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ANAMNESIS

Antecedentes proporcionados por


IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombres
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
Sexo
Establecimiento Educacional
Direccin domicilio
Telfono fijo

Fecha de entrevista
Apellidos
Edad (en aos y meses)
Lateralidad
Curso
Comuna
Telfono recados

Celular

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre
Edad Ocupacin
Padre
Madre
Hermanos/as

Vive con alumno/a? Observaciones 2

Escolaridad

Otras personas
que vivan en el
hogar del alumno/a
ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (Marcar con una X la existencia)
Antecedente
Especificacin 3
Antecedente
Epilepsia / Episodios de
Sordera/Hipoacusia
convulsin 4
Ceguera/Dificultades
Dependencia de Alcohol /
visuales 5
Discapacidad

Especificacin 1

Drogas 6
Consanguinidad

Motora 7
Esquizofrenia / Tr.

Discapacidad Intelectual 8

Psictico o de Personalidad 9
Demencia / Alzheimer

Sndrome de Down u otro


gentico 10

Tr. conductuales /

Microcefalia /

emocionales / alimentarios /
de ansiedad 12
Diabetes /

Hidrocefalia 11
Fisura Palatina

Hipo o Hipertiroidismo 13
Espectro autista /

Otras malformaciones
congnitas
Problemas de lenguaje

Disfasia / TGD
Enuresis /

14

encopresis 15
Enfermedades

Problemas de
Aprendizaje 16
Dficit

Infectocontagiosas17
Otros relevantes

Atencional 18
Hipercinesia /
hipocinesia 19
ANTECEDENTES PRE-NATALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
Nmero Embarazo
Desnutricin de la madre
Embarazo Planificado
Sobrepeso de la madre
Intentos de aborto

Diabetes gestacional

Sntomas de aborto

Fiebre alta

Control Mdico

Hipertensin

Inicio de controles mdicos


Lugar
Periodicidad
Inicio movimientos fetales
Crecimiento fetal normal
Ecografa
Placenta envejecida/previa

Especificar tratamiento para cada una de las dificultades


presentadas por el feto y/o la madre.

Pre-eclamsia o toxemia 20
Eclamsia 21
Colestasia (alergia/picazn)
anormal

Exposicin a radiaciones (rayos X / rayos yodo)


Consumo de drogas/alcohol/cigarro 22
Especificar:
Cadas/traumatismos
Especificar:
Otras enfermedades relevantes:

Breve descripcin de situacin psicosocial/emocional


durante el periodo del embarazo. 23

infectocontagiosas (rubeola, paperas, varicela,


hepatitis, etc.), respiratorias, metablicas u otras.
Otras dificultades del feto y/o de la madre.
Especificar:
ANTECEDENTES PERINATALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
Atendido por
Lugar
Tiempo de gestacin
Tipo de parto

Prematuro (37 semanas o menos)

Normal

Caractersticas de parto

Cesrea

De trmino (38 a 40 semanas)

Tipo de presentacin

Espontneo

Inducido

Matrona

Frceps

Ceflica

Podlica

Rotura de membrana

Mdico

Otro. Especificar:

Postmaduro (41 semanas o ms)


Transverso
Placenta previa

Cordn circular al cuello


Otras maniobras

Observaciones

ANTECEDENTES RECIN NACIDO (Marcar con X la opcin que corresponda)


Apgar
Peso
Talla
Demora del primer llanto
Incubadora
Aspiracin de Meconio 24

Fototerapia

Asfixia

Recambio de sangre

Cianosis

25

Test Fenilquetonuria / Hipotiroidismo congnito


Breve descripcin del primer encuentro del nio/a con madre
y padre

Otros tratamientos. Especificar:

Ictericia 26
Incompatibilidad Rh
Malformacin congnita
Dificultades sensoriales
Diarrea

Si existi alguno de los tratamientos, especificar la causa


y la duracin.

Fiebre alta

Breve descripcin psicosocial y emocional durante este


periodo para el/la nio/a y su familia 27

Convulsiones
Cadas / traumatismos /
accidentes
Evento:
Tratamiento:
Consecuencias:
Otras dificultades
presentadas. Especificar:
Otras observaciones relevantes

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Especificar edades para cada hito. Marcar con X la opcin que corresponda).
Fijaba la mirada a madre/padre 28
Afirmar la cabeza
Lactancia Materna. Tiempo:
29
Sedestacin 30
Fijaba la mirada a objetos
Bipedestacin 31
Reflejo de bsqueda
Presencia de sonrisa/risa
Inicio de marcha
Succin
Reflujo

Control esfnter vesical


Diurno. Edad:

Reaccionaba a estmulos
Visuales
Auditivos
Control esfnter anal
Diurno. Edad:

Nocturno. Edad:

Tctiles

Dificultad en la marcha

Problemas de sueo
Torpeza motora
Desviacin de la columna
Uso de chupete/mamadera

Duracin:
Enuresis/encopresis secundaria.32
Describir situacin, diagnstico y tratamiento:

Nocturno. Edad:

Indicaba objetos deseados (comida, juguetes, personas, etc.)

Especificar dificultades observadas en el lenguaje

Responda a estmulos auditivos (llamados, preguntas, aplausos, etc.)


Inicio Balbuceos
Primeras palabras
Primeras frases
Primeras frases con intencin 33
(Actualmente)
Permanece con la boca abierta de da
Permanece con la boca abierta de noche
Ronquidos
Respiracin bucal
Otras dificultades respiratorias. Especificar:
Comprende rdenes

Describir actitud de la familia frente a las dificultades del lenguaje

Logra darse a entender frente a otros


Cmo se comunica?

Tratamientos fonoaudilogicos. Describir:

Tratamientos teraputicos. Describir:

Otras observaciones relevantes

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL/LA ALUMNO/A (Marcar con X la opcin que corresponda)


Antecedente
Exmenes / tratamientos /
Duracin de Antecedente
medicamentos administrados sntomas
Epilepsia
Bruxismo 34
Desnutricin
Encopresis
Enuresis

Duracin de
sntomas

Diabetes

35

Hipo o hipertiroidismo

36

Intolerancia
alimentaria 37

Diarrea
Hipoacusia 38

Tr. Conductuales 39

Dficit Visual 40
Dficit motor

Exmenes / tratamientos /
medicamentos administrados

Tr. Emocionales 41

42

Tr. Alimentarios 43

Osteoarticulares 44
Respiratorias

Tr. del Sueo 45


Otras enfermedades
infectocontagiosas 46

Alergias 47
Onicofagia 48

Otras enfermedades
relevantes

Uso de chupete
Succin de dedos
Hospitalizaciones 49
Vacunas al da

Accidentes /

traumatismos 50
ltimo control sano (especificar fecha y observaciones relevantes)

Tratamiento mdico actual (especificar)


ANTECEDENTES ESCOLARES (Describir ao a ao)
Grado cursado
Edad
Institucin
Inicial

Observaciones 51

Primaria

Secundaria

De acuerdo al informante, qu apoyos ha recibido el/la alumno/a de parte del establecimiento?

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES (Marcar con X la opcin que corresponda)


Desde la observacin del informante, sealar caractersticas
Participacin del/la alumno/a en actividades sociales distintas al contexto
preponderantes en el/la alumno/a
escolar. 52
Tendencia a estar alegre
Tendencia a estar triste
Tendencia a estar enojado/a
Seguro/a
Tmido/a
Inquieto/a

Breve descripcin de los principales recursos de la familia


Materiales/econmicos 53

Calmado/a
Conversador/a
Callado/a
Baja tolerancia a la frustracin

Sociales/emocionales 54

Perseverante
Ansioso/a
Genera estrategias frente a problemas
Desobedece a reglas
Respeta los lmites de los dems
Autoestima adecuada
Orientacin al logro
Otras observaciones:
Episodios significativos y relevantes para el/la alumno/a, en forma positiva
o negativa. 55

Profesional que recibe la informacin


Nombre
Firma y timbre

INSTRUCCIONES

Expectativas de la familia ante la evaluacin y la posible ayuda


especializada que recibir el/la alumno/a.

Persona que entrega la informacin


Nombre
Firma

Si el profesional considera relevante realizar un Genograma, se recomienda hacerlo en el reverso de la tercera pgina. El genograma es un
cuadro panormico de la dinmica familiar, donde se facilita el acceso a la informacin relevante sobre: integrantes del sistema, quines viven con
el/la alumno/a, las percepciones sobre las relaciones interpersonales, y otros antecedentes, como fallecimientos, enfermedades, situacin
presidiaria, entre otros. Hacer el genograma es opcional, pero deseable, pues as se puede obtener rpidamente una visin panormica de la
familia del/la alumno.
2
Especificar situaciones de separacin, muertes de personas significativas, participacin activa/pasiva/nula en el proceso educativo del alumno/a,
entre otros aspectos relevantes.
3
Especificar nombre y parentesco de la persona que present el antecedente
4
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
5
Especificar miopa, hipermetropa, astigmatismo, estrabismo u otros.
6
Especificar adems dependencia al cigarrillo
7
Chequear si se tiene conocimiento exacto del diagnstico.
8
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
9
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
10
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
11
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia.
12
Chequear depresin, estrs crnico, fobias, trastorno disocial u otros, y presencia de tratamiento farmacolgico, teraputico u otro.
13
Chequear adicionalmente por otras enfermedades que afecten el metabolismo.
14
Chequear escolaridad, tratamiento, si la alteracin persiste o an se mantiene, y otras acciones que realiz la familia para la superacin de la
dificultad.
15
Especificar edad, tipo (primaria/secundaria y diurna/nocturna), y posibles razones que entregue informante. Una enuresis/encopresis secundaria
es aquella que se inicia despus de haber sido capaz de controlar exitosamente el esfnter.
16
Chequear escolaridad, tratamiento y otras acciones de la familia para la superacin de la dificultad.
17
Chequear por hepatitis, SIDA u otros (varicela, paperas, meningitis, etc.) que puedan tener relevancia psicosocioemocional en la familia o en el
desarrollo del alumno/a.
18
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
19
Chequear tratamiento farmacolgico u otro.
20
Hipertensin producida en el embarazo, debida a altos niveles de protena en la orina.
21
Aparicin de convulsiones o coma durante el embarazo sin correlato neurolgico y despus de la 20a. semana de embarazo. Se debe a
cuadros de hipertensin no tratados.
22
Chequear bien cada uno de los tres nombrados, as como la frecuencia en el consumo.
23
Describir conflictos familiares/laborales/sociales, depresin/ansiedad, hospitalizaciones/accidentes de alguna persona significativa u otros
relevantes. Especificar tratamiento psicoteraputico, farmacolgico u otro. Si no existieron problemas, describir la situacin en palabras del/la
informante.
24
Inhalacin de meconio del lquido amnitico. Se expresa en un trastorno respiratorio en el recin nacido.
25
Coloracin azulada de la piel en el recin nacido.
26
Coloracin amarillenta de la piel y esclertica de los ojos en el recin nacido.
27
Describir conflictos familiares/laborales/sociales, depresin/ansiedad, hospitalizaciones/accidentes de alguna persona significativa u otros
relevantes. Especificar tratamiento psicoteraputico, farmacolgico u otro. Si no existieron problemas, describir la situacin en palabras del/la
informante.
28
Capacidad del/la nio/a para mantener la mirada fija hacia su madre y/o padre cuando interactuaban.
29
Capacidad del/la nio/a para mantener la mirada fija en torno a algn objeto llamativo.
30
Capacidad del/la nio/a para mantenerse sentado/a.
31
Capacidad del/la nio/a para mantenerse parado/a en sus dos pies.
32
Se refiere al inicio del trastorno despus de haber aparecido el control de esfnter exitosamente.
33
Diferenciar frases sin intencin, como El agua es rica, de frases con intencin, como Quiero agua.
34
Hbito de apretar y rechinar los dientes en forma permanente, sin un propsito funcional.
35
Especificar si fue primaria o secundaria.
36
Especificar si fue primaria o secundaria.
37
Especificar y describir la intolerancia.
38
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
39
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
40
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
41
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
42
Especificar si fue pesquisado y/o tratado.
43
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
44
Ej.: escoliosis, artritis juvenil, etc.
45
Especificar el tipo de trastorno, si es que se tiene un diagnstico.
46
Especificar aquellas ms relevantes para el desarrollo, describir gravedad, tratamiento y consecuencias (ej. meningitis, encefalitis, hepatitis,
paperas, rubeola, varicela, entre otros).
47
Especificar y describir alergia
48
Hbito de comerse las uas.
49
Especificar causa, duracin de la hospitalizacin y vivencia emocional del alumno/a y su familia
50
Describir situacin, tratamiento y posibles consecuencias

51

Se debe chequear rendimiento, repitencias, traslados de colegio y sus motivos, comportamiento y otras observaciones en el aula de clases,
entre otros aspectos relevantes.
52
Describir participacin en talleres deportivos/artsticos/psicoeducativos, grupos scout, clubes deportivos, grupos religiosos, etc.
53
Incluye materiales didcticos, escolares, acceso a libros/diarios/revistas, acceso a internet/radio/televisin, entre otros. Tambin referir situacin
socioeconmica.
54
Este tem no se llena preguntando directamente. Es ms bien, la conclusin que el entrevistador tiene del sistema familiar. Debe ahondarse en
aspectos ya recabados en el resto de la anamnesis u otros nuevos, como: motivacin de la familia ante dificultades, apoyo y estrategias con el
alumno/a, manejo de normas y lmites, compromiso familiar, buen trato/mal trato, presencia o ausencia de violencia intrafamiliar/trastornos
psicolgicos, duelos que impidan la movilizacin del sistema familiar.
55
Incluye mencin de duelos de personas significativas, vulneracin de derechos, violencia intrafamiliar, accidentes, entre otros.