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DOLOR POSTOPERATORIO

El dolor postoperatorio es en la actualidad uno de los problemas asistenciales ms


comunes en los hospitales, a pesar de los medios teraputicos de que se dispone para su
tratamiento. Al componente de sufrimiento que comporta se le aade una morbilidad
propia, consecuencia de las repercusiones y complicaciones que produce en los distintos
sistemas del organismo. Entre los factores que condicionan su intensidad, algunos de
ellos, como la edad o el sexo, no aparecen como determinantes, al contrario de lo que
ocurre con otros como el tipo de intervencin, el procedimiento de acceso quirrgico, el
procedimiento anestsico o la duracin de la intervencin. Los estudios publicados en
los ltimos aos registran cifras de prevalencia que permanecen prcticamente
inalterables desde 1952, en que Papper public el primer trabajo sobre analgesia
insuficiente en el postoperatorio. Estos estudios revelan dolor de moderado a
insoportable entre el 11% en un hospital con unidad de dolor agudo postoperatorio y el
70% de la poblacin intervenida durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho
horas, predominando las prevalencias superiores al 30%. Actitudes errneas,
fuertemente arraigadas entre los profesionales sanitarios, como las pautas a demanda,
reticencia al empleo de opiceos, infravaloracin del dolor que sufren los pacientes, etc.,
van a ser las principales causas del inadecuado control del dolor postoperatorio. El
establecimiento de protocolos de actuacin que incluyan alternativas teraputicas
adecuadas para cada situacin, en los que deber participar el farmacutico de hospital,
junto con el empleo de una escala de evaluacin del dolor y la participacin activa del
paciente en su tratamiento, permitirn controlar el dolor, constituyendo su alivio un
criterio de calidad asistencial.

1. CONCEPTO DE DOLOR

La palabra dolor se usa para describir un mbito muy amplio de sensaciones, desde la
molestia de un pinchazo, golpe o pequea quemadura, a las sensaciones anormales de
los sndromes neuropticos. Por su propia subjetividad, el dolor no tiene una fcil
definicin, incluso lleg a afirmarse que era indefinible. La primera definicin moderna
se debe a Merskey, quien en 1964 al referirse al dolor, lo define como una experiencia
desagradable que asociamos primariamente a una lesin tisular o descrita como tal. El

dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia nociceptiva;
constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos,
sensaciones y conductas que se integran formando el sntoma del dolor.
En la definicin moderna del dolor propuesta por la IASP se reconoce explcitamente la
existencia de dos componentes:
Nociceptivo o sensorial. Constituye la sensacin dolorosa y se debe a la
transmisin de los impulsos lesivos por las vas nerviosas hasta el crtex
cerebral.
Afectivo o reactivo. Da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Segn la causa, el
momento y la experiencia del enfermo puede variar ampliamente dada su
relacin con numerosos factores psicolgicos que pueden modificar la sensacin
del dolor.

La percepcin final del dolor es consecuencia de la integracin de ambos componentes.


La contribucin relativa de uno u otro va a variar segn cada dolor y cada persona. En el
dolor postoperatorio domina el elemento nociceptivo, mientras que el neoplsico tiene
una base afectiva ms importante.

2. DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor puede dividirse en agudo y crnico segn su etiologa, mecanismos
fisiopatolgicos, sintomatologa, funcin biolgica y estrategia diagnstica y
teraputica. De hecho, mientras el dolor agudo constituye el sntoma de una
enfermedad, el dolor crnico constituye con frecuencia la propia enfermedad.
La distincin entre dolor agudo y dolor crnico no es solamente importante debido a los
distintos cursos temporales de estas dos formas de dolor, sino tambin por el hecho de
que existen diferencias fundamentales en los mecanismos fisiolgicos y especialmente
fisiopatolgicos que median la cronificacin de las sensaciones dolorosas.
El dolor agudo constituye un mecanismo biolgico de alarma de primera lnea; se
considera como la consecuencia sensorial inmediata de la activacin del sistema
nociceptivo, una seal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo.
El dolor agudo se debe generalmente al dao tisular somtico o visceral y se desarrolla
con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparacin y cicatrizacin de la

lesin causal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo
origin. Sin embargo, su tratamiento inadecuado puede conllevar, en ocasiones, la
persistencia de tal situacin y la aparicin de dolor crnico.
En comparacin con el dolor agudo, el dolor crnico no causa alteraciones notables de
las respuestas simpticas y neuroendocrinas, por lo general es un sntoma de una
enfermedad persistente cuya evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia de
dolor aun en ausencia de lesin perifrica, pudiendo deberse tambin a alteraciones
psicopatolgicas o factores ambientales. El dolor crnico no posee funcin biolgica
alguna e impone con frecuencia alteraciones fsicas, emocionales y sociales que
dificultan profundamente la vida del enfermo.
El dolor crnico a su vez sola dividirse en maligno y benigno, teniendo en cuenta el
pronstico a corto plazo de las enfermedades a que se asocia. Hoy da difcilmente se
puede aceptar que un dolor crnico pueda considerarse como benigno.
El dolor postoperatorio es considerado como el mximo representante del dolor agudo,
apareciendo como consecuencia de la estimulacin nociceptiva resultante de la agresin
directa o indirecta producida por un acto quirrgico. Entendiendo como agresin
indirecta aquella no debida propiamente a la aplicacin de la tcnica quirrgica, pero
que a consecuencia de la misma (distensin vesical o intestinal, espasmos musculares,
lesiones nerviosas secundarias a tracciones indebidas, etc.), o de la tcnica anestsica
utilizada, o a la patologa basal del paciente, aparece durante el perodo postoperatorio.
Las caractersticas diferenciales del dolor postoperatorio respecto a otros tipos de dolor
se reflejan en la tabla 1.

Este dolor se genera tanto por mecanismos directos como la seccin de terminaciones
nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulacin quirrgica,

como indirectos, por liberacin de sustancias qumicas con capacidad alognica en el


entorno inmediato de las terminaciones perifricas de los nociceptores. Entre estas
sustancias podemos incluir iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina,
noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y pptidos
(sustancia P), entre otras. Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana
del nociceptor, mientras otras actan de forma sinrgica sobre el nociceptor o clulas de
su entorno modulando su sensibilidad nociceptiva.
Los impulsos nociceptivos, al alcanzar los centros nerviosos, van a dar lugar a
respuestas de carcter segmentario, suprasegmentario y cortical. Estas respuestas
definen la reaccin del organismo frente a la agresin y constituyen la base que explica
los problemas postquirrgicos ligados a la presencia del dolor.
Los reflejos segmentarios son el resultado de la hiper-actividad neuronal en el asta
anterior y anterolateral medular que tiene lugar como consecuencia de la estimulacin
nociceptiva procedente del asta posterior medular. Esta hiperactividad de las neuronas
motoras y simpticas preganglionares da lugar a una serie de influjos vehiculizados por
los axones de estas neuronas que provocan la aparicin de espasmos musculares y
vasculares en diversos territorios del organismo. Los espasmos de la musculatura lisa
provocan bronquioloconstriccin, distensin gastrointestinal con disminucin de la
actividad digestiva y distensin vesical con retencin de orina que favorece la aparicin
de infecciones. Los espasmos de la musculatura esqueltica producen contracturas ms
o menos generalizadas que contribuyen a exacerbar el dolor, mientras que los espasmos
arteriolares, a travs de isquemias localizadas, contribuyen a desencadenar nuevas
descargas nociceptivas secundarias a la asfixia celular que favorecen la aparicin de
ms dolor y, en consecuencia, de mayor espasmo, crendose de esta forma un crculo
vicioso.
Las respuestas suprasegmentarias traducen la reaccin de las neuronas del tallo cerebral
y centros superiores a la estimulacin nociceptiva vehiculizada por los diferentes
fascculos ascendentes desde el asta posterior medular. Estas respuestas consisten en
hiperventilacin, incremento del tono simptico, ya aumentado de por s por los reflejos
segmentarios anteriormente citados, e hiperactividad endocrina, con el consiguiente
aumento en la secrecin de catecolaminas, ACTH, cortisol y aldosterona, entre otros.
Finalmente, la integracin de los impulsos nociceptivos a nivel de los centros corticales
superiores provoca en el paciente una serie de respuestas corticales de tipo fsico y

psicolgico. La respuesta fsica predominante consiste casi siempre en evitar cualquier


tipo de movimiento que pueda contribuir a exacerbar el dolor, adoptando, en
consecuencia, el paciente posturas de inmovilidad, en especial durante las primeras
horas del postoperatorio. La respuesta psicolgica es mucho ms compleja y suele
incluir manifestaciones de miedo y angustia, cuya intensidad depende no slo de la
magnitud del dolor, sino tambin de las caractersticas psicolgicas basales del sujeto.
Todas estas reacciones aparecen reflejadas en la tabla 2.

3. REPERCUSIONES Y COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL DOLOR


POSTOPERATORIO.

Complicaciones respiratorias

Aparecen fundamentalmente tras intervenciones de ciruga torcica o abdominal alta,


alcanzando cifras del 20 al 60% de los pacientes intervenidos y con una contribucin a
la mortalidad postoperatoria que algunos autores han cifrado en el 25% .
Bsicamente se produce una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) por
aumento del tono de los msculos abdominales respiratorios, as como por disminucin
de la funcin diafragmtica. Existe una inhibicin voluntaria de la tos, inmovilidad
antilgica de la caja torcica, disminucin de la actividad mucociliar, tendencia al
colapso alveolar y disminucin, por tanto, de la compliance pulmonar. Todo esto
conduce a una alteracin de la ventilacin/perfusin (V/Q) y a un aumento del shunt
intrapulmonar que contribuye a la aparicin de hipoxemia.
El cuadro conformar una concatenacin de sucesos:
Dolor * Espasmo muscular * * Compliance * Hipoxemia
Esta

alteracin

se

denomina

sndrome

restrictivo

pulmonar

postoperatorio,

demostrndose en la espirometra una disminucin de los volmenes pulmonares (CRF,


CVF, FEV1, etc.).
En los pacientes con patologa respiratoria basal, cuadros respiratorios agudos
concomitantes o incluso en pacientes previamente sanos, se producirn frecuentemente
complicaciones o agravamiento. Entre los cuadros sobreaadidos ms frecuentes estn
la aparicin de neumonas, la formacin de atelectasias y la presencia de insuficiencia
respiratoria aguda.

Complicaciones cardiocirculatorias
Son el resultado de la secrecin catecolaminrgica secundaria a la hiperactividad
simptica ocasionada por el dolor y consisten en un aumento de la frecuencia cardaca,
de la presin arterial media, del ndice cardaco y del consumo de oxgeno miocrdico.
Estas alteraciones van a tener una repercusin importante en aquellos pacientes que
presenten una cardiopata como patologa basal, pudiendo ocasionar en los mismos,
cuadros de descompensacin e inestabilidad hemodinmica y aparicin de insuficiencia
cardaca, insuficiencia coronaria e infarto agudo de miocardio o hipertensin arterial
severa.

Asimismo, debido a la presencia de vasospasmo, a la inmovilidad adoptada por el


paciente a consecuencia del dolor, al aumento del estasis venoso y al aumento de la
agregabilidad plaquetaria, est aumentada la incidencia de fenmenos tromboemblicos
en forma de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

Complicaciones digestivas
Debido a los reflejos segmentarios y por la hiperactividad simptica se produce leo
paraltico, siendo frecuentes la presencia de nuseas y vmitos. La presencia de dolor
postoperatorio no controlado se relaciona con una mayor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios. Asimismo existe tambin un aumento de las secreciones
intestinales. Estas alteraciones no ocurren nicamente en la ciruga abdominal, sino que
estn presentes en los distintos grupos de ciruga debido al trauma general y a la
situacin de estrs.

Complicaciones metablicas
El dolor postoperatorio contribuye a incrementar la respuesta endocrina frente a la
agresin quirrgica al inducir un estado de hiperactividad simptica e hipotalmica. Ello
se traduce en un aumento de la secrecin de catecolaminas, hormona adrenocorticotropa
(ACTH), hormona del crecimiento (GH), hormona antidiurtica, vasopresina,
prolactina, betaendorfinas, cortisol, glucagn, aldosterona. Por el contrario, la secrecin
de insulina estar inhibida, lo que provoca, junto a la alteracin de los hidratos de
carbono, un estado de hipercatabolismo proteico y un incremento de la lipolisis.
Como consecuencia de estas alteraciones existirn intolerancia a la glucosa con
hiperglucemia y glucosuria, aumento de los cuerpos cetnicos, aumento del cido
lctico, aumento del metabolismo y consumo de oxgeno, balance negativo del
nitrgeno, retencin de sodio y agua, as como prdida de potasio.

Complicaciones inmunolgicas
Existe un deterioro de la inmunidad, con presencia de leucocitosis, neutrofilia,
linfopenia, disminucin de la quimiotaxis, disminucin de la opsonificacin, aumento
de la capacidad fagocitaria, disminucin de la funcin de los linfocitos B y T,

disminucin de la secrecin de inmunoglobulinas (sobre todo la IgG y la IgM), aumento


de la interleucina-1, disminucin de los niveles de C3 y C4 y disminucin de la
liberacin de histamina, entre otros.

Complicaciones urolgicas
Al igual que en el sistema digestivo, por aumento del tono simptico habr una
inhibicin de la motilidad del tracto urinario con hipomovilidad ureteral y vesical que
conduce hacia la retencin urinaria.

Complicaciones musculoesquelticas
Se produce atrofia muscular por la inmovilidad con limitacin funcional posterior en el
caso de la ciruga de grandes articulaciones y en personas de edad avanzada, con retraso
en la recuperacin funcional.

Complicaciones psicolgicas
La respuesta cortical al dolor define una serie de reacciones de tipo psicolgico como la
angustia, el miedo o la aprensin, que con toda probabilidad tienden a facilitar el influjo
nociceptivo exacerbando de este modo el dolor. Estas reacciones pueden desencadenar
situaciones de agresividad y de agitacin en ciertos pacientes, preferentemente los ms
jvenes, y de postracin o desorientacin temporoespacial en los de mayor edad, lo cual
puede dificultar su recuperacin y prolongar su estancia hospitalaria.
En un trabajo recientemente publicado, Lynch et al (12) encuentran que existe relacin
entre niveles altos de dolor y delirio postoperatorio.
Todo lo anterior nos ilustra de la morbilidad inducida por el dolor y que aade mayor
gravedad si cabe a la propia sensacin dolorosa que experimenta el paciente. Por lo que
podemos afirmar que el dolor postoperatorio no es slo un sntoma derivado de una
agresin quirrgica, sino que adems es un factor de riesgo de otras complicaciones
mrbidas y que, unido a otros factores como edad avanzada, patologa respiratoria,

cardiovascular, etc., puede desembocar incluso en situaciones que lleguen a


comprometer la vida del paciente.

4. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO


El dolor postoperatorio, al igual que otros tipos de dolor, se plantea como una
problemtica no dependiente de un solo factor, en este caso el propio acto quirrgico,
sino ligada a una serie de factores que en conjunto explicaran la variabilidad en la
magnitud del dolor experimentado por cada paciente.
Estos factores se pueden agrupar en tres grandes grupos:

Dependientes del paciente.

Dependientes de la intervencin y tcnica quirrgica.

Dependientes de la tcnica anestsica.

4.1. DEPENDIENTES DEL PACIENTE


Se ha hablado de que factores como la edad, el sexo o los factores socioculturales y
tnicos pudieran influir sobre la percepcin del dolor. En este momento con los estudios
disponibles se puede afirmar que no existen diferencias en la percepcin del dolor
debidas a la edad y que los neonatos y los ancianos poseen, en contra de lo que se crea,
la misma percepcin dolorosa que el resto de la poblacin; sin embargo, a diferencia de
otras etapas de la vida, lo que vara es la respuesta frente a los frmacos. En ambas
edades est alterado el aclaramiento plasmtico, en los neonatos por inmadurez del
sistema microsomal heptico y en los ancianos por disminucin generalizada de la
actividad metablica heptica y de los mecanismos de excrecin renal. Por otra parte,
tanto los neonatos como los ancianos presentan una sensibilidad aumentada frente a los
efectos farmacolgicos de los opiceos. Esto propicia que los ancianos presenten un
mayor y ms prolongado alivio del dolor que el resto de la poblacin frente al mismo
tratamiento analgsico.
La relacin entre el sexo y el dolor sigue siendo controvertida, los estudios sobre dolor
en la poblacin general, llevados a cabo recientemente en nuestro pas encuentran una
mayor prevalencia del dolor entre las mujeres. Aunque este hecho no demuestra una

percepcin dolorosa distinta, debida al sexo, frente a una misma situacin


desencadenante de dolor. De los estudios relativos al dolor postoperatorio llevados a
cabo hasta la fecha no se puede concluir que el sexo sea un factor determinante de la
magnitud del dolor postoperatorio y, por tanto, el tratamiento no debe orientarse en
funcin del mismo.
En cuanto al estado emocional del paciente tras la intervencin quirrgica, aqul puede
ejercer una gran influencia en la valoracin del dolor postoperatorio y la efectividad del
tratamiento analgsico. Este estado emocional va a depender de varios factores:
Factores predisponentes: tipo de personalidad, historia familiar, nivel de
inteligencia. Sobre los que no se puede actuar.
Factores ocasionales: estrs del ingreso, incertidumbre, ansiedad frente a lo
desconocido. Donde probablemente con una buena atencin e informacin se
podra actuar con xito.
Vivencias u otras experiencias dolorosas previas que condicionan la respuesta de
cada paciente, magnificando o minimizando la expresividad frente al nuevo
dolor.

4.2.DEPENDIENTES DEL TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA


El tipo de ciruga es el factor condicionante de mayor importancia de la intensidad y
dolor postoperatorio.
La influencia directa del acto quirrgico sobre el dolor postoperatorio viene
determinada por:
La localizacin de la intervencin: las ms dolorosas suelen ser las localizadas
en la regin torcica y abdominal alta, probablemente debido a la imposibilidad
de garantizar la inmovilizacin por las excursiones respiratorias.
La naturaleza y duracin de la intervencin: probablemente por el manejo
intraoperatorio largo, que produce hiperactividad del sistema nervioso autnomo
con respuestas de distensin gastrointestinal, retencin urinaria, vasospasmo,
aumento de tono simptico, etc.

El tipo y extensin de la lesin: por ejemplo, la incisin subcostal es menos


traumtica que sobre la lnea media del abdomen. Las incisiones en zonas de
tensin o pliegues anatmicos obligan a la inmovilizacin forzada.
Los traumatismos quirrgicos subyacentes: tracciones, valvas que sin incidir
sobre la zona quirrgica exacta provocan algias referidas importantes.
Posiciones extremas que provocan dolores y aplastamientos.
Las complicaciones relacionadas con la intervencin: roturas costales,
neumotrax. Sustancias irritantes propias del paciente como las sales biliares, el
contenido gstrico e intestinal, etc., o necesarias para la tcnica quirrgica:
soluciones hiperosmolares, antispticos, etc.
En funcin de la intensidad y duracin del dolor que provocan las intervenciones
quirrgicas las podemos agrupar de la forma en que aparecen en la tabla 3.

4.3.DEPENDIENTES DE LA TCNICA ANESTSICA

El manejo anestsico durante el perodo operatorio puede influir de manera importante


en la magnitud del dolor experimentado por los pacientes tras la intervencin
quirrgica.
Un papel relevante van a tener las tcnicas anestsicas encaminadas a prevenir el dolor e
iniciar la analgesia durante el mismo acto quirrgico (analgesia residual y preventiva),
aspectos de la cual seran:
Forma de administracin del analgsico durante la intervencin: los pacientes
que han recibido infusin continua experimentan menos dolor que los que han
recibido dosis fraccionada.
Va de administracin: parece ser que la va espinal (intradural y epidural)
prolonga ms la accin analgsica frente a las dems vas de administracin,
tanto en lo que se refiere a anestsicos locales solos o sobre todo en su
asociacin a opiceos.
Uso

de

tcnicas

locorregionales:

bloqueos

intercostales,

intrapleural,

paravertebral, plexo braquial, epidural o subaracnoideo, con anestsicos locales,


sobre todo de larga duracin, retrasan la aparicin de dolor.

5. CAUSAS QUE JUSTIFICAN EL INADECUADO CONTROL DEL DOLOR


POSTOPERATORIO
Oden analiz en profundidad las barreras que dificultan el control eficaz del dolor.
Segn este autor podran clasificarse en tres grandes grupos:
Falta de conocimientos.
Actitudes incorrectas.
Dificultades metodolgicas.

6. CONCLUSION
A pesar de los importantes avances que se han venido produciendo en el conocimiento
de los mecanismos ntimos que gobiernan la nocicepcin y de los avances producidos
en el control y tratamiento del dolor, con la aparicin de nuevos frmacos y tcnicas
analgsicas, cada vez ms eficaces, todava en la actualidad las referencias al fracaso en
el control del dolor postoperatorio son continuas.
An en nuestros das, en demasiadas ocasiones, el dolor es tratado de forma tarda,
inadecuada e insuficiente. Adems de ser este hecho una fuente de sufrimiento
innecesario para la humanidad y de las consideraciones ticas que dicho fenmeno
implica, el tratamiento incorrecto del dolor supone un incremento de la
morbimortalidad, un elevado coste socioeconmico y genera, dada su elevada
incidencia, un aumento del gasto sanitario global, por lo que no tenemos ms remedio
que aceptar una entrada en este tercer milenio con el problema del dolor postoperatorio
sin resolver y el consiguiente sufrimiento que eso conlleva para los pacientes que da a
da son intervenidos en nuestros hospitales.
Estamos convencidos de que el problema bsico concierne a las actitudes, las soluciones
estn al alcance de la mano, slo hay que tener la voluntad de ponerse a trabajar y
aplicarlas. El establecimiento de protocolos abiertos de actuacin que recojan e integren
recursos farmacolgicos con mtodos fsicos y tcnicas psicolgicas, convenientemente
validados y permanentemente actualizados, junto con el empleo rutinario de una escala
de evaluacin del dolor y la participacin activa del paciente en su tratamiento, van a
permitir controlar el proceso doloroso en la mayor parte de las intervenciones.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Postoperative

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