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TROMBOLISIS INTRAVENOSA

TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Dra Claudia Camejo
Prof. Adj. Instituto de Neurología
Grupo de Trabajo en Patología Cerebrovascular.
TRATAMIENTO EN AGUDO

CLASE I A
CLASE I A

UNIDAD DE ACV

TROMBOLITICOS
¿on eficaces las unidades de AC! en
el manejo del AC! agudo"

Reducción de mortalidad temprana (5día!"
emana#

Ma$%r supervivenia a &ar'% p&a(% (e'uimient%
a 5 $ )* a+%#

Me, %r etad% !unional a& a&ta-

Reducción de &a estania media .%pita&aria-
#. $uentes% et al. &nidades de ictus. &na necesidad asistencial costo'
efectiva. Neurología ())*+((,*-./01'/11
TROMBOLITICOS

)//" USA 0DA

)/// Canad1

2**2 Unión Eur%pea

2**3 e4tenión de 5entana terap6utica 7!
895 .

3-20 % de &% in:art% cere;ra&e %n candidat% a&
tratamient% c%n rT<A i= 5
rT"A
rT"A

0act%r acti5ad%r tiu&ar de& p&aminó'en%
rec%m;inante % a&tep&aa9 e una pr%teaa 6rica
>ue en preencia de :i;rina tran:%rma e&
p&aminó'en% en p&amina >ue de'rada a &a :i;rina
de& tr%m;%9 di%&5i6nd%&%-

De cada )** paciente9 e ;ene:ician )89 $ 7
u:ren ?C int%m1tica- E& NNT e 3 para
recuperación t%ta&-

En &a %c&uión de &a ACM &a recana&i(ación
c%mp&eta e de& 8*@ 9 parcia& de& 83@ $ &a
re%c&uión de& 2A@-
TROMBOLITICOS rT<A i= 5 en e& ACV A'ud%
Estudio Ventana Dosis Resultado
ECASS (1995)
European Cooperative Acute Stroke
Study
6 hrs 11 !"#k" (1$$
!")
%e"ative
%&%DS (1995)
%ational &nstitute Disorders and
Stroke
' hrs $9 !"#k" (9$
!")
(ositive
ECASS && (199)) 6 hrs $9 !"#k" (9$
!")
%e"ative
A*+A%*&S (1999)
Alteplase *ho!,olysis -or Acute
%on interventional *herapy in
&sche!ic Stroke
' . 5 hrs $9 !"#k" (9$
!")
%e"ative
ECASS &&& (/$$9) ' . 015 hrs $9 !"#k" (9$
!")
(ositive
NINDS NINDS ECASS I ECASS I ECASS II ECASS II ATLANTIS ATLANTIS
Number of patients 624 620 800 4!
A'e9 mean BSD
($ear#
"/ B)2 "5 B)) "3 "" B))
rt<A d%e (m'= C'# *-/ )-) *-/ *-/
Time Dind%D (.# 7 " " 7!5
Bae&ine NI?SS
(median#
)8 )7 )) ))
SIC" #%$ rt%A &roup 6'4 ()'8 8'8 !'0
*a+orab,e out-ome
at 3 mont.s #%$
42'! +s 26' 3'! +s 2)'3 40'3 +s 36'6 42'3 +s 38')
/orta,it0 at 3
mont.s
(!'3 +s 20' 22'4 +s ('8 (0' +s (0'! (('0 +s 6')
!2NTANA D2 3 4 /%0 5s

ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study
E2cluy3 4E3* a+%9 %&S55E259 A<F tr%Ce % dia;ete
Tendencia a aumentar en :%rma n% i'ni:icati5a &a m%rta&idad $ &a
.em%rra'ia

SITS!ISTR Sa:e Imp&ementati%n %: Treatment in Str%Ce G
Internati%na& Str%CeT.%m;%&$i Re'itr$-
?C9 independencia :unci%na& $ m%rta&idad imi&ar H7. >ue entre 7!895
.

CASES Canadian A&tep&ae :%r Str%Ce E::ecti5ene Stud$ Re'itr$
:a5%ra;&e per% a&'% men%r >ue 7 .9 u'iere aumentar &a 5entana per%
c%n precaución p%r aument% de &% e:ect% ad5er% ?C $ muerte n%
i'ni:icati5%-
Lancet, 2010
62TA ANA7II N8(**0
Lancet,2010.
C9IT29I: D2 INC7&I:N

Inici% de ínt%ma 7!895 . pre5i% a &a
adminitración de& rT<A-

D6:icit neur%&ó'ic% medi;&e mediante &a eca&a
de NI?SS (E% Ia 7#-

Sínt%ma neur%&ó'ic% peritente-

TAC in e5idencia de .em%rra'ia cere;ra&-

C%nentimient% in:%rmad%
C9IT29I: D2 2;C7&I:N
• Edad H)3 a+%9 E3* a+%
• ?%rari% de inici% de ínt%ma
dec%n%cid%-
• Inici% de ínt%ma Ea 7 .%ra-
• Crii epi&6ptica a& inici% de& cuadr% i
&a TC % &a RNM n% c%n:irman in:art%
cere;ra&-
• NI?SS ma$%r a 25-
• <A e&e5adaF <A itó&ica E% Ia )35 mm
de ?' $= % <A diató&ica E% I a ))* mm
de ?'-
• Re>uerimient% de tratamient%
anti.iperteni5% a'rei5% para
decender &a <A % ituación
.em%din1mica $= % cardi%5acu&ar
ineta;&e-
• Sínt%ma u'eti5% de .em%rra'ia
u;aracn%idea-
• Si'n% t%m%'r1:ic% de in:art% e4ten%
(.ip%denidad Ede )= 7 de& territ%ri%
cere;ra& media#-
• E5idencia de an'rad% acti5% % de
trauma a'ud% en e& e4amen (:ractura#-
• Antecedente de .em%rra'ia
intracranea&-
• ACV % traumatim% enc6:a&%!cranean%
e5er% en &% 7 mee pre5i%-
• In:art% a'ud% de& mi%cardi% en &% 7
mee pre5i%-
• Ciru'ía ma$%r en &% J&tim% )8 día-
• San'rad% di'eti5% % urinari% en &%
J&tim% 2) día-
• <unción arteria& en iti% n%
c%mprei;&e en &% J&tim% A día-
• Tratamient% antic%a'u&ante c%n INR
ma$%r % i'ua& a )-A-
• ?eparina en &a J&tima 83 .9 c%n
K<TT a&ar'ad% Ea 8* % tratamient%
c%n ?B<M a d%i de antic%a'u&ación-
• <&a>ueta men%re a )**-***= mm7-
• L&icemia men%r a 5* m'= d&- % ma$%r
a 8** m'= d&-
• Letación % part% en &% J&tim% 7*
día-
• En:ermedad 'ra5e9 termina& % c%n
a&t% rie'% de an'rad% (e, F
.epat%patía9 cirr%i9 etc-#
C9IT29I: D2 2;C7&I:N 3'/%0 5s

ACV pre5i% c%n dia;ete-

Edad ma$%r a 3* a+%

NI?SS ma$%r a 2)
"ROCEDIMIENTO "ARA ADMINISTRACI#N de rT"A
 D%i de& :1rmac%F 5ía IV a una d%i de *9/ m'= C (d%i m14ima /* m'#-
)*@de &a d%i t%ta& e adminitra en ;%&% en )
minut%9
a &% 5 minut% en ;%m;a in:uión e& /*@
retante en ) .r
<r%cedimient% $ ecuencia de& tratamient%

Determinar $ c.e>uear &% criteri% de inc&uión $ e4c&uión

Re5iar &a TC % RNM cere;ra& $ e& in:%rme radi%&ó'ic%F &a
rea&i(ación de RNM n% de;e retraar &a adminitración de&
:1rmac%-

De;e %;tenere '&icemia capi&ar de& paciente a &a &&e'ada de&
paciente para iniciar c%n prec%cidad u c%rrección - E& recuent%
p&a>uetari% $ c%a'u&ación de;en %;tenere de ur'encia-

E4p&%rar a& paciente $ ap&icar &a eca&a NI?SS-

Determinar &a <A pre5i% a &a in:uiónF de;e medire &a <A a &a
&&e'ada de& paciente para iniciar c%n prec%cidad u c%rrección en
ca% de er neceari%M e repetir1 e& c%ntr%& de acuerd% a &a
neceidad de tratamient% e inmediatamente pre5i% a inici% de&
tr%m;%&ític%-

Se&ecci%nar % deetimar e& tratamient%-

Si et1 indicad% e& tratamient%9 c%nentimient% in:%rmad% p%r ecrit% de&
paciente % de un :ami&iar direct%-

Decidir &u'ar de tratamient% $ m%ment% de in're% a &a unidad de ACV-

Una 5e( iniciad% e& tratamient% e5a&uar &a :unción neur%&ó'ica cada )5
minut% durante &a 2 primera .%ra de iniciar &a tr%m;%&iiM cada 7*
minut% durante &a i'uiente " .%ra9 cada "* minut% .ata &a 28 .%ra
de& inici% de& tratamient%M &ue'% cada 8 .%ra-

Se m%nit%ri(ar1 de :%rma c%ntinua $ n% in5ai5a &a <A9 ECL9 :recuencia
cardiaca9 :recuencia repirat%ria $ aturación de %4í'en%- La <A er1
an%tada p%r en:ermería cada )5 minut% durante e& pr%cedimient% $ &a 2
.%ra i'uiente9 p%teri%rmente cada 7* minut% &a i'uiente " .%ra $
.%raria .ata >ue e cump&an 28 .%ra dede e& inici% de &a in:uión-

La :unción neur%&ó'ica e e5a&uar1 p%r en:ermería cada )5 minut%
durante &a in:uión mediante &a Eca&a Neur%&ó'ica Canadiene9 cada 7*
minut% &a i'uiente " .%ra $ .%raria .ata cump&ir &a 28 .%ra-
Depu6 e e'uir1 &a pauta de cuidad% 'enera&e-

La eca&a NI? e ap&icar1 p%r neuró&%'% de 'uardia a& inici% de &a in:uión9
a& :ina& de &a mima9 a &a 28 .%ra $ iempre >ue e4ita deteri%r% c&ínic%
%;, eti5ad% p%r en:ermería en u c%ntr%&e-
$ACT:92 P92DICT:92 D27 62=:9
92&7TAD:

Inici% de& tratamient% ante de /* min de& inici%
de &% ínt%ma

TAC pre5ia n%rma&

M%derada e5eridad de& ACV

N% .it%ria de dia;ete me&&itu

L&icemia n%rma& pre tratamient%

<A n%rma& pre tratamient%
Marshfield Clinic Journal
#2N2$ICI: 927ATI!: 2N $&NCI:N D27 TI26P:
2 2
1 1
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5
Time from onset of stroke symptoms (h) Time from onset of stroke symptoms (h)
R
e
l
a
t
i
v
e

b
e
n
e
f
i
t
R
e
l
a
t
i
v
e

b
e
n
e
f
i
t
TI26P: 2 C292#9:>>
10 MIN
25 MIN
45 MIN
60 MIN
Sospecha de ACV eno! de 6 hs"
e#aen pa!a e#cl$i! ot!as ca$sas
%AC sin cont!aste o RNM & san'!e
Adinist!a! Rtpa TIEMPO SINTOMA-AGUJA
NNT

(1 .s

310 .s

41 .s
1 de 2
1 de 7
1 de 14
(n $n ACV t)pico
de ACM $e!en
20 illones de
ne$!onas
adicionales cada
10 in si no se
!eactiva la
!epe!f$si*n
TI26P:>> AAN ,Toronto% ()?)-
S%pec.a de ACV men%r de " .9
e4amen para e4c&uir %tra caua
TAC in c%ntrate % RNM $ an're
In:%rmada &a ima'en9 men%r de 7 !895 . criteri% rT<A

men%r a " . tr%m;%&ii I= A
Adminitrar rtpa TIEM"O "UERTA$AGU%A
COM"LICACIONES
COM"LICACIONES

?EMORRALIAS
+
2NC2$A7ICA

SINTOMATICAS

ASINTOMATICAS
+
IT26ICA

ANLIOEDEMA OROLINLUAL
&EMORRAGIA SINTOMATICA
&EMORRAGIA SINTOMATICA

NINDS (%ational &nstitute Disorders and Stroke)

5C con cual6uier ca!,io del %&5SS o !uerte en 7 d8as

Cual6uier tipo de san"rado incluido el pete6uial

Cual6uier i!a"en de san"rado post tro!,olisis

ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study#

?C c%n un aument% de& NI?SSE8 % muerte

SITS!MOST (Sa:e Imp&ementati%n %: T.r%m;%&$i in Str%Ce! M%nit%rin'
Stud$#

?C .ata &a 7" .9 deteri%r% de& NI?SSE8
C:6P7ICACI:N2
C:6P7ICACI:N2
Vascular Hearth and Risk Management 2009.
@26:99AGIA INT:6ATICA INT9AC9AN2A72
7&2G: D2 rTPA
Tria, N Contro,
t%A
NINDS "28 *-"@
"-8@
ECASS I "2* "-5@
)/-3@
ECASS II 3** 7-8@
3-3@
ASK 78* 7@
)2-"@
MAST!I "22 2-"@
3@
MAST!E 7)* 2-"@
2)-2@
Ret!ospectivo
N,50 ACV !%-A
.0/ ne$!*lo'os p!ivados
24/ ne$!*lo'os en ACV
6/ ee!'encistas
2 hospitales con '$)as esc!itas
. hospitales contaban con
!%-A en ee!'encia
8 (16%)
32%
16%
30%
16%
troke, 2001
RIESGO DE SANGRADO' SCORE
RIESGO DE SANGRADO' SCORE
*ACT23 4AL23 %5NT2S
AAS NCLO<IDOLREL <H*9**) 7
AAS <H*9**) 2
NO ?SSE)7 <H*9**) 2
NI?SSIA!)2 *9**" )
LLICEMIAE)3* <H*9**) 2
EDADEA2 a+% <H*9**) )
<ASE)8" mm?' <H*9**) )
<ESOE/5 K' <H*9**) )
TIEM<O rtpaE)3* min *9**2 )
?ISTORIA DE ?TA *9**8 )
3IES62 SC23E TASA DE "C
BAO O *!2 punt% *98@
MEDIO 7!5 punt% )95@
MODERADO "!3 punt% 79"@
ALTO E/ punt% /92@
troke !"#$, 2012% 1&2"'1&#1
(redicting the risk of
s)m*tomatic
+ntracere,ral hemorrhage in
ischemic stroke treated -ith
+ntra.enous alte*lase
:T9A :PCI:N2 T29AP2&TICA
+
In:art% H7 .r
+
In:art% 7 ! 8-5 .r
+
In:art% E7 (8-5# H" .r Circu&ación Car%tídea
+
In:art% E7 (8-5# H28 .r Circu&ación VB

Se&7n +entana
+
r T%A i8+
+
rT%A i8a
+
r T%A i8+ 9 i8a
+
rT%A i8a an: trombo,isis me-;ni-a
+
sonotrombo,isis ETC -ont 2 m&"<

Estu:ian -an:i:atos :e re-ana,i<a-i=n usan:o
im;&enes :e penumbra (DE0USE9 E<IT?ET9 Tenectep&ae 7!" .r9
Dem%tep&ae "!/ .r#
LIMITACIONES DEL rT"A i(v
LIMITACIONES DEL rT"A i(v

C%rta 5entana temp%ra&

Ba, a taa de recana&i(ación arteria&

Numer%a e4c&ui%ne

<%c% e:ecti5a en %c&ui%ne pr%4ima&e

P en tr%m;% 'rande

Sutancia& rie'% de .em%rra'ia

Neur%t%4icidad dud%a

Vida media c%rtaF 5 min
EN INVESTIGACION)
EN INVESTIGACION)

Nue5a d%i

Nue5% a'ente tr%m;%&ític%

Di:erente mecanim% de acción

Nue5a ruta de adminitración

Aument% de 5entana ter1p6utica

Nue5a t6cnica de im1'en
REVISION
REVISION

)- D%i de rT<A

2- Edad

E4tenión de &a 5entana terap6uticaF a "9 / $
28 .

7- Re de:inición de Qpenum;ra i>u6micaR

8- T6cnica en Ima'en9 TAC $ RNM
di:uión= per:uión

5- Otr% :i;rin%&ític%
*+ DOSIS
*+ DOSIS
,+ EDAD
,+ EDAD
-+ "ENUMBRA IS.UEMICA
-+ "ENUMBRA IS.UEMICA

)/3) F 1rea c%n reducción de& 0SC9 c%n :a&&a
e&6ctrica9 per% c%n preer5ación de &a
.%me%tai $ de &% p%tencia&e e&6ctric%
tranmem;rana-

E& %;, eti5% de &a terapia tr%m;%&ítica e e&
te, id% ner5i%% en rie'%9 aJn 5ia;&e $
a&5a;&e i &a per:uión e e:icientemente
intaurada-
/+ IMAGEN
/+ IMAGEN

L% etudi% ;aad% en im1'ene
aumentarían &a 5entana terap6utica $ re
de:inen &a penum;ra i>u6mica-

?an permitid% in5eti'ar nue5%
tr%m;%&ític%-
0+ OTROS TROMBOLITICOS
0+ OTROS TROMBOLITICOS

DESMOTE"LASE

Act rec%m; de p&aminó'en% deri5ad%S-

A&ta epeci:icidad $ e&ecti5idad %;re &a :i;rina-

Lar'a 5ida mediaF 8 . $ in neur%t%4icidad

0ae II DIAS ) P 2F D= < 5iua&9 2 d%i9 7 a / .9 NELATIVO- <%t
.%c

DEDASF e'ur% $ e:ica(9 7 a / .9 /* $ )25 m'

0ae III DIAS 7 P 89 2*)89 % pr%4- D= <9 eten%i e5era (TIMI )!2#

RETE"LASE

7ra 'en de TL9 5ida media m1 &ar'a9 induce a're' p&a>

ROSIE ( m1 a;ci4ima;# 7 a 28 .

TENECTE"LASE

e&ecti5idad p%r :i;rina9 aumenta e& p%tencia& en tr%m;% p&a>9 7
a " .9 recana&i(a e& A* @9 ;a, a ?C

Insufficient information to
recommend t5e use of
penumbral imaging
tec5niBues to select patients
for t5rombolCsis in clinical
practice

Neit5er CTD69 perfusion
imaging for mismatc5 is
recommended at present for
routine treatment decisions
ACV en 5 a0os 1hasta 062123
N, .00
4 de ACV, 165 ptes
(stad)a, 4d)as 2 12 d)as
%5, 1"2 # es
N&2T9A 2;P29I2NCIA
SE>2 EDAD 2>*23D NISS" DE/23A rT%A T2AST NISS" "
('S*
!2 LACI
(4 2?00 .s 8F** .
CARDIOEMB
(086 A
2' S/
!0 <ACI
(?( .s 3?00 .s
CARDIOEMB
3 8 0 -
3' S/
!4 <ACI
) 2?00 .s 3?00 .s
ATEROTROMB
8 0 -
4' S*
2 <ACI
! 20 min 2?20 .s
CARDIOEMB
8 ( -
' S/
!0 <ACI
8 (?0 .s 3?00 .s
ATEROTROMB
8 838 ( -
6- S*
!! TACI
(4 (?30 .s 2?3 .s
CARDIOEMB
68( -
!-S/
6 TACI
(8 (?(0 .s 3?00 .s
ATEROTROMB
(8820 T
8-S/
!0 TACI
(4 2?4 .s 7F7* .
ATEROTROMB
(482( S T
)- S*
!8 <ACI
(0 (?30 .s 3?00 .s !84
(0-S*
!6 <ACI
! (? 40 .s 2? 0 .s
INDET NEL
4
((-S/
!2 TACI
(8 (?0 .s 7F )5 .
ATEROTROMB
884 A
(2-S*
( LACI
! (?00 .s 2? 30 .s
INDET NEL
4
(3-S*
!8 LACI
! 0 .s 7F7* .
INDET NEL
483
(4-S*
!8 TACI
(2 (?40 .s 3?00 .s
CARDIOEMB
!82 S
(-S/
6 LACI
6 4 min 2? 2 .s
CARDIOEMB
3
(6-S*
!3 TACI
2( 2?00 .s 3?4 .s
INDET U 2
23820 T
(!-S/
6 TACI
(2 (?4 .s 3?00 .s (0 A
RESULTADOS
RESULTADOS

NI(!

EDADIA* S0I/

NISS? in're% ))

28 . 3

a&ta 295

Etadía FU de ACV 895 d
(8#
t%ta& )8 d ()2#

L&e'ada a E 35 min
Tiemp% Sínt%ma A'u, a )3*
min

SANLRADOS
+
A I7
+
S I 2 () ence:9 )
urinaria#
"@!)2@

0a&&ecimient%
+
7 ()3@# ACM M9 NA-

SCORE de an'rad%
CONCLUSIONES

E& pr%$ect% de U de ACV e imprecindi;&e de acuerd% a
&a rea&idad epidemi%&ó'ica de nuetr% paí-

Men% de& )*@ de &% in:art% %n candidat% a
tr%m;%&ii-

E& u% de rT<A e 5ia;&e9 e'ur% $ e:ica( cuand% e
i'uen cuidad%amente &a 'uía9 en e& marc% de U de
ACV-

RMuc. %%ner i muc. ;etterR

Ima'enF %&% c%n TAC

La ;ae de& 64it% et1 en &a :%rmación de e>uip%
entrenad% adecuad% a cada intitución-