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SONDA NASOENTERAL

INTRODUCCION

El Proceso de Enfermería es un método ordenado y sistemático, del cual los profesionales de enfermería
obtienen información e identifican los problemas reales y potenciales del individuo realizando una
valoración para luego diagnosticar, planificar actividades y evaluar los cuidados de enfermería.

Sonda nasoenteral

Alimentación Enteral

El éxito y seguridad de la alimentación enteral depende en gran parte de la adecuada atención a las normas de
manejo por parte del personal de Enfermería que tiene a cargo su administración.
Según la naturaleza e intensidad de la colocación clínica, muchos pacientes incapaces de ingerir alimentos sólidos
se benefician con la administración de dietas líquidas, completas o modulares, que pueden ser suministradas
fácilmente por vía oral, a través de una sonda nasoentérica como nasogástrica o de una enterostomía.

Antes de iniciar un régimen de soporte nutricional por vía enteral, la nutricionista debe realizar la valoración del
estado nutricional, según el protocolo correspondiente, y definir los propósitos del régimen (repleción,
sostenimiento, reducción de peso, etc.) y el plan d administración, con base en los requerimientos proteicos
calóricos y las condiciones especiales del paciente.

Vía de Alimentación Enteral

La alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional mediante la cual la totalidad o buena
parte de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por
una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del paciente).
Los tubos para alimentación han estado en uso clínico desde hace 150 años, en tanto que los tubos para succión
gastrointestinal sólo se han empleado durante unos 60 años. La tendencia actual es hacia un uso creciente de los
tubos especialmente diseñados para alimentación y uno decreciente al uso de os tubos para succión.

El tubo o sonda puede ser:
 Nasogástrico/orogástrico – Nasoduodenal/oroduodenal – Nasoyeyunal/oroyeyunal
Puede ser colocado a ciegas, por endoscopia o bajo visión fluoroscópica:
 Enterostomía
 Faringostomía
 Gastrostomía
 Yeyunostomía
La sonda duodenal (primera y segunda porción) realmente debe ser tratada como si fuera gástrica, por el fenómeno
del reflujo duodenogástrico y el consecuente riesgo de aspiración.
Las sondas o tubos son molestos y producen considerables aprehensión en el paciente, efectos indeseables que se
minimizan con la utilización de los nuevos tubos siliconizados y de poliuretanos delgados, especialmente diseñados
para alimentación enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de intubación prolongada, se debe considerar la
creación de una gastrostomía, una yeyunostomía o, en casos seleccionados, en faringostomía. La gastrostomía es
el procedimiento

de elección en la mayoría de los pacientes. Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva
la función osmorreguladora del estómago.
A través de una gastrostomía se puede colocar un catéter especial de gastrostomía, o en su defecto, aunque
deseable, una sonda de Foley.
La gastrostomía puede ser creada mediante técnicas quirúrgicas o percutánea (endoscópia o fluoroscópica). La
selección entre estos tres métodos depende de las condiciones del paciente y de la experiencia.

INDICACIONES
La alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteración patológica no pueden
ingerir los alimentos en cantidad y calidad suficiente, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales

alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, según la patología predominante: Enfermedades de
origen neurológico/psiquiátrico, gastrointestinal y quemaduras.

CONTRAINDICACIONES
Las siguientes afecciones clínicas contraindican en forma absoluta o parcial, definitiva o temporal, el uso de la
alimentación enteral.
 Obstrucción intestinal completa
 Ileo prolongado
 Enfermedades que requieren reposo intestinal
 Fístulas gastrointestinal
 Enfermedades inflamatorias de colon.
Por lo general, las fístulas gastrointestinales constituyen contraindicación para alimentación enteral. Sin embargo
algunas fístulas del íleon distal o del colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con
alimentación enteral mediante el uso de una técnica meticulosa y de una fórmula elemental o semielemental.

INSERCIÓN DE LA SONDA NASOENTERICA
Característica de la sonda:
En los últimos años se h popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro pequeño, de silicona o poliutereno,
de 105-114 cm de longitud, con guía metalica y con lastres de mercurio o tungsteno, que facilitan s paso a través del
píloro y su descenso al yeyuno.

VALORACIÓN.
 Evalué las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedimiento.
 Evalué el conocimiento y experiencia del paciente en relación a la intubación Nasoenteral.
 Verifique condiciones físicas, características nasales y bocufaríngeas del paciente que puede obstaculizar
la introducción de la sonda.
PLANEAMIENTO Y OBJETIVOS.
 Administrar soluciones por vía enteral.

 Administrar medicamentos por vía enteral.
 Aspirar contenido intestinal.
 Proteger una anastomosis intestinal.
 Disminuir temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.
 Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.
EQUIPO.
 Riñón
 Sonda nasoenteral con guía (existen varios tipos)
 Guantes no estériles
 Pechera plástica, mascarilla, antiparras
 Jeringa 20 mL
 Lubricante hidrosoluble
 Tela adhesiva (cinta quirúrgica)
 Fonendoscopio
 Cinta de pH
 Toallas de papel
 Depósitos para desechos.
ACTIVIDADES.
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y/o
brazalete y verifique la indicación médica.
Asegure la identificación correcta del paciente
2. Explique el procedimiento al paciente y familiares (si las condiciones lo permiten disminuye la ansiedad y
favorece la colaboración)
3. Póngase la pechera protectora, mascarilla, antiparras, lávese las manos, y colóquese los guantes.
Coloque al paciente en posición semisentado, si es necesario realice aseo de cavidades. Protéjale la ropa
colocando en el pecho toalla de papel. Esto facilita la intubación y evita complicaciones como la
aspiración, en caso de vómitos.

4. Determine la longitud al introducir la sonda y marque. Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la
nariz y luego al apéndice xifoide.
5. Lubrique la punta de la sonda con gel hidrosoluble o con agua. Tenga a mano un vaso o una jeringa de 20
mL con agua.
6. Levante la cabeza del paciente, e introduzca suavemente la sonda por la cavidad nasal. Cuando la sonda
está a la altura de la faringe aparecen náuseas; en ese momento solicite al paciente que ponga el mentón
sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si sus condiciones clínicas lo permiten.
7. En el paciente inconsciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua y observe que la sonda
esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca. Si nota dificultad o resistencia para
continuar retire, deje descansar un momento al paciente y vuelva a colocar.
8. Continué introduciendo la sonda hasta la medida establecida.
9. Verifique la ubicación de la sonda en el estómago aspirando contenido gástrico con jeringa de 20 mL de
aire a través de la sonda y simultáneamente ausculte en zona epigástrica. La instalación de la sonda se
puede realizar bajo pantalla radiológica y dejarla ubicada en zona intestinal.
10. Coloque al paciente en decúbito lateral derecho e introduzca la sonda 15 a 20 cm más. Esta posición del
paciente facilita el paso al duodeno.
11. Compruebe la posición de la sonda en el yeyuno aspirando suavemente el contenido con la jeringa. Mida
el pH y observe características del contenido. El pH del contenido intestinal es igual o superior a 6, y de
aspecto bilioso.
12. Controle radiológicamente la ubicación de la sonda, sin retirar la guía.
13. Si la sonda está bien ubicada en intestino, y confirmada radiológicamente retire la guía suavemente sin
traccionar la sonda y fíjela con cinta quirúrgica u otro método que se use en el servicio.
14. Si la sonda no ha llegado al intestino deje al paciente en decúbito lateral derecho al menos por 2 horas
manteniendo la sonda con su guía y sin fijar. Esta posición facilita el avance de la sonda mediante la
peristalsis.
15. Pasado este tiempo compruebe nuevamente la ubicación de la sonda por el método descrito y
radiológicamente. Antes de administrar alguna solución se debe confirmar radiológicamente la posición de
la sonda
16. Si al sonda esta en el intestino, retire la guía y fíjela. La buena fijación es uno de los cuidados básicos de
la sonda nasoenteral para evitar su desplazamiento o la salida accidental.
17. Deje cómodo al paciente (confirme que el paciente este cómodo)
18. Retire el equipo y lleve al área sucia para su procesamiento. Siga normal de IIH de la institución.
19. Retírese los guantes, pechera elementos protectores faciales y lávese las manos.
20. Registre en el formulario de Enfermería: la instalación de la sonda nasoenteral, fecha, hora, las
dificultades presentadas, reacción del paciente y nombre de la persona responsable. Registre el tipo de
sonda nasoenteral que instaló y la confirmación radiológica.
21. Eduque al paciente sobre el cuidado con la sonda.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÖN NASOENTERAL
Las complicaciones principales corresponden a las siguientes categorías:
 Mecánicas o técnicas
I. Ulceración en la nariz
II. Ulceras en la boca o faringe
III. Obstrucción de tubo
IV. Anudamiento del tubo
V. Paso a la tráquea
VI. Absceso faríngeo
VII. Otitis media
VIII. Sinusitis
IX. Lesiones ulcerosas del estomago o esófago
X. Ruptura de varices esofágicas
XI. Perforación del esófago
XII. Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lámina cribosa del etmoides
XIII. Neumonía por aspiración
XIV. Infección de la herida de la enterostomía
XV. Peritonitis
XVI. Obstrucción intestinal
XVII. Desplazamiento o salida de la sonda.

 Gastrointestinales
1. Distención por íleo

2. Vómito (que puede dar a logar a bronco aspiración)
3. Estreñimiento
4. Diarrea causada por: contaminación bacteriana, hiperosmolaridad de la mezcla, intolerancia a la lactosa,
enteritis de desnutrición e irradiación, administración de antibióticos (quinidina y otras medicaciones),
paradójicamente, la diarrea también puede ser producida por impactación fecal.
 Metabólicas
1. Alteraciones hidroelectroliticas que pueden ser causadas por diarrea, diuresis osmótica y consumo
proteico excesivo; se acompaña de deshidratación, hipernatremia, hipercloremia, azoemia, confusión
mental, indicativas de déficit de agua corporal por insuficiente administración o por pérdidas excesivas.
2. Franco coma hiperosmolar no cetosico, caracterizado por hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e
hipopotasemia.
Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante la cuidadosa observación de las normas
y recomendaciones relativas a la selección de la preparación nutriente y de la vía de acceso al intestino, la técnica
de administración y su cuidadosa monitoria.
La alimentación enteral requiere el mismo cuidado y la misma observación meticulosa y seguimiento del paciente
que la nutrición parenteral total.




MANTENCIÓN DE LA SONDA NASOENTERAL

1. Lávese las manos antes y después de realizar cada actividad de mantención de la sonda nasoenteral de
un paciente. Póngase guantes, pechera plástica, mascarilla y antiparras.
2. Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas. Use enjuagues bucales para prevenir la proliferación de
microorganismos en la cavidad bucal. Previene la halitosis y mantiene la comodidad del paciente.
3. Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según necesidad y registrar en cada turno de
Enfermería la posición de la misma.
4. Si no existe contraindicación el paciente debe permanecer en posición de semi-Fowler (con elevación de
la cabeza en 30-45°)
5. Administrar la nutrición enteral en infusión continua, utilizando bomba de infusión.
6. Irrigue la sonda con 20-30 mL de agua tibia antes y después de administrar alimentación, medicamentos o
cada 8 horas si no se ocupa. Uno de los mayores riesgos de esta zona es la obstrucción, por lo que se
deben tomar todas las precauciones para evitarlas.
7. No administrar medicamentos a través de sondas de alimentación enteral. En caso de la administración
obligada de medicamentos a través de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la
presentación del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dañe la integridad de las cápsulas. Irrigar con
10-20 ml de agua después de la administración de medicamentos.
En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o gastroyeyunal (Fig. 1) los medicamentos
se deben administrar a través del tubo de gastrostomía, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o
aspiración por 30-45 min. Irrigar la sonda nasoenteral con 10 ml de agua cada 2-4 horas.
Al administrar soluciones, hágalo en forma muy lenta para no estimular el peristaltismo que puede producir
diarrea
8. Lavar el equipo de administración con 200 mL de agua cada 6 horas, mediante irrigación del sistema por
simple gravedad o por infusión con bomba a máximo goteo.
9. Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas, registrar en la bolsa la fecha del cambio.
10. Mantenga la sonda cerrada o según indicación. Ajuste la cantidad de nutrición.
11. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de nasoenteral con jabón.
12. Registrar en la hoja de notas de enfermería las condiciones del estoma.

Respecto a la administración de la mezcla
1. Iniciar la infusión cautelosamente, a razón de 20 ml/hora en adultos, para probar
la tolerancia mecánica del estómago o del intestino. Comprobada la tolerancia, se aumenta
progresivamente la tasa de infusión, cada 8-12 horas, según las condiciones individuales, hasta alcanzar
el volumen deseado y requerido por el paciente

En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o con más de cinco días de ayuno, puede ser
preferible iniciar el régimen con una solución isoosmolar o una preparación elemental o fácilmente tolerable, también
a una tasa de infusión lenta (20ml/hora)
2. Iniciar la administración de la nutrición enteral a través de una enterostomía según orden médica
3. Medir el residuo gástrico según el siguiente esquema: cada 2 horas durante las primeras 6 horas; cada 4
horas durante las siguientes 8 horas; cada 6 horas posteriormente.
4. La medición del residuo gástrico se hará de la siguiente manera:
- Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusión y con una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el
contenido gástrico; una vez medido, reintroducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia si dicho residuo no
sobrepasa el 100% del volumen que se infunde por hora.
- Si el residuo gástrico sobrepasa el 100% del volumen infundido, o 100 ml en la última hora se reduce la infusión a
la mitad durante la siguiente hora. Si continúa alto, se debe avisar al Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
- Escribir en la hoja de notas de enfermería en forma detallada la realización del procedimiento, incluyendo las
características del residuo gástrico; en la hoja de líquidos debe registrarse el volumen aspirado en cada medición.
- Cuando la nutrición enteral se administra en forma cíclica, se debe irrigar la sonda con 20 ml de agua después de
cada toma y medir el residuo gástrico antes de reiniciar la infusión
5. Suspender la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria o física, actividades que requieran
colocar al paciente en posición horizontal y hasta que éstas terminen
6. Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha dejado distal al píloro, puede indicar
que ésta se ha desplazado, proceda a solicitar una radiografía simple de abdomen para verificar la
ubicación de la sonda
7. El servicio de Lactario está encargado de suministrar la preparación enteral ordenada para 24 horas,
anotando en cada frasco el nombre del paciente, el tipo de fórmula, la concentración, la cantidad, la fecha
y la firma de quien la preparó. Utilizar técnica aséptica al preparar la fórmula
8. Mantener refrigerada (4°C) la fórmula que no esté siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos
antes de iniciar su administración
9. Envasar en las bolsas de infusión el volumen a pasar en 4-6 horas, o a razón de 500 ml por toma. Realizar
un estricto lavado de manos antes de manipular la nutrición enteral
10. Suspender la administración de la fórmula enteral en presencia de signos o sospecha de descomposición
de la misma. Conservar refrigerado el frasco con la nutrición descompuesta y la bolsa de infusión para
enviarla a cultivo. Avisar a la enfermera de Epidemiología.
11. Registrar en la hoja de líquidos el residuo, glucosuria y cetonuria, volumen administrado y especificar el
tipo de fórmula y concentración de la solución.
12. Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez por semana o según indicación
individual:
- Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno ureico sérico, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, colesterol,
triglicéridos, proteínas totales, albúmina, transferían, Na, K, Cl, P, Mg, Ca, Nitrógeno ureico y depuración de
creatinina en orina de 24 horas.
13. Anotar el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas condiciones fisiológicas.
14. Establecer si hay distensión abdominal mediante auscultación, palpación y medición de perímetro
abdominal.
15. Anotar en la hoja de registro de enfermería las características de la actividad intestinal del paciente
(peristalsis, deposiciones, flatulencia, vómitos, náuseas).

RECOMENDACIONES GENERALES
1. La colocación de las sondas para alimentación enteral debe estar a cargo de personas con experiencia en
el procedimiento, observando meticulosamente las normas correspondientes
2. La colocación de la sonda con ayuda radiológica o endoscópica ahorra tiempo y costos de hospitalización
y debe ser utilizada cuando las condiciones del paciente lo permitan.
3. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo y avisar al Servicio de Soporte
Metabólico y Nutricional (SSMN), el cual tomará las medidas correspondientes
4. En caso de estreñimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes neurológicos, se debe aplicar un
enema evacuador cada 3 días con el fin de evitar la impactación fecal
5. En caso de vómito suspender en forma inmediata la nutrición enteral y avisar al SSMN

6. No se debe reintroducir la guía metálica mientras el paciente tenga la sonda colocada, con el propósito de
evitar traumatismo al tracto gastrointestinal y otras complicaciones
7. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se debe reintroducir siguiendo los pasos descritos en el
procedimiento inicial
8. Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá retirar la guía para evitar que
ésta se adhiera a las paredes de la sonda
9. Es necesario verificar la posición de la sonda antes de iniciar la alimentación enteral, diariamente (si hay
control radiológico de tórax en la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pH o monitor electrónico de pH)
10. Con el objeto de establecer complicaciones tales como: regurgitación, aspiración, fístulas
gastrointestinales, etc., se utiliza como marcador el Azul de Metileno en las fórmulas enterales
11. Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la fijación de la sonda es adecuada
12. Suspender la nutrición enteral una hora antes (sonda distal al píloro) o seis horas antes (sonda en
estómago) si el paciente va a ser sometido a todo procedimiento que requiera ayuno (extubación,
cirugía, medios diagnósticos que requieran medio de contraste, etc.), reiniciar según indicación del SSMN
13. En caso de colocar al paciente en la cama de Stryker suspender la nutrición enteral una hora antes y el
tiempo que permanezca en esa terapia.

EDUCACIÓN
Al paciente y/o familia
 El objetivo de la instalación de la sonda
 Las precauciones para evitar el desplazamiento de la sonda
 Los signos y síntomas que pueden indicar desplazamiento de la sonda
 Los cuidados para evitar la obstrucción de la sonda
Al personal
 las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda al realizar otros cuidados
 los signos y síntomas que puedan indicar desplazamiento de la sonda
 los cuidados para evitar la obstrucción de la sonda.
RETIRO DE LA SONDA NASOENTERAL
EQUIPO
 guantes no estériles
 pechera plástica, mascarilla, antiparras
 riñón
 toalla de papel
 pinzas Kelly u otras
 tijeras
 deposito para desechos
ACTIVIDADES
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y/o
brazalete y verifique la indicación médica. Asegure la identificación correcta del paciente.
2. Explique al paciente y familia el procedimiento
3. Póngase pechera plástica, mascarilla y antiparras, Lávese las manos, y coloque los guantes.
4. Solicite al paciente que se siente o al menos mantenga la cabeza en un ángulo de más de 30°, si su
condición lo permite. Hay menos riesgo de aspiración y es más cómodo para el paciente
5. Coloque toalla de papel sobre el pecho del paciente. Para no manchar la ropa del paciente.
6. Corte el punto de fijación (si corresponde) y retírelo, asegurando el libre desplazamiento de la sonda o
retire las cintas adhesivas de fijación.
7. Aspire suavemente la sonda, y oclúyala con las pinzas.
8. Solicite al paciente que retenga la respiración por unos segundos
9. Retire la sonda con movimientos suaves y continuos, hasta extraerla completamente y deposítela en el
riñón.
10. Pase toalla de papel al paciente para que se suene y limpie la nariz (si las condiciones lo permiten)
11. Si es necesario haga aseo de cavidades y limpie el sitio de fijación (punto o adhesivo)
12. Deje cómodo al paciente.

13. Retire el equipo y envié para su procesamiento
14. Retire los guantes, pechera y lávese las manos.
15. Registre en el formulario de Enfermería: hora, fecha y otras características de retiro de la sonda
nasoenteral, reacción del paciente y nombre d la persona responsable.
El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.

POSIBLES DX para las sondas naso enteral
Desequilibrio nutricional por defecto R/C
incapacidad para ingerir alimentos M/P
incapacidad para alimentarse por vía oral

- En caso de instalar SNE mantener los cuidados de
la alimentación por SNE: poner al paciente en 30°,
aspirar contenido gástrico
-pasar la alimentación lentamente, lavado posterior a
alimentación de sonda
- En caso de Terapia farmacológica administración
de medicamentos indicados y según la hora por la
SNE
- Educar y explicar al paciente (dentro de sus
capacidades) y a la familia sobre los cuidados de la
sonda


Alteración del patrón de la alimentación R/C
trastorno de la deglución secundario a un
ACV M/P incapacidad del paciente para
alimentarse por sí solo

- Alimentación enteral por Sonda Nasogástrica
- Observar tolerancia a la alimentación.
-Permeabilizar la sonda antes y después de la
alimentación, registrando el residuo y el líquido que
se ingresa al final.
- Verificar que la SNG se encuentre in situ.
- Observar que la SNG no esté lesionando la zona
de la piel, con la que ésta tiene contacto
Alteración de la deglución R/C con déficit
motor M/P incapacidad para alimentarse por
vía oral

- alimentación enteral por sonda
- Vigilar al paciente
- Precaución para evitar aspiración
- Manejar la ansiedad
- Administrar medicamentos SPM
- Cambio de posición
- Apoyo emocional
- Educar al paciente y a la familia

Riesgo de neumonía por aspiración R/C
alimentación naso enteral


- Mantener los cuidados de la alimentación por SNE
para prevenir que se presente la patología
respiratoria, tales como: poner al paciente en 30°,
aspirar contenido gástrico, pasar la alimentación
lentamente, lavado posterior a alimentación de
sonda
- Valorar signos de infección como fiebre y/o de
dificultad respiratoria como cianosis, tos, uso de
musculatoria, accesoria, aumento de la frecuencia
cardiaca, entre otros.
- Derivación a control con médico en caso de valorar
signos y síntomas de dificultad respiratoria para
descartar y/overificar diagnóstico de posible
neumonía por aspiración.
-Educación a la familia sobre los cuidados de la SNG
y respecto a cómo realizar la alimentación por la
sonda

Riesgo de aspiración R/C alimentación naso enteral
- Realizar cuidados básicos de enfermería
en sonda nasoenteral
- Control de signos vitales
- Vigilar al paciente
- Precauciones para evitar aspiración

- Precauciones al alimentar por sonda
nasoenteral
Desequilibrio nutricional por defecto R/C
incapacidad para ingerir alimentos M/P
incapacidad para alimentarse por vía oral

- En caso de instalar SNE mantener los cuidados de
la alimentación por SNE: poner al paciente en 30°,
aspirar contenido gástrico
-pasar la alimentación lentamente, lavado posterior a
alimentación de sonda
- En caso de Terapia farmacológica administración
de medicamentos indicados y según la hora por la
SNE
- Educar y explicar al paciente (dentro de sus
capacidades) y a la familia sobre los cuidados de la
sonda


Alteración del patrón de la alimentación R/C
trastorno de la deglución secundario a un
ACV M/P incapacidad del paciente para
alimentarse por sí solo

- Alimentación enteral por Sonda Nasogástrica
- Observar tolerancia a la alimentación.
-Permeabilizar la sonda antes y después de la
alimentación, registrando el residuo y el líquido que
se ingresa al final.
- Verificar que la SNG se encuentre in situ.
- Observar que la SNG no esté lesionando la zona
de la piel, con la que ésta tiene contacto
Alteración de la deglución R/C con déficit
motor M/P incapacidad para alimentarse por
vía oral

- alimentación enteral por sonda
- Vigilar al paciente
- Precaución para evitar aspiración
- Manejar la ansiedad
- Administrar medicamentos SPM
- Cambio de posición
- Apoyo emocional
- Educar al paciente y a la familia

Riesgo de neumonía por aspiración R/C
alimentación naso enteral


- Mantener los cuidados de la alimentación por SNE
para prevenir que se presente la patología
respiratoria, tales como: poner al paciente en 30°,
aspirar contenido gástrico, pasar la alimentación
lentamente, lavado posterior a alimentación de
sonda
- Valorar signos de infección como fiebre y/o de
dificultad respiratoria como cianosis, tos, uso de
musculatoria, accesoria, aumento de la frecuencia
cardiaca, entre otros.
- Derivación a control con médico en caso de valorar
signos y síntomas de dificultad respiratoria para
descartar y/overificar diagnóstico de posible
neumonía por aspiración.
-Educación a la familia sobre los cuidados de la SNG
y respecto a cómo realizar la alimentación por la
sonda

Riesgo de aspiración R/C alimentación naso enteral
- Realizar cuidados básicos de enfermería
en sonda nasoenteral
- Control de signos vitales
- Vigilar al paciente
- Precauciones para evitar aspiración
- Precauciones al alimentar por sonda
nasoenteral


Caso clínico
Paciente de 58 años obeso mórbido, con escasa actividad consulta en el servicio de urgencia
Porque desde hace algunas horas refiere aumento de volumen de la extremidad inferior

Izquierda, refiere dolor y molestias al movilizarla. Comenta que hace tiempo atrás le había
Sucedido lo mismo y que por un tiempo uso medias antiembolicas, pero que luego se
Aburrió porque le apretaban mucho. Esposa muy angustiada porque marido no logra seguir
Los tratamientos que se le indican.

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
Valoración de necesidades según Virginia Henderson

1.Respirar normalmente:
- Deterioro de la perfusión tisular: cardiovascular.
2. Comer y bebe de forma adecuada:
- necesidad alterada, paciente presenta obesidad mórbida.
3. Eliminar por todas las vías:
- paciente cumple el patrón
4. Moverse y mantener una postura adecuada:
- paciente presenta aumento de volumen en la extremidad izquierda lo que le imposibilita la movilidad debido a la
incomodidad.
5. Dormir y descansar:
- paciente cumple el patrón.
6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:
- Paciente cumple el patrón
7. Mantener la temperatura corporal:
- Paciente cumple el patrón.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
- paciente cumple el patrón.
9. Evitar los peligros del entorno:
- Paciente presenta este patrón alterado debido a que refiere sentir dolor en la extremidad y en ocasión anterior tubo
un control ineficaz del régimen terapéutico y déficit en el auto cuidado.
10. comunicarse con los demás:
- cumple patrón.
11. Actuar de acuerdo con la propia fe.
- cumple patrón.
12. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización:
- Cumple patrón
13. Actuar en actividades recreativas:
- cumple patrón
14. Aprender:
- cumple patrón


Diagnostico Noc Nic Evaluación
Desequilibrio nutricional por
exceso r/c poca movilidad
m/p peso corporal superior al
ideal.

Equilibrar nutrición
del paciente

- Informar al paciente sobre
su patología (obesidad
Mórbida)
- Control de signos vitales
- Prevenir y tratar los
factores que aumentan
índice de peso corporal
- Derivar a nutricionista
- Controlar dieta liviana
- Hidratar
- Fomentar ejercicio físico
- Proporcional apoyo
emocional si es necesario
- Educar al paciente y familia
- Entregarle comodidad y
bienestar al paciente
- Registrar en hoja de
enfermería

se logra alcanzar un equilibrio
nutricional del paciente
Deterioro de la movilidad física
r/C dolor y molestias m/p
verbalmente por el paciente.

Que el paciente, con
la ayuda de las
intervenciones de
enfermería y del
equipo
multidisciplinario
logre recuperar su
movilidad en un
periodo de
medianos y corto
plazo
- Ayuda en el auto cuidado
- Enseñar actividades y
ejercicios prescritos
- Cuidado de los pies
- Manejo del dolor
- Manejo de la posición
- Manejo del peso
- Vigilar la integridad
El paciente logra recuperar la
movilidad
Dolor r/c deterioro mecánico
m/p aumento del volumen de
la extremidad inferior
izquierda.

disminuir el dolor

- Evaluar dolor con la escala
EVA (de 1 a 10)
- Mantener reposo del
paciente
- Evaluar la circulación
tomando pulso de la
extremidad afectada (pedio
, tibial , popliteo)
- Orientar al paciente y a
familiares sobre las
posibles complicaciones
- Medicamentos por
prescripción medica
- Dar a conocer la
importancia de la
disminución de peso al
paciente.
- Elevación de la extremidad
- Evitar la permanencia
prolongada sentado o de
pie
- Tratar que el paciente no
mantenga las piernas
cruzadas por mucho
tiempo.
- Utilizar compresas frías
- Uso de antiembolicos
Medias de compresión
Se logra disminuir el dolor.

- Pesquisar y avisar por
nuevo dolor
Manejo inefectivo del régimen
terapéutico r/C complejidad
del tratamiento y efectos
secundarios del tratamiento
m/p verbalización del paciente
con respecto a la
incomodidad de medias anti
embolicas.
Instruir al paciente
sobre las medidas
para prevenir o
minimizar los efectos
secundarios de la
enfermedad.

- Acuerdo con el paciente
- Educar al paciente de su
patología y cuidado
- Fomento del ejercicio
- Facilitar la
autorresponsabilidad
- Facilitar el aprendizaje
- Seguimiento telefónico
- Identificación de riesgos
- Monitorización de signos
vitales
- Evaluar estado general del
paciente
- Educar sobre hábitos de
vida saludables
- Derivar a actividades extra
programáticas
Paciente logra minimizar
efectos secundarios de la
enfermedad

Deterioro de la perfusión
cardiovascular r/c
alimentación desequilibrada y
déficit de actividad física m/p
alza de peso.

Mejorar perfusión
cardiovascular
- Monitorizar el avance del
paciente
- Control de signos vitales
- Instruir al paciente sobre
ejercicio físico leve para
mejorar su condición.
- Educar sobre hábitos de
vida saludable.
- Educar a la familia sobre la
importancia de prevención
de alzas de peso.
- Administración de
medicamentos spm.
- Facilitar la
autorresponsabilidad,
Se logra mejorar perfusión
cardiovascular.
Alto riesgo cardiovascular r/c
alteración metabólica.

Disminuir el riesgo
cardiovascular
- Educar al paciente sobre la
prevención de riesgos
cardiovasculares
- Educar sobre hábitos de
vida saludables
- Informar sobre patología en
curso los riesgos y
prevención de esta
- Facilitar el aprendizaje
- Fomentar el apoyo familiar
- Instruir sobre ejercicio físico
como caminatas de 30 min.
Al día.
Se logra disminuir el riesgo
cardiovascular.