HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora de consulta: 19/06/2014, 8:30 a.m.
I. Anamnesis
1. Identificación:
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Nombres y Apellidos: Zavaleta Alvarado Sabina

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Edad: 71 años

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Sexo: Femenino

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Estado civil: Soltera

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Grado de instrucción: Analfabeta

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Ocupación: Ama de casa

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Procedencia: Pesqueda

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Domicilio: Mz 17 Lt 3 Av. 5 de Abril - Pesqueda

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Fecha y lugar de nacimiento: 30/01/1943, Trujillo

2. Molestia Principal: Sabor amargo

3. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 4 años
F.I: Brusco
C: Progresivo

4 a.a.c: Paciente refiere sensación de amargor en la boca, desencadenado por esfuerzos físicos,
ingesta de sustancias irritantes (ají, café, guisos) y de predominio nocturno. Además refiere
temblor de mano derecha durante el reposo. Acudió a consultorio particular donde le
diagnosticaron “Gastritis” hace 3 años. Recibió tratamiento con pastillas cuyo nombre no
recuerda. Abandonó el tratamiento luego de 1 semana
3 a.a.c: Se agrega al cuadro dolor de tipo urente en el epigastrio, de aparición episódica,
desencadenado por los mismos estímulos.

16 kg/m2 3.900 kg  Talla: 146 cm  IMC: 27.5 °C - Pulso: 66 lat/min - Presión arterial: 130/80 mmHg - Frecuencia respiratoria: 18 resp/min 2. Examen físico: 1. Nervioso: Temblor fino de ambos brazos.1 a. En tratamiento irregular con pastillas cuyo nombre no recuerda. .a. Somatometría:  Peso: 57. Signos vitales: - Temperatura: 36. Fue a consultorio externo donde le diagnosticaron Hipertensión Arterial hace 1 año.a. por lo que acude a consulta.c: Aparece dolor sordo moderado intermitente en hipocondrio izquierdo desencadenado por los estímulos anteriores. Examen general y regional: Abdomen: Dolor a la palpación y matidez en hipocondrio y flanco izquierdos. 4.c: Aparece dolor de cabeza de leve intensidad asociado a episodios de preocupación y estrés. II. Funciones Biológicas: Sin alteraciones 5. Día de consulta: Persisten los síntomas. Antecedentes patológicos  Intervenciones quirúrgicas: Hace 3 años la operaron por un pterigion. 3 m. a predominio derecho.

Plan educacional:  Educar a la paciente sobre la hipertensión arterial. colesterol LDL > 160 mg/dl.  P2: Dolor abdominal crónico urente en epigastrio.  P3: Dolor abdominal en hipocondrio y flanco izquierdos. triglicéridos > 200 mg/dl. la importancia del control de su presión arterial y el cumplimiento de su tratamiento H2: Hipertensión arterial por aterosclerosis de la arteria renal Plan diagnóstico:  Perfil lipídico: Colesterol total > 240 mg/dl. H1: Hipertensión arterial esencial Plan diagnóstico:  Descartar hipertensión arterial por aterosclerosis de la arteria renal Plan terapéutico:  Restricción de sal a menos de 5 gr/día (< 2 gr de sodio)  Realizar actividades físicas aeróbicas por 150 minutos semanales  Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)  Iniciar tratamiento con Enalapril 10 mg/día. Hipótesis diagnósticas:  P1: Hipertensión arterial.  P5: Temblor fino de brazos a predominio derecho.  P4: Sobrepeso. colesterol HDL < 35 mg/dl .Problemas de salud:  P1: Hipertensión arterial. Controlar la presión arterial y determinar cambio de dosis o de medicamento antihipertensivo.

 Concientizar a la paciente sobre la importancia de controlar su peso y recomendarle opciones dietéticas para el control de su nivel de lípidos en sangre . Ecografía Doppler renal: Turbulencias y velocidad en el flujo sanguineo de la arteria renal > 180 cm/seg. Considerar el uso de Atorvastatina 10 mg/día. Controlar la presión arterial y determinar cambio de dosis o de medicamento antihipertensivo. Plan educacional:  Educar a la paciente sobre la hipertensión arterial. rica en colesterol HDL.  Dieta baja en colesterol LDL y triglicéridos.  Angiografía renal por RM y TC sin contraste: estenosis de la arteria renal Plan terapéutico:  Restricción de sal a menos de 5 gr/día (< 2 gr de sodio)  Realizar actividades físicas aeróbicas por 150 minutos semanales  Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)  Iniciar tratamiento con Captopril 50 mg/día (2 tabletas). la importancia del control de su presión arterial y el cumplimiento de su tratamiento.

pylori Plan diagnóstico:  Endoscopía de vías digestivas altas: visión directa de la úlcera  Métodos invasivos (Prueba de la ureasa rápida. P2: Dolor abdominal crónico urente en epigastrio. pylori. grasas. comida chatarra y otros irritantes Plan educacional:  Educar al paciente sobre la gastritis crónica. histología. cultivo) y no invasivos (serología. H1: Úlcera péptica asociada a H. CHCM: Macrocitosis e hipercromía de los hematíes. antígeno en heces): Pruebas para detectar presencia de H. detección de urea en el aliento. bebidas gaseosas. luego 1 vez/ semana en el primer mes. . VCM. pleocariocitosis (neutrófilos polisegmentados) • Nivel de vitamina B12 en sangre: menor de 200 pg/mL • Niveles de folato: < 4 ng/ml • Indice de reticulocitos: Disminuidos (< 50 x 109/l) • Presencia de anticuerpos anti-FI Plan terapéutico: • Cianocobalamina 1000 mg/día IM por 1 semana. luego con periodicidad mensual o bimensual. café. Plan terapéutico:  Claritromicina 500 mg 2 veces/día + Amoxicilina 1 g 2 veces/día + Omeprazol 20 mg 1 vez/día por 10 a 14 días  Evitar condimentos. sus complicaciones y la importancia de la erradicación de Helicobacter pylori  Explicar la importancia del cumplimiento terapéutico H2: Gastritis crónica autoinmune Plan diagnóstico: • Examen de hemoglobina en sangre: disminuida por anemia perniciosa • Frotis de sangre periférica. HCM.

así como lograr la adherencia al tratamiento de por vida. café. estrechez. comida chatarra y otros irritantes  Técnicas de manejo de estrés o psicoterapia de apoyo o conductual Plan educacional:  Recomendar al paciente algunos cambios en su estilo de vida.Plan educacional: • Educar al paciente sobre la gastritis crónica autoinmune. H4: Dispepsia funcional Plan diagnóstico:  Descartar causas orgánicas (úlcera. tumor. . como comer despacio masticando bien y mantener un control adecuado de su peso  Explicar la importancia de evitar los irritantes gástricos en la dieta  Educar al paciente sobre el tratamiento de la dispepsia funcional para evitar el empleo innecesario y sin prescripción médica de fármacos que puedan causar molestias digestivas. sus complicaciones y la importancia del cumplimiento del tratamiento con cianocobalamina. sus consecuencias y explicar la importancia de la detección y el tratamiento temprano de este. H3: Cáncer gástrico Plan diagnóstico: • Endoscopía de vías digestivas altas con biopsia: visión de úlcera maligna. etc. bebidas gaseosas. grasas.) Plan terapéutico:  Omeprazol 20 mg 1 tab al día después del desayuno  Evitar condimentos. asociada a un tumor Plan terapéutico: • Resección quirúrgica del tumor: Gastrectomía • Quimioterapia y radioterapia Plan educacional: • Educar al paciente sobre el cáncer gástrico.

Plan terapéutico:  Aumento de la fibra en la dieta (frutas. obstrucción  Colonoscopía: Visión directa de los divertículos. sus consecuencias y explicar la importancia de la detección y el tratamiento temprano de este. .  Ciprofloxacino 500 mg (1 tab) 2 veces al día o Metronidazol 500 mg (1 tab) 3 veces al día por 10 a 14 días.  Enema con contraste hidrosoluble: Dïverticulosis. legumbres). abscesos. en qué consiste.  Hemograma: Elevación del recuento leucocitario con desviación a la izquierda. verduras. Plan educacional:  Educar a la paciente sobre la diverticulitis.). asociada a un tumor  Examen de hemoglobina en sangre: anemia por úlcera sangrante  Examen de sangre oculta en heces: sangre en heces por úlcera sangrante  Tomografía computarizada y/o Resonancia magnética: Estadificación del cáncer Plan terapéutico:  Interconsulta a oncología  Resección quirúrgica del tumor  Quimioterapia y radioterapia Plan educacional:  Educar al paciente sobre el cáncer de colon. H1: Enfermedad diverticular Plan diagnóstico:  TAC: Engrosamiento de la pared colonica (> 4 mm. inflamacion de la grasa pericolica. P3: Dolor abdominal en hipocondrio y flanco izquierdos. H2: Cáncer de colon Plan diagnóstico:  Colonoscopía con biopsia: visión de úlcera maligna. como se produce y explicarle la importancia del cumplimiento del régimen dietético y farmacológico. masa pericólica. peridiverticulitis. abscesos. dieta pobre en residuos.

 Evitar alimentos irritantes  Bromuro de pinaverio 50 mg 1 tab 3 veces al día  Psicoterapia Plan educacional:  Educar a la paciente sobre el síndrome de colon irritable. explicarle la importancia del manejo de los factores psicosociales y su influencia en el desarrollo de la enfermedad.  P4: Sobrepeso.  Proporcionar al paciente opciones dietéticas bajas en carbohidratos y lípidos .  Valoración nutricional por nutricionista Plan terapéutico:  Reducir consumo de carbohidratos y lípidos.H3: Síndrome del intestino irritable Plan diagnóstico:  Exclusión de causas orgánicas Plan terapéutico:  Realizar cambios en el estilo de vida: Ejercicio regular. H1: Sobrepeso por ingesta aumentada de carbohidratos y/o lípidos Plan diagnóstico:  Citar para otra consulta y profundizar en obtener información de la dieta diaria de la paciente.  Realizar actividades físicas aeróbicas por 150 minutos semanales  Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25) Plan educacional:  Educar al paciente sobre la importancia de una alimentación balanceada y explicar las consecuencias del sobrepeso y la obesidad a largo plazo. mejoramiento de los hábitos de sueño.

H2: Sobrepeso por síndrome metabólico Plan diagnóstico:  Tomas sucesivas de la presión arterial: valores por encima de 140/90 mmHg  Examen de glucemia en ayunas y aleatorio: Mayor de 100 y 125 mg/dl respectivamente  Perfil lipídico: Colesterol total > 240 mg/dl. etc Plan terapéutico:  Interconsulta con neurólogo y otros especialistas .  Proporcionar al paciente opciones dietéticas bajas en carbohidratos y lípidos  Explicar la importancia del cumplimiento terapéutico  P5: Temblor fino de brazos a predominio derecho. triglicéridos > 200 mg/dl. H1: Enfermedad de Parkinson Plan diagnóstico:  Estudio genético: genes genes SPARK1. colesterol HDL < 35 mg/dl Plan terapéutico:  Reducir consumo de carbohidratos y lípidos. Resonancia magnética. SPARK2 y SPARK4  Tomografía computarizada. tomografía por emisión de positrones: Diagnóstico diferencial con parálisis supranuclear progresiva. Enalapril 10 mg/día o Atorvastatina 10 mg/día Plan educacional:  Educar al paciente sobre la importancia de una alimentación balanceada y explicar las consecuencias del sobrepeso y la obesidad a largo plazo.  Realizar actividades físicas aeróbicas por 150 minutos semanales  Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)  Considerar Metformina 850 mg/día. atrofia multisistémica. colesterol LDL > 160 mg/dl.