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Micobacterias

:
Clasificación taxonómica
En cuanto a la clasificación taxonómica de las micobacterias, el género es el único
representante de la familia Mycobacteriaceae, que se integra en el suborden
Corynebacterinae, orden Actinomycetales, subclase Actinobacteridae, clase
Actinobacteria, división Firmacutes, y superreino Bacteria (Stackebrandt y cols.
1997).Durante años, los estándares mínimos para la inclusión en este género han
sido resistencia al alcohol ácido, un rango del 61-71% de contenido G+C en el
DNA cromosómico, y la presencia de ácidos micólicos que son degradados por
pirolisis a metil-ésteres de ácidos grasos de C22 a C26 (Levy-Frebault y cols.
1992).
El género Mycobacterium es el único que pertenece a la familia Mycobacteriaceae y al orden
Actynomicetales. Las especies de este género presentan un elevado contenido de G+C (61-71%)
en su ADN. Esto es compartido por otros géneros relacionados que también poseen ácidos
micólicos en la pared celular, como son Gordona, Tsukamurella, Nocardia y Rhodococcus.
Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos, inmóviles, de morfología variable
(bacilar o cocoide), que no forman esporas y no poseen flagelos ni cápsula. En cambio, poseen
una pared celular gruesa y con un elevado contenido lipídico que supone el 60% del peso seco de
la misma. Esta pared consta de cuatro capas: la más interna es el peptidoglicano con moléculas de
N-acetilglucosamina y ácido N-glucolilmurámico con cadenas cortas de alanina o glicina en el caso
de M. leprae. Esta capa da rigidez y forma a la bacteria. La segunda posee arabinogalactanos que
se encuentran unidos a los ácidos micólicos de la tercera capa. Se trata de ácidos grasos de
cadena larga (60-90 átomos de carbono) de gran importancia taxonómica. La capa más externa se
encuentra constituida por lípidos como el cord factor (trehalosa 6,6’-dimicolato) y por mucósidos.
En conjunto, esta composición de la pared le confiere a la micobacteria una escasa permeabilidad
celular, que es responsable, entre otras cosas, de la ineficacia de múltiples agentes
antimicrobianos, así como de la característica ácido-alcohol resistencia con determinadas tinciones
para su visualización microscópica. Además, determinados componentes de la pared, como el
lipoarabinomanano, intervienen en la patogenia y favorecen la supervivencia del microorganismo
en el interior de los macrófagos.
La gran mayoría de las micobacterias de interés clínico tienen un crecimiento muy lento con un
tiempo de multiplicación de 15 a 18 horas en condiciones favorables. De ahí que sean necesarias
de 1 a 3 o más semanas de incubación para obtener un crecimiento apreciable en los medios de
cultivo convencionales. No obstante existe un grupo de especies que tienen un crecimiento algo
más rápido que les permite, entre otras cosas, diferenciarlas del resto.
En general las necesidades nutritivas de las micobacterias son sencillas, requiriendo una fuente de
carbono (glicerol) y nitrógeno (amonio o aminoácidos) así como determinadas sales minerales. Tan
sólo algunas especies (Mycobacterium genavense o Mycobacterium haemophilum) precisan unos
suplementos especiales como son micobactina, hemina u otros componentes férricos. Por otro
lado, el crecimiento de las micobacterias se ve estimulado por la presencia de CO2 y ácidos grasos.
Un caso aparte es M. leprae que sólo es capaz de crecer en cultivos celulares.
Aunque la temperatura óptima de crecimiento general suele ser de 35-37ºC, existen determinadas
especies que precisan temperaturas de 30ºC (Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans,
M. haemophilum), 42ºC (Mycobacterium xenopi) o 52ºC (Mycobacterium thermoresistibile) para
obtener una mejor tasa de crecimiento.
Un aspecto relevante de estos microorganismos es su mayor resistencia, respecto a otras
bacterias no formadoras de esporas, a los ácidos, álcalis y determinados desinfectantes químicos.
Además son muy resistentes a la desecación o congelación, lo que les permite sobrevivir durante
semanas o meses en el medio ambiente, tanto en superficies de objetos inanimados como en el
suelo o el estiércol. Sin embargo, deben permanecer al abrigo de la luz del sol ya que los rayos
ultravioletas son letales para los mismos. También, el calor (pasteurización) y determinados
productos como el óxido de etileno, formaldehído, etanol (70%), glutaraldehído (2%), ácido
peracético o peróxido de hidrógeno estabilizado, entre otros, son eficaces contra estas bacterias.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la posible presencia de materias orgánicas que contengan
proteínas (ej., esputo), ya que pueden ofrecer a la micobacteria cierta protección frente a múltiples
agentes desinfectantes haciéndolos inoperantes.
Actualmente se conocen más de 80 especies del género Mycobacterium, que es el
único género de la familia Mycobacteriaceae. Este género tiene un elevado contenido en
G+C (62-70%) similar a otros géneros productores de ácidos micólicos. Las especies de
este género pueden clasificarse en función del tiempo de crecimiento, considerándose de
crecimiento lento si tardan en crecer más de 7 días en medio sólido.
Son bacilos de 0,2-0,6 x 1-10 m, presentan una pared con alto contenido lipídico y,
como consecuencia de esto, no se tiñen mediante la tinción de Gram, aunque sean
considerados como gram-positivos. Son aerobios, no forman esporas y son inmóviles. En
general, son de crecimiento lento, con tiempo de generación comprendido entre 2 y 20 h,
según la especie. Dependiendo también de la especie, pueden ser parásitos obligados,
saprofitos o patógenos oportunistas, y muchas especies viven en el suelo o en el agua.
Complejo Mycobacterium Tuberculosis
Complejo Mycobacterium Tuberculosis (CMT) es la denominación dada a un grupo (taxón) de
micobacterias, conformado por cuatro especies:
1. Mycobacterium tuberculosis,
2. Mycobacterium bovis
3. Mycobacterium africanum
4. Mycobacterium microti.
http://www.babylon.com/definition/Complejo%20Mycobacterium%20Tuberculosis/


A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y Guérin (BCG), microorganismo
a partir del cual se elabora la vacuna BCG o antituberculosa.
Se espera que la identificación genética de M. tuberculosis permitirá diferenciar mejor los
integrantes de este grupo.
Clínicamente indiferenciables, cualquier organismo del CMT es causante de la tuberculosis.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
El término micobacterias no tuberculosas (no tuberculosa mycobacteria, NTM) designa a especies de
micobacterias diferentes de los integrantes del complejo de Mycobacterium tuberculosis y de M.
leprae. Las NTM están distribuidas ampliamente en el entorno y se transmiten de manera
característica desde orígenes ambientales, lo que ha llevado a llamarlas micobacterias ambientales o
del entorno. Para el ser humano, casi todas las especies son menos virulentas que M. tuberculosis. Por
tanto, las infecciones sintomáticas suelen depender de defectos locales o generalizados en las
defensas del hospedador. La identificación de una especie de NTM en una muestra clínica puede
representar infección verdadera, colonización o contaminación de origen ambiental, lo que ha
subrayado la necesidad de aplicar criterios estrictos para evaluar la significación clínica de un cultivo
positivo. El dato de que existen más de 90 especies de NTM se ha vinculado a una variedad muy
amplia de infecciones, pero muchas de ellas son causadas por un número relativamente pequeño de
especies que originan perfiles característicos..."
Las micobacterias no tuberculosas no fueron reconocidas como microorganismos capaces de causar
infección humana hasta comienzo de la década del 50, debido por una parte a la gran prevalencia de
tuberculosis lo que llevaba a pensar en su momento el que este era el único agente etiológico para
estas infecciones y por otra parte a la limitación existente para identificar otros tipos de micobacterias.
En la actualidad con el aumento del numero de pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a la
presente epidemia de SIDA, estos microrganismos se encuentran como causa fecuente de infecciones
oportunistas de diversa índole.
Características biológicas:
Se incluyen en el concepto de micobacterias no tuberculosas o micobacterias atípicas a
agentes bacterianos ácido-alcohol resistentes, en su mayoría saprófitos, diferentes de los
que causan tuberculosis o lepra. Estas micobacterias atípicas se pueden aislar en casi
todos los hábitats, y pueden ocasionar infección en el humano.
Estas micobacterias comparten con otros miembros de la familia micobactericeae el hecho de ser
bacilos acido alcohol resistentes, aerobios obligados,con un alto contenido de lípidos en su pared
celular. Actualmente se conocen mas de 100 especies, 32 de las cuales han sido descritas en los
últimos 10 años. La primera clasificación propuesta para las micobacterias no tuberculosas fue la de
runyon, la cual se basa en la velocidad de crecimiento, la pigmentación y las características de las
colonias para establecer 4 grupos: fotocromogenas, escotocromogenas, no cromogenicas y de
crecimiento rápido. Esta clasificación se considera útil para una identificación inicial, sin embargo, en
la actualidad se considera necesario llegar la identificación de especie por las implicaciones patológicas
y terapéuticas que puede tener el identificar una u otra especie como agente etiológico.
Las micobacterias no tuberculosas son microorganismos ambientales, no todas las especies conocidas
se encuentran con la misma frecuencia y de hecho algunas de ellas no se han aislado del ambiente
hasta el momento. Varias características generales diferencian este tipo de micobacterias de m.
tuberculosis:1) se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente. 2.las infecciones no son el
resultante de la transmisión persona a persona.3. la mayoría de ellas, con pocas excepciones, son
resistentes a los medicamentos antituberculosas y 4. Por lo general causan infecciones en pacientes
con condiciones de base coexistentes.
Factores inherentes al hospedador que favorecen las infecciones por mnt
El riesgo de contraer la infección depende de la exposición qa fuentes infectadas con las
micobacterias, este riesgo es proporcional a la tasa de infección activa en la población, el
hacinamiento, a las desventajas socioeconómicas y a la falta de atención medica adecuada. El
desarrollo de la enfermedad clínica después de la infección puede tener un componente genético,
demostrando en animales y sugeridos en humanos por una incidencia mayor de la enfermedad en
aquellos con antígenos de histocompatibilidad HLA=Bw15, también esta influido por la edad, riesgo
mayor en la infancia y en la vejez, por la desnutrición y el estado inmunitario, las enfermedades
coexistentes por ej. Licosis, diabetes y otros factores de resistencia individuales del huésped.
Los factores más frecuentemente implicados
en infección por MNTB son: la exposición a agua contaminada, las inyecciones y
procedimientos estéticos y quirúrgicos y los traumatismos. Enfermedades
subyacentes como la diabetes mellitus, carcinomatosis pulmonar, leucemia,
colagenopatías como el LES (9,10,) y nefropatías crónicas, SIDA y drogadicción
(11). Otro factor de riesgo es el uso terapéutico de Factor de Necrosis Tumoral
(12). Los procedimientos quirúrgicos ofrecen una puerta de entrada, incluyéndose
la liposucción cosmética, lipoescultura, esternotomía media y mamoplastia de
aumento.
http://www.svmicrobiologia.org/images/stories/articulosi/infecciones%20por%20mic
obacterias%20notuberculosas%20.pdf

Existen numerosos factores de riesgo relacionados
con la enfermedad por micobacterias ambientales.
En primer lugar la presencia de enfermedades
coexistentes que alteran la inmunidad local,
como la presencia de EPOC, neumoconiosis, bronquiectasias,
tuberculosis previa, fibrosis postradioterapia,
aspiración crónica (enfermedad esofágica),
fibrosis quística, o alteraciones de la inmunidad sistémica,
como la infección por el VIH, el déficit de
1-antitripsina, el alcoholismo, la presencia de neoplasias
(pulmonares o extrapulmonares), la diabetes
mellitus o las alteraciones genéticas que implican
defectos en la producción de interferón  o
interleuquina 12. Sin embargo, algunos estudios
encuentran un elevado porcentaje de pacientes
(40%) sin factores de riesgo(1,9).
Por otro lado, el lugar de residencia y el tipo de
trabajo. Su incidencia parece mayor en zonas templadas
y de costa. M. kansasii se ha encontrado con
más frecuencia en zonas urbanas (en probable relación
con su principal reservorio, que es el agua potable)
mientras que MAC es más prevalente en zonas
rurales. En cuanto al tipo de trabajo, las MA son más
frecuentes en zonas mineras y fuertemente industrializadas,
habiéndose postulado que este hecho
CLASIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Dentro del género Mycobacterium se han descrito más de 100 especies que pueden clasificarse de
múltiples maneras. Hace años, según la velocidad de crecimiento, la morfología y capacidad de
pigmentación de las colonias en medios sólidos, las micobacterias se dividieron en diversos
grupos. Así, se establecieron dos grupos clásicos: micobacterias de crecimiento lento y rápido
según requieran más o menos de 7 días, respectivamente, para producir colonias visibles en un
subcultivo sólido con un inóculo diluido. Y por otro lado, se combinaba la posibilidad de no producir
pigmento (no cromógenas) o hacerlo en ausencia (escotocromógenas) o presencia de la luz
(fotocromógenas). De esta forma surgieron 4 grupos con cierta transcendencia clínica (Runyon,
1959): Grupo I (fotocromógenas), Grupo II (escotocromógenas) y Grupo III (no cromógenas) que
eran de crecimiento lento y el Grupo IV que eran las de crecimiento rápido. Una modificación de
esta clasificación se muestra en la tabla 1. Aunque esta clasificación tiene cierta utilidad
microbiológica, en la actualidad, ante la incesante aparición de nuevas especies y las diferentes
características fenotípicas que algunas de ellas pueden adoptar, se prefiere realizar una
individualización al nivel de especie.


Identificación fenotípica
La denominación de tuberculosis comprende a la producida por el complejo Mycobacterium
tuberculosis integrado por: M. bovis, M. africanum, M. microti, M. caprae, M. canetti y M. pinnipedii.
Otro número de micobacterias denominadas No Tuberculosas (NTM) han sido clasificadas por
Runyon en cuatro grupos de acuerdo con su velocidad de crecimiento y producción de pigmento
en la oscuridad o por exposición a la luz.
Grupo I: Lento crecimiento –Fotocromógenas
Crecimiento abundante de los cultivos que producen pigmentos: cristales amarillos de caroteno,
por exposición a la luz, pero que no lo generan en la oscuridad.
El desarrollo de las colonias se produce entre 2 a 6 semanas.
Ej.: M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. simiae.
Grupo II: Lento crecimiento-Escotocromógenas
Los organismos desarrollan un pigmento amarillo brillante, en la luz y en la oscuridad.
Algunas cepas de M. scrofulaceum intensifican su coloración por exposición a la luz.
El desarrollo de las colonias se produce entre 2 a 6 semanas.
Ej.: M. xenopi, M. gordonae, M. flavescens, M. scrofulaceum, M. szulgai.
Grupo III: Lento crecimiento - No fotocromógenas
Incluye un número de especies que producen una pequeña cantidad de pigmento amarillo
pálido. Expuestas a la luz brillante no intensifican su coloración.
La mayoría presentan coloración crema. El crecimiento es sumamente lento.
Ej.: Complejo M. avium-intracellulare, M. terrae, M. triviale, M. celatum, M. shimodei, M. gastri,
M. malmoense, M. nonchromogenicum.
Grupo IV: Rápido crecimiento
Mientras que un grupo de las especies producen pigmento amarillo, otras no lo poseen: M.
fortuitum y M. chelonae.
Micobacterias de crecimiento rapido: Grupo 4 de Runyon
 M. fortuitum
 M. abscessus
 Mycobacterium peregrinum,
 Mycobacterium thermoresistible.chelonae
Micobacterias de crecimiento lento: Grupos 1,2 y 3 de Runyon
 Grupo I de Runyon:
o M. marinum
o M. kansasii
o M. simiae. asiaticum
 Grupo II de Runyon:
o M. scrofulaceum.
o M. szulgai. Mycobacterium gordonai ,Mycobacterium xenopi,
Mycobacterium celatum, Mycobacterium flavescens.
 Grupo III de Runyon:
o M. avium-intracellulare.
o M. ulcerans.
o M. haemophilum..
o Mycobacterium terrae, Mycobacterium paratuberculosis,
Mycobacterium shimoidae, Mycobacterium genavense.
Africanum. Genavense. malmoense.
(gordonae, flavescens, fallax, gastri) especies saprofitas que muy rara vez causan
enfermedades en humanos


La estructura de la pared de las micobacterias de se muestra en la figura 1 y a continuación se
enu-meran las diferentes sustancias que pueden actuar como antígenos y como determinantes de
pato-genicidad:
Ácidos micólicos
Glucoproteínas: estimula la respuesta inmune celular
Sulfátidos y Micósidos
Factor formadores de cordones (cord factor): inhibe la fagocitosis
Cera D
Micobactinas y exoquelinas: permiten la captación de hierro
Catalasa: inhibe la acción del peróxido de los fagosomas



















Micobacterias de crecimiento rápido grupo IV
Caracteristicas para todas:
1) Crecimiento de colonias en los medios de cultivo convencionales antes de los siete días.
2) No producción de pigmentos carotenoides.
3) Presencia de ácidos grasos de cadena larga llamados ácidos micólicos.
4) Denotar actividad arylsulfatasa entre los 3 y 14 días.

Características generales:
La cepa original se recuperó de tierra húmeda y de polvo de casa (Tsukamura, 1975). M.
thermoresistibile es una micobacteria escotocromógena de rápido crecimiento. Las colonias son
de color amarillo, de contextura dura o lisa. La temperatura óptima de crecimiento se sitúa entre
37°C y 52°C. Las principales características bioquímicas son positiva a nitrato reductasa y a la
hidrólisis de Tween 80. Negativa a la fosfatasa ácida, pruebas de citratos y la capacidad de
crecer en NaCl 5%. Un solo patrón está presente en PRASITE. (Leâo et al, 2004).
Epidemiología:
M. thermoresistibile es una micobacteria ambiental que se ha aislado de polvo de casa. Se
considera no patógena para los seres humanos, aunque informes esporádicos se han asociado a
esta especie, concretamente a las infecciones después de mamoplastía, abscesos pulmonares, e
infecciones diseminadas en pacientes inmunodeficientes (Leâo et al, 2004).

Chelonae
3.4.2. Mycobacterium chelonae.
Esta especie fue aislada por primera vez en una tortuga (Chelona corticata). En la actualidad, M.
chelonae es una de las MNT de crecimiento rápido patógenas que muestran una mayor resistencia
a los antimicrobianos y que se aísla con más frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. A
diferencia de M. abscessus la afectación pulmonar crónica es rara. El cuadro clínico más frecuente
es la enfermedad cutánea, a veces diseminada, fundamentalmente en pacientes con tratamiento
inmunosupresor por trasplantes de órgano sólido, artritis reumatoide u otros procesos
autoinmunes. Además, M. chelonae puede causar infecciones localizadas postraumáticas (celulitis,
abscesos y osteomielitis). También, aunque en menor proporción que M. abscessus y M. fortuitum,
puede estar implicado en infecciones de piel y partes blandas, de heridas quirúrgicas, incluidas las
inyecciones, así como las relacionadas con catéteres intravasculares.

es un microorganismo ubicuo ampliamente distribuido en la naturaleza, fundamentalmente en el agua y
en el suelo. Ha sido aislado también de diversas especies animales. Ocasionalmente puede colonizar las
vías respiratorias y gastrointestinales humanas.5 Suele ser resistente a los métodos de desinfección y
esterilización estándar, y puede contaminar diferentes materiales, como los de uso quirúrgico
(broncoscopios, catéteres vasculares, prótesis, cánulas),7,8 soluciones farmacológicas (violeta de
genciana, productos utilizados en mesoterapia),8-10 desinfectantes (entre ellos: iodopovidona,
formaldehído, glutaraldehído), equipos hospitalarios y suministros de agua. En ocasiones es causa de
brotes epidémicos intrahospitalarios.
Como patógeno, en el hombre puede producir infección de piel y partes blandas, ósea y articular,
corneal, ganglionar, pulmonar o diseminada (en un contexto de inmunosupresión vinculado o no con
HIV).5 Habitualmente es precedida por el antecedente de un traumatismo, fractura expuesta, herida
punzante, procedimientos quirúrgicos (cirugías plásticas, oculares, con fines estéticos, liposucción
seguida de lipoescultura, como en nuestro primer caso), diagnósticos o terapéuticos (hemodiálisis), o
bien aplicación de soluciones contaminadas por vía subcutánea o intradérmica.7
El tiempo de incubación oscila de semanas a meses, lo que dificulta el diagnóstico. La forma clínica de
la infección depende de la interacción entre el estado inmune del huésped, la micobacteria y su puerta de
entrada. En el huésped inmunocompetente, la infección suele ser localizada con una puerta de entrada
reconocible,5 o ser múltiples por mesoterapia, acupuntura o tatuajes. En el sitio de inoculación aparece
una placa eritematosa, dolorosa, símil paniculitis con tendencia a la abscedación o bien un absceso u
orificio fistuloso. No se acompaña de compromiso del estado general, ni de órganos internos. En
individuos inmunocomprometidos, la infección es diseminada y no se identifica generalmente la puerta
de entrada. Son abscesos múltiples, recurrentes, localizados generalmente en las extremidades. Si bien la
diseminación sería por vía hematógena, la afectación visceral es rara. Se han comunicado casos
asociados a neumonitis, osteomielitis, linfadenitis, endocarditis, hepatitis, esplenitis, lo que ensombrece
el pronóstico.
Se ha descripto un patrón esporotricoide, aunque en menor frecuencia que con otras micobacterias. La
mayoría de estos casos afecta a individuos inmunocomprometidos. La histopatología ofrece un espectro
variado de manifestaciones, y se describen granulomas tuberculoides, granulomas sarcoideos o
desnudos, inflamación crónica inespecífica, in filtrado histiocitario difuso, con formas intermedias o
aparición de varios patrones en una misma lesión.5,12 Es frecuente la respuesta inflamatoria dimorfa o
bifásica, caracterizada por múltiples abscesos con polimorfonucleares neutrófilos que coexisten con
granulomas de células gigantes de tipo cuerpo extraño. Suele haber necrosis pero no caseificación.4
En ocasiones, principalmente en inmunocomprometidos, es posible hallar BAAR con tinción de Ziehl
Neelsen.


SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Se han descrito numerosas formas clínicas que varían en la gravedad y que abarcan
desde las infecciones más frecuentes, de piel y tejidos blandos, hasta la infección
diseminada y potencialmente fatal. La descripción etiológica en muchos estudios de estas
procesos como M. chelonae-abscessus, previa a su separación taxonómica en diferentes
especies, hace que resulte difícil definir matices diferenciales en los cuadros o
manifestaciones clínicas entre ambas especies si bien, en general, se considera que M.
abscessus es más patógena y el proceso infeccioso que produce cursa con mayor
respuesta inflamatoria que M. chelonae. Las infecciones en humanos producidas por M.
chelonae se pueden agrupar en:
 Infecciones localizadas. Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen la
patología más frecuente de M. chelonae. Estas infecciones pueden ser de origen
traumático (pinchazos, laceraciones de piel, etc.), o de una herida quirúrgica. Es clásica
la descripción de la osteomielitis asociaciada a la cirugía de larga duración (cirugía
cardiaca con esternotomia) que se ha observado más frecuentemente en M. fortuitum.
Una entidad bien conocida es la queratitis por M. chelonae postraumática o secundaria
a la cirugía corneal (queratotomia) de curso tórpido, subagudo, difícil de diagnosticar si
no se tiene una alta sospecha, y que, a pesar de tratamiento antimicrobiano y
quirúrgico, tiene mal pronóstico. Otras infecciones descritas son la otitis media, artritis,
tenosinovitis, etc.
 Infección pulmonar. M. chelonae, al igual que las otras micobacterias del grupo M.
fortuitum puede causar infección respiratoria de características mas o menos similares a
Mycobacterium tuberculosis. Esta micobacteria se considera un patógeno probable y de
tipo oportunista, por lo que, para su valoración clínica, se han de tener en cuenta los
diferentes criterios de patogenicidad que se han señalado para las micobacterias no
tuberculosas como son: aislamiento de la micobactera en varias muestras de esputo,
cultivo abundante, cuadro clínico compatible, signos anatomopatológicos de infección
compatible con micobacteriosis (infiltrado granulomatoso, a veces con la presencia de
bacilos ácido alcohol resistentes) y ausencia de M. tuberculosis (criterio relativo de
exclusión patógenica en las MCR). Mycobacterium chelonae se ha asociado también
con infección pulmonar en enfermos con fibrosis quística.
 Infección diseminada. La infección diseminada por M. chelonae suele manifestarse
principalmente por la presencia de abscesos cutáneos e infección visceral. En algunos
casos se ha descrito como una fiebre de origen desconocido sin manifestaciones
cutáneas ni otra focalidad clínicamente aparente, si bien puede haber evidencia de
afectación de la medula ósea. La mayoría de los enfermos tienen una enfermedad de
base predisponente a la infección y, en su defecto, debe de buscarse, ya que se ha
descrito la infección diseminada por M. chelonae en enfermos previamente sanos que
meses después han desarrollado un proceso maligno. En los inmunocompetentes la
infección diseminada se ha manifestado como una linfoadenopatia crónica. En todos los
casos, sin embargo, hay que señalar que una infección diseminada por M. chelonae o
M. abscessus sin afectación cutánea es infrecuente. De estas manifestaciones cutáneas
destacan: la pustulosis generalizada, el eritema nodoso, a veces con una erupción
maculopapular eritematoso difusa que afecta generalmente a ambas extremidades
inferiores. Las biposias de la piel suelen poner de manifiesto la presencia de bacilos
ácido alcohol resistentes. Se ha descrito la participación de M. chelonae en otro tipo de
infecciones sistémicas (meningitis, artritis, peritonitis, endocarditis, etc.).
Estos microorganismos se han relacionado con casos de infección nosocomial

En el examen microscópico, estas bacterias aparecen como bacilos ácido alcohol
resistentes directamente en la muestra. Hay que puntualizar que, algunas cepas,
presentan una débil afinidad con los fluorocromos, de tal forma que pueden no teñirse
adecuadamente con Auramina O, por lo que se debe realizar siempre una tinción de
Zielh- Neelsen adicional ante la sospecha de M. chelonae u otros miembros de este
grupo. Mycobacterium chelonae crece en los medios habituales de micobacterias
(Löwenstein-Jensen o agar Middlebrook) en 3-7 días como una colonia no pigmentada.
Se detecta a las 24-48 h de la siembra en los medios de cultivo líquidos que actualmente
se recomiendan para el cultivo primario de micobacterias, como son el Bactec® 460 TB,
Bactec® MGIT 960, MB/BacT® o el ESP II®. Suele crecer también en los medios
bacteriológicos habituales, como el agar sangre. Su temperatura de crecimiento idónea es
a 28-30 ºC, si bien es recomendable la incubación del cultivo a 37ºC, 30ºC y 45ºC para la
posible recuperación de M. tuberculosis y otras micobacterias no tuberculosas que
puedan estar presentes en lesiones cutáneas, biopsias viscerales, ganglios o abscesos en
cuya etiología pueda estar involucrada una micobacteria.
Identificación
La identificación puede realizarse por diferentes métodos: mediante pruebas
bioquímica, por cromatográfia o, más recientemente, por técnicas moleculares. Así, se
han descrito numerosas pruebas bioquímicas para la separación e identificación de las
MCR, aunque se puede alcanzar la identificación de M. chelonae siguiendo un esquema
simplificado (figura 1). La velocidad de crecimiento y la ausencia de pigmento selecciona
el grupo de las MCR no pigmentadas. De entre todas ellas, interesa discriminar el
complejo patógeno M. fortuitum, que puede realizarse mediante las pruebas de
crecimiento en agar McConkey sin cristal violeta y la prueba aril-sulfatasa, que es positiva
a los tres días.
Mycobacterium chelonae, M. abscessus y M. mucogenicum se diferencian de M. fortuitum
por la ausencia de la enzima nitratorreductasa, y por su incapacidad de asimilar hierro a
partir de un medio con citrato férrico amoniacal. Hay que puntualizar que algunas cepas
de M. mucogenicum pueden dar alguna de las dos pruebas anteriores débilmente
positivas reflejando cierta heterogeneidad en esta nueva especie. Finalmente, M.
chelonae puede diferenciarse de M. abscessus mediante dos pruebas: la ausencia de
crecimiento en medio con NaCl al 5% y la utilización de citrato sodico. En la tabla 1 se
presentan las pruebas fenotípicas más características para la identificación de M.
chelonae.
Algunos laboratorios disponen de técnicas cromatográficas (capa fina, cromatografía
líquida de alta presión) que pueden ser útiles para identificar esta micobacteria. Para ello
se analizan los perfiles de los diferentes ácidos micólicos presentes en la pared de la
micobacteria, lo que permite identificar y separar claramente M. chelonae y M. abscessus.
En la actualidad, cobran especial relavancia las técnicas moleculares. De entre ellas,
el método PRA (PCR-RFLP Analysis), que analiza el gen hsp65, ha sido ampliamente
usado en la identificación de la mayoría de micobacterias clínicamente relevantes y en la
separación taxonómica rápida de las MCR. Mediante los cebadores TB11 y TB12 se
obtiene un producto de amplificación de 439 pb. Este amplificado es digerido con las
enzimas HaeIII y BstEII, y los productos de restricción, separados por electroforesis, son
teñidos y fotografiados. Se obtienen así unos patrones de bandas, cuyo tamaño y
composición pueden integrarse en una base de datos. Esta técnica permite identificar y
separar correctamente especies de M. chelonae y M. abscessus en 4-5 horas a partir de
pocas colonias crecidas en medios sólidos o de cultivos líquidos. Un posible
inconveniente de esta técnica puede ser la variabilidad genética de algunas cepas, que
puede resultar en patrones de bandas desconocidos o no publicados anteriormente.
Otros métodos moleculares de identificación, como la amplificación de fragmentos
específicos de especie o la secuenciación, resultan, por el momento, poco útiles en la
mayoría de laboratorios diagnósticos. Recientemente, se ha incorporado en la
identificación de micobacterias no tuberculosas una técnica comercial INNO-LiPA® (Line
Probe Assay) que consiste en la realización de una PCR sobre un fragmento específico
de genero. Los productos de amplificación generados se someten a una hibridación sobre
una membrana en la que están colocadas paralelamente sondas específicas de algunas
micobacterias. Se disponen tres bandas que corresponden a sondas de varios genotipos
de M. chelonae. Las primeras evaluaciones del método demuestran que el método es
capaz de identificar correctamente el complejo M. chelonae-abscessus. Sin embargo, y a
pesar de los genotipos incluidos de M. chelonae, no discrimina entre esta especie y M.
abscessus.
Salvando estos problemas, la técnica es simple y fácil de incorporar en cualquier
laboratorio.
Por lo que se refiere al tratamiento, M. chelonae y M. abscessus son habitualmente
resistentes a los fármacos antituberculosos. En las infecciones localizadas suele
asociarse al tratamiento quirúrgico, si es posible, un antimicrobiano eficaz (claritromicina).
En las infecciones diseminadas se recomiendan las asociaciones de claritromicina y
amikacina, claritromicina y tobramicina, o amikacina e imipenem
ANÁLISIS
La evaluación mínima de un paciente, en quien se sospecha enfermedad pulmonar secundaria,
incluye:
1) Radiografía y tomografía de tórax de alta resolución.
2) Análisis de tres o más muestras de expectoraciones para búsqueda de bacilos ácido-resistentes.
3) Exclusión de otras patologías como tuberculosis.
Los criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos son igualmente importantes y deben tomarse
en cuenta para el diagnóstico apropiado de MNT.2
CRITERIOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS
1. Síntomas pulmonares, cavitaciones o patología nodular e infiltrados en radiografía de tórax o
tomografía axial computada que muestre bronquioectasias multifocales con nódulos pequeños
múltiples, por supuesto exclusión de otras enfermedades como tuberculosis.
CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS
1. Cultivos positivos en al menos dos expectoraciones diferentes.
2. Cultivo positivo cuando menos de un lavado broncoalveolar obtenido por broncoscopia.
3. En la biopsia transbronquial o pulmonar abierta encontrar hallazgos histopatológicos positivos
para micobacterias (inflamación granulomatosa).
4. Cuando se tenga un aislamiento de MNT se debe consultar con un experto, ya que es poco
frecuente y a menudo resultado de contaminación.
5. En los pacientes en quienes se sospeche enfermedad pulmonar secundaria a MNT que no
cumplan con


Mycobacterium abscessus
Características Generales:

Anteriormente fue denominada Mycobacterium chelonae subsp. abscessus. Fue reconocida
como nueva especie en 1992 por Kusunoki et al. Mycobacterium abscessus es una micobacteria
no cromógena de rápido crecimiento, caracterizada por su incapacidad de crecimiento a una
temperatura de 42ºC. Crece en agar McConkey al 5% de NaCl, no es positiva a la prueba de
nitrato reductasa y no es capaz de utilizar citrato como única fuente de carbono. A nivel
morfológico Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus son indistinguibles. Pero
identificándolas por PRA, cada especie tiene patrones diferentes (Devallois, 1997).

patógenas para el hombre dentro del grupo de micobacterias ambientales o atipicas, de crecimiento
rápido, las cuales se caracterizan por formar colonias en cultivo en menos de siete días. Son agentes
etiológicos de nódulos y abscesos cutáneos, localizados y diseminados, de lesiones postoperatorias,
usualmente en la cicatriz quirúrgica, de lesiones pulmonares y de linfadenitis granulomatosa, de
osteomielitis y de queratitis, entre otras. Las lesiones cutáneas y de los tejidos blandos son las más
frecuentes y resultan generalmente de la inoculación traumática de esta micobacteria.
Histopatológicamente, los nódulos y abscesos muestran un proceso inflamatorio, supurativo y
granulomatoso, mixto, en el que en la cuarta parte de los casos pueden demostrarse conglomerados de
bacilos ácido alcohol resistentes, que tienden a estar situados en una vacuola en el centro del absceso
Epidemiología:
Mycobacterium abscessus se encuentra en el ambiente. La mayoría de las colonias, se las
encuentra en fuentes comunes de agua potable, pero también puede ser encontrado en el suelo.
En los seres humanos causa infecciones en la piel y tejidos blandos. Mycobacterium abscessus
es la segunda micobacteria atípica aislada, más frecuentemente, de pacientes con infecciones
respiratorias; después de Mycobacterium avium en pacientes con fibrosis quística, y ocupa el
segundo lugar en frecuencia después de Mycobacterium fortuitum, como micobacteria asociada
a infecciones extra pulmonares (Zhibang et al., 2002). En Venezuela y Colombia se han
reportado brotes de Mycobacterium abscessus, como consecuencia de la mala manipulación de
instrumentos en el post operatorio, aunque en su mayoría se debe a infecciones post liposucción
y lipoescultura. Además brotes se han registrado, por productos clandestinos de mesoterapia,
creando abscesos purulentos en tejidos blandos (De Waard, 2008).

Mycobacterium fortuitum es una MNTB de crecimiento rápido que se encuentra
en las fuentes de agua naturales y procesadas. La infección puede producir una
amplia variedad de síndromes clínicos, como enfermedad pulmonar, afección
cutánea localizada, osteomielitis, infección articular, enfermedad ocular, y
diseminación de la enfermedad en pacientes con inmunosupresión. Se han
descrito también infecciones del sitio quirúrgico y son generalmente consecuencia
de la contaminación con agua del grifo colonizado.
M. fortuitum ocasiona lesiones ulcerosas de la piel que no cicatrizan y nódulos
subcutáneos. Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener tos con
estertores o roncus. La enfermedad diseminada por lo general se presenta con
fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El diagnóstico se basa en los
resultados del cultivo. Las lesiones localizadas en la piel pueden curarse sin
tratamiento, pero la infección crónica por lo general requiere debridamiento
quirúrgico. El tratamiento combinado con amikacina y otro antibiótico suele ser
necesario durante varios meses, sin embargo no se ha establecido la duración
estándar del tratamiento.

um, y también M. mucogenicum, se encuentran ampliamente distribuidas en la
naturaleza. Pueden aislarse de diferentes hábitats acuáticos y del suelo, siendo estas
las principales fuentes de contagio en la infecciones adquiridas en la comunidad. Estos
microorganismos pueden sobrevivir, en ausencia de nutrientes, en un amplio margen
de temperaturas, y son relativamente resistentes a los desinfectantes clorados y al
glutaraldehído. Estos hechos contribuyen a explicar su presencia en diferentes
ambientes hospitalarios. Mediante técnicas de epidemiología molecular, en algunos
brotes epidémicos de infecciones nosocomiales, se ha podido confirmar la identidad
genética de las cepas aisladas del ambiente hospitalario y de los enfermos. Se han
descrito algunas epidemias de infecciones nosocomiales debidas al uso de soluciones
desinfectantes contaminadas. La fuente de contaminación en muchas infecciones
postquirúrgicas no puede llegar a establecerse.
La mayoría de infecciones causadas por estos microorganismos son debidas a
inoculación tras un traumatismo accidental, cirugía o inyección. Las infecciones
pulmonares pueden producirse por aspiración o por vía hematógena. No se dispone
de evidencias de transmisión de persona a persona. El período de incubación varia
entre una semana y dos años, siendo unos 30 días lo más habitual.
Micobacterium fortuitum se caracteriza por tratarse de una microbacteria de crecimniento rápido; el
crecimiento inicial puede tardar entre 1 y 5 semanas, y en subcultivos posteriores se acorta a 1-3
días, cultivándose fácilmente en la mayoría de los medios. Se trata de un gérmen ácido-alcohol
resistente, similar en el Gram a los difteroides, no se tiñen con la auramina-rodamina utilizada con
el microscopio de fluoresceína. Se han descrito subespecies y serotipos de cepas, pero la
identificación precisa es raramente útil (salvo en el contexto de investigaciones científicas).

Son ubicuas y sobreviven fácilmente a la falta de nutrientes y las temperaturas extremas. Se
pueden recuperar del suelo, polvo, agua y animales domésticos (3).

La mayoría de las infecciones humanas se adquieren por traumatismo accidental, cirugía o
inyección, además se ha notificado la asociación con catéteres intravenosos usados largo tiempo
(4). La mayoría de las infecciones se desarrollan en un mes con un rango entre una semana y dos
años. La diseminación hematógena es rara y suele ocurrir en pacientes con alteraciones de las
defensas. Los síndromes clínicos más frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos.
Además puede producir osteomielitis, artritis séptica, otitis media, infección de catéteres
intravasculares o peritoneales y los shunt, la linfadenitis, la infección ocular y las infecciones
bucales o faciales, la pericarditis, la mediastinitis, la hepatitis, las infecciones gastrointestinales, la
prostatitis, la meningitis, la endocarditis que afecta a las válvulas naturales, porcinas o protésicas
(l). Son más comumes en pacientes con graves enfermedades de base como fibrosis quística,
neumoconiosis, tuberculosis previa, EPOC, enfisema, aspiración crónica, otros factores
predisponentes a la infección pulmonar son la aspiración recurrente de material lipídico secundario
a acalasia, el reflujo gastroesofágico o inmunodeficiencia adquirida o debida a algún tratamiento
(2,3,5). Los hechos descritos hasta ahora no se corresponden con los datos de nuestro pacientel,
ya que, éste no padecía ninguna enfermedad de base ni había datos de contacto epidemiológico.

No existen hallazgos clínicos, radiológicos o histológicos que sean diagnósticos. Además estos
gérmenes pueden colonizar el tracto respiratorio sin causar enfermedad, se pueden cultivar en
saliva y esputo de individuos sanos (6), por lo que los requerimientos diagnósticos de la American
Thoracic Society son que exista evidencia de infiltrado pulmonar que no obedezca a otra causa y el
aislamiento repetido en múltiples colonias del mismo aislado o de una lesión cerrada como un
absceso o material de biopsia (5) dado que en nuestro paciente el crecimiento en el medio de
Lowenstein fue obtenido del líquido pleural, cavidad cerrada y estéril por defimción, además de en
dos cultivos de esputo, creemos más que la causa etiológica de la enfermedad del paciente era el
M. fortuitum. El cuadro clínico es muy variable aunque algunos casos de enfermedad respiratoria
pueden resolverse espontáneamente (7); generalmente es crónico e inexorablemente progresivo y,
en otros, puede permanecer estacionario periodos prolongados sin que se produzca la
recuperación espontánea. Los cuadros pulmonares incluyen la bronconeumonía, abscesos
pulmonares (3) y se ha descrito un caso de nódulo pulmonar. La diseminación tiende a producirse
tardíamente en el curso de la enfermedad a menos que el paciente esté inmunosuprimido o
profundamente debilitado.

IDENTIFICACIÓN EN EL LABORATORIO
La principal característica que suele permitir la adscripción de un bacilo ácido–
alcohol resistente al complejo M. fortuitum–chelonae es la capacidad de dar lugar a
colonias visibles en los medios convencionales para micobacterias en 2-4 días. El
crecimiento puede ser también apreciado en los medios de uso común en
bacteriología, especialmente en agar sangre, en forma de pequeñas colonias
puntiformes. Debe señalarse, no obstante, que algunas cepas crecen mucho más
lentamente en primocultivo. Silcox et al. han propuesto, como características
adicionales propias del grupo, la ausencia de producción de pigmentos carotenoides,
el dar lugar a una prueba de la arilsulfatasa positiva después de tres días de
incubación y su capacidad de crecer a 28 °C en agar Mac Conkey sin violeta cristal.
Las especies que integran el complejo M. fortuitum, a diferencia de las que
integran el complejo M. chelonae, reducen los nitratos a nitritos y asimilan el hierro del
citrato de hierro amoniacal dando lugar a colonias de color marrón oscuro en medio de
Löwenstein-Jensen al que se ha incorporado este compuesto. El resto de pruebas de
identificación que pueden utilizarse para identificar las especies de micobacterias no
pigmentadas de crecimiento rápido de interés en patología humana (Tabla 1) son de
uso exclusivo en laboratorios de referencia. En ocasiones tiene interés clínico, dadas
la importantes diferencias en cuanto a sensibilidad a los antibióticos, identificar las
especies que integran el complejo M. chelonae. M. chelonae, a diferencia de M.
abscessus, es capaz de crecer a 28 °C en Löwenstein-Jensen conteniendo un 5% de
NaCl.
Aunque no es una técnica de uso habitual en los laboratorios clínicos, el
estudio de patrón de ácidos micólicos por cromatografía en capa fina (Tabla 1 y Figura
1) permite, con gran sencillez y reproducibilidad, adscribir a las micobacterias de este
grupo a uno de los complejos de interés clínico. En los laboratorios altamente
especializados, el acceso a las técnicas de secuenciación del gen hsp65 permite
poder identificar hasta 10 especies distintas de micobacterias de crecimiento rápido.

Solamente a las cepas aisladas con criterio de implica-ción clínica se le aplicó como técnica confirmativa dia-
gnóstica, el estudio de los patrones de las fracciones de ácidos micólicos micobacterianos, éstos fueron
analizados empleando la técnica de cromatografía en capa delgada bidimensional.
Estos resultados nos permitieron realizar la confirmación diagnóstica de especie de estas cepas.
Los ácidos micólicos son ácidos grasos β-hidroxilados con cadena lateral larga en la posición alfa y son los
com-ponentes lipídicos mayoritarios de la pared celular mico-bacteriana. Difieren en el número de átomos de
carbono y en la presencia de los diferentes grupos funcionales. El patrón de ácidos micólicos de la pared
celular micobacte-riana varia generalmente con la especie, por esta razón el análisis de estos compuestos tiene
gran utilidad en la iden-tificación de especies.
Los distintos patrones de ácidos micólicos micobacteria-nos determinados por cromatografía en capa delgada
uni-dimensional o bidimensional, surgen como consecuencia de la composición cualitativa de una especie
determinada, y de las diferentes movilidades de cada uno de los compo-nentes en los disolventes empleados
en base a sus polari-dades [5-8].
La aplicación de la técnica de cromatografía en capa delgada para el estudio de estas fracciones nos permiten
la diferenciación de los diferentes tipos de ésteres de ácidos micólicos: tipo I α-micolato, tipo II α΄-micolato,
tipo III metoxi-micolato, tipo IV ceto-micolato, tipo V epoxi-micolato, tipo VI carboxi-micolato, tipo VII w-
1metoxi-micolato. El tipo I esta presente en todas las especies de micobacterias, el tipo II se encuentra en
algunas especies principalmente las no pigmentadas de crecimiento rápido, los otros tipos de ácidos micólicos
se distribuyen diferen-temente entre las especies; la mayoría de las especies micobacterianas solamente
presentan patrones de 2 o 3 tipos de ácidos micólicos. Dado el número limitado de tipos de ácidos micólicos,
en ocasiones varias especies corresponden al mismo patrón por lo que es necesario auxiliarse del estudio de
las pruebas de identificación bio-química para complementar estos resultados [7,8,19,20].
El análisis de las fracciones de ácidos micólicos por CCD junto con las pruebas bioquímicas convencionales
es otra herramienta confirmativa diagnóstica de mucho valor para la identificación micobacteriana, pues este
procedi-miento permite detectar e identificar la mayoría de espe-cies usualmente aisladas de infecciones
humanas. La de-terminación de ácidos micólicos por CCD es una técnica sencilla y útil para los primeros
pasos de búsqueda en la identificación micobacteriana, junto con los métodos convencionales,

Para evitar brotes y seudobrotes la ATS ha realizado las siguientes recomendaciones(9):
1. Catéteres intravenosos: estos pacientes, sobre todo los sometidos a trasplante de médula
ósea, deben evitar el contacto o contaminación del catéter con agua corriente.
2. Broncoscopios: debe evitarse el agua corriente en las máquinas de lavado automático de
estos aparatos así como en los procedimientos de limpieza manual. El instrumento debe
ser finalmente lavado con alcohol.
3. Infecciones locales: se deben evitar los desinfectantescutáneos en base al cloruro de benzalconio
pues permite el crecimiento de M. abscessus.
4. Evitar procedimientos de medicina alternativa que utilizan la inyección de sustancias desconocidas
o no aprobadas.
5. Cirugía: no usar agua corriente o hielo preparado con agua corriente en quirófano sobre
todo en cirugía cardiaca, mamoplastias o liposucciones. Tampoco deben lavarse con agua corriente las
heridas abiertas.
6. Recogida de esputo: no permitir que el paciente beba o se enjuague la boca previamente con
agua corriente.


EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
POR MICOBACTERIAS AMBIENTALES
Tras el descubrimiento de las MA, Runyon propuso una clasificación basada en la
morfología de las colonias y su pigmentación. Esta clasificación ha dado paso a
otras que incluyen hallazgos clínicos y epidemiológicos y que son más útiles
desde el punto de vista práctico (Tabla I).
No existen evidencias de la transmisión desde animales infectados al hombre y
diversos estudios sugieren que la transmisión persona-persona es improbable
(incluso entre pacientes con fibrosis quística donde se conoce la facilidad de
transmisión de otros gérmenes oportunistas), produciéndose la mayoría de los
casos a partir de microorganismos distribuidos en el medio ambiente. El
mecanismo de transmisión es la aerosolización en la afección respiratoria y la
ingestión en el caso de linfadenitis en niños y en las formas diseminadas
de pacientes con SIDA. En infecciones de partes blandas se ha descrito la
inoculación directa a partir del agua y otros materiales. Se desconoce aún si existe
un periodo de latencia tras la infección, aunque en el caso de MAC se cree que la
enfermedad diseminada se produce por progresión de la infección primaria(1-5,7-
9). De hecho, estudios realizados en EE.UU. con técnicas de intradermorreacción
frente a antígenos micobacterianos de MA indican que un porcentaje sustancial de
la población está previamente infectada de forma asintomática(9).
En general, en los países desarrollados se describen tasas de incidencia de entre
1 y 1,8 casos/ 105/año(9). Sin embargo, al no ser una enfermedad de declaración
obligatoria los datos acerca de su incidencia y prevalencia son escasos y, en
muchas ocasiones, estrechamente ligados a las posibilidades de aislamiento e
identificación de los laboratorios locales. Junto a lo anterior, el hecho de que
pueden ser cultivadas en fuentes ambientales relacionadas con el hombre hace
que su aislamiento en algunas situaciones obligue a descartar una posible
contaminación de la muestra estudiada. Además, en pacientes con patología
respiratoria crónica la detección de estos gérmenes en muestras respiratorias
puede indicar colonización y no enfermedad.
Por estos motivos es preciso relacionar los resultados microbiológicos con los
hallazgos clínicos para valorar la posible presencia de enfermedad
en un paciente determinado. Todos estos hechos dificultan la obtención de unos
resultados fiables en cuanto a la frecuencia de infección y enfermedad
en una población determinada(1).
A pesar de lo anterior, se ha descrito un aumento importante en la incidencia de
estas micobacterias en los últimos años, que se ha relacionado
con los siguientes factores: 1) incremento en la prevalencia de la EPOC; 2) mejora
de las técnicas de diagnóstico; 3) naturaleza de los microorganismos;
4) aumento del reconocimiento clínico de la enfermedad; 5) descripción en
pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en infectados
por el VIH(3-5,7-9).
Existe una gran variabilidad geográfica, tanto en la prevalencia de la enfermedad
como de las especies responsables de las mismas, incluso en la
misma zona a lo largo del tiempo(1). En EE.UU. las zonas más afectas por MAC
se sitúan en los estados atlánticos del sudeste del país y en la frontera
con Canadá. Mientras, M. kansasii es más frecuente en los estados del medio
oeste y del sur. Las tasas anuales de enfermedad se sitúan, en este país,
entre el 2 y el 4 por 105. De éstos, entre un 50- 60% de los casos corresponden a
MAC, 20% a M. kansasii y un 10% a las MCR (más del 80% de
la patología pulmonar corresponde a M. abscessus y un 15%, a M. fortuitum). En
Europa las tasas más altas provienen de estudios realizados en Gales,
Escocia y Centroeuropa, fundamentalmente de la República Checa, donde M.
kansasii es un germen endémico en las comunidades mineras de esta zona(10-
12).
Las tasas de infección y enfermedad por MA parecen incrementarse de forma
inversa a las de tuberculosis en una zona determinada, especulándose que la infección
por M. tuberculosis o la BCG producirían una inmunidad cruzada protectora frente
a MA.
En Venezuela, ya en el año 1998 (2) el Ministro de Sanidad y Asistencia Social,
evaluó e hizo público un brote ocurrido entre Octubre de 1996 y Marzo de 1998,
reportando nueve casos de infección del sitio quirúrgico en ocho centros
hospitalarios de Caracas, ocasionados por micobacterias de crecimiento rápido
secundario a procedimientos de lipoescultura o liposucción, se subrayó la
importancia de la esterilización del material médico quirúrgico para evitar estas
infecciones.
La nota editorial de la publicación enfatiza el hecho de que se trata del primer
brote consecuencia de procedimientos estéticos como los mencionados, y enfatiza
la necesidad de usar desinfectantes de alto nivel, como el glutaraldehido al 2%, o
esterilización con gas del instrumental quirúrgico utilizado en esos procedimientos.
Rivera-Oliveros y cols. (3) describieron las características clínicas y
epidemiológicas, el diagnóstico microbiológico, el tratamiento y el seguimiento de
49 casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas en un grupo de
pacientes en Caracas con antecedentes de mesoterapia, entre marzo de 2002 y
diciembre de 2003. Analizaron 15 productos utilizados en mesoterapia. En el
81,6% de los casos se confirmó una infección por micobacterias no tuberculosas.
Las especies más comunes fueron Mycobacterium abscessus y M. fortuitum pero
también se aislaron M. chelonae, M. peregrinum, M. simiae y una nueva especie
que fue designada M. cosmeticum. Posteriormente Da Mata y col, describen un
brote similar (4) con 68 casos estudiados entre los años 2004 y 2005., en la ciudad
de Barinas, y luego Fachín R. (5) describe en Valencia otro brote en pacientes
inmunocompetentes, en su mayoría del sexo femenino, también relacionado con
procedimientos de mesoterapia realizados en centros estéticos, en su mayoría por
personal no calificado y sin supervisión médica, con evidencia de severos daños
cutáneos. A consecuencia de estos hechos, Bello T, Rivera-Olivero I y De Waard
J.en el Laboratorio de Tuberculosis del Instituto de Biomedicina, Caracas,
Venezuela, evaluaron la eficacia de diversos productos desinfectantes utilizados
en el país para la piel e instrumentos utilizados en cirugía estética y demostraron
la necesidad de controles sanitarios más estrictos para estos productos.
En atención a estas evidencias, consideramos de utilidad actualizar la información
relacionada con estos agentes, sus manifestaciones clínicas más frecuentes, y el
abordaje diagnóstico y terapéutico.







Micobacterias de crecimiento lento: Grupos 1,2 y 3 de Runyon
Características generales:
M. haemophilum fue descrita por primera vez en 1978 en Israel por Sompolinsky et al., como la
causa de infecciones cutáneas en pacientes con enfermedad de Hodgkin´s. M. haemophilum es
una micobacteria de crecimiento lento que tiene requisitos especiales para su crecimiento, como
la suplementación con hierro o citrato férrico amoniacal). La temperatura óptima de
crecimiento es entre 30°C y 32°C, al igual que M. marinum y M. ulcerans. Un patrón PRA se
ha descrito para esta especie
Grupo II
M. flavescens, clasificado de crecimiento lento o rápido, responsable de infecciones pulmonares, queratitis,
osteomielitis, absceso de glúteo e infección diseminada después de inyección.
Organismos en forma de bacilos. Los inóculos diluidos en medio solidificado con huevo, usualmente producen después de
7 a 10 días de incubación, colonias suaves, butirosas, de color anaranjado intenso, las cuales se adhieren
fuertemente al medio y son difíciles de remover. Capaces de crecer de 25oC a 42 °C. Aunque estos
organismos tienen una tasa de crecimiento intermedia, sus actividades metabólicas y fisiológicas son más
similares a las de las especies de crecimiento rápido.Aislado de tubérculos de cobayos tratados con drogas.

http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-
28/infecciones-micobacterias-crecimiento-rapido-90118269-revision-2012
M. gordonae es comúnmente aislada del medio ambiente. M. gordonae es de crecimiento
lento y escotocromógeno según las características de pigmentación de Runyon. Esta especie
hidroliza Tween 80, no es capaz de reducir nitratos, es ureasa negativa y catalasa positiva. Con
lo que se refiere a morfología las colonias son lisas y de color amarillo o naranja, el
crecimiento es óptimo a 37°C, pero es capaz de crecer en un rango de 25 a 37oC. M. gordonae
es una especie altamente polimórfica. Ha presentado varios patrones de la RFLP, descritos por
Telenti et al., el cual presenta cinco patrones de identificación y el PRASITE en la actualidad
presenta nueve diferentes patrones. Cabe mencionar que M. gordonae I y III son los alelos
más frecuentes en la mayoría de los estudios (Leâo et al., 2004).
Epidemiología:
M. gordonae es una micobacteria ambiental, comúnmente encontrada en el agua. Esta especie
que contamina en mayor frecuencia los laboratorios clínicos de microbiología se considera no
patógena, sin embargo, varios informes han implicado esta especie en infecciones humanas.
Pocos investigadores, tienen suficiente información para confirmar M. gordonae como agente
etiológico causante de infección (Ruiz, 1998).

Mycobacterium celatum
Características generales:
M. celatum fue descrita por primera vez en 1993 en especímenes clínicos, especialmente de
vías respiratorias y sangre. Las colonias han sido descritas como no pigmentadas, pero la
mayoría de las cepas son amarillo pálido. El distintivo más importante parece ser la prueba
bioquímica positiva de actividad arylsulfatasa, el crecimiento a 45 ° C es negativo. Existen dos
patrones de PRA para M. celatum (Leâo et al., 2004).




Mycobacterium szulgai
M. szulgai se parece a M. scrofulaceum y al no patógeno M. gordonae, pero se diferencia
de ellos tanto bioquímica como serológicamente.
El microorganismo debe ser diferenciado de M. gordonae, un escotocromógeno de
crecimiento lento que se aísla con frecuencia del esputo de pacientes que no presentan
infecciones micobacterianas.
Se comporta como escotocromógeno cuando se incuba a 37ºC y fotocromógeno si es
incubado a 27ºC.
*Mycobacterium szulgai
Bacilos moderadamente largos con algunas estructuras en "travesaño", en medio espeso de huevo desarrolla colonias lisas y
rugosas en dos semanas de cultivo a 37 °C, en cultivo expuesto a la luz continua, desarrolla un pigmento naranja.
Comportamiento escotocromógeno mas pronunciado a 25 °C que a 37 °C, produce nicotinamidasa, pirazinamidasa
y fosfatasa, presenta respuesta positiva a la catalasa, se le asocia con enfermedad pulmonar, adenitis cervical
y bursitis olécranon en el hombre. Exhibe aglutinación específica con antisuero de M.szulgai y un patrón
único de lípidos de superficie por cromatografía de capa fina.
Mycobacterium scrofulaceum
M. scrofulaceum es un microorganismo más largo, más grueso y con una disposición en
rosario más grosera que M. tuberculosis. En medios líquidos, los microorganismos se
distribuyen al azar y no presentan evidencias de formación de cordones. M. scrofulaceum
es escotocromógeno, y produce colonias compactas en forma de cúpula, las cuales son
amarillas a anaranjadas cuando se proliferan en la oscuridad pero desarrollan una
pigmentación anaranjada rojiza con una exposición continua a la luz.
Mycobacterium scrofulaceum es una MA de crecimiento lento, del grupo de las
escotocromógenas. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son la linfadenitis, que
afecta fundamentalmente a los niños, y la enfermedad diseminada en inmunodeprimidos
(4), siendo, por otro lado, raros, los casos publicados de enfermedad pulmonar por esta
micobacteria (5,6).
Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son la linfadenitis, que afecta fundamentalmente a los
niños, y la enfermedad diseminada en inmunodeprimidos (5).
En cuanto a la presencia de MNTB como colonizantes no se sabe con exactitud cuál es el tipo de
interacción entre el huésped y la micobacteria. No obstante, se consideraque debe ser más profundo que
una simple colonización porque la exposición a ellas puede producir una respuesta intermedia a la PPD,
que es un tipo de reacción cruzada, pues hay antígenos comunes entre las micobacterias.
Por ello la prevalencia de micobacterias MNTB varía de acuerdo con la presencia de M. tuberculosis. En
países donde la TBC es prevalente se podría ver disminuida la prevalencia de MNTB o incluso
“enmascarada” debido a que los linfocitos de memoria sensibilizados contra M. tuberculosis reaccionan
y generan una respuesta protectora inmune celular contra otro tipo de micobacterias, entre ellas M.
avium al cual el organismo ha estado expuesto; se ha visto que los linfocitos T alfa
beta (a b)+ CD4- CD8- reconocen antígenos comunes a diferentes cepas de micobacterias, en el contexto
del HLA clase I(6,7,8,9). Adicionalmente se han observado cambios en los patrones de susceptibilidad de
M. tuberculosis atribuibles a la presencia de ciertas especies de MNTB (10). En cuanto a la enfermedad
pulmonar parece presentarse de manera similar a la causada por otras MA (11). Los síntomas son variables
y poco específicos, incluyen tos productiva crónica y disnea. También se pueden encontrar, aunque
menos comunes, la fiebre y la hemoptisis, y si el proceso está avanzado, pérdida de peso. La evaluación
de estos síntomas suele ser complicada ya que suele coincidir con otras patologías como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, bronquiectasias, cicatrices de una tuberculosis pasada o
silicosis (12).

* Mycobacterium scrofulaceum
Bacilos cortos a largos o filamentos. Las colonias sobre agar solidificado con huevo, son usualmente lisas y de
color amarillo a anaranjado en 7 o más días de incubación a 37 oC. Son escotocromógenas y no producen niacina. Sobre agar
albúmina ácido oléico, las colonias son planas, amarillas, algunas convexas, con borde entero y otras con el centro
convexo y borde irregular. Ocasionalmente cepas rugosas. Crecimiento óptimo a 35°C. Aislado de una
lesión cerrada de linfoadenitis cervical en un niño. Más comúnmente encontrados en secreciones humanas y en pus
de ganglios linfáticos cervicales supurantes (especialmente en niños) y considerado el agente etiológico de tales
lesiones. También encontrado en esputo humano y en lavado gástrico, usualmente como residente casual, pero en ocasiones
asociado con enfermedad pulmonar. Ocasionalmente encontrado en suelo. Los serotipos de esta especie han sido
encontrados en cerdos. En enfermedades humanas, más comúnmente implicado como agente etiológico de linfoadenitis
cervical en niños. De patogenicidad limitada en animales experimentales.
No causa enfermedad generalizada extensiva en ratas, hámsteres o pollos, ocasional involucramiento de
ganglios linfáticos, y raramente lesiones localizadas en hígado o bazo. En cobayos inoculados
subcutaneamente produce absceso en el sitio de inoculación e inflamación de los ganglios linfáticos
regionales; la inoculación intraperitoneal causa inflamación y supuración de los ganglios linfáticos
regionales y ocasionalmente una peritonitis de varios grados y raramente lesiones en hígado o bazo, pero sí causa
enfermedad no generalizada o muerte. Estos organismos no responden bien a la quimioterapia. Estructura Antigénica:
Magnusson (1962) distinguió M.scrofulaceum de nueve especies de micobacterias y de ciertas nocardias
con base en la hipersensibilidad dérmica. Así también, igualó M.scrofulaceumcon M.marinum. Runyon y
Dietz (1971) fueron capaces de distinguir éstas de M. gordonae por esta técnica. Schaefer (1965, 1968) demostró
la existencia de tres serotipos identificados como“scrofulaceum”, “lunning” y “Gause” por aglutinación bacilar, con
alguna actividad cruzada con cultivos, los cuales presentan en adición propiedades de otras especies. En
estudios inmunoelectroforéticos de extractos bacilares, esta especie dio un patrón de reacción distinto y bien
definido. Un extracto soluble de bacilos en metanol y acetona produjo por inmunodifusión una banda
específica de precipitina, común a aquellas bacterias que encajan en elpatrón bioquímico de M.scrofulaceum,
incluyendo los cultivos identificados como M.marianum, M.scrofulaceum y la cepa “Gause”.

Las cepas aisladas de Mycobacterium scrofulaceum no presentaron
diferencias en los caracteres comparados con los correspondientes
provenientes de infecciones de humanos.
La similitud de los resultados de las reacciones enzimáticas, tales como
arilsulfatasa, nitrorreductasa, ureasa, la capacidad para hidrolizar un
substrato de Tween 80 y la tolerancia al cloruro de sodio, corroboraron la
plena identificación de este microorganismo
La morfología de Mycobacterium scrofulaceum es semejante a la observada en otras
especies de este género. Prissick y Masson (1957) describen las colonias como
usualmente lisas y de color amarillo o naranja cuando crecen en un medio a base de
huevo (como Löwenstein-Jensen) en cuatro o cinco semanas de incubación a 37°C; las
colonias con morfología rugosa se encuentran con poca frecuencia.
Los extendidos en láminas (frotis) se realizaron tomando una porción del
homogenizado con un asa de platino. Se empleó la técnica de coloración de Ziehl-
Neelsen modificada por Bullock (1971) para detectar la presencia de los
microorganismos en los frotis. Al determinar la presencia de las micobacterias en los
frotis, se realizó la siembra en el medio de cultivo de Löwenstein-Jensen, tomando con
una pipeta estéril 0,1 m L de la muestra homogenizada y aislada. Los tubos inoculados
se mantuvieron en incubación por 8-12 semanas entre 26-32°C.
Se realizaron las pruebas para la clasificación y la identificación diferencial, una vez
confirmada la presencia de las micobacterias en el medio de cultivo, entre las cuales se
incluyeron: tiempo de crecimiento, pigmentación (Runyon 1955), morfología de las
colonias en el medio de cultivo Löwenstein-Jensen (Marks y Trollope 1960),
temperatura de crecimiento y tolerancia al cloruro de sodio (Kestle et al. 1967),
producción de niacina (Runyon et al. 1959), reducción de nitratos (Kubica 1964),
actividad de catalasa ( Kubica et al. 1966), hidrólisis del Tween 80 (Wayne et al.1964),
reducción del telurito (Kilburn et al. 1969), actividad de arilsulfatasa (Jones et al.
1966), ureasa (Gordon y Mihm 1959) y crecimiento en agar MacConkey (Jones y
Kubica 1965).








Mycobacterium xenopi es una MNTB de crecimiento lento y, a menudo, se
considera un contaminante ambiental; tiene baja patogenicidad, y se ha asociado
a infección nosocomial por colonización de los sistemas de agua del hospital. La
mayoría de las infecciones pulmonares aparecen en pacientes con enfermedad
pulmonar u otras condiciones predisponentes, como cáncer, VIH, alcoholismo o
diabetes mellitus y se manifiesta con tos productiva, disnea, debilidad, malestar
general, pérdida de peso, hemoptisis, sudoración nocturna y fiebre. No hay
hallazgos específicos en la exploración física, ya que suelen estar relacionados
con la enfermedad subyacente. El diagnóstico se basa en los resultados del
cultivo. Los estándares de tratamiento no han sido establecidos, pero por lo
general consisten en combinación de dos a cuatro medicamentos por varios
meses.
Mycobacterium xenopi es una especie de micobacteria de crecimiento inusualmente lento,
con una temperatura de crecimiento óptimo de 42-43 ºC. Desde que fuera recuperada por
primera vez en 1959 a partir de la piel de un sapo, M. xenopi quedó bien documentado
como un patógeno del tracto respiratorio;98 sin embargo, recientemente esta especie
también ha sido hallada en sitios extrapulmonares.99 La recuperación a partir de grifos de
agua caliente sugiere que éste es probablemente el reservorio de la infección.100-102
M. xenopi tiene un patrón HPLC único que lo distingue de CMA, la especie que más se le
asemeja por análisis bioquímicos
convencionales.103 El aumento de su crecimiento a 42-43 ºC, su falta de crecimiento a 22
ºC y la prueba de arilsulfatasa positiva pueden ayudar a diferenciar M. xenopi de CMA.103
Las pruebas de susceptibilidad de M. xenopi pueden ser difíciles y pueden ser
responsables de la falta de información de sensibilidad. Sin embargo, recientemente
Schmitt y col. Informaron de un tratamiento exitoso usando claritromicina, rifabutina y
sparfloxacina, 104 y Lounis y col. informaron del efecto bactericida de la claritromicina en
los ratones.105 Posteriormente, un importante estudio prospectivo en el Reino Unido
confirmó que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro de drogas
individualesmno predicen respuesta clínica ni bacteriológica en pacientes
con M. xenopi y que la isoniazida no cumple ninguna función en su tratamiento.
Bacilos largos o filamentosos. Los inóculos diluidos en medio solidificado con huevo producen colonias lisas, no pigmentadas
después de 14 días o más de incubación a 37 °C, las colonias envejecidas son amarillas. Sobre agar Middlebrook
pH 10. Las colonias tienen centros opacos, rodeados por una franja de filamentos ramificados, que microscópicamente
pueden ser evidenciados sobre la superficie del agar. Las colonias llegan a ser adherentes al medio por un
crecimiento semejante a botones dentro del agar. Crecimiento óptimo a 40 – 45 oC. Ocasionalmente asociado
con enfermedad pulmonar crónica, pero más frecuentemente aislado de secreciones humanas sin enfermedad asociada, no
frecuente en enfermedad del tractogenito urinario. Aislado de granulomas dérmicos de Xernopus laevis.
Respuesta variable en diferentes cepas de ratones inoculados intraperitonealmente con 0.2-10mg, pero
pocos animales mueren, y limitadas lesiones macroscópicas aparecen en hígado, bazo, riñón o pulmón. Los
cobayos que reciben 4mg intravenosamente desarrollan abscesos caseosos en el sitio de inoculación; 1mg
intravenoso no causa lesiones macroscópicas e intraperitonealmente causa nódulos macroscópicos en las vísceras de algunos
animales; 0.1mg intracutáneamente causa infección y ulceración en el sitio. Las gallinas que reciben 4mg intravenosamente
desarrollan lesiones no muy grandes, pero 5mg por la misma vía, usualmente matan con lesiones de hígado y/o bazo; 1mg por esta
ruta induce lesiones poco severas.Los conejos que reciben 4mg intravenosamente desarrollan abscesos caseosos en el sitio de
inoculación; 5mg intravenosamente causan lesiones macroscópicas o lesiones de articulaciones o cubiertas de tendones.
Estructura Antigénica: distinguido de otras micobacterias por reacciones de hipersensibilidad dérmica. Exhibe
cuatro antígenos específicos por pruebas de inmunodifusión.







grupoI
M. marinum:
Es el agente causal del "granuloma de las piscinas", ya que produce unas lesiones cutáneas
granulomatosas que suelen ocurrir cuando la piel erosionada entra en contacto con agua salada o
dulce inadecuadamente clorada y que, en muchas ocasiones, se relaciona con la manipulación del
pescado. Tras 2-3 semanas de incubación aparece una lesión pápulo-nodular en el punto de
inoculación de la extremidad afectada (dedos, codos y rodillas). Las lesiones aumentan de tamaño,
se ulceran y exudan pus con abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes que son relativamente
largos. Además, la infección puede extenderse a los ganglios linfáticos y simular una
esporotricosis.
M. marinum es una especie fotocromógena cuya temperatura de incubación óptima es de 30ºC, lo
que le permite crecer con cierta rapidez en los medios convencionales (7-14 días).
Las infecciones por Mycobacterium marinum son poco frecuentes, y suelen relacionarse con el
antecedente de limpieza de acuarios de peces tropicales, así como ocupaciones o aficiones con
exposición al agua, peces o crustáceos. La inoculación se produce mediante un traumatismo o
abrasión cutánea, que suele ser leve, y tras un periodo de incubación que oscila entre 2 y 3
semanas, habitualmente aparece una lesión papulonodular a ese nivel, que generalmente
evoluciona hacia un nódulo violáceo y doloroso, que puede presentar supuración y ulceración. Otra
forma de presentación es la aparición de lesiones ulcerosas o nodulares que se extienden
proximalmente al lugar de inoculación. Es infrecuente que existan adenopatías regionales o que
aparezcan síntomas sistémicos. La infección suele limitarse a la piel, en regiones donde la
temperatura local es más baja, y sólo de manera excepcional se han descrito casos de afectación
de los tejidos subyacentes con artritis, tenosinovitis, osteomielitis o bursitis; la infección diseminada
es excepcional y generalmente ocurre en el contexto de una inmunodepresión severa (3-5).
La histología de estas lesiones varía en función del tiempo transcurrido, siendo más probable la
aparición de granulomas necrotizantes en casos de varios meses de evolución, y presentando un
infiltrado inflamatorio inespecífico en lesiones más recientes (2,6). El diagnóstico diferencial es
amplio e incluye otros procesos infecciosos, como esporotricosis, tularemia, leishmaniasis,
tuberculosis verrucosa cutánea, y con tumores cutáneos, sarcoidosis o granuloma por cuerpo
extraño. Para la confirmación diagnóstica es imprescindible el aislamiento de la micobacteria, por lo
que ante una sospecha clínica se ha de realizar tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo para
micobacterias y en algunos casos técnicas de amplificación como la PCR (7). No existen estudios
que permitan definir un tratamiento idóneo. In vitro, Mycobacterium marinum es resistente a
isoniacida, PAS y estreptomicina y sensible a rifampicina, etambutol, cotrimoxazol, tetraciclinas y
quinolonas, habiéndose empleado éstos en distintas combinaciones. La respuesta clínica es lenta,
y se recomienda mantener el tratamiento combinado durante varias semanas tras la resolución de
las lesiones (2,4).
. PATOFISIOLOGÍA
La infección del marinum de Mycobacterium ocurre después de trauma a una extremidad
que esté en contacto con un acuario, un agua salada, o animales marinos.La exposición
al marinum de Mycobacterium vía piscinas es rara porque se tratan con cloro la mayoría
de las piscinas. El organismo crece mejor en 32° C; por lo tanto, extremidades más
frescas se afectan más a menudo que sitios centrales. El marinum de Mycobacterium se
disemina raramente, a menos que el paciente se encuentre seriamente inmunodeprimido.
Los pacientes suelen reportar pápulas sensibles o nódulos que se desarrollan 2-3
semanas después de la exposición (Figura N° 2). Las lesiones poco a poco crecen
y luego supuran o se ulceran.
En el 25% -50% de los casos, se desarrolla una linfangitis ascendente y surgen
nuevas lesiones a lo largo de los vasos linfáticos. En un tercio de los casos, la
infección se propaga a las estructuras más profundas. Por lo general tienen un
PPD entre 5 y 9 mm de induración. El crecimiento en medios de cultivo toma de 2-
3 semanas.
El laboratorio debe ser notificado con antelación porque los cultivos crecen a
temperaturas más altas de lo normal.
FACTORES DE VIRULENCIA
Producción de micolactina, toxina lipídica con efecto inmunosupresor y citotóxico Induce la
apoptosis de macrófagos Inhibe la proliferación de Linfocitos T y producción de IL2 y FNT alfa
Provoca necrosis de la grasa del tejido subcutáneo lo cual es un excelente medio de cultivo para
la mycobacteria
Diagnostico
c. M. marinum: pruebas positivas para catalasa temperatura ambiente y 68°C,
producción de pigmento luego de fotoinducción, hidrólisis de Tween-80, hidrólisis de la
úrea, reducción de telurito y negativas la producción de pigmento en oscuridad,
niacina, tolerancia a NaCl 5%, arylsulfatasa (3 días), crecimiento en McConkey sin
cristal violeta y captación de hierro, con velocidad de crecimiento rápido (6 días).
Cuando mm se aisla en muestras clinicascrece en condiciones optimas a 30 °c a 32°c. el
crecimiento es bajo o nno ocurre en absoluto a 37°c. sin embargo los subcultivos pueden
crecer a esa temperatura. Las colonias aparecen en 8 y 14 dias; las que crecen en la
oscuridad pueden parecer no pigmentadas. Cuando se expone a la luz, se desarrolla una
pigmentación amarilla intensa. Las colonias varian entre estriadas hasta lisas y
hemisféricas, sobre todo si crecen en medios de 7H10 o 7H11(que contiene acido oleico y
albumina).
Desde el punto microscópico, las células son bacilos relativamente largos con barras
cruzadas frecuentes. Por lo tanto la fotocromegenicidad y la preferencia por el crecimiento
a 30°c son indicios inciciales para la identificación m marinum.
El diagnóstico de confirmación se realiza a partir de muestras de biopsia mediante
estudios histológicos y microbiológicos.
Las pruebas de sensibilidad convencionales no están recomendadas en esta especie27,
que es normalmente sensible a la claritromicina, rifampicina, etambutol, tetraciclinas,
sulfamidas y cotrimoxazol3,41.
Algunos aislamientos son resistentes al ciprofloxacino, y la monoterapia con
fluoroquinolonas puede facilitar el desarrollo de mutantes resistentes, por lo que no es
aconsejable utilizar estos fármacos solos en el tratamiento inicial.

El retraso diagnóstico es común y con frecuencia se debe a la falta de sospecha clinica. No
es facil identificarlas con las tecnicas de laboratorio tradicionales y a veces es necesaria la
utilizacion de tecnicas moleculares (PCR) para identificar al patogeno
Mycobacterium ulcerans
http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/revista_enfermedades_infecci
osas_pediatria/2%20ulcera%20de%20buruli.pdf
es una bacteria que pertenece al grupo de las micobacteria y causa una enfermedad humana
llamada úlcera de Buruli. Es la tercera infección mas común causada por una micobacteria.
Las dos primeras corresponderían a Mycobacterium tuberculosis que origina la tuberculosis
y Mycobacterium leprae que causa la lepra.
1
La úlcera de Buruli una de las enfermedades
tropicales más emergentes y desatendidas actualmente.
La úlcera de Buruli es una enfermedad necrotizante de la piel (sobre dermis profunda y
tejido subcutáneo), que afecta principalmente a los niños, produciendo úlceras masivas, que
desfiguran y puede llegar a dejar lesiones incapacitantes de por vida
Características de la bacteria
M ulcerans crece muy lentamente en vivo, tiene una temperatura optima de crecimiento de
aproximadamente 32 °C, lo que explica su predilección por la piel y su restringida
diseminación. Sin embargo, los huesos pueden ser infectados, debido a la difusión linfática
o diseminación hematógena.
Cepas aisladas de infecciones en huesos humanos no crecen a 37 °C, por lo que la
osteomielitis es una de las características enigmáticas de la ulcera de Buruli.
2

3
Por lo tanto
podemos destacar 3 aspectos importantes de Mycobacterium ulcerans:
 Su baja temperatura optima de crecimiento hace que la piel y tejido subcutaneo sea su
territorio exclusivo.
 Su tasa de crecimiento lento que se traduce a que las lesiones progresen lentamente.
 La síntesis de la exotoxina mycolactona, que tiene una gran potencia citotoxica e
inmunosupresora. Este es el único factor conocido de virulencia en la bacteria.
La micolactona micobacteriana causa la necrosis de la piel y del tejido subcutaneo y
sus efectos inmunosupresores favorecen el avance silencioso de la enfermedad; la
falta de fiebre o dolor se suma a la carencia de metodos de diagnostico que permitan
identificar rapidamente al microorganismo, lo que explica porque las personas
afectadas no reciben tratamientos tempranos que posibiliten curaciones exitosas en
lapsos menores.
Datos y cifras
 La úlcera de Buruli es una infección crónica y debilitante de la piel y tejidos blandos que
puede causar desfiguraciones permanentes e incapacidad.
 El agente responsable es la bacteria Mycobacterium ulcerans.
 Hay al menos 33 países con clima tropical, subtropical o templado en los que se han dado
casos de úlcera de Buruli.
 Cada año, 15 de esos 33 países notifican entre 5000 y 6000 casos.
 La mayoría de los casos ocurren en comunidades rurales del África subsahariana.
 Casi la mitad de las personas afectadas en África son niños menores de 15 años.
 El 80% de los casos detectados a tiempo pueden curarse con una combinación de
antibióticos.

Modo de transmisión
El modo de transmisión sigue en estudio. Algunos pacientes dicen que las lesiones aparecen
en sitios que han sufrido traumatismos. Hay investigaciones que indican que en África
algunos insectos acuáticos del orden Hemiptera (Naucoridae y Belostomatidae) pueden
albergar M. ulcerans en sus glándulas salivares y transmitir la enfermedad a animales de
experimentación. Datos más recientes procedentes de Australia indican que los mosquitos
de las marismas son positivos para el ADN de M. ulcerans, aunque todavía no se ha
confirmado que transmitan el microorganismo. Se sigue investigando el papel exacto de los
insectos y de otros factores en la transmisión de esta enfermedad al ser humano. Tampoco
hay pruebas de que la enfermedad de transmita de persona a persona. El modo más posible
de la transmisión es local, por un traumatismo pequeño, en la piel y que a menudo pasa
inadvertida. Lo permite la inoculación de M.ulcerans.
La úlcera de Buruli es una enfermedad tropical desatendida. La causa de la infección es
Mycobacterium ulcerans, un microorganismo perteneciente a la misma familia que las
bacterias responsables de la tuberculosis y la lepra.
La infección destruye la piel y los tejidos blandos y causa grandes úlceras, generalmente en
piernas y brazos. Los pacientes que no reciben tratamiento rápidamente sufren discapacidad
funcional a largo plazo, como limitaciones de los movimientos articulares y problemas
estéticos apreciables. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para
evitar esas discapacidades
Signos y síntomas
La úlcera de Buruli se manifiesta al principio como una hinchazón (nódulo) indolora. Puede
comenzar también en forma de induración indolora (placa) o como una inflamación difusa
indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades
inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En
ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibiótico, el nódulo,
placa o edema se convierten en el término de cuatro semanas en úlceras, que presentan los
clásicos bordes socavados. La ocasional afectación ósea da lugar a grandes deformidades.

Agente patógeno
M. ulcerans necesita una temperatura de entre 29 °C y 33 °C (M. tuberculosis se reproduce
a 37 °C) y una baja concentración de oxígeno (2,5%) para crecer. Este microorganismo
produce una toxina destructiva -micolactona- que provoca daños en los tejidos e inhibe la
respuesta inmunitaria.
Diagnóstico
No hay ninguna prueba diagnóstica que pueda usarse sobre el terreno, pero hay
investigaciones en marcha para desarrollar una.
Hay cuatro métodos estándar de laboratorio que pueden utilizarse para confirmar la úlcera
de Buruli
1
. El más importante de ellos es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
IS2404, pues es el que tiene más sensibilidad y permite disponer de los resultados en un
plazo de 48 horas.
La OMS recomienda que se confirmen mediante PCR al menos el 50% de los casos
notificados. Debido a las dificultades logísticas y operativas que entraña, no es posible
lograr inmediatamente la confirmación de laboratorio por PCR. Sin embargo, en manos
experimentadas, el diagnóstico clínico puede ser suficiente para tomar una decisión sobre el
tratamiento. Una red de la OMS constituida por 16 laboratorios
2
de 13 instituciones de
países endémicos y no endémicos apoya los programas nacionales de control para poner en
práctica esa recomendación.
Dependiendo de la edad del paciente, el lugar de las lesiones, el dolor, y la zona geográfica,
hay que descartar primero otros posibles diagnósticos, entre ellos las úlceras fagedénicas
tropicales, las úlceras crónicas de la parte inferior de las piernas por insuficiencia arterial y
venosa (frecuentes en las personas de edad y los ancianos), las úlceras diabéticas, la
leishmaniasis cutánea y el pian extenso.
Las lesiones nodulares iniciales se confunden a veces con manifestaciones de la sarna,
lipomas, gangliones, tuberculosis de los ganglios linfáticos, nódulos oncocercóticos u otras
infecciones subcutáneas, como por ejemplo micosis. En Australia las lesiones papuladas
pueden confundirse al principio con los efectos de la picadura de un insecto. La celulitis
puede parecerse al edema causado por M. ulcerans, pero en ese caso las lesiones son
dolorosas y el paciente se encuentra mal y tiene fiebre.
Prevención
No hay ninguna vacuna para la prevención primaria de la úlcera de Buruli. No obstante, la
vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) parece conferir cierta protección a corto
plazo.
La prevención secundaria se basa en la detección precoz de los casos.
Control
El objetivo del control de la úlcera de Buruli es reducir al mínimo el sufrimiento, la
discapacidad y la carga socioeconómica.
La estrategia se basa en la detección precoz y el tratamiento antibiótico. Las siguientes
actividades son esenciales para aplicar esta estrategia:
 información, educación y comunicación a nivel comunitario para fomentar la notificación
temprana;
 capacitación del personal sanitario y los voluntarios de las aldeas;
 confirmación de los casos en laboratorio;
 sistema normalizado de registro y notificación y mapeo;
 fortalecimiento de los servicios de salud;
 vigilancia y evaluación de las actividades de control.
La OMS ha preparado material técnico e informativo para respaldar la puesta en práctica de
esas actividades.

M. kansasii
Patogenia
Micobaceria Kansasii / Mycobacterium kansasii
M. kansasii es un bacilo fotocromógeno de crecimiento
lento perteneciente a la familia Mycobacteriaceae, cuyo tamaño
es de 0.2-0.6x1-10 μm (ver figura 1), con una pared con
gran contenido de lípidos, metabolismo aerobio, no formador de esporas y sin movilidad
La estructura de la membrana y pared celular de M. kansasii
no difiere de la de otras micobacterias, presenta una alta
concentración de lípidos, los cuales son responsables de sus
características acido alcohol resistente (BAAR) y dentro de los
cuales podemos citar ácidos micolicos, lípido arabinomanano,
lípido arabinogalactano, además de una escasa cantidad de
peptidoglicano. La membrana celular es una bicapa lipídica
con proteínas integrales y transmembranales.

PATOGENIA
Después de entrar al organismo M. kansasii al igual que
otras micobacterias no tuberculosas (MNT) son fagocitadas
por los macrófagos alveolares, que una vez activados Sintetizan interleucina-12 (IL12), la
cual a su vez incrementa la
producción de interferón gamma (IFNγ) por parte de linfocitos
Th1. Posteriormente esta citocina activa neutrófilos y
macrófagos que gracias a su actividad lisosomal y NADPH
oxidasa intentan destruir a los patógenos intracelulares. Todo lo
anterior representa una retroalimentación positiva entre la
IL12 y el IFNγ que es crítica para el control de los patógenos
intracelulares incluidas las micobacterias, por lo cual su deficiencia
es una clara manifestación de alteraciones en la inmunidad
(1). Además se ha relacionado la actividad de la vitamina
D como hormona inmunomoduladora, ya que promueve la
activación de monocitos, suprime la proliferación de linfocitos
y la síntesis de citocinas e inmunoglobulinas, relacionando su deficiencia con
susceptibilidad a la infección por micobacterias
atípicas y pertenecientes al complejo M. tuberculosis (13).
Por otra parte, NRAMP1 (del inglés natural resistance-associated
macrophage protein one) se ha relacionado con alteración
en la absorción de hierro a nivel intestinal y captación por
parte de los reticulocitos. La homeostasis intracelular de este
elemento es fundamental para la fagocitosis y el control de
la proliferación de los patógenos intracelulares incluidas las
micobacterias (14), aunque se ha encontrado que las altas
concentraciones de hierro plasmático pueden ser un factor de
riesgo para la infección por estos agentes (13,14).
Dentro de los mecanismos de vulneración de la respuesta
inmune con el que cuentan este tipo de bacterias, podemos
citar la inhibición de la fusión del fagosoma lisosoma y la
presencia de lípidos en la pared celular (14,15).
Otro gen que se ha relacionado con la susceptibilidad a la
infección por micobacterias es el CISH (del inglés Cytokineinducible
SRC homology 2 (SH2) domain protein) (16)
En pacientes VIH negativo la infección por M. kansasii se
asocia principalmente con mutaciones genéticas que afectan
el eje (IL12) – (IFNγ Receptor tipo 1 y tipo 2), afectando sus
vías de señalización (10). Entre otras vías comprometidas
que pueden participar en la susceptibilidad a la infección por
esta bacteria encontramos la conformada por el transductor
de señal y activador de la transcripción (STAT-1 del inglés
Signal Transducer and Activator of Transcription), y el factor
modulador esencial nuclear (NF-Kappa-B) (NEMO del inglés
nuclear factor kappa B essential modulator) (15,17). Los factores
de virulencia más importantes que comparte M. kansasii
con otras micobacterias no tuberculosas y los integrantes del
complejo M. tuberculosis, los cuales le permiten entrar al organismo
y evadir la inmunidad del huésped comprenden:
- Micolactonas: macrólidos integrantes de una familia de
toxinas lipofílicas, constituidas por una cadena de policétidos,
la cual se encuentra esterificada en un segmento
central de 12 átomos. Sus principales representantes son
las Micolactonas A y B producidas principalmente por
M. ulcerans (18). A nivel celular del hospedero estas
toxinas inducen la apoptosis mediante alteraciones en
el citoesqueleto y la detención del ciclo celular; por ser
hidrofóbicas penetran fácilmente a la célula sin necesidad
de un receptor y se acumulan en el citoplasma uniéndose
a varias proteínas citoplasmáticas.
La síntesis de estas moléculas depende de partículas proteicas
codificadas por 6 genes presentes en el plásmido pMU001 de 174 Kilobases (Kb), el cual es
rico en secuencias
de inserción y con homología en la mayor parte de
sus cadenas, lo que implica cierta inestabilidad y evolución
reciente (18).
- Glicopeptidolípidos: son constituyentes abundantes y
característicos de las MNT y ayudan a la evasión de la
inmunidad celular. Se conoce que su acumulación dentro
del fagosoma se da durante el crecimiento micobacteriano
intracelular, lo cual le confiere una cápsula a los bacilos
protegiéndolos de la acción de las especies reactivas del
oxígeno (EROs)


TUBERCULOSIS PIRMARIA O PRIMO-INFECCION - Cuando los bacilos incluidos
en los
núcleos de las gotitas de Pflügge superan los mecanismos de defensa bronco-
pulmonares,
llegan a los alvéolos del pulmón. Se depositan generalmente en los alvéolos de los
lóbulos
inferiores, en general en aquellos ubicados inmediatamente por debajo de la pleura.
Esta invasión desencadena una reacción inespecífica, compuesta por leucocitos
polimorfonucleares (fagocitos), líquido de edema y fibrina, es decir exudado. Por lo
tanto el
cambio observado en primer término luego de la llegada de los bacilos al alvéolo, es
una
lesión no específica de tipo exudativo. Esta lesión inicial tiene dos posibilidades
evolutivas: la
cicatrización o la progresión.
La progresión a su vez puede hacerse hacia la necrosis del tejido invadido, o, más
comúnmente, a la formación de una lesión histológica que da nombre a la
enfermedad: el
granuloma tuberculoso: tubérculo. Este granuloma tiene a su vez dos posibilidades
evolutivas: la cicatrización o la progresión.
La cicatrización puede hacerse por formación de tejido fibroso (fibrosis) a la cual
puede
agregarse la calcificación, es decir el depósito a ese nivel de sales de calcio. Durante
este
primera etapa, la multiplicación de los bacilos tuberculosos se efectúa sin mayor
interferencia
de los mecanismos defensivos del organismo del huésped. Es así que desde el foco
inicial
sub-pleural son transportados por los vasos linfáticos pulmonares a los ganglios
ubicados en
el hilio pulmonar y el mediastino; estos ganglios se agrandan produciendo
adenomegalias
hiliares y mediastinales.
El foco primario sub-pleural (llamado chancro de inoculación), los vasos linfáticos que
conducen los bacilos y se inflaman (es decir se produce una linfangitis) y el
agrandamiento de
los ganglios regionales (adenitis hiliares y/o mediastinales) conforman el llamado
complejo
primario.
Al alcanzar los ganglios regionales, los bacilos tuberculosos pueden irrumpir en la
circulación
sanguínea y de ahí distribuirse por todo el organismo. La diseminación sanguínea se
conoce
con el nombre de bacilemia. A través de esta diseminación los bacilos tuberculosos
acceden
3
a todo el organismo, aunque se implantan con mayor frecuencia en algunos órganos,
en
especial en los vértices pulmonares. En esta localización constituyen focos
metastáticos
conocidos como focos de Simon.
Otros órganos comprometidos preferentemente son: cerebro y sus cubiertas de
envoltura
(meninges), riñones y huesos en crecimiento. Se sostiene que la tuberculosis
extrapulmonar
se origina en la implantación de los bacilos en la etapa de diseminación generalizada.
MaNiFEStacioNES cLÍNicaS
La infección por M. kansasii sigue un curso clínico similar
al observado durante la infección por Mycobacterium tuberculosis
y presenta síntomas en común a la tuberculosis pulmonar
(1). es importante tener en cuenta que las enfermedades
pulmonares estructurales parenquimatosas como: bronquiectasias,
fibrosis quística, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), neumoconiosis, silicosis, tuberculosis previa
y carcinoma broncogénico, predisponen a padecer la infección
por este agente infeccioso (3,11), además de los trastornos
inmunitarios ya citados anteriormente, y otros como el
tratamiento inmunosupresor, cáncer, desnutrición pro-teico
calórica, tabaquismo y alcoholismo (4,5).
Los hallazgos anatomopatológicos pulmonares más comunes
asociadas a la infección por M. kansasii son las lesiones
con cavitaciones de paredes finas con predilección por los
lóbulos superiores (1), e incluso lesiones de otros órganos que
comprenden la infección diseminada, bronquitis, gastroenteritis,
linfadenitis, osteomielitis, sinovitis, empiema, pericarditis
e invasión a médula ósea (osteomielitis) (6). Todas las anteriores
asociadas a deficiencias en la inmunidad celular (3,5),
aunque también su patogenia está relacionada a la ruptura de
barreras naturales y la causa más común de esta alteración
son las infecciones en piel y mucosas.
http://www.unisanitas.edu.co/revista/21/articulos/ARTICULO%203%20MycobacTERIuM
%20kaNSaSII.pdf
M. kansasii se define como un patógeno oportunista que causa mayoritariamente
enfermedad pulmonar, pudiendo ocasionar una infección diseminada que raramente se produce en
pacientes no inmunodeprimidos, pero con frecuencia asociada con el sida . El reservorio natural de
M. kansasii es aún desconocido. Algunos investigadores postulan que el agua es su hábitat natural
por haber sido aislado ocasionalmente en muestras procedentes de grifos, duchas y sistemas de
distribución de agua corriente, medios en los que se ha demostrado que es capaz de sobrevivir
durante largos períodos de tiempo. En muy pocas ocasiones se ha recuperado de agua de ríos o
de lagos y excepcionalmente se ha aislado a partir de muestras procedentes de suelo o de
animales .
Actualmente, Mycobacterium kansasii es una de las especies de micobacterias no
tuberculosas mejor estudiada. Produce enfermedad pulmonar en el hombre, similar en
muchos aspectos a una infección tuberculosa. En los pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), y en otras inmunodeficiencias, pueden presentarse
cuadros diseminados y extrapulmonares. No se ha demostrado la transmisión
interhumana y se desconoce tanto el reservorio como las vías de transmisión, aunque
podrían estar implicados factores como el agua metropolitana y la inhalación de sus
aerosoles.

HETEROGENEIDAD GENÉTICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE M. kansasii
Desde 1962 se conocía, a partir de los resultados obtenidos en la infección con
cobayas, que existían dos biotipos en M. kansasii, pero ha sido a raíz de los recientes
estudios genéticos realizados en esta especie que se ha podido determinar mejor su
variabilidad. En 1992, se observó que algunas cepas identificadas fenotípicamente como
M. kansasii presentaban variaciones en una región de 312 pb del gen 16S ARNr,
sugiriendo la posibilidad de la existencia de cinco genotipos o subtipos. Más tarde, esta
clasificación en cinco suptipos o subespecies se confirmó al estudiar otras zonas del
cromosoma de M. kansasii, como la región espaciadora de los genes ribosómicos
mediante secuenciación, o el gen hsp65 mediante el polimorfismo de restricción o PRA,
con variaciones concordantes.
Esta heterogeneidad genética tenía una repercusión en el laboratorio de
Micobacteriología, ya que la sonda comercial AccuProbe®, ampliamente utilizada para la
identificación de distintas especies micobacterianas en la práctica habitual del laboratorio,
era capaz de reconocer los aislamientos pertenecientes al genotipo I y V, pero tenía
dificultades con el II, III y IV. Esto podía suponer, según las series, entre el 7 y el 56% de
las cepas. Para poder abarcar la mayoría de cepas clínicas, se modificó el diseño de la
sonda, pero seguían observándose resultados negativos con un número pequeño de
ellas. Al analizar con más detenimiento aquéllas que no hibridaban con la nueva sonda,
se detectó que poseían nuevas variaciones, tanto en la secuencia espaciadora como en la
región del gen 16S analizadas, por lo que se propuso un sexto subtipo. Recientemente, se
ha encontrado un nuevo patrón de polimorfismo de restricción del gen hsp65 en aislados
suizos, que justificaría un séptimo genotipo.
El genotipo, subtipo o subespecie I es el predominante entre los aislamientos
recuperados de muestras clínicas en todos los estudios realizados hasta la fecha. Este
genotipo es raro en muestras ambientales y es poco frecuente en pacientes infectados
por el VIH, lo que sugiere que posee factores de virulencia distintivos. El genotipo II es el
segundo en frecuencia, sobre todo en las descripciones de cepas europeas, y puede
encontrarse en muestras ambientales. La infección por este subtipo está más asociada a
pacientes VIH positivos, por lo que se le podría considerar un patógeno oportunista en
individuos inmunodeprimidos.
Los restantes genotipos son poco frecuentes en muestras clínicas, independientemente
de la región geográfica, procedentes en general de pacientes con enfermedades
pulmonares de base. En los pocos casos publicados de aislamiento de genotipos III, IV, VI
y VII, las muestras fueron negativas por baciloscopia y fueron escasos los pacientes
clasificados como infectados, según los criterios de la American Thoracic Society. En
muestras ambientales se identificaron los genotipos III, IV y V principalmente.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Examen microscópico
La observación del microorganismo en las diversas muestras clínicas constituye el
método más sencillo, rápido y económico para el diagnóstico microbiológico. Se
utilizan técnicas de tinción, que ponen de manifiesto la característica ácido-alcohol
resistencia de las micobacterias, como la clásica de Ziehl-Neelsen o la variante
fluorescente con auramina-rodamina. M kansasii se observa como un
bacilo grueso y largo, con una tinción irregular que le da un aspecto atigrado.
En general, el examen microscópico tiene una sensibilidad inferior al cultivo y está
condicionada por el tipo de muestra clínica (las muestras de origen respiratorio
son las de mayor rentabilidad) y por el tipo de tinción realizado (la tinción de
auramina es algo más sensible que la de Ziehl-Neelsen). Es sabido que las
micobacterias no tuberculosas se detectan con menor frecuencia, y con mayor
dificultad, que M. tuberculosis, que oscila entre un 20% y un 80% de los cultivos
positivos. Sin embargo, M. kansasii es la micobacteria no tuberculosa que mejor y
con mayor frecuencia se observa en las tinciones.
Aunque la especificidad del examen directo de la muestra es muy elevada para la
identificación de género, M. kansasii, como las demás especies micobacterianas,
no puede ni debe ser diferenciada mediante la observación microscópica directa.
Los resultados falsamente positivos (tinción positiva de bacilos ácido-alcohol
resistentes, con cultivo negativo) se deben generalmente a las muestras de
aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento tuberculostático, o bien a una
descontaminación excesiva y enérgica de las muestras en el laboratorio.
Estas técnicas, por sus características, deben aplicarse sistemáticamente sobre
cualquier muestra clínica en la que sea preciso descartar estos patógenos, con la
excepción, tal vez, de la sangre y los aspirados de médula ósea. Como es obvio,
un examen microscópico negativo no descarta una posible infección subyacente
por M. kansasii.
Aislamiento primario
Para la recuperación óptima de M. kansasii de las muestras clínicas, es necesario
emplear métodos que liberen los bacilos de los líquidos corporales (digestión) y
eliminen la flora acompañante (descontaminación). Cuando el número de
microorganismos en la muestra sea presumiblemente bajo, es necesario
concentrarlos por centrifugación para lograr su detección. La mayor sensibilidad se
logra con la combinación de, al menos, un medio de cultivo líquido (Middlebrook
7H9, radiométrico o automatizado no radiométrico) y otro sólido (Löwenstein-
Jensen o Middlebrook 7H10 o 7H11).
El sistema radiométrico BACTEC TB es el método de referencia. Además, puede
utilizarse para la identificación presuntiva entre el complejo M. tuberculosis y las
otras micobacterias no tuberculosas, así como para las pruebas de sensibilidad.
No obstante, éste sistema presenta las desventajas de no poder observar la
morfología de las colonias, no detectar los cultivos mixtos, no estar automatizado
y, sobre todo, por utilizar isótopos radiactivos (14C). Recientemente, han
aparecido diversos sistemas que, utilizando medios líquidos no isotópicos (ESP
Culture System II, MB/BacT y BACTEC MGIT 960), tienen una gran versatilidad,
posibilidad de automatización e índices de recuperación y tiempos de detección
cercanos al sistema radiométrico BACTEC. Todos estos medios han demostrado
un excelente rendimiento en la recuperación rápida de M. kansasii, especialmente
cuando se combinan con un medio sólido.
También debe tenerse en cuenta que la tinción de M.
kansasii es irregular demostrado así por su “aspecto rayado o
en cebra”; a pesar de que estos métodos pueden llegar a interpretarse
erróneamente, es útil la identificación preliminar para
estimar perspectivas terapéuticas. El cultivo en el agar Middle-
Brook (Ver figura 3) debe tener en cuenta que el crecimiento
de M. kansasii es lento, llegando a demorarse más de 7 días
en cultivo sólido a una temperatura ideal de 37ºC (10, 12).
En ocasiones puede demostrarse mayor sensibilidad con la
práctica de un cultivo líquido y otro sólido. Además del factor
tiempo debe considerarse que aproximadamente el 96% de
las cepas de M. kansasii son fotocromógenas, por lo que es
vital no llegar a confundir el resultado, pero tampoco descartar
la presencia de M. marinum, M. simiae y M. asiaticum.
La visualización de la reacción fotocromógena se realiza
a partir de cultivos frescos con crecimiento previo en un
ambiente oscuro y luego se exponen a una luz de 100 watts
a una distancia moderada (25 cm) y con exposición al oxígeno,
ya que la reacción fotocromática es dependiente de
este elemento. Después se dispone a continuar incubando el
cultivo durante las próximas 24, 48 y 72 horas durante las
cuales aparecerá la pigmentación de las colonias caracterizada
por un color amarillo verdoso ligeramente rugosas

Identificación
La identificación de M. kansasii, como el resto del género Mycobacterium, puede
llevarse a cabo mediante métodos convencionales, cromatográficos o genómicos
(Tabla 1).
Los métodos tradicionales se basan en el tiempo de crecimiento, los aspectos
morfológicos y de cromogenicidad de las colonias, así como en diferentes pruebas
bioquímicas. M. kansasii es un bacilo ácido-alcohol resistente, de crecimiento lento
(superior a 7 días en cultivo sólido) en un intervalo de temperaturas entre 32º y
42ºC, aunque su temperatura ideal es de 37ºC. Produce unas colonias
fotocromógenas de color amarillo limón, entre lisas y rugosas, con un centro liso,
denso, rodeado de una zona más transparente. Las características bioquímicas
más notorias son la producción de catalasa, nitrato-reductasa y pirazinamidasa,
así como la capacidad de hidrolizar el Tween® 80 (Tabla 2). Aunque el
crecimiento lento de estos microorganismos demora semanas la identificación
definitiva,
estas pruebas no debieran ser totalmente eliminadas, especialmente en aquellos
laboratorios que no disponen de sondas de DNA, o bien cuando los resultados
obtenidos con los otros métodos son dudosos o de difícil interpretación.
Una buena alternativa a la identificación convencional es la utilización de las
técnicas cromatográficas y, muy especialmente, la cromatografía líquida de alta
resolución (HPLC). Aunque esta técnica proporciona una identificación rápida,
precisa y de aplicación universal, no deja de ser un método complejo que requiere
un instrumental costoso y un elevado entrenamiento. Por ello, quedaría
reservada a los centros de referencia e investigación con la dotación y experiencia
suficiente.
Actualmente, las técnicas de ácidos nucleicos parecen la mejor alternativa para
una identificación rápida y precisa de las especies micobacterianas. Estas técnicas
se basan en la aplicación de sondas de DNA, o en la amplificación mediante PCR.
En la actualidad, cualquier laboratorio técnicamente facultado puede utilizar las
sondas comerciales de DNA quimioluminiscentes (Accuprobe® ), que permiten
identificar por hibridación a partir del cultivo, de forma rápida (2 h) y específica, el
complejo M. tuberculosis, el complejo M. avium, M. avium, M. intracellulare, M.
kansasii y M. gordonae. Tras la descripción de las 5 subespecies o genotipos de
M. kansasii se observó que la sonda de DNA inicial sólo hibridaba con el tipo I, por
otra parte el más frecuente en humanos. Posteriormente, se desarrolló una nueva
sonda para M. kansasii, disponible en la actualidad, que detecta los cinco
genotipos, aunque parece no hibridar con la subespecie Vl, descrita
recientemente. El hecho de que las sondas estén limitadas a un grupo de especies
micobacterianas y la
necesaria orientación inicial sobre el tipo de sonda a utilizar, ha conducido al
desarrollo de técnicas basadas en la amplificación (PCR) de una zona de DNA
concreta y posterior análisis del polimorfismo de los fragmentos obtenidos
mediante enzimas de restricción (RFLP), hibridación en fase sólida o
secuenciación, técnicas todas ellas fuera del ámbito de muchos laboratorios
diagnósticos.
Por el momento, las dianas de amplificación mejor estudiadas son el gen hsp65
que codifica la proteína micobacteriana de 65 kDa y las regiones de la subunidad
ribosómica 16S. La técnica más utilizada es la PCR-RFLP del gen hsp65, que se
basa en la amplificación de este gen y posterior análisis del polimorfismo de los
fragmentos obtenidos mediante restricción con dos enzimas (BstEII y HaeIII).
Aunque existen otras técnicas similares (v. g. PCR-RFLP del 16S-23S), ésta es,
actualmente, la mejor desarrollada, permitiendo una identificación precisa y
económica de los aislamientos micobacterianos en una jornada laboral. La técnica
es lo suficientemente discriminante como para diferenciar la especie y las 6
subespecies de M. kansasii, siendo fundamental para el conocimiento futuro de la
epidemiología y la patogénesis de este microorganismo.diagnostica la infección
con M. kansasii
Ante el diagnóstico de una infección con M. kansasii, las radiografías pueden
revelar enfermedad en los pulmones causada por la bacteria. También, se pueden
realizar estudios de tomografía computada para un examen más detallado de los
pulmones, en caso de que las radiografías no indiquen señales reveladoras de
infección. Si la radiografía o la tomografía computada revelan señales de
infección, se toman muestras de esputo (flema) y se analizan en un laboratorio.
También se pueden tomar muestras de sangre para determinar si la bacteria se ha
diseminado a través de la sangre y probablemente, extendido a otros órganos del
cuerpo. La biopsia de la médula ósea, es otro análisis que puede ser necesario
para saber si la infección ha llegado hasta la médula. Para obtener una muestra
de la médula ósea, el doctor realiza una punción en el hueso de la cadera, por lo
general cerca de la parte superior de los glúteos o en la parte inferior de la
espalda.

Obtención y transporte de las muestras
Las muestras deben recogerse en frascos estériles y en su obtención debe evitarse
la contaminación con la flora saprofita de las mucosas y con el agua corriente, para evitar
la aparición de falsos positivos en la tinción o en el cultivo. Al igual que para el resto de las
micobacterias, las torundas no son recomendables para el aislamiento de este patógeno
porque la escasez de la muestra y las características hidrofóbicas de estos
microorganismos limitan su recuperación. No deben utilizarse conservantes de las
muestras y, si el procesamiento se va a retrasar más de una hora, las muestras deben
conservarse en nevera. La sangre y la médula ósea, que son las muestras con más
rendimiento para el diagnóstico de la infección diseminada, deben conservarse a
temperatura ambiente.
Métodos de diagnóstico rápido
Los métodos rápidos de diagnóstico se basan en la tinción, que presenta sensibilidad
comparable a la que ha descrito en las infecciones por M. tuberculosis. Mediante esta
técnica, se observan diferencias con M. tuberculosis, porque los bacilos son más largos y
gruesos, además de presentar bandas transversales (aspecto atigrado). Se ha sugerido
que las características que este microorganismo presenta en el cultivo en medio líquido
puede servir para la realización de una identificación preliminar.
Se han desarrollado técnicas para disminuir el tiempo de detección del crecimiento
en el cultivo, como la detección microscópica de colonias en agar Middlebrook 7H11, pero
el hecho más importante de los últimos años ha sido la aparición de los medios líquidos
semiautomatizados que disminuyen el tiempo de diagnóstico y aumentan la sensibilidad
de las técnicas de cultivo. Sin embargo, estos nuevos sistemas presentan todavía algunos
problemas, porque se ha comunicado que las combinaciones de antibióticos que
contienen ácido nalidíxico y que se utilizan para prevenir las contaminaciones bacterianas
en el procesamiento de algunos medios líquidos, pueden retardar el crecimiento de este
microorganismo. También, se ha diseñado una técnica, basada en la PCR que es útil para
detectar la presencia de este microorganismo en muestras clínicas.
Métodos de identificación
Aunque la identificación mediante métodos clásicos es lenta y puede dar lugar a
errores, es útil en la identificación preliminar. Es una especie de crecimiento lento y
fotocromógena (96% de las cepas), por lo que puede confundirse con Mycobacterium
marinum, Mycobacterium simiae, Mycobacterium asiaticum y Mycobacterium szulgai
(escotocromógena a 37ºC y fotocromógena a 24ºC).
La demostración de las características de la producción de pigmento en el género
Mycobacterium se realiza a partir de cultivos jóvenes; sembrando tres tubos con un
inóculo diluido para obtener colonias aisladas. Después se tapan dos de ellos para que
los microorganismos crezcan en oscuridad y el tercero se incuba sin tapar. Cuando han
crecido los cultivos, uno de los que han permanecido tapados, se expone durante 3-5 h a
una luz de 100 w colocada a 20-25 cm del tubo, que debe permanecer un poco abierto
para favorecer la entrada de oxigeno, ya que el enzima productor del pigmento es
dependiente de la presencia de este gas. Después de la exposición, el tubo debe
incubarse e inspeccionarse durante 24, 48 y 72 h. Las colonias expuestas a la luz de esta
especie adquirirán pigmento, mientras que las incubadas en la oscuridad seguirán no
pigmentadas. Para diferenciar las especies fotocromógenas entre sí, pueden utilizarse
otras características.
Las nuevas técnicas de identificación se basan en técnicas cromatográficas, sondas
de DNA y técnicas de amplificación y secuenciación.
 Análisis cromatográfico. Se basa en el estudio de los ácidos grasos de la pared
bacteriana mediante cromatografía gas/líquido (GLC) y líquida de alta presión
(HPLC). Los métodos basados en GLC analizan los ácidos grasos de cadena corta
de la pared celular y cada especie es identificada por un perfil característico.
También se pueden estudiar los ácidos micólicos de la micobacteria mediante HPLC.
Ambas técnicas permiten identificar las micobacterias en pocas horas, pero son
técnicas complejas que requieren aparatos costosos y, por lo tanto, están reservadas
a los laboratorios de referencia.
 Sondas de DNA. Existen sondas comerciales que detectan secuencias específicas
de rRNA de M. kansasii (Accuprobe, GenProbe, bioMérieux) que pueden utilizarse
en cultivos sólidos o líquidos, aunque los protocolos deben modificarse si se trabaja
en medios que contengan sangre.
 Técnicas de amplificación e hibridación con sondas específicas. El sistema
comercial Inno-LiPA Mycobacteria (Innogenetics) identifica las principales especies
del género, entre ellas M. kansasii. Se basa en la amplificación mediante PCR de la
región del espaciador intergénico (gene spacer) 16S-23S del RNA ribosomal (ITS) y
posterior hibridación con sondas de específicas de oligonucleótidos adheridas a una
membrana, seguida de un revelado colorimétrico.
 Técnicas de amplificación y corte con enzimas de restricción. La metodología
más empleada se llama PRA y se basa en el estudio de la diversidad en el gen
hsp65. También se han utilizado otras regiones, como el gen rpoB o el gene spacer
16S-23S del RNA ribosomal (ITS).
 Secuenciación del DNA. Es una técnica específica que se está extendiendo tras la
introducción de los secuenciadores automáticos, aunque todavía se encuentra fuera
del alcance de la mayoría de los laboratorios. Generalmente, se secuencia la región
hipervariable del 16S rRNA, aunque se ha comunicado que puede haber dificultad de
separar M. kansasii de M. gastri. Por este motivo, se pueden complementar estos
datos, con la secuencia de la región del espaciador intergénico16S-23S rDNA
internal transcribed spacer (ITS) y la región recA.
Se puede prevenir M. kansasii?
Como se mencionó anteriormente en esta lección, resulta muy difícil evitar el contacto con
M. Kansasii. Sin embargo, los mismos medicamentos que se utilizan para prevenir el
complejo Mycobacterium avium (MAC) (claritromicin (Biaxin), una vez al día o
azitromicin (Zithromax), una vez por semana) pueden ayudar a reducir el riesgo de
infección con M. kansasii en las personas VIH positivas que padecen inmunodepresión. El
riesgo de desarrollar enfermedad por MAC y por M. kansasii es mayor cuando el recuento
de células T de un paciente baja a menos de 50. Por este motivo, la mayoría de los expertos
recomiendan comenzar una terapia preventiva, denominada profilaxis, cuando el recuento
de células T baja a menos de 75.
Mycobacterium asiaticum fue aislada por primera vez de nodos linfáticos y vísceras sanas de
monos importados de la India. Esta investigación se realizó gracias al Instituto de
Investigaciones de Hungría (Leâo et al., 2004). La descripción de las especies fue publicado en
1971 por Weiszfeiler et al. Mycobacterium asiaticum se caracteriza por presentar colonias
fotocromógenas de crecimiento lento, específicamente crece de 17 a 21 días. Puede ser
diferenciada debido a que presenta positividad en la prueba de hidrólisis de Tween, y es
negativa para niacina y reducción de nitratos. Mycobacterium asiaticum es la principal causa
de bursitis.5 Esta especie no está exenta de la identificación a través de PRA, ya que posee su
propio patrón (Leâo et al., 2004).
M. simiae es un baar ambiental, escotocromógeno raramente asociado a enfermedades en
humanos. Se ha descripto infección pulmonar en monos y personas en contacto con primates. Fue
aislado originalmente en el año 1965.(7) M. simiae ha sido aislado de grifos de agua y muestras de
aceite en Europa del Este, Africa Central, USA y Australia.(8,9) También se destaca la presencia de
esta micobacteria como contaminante de sistemas de aguas utilizados en unidades
odontológicas.(10)
Las personas con HIV son susceptibles a infecciones diseminadas por micobacterias ambientales,
la mayoría de los casos es causada por Mycobacterium avium intracellulare, sin embargo se han
registrado casos de infecciones por M. simiae en pacientes con SIDA. En el año 1993 se describió
la coinfección con M. simiae en dos pacientes HIV positivos en Israel.
Las micobacterias fueron aisladas de muestras pulmonares y muestras de sangre en ambos
casos.(4)
En Brasil se aislaron en el año 1993, 78 micobacterias caracterizadas por cromatografía de ácidos
micólicos, de las cuales una sola cepa se identificó como M. simiae en un paciente HIV positivo. En
Venezuela se han descripto casos de infección en piel y tejido blando por M. simiae relacionado a
tratamientos cosméticos.(11) Se debe destacar la importancia de una correcta identificación de M.
simiae por presentar resistencia a la mayoría de las drogas utilizadas para el tratamiento de
tuberculosis.
Características de laboratrio
Las colonias de m simiae se desarrollan en 2 a 3 semanas en medios con base de huevo y en los
casos típicos son lisas. La mayoría de las cepas son fotocromogenas. Puede ser necesaria una
exposición prolongada a la luz para los aislamientos que no producen pigmentos. Las reacciones
bioquímicas :
Acumulación de niacina positiva. Hidrólisis de tween (puede ser lenta y necesita mas de 10 dias).
Actividad elevada de catalasa termoestable.
La escasa reproducibilidad de las reacciones de la prueba por algunas cepas puede hacer algo
difícil la identificación. Algunas cepaas pueden ser confundidas cn avium intracellulare m
scrofulaceum.

Grupo III de Runyon:
Características generales:
M. genavensefue aislado en 1992 de la sangre de un paciente con SIDA en Ginebra, Suiza, por
tal razón, el nombre se deriva de la ciudad de Ginebra. Una de las características de distinción
de la especie es la incapacidad para crecer en Lowenstein Jensen, 7H11 agar u otros clásicos
medios sólidos para la identificación de micobacterias, esta es la causa para que muchos
laboratorios pierdan su identificación. M. genavense fue aislado por primera vez en medio
Middlebrook 7H11 suplementado
Historia
En la primera descripción de la enfermedad de la paratuberculosis (Johne y cols.
1895), el agente fue caracterizado como una micobacteria de tipo aviar.
Posteriormente, debido a las particularidades de la afección, pasó a considerarse
como una enteritis pseudotuberculosa bovina, y la bacteria, una entidad
diferenciada de la de tipo aviar y designada Mycobacterium enteriditis chronicae
pseudotuberculosae bovis (Twort y cols. 1912). Más tarde, el microorganismo
recibió la denominación de M.paratuberculosis (Bergey y cols. 1923) y M. johnei
(Francis 1943), nombres que actualmente aún son utilizados. En general, la
identificación de las micobacterias es dificultosa, y el desacuerdo surgido a la hora
de determinar si Map es una especie independiente de M. avium o no, provocó
una gran polémica en torno a su nomenclatura y situación taxonómica (Juste y
cols. 2000).
Las peculiaridades fenotípicas de la bacteria hicieron que ésta fuese contemplada
como un agente diferente de la micobacteria aviar durante largo tiempo, hasta que
la alta homología genética detectada entre estas dos entidades y las llamadas
micobacterias de la paloma torcaz (Saxegaard y cols. 1988), reabriera el debate al
sugerir que se trataba de la misma especie. Los resultados de ese estudio
concluían en la recomendación de clasificar los tres agentes como subespecies
diferentes dentro del mismo complejo. Finalmente, en 1990, Thorel y cols.
propusieron la taxonomía oficialmente aceptada en la actualidad, apoyándose en
los estudios previos de caracterización genética y fenotípica, y en su exhaustivo
trabajo de taxonomía numérica (Thorel y cols. 1990). De este modo, M. avium
quedaba dividido en las subespecies M. avium subsp. avium (Maa), Map y M.
avium subsp. silvaticum (Mas), garantizando así la representación de la homología
observada entre ellas, pero sin olvidar las propiedades distintivas de cada una.
Dejando a un lado las características comunes a las 3 subespecies, las diferencias
más marcadas son las relativas a sus requerimientos de cultivo, su poder
patógeno y su rango de hospedadores (Thorel y cols. 1990). Maa se aísla
frecuentemente de muestras ambientales y crece sin necesidad de micobactina.
Es la responsable de tuberculosis en aves, puede causar infección a un amplio
espectro de animales, y en humanos las principales patologías son infección
pulmonar en adultos, adenopatías submandibulares en niños y septicemia en
pacientes de sida. La cepa tipo es la ATCC 25291 ó CIP 104244. El distintivo más
práctico de Map es su dependencia de micobactina para crecer in vitro y su
extremadamente baja velocidad de crecimiento. Es patógena obligada, afecta
principalmente a rumiantes causándoles enteritis crónica (paratuberculosis) y
parece estar implicada en la enfermedad de Crohn. La cepa tipo es la ATCC
19698 ó CIP 103963.
Recientemente, se ha planteado distinguir taxonómicamente las cepas de Maa
halladas en humanos y otros mamíferos como el cerdo, de las cepas de Maa
típicamente responsables de la tuberculosis aviar (Mijs y cols. 2002),
sustentándose en diferencias genéticas y fenotípicas. Se propone mantener la
designación de Maa para las cepas típicas aisladas de aves, y llamar a las de
origen humano-porcino M. avium subsp. hominissuis (Mah). Según Mijs y cols.
además de la preferencia por el hospedador, las características distintivas de Maa
serían un IS1245-RFLP típico de 3 bandas (8.7, 3.2, 2.9 kbp), ser tipo Mav-A en
ITS-1 (C en la posición 228), poseer 7-11 copias de IS901, y la incapacidad de
crecer a 24 y 45 ºC. Mientras que las características de Mah serían patrones
polimórficos en IS1245-RFLP con múltiples copias de la IS, predominancia del
secuevar Mav-B (G en la posición 228) en la ITS-1, ausencia casi siempre de la
IS901, y capacidad de crecer tanto a 24 como a 45 ºC. Parece estar ya
ampliamente aceptado el nombre de Mah para designar las cepas humano-
porcinas (Mobius y cols. 2006, Bartos y cols. 2006), sin embargo, la descripción de
cepas de M. avium que no encajan completamente en esas definiciones (Pavlik y
cols. 2000e, Murcia 2004), mantiene abierta la posibilidad de más cambios, a
medida que se vayan descubriendo nuevos agrupamientos. El grupo de Pavlik y
cols. además de usar el serotipado, distinguen los miembros de MAC por métodos
moleculares: Maa da positivo en IS901-PCR y IS1245-PCR, y negativo en FR300-
PCR (secuencia flanqueante de IS901; aquí negativo es cuando se obtiene una
banda de 1742 bp), Mah en cambio no posee IS901, y es positivo en IS1245-PCR
y FR300-PCR (Pavlik y cols. 2005, Bartos y cols. 2006).
Para añadir mayor controversia a este asunto, se ha descubierto recientemente
que 2 de las 3 bandas del patrón de IS1245-RFLP típico de las cepas aviares se
debe a la hibridación inespecífica de la sonda utilizada con copias de la IS1311
(Johansen y cols. 2005). Además, los resultados de un detallado estudio en el que
son caracterizadas (ITS-1, IS901, hsp65, RFLP) varias cepas de M. avium,
sugieren que Maa y Mas son diferentes cepas de una misma entidad y que su
diferenciación en subespecies puede no estar suficientemente justificada (Turenne
y cols. 2006).
M. avium-intracellulare.
El complejo M. avium engloba dos especies micobacterianas: M. avium y M. intracellulare. Cuando se
describieron inicialmente, la diferenciación de ambos microorganismos a través de pruebas bioquímicas
resultaba complicada, por lo que se incluyeron en el complejo de M. avium (MAC, término empleado en
la actualidad). Ambas especies son capaces de producir enfermedad en pacientes inmunodeprimidos, mientras
que la afección en pacientes infectados por VIH se debe sobre todo a M. avium. Estas especies son ubicuas y
están presentes en el agua (dulce, salobre, oceánica, potable). Con anterioridad a la epidemia del síndrome de
inmunodeíiciencia adquirida (SIDA), la recuperación de los microorganismos en una muestra clínica
solía interpretarse como colonización transitoria o, con menor frecuencia, enfermedad pulmonar crónica.

Patogenia
La afectación pulmonar en personas inmunocompetentes se manifiesta de tres formas distintas. Más a
menudo, la enfermedad aparece en hombres de edad media o mayores con antecedentes de tabaquismo y
enfermedad pulmonar de base. Estos pacientes suelen presentar una forma cavitaria de evolución lenta que
remeda la tuberculosis en la radiografía de tórax. La segunda forma de infección por MAC se observa en
mujeres ancianas no fumadoras, las cuales muestran infiltrados ungulares o del lóbulo medio con aspecto
nodular parcheado en la radiografía con bronquiectasia asociada (bronquios con dilatación crónica).
Esta variante es indolente y se ha asociado a una significativa morbimortalidad. Se ha propuesto que la
enfermedad afecta a ancianas maniáticas que suprimen de manera crónica el reflejo de la tos, lo que origina
alteraciones inflamatorias en los pulmones y las predispone a contraer sobreinfecciones por MAC. Esta
enfermedad específica se ha bautizado con el nombre de síndrome de Lady Windermere por el principal
personaje de una obra de Osear Wilde. La tercera forma de enfermedad por MAC se caracteriza por la
formación de un nodulo pulmonar solitario. El complejo M. avium, de entre las micobacterias atípicas, es la
especie más frecuentemente aislada en el nodulo pulmonar solitario. Ha aparecido un nuevo abanico de
enfermedad en los pacientes SIDA, haciendo que la infección por el complejo M. avium sea la enfermedad
micobacteriana más frecuente en los pacientes estadounidenses. (Las infecciones por M. tuberculosis
son más frecuentes que las provocadas por el complejo M. avium en continentes como África y Asia en los
que la tuberculosis es endémica.) En contraposición a lo que ocurre en otros grupos de pacientes, la infección
por el complejo M. avium en los pacientes con SIDA suele ser diseminada y no respeta casi ningún órgano.
La magnitud de estas infecciones es notable; los tejidos de algunos pacientes están prácticamente rellenos de
micobacterias (figura 29-8) y existen cientos diseminadas devastadoras causadas por el complejo
M. avium son especialmente frecuentes en los pacientes en los estadios terminales de trastornos inmunitarios
con recuentos de CD4+ inferiores a 10 células/mm3. Por suerte, las infecciones por el complejo MAC son
notablemente menos frecuentes en sujetos infectados por VIH como consecuencia de la administración
de un tratamiento antirretrovírico eficaz y de la utilización rutinaria de antibióticos profilácticos. Aunque
algunos pacientes con SIDA desarrollan enfermedades relacionadas con el complejo M. avium después de la
exposición pulmonar (p. ej., aerosoles infecciosos de agua contaminada), se cree que la mayoría de las
infecciones se produce tras la ingestión de bacterias. Después de la exposición a las micobacterias se inicia la
replicación en ganglios linfáticos localizados seguida de la diseminación sistémica. Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad no se observan hasta que el número de bacilos en proceso de replicación altera la
función normal del órgano.

Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de la infección diseminada por micobacterias requiere el cultivo de muestras
de territorios estériles. Mycobacterium avium complex afecta de modo preferente a los
órganos con abundante número de células del sistema mononuclear fagocítico (sangre,
médula ósea, hígado, bazo y ganglios linfáticos), pero al producir una infección
diseminada, se puede aislar la micobacteria en cualquier órgano de la economía (11). La
sangre es la mejor muestra para su aislamiento, para el cual pueden utilizarse medios
líquidos (sistema radiométrico BACTEC 13 A o sistema no radiométrico de fluorescencia
BACTEC 9000 MB) o emplear el sistema de lisis-centrifugación con siembra en agar de
Middlebrook 7H10 o 7H11. La mayoría de las micobacterias atípicas de crecimiento lento
presentan un crecimiento detectable a las 2-4 semanas en medios sólidos y a los 7-14 días
en el sistema BACTEC. Conviene recordar que la muestra de sangre debe transportarse
con un anticoagulante que no sea EDTA. Un único hemocultivo tiene una sensibilidad del
90%-95%. No obstante, parece razonable repetir el cultivo tras una o dos semanas si
persiste la sospecha clínica de infección diseminada. Tras la sangre, la médula ósea es la
muestra de mayor rendimiento, que se debe procesar como si de un hemocultivo se tratara
(3, 21).
Aunque el cultivo de muestras respiratorias es fundamental para el diagnóstico de
tuberculosis, su utilización, al igual que las muestras digestivas (heces), para el diagnóstico
de enfermedad por micobacterias atípicas es mucho más controvertido, al poderse tratar
tan sólo de una colonización o de una contaminación (3, 21). La certeza diagnóstica de
enfermedad pulmonar por micobacterias atípicas se basa actualmente en la presencia de
tres tipos de criterios, establecidos por la Sociedad Americana del Tórax, que se recogen
en la Tabla 3 (18). No obstante, en la práctica, los aislados pulmonares de micobacterias
atípicas en pacientes con infección VIH y <100 CD4/l se asocian en la mayoría de los
casos a enfermedad y no a colonización (9).

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de enfermedad pulmonar por micobacterias atípicas.
1. Criterios clínicos
a. Cuadro clínico compatible (tos, astenia, fiebre, pérdida
de peso, hemoptisis, disnea), asociado a deterioro de
la situación previa del paciente (si éste padece algún
tipo de enfermedad subyacente), y
b. exclusión razonable de otros procesos (tuberculosis,
cáncer) que pudieran ser causantes del cuadro
clínico.
2. Criterios radiológicos
a. Radiografía simple (cualquiera)
 Infiltrados pulmonares con o sin nódulos
persistentes más de dos meses o progresivos
 Cavitación
 Nódulos pulmonares múltiples
b. Tomografía computarizada (TC) torácica de alta
resolución (cualquiera)
 Micronódulos pulmonares múltiples
 Bronquiectasias multifocales
3. Criterios bacteriológicos
a. Al menos tres muestras respiratorias disponibles en el
plazo de un año:
 tres cultivos positivos con tinciones negativas,
o
 dos cultivos positivos con una tinción positiva,
o
b. Un solo lavado bronquial disponible con imposibilidad
de obtener muestras de esputo:
 cultivo positivo con tinción de BAAR positiva
2, 3 o 4 +, o
 cultivo positivo con crecimiento de 2, 3 o 4+ ,
o
c. Biopsia tisular:
 cultivo positivo de biopsia broncopulmonar
 granulomas y/o bacilos ácido-alcohol
resistentes en biopsia pulmonar con uno o
más cultivos positivos de esputo o lavado
bronquial
 cultivo positivo de muestras extrapulmonares
normalmente estériles.

Micobacterium paratuberculosis
Morfología y metabolismo
El agente causal de la paratuberculosis (Figura 4) es un bacilo de 1-2 m de
longitud por 0,5 m de anchura, que normalmente forma colonias rugosas.
Generalmente presenta una tinción homogénea con los métodos de tinción y
decoloración con alcohol ácido (como el de Ziehl-Neelsen), aunque en el caso de
formas de pared deficiente o inexistente (McGee y cols. 1971, Imaeda 1984,
Chiodini y cols. 1986b) y en formas más largas (Wayne y cols. 1986) no sea así.
Estas células de pared deficiente o esferoplastos parecen tener gran importancia
en la patogénesis de la paratuberculosis (García Marín y cols. 1992a, Hulten y
cols. 2000c, Hines y cols. 2003), y probablemente en la enfermedad de Crohn
(Hulten y cols. 2000b, Hulten y cols. 2001). Tal y como puede observarse en
extensiones de heces y tejidos, los bacilos tienden a agruparse en grumos,
supuestamente debido a la disposición que adoptan al replicarse dentro de los
macrófagos que infectan (Thoen y cols. 1979).
La micobactina
Tal y como se ha comentado anteriormente, existe un ingrediente que ha sido
considerado factor de crecimiento en el aislamiento de Map (Twort y cols. 1913,
Francis y cols. 1949, Snow 1970): la micobactina. Las micobactinas son un grupo
de compuestos estrechamente relacionados entre ellos y asociados a la célula,
que producen las micobacterias en condiciones limitantes de hierro, para poder
transportar el metal al interior de la célula (Snow 1965, Snow y cols. 1969). Está
demostrado que Map puede crecer perfectamente sin aporte exógeno de
micobactina si el medio contiene suficiente hierro y otros nutrientes disponibles
(Merkal y cols. 1974, Juste y cols. 1993), y que además tiene la facultad de
sintetizar el sideróforo (Merkal y cols. 1982a, Barclayy cols. 1985). Por lo tanto, la
incapacidad de crecer sin micobactina añadida que muestran algunas
micobacterias (Map, ciertas cepas de M. avium, y algunas especies no
patógenas), no residiría en la imposibilidad real de ser sintetizada, sino en la
represión de su producción, o en la presencia de sustancias quelantes en el medio
(Merkal y cols.1974).
Existen cepas de campo de paratuberculosis que son aisladas incluso con mayor
facilidad en medios sintéticos sin micobactina añadida (Aduriz y cols. 1995a,
Motiwala y cols. 2004), y otras de las que se ha comprobado su independencia
tras sucesivos subcultivos (Morrison 1965, Merkal y cols. 1974, Pavlas 1990,
Lambrecht y cols.
1992). Mientras algunos autores achacaban la pérdida de tal dependencia en los
casos de pases sucesivos a la estimulación inducida por pH ácido (5,5) o a la
formación de compuestos promotores del crecimiento tras el autoclavado del
medio (Morrison 1965), otros han afirmado que se debe a que el compuesto es
transportado en la propia pared bacteriana desde el medio del cultivo primario a
los siguientes (Lambrecht y cols. 1992). Sin embargo, la cepa de referencia de
Map ATCC 19698 crece bien en el medio líquido Middlebrook 7H9 sin micobactina
suplementado con oleico-albúmina-dextrosacatalasa (OADC) (Aduriz 1993) y en
subcultivos posteriores en el mismo medio, lo que descartaría esta última
justificación, al menos en ciertos casos. Al comparar el grupo de genes que
controlan la síntesis de la micobactina en M. tuberculosis (Quadri y cols.1998), M.
avium y la cepa K10 de Map, sólo se ha detectado una diferencia en un gen
(mbtA) supuestamente iniciador del proceso, que podría encontrarse atenuado en
Map (Li y cols. 2005), pero no ha sido probado aún. Al margen de todas estas
observaciones, la adición de micobactina es muy eficaz a la hora de identificar el
agente en medios a base de huevo como son el de Herrold (HEY) o el de
Lowënstein-Jensen (LJ), resultando de gran utilidad a la hora de descartar otro tipo
de micobacterias en estos medios, que por otro lado han demostrado ser muy
sensibles para el aislamiento primario de ciertas cepas (Juste y cols. 1991b).
Aparte de las micobactinas, las exoquelinas son imprescindibles en la captación
de hierro de las micobacterias, y su estudio está posibilitando la comprensión del
metabolismo férrico micobacteriano (Macham y cols. 1975, Barclay y cols. 1988,
Ratledge y cols. 1996, Gobin y cols. 1996, Matzanke y cols. 1997, Ratledge 2004).
Además, Homuth y cols. descubrieron una reductasa extracelular de Map capaz
de movilizar hierro a partir de citrato férrico de amonio, ferritina y transferrina, que
podría suponer una alternativa para la captación de hierro (Homuth y cols. 1998).
Incluso se propuso que esta reductasa podría tener un papel importante en la
evasión de los mecanismos de defensa intracelulares de los macrófagos que
infecta Map.



Los medios de cultivo
Los medios de cultivo aptos para Map son los mencionados anteriormente para el
resto de micobacterias, con la salvedad de la adición de micobactina exógena. De
todosmodos, los más ampliamente extendidos son el HEY y el LJ enriquecidos con
micobactina, y distintas variantes de los de Middlebrook (7H11, 7H9,...) con OADC
y micobactina. En medios sólidos, las colonias aparecen normalmente pequeñas,
firmes, convexas, húmedas y de color blanco-crema (menos firmes y más blancas
cuando comienzan a aparecer) (Merkal y cols. 1974). Pero algunas cepas pueden
presentar colonias más lisas, suaves, y brillantes, coloreadas de un pigmento
amarillo anaranjado (Benazzi y cols. 1996, Stevenson y cols. 2002). La aparición
de colonias puede tardar entre 3 semanas y un año (Taylor 1951, Merkal y cols.
1974, Wayne y cols. 1986, Whittington y cols. 2001d), aunque el crecimiento
puede ser perceptible en un par de semanas en medios líquidos (Collins y cols.
1990b).
Composición genética
La secuenciación del genoma completo de la cepa de origen bovino K10 ha
revelado un cromosoma circular de 4.829.781 pares de bases que codifica para
4.350 ORFs, 45 tRNAs, y un operón rRNA. El análisis in silico ha identificado más
de 3.000 genes con homólogos en M. tuberculosis, y 161 regiones genómicas
únicas que codifican 39 genes de Map desconocidos hasta el momento (Li y cols.
2005) (Figura 5).
Figura
Esta cepa de referencia no presentaba plásmidos. Map tiene insertadas en su
genoma entre 14 y 18 copias de IS900 (Green y cols. 1989, Bull y cols. 2000), de
7 a 10 copias de IS1311 (Whittington y cols. 1999a), al menos tres copias de
ISMav2 (Strommenger y cols. 2001), 3 copias de ISMpa1 (Olsen y cols. 2004), y 6
copias de ISMap02 (Stabel y cols. 2005). Map no contiene la IS1245 a pesar de
que en algunos trabajos se obtuvieran bandas en el IS1245-RFLP, bandas
producidas en realidad por hibridación inespecífica con la IS1311 (Johansen y
cols. 2005). Otros genes o dianas de interés específicos de Map son el locus 251
(Bannantine y cols. 2002a, Motiwala y cols. 2003), el hspX (Ellingson y cols. 1998,
Ellingson y cols. 2000) y el F57 (Poupart y cols. 1993, Cocito y cols. 1994,
Coetsier y cols. 2000). La IS900 pertenece a una familia de elementos IS
relacionados entre sí que se encuentran en microorganismos del orden
Actinomycetales, y entre las que se incluyen IS901/902, IS110, IS116, IS1110,
IS1626 y IS1613 (Bull y cols. 2003a).
Además, el conocimiento progresivo del genoma de Map incluyendo la secuencia
completa de la cepa K10 está proporcionando el conocimiento de regiones
genéticas únicas de la bacteria, que además de servir para la identificación y el
diagnóstico, permitirán revelar los procesos genéticos de la interacción patógeno-
hospedador (Bannantine y cols. 2002a, Bannantine y cols. 2003b, Paustian y cols.
2004, Bannantine y cols. 2004a, Bannantine y cols. 2004b, Li y cols. 2005,
Paustian y cols. 2005, Marsh y cols. 2006, Bannantine y cols. 2006b).



Enfermedad de Crohn. Los avances en las tecnicas de identificacion han permitido
reconocer a Mycobacterium avium subsp paratuberculosis, microorganismo tambien
conocido como M. paratuberculosis, que funge como el principal agente etiologico de
la enfermedad de Crohn. La participacion de esta micobacteria tambien se ha
confirmado poniendo en evidencia anticuerpos sericos contra los antigenos p35 y p36
de M. paratuberculosis en numerosos pacientes.
La enfermedad presenta como factores desencadenantes una susceptibilidad
genetica, desbalance inmunologico e infecciones y dieta, si bien se ha demostrado
que ninguno de los anteriores origina la enfermedad actuando de manera
independiente. Los datos obtenidos mediante cultivos y tecnicas de hibridacion in situ
han permitido estimar que la proporción de pacientes infectados con M.
paratuberculosis fluctua entre 35 y 40%; el agente causal provoca una respuesta
inflamatoria cronica mediada por linfocitos TH1 y la destruccion del tejido se traduce
en ulceraciones y fistulas intestinales, acompanadas por fiebre, diarrea y dolor en la
parte inferior derecha del abdomen; el cuadro afecta predominantemente al intestino
delgado, en especial a la valvula ileo-cecal, pero tambien se extiende al estomago,
duodeno e intestino grueso, provocando estrechez del colon y, por lo tanto,
estrenimiento y dilatacion gastrica (1).
http://depa.fquim.unam.mx/bacteriologia/pdfs/micobacterias.pdf
La patogénesis de la paratuberculosis comienza con la entrada de las bacterias a
través del tejido linfoide del intestino delgado (placas de Peyer principalmente) por
mediación de las células M epiteliales. Los bacilos son fagocitados por
macrófagos, en cuyo interior sobreviven y se multiplican, evitando los mecanismos
bactericidas de estas células. Aún no están claros todos los eventos que suceden
en la interrelaciónhospedador-parásito, ni los posibles factores de virulencia de
Map. Según los conocimientos actuales, tras la infección se abre un período de
dos años o más sin signos de enfermedad, estadios iniciales en los que predomina
una respuesta inmune celular (Th1). Según avanza la enfermedad a estadios
clínicos, la respuesta inmune va haciéndose más específica e incluye ya un
componente humoral con producción de anticuerpos específicos.
El cuadro clínico clásico de la paratuberculosis es una diarrea más o menos
intermitente según la especie, acompañada de pérdida de peso y condición
corporal progresiva, y muerte, pero en estadios subclínicos, los signos son más
sutiles y normalmente pasan desapercibidos. Esta enfermedad provoca una
enteritis granulomatosa cuyas lesiones más evidentes se localizan en los últimos
tramos del intestino delgado y en los nódulos linfáticos asociados.
Diagnóstico basado en la detección bacteriológica
Tinción y detección al microscopio
Se realiza un frotis o impronta de heces o de cualquier tejido susceptible de
contener las micobacterias, o bien se utilizan preparaciones de cortes histológicos.
Se tiñe por medio de la técnica de Ziehl-Neelsen que se basa en la retención de la
fucsina (colorante) por las bacterias ácido-alcohol resistentes, en las que a
diferencia de otras bacterias, el decolorante (ácido-alcohol) no penetra, y se
visualiza en el microscopio, pudiéndose observar la morfología típica de las células
micobacterianas(Garrido y cols. 2000a) (Figura 12). Es útil, rápido y barato, pero
tiene una baja sensibilidad y no es específico de Map.
Análisis inmunohistoquímico de preparaciones histológicas
Es una técnica basada en la unión específica entre anticuerpos marcados y los
antígenos que estos reconocen, y se aplica sobre cortes histológicos. En el caso
de la paratuberculosis, se utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales frente a
Map, que generalmente se obtienen de forma artesanal y que pueden dar
reacciones cruzadas en caso de infección con otras micobacterias (Stabel y cols.
1996, Coetsier y cols. 1998, Brees y cols. 2000, González 2003). Aun así es más
específica que la tinción Ziehl-Neelsen, y es especialmente útil en la detección de
esferoplastos o cuando la presencia de bacilos es mínima (Massone y cols. 1990,
Navarro y cols. 1991, García Marín y cols. 1992a, Thoresen y cols. 1994a, Brees y
cols. 2000, Balseiro y cols. 2003, González 2003).
Aislamiento
Se considera como la técnica de referencia para el diagnóstico de la
paratuberculosis. El primer aislamiento de Map se consiguió en 1911 (Twort y cols.
1911). Desde entonces se ha tratado de mejorar la técnica del cultivo, con el
objetivo de hacerlo más rápido, eficaz y sensible. Igual que en la tinción, las
muestras patológicas normalmente utilizadas para diagnóstico son heces, ganglios
mesentéricos o raspados de mucosa intestinal (Garrido y cols. 2000a), y a veces,
leche. Cuando se trata de muestras intestinales obtenidas en la necropsia de un
animal, algunos autores obtienen mejores resultados con raspados de válvula
ileocecal y ganglios ileocecales o yeyunales, que con otras localizaciones
(Chiodini y cols. 1986a, Merkal y cols. 1987), pero también puede influir la especie
del animal. El cultivo tradicional puede llegar a un límite de detección de 50-100
células de Map por gramo de heces y se considera 100% específico (Merkal
1973, Jorgensen 1982, Whitlock 1998). Aunque la sensibilidad del método varía
mucho, esta suele ser relativamente baja, sobre todo por falsos negativos con
animales subclínicamente infectados, que se ve aún más reducida al emplear
menos de cuatro tubos de cultivo o por la aparición de cepas de difícil aislamiento
(Merkal 1973, Chiodini y cols. 1984a, Chiodini y cols. 1986a, Juste y cols. 1991b,
Huchzermeyer y cols. 1992, Benazzi y cols. 1996, Whitlock 1998, Whittington y
cols. 1999b, Eamens y cols. 2000, Whitlock y cols. 2000, Whittington y cols.
2000a, Corpa y cols. 2000a, Whittington y cols. 2000c, Whittington y cols. 2001d,
Crossley y cols. 2005). Además es un método caro, lento y laborioso (Collins y
cols. 1990b, Kalis y cols. 2002).
Generalmente el cultivo requiere un tratamiento previo de la muestra para evitar su
contaminación por microorganismos que crecen más rápido que Map. Han sido
varios los tratamientos probados con Map aprovechando su elevada resistencia a
ciertos agentes descontaminantes. Se han utilizado distintos compuestos
corrosivos (Merkal y cols. 1964), cloruro de benzalconio (Merkal y cols. 1964,
Merkal y cols. 1972, Lagadic

Mycobacterium haemophilum causa afección de piel, articulaciones, huesos,
infecciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos y linfadenitis en niños.
Esta última se presenta como adenopatías dolorosas en el cuello, por lo general
submaxilar y cervical, de lento crecimiento. Las lesiones cutáneas son la
presentación más común en los pacientes inmunosuprimidos. Por lo general se
desarrollan en las articulaciones y comienza como pápulas, nódulos o quistes que
pueden llegar a ser dolorosos o pruriginosos y luego se ulceran, pudiendo
evolucionar hasta artritis séptica u osteomielitis.
La infección pulmonar se presenta con fiebre, tos, dolor pleurítico y disnea. El
diagnóstico se realiza con los resultados del cultivo, pero M. haemophilum
requiere bajas temperaturas. Las muestras de biopsia puede mostrar necrosis
localizada, granulomas y bacilos ácido alcohol resistentes. El tratamiento de la
linfadenitis se basa en extirpación quirúrgica, excepto en los pacientes
inmunosuprimidos que requieren múltiples fármacos antimicrobianos por tiempo
prolongado. Mejora al revertir la inmunosupresión subyacente.
Mycobacterium haemophilum
Bacilos cortos, ocasionalmente curvados, fuertemente ácido-alcohol resistente, en medio dealbúmina-ácido oléico o en medio
espeso de huevo, desarrolla colonias de rugosas a lisas nopigmentadas después de 2 a 4 semanas de incubación a 32 oC, siempre
que el medio sea enriquecidocon hemoglobina al 0.4% o hemina 60 µ M, pero no con FeClm3 o catalasa, crece
lentamente a 25 °Cy 35 o°C y no crece a 37° C.Aislado en Israel de un granuloma subcutáneo de un
paciente, bajo tratamiento porenfermedad de Hodgkins, posteriormente se encontró en lesiones de piel de
pacientesinmunosuprimidos en Australia. Los cobayos no desarrollan patología evidente después de laadministración
intravenosa, intramuscular o subcutánea de suspensiones densas, algunos ratonesmueren de 2 a 4 semanas después de la
inoculación, no se observan lesiones gruesas, pero seencuentran numerosos bacilos intracelulares en
monocitos y macrófagos de hígado, riñón y bazo, lainyección intramuscular de 10 6 a 10 7 bacilos en ranas no
causan enfermedad cuando el animal semantiene a temperatura ambiente, pero el animal muere en 8 a 21 días cuando se le
mantiene a30°C y se encuentran bacilos en hígado y riñón. Se observa aglutinación específica para
baciloscompletos de
M.haemophilum.



Mycobacteríum leprae
PATOGENIA E INMUNIDAD
La lepra (conocida también como enfermedad de Hansen) aparece como consecuencia de la infección por
M. leprae. Al igual que las manifestaciones clínicas de la infección por M. tuberculosis, las manifestaciones
clínicas de la lepra dependen de la reacción inmunitaria del paciente frente a las bacterias. La lepra se
manifiesta con lepra lepromatosa o lepra tuberculoide, existiendo también formas intermedias. Los pacientes
aquejados de lepra tuberculoide muestran una importante reacción inmunitaria celular, pero una respuesta
humoral débil.
Los tejidos infectados presentan de forma característica numerosos linfocitos y granulomas, pero un número
relativamente bajo de bacterias (figura 29-5; tabla 29-2). Al igual que en las infecciones por M. tuberculosis
en pacientes inmunocompetentes, las bacterias producen citocinas (p. ej., interferón y, interleucina 2) que
intervienen en la activación de los macrofagos, la fagocitosis y la eliminación de los bacilos.
Sin embargo, los pacientes con lepra lepromatosa (enfermedad multibacilar de Hansen) desarrollan una
importante respuesta humoral, pero también una deficiencia específica en la respuesta celular frente a los
antígenos de M. leprae. Por tanto, habitualmente se observa un gran número de bacterias en los macrofagos
dérmicos y en las células de Schwann de los nervios periféricos. Como era de esperar, es la forma más
infecciosa de lepra.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
La lepra representa una infección crónica que afecta a la piel y los nervios periféricos. El abanico de
afectación tisular se ve determinado por el estado inmunitario del organismo anfitrión, como se ha indicado
anteriormente
La forma tuberculoide (figura 29-6) es más leve y se caracteriza por la presencia de máculas hipopigmentadas
en la piel. La forma lepromatosa (figura 29-7) se asocia a lesiones cutáneas desfigurantes, nodulos, placas,
engrasamiento dérmico y afectación de la mucosa nasal.

La lepra, también conocida como enfermedad de Hansen en honor al descubridor del bacilo
causante de la lepra; el doctor noruego Henrik Armauer Hansen, es una enfermedad
infecciosa y crónica de la que ya se tienen referencias desde los tiempos bíblicos. No se
trata de una enfermedad excesivamente contagiosa, como se creía anteriormente; de hecho
todavía no está del todo claro como se contagia. Probablemente con el contacto continuo y
prolongado con otra persona infectada o bien con objetos contaminados por la bacteria.
También los factores ambientales, como la superpoblación, la falta de higiene y la mala
alimentación, son susceptibles de incrementar las posibilidades de contraer la lepra.
La lepra también se caracteriza por poseer un largo periodo de incubación que oscila entre
los cuatro y los ocho años, dependiendo del tipo de lepra. Esta circunstancia dificulta
considerablemente averiguar el momento y el lugar en que se produjo la infección. La lepra
es una enfermedad común en muchos países, sobre todo, del ámbito tropical y subtropical.
Los niños son más propensos a contraer la lepra que los adultos.
Cada año, el último domingo del mes de enero, y con el propósito de aumentar la
conciencia social ante la gravedad este problema, se celebra el Día Mundial de la Lepra.


Según la OMS
La lepra es una enfermedad crónica causada por el bacilo Mycobacterium leprae. Las cifras
oficiales muestran que hay más de 213 000 personas afectadas, principalmente en Asia y
África, y que en 2008 se habían notificado aproximadamente 249 000 nuevos casos.
M. leprae se multiplica muy despacio y el periodo de incubación de la enfermedad es de
unos cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer.
La lepra no es muy infecciosa. Se transmite por gotículas nasales y orales cuando hay un
contacto estrecho y frecuente con casos no tratados.
Si no se trata, la lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los
nervios, las extremidades y los ojos. El diagnóstico precoz y el tratamiento
multimedicamentoso siguen siendo los elementos fundamentales para lograr que la
enfermedad deje de ser un problema de salud pública.
Las medidas siguientes forman parte de la campaña en curso para la eliminación de la
lepra:
Velar por que todos los pacientes tengan acceso a servicios de TMM ininterrumpidos,
implementando para ello sistemas de administración de la medicación que sean flexibles y
cómodos para el paciente.
Garantizar la sostenibilidad de los servicios de TMM mediante la integración de los
servicios de atención de la lepra en los servicios de salud generales y fortalecer la
capacidad del personal sanitario general para tratar la enfermedad.
Promover la concienciación de la comunidad y cambiar la imagen de la lepra a fin de
alentar a los propios afectados a que busquen asistencia y puedan beneficiarse de un
tratamiento temprano.
Vigilar el desempeño de los servicios de TMM, la calidad de la atención dispensada a los
pacientes y los progresos realizados hacia la eliminación mediante sistemas nacionales de
vigilancia de la enfermedad.


Diagnostico
El raspado de la piel o de la mucosa nasal con una hoja de bisturí o una biopsia de la piel
del lóbulo de la oreja se extienden sobre un portaobjetos y se tiñen con la técnica de ziehl-
Neelsen. La biopsia de la piel o de un nervio engrosado suminstra un cuadro histológico
típico. Ninguna prueba serológica tiene valor. Las pruebas serológicas no treponematosas
para sífilis frecuentemente producen resultados falsos positivos en la lepra.

Prevención y control
La identificación y el tratamiento de los pacientes con lepra son claves para el control. A
los niños de padres presuntamente contagiosos se les administra quimioprofilaxia con
fármacos mientras el tratamiento de los padres los convierte en no infectantes. Si algún
miembro del grupo familiar padece lepra lepromatosa, se requiere profilaxia para los niños
del grupo. Se investiga la vacunación experimental con bcg y la vacuna leprae para los
contactos en la familia y posiblemente para los contactos comunitarios en la regiones
endémicas.
Prevención de la lepra
Aunque el contagio es poco probable, se recomiendo evitar el contacto físico con las
personas infectadas que no hayan recibido el tratamiento adecuado. Aquellas que están
tratadas no transmiten el bacilo que causa la lepra.
Aunque los medicamentos antibióticos han conseguido que sea innecesario –al menos por
razones puramente médicas– el aislamiento de las personas infectadas, actualmente el
Mycobacterium leprae se ha vuelto resistente a los medicamentos, lo que sumado al
incremento en el número de casos que aparecen en todo el mundo, ha provocado una
preocupación global por esta enfermedad.
Epidemiologia
La lepra en la actualidad
Actualmente, el diagnóstico y el tratamiento de la lepra no son complicados y la mayoría de
los países endémicos se esfuerzan por integrar los servicios de atención a esta enfermedad
en los servicios de salud generales existentes. Esto es especialmente importante para las
comunidades insuficientemente atendidas y marginadas con más riesgos de sufrir esta
enfermedad, habitualmente los más pobres entre los pobres.
Según los informes oficiales procedentes de 121 países y territorios, la prevalencia mundial
de la lepra a principios de 2009 fue de 213 036 casos, mientras que el número de casos
nuevos detectados en 2008 había sido de 249 007. En todo el mundo, durante 2008, se
detectaron 9126 casos nuevos menos que en 2007 (un descenso del 4%).
Todavía quedan bolsas muy endémicas en algunas zonas de Angola, el Brasil, la India,
Madagascar, Mozambique, Nepal, la República Centroafricana, la República Democrática
del Congo y la República Unida de Tanzanía. Estos países siguen estando muy
comprometidos con la eliminación de la lepra y siguen intensificando sus actividades de
control de la enfermedad.

Leptospirosis
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Las leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas
(0,1 x 6 a 20 [xm) con un gancho en uno o en ambos extremos
puntiagudos (figura 43-13). Dos flagelos periplásmicos
que prolongan la longitud de la célula bacteriana y se anclan
en dos extremos opuestos se ocupan de la movilidad. Las leptospiras
son aerobios obligados y su temperatura óptima de
crecimiento es de 28 °C a 30 °C en medios de cultivo complementados
con vitaminas (p. ej., B2, B12), ácidos grasos de cadena
larga y sales de amonio. Por tanto, los microorganismos se
pueden cultivar a partir de muestras clínicas procedentes de
sujetos infectados.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Las leptospiras patógenas pueden producir una infección
subclínica, una enfermedad seudogripal febril leve, o una enfermedad
sistémica grave (enfermedad de Weil), con insuficiencia
hepática y renal, vasculitis extensa, miocarditis y fallecimiento.
La gravedad de la enfermedad se ve influida por
el número de microorganismos implicados en la infección, el
estado inmunitario del anfitrión, y la virulencia de la cepa infectante.
Debido a que las leptospiras son delgadas y móviles, pueden
penetrar a través de las membranas mucosas intactas o
la piel a través de pequeños cortes o abrasiones. Se pueden extender
a través de la sangre hasta todos los tejidos, incluyendo
el sistema nervioso central. L. ínterrogans se multiplica rápidamente
y daña el endotelio de los pequeños vasos, lo que
da lugar a las principales manifestaciones de la enfermedad
(p. ej., menigitis, disfunción hepática o renal, hemorragia).
Los microorganismos se pueden encontrar en la sangre o en
el LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los últimos
estadios. La eliminación de las lepstospiras tiene lugar como
consecuencia del desarrollo de la inmunidad humoral. Sin
embargo, algunas manifestaciones clínicas pueden provenir
de reacciones inmunológicas frente a los microorganismos.
Por ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la
eliminación de los microorganismos del LCR y de la detección
de inmunocomplejos en las lesiones renales.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
La mayor parte de las infecciones asociadas a L. ínterrogans
son asintomáticas en la clínica y tan sólo se detectan mediante
la demostración de la presencia de anticuerpos específicos.
Las infecciones sintomáticas aparecen tras un período de incubación
de 1 a 2 semanas y tienen lugar en dos fases. La fase
inicial es semejante a un síndrome seudogripal, con fiebre y
mialgias (dolor muscular). Durante esta fase, el paciente presenta
bacteriemia por leptospiras y los microorganismos se
pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en ausencia de
síntomas meníngeos. La fiebre y las mialgias pueden remitir
después de una semana, pero el paciente puede pasar a la segunda
fase, la cual se caracteriza por el inicio súbito de cefalea,
mialgias, escalofríos, dolor abdominal y sufusión conjuntiva.
La enfermedad grave puede evolucionar a colapso circulatorio,
trombopenia, hemorragia y disfunción hepática y renal.
La leptospirosis del sistema nervioso central se puede confundir
con una meningitis vírica aséptica debido a la ausencia
habitual de complicaciones y a la baja tasa de mortalidad. El
cultivo del LCR suele arrojar resultados negativos en esta
fase. Por el contrario, la forma ictérica de la enfermedad generalizada
(alrededor del 10% de todas las infecciones sintomáticas)
representa un proceso de mayor gravedad y se asocia
a una mortalidad cercana al 10%-15%. Aunque la
afectación hepática con ictericia (denominada enfermedad
ictérica o enfermedad de Weil) es llamativa en los pacientes
con leptospirosis sistémica, no se observa necrosis hepática, y
los sujetos que sobreviven no presentan lesiones hepáticas
permanentes. Igualmente, la mayor parte de los pacientes recupera
completamente la función renal.
También puede darse una leptospirosis congénita. Esta enfermedad
se caracteriza por el inicio brusco de cefalea, fiebre,
mialgias y un exantema difuso.
El antimicrobiano doxiciclina,
pero no las penicilinas, se puede usar para prevenir la
enfermedad en sujetos expuestos a animales infectados o a
agua contaminada con orina. Es difícil erradicar la leptospirosis
porque está ampliamente extendida en los animales
salvajes y domésticos. Sin embargo, la vacunación del ganado
y de las mascotas se ha visto que es útil en la reducción de la
incidencia de la enfermedad en estas poblaciones y, por tanto,
la posterior exposición del ser humano. El control de los roedores
es también eficaz en la eliminación de la leptospirosis de las
comunidades.


Cultivo
Las leptospiras se pueden cultivar en medios especiales (Fletcher,
EMJH o Tween-80 con albúmina). Crecen lentamente
(tiempo de generación, 6 a 16 horas), requieren una incubación
a 28 a 30 °C durante un período que puede ser hasta de
4 meses; sin embargo, la mayor parte de los cultivos arrojan
resultados positivos a las 2 semanas. En concordancia con las
dos fases de la enfermedad, las leptospiras están presentes en
la sangre o el líquido cefalorraquídeo durante los primeros
10 días de la infección, y en la orina después de la primera semana
y hasta un período tan prolongado como 3 meses.
Puesto que la concentración de microorganismos en la sangre,
el LCR y la orina puede ser bajo, se deben recoger varias
muestras en el sujeto con sospecha de leptospirosis. Además,
los inhibidores presentes en la sangre y en la orina pueden
retrasar o evitar el aislamiento de las leptospiras. A diferencia de la mayoría de los hemocultivos, tan sólo se
inoculan una o
dos gotas de sangre en el medio de cultivo. De igual modo, la
orina se trata con el fin de neutralizar el pH y se concentra
por centrifugación. A continuación se inoculan algunas
gotas del sedimento en el medio de cultivo. El crecimiento in
vitro de las bacterias se detecta mediante la microscopía de
Sondas de ácidos nucleicos
Los primeros trabajos que utilizaban sondas de ácidos nucleicos
para la detección de las leptospiras han tenido un éxito limitado.
Las técnicas basadas en la amplificación de los ácidos
nucleicos (p. ej., PCR) son más sensibles que los cultivos. No
obstante, no se espera que el uso de estas técnicas llegue a generalizarse.
Serología
Debido a la necesidad de medios especiales y de una incubación
prolongada, la mayor parte de los laboratorios no trata
de cultivar las leptospiras y se centran en las técnicas serológicas.
El método de referencia de todas las pruebas serológicas
es la prueba de aglutinación microscópica (MAT).
Esta prueba determina la capacidad del suero del paciente
para aglutinar las leptospiras vivas. Debido a que está dirigida
frente a serotipos específicos, es necesario usar mezclas de
antígenos de leptospira. Se mezclan diluciones seriadas del
suero del paciente con los antígenos de la prueba y posteriormente
se examinan al microscopio para observar la aglutinación.
Las aglutininas aparecen en la sangre de los pacientes
no tratados durante la segunda semana de la enfermedad,
aunque esta respuesta se puede retrasar hasta varios meses.
Los pacientes infectados tienen un título de al menos 1:200
(es decir, se detectan aglutininas a una dilución de 1:200 del
suero del afectado), pero puede ser de 1:25.000 o mayor. Los
pacientes tratados con antibióticos pueden tener una respuesta
humoral más débil o no tener títulos diagnósticos. Los
anticuerpos aglutinantes se detectan muchos años después
de la enfermedad aguda, por lo que su presencia puede representar
una respuesta humoral disminuida en un paciente
con enfermedad aguda tratado o bien anticuerpos residuales
en un individuo con una infección anterior por leptospiras
que pasó inadvertida. Puesto que la prueba de la aglutinación
microscópica utiliza microorganismos vivos, se realiza
exclusivamente en laboratorios de referencia. Otras pruebas
alternativas, como la hemaglutinación indirecta, la aglutinación
en portaobjetos y la prueba ELISA son menos sensibles y
específicos. Se emplean para cribar un paciente, pero cualquier
resultado positivo ha de confirmarse mediante la prueba
MATERIAL o, a ser posible, un cultivo. Tienen lugar reacciones
cruzadas con otras infecciones por espiroquetas (como
la sífilis, la fiebre recurrente, la enfermedad de Lyme) y la legionelosis.


http://www.scielo.org.ve/pdf/avft/v26n2/art13.pdf (epidemiologia de todo)

métodos de diagmostico de m. simiae
Se analizan comparativamente las fracciones de ácidos grasos micobacterianos de
cepas pertenecientes a las especies Mycobacterium habana y Mycobacterium simiae.En
este estudio se emplea la técnica de cromatografía gas-líquido acoplada a
espectrometría de masas. Se exponen y comparan los perfiles cromatográficos
obtenidos por esta técnica, se demuestra su valor como elemento alternativo en la
caracterización micobacteriana, con ella se analizan las posibles diferencias que
puedan existir entre especies micobacterianas y llegar a identificar las fracciones de
ácidos grasos presentes. Los resultados demuestran que las cepas en estudio
presentan cantidades cuantificables de ácidos grasos con cadenas de más de 20
átomos de carbono. Entre las cepas existen pequeñas diferencias con respecto a estos
componentes orgánicos, queda demostrado que cada una describe un patrón
cromatográfico característico, aunque la composición de los ácidos grasos presentes es
muy parecida en las 2 especies en estudio.



muestras
4.2. MUESTRAS RESPIRATORIAS.
El esputo simple o espontáneo es la muestra más
frecuente y rentable. Debe recogerse por las mañanas,
cuando existe una mayor concentración bacilar y en
ayunas. Son suficientes tres muestras de 5-10 ml,
recogidas en días consecutivos. En caso de no
conseguir una expectoración espontánea será
necesario inducir el esputo mediante .claping. o
nebulizaciones con soluciones salinas. En estos casos,
la obtención del esputo habrá que realizarla en
habitaciones bien ventiladas o espacios abiertos donde
pueda realizarse un cierto aislamiento respiratorio de los
enfermos. Es importante que se informe al laboratorio
del tipo de esputo enviado, ya que los inducidos tienden
a ser más acuosos. Aunque el esputo hemoptoico
pueda ser clínicamente orientativo, la sangre del mismo
puede interferir el rendimiento diagnóstico. No obstante,
cuando no se disponga de otro, éste se debe procesar.
De las muestras obtenidas por técnicas
broncoscópicas (broncoaspirado, lavado broncoalveolar
y cepillado bronquial con catéter telescopado) se deben
enviar al menos 5 ml para su estudio, teniendo en
cuenta que deben procesarse lo antes posible ya que la
lidocaína, anestésico utilizado frecuentemente en la
broncoscopia, inhibe el crecimiento de estas bacterias.
Respecto a las biopsias respiratorias, tanto las
bronquiales como las transbronquiales, pulmonares,
pleurales y otras, se precisa un mínimo de 1 g de tejido.

El jugo gástrico es una buena muestra indicada
fundamentalmente en niños o adultos en los que no es
posible la obtención de un esputo adecuado y como
alternativa a las muestras broncoscópicas. La aspiración
gástrica se realizará a primera hora de la mañana,
cuando todavía no ha comenzado el peristaltismo
intestinal que eliminaría rápidamente los bacilos
micobacterianos deglutidos durante la noche. Además,
debido a la acidez del jugo gástrico, se requiere un
envío y procesamiento rápido. En caso de no llevarse a
cabo en las 4 horas siguientes a su recogida es
conveniente neutralizarlo (ej., 100 mg de carbonato
sódico).
4.3. SANGRE.
Se recomienda inocularla en los medios de cultivo de
los nuevos sistemas automáticos no radiométricos o
bien utilizar técnicas de lisis-centrifugación (Isolator
system). Aunque el medio 13A del sistema radiométrico
BACTEC 460 ha demostrado una gran rentabilidad, este
va a dejar de estar disponible en un futuro próximo. Si la
sangre precisa ser transportada antes de su cultivo
debe anticoagularse mediante polianetolsulfonato
sódico (SPS) o heparina, pero no con EDTA. Con el
sistema Isolator la muestra puede permanecer sin
procesarse varios días, aunque es recomendable no
exceder las 24 horas.
4.4. LÍQUIDOS ESTÉRILES (CEFALORRAQUÍDEO,
ARTICULAR, PERITONEAL, PLEURAL,
PERICÁRDICO, ETC.).
Siempre debe recogerse el mayor volumen posible (10
a 15 ml), debido al bajo número de bacilos presente.
Como algunos líquidos (ej., articulares) contienen una
elevada cantidad de fibrinógeno, este tipo de muestras
deberían recogerse en un tubo con anticoagulante.
4.5. TEJIDOS (BIOPSIAS).
Para evitar la deshidratación de las muestras de biopsia,
éstas deben enviarse al laboratorio en suero fisiológico
o bien, en medio líquido 7H9 de Middlebrook. Nunca
debe utilizarse formol ya que haría inviables a las
micobacterias. Por ello, se debe distinguir claramente
entre las muestras enviadas al laboratorio de anatomía
patológica y al de microbiología. Las muestras de
médula ósea se obtendrán y procesarán como si de un
hemocultivo se tratara.
4.6. ORINA.
Se debe recoger la muestra a primera hora de la
mañana obtenida por micción espontánea, sonda
urinaria o punción suprapúbica, siguiendo las mismas
precauciones que en la obtención de cualquier
urocultivo. Es aconsejable recoger tres muestras
(mínimo de 40 ml) durante tres días consecutivos.
4.7. HECES.
Se recomienda el estudio de tres muestras de al menos
1 g cada una. Su procesamiento debería ser inmediato.
Para ello se añaden 5 ml de medio líquido 7H9 de
Middlebrook o suero fisiológico a la muestra antes de
iniciar la digestión-descontaminación pertinente.
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9a.pdf


Tabla 3. Identificación de micobacterias de crecimiento rápido


Prueba
M.
fortuitum
M.
chelonae
M.
smegmatis
M.
neoaureum
M.
marinum
M.
thermoresistible

Arilsulfatasa
(3dlas)
+ + - - +/- -
Crecimiento en
MCK
+ + + - - -
Catalasa>45 mm + + - + +/- +
Citrato Férrico
amoniacal
+ -


Tabla 4. Identificación de lentos crecedores fotocromógenos

Prueba M.kansasii M. marinum M.asiaticum

Crecimiento 28ºC >7días <7días >7días
Crecimiento 45ºC - - +
Reducción Nitratos + - -








Tabla 5. Identificación de lentos crecedores escotocromógenos

Prueba
M.
scrofulaceum
M.
gordonae
M.
xenopi
M.
simiae
M.
ulcerans
M.
szulgai
M.
flavescens

Reducción
nitratos
- - - -/+ -- + +
Tween 80
(5dIas)
- + - - - - +
Tween 80
(10dIas)
- + - - - + +
Arilsulfatasa
(3dIas)
- - +(42ºC) - - - +/-
Crecimiento
30ºC
+ + -/+ + + + +
Crecimiento
45ºC
- - + - - - -
Catalasa>45mm + + - +

+ +

7.2.8.- PRUEBA DE LA REDUCCIÓN DEL TELURITO POTÁSICO.
Es útil para la identificación de las cepas del complejo MAC.
Otras pruebas bioquímicas que pueden ayudar a la identificación de los aislados de
micobacterias son,.
- La transformación del citrato férrico amoniacal, diferencia M. fortuitum de M. chelonae.
- Tolerancia al cloruro sódico solo M. triviale crece en medios conteniendo 5% de NaCI.
- Ureasa: diferencia cepas pigmentadas de MAC, ureasa negativa.
- NAP: compuesto que inhibe a las micobacterias del complejo tuberculosis y que se utiliza
en el sistema BACTEC radiométrico y en el Septi-chek.
El principal inconveniente de las pruebas bioquímicas es que además de ser muy laboriosas,
son muy lentas. A estos inconvenientes se suma además la variabilidad de las reacciones
incluso entre cepas de una misma especie. Las tablas 5 a 8 expresan la identificación
bioquímica de los diferentes grupos de micobacterias.
7.3.- MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR.
La principal ventaja que aportan estos métodos es la rapidez en la identificación, ya que son
técnicas para las que no se requieren subcultivos la mayoría de las veces pueden llevarse a
cabo directamente en el cultivo primario. Como ventaja adicional, los métodos genéticos
pueden aplicarse también directamente a los cultivos en medios líquidos (BACTEC
radiométrico y nuevos medios), lo que acelera aun más los resultados.
Las técnicas disponibles mas usadas actualmente son:
















Tabla 6. Identificación de no cromógenos de crecimiento lento

Especie Niacina
Reducción
de nitratos
Hidrolisis
Tween 80
Catalasa
68ºC
THC Ureasa
Crecimiento
en PZA

M.
tuberculosis
+ + +/- - + +/- -
M. bovis² - - - - - + +
M. bovis BCG² - + +/- - - + +
M. africanun - - - - v + -
M.avium
complex¹
- - - + + - +
M.malmoense - - + - + +/- +
M. gastri - - + - + V +
M.triviale¹ - + + + + +/- +
M.
haemophilum³
- - - - nd - Nd
M. xenopi - - - + + - +
M. shimoidei - - +

+ - +
M. celatum - - - + + - Nd
M.
conspicuum
- - + >1cm + - -

nd: no disponible
1. M. terrae y M.triviale pueden diferenciarse por la tolerancia a 5% de NaCI
2. M. bovis puede diferenciarse de M. bovis BCG por ser resistente a 30 µg de
cicloserina y M. bovis es sensible
3. M. haemophilum necesita hemina o citrato amónico férrico para su crecimiento.

Protocolo de identificación bioquímica
1. Temperatura de crecimiento
Desarrollo a 25 °C, 37 °C y 45 °C.
Diferentes especies con distinto significado clínico muestran variación en el tiempo de crecimiento
y la habilidad de desarrollarse a variadas temperaturas.
Medios y Reactivos
Para la determinación de la temperatura de crecimiento se utiliza un medio de cultivo no selectivo
el que se distribuye en tubos en pico de flauta o mejor en cajas de Petri donde es posible
observar detenidamente el desarrollo de las colonias y la posible contaminación.
Se usan los medios de Löwestein-Jensen, Stonebrink, Middlebrook 7H10 ó 7H11.

2. Producción de pigmento
Medios y Reactivos
Se procede con medios de cultivo no inhibitorios. No se usan medios de cultivo selectivo o bien
conteniendo antimicrobianos ya que pueden interferir en la formación del pigmento. Löwestein-
Jensen es el más frecuentemente utilizado.
Inocular tres tubos con medio de Löwestein-Jensen y uno con Stonebrink.
Tubo N° 1: dejar sin cubrir a 37 °C.
Tubo N° 2: cubierto con papel negro u hoja de aluminio, colocar a 37 °C.
Tubo N° 3: cubierto con papel negro u hoja de aluminio, colocar a 25 °C.
Interpretación
Cuando se controla el crecimiento en el Tubo N° 1, observar también el desarrollo en los Tubos
N° 2 y N° 3, los cuales están creciendo en la oscuridad y anotar los resultados:
- Si las colonias en los Tubos N° 2 y N° 3 están pigmentadas: escotocromógenas.
- Si las colonias en el tubo N° 1 no están pigmentadas, descubrir la mitad de los tubos N° 2
y N° 3 de manera tal que una parte del cultivo esté expuesta a la luz y la otra mitad esté
cubierta.
Los tubos deben ser ubicados debajo de una lámpara de 60 W o de luz blanca a una distancia
de 20 a 25 cm, por un período de 3 a 5 horas.
Cubrir los tubos totalmente otra vez y observar la producción de pigmentos a las 24, 48 y 72
horas y comparar las colonias expuestas a la luz con las que permanecieron en la oscuridad.
- Crecimiento de colonias no pigmentadas en los Tubos N° 1, 2 y 3: no cromógenas.
- Crecimiento de las colonias pigmentadas en los tubos N° 1 y N° 2: escotocromógenas.
- Crecimiento de las colonias en la parte del tubo N° 2 expuesta a la luz: fotocromógenas.
- Crecimiento de colonias pigmentadas en la parte del tubo N° 3 expuesta a la luz: fotocromógena
a 25 °C (M. szulgai es escotocromógena a 37 °C y fotocromógena a 25 °C).
Controles
M. gordonae: escotocromógena.
M. kansasii: fotocromógena.
M. fortuitum: no cromógena.

3. Reacciones bioquímicas
a. Producción de niacina
La niacina (ácido nicotínico) juega un papel vital en las reacciones de oxidación-reducción que
ocurren durante los procesos metabólicos de todas las micobacterias.
A pesar de que todas estas bacterias producen niacina, estudios comparativos han demostrado
de que en ocasiones está bloqueado el camino metabólico. debido a la acción de una
enzima que transforma la niacina libre en niacina -ribonucleótido.
M. tuberculosis acumula grandes cantidades de ácido nicotínico y su determinacción es utilizada
como diagnóstico definitivo. Son escasas las cepas de M. tuberculosis, niacina negativa,
mientras que algunas otras especies de micobacterias pueden ser niacina positiva.
Medios y Reactivos
1 - Solución acuosa de bromuro de cianógeno al 10 % y bencidina o anilina al 4 %.
2 - Alternativa: Tiras de papel reactivas comercial (BBLTM TaxoTM).
Löwestein-Jensen es el medio de cultivo recomendado.
Es muy importante la aireación para la formación de niacina. Aflojar las tapas durante el período
de incubación.
Procedimiento
1- Agregar 1 mL de agua destilada a un cultivo de 3 a 4 semanas en el medio de Löwestein-
Jensen, se necesita un desarrollo mínimo de 50 colonias. Cortar la superficie del medio con
una espátula para extraer la niacina. Colocar los tubos en forma horizontal para que la superficie
del mismo esté en contacto con el agua. Incubar por 15 a 30 minutos. Colocar el tubo
en posición vertical durante 5 minutos para permitir que el fluido se ubique en el fondo del
tubo. Extraer 0.5 mL del mismo y colocar en un tubo limpio con tapa y agregar 0.5 mL de
solución de bencidina o anilina y 0.5 mL de bromuro de cianógeno. Cerrar los tubos y observar
en la solución la formación de color (resultado positivo) dentro de los 5 minutos que aparece
como un anillo en la interfase de los dos reactivos, al agitar el tubo la coloración pasa a
toda la columna del líquido.
Agregar a cada tubo 2 a 3 mL de Hidróxido de sodio al 4 % y descartar.
Si se utiliza la tira de papel con el reactivo impregnado, se deben colocar el extracto acuoso
del cultivo y la tira en el tubo a rosca cerrado herméticamente.
La reacción consiste en la evolución del bromuro de cianógeno de la parte superior de la tira
con la niacina ubicada en el fondo del tubo.
Interpretación
Color amarillo, con la tira comercial.
Color púrpura, con la solución de bromuro de cianógeno –bencidina.
Color amarillo, con la solución de bromuro de cianógeno-anilina.
M. tuberculosis, M. simiae, ocasionalmente, algunas cepas de M. marinum y M. chelonae así
como un número de cepas de M. bovis, han perdido esta enzima y la niacina, soluble en agua
es acumulada en el medio de cultivo.
Un resultado negativo se observa cuando existe insuficiente cantidad de cultivo, para aumentar
la masa bacteriana, realizar una reincubación adicional de 2 a 4 semanas y controlar la aparición
de por lo menos 50 colonias.
Asimismo se puede producir resultado negativo cuando el crecimiento bacteriano cubre por
completo la superficie del medio de cultivo, por ello es necesario romper la masa de colonias
para lograr liberar la niacina.
Controles
Mycobacterium tuberculosis: positivo.
Mycobacterium intracellulare: negativo.
2-Las tiras de papel reactivas permiten idéntica determinación de la niacina, se evitan la
preparación
y almacenamiento de reactivos tóxicos, pero su costo es mayor.
Procedimiento
Realizar los pasos similares indicados para la técnica anterior con los reactivos líquidos, hasta
colocar 0.5 mL del extracto fluido en el tubo limpio, insertar la tira con la identificación en
la parte inferior y cerrar inmediatamente el tubo. Dejar a temperatura ambiente durante 15 a
20 minutos. Ocasionalmente agitar.
Observar el color del líquido en el fondo del tubo (amarillo: positivo) contra una base blanca,
descartar si la tira tiene este color como propio, ello puede ocurrir por oxidación química
especialmente
en la parte superior de la tira.
Neutralizar las tiras con hidróxido de sodio al 10%.

b. Reducción de nitratos
La presencia de la enzima nitratoreductasa es importante para la clasificación de las micobacterias:
M. tuberculosis, M. kansasii, M. szulgai, M. fortuitum las que reducen nitratos a
nitritos. Otras especies producen también nitratoreductasa tales como: M. flavescens, M.
terrae, M. triviale y M. chelonae.
Las micobacterias que contienen esta enzima pueden utilizar el oxígeno de los nitratos y de
otros productos de reducción. La reacción química es:
NO3 + 2 ë NO2 + H2O
La presencia de nitrito es detectada por la adición de sulfanilamida y N-naftiletilendiamina a
pH ácido.
Si el nitrito está presente se forma un compuesto rojo de diazonio.
La técnica se efectúa en cultivos de menos de un mes.
Medios y Reactivos
Buffer substrato de nitrato de sodio, ácido clorhídrico al 10 %, solución de sulfanilamida al 0.2
%, solución de N-naftiletilendiamina al 0.1%.
Procedimiento
La reacción se realiza en tubos de 16 mm x 125 mm con tapa rosca, a los que se agregan 4
ó 5 gotas de agua destilada, luego se introduce con un anza aproximadamente 10 mg de masa
bacilar, tratando de homogeinizar la mezcla. El substrato lo constituyen 2 mL de la solución
de nitrato de sodio en buffer de fosfato. Se incuba la suspensión 2 horas a 37 °C.
Al cabo de ese tiempo, acidificar con una gota de ácido clorhídrico dilución 10 %. Agregar 2
gotas de solución de sulfanilamida y 2 gotas de solución de N-naftiletilendiamina.
Interpretación
El desarrollo de color se produce entre 30 a 60 segundos. Si no se produce color se confirma
el resultado como negativo por el agregado de pequeña cantidad de polvo de zinc. Si el
color rojo desarrolla después del agregado de zinc, significa que el nitrato está todavía presente
y es catalizado por el zinc con formación del color, por lo cual la reacción es verdaderamente
negativa. Si el color no se produce después del agregado de zinc, repetir la técnica
para confirmar la reacción.
Por estas razones el método no es altamente reproducible entre laboratorios y es conveniente
utilizar una escala de color estándar.
El problema entre las divergencias del método se ha producido con M. szulgai, sobre el cual
algunos informes lo han reportado nitratoreductasa negativo.
Rosado pálido: +/-
Rosado claro: 1+
Rosado intenso: 2+
Rojo:3+
Rojo intenso: 4+
Rojo púrpura: 5+
Solamente son considerados positivos: 3+ y 5+.
Controles
M. tuberculosis H37: fuertemente positivo.
M. kansasii: débilmente positivo.
M. intracellulare: negativo.
c. Actividad de catalasa
La mayoría de las micobacterias producen la enzima catalasa, algunas más que otras, la
determinación
se puede realizar por tres técnicas:
1- La catalasa semicuantitativa, indica el nivel de producción de la enzima.
2- Pérdida de la actividad a 68 °C y pH.
3- Método a temperatura ambiente o de la gota: realizado en ocasiones para una determinación
cualitativa rápida de catalasa.
Los organismos productores de esta enzima tienen la habilidad de descomponer el peróxido
de hidrógeno en agua y oxígeno libre.
La reacción en las micobacterias difiere de la utilizada en otros tipos de bacterias, por el empleo
de peróxido de hidrógeno al 30 % y una solución concentrada de detergente: Tween 80 al 10 %, el
cual ayuda a dispersar la masa bacteriana hidrofóbica, hasta bacilos separados
individualmente, maximizando la determinación de la enzima.
c1. Catalasa Semicuantitativa
Medios y Reactivos
- Agua oxigenada 110 volúmenes (solución de peróxido de hidrógeno al 30 %). Debe conservarse
en heladera.
- Solución acuosa de Tween 80 al 10 %. En el momento de usar calentar ligeramente para
obtener una mejor disolución, mantener en heladera.
Procedimiento
Distribuir 5 mL de medio de Löwestein-Jensen en tubos estériles de 18 mm x 150 mm con
tapa rosca.
Coagular el medio con los tubos en posición vertical, lo cual puede efectuarse colocando los
tubos en un baño de agua termorregulado a 85 °C, durante 40 minutos.
Inocular la superficie del medio con 0.1 mL de la suspensión bacilar en agua destilada incubar
2 semanas a 37 °C.
Observar al cabo de ese tiempo que exista un buen desarrollo bacteriano.
Mezclar partes iguales de peróxido de hidrógeno y solución de Tween 80.
Mantener a temperatura ambiente.
Agregar 1.0 mL de la mezcla de soluciones Tween-peróxido de hidrógeno al tubo de cultivo.
Dejar el tubo en posición vertical durante 5 minutos.
Interpretación
Medir en milímetros la altura de la columna de burbujas sobre la superficie del medio.
Menor de 31 mm: negativa ó muy débil.
Entre 31 y 45 mm: resultado no concluyente.
Más de 45 mm: catalasa francamente positiva.
Controles
M. terrae: positivo.
M. bovis: negativo.
c2. Catalasa Cualitativa: a 68 °C
Reactivos
Las soluciones de peróxido de hidrógeno y Tween descritas para la prueba semicuantitativa.
Solución reguladora de fosfatos M/15, pH 7
Procedimiento
Distribuir la solución reguladora, 0.5 mL, en tubos de 12 mm x 100 mm. Agregar en cada uno
de ellos el contenido de un anza cargada de colonias tomada de un cultivo joven en medio a
base de huevo. Colocarlos en baño de agua termorregulado a 68 °C durante 20 min. Retirar
y dejar enfriar a temperatura ambiente. Agregar a los tubos una mezcla de la solución de Tween
y peróxido de hidrógeno.
Interpretación
Observar la formación de burbujas en la superficie. Esperar 20 minutos antes de informar el
resultado negativo: no se han producido burbujas.
Controles
M. terrae: positivo.
M. tuberculosis: negativo.
c3. Método a temperatura ambiente o de la gota
Procedimiento
Agregar 1 ó 2 gotas de una solución recientemente preparada de Tween 80-peróxido de hidrógeno
a las colonias ubicadas en un tubo con medio de cultivo. Observar en 4 a 5 minutos
la aparición de burbujas. En las bacterias fuertemente positivas aparecerá rápidamente,
en las débilmente, más lentamente y en las negativas se observará la ausencia de burbujas.
Interpretación
En cada uno de las técnicas la presencia de catalasa es indicada por las burbujas. El método
de la gota es rápido y simple pero provee solamente una idea aproximada de la cantidad
de enzima presente.
La determinación de catalasa estable a la temperatura es una muy buena ayuda característica
de la identificación de micobacterias no pigmentadas.
La catalasa lábil a la temperatura es característica de: M. tuberculosis, M. bovis, M. gastri, y
ocasionalmente cepas del complejo M. avium-intracellulare.
El método de catalasa semicuantitativa es utilizado para distinguir cepas que son fuertemente
catalasa positiva y otras que la poseen en pequeña cantidad y particularmente para la
identificación
de M. tuberculosis - INH-resistente que es negativo.
Controles
- M. kansasii: fuertemente positivo, catalasa semicuantitativa y estable al calor.
- M. tuberculosis: H37Rv, ligeramente positivo, catalasa semicuantitativa y lábil al calor.
- M. tuberculosis: INH-resistente es negativo al método de la gota y a la catalasa semicuantitativa.
d. Hidrólisis de Tween 80
La hidrólisis enzimática del Tween 80 es una importante característica de la diferenciación de
micobacterias.
Con raras excepciones las especies que hidrolizan el Tween 80 en 10 días no son clínicamente
significativas, por ej. el bacilo del agua de canilla M. gastri, M. terrae y M. triviale, mientras que
las especies que tienen importancia clínica, M. scrofulaceum y el complejo M. avium-intracellulare,
son negativas.
El Tween 80 es la marca registrada del detergente: monoloeato de polioxietileno sorbitan.
Medios y Reactivos
Sustrato: Solución reguladora de buffer fosfato M/15, pH7, Tween 80 y rojo neutro.
Procedimiento
Suspender en el sustrato colonias de un cultivo joven en medio sólido (aproximadamente, el
contenido de un anza de 3 mm de diámetro). Incubar a 37 ºC, sin contacto con la luz. Examinar
a los 5 y a los 10 días. Incubar un tubo control sin inóculo.
Interpretación
Observar los tubos, comparativamente con el control de color ámbar. Se considera positivo
un cambio de color a rosa salmón. Tomar nota de la fecha en que observa ese cambio
de color y seguir incubando hasta completar los 10 días para confirmar; el color puede
intensificarse a rosado más intenso y hasta rojo pajizo.
Los tubos no deben ser agitados antes de la lectura. Algunas células pueden tomar el colorante,
lo que provoca un color rosado en el sedimento del tubo, mientras que el sobrenadante
continua ámbar; en estos casos el informe es negativo.
Controles
- M. kansasii: rápido, positivo.
- M. gordonae: lento, positivo.
- M. scrofulaceum: negativo.
e. Método de Arilsulfatasa
Miembros del complejo M. fortuitum-chelonae son los únicos que producen suficiente cantidad
de enzima para resultar positivos dentro de los 3 días.
Pequeñas cantidades son también producidas por M. xenopi, M. szulgai M. marinum, M.
kansasii, M. gordonae y miembros del complejo M. avium - intracellulare entre otros.
La reacción positiva en menos de 3 días ayuda a identificar a las especies de lento crecimiento
y dentro de ellas los resultados son proporcionales a la masa bacteriana.
Esta técnica es sumamente utilizada para la identificación del complejo M. avium – intracellulare.
La arilsulfatasa es una enzima que produce fenolftaleína libre del disulfato de fenolftaleína
sal tripotásica.
Medios y Reactivos
- Sustrato: Solución 0.08 M de fenolftaleína disulfato tripotásico.
- Preparar 200 mL de medio líquido de Dubos. Agregarle 2.5 mL de sustrato a la prueba de
3 días y 7.5 mL para la de 2 semanas. Distribuir estérilmente 2 mL, en tubos de 16 x 125
mm con tapa rosca.
- Solución de carbonato de sodio 2N.
El método también se puede realizar usando una solución 0.001 M de fenolftaleína, sal sódica
en el caldo Middlebrook 7H9.
Una cantidad de solución de disulfato de fenolftaleína sal tripotásica 0.003 M ha sido propuesta
para detectar pequeñas cantidades de la enzima con períodos de incubación superiores
a 14 días.
Procedimiento
Para cada cepa, colocar 0,1 mL de una suspensión bacilar concentrada de bacterias tomadas
de colonias de un cultivo joven. Incubar a 37 ºC. A los 3 días, agregar en el tubo correspondiente
6 gotas de la solución de Na2CO3. A las 2 semanas proceder en forma idéntica en
el tubo restante.
Colocar un tubo control con sustrato y sin inóculo.
Interpretación
La aparición de una coloración roja o rosada en la parte superior del medio señala resultado
positivo indicando la liberación de fenolftaleína libre.
- Cuando el sustrato contiene fenolftaleína libre, el tubo control no inoculado puede desarrollar
color rojo al agregarle la solución de carbonato de sodio.
Para resolver el problema hay que recristalizar el sustrato en etanol absoluto, donde la fenolftaleína
es soluble, en tanto que el disulfato de fenolftaleína tripotásico es insoluble.
Controles
- M. fortuitum: positivo.
- M. avium: negativo.
f. Toma de hierro
Medios y Reactivos
Solución acuosa de citrato de hierro amoniacal al 4 %, esterilizada en autoclave.
Procedimiento
Inocular 2 tubos de medio Löwenstein-Jensen, cada uno con 0,1 mL de una suspensión
bacilar de aproximadamente 1 mg/mL de la cepa. Colocar los tubos inclinados, difundiendo
la siembra en toda la superficie del medio. Luego en posición vertical y añadir en el fondo de
uno de ellos 1 mL de la solución de citrato de hierro amoniacal. En el otro tubo, agregar 1 mL
de agua destilada estéril.
Incubar en posición vertical a 37 ºC.
Interpretación
De ser la reacción positiva aparece en el tubo con citrato, entre la primera y la tercera semana
de incubación, un color marrón que se va extendiendo a las colonias por encima del nivel
del líquido. Se compara con el tubo control.
Controles
M. fortuitum: positivo.
M. chelonae: negativo.
g. Reducción del telurito
Medios y Reactivos
Middlebrook 7H9 distribuir 5 mL en tubos de 18 x 150 mm.
Solución de Telurito de potasio al 2 %, esterilizada en autoclave.
Procedimiento
Colocar 2.5 ml del medio de cultivo en los tubos con tapa a rosca. Inocular 2 tubos con una
gota de suspensión bacteriana. Incubar a 35-37 ºC por 7 días (agitar para mejorar el crecimiento).
Luego de 7 días agregue 2 gotas de solución de telurito a los 2 tubos y agitar. Reincubar
a 35-37 ºC (no agitar los tubos durante esta re-incubación) y observar luego de 3 días.
Si a los 3 días la prueba da negativa, descartar este tubo y observar el segundo tubo re-incubando
por 9 días.
Interpretación
Formación de un precipitado negro metálico: Positivo.
Tubo control sin inóculo: Negativo.
No hay formación de un precipitado negro: Negativo.
Algunas especies producen un precipitado marrón claro o gris, esto debe considerarse como
negativo.
No agitar los tubos. Observar la coloración de la masa bacilar depositada en el fondo.
Controles
Complejo M. avium-intracellulare: positivo.
Complejo M. terrae: negativo.
h. Método de la ureasa
Determina la capacidad del organismo para desdoblar la urea formando dos moléculas de
amoníaco
por acción de la enzima ureasa, que está clasificada como una amidasa, es decir que
cataliza la hidrólisis de las amidas, es capaz de romper la unión entre el carbono y el nitrógeno.
Medios y Reactivos
Medio de cultivo, ver Anexo.
Procedimiento
Con el anza, agregar al tubo colonias de un cultivo joven en medio de huevo. No arrastrar
medio de cultivo. Incubar 3 días a 37 °C.
Interpretación
La aparición de color rosa se interpreta como resultado positivo.
Controles
M. kansasii, M. scrofulaceum: positivo.
M. avium: negativo.
i. Presencia de la fosfatasa ácida
Medios y Reactivos
Ver Anexo.
Procedimiento
Variante1: Colocar dos anzas del cultivo joven de la micobacteria a ser identificada en un tubo que
contenga 1.5 mL de agua destilada estéril. Agregar 0.5 mL de solución sustrato difosfato
de fenolftaleína.
Llevar a 37 ºC durante 2 horas.
Adicionar 0,1 mL del reactivo revelador Carbonato de sodio 10%.
Variante 2: Utilización como sustrato sal magnésica de monofosfato de timolftaleína.
Colocar dos anzas del cultivo joven en un tubo que contenga el sustrato. Mezclar bien llevar
a 37 °C durante 6 hs.
Adicionar 0.1 mL del reactivo revelador Carbonato de sodio 10 %.
Interpretación
Variante 1. La aparición de color rojo indica que la prueba es positiva.
Incoloro o rosado pálido indica que la prueba es negativa.
Variante 2. La aparición de un color azul indica que la prueba es positiva.
La aparición de color verde, celeste verdoso ó precipitado azul indica que es negativa.
Controles
M. terrae o M. fortuitum: positivo.
M. tuberculosis: negativo.
j. Prueba de la pirazinamidasa
Las cepas de M. tuberculosis que son sensibles a la pirazinamida poseen la enzima
pirazinamidasa
que metaboliza la pirazinamida en ácido pirazinoico.
Las cepas pirazinamida - resistente han perdido la actividad pirazinamidasa.
Medios y Reactivos
Agar medio de cultivo, ver Anexo.
Solución de sulfato ferroso al 1 %.
Procedimiento
Cultivar 5 a 10 mg de la masa bacteriana proveniente de un desarrollo joven en medio Löwestein-
Jensen, en el medio de agar preparado para el método, incubar a 37 ºC durante 4 días.
Agregar a cada tubo 1 mL de la solución de sulfato ferroso amoniacal al 1 % y colocar los
tubos en el refrigerador. Luego de 4 horas se examina la presencia de una banda rosada de
difusión de la sal ferrosa.
Interpretación
Banda rosa en la interfase, indica la hidrólisis de la pirazinamida con formación de ácido
pirazinoico.
Controles
M. tuberculosis H37Rv: positivo.
M. bovis, BCG: negativo.
k. Prueba de la ß-galactosidasa
Se demuestra la presencia o ausencia de la enzima ß-galactosidasa, por utilización del compuesto
orgánico: o-nitrofenil-ß-D-galactopiranósido (ONPG).
Medios y Reactivos
Medio de Dubos modificado.
Procedimiento
Se inoculan 0,5 mL de una suspensión bacilar de aproximadamente 1 mg/mL, en cada tubo con
medio de cultivo. La suspensión bacilar debe prepararse a partir de un cultivo joven. Se
incuba a 37 ºC, durante 4 a 6 semanas.
Interpretación
La aparición de color amarillo indica positivo, debido a la hidrólisis enzimática del sustrato, con
liberación de nitrofenol.
Controles
M. chelonae: positivo.
M. bovis: negativo.
l. Inositol, Manitol ó Citrato
Utilización del carbono para el desarrollo.
Medios y Reactivos
Ver Anexo.
Procedimiento
Utilizar cultivos de 7 días en caldo ADC-Middlebrook 7H9 ó suspensión de un cultivo en LJensen,
preparar diluciones en base 10 en solución salina estéril hasta no observar turbidez.
De la última dilución inocular 0.1 mL en cada tubo con los medios suplementados. Colocar
un tubo de control, sin inocular, por cada medio. Incubar a 37 °C, observar a los 14 días.
Interpretación
Desarrollo en los medios con inositol, manitol ó citrato: positivo.
No se observa crecimiento: negativo.
Controles
M. smegmatis: desarrolla en los tres medios.
M. fortuitum: no desarrolla en los tres medios.

5. Plaqueo para el control de pureza en agar Dubos o
Middlebrook 7H10
Colocar el medio de cultivo en placas de Petri, dejar solidificar y realizar la inoculación por el
agregado de 0.1 mL, distribuir homogéneamente la suspensión, sellar la placa mediante cinta
adhesiva para evitar la evaporación excesiva. Realizar observación semanal del desarrollo
para comprobar la aparición de las colonias de micobacterias y/o contaminantes. Hacer coloración
de Gram y de Ziehl-Neelsen del cultivo.
Manual de Procedimientos - Clasificación fenotípica de las micobacterias Amelia Bernardelli -
Unidad de Información y Comunicación Institucional - Senasa - R. Argentina
7.3.1.- SONDAS DE ÁCIDOS NUCLEICOS.
Se basan en el uso de sondas de ADN marcadas con ésteres de acridina
(químioluminiscencia) y complementarias a fragmentos de rARN específicos de especie.
Actualmente se encuentran disponibles sondas comerciales (AccuProbe) para la
identificación de las siguientes especies M. tuberculosis complex: El principal
inconveniente es que no diferencia entre las especies de este complejo. Se han descrito
casos de falsos positivos con M. terrae y M. celatum.
- M. avium complex: Puede dar falsos negativos con algunas cepas, que presumiblemente
pueden obviarse cuando se utilizan las sondas específicas de M. avium
- M. intracellulare
- M. gordonae
- M. kansasii
Las sondas de ácidos nucleicos son muy sensibles cuando se utilizan a partir de cultivos en
medios sólidos. En cultivos en BACTEC, los mejores resultados en este caso se obtienen
cuando el indice de crecimiento es muy alto (500-900), por lo que se recomienda su uso
cuando se comprueba que el índice ha alcanzado valores altos que se estabilizan. En el caso
de los hemocultivos inoculados en el sistema BACTEC radiométrico la presencia de sangre
en la muestra puede causar problemas de falsos positivos. Pueden solucionarse diluyendo la
muestra con líquido del mismo vial y tratarla con SDS o bien esperando al subcultivo en
medio sólido.
No existen todavía demasiados datos acerca del uso de las sondas con los medios líquidos
actuales no radiométricos para el cultivo de micobacterias, aunque ya se han comunicado
algunos resultados válidos.
7.3.2.- SECUENCIACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS.
Se basa en la amplificación y posterior secuenciación de un fragmento del gen 16s rARN,
de secuencia conocida en las distintas especies de micobacterias. Este gen está bastante
conservado, pero tiene zonas variables con secuencias de nucleótidos que son específicas
de género y de especie y que son las que se amplifican. Actualmente ésta es considerada
por muchos autores como la técnica que permite la mejor identificación de los aislados de
micobacterias. Sin embargo, no es aplicable como rutina asistencial en los laboratorios de
microbiología diagnóstica dada la necesidad de una tecnología no disponible en la mayoría
de ellos. Su uso se limita por el momento a laboratorios con experiencia.
7.3.3.- POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIÓN (PRA).
Consiste en la amplificación de un framento del gen que codifica la proteina 65K de las
micobacterias y en la posterior digestión del fragmento por dos enzimas de restricción,
HaeIII y BstEII. Los patrones de restricción son específicos en las distintas especies de
micobacterias. La tecnica tiene muchas ventajas: necesidad de poco inóculo, rapidez y
capacidad de identificar la mayoría de las especies descritas. Entre los inconvenientes se
encuentra la necesidad de disponer de los materiales necesarios para amplificación y
electroforesis de geles de agarosa, así como el adiestramiento de geles de agarosa, así como
el adiestramiento en la lectura e interpretación de los patrones.
7.4.- OTROS METODOS.
7.4.1.- CROMATOGRAFÍA
Se trata de técnicas con las que se estudian la composición de lípidos de la pared celular de
las micobacterias. Existen tres tipos de cromatofrafía que se han aplicado a la identificación
de las micobacterias- la cromatografía de capa fina, la cromatofrafía de gases y la
cromatografia líquida de alta resolución (HPLC). De ellas, la cromatografía de gases y la
HPLC son las que mejores resultados han dado. Se trata de técnicas muy rápidas (aportan
resultados en menos de 2 horas) y que dan muy buenos resultados en la identificación.
Tienen como inconveniente que el equipo que requieren es caro, por lo que actualmente
están siendo utilizadas en laboratorios de Referencia.
En la cromatografía de gases, la identificación se basa en el perfil de ácidos grasos de las
micobacterias. Permite la identificación de prácticamente todas las especies de
micobacterias descritas y se realiza en unas pocas horas. Existe comercializado un sistema
que incluye además del cromatógrafo, el equipo informático además del cromatógrafo, el
equipo informático necesario para la interpretación de los patrones.
Por su parte, la HPC se basa en el perfil de ácidos micólicos. Require muy poco inóculo y
la identificación puede llevarse a cabo tan pronto como las colonias son visibles.
Técnicamente es sencilla y rápida. La interpretación de los patrones obtenidos se ha
facilitado por la existencia de programas informáticos que permitan la comparación de los
patrones de ácidos micólicos con los de una colección de 45 especies de micobacterias que
comprenden las mas habituales en clínic humana.
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9.htm



Tratamiento
Al igual que sucede con la tuberculosis, la enfermedad diseminada por micobacterias
atípicas debe tratarse con una combinación de fármacos, pues la monoterapia produce en
pocas semanas la aparición de resistencias. Estas micobacterias, además, no tienen una
sensibilidad uniforme frente a los tuberculostáticos habituales y pueden ser resistentes a
isoniazida, pirazinamida o estreptomicina. Las rifamicinas y el etambutol suelen ser
necesarios para el tratamiento, y en el caso de MAC, los macrólidos de segunda
generación (claritromicina y azitromicina) han revolucionado su tratamiento, convirtiéndose
en la piedra angular del tratamiento actual. Dada la gravedad de la inmunodepresión que
presentan los pacientes VIH con micobacteriosis atípica, no es raro tener que decidir si
empezar al mismo tiempo el tratamiento de la micobacteriosis y el de la infección por el
VIH. En general, parece recomendable comenzar primero el tratamiento
antimicobacteriano y unas semanas después, el TARGA (menos que en la tuberculosis, en
que se espera 4-8 semanas). Esta medida facilita el cumplimiento y la tolerancia de ambos
tratamientos y disminuye el riesgo de reacciones paradójicas (5). La negativización de los
cultivos debe conseguirse durante los primeros cuatro meses de tratamiento, aunque de
entrada el tratamiento debe mantenerse de por vida si no se recupera la inmunodepresión
(3).
Teniendo en cuenta las interacciones que presentan las rifamicinas (rifampicina y
rifabutina) con los inhibidores de la proteasa (IP) y con los inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de nucleósidos (ITINN), por una parte, y por la otra, que la
inmunodepresión que suelen presentar los pacientes con enfermedad por micobacterias
atípicas no aconseja un TARGA exclusivo con asociación de tres análogos, en la
actualidad el tratamiento de elección de la enfermedad por MAC en pacientes con VIH en
TARGA es la asociación de claritromicina (500 mg/12 h) y etambutol (15 mg/kg/día) (5, 14,
22, 23). Puesto que la interacción de la claritromicina con el efavirenz contraindica su
asociación (efavirenz reduce un 39% las concentraciones de claritromicina), en este caso
se aconseja sustituir la claritromicina por la azitromicina (600 mg/día) (5, 13). En los
pacientes que no reciban TARGA, o no vayan a iniciarlo, puede asociarse rifabutina a dosis
de 300 mg/día a la claritromicina y al etambutol (5, 14). La rifabutina añade un
aclaramiento más rápido de la micobacteriemia, mayor supervivencia y menor desarrollo
de resistencias a la claritromicina (23). Sin embargo, las concentraciones de claritromicina
disminuyen en pacientes tratados concomitantemente con rifamicinas, y su asociación
favorece la aparición de uveítis con la rifabutina (13). Además, la claritromicina interfiere
con la absorción de zidovudina (AZT) y reduce las concentraciones del pico un 20%, por lo
que se recomienda separar las tomas de los dos fármacos varias horas (13). Los IP (en
especial ritonavir) y la nevirapina aumentan las concentraciones de claritromicina por
inhibición de su metabolismo, por lo que se debe vigilar su toxicidad; no obstante, no es
necesario ajustar la dosis si la función renal es normal (5, 13). Finalmente, la claritromicina
aumenta las concentraciones de astemizol, terfenadina y cisaprida, lo que puede prolongar
el QT, por lo que su asociación con estos fármacos está contraindicada. Respecto a la
rifabutina, el fluconazol aumenta las concentraciones de esta rifamicina, y cuando se
administran conjuntamente, deben vigilarse los efectos tóxicos de la rifabutina,
especialmente la uveítis (14).
Para la infección por M. kansasii se recomienda la combinación de rifampicina (10
mg/kg/día), isoniazida (5 mg/kg/día) y etambutol (25 mg/kg/día) durante 18 meses o bien
un mínimo de 12 meses desde la negativización de los esputos, pudiéndose asociar
estreptomicina (1 g/día por vía intramuscular) dos días por semana durante los tres
primeros meses. Aunque una duración del tratamiento de 12 meses parece eficaz en los
seronegativos, no existen datos suficientes para recomendar esta pauta en los pacientes
con sida. La rifabutina es activa in vitro frente a M. kansasii, y alguna experiencia clínica
preliminar ha mostrado buenos resultados (13). En la Tabla 4 se esquematiza el
tratamiento de otras micobacteriosis.
Tabla 4. Tratamiento de otras micobacteriosis atípicas.
M. fortuitum
M. chelonae
Amikacina + cefoxitina + ciprofloxacino
por vía intravenosa, seguido de
claritromicina + ciprofloxacino
M. xenopi Isoniazida + rifampicina + etambutol +
estreptomicina
M. gordonae Isoniazida + rifampicina + claritromicina
M. haemophilum Rifampicina + ciprofloxacino +
claritromicina
Respecto al tratamiento concomitante con rifamicinas y antirretrovirales, conviene hacer las
siguientes consideraciones. Las rifamicinas aceleran el metabolismo de los IP y de los
ITINN mediante la inducción del citocromo p450, pudiendo dar como resultado
concentraciones subterapéuticas de éstos en sangre. A su vez, los IP, al inhibir el
citocromo p450, retrasan el metabolismo de las rifamicinas, incrementando sus
concentraciones sanguíneas, y los ITINN, al inducir este citocromo, aceleran el
metabolismo de las rifamicinas, disminuyendo sus concentraciones en sangre. Dentro de
las rifamicinas, la rifabutina es un inductor enzimático menos potente que la rifampicina.
Afortunadamente, a medida que se ha ido disponiendo de datos farmacocinéticos y
clínicos, se sabe que existe una amplia variedad de combinaciones de antirretrovirales en
las cuales se pueden incluir rifamicinas. La rifampicina puede asociarse con pautas de
TARGA que incluyan efavirenz (800 mg/días), ritonavir como único IP (dosis plenas) o la
asociación de ritonavir con saquinavir (en ninguno de estos dos últimos casos se requieren
modificaciones de dosis). La rifampicina está contraindicada con pautas que incluyan
delavirdina, nevirapina, indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir y saquinavir (como único
IP). La rifabutina puede asociarse a pautas de TARGA que incluyan: a) IP (indinavir,
nelfinavir, lopinavir, amprenavir y combinación de ritonavir/saquinavir); en estos casos, la
dosis de rifabutina es de 150 mg tres días a la semana cuando se asocie con ritonavir a
saquinavir, amprenavir o lopinavir, y de 150 mg/día en el resto de los casos; la dosis de
indinavir debe ser 1200 mg/8 h, y algunos autores recomiendan una dosis de 1000 mg de
nelfinavir cada 8 h; b) ITINN: efavirenz (dosis de rifabutina de 450 mg/día) y nevirapina (no
se requieren modificaciones de dosis). La rifabutina está contraindicada con pautas de
incluyan ritonavir como único IP (dosis plenas), y algunos autores también la contraindican
con saquinavir solo y delavirdina. Tanto la rifampicina como la rifabutina están
contraindicadas en pautas que incluyan a la vez IP e ITINN (5, 13, 14).
Cuando aparece el síndrome de reconstitución inmunológica, salvo toxicidad, siempre
debe mantenerse el TARGA, ya que no se trata de un fracaso, y debe iniciarse o
mantenerse el tratamiento antimicobacteriano. En los casos con manifestaciones
inflamatorias intensas (linfadenitis por micobacterias) se han utilizado con éxito
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sobre todo corticoides. La linfadenitis focal por
MAC puede tener una evolución tórpida a pesar del tratamiento antimicobacteriano y
antiinflamatorio, y acabar fistulizándose. En estos casos, el drenaje quirúrgico puede
facilitar la curación (5, 13).
Abssesus
Las micobacterias atípicas o no tuberculosas (MNT), pertenecientes al género
Mycobacterium se pueden localizar en el ambiente. Se han identificado más de 100
especies de las que alrededor de 20 están identificadas dentro del grupo de riesgo tipo II, es
decir, son patógenos oportunistas. Algunas de ellas, caracterizadas por ser de rápido
crecimiento, como Mycobacterium abscessus, Mycobacterium Chelonae y Mycobacterium
Fortuitum se han asociado a la piel y el tejido blando, posterior a procedimientos estéticos,
acupunturas, cirugías otros procedimientos invasivos. La resistencia de las micobacterias
frente a desinfectantes como amonios cuaternarios, glutaraldehído y al cloro libre es bien
conocido. Son varias las publicaciones de brotes posteriores a procedimientos estéticos y
cirugías, en los que se muestra como causa de las infecciones la deficiente esterilización de
los instrumentos críticos y semicríticos; se entiende el primero como aquel que tiene
contacto con tejidos o con el sistema vascular, y el segundo es el que tiene contacto con
membranas, mucosas o piel no intacta. Un ejemplo de esto ocurrió en Venezuela donde a
un grupo de 8 pacientes se les realizó liposucción y posteriormente presentaron infecciones
causadas por M. abscessus y M. fourtuitum, debido al uso de un desinfectante de bajo nivel
para las cánulas.
Así mismo, productos y medicinas se han indicado como fuentes de infección en brotes
causados por micobacterias. En el 2002 se publicó un brote en China en donde 86 pacientes
presentaron lesiones en la piel posterior a la inyección con penicilina. En el estudio se
determinó que las cepas asociadas con el foco de infección estaban en las tapas de los viales
de los antibióticos y en el suelo donde estos se almacenaban. Otra publicación de Colombia
describe un brote en el que 350 pacientes presentaron lesiones en la piel posterior a
inyecciones intramusculares con lidocaína, y la fuente de infección se relacionó con la
reutilización de un inyector común. En el presente artículo se evaluó un brote de
infecciones posterior a la mesoterapia, en el que se involucró a 68 pacientes que
presentaron lesiones en la piel y en el tejido blando, causado por MNT.
Aislamiento de micobacterias no tuberculosas del ambiente
Se obtuvieron muestras ambientales del lugar donde se llevó a cabo la mesoterapia para el
aislamiento de las micobacterias: 5 muestras provenientes de las ventanas y de la sala, 3
muestras de tierra del patio, dos muestras de tierra de las plantas ubicadas en la sala de
espera y 2 litros de agua de los grifos de agua del baño. Adicionalmente se estudiaron
muestras de productos utilizados durante y después de la mesoterapia: 3 soluciones
antisépticas (polivilpirrolidona yodada), un jabón antiséptico, un producto llamado
“lipoescultor” inyectado en pacientes durante otro periodo y 3 muestras de cremas de
extracto de algas.
Las muestras líquidas con más de 100ml (agua de los baños) se decantaron previamente por
12 horas y los primeros 50ml se concentraron mediante centrifugación (3g por 30 min). Las
soluciones con menos de 10 ml se centrifugaron directamente. Las muestras de tierra y
crema de mezclaron en el vórtex con agua estéril, se centrifugaron por 3 minutos a 3g., y
los sobrenadantes se tomaron para centrifugar nuevamente a 3g. por 30 minutos. Las
muestras tomadas con hisopos se mantuvieron en 2ml de agua estéril a 4 ºC durante una
noche, posteriormente se mezcló, el agua se centrifugó a 3g. por 30 minutos. A
continuación se descontaminaron los sedimentos con cloruro de hexadecilpiridino al 0.75%
y se neutralizó con un lavado de agua estéril.
Los sedimentos obtenidos se sembraron en medios de culivos de Löwenstein-Jensen. Se
incubaron durante 6 semanas a 37 ºC. A aquellos cultivos en los que se evidenciaron
colonias se les realizó la tinción de Ziehl Neelsen.
Identificación
Las especies se identificaron utilizando las características de crecimiento junto con las de
identificación molecular, a través del análisis de restricción enzimática del producto de
PRC del gen hsp65 (PRA).
Estudios de Epidemiología Molecular
Se realizó la extracción de ADN de las cepas mediante la ebullición a partir del cultivo en
medio líquido, de acuerdo con el protocolo descrito por Mello et al. Posteriormente se
tipificó a través de la amplificación de elementos repetidos ERIC-PCR, BOXA1R y la
amplificación aleatorizada de ADN polimórfico (RAPD) usando diferentes indicadores
(IOPA18, IS986, INS-2, OPAZ). Los productos de PCR se separaron en geles de agarosa al
2% y se tiñeron con bromuro de etidio (10 µg/ml). Una mezcla de fragmentos de λ
ADN/HindIII y de φχ174 RF ADN/HaeIII (PROMEGA) se usó como estándar molecular.
Los geles se digitalizaron con Fluor-S Multimager y se analizaron con Quantity One
Program y Bionumerics versión 4.5.
Resultados
Los 68 pacientes que acudieron a la Unidad de Dermatología se clasificaron en 2 grupos: 5
casos confirmados y 63 casos sospechosos. Los casos confirmados se caracterizaron por
acudir al mismo centro en la ciudad de Barinas, porque les realizó mesoterapias con fines
estéticos, entre el periodo de noviembre de 2004 a enero de 2005 el mismo terapista,
porque presentaron lesiones con las mismas características (granulomatosas, abscesadas o
ulcerativas) en los sitios de inoculación, sin respuesta a tratamiento adecuado, y porque
tuvieron un cultivo positivo para micobacterias. Los casos sospechosos reúnen las misma
características pero sin el aislamiento del agente causal. Todos los pacientes mostraron
lesiones en el torso, abdomen y piernas, en forma de úlceras supurativas y abscesos. El
producto inyectado a todos estos pacientes en la mesoterapia fue una sustancia denominada
“Lipoescultor”, que refiere contener plantas, algas minerales y sales; usadas comúnmente
en la homeopatía. Sin embargo los viales originales no estaba disponibles para la
investigación, el terapista informó que utilizó inyecciones individuales en cada paciente y
que las soluciones utilizadas en el procedimiento estaban en una presentación multidosis
(100ml), que se utilizaron en varios pacientes. Previamente desinfectaba la piel con
soluciones iodadas que resultaron cultivo negativo para micobacterias iodadas que
resultaron cultivo negativo para micobacterias.

De 20 muestras tomadas del ambiente del consultorio, sólo una resulto cultivo positivo y se
identificó como M. abscessus. Esta muestra provenía de la tierra de una planta ubicada en
la sala donde se realizaba la mesoterapia. Las cepas aisladas de los pacientes y la cepa
ambiental se compararon mediante las técnicas de tipificación molecular previamente
descritas. En los ensayos ERIC y BOXA1R, RAPD-OPAZ y RAPD-OPA2 se observaron
entre 8 y 20 bandas con tamaños desde 190 hasta 2000 pb. En las 3 técnicas se evidenció
que las 5 cepas aisladas de los pacientes fueron indistinguibles entre ellas (el 100% de
similaridad), pero claramente diferentes de la cepa ambiental (menos del 80% de
similaridad). Adicionalmente, los resultados de RAPD ensayado con los indicadores
IOPA18, IS986, INS-2 mostraron los mismos resultados.

Discusión y conclusión
En países de Latinoamérica es común el uso de mesoterapia con fines estéticos para reducir
la masa corporal y la celulitis. En Venezuela, Colombia, Perú, Argentina y también en
Europa (España y Francia) se han publicado en los últimos 3 años brotes de infecciones
causados por MNT, posterior a la aplicación de este procedimiento.
En Venezuela, un estudio publicado muestra que en el periodo de 2002 a 2003, 49
pacientes mostraron infecciones causadas por M. abscessus y M. fortuitum posterior a
mesoterapia. De estos pacientes, 21 estaban agrupados en 3 brotes distintos e involucraban
a 15, 4 y 2 pacientes. Los brotes se caracterizaban por el uso de productos caseros sin
ningún registro sanitario.
En el año 2007, en Colombia, se publicaron 15 casos de pacientes con infecciones causadas
por M. chelonae durante el periodo de 2004 a abril de 2005 posterior a mesoterapia. Los
pacientes acudieron a diferentes centros estéticos y en el estudio se presume como fuente de
infección la procaína usada durante el tratamiento ya que esta era del mismo proveedor.
En el año 2008 se registraron en Perú 15 pacientes con infecciones en el tejido blando
asociadas a la mesoterapia, entre diciembre de 2004 y enero de 2005. De 4 pacientes se
aisló M. chelonae. Esta especie también se aisló de un vial de procaína usado en el
tratamiento. Se sometió a las cepas a técnicas moleculares (ERIC) para confirmar el brote.
Sólo 2 aislados de pacientes presentaron patrones idénticos, mientras que el resto de los
aislados de los pacientes y el de la procaína fueron diferentes. La fuente de infección no
pudo confirmarse.
Otro país de Latinoamérica, Argentina, publica en el año 2009 un brote que ocurrió entre
septiembre de 2006 y mayo de 2007. Veintiocho pacientes desarrollaron lesiones en la piel
posterior a la aplicación de mesoterapia en un centro estético. De 10 pacientes se tomaron
muestras de biopsias, de las que 3 resultaron cultivo positivo para Mycobacterium
immunogenum. Al igual que en el presente estudio, los productos aplicados a os pacientes
no estuvieron disponibles para investigación. Se sometió a las cepas aisladas a ERIC, y se
observaron patrones idénticos que confirmaron relación entre ellas, e indicaron una fuente
de infección en común.
En España también han surgido infecciones causadas por MNT posterior a mesoterapia. Se
publicó una carta, en la que se hace referencia a un brote que involucró a 13 pacientes que
recibieron mesoterapia, llevada a cabo en una misma clínica. De 4 pacientes se obtuvieron
cultivos positivos para M.abscessus, y se desconocía la fuente de infección.
En Francia, recientemente se publicó un brote posterior a la aplicación de esta técnica. En
el estudio se aislaron 11 cepas de M. chelonae: 10 cepas provenientes de pacientes y una
cepa proveniente del ambiente donde se realizó la mesoterapia. Esta cepa provenía del agua
no estéril que se utilizaba para limpiar el inyector repetitivo, después de cada aplicación.
Las cepas se evaluaron por electroforesis de campo pulsado, lo que mostró patrones
idénticos en las cuatro cepas.
En común, estos brotes asociados a la mesoterapia se caracterizan por: a) el uso de
productos contaminados o la contaminación de estos; b) fallas en la esterilidad o
desinfección de los instrumentos utilizados durante el procedimiento.
El brote descrito en este estudio involucró a 68 pacientes con infecciones causadas por
MNT posterior a mesoterapia, y es, entonces, el más grande publicado en la literatura
médica. Se logró aislar 5 cepas, que provienen de muestras tomadas por aspirado de
secreciones cerradas, mientras el resto de las muestras (biopsias e hisopados de lesiones
abiertas) resultaron cultivo negativo. Estos resultados pueden deberse a que las muestras de
biopsias e hisopados requieren descontaminación previa a la siembra; en este paso no sólo
se elimina la flora asociada, sino que también pueden eliminarse micobacterias presentes en
esta. Es por eso que la muestra óptima para el aislamiento de micobacterias de infecciones
en la piel es el aspirado de lesiones cerradas, que no requieren descontaminación, como
también describieron previamente Rivera-Olivero et al.
Los pacientes tenían datos epidemiológicos en común, ales como acudir al mismo centro
estético y la aplicación del mismo producto. Adicionalmente realizó la mesoterapia un
mismo terapista. Con las técnicas de epidemiología molecular se demostró que los
aislamientos de los pacientes tenían patrones genéticos 100% similares, lo que confirma
que estos casos tenían una fuente de infección en común. Del muestreo ambiental sólo se
logró aislar una cepa de M. abscessus, que mostró un patrón genético diferente a las cepas
de los pacientes. Estos resultados alejan la idea de que la fuente de infección provenga del
ambiente. En cuanto al estudio de los cultivos del material que utilizó el terapista todos
resultaron negativos, por otro lado, la inyección se realizó con jeringas desechables. Sin
embargo, un dato resaltante es que la solución administrada a los pacientes estaba en
presentación de multidosis (100ml), y es bien conocido en la literatura médica que la
utilización de este tipo de presentaciones puede favorecer a la contaminación del producto
y el riesgo de infección durante la mesoterapia.
Como se mencionó previamente, varios brotes han ocurrido en Venezuela posterior a esta
técnica. Estos brotes han tenido en común la utilización de inyecciones de soluciones
adelgazantes que no cuentan con ningún control de calidad microbiológico o no tienen un
permiso sanitario. Por eso la importancia de considerar la evaluación y control de estos, así
como los centros y el personal que aplican estos tratamientos, para la prevención de la
aparición de nuevos brotes