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INTRODUCCION

El presente proceso de atencin de enfermera ( PAE ) ha


sido realizado mediante la valoracin de un paciente del
servicio de Medicina con el diagnostico de
En este PAE se ha realizado mediante la recoleccin de
datos haciendo uso de diferentes fuentes de informacin
como son: la historia clnica, kardex de enfermera, el propio
paciente y familiares. As como tambin el uso de libros
para estudiar la enfermedad.
Es de vital importancia y es la razn de ser del personal de
enfermera saber elaborar un buen plan de atencin de
enfermera para saber reconocer cuales son las principales
intervenciones que se deben realizar en el paciente, con el
fin de resolver o prevenir los problemas o riesgos a los que
este predispuesto el paciente.
Este trabajo enfocado al proceso de atencin de enfermera
ha sido realizado durante la segunda rotacin de la prctica
clnica del curso de cuidado de enfermera en Desastres , en
el hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo -
EsSalud en el servicio de Medicina.







OBJETIVOS


1. Incrementar conocimientos sobre la enfermedad

2. Reconocer los principales sntomas y signos que se
presentan en la y compararlos con nuestro caso
clinico

3. Identificar los principales riesgos o problemas a los
que puede estar expuesto un paciente , para poder
realizar diagnsticos y cuidados de enfermera en
beneficio del paciente.









I. VALORACION:
Nombres y apellidos Luis Aspilcueta Zuiga
Edad 76 aos
Sexo Masculino
Raza Mestizo
Reliigon Catolico
Idioma Castellano
Estado civil Casado
Fecha de nacimiento 16 de agosto de 1938
Lugar de nacimiento Lima
Lugar de procedencia Arequipa
Grado de instruccion Superior
Ocupacion actual Jubilado
Ocupaicon antigua Profesor
N de Historia CLinica 102250
Fecha de ingreso al hospital 23 de setiembre del 2014
Fecha de ingreso al servicio 24 de setiembre del 2014
Informante Familiar

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD :
Tiempo de enfermedad: 34 dias
Sntomas principales: astenia, adinamia, prurito
Forma de inicio: Insidiosa
Curso: Progresiva
Relato:
Paciente con prfigo ampolloso familiar refiere que inicia enfermedad
dos das antes de su ingreso , de forma insidiosa y curso progresivo,
caracterizada por astenia importante asociada a la adinamia y prurito
generalizado, posteriormente se agrega dolor en zonas de lesiones
drmicas , adems notan aumento de lesiones ampollosas en
miembros inferiores . Es trado por emergencia, de nuestro hospital , a
su ingreso se encuentra en mal estado general, y queda en
observacin , posteriormente es evaluado por dermatologa quienes
dejan indicaciones para su tratamiento. Se acepta su ingreso en el
servicio de Medicina para completar estudios diagnsticos y
tratamiento.
Funciones biolgicas:
Apetito: No evaluable
Sed: No evaluable
Orina: Sonda vesical permeable permanente, diuresis adecuada.
Deposiciones: tendencia al estreimiento
Sueo: disminuido.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido por Diabetes Mellitus descompensada.
Madre:
Esposa: Aparentemente sano
Hijos
Niega otros antecedentes familiares importantes.
IV. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vivienda familiar de material noble, cuenta con los servicios bsicos
de agua, luz y desague.
Crianza de animales: No
Recojo de basura: 3 veces a la semana.
Depende econmicamente de si mismo.
V. EXAMEN FISICO:
ASPECTOGENERAL: Paciente en mal estado general, regular estado
neurolgico y en mal estado hemodinmico, despierto, quejumbroso,
responde parcialmente al interrogatorio, facies ansiosa, de
constitucin normosomica, posicin decbito dorsal pasivo, marcha
no evaluable, con oxigeno suplementario por cnula binasal.
Signos Vitales:
FC : 88x FR: 18x T: 37,0C
PA: 120/70 Sat

: 92%


PIEL Y FANERAS : Tibia, seca, ictiosiforme y con descamacin
generalizada, a predominio de miembros superiores e inferiores,
lesiones costrosas diseminadas, mltiples reas en procesos de
reepitelizacion, signo de pliegue, (.) PCSC en regular cantidad, uas
convexas, lechos ungueales rosados, en regular estado de
conservacin e higiene, llene capilar <2seg. Cabello entrecano corto,
en mal estado de conservacin.
CABEZA: normocefala de consistencia dura, no se plapan
tumoraciones.
OJOS: simtricos mviles, escleras sucias, conjuntivas palpebrales
rosadas, pupilas isocoricas, fotorreactivas, cono ocular conservado,
agudeza visual no evaluable.
NEUROLOGICO: paciente despierto con apertura ocular espontanea,
respuesta verbal parcial, sensibilidad conservada, no signeos
menngeos ni de focalizacin, afasia global
Indice de Glasgow 12.
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
o Penfigoide ampollar
o Ictiosis congnita.
o D/C Sepsis del foco drmico.
o Diabetes Mellitus II
o Nefropatia diabtica EC III
o Neuropatia Diabetica.
o Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
o Hipertensin arterial controlada.
o Estenosis Traqueal.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO VIA FECHA




TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO VIA FECHA
Fluconazol 200mg C/24 horas EV 2
Clorfenamina 1 amp. C/6horas EV 10 4 10 - 4
Meropenen 1 gr C/12 horas EV 10 10
Linezolid 600 gr C/12 horas EV 10 10
Captoprl cond, PA < 160/100 VO condicional
Furosemida 1 amp C/12 horas EV 10 - 10
Heparina 5,000 UI c/12 horas SC 10 - 10

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FECHA
Posicin semifowler
C.F.V
Saturometria por turno M T
N
Balance Hidro Electrolitico M T
N
Hemoglucotest 10 4 10 - 6

DIETA: Sonda Nasogastrica
EXAMENES AUXILIARES
Exmenes de sangre




VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: Paciente se encuentra en mal
estado general
DOMINIO 2: El paciente tiene una sonda
nasogstrica lo cual va a ayudar
DOMINIO 3: El paciente tiene sonda vesical y
tambin tendencia al
estreimiento
DOMINIO 4: El paciente tiene problemas
respiratorios y cardiacos
DOMINIO 5: El paciente no esta LOTEP
DOMINIO 6: No presenta alteraciones
DOMINIO 7: Los familiares estn preocupados
y se evidencia el cansancio de
ellos
DOMINIO 8: No presenta alteraciones
DOMINIO 9: El paciente no se encuentra
conciente
DOMINIO 10: El paciente se encuentra
inconciente
DOMINIO 11: El paciente se encuentra un
estado delicado por lo tanto su
seguridad y proteccin se va a
dar en forma muy
DOMINIO 12: El paciente posee
DOMINIO 13: No presenta alteraciones

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
Dominio 1: Promocin de la Salud
(00078) Gestion ineficaz de la propia salud
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud
(00043) Proteccion Ineficaz
Dominio 2: Nutricin
(00103) Deterioro de la Deglucin
(00002) Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
(00179) Riesgo de nivel de glicemia inestable
(00195) Riesgo de desequilibrio electroltico
(00026) Exceso de volumen de liquidos
(00025) Riesgo de Desequilibrio de volumen de liquidos
Dominio 3: Eliminacion e Intercambio
(00016) Deterioro de la eliminacin urinaria
(00017) Incontinencia urinaria de esfuerzo
(00011) Estreimiento
(00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
(00030) Deterioro del intercambio de gases
Dominio 4: Actividad y Reposo
(00198) Trastorno del patrn de sueo
(00085) Deterioro de la movilidad fsica
(00029) Disminucion del Gasto Cardiaco
(00032) Patron Respiratorio Ineficaz
(00202) Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
(00203) Riesgo de perfusin renal ineficaz
(00200) Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
(00033) Deterioro de la ventilacin espontanea
(00102) Deficit de autocuidado: alimentacin
(00108) Deficit de autocuidado: bao
(00109) Deficit de autocuidado: vestido
Dominio 5: Percepcion / Cognicion
(00051) Deterioro de la comunicacin verbal
Dominio 6: Autopercepcion
(00118) Trastorno de la imagen corporal
Dominio 7: Rol/Relaciones
(00061) Cansancio del rol del cuidador
Dominio 8: Sexualidad
(00065) Patron Sexual ineficaz
Dominio 11: Seguridad / Proteccion
(00004) Riesgo de Infeccion
(00039) Riesgo de Aspiracion
(00046) Deterioro de la integridad cutnea
(00044) Deterioro de la integridad tisular
(00031) Limpieza ineficaz de las vas areas
(00045) Deterioro de la mucosa oral
(00219) Riesgo de ojo seco
(00205) Riesgo de Shock
(00217) Riesgo de respuesta alrgica
(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal


PLAN DE CUIDADOS DE ENFEMERIA


Diagnstico de
Enfermera
Intervencin Ejecucin Evaluacin
M T N
Patrn
Respiratorio
Ineficaz R/C
Disfuncin
Neuromuscular
M/P disnea y uso
de msculos
accesorios.
OBJETIVO: El
paciente
mantendr una
gasometra
adecuada.
Monitorizar las F.V.
especialmente la
respiracin.
Monitorizar la
hemodinamia y
gasometra.
Iniciar ventilacin a
presin positiva con
entubacin
endotraqueal.
Observar la tolerancia
del paciente al tubo y al
tratamiento ventilatorio.
Mantener una saturacin
entre 88 95%
mediante
oxigenoterapia.
Mantener al paciente
semicorporado en
posicin fowler o
semifowler.
Aspirar secreciones de
vas areas.
Valorar resultados de
hemograma y
gasometra
Valorar que el tubo se
encuentre en el calibre
correcto
X X X Paciente logra
una adecuada
gasometra
dentro de los
valores
normales.
Administrar tratamiento
segn prescripcin
medica y valorar
reacciones adversas.
Realizar la higiene de los
ojos con suero salino
isotnico
mantenindolos
hmedos.

Riesgo de
Infeccion R/C
Diabetes Mellitus,
Procedimientos
invasivos.
OBJETIVO
El paciente no
presentara
ninguna signo de
infeccin.
Mantener tcnica
asptica poniendo en
prctica la Bioseguridad
en los procedimientos
que se realicen al
paciente.
Monitorizar las
Funciones Vitales
especialmente en la
Temperatura.
Valorar los signos
clnicos de inflamacin e
infeccin.
Realizar cambio de
sondas y catteres
segn requerimiento del
paciente.
Cambiar las sonda
vesical y sonda
nasogstrica cada 7 dias.
Realizar higiene
X X
X


completa al paciente.
Tomar muestras de
cultivo de secreciones,
fluidos , tubos, sondas y
catteres cambiados.

Deterioro de la
integridad
cutnea R/C
inmovilizacin
fsica ,
enfermedad
congnita M/P
Alteracin de las
capas de la piel
OBJETIVO
El paciente tendr
una alimentacin
adecuada
Movilizar al paciente
cada 2 horas.
Colocar rodetes de agua
caliente en las zonas
propensas.
Realizar higiene diaria al
paciente.
Curar las zonas cutneas
deterioradas
manteniendo una
tcnica aseptica.
Proteger las zonas
daadas.
Cambiar la ropa del
paciente continuamente.
X X
X

Limpieza ineficaz
de las vas
respiratorias R/C
presencia de
secreciones
OBJETIVO El
paciente
mantendr las
vas permeables
Nebulizar al paciente segn
prescripcin medica
Realizar fisioterapia
respiratoria
Realizar cambios posturales
al paciente
Mantener una buena
hidratacion
Paciente con
mayor mejora
Dolor agudo R/C
Agentes lesivos
biolgicos

OBJETIVO: El
paciente referir
disminucin o
ausencia de dolor.
Valorar la calidad y la
intensidad del dolor.
Ayudar al paciente a
identificar las
actividades que
desencadenan o
agraven el dolor.
Proporcionar la
posicin que reulte
mas comoda.
Administracion de
tratamiento analgsico
segn prescripcin
medica.
Intruir al paciente
acerca de los
mtodos para aliviar
el dolor:
Ponerse de pie o
balancear la
extremidad junto a la
camapara aliviar el
dolorisquemico,
emplee el arco
protector, si el peso
de las ropas
incremento el dolor.
El paciente
expresa la
ausencia o el
control del
cdolor y
manifiesta y
demuestra
apropiadamente
el empleo de
medidas que
alivian el dolor.



Deterioro de la
mucosa oral R/C
factores
mecnicos (tubo
endotraqueal)

OBJETIVO:
Restablecimiento
de la integridad
Tisular.
Valoracin de la
mucosa oral.
Limpieza bucal
Aspiracin de vas
areas.
Manejo de vas
areas
Manejo de lquidos
Manejo de la
nutricin
Mantenimiento de
la salud bucal
Restablecimiento
de la salud bucal
X X
X
El paciente
tendr una
buena
integridad
Tisular.



















































CONCLUSIONES


1. Se identific el significado de la enfermedad


2. Se reconoci cules son los principales signos y sntomas que se
presentan y se compara con los sntomas dfel paciente del cual se
habal en el caso clnico


3. Se estableci diagnsticos de enfermera de los principales problemas a
los que se ve expuesto el paciente y se estableci las intervenciones de
enfermera tratando de solucionar los problemas presentes









RECOMENDACIONES

1. Es importante que como alumnas de enfermera ampliemos nuestros
conocimientos aprovechando el campo en el que nos encontramos
haciendo la prctica clnica.


2. Es importante que conozcamos los principales signos y sntomas para
saber reconocer las enfermedades en este caso de


3. Una adecuada recoleccin de datos por parte de la historia clnica y del
paciente nos ayudaran a establecer los diagnsticos que debemos
priorizar para dar solucin y buscar una mejora del paciente mediante
las intervenciones de enfermera.








BIBLIOGRAFIA

NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificacin. Madrid : Elesevier ; 2012 2014

Historia clnica del paciente