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Evaluación Clínica de la Deglución

Nombre: ____________________________________________________________ Edad:_____ Fecha:_______________
Diagnóstico: ________________________________________________________________________________________
Evaluador: _________________________________________________________________________________________
I. ANTECEDENTES GENERALES
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Antecedentes Relevantes:
Trastornos del Habla
Sialorrea

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Se alimenta en forma

Independiente ( )

Disartria

L( ) M( ) S( )

Semi-dependiente ( )

Apraxia

L( ) M( ) S( )

Dependiente ( )

Cognición:
Alerta

Si ( )

No ( )

Orientación:
En qué lugar estamos
Muéstreme el piso
Muéstreme el cielo

L ( ) LP ( ) NL ( )
L ( ) LP ( ) NL ( )
L ( ) LP ( ) NL ( )

Respuesta:_____________________________________________

(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra)

II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION

1. ANATOMIA ORAL:
Conservada ( )

Alterada ( )

Completa ( )

Incompleta ( )

Normal ( )
Normal ( )

Debilidad UniLat
Eleva solo lado

Dentición:
Cara:
En reposo
Sonrisa

Prótesis:
Der ( )
Der ( )

Izq ( )
Izq ( )

Si ( )

No ( )

Debilidad BiLat
( )
No eleva ambos lados ( )

( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 10ml Obs. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Líquido Cantidad Se evaluó Escape Lentitud Fracciona Elevación Tos Cant. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 3ml Obs. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 7ml Obs.Cerrar ( ) FUNCION LINGUAL Protruir ( ) FUNCION VELO Protruir ( ) Retraer ( ) Mover Derecha ( ) Desviación ( ) Eleva con /a/ ( ) Retraer ( ) Mantener Cerrados ( ) Sonrisa ( ) /pa/ (X3) ( ) Mover Izquierda ( ) Mover   D( ) I( ) A Mejilla   D( ) I( ) Arriba . CONTROL MOTOR ORAL: (L = logra. NL = no logra. D = derecha. TOS: Voluntaria (X2) Si( ) No( ) Refleja: Si( ) No( ) III.2. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada ( ) Deficiente ( ) 4. FUNCION LARINGEA: FUNCION LABIAL Producir /a/ Si( ) No( ) Características: Hipernasal Si( ) No( ) Emisión Nasal Si( ) No( ) Ronca (Húmeda) Si( ) No( ) 5. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 5ml Obs.Abajo ( ) /ta/ /ka/ (x3) ( ) ( ) Eleva con serie /a/ (x5) ( ) 3. Degluciones Voz Húmeda /a/ 1ml Obs. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ Observación Proceso (Líquidos): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ . LP = logra parcialmente. I = izquierda) FUNCION LABIAL Desviación Si( ) No( ) FUNCION MANDIBULAR Abrir .

( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ ½ Cuchara Obs. Degluciones Voz Húmeda /a/ ¼ Cuchara Obs. SÍNTESIS Disfagia Orofaríngea Si( ) No( ) Grado L( ) M( ) S( ) Posible Aspiración Si( ) No( ) V. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ Entera Obs. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ ¾ Cuchara Obs. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 3er Trozo Obs. Degluciones Voz Húmeda /a/ 1er Trozo Obs. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ Observación Proceso (Sólido): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ IV. INDICACIONES Y/O SUGERENCIAS ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ . ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ 2do Trozo Obs.Semisólido Cantidad Se evaluó Escape Lentitud Fracciona Elevación Tos Cant. ( ) ( ) ( ) ( ) X( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ___________________________________________________________________________________________ Observación Proceso (Semisólido): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Sólido Cantidad Se evaluó Escape Lentitud Fracciona Elevación Tos Cant.