Prise en charge des douleurs

lombo-sacrées
Du lumbago au FBSS…

Mélanie Laverdière
Hôtel Dieu de Lévis
2 février 2012

Objectifs 

Établir les bases d’une consultation chez un patient douloureux chronique 

Déterminer le diagnostic différentiel d’une lombalgie chronique 

Évaluer de façon ciblée un patient tant au questionnaire qu’au niveau de
l’examen physique en fonction des différentes caractéristiques des
pathologies lombaires 

  

Connaître les thérapies infiltratives et médicamenteuses d’une lombalgie

Plan 

Introduction 

  

Définitions et terminologie
Consultation douleur chronique
Classification et diagnostic différentiel
Caractéristiques des différentes pathologies lombaires
Traitements 

Conclusion 

  
  

30% des demandes de CSST Si absence du travail plus d’un an. retour 0% Chou et al. Spine. 2009 . retour à vie de 10% Si absence du travail plus de deux ans. Spine. 2009       Au Québec.Introduction   Douleur lombaires… très fréquentes   40-70% de la population serait touchée à un moment de leur vie   Issue long terme favorable   Cause première d’incapacité au travail (< 45 ans) Chou et al.

chemin de la douleur chronique…   Littérature très partisane chirurgicale vs infiltrative…   Définitions floues. chevauchement variablité technique… des pathologies. .Introduction   Plupart des patients d’améliorent dans le premier mois… pour les autres.

iasp-pain. IASP.org .Définition La douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle. ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. www.

lorsqu’elle accompagne une maladie dégénérative ou inflammatoire. La cause en généralement connue.   Douleur subaigüe: entre le 7e jour et 3 mois   Douleur chronique: lorsqu’elle persiste au-delà du temps habituel de guérison d’une maladie.Définition   Douleur aigüe: durée de 0-7 jours à la suite d’un traumatisme. d’une maladie ou encore d’une intervention chirurgicale. ou qu’elle persiste plus de 3 mois .

Types de douleur   Douleur nociceptive   Douleur neuropathique .

Elle est localisée et exacerbée à la mobilisation   Douleur viscérale: provenant d’un organe interne. Elle peut être localisée ou référée .Douleur nociceptive   Résulte de la stimulation des nocicepteurs périphériques et de la transmission de l’influx douloureux par un système nerveux central et un système nerveux périphérique intacts   Douleur somatique: provenant des tissus cutanés. articulaires. musculaires. ligamentaires. osseux. Elle peut se présenter comme une douleur sourde et diffuse ou sous forme de coliques.

engourdissement) .Douleur neuropathique   Est causée par une lésion ou une dysfonction du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.   Elle peut se présenter sous forme de choc électrique ou de brûlures et est souvent accompagnée de paresthésies (fourmillement.

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sommeil risque suicidaire (contrat) Allodynie. changement trophique . référant…) HMA Contexte d’apparition et traumatisme initial Durée Localisation et irradiation Type de douleur Intensité (EVA) et horaire journalier (journal) Facteurs aggravants Facteur soulageants Impact (activités. travail. loisirs) Symptômes associés anxiété. Hypo/hyperesthésie. sx dépressifs.Évaluation initiale     Raison de consultation (MD traitant. hypo/hyperalgésie. perte d’appétit.

anesthésie en selle Faiblesse et trouble sensitif majeur Trauma Douleur constante et progressive Immunosuppression. abcès épidural. UDIV ou HIV Malaise généraux (frissons.Drapeaux rouges Age inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ATCD néoplasie Troubles sphinctériens. T) Perte poids Anomalie anatomique (scoliose. Lyme) . cyphose…) Processus infectieux (HZ.

Évaluation initiale  Antécédents Médicaux (db. ATC. mx neuro) Psy. HTA. effet. effets secondaires Réadaptation physique Psychothérapie Thérapies complémentaires et produits naturels Injections/Infiltrations Chirurgies Implantation pompe intrathécale ou neurostimulateur . MCAS. chirurgicaux et douleur chronique  Traitements antérieurs Médication tentée.

Évaluation initiale  Médication  Allergies actuelle (posologie et prescripteur) et intolérance  Habitudes de vie (ATCD abus)  Investigations et consultations .

litige) Situation financière Évaluation des gains secondaires Capacité d’adaptation Risque de dépendance aux opioides . émotionnel et sexuel Scolarité Emploi et degré de satisfaction Invalidité (reconnue.Évaluation initiale   Évaluation fonctionnelle (Oswestry)   Évaluation psychosociale ATCD psy personnels et familiaux Situation familiale actuelle ATCD abus physique.

Évaluation initiale   Examen physique ciblé   Investigations supplémentaires   Impression   Plan de traitement   Explications et clarification des attentes… .

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idée générale… pas de vérité absolue! .Diagnostic différentiel   Grande disparité dans la description des pathologies…   Donc ici.

Classification   Selon l’anatomie   Selon les symptômes .

Classification anatomique .

syndrome facettaire sacro-iliaque. FBSS . sténose spinale. syndrome facettaire. IDD. radiculopathie…) Hernie discale. musculaire. sciatalgie. radiculalgie.Classification clinique   Douleur lombaire avec irradiation (sciatique. sténose foraminale sténose spinale. IDD. FBSS   Douleur lombaire axiale Fracture ou métastase. sacro-iliaque. syndrome muscle pyriforme.

obésité. travailleur manuel. inflammation ou compression racine   Facteurs de risque homme. vibration . station debout prolongée.Radiculalgies   Forme la plus courante de douleur lombaire (hernie discale)   Douleur irradiant sur un ou plusieurs dermatomes LS   Causée par irritation. tabagisme.

Radiculalgies   Amélioration spontanée des douleurs en 12 semaines chez 60% des patients   Évolution naturelle moins bonne chez les femmes   Radiculopathie L5 la plus fréquente .

Hernie discale   Évaluation Pire en flexion. toux. levée de charge Amélioration à la marche et en position couchée Radiculopathie L5 la plus fréquente . assis.

Hernie discale   Examen physique Examen neuro sommaire Forces (talon-pointe-squat) Sensibilité (tact/dlr/T) ROT (S1/L3L4) Lasègue + si inférieur à 60° Sensible mais très peu spécifique Lasègue croisé spécifique mais peu sensible .

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anesthésie en selle.Imagerie  Non nécessaire si douleur inférieure à 3 mois  Selon red flags. rétention urinaire. plusieurs patients en auront d’emblée    IRM  TDM Radiculopathie aigüe. néoplasie ou abcès (meilleure visualisation tissus mous) et IRM peu spécifique 20-30% de la population avec imagerie + et clinique – . anomalie neuro bilatérale.

Hernie discale   Peu de corrélation entre grosseur hernie et intensité douleur   Douleur peut diminuer sans régression de la hernie…   EMG pour différencier avec neuropathie périphérique .

Hernie discale   Hernie foraminale ou latérale compression racine du nom de vertèbre supérieure en lombaire   Hernie postérieure compression racine du nom de vertèbre inférieure .

IDD   Internal disc disruption .

IDD   Prévalence douleur discogénique lombaire 40% chez patient avec douleur > 6 mois   Douleur discogénique sans hernie discale   Fissure anneau externe qui est innervé .

IDD .

IDD   Disque intervertébral: 3 composantes   Anneau fibreux Nucleus pulposus Endplates cartilagineux     .

IDD   Douleur lombaire axiale avec composante radiculaire   Pas d’hernie discale   Pas de sténose foraminale   IRM + (rehaussement du disque en T2)   Discographie/métrie à faire .

IDD   Anneau externe innervé ad 3.5 mm normalement   Innervation très complexe du disque   Traitements très controversés… .

Sténose foraminale       Mime hernie discale Compression radiculaire par arthrose foraminale Compression racine du nom de la vertèbre supérieure .

Sténose spinale 

Canal lombaire étroit
N 15mm en AP
Minimum 100 mm2

Sténose spinale 

Secondaire à
Arthrose facettaire (articulation zygoapophysaire)
Hernie discale, protusion postérieure
Hypertrophie ligament jaune
Spondylolisthésis
Spondylose dégénérative
Congénital

Syndrome queue de cheval 

18 racines nerveuses dans queue de cheval…
2 racines et plus dans syndrome 

Dysfonction neurologique importante 

Faiblesse bilatérale (L3-S1) 

Dysfonction vésicale, intestinale et sexuelle (S2-S4) 

Secondaire à hernie et plus rarement sténose spinale

Sténose spinale   Évaluation Pire à la marche et position debout Douleur diminue rapidement en flexion Claudication neurogène Paresthésies Patron irradiation variable +++ Bilatéral mais asymétrique .

Syndrome facettaire .

Syndrome facettaire   Inflammation facettaire ou articulation zygapophysaire   Représente 15–40% douleurs lombaires basses (LBP)   ↑ proportionnellement à l’âge   Première radio-fréquence 1975 .

Syndrome facettaire   Facette = articulation processus articulaire supérieur (L4) et processus articulaire inférieur (L3) .

à la flexion et au redressement . post cuisses et rarement ad mollets ↑ extension.Syndrome facettaire   Évaluation Plaintes de douleur lombaire non spécifique Lourdeur Irradiation fesses. marche intense ou position assise prolongée Pas ↑ à la toux.

Syndrome facettaire   Arthrose facettaire secondaire discopathie. spondylose Maladie unique dans 20% des cas d’arthrose Arthrose non prédictif de la douleur… imagerie + et pt asymptomatique           Déchirure ou avulsion capsule Fracture sous-chondrale ou intra-articulaire Hémorragie intra-articulaire Entrapement méniscal FBSS et sur-utilisation .

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Syndrome facettaire   Examen physique Rien de facile ni de clair! Sensibilité palpation articulaire Spasme muscles paravertébraux Perte lordose Diminution extension Test positif Prone Straight Leg Raising Test Pas de déficit sensitif ni moteur Pas de test sensible ni spécifique… .

Syndrome facettaire   Anatomie Branches médianes L1-L4 trajet constant Sort du foramen et passe sur le col du SAP Passe sous ligament mamillo-accessoire Caudalement au SAP Traverse lame Termine sa course dans muscle multifidus Anatomie différente a/n L5   Innerve muscle multifidus. ligament interépineux et 2 articulations facettaires . muscle interépineux.

Syndrome facettaire .

Sacro-iliaque .

Goutte. Arthropathie/Fusion lombaire Bilan rhumatologique . Acide urique Trauma. PAR. psoriasis. propulsion Escaliers     SA.Sacro-iliaque   Prévalence douleur sacro-iliaque 10-30% des lombalgies   Douleur mise en charge MI Debout sur une jambe.

Sacro-iliaque   Fesses > lombaire bas > MI > aine   Douleur maximale sous L5   Pas de test validé   Sensibilité en médian EIPS (VPP 60%) .

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Sacro-iliaque   SI postérieure innervée L3-S1 (rameau post) L5-S1 le plus important   SI antérieure innervée par fémoral. obturateur .

Syndrome pyriforme   Compression du nerf sciatique par le muscle pyriforme   Syndrome radiculaire .

.. .FBSS   Failed back surgery syndrom   Persistance des lombalgies post-chirurgie   Axiale et/ou radiculaire   Selon littérature 20%.

Douleur musculaire   Le fameux lumbago. muscles et ligaments paravertébraux   Psoas   Carré des lombes .

fracture   Douleur palpation apophyse épineuse (peu spécifique)   RX simple (métastase). discite. TDM ou IRM .Douleur vertébrale   Avec ou sans irradiation   Métastases.

Conclusion   La réalité d’un antalgiste… beaucoup de pathologies peu de tests sensibles ou spécifiques flou diagnostic…   Mais plusieurs patients sont améliorés par les infiltrations… .