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ANAMNLSL L DLSCkIC DL LkAML IISICC NCkMAL au|a Nova|s

ANAMNLSL
IDLN1IIICAC: abrev|ao do nome e sobrenome, |dade, sexo, cor, estado
c|v||, prof|sso, natura||dade, res|dnc|a.


Usar que|xa pr|nc|pa| (C que trouxe o senhor aqu|?) com as pa|avras do
pac|ente (co|ocar entre aspas)

nDA
ara fac|||tar e d|rec|onar a h|str|a, |n|c|ar com a pergunta, o senhor estava
bem at quando?

Comear a h|str|a da segu|nte mane|ra: "pac|ente re|ata que h cerca de
anos]meses] d|as |n|c|ou quadro de ..."
(ento comea a descrever e dar todas as caracter|st|cas de todos os
s|ntomas, em ordem crono|g|ca)

Lvo|u|u com... at o d|a atua|.

"atua|mente" apresentando a|nda mesmas que|xas...ou
me|hora do quadro ou s|ntoma ta| aps |n|c|o de .... em uso de:....
(descrever med|caes em uso pe|o pac|ente no
Momento. Lembrar de dar prefernc|a aos nomes das substnc|as e no aos
nomes comerc|a|s)

C8S: Se o pac|ente for portador de doena crn|ca pode comear a h|str|a
D|zendo Lk: pac|ente de tantos anos portador de d|abetes me|||tus
d|agnost|cado h cerca de 1S anos re|ata quadro de |n|c|o h cerca de 1 semana
de febre vespert|na (no afer|da), tosse produt|va com expectorao
amare|ada e queda do estado gera|.

Na descr|o de cada s|ntoma no esquecer de: tempo de |nsta|ao,
graduao de |ntens|dade (se dor ped|r para graduar em uma esca|a de 0-10),
horr|os preferenc|a|s (ex: vespert|no? Noturno?), fatores desencadeantes,
fatores atenuantes e evo|uo...

No f|na|: Co|ocar todos os "negas" pert|nentes
Lk: se a que|xa tosse tem que negar febre, d|spn|a, contato com pac|entes
com tubercu|ose...

ANAMNLSL DIkIGIDA
erguntas gera|s sobre todos os s|stemas:
df|c|ts v|sua|s ou aud|t|vos
que|xas ur|nr|as ou g|neco|g|cas
hb|to |ntest|na|

C8S: Se houver a|guma que|xa que pode ter haver com a nDA va| | em c|ma
no na AD

n. A1CLCGICA kLGkLSSA (ou h|str|a da pessoa)
erguntar sobre as doenas e |ntercorrnc|as md|cas comuns:
DCI, nAS, DM, Internaes, C|rurg|as, DS1, 1ransfuso sangu|nea, a|erg|as

Se houver a|gum dado pos|t|vo co|ocar em ordem crono|g|ca.
Cs negas vem no f|na|

n. IISICLCGICA
arto que nasceu, cresc|mento e desenvo|v|mento. Sexarca
No caso das mu|heres: menarca, c|c|os menstrua|s, menopausa.
Gesta e ara (G? ] ? ] A? ) se aborto co|ocar se fo| espntaneo ou provocado.
(se aborto espontneo perguntarem que tr|mestre)
Vac|nao

n. SCCIAL
nb|tos sexua|s, nb|tos a||mentares, tabag|smo, et|||smo, drogas, saneamento
bs|co, hb|tos de h|g|ene, gua potve|, re|ao com fam|||ares, n|ve| de stress
no traba|ho e pessoa|.

n. IAMILIAk
erguntar sobre as doenas crn|cas e neop|as|as
erguntar espec|f|camente sobre os pa|s, |rmo e f||hos.
nAS, DM, neop|as|as, d|s||p|dem|a, doena coronar|ana, AVC no pode fa|tar

erguntar se tem a|gum na fam|||a ou que mora [unto (em caso de doenas
poss|ve|mente |nfecc|osas) que apresenta os mesmos s|ntomas


LC1CSCCIA
Lc|do e or|entado no tempo e no espao. At|vo e co|aborat|vo. ostura at|p|ca.
Corado, h|dratado, eupn|co, ac|ant|co, an|ctr|co e ap|rt|co.
8om estado gera| e nutr|c|ona|.
Iasc|es at|p|ca] ench|mento cap||ar sat|sfatr|o

SINAIS VI1AIS
A] IC] Ik] 1ax] eso] A|tura] IMC

LkAML IISICC CA8LA L LSCCC:
Crn|o normocfa|o. Ausnc|a de mov|mentos |nvo|untr|os
Ausnc|a de retraes, c|catr|zes e abau|amentos no couro cabe|udo.
Cabe|os com |mp|antao norma| e sem |nfestaes paras|tr|as.
Imp|antao das sobrance|has norma|.
Iace s|mtr|ca com m|m|ca preservada. Ausnc|a de |eses de pe|e.
Imp|antao de o|hos, nar|z e ore|has norma|s.
Ausnc|a de a|teraes em g|obo ocu|ar. Mov|mentos ocu|ares preservados.
Abertura pa|pebra| norma|. up||as |socr|cas e fotoreagentes. kef|exo
fotomotor d|reto e consensua| preservados.
av||ho aur|cu|ar e conduto aud|t|vo externo sem |eses ou secrees.
Nar|nas e vest|bu|o nasa| sem a|teraes
Lb|os, ||ngua, geng|va e mucosa [uga| sem a|teraes.
Dentes em bom estado de conservao.
escoo com mob|||dade at|va e pass|va norma|s.
Ausnc|a de |eses ou ||nfadenomega||as.
1|re|de de tamanho norma|, |ndo|or, sem ndu|os, mve| deg|ut|o e sem
sopros.
Mob|||dade da traqu|a norma|.
Ausnc|a de sopros carot|deos ou 1I.


LkAML IISICC DC A.kLSIkA1CkIC
1rax at|p|co, eupn|co, sem esforo resp|ratr|o (t|ragens ou uso de
muscu|atura acessr|a)
Lxpans|b|||dade preservada b||atera|mente. I1V un|formemente pa|pve|
b||atera|mente.
Som c|aro at|mpn|co percusso.
Mrmur|o ves|cu|ar un|versa|mente aud|ve| s] ru|dos advent|c|os (MVUA s]
kA).

LkAML IISICC DC A. CAkDICVASCULAk
recrd|o normod|nm|co.
Ictus de VL |nv|s|ve|, p|pave| em em S LIC na LnCL med|ndo cerca de 2 po|pas
d|g|ta|s, no propu|s|vo. Ausnc|a de atr|tos.
kCk 21 c] 8NI. Ausnc|a de sopros ou extrass|sto|es.
Ausnc|a de turgn|a de [ungu|ar pato|g|ca (1I)
u|sos arter|a|s per|fr|cos s|mtr|cos, s|ncrn|cos e com boa amp||tude.

LkAML IISICC DC A8DCML
Abdome p|ano, sem |eses de pe|e, c|catr|zes, c|rcu|ao co|atera| ou
hrn|aes.
u|saes arter|a|s e per|sta|se no |dent|f|cve|s |nspeo.
er|sta|se norma| presente nos quatro quadrantes e ausnc|a de sopros em
focos arter|a|s abdom|na|s.
nepat|metr|a med|ndo cerca de 10 cm (|obo d|re|to).
1raube ||vre. Ausnc|a de h|pert|mpan|smo d|fuso ou mac|cez em
f|ancos.
I|gado e bao |mpa|pve|s. Abdome |ndo|or pa|pao superf|c|a| e
profunda (co|ocar: "sem s|na|s de |rr|tao per|tonea|" em casos de que|xas
agudas |mportantes) Ausnc|a de massas.

LkAML IISICC DC A. CS1LCAk1ICULAk
Mob|||dade at|va e pass|va das art|cu|aes preservadas, sem dor ou
crep|taes.
Ausnc|a de s|na|s f|og|st|cos ou deform|dades art|cu|ares.

LkAML IISICC DCS MLM8kCS
Ausnc|a de edema, |eses de pe|e, s|na|s de |nsuf|c|nc|a venosa ou arter|a|.
anturr||has ||vres.
u|sos per|fr|cos pa|pve|s s|mtr|cos e amp|os.

LkAML IISICC NLUkCLCGICC
Lc|do e or|entado no tempo e no espao. Ausnc|a de df|c|ts cogn|t|vos.

Marcha at|p|ca.
Lstt|ca sem anorma||dades. S|na| de komberg ausente.
Iora muscu|ar preservada e s|mtr|ca em todos os grupos muscu|ares (grau S).
Manobras de M|ngazz|n| e 8arr sem a|teraes

1nus preservado sem a|teraes ava||ados com manobras de extenso, f|exo
e ro|amento. Ausnc|a de m|ofasc|cu|aes.

Ausnc|a de d|sd|adococ|nes|a, d|sartr|a, d|smetr|a, atax|a e tremores s
manobras de coordenao.

kef|exos profundos e superf|c|a|s presentes sem a|teraes (++]4). 8ab|nsk|
ausente.

Sens|b|||dade trm|ca, do|orosa, tt||, v|bratr|a e propr|ocept|va presente em
todos os dermtomos. Capac|dade de a|estes|a, d|scr|m|nao entre do|s
pontos, estereognos|a e grafestes|a preservada.

Lxame dos pares cran|anos sem a|teraes.
I: boa d|st|no de odores caracter|st|cos em ambas as nar|nas
II: camp|metr|a e acu|dade v|sua| aparentemente norma|s. Iundoscop|a sem
a|teraes aparentes. up||as |socor|cas com ref|exo pup||ar d|reto e consensua|
norma|s.
III, IV, VI: mob|||dade ocu|ar e ref|exos fotomotores (d|reto e consensua|)
preservados
V: sens|b|||dade na face preservada nos trs ramos.
Muscu|atura de ter|g|des, masseter e tempora| norma|s pa|pao e
mov|mentao. kef|exo do vm|to preservado
VII: M|m|ca fac|a| norma|. Gustao poster|or da ||ngua preservada.
kef|exo crneo-pa|pebra| presente.
VIII: Manobra de komberg ausente. 1este de k|nner e Weber sem a|teraes
|nd|cat|vas de df|c|t de conduo sensor|a| ou aud|t|va
Ik vu|a e pa|ato centrados. Gustao anter|or da ||ngua preservada.
k: Ausnc|a de d|sfon|a. 0vu|a e pa|ato centrados. . kef|exo do vm|to
preservado.
kI: Iora grau S em muscu|atura do LCCM e de trapaz|o.
kII: mov|mentos da ||ngua preservados

Ausnc|a de s|na|s de |rr|tao men|ngea.