Le casse-tête diagnostique de la maladie

de Lyme
Auteur : Aude Lecrubier
Paris, France - Lors de son intervention sur la maladie de Lyme aux Entretiens de
Bichat, le Pr Christian Perronne (Service d'infectiologie, Hôpital Universitaire
Raymond Poincaré, Garches) a rappelé les pièges diagnostics et la symptomatologie
fleuve de la maladie de Lyme à tous ces stades, mais aussi le problème de la mauvaise
sensibilité de la sérologie et la conduite à tenir en cas de diagnostic [1].
La maladie de Lyme a été décrite en 1975. Elle est due à Borrelia burgdorferi, une
bactérie spiralée, transmise par les piqûres de tiques. Cette maladie fréquente et
universelle touche 10 cas sur 100 000 en France, soit un peu plus que la tuberculose.
En Alsace, la région la plus touchée, son incidence est de 86 à 200 cas pour 100 000
personnes.
« Tout le problème est que ces chiffres sont surement sous-estimés car basés sur la
sérologie officielle qui n'est pas satisfaisante et qui n'a pas évolué depuis 30 ans », a
expliqué Christian Perronne.

Les obstacles au diagnostic
Le premier obstacle au diagnostic de la maladie de Lyme est que les piqûres de tiques
passent inaperçues dans 69% des cas.
« Les raisons pour lesquelles elles passent inaperçues sont que les larves et les
nymphes ne font parfois pas plus de 2 millimètres. Aussi, les tiques piquent parfois
dans des zones peu visibles et certaines se décrochent rapidement », a souligné
Christian Perronne.
Le seul élément diagnostic pathognomonique de la maladie au stade primaire est
l'érythème migrant (EM) qui n'est présent que dans 70 à 80 % des cas.
En outre, même lorsqu'il est présent, il est souvent confondu avec une piqûre
d'insecte, une plaque d'allergie, ou de l'eczéma.
L'EM se présente habituellement comme une lésion érythémateuse arrondie centrifuge
qui se développe autour de la piqure de tique avec un éclaircissement central donnant
un aspect d'auréole.
Son diamètre est classiquement de 5 à 68 centimètres mais des lésions de diamètres
inférieurs à 5 cm ont été observés récemment et ces mini-EM ne sont pas
habituellement diagnostiqués comme tels par les médecins.

Attention aux sérologies négatives Au stade primaire. la réponse à un traitement antibiotique d'épreuve ». mais à sérologie négative ont d'ailleurs été observés en pratique courante et publiés depuis plus de 20 ans. Plusieurs études de la littérature montrent. L'ELISA est positif. Enfin. lorsque la maladie n'a pas été diagnostiquée et traitée suffisamment tôt et que les symptômes apparaissent. le diagnostic est uniquement clinique et la recommandation universelle est de ne pas prescrire de sérologie car elle est le plus souvent négative à ce stade. variant habituellement de 20. a expliqué Christian Perronne. Quand et comment traiter ? . a souligné Christian Perronne. Aux stades secondaires et tertiaires de la maladie. et il n'est pas possible d'étalonner ces tests chez les malades par la culture de la bactérie ». Les chiffres proches de 100% observés dans certaines études sont biaisés car seuls les cas séropositifs étaient retenus à l'inclusion. le laboratoire doit faire un Western blot pour confirmer le test. Si l'ELISA est négatif. « Il n'y a pas de gold standard. La moitié d'entre eux demandaient une sérologie avant de prescrire un antibiotique devant un EM ». La sérologie est donc calibrée sur des gens en bonne santé et le seuil choisi ne doit pas dépasser 5% de séropositivité chez les donneurs de sang d'une région donnée. et ils ont considérablement amélioré la sensibilité des tests ». « Cette recommandation est mal connue des médecins comme l'a montré une enquête publiée en 2003 réalisée auprès de plus de 100 médecins généralistes en Alsace. la recommandation officielle est de faire une sérologie en ELISA. a rapporté Christian Perronne. « Les écossais ont customisé leur sérologie avec des souches locales. Le problème est que la sérologie a été mise au point depuis plus de 30 ans et n'a pas beaucoup évolué depuis.9% à 70. les recommandations européennes incluent dans les critères diagnostiques devant une forte suspicion clinique de neuro-borréliose. « C'est pourquoi.5%. IgM et IgG. Le seuil de positivité est donc arbitraire. le laboratoire a pour consigne de ne pas faire d'immunoempreinte (Western blot). Des cas d'authentique maladie de Lyme. prouvée par culture des Borrelia. toutefois. les tests sont toujours basés sur la souche B31 de la Borrelia burgdorferi alors qu'il existe de nombreuses autres souches en Europe qui n'ont pas toujours de réaction croisée avec Borrelia burgdorferi. a souligné l'infectiologue. pourtant sensibilisés à la maladie de Lyme. les signes cliniques ne sont pas spécifiques. que la sensibilité des tests sérologiques ELISA est médiocre.

toute personne présentant une lésion cutanée évocatrice d'EM. à savoir l'amoxicilline ou la doxycyline. lorsque les patients rechutent après traitement. la "Grande simulatrice " ». voire des années. etc. a précisé l'infectiologue. a commenté Christian Perronne. les recommandations américaines et françaises conseillent une deuxième cure d'antibiotique de 3 à 4 semaines en utilisant une classe différente. celui-ci est donné à une dose insuffisante (par exemple 1. et que le syndrome devient chronique. que la maladie de Lyme est devenue. sauf dans les cas sévères ». a souligné Christian Perronne. quelques semaines à des années plus tard. Aux stades secondaires ou tertiaires. Il s'agit aussi d'atteintes méningés (méningite lymphocytaire d'allure virale. douleurs thoraciques. 16% des enfants qui avaient une maladie de Lyme avaient une atteinte cardiaque qui pouvait aller du bloc du premier degré jusqu'à la myocardite fulminante». En revanche. Toutefois. une région très touchée par la maladie de Lyme. extrasystoles. les antibiotiques recommandés sont la cétriaxone (2g/j IV ou IM) ou la pénicilline (18 à 24 M UI/ j en perfusion IV). bradycardie. Il s'agit de symptômes cardiaques (tachycardie. ou d'atteintes neurologiques (centraux. après la piqûre. dans les formes sévères et notamment les neuro-borrélioses. Le traitement aux stades secondaires ou tertiaires entraîne souvent une exacerbation des symptômes (syndrome de Jarish-Herxheimer). médullaires ou . en 2009. les antibiotiques seront administrés pendant 3 à 4 semaines. myocardite. méningoencéphalite ou neuroradiculite). Une grande diversité de tableaux cliniques « Une revue de la littérature montre. même si la piqûre est passée inaperçue. au Massachussetts. Les antibiotiques recommandés sont les mêmes que ceux utilisés au stade primaire.). comme fût la syphilis. Les stades secondaire et tertiaire qui surviennent à la suite d'un stade primaire non traité par un antibiotique adapté ou insuffisamment traité. Enfin. épanchement péricardique. par la diversité des tableaux cliniques décrits. « Ces réactions ne doivent pas conduire à arrêter trop vite le traitement. « Aux Etats-Unis. se caractérisent par une grande variété de signes et symptômes dont aucun n'est spécifique.Il n'est pas recommandé de traiter systématiquement les piqûres de tiques s'il n'y a pas apparition dans les jours qui suivent d'un EM à l'exception de la femme enceinte qui recevra une antibioprophylaxie par amoxicilline pendant 7 jours. « Dans de nombreux cas où un antibiotique est donné. lors de l'apparition de symptômes douteux des mois. Les deux principaux antibiotiques recommandés sont l'amoxicilline (3g/j) ou la doxycycline (200 mg/j). a précisé Christian Perronne.5 g d'amoxicilline) et/ou pendant une durée insuffisante (souvent moins d'une semaine) ». doit recevoir systématiquement une antibiothérapie adaptée pendant 2 à 3 semaines.

Le lymphocytome cutané bénin est le premier. paralysie faciale a frigore. Parmi ces signes. La deuxième anomalie clinique pathognomonique est l'acrodermatite chronique atrophiante ou syndrome de Pick-Herxheimer. osseux. évoquent un lien. psychiatriques. Maladie de Lyme. qui est un vieillissement prématuré de la peau. seuls deux sont pathognomoniques de la maladie. Vendredi 30 septembre 2011 . névrite optique.périphériques. Le Pr Christian Perronne n'a pas déclaré de liens d'intérêts en rapport avec ce sujet. occlusion de la veine centrale de la rétine. Quand demander une sérologie ? Comment l'interpréter ? Quelle conduite pratique en tirer ? Entretiens de Bichat. Christian Perronne a mis en garde sur le fait que l'histologie du lymphocytome était celle d'un lymphome. Référence 1. accident vasculaire cérébral). myélite. inflammatoires ou dégénératives. un mamelon ou le scrotum. « La maladie de Lyme peut simuler beaucoup de maladies autoimmunes comme le lupus. mais parfois sur le pavillon de l'oreille. au moins comme co-facteur. entre la maladie de Lyme et certaines formes de maladies autoimmunes. Cette lésion infiltrée inflammatoire est localisée habituellement dans le lobule de l'oreille. il faut penser à la maladie de Lyme car un traitement par antibiotiques peut parfois les faire disparaitre». de plus en plus nombreuses. etc. la polyarthrite rhumatoïde. Perronne C. troubles de mémoire et/ou troubles de la concentration. Certains cas ne sont révélés que par une fatigue intense ou des douleurs. diplopie. etc. des publications. vascularite. uvéite. cutanés. le plus souvent limité aux membres inférieurs et très répandu chez les personnes âgées. articulaires. ophtalmologiques (troubles de la vision. troubles d'accommodation. musculaires. Le message à retenir est que lorsque ces divers symptômes sont présents. (arthralgies ou arthrites).). Parallèlement. la sclérose en plaque…Avant de dire à quelqu'un qu'il a ce type de maladie. a conclu Christian Perronne. il faut aussi se poser la question d'une possible origine infectieuse. névralgies et paresthésies.