime profiltico aceito ou vacina disponvel.
6.4. Prognstico
A estrongiloidase aguda e crnica tem um bom prognstico. No entanto, a infeco no
tratada pode persistir por toda a vida do paciente devido ao ciclo de autoinfeco. A
ausncia prolongada de reas endmicas no garantia de se livrar da infeco.
A infeco severa disseminada geralmente um evento fatal, e no responsivo ao
tratamento.
7. Referncias de Literatura
1. Grove DI; Strongyloidiasis: a conundrum for gastroenterologists; GUT 1994, 35:437-
440 Pubmed-Medline
2. Grove DI, Human Strongyloidiasis; Adv Parasitol 1996; 38:251-309 Pubmed-
Medline
3. Dickson R; Awasthi S; Demellweek C; Williamson P; Antihelminthic drugs for
treating worms in children: effects on growth and cognitive performance; Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003 VOL 1
WGO Practice Guidelines: Gerenciamento da Estrongiloidase

4. The BMJ correspondence criticising this plus author's reply. BMJ 2000; 321; p
1224;11 November Link to BMJ 2000;321:1224 Full Text Link
5. Siddiqui AA, Berk SL, Diagnosis of Strongyloides stercoralis; Clinical Infectious
Diseases; 33; 2001;1040-1047 Full Text Link.
6. Albonico M , Crompton DW, Savioli L; Control strategies for human intestinal
nematode infections. Adv Parasitol 1999;42-277-341 Pubmed-Medline
7. D.W.T. Crompton, D. Engels. L Savioli, A. Montresor, M. Neira. Preparing to control
Schistosomiasis and Soil transmitted helminths in the twentyfirst century. Acta
Tropica; 16;2-3 pp 121-347; May 2003-08-16
8. Prevention and Control of Schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis;
Report of a WHO Expert Committee; WHO technical Report series No 912 ;
Geneva 2002 Pubmed-Medline
9. Savioli L, Albonico M, Engels D, Montresor A. Progress in the prevention and control
of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. Parasitol Int. 2004
J un;53(2):103-13 Pubmed-Medline

8. Websites teis
1. 1. O CDC dos EUA publica um folheto grtis de informao sobre estrongiloidase
em: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Strongyloidiasis.htm
2. The American Sociey of Tropical Medicine and Hygiene:
http://www.astmh.org/index2.html
3. Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene: http://www.rstmh.org/
4. 4. EMedicine sobre Estrongiloidase:
http://www.emedicine.com/derm/topic838.htm
http://www.emedicine.com/ped/topic2161.htm
http://www.emedicine.com/med/topic2189.htm
5. Organizao Mundial de Sade (OMS), 1994. Bench Aids for the diagnosis of
intestinal parasites, Genebra.
6. Organizao Mundial de Sade (OMS), 1998. Guidelines for the evaluation of soil-
transmitted helminthiasis and schistosomiaisis at community level. A Guide for
Managers of Control Programmes. WHO/CTD/SIP/98.1, Genebra.
7. Organizao Mundial de Sade (OMS), 1999. Monitoring helminth control
programmes. A guide for Managers of Control Programmes (II).
WHO/CTD/SIP/99.3, Genebra.

9. Questes e Sugestes
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