You are on page 1of 15

DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar...................................................................................................i
Daftar Isi........................................................................................................... 1
BAB I Pendahuluan ........................................................................................ 2
1.1. Latar Belakang .................................................................................... 2
BAB II Tinjauan Pustaka ................................................................................. 3
2.1. Definisi ................................................................................................. 3
2.2. Anatomi ................................................................................................ 3
2.3. Fisiologi ................................................................................................ 5
2.4. Epidemiologi ........................................................................................ 6
2.5. Etiologi ................................................................................................. 6
2.6. Klasifikasi Fistula Perianal................................................................... 7
2.7. Patofisiologi ......................................................................................... 8
2.8. Diagnosis .............................................................................................. 8
2.9. Penatalaksanaan ................................................................................... 11
2.10. Komplikasi ......................................................................................... 13
2.11. Prognosis ............................................................................................ 14
Daftar Pustaka .................................................................................................. 15

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Fistula ani atau yang biasanya disebut fistel perianal maupun fistel paraanal, disebabkan oleh perforasi atau adanya aliran abses anorektum. Fistula
perianal lebih sering terjadi pada laki-laki, usia 20 40 tahun. Insidensi kejadian
fistula ani berkisar 1-3:10.000 jiwa. Kebanyakan fistel mempunyai satu muara di
kripta pada perbatasan anorectum, terkadang disertai lubang lain di daerah
perineum pada kulit perianal. Fistel dapat disebabkan oleh colitis yang disertai
proktitis, seperti TBC, amubiasis, dan morbus Crohn. Fistel dapat terletak di
subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. Fistel juga dapat
terletak disisi anterior, lateral, maupun posterior. Bentuk fistel dapat lurus,
bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, akan tetapi
ditemukan pula yang bersifat kompleks. Fistel dengan lubang kripta disebelah
anterior umumnya berbentuk lurus, fistel dengan lubang yang berasal dari kripta
disebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan
pus terdorong di anterior disekitar m. puborektalis dan dapat membentuk satu
lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum goodsall.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Abses perianal adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan
terkumpulnya nanah di daerah anus yang disebabkan oleh infeksi bakteri dari lesilesi di kulit atau kelenjar yang tersumbat pada anal. Ada dua tipe dari abses anus:
Abses Perirektal dan Abses Perianal. Abses perirektal adalah terkumpulnya nanah
di jaringan dalam sekitar anus sedangkan abses perianal adalah terkumpulnya
nanah secara langsung di bawah kulit sekitar anus. Abses anus umumnya terjadi
pada penderita penyakit menular seksual, inflammatory bowel disease dan orang
yang melakukan anal sex. Kondisi ini kadang-kadang dapat juga terjadi pada bayi
dan balita yang masih menggunakan popok. Meskipun abses anus bukan
merupakan kondisi yang mengancam jiwa, perawatan segera sangat diperlukan
karena kondisi ini dapat menyebabkan komplikasi yang fatal seperti sepsis (darah
yang keracunan akibat infeksi bakteri dalam darah). Abses tersebut dapat diterapi
melalui pembedahan untuk mengeluarkan nanah (drainase).
2.2. Anatomi
Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis
epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh
anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis
dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan
autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Darah vena di atas garis anorektum
mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke
3

sistem kava melalui vena iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya
melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah
kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe
yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah
ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata
ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini
menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis
mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus
dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat
menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antarsfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok
dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis
Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter
interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari
fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah otot levator (puborektalis)
dan komponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot
polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.

Gambar . Anatomi Anus dan Rektum

2.3. Fisiologi
Kelenjar di rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal
dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan lender yang
berguna sebagai pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar
produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar
produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses
masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke
dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari
jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya,
5

kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena
nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses.
Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
2.4. Epidemiologi
Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berusia 20 40 tahun, berkisar
1-3 : 10.000. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses, akan tetapi tidak
semua abses menjadi fistula. Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk
fistula.
2.5. Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau
rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada
abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut
menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui.
Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia
coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada
penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, divertikulitis, kanker atau cedera
anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak
biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan
vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinar x, kanker, penyakit Crohn dan
cedera pada ibu selama proses persalinan.

2.6. Klasifikasi Fistula Perianal


Berdasarkan lokasi internal opening, maka fistula dibagi dalam dua
kelompok yaitu :
a) Fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat di
bawah cincin anorektal. Fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut
adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal.
b) Fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke anus terdapat di atas
cincin anorektal. Pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap
dengan prosedur operasi yang lebih sulit.
Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang
terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu:
a) Interspingterika merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran
fistel berada di daerah intersphingterika.
b) Transphingterika, biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula
menghubungkan intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya
perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit.
c) Suprapshingterika, biasanya merupakan hasil dari abses supralevator.
Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal
dan ada perforasi di muskulus levator ani.
d) Ekstrasphingterika. Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum,
fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

2.7. Patofisiologi
Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi yang pada awalnya
masuk melalui kelenjar anal akan menyebar ke dinding otot sphingter anal
menyebabkan abses anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan
bekas berupa jaringan granulasi disepanjang saluran, sehingga menyebabkan
gejala yang berulang. Anal kelenjar biasanya berfungsi untuk melumasi dubur.
Obstruksi hasil kriptus dubur dalam stasis sekresi kelenjar dan kemudian
terinfeksi. Abses ini biasanya terbentuk dalam ruang intersphinteric dan dapat
menyebar di sepanjang ruang berbagai potensi.
2.8. Diagnosis

Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan

selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok


dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan
ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur
8

bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta
asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik
yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma
planoseluler kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri
sebelumnya, bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses
anorektal.
Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise
Fistula kompleks adalah sebagai berikut:
Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada

pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher)


ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di
bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses
belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan
granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul
di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening,
terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
a. Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur
fistula.
b. Ultrasound endoanal/endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10
MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi
muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled
ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi
suprasfingter.

10

c. MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk


memperbaiki rekurensi.
d. CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit
Crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi
perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi
kontras oral dan rektal.
e. Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit
inflamasi usus.
f. Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna
pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma
persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter
ani.
2.9. Penatalaksanaan
Terapi

Konservatif

Medikamentosa

dengan

pemberian

analgetik,

antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula


rekuren.Kemungkinan terulangnya timbul kembali fistula selalu ada ( 20% - 40%)
tergantung apakah fistula itu sederhana atau susah dan letaknya fistula itu
sendiri.Pada fistula yang susah,tidak mungkin saluran dibelah begitu saja karena
banyak otot yang ikut terpotong dan menyebabkan inkontensi sehingga kotoran
tidak dapat di tahan.

11

Terapi pembedahan:
Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,
dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat
mungkin dilakukan fistulotomi.
Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk
menyembuhkan

fistula.

Terapi

terbaik

pada

fistula

ani

adalah

membiarkannya terbuka.
Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua
macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual
untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana
benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan
ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.
Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi
keberhasilannya tidak terlalu besar.
Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke
dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh
tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana,
tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak
tinggi, hanya 16%.

12

Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama
setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap
beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan
dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.
Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah bokong dengan
cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang
diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif.
Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja
setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang.
Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan
untuk duduk diam berlama-lama.
2.10.

Komplikasi
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :

Retensi urin
Perdarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir
Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

Kambuh

Inkontinensia

Stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang


anus. Bulking agen untuk membantu mencegah bangku sempit.

13

2.11.

Prognosis
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,

cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan
granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan
dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%.
Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan
tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%. Setelah flap mukosa
kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap
inkontinensia feses adalah 6-8%.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku


Kedokteran EGC.1994.
2. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6.
Jakarta :EGC.2000.
3. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.
Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748
4. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta :
Erlangga.2006.
5. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara.
2000

15