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HEPATITES VIRAIS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS
Descrição
As Hepatites Virais são doenças provocadas por diferentes agentes
etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que apresentam
características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas.
A distribuição das Hepatites Virais é universal, sendo que a magnitude varia
de região para região, de acordo com os diferentes agentes etiológicos. o
!rasil, esta variação também ocorre.
As Hepatites Virais t"m grande import#ncia para a sa$de p$blica e para o
individuo, pelo n$mero de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicaç%es das formas agudas e cr&nicas.
Agente Etiolgico
's agentes etiológicos que causam Hepatites Virais mais relevantes do ponto
de vista clínico e epidemiológico são designados por letras do alfabeto (vírus
A, vírus !, vírus ), vírus * e vírus +,. +stes vírus t"m em comum a predileção
para infectar os -epatócitos (células -epáticas,. +ntretanto, divergem quanto
.s formas de transmissão e conseq/"ncias clínicas advindas da infecção. 0ão
designados rotineiramente pelas seguintes siglas1 vírus da -epatite A (HAV,,
vírus da -epatite ! (H!V,, vírus da -epatite ) (H)V,, vírus da -epatite *
(H*V, e vírus da -epatite + (H+V,.
+2istem alguns outros vírus que também podem causar -epatite (e21 33V,
vírus 4, 0+V5V,. 3odavia, seu impacto clínico e epidemiológico é menor. o
momento, a investigação destes vírus está basicamente concentrada em
centros de pesquisa.
Reser!"trio
' -omem é o $nico reservatório com import#ncia epidemiológica. 's outros
reservatórios apresentam import#ncia como modelos e2perimentais para a
pesquisa básica em Hepatites Virais.
' HAV tem reservatório também em #ri$"t"s, como c-impan6és e sag/is.
+2perimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato5de5pequim podem ser
reservatórios para o H!V7 8á o c-impan6é, para o H!V, H)V e H+V. 9elatos
recentes de isolamento do H+V em suínos, bovinos, galin-as, cães e roedores
levantam a possibilidade de que esta infecção se8a uma 6oonose.
Mo%o %e Tr"ns$issão
:uanto .s &or$"s %e tr"ns$issão, as Hepatites Virais podem ser
classi;cadas em ' gr(#os1
1. Gr(#o %e tr"ns$issão &ec"l)or"l *HAV e HEV+
3em seu mecanismo de transmissão ligado a condiç%es de saneamento
básico, -igiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. A tr"ns$issão
#erc(t,ne" (inoculação acidental, ou #"renter"l (transfusão, dos vírus A e
+ é muito rara, %e!i%o "o c(rto #er-o%o %e !ire$i" dos mesmos.
<. Gr(#o *H.V/ HCV/ e HDV+
=ossui diversos mecanismos de transmissão, como o #"renter"l/ se0("l/
co$#"rtil1"$ento %e o23etos cont"$in"%os (agul-as, seringas, l#minas
de barbear, escovas de dente, alicates de manicure,, (tens-lios #"r"
coloc"ção %e #iercing e con&ecção %e t"t("gens e o(tros
instr($entos (s"%os #"r" (so %e %rog"s in3et4!eis e in"l4!eis. Há
também o risco de transmissão através de "ci%entes #er&(rocort"ntes/
#roce%i$entos cir5rgicos e o%ontolgicos e 1e$o%i4lises se$ "s
"%e6("%"s nor$"s %e 2iosseg(r"nç". Ho8e, após a triagem obrigatória
nos bancos de sangue (desde >?@A para a -epatite ! e >??B para a -epatite
),, a transmissão via transfusão de sangue e -emoderivados é relativamente
rara.
A tr"ns$issão #or !i" se0("l é mais comum para o H.V que para o HCV.
a 1e#"tite C poderá ocorrer a transmissão principalmente e$ #esso"
co$ $5lti#los #"rceiros/ coin&ect"%" co$ o HIV/ co$ "lg($" lesão
genit"l *DST+/ "lt" c"rg" !ir"l %o HCV e %oenç" 1e#4tic" "!"nç"%".
's vírus das 1e#"tites ./ C e D possuem também a !i" %e tr"ns$issão
!ertic"l (da mãe para o beb",. 4eralmente, a transmissão ocorre no
momento do parto, sendo a !i" tr"ns#l"cent4ri" inco$($.
A tr"ns$issão !ertic"l %o H.V ocorre em @CD a ?CD dos casos de mães
co$ re#lic"ção !ir"l (H!eAg positivas,7 nos casos de mães se$
re#lic"ção !ir"l (H!eAg negativas, a probabilidade varia entre BCD a ECD F
o que não "lter" " con%(t" " ser "%ot"%" #"r" " cri"nç" (vacinação e
imunoglobulina nas primeiras do6e -oras de vida,.
a 1e#"tite C, a transmissão vertical é 2e$ $enos &re67ente, podendo
ocorrer em apro2imadamente GD dos casos. +ntretanto, se " $ãe &or co)
in&ect"%" co$ o HIV/ este #ercent("l so2e para até >@D. A tr"ns$issão
!ertic"l não te$ i$#ort,nci" #"r" os !-r(s A e E.
Per-o%o %e Inc(2"ção
Varia de acordo com o agente (:uadro >,.
Per-o%o %e Tr"ns$issi2ili%"%e
Varia de acordo com o agente (:uadro >,.
HEPATITE . F a presença do H!sAg (assim como o H!V5*A,, que determina
a condição de portador do H!V (sintomático ou assintomático,, indica a
e2ist"ncia de risco de transmissão do vírus. =acientes com H!eAg (marcador
de replicação viral, reagente t"m maior risco de transmissão do H!V do que
pacientes H!eAg não5reagentes.
HEPATITE C F a presença do H)V59A, que determina a condição de viremia
do H)V, indica o risco de transmissão da -epatite ). Alguns estudos indicam
que a carga viral do H)V é diretamente proporcional ao risco de transmissão
do vírus. +m gestantes co5infectadas pelo H)V e HHV, a c-ance de
transmissão vertical é maior do que em gestantes infectadas apenas pelo
H)V.
S(sce#ti2ili%"%e e I$(ni%"%e
A susceptibilidade é universal. A in&ecção con&ere i$(ni%"%e
#er$"nente e es#ec-8c" #"r" c"%" ti#o %e !-r(s9
A imunidade conferida pelas vacinas contra a -epatite A e -epatite ! é
duradoura e especí;ca. 's ;l-os de mães imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitória durante os primeiros nove meses de vida.
Detecção %e I$(ni%"%e A%6(iri%" N"t(r"l$ente
P"r" " 1e#"tite A F a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida
pela presença do anti5HAV Hg4 (ou anti5HAV total positivo com anti5HAV HgI
negativo,. +ste padrão sorológico é indistinguível da imunidade vacinal.
P"r" " 1e#"tite . F a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida
pela presença concomitante do anti5H!s e anti5H!c Hg4 ou total.
+ventualmente, o anti5H!c pode ser o $nico indicador da imunidade natural
detectável sorologicamente, pois com o tempo o nível de anti5H!s pode
tornar5se indetectável. A ocorr"ncia do anti5H!s como marcador isolado de
imunidade contra o H!V adquirida naturalmente é possível, embora se8a
muito pouco freq/ente. J aconsel-ável considerar a possibilidade de
resultado falso5positivo nesta situação e repetir os marcadores para
esclarecimento do caso.
P"r" " 1e#"tite C F a pessoa infectada pelo vírus ) apresenta sorologia
anti5H)V reagente por um período inde;nido7 porém, este padrão não
distingue se -ouve resolução da infecção e conseq/ente cura ou se a pessoa
continua portadora do vírus.
Detecção %e I$(ni%"%e Ps)!"cin"l
+2istem disponíveis, no momento, vacinas contra a -epatite A e contra a
-epatite !.
P"r" " 1e#"tite A F são susceptíveis . infecção pelo HAV pessoas
sorologicamente negativas para o anti5HAV Hg4. A vacina contra a -epatite A
indu6 . formação do anti5HAV Hg4.
P"r" " 1e#"tite . F são susceptíveis pessoas com per;l sorológico H!sAg,
anti5H!c e anti5H!s negativos concomitantemente. A vacina contra a -epatite
! tem como imuni6ante o H!sAg (produ6ido por técnica do *A
recombinante, indu6indo, portanto, . formação do anti5H!s, isoladamente.
As#ectos Cl-nicos E L"2or"tori"is
M"ni&est"ç:es Cl-nic"s
Após entrar em contato com o vírus da -epatite o indivíduo pode desenvolver
um 6("%ro %e 1e#"tite "g(%", podendo apresentar formas clínicas
oligoKassintomática ou sintomática.
;or$" oligo<"ssinto$4tic"= As manifestaç%es clínicas estão ausentes ou
são bastante leves e atípicas, simulando um 6("%ro gri#"l.
;or$" sinto$4tic"= A apresentação é típica, com os sinais e sintomas
característicos da -epatite como &e2re/ icter-ci" e col5ri".
A &"se "g(%" (-epatite aguda, tem seus aspectos clínicos e virológicos
limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persist"ncia do vírus após
este período caracteri6a a croni;cação da infecção. Apenas os !-r(s ./ C e D
t>$ #otenci"l #"r" %esen!ol!er &or$"s cr?nic"s %e 1e#"tite. '
potencial para croni;cação varia em função de alguns fatores ligados aos
vírus e outros ligados ao -ospedeiro. *e modo geral, a ta2a de croni;cação
do H!V é de ED a >CD dos casos em adultos. 3odavia, esta ta2a c-ega a ?CD
para menores de > ano e <CD a ECD para crianças de > a E anos. =essoas
com qualquer tipo de imunode;ci"ncia também t"m maior c-ance de
croni;cação após uma infecção pelo H!V. =ara o vírus ), a ta2a de
croni;cação varia entre GCD a ?CD e é maior em função de alguns fatores do
-ospedeiro (se2o masculino, imunode;ci"ncias, mais de LC anos,. A ta2a de
croni;cação do vírus * varia em função de aspectos ligados ao tipo de
infecção (co5infecçãoK superinfecção, e de ta2a de croni;cação do H!V.
;"se Ag(%" *He#"tite Ag(%"+
's vírus -epatotrópicos apresentam uma fase aguda da infecção. o nosso
meio, a maioria dos casos de -epatite aguda sintomática deve5se aos vírus A
e ! (na região orte a co5infecção H!VKH*V também é importante causa de
-epatite aguda sintomática,. ' vírus ) costuma apresentar uma fase aguda
oligoKassintomática, de modo que responde por apenas pequena parte das
-epatites agudas sintomáticas.
Per-o%o #ro%r?$ico o( #r@)ict@rico F é o período após a fase de
incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia. 's
sinto$"s são ines#ec-8cos como "nore0i"/ n4(se"s/ !?$itos/ %i"rr@i"
(ou raramente constipação,, &e2re 2"i0"/ ce&"l@i"/ $"l)est"r/ "steni" e
&"%ig"/ "!ersão "o #"l"%"r e<o( ol&"to/ $i"lgi"/ &oto&o2i"/
%escon&orto no 1i#oc?n%rio %ireito/ (rtic4ri"/ "rtr"lgi" o( "rtrite e
e0"nte$" #"#(l"r o( $"c(lo#"#(l"r.
;"se ict@ric" F com o aparecimento da icterícia, em geral -á diminuição dos
sintomas prodr&micos. +2iste 1e#"to$eg"li" %oloros", com oc"sion"l
es#leno$eg"li". 'corre 1i#er2ilirr(2ine$i" intens" e #rogressi!",
com "($ento %" %os"ge$ %e 2ilirr(2in"s tot"is, principalmente . custa
da fração direta. A &os&"t"se "lc"lin" e " g"$")gl(t"$il)tr"ns&er"se
(443, #er$"nece$ nor$"is o( %iscret"$ente ele!"%"s. Há "lter"ção
%"s "$inotr"ns&er"ses/ #o%en%o !"ri"r %e AB " ABB !eCes o li$ite
s(#erior %" nor$"li%"%e. +ste nível retorna ao normal no pra6o de
algumas semanas, porém se persistirem alterados por um período superior a
seis meses, deve5se considerar a possibilidade de croni;cação da infecção.
;"se %e con!"lescenç" F período que se segue ao desaparecimento da
icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem5estar. A
recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraque6a e o
cansaço podem persistir por vários meses.
;"se Cr?nic" *He#"tite Cr?nic"+
)asos nos quais o agente etiológico permanece no -ospedeiro após seis
meses do início da infecção. 's vírus A e + não croni;cam, embora o HAV
possa produ6ir casos que se arrastam por vários meses. 's vírus !, ) e * são
aqueles que t"m a possibilidade de croni;car. 's indivíduos com infecção
cr&nica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo import#ncia
epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da
transmissão.
Port"%or "ssinto$4tico F indivíduos com infecção cr&nica que não
apresentam manifestaç%es clínicas, que t"m replicação viral bai2a ou
ausente e que não apresentam evid"ncias de alteraç%es graves . -istologia
-epática. +m tais situaç%es, a evolução tende a ser benigna, sem maiores
conseq/"ncias para a sa$de. )ontudo, estes indivíduos são capa6es de
transmitir -epatite e t"m import#ncia epidemiológica na perpetuação da
endemia.
He#"tite cr?nic" F indivíduos com infecção cr&nica que apresentam sinais
-istológicos de atividade da doença (inD"$"ção/ co$ o( se$ %e#osição
%e 82rose, e que do ponto de vista virológico caracteri6am5se pela presença
de marcadores de replicação viral. =odem ou não apresentar sintomas na
depend"ncia do grau de dano -epático (deposição de ;brose, 8á
estabelecido. Apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável,
com desenvolvimento de cirrose e suas complicaç%es. +ventualmente, a
infecção cr&nica só é diagnosticada quando a pessoa 8á apresenta sinais e
sintomas de doença -epática avançada (cirrose eKou -epatocarcinoma,.
He#"tite ;(l$in"nte
+ste termo é utili6ado para designar a insu;ci"ncia -epática no curso de uma
-epatite aguda. J caracteri6ada por comprometimento agudo da função
-epatocelular, $"ni&est"%o #or %i$in(ição %os &"tores %" co"g(l"ção
e #resenç" %e ence&"lo#"ti" 1e#4tic" no #er-o%o %e "t@ E se$"n"s
"#s o in-cio %" icter-ci". A mortalidade é elevada (LCD e ACD dos casos,.
A etiologia da -epatite fulminante varia conforme as regi%es geográ;cas. os
países mediterr#neos, a maioria dos casos (LED, é de origem indeterminada
e a -epatite A e ! representam >ED e >CD dos casos. +m contraste, a
-epatite por paracetamol é a principal causa na Hnglaterra. Hepatite aguda )
aparentemente não está associada a casos de -epatite fulminante. A co5
infecção H!VKH*V pode ser uma causa em regi%es end"micas para os dois
vírus. a Mndia, uma causa freq/ente de -epatite fulminante entre mul-eres
grávidas é a -epatite por vírus +.
Di"gnstico Di&erenci"l
' per;l epidemiológico da macrorregião e a sa6onalidade orientam a lista de
enfermidades que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. o
período prodr&mico os principais diagnósticos diferenciais são1
$onon(cleose in&eccios" (causada pelo vírus +pstein !arr,,
to0o#l"s$ose/ cito$eg"lo!-r(s e o(tr"s !iroses. estas patologias,
quando -á aumento de aminotransferases, geralmente são abai2o de ECCNH.
o período ictérico, temos algumas doenças infecciosas como le#tos#irose/
&e2re "$"rel"/ $"l4ri" e/ $"is inco$($/ %eng(e 1e$orr4gic"7 para
identi;cação do agente etiológico e2istem testes diagnósticos especí;cos
para cada patologia citada. 3emos também outras causas de -epatite como
1e#"tite "lcolic"/ 1e#"tite $e%ic"$entos"/ 1e#"tite "(to)i$(ne/
1e#"tites re"cion"is o( tr"nsin&eccios"s *"co$#"n1"$ in&ecç:es
ger"is/ co$o se#se+/ icter-ci"s 1e$ol-tic"s *co$o "ne$i" &"lci&or$e+
e colest"se e0tr")1e#4tic" #or o2str(ção $ec,nic" %"s !i"s 2ili"res
*t($ores/ c4lc(lo %e !i"s 2ili"res/ "%eno$eg"li"s "2%o$in"is+9
Di"gnstico L"2or"tori"l
E0"$es Ines#ec-8cos
A$inotr"ns&er"ses (transaminases F a aspartato aminotransferase
(A03K34', e a alanino aminotransferase (AO3K34=, são marcadores de
agressão -epatocelular,. as &or$"s "g(%"s, c-egam a atingir,
-abitualmente, valores "t@ 'F " ABB !eCes "ci$" %o nor$"l, embora
alguns pacientes apresentem níveis bem mais bai2os, principalmente na
-epatite ). +m geral, essas en6imas começam a elevar5se uma semana antes
do início da icterícia e normali6am5se em cerca de tr"s a seis semanas de
curso clínico da doença. as &or$"s cr?nic"s, na maioria das ve6es não
(ltr"#"ss"$ AF !eCes o !"lor nor$"l e, por ve6es, em indivíduos
assintomáticos, é o $nico e2ame laboratorial sugestivo de doença -epática.
.ilirr(2in"s F elevam5se após o aumento das aminotransferases e, nas
&or$"s "g(%"s, podem alcançar !"lores 'B " 'F !eCes "ci$" %o
nor$"l. Apesar de -aver aumento tanto da fração não5con8ugada (indireta,
quanto da con8ugada (direta,, esta $ltima apresenta5se predominante. a
urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da
icterícia.
Prote-n"s s@ric"s F normalmente, não se "lter"$ n"s &or$"s "g(%"s.
as 1e#"tites cr?nic"s e cirrose/ " "l2($in" "#resent" %i$in(ição
"cent("%" e #rogressi!".
;os&"t"se "lc"lin" F pouco se altera nas -epatites por vírus, e2ceto nas
formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados. *evido .
presença normalmente aumentada da fração osteoblástica dessa en6ima
durante o período de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no
acompan-amento de crianças e adolescentes.
G"$")gl(t"$iltr"ns&er"se *GGT+ F é a en6ima mais relacionada aos
fen&menos colestáticos, se8am intra eKou e2tra5-epáticos. +m geral, -á
aumento nos níveis da 443 em icterícias obstrutivas, -epatopatias alcoólicas,
-epatites tó2ico5medicamentosas, tumores -epáticos. 'corre elevação
discreta nas Hepatites Virais, e2ceto nas formas colestáticas.
Ati!i%"%e %e #rotro$2in" F nas formas agudas benignas esta prova sofre
pouca alteração, e2ceto nos quadros de -epatite fulminante. os casos de
1e#"tite cr?nic", o alargamento do tempo de protrombina indica a
deterioração da função -epática e em associação com alguns outros fatores
clínicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda
da albumina, comp%e a classi;cação de )-ild (um importante e prático meio
de avaliar o grau de deterioração da função -epática, além de um marcador
prognóstico,.
Al&"&eto#rote-n" G não tem valor clínico na avaliação das -epatites agudas.
A presença de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em
pacientes portadores de -epatite cr&nica, em geral indica o desenvolvimento
de carcinoma -epatocelular, sendo por isto utili6ada no screening deste
tumor do fígado em pacientes cirróticos ('bs1 pacientes com -epatite cr&nica
pelo H!V podem desenvolver carcinoma -epatocelular mesmo sem a
presença de cirrose -epática,.
He$ogr"$" F a leucopenia é -abitual nas formas agudas, entretanto muitos
casos cursam sem alteração no leucograma. A presença de leucocitose
sugere intensa necrose -epatocelular ou a associação com outras patologias.
ão ocorrem alteraç%es signi;cativas na série vermel-a. A plaquetopenia
pode ocorrer na infecção cr&nica pelo H)V.
Pro!"s Es#ec-8c"s
M"rc"%ores sorolgicos F em caso de -epatite aguda deve5se avaliar a
fai2a etária do paciente, a -istória pregressa de Hepatites Virais ou icterícia e
a presença de fatores de risco, como o uso de drogas in8etáveis, prática
se2ual não segura, contato com pacientes portadores de -epatite. +stas
informaç%es au2iliarão na investigação. )ontudo, deve5se lembrar que não é
possível determinar a etiologia de uma -epatite aguda apenas com base em
dados clínicos e epidemiológicos (e2ceto em surtos de -epatite aguda pelo
vírus A, que ten-am vínculo epidemiológico com um caso con;rmado
laboratorialmente,. 9espeitando5se as ressalvas 8á feitas, recomenda5se em
caso de suspeita de -epatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores
sorológicos1 anti5HAV HgI, H!sAg , anti5H!c (total, e anti5H)VP (caso -a8a
8usti;cativa com base na -istória clínica,. A necessidade da pesquisa de
marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Qa6
parte das boas práticas do laboratório manter acondicionados os espécimes
8á e2aminados por, pelo menos, duas semanas após a emissão do laudo,
tempo necessário para elucidar eventuais d$vidas ou complementar algum
e2ame referente . amostra.
He#"tite A
Anti)HAV IgM G a presença deste marcador é compatível com infecção
recente pelo HAV, con;rmando o diagnóstico de -epatite aguda A. +ste
marcador surge precocemente na fase aguda da doença, começa a declinar
após a segunda semana e desaparece após B meses.
Anti)HAV IgG F os anticorpos desta classe não permitem identi;car se a
infecção é aguda ou trata5se de infecção pregressa. +ste marcador está
presente na fase de convalescença e persiste inde;nidamente. J um
importante marcador epidemiológico por demonstrar a circulação do vírus em
determinada população.
He#"tite .
0ão marcadores de triagem para a -epatite !1 H!sAg e anti5H!c.
H.sAg *"nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F primeiramente denominado
como antígeno Austrália. J o primeiro marcador a surgir após a infecção pelo
H!V, em torno de BC a LE dias, podendo permanecer detectável por até ><C
dias. +stá presente nas infecç%es agudas e cr&nicas.
Anti)H.c *"nticor#os IgG contr" o "nt-geno %o n5cleo %o H.V+ F é um
marcador que indica contato prévio com o vírus. =ermanece detectável por
toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não
croni;caram, ou se8a, eliminaram o vírus,. 9epresenta importante marcador
para estudos epidemiológicos.
Anti)H.c IgM *"nticor#os %" cl"sse IgM contr" o "nt-geno %o n5cleo
%o H.V+ F é um marcador de infecção recente, portanto con;rma o
diagnóstico de -epatite ! aguda. =ode persistir por até G meses após o início
da infecção.
Anti)H.s *"nticor#os contr" o "nt-geno %e s(#er&-cie %o H.V+ F indica
imunidade contra o H!V. J detectado geralmente entre > a >C semanas após
o desaparecimento do H!sAg e indica bom prognóstico. J encontrado
isoladamente em pacientes vacinados.
H.eAg *"nt-geno HeI %o H.V+ F é indicativo de replicação viral e,
portanto, de alta infectividade. +stá presente na fase aguda, surge após o
aparecimento do H!sAg e pode permanecer por até >C semanas. a -epatite
cr&nica pelo H!V, a presença do H!eAg indica replicação viral e atividade da
doença (maior probabilidade de evolução para cirrose,.
Anti)H.e *"nticor#o contr" o "nt-geno HeI %o H.V+ F marcador de bom
prognóstico na -epatite aguda pelo H!V. A soroconversão H!eAg para anti5
H!e indica alta probabilidade de resolução da infecção nos casos agudos (ou
se8a, provavelmente o indivíduo não vai se tornar um portador cr&nico do
vírus,. a -epatite cr&nica pelo H!V a presença do anti5H!e, de modo geral,
indica aus"ncia de replicação do vírus, ou se8a, menor atividade da doença e,
com isso, menor c-ance de desenvolvimento de cirrose.
He#"tite C
Anti5H)V (anticorpos contra o vírus H)V, F é o marcador de triagem para a
-epatite ). Hndica contato prévio com o vírus, mas não de;ne se a infecção é
aguda, cr&nica ou se 8á foi curada.
' diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica
documentada, isto é, paciente inicialmente anti5H)V negativo que converte,
tornando5se anti5H)V positivo e H)V59A positivo, detectado por técnica de
biologia molecular. A infecção cr&nica deve ser con;rmada pela pesquisa de
H)V59A.
H)V59A (9A do H)V, F é o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas
semanas após a infecção. J utili6ado para con;rmar a infecção em casos
cr&nicos, monitorar a resposta ao tratamento e con;rmar resultados
sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos.
He#"tite D
' marcador sorológico mais usado é o anti5H*V (total,.
' vírus *elta é um vírus defectivo (incompleto, que não consegue, por si só,
reprodu6ir seu próprio antígeno de superfície, o qual seria indispensável para
e2ercer sua ação patog"nica e se replicar nas células -epáticas. *esta forma,
necessita da presença do vírus !, -avendo duas possibilidades para a
ocorr"ncia da infecção pelo H*V1
R 0uperinfecção F infecção pelo vírus delta em um portador cr&nico do
H!V7
R )o5infecção F infecção simult#nea pelo H!V e *elta em indivíduo
susceptível.
He#"tite E
A -epatite aguda + é sorologicamente caracteri6ada por eventual conversão
sorológica para anti5H+V ou detecção de anti5H+V HgI.
*etecção de portador do H!V e H)V em doadores de sangue e
-emodialisados F os marcadores reali6ados em banco de sangue devem ser
repetidos pois, apesar de utili6ar o mesmo método dos e2ames para o
diagnóstico clínico, o cut oS empregado é mais bai2o, com o ob8etivo de
aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso5
positivos. +sta estratégia visa garantir a segurança do receptor, pois ob8etiva
evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vírus
! eKou ), mas que ten-am bai2os títulos de seus marcadores sorológicos,
se8am utili6adas. )ontudo, propicia o aparecimento de um n$mero maior de
resultados falso5positivos. 3orna5se necessário, por outro lado, que os
indivíduos com resultados inicialmente positivos ten-am investigação clínica
e sorológica para de;nição de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo,.
Hndicação de provas diagnósticas para indivíduos sem sintomatologia F além
das circunst#ncias citadas, diversas outras levam . necessidade de solicitar
sorologia para marcadores de infecção pelos vírus das -epatites, dentre as
quais destacam5se1 monitoramento de pacientes -emofílicos e demais
usuários cr&nicos de -emoderivados7 e2ames de pro;ssionais vítimas de
acidente com material biológico7 e2ames pré5natais (-epatite !,7 e2ame de
população e2posta e de contatos de casos e e2ames de doadores e
receptores de órgãos.
Tr"t"$ento
He#"tite Ag(%"
ão e2iste tratamento especí;co para as formas agudas. 0e necessário,
apenas tratamento sintomático para náuseas, v&mitos e prurido. )omo
norma geral, recomenda5se repouso relativo até a normali6ação das
aminotransferases. *ieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso
popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável ao paladar ao
paciente anorético. *e forma prática, deve ser recomendado que o próprio
paciente de;na sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A
$nica restrição está relacionada . ingestão de álcool, que deve ser suspensa
por no mínimo seis meses. Iedicamentos não devem ser administrados sem
a recomendação médica para que não agravem o dano -epático. As drogas
consideradas T-epatoprotetorasU, associadas ou não a comple2os
vitamínicos, não t"m nen-um valor terap"utico.
He#"tite Cr?nic"
J necessária a reali6ação de biópsia -epática para avaliar a indicação de
tratamento especí;co. A biópsia por agul-a é a preferida, pois permite a
retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de 4lisson (as áreas
subcapsulares mostram muitas alteraç%es inespecí;cas,. Além disso, a
biópsia transcut#nea é mais segura, dispensa anestesia geral e redu6 o custo
do procedimento. ' procedimento deve ser reali6ado com agul-as
descartáveis apropriadas. ' e2ame anátomo5patológico avalia o grau de
atividade necro5inVamatória e de ;brose do tecido -epático.
As formas cr&nicas da -epatite ! e ) t"m diretri6es clínico5terap"uticas
de;nidas por meio de portarias do Iinistério da 0a$de. *evido . alta
comple2idade do tratamento, acompan-amento e mane8o dos efeitos
colaterais, deve ser reali6ado em serviços especiali6ados (média ou alta
comple2idade do 0N0,.
' tratamento da -epatite ! cr&nica está indicado nas seguintes situaç%es1
R H!sAg (W, por mais de seis meses7
R H!eAg (W, ou H!V5*A X BC mil cópiasKml (fase de replicação,7
R AO3K34= X duas ve6es o limite superior da normalidade7
R biópsia -epática com atividade inVamatória moderada a intensa (X A<,
eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critério da 0ociedade
!rasileira de =atologiaKIetavir.
R aus"ncia de contra5indicação ao tratamento.
' tratamento da -epatite ) cr&nica está indicado nas seguintes situaç%es1
R anti5H)V (W, e H)V59A (W,7
R AO3K 34= X >,E ve6 o limite superior da normalidade7
R biópsia -epática com atividade inVamatória moderada a intensa (X A<,
eKou ;brose moderada a intensa (X Q>,, segundo critério da 0ociedade
!rasileira de =atologiaKIetavir7
R aus"ncia de contra5indicação ao tratamento.
Após a indicação do tratamento, deverá ser feito e2ame de genotipagem
para de;nir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado, e
duração (G ou >< meses,.
' tratamento da -epatite delta é comple2o, com resultados insatisfatórios na
maioria das ve6es, e deve ser reali6ado por serviços de refer"ncia (alta
comple2idade do 0N0,.
Prognstico
He#"tite A F geralmente após B meses o paciente 8á está recuperado.
Apesar de não -aver forma cr&nica da doença, -á a possibilidade de formas
prolongadas e recorrentes, com manutenção das aminotransferases em
níveis elevados por vários meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos
que >D dos casos,, apresenta prognóstico ruim. ' quadro clínico é mais
intenso . medida que aumenta a idade do paciente.
He#"tite . F a -epatite aguda ! normalmente tem bom prognóstico1 o
indivíduo resolve a infecção e ;ca livre dos vírus em cerca de ?CD a ?ED dos
casos. As e2ceç%es ocorrem nos casos de -epatite fulminante (Y>D dos
casos,, -epatite ! na criança (?CD de c-ance de croni;cação em menores de
> ano e <CD a ECD para aquelas que se infectaram entre > e E anos de
idade, e pacientes com algum tipo de imunode;ci"ncia.
+ntre os pacientes que não se livram do vírus e tornam5se portadores
cr&nicos, o prognóstico está ligado . presença de replicação do vírus
(e2pressa pela presença do H!e5Ag eKou H!V5*A X BC mil cópiasKml,. A
presença destes marcadores determina maior deposição de ;brose no fígado,
o que pode resultar na formação de cirrose -epática.
He#"tite C G a croni;cação ocorre em GCD a ?CD dos casos, dos quais, em
média, um quarto a um terço evolui para formas -istológicas graves num
período de <C anos. +ste quadro cr&nico pode ter evolução para cirrose e
-epatocarcinoma, fa6endo com que o H)V se8a, -o8e em dia, responsável
pela maioria dos transplantes -epáticos no ocidente. ' uso concomitante de
bebida alcoólica, em pacientes portadores do H)V, determina maior
propensão para desenvolver cirrose -epática.
He#"tite D F na superinfecção o índice de cronicidade é signi;cativamente
maior (ACD, se comparado ao que ocorre na co5infecção (BD,. a co5infecção
pode -aver uma ta2a maior de casos de -epatite fulminante. Zá a
superinfecção determina, muitas ve6es, uma evolução mais rápida para
cirrose.
He#"tite E F não -á relato de evolução para a cronicidade ou viremia
persistente. +m gestantes, porém, a -epatite é mais grave e pode apresentar
formas fulminantes. A ta2a de mortalidade em gestantes pode c-egar a <ED,
especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer período da
gestação. 3ambém -á refer"ncias de abortos e mortes intra5uterinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
As Hepatites Virais são um importante problema de sa$de p$blica,
apresentando distribuição universal e magnitude que varia de região para
região.
A -epatite A apresenta alta preval"ncia nos países com precárias condiç%es
sanitárias e socioecon&micas. =ara o !rasil, a 'rgani6ação =an5Americana da
0a$de ('pas, estima que ocorram >BC casos novosKano por >CC mil
-abitantes e que mais de ?CD da população maior de <C anos ten-a tido
e2posição ao vírus. +ntretanto, em regi%es que apresentam mel-ores
condiç%es de saneamento, estudos t"m demonstrado um ac$mulo de
susceptíveis em adultos 8ovens acima desta idade.
+m relação ao H!V, alguns estudos do ;nal da década de AC e início de ?C
sugeriram uma tend"ncia crescente do H!V em direção .s regi%es 0ulKorte,
descrevendo tr"s padr%es de distribuição da -epatite !1 alta endemicidade
presente na região ama6&nica, alguns locais do +spírito 0anto e oeste de
0anta )atarina7 endemicidade intermediária, nas regi%es ordeste, )entro5
'este e 0udeste e bai2a endemicidade, na região 0ul do país.
o entanto, este padrão vem se modi;cando com a política de vacinação
contra o H!V iniciada sob a forma de campan-a em >?A?, no estado do
Ama6onas, e de rotina a partir de >??>, em uma seq/"ncia de inclusão
crescente de estados e fai2as etárias maiores em função da endemicidade
local. Assim, trabal-os mais recentes mostram que na região de Oábrea,
estado do Ama6onas, a ta2a de portadores do H!V passou de >E,BD, em
>?AA, para B,@D, em >??A. a região de Hpi2una, no mesmo estado, esta
queda foi de >A para @D. o estado do Acre, estudo de base populacional em
>< de seus <L municípios apresentou ta2a de H!sAg de B,LD. 'utros
trabal-os também classi;cam a região orte como de bai2a ou moderada
endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do
=ará.
a região 0ul, a região oeste de 0anta )atarina apresenta preval"ncia
moderada e o oeste do =araná, alta endemicidade.
A região 0udeste como um todo apresenta bai2a endemicidade, com e2ceção
do sul do +spírito 0anto e do nordeste de Iinas 4erais, onde ainda são
encontradas altas preval"ncias. A região )entro5'este é de bai2a
endemicidade, com e2ceção do norte do Iato54rosso, com preval"ncia
moderada. ' ordeste como um todo está em situação de bai2a
endemicidade.
:uanto . -epatite ), ainda não e2istem estudos capa6es de estabelecer sua
real preval"ncia no país. )om base em dados da rede de -emocentros de
pré5doadores de sangue, em <CC<, a distribuição variou entre as regi%es
brasileiras1 C,G<D no orte7 C,EED no ordeste7 C,<AD no )entro5'este7
C,LBD no 0udeste e C,LGD no 0ul. Nm dos poucos estudos de base
populacional reali6ado na região 0udeste revelou >,L<D de portadores de
anti5H)V na cidade de 0ão =aulo.
A -epatite delta concentra5se na Ama6&nia 'cidental, que apresenta uma das
maiores incid"ncias deste agente no mundo. o Acre, a preval"ncia de
antidelta foi de >,BD (Viana, <CCB,. as regi%es 0udeste, ordeste e na
Ama6&nia 'riental a infecção está ausente.
+m relação ao H+V, apesar de o país apresentar condiç%es sanitárias
de;cientes em muitas regi%es, ainda não foi descrita nen-uma epidemia pelo
H+V. Alguns casos isolados t"m sido noti;cados, demonstrando que -á
circulação deste vírus.
VIGILJNCIA EPIDEMIOLÓGICA
'b8etivos
O23eti!o Ger"l
)ontrolar as Hepatites Virais no !rasil.
O23eti!os Es#ec-8cos
R )on-ecer o comportamento epidemiológico das Hepatites Virais quanto
ao agente etiológico, pessoa, tempo e lugar.
R Hdenti;car os principais fatores de risco para as Hepatites Virais.
R Ampliar estratégias de imuni6ação contra as Hepatites Virais.
R *etectar, prevenir e controlar os surtos de Hepatites Virais
oportunamente.
R 9edu6ir a preval"ncia de infecção das Hepatites Virais.
R Avaliar o impacto das medidas de controle.
De8nição %e C"so
0uspeito
0uspeita clínicaKbioquímica
K Sinto$4tico ict@rico
[ Hndivíduo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não,, com
ou sem sintomas como febre, mal5estar, náuseas, v&mitos, mialgia, col$ria e
-ipocolia fecal.
[ Hndivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito,
sem outro diagnóstico etiológico con;rmado.
K Sinto$4tico "nict@rico
[ Hndivíduo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre,
mal5estar, náuseas, v&mitos, mialgia e na investigação laboratorial apresente
valor aumentado das aminotransferases.
K Assinto$4tico
[ Hndivíduo e2posto a uma fonte de infecção bem documentada (na
-emodiálise, em acidente ocupacional com e2posição percut#nea ou de
mucosas, por transfusão de sangue ou -emoderivados, procedimentos
cir$rgicosKodontológicosKcolocação de TpiercingUKtatuagem com material
contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartil-amento de
seringa ou agul-a,.
[ )omunicante de caso con;rmado de -epatite, independente da forma
clínica e evolutiva do caso índice.
[ Hndivíduo com alteração de aminotransferases no soro igual ou superior a
tr"s ve6es o valor má2imo normal destas en6imas, segundo o método
utili6ado.
S(s#eito co$ $"rc"%or sorolgico re"gente
R *oador de sangue
[ Hndivíduo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores
reagentes para -epatite. A,!, ), * ou +.
R Hndivíduo assintomático com marcador reagente para -epatite viral A, !,
), * ou +.
C"so Con8r$"%o
He#"tite A
R Hndivíduo que preenc-e as condiç%es de caso suspeito, no qual detecta5
se o anticorpo da classe HgI contra o vírus A (anti HAVFHgI, no soro.
R Hndivíduo que preenc-e as condiç%es de caso suspeito e apresente
vínculo epidemiológico com caso con;rmado de -epatite A.
He#"tite .
Hndivíduo que preenc-e as condiç%es de suspeito e que apresente os
marcadores sorológicos reagentes a seguir listados eKou e2ame de biologia
molecular positivos para -epatite !1
R H!sAg reagente7
R H!eAg reagente7
R Anti5H!c HgI reagente7
R *A do H!V positivo7
R *A polimerase do H!V positiva7
R \bito em que se detecte antígenos ou *A do vírus ! em tecido.
He#"tite C
R Hndivíduo que preenc-e as condiç%es de suspeito, no qual detecta5se
anti5H)V reagente e =)9 positivo para o H)V.
R \bito em que se detecte antígeno ou 9A do vírus ) em tecido, quando
não for possível a coleta de soro.
He#"tite D
R *etecção de anticorpos contra o vírus * em indivíduo portador cr&nico
do vírus da -epatite !.
He#"tite E
R *etecção de anticorpos da classe HgI (anti5H+V HgI, contra o vírus da
-epatite +, em pacientes não5reagentes a marcadores de -epatites A e !
agudas.
Desc"rt"%o
R )aso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo (desde que
amostras se8am coletadas e transportadas oportuna e adequadamente,7
R )aso suspeito com diagnóstico con;rmado de outra doença7
R )aso noti;cado como -epatite viral que não cumpre os critérios de caso
suspeito7
R Hndivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém
curados no momento da investigação1
-epatite A F anti5HAV Hg4 reagente isoladamente
-epatite ! F anti5H!c (total, reagente W Anti5H!s reagentes
-epatite ) F anti5H)V reagente W 9A5H)V não detectável
+mbora indivíduos com marcador sorológico indicando cura no momento da
investigação se8am descartados no sistema de noti;cação, os comunicantes
dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados
durante o curso da doença no passado.
C"sos Inconcl(sos
0ão aqueles que atendem aos critérios de suspeito, dos quais não foram
coletadas eKou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou não foi
possível a reali6ação dos testes para os marcadores sorológicos especí;cos.
Noti8c"ção
J doença incluída na lista de noti;cação compulsória e, portanto, todos os
casos suspeitos de Hepatites Virais devem ser noti;cados na ;c-a do 0inan e
encamin-ados ao nível -ierarquicamente superior ou ao órgão responsável
pela vigil#ncia epidemiológica municipal, regional, estadual ou federal.
As principais fontes noti;cadoras são a comunidade, serviços de assist"ncia
médica, -emocentros e bancos de sangue, clínicas de -emodiálise,
laboratórios, escolas, crec-es e outras instituiç%es. Além disso, casos podem
ser capturados no 0HI, 0HAK0HH e nos sistemas de informação das vigil#ncias
sanitária e ambiental.
PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS
Assist>nci" M@%ic" "o P"ciente
' atendimento pode ser feito em nível ambulatorial, sendo indicados para
internação, de prefer"ncia em unidade de refer"ncia, apenas casos graves ou
com -epatite cr&nica descompensada.
L("li%"%e %" Assist>nci"
Veri;car se os pacientes estão sendo orientados convenientemente, de
acordo com a via de transmissão e gravidade da doença.
Proteção In%i!i%("l e Coleti!"
+m situaç%es de surtos de -epatite A ou +, que são de transmissão fecal5oral,
logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando
cuidados com a água de consumo, manipulação de alimentos e vetores
mec#nicos.
+m situaç%es em que se veri;que, desde o início, aglomerado de casos de
pacientes atendidos em unidade de -emodiálise ou outra circunst#ncia
parecida, contatar a vigil#ncia sanitária para inspecionar os locais suspeitos.
Con8r$"ção Di"gnstic"
Veri;car se o médico assistente solicitou e2ames especí;cos e inespecí;cos
(aminotransferases,7 caso necessário, orientar de acordo o Ane2o >, adiante
apresentado.
In!estig"ção
Hmediatamente após a noti;cação de casos de Hepatites Virais deve5se iniciar
a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle
possam ser adotadas em tempo oportuno. ' instrumento de coleta de dados,
a ;c-a epidemiológica do 0inan, contém os elementos essenciais a serem
coletados em uma investigação de rotina. 3odos seus campos devem ser
criteriosamente preenc-idos, mesmo quando a informação for negativa.
'utros itens podem ser incluídos no campo Tobservaç%esU, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situação.
ROTEIRO DA INVESTIGAMNO EPIDEMIOLÓGICA
Hdenti;cação do =aciente
=reenc-er todos os campos da ;c-a de investigação epidemiológica relativos
aos dados gerais, noti;cação individual e dados de resid"ncia.
Colet" %e D"%os Cl-nicos e E#i%e$iolgicos
Antece%entes E#i%e$iolgicos G C"so I$#ort"%o
R a investigação da -epatite * deve5se registrar no campo de
observaç%es da ;c-a de investigação se o paciente 8á esteve, principalmente,
na região ama6&nica.
R a investigação da -epatite + deve5se investigar se o paciente esteve
no e2terior no período de dois meses antecedentes ao início dos sintomas.
[ =ara con;rmar a suspeita diagnóstica F acompan-ar os resultados dos
e2ames laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnóstica.
[ =ara identi;cação e de;nição da e2tensão da área de transmissão das
-epatites de transmissão oral5fecal F iniciar buscando -istória de contatos,
comunicantes e outros casos suspeitos eKou con;rmados de -epatite,
levantando -ipóteses sobre como ocorreu a transmissão.
[ 0urtos de -epatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal5oral F
investigar se os pacientes se e2puseram a possíveis fontes de contaminação,
particularmente de água de uso comum, refeiç%es coletivas, uso de água de
fonte não -abitual por grupo de indivíduos, etc. Qa6er busca ativa de casos na
comunidade eKou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o
caso.
Veri;car deslocamentos visando estabelecer qual o provável local de
aquisição da infecção. Alertar aos demais contatos eKou seus responsáveis
sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas pró2imas
semanas, recomendando5se o pronto acompan-amento clínico destes e a
imediata (quando possível, tomada de decis%es referentes .s medidas de
prevenção e controle.
R =ara investigação de casos de -epatite de transmissão parenteralKse2ual
F investigar uso de sangue, -emocomponentes e -emoderivados
principalmente se ocorreu antes de >??B7 uso de drogas in8etáveis, -ábito de
compartil-ar seringas, etc. as situaç%es em que se suspeite de
contaminação coletiva, em unidades de -emodiálise, serviços odontológicos,
ambientes ambulatoriais e -ospitalares que não estão adotando medidas de
biossegurança, ou fornecedores de sangue ou -emocomponentes, avaliar a
aplicação de medidas imediatas 8unto aos órgãos de vigil#ncia sanitária.
R )oleta e remessa de material para e2ame F veri;car eKou orientar os
procedimentos de coleta e transporte de amostras para reali6ação dos testes
laboratoriais especí;cos, de acordo com as normas do Ane2o >.
An4lise %os D"%os
A avaliação dos dados é necessária para compreender a situação
epidemiológica e orientar as medidas de controle e deve ser reali6ada
sistematicamente pela equipe de vigil#ncia epidemiológica. )onsiste em
descrever os casos segundo as características de pessoa (se2o, idade, etc.,,
lugar (local de resid"ncia, local de e2posição, etc., e tempo (data do início
dos sintomas, data da e2posição, etc.,.
Encerr"$ento %e C"sos
As ;c-as epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando de;nir
qual o critério utili6ado para o diagnóstico (clínico5laboratorial, clínico5
epidemiológico, laboratorial,, forma clínica, classi;cação etiológica e provável
fonte ou mecanismo de infecção. :uando a e2posição estiver relacionada a
procedimentos de sa$de, tais como transfusão de sangue, tratamento
dentário, cir$rgico, etc., agregar as informaç%es avaliadas pela vigil#ncia
sanitária.
INSTROMENTOS DISPONÍVEIS PARA O CONTROLE
E$ Rel"ção P ;onte %e In&ecção
]gua para consumo -umano F a disponibilidade de água potável, em
quantidade su;ciente nos domicílios, é a medida mais e;ca6 para o controle
das doenças de veiculação -ídrica, como as -epatites por vírus tipo A e +.
os lugares onde não e2iste sistema p$blico de abastecimento de água
potável, deve5se procurar, inicialmente, soluç%es alternativas 8unto .
comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósitos limpos e
tampados. *eve5se orientar a população quanto . utili6ação de produtos .
base de cloro, fervura da água e -igiene domiciliar, tais como a limpe6a e
desinfecção da cai2a d^água, em intervalos de G meses ou de acordo com a
necessidade. 'utra importante medida preventiva, depende da e2ist"ncia de
um sistema destinado ao escoamento e depósito de de8etos de origem
-umana, que pode ser por meio de fossas sépticas adequadamente
construídas e locali6adas, ou de enterramento, conforme as instruç%es
contidas no Ianual de 0aneamento da Qundação acional de 0a$de. J
fundamental que se faça, concomitantemente, um trabal-o educativo na
comunidade, no sentido de valori6ar o saneamento e o consumo de água de
boa qualidade, para a prevenção de doenças de veiculação -ídrica.
Alimentos F o cuidado no preparo dos alimentos com boas práticas de -igiene
é essencial, adotando5se medidas como lavagem rigorosa das mãos antes do
preparo de alimentos e antes de comer, além da desinfecção de ob8etos,
bancada e c-ão. =ara a ingestão de alimentos crus, como -ortaliças e frutas,
deve5se fa6er a saniti6ação prévia. =ode5se utili6ar a imersão em solução de
-ipoclorito de sódio a C,C<D (<CC ppm, por >E minutos. Alimentos como
frutos do mar, carne, aves e pei2es devem ser submetidos ao co6imento
adequado.
=ro;ssionais da área da sa$de F ao manipular pacientes infectados, durante
e2ame clínico, procedimentos invasivos, e2ames diversos de líquidos e
secreç%es corporais, obedecer .s normas universais de biossegurança1 lavar
as mãos após e2ame de cada paciente7 estar vacinado contra o vírus da
-epatite !7 usar luvas de láte2, óculos de proteção e avental descartável
durante procedimentos em que -a8a contato com secreç%es e líquidos
corporais de pacientes infectados7 no caso de cirurgi%es (médicos e
odontólogos,, não reali6ar procedimentos cir$rgicos quando tiverem solução
de continuidade nas mãos, desinfectarKesterili6ar, após uso em pacientes,
todo instrumental e máquinas utili6adas.
IanicuresKpedicures e podólogos F devem utili6ar alicates esterili6ados (o
ideal é que cada cliente ten-a seu próprio material,. 'utros instrumentos,
como palitos, devem ser descartáveis.
=ortadores F em -epatites com transmissão parenteral, se2ual, vertical e
percut#nea (! ) e *,, os pacientes devem ser orientados em relação ao não
compartil-amento de ob8etos de uso pessoal como l#mina de barbear, escova
de dente, alicates de un-a. *eve5se utili6ar Tcamisin-aU nas relaç%es se2uais
e não compartil-ar utensílios e materiais para colocação de piercing e
tatuagem. =essoas com passado de -epatite viral não são candidatos para
doação de sangue.
)omunicantes F em -epatites com transmissão fecal5oral (A e +, pode ser
necessário o isolamentoKafastamento do paciente de suas atividades normais
(principalmente se forem crianças que freq/entam crec-es, pré5escolas ou
escola, durante as primeiras duas semanas da doença, e não mais que um
m"s após início da icterícia. +sta situação deve ser reavaliada e prolongada
em surtos em instituiç%es que abriguem crianças sem o controle
es;ncteriano (uso de fraldas,, onde a e2posição entérica é maior. estes
casos de -epatite também se fa6 necessária a disposição adequada de fe6es,
urina e sangue, com os devidos cuidados de desinfecção e má2ima -igiene.
's parceiros se2uais e comunicantes domiciliares susceptíveis devem ser
investigados, através de marcadores sorológicos para o vírus da -epatite !, )
ou * de acordo com o caso índice, e vacinados contra a -epatite !, se
indicado. Hniciar imediatamente o esquema de vacinação contra a -epatite !
nos não vacinados ou completar esquema dos que não completaram (não
aguardar o resultado dos marcadores sorológicos,. Hndica5se utili6ar
preservativo de láte2 (camisin-a, nas relaç%es se2uais.
Nsuário de drogas in8etáveis e inaláveis F pelo risco de transmissão de
-epatites e outras doenças, é recomendável não compartil-ar agul-as,
seringas, canudos e cac-imbos para uso de drogas, além de reali6ar
vacinação contra a -epatite ! e usar preservativos nas relaç%es se2uais.
Qil-os de mães H!sAg positivas F é recomendável a administração em locais
diferentes de imunoglobulina contra o H!V e vacina contra a -epatite (nas
primeiras >< -oras de vida,. A segunda e terceira doses da vacina devem
seguir o calendário vacinal normal, isto é, aos trinta dias e aos seis meses de
idade, respectivamente.
Aleitamento materno F o H!sAg pode ser encontrado no leite materno de
mães H!sAg positivas7 no entanto, a amamentação não tra6 riscos adicionais
para os seus recém5nascidos, desde que ten-am recebido a primeira dose da
vacina e imunoglobulina nas primeiras >< -oras de vida. a -epatite ),
embora o H)V ten-a sido encontrado no colostro e no leite maduro, não -á
evid"ncias conclusivas até o momento de que o aleitamento acrescente risco
. transmissão do H)V, e2ceto na ocorr"ncia de ;ssuras e sangramentos nos
mamilos.
I$(niC"ção
V"cin"ção contr" o !-r(s %" 1e#"tite A
+stá disponível nos )entros de 9efer"ncia para Hmunobiológicos +speciais
()rie,, estando indicada apenas para pessoas com -epatopatias cr&nicas
susceptíveis para a -epatite A, receptores de transplantes alog"nico ou
autólogos, após transplante de medula óssea, candidatos a receber
transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de
transplante alog"nico de medula óssea a patologias que indicam
esplectomia. A vacina só deve ser utili6ada por maiores de um ano, conforme
o laboratório produtor.
A vacina da -epatite A é clinicamente bem tolerada e altamente
imunog"nica. )erca de BC dias após a primeira dose, mais de ?ED dos
adultos desenvolvem anticorpos anti5HAV. ' título mínimo necessário para a
prevenção é de >CNHKml de anti5HAV, considerado como soroprotetor.
A vacina contra a -epatite A é contra5indicada na ocorr"ncia de
-ipersensibilidade imediata (reação ana;lática, após o recebimento de
qualquer dose anterior ou de -istória de -ipersensibilidade aos componentes
da vacina.
V"cin"ção contr" o !-r(s %" 1e#"tite .
A vacina disponível é constituída de antígenos de superfície do vírus !,
obtidos por processo de *A5recombinante, é e;ca6, segura, e confere
imunidade em cerca de ?CD dos adultos e ?ED das crianças e adolescentes.
A imunogenicidade é redu6ida em neonatos prematuros, indivíduos com mais
de LC anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em
programas de -emodiálise ou portadores de cardiopatia, cirrose -epática ou
doença pulmonar cr&nica. A vacina é administrada em tr"s doses, com os
seguintes intervalos C, > e G meses, por via muscular, no m$sculo deltóide
em adultos e na região anterolateral da co2a em menores de < anos. A
revacinação é feita em caso de fal-a da imuni6ação (títulos protetores Y de
>CNHKml,, que acontece em ED a >CD dos casos.
' =rograma acional de Hmuni6aç%es normati6a a vacinação universal dos
recém5nascidos e adolescentes (população menor que <C anos, e também
grupos populacionais mais vulneráveis, tais como pro;ssionais de sa$de,
bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de
resgate, carcereiros de delegacias e penitenciárias, usuários de drogas
in8etáveis e inaláveis, pessoas em regime carcerário, pacientes psiquiátricos,
-omens que fa6em se2o com -omens, pro;ssionais do se2o, populaç%es
indígenas (todas as fai2as etárias,, comunicantes domiciliares de portadores
de H!sAg positivos, pacientes em -emodiálise, politransfundidos,
talass"micos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias,
portadores de HHV (sintomáticos e assintomáticos,, portadores de -epatite )
e coletadores de li2o -ospitalar e domiciliar. =ara pacientes
imunocomprometidos, com insu;ci"ncia -epática (fa6endo -emodiálise, ou
transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado.
ão -á contra5indicação . sua administração na gestação e nem trabal-os
demonstrando danos ao feto de mul-eres vacinadas na gestação. A
vacinação não contra5indica o aleitamento materno, pois a vacina não
contém partículas infecciosas do H!V.
I$(noglo2(lin" H($"n" Anti)1e#"tite .
A imunoglobulina -umana anti5-epatite tipo ! (H4HAH!, é indicada para
pessoas não vacinadas após e2posição ao vírus da -epatite !.
>. Nso associado de imunoglobulina -iperimune está indicado se o paciente5
fonte tiver alto risco para infecção pelo H!V, como usuários de drogas
in8etáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e
se2uais de portadores de H!sAg positivo, -omens que fa6em se2o com
-omens, -eterosse2uais com vários parceiros e relaç%es se2uais
desprotegidas, -istória prévia de doenças se2ualmente transmissíveis,
pacientes provenientes de áreas geográ;cas de alta endemicidade para
-epatite !, pacientes provenientes de pris%es e de instituiç%es de
atendimento a pacientes com de;ci"ncia mental.
<. H4HAH! (<2, _ < doses de imunoglobulina -iperimune para -epatite ! com
intervalo de > m"s entre as doses. +sta opção deve ser indicada para aqueles
que 8á ;6eram < séries de B doses da vacina mas não apresentaram resposta
. vacina ou apresentem alergia grave . mesma.
'bs.1 na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a
pro;la2ia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.
Aç:es %e E%(c"ção e$ S"5%e
J importante ressaltar que, além das medidas de controle especí;cas, fa65se
necessário o esclarecimento da comunidade quanto .s formas de
transmissão, tratamento e prevenção das Hepatites Virais.
' descon-ecimento, eventualmente, pode também levar . adoção de
atitudes e2tremas e inadequadas, como queima de casas e ob8etos de uso
pessoal, nos locais onde ocorreram casos de -epatites.
*eve5se lembrar que o uso de bebida alcoólica e outras drogas pode tornar
as pessoas mais vulneráveis em relação aos cuidados . sua sa$de. '
trabal-o preventivoKeducativo que foca o uso de preservativos em relaç%es
se2uais, o não compartil-amento de instrumentos para o consumo de drogas,
etc. deve ser intenso.
A+`' > F ormas para =rocedimentos Oaboratoriais
)oleta de Amostras )línicas (Iarcadores Virais,
' sangue (para a separação do soro ou plasma, deverá ser coletado
assepticamente em tubo de coleta . vácuo (preferencialmente com gel
separador, ou com o au2ílio de seringas descartáveis7 neste $ltimo caso,
vertendo o conte$do para um tubo seco e estéril para aguardar a coagulação.
+m caso de utili6ação de plasma, o sangue deverá ser coletado com A)* ou
+*3A. unca usar -eparina como anticoagulante.
's tubos contendo o sangue deverão ser centrifugados a <.ECC rpm por >C
minutos, . temperatura ambiente.
' soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno,
esterili6ado e -ermeticamente fec-ado, devidamente identi;cado. o rótulo,
colocar o nome completo, n$mero de registro laboratorial e data de coleta.
A tampa deve ser vedada e ;2ada com ;lme de para;na ou esparadrapo.
=ode ser acondicionado entre <a) e Aa) por @<-. =ara períodos maiores,
conservar entre 5<Ca) e 5@Ca).
=ara transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plástico
transparente bem vedado (por um nó ou por elástico,, que por sua ve6 será
colocado em um isopor ou cai2a térmica contendo gelo reciclável ou gelo
seco (a quantidade de gelo deverá corresponder a, no mínimo, >KB do volume
da embalagem,. Nsar, preferencialmente, gelo seco. 0e não for possível,
utili6ar gelo embalado em sacos plásticos bem vedados.
unca congelar sangue total e não colocá5lo em contato direto com o gelo.
)oleta para =rocedimentos de !iologia Iolecular (H!V5*A e H)V59A,
' sangue (para a separação do soro ou plasma, deverá ser coletado
assepticamente em tubo de coleta . vácuo (preferencialmente com gel
separador, ou com au2ílio de seringas descartáveis7 neste $ltimo caso,
vertendo o conte$do para um tubo seco e estéril para aguardar a coagulação.
)aso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com A)* ou
+*3A. unca usar -eparina como anticoagulante. 's tubos contendo o
sangue deverão ser centrifugados a <.ECC rpm por >C minutos, .
temperatura ambiente. A amostra deverá ser centrifugada e separada nas
duas primeiras -oras após a coleta.
A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterili6ado (fec-ar
-ermeticamente e vedar a tampa com ;lme de para;na ou esparadrapo,. o
rótulo, colocar identi;cação completa e data de coleta. )onservar as
amostras entre 5<Ca) e 5@Ca).
+vitar congelamentos e descongelamentos sucessivos.
=ara transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes
vedados (por e2emplo, dentro de um saco plástico bem vedado por um nó ou
elástico, e colocados dentro de cai2a de isopor apropriada. Nsar,
preferencialmente, gelo seco.
)oleta de Iaterial de ecropsia ou de Viscerotomia (Hepatites Qulminates,
)oletar, preferencialmente, nas primeiras seis -oras após o óbito (este pra6o
pode c-egar até >< -oras, porém o risco de autólise é maior nesta
circunst#ncia,.
Hdenti;car e datar adequadamente os recipientes. J indispensável o nome do
paciente, a data da coleta, a identi;cação do órgãoKtecido. )aso, além do
fígado, outros órgãos se8am coletados, devem ser acondicionados em frascos
individuali6ados.
Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado, a >CD
(utili6ar solução salina para diluir o formol,. Ianter a proporção apro2imada
de >1>C entre os fragmentos e o volume de formol. )erti;car5se de que o
frasco está bem vedado. Ianter a amostra sempre em temperatura
ambiente.
+m outro recipiente, rigorosamente estéril, acondicionar fragmentos para
serem congelados em nitrog"nio líquido (preferencialmente abai2o de 5<Ca),
caso não este8a disponível colocar em congelador de geladeira,.
ão colocar ;2ador ou outro conservante 8unto a essa amostra.