You are on page 1of 32

Introdução

O dengue (substantivo masculino) e a sua forma mais grave, o dengue hemorrágico, são
doenças febris agudas decorrentes da infecção por um dos quatro sorotipos (DEN-1, DEN-2,
DEN-3 e DEN-4) do vírus do dengue. Este vírus pertence à família Flaviviridae,
gênero Flavivirus, do qual o vírus da febre amarela é o protótipo. A infecção por um dos
sorotipos não confere proteção cruzada, de modo que, teoricamente, um indivíduo vivendo
em área endêmica pode ter, ao longo de sua vida, até quatro infecções. Admite-se que as
infecções seqüenciais por sorotipos diferentes sejam um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de dengue hemorrágico, que ocorre em cerca de 0,5% dos casos de
dengue.
26
O dengue é a arbovirose mais importante do planeta.
3
Tem como principal vetor
o Aëdes aegypti(com trema; do grego Aëdes, "desagradável", [pronuncia-se a-é-des], não
deve confundir-se com a palavra latina Ædes, "edifício, casa" [pronuncia-se é-des]), um
mosquito de atividade diurna, extremamente antropofílico, e que se cria noperidomicílio,
em coleções artificiais de água. A infecção não se transmite diretamente de homem a
homem. A estreita convivência entre o mosquito transmissor e cerca de 2,5 bilhões de
pessoas em todo o planeta torna o dengue um dos mais importantes problemas de saúde
pública na atualidade. Embora tenha sido descrito na Ásia e na África um ciclo silvestre
enzoótico em macacos
5
, o principal hospedeiro é o homem.
A doença é endêmica nas Américas, no Sudeste da Ásia, Pacífico Ocidental, Índia, Paquistão,
Austrália, África e partes do Oriente Médio. As regiões mais intensamente acometidas são as
três primeiras.
4
O dengue existe em mais de 100 países, 60 ou mais dos quais têm também
dengue hemorrágico. As notificações quintuplicaram nos últimos vinte anos. Supõe-se que 50
a 100 milhões de casos (entre os quais algumas centenas de milhares de casos de dengue
hemorrágico) ocorram a cada ano.
4
Embora a verdadeira incidência seja desconhecida,
cerca de 250 a 500 mil casos de dengue hemorrágico são notificados oficialmente à
Organização Mundial da Saúde (OMS) a cada ano. Quando um novo sorotipo é introduzido
numa população susceptível, geralmente por um viajante, as taxas de ataque podem
atingir 50 a 70%, o que produz grandes epidemias.
5
Nas áreas em que convivem múltiplos
sorotipos, pode haver a emergência de cepas com maior potencial epidêmico e de gravidade
clínica
3
ou, ao contrário, de cepas que passam a transmitir-se silenciosamente, de forma
clinicamente inaparente.
3, 2
A letalidade varia, conforme o país, de menos de 0,5% a
3,5%,
4
podendo chegar até 10-15%, nas formas graves.
3
Por motivos ainda não explicados, a
letalidade é mais alta no Sudeste da Ásia e no Pacífico Ocidental.
4

História
Disseminação pelos trópicos
A semelhança entre o dengue e outras doenças febris agudas torna confusa a sua história,
embora a capacidade de apresentar-se sob a forma de grandes epidemias o tenha sempre
distinguido.
36
As primeiras epidemias de dengue mais ou menos bem caracterizadas foram
descritas em 1779-1780 na Ásia, África e América do Norte. Ainda assim, é provável que
somente a epidemia americana, ocorrida em Filadélfia e descrita por Benjamin Rush, tenha
se devido realmente ao dengue. Por esta época o mosquito transmissor e o vírus do dengue
já tinham com certeza sedisseminado pelos trópicos, em virtude dos progressos da
navegação de longo curso e do incremento do comércio marítimo,
3
ocorridos nos séculos
XVIII e XIX. A doença tornou-se então endêmica nos países tropicais, assolando
especialmente os portos de mar, onde era considerada como de menor importância, quando
comparada a outras doenças febris mais graves, como a febre amarela e a malária. Nestes
locais, a manutenção da endemia resultava na pronta infecção dos recém-chegados
desprovidos de imunidade, vítimas da chamada "febre quebra-ossos". A esta situação,
superpunha-se, de tempos em tempos (10-40 anos), à medida que aumentava o número dos
habitantes sem imunidade, uma epidemia de maiores proporções.
Hiperendemia na Ásia
Este estado de coisas, mantido durante todo o século XIX e na primeira metade do século
XX, começou a modificar-se no Pacífico, com a II Guerra Mundial. O movimento de tropas e
as alterações ecológicas daí decorrentes resultaram em uma grande pandemia. O efeito da
doença nas operações militares japonesas e americanas estimularam as pesquisas sobre o
vírus, que Albert Sabin isolou e identificou 1944, logo percebendo, pela ausência de
proteção cruzada, a existência de dois sorotipos distintos.
5
Os outros dois sorotipos seriam
caracterizados por Hammon em 1956.
5

Vários fatores contribuíram para o que ocorreu depois, ou seja, a dramática emergência do
dengue como um grande problema mundial de saúde pública. Estes fatores, complexos e não
inteiramente compreendidos, envolvem alterações evolutivas do próprio vírus e, mais
provavelmente, interações especiais entre o vírus e o hospedeiro humano, decorrentes de
seguidas infecções por múltiplos sorotipos, numa situação denominada
de hiperendemia.
5
Tal situação tornou-se freqüente em decorrência de uma acelerada
urbanização, primeiramente no Sudeste da Ásia e mais tarde, como se verá, nas Américas.
Para compreender a explosiva disseminação do dengue e o aparecimento do dengue
hemorrágico nos grandes centros urbanos do terceiro mundo, é necessário ter em mente o
aspecto geral destas cidades: em torno a um centro mais ou menos dotado de infra-
estrutura, aglomeram-se milhões de pessoas em moradias precárias, com insuficiente
abastecimento de água, sem rede de esgotos, sem coleta de lixo,
1
vivendo em meio a
quintais juncados de lixo não biodegradável, como carcaças de automóveis, restos de
geladeiras, pneus usados de automóveis, além de todo o tipo de vasilhames plásticos
descartáveis, cujo uso aumentou muitíssimo nos últimos anos.
2
A este quadro de degradação
urbana e social, em tudo propício à proliferação do Aëdes aegypti e à transmissão do vírus a
enormes contingentes humanos, vem somar-se a facilidade de transporte aéreo, que
acarreta o rápido intercâmbio de novos sorotipos ou de novos genótipos entre regiões às
vezes muito distantes. Por exemplo, a cepa de dengue 3 reintroduzida na Nicarágua em
1994 e que em menos de 7 anos tinha produzido epidemias de dengue e dengue hemorrágico
pelo Caribe e vários países sul-americanos, era proveniente do Ceilão e da Índia (veja
abaixo).
4,1
O mesmo ocorreu em Cuba, em 1981, onde a epidemia de dengue hemorrágico, a
primeira e uma das mais graves da América, deveu-se a uma cepa asiática de DEN-2
4
.
As perspectivas de mudança para esta situação são desanimadoras, uma vez que as
condições de vida, especialmente a pobreza, as desigualdades sociais e o analfabetismo, são
o principal problema.
4
As imposições econômicas trazidas pela chamada "globalização"
(restrições aos investimentos estatais e à atividade gestora do Estado sobre a economia)
contribuíram muito para o colapso dos serviços de saúde em geral, e das atividades de
vigilância e controle do vetor, em particular.
1
. O aquecimento climático global progressivo
traz uma nova preocupação pois, segundo a OMS, a elevação de 1 a 2 ºC na
temperatura do planeta resultaria num aumento da população sob risco em várias centenas
de milhões de pessoas, o que resultaria num acréscimo de mais 20 a 30 mil casos, a cada
ano.
4

Todo este processo de urbanização e de superpopulação deu-se em primeiro lugar na Ásia,
após o término da II Guerra Mundial. Supõe-se que a situação hiperendêmica daí decorrente
tenha conduzido ao surgimento do dengue hemorrágico sob forma epidêmica, cuja
importância foi reconhecida pela primeira vez nesta ocasião (Manila, nas Filipinas, 1953-
1954
3
), embora haja descrições de dengue complicado com hemorragias, choque e morte
em surtos na Austrália em 1897, na Grécia em 1928 e em Formosa, em 1931.
5
O dengue
hemorrágico tornou-se, a partir de 1954, endêmico no Sudeste da Ásia.
Nos anos 1970, a situação agravou-se em todos os continentes,
17
mas de forma mais intensa
nas ilhas do Pacífico e no Sudeste da Ásia, com o aparecimento de epidemias de dengue
hemorrágico por vários sorotipos.
1
Em 1975, o dengue hemorrágico já era a principal causa
de hospitalização e morte entre crianças em muitos países do Sudeste da Ásia,
1
como
Vietnã, Tailândia e Indonésia
17

Em 1980 o dengue iniciou uma segunda expansão na Ásia, voltando a atingir as ilhas do
Pacífico e acometendo também a Índia, Ceilão, Ilhas Maldivas, Paquistão, Taiwan e a
República Popular da China.
1
Os sorotipos eram múltiplos e, em alguns casos, as cepas eram
geneticamente diferentes das anteriormente presentes em alguns destes países, tal como
ocorreu com o DEN-3 na Índia.
1
Nesta ocasião, as epidemias de dengue hemorrágico
tornaram-se mais importantes.
1

Hiperendemia nas Américas
Nas Américas, o advento de uma situação semelhante à do sudeste da Ásia sofreu um
retardo cujos motivos são históricos. Com a comprovação, em 1901, de que o Aëdes
aegypti era o vetor da febre amarela (o que se demonstrou também para o dengue em
1906), tiveram início, no Brasil, as campanhas para a eliminação deste mosquito. Iniciadas
em 1903,
7
adquiriram grande ímpeto na década de 30, resultando na sua erradicação do
Brasil em 1942,
7
e da maior parte da América Latina em 1958.
7
O mosquito nunca chegou a
ser erradicado do sul dos Estados Unidos, ilhas do Caribe e Venezuela,
8
mas a ausência do
vetor resultou na total inatividade do dengue na maior parte da América do Sul, neste
período. A doença ocorreu de forma esporádica em algumas ilhas do Caribe, entre 1950 e
1960. Em 1953-54 isolou-se, pela primeira vez nas Américas, o DEN-2, a partir de casos
esporádicos da doença. A primeira epidemia comprovada laboratorialmente ocorreu no
Caribe e na Venezuela, em 1963-64, e deveu-se ao DEN-3.
13
Em 1970 os Estados Unidos
interromperam os programas de controle, medida logo tomada também por outros países
americanos.
1
Como resultado o mosquito reinfestou todo o continente, tornando possível o
retorno das grandes epidemias de dengue, e trazendo também preocupação quanto à volta
da febre amarela urbana.
3

A emergência do dengue/dengue hemorrágico como um importante problema de Saúde
Pública assumiu nas Américas, onde a atividade epidêmica cresceu em 1970, um caráter
mais dramático.
2
No período anterior a 1977, apenas o DEN-2 e o DEN-3 (com distribuição
focal na Colômbia e em Porto Rico) eram transmitidos nas Américas, e o dengue
hemorrágico era praticamente inexistente.
5
O DEN-1 foi introduzido neste ano, produzindo
em vários países diversas epidemias, por um período de quinze anos. Em 1981 foi
introduzido o DEN-4. A nova cepa "asiática" (ou "Jamaica") de DEN-2, introduzida na Jamaica
e em Cuba também em 1981, produziu a primeira grande epidemia de dengue hemorrágico
nas Américas, com mais de 350 mil casos notificados e cerca de 100 mil hospitalizações, 10
mil das quais por choque.
5
O caráter explosivo desta epidemia pode ser avaliado pela
notificação, no auge da epidemia, de mais de 10 mil casos por dia.
36
Esta cepa espalhou-se
rapidamente e causou surtos na Venezuela, Colômbia, Brasil, Guiana Francesa, Suriname e
Porto Rico.
Em 1994, após uma ausência de 16 anos, o DEN-3 reapareceu sob a forma de uma epidemia
de dengue/dengue hemorrágico na Nicarágua.
1
Esta nova cepa foi detectada quase que
simultaneamente no Panamá e na Costa Rica, onde, ao contrário do que ocorreu Nicarágua,
causou apenas dengue clássico. O seqüenciamento dos gens do envelope mostrou tratar-se
da mesma cepa que tinha causado as epidemias no Ceilão e na Índia em 1980. Esta cepa
espalhou-se rapidamente pela América Central, causando epidemias de dengue e dengue
hemorrágico. Em 1997, iria provocar outra grande epidemia em Cuba,
5
para onde o vetor,
após um período de controle rigoroso, tinha retornado, em virtude das dificuldades
econômicas enfrentadas por este país. O dengue hemorrágico é agora endêmico em muitos
países americanos, inclusive o Brasil. Na verdade, a única área dos trópicos onde o dengue
não é considerado um grande problema é a África, mas isto ocorre simplesmente porque os
outros problemas de saúde neste continente são de muito maior importância.
3
Desde 1980 o
dengue tem se mostrado ativo, sob a forma endêmica e epidêmica, em muitos países da
África oriental, como as Ilhas Seicheles, Quênia, Moçambique, Djibuti, Somália e também na
Arábia Saudita. O dengue hemorrágico ocorre apenas de forma esporádica, nestes países.
1

A situação no Brasil.
As primeiras descrições do dengue no Brasil datam do século XIX e dos princípios do século
XX. Teriam ocorrido epidemias no Rio de Janeiro em 1846, em Curitiba em 1896, no Rio
Grande do Sul em 1917 e em Niterói em 1923. As campanhas contra o Aëdes
aegypti mantiveram a doença ausente até 1981. Entretanto, o mosquito foi detectado em
Belém em 1967, em Salvador em 1976 e no Rio de Janeiro em 1977.
17
Em junho de 1981 o
dengue reaparece em Boa Vista, Roraima, ocasião em que foram notificados 11 mil casos,
17
,
correspondendo a 1/5 da população da cidade.
16
. Os sorotipos envolvidos eram DEN-1 e
DEN-4, e não houve casos de dengue hemorrágico.
O DEN-1 ressurgiu cinco anos mais tarde em Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. Houve 95 mil casos
notificados, e estima-se que 3 milhões de infecções. Não houve casos de dengue
hemorrágico. A epidemia começou em maio de 1986, declinou a partir de agosto e voltou a
manifestar-se em novembro e dezembro, atingindo enormes proporções nos primeiros meses
do ano de 1987. A partir do Rio de Janeiro, o DEN-1 alastrou-se para Alagoas em junho de
1986 e Ceará em setembro de 1986, atingiu São Paulo,
37
Minas Gerais,
37
Pernambuco e
Bahia em 1987
17
e disseminou-se depois para o resto do país.
26
Mais de 160 mil casos foram
notificados no período de 1986 a 1990, e estima-se que, somente no Rio de Janeiro, mais de
um milhão de casos tenha ocorrido neste período.
37

Em 1990/91, com a introdução do DEN-2 (cepa "Jamaica"), tem início outra grande epidemia
em Niterói e no Rio de Janeiro. Ocorreram mais de 140 mil casos,
37, 28
dos quais cerca de
300 foram classificados como dengue hemorrágico, e um número incerto de óbitos. Na
década de noventa, DEN-1 e DEN-2 circularam em 24 dos 26 estados do país, e em pelo
menos 16 deles simultaneamente,
17, 26
provocando epidemias anuais, que somadas,
atingiram mais de um milhão e meio de casos.
27
Houve importantes surtos por DEN-2 em
Tocantins, em 1991, em Alagoas neste mesmo ano e em Fortaleza, em 1994.
37
Estima-se que
em Fortaleza houve mais de 25 mil casos, vários de dengue hemorrágico, com uma quinzena
de óbitos.
37
Em 1996 houve um surto por DEN-1 em Belém, com cerca de 35 mil casos
estimados.
37
Em 1998, o Brasil já respondia por 85% dos casos de dengue notificados nas
Américas.
26

Em agosto de 1998 o DEN-3 foi isolado de um paciente febril proveniente da Nicarágua, país
que tinha sido a porta de entrada deste sorotipo nas Américas, em 1994. O paciente
retornou ao Brasil dois dias depois de iniciados os sintomas, e o vírus foi isolado numa
amostra de sangue colhida no sexto dia de doença, num claro exemplo de como as viagens
aéreas podem facilitar a disseminação dos sorotipos e cepas. Somente em janeiro de 2001 o
DEN-3 foi isolado em uma infecção autóctone (em uma mulher de 40 anos residente em Nova
Iguaçu, no Estado do Rio de Janeiro, com dengue clássico) confirmando assim a introdução
deste sorotipo no Brasil.
27

A atividade do novo sorotipo não se fez esperar muito. A partir de janeiro de 2002, o Rio de
Janeiro e Niterói experimentaram uma epidemia de grandes proporções, com um total (até
fins de março) de 129.920 casos, dos quais 1.271 de dengue hemorrágico. Houve (até fins de
março) 47 óbitos (41 na região metropolitana do Rio de Janeiro). Em um única semana houve
mais de 7 mil casos.
34
A atividade em São Paulo era de menor importância, pelo menos até o
final de março. Houve em 2002 alguma atividade do dengue, não necessariamente ligada ao
DEN-3, em São Paulo, Bahia, Ceará, Goiás e Amazonas.
Epidemiologia
Transmissão
O dengue é transmitido, por diversas espécies de Aëdes, a primatas inferiores nas florestas
tropicais da Ásia e da África, no que se constitui em um ciclo enzoótico semelhante ao da
febre amarela silvestre. Esporadicamente, este ciclo dá origem a surtos em pequenas
povoações rurais, que logo se extinguem, em decorrência da pequena população e do rápido
esgotamento do número de susceptíveis. Dependendo da área geográfica, certas espécies
de Aëdes podem agir como vetores nestas situações (A.
aegypti, A. albopictus, A. polynesiensis e outros membros do grupo A. scutellaris). No
entanto, o ciclo mais importante é o dos grandes centros urbanos, mantido pelo A.
aegypti.
2
Não há evidências de ciclo silvestre nas Américas.
O Aëdes albopictus foi encontrado pela primeira vez no Brasil em 1996, no Estado de Minas
Gerais.
8
Pode ser um vetor do dengue em situações de transição entre o ciclo enzoótico e
epidêmico rural.
2
Embora esteja agora disperso por vários estados, não parece ter ainda
tido qualquer participação no dengue endêmico ou epidêmico no Brasil, que se deve
inteiramente à atividade do Aëdes aegypti.
8

O Aëdes aegypti é um mosquito pequeno, que se diferencia a olho nu do Culex, o mosquito
comum, pelas pernas listradas em preto e branco e, com mais dificuldade, pela presença de
um desenho que lembra uma lira, sobre o tórax.É altamente domesticado, e deposita seus
ovos em reservatórios artificiais no peridomicílio, ou seja, na água acumulada em vasos de
flores, pneus de automóveis, baldes, objetos descartados, lixo em geral, beirais de telhado,
caixas d’água abertas etc.
5
Os ovos resistem à dessecação por até um ano, permanecendo
aderidos à parede dos recipientes, de modo que não adianta esvaziá-los, pois a eclosão
ocorrerá assim que forem novamente enchidos, em geral pela chuva. Os Aëdes preferem
alimentar-se durante o dia, no interior das residências. São mosquitos de vôosilencioso, que
não incomodam, e que os habitantes da casa raramente percebem. A atividade é maior nas
duas ou três horas que se seguem ao nascer do sol, e durante algumas horas antes do
escurecer. No interior das casas, ou nos dias nublados, podem alimentar-se durante todo o
dia. Como ocorre com os mosquitos em geral, somente a fêmea é hematófaga. É assustadiça
e interrompe o repasto ao menor movimento do indivíduo picado, apenas para reiniciá-lo na
mesma ou em outra vítima, alguns momentos depois. Por este motivo pica em rápida
sucessão várias pessoas da mesma família, sendo freqüentes os surtos domésticos da doença.
A interrupção do repasto numa pessoa virêmica, e o seu imediato reinício num indivíduo não
infectado, pode acarretar a transmissão mecânica do vírus, sem necessidade de replicação
viral no mosquito. Normalmente, entretanto, ocorre esta replicação, e o mosquito se torna
infectante para o resto da sua vida, que dura mais ou menos 1 a 4 semanas.
5
O tempo
necessário para o que o mosquito se torne infectante, após a picada, varia conforme a
temperatura ambiente, em 1 a 2 semanas (período de incubação extrínseco). Todas estas
características explicam porque o Aëdes aegypti é um vetor tão eficiente.
2
Embora a
transmissão vertical (transovariana) do vírus tenha sido demostrada no Aëdes aegypti, o seu
significado para a manutenção das endemias é desconhecido.
6
O mosquito é muito prolífico
e, em áreas endêmicas, até 1 em cada 20 casas (5%) pode albergar um ou mais mosquitos
infectados.
5
Estima-se que a transmissão de dengue possa ocorrer sempre que mais de 1%
das casas alberguem criadouros aquáticos. Se este índice predial é superior a 5%, pode haver
também transmissão de febre amarela.
35, 31
Os casos tendem a aglomerar-se em domicílios
próximos, em decorrência da limitada autonomia de vôo do mosquito, que é de mais ou
menos 800 m.
5
O mosquito pode, no entanto, disseminar-se passivamente por grandes
distâncias, sob a forma de ovos em recipientes transportados (p. ex., pneumáticos usados)
ou sob a forma alada, no interior de aviões, navios, trens e carros.
32
A transmissão se
mantém durante todo o ano em países tropicais, mas se intensifica na estação chuvosa,
porque a elevada umidade aumenta o tempo de vida dos mosquitos e a maior temperatura
acelera o período de incubação extrínseco.
5

A infecção por acidente com material biológico (agulha contendo sangue virêmico) já foi
descrita, bem como por doação de medula óssea. A transmissão por transfusão de sangue é
possível mas difícil de comprovar, pois normalmente se dá em situações endêmicas, sendo a
doença normalmente atribuída à transmissão pelo vetor.
5

O início de uma infecção primária ou seqüencial nos oito dias que antecedem ao parto pode
resultar na transmissão do vírus e em dengue neonatal agudo, caracterizado por febre,
cianose, apnéia, mosqueamento da pele, hepatomegalia e intensa plaquetopenia.
5
A
infecção congênita não é rara. Num estudo de amostras do sangue do cordão em bebês
nascidos 5 a 9 meses depois de um surto, 4 de 69 tinham IgM específica, mas todos os bebês
eram normais.
5
A recuperação parece ser a regra na infecção congênita, embora uma morte
por hemorragia cerebral já tenha sido descrita.
5

Etiologia
O vírus
A família Flaviviridade compreende três gêneros: (1) Flavivirus, cujo protótipo é o vírus da
febre amarela (flavus é a palavra latina para amarelo); (2) Pestivirus, cujo protótipo é o
vírus da diarréia bovina, e que tem importância apenas na medicina veterinária;
5
e
(3) Hepacivirus, cujo protótipo é o vírus da hepatite C.
22
Os gêneros não guardam relação
antigênica entre si, tendo sido agrupados na família Flaviviridae por terem a mesma
estrutura genômica e as mesmas características morfológicas,
5
sendo provável que o vírus
da hepatite G venha a ser, pelos mesmos critérios, aí incluído. Entre os Flavivirus,
entretanto, as reações cruzadas são a regra, o que prejudica bastante o diagnóstico
sorológico.
O gênero Flavivirus compreende (sem contar sorotipos, subespécies, e espécies provisórias)
cerca de 50 vírus,
22
dos quais uns 30 provocam doenças humanas, a maior parte transmitidas
por artrópodes.
5
O gênero está dividido em 12 complexos antigênicos, sete deles
transmitidos por mosquitos, dois por carrapatos, e três ainda sem vetor conhecido. Um
destes complexos ou grupos, o do dengue, inclui os quatro sorotipos do vírus do dengue e o
vírus Kedougou,
22
isolado de mosquitos do gênero Aëdes e apenas uma vez do homem, no
Senegal.
10
Cada um dos quatro sorotipos do dengue inclui genótipos silvestres, transmitidos
em macacos, e genótipos endêmicos ou epidêmicos, transmitidos entre homens pelo Aëdes
aegypti. Estudos filogenéticos mostram que os genótipos humanos de cada sorotipo
evoluíram independentemente a partir dos genótipos símios no mesmo sorotipo.
38

O vírus do dengue é esférico, têm 40-50 nm de diâmetro, e um capsídeo icosaédrico coberto
por um envelope lipídico. O RNA é de cadeia simples, de sentido positivo. O genoma tem 11
Kb e codifica 3 proteínas estruturais (C, do capsídeo; M, da membrana; e E, a glicoproteína
do envelope), além de 7 proteínas não estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5).
As regiões não codificantes 3´ e 5´são importantes para a regulação da
replicação viral. As principais propriedades biológicas do vírus relacionam-se à proteína E,
do envelope: a ligação aos receptores, a aglutinação de eritrócitos, a indução de anticorpos
neutralizantes e a resposta imune protetora estão, todas, relacionadas à estrutura desta
proteína.
4

As propriedades antigênicas distinguem entre si os quatro sorotipos do vírus do dengue,
todos capazes de produzir dengue hemorrágico. Há, desde a década de 70, evidências
laboratoriais de variação intratípica. Somente com o advento de metodologias moleculares
foi possível estabelecer a existência de variantes genéticas no âmbito de cada sorotipo. A
identificação destes genótipos é importante para determinar a origem e a dispersão de
epidemias e para esclarecer aspectos relacionados à variação da virulência.
26, 27
Por
exemplo, a introdução no Brasil do genótipo "asiático" ou "Jamaica" do DEN-2 resultou num
aumento das formas graves e em epidemias com maior número de casos de dengue
hemorrágico.
27

A interação entre o vírus e o hospedeiro
Dengue clássico
As células da linhagem monocítica/macrofágica são o alvo primário do vírus do dengue.
4,
2
Durante os dois ou três dias que se seguem à inoculação pelo mosquito, o vírus se replica
silenciosamente nos linfonodos, de onde se dissemina depois por via hemática, no interior
das células mononucleares ou livre no plasma.
5
A maior parte dos pacientes está virêmica
no momento em que surge a febre.
5
A viremia pode persistir por dois a doze dias,
dependendo da cepa do vírus e da condição imune do indivíduo.
2
O vírus já foi isolado ou
detectado em órgãos linfóides, fígado, baço, rins e cérebro.
4
Antígenos virais já foram
detectados nas células de Kupffer, macrófagos alveolares, fagócitos mononucleares da pele,
células dendríticas de Langerhans, monócitos circulantes
4
e células endoteliais.
5
A entrada
nestas células é muito facilitada quando os vírus formam complexos imunes com anticorpos
antivirais. Como estes anticorpos são neutralizantes, não há replicação viral.
O mal estar e a febre que caracterizam o dengue provavelmente refletem a liberação de
citocinas
5
por parte das células mononucleares infectadas.
2
A mialgia, entretanto, uma das
principais manifestações da doença, parece resultar da infecção dos miócitos pelo vírus
18
,
sendo acompanhada de alterações musculares caracterizadas por infiltrado mononuclear
perivascular e, em alguns casos, alterações mitocondriais.
5
Pode haver necrose muscular e
elevações da creatina fosfoquinase.
5
Há também acometimento da medula óssea, com
supressão da eritropoese, granulocitopoese etrombocitopoese que, em 4 ou 5 dias, se
reflete em citopenias periféricas. Pode haver elevação das aminotransferases
(transaminases) em até 80% dos casos de dengue clássico.
5

A aparição de anticorpos neutralizantes põe fim à viremia. Surgem também linfócitos de
memória CD8 e CD4 capazes de reação cruzada com os outros sorotipos, e até com outros
Flavivirus.
2, 5

Dengue hemorrágico
As formas graves de dengue distinguem-se pelo súbito aumento da permeabilidade vascular,
com extravasamento do plasma para os espaços extravasculares, incluindo as cavidades
pleural e peritonial. Este extravasamento ocorre habitualmente por volta do terceiro ou
quarto dia, por ocasião da primeira defervescência, mas pode surgir, de forma imprevisível,
24 horas antes ou 24 horas depois. Ao contrário do que sugere a expressão "dengue
hemorrágico", a sua principal expressão clínica não são sangramentos, mas hipotensão.
Manifestações hemorrágicas, embora mais graves e mais freqüentes no dengue hemorrágico,
podem estar presentes igualmente no dengue não hemorrágico, ou "dengue clássico".
Segundo a OMS, dengue hemorrágico é apenas aquele que se acompanha de plaquetopenia e
hemoconcentração, independente da gravidade do quadro. A hemoconcentração é atribuída
ao extravasamento do plasma. A origem da plaquetopenia não é tão clara, sendo atribuída
ao consumo ou destruição das plaquetas, ou à redução da trombocitopoese. O dengue
hemorrágico classifica-se, conforme a gravidade, em quatro graus, como se segue: (1) Grau
I, ausência de sangramentos espontâneos; (2) Grau II, presença de sangramentos
espontâneos; (3) Grau III, queda de 20 ou mais mm Hg na pressão arterial, sinais de
insuficiência circulatória como pulso fino e extremidades frias, com ou sem sangramentos; e
(4) Grau IV, choque, pulsos impalpáveis, pressão arterial não detectável, com ou sem
sangramentos. Em todos os graus há, por definição, plaquetopenia e hemoconcentração. Os
graus I e II correspondem ao "dengue hemorrágico" propriamente dito, e os graus III e IV à
"síndrome do choque do dengue" da literatura estrangeira . Na verdade, trata-se de um
espectro contínuo, que vai do dengue clássico, semplaquetopenia e hemoconcentração, até
formas graves com choque refratário.
São mal compreendidos os fatores que, durante uma epidemia, levam ao desenvolvimento
do dengue hemorrágico em apenas alguns dentre milhares de casos de dengue clássico. Do
mesmo modo, são obscuros os motivos pelos quais algumas epidemias têm grande número de
casos de dengue hemorrágico, e outras não. A ausência de um modelo animal onde se possa
estudar a fisiopatologia e, apesar da importância da doença, a relativa escassez de recursos
financeiros para a pesquisa prejudicam o conhecimento da patogênese.
4
De um modo geral,
o consenso atual é o de que as infecções seqüenciais são o principal fator (embora não o
único) na gênese do dengue hemorrágico.
4
A recente possibilidade de distinção entre cepas
epidêmicas por genotipagem, e a possível relação entre determinados genótipos e a
incidência de casos graves, ou de certos genótipos a um maior potencial epidêmico, tem
conferido importância cada vez maior às características intrínsecas das cepas. É provável
que o dengue hemorrágico se deva, na maior parte das vezes, à ação conjunta e
complementar destes dois fatores, ou seja, a presença de infeções seqüenciais e a virulência
da cepa.
Infecções seqüenciais
Durante a infecção primária (a que ocorre em um indivíduo nunca infectado) surgem
anticorpos neutralizantes que protegem por toda a vida contra uma nova infecção pelo
mesmo sorotipo. Em algumas pessoas, a proteção pode, durante algum tempo, estender-se
aos outros três sorotipos. Nas infecções seqüenciais ou secundárias (as que se dão depois,
por um outro sorotipo), a presença de pequena quantidade de anticorpos neutralizantes,
remanescentes da infecção primária, pode até impedir o aparecimento de viremia ou
doença graves. Entretanto, em um grande número de indivíduos, a proteção contra os outros
três sorotipos se desvanece com o passar do tempo, persistindo apenas, por longos períodos,
anticorpos heterotípicos (de reação cruzada com os outros três sorotipos) não neutralizantes
e, portanto, não protetores. A ausência de imunidade duradoura contra os outros sorotipos
permite, teoricamente, que ocorram até três infecções secundárias em um mesmo
indivíduo, ao longo de sua vida. No entanto, a doença clinicamente manifesta em um
indivíduo anteriormente infectado por dois sorotipos, ou seja, um terceiro episódio de
dengue, é rara, sendo provavelmente inexistente após três infecções.
5
Existe, pois, alguma
proteção contra novas infecções por outros sorotipos, mais eficaz a partir da segunda
infecção. Não obstante, a existência de anticorposheterotípicos não neutralizantes confere
a esta imunidade residual um caráter nefasto. A importância destes anticorpos está em que,
durante a uma infecção seqüencial, formarão complexos imunes com os vírus, sem
neutralizá-los, tornando assim muito mais eficiente e intensa a infecção dos
fagócitos monononucleares (veja acima, em "Dengue clássico"). É o que se entende por
"intensificação imunológica dependente de anticorpos", ou "immunologicalenhancement",
uma concepção proposta por Halstead para explicar a gênese do dengue hemorrágico.
4, 18
A
doença grave surge em 2 a 4% dos indivíduos com infecção secundária,
4
mas este risco é 100
ou mais vezes superior ao de uma infecção primária.
5
Parece não haver limites para a
duração deste tipo de "sensibilização". Em Cuba, em 1977 demonstrou-se a ocorrência de
dengue hemorrágico por DEN-2 após 16 anos decorridos da infecção primária por DEN-
1.
4
Entretanto, a possibilidade de dengue hemorrágico parece ser maior nos cinco primeiros
anos que se seguem à infecção primária.
4
Episódios repetidos de dengue hemorrágico são
muito raros, provavelmente porque os fatores que determinam a intensificação imunológica
têm a sua ação superada pelas respostas imunes que põem fim à infecção.
5

Embora a interrupção da viremia esteja ligada à aparição de anticorpos, a imunidade ao
dengue envolve também uma resposta celular.
5
A reatividade destas células, durante uma
infecção seqüencial, parece ter também importância na gênese do dengue hemorrágico.
Numa infecção secundária, as células T de memória, surgidas durante a infecção primária,
são ativadas pela interação com células mononucleares infectadas. Estas células T passarão
a ativar outras células mononucleares, amplificando a liberação de citocinas. As células
mononucleares também liberaram citocinas por estímulo viral direto.
4 5

Entre estas citocinas, o interferon gama (IFN-g ) produzido por linfócitos CD4 tem um papel
fundamental, uma vez que age de modo a aumentar o número de receptores para a
fração Fc (cristalizável) das gamaglobulinas na superfície dos macrófagos e
monócitos.
4
Isto facilita grandemente a captação dos complexos imunes (vírus + anticorpo)
por estas células. Como estes anticorpos são, ou podem ser, heterotípicos não
neutralizantes, este aumento da captação dos complexos resulta em grande intensificação
da replicação viral.
5

Além do IFN-g , os monócitos e macrófagos infectados pelo vírus do dengue produzem fator
de necrose tumoral alfa (TNF-a ), interleucina 1 (IL-1), IL1b , IL-6, IL-8 e fator de ativação
plaquetária (PAF). A expressão destas linfocinas é mais importante quanto maior for o
número de células infectadas, o qual é em geral elevado, por causa do aumento dos
receptores para a fração Fc
. 5
Além disso, os Flavivirus têm a propriedade de induzir a
expressão de complexos de histocompatibilidade I e II, cujo aumento contribui para ativação
ainda maior dos linfócitos T.
5
Estas citocinas desencadeiam a liberação de uma complexa
rede de outros mediadores, como C3a e C5a (originados também pela ativação do
complemento por parte dos complexos imunes) e histamina que, agindo em sinergia,
produzem uma disfunção endotelial vascular temporária, levando ao extravasamento do
plasma.
5

O aumento da permeabilidade vascular se dá sem qualquer alteração morfológica do
endotélio capilar (apenas as junções celulares se abrem).
11
A boa resposta ao tratamento, a
rápida reversibilidade da síndrome em cerca de 48horas e a escassez de achados
histopatológicos -- habitualmente edema perivascular com diapedese de eritrócitos e
hemorragias focais disseminadas -- sugerem que a resposta inflamatória produz apenas uma
vasculopatia transitória.
Uma proteína de 22-25 KDa, human cytotoxic factor (hCF), foi recentemente associada à
patogênese do dengue hemorrágico. É detectada no soro dos pacientes com dengue
hemorrágico em níveis séricos muito maiores que os presentes nos pacientes com dengue
clássico. Nestes últimos pacientes, o rápido declínio dos níveis está associado ao
aparecimento de auto-anticorpos contra este fator, ausentes nos casos de dengue
hemorrágico. O hCF parece determinar um desvio da resposta imune do tipo Th1 para o tipo
Th2, relativamente ineficaz e com maiores níveis de citocinas pró-inflamatórias. O fator é
capaz de, isoladamente, aumentar a permeabilidade capilar em camundongos, animal no
qual reproduz todas as lesões patológicas observadas nos seres humanos.
4, 11, 12

O vírus do dengue pode ativar as células endoteliais. Já se demonstrou que monócitos
infectados geram grandes quantidades de IL-6 e IL-1b , mediadores solúveis capazes de
aumentar no endotélio a expressão de moléculas de adesão como VCAM-1 e ICAM-1.
4
O TNF-
a tem também papel crítico na lesão vascular transitória, e provavelmente inicia os
processos que culminam no extravasamento e hemorragias.
4

Hemorragias
A diátese hemorrágica é complexa e não muito bem entendida, refletindo a combinação da
ação de citocinas, vasculopatia, disfunção plaquetária e deficiência do complexo da
protrombina. O desenvolvimento de anticorpos de reação cruzada com o plasminogênio
(devido à presença, neste último, de uma seqüência de 20 aminoácidos muito semelhante
a uma outra, presente na glicoproteína E) pode ter algum papel nas hemorragias do dengue
hemorrágico. A produção reduzida ou a maior destruição das plaquetas resultam
em plaquetopenia. Complexos vírus-anticorpos já foram detectados na superfície das
plaquetas, o que parece contribuir para a sua destruição imune. A liberação de altos níveis
de PAF pelos monócitos, durante as infecções seqüenciais, pode induzir ao consumo de
plaquetas e elevar a adesividade das células endoteliais, resultando em trombocitopenia. Já
se demonstrou, em casos de dengue hemorrágico, a presença de anticorpos IgM com reação
cruzada para plaquetas. Estes anticorpos seriam capazes de destruí-las e poderiam estar
envolvidos na patogênese.
4, 5
Em casos graves em que há importante disfunção hepática,
caem os níveis dos fatores vitamina K dependentes, V, VII, IX e X. O tempo parcial de
tromboplastina (PPT) e o tempo de protrombina (PT) estão prolongados na metade e em um
terço dos pacientes, respectivamente.
6

Fatores de risco
As crianças estão sob maior risco de dengue hemorrágico, pelo menos na Ásia.
4
A boa
nutrição parece aumentar este risco.
5
Nas Américas, a proporção de casos em adultos é bem
maior.
5
As curvas de incidência de acordo com a idade são bimodais, com um maior número
de casos graves aos 7 meses de idade e uma outra moda aos 3-5 anos. A permeabilidade
vascular seria normalmente maior em crianças, o que explicaria a sua propensão ao dengue
hemorrágico.
4
Uma das evidências a favor do "imunological enhancement" é a ocorrência de
síndrome do choque do dengue e dengue hemorrágico em lactentes com infecção primária
ainda portadores de anticorpos maternosheterotípicos não neutralizantes.
Outros fatores de risco seriam o diabetes e a asma. A raça branca tem maior risco, em
relação à negra. Já se demonstrou que o DEN-2 se replica, em células mononucleares de
indivíduos brancos, em concentrações mais altas do que as obtidas em células semelhantes
obtidas de indivíduos negros.
4
O sexo feminino estaria também sob maiorrisco.
36

Características da cepa
É provável que, além das características do hospedeiro, a virulência do agente também
contribua de forma importante para a gênese do dengue hemorrágico.
4
A ocorrência de
casos isolados de dengue hemorrágico em indivíduos com infecção primária fala a favor da
virulência de certas cepas virais.
5

A virulência das diferentes cepas pode ter uma expressão clínica (maior gravidade) e
também uma expressão epidemiológica (epidemias maiores). O grau de viremia se
correlaciona com a gravidade da doença e também com as taxas de transmissão aos
mosquitos e, assim, com a velocidade de propagação das epidemias. O recente
desenvolvimento de técnicas de quantificação da carga viral (para estabelecer a intensidade
da viremia) permitirá confirmar a existência de relação entre o nível de viremia, a
gravidade da doença e o caráter mais ou menos explosivo da transmissão epidêmica.
4

Embora a infecção seqüencial (e mesmo primária) por qualquer um dos sorotipos possa
produzir dengue hemorrágico, há evidências de maior risco nas infecções seqüenciais por
DEN-2 ou DEN-3. A tendência ao aparecimento de casos mais graves durante surtos
prolongados foi também atribuída à emergência de cepas variantes, com maior
virulência.
5
A epidemia de 1981 em Cuba, considerada uma das epidemias de
dengue hemorrágico mais graves nas Américas, foi provocada por um DEN-2 semelhante ao
genótipo de origem asiática "Jamaica", pelo menos quanto aos fragmentos estudados do
genoma. Cuba tinha tido um surto por DEN-1 em 1977. No Peru, uma epidemia de DEN-1 em
1990 foi seguida de outra, por DEN-2, em 1995, mas não houve casos de dengue
hemorrágico. Os cepas de DEN-1 que afetaram Cuba em 1977 e o Peru em 1990 eram
similares. Ao contrário o DEN-2 de Cuba em 1981 era semelhante ao genótipo "Jamaica" e o
DEN-2 do Peru era semelhante ao genótipo americano comum. Isto sugere a existência de
um fator de virulência no genótipo "asiático", ausente no "americano".
4

Recentemente, as cepas de DEN-2 da Tailândia foram classificadas em três subtipos. Os
subtipos I e II ,relacionaram-se, respectivamente, a casos de síndrome de choque por
dengue e dengue hemorrágico, sempre num contexto de respostas humorais do tipo
secundário. O subtipo III relacionou-se apenas ao dengue clássico, mesmo em casos de
resposta humoral secundária, o que sugere a ausência de algum fator de virulência. A
gravidade da doença dependeria assim não só do tipo de resposta humoral do paciente
(primária ou secundária) mas também da estrutura molecular do vírus
4
. A relação entre
certos genótipos e a gravidade da doença também já foi observada com DEN-3.
4

A relação entre a gravidade da doença ou das epidemias e a variação genética entre os
genótipos pode estar ligada àdiferenças na interação vírus-macrófago, que conferiria maior
virulência a certas cepas. Do mesmo modo, diferenças antigênicas sutis afetariam o grau
com que os vírus formam complexos com os anticorpos heterotípicos, facilitando o
surgimento do dengue hemorrágico.
4

Achados histopatológicos.
Em casos fatais, os achados histopatológicos lembram os de uma febre amarela leve, com
hipertrofia das células de Kupffer, balonização focal, necrose médio-zonal dos hepatócitos,
leve degeneração gordurosa e uma escassa resposta de células mononucleares
periportais.
5
Os tecidos linfóides mostram nas áreas B sinais de intensa atividade, com
proliferação de plasmócitos e células linfoblastóides, e hipertrofia dos centros
germinativos.
6
Estudos in vitro sugerem a indução precoce de apoptose dos hepatócitos,
que se manifesta pela ocasional presença de corpos de Councilman. As complicações
neurológicas se devem principalmente ao edema cerebral, alterações metabólicas e
hemorragias intracranianas focais ou, às vezes, maciças. Há casos de possível invasão do
Sistema Nervoso Central (SNC), com encefalite. Já se detectou em alguns
pacientes IgM intratecal específica para o vírus, bem como antígenos
ouseqüências genômicas virais nos neurônios, astrócitos, micróglia e células endoteliais do
encéfalo.
5
Os casos fatais mostram sempre algum grau de hemorragia, mais comumente
encontrada, pela ordem de freqüência, na pele, subcutâneo, mucosa gastrointestinal,
coração e fígado.
6
A hemorragia gastrointestinal pode ser grave, mas as hemorragias
subaracnóideas e cerebrais são mais raras. Os derrames serosos têm alto teor de proteínas
(principalmente albumina). São freqüentemente encontrados na pleura e no peritônio, e
menos comumente no pericárdio.
6

Quadro clínico
Doença inespecífica
A maior parte das infecções resulta em doença muito leve ou assintomática. A gravidade da
doença tende a variar com a idade. Em lactentes e crianças pequenas, 80% dos casos são
assintomáticos.
5
Febre, mal estar, irritabilidade, hiperemia da orofaringe, sintomas
respiratórios altos com ou sem exantema compõem um quadro difícil de distinguir de outras
doenças da infância.
5
As crianças maiores podem desenvolver doença mais semelhante à dos
adultos.
Dengue clássico
O período de incubação pode variar de 2 a 14 dias,
5
mas está em geral compreendido entre
4 e 7 dias.
2
As manifestações clínicas podem ser as de uma doença febril leve, de caráter
totalmente inespecífico, ou as de um dengue mais bem caracterizado, com febre alta de
início súbito, calafrios, prostração e dores musculares generalizadas, mais intensas na região
lombar e nos membros inferiores. Há também artralgias e grave cefaléia com dor retro
orbitária, que piora com a movimentação dos olhos. Muitos doentes têm congestão facial e,
às vezes, das conjuntivas.
2
A congestão facial pode estender-se para toda a pele e assumir
um caráter mosqueado, ou tomar o aspecto de um exantema macular (exantema inicial).
2, 4,
5
Há hiperestesia cutânea, edema das mãos e prurido. Pode haver anorexia, náuseas,
vômitos, alteração do paladar e leve dor de garganta. A palpação do abdome pode ser
dolorosa e revelar hepatomegalia,
2, 5
sendo a dor abdominal difusa e espontânea
mais freqüente em crianças.
15
A linfadenopatia é comum.
2
A diarréia e os sintomas
respiratórios são raros.
2
São às vezes descritos tonteiras, vertigens, zumbidos e visão
turva.
15
O pulso tende a ser lento, para o grau de febre (sinal de Faget).
Muitos pacientes se curam em dois a quatro dias. Entretanto, a febre pode ceder neste
ponto da evolução, apenas para retornar 12 a 24 horas depois, conferindo à doença um
aspecto bifásico. Neste momento pode surgir novo exantema (exantema tardio), em geral
mais pronunciado, de caráter maculopapular ou escarlatiniforme, começando habitualmente
no tronco e disseminando-se para a face e membros.
2
Há, às vezes, intenso eritema, com
ilhas de pele normal de permeio. Dura 2 ou 3 dias e, com a defervescência definitiva, aos 5
ou 7 dias de doença, dá lugar a petéquias dispersas ou aglomeradas, geralmente aparentes
sobre as superfícies extensoras dos membros.
2
Podem então ocorrer intenso prurido e
hiperestesia cutânea, com descamação das palmas e solas.
2

O dengue é doença incapacitante, mas com prognóstico favorável.
4
A convalescença pode
prolongar-se por um mês ou mais, evoluindo com inquietação, fadiga fácil, desânimo e, por
vezes, depressão, especialmente em adultos.
2, 5
Não há seqüelas.
2

As manifestações hemorrágicas no dengue clássico resumem-se, na maior parte das vezes, à
presença de petéquias, embora possam surgir lesões purpúricas, sangramento gengival,
epistaxe, hemoptises, hipermenorréia e hemorragia gastrointestinal. A hemorragia uterina
pode resultar em abortamento espontâneo.
5
Sangramentos graves pós partotambém já
foram descritos.
5
A hematúria é infreqüente.
2
Pacientes com úlcera péptica podem ter
sangramentos gastrointestinais incontroláveis.
5
A presença de sangramentos, não importa de
que gravidade, não caracteriza o dengue hemorrágico.
Há controvérsias sobre se, no dengue clássico, o vírus produz lesão do SNC por invasão
direta, tal como ocorre em outras flaviviroses (como, por exemplo, a encefalite japonesa e
a encefalite de St. Louis) ou como uma complicação não específica (encefalite pós
infecciosa). O fato é que há descrições de acometimento neurológico no dengue
clássico.
21
Os sintomas neurológicos variam de irritação e depressão até
paralisias mononeurais e encefalites, com convulsões e morte.
4
Em alguns casos, o vírus é
detectado por PCR no liquor, embora não se possa descartar contaminação com sangue, seja
por hemorragias, seja por acidente na punção, seja ainda por simples ruptura da barreira
hematoencefálica.
4
A presença intratecal de IgM específica e
evidências imunohistoquímicas de infecção do SNC sugerem ambas a possibilidade de
encefalite por dengue.
5
Seja como for, os casos de encefalite são muito raros, mesmo em
epidemias atingindo centenas de milhares de indivíduos.
21

Pode haver hepatite, com icterícia, mas isto não é freqüente.
Dengue hemorrágico
Ao contrário do dengue clássico, o dengue hemorrágico é, na Ásia e no Pacífico, uma doença
de crianças. Somente nas Américas todas as faixas etárias são acometidas.
4

Os achados clínicos iniciais não distinguem o dengue hemorrágico do dengue clássico.
Somente a partir do terceiro ou quarto dias, no momento correspondente à primeira
defervescência que às vezes ocorre no dengue clássico, é que podem surgir, de modo quase
sempre imprevisível, sinais de perfusão reduzida e choque, como congestão cutânea,
cianose perioral, inquietação, sudorese e extremidades frias e pegajosas.
5
A pressão arterial
de difícil ou impossível obtenção caracterizam a síndrome do choque do dengue.
2
O choque
se desenvolve em cerca de 1/3 dos pacientes com dengue hemorrágico.
6
Nos casos
incipientes, a pressão e o pulso podem estar ainda preservados.
2
Estes pacientes podem se
recuperar espontaneamente, ou após hidratação. Sem tratamento, no entanto, o pulso se
tornará, na maioria dos casos, rápido e fraco, e os pacientes inicialmente letárgicos e em
seguida agitados, caminhando depois para o choque franco. A maior parte dos pacientes com
dengue hemorrágico permanece lúcida até o estágio final.
6
Os pacientes com alterações
circulatórias estão em risco de vida, a menos que sejam correta e rapidamente tratados.
2
A
evolução é rápida: os pacientes morrem em 12 ou 24 horas, ou se recuperam rapidamente,
com hidratação venosa.
6

A imprevisibilidade e a gravidade potencial do dengue hemorrágico conferem especial
importância aos sinais premonitórios, ou seja, àqueles sinais que podem alertar o médico
sobre a iminente instalação do quadro. A dor abdominal aguda é com freqüência uma queixa
imediatamente anterior ao aparecimento do choque e, portanto, útil.
5, 2
A hepatomegalia
dolorosa é também tida como um arauto do dengue hemorrágico. O fígado é palpável em
75% dos pacientes com dengue hemorrágico, sendo os percentuais de esplenomegalia
variáveis
2
. Entretanto, num contexto de dor muscular generalizada nos adultos, e de dor
abdominal difusa em crianças, pode ser difícil verificar a presença de hepatomegalia
dolorosa. Aliás, a própria dor abdominal, quando contínua e intensa, é também tida como
um sinal ominoso. Os outros sinais de alarme descritos são, na verdade, decorrentes de um
quadro já instalado, com extravasamento de plasma: derrames cavitários, hipotensão
postural, pressão arterial convergente (diferença entre a pressão máxima e mínima menor
que 20 mm Hg) e oligúria. Para fins práticos, a sua presença tem, quanto ao risco de vida, o
mesmo significado da hipotensão.
Um sinal clínico capaz de prever a possibilidade ou a iminência de instalação do choque no
dengue hemorrágico teria grande utilidade. A prova do laço (teste do torniquete, Rumpell-
Leede) carece de especificidade, uma vez que pode estar positivo não só no dengue
clássico, como também em diversas outras doenças que compõem o diagnóstico diferencial.
A confirmação laboratorial da presença de plaquetopenia e hemoconcentração também não
é um bom preditor, uma vez que a maior parte destes pacientes permanecerá nos graus I e II
do dengue hemorrágico. Entretanto, estes parâmetros são úteis para distinguir os pacientes
que merecem acompanhamento mais rigoroso. Nos casos de dengue hemorrágico com
choque, a plaquetopenia antecede a queda do hematócrito, e esta precede as alterações
circulatórias.
16

Tal como no dengue clássico, o paciente pode ser vítima de sangramentos de grande
intensidade. Os sangramentos são em geral mais importantes no dengue hemorrágico.
Podem surgir no terceiro ou quarto dias, simultaneamente aos sinais de insuficiência
circulatória, sob a forma de petéquias disseminadas e equimoses espontâneas, ou como
sangramentos das membranas mucosas, trato gastrointestinal e dos sítios de venopunção.
Entretanto, os sangramentos mais intensos e freqüentes tendem a surgir nos quadros finais,
após algum tempo decorrido da instalação do choque. Estes sangramentos são em geral
decorrentes de coagulação intravascular disseminada (CIVD), decorrente do choque
prolongado. A síndrome da angústia respiratória dos adultos pode seguir-se ao
extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos.
5

Ao contrário do dengue clássico, em que o envolvimento nervoso pode dever-se à invasão
viral direta, ou à reação imunológica daí decorrente (encefalite pós-infecciosa), os
problemas neurológicos no dengue hemorrágico refletem em geral lesões cerebrais por
choque prolongado, acidose metabólica, distúrbios hidroeletrolíticos, anóxia, edema,
hemorragias ou tromboses intracranianas, ou encefalopatia devida à insuficiência hepática
ou renal.
4, 21
Os achados patológicos observados no cérebro correspondem a edema cerebral
e hemorragias, em geral sem evidências de encefalite, mostrando a raridade da invasão
direta. No entanto, o vírus já foi detectado por imunoperoxidase nos tecidos cerebrais de
alguns casos fatais.
4

A medida que o dengue hemorrágico se tornou mais comum, um número crescente de casos
passou a exibir manifestações atípicas, geralmente fenômenos relacionados ao SNC, como
convulsões, espasticidades, alterações da consciência e paresias transitórias.
6

Não são raras as infecções concomitantes ou secundárias por bactérias, parasitas e outros
vírus, resultando no prolongamento da febre e da hospitalização. A reativação do herpes-
vírus 6 foi descrita em dois terços dos casos, em uma série de crianças com dengue
hemorrágico.
5

A evolução do dengue na gestação não é muito bem estudada. Há relatos esporádicos sobre
abortamentos espontâneos e sobre uma diversidade de defeitos congênitos. Numa
investigação em situação pós-epidêmica, constatou-se um aumento, em toda a população,
dos defeitos relacionados ao desenvolvimento do tubo neural, mas este achado nunca foi
confirmado.
5

Em pacientes não tratados, a hipoperfusão, disfunção cardíaca e redução da fração de
ejeção resulta em acidose metabólica e insuficiência orgânica. Com o tratamento de
suporte, a resolução espontânea da vasculopatia e da insuficiência circulatória é esperada
dentro de um ou dois dias, com recuperação completa. A duração da doença é de sete a dez
dias na maior parte dos casos. Conforme a qualidade do atendimento, a letalidade pode
variar de 50% a menos de 1%.
5
Não ha seqüelas.
Achados de laboratório
A necessidade de prever a instalação do choque confere importância aos exames
laboratoriais. O próprio diagnóstico de dengue hemorrágico implica em confirmar a presença
de trombocitopenia e hemoconcentração, reveladas, respectivamente, pela contagem de
plaquetas e pela mensuração do hematócrito. Estes exames devem ser portantosolicitados
nos casos moderados a graves, bem como nos pacientes com doença crônica prévia ou com
menos de um ou mais de 65 anos de idade.
9

O hemograma mostra leucopenia, que por vezes pode ser muito intensa, com contagens
inferiores a dois mil leucócitos. Há também neutropenia, de modo que estes leucócitos são,
em grande parte, linfócitos, entre os quais alguns ou numerosos linfócitos atípicos.
Plaquetas abaixo de 100 mil na vigência de hematócritos 20% superiores aos valores prévios
configuram dengue hemorrágico. A trombocitopenia abaixo de 100 mil é muito comum
sendo, às vezes, ainda mais importante, mesmo nos casos em que não se pode caracterizar o
dengue hemorrágico. Como éfreqüentemente difícil obter os valores prévios do
hematócrito, estipula-se como normais em crianças, mulheres e homens adultos os valores
de 38%, 40% e 45%, respectivamente.
9

As dosagens bioquímicas podem mostrar alteração das proteínas, bilirrubinas e das
aminotransferases. Estas últimas se elevam geralmente até quatro vezes o valor normal
(transaminases "tocadas"). Ocasionalmente, há elevação mais importante (até vinte ou mais
vezes o normal), configurando um quadro de hepatite por dengue.
2 5
O acometimento
hepático grave não guarda relação com o dengue hemorrágico, e parece decorrer da
virulência da cepa, variando de epidemia para epidemia. Foi, aparentemente, mais comum
na epidemia de 2002, em Niterói e no Rio de Janeiro, do que nas anteriores. Pode haver,
raramente, icterícia, que é em geral discreta. Mortes por insuficiência hepática já foram
descritas.
5
A hipoproteinemia é freqüente. Há às vezes elevação da amilase.
Uma radiografia em decúbito lateral detectará mais de 80% dos derrames pleurais.
5
O ultra-
som é, no entanto, mais sensível para o derrame pleural, evidenciando também ascite,
edema da vesícula biliar, derrames para e perirrenais, pericárdicos e subcapsulares
hepáticos e esplênicos. Evidências ultra-sonográficas de aumento do pâncreas são
encontradas em 40% dos pacientes.
5

Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
É difícil diferenciar o dengue de outras doenças febris agudas, e o diagnóstico de certeza só
é possível com a confirmação laboratorial. É claro que num contexto de epidemia, com a
ocorrência explosiva de milhares de casos, esta confirmação nem sempre é possível, ou
necessária. Entretanto, o diagnóstico diferencial das doenças febris agudas miálgicas é
amplo, e o dengue inclui-se também entre as doenças exantemáticas, das quais é necessário
distingui-lo. É provável que uma das grandes "complicações" do dengue seja, durante as
epidemias, o diagnóstico errôneo de dengue aplicado a doenças como leptospirose,
pneumonia e até meningococemia. Por este motivo entendemos que o dengue é um
diagnóstico de exclusão, isto é, um diagnóstico a que se pode recorrer, em tempos de
epidemia, após cuidadosos exame físico e história, fazendo sempre a revisão dos sintomas
no sentido de excluir outras causas de doença febril aguda ou exantemática. No caso de
restarem dúvidas o hemograma e a contagem de plaquetas poderão ajudar a dirimi-las. A
prova do laço não faz distinção entre o dengue e outras doenças febris agudas que cursam
com fragilidade capilar.
5

A leptospirose pode ser indistinguível do dengue, uma vez que a maior parte dos casos
assume a forma anictérica. No hemograma é comum, ao contrário do dengue, a neutrofilia
com desvio à esquerda. A leptospirose pode acompanhar-se de importante insuficiência
renal e icterícia acentuada, que não ocorrem no dengue. Note-se que a leptospirose pode
cursar com plaquetopenia, hemoconcentração e prova do laço positiva.
24

As síndromes gripais virais, cujo protótipo é a influenza, caracterizam-se por febre alta de
início súbito, calafrios, mialgias e artralgias, o que pode fazer pensar em dengue, ou
leptospirose. O diagnóstico diferencial é feito pela presença de sintomas respiratórios
(coriza, dor de garganta, tosse) que, entretanto, podem aparecer algo tardiamente, e
estarem obscurecidos pelos outros sintomas. As síndromes gripais virais são de ocorrência
mais freqüente no inverno. Coriza, espirros, tosse, dor de garganta são, na ausência de
febre, sintomas de resfriado comum (rinossinusite epidêmica) e não devem ser tomados
como síndrome gripal.
24

As pneumonias podem ser erroneamente tomadas como dengue, pela presença de febre alta
de início súbito, com mialgias difusas e calafrios. As dores mais intensas no tórax, a tosse e
a expectoração devem chamar a atenção para a possibilidade de pneumonia. O hemograma
mostra neutrofilia e desvio à esquerda. A ausculta cuidadosa é fundamental, com realização
de radiografias sempre que houver dúvidas.
24

O sarampo é, dentre as doenças exantemáticas, a mais facilmente diagnosticada em bases
clínicas, as intensas manifestações respiratórias da fase pré-exantemática (que não ocorrem
no dengue), bem como a presença do sinal de Koplik, orientando em direção ao diagnóstico
correto.
24
O sarampo está, nos dias que correm, virtualmente controlado, sendo por este
motivo um diagnóstico improvável.
O diagnóstico diferencial clínico entre dengue e as outras doenças exantemáticas pode ser
difícil. A rubéola tem um caráter mais brando que o dengue. O dengue pode, tal como a
rubéola e a infecção por parvovírus B19, produzir artralgias em mulheres jovens, geralmente
no contexto de uma doença exantemática. A distinção entre dengue e estas duas outras
viroses é importante na gestante, uma vez que ambas podem trazer problemas graves
e freqüentes para o feto, o que não ocorre com o dengue.
24

Febre, dor de garganta, artralgias e exantema maculopapular de instalação mais ou menos
aguda podem ser manifestações da sífilis secundária. A história epidemiológica deve abordar
esta possibilidade e um VDRL solicitado sempre que houver dúvidas. Neste mesmo contexto,
síndromes gripais podem ser manifestações da primo-infeção pelo HIV. O quadro é mais
arrastado, tende a cursar com adenopatias e/ou manifestações neurológicas. O diagnóstico
sorológico da infecção por HIV pode não ser possível nas primeiras semanas, mas, se
persistirem as dúvidas, deve ser realizado o mais cedo possível posteriormente, tendo em
vista suas óbvias implicações epidemiológicas.
24

A malária e a febre amarela devem ser, nas áreas não endêmicas, excluídas pela história, a
ausência de viagem falando contra o diagnóstico. Ambas podem produzir quadros clínicos
iniciais idênticos ao do dengue, e rapidamente evoluir para formas graves. Casos de viagem
recente a áreas endêmicas implicam na necessidade de seu diagnóstico laboratorial. O
período de incubação da febre amarela raramente excede 6 dias, o que pode ajudar a
excluir este diagnóstico quando a viagem se seu há mais tempo. O diagnóstico sorológico da
febre amarela pode estar prejudicado pela reação cruzada com anticorpos contra o dengue,
o que torna o isolamento do vírus importante para a confirmação do diagnóstico. Na maior
parte dos casos, a malária pode ser diagnosticada pela observação cuidadosa das lâminas
coradas comuns do hemograma, não sendo necessária a confecção de gotas espessas, nem o
uso de corantes especiais. Deixar de questionar um paciente febril sobre viagens recentes é
erro grosseiro, uma vez que é esta a informação importante no diagnóstico de malária e
febre amarela. O diagnóstico de malária não afasta o de febre amarela, nem o de febre
amarela o de malária, uma vez que o paciente que retorna de área endêmica pode estar
acometido de ambas as doenças.
24

As meningites são doenças febris agudas miálgicas. Obviamente, a cefaléia está fora de
proporção com as dores musculares, e há alteração do sensório, mas isso nem sempre
acontece, sendo comum a apresentação com dores lombares, ou nos membros inferiores, em
um paciente febril e lúcido. A doença meningocócica cursa com prova do laço
positiva, plaquetopenia, e lesões petequiais, o que pode causar confusão. A punção lombar
em indivíduosplaquetopênicos é um procedimento arriscado. Nos casos em que há dúvidas,
a antibioterapia deve ser rapidamente iniciada. Não é infreqüente o diagnóstico de dengue
hemorrágico em pacientes chocados acometidos de doença meningocócica. Deve-se notar,
no entanto, que o choque na doença meningocócica é precoce, ocorrendo em horas a partir
do início do quadro, e raramente depois de dois dias, ao passo que, no dengue, o
comprometimento circulatório é tardio, surgindo após três ou quatro dias.
24

As sepses bacterianas fazem também parte do diagnóstico diferencial, na sua qualidade de
doenças febris agudas de origem comunitária. As crianças devem ter sua pele esquadrinhada
à procura de lesões ou cicatrizes de furúnculo ou impetigo, portas de entrada comuns da
sepse estafilocócica. A presença de lesões cutâneas purulentas, ou de abscessos e celulites
fala a favor de sepse bacteriana. Não é incomum o aparecimento de insuficiência
respiratória, com a presença de infiltrados radiográficos difusos, mesmo quando a porta de
entrada não se relaciona com os pulmões. O hemograma cursa às vezes com leucopenia,
como o do dengue, mas a contagem diferencial mostra neutrofilia com desvio, e granulações
tóxicas.
24
A antibioterapia deve ser iniciada, em caso de dúvida.
A doença febril acompanhada de elevação ocasionalmente importante das aminotransferases
pode fazer pensar emhepatite. O dengue pode cursar com icterícia, em geral discreta. No
caso de dúvida, os marcadores de hepatite devem ser solicitados.
Em áreas endêmicas (Índia, Sudeste da Ásia, Filipinas, África), a febre Chikungunya pode ser
indistinguível dos casos de dengue. A febre Chikungunya, entretanto, raramente produz
choque, embora possa causar hemorragias de pouca intensidade.
6, 30

Diagnóstico laboratorial
Detecção de anticorpos.
Os anticorpos que surgem em resposta à infecção por um sorotipo apresentam, em maior ou
menor grau, reação cruzada com os outros sorotipos do vírus do dengue. Embora nas
infecções primárias a resposta humoral tenda a ser relativamente monotípica, nas
infecções seqüenciais nenhum exame sorológico permite o diagnóstico do sorotipo
infectante. Esta inespecificidade ocorre com anticorpos IgM, é algo mais pronunciada para
os anticorpos IgA
19
, e muito intensa com os anticorpos IgG, que podem apresentar reação
cruzada até mesmo com outros Flavivirus. Os anticorpos são, além disso, de surgimento
relativamente tardio, numa doença de instalação súbita e de rápida evolução como é o
dengue. Por este motivo, o diagnóstico sorológico contribui muito pouco para a conduta
clínica, embora tenha enorme importância na vigilância epidemiológica.
Na infecção primária, os anticorpos IgM surgem após 5 a 6 dias, logo seguidos de anticorpos
IgG, que surgem em 7-10 dias após o início do quadro, em títulos relativamente baixos (por
exemplo, <40 por G-ELISA).
4, 27
Os anticorposIgM permanecem detectáveis por MAC-ELISA
por cerca de dois meses,
5
desaparecendo depois. Os anticorpos IgGsobem muito durante a
convalescença (por exemplo, para títulos de 1/2560 ou maiores, por G-ELISA),
27
voltam a
cair e persistem em títulos baixos por toda a vida. Nas infecções primárias, se a resposta
humoral for monotípica (mais intensa para um determinado sorotipo) é possível, com testes
como os de fixação de complemento (FC) e neutralização (TN), apontar com alguma
segurança o sorotipo infectante.
2

Na infecção secundária ocorre uma imediata resposta anamnéstica, com elevação dos
anticorpos IgG que já é intensa durante a fase aguda e que se acentua ainda mais nos quinze
dias que se seguem. Os anticorpos IgM, tal como na infecção primária, surgem também em 5
a 7 dias e desaparecem em dois meses, mas têm títulos mais baixos, podendo estar ausentes
em um pequeno percentual das infecções secundárias
2, 4
. Havendo ou não IgM, a presença
de altos títulos de IgG numa amostra de soro obtida na fase aguda fala a favor de infecção
secundária.
4
Nas infecções secundárias os anticorpos são, em sua maioria, heterotípicos,
não sendo possível, com nenhum teste sorológico atualmente disponível, determinar qual o
sorotipo infectante.
2
São causas de respostas humorais secundárias a infecção prévia por
qualquer outro Flavivirus, ou a vacinação contra febre amarela, encefalite japonesa ou
encefalite por carrapatos.
6

Diversas técnicas são empregadas para o diagnóstico sorológico do dengue. A inibição de
hemaglutinação (IH) e a FC são as mais antigas. A IH é uma reação simples, sensível, de fácil
realização, que não exige qualquer aparelhagem sofisticada, sendo muito confiável quando
bem feita.
2
É largamente utilizada em países pobres.
5
Os anticorpos que detecta surgem em
5 a 6 dias de doença. Nas infecções primárias, o título no soro da convalescença está, com
poucas exceções, abaixo de 1/640. Nas infecções secundárias, em virtude da resposta
anamnéstica, os títulos iniciais são quase sempre maiores que 1/1.280, e os da
convalescença em geral muito altos, alcançando 1/5.120 ou 1/10.240. Os anticorpos IH
duram por toda a vida, mas geralmente mantêm-se em títulos inferiores a 1/1.280. A subida
significativa dos títulos é diagnóstica, mas o teste não tem qualquer capacidade de distinção
entre os sorotipos.
2

Os anticorpos detectados pela FC são relativamente específicos, e permitem distinguir entre
os complexos antigênicos dos Flavivirus (veja Etiologia). Se numa infecção primária a
resposta for monotípica, pode apontar, com alguma segurança, o sorotipo infectante.
Elevam-se em 4 a 6 semanas após o início do quadro e declinam em seguida, com uma meia
vida de 3 anos. Podem assim servir para o diagnóstico de uma infecção relativamente
recente, mesmo após a desaparição dos anticorpos IgM,
5, 2
ou quando os títulos de IgG
detectados por G-ELISA ou HI já estão estáveis.
2
Os anticorpos que detecta são
transitórios.
2
Não é um teste muito empregado, pois é de difícil execução, e exige pessoal
treinado.
2

O TN é o mais específico e sensível. Em geral, os anticorpos neutralizantes elevam-se com
algum retardo em relação aos anticorpos detectados por ELISA ou HI, e algo mais
rapidamente que os anticorpos detectados por FC. Os anticorpos detectados pela IH e pelo
TN são muito duradouros, sendo às vezes o TN o único teste ainda positivo após muitas
décadas decorridas da infecção. Nas infecções primárias, o TN pode determinar o sorotipo,
quando a resposta é fortemente monotípica.
2
É um teste caro, demorado, de difícil
realização e portanto não muito utilizado.
2, 5

O exame mais empregado é o MAC-ELISA. Sua grande vantagem é exigir uma única amostra
de soro para um diagnóstico relativamente seguro de infecção aguda, pela detecção de
anticorpos IgM. Em soros obtidos entre 7 e 10 dias a sensibilidade é de 95 a 97%, em
comparação com o padrão ouro, que é a IH. As reações falso positivas podem chegar a 2%, e
ocorrem com infecções por herpes-vírus e com o vírus da hepatite B.
4, 19
Nas infecções
secundárias, uma combinação do MAC-ELISA com o G-ELISA tem sensibilidade de 100% após 4
ou 5 dias depois do início do quadro.
5
O MAC-ELISA torna-se negativo dois meses após a
infeção por dengue, mas pode persistir positivo mais tempo em
outras flaviviroses,
5
como nas encefalite por carrapatos, Nilo Ocidental, e St. Louis. Isto
pode causar problemas para o diagnóstico em países onde vários Flavivirus circulam, pois a
presença de anticorpos contra outrosFlavivirus prejudica muito o diagnóstico sorológico do
dengue,
5
especialmente quando são empregados testes como o IH e G-ELISA. Mesmo com o
MAC-ELISA, a soroconversão ou a subida significativa dos títulos (elevação de duas ou mais
diluições, ou de quatro ou mais vezes o título) são necessárias para a confirmação do
diagnóstico. Embora valiosa sob o ponto de vista da vigilância epidemiológica, a positividade
de uma amostra de soro isolada para anticorpos IgMdeve ser encarada com cautela sob o
ponto de vista clínico, pois pode resultar da uma alta incidência da infecção na população
nos últimos dois meses, sem ter qualquer relação com o quadro febril agudo apresentado
pelo paciente.
2
O MAC-ELISA pode ser realizado no LCR, nos casos de comprometimento
neurológico.
5
Existem também técnicas de detecção de IgM e IgG por imunofluorescência
indireta.
5
A imunofluorescência indireta também pode ser usada para a detecção de
anticorposIgA, que têm a mesma cinética dos IgM, constituindo-se numa alternativa mais
barata que o MAC-ELISA.
19

Há várias abordagens destinadas a baratear ou tornar mais prático o diagnóstico sorológico.
Testes imunocromatográficos rápidos, para aplicação em campo, foram concebidos para a
detecção de IgM e IgG de dengue. A sensibilidade e especificidade seriam de 100% e 90%,
respectivamente. Aguardam estudos adicionais para a sua validação, embora já estejam
sendo usados na Austrália.
2, 5
O MAC-ELISA mostrou 82% de positividade na saliva colhida
após o quinto dia, e 91,7% de positividade na saliva colhida após dez dias, com
especificidade sempre de 100% em relação ao MAC-ELISA realizado no soro.
29
A realização
de testes sorológicos na saliva tem especial importância nas crianças, cujos pais são as vezes
relutantes em permitir a coleta das amostras sangüíneas.
Detecção de antígenos
Mais importante na confirmação de infecção nos casos de óbito, onde, normalmente, apenas
uma ou nenhuma amostra de soro foi obtida. A imuno-histoquímica com anticorpos
(monoclonais ou policlonais) específicos substituiu a imunofluorescência direta e permitiu a
detenção de antígenos virais no fígado, baço, pulmões e linfonodos, em casos fatais.
4, 2
Os
relatos de detecção de antígeno no soro são esporádicos, provavelmente por que o vírus,
especialmente nas infecções secundárias, existe sob a forma de complexos imunes de difícil
detecção, por estes método.
4

Detecção do genoma
As técnicas de seqüenciamento e amplificação do genoma dos vírus RNA desenvolvidas
recentemente, prometem revolucionar a epidemiologia e o diagnóstico clínico do dengue.
São um poderoso instrumento para a caracterização das cepas, e portanto, para a vigilância
epidemiológica em bases moleculares. A amplificação do genoma por RT-PCR (reverse
transcriptase - polymerase chain reaction) fornece rapidamente o diagnóstico do sorotipo e,
combinada com técnicas de seqüenciamento, ou o estudo dos produtos de amplificação por
enzimas de restrição, identifica o genótipo (Veja Etiologia). Foram descritos vários
protocolos de RT-PCR para a detecção do vírus do dengue, que variam quanto ao método de
extração, posição dos "primers" no genoma, especificidade, sensibilidade, método de
detecção dos produtos e modo de determinar o sorotipo.
4
Na técnica descrita por Lanciotti,
um primeiro PCR é feito utilizando "primers" comuns, que se fixam nos gens C e pré-M. Um
segundo PCR é feito então com "primers" sorotipo específicos. Conforme o
sorotipo, amplicons de diferentes tamanhos são obtidos.
4
A RT-PCR é um método rápido,
sensível, simples, reprodutível e pode ser empregado para detectar o RNA viral em amostras
clínicas, material de necropsia, culturas de tecido e mosquitos adultos ou larvas. A
sensibilidade é igual à do isolamento viral em células C6/36, mas nem o manuseio e
armazenamento inadequados, nem a presença de anticorpos, influenciam os resultados.
2

Isolamento e identificação do vírus
Até o sétimo dia de doença, pode-se tentar o isolamento do vírus no soro,
24
sendo este o
único método capaz de identificar com segurança o sorotipo. O nível de viremia é máximo
no período imediatamente anterior à febre. Esta identificação tem maior importância para
fins de saúde pública, sendo pouco relevante para a conduta clínica. Em geral, o isolamento
do sangue fica mais difícil depois que surgem os anticorpos IgM, por volta dos quatro ou
cinco dias de doença.
2
O sucesso do isolamento depende do manuseio da amostra. A
atividade viral é inibida pelo calor, por alterações de pH e por vários produtos químicos. O
sangue obtido com esta intenção deve ser colhido em frasco estéril e colocado na geladeira
logo após ter coagulado. Após a retração do coágulo, o material pode ser enviado
conservado em gelo, não sendo necessária a separação do coágulo.
24
Em casos fatais,
fragmentos de vísceras conservados em gelo podem ser enviados, para isolamento viral, ou
tecidos formolizados enviados para a detecção de antígenos, por imunofluorescência.
24

Há quatro sistemas para isolamento do vírus. O primeiro deles é a inoculação intracerebral
em camundongos de 1 a 3 dias. Apesar de ter sido o método empregado para isolar
originalmente os quatro sorotipos do vírus do dengue, édemorado, trabalhoso, caro e tem
baixa sensibilidade, não sendo capaz de isolar muitas cepas endêmicas. Algumas destas
cepas requerem múltiplas passagens até se adaptarem ao camundongo. Este método de
isolamento foi praticamente abandonado. Uma outra técnica de isolamento é o emprego de
culturas de células de mamíferos (principalmente LLC-MK
2
). As culturas de células de
mamífero têm as mesmas desvantagens da inoculação em camundongos, e não são
recomendadas.
2

O método mais sensível é o da inoculação intratorácica em mosquitos. A sensibilidade chega
a 100% em casossorologicamente confirmados de dengue. É o único método suficientemente
sensível para a confirmação virológica de rotina em casos fatais. Quatro espécies de
mosquito são empregadas: Aëdes
aegypti, A. albopictus, Toxorrhynchitesamboinensis e T. splendens. Machos e fêmeas do
mosquito são igualmente susceptíveis. O vírus se replica em vários tecidos do mosquito,
inclusive o cérebro, atingindo altos títulos (10
6
a 10
7
MID
50
) em quatro ou cinco dias,
dependendo da temperatura em que são mantidos os mosquitos. Muitas cepas endêmicas
podem ser isoladas apenas por este método. É técnica trabalhosa e requer a manutenção de
um insetário. Se houver falha de segurança, os mosquitos inoculados podem infectar o
pessoal de laboratório. Este perigo é minimizado pela inoculação exclusiva de mosquitos
machos, que não picam.
2
Ao final de 14 dias,
4
os vírus são detectados nos mosquitos pelo
emprego de imunofluorescência indireta (IFI) ou direta (IFD).
O método mais recentemente introduzido é o da cultura de células de mosquito. Várias
linhagens celulares podem ser empregadas. A mais antiga e a mais usada é C6/36, um clone
de células de A. albopictus. Outra linhagem muito utilizada é a AP-61, um clone de células
de A. pseudoscutellaris.
4
É um método rápido, sensível e econômico para a isolamento do
vírus. Muitos espécimens de soro podem ser semeados simultaneamente, o que é muito útil
na vigilância epidemiológica de rotina. É, no entanto, um método menos sensível que a
inoculação intratorácica em mosquitos (a sensibilidade está entre 50% a 90%). Após sete a
dez dias,
4
os vírus podem ser detectados nas culturas por IFI ou IFD, ou simplesmente pelo
efeito citopático, como em células AP-61, mas isto diminui ainda mais a sensibilidade.
O método escolhido depende da experiência do laboratório, e do objetivo do exame. Para a
confirmação dos casos fatais, inoculação intratorácica é preferida, ao passo que para a
vigilância epidemiológica de rotina, empregam-se culturas de células de mosquito, pela
maior facilidade na realização de múltiplos exames.
Os vírus obtidos em cultura ou pela inoculação intratorácica em mosquitos são identificados
por diversas modalidades de imunofluorescência direta ou indireta, usando anticorpos
policlonais ou monoclonais com especificidade paraFlavivirus, para o grupo do dengue,
ou para o sorotipo. Uma IFI com anticorpos monoclonais sorotipo específicos pode ser
empregada também para detectar vírus em tecidos, mesmo fixados em formalina ou em
parafina, em lâminas para exame histopatológico. É um método simples, e o mais rápido.
Pode detectar a infecção simultânea por mais de um sorotipo.
Tratamento
Medidas gerais
Não há tratamento específico para o dengue. O paciente deve manter repouso relativo no
domicílio, até cessarem a febre e as mialgias. Não se indica qualquer dieta, mas o doente
deverá aumentar o mais possível a ingestão de líquidos, como água, suco de frutas, água de
coco, refrescos, mate ou chá.
15
As crianças devem ser instruídas no sentido de evitarem os
refrigerantes de qualquer tipo, pelo perigo de desencadearem diarréia osmótica.
24

Os antipiréticos podem ser utilizados para aliviar as dores ou reduzir a febre, mas a aspirina
e os antiinflamatórios não hormonais estão contra-indicados, por causa das complicações
hemorrágicas.
5, 24
A aspirina pode acentuar a acidose e causa irritação gástrica, o que
facilita hemorragias gastrointestinais.
16
Por este motivo será empregado o paracetamol
(acetaminofeno), isoladamente ou em associação com codeína, conforme a intensidade da
dor,
15
ou ainda a dipirona. As doses de paracetamol devem ser rigorosamente controladas,
pelo perigo de hepatotoxicidade.
Antieméticos como a metoclopramida podem ser empregados por via oral ou parenteral. Seu
uso deve ser evitado em crianças pequenas, pelo maior risco de manifestações
extrapiramidais nesta faixa etária. Nas dores epigástricas, estão indicados os antiácidos
como o hidróxido de alumínio.
16

O prurido pode ser aliviado por banhos frios ou mornos, ou pelo emprego de anti-
histamínicos, como adextroclorofeniramina.
15, 16

Hidratação venosa
As perdas líquidas devidas aos vômitos e à febre podem ser, como em qualquer doença,
repostas com hidratação oral ou parenteral.
5
A hidratação, nestes casos, será feita
conforme o habitual, tendo como base a perda de peso estimada. No dengue, a estas
perdas, semelhantes às que ocorrem em qualquer doença febril, vem se somar, de modo
súbito e imprevisível, uma queda da volemia, devida não à perda de líquido, mas ao seu
extravasamento para o interstício. Por este motivo a perda de peso, habitualmente usada
para estimar as necessidades de reposição, não reflete, no dengue, a totalidade da queda no
volume intravascular. Pelo mesmo motivo, a diminuição da turgência da pele não serve
como parâmetro, pois, ao contrário do que ocorre nas diarréias, o deslocamento do líquido
para o interstício tende a manter a elasticidade dos tecidos.
24

Os parâmetros a serem monitorizado nos pacientes com dengue hemorrágico são pois o
hematócrito, a amplitude do pulso, e a pressão arterial. O hematócrito deve ser medido
diariamente nos casos de dengue, desde o terceiro dia de doença, período em que
mais freqüentemente se instala o choque, até a defervescência.
6
Um aumento de mais de
20% no valor do hematócrito, p. ex., de 35% para 42%, indica significativa perda de líquido e
indica hidratação venosa urgente.
5
Soro fisiológico ou solução glicofisiológica são então
administrados para manter a volemia, sob contínuamonitorização, tendo em vista a
possibilidade de instalar-se o choque. Esta monitorização clínica cuidadosa, nos casos em
que há suspeita de dengue hemorrágico ou de síndrome do choque do dengue, e a
administração antecipada dos cuidados de suporte podem reduzir a letalidade em 50 ou 100
vezes.
5
Nos pacientes sob hidratação venosa, a circulação e o extravasamento vascular são
monitorizados a cada duas horas pela verificação do pulso, pressão arterial, perfusão
cutânea e débito urinário.
5

A superveniência de choque implica em hidratação rápida com soluções isotônicas
de cristalóides, ou, se necessário,dextran, plasma ou sangue fresco.
5
Nos casos de
hipotensão ou choque, o importante é a reposição inicialmente rápida da volemia, sempre
com atenção à capacidade cardíaca dos pacientes, seguida de uma hidratação de
manutenção, durante a qual deve-se apenas evitar a hiper-hidratação. Não há rigor absoluto
quanto às quantidades a serem infundidas, admitindo-se pequenos erros para mais ou para
menos.
24
O choque prolongado pode evoluir para a CIVD, o que, na maior parte das vezes,
torna o quadro irreversível e desencadeia hemorragias incoercíveis. A precocidade da
hidratação ajuda a evitar esta situação.
16
Por este motivo, a responsabilidade de iniciar a
hidratação é da unidade que realizou o atendimento, isto é, havendo necessidade de
transferir o paciente, isto não deverá ser feito antes que se inicie a hidratação.
24
A
hidratação é feita por escalpe em veia periférica, ou por dissecção venosa, devendo evitar-
se a punção de veias profundas, pelo perigo de hemorragia.
15

A transfusão de plaquetas é geralmente indicada quando a contagem é inferior a 20
mil/mm
3
. No caso do dengue, entretanto, ela será na maior parte das vezes inútil, e não
fará subir a contagem de plaquetas, não tendo, por esta razão, indicação
15a
. No entanto,
sangue total, plaquetas e plasma fresco congelado podem ser necessários em casos de
hemorragia significativa, especialmente quando há evidências de hemorragia cerebral.
5
O
objetivo não é fazer subir as contagens, mas combater as hemorragias significativas, quando
presentes
15a
.
A integridade vascular é restaurada espontaneamente em cerca de 48 horas. Os critérios
para a interrupção da hidratação parenteral são o retorno do hematócrito para níveis em
torno de 40%, acompanhado de diurese satisfatória, pulso amplo, e níveis tensionais
adequados e estabilizados. Isto pode se dar mais ou menos em 8 a 24 horas. O líquido
extravasado começa então a ser rapidamente reabsorvido. Caso a hidratação venosa seja
mantida, o acúmulo do líquido infundido ao reabsorvido pode levar à insuficiência cardíaca
por hipervolemia,
24
comconseqüente edema pulmonar não cardiogênico. Neste caso, a
ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) pode ser necessária. O
dengue é a principal causa de edema pulmonar não cardiogênico em crianças hospitalizadas
no sudeste da Ásia.
5
A função cardíaca deve ser cuidadosamente monitorizada, nesta
fase.
15
São também descritos casos de intoxicação pela água, de origem iatrogênica.
6

A queda do hematócrito produzida pela reabsorção do líquido extravasado não deve ser
confundida com a que resulta de hemorragias. Na reabsorção, o pulso está cheio, a pressão
normal e há diurese.
16
Já a queda do hematócrito sem melhora clínica fala a favor de
hemorragia.
16

Infecções secundárias e concorrentes devem ser investigadas e tratadas.
5

Prevenção
Controle do vetor e Vigilância Epidemiológica
Para o combate ao dengue, é necessário que os dados obtidos pelas vigilâncias
epidemiológica e entomológica sejam empregados na elaboração de medidas de controle do
vetor, já que não existe vacina para a doença. Embora sejam notórias as dificuldades da
vigilância entomológica, os braços aferentes deste processo parecem funcionar bem no
Brasil. De um modo ou de outro, as amostras de soro, obtidas em postos de saúde e hospitais
sentinela, são processadas em laboratórios de referência capazes de isolar o vírus e
diagnosticar as infecções pela detecção da resposta sorológica. Um sistema de vigilância
ativo tem como base as provas laboratoriais, que o tornam capaz de detectar as epidemias
no seu início e alertar a população e os médicos.
1
O problema parece residir no braço
eferente do sistema, isto é, no controle do vetor. Os programas de controle que tiveram
enorme sucesso no passado tinham estrutura altamente centralizada e hierarquizada, mas
eram caros, e exigiam o emprego de grande quantidade de mão de obra. Por este motivo, e
apesar do seu sucesso, são reputados ineficientes e também antidemocráticos, pelo seu
caráter verticalizado e paramilitar, embora, objetivamente, o problema esteja no seu custo.
Assim, novas abordagens foram concebidas, assumindo, na maior parte das vezes, a forma
de campanhas publicitárias com o objetivo de obter a colaboração gratuita das comunidades
no combate "auto-sustentável" ao Aëdes aegypti. Este processo de conscientização tem
como principal desvantagem a sua lentidão. Além disso, nas grandes cidades brasileiras, a
população de média e baixa renda tem muitas outras prementes prioridades (p. ex., a
violência urbana), que tendem a colocar a questão do Aëdes aegypti em plano secundário.
O verdadeiro impacto do dengue ocorre durante as epidemias. De uma forma geral, estas
são reconhecidas apenas quando a transmissão já se aproxima do auge. A partir deste ponto,
o dengue passa a ser o diagnóstico de qualquer doença febril aguda, os jornais começam a
falar "na dengue hemorrágica" [atenção revisor, manter no feminino], reiniciam-se as
discussões sobre se o Aëdes aegypti é um "problema municipal, estadual ou federal", e as
medidas mais visíveis (mas não as mais eficazes) de controle do vetor são iniciadas, num
momento em que pouco podem influenciar no curso da epidemia, por tardias, insuficientes
ou ineficientes, como é o caso da aspersão de inseticida em ultra baixo volume, o chamado
"fumaçê", completamente ineficaz no controle do A. aegypti, a não ser quando feito dentro
de casa. Há inclusive evidências de que os Aëdes aegypti estão se tornando crescentemente
resistentes aos inseticidas empregados no Brasil. Estas medidas geram uma falsa sensação de
segurança, por parte da população, que, tal como o governo, nada faz para controlar o
mosquito (não limpa os quintais e não reduz os criadouros peridomicialiares). Onde não há
critérios claros para a distinção entre dengue e dengue hemorrágico ocorre a sobrecarga dos
hospitais com pacientes acometidos de dengue clássico, tratamento inadequado dos casos
de dengue hemorrágico, com aumento da letalidade e a conseqüente atemorização da
população: quem perde um parente com dengue hemorrágico não esquece a rapidez com
que a doença evolui. As epidemias de dengue têm um grande impacto econômico, difícil de
medir. Alguns estudos mostram que este impacto é semelhante ao de doenças como a
malária, tuberculose, hepatite e meningite bacteriana. Os fundos destinados ao combate ao
dengue são, em âmbito mundial, 16 vezes menores que os destinados à malária.
Vacinas
Uma vacina eficaz para o dengue deveria conferir imunidade simultânea e duradoura para os
quatro sorotipos, de modo a minimizar a possibilidade de "immunological enhancement",
mesmo após muitos anos decorridos da sua aplicação. Com a impossibilidade de erradicar o
mosquito vetor a curto prazo, e também porque há interesses financeiros em jogo, há várias
linhas de pesquisa sobre a vacinação contra o dengue. A mais avançada é uma combinação
tetravalente de cepas de dengue atenuadas, desenvolvida na Tailândia, que já está em
avaliação clínica em fase II.
1
A eficácia em campo ainda está por ser demonstrada. São
várias as estratégias para a produção de novas vacinas: (1) Convencional (vírus atenuado, ou
inativado); (2) Componentes virais não recombinantes (proteínas estruturais e não
estruturais purificadas, peptídeos sintéticos); (3) Componentes virais obtidos por tecnologia
recombinantes (em E. coli, baculovírus, fungos); (4) Vetores virais recombinantes; e (5)
vacinas de DNA. Até que se possa obter uma vacina, o controle do vetor continua sendo a
principal medida de prevenção.
4
Supõe-se que uma vacina eficaz não estará disponível
antes de dez anos.
1