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Doença do refluxo gastroesofágico » P & R




Doença do refluxo gastroesofágico
Júlio Maria Fonseca Chebli
Liberado/Revisado
1 - Qual o conceito e a prevalência da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?
A DRGE é definida como uma afecção, geralmente crônica, decorrente do refluxo anormal do conteúdo gastroduodenal
para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, ocasionando variável espectro de sintomas esofageanos e/ou extra-
esofageanos, associados ou não a dano mucoso. A prevalência da doença é muito elevada, atingindo cerca de 20% da
população adulta. Embora a distribuição da DRGE entre os sexos seja igual, os homens são mais prováveis de sofrer
complicações da doença.
2 - Quais são os três principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na DRGE?
A barreira antirrefluxo na junção gastroesofágica é complexa do ponto de vista anatômico e fisiopatológico, sendo
vulnerável a vários mecanismos potenciais de refluxo, os quais causam incompetência da junção gastroesofágica. Os
principais são:
 relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI);
 um EEI hipotenso;
 ruptura anatômica da junção gastroesofágica causada por uma hérnia hiatal.
Na doença leve predomina o relaxamento transitório do EEI, enquanto nos casos mais graves predominam os dois
últimos mecanismos.
3 - Qual o conceito e a importância clínica da hérnia hiatal por deslizamento?
A hérnia hiatal por deslizamento (HHD) refere-se à protrusão de parte da cárdia gástrica para o tórax, que decorre do
alargamento do hiato esofágico do diafragma, podendo ser vista como um “continum” da ruptura progressiva da junção
gastroesofágica. Sua prevalência é variável (10-80% dos adultos) notando-se um aumento com a idade do paciente.
Embora a maioria dos pacientes com HHD permaneça totalmente assintomática, um subgrupo de pacientes apresenta
refluxo gastroesofágico, particularmente aqueles com HHD maiores (acima de 3 cm). Esses pacientes muitas vezes
apresentam DRGE mais intensa e também são mais propensos ao desenvolvimento do esôfago de Barrett.
4 - Quais são os sintomas típicos da DRGE?
As principais manifestações clínicas típicas da DRGE são a pirose e a regurgitação ácida. A pirose é caracterizada pela
sensação de queimação retroesternal, podendo irradiar-se à base do pescoço ou garganta. Freqüentemente ocorre 30 a
60 minutos após a alimentação, particularmente após refeições copiosas, gordurosas ou contendo condimentos e
cítricos. A ingestão de leite ou antiácidos podem aliviar a pirose em minutos. A regurgitação consiste de eructação do
conteúdo gástrico para a faringe, ocorrendo comumente após refeição copiosa ou ao deitar-se. Um sintoma incomum,
mas muito sugestivo de DRGE, é a percepção pelo paciente da boca “cheia d’água”, decorrente de uma resposta reflexa
esôfago-salivar ao refluxo ácido.
5 - Quais são as manifestações atípicas da DRGE?
Freqüentemente, manifestações atípicas da DRGE (tabela 1) estão presentes, na ausência de pirose e regurgitação
(sintomas considerados típicos da doença). Além disso, a presença de erosões ao exame endoscópico é menos comum
do que nos casos onde os sintomas típicos estão presentes.
Tabela 1. Manifestações atípicas da DRGE
Esofágicas Dor torácica não-cardíaca
Globus
Pulmonares Tosse crônica
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Asma
Fibrose pulmonar
Pneumonia de repetição
Otorrinolaringológicas Rouquidão
Pigarro
Laringite posterior crônica
Sinusite crônica
Otite recorrente (em crianças)
Orais Halitose
Estomatite aftosa
Erosões do esmalte dentário
Outras Soluços

6 - Que outras condições clínicas podem mimetizar os sintomas da DRGE?
O diagnóstico diferencial da DRGE inclui coronariopatias, dispepsia funcional, gastroparesia, esofagite infecciosa ou
medicamentosa, doença ulcerosa péptica, colelitíase, distúrbios motores do esôfago, dentre outras. Deve ser ressaltado
que em pacientes com dor torácica retroesternal, deve-se fundamentalmente afastar doença coronariana, independente
da presença ou não de sintomas típicos da DRGE, em vista do risco de vida que ela pode ocasionar.
7 - Qual a relação entre manifestações respiratórias e a DRGE?
Nas últimas décadas, avolumaram–se os estudos associando a DRGE com manifestações broncopulmonares e
otorrinolaringológicas. Entretanto, devido à escassez de estudos controlados, bem desenhados e com boa casuística,
persistem as controvérsias quanto ao tipo de relação existente entre esses distúrbios. Três aspectos sugerem que a
relação seja de causa e efeito, e não apenas uma simples coincidência:
1. a alta incidência de refluxo gastroesofágico, muito superior a da população geral, em pacientes com distúrbios
respiratórios;
2. muitos sintomas respiratórios podem ser explicados fisiopatogenicamente pela existência de refluxo
gastroesofágico;
3. o tratamento da DRGE melhora e, algumas vezes, elimina totalmente algumas manifestações extra-digestivas.
8 - Qual a fisiopatogenia da dispnéia causada pela DRGE?
A maioria dos estudos sobre a etiologia da dispnéia mostra grande predomínio de doenças respiratórias,
cardiovasculares e psicossomáticas, e citam a DRGE como causa isolada de dispnéia em pacientes com função pulmonar
normal e teste de broncoprovocação negativo.
A DRGE pode ser causa isolada ou associada de dispnéia em conseqüência de aspiração de conteúdo gástrico para as
vias aéreas, ou devido a obstrução das vias aéreas causada por reflexo esôfago-bronquial mediado pelo vago. A tosse e
a dor torácica também podem contribuir para o surgimento ou piora de dispnéia.
Em um estudo de perfusão ácida do esôfago, foi demonstrado que a dispnéia na DRGE estaria relacionada com o
aumento da ventilação minuto e não com obstrução das vias aéreas. Estes achados explicariam o paradoxo evidenciado
em alguns estudos, nos quais o tratamento clínico ou cirúrgico da DRGE melhora os sintomas da asma sem melhorar a
função pulmonar.
9 - Qual a prevalência de tosse devido à DRGE?
Em revisão recente da literatura observamos que 17% das tosses crônicas eram causadas por DRGE, e que apenas 48%
dos pacientes tinham queixa de pirose. O quadro abaixo resume alguns desses estudos.
Tosse crônica ANO N DPSN ASMA DRGE PIROSE
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Irwin RS 1981 49 29% 25% 10% -
Poe RH 1989 139 28% 33% 6% -
Irwin RS 1990 102 41% 24% 21% 43%
Smyrnios NA 1995 71 40% 24% 15% 66%
Melo CG 1996 88 38% 40% 14% -
MacGarvey LPA 1998 43 35% 35% 28% 46%
Smyrnios NA (idosos) 1998 30 48% 17% 20% 37%
Palombini BC 1999 78 33% 27% 23% NM
Média - 75 36,5% 28% 17% 48%
DPSN – drenagem posterior de secreção nasal devido rinossinusite
10 - Quando o teste diagnóstico com inibidor da bomba de prótons pode ser utilizado em pacientes
suspeitos de apresentarem DRGE?
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam história típica de DRGE não-complicada (pirose e/ou
regurgitação) e sem manifestações de alarme (ver adiante) podem ser considerados para tratamento empírico com um
dos inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose convencional diária durante 4 semanas inicialmente, além da
implementação de modificações no estilo de vida e na dieta. As doses são: omeprazol – 20 mg, lanzoprazol – 30 mg,
pantoprazol – 40 mg, rabeprazol – 20 mg, esomeprazol – 40 mg.
Naqueles pacientes que respondem satisfatoriamente a essa abordagem, pode-se presumir o diagnóstico de DRGE. Por
outro lado, testes diagnósticos adicionais devem ser solicitados naqueles não responsivos à terapia, porque
freqüentemente outra causa é responsável pelos sintomas, embora nem sempre a ausência de resposta à terapia
permita excluir DRGE.
11 - Quando a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser solicitada na primeira apresentação do paciente
suspeito de ter DRGE?
Na abordagem inicial do paciente, é importante considerar: idade, história familiar de neoplasia gástrica, sintomas de
grande intensidade e de longa duração e presença ou não de manifestações de alarme. Assim, pacientes com idade
acima de 40 anos, com história de câncer gástrico em parentes de primeiro grau ou aqueles com qualquer sintoma de
alarme (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva ou emagrecimento) devem ser investigados já inicialmente
por EDA. Nesta situação, muitas vezes a EDA detectará outras causas possíveis dos sintomas, tais como esofagite
infecciosa, esofagite medicamentosa ou eosinofílica, ou malignidade. Da mesma forma, pacientes que tenham uma
duração prolongada dos sintomas (acima de 12 meses), pelo maior risco de esôfago de Barrett, devem submeter-se ao
exame endoscópico.
12 - Qual a utilidade da endoscopia digestiva alta (EDA) na DRGE?
A EDA é a técnica de escolha no diagnóstico das lesões teciduais causadas pelo refluxo gastroesofágico, além de permitir
avaliar a gravidade da esofagite, identificar áreas suspeitas de esôfago de Barrett e realizar biópsias dirigidas, tanto
para confirmar a presença do epitélio de Barrett quanto para avaliar displasia nesta área. Embora o exame endoscópico
não demonstre lesões macroscópicas de esofagite em até 50% dos pacientes com DRGE confirmada pela pHmetria
esofágica, ele se presta também para o diagnóstico diferencial com outras enfermidades. Além disso, é fundamental
lembrar que quando uma EDA mostrar esôfago de Barrett ou esofagite, estará confirmado o diagnóstico de DRGE,
embora uma EDA normal não o exclua. Na verdade, a maioria dos pacientes sintomáticos com DRGE terá uma EDA
normal (a denominada DRGE não-erosiva), o que não necessariamente indica que os sintomas serão menos intensos ou
que estes serão mais facilmente controlados quando se compara com pacientes apresentando esofagite erosiva.
13 - Quando devem ser obtidas biópsias esofágicas em pacientes com suspeita de DRGE?
A obtenção de biópsias rotineiras na presença de esofagite erosiva não está indicada, devendo ser reservada para
pacientes que apresentam estenose, ulceração ou área sugestiva de epitélio de Barrett. Deve ser ressaltado que
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também não tem valor a realização de biópsias para exame histológico de mucosa esofágica de aparência normal
visando confirmar ou excluir a presença de refluxo ácido patológico.
14 - Quais as indicações da pHmetria esofágica de 24h na DRGE?
A pHmetria é a melhor técnica disponível no momento para definir o refluxo gastroesofágico e correlacionar, muitas
vezes, os sintomas dos pacientes com os episódios de refluxo. Suas principais indicações são:
 confirmar ou excluir DRGE em pacientes com sintomas persistentes (típicos ou atípicos) que não apresentam
evidência de dano mucoso na EDA, especialmente quando um teste terapêutico com inibidor de bomba de
próton falhar.
 Monitoração do controle do refluxo em pacientes que continuam com os sintomas durante a terapia. Neste caso,
o exame deve ser realizado na vigência da medicação.
 Quando se cogitar em cirurgia anti-refluxo, naqueles pacientes em que a EDA não demonstrou esofagite.
15 - Quais as indicações da manometria esofágica na DRGE?
A manometria tem indicações bem restritas, sendo útil nas seguintes situações:
 assegurar a correta instalação do eletrodo de pHmetria com a precisa localização do esfíncter esofageano
inferior.
 No pré-operatório de cirurgia anti-refluxo, visando documentar a presença de peristalse esofágica efetiva, e,
assim, auxiliar na seleção do tipo de cirurgia, embora isto seja controverso. Entretanto, neste cenário, a
manometria pode ser muito útil em excluir distúrbios de motilidade mais raros, tais como acalásia ou aperistalse
associada à esclerodermia, os quais demandam tratamento distinto.
16 - Qual o espectro clínico da DRGE não-erosiva?
A maioria dos pacientes com sintomas típicos de DRGE não tem esofagite. Tais pacientes são considerados com tendo
DRGE não-erosiva. Alguns destes pacientes têm sintomas a despeito de apresentarem níveis normais de exposição ácida
no esôfago na pHmetria de 24h. Estes pacientes são rotulados como tendo hipersensibilidade esofágica a graus
fisiológicos de refluxo ácido. Outros terão exposição ácida anormal, mas não desenvolverão lesão mucosa evidente.
Ressalte-se que ambos os grupos de pacientes responderão adequadamente à terapia anti-secretora, particularmente
aos IBPs.
17 - Qual é a história natural da DRGE?
A maioria dos pacientes com DRGE apresenta sintomas por vários meses ou anos antes de procurar cuidados médicos.
Embora atualmente os inibidores de bomba de prótons controlem a DRGE na maior parte dos casos, a doença recorre
em mais de 80% dos pacientes dentro de 30 semanas da retirada da medicação. Exceção a essa regra é a DRGE de
aparecimento na gravidez ou aquela forma de doença muito leve e de sintomas esporádicos. Curiosamente, apenas uma
pequena parcela (menos de 20%) dos pacientes com refluxo sintomático e sem esofagite ou com esofagite leve na EDA
irão progredir para graus mais avançados da doença.
18 - Qual a relação de DRGE com asma brônquica?
Estima-se que a prevalência de DRGE em pacientes asmáticos varie entre 35% a 90%, sendo as maiores taxas
observadas em asmáticos graves e quando se utiliza a pHmetria esofágica como método diagnóstico da DRGE. Refluxo
gastroesofágico é um potencial desencadeante de asma e tratamento agressivo anti-refluxo pode melhorar os sintomas
dessa enfermidade em pacientes selecionados. Admite-se que haja pelo menos dois mecanismos pelo qual ácido no
esôfago produza broncoconstrição e, conseqüentemente, exacerbe a obstrução ao fluxo aéreo em asmático : um reflexo
mediado pelo nervo vago desencadeado pela estimulação de receptores sensíveis ao ácido no esôfago e microaspiração
do conteúdo gástrico para dentro das vias aéreas superiores.
19 - Quando suspeitar de asma desencadeada por refluxo gastroesofágico?
Todos asmáticos devem ser questionados sobre a presença de sintomas esofágicos e supra-esofágicos sugestivos de
DRGE, particularmente se tosse, dispnéia ou sibilância associa-se com um episódio de refluxo. Entretanto, uma vez que
sintomas sugestivos de refluxo podem estar ausentes em 25% a 65% dos asmáticos que tenham DRGE documentada
pela pHmetria, em alguns cenários clínicos esta associação deve ser pesquisada, mesmo na ausência de sintomas
característicos. Assim, na asma de início na vida adulta, na agravada por alimentação, exercícios ou pela posição supina,
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na asma noturna, e, principalmente, na de difícil controle clínico, a DRGE deve ser investigada. A última situação
provavelmente representa o grupo no qual testes diagnósticos e tratamento possam ter o maior impacto em termos de
benefício.
20 - Qual a abordagem diagnóstica em pacientes suspeitos de apresentarem asma desencadeada por DRGE?
Embora ainda não tenhamos um teste diagnóstico simples que confirme que um sintoma pulmonar seja relacionado à
DRGE, algumas diretrizes podem ser sugeridas. O rendimento diagnóstico da EDA é usualmente baixo. Assim, a
pHmetria esofágica de 24 horas é o melhor estudo invasivo para definir a associação entre as duas doenças, embora
este teste não defina necessariamente que haja uma relação causal. Este exame permite algumas vezes correlacionar
sintomas de asma com eventos de refluxo e diagnosticar refluxo gastroesofágico em asmáticos que negam sintomas de
refluxo, mas nos quais suspeita-se do mesmo, particularmente naqueles asmáticos de difícil controle clínico. Em vista do
fato de somente a terapia anti-refluxo agressiva com nítida resolução ou melhora dos sintomas de asma poder confirmar
sua relação causal com DRGE, alguns autores recomendam como estratégia diagnóstica o tratamento empírico com
inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose dobrada, durante três meses. Na ausência de melhora da asma, deve-se
proceder a realização da pHmetria durante o uso do IBP. Havendo supressão ácida adequada descarta-se, assim, que
refluxo gastroesofágico seja um fator desencadeante da asma.
21 - Qual a relação entre a DRGE e a fibrose pulmonar?
É indiscutível que a aspiração de conteúdo gástrico para as vias aéreas causa lesões pulmonares agudas e crônicas e
que estas podem progredir para fibrose pulmonar. Em um estudo, foi demonstrado maior incidência de cicatrizes
radiológicas pleuro-pulmonares em pacientes com DRGE com regurgitação e grandes hérnias hiatais, do que os que não
tinham estes achados.
Alguns autores sugerem que a fibrose pulmonar idiopática decorra da associação entre predisposição genética e
exposição a fatores agressivos, como vírus, bactérias, gases, poeiras e mesmo aspiração de ácido gástrico em pacientes
com DRGE. Estudo recente mostra alta prevalência de refluxo gastroesofágico, em sua maioria sem pirose, em pacientes
com fibrose pulmonar idiopática quando comparados com pacientes com fibrose de outra etiologia.
Até o momento, não há nenhum tratamento comprovadamente eficaz para a fibrose pulmonar idiopática. Existem
relatos isolados de melhora dos sintomas após tratamento da DRGE e de piora após cessação das medidas anti-refluxo.
Não há dúvidas da coexistência entre DRGE e fibrose pulmonar, mas o papel do refluxo gastroesofágico precisa sem
melhor definido, em estudos controlados com grande casuística.
22 - Quais as particularidades da DRGE em pacientes idosos?
A DRGE é mais freqüente e tende a ser mais grave em pacientes com idade acima de 65 anos. Sua apresentação clínica
inicial pode ser uma complicação no lugar dos sintomas clássicos (pirose e regurgitação), os quais tendem a ser menos
intensos do que na população mais jovem. Os sintomas extra-esofageanos são mais comuns em idosos, o que muitas
vezes ocasiona confusão a respeito do exato diagnóstico. O aumento da probabilidade de co-morbidades e do uso de
medicações concomitantes adicionalmente complica o diagnóstico e tratamento. Além disso, pelo fato de esofagite
erosiva ser mais comum, este grupo de pacientes mais freqüentemente necessitará de terapia agressiva com inibidores
de bomba de prótons, visando curar e reduzir a recorrência da esofagite.
23 - Qual a apresentação clínica e como diagnosticar uma estenose péptica decorrente da DRGE?
Uma vez que estenose é resultado do processo de cicatrização da esofagite erosiva, geralmente os pacientes com esta
complicação apresentam uma história de pirose e/ou regurgitação de longa data, além do surgimento de disfagia para
alimentos sólidos, a qual progride lentamente, e/ou de impactação alimentar episódica. Os dois exames complementares
utilizados são a radiografia contrastada do esôfago e a endoscopia digestiva alta (EDA), as quais geralmente revelam
uma área de estenose curta em extensão, contígua com a junção gastroesofágica. A EDA pode revelar ainda sinais
adjacentes de esofagite erosiva, além de permitir a realização de biópsias múltiplas e direcionadas, visando excluir
outras causas da estenose.
24 - Qual a incidência e a apresentação clínica da DRGE na gravidez?
Estima-se que 30% a 50% das grávidas apresentem pirose. Geralmente, DRGE sintomática começa durante a gravidez
e cessa logo após o parto. Embora DRGE neste cenário possa representar uma exacerbação de doença pré-existente,
isto não é comum. Os aspectos clínicos da DRGE durante a gravidez não diferem daqueles vistos na população adulta
geral. Pirose é o sintoma dominante, agravando-se com o decorrer da gravidez. Regurgitação é quase tão comum
quanto a pirose.
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25 - Quais os objetivos do tratamento da DRGE?
As metas do tratamento da DRGE são:
 controle imediato e sustentado dos sintomas;
 curar a mucosa esofágica lesada;
 prevenir as recidivas e as complicações da doença.
26 - Quais as modificações no estilo de vida recomendadas para pacientes com DRGE e quais as suas
utilidades?
A educação do paciente sobre fatores que podem precipitar refluxo permanece razoável. As medidas comportamentais e
dietéticas (tabela 2) podem beneficiar muitos pacientes com DRGE, embora elas, isoladamente, sejam improváveis de
controlar os sintomas na maioria dos pacientes.
Tabela 2. Medidas comportamentais e dietéticas no tratamento da DRGE
 Elevação da cabeceira do leito a 15 cm (particularmente em pacientes com sintomas noturnos ou
laríngeos)
 Reduzir a ingestão de gorduras, cítricos, cafeína, alho, cebola, hortelã, menta, chocolates e derivados
do tomate
 Abster ou reduzir significativamente o tabaco e a ingestão de bebidas alcoólicas
 Evitar deitar-se nas 3 horas após as refeições
 Reduzir o peso corporal
 Evitar o uso de antiinflamatórios não-esteróides e de alendronato

27 - Qual o papel dos antiácidos e dos antagonistas dos receptores H2 da histamina na terapia da DRGE
direcionada pelo paciente?
Antiácidos ou antagonistas do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina) são opções para terapia
intermitente direcionada pelo próprio paciente que apresenta pirose ou regurgitação esporádica e leve, incluindo aquela
desencadeada por uma refeição. Os antagonistas H2 são particularmente úteis quando tomados antes de uma atividade
que pode potencialmente resultar em sintomas de refluxo (por exemplo, uma refeição copiosa ou atividades físicas em
alguns pacientes). Muitos pacientes podem prever quando eles terão refluxo e, assim, podem se pré-medicar com um
antagonista H2. Comparativamente, os antiácidos fornecem um alívio mais rápido dos sintomas, mas os antagonistas H2
têm uma duração maior de ação (até 10 horas).
28 - Qual a abordagem terapêutica comumente indicada e direcionada à gravidade da DRGE?
Pacientes com sintomas típicos (pirose/regurgitação) esporádicos e leves
Medidas comportamentais e dietéticas + antiácidos ou procinéticos ou bloqueadores H2 da histamina intermitentes.
Pacientes com manifestações atípicas da DRGE com ou sem esofagite
Medidas comportamentais e dietéticas associadas a inibidores da bomba de prótons (IBP) em dose dobrada.
Pacientes com esofagite erosiva ou com sintomas persistentes
Medidas comportamentais e dietéticas associadas a IBP.
Pacientes com esofagite erosiva complicada (presença de ulcerações, estenose ou EB)
Medidas comportamentais e dietéticas associadas a IBP em dose dobrada ou cirurgia anti-refluxo.
29 - Qual o tratamento inicial mais apropriado para pacientes com diagnóstico de DRGE erosiva ou DRGE
não-erosiva sintomática?
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A supressão da secreção ácida é o fundamento da terapia para DRGE. Os inibidores de bomba de prótons (IBP)
fornecem o mais rápido alívio sintomático e promove a cura da esofagite no maior percentual de casos, além de
promoverem a melhoria na qualidade de vida dos pacientes afetados pela DRGE. Embora menos efetivos que os IBPs, os
antagonistas do receptor H2 da histamina, administrados em duas doses divididas, podem ser efetivos em alguns
pacientes com DRGE leve. Assim, a conduta inicial, geralmente é iniciar o tratamento com IBP por oito a 12 semanas,
administrando a droga antes do café da manhã. Em pacientes com esofagite erosiva grave na EDA (presença de erosões
confluentes na maior parte da circunferência do esôfago ou ulceração, estenose ou esôfago de Barrett) e naqueles com
manifestações atípicas da doença, recomenda-se a administração de IBP em doses dobradas pelo mesmo período de
tempo. Aqueles pacientes com resposta clínica insatisfatória ao IBP por 12 semanas devem ter a dose inicial dobrada
por 12 semanas adicionais. Na eventualidade da persistência dos sintomas, a pHmetria de 24 horas durante o uso da
medicação pode verificar o grau de supressão ácida obtida com o IBP.
30 - Em que outros cenários clínicos da DRGE um inibidor de bomba de prótons (IBP) deve ser prescrito em
doses dobradas?
O uso de um IBP em doses dobradas deve preferencialmente ser dado em duas doses divididas, 15 a 30 minutos antes
do café da manhã e do jantar, o que reduzirá a freqüência de “escapes” da secreção ácida noturna, além de permitir que
o pH intragástrico seja mantido em nível ³ 4 por períodos prolongados de tempo. Este último fato é relacionado
diretamente com a capacidade de cura da esofagite.
As outras situações clínicas de benefício particular do uso de IBP em doses dobradas são:
 durante um teste diagnóstico para dor torácica não-cardíaca;
 tratamento empírico de sintomas supra-esofágicos de DRGE (deve-se aguardar até 12 semanas para julgar sua
eficácia);
 em pacientes com resposta parcial à terapia com dose padrão de IBP ou naqueles que inicialmente
responderam, mas tiveram retorno dos sintomas durante o tratamento;
 pacientes com DRGE associada a distúrbios graves da motilidade esofágica;
 pacientes com esôfago de Barrett.
31 - Existe alguma diferença clinicamente importante entre os diversos inibidores de bomba de prótons
(IBP) no tratamento da DRGE?
Todos IBPs controlam os sintomas do refluxo e curam a esofagite quando usados em doses equivalentes. Um alívio mais
rápido da pirose é obtido com o uso de lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol, quando comparados ao omeprazol,
embora não pareça haver diferença consistente e significante entre os primeiros no que se refere a este aspecto. Assim,
a superioridade de qualquer um dos IBPs em curar esofagite erosiva em uma extensão clinicamente relevante
raramente tem sido demonstrada na prática, uma vez que os pacientes geralmente são tratados com doses repetidas.
32 - Quando prescrever procinéticos em pacientes portadores de DRGE?
Embora defeitos na motilidade esofagogástrica (incompetência do esfíncter esofageano inferior, defeito no clareamento
esofágico e esvaziamento gástrico retardado) sejam importantes na patogênese da DRGE, até o momento, eles não são
corrigíveis por qualquer medicamento. Assim, agentes procinéticos podem ser usados em pacientes selecionados,
principalmente aqueles com regurgitação ou plenitude pós-prandial importante, especialmente como adjunto à
supressão da secreção ácida. As drogas procinéticas disponíveis atuais não são ideais como monoterapia para a maioria
dos pacientes com DRGE.
33 - Quais os procinéticos são atualmente disponíveis e como selecioná-los no tratamento da DRGE?
Os efeitos adversos freqüentes sobre o sistema nervoso central (SNC) limitam o uso da metoclopramida. Da mesma
forma, a ocorrência de arritmias cardíacas fatais associadas ao uso da cisaprida restringiu muito seu uso como
procinético. A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica e, portanto, tem poucos
efeitos no SNC, sendo tão efetiva quanto a metoclopramida. A dose usual da droga é de 20 a 40 mg/dia, administrada
pelo menos 30 minutos antes das refeições. O único efeito colateral significante associado à domperidona é a
hiperprolactinemia, que ocorre em 10% a 15% dos pacientes. Outra opção, a bromoprida, pode também ocasionar
efeitos colaterais relacionados ao SNC, embora em menor grau que a metoclopramida. Sua dose diária varia de 20 a 40
mg.
34 - Quais pacientes com DRGE devem se submeter ao tratamento de manutenção?
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Em vista da DRGE ser uma enfermidade crônica, a terapia de manutenção contínua visando controlar sintomas e
prevenir complicações é apropriada para a maioria dos pacientes. Na prática, após o tratamento clínico da fase aguda,
de oito a 12 semanas, pode-se suspender a medicação. A necessidade para terapia de manutenção será direcionada
pela rapidez da recorrência. Sintomas recorrentes em menos de três meses sugerem que a doença será melhor
conduzida com terapia contínua, enquanto remissões por mais de três meses podem ser adequadamente conduzidas por
ciclos repetidos de terapia de fase aguda, conforme a necessidade. Adicionalmente, pacientes com esofagite erosiva
grave ou complicada (por ulceração, estenose ou esôfago de Barrett) são candidatos à terapêutica contínua de
manutenção com inibidores de bomba de prótons.
35 - Qual o tratamento de manutenção mais apropriado na DRGE?
Aproximadamente 20% dos pacientes com DRGE leve serão controlados simplesmente por modificações no estilo de
vida e antiácidos. Entretanto, pacientes cuja doença foi controlada com inibidor de bomba de prótons (IBP) terão
recorrências sintomáticas freqüentes se a terapia de manutenção for mudada para antagonistas H2 ou procinéticos, ou
mesmo se a manutenção for realizada com IBP em uma dose menor. Uma dose padrão de antagonistas H2 administrada
uma vez ao dia, embora efetiva para doença ulcerosa péptica, não é apropriada para a DRGE. Da mesma forma, o uso
de um IBP em dias alternados é ineficaz como terapia de manutenção no longo prazo. Por outro lado, metade da dose
diária padrão de um IBP (por exemplo, omeprazol 10 mg) é superior a dose padrão dos antagonistas H2.
Enfim, o tratamento de manutenção da DRGE erosiva ou não-erosiva geralmente deve ser feito com IBP, utilizando-se a
menor dose que mantenha o paciente assintomático e a cicatrização das lesões endoscópicas, o que poderá requerer
uma dose padrão ou mesmo dobrada do IBP em muitos pacientes.
36 - Quais pacientes portadores de DRGE devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta (EDA) de
controle?
Qualquer paciente que requer tratamento clínico de manutenção contínuo e que não se submeteu a EDA inicial deverá
realizar este procedimento visando excluir a presença de esôfago de Barrett (EB). Os pacientes cujo diagnóstico inicial
foi de esofagite erosiva grave ou complicada devem ser considerados para realização de EDA de controle, visando
confirmar a cicatrização das lesões e excluir a presença de EB, o qual pode ser omitido na vigência de esofagite intensa.
Por outro lado, na esofagite leve o controle endoscópico é desnecessário.
37 - Qual a segurança dos inibidores de bomba de prótons (IBP) quando utilizados por períodos
prolongados?
O benefício da terapia contínua com IBP em pacientes com DRGE crônica e/ou complicada supera qualquer risco teórico.
Níveis séricos reduzidos da vitamina B12 têm infreqüentemente sido observados, talvez decorrentes da extração
reduzida da cobalamina ligada à proteína nos alimentos, devido ao aumento do pH intragástrico. Assim, parece prudente
avaliar periodicamente os níveis séricos de B12 em pacientes que estejam em tratamento prolongado com IBP.
A preocupação inicial da indução de hipergastrinemia e tumores carcinóides gástricos, observados em ratos, não se
confirmou em estudos com humanos usando omeprazol por até 11 anos, período em que nenhuma alteração displásica
ou neoplásica foi observada no estômago. Embora controverso, alguns pacientes infectados pelo Helicobacter
pyloripodem desenvolver gastrite atrófica ou metaplasia intestinal durante o uso prolongado de IBP. Se pacientes
candidatos ao uso crônico de IBP devem ser testados e tratados para infecção pelo Helicobacter pylori ainda é ponto de
debate. Finalmente, parece que qualquer forma de inibição ácida gástrica associa-se a um risco aumentado de infecções
entéricas.
38 - Quais as estratégias terapêuticas mais adequadas em pacientes com asma brônquica desencadeada
pela DRGE?
Medidas comportamentais e dietéticas devem ser recomendadas a todos os pacientes. Uma vez que o inibidor de bomba
de próton (IBP) inibe a secreção ácida gástrica mais efetivamente que os bloqueadores H2 da histamina, deve-se
prescrever um IBP, em dose dobrada e dividida em duas tomadas antes das refeições, durante três meses. Havendo
sucesso terapêutico, o paciente deve ser mantido em terapia crônica anti-refluxo. Por outro lado, se o tratamento não
for efetivo, então ou a asma não é desencadeada por refluxo e o IBP pode ser suspenso, ou o refluxo gastroesofágico
não foi adequadamente controlado. Nessa situação, como exposto anteriormente, a pHmetria esofágica de 24 horas
deve ser realizada na vigência do tratamento com IBP para definição do caso. Embora não haja consenso sobre o papel
da cirurgia anti-refluxo neste cenário clínico, vários estudos relataram um melhor controle de sintomas da asma após
fundoplicatura. Não obstante, as evidências indicam que tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico são improváveis
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de melhorar a função pulmonar nestes pacientes.
39 - Qual a abordagem terapêutica para um paciente com estenose péptica devido à DRGE?
Inicialmente, estes pacientes devem ser adequadamente tratados com um inibidor de bomba de prótons (IBP) por dois a
três meses em doses dobradas e divididas em duas tomadas por dia, visando curar a esofagite subjacente, diminuindo,
assim, a friabilidade da mucosa na área da estenose e atenuando o risco de laceração e/ou perfuração esofágica por
ocasião da dilatação endoscópica do órgão. Subseqüentemente, a dilatação mecânica endoscópica visando obter um
diâmetro luminal maior ou igual a 14 mm geralmente promove a pronta resolução da disfagia.
Usualmente, várias sessões de dilatação são necessárias nos casos de estenose mais crítica. É fundamental que após
uma dilatação bem sucedida, estes pacientes sejam mantidos em uso contínuo de um IBP, visando impedir a recorrência
da estenose péptica. Embora efetiva, a cirurgia anti-refluxo, precedida por dilatação endoscópica, é infreqüentemente
requerida para o tratamento destes pacientes.
40 - Como diagnosticar e tratar a DRGE na gravidez?
Durante a gravidez, o diagnóstico inicial e o tratamento da DRGE são baseados nos sintomas. A endoscopia digestiva
alta (EDA) é o procedimento de escolha para avaliar sintomas intratáveis de refluxo ou complicações, uma vez que sua
segurança para a mãe e para o feto encontra-se bem demonstrada. Na escolha da terapêutica, devemos considerar o
potencial teratogênico das drogas usadas para controle da DRGE.
Em pacientes com sintomas leves, modificações dietéticas e do estilo de vida podem ser suficientes. Nestes casos, o uso
de antiácidos após as refeições e ao deitar pode ser útil na presença de sintomas residuais. Pacientes que persistem
sintomáticos devem ser tratados com bloqueadores H2 da histamina (preferencialmente ranitidina), divididos em duas
doses por dia (por exemplo, ranitidina 150 mg após o café e o jantar). Os inibidores de bomba de prótons são
reservados para as pacientes refratárias ou para grávidas com DRGE complicada. Lansoprazol, 30 mg antes do café da
manhã, pode ser o preferido devido seu perfil de segurança avaliado em estudos em animais e em relatos de casos sem
teratogenicidade em mulheres grávidas.
41 - Quais são as indicações de cirurgia na DRGE?
Após a cura inicial da esofagite, a maioria dos pacientes com DRGE necessitará de tratamento contínuo ou intermitente
com inibidores de bomba de prótons (IBP) para controle dos sintomas. A despeito da ampla aceitação e do custo-
benefício favorável da terapia com IBP na DRGE crônica, alguns pacientes podem solicitar uma estratégia terapêutica
alternativa, geralmente a fundoplicação, seja porque não desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, porque
não tiveram um alívio completo dos sintomas ou devido ao custo dos IBP. Adicionalmente, a cirurgia anti-refluxo deve
ser considerada em pacientes que necessitam de altas doses de um IBP para controle dos sintomas, particularmente em
jovens que poderão requerer terapia indefinidamente. Embora alguns pacientes que são refratários à terapia clínica
(especialmente aqueles com regurgitação noturna) beneficiarão da cirurgia anti-refluxo, ainda não é possível pré-
determinar, com certeza, quais serão bem sucedidos.
42 - Quais são os pacientes que alcançam maiores taxas de sucesso com a cirurgia anti-refluxo?
O tratamento cirúrgico de escolha na DRGE é a hiatoplastia com fundoplicatura, por via aberta ou laparoscópica, sendo
de fundamental importância a experiência prévia do cirurgião com o tipo de acesso cirúrgico. A seleção do paciente é
crítica para o sucesso da fundoplicatura, sendo os candidatos ideais aqueles com DRGE endoscopicamente bem
documentada, que apresentem pHmetria esofágica anormal e estudo de motilidade esofágica normal e que tenham
experimentado, pelo menos, um alívio parcial dos sintomas durante a terapia com um inibidor de bomba de prótons
(IBP). Deve ser lembrado que o resultado cirúrgico para as manifestações atípicas da DRGE é inferior àquele observado
para as manifestações típicas do refluxo.
43 - Quais os resultados da fundoplicatura laparoscópica para o controle da DRGE?
Em centros com grande experiência cirúrgica, pelo menos nos primeiros três anos, a fundoplicatura a Nissen pode levar
à cura efetiva da esofagite, ao controle dos sintomas e à manutenção da remissão em mais de 90% dos pacientes, com
taxas reduzidas de morbidade peri e pós-operatória. Estes resultados são similares àqueles obtidos com terapia contínua
com inibidores de bomba de prótons (IBP) durante o mesmo período. Entretanto, vários estudos sugerem uma perda da
eficácia da fundoplicatura, incluindo redução da pressão no esfíncter esofageano inferior e retorno da esofagite após
cinco a seis anos do pós-operatório. Alguns estudos relatam que até 50% dos pacientes voltam a requerer terapia anti-
secretora para controlar os sintomas de refluxo após dez anos do procedimento. Ressalta-se que esta cirurgia pode não
ser possível em pacientes com cirurgia abdominal anterior e pode ser menos efetiva nos muito obesos.
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44 - O que se deve excluir antes de rotular um paciente como tendo DRGE refratária ao tratamento clínico?
A grande maioria dos pacientes com DRGE terá seus sintomas e lesões mucosas controlados com o uso de um inibidor
de bomba de prótons (IBP) por 12 semanas, particularmente se prescrito em doses dobradas e divididas em duas
tomadas, idealmente 15 a 30 minutos antes das refeições. Quando um paciente com sintomas típicos ou atípicos da
DRGE é refratário a esta terapia, o diagnóstico deve ser reconsiderado. Isto poderá demandar estudos de pHmetria
esofágica de 24 horas, manometria e endoscopia digestiva alta adicional, além da consideração de testes diagnósticos
ou prova terapêutica para outras condições que podem produzir sintomas similares a DRGE. Particularmente, devem ser
excluídos hipersensibilidade esofágica, distúrbios funcionais do trato gastrointestinal (síndrome do intestino irritável,
dispepsia ou “globus”), outras causas de esofagite, gastroparesia e acalásia. Finalmente, em pacientes verdadeiramente
refratários aos IBPs, avaliação em centros especializados para identificar o raro paciente com refluxo não-ácido ou biliar,
por meio de impendanciometria, parece ser valoroso.
45 - Qual o lugar da cirurgia anti-refluxo no tratamento das DRGE refratária aos inibidores de bomba de
prótons (IBP)?
Um tópico controverso é se a cirurgia é útil em pacientes com falha terapêutica a doses adequadas de um IBP. Sabe-se
que a falha na inibição da secreção ácida com doses adequadas desta droga é incomum. A continuidade dos sintomas a
despeito da adequada supressão ácida (confirmada pela pHmetria) deve servir de alerta que os sintomas podem não ser
devidos ao refluxo ácido e, conseqüentemente, poderão não ser resolvidos após a cirurgia anti-refluxo. Devemos
lembrar que os melhores candidatos à cirurgia são aqueles que responderam bem ao IBP e não aqueles que não
obtiveram melhora com a droga. Assim, uma cuidadosa avaliação diagnóstica e psicológica é mandatória nestes casos,
antes de decidirmos pela opção cirúrgica.
46 - Qual o conceito e a importância do esôfago de Barrett (EB)?
Define-se como EB a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células
intestinalizadas (metaplasia intestinal), em qualquer extensão do órgão. Estima-se que 10% a 15% dos pacientes
submetidos a endoscopia digestiva alta por DRGE terão EB. Quando a área de metaplasia intestinal reveste 3 cm ou
mais do esôfago distal, denomina-se EB clássico ou longo; se este segmento metaplásico é menor que 3 cm, chamamos
de EB curto. Sua importância principal está no risco de evolução para adenocarcinoma esofágico, estimado ocorrer em
uma taxa de 0,4 a 0,5% ao ano.
47 - Quais as formas de apresentação clínica dos pacientes com esôfago de Barrett (EB)?
Os sintomas dos pacientes com EB são similares àqueles apresentados pelos pacientes com DRGE não-complicada,
podendo inclusive haver uma atenuação dos sintomas típicos do refluxo. Mesmo pacientes com manifestações atípicas
da DRGE ou com queixas dispépticas podem apresentar EB, sendo que em 5% a 20% dos casos pode não haver
qualquer sintoma. Embora o EB possa ser diagnosticado em qualquer idade, a maior incidência é observada na 6ª e 7ª
décadas de vida, particularmente em homens, na raça branca e naqueles com história de refluxo de longa duração.
48 - Qual o tratamento recomendado para portadores de esôfago de Barrett (EB)?
O benefício do controle da secreção ácida completa na manutenção do EB não foi ainda provado, embora alguns estudos
sugiram que isto possa diminuir o risco de displasia e adenocarcinoma ao longo do tempo. A maioria dos pacientes
necessitará de um inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose dobrada, administrado duas vezes ao dia, mesmo que
eles se mantenham assintomáticos com uma dose menor. Isto porque estes pacientes apresentam, freqüentemente,
secreção ácida residual, principalmente à noite.
Admite-se que o EB não regrida, seja com a terapêutica clínica ou com a cirúrgica. O tratamento endoscópico por
métodos de ablação é promissor, mas ainda está reservado para protocolos de pesquisa.
49 - Como deve ser realizada a supervisão de pacientes com esôfago de Barrett (EB)?
Em função do maior risco de evolução para adenocarcinoma esofágico, os pacientes com EB devem ser supervisionados
periodicamente com a realização de endoscopia digestiva alta (EDA) e biópsias nos quatro quadrantes do esôfago,
visando detectar displasia e câncer precoce, em estágio curável. Essa EDA deverá ser realizada após terapia com um
inibidor de bomba de prótons (IBP) para controle do refluxo, visando permitir melhor identificação do EB e reduzir as
alterações inflamatórias que possam ser erroneamente interpretadas como displasia.
Na tabela 3 encontram-se os intervalos de supervisão sugeridos para a realização dos exames endoscópicos (normas
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doAmerican College of Gastroenterology).
Tabela 3. Normas do American College of Gastroenterology para
supervisão do esôfago de Barrett
Displasia Documentação Endoscopia de seguimento
Ausente 2 endoscopias com biópsias em
intervalo de 1 ano
3 anos
Baixo grau Confirmada por repetição da
endoscopia em 6 meses
1 ano até ausência de displasia
Alto grau Repetir endoscopia com biópsias
para excluir câncer e confirmar
displasia de alto grau
Confirmar com patologista
experiente