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Universidad J uárez Del Estado De Durango

Facultad De Medicina De Gómez Palacio











Medicina Legal y Salud Ocupacional

Obstetricia Forense


Gabriel Antonio Aceves Fajardo


Semestre 10


Sección “B”


Titular: Dr. J uan Meléndez Villa




Septiembre 2014
Obstetricia Forense Gabriel Antonio Aceves Fajardo
OBSTETRICIA FORENSE
Es la rama de la medicina legal que se encarga de la aplicación del conocimiento médico sobre
el embarazo y el nacimiento a situaciones de implicancia legal.
I. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
1. Signos Presuntivos
Amenorrea: La suspensión puede tener otro origen; asimismo una menstruación no descarta
la presencia de gestación.
Hipertrofia Mamaria: Aumento de volumen de los senos, pezones hiperpigmentados, eréctiles
y de mayor tamaño, areola mamaria de mayor amplitud, oscura y presencia de tubérculos de
Montgomery, secreción de calostro. Existen patologías productoras de galactorrea.
Signo de Chadwick: Coloración cianótica o congestión severa de la vulva y vagina. Puede verse
en patologías inflamatorias o tumorales.
Dermopigmentación: Presencia de cloasma gravídico, línea bruna infraumbilical.
Signos Generales: Nauseas, émesis gravídica, laxitud, somnolencia, lipotímias, leucorrea,
polaquiuria, nicturia.
2. Signos de Probabilidad
Cambios en la altura del útero en la pared del abdomen: Al final del tercer mes lunar se palpa
por encima del pubis, a los 5 meses lunares se palpa a la altura de la cicatriz umbilical, a los 7
meses lunares se palpa entre el ombligo y el apéndice xifoides.
Crecimiento uterino: En las primeras semanas a expensas del diámetro anteroposterior y
luego en sentido total, en promedio 4 cm por mes solar.
Signo de Hegar: En la sexta semana se percibe el cérvix duro aún con el cuerpo uterino elástico
y el istmo blando a la palpación bimanual.
Contracciones de Braxton Hicks: Desde el segundo mes existen contracciones uterinas no
dolorosas, intermitentes y palpables.
Cérvix blando: A partir del segundo mes.
Peloteo abdominal: En el cuarto y quinto mes con una mano en un flanco presionando la
pared hacia el útero y golpeando con la otra mano en el otro flanco se obtiene por descenso
del feto en el líquido amniótico la percusión de la mano opuesta.
Palpación de límites fetales: Al quinto o sexto mes se pueden palpar límites fetales.
Gonadotrofinas coriónicas: En la 8º semana se alcanza la máxima producción de HCG (25,000
UI/L en plasma y 30,000 UI en orina de 24 horas) para descender en la 12º semana hasta los
2,000-7,000 UI/L.
3. Signos de Certeza
Latidos fetales: Auscultables y diferenciables de los de la madre desde el cuarto o quinto mes.
Movimientos fetales: Percibibles desde el cuarto mes.
Imagen fetal: Radiológicamente después del 3º mes; ecográficamente desde la 5º ó 6º
semana.

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4. Duración
El embarazo normal dura 9 meses solares (de 30-31 días cada mes), 10 meses lunares (28 días
cada mes), 40 semanas, o 270-280 días.
5. Embarazo Ectópico
Aquel en el que la implantación del huevo fecundado ocurre en un tejido diferente al de la
mucosa uterina.
Embarazo Tubario: Tiene lugar en la trompa uterina, produciéndose la ruptura tubárica a las 4-
6 semanas, con hemoperitoneo.
Embarazo Cornal: Se localiza en los cuernos del útero; su ruptura ocasiona gran
hemoperitoneo.
Embarazo Ovárico: Se asienta en el ovario; es muy raro.
Embarazo Abdominal: Es el embarazo peritoneal, en que la placenta se fija al mesenterio o las
vísceras abdominales.
Embarazo Cervical: Se implanta en el orificio interno del cérvix o en la mucosa; es
extremadamente raro.
ABORTO
Definición médica. Es la muerte y expulsión del producto de las concepción antes de las 20
semanas de gestación (para otros al sexto mes) o los 500 g de peso.
Proviene de la raíz griega: a: sin, orto: nacimiento.
Aborto espontáneo
-Es aquel aborto que ocurre sin que haya intención de realizarlo.
-Suele acompañarse de hemorragia de la decidua basal y alteraciones necróticas en los tejidos
adyacentes a la hemorragia. El huevo se desprende parcial o totalmente y se supone que al
actuar como cuerpo extraño en el útero provoca la contracción uterina y la expulsión del
producto.
Cuando en el saco sólo hay líquido rodeando a un feto pequeño, si no hay embrión se llama
huevo huero.
-La mola sanguínea o carnosa es un óvulo rodeado de una cápsula de sangre coagulada. La
cápsula es de espesor variable, con vellosidades coriónicas degeneradas repartidas
irregularmente en ella.
-Si el líquido amniótico se reabsorbe cuando el feto es comprimido y desecado se forma un
fetus compressus. A veces el feto se reseca y comprime tanto que parece pergamino, llamado
fetus papyraceous.
-La ovulación se reestablece a las 2 semanas siguientes al aborto.
-Es importante iniciar una anticoncepción eficaz poco después del aborto.
1. Amenaza de aborto. Ocurre cuando hay flujo vaginal sanguinolento o hemorragia franca
durante la primera mitad del embarazo. Puede acompañarse o no de dolores espasmódicos
semejantes a los de la menstruación, o de dolor de espalda.
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• Durante la fase precoz del embarazo es posible que sangren lesiones inflamatorias existentes
en el orificio externo, en especial postcoito. También los pólipos tienden a sangrar al inicio del
embarazo.
• Habitualmente la hemorragia empieza primero y luego aparecen algias abdominales. El dolor
puede ser anterior y rítmico, simulando trabajo de parto leve; puede haber lumbalgia
persistente + sensación de presión pélvica o una molestia sorda en la línea media.
• El pronóstico cuando existe hemorragia + dolor es malo, pero es razonable no intervenir si la
mujer desea continuar el embarazo.
• La mujer debe guardar reposo, si los síntomas son muy intensos debe internarse. Si persiste
la hemorragia debe hacerse exploración, Hb, Hto. Si la pérdida de sangre causa anemia intensa
o choque debe evacuarse el producto. En caso de no haber mayor problema, se puede inyectar
progesterona IM para mantener el embarazo.
• En caso de que después del aborto persista el sangrado, debe determinarse β-hCG y
progesterona para determinar que no persista el embarazo.
• Con un saco fetal visible por USG, hCG <1000 mU/mL y progesterona sérica <5 ng/mL casi
seguramente no existe embarazo intrauterino con embrión vivo.
• Todo tejido que se elimina debe estudiarse por patología para determinar si el embarazo es
completo y determinar la normalidad de los restos. A menos que se identifiquen claramente
embrión y placenta, debe hacerse un legrado.
2. Aborto inevitable. Queda demostrado por rotura de membranas con cérvix dilatado, es casi
seguro que se producirá aborto. Si además hay hemorragia y dolor o fiebre, debe hacerse el
legrado y vaciamiento uterino.
3. Aborto incompleto. Es aquel en que el feto y placenta no son expulsados en su totalidad de
manera espontánea. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o en parte, aparece
una hemorragia tardía, siendo éste el principal y a veces el único signo de aborto incompleto.
Se debe realizar legrado para evacuar el útero.
4. Aborto diferido. Es la retención de una gestación no evolutiva en el útero durante varias
semanas. Después de muerto el embrión puede haber o no hemorragia vaginal, pérdida de
peso y el útero que deja de crecer. El empleo de progestágenos para tratar la amenaza de
aborto puede contribuir a la presentación de un aborto diferido.
5. Aborto recurrente o pérdida gestacional recurrente. Son 2 o más abortos espontáneos
consecutivos. Cuando son precoces es muy probable que la causa se a fetal o embrionaria
(generalmente cromosómica) y cuando es tardío es más probable que la causa sea un factor
materno. Con excepción de los anticuerpos antifosfolípido e incompetencia cervical, la tasa de
curación espontánea es del 70-85%. En los embarazos siguientes estas mujeres tienen mayor
probabilidad de sufrir trabajo de parto pretérmino, placenta previa, presentación de nalgas y
malformación fetal.
Aborto inducido
a. Aborto terapéutico. Es la terminación del embarazo antes de la viabilidad fetal con el
propósito de proteger la salud de la madre. Está indicado en:
1. Carcinoma invasor de cuello uterino
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2. Cuando la continuación del embarazo amenaza la vida de la mujer o afecta seriamente su
salud (preclamsia/eclampsia)
3. Violación o incesto
4. Cuando se cree que la continuación del embarazo va a dar lugar a un producto con
malformaciones físicas graves o retraso mental.
b. Aborto electivo. Es la interrupción voluntaria del embarazo antes de la viabilidad del
producto por petición de la madre.
Técnicas quirúrgicas de aborto
1. Dilatación y legrado. Consiste en dilatar el cuello y evacuando los productos de la
concepción mecánicamente mediante legrado (legrado por raspado), por aspiración con vacío
(legrado aspirativo) o ambos. La dilatación con legrado o aspiración debe realizarse antes de
las 14 semanas de gesta. Después de las 16 semanas se practica dilatación y evacuación, que
consiste en dilatación cervical + destrucción mecánica y evacuación de partes fetales.
Dilatadores higroscópicos. Tapones de laminaria (Laminaria digitata o L. japonica), que actúa
extrayendo agua de los complejos de proteoglucanos, provocando que el cuello uterino se
ablande y dilate. Esto tarda entre 4-6 horas, puede provocar cólicos, que ceden con codeína 60
mg c/3-4 h
VO. Actualmente ya no se utiliza, se prefiere la aplicación de prostaglandinas en fondos de
saco vaginales (PGE2, Cytotec®).
Dilatación, legrado y evacuación. Después de colocar la laminaria o PGE2 en el cérvix, se
limpian vulva, vagina y cérvix, se tracciona el labio anterior del cérvix mediante pinzas y se
inyecta anestesia local en el cérvix. Se canaliza el útero para comprobar el estado del orificio
cervical interno y confirmar el tamaño y posición del útero. Se dilata entones el cuello con
tallos de Hegar o Pratt hasta que se pueda insertar una cánula de succión de diámetro
adecuado; entonces se aspira con la cánula el contenido uterino. Una vez que ya no se aspira
más tejido, el procedimiento concluye. Si hay dudas acerca del vaciamiento completo, puede
efectuarse un legrado por raspado ligero. Después de las 16 semanas, el feto se extrae por
partes mediante una pinza de Sopher y otros instrumentos destructivos.
Las complicaciones son: sangrado, perforación uterina, infección, desgarro cervical, extracción
incompleta, Sx de Asherman. La aspiración mediante vacío es muy segura y minimiza el riesgo
de complicaciones.
2. Aspiración menstrual. Con una cánula de Karman flexible de 5-6 m y una jeringa se puede
aspirar el contenido uterino a la 1ª-3er semanas de retraso menstrual. También se ha llamado
extracción menstrual, inducción menstrual, período instantáneo, aborto atraumático y
miniaborto.
Debe contarse con hCG (+) para realizar el procedimiento.
3. Laparotomía. Extracción del producto mediante histerotomía o histerectomía. No está
indicada en la actualidad como método para interrumpir el embarazo.
Técnicas médicas de aborto
1. Oxitocina. En segundo trimestre es útil. Se agregan 10 ampolletas de 1 mL de oxitocina
(10U/mL) a 1000 mL de Ringer Lactato, esta solución contiene 100 mU de oxitocina / mL. Se
inicia una perfusión IV a 0.5 mL/min (50 mU/min). La velocidad se aumenta cada 30-40 min
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hasta máximo 2 mL/min (200 mU/min). Si no hay contracciones eficaces a esta velocidad debe
aumentarse la concentración de oxitocina: se tira líquido de la solución hasta dejar sólo 500
mL de la solución original, se le agregan entonces 5 ampolletas de oxitocina; la solución ahora
tendrá 100 mU/mL y la velocidad de perfusión se reduce a 1 mL/min (200 mU/min). Se
reestablece una velocidad progresiva de aumento hasta máximo0 2 mL/min (400 mU/min) y se
deja durante 4-5 h o hasta que haya expulsión. La tasa de éxito aumenta si la noche anterior se
aplicaron dilatadores cervicales.
2. Soluciones hiperosmóticas Consiste en inyectar en el saco gestacional solución salina al 20-
25% o urea al 30-40%. Lesionan las membranas fetales y provocan liberación de fosfolipasas-->
Ácido araquidónico --> PG. Debido a su alta tasa de complicaciones graves ya no se realiza.
3. Mifepristona (RU 486). Se une a los receptores de progesterona, una dosis única de 600 mg
antes de 6 semanas de gesta (hasta 56 días posteriores a FUM) produce una tasa de aborto del
85%. Si se adiciona prostaglandinas orales, vaginales o IM, la tasa de aborto se eleva a 95%. La
complicación principal es hemorragia vaginal, que puede durar hasta 2 semanas.
4. Epostano. Inhibidor de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que bloquea la síntesis de
progesterona endógena. Se puede usar hasta 4 semanas posteriores a FUM, la tasa de aborto
es del 85%.
5. Metotrexato. Antagonista del ácido fólico. Aplicado hasta 56 días posteriores a la FUM a 50
mg/m2 de superficie corporal (ó 1 mg/kg de peso ideal) brinda una tasa de aborto cercana al
90%, se puede repetir la dosis a los 7 días con o sin Cytotec. También se deben dar ácido fólico
y hierro complementarios.
Complicaciones
- El aborto clandestino es una de las principales causas de muerte de mujeres en edad
reproductiva.
- Hemorragia uterina. Criterio de aborto clandestino.
- Infección pélvica. Su causa principal es el aborto clandestino.
- Trauma de órganos pélvicos y abdominales
- Embolismo aéreo
- Choque y muerte en la anestesia

Aspectos médico legales
Los objetivos de la intervención médico-forense son:
- Diagnóstico de aborto provocado
- Diagnóstico de edad del producto
- Diagnóstico de embarazo y expulsión reciente en la presunta madre
- Recolección de indicios de valor jurídico que vinculen a los acusados con el hecho.



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Métodos:
1. Examen del escenario.
- Restos de placenta
- Manchas de líquido amniótico, meconio, unto sebáceo, sangre.
- Instrumentos ginecológicos
- Medicamentos relacionados con el procedimiento
- Mesa ginecológica
- Fragmentos de tejidos ovulares y fetales
2. Examen de la presunta madre
- Signos de embarazo reciente: pigmentación de línea alba y pezones, melasma, tubérculos de
Montgomery, secreción láctea, estrías (vívices), cuerpo amarillo en ovario en la autopsia.
- Signos de evacuación reciente del útero. Cuello dilatado con secreción sanguinolenta, a veces
desgarros o quemaduras y otros signos de violencia ejercida para el aborto. En la autopsia hay
restos placentarios, laceraciones, sangrado.
3. Examen del producto
- Proporciona muy pocos datos sobre el carácter espontáneo o provocado, y del medio
empleado.
- Excepcionalmente hay lesiones en la superficie del cadáver.
- Edad aproximada. Durante los primeros 5 meses lunares, la edad corresponde a la raíz
cuadrada de la estatura (ejemplo, 3 meses si mide 9 cm) y al cociente de la talla entre 5 en los
últimos 5 meses lunares (45 cm corresponden a 9 meses): regla de Haase. Se puede aplicar en
viceversa: la talla corresponde al cuadrado de la edad en meses durante los primeros 5 meses
(lunares) y posteriormente corresponde a 5 veces la edad en meses.
- Maceración: descomposición por imbibición de líquido en partes blandas superficiales. Es un
signo de que el feto murió en útero y permaneció muerto dentro del saco amniótico días antes
de la expulsión.
Problemas medicolegales
- Época de la gestación en que se ha realizado aborto
- Fecha de las maniobras abortivas. Es útil el interrogatorio, el estado de involución del útero,
estado de cicatrización de las lesiones genitales, secreción láctea en abortos mayores de 4
meses.
- Abortos provocados por técnicos. Generalmente es legrado precedido por dilatación.
- Abortos provocados por la misma embarazada. Los medios usados son sustancias abortivas
ingeridas o inyectadas, instrumentos.
- Aborto contra consentimiento de la madre.
- Aborto posterior a traumatismo. Puede ser doloso o culposo, debe considerarse:
 Naturaleza del trauma
 Naturaleza de la afección. Ha de ser postraumática.
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 Concordancia de localización.
 Vinculación anatomoclínica. Debió haber molestias desde el momento del
traumatismo hasta el aborto.
 Vinculación cronológica. El aborto ocurre en las horas siguientes al trauma
 Afección ausente antes del trauma
 Exclusión de causa extraña al trauma
- Aborto y trauma psicológico
- Muerte y lesiones en el aborto. Establecer si la muerte se produjo por consecuencia directa
de las maniobras abortivas o indirectamente por lesiones con que se pretendió causar aborto.
- Idoneidad de los procedimientos y medios abortivos.

CÓDIGO PENAL FEDERAL
CAPITULO VI
ABORTO
Artículo 329.- Aborto es la muerte del producto de la concepción en cualquier momento de la
preñez.
Artículo 330.- Al que hiciere abortar a una mujer, se le aplicarán de uno a tres años de prisión,
sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga con consentimiento de ella.
Cuando falte el consentimiento, la prisión será de tres a seis años y si mediare violencia física
o moral se impondrán al delincuente de seis a ocho años de prisión.
Artículo 331.- Si el aborto lo causare un médico, cirujano, comadrón o partera, además de las
sanciones que le correspondan conforme al anterior artículo, se le suspenderá de dos a cinco
años en el ejercicio de su profesión.
Artículo 332.- Se impondrán de seis meses a un año de prisión, a la madre que
voluntariamente procure su aborto o consienta en que otro la haga abortar, si concurren estas
tres circunstancias:
I.- Que no tenga mala fama;
II.- Que haya logrado ocultar su embarazo, y
III.- Que éste sea fruto de una unión ilegítima.
Faltando alguna de las circunstancias mencionadas, se le aplicarán de uno a cinco años de
prisión.
Artículo 333.- No es punible el aborto causado sólo por imprudencia de la mujer embarazada,
o cuando el embarazo sea resultado de una violación.
Artículo 334.- No se aplicará sanción: cuando de no provocarse el aborto, la mujer embarazada
o el producto corran peligro de muerte, a juicio del médico que la asista, oyendo éste el
dictamen de otro médico, siempre que esto fuera posible y no sea peligrosa la demora.


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CÓDIGO PENAL DEL DISTRITO FEDERAL
ABORTO
(REFORMADO, G.O. 26 DE ABRIL DE 2007)
ARTÍCULO 144. Aborto es la interrupción del embarazo después de la décima segunda semana
de gestación. Para los efectos de este Código, el embarazo es la parte del proceso de la
reproducción humana que comienza con la implantación del embrión en el endometrio.
ARTÍCULO 145. Se impondrá de tres a seis meses de prisión o de 100 a 300 días de trabajo a
favor de la comunidad, a la mujer que voluntariamente practique su aborto o consienta en
que otro la haga abortar, después de las doce semanas de embarazo. En este caso, el delito de
aborto sólo se sancionará cuando se haya consumado. Al que hiciere abortar a una mujer, con
el consentimiento de ésta, se le impondrá de uno a tres años de prisión.
ARTÍCULO 146. Aborto forzado es la interrupción del embarazo, en cualquier momento, sin el
consentimiento de la mujer embarazada. Pare efectos de este artículo, al que hiciere abortar a
una mujer por cualquier medio sin su consentimiento, se le impondrá de cinco a ocho años de
prisión. Si mediare violencia física o moral, se impondrá de ocho a diez años de prisión
ARTÍCULO 147. Si el aborto o aborto forzado lo causare un médico cirujano, comadrón o
partera, enfermero o practicante, además de las sanciones que le correspondan conforme a
este capítulo, se le suspenderá en el ejercicio de su profesión u oficio por un tiempo igual al de
la pena de prisión impuesta
ARTÍCULO 148. Se consideran como excluyentes de responsabilidad penal en el delito de
aborto:
I. Cuando el embarazo sea resultado de una violación o de una inseminación artificial a que se
refiere el artículo 150 de este Código; 48
II. Cuando de no provocarse el aborto, la mujer embarazada corra peligro de afectación grave
a su salud a juicio del médico que la asista, oyendo éste el dictamen de otro médico, siempre
que esto fuere posible y no sea peligrosa la demora;
III. Cuando a juicio de dos médicos especialistas exista razón suficiente para diagnosticar que
el producto presenta alteraciones genéticas o congénitas que puedan dar como resultado
daños físicos o mentales, al límite que puedan poner en riesgo la sobrevivencia del mismo,
siempre que se tenga el consentimiento de
la mujer embarazada; o
IV. Que sea resultado de una conducta culposa de la mujer embarazada.
En los casos contemplados en las fracciones I, II y III, los médicos tendrán la obligación de
proporcionar a la mujer embarazada, información objetiva, veraz, suficiente y oportuna sobre
los procedimientos, riesgos, consecuencias y efectos; así como de los apoyos y alternativas
existentes, para que la mujer embarazada pueda tomar la decisión de manera libre, informada
y responsable.
Artículo 4° segundo párrafo.- CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS
MEXICANOS
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el
número y el espaciamiento de sus hijos.
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Bibliografía:
 Constitución Política de los estados unidos mexicanos
 Código penal federal
 Código penal DF
 www.cleaedu.com/portal/.../2-medicina-general?...medicina-legal