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1.

- Título del caso: Trastorno Oposicionista Desafiante en un niño con Déficit Atencional
2.- Encargado de caso: Dr. Roberto Salvatierra Duarte
3.- Centro: Cosam Pudahuel
4.- Resumen: Se trata de un estudio de caso ( siguiendo la clasificación de León y
Montero, 2002; cit. en Buela-Casal y Sierra, 2002), de un niño con antecedentes de
Trastorno por Déficit Atencional, que, hace aproximadamente 3 años, empieza a mostrar
conductas disruptivas y agresivas (con manifestaciones verbales y físicas) en el medio
escolar, familiar y en su interacción con sus pares. Se realizó una intervención de tipo
cognitivo-conductual con la colaboración de la madre y del profesor jefe. Se evaluó el caso
a través de un registro de las conductas disruptivas antes de iniciado el tratamiento y
luego de 10 sesiones. Los resultados muestran una mejoría parcial en su conducta y en la
interacción social y familiar, lo que denota un mayor auto-control de su agresividad y una
disminución del comportamiento disruptivo.
5.- Identificación del paciente:
- Nombre: Carlos
- Fecha de nacimiento: 6 de enero de 2003
- Edad: 11 años 9 meses
- Curso: 5° básico
6.- Motivo de consulta: Carlos es derivado desde el colegio por su agresividad verbal con
los profesores y familiares, además de haber comenzado hace 1 año con conductas
agresivas físicas con sus compañeros. Es desobediente en sala de clases, negándose a
realizar la mayor parte de las actividades y a veces, cuando se siente muy enojado, sale de
la sala sin permiso. Casi todos los días es enviado a inspectoría como castigo. En la primera
entrevista refiere: “Nadie me entiende y todos me atacan: yo sólo me defiendo”. Tiene
una mala relación con la madre (Ximena), a quien culpa por el hecho de que su padre se
haya ido de la casa hace aproximadamente 1 año. Carlos es hijo único y señala que se
llevaba bien con su padre. Sin embargo, lo ha visto sólo en forma esporádica durante el
último año.
7.- Historia del problema: No hay antecedentes de importancia en el período perinatal: la
madre señala que fue un embarazo normal, un parto de término y que Carlos nació con un
peso y talla adecuados a su edad gestacional.
Durante su desarrollo presentó un retraso en la adquisición del lenguaje, por lo que asistió
a una Escuela de Lenguaje durante 1 año, cuando tenía 5 años de edad. Ya en ese
entonces las tías de la Escuela lo definían como “muy inquieto y desconcentrado”. Por eso
sugirieron evaluación por neurólogo infantil. La madre lo llevó al especialista en 1° básico,
debido a los problemas que estaba presentando en clases. El neurólogo diagnostica
Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) e indica metilfenidato, con
buena respuesta clínica. La madre refiere: “Tuvo un cambio radical, empezó a anotar en
los cuadernos y ya no perdía las cosas como antes”. Este antecedente es de gran
importancia, pues el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) muy rara vez se presenta
solo: es casi de regla que aparezca en el contexto de un TDAH (Grau, 2014).
-Antecedentes familiares:
- Nivel socioeconómico: medio-bajo. Actualmente viven en la casa de la abuela (Marta, 70
años, dueña de casa), la madre de Ximena. El ingreso promedio es de 400 mil pesos,
gracias a los ingresos de la pareja de la abuela (José, 65 años), quien es vendedor en una
feria. Desde la separación, el padre de Carlos (Marcos, 40 años, guardia de supermercado)
aporta dinero de forma muy irregular.
- Estructura y funcionamiento familiar: De acuerdo al relato de la madre, los problemas
actuales comenzaron hace aproximadamente 3 años, cuando a raíz de una infidelidad de
Marcos, comenzaron las peleas con Ximena. En ese momento vivían sólo los 3 (familia
nuclear), y junto con las peleas, comenzaron las desautorizaciones recíprocas entre
Ximena y Marcos en relación a las reglas que imponían a Carlos, un antecedente habitual
que se encuentra en los niños con TOD (Almonte, 2012). Al momento de la separación,
Ximena se fue a vivir con su madre, y desde entonces trató de no imponer muchas reglas a
Carlos “para evitarse los problemas”, todo esto hasta que, frente a ciertas situaciones, ella
“explota” y se pone a gritar y a veces a golpear.
8.- Conceptualización de las conductas problemas:
- Enfoque conductista: la conceptualización conductista parte de la idea de que la mala
conducta es la consecuencia de prácticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no
contingentes). Y por ese motivo, el niño ha aprendido que la conducta oposicionista es
eficaz para manipular a los adultos con el fin de que cumplan sus deseos (Rigau-Ratera et
al, 2006). La intervención conductista abarca todos los contextos: familiar, escolar y del
propio niño.
- Enfoque cognitivo: parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en
el desarrollo de habilidades cognitivas concretas: habilidades ejecutivas, procesamiento
del lenguaje, regulación de emociones, flexibilidad cognitiva y habilidades sociales
(Zamora, 2014). Este enfoque permite que el adulto pueda comprender que la conducta
explosiva no es intencional. Permite asimismo identificar las habilidades cognitivas que
necesitan entrenarse.
9.- Objetivos del tratamiento: la intervención fue de tipo multimodal y multidisciplinaria,
con distintos profesionales a cargo de un aspecto del problema: psiquiatra infantil,
instauración y control de tratamiento farmacológico; psicólogo área de adultos,
entrenamiento de la madre; psicólogo de área HPV (habilidades para la vida), trabajo con
el profesor jefe; médico área infantil (autor de este informe), trabajo cognitivo-conductual
con el niño.
Resumen de objetivos:
Madre:
- Entrenamiento en habilidades básicas parentales
- Entrenamiento en técnicas operantes y manejo de contingencias
- Entrenamiento en comunicación y negociación
- Dotación de herramientas de afrontamiento de la situación
Niño:
- Eliminar o reducir conductas disruptivas en clase
- Mejorar rendimiento escolar con técnicas de estudio
- Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando la asertividad como respuesta
alternativa a la agresividad
- Aumentar autocontrol
Profesor jefe:
- Entrenamiento en técnicas operantes y manejo de contingencias
- Apoyo escolar
10.- Evaluación inicial de conductas disruptivas (pre-tratamiento)
Conducta Frecuencia semanal Duración/min. Intensidad (0-10)
Grita 7 20 10
Insulta 6 10 7
Pega 3 5 5
Golpea objetos 7 25 10
Desobedece 7 90 7
Interrumpe clases 4 20 7
Empujones 4 5 5
Huidas del hogar 2 90 9
11.- Intervenciones con el niño: se realizan sesiones semanales.
Sesión 1: Psicoeducación: se explica objetivo principal, se le hace tomar consciencia del
problema, se le da una explicación simple del análisis funcional, la importancia del
tratamiento y la metodología de trabajo.
Sesión 2,3 y 4: Entrenamiento en autocontrol. Detección de pensamientos automáticos,
autoinstrucciones y control de la ira. Se trata, en resumen, de modificar el diálogo interno
y las imágenes mentales del niño para facilitar el afrontamiento de una tarea, situación o
acontecimiento (Ibañez, 2008).
Sesión 5 y 6: Entrenamiento en relajación y técnicas de estudio. Se le enseñó y se puso en
práctica el entrenamiento autógeno de Schultze (Voss, 2007). A partir de ese día, cada
sesión terminaba con 15 minutos de relajación. También se le entrenó en hábitos de
estudio y estrategias de aprendizaje y organización del tiempo.
Sesión 7 y 8: Entrenamiento a valores prosociales y reestructuración cognitiva. El objetivo
es cambiar las actitudes y creencias que justifican la conducta antisocial. Por ejemplo,
Carlos pensaba que con su agresividad se ganaba el respeto y valoración de parte de sus
iguales. Mediante cuestionamiento socrático, se buscaron formas alternativas de sentirse
valorado y respetado, con lo que además se sentiría aceptado y apreciado, animando
formas de acercamiento más positivo (Ibañez, 2008).
Sesión 9 y 10: Entrenamiento en habilidades sociales. Se enfatiza la asertividad, la
comunicación efectiva y el correcto afrontamiento de las críticas. Para esto se utilizó
básicamente el role playing.
Sesión 11 y 12: Entrenamiento en resolución de problemas. Se utilizó un Entrenamiento
Cognitivo en solución de problemas interpersonales en el que, frente a situaciones
hipotéticas, se buscan soluciones alternativas, haciendo una valoración de cada una para
luego llevar a cabo la más eficaz.
Sesión 13 y 14: Mediación familiar. Se busca mejorar la relación madre-hijo, trabajando en
el vínculo y cuestionando las creencias irracionales de Carlos acerca de su madre.
Para que Carlos logre extrapolar los nuevos conocimientos a su vida diaria, recibe
reforzamiento positivo cada vez que pone en práctica las técnicas aprendidas en sesión.
Se utiliza el sistema de economía de fichas, que le van otorgando un puntaje por cada
logro que luego, al final de la semana, se puede cambiar por algo deseable para él (un
regalo, una salida, un permiso).
12.- Resultados: Al comparar el cuadro de evaluación inicial (pre-tratamiento) con el
realizado después de 14 sesiones se nota una disminución del comportamiento agresivo,
aunque todavía discute con los profesores y tiende a culpar a otros por su conducta. Por
ejemplo, la frecuencia total de conductas disruptivas en clases descendió de 4-5 veces por
día a 7 veces por semana aproximadamente, con una disminución de la duración, ya que
ahora la conducta cesa cuando se le llama la atención. Algo similar ha ocurrido con las
conductas en su hogar.
Sin embargo, aun tiene dificultades en concentrarse y ponerse a hacer las tareas en clases,
sobretodo aquellas tareas que no le agradan. Actualmente las sesiones se están llevando a
cabo en forma mensual, para reforzar los logros obtenidos y trabajar en los que aún no se
han logrado.
13.- Bibliografía:
-Almonte, C.(2012). Trastornos de expresión conductual: aportes del enfoque sistémico.
En Almonte, C., Montt, M.E (Eds) Psicopatología infantil y de la Adolescencia. Editorial
Mediterráneo, Santiago de Chile.
- Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redacción de casos clínicos. Revista
internacional de Psicología Clínica y de la Salud 2002; 2(3): 525-32
-Grau, A. (2014). Apunte de clase Trastornos de Conducta, Diploma de Psicopatología
Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
-Ibañez, C. (2008). Apunte clase Técnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Diploma
psicoterapia cognitivo-conductual, Universidad de Chile.
-Rigau-Ratera, E., García-Nonnell, C., Artigas-Pallarés, J. Tratamiento del Trastorno de
oposición desafiante. Rev Neurol 2006; 42(supl 2): 83-8
- Voss, R. (2007). Apunte clase Técnicas de relajación, Diploma Hipnosis Clínica,
Universidad de Valparaíso.
-Zamora, S. (2014). Apunte clase Trastornos de conducta, Diploma Psicopatología Infanto
Juvenil, Universidad de Chile