Anamnesis Fonoaudiológica en Voz

Fecha de Aplicación: _______________________
1.

Antecedentes Personales

Nombres
Fecha Nac.
Teléfono / Celular
Domicilio
Escolaridad
Estado civil
Motivo consulta

2.

Ocupación
Hijos

SI

NO

Lento

¿Hace cuanto?
Abrupto

Días

Semanas

Su evolución a sido

Meses

Lenta

Rápida

Sintomatología

Síntomas
Fatiga vocal
Dolor al fonar
Sensación de cuerpo extraño
Tensión cervical
Sequedad de la boca
Odinofagia
Ronquera
Carraspeo
Ardor
Acidez
Picor laríngeo
Sensación de ahogo
Otros

Los síntomas se presentan

4.

RUT

Historia Clínica y Evolución

¿Qué es lo que siente?
Aparece por primera vez
¿A que lo atribuye?
¿Cómo comenzó?

3.

Edad
E-mail

Si

No

Severidad
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado

Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve

Todo el día

Mañana

Antecedentes Mórbidos

¿Existen problemas de la voz en su
familia?
¿Las emociones dañan su voz?

SI

NO

¿Cuáles?

SI

NO

¿Cuándo?

Accidente(s) relevante(s)

SI

NO

¿Cuál?

Hospitalizaciones

SI

NO

¿Por qué?

Tarde

Noche

Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo

Por cuantas horas

Nunca Carraspea Grita en exceso Cigarro/Drogas Chillar Antecedentes de Mal Uso Vocal Mal Uso Vocal 8. Antecedentes de Abuso Vocal Abuso Vocal Nunca A veces Siempre Tose en exceso Habla mucho Habla rápido Llanto en exceso Risa a carcajadas 7. Abuso Vocal Factores ambientales Si No Exposición a pesticidas Poca ventilación Cambios de temperatura Hábitos Generales Hábitos Realiza ejercicio Consume café Consume chocolate Nunca A veces Siempre Hábitos Bebe agua Consume aliños Consume alcohol Nunca A veces Siempre . PSIC PSIQ FLGO GEST Antecedentes Terapéuticos Tratamiento Otorrinolaringólogo Psicólogo /Psiquiátrico Gastroenterólogo Nutricionista Fonoaudiólogo Neurólogo Técnica vocal Proyección vocal Otros Si No ¿Cuándo? Examenes: 6. Nunca A veces Siempre Imita voces A veces Siempre Mal Uso Vocal Nunca A veces Siempre Habla en exceso de ruido Habla más agudo Intensidad baja Habla más grave Intensidad Alta Factores Externos Factores ambientales Si No Fumadores Polvo Aire acondicionado Ruidoso 9.Intubaciones anteriores SI No ¿Por qué? Medicamentos Si No ¿Cuáles? Consulta a otros profesionales SI NO ORL 5.

Consume gaseosas Fuma Duerme 6 a 8 hrs Consume drogas Utiliza fajas Trabajo pesado 10. Uso Laboral y Profesional de la voz De qué forma Postura sentado De pie Con desplazamientos Logra proyectar SI NO Dificultad para alcanzar SI NO CUAL su voz algún tono Cuantas horas al día utiliza su voz Reposo SI No vocal Sin desplazamiento OBSERVACIONES __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ .