Caderno De

Protocolos

Clínicos
da FHEMIG
segunda edição

(revisada e ampliada)

Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais | FHEMIG

Caderno De
Protocolos

Clínicos
da FHEMIG

“Um projeto em busca de melhoria
da qualidade de atenção à saúde”

Editores

Francisco Carlos de Souza
Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendonça

segunda Edição \ Belo Horizonte \ 2010

Ficha catalográfica

F438 FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – FHEMIG
Caderno de Protocolos Clínicos/ Organizadores: Francisco
Carlos de Souza, Guilherme Freire Garcia, Janete Mendes
Carvalho, Marta Alice Campos, Valda Maria Franqueira
Mendonça. – Belo Horizonte: FHEMIG, 2010.
v.1; il.
1. Protocolos Clínicos 2. Diretrizes Clínicas 3. Medicina
Baseada em Evidência 4. Linhas Guias 5. Gestão da Clínica.
I – Souza, Francisco Carlos de. II – Mendonça, Valda Maria
Franqueira. III – Garcia, Guilherme Freire

ISBN 978-85-61907-01-3
Belo Horizonte – 2010
Direitos exclusivos para língua portuguesa
Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador Álvaro Celso, 100 – Bairro Santa Efigênia –
Belo Horizonte – Minas Gerais.
CEP: 30.150-260 – Fone: 0 (XX) 31 3239-9500 –
Fax: 0 (XX) 31 3239-9579
Site: www.fhemig.mg.gov.br – e-mail: fhemig@fhemig.mg.gov.br.
faleconosco@fhemig.mg.gov.br
Revisão prevista a cada 3 anos.
É permitida a divulgação, citação parcial e total deste trabalho para
os fins a que se propõe, desde que citada a fonte: Fundação Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.

expediente
Antônio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais

Antônio Jorge de Souza Marques
Secretário de Estado de Saúde

Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente

Christiano Augusto Bicalho Canêdo
vice-presidente

Fernando Eduardo Guimarães de Carvalho
CHEFE DE GABINETE

Alcy Moreira dos Santos Pereira
Diretor Assistencial

Mércia Fátima Cardoso de Andrade
Diretora de Planejamento, Gestão e Finanças

Josiano Gomes Chaves
Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa

Artur Peretz Lichter
Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas

Julio César Pinto
procurador-chefe

Alexandre Gorgulho Cunningham
auditor seccional

Christina Marândola
assessora de comunicação social

Comissão central de Protocolos Clínicos da FHEMIG

Dr. Guilherme Freire Garcia (coordenador)
Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Marta Alice Campos
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Enfa Janete Mendes Carvalho
Farm. Tânia Azevedo Anacleto
Comissão inicial de Protocolos Clínicos da FHEMIG

Dra. Fátima Lúcia Guedes Silva
Enfa. Placidina Ferreira de Sousa
Enfa. Elizabeth Canuta dos Santos
Dr. Francisco Carlos de Souza (coordenador)
Dr. José Tarcísio Portela
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Dr. Frederico José Amedée Peret
Dra. Maria do Socorro Alves Lemos

Unidades assistenciais da Rede FHEMIG por
Complexos Hospitalares:

Complexo de Urgência e Emergência




Hospital Infantil João Paulo II – HIJPII
Hospital João XXIII – HJXXIII
Hospital Galba Veloso Ortopédico – HGVO
Hospital Maria Amélia Lins – HMAL
Hospital Cristiano Machado – HCM – Sabará

Complexo de Hospitais Gerais



Hospital Júlia Kubitscheck – HJK
Hospital Regional Antônio Dias – HRAD – Patos de Minas
Hospital Regional de Barbacena – HRB
Hospital Regional João Penido – HRJP – Juiz de Fora

Complexo de Especialidades


Hospital Eduardo de Menezes – HEM
Maternidade Odete Valadares – MOV
Hospital Alberto Cavalcanti – HAC

Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso



Casa de Saúde Padre Damião – CSPD – Ubá
Casa de Saúde Santa Fé – CSSF – Três Corações
Casa de Saúde Santa Izabel –CSSI – Betim
Casa de Saúde São Francisco de Assis – CSSFA – Bambuí

Complexo de Saúde Mental




Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena – CHPB
Centro Mineiro de Toxicomania – CMT
Centro Psíquico da Adolescência e da Infância – CEPAI
Hospital Galba Velloso – HGV
Instituto Raul Soares – IRS

Complexo MG Transplantes

Prefácio
A Fala do Presidente

“Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente”. Este é um dos princípios
fundamentais do novo Código de Ética Médica, Resolução CFM Nº 1931/2009. “O
médico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano”, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanços científicos ocorridos nas diversas áreas do cuidado em
saúde e de sua disponibilização através da web, os profissionais ainda encontram
inúmeros obstáculos no acesso às informações atualizadas, confiáveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da saúde a implementação de políticas,
ações e programas que irão agregar qualidade, eficácia e eficiência aos serviços
prestados.
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 unidades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar à população serviços de qualidade e humanizados, de média e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigação de garantir que nossos profissionais estejam qualificados e treinados na utilização de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponíveis em prol dos usuários do SUS.
Adotar a estratégia de gestão da clínica, utilizando Protocolos Clínicos desenvolvidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe à FHEMIG transparência e profissionalismo à gestão. Por meio do monitoramento e revisão periódica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de “aprimorar continuamente seus conhecimentos científicos”, encontra nos Protocolos Clínicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores às ações no dia-a-dia a favor da
preservação da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequação de recursos tecnológicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.

Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente da FHEMIG

José Orleans da Costa Diretor Assistencial da FHEMIG no período de 10 de Setembro de 2004 a 20 de Março de 2007 . Segundo. o grau de objetividade e subjetividade que norteiam esse processo são. mas um instrumento eficaz na qualificação dessa prática e um imperativo ético diante da diversidade de ofertas e alternativas de abordagens nem sempre qualificadas ou reconhecidas. Este projeto significa um processo constante de modelagem e remodelagem de nossas condutas à luz das evidências científicas. de longe. sensibilização e capacitação de nossos profissionais para sua utilização e incorporação no cotidiano. Restabelecer relações dialógicas baseadas em valores como solidariedade. Dr. No entanto. esse tema é de grande interesse e relevância. afetividade e respeito ao outro também fazem parte do processo de qualificação da atenção. com certeza contribui para seu aprimoramento a partir do momento que torna mais transparente e ágil o processo de tomada de decisão. o projeto de Protocolos Clínicos apesar de não pretender cobrir esse espaço de relações. na possibilidade de abordagens variadas. Gostaríamos. Terceiro.apresentação “Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de atenção à saúde” Apresentamos o primeiro volume de Protocolos Clínicos da FHEMIG baseado na sistematização do conhecimento atual sobre métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas. Esse projeto objetiva promover maior segurança e qualidade ao atendimento que prestamos. dentro deste campo da complexidade se destaca como desafio contemporâneo o entendimento e aprimoramento das relações intersubjetivas e suas singularidades. na velocidade e na pressão pela incorporação de novas tecnologias e nas inúmeras fontes de informação. compreendemos que os protocolos não são simples instrumentos de automação da prática clínica. mais complexos. No entanto. Mais do que uma normalização de condutas. de fazer uma reflexão sobre três pontos que lhe são fundamentais: Primeiro. além do monitoramento e da avaliação de seu impacto e resultado. ao apresentar esse projeto. Exige a construção e reconstrução de temas na velocidade que a realidade determina. Complexidade formatada na múltipla causalidade dos eventos em saúde. pretende-se com esse projeto facilitar a disseminação de boas práticas em todas as nossas unidades hospitalares. assegurando à população por nós assistida o acesso a condutas seguras e efetivas. profissionais de saúde e cuidadores. Firmamos o compromisso desta gestão com este projeto e com todos os outros que tenham como objetivo garantir a segurança de nossas ações e a qualidade de nossos serviços. Este cenário diversificado e ao mesmo tempo fértil aponta a necessidade de desenvolver protocolos que reflitam as evidências científicas para a orientação da prática clínica. o entendimento da complexidade que caracteriza o momento epidemiológico atual dos adoecimentos e mortes. Para nós. a normalização de condutas é não só uma necessidade das instituições de saúde.

institucionaliza as ações necessárias para manter viva a proposta. a fisioterapia. No universo das estratégias utilizadas para esse fim. Uma nova maneira de ensinar e praticar a medicina. Novos desafios já despontam. a farmácia. as ferramentas de gestão da clínica têm demonstrado forte poder de indução das boas práticas assistenciais. Francisco Carlos de Souza como fiel depositário deste propósito na coordenação desta área na Diretoria Assistencial da FHEMIG. O primeiro volume. inicialmente patrocinado pelo Dr. que não é apenas com a ciência ou com as estatísticas de redução de danos. é fruto do árduo trabalho de várias mãos. Um caminho inequívoco que se abre de continuidade deste compromisso. o que por si só o justificaria.1(2):8-10: “utilizando-se da Medicina Baseada em Evidências não teremos a garantia de bons resultados. que ora se apresenta. mas diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados. seja pela implantação e publicação de novos números. com menor desperdício de recursos e energia do médico e do paciente. com o da promoção de uma medicina ética. mas particularmente. a nutrologia. A política institucional de incentivo ao desenvolvimento e implantação de Protocolos Clínicos nos hospitais da Fundação tem dado passos importantes no sentido de consolidar o modelo de organização dos processos assistenciais. A constituição formal das Comissões Locais de Protocolos Clínicos. a fonoaudiologia. a odontologia. buscando integrar a experiência clínica às melhores evidências disponíveis. Rev Diag Trat 1996. e desde então tendo à frente o Dr. fundamentado nos melhores níveis de evidências para tomada de decisão pelas equipes. o que dará a dimensão transdisciplinar que a assistência requer. Alcy Moreira dos Santos Pereira Diretor Assistencial da FHEMIG . bem como da Comissão Central. aumentando a eficiência profissional. a psicologia. pela necessidade notória de convocar as outras áreas afins como a enfermagem.” Para nortear este caminho existe o compromisso do corpo técnico-assistencial da Fundação em oferecer aos cidadãos procedimentos com elevado padrão de segurança. Atallah diz em seu artigo Medicina baseada em evidências. José Orleans da Costa.fala do diretor assistencial Promover a melhoria contínua do nível da assistência é o primeiro objetivo da Diretoria Assistencial da FHEMIG. seja pela revisão periódica dos protocolos publicados.

os autores são funcionários da FHEMIG. da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas. e graças à sua excelência profissional. foi possível realizar este projeto. A Comissão Central de Protocolos Clínicos agradece o incansável trabalho desses profissionais. de Melo Vianna Edna Moura de Carvalho Ivan Lamac de Carvalho Hessem Miranda Neiva Ivana Cátia Moutinho Ramos Tânia Anacleto Azevedo Verônica de Fátima Ribeiro Macedo Magda Pinheiro Franco Leonardo de Assis Freitas Velloso Elaine de Andrade Azevedo Tiago Sávio Moreiras Possas Carmem Sofia Fernandes dos Santos Lucas Antônio Monteiro Castro Sobrinho Kátia Virgínia Bittencourt Agradecemos os serviços de suporte de secretaria: Paula Kelly Moreira de Matos Paulo César Evaristo Sotero Edilaine Rocha Gouvêa Gomes Maurício Campos Faria Agradecimento especial: Agradecimento especial à Assessoria de Comunicação Social da FHEMIG e à Bibliotecária Denise Aparecida Teixeira. e convida para a continuidade desta tarefa nos próximos volumes. Em sua grande maioria. que engrandecem a instituição. Agradecimentos À Comissão de Protocolos Clínicos expressa a gratidão pelo apoio diário de todos os assessores e supervisores da DIRASS. .Autores e colaboradores do Volume I Os autores e colaboradores deste volume estão citados na primeira folha de cada Protocolo. Cláudio Pedrosa Assumpção Dalze Lohner Maia Solange Pimentel Bastos Pereira Lívia Mara Ferreira Maria Auxiliadora M.

The sins of expertness and a proposal for redemption. sem chegar ao extremo de condenar práticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair em dúvidas paralisantes. “Is redemption possible for the sins of expertness?” Sackett DL...... Porque ela não é eterna.. Ela muda as faces....... certezas e confortáveis unanimidades.... Florestan Fernandes – 1995 ...... “Sackettisation..“A ‘Medicina Baseada em Evidências’ aponta um caminho que desafia dogmatismos. 320 (7244): 1283 “Não se pode esquecer que a história é cruel com aqueles que pensam que ela é eterna. E pode se converter num abismo e afogar aqueles que não perceberem que é momento de mudar de rumo”...” ..” José Paulo Drummond – UFRJ “Working with gifted colleagues.. BMJ 2000 May 6.. first at McMaster and later in Oxford and throughout Europe.............” defined as “the artificial linkage of a publication to the evidence based medicine movement in order to improve sales.. muda as exigências....... I became an expert in an old field with a new name: evidence based medicine” ...

compromisso editorial Em todos os casos sempre houve responsabilização de um ou mais profissionais na redação de cada texto. . Os autores assumem total responsabilidade pelo conteúdo técnico divulgado em cada texto e se comprometem com a citação desta obra em qualquer outro trabalho em que venham utilizá-la. esta publicação foi disponibilizada na intranet da Fhemig. para consulta. antes de ser divulgada. buscando garantir a uniformização metodológica na construção. bem como a oportunidade de crítica interna de profissionais distintos. onde os protocolos foram e serão desenvolvidos. todos os protocolos clínicos foram e deverão ser enriquecidos com discussões conjuntas com os profissionais dos hospitais. Além disso. Entretanto. Essas discussões foram todas conduzidas pela comissão de protocolos.

..... 8................. 6. 17.... introdução��������������������������������������������������������������������������������������������� 18 4....... 20......Triagem Nutricional em pacientes adultos����������������������������������������� 364 ..... 4..................... 27 Protocolos Clínicos 1. 26 Tabela III.... 11...... Tabela I ........ 14........ 10........... 23........ avaliação e tratamento....sumário 1.................... ................������������� 243 Apendicectomia�������������������������������������������������������������������������������� 254 Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259 Tratamento Primário das Fraturas Expostas���������������������������������������� 271 Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica��������������� 285 Asma na Infância������������������������������������������������������������������������������ 300 Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica............... 9........ 16....... 7.................. 12... .Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação���������������������������������� 327 ... 18. histórico������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 2....... 5...... 24....... 2.............. 13.. Métodos e Materiais������������������������������������������������������������������������������ 21 6...... 21.......... o projeto cinco anos depois����������������������������������������������������������������� 17 3. 3. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve ������������������������������������������������������������������������ 30 Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal������������������������������������������������������ 41 Sepse Grave e Choque Séptico����������������������������������������������������������� 48 Pré-Eclâmpsia������������������������������������������������������������������������������������� 81 Prematuridade������������������������������������������������������������������������������������ 90 Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS��������������� 97 Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda��������������������������������������������� 102 Convulsão no Recém-nascido����������������������������������������������������������� 117 Protocolo de Intubação em Sequência Rápida em Pediatria �������������� 123 Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve ����� 135 Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo������������������������������ 148 Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 8.... . 7.......... 9.. 22..... Envolvimento dos executores finais das unidades Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos Orientação para grau de recomendação e nível de evidência Validação interna dos Protocolos eleitos implantação e continuidade dos protocolos������������������������������������ 23 referências bibliográficas�������������������������������������������������������������������� 24 anexos.... uma visão sobre a mbe�������������������������������������������������������������������������� 19 5....... 25.................. 15..... 25 Tabela II .. 19...........������������������������������������������������������ 309 Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)����������� 321 . C e Co-infectados HIV��� 154 Tratamento de Feridas Hospitalares I Úlceras por Pressão������������������� 203 Uroginecologia��������������������������������������������������������������������������������� 221 Manejo Hospitalar da Tuberculose����������������������������������������������������� 231 Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico........

Nosso caderno de protocolos clínicos contribuirá definitivamente para consolidação das boas práticas assistenciais na rede e para sua acreditação junto a organismos de acreditação nacional de instituições de saúde. entre outras. de 4 de dezembro de 2003. tendência irreversível nos dias atuais. encontramos: “A missão institucional da fundação é prestar assistência hospitalar de complexidade secundária e terciária.3. Com os trabalhos desta comissão em pleno andamento.5. 16 \ . é a REFERÊNCIA HOSPITALAR PÚBLICA de Minas Gerais. participando da formulação da política de gestão para hospitais integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS) de Minas Gerais”1 Com 33 anos de existência esta é a maior rede de hospitais públicos da América do Sul. em suas diversas clínicas. Com seus 22 hospitais. de 31 de maio de 2005. esta comissão iniciou seus trabalhos com a elaboração de um projeto para a constituição dos protocolos com uma estratégia baseada na vivência clínica de seus profissionais internos. uma das unidades administrativas da FHEMIG. calcada em modelos e experiências de outras instituições nacionais e internacionais. na sua área de competência. Nesse contexto foi criada a “Comissão Central de Protocolos Clínicos da FHEMIG” (CCPC). dando assim mais fôlego ao nosso projeto. implantação e coordenação de protocolos de condutas clínicas. e a publicação da portaria n° 816. mostrando a consonância da FHEMIG. buscando o desenvolvimento de um Sistema de Gestão para maior eficiência administrativa de suas unidades1. de acordo com o Decreto 43. A Diretoria Assistencial (DIRASS).7.6. na web. a assertiva deste projeto. do Ministério da Saúde. com importância estratégica regional e estadual. tem dentre outras competências: Coordenar a padronização de medicamentos e insumos hospitalares e definir protocolos para a sua utilização. Esta portaria considera a necessidade. além de ser o maior centro formador de pós-graduação de profissionais da saúde da América Latina. com as políticas de saúde estadual e nacional. além de literatura específica sobre diretrizes e Protocolos Clínicos2. o lançamento do livro de Protocolos – Urgências e Emergências de uma grande instituição de saúde complementar de Minas Gerais com a participação. que constituiu o Comitê Gestor Nacional de Protocolos de Assistência. de colaboradores do nosso projeto. Ratifica. de definir critérios para a incorporação de “Protocolos Clínicos e Assistenciais” no Sistema Único de Saúde (SUS). para a elaboração. especificamente.histórico Na página oficial da rede FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.676. pág. dois acontecimentos vieram confirmar que estávamos no caminho certo: a implantação de protocolos na rede de assistência primária da Secretaria Estadual de Saúde. inclusive. • Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assistenciais.4. a coordenação das atividades realizadas pelas unidades. • Exercer. • No primeiro semestre de 2005. A Fundação completou três décadas em atividade com uma nova visão administrativa. Diretrizes Terapêuticas e Incorporação Tecnológica em Saúde (CGN)8. por fim.

materiais e financeiros. Os treinamentos têm sido constantes e redirecionados pelo que se aprende ao fazê-los. 17 . percebendo sempre com o pensar e repensar. 44. Como ainda não há este hábito. novos desafios vão surgindo. desenvolvendo a indispensável ferramenta moderna de gerência que é a informatização plena da atenção e gerenciamento das unidades. ao que se chamou de monitorizar ou gerenciar. Os decretos No. pôde-se notar dificuldades e propor soluções para os diversos setores de um hospital. fazer e refazer o “momento de mudar de rumo”. Nesta comparação consideram que há ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de saúde na utilização da primeira. Ato pioneiro.o projeto cinco anos depois A Portaria Presidencial da FHEMIG No. a estrutura de CLPC funcionantes e reconhecidas. Definiu-se como implementação as estratégias de treinamento e sensibilização dos profissionais sobre a importância do uso dos protocolos e do monitoramento dos resultados para identificação e correção das inconformidades. as Comissões Locais de Protocolos Clínicos (CLPC). O novo paradigma “gestão da clínica” tem sido comparado pelos seus apologistas notáveis. homogeneíza condutas clínicas.676/2003 e No. sendo esta uma oportunidade gerencial única de integração do grupo gestor com os profissionais da linha de frente. por vezes. através de Ordem de Serviço. desde a portaria até os mais altos níveis de complexidade das unidades e os seus profissionais. protocolos atualizados.DIRASS. As diretorias e gerências assistenciais têm investido na solidificação das CLPC. Avançou-se na adequação dos recursos materiais e na identificação das necessidades de recursos humanos qualificados. 293/2006 determinou aos Diretores das Unidades Assistenciais da Rede instituir. 43. Sobretudo. à clássica gestão de meios. Por último.466/2007 da FHEMIG regulamentam a padronização de medicamentos e insumos hospitalares. 262/2005 instituiu a Comissão Permanente Central de Protocolos Clínicos e a Portaria No. nos dizeres de Florestan Fernandes. Os protocolos continuam chegando. definindo a implantação de protocolos para a sua utilização sob competência da Diretoria Assistencial . Cinco anos após. sensibilização para a cultura de se trabalhar com protocolos e apoio material e de recursos humanos adequados para cada etapa do processo. Durante reuniões de implementação. ainda há que avançar no processo de medir os resultados do projeto Protocolos Clínicos. centrada apenas em recursos humanos. A sensibilização dos profissionais é atividade contínua tanto na construção como na aplicação dos protocolos na ponta do sistema. Para avaliar resultados é necessário medir. \ pág. e como previsto no projeto inicial. a inclusão dos protocolos no Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar (SIGH) adiciona qualidade e segurança no monitoramento. disponibilizando recursos humanos específicos. A utilização de diretrizes clínicas leva a diminuição dos riscos para os usuários. essa tarefa de aspecto impossível à primeira vista torna-se viável com esta perspectiva de designação de pessoal específico para coletar e organizar dados. como garantir a perenidade do processo? É necessário manter uma cadeia de esforços. garante qualidade quando baseada nas melhores evidências científicas disponíveis. é necessário estar sempre atento ao caminhar da história para que ela não seja “cruel” conosco. com a escolha de poucos protocolos (carroschefe das unidades) para monitorização e perspectiva de informatização plena. além de ser um produto facilitador para a educação dos profissionais. desde decisão gerencial. A resistência dos profissionais para aceitar a incorporação de processos no trabalho e a racionalização dos investimentos em inovações tecnológicas são batalhas intrínsecas a esse processo. Notou-se rapidamente a interdisciplinaridade dos protocolos envolvendo. agilizando o gerenciamento das inconformidades em tempo hábil garantindo melhora continua na atenção aos usuários do SUS.

faz-se necessária uma sistematização e muito mais. status de normatividade (prescritiva ou proscritiva). 9. sendo a maioria inválida ou irrelevante para a prática clínica5. 9. Assim procurou-se um olhar tanto crítico quanto possível. 18 \ . em prol de uma atenção com efetividade. A Medicina Baseada em Evidência (MBE) nasceu em meados dos anos 80 na Universidade McMaster. nos últimos 3 meses do primeiro semestre de 2005. na mesma fonte mostram 27. Casa da Qualidade Editora – Salvador – Bahia – 2002. Ilara Hämmerli S. ou seja. Moraes. de contribuir para a eliminação da miséria e das desigualdades sociais e ao mesmo tempo subsidiar o processo decisório na área da saúde. sem limite inferior de data. que por vezes perde seu senso crítico. sem cair naquilo que Vasconcelos Silva em seu estudo “Proliferação das rupturas paradigmáticas” chama de fundamentalismo. ou seja.9%. buscando extrair da MBE o máximo de sua contribuição para os propósitos dessas diretrizes.22 publicações por dia. nos últimos nove anos. só mostra dados a partir do ano de 1992. até 15 de outubro do mesmo ano. ritmo de crescimento ainda maior de 12. 93. A maioria destas. nos últimos sete anos. berço da Epidemiologia Clínica anglo-saxônica. qualidade e respeito à singularidade de cada indivíduo e ao contexto de cada população”. pesquisa no Pub-Med. crítica e apologias de diretrizes terapêuticas2-7.2%. 89. Entretanto. como base de dados de literatura médica com os termos “evidence based medicine”. Até julho de 2005 encontram-se 18. pág. É vasta na literatura médica a informação sobre a elaboração.070. A velocidade da informação evoluiu nas últimas décadas em ritmo estonteante.introdução “Informação em saúde deve ser trabalhada no sentido de reforçar os direitos humanos. Com esta verdadeira avalanche de informação sobre um corpo atuante onde muitos médicos foram formados bem antes da marcante presença da MBE na prática médica. tecnologia e informação em saúde.5 publicações sobre o assunto por dia. (Canadá). uma leitura crítica sobre o seu papel nesta prática.133 referências e 19. In: Política. Nos últimos dois anos os mesmos verbetes.989. A maioria destas.

A MBE se instalaria assim como mediadora essencial no processo de ‘tomada de decisões clínicas’ que atende às premissas da ética dos objetos. opinião e experiência pessoal.O uso cego. pela bioestatística e pela informática médica. procurou-se desde o primeiro momento uma visão aberta da hoje popularizada MBE.” Vista assim.5 Vasconcellos. com os parcos recursos existentes. empobreceria a produção de certezas e a eficácia terapêutica. As críticas de que a MBE não atende a todos os aspectos e demandas individuais. 19 . pode levar a distorções. 1998) a afirmativa de que a MBE se apoia em tripé formado pela epidemiologia clínica. avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas”. ao título de autoridade no assunto “devido às críticas de sackettização de publicações para aumentar venda”10. podem parecer contra-fundamentalista e não tão grave como a crítica que Silva chama atrofia do discernimento profissional e da razão prática dadas as circunstâncias extra-clínicas de difícil parametrização9. assumimos valores econômico-cognitivos para responder que a melhor maneira de praticar a medicina é aquela com decisões corretas. por outro lado. A experiência clínica pessoal. quando esses valores econômico-cognitivos são impostos incondicionalmente sobre qualquer outro. nos trazem economia e efetividade por um lado. passa uma ótica positivista onde o conhecimento seria um aglutinado de estudos como um bloco de um novo paradigma ampliado. Rosemberg define a MBE como “processo de descobrir sistematicamente. Se a resposta sobre a melhor maneira para a prática assistencial se baseia no resumo das relações entre sujeitos (profissionais) e suas técnicas (econômico-cognitivos). O grande.uma visão sobre a mbe Ao considerar as publicações científicas e classificá-las segundo os modelos que se utilizou como metodologia para confeccionar e avaliar os protocolos. construído na observação. Entretanto. exemplo disto foi a renúncia pública de Sackett. eficiência e redução de custos. Não cabe também a crítica sectária ou imobilista mediante o estabelecido. a crítica sensata pode nos aproximar da lucidez. 2) métodos pedagógicos obsoletos e 3) extensão e heterogeneidade da produção científica. Tentar responder a pergunta de Vasconcelos. idealizador e um dos mais árduos defensores da MBE desde MacMaster e depois por todo o mundo. os pacientes passam a ser tratados como “consumidores” ou “orçamento” no caso da iniciativa pública. o que é tacitamente admitido como a melhor maneira de praticar a medicina. Silva: A melhor evidência é equivalente ao melhor cuidado? poderá aguçar a nossa capacidade crítica. se não o maior. É valioso observar que a própria sistematização de ensaios clínicos randomizados (ECR) pode virar uma mera compilação de informações para totalizar e potencializar uma grande verdade acrítica de reafirmação de valores técnicos. Se considerarmos o contexto que Drummond justifica a MBE: 1) custos cada vez mais elevados. Não é confortável opor-se a evidências que. religioso da MBE no contexto em que Drummond a justifica. imposta de forma arbitrária. somente os objetos parametrizáveis. Estes interesses só serão percebidos por nós na prática diária com o exercício da crítica equilibrada. \ pág. totalizante e imparcial. Se a premissa econômica se agiganta. Silva atribui a Drummond (in: Medicina baseada em evidências. São Paulo: Atheneu. a recursos limitados e contingências específicas e involui ao nível de receita de bolo. tradicional. Aquele autor define a MBE como “transição paradigmática originada de imperativos de ordem econômica e cognitiva sobre uma medicina baseada em observações não sistematizadas.

talvez com os velhos paradigmas. Dr. mas não tirar a perspectiva do que é o fundamental na atividade assistencial médica. Valda Maria Franqueira Mendonça pág. o intangível pelos profissionais e suas técnicas (econômicocognitivo. podendo trazer confusão ao seu conhecimento e sua técnica. investir no desenvolvimento de técnicas e no sujeito (profissional). pilar da MBE). a relação sujeito-sujeito buscando. 20 \ . ou seja. A abordagem apenas por métodos de registro do observável exclui a subjetividade. Francisco Carlos de Souza Dra. Deve-se. sem dúvida. mensurar o produto desta relação que não é parametrizável pela MBE.serão considerados.

foram pesquisados na Medline no período de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orientações para elaboração de diretrizes clinicas2. considerou o resultado mais para avaliação qualitativa que quantitativa.7 e para avaliação qualitativa de protocolos9. Os resultados deste estudo. Esta. feita a todos anteriormente. 21 . diversidade de conduta. do qual foi adaptado. princípios norteadores. Os protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em um único material. estes foram visitados (inicialmente) para reforçar a solicitação de envio de protocolos. há uma baixa adesão à prática dos protocolos sem o envolvimento daqueles que finalmente o executam. Uma das estratégias de elaboração foi a mobilização de todos os hospitais para se envolverem na construção dos protocolos. Para a elaboração dos critérios de seleção. Envolvimento dos executores finais das unidades Com os princípios de considerar a prevalência. foi elaborada uma grade de critérios para seleção (tabela I – apêndice) que resultou em uma classificação (tabela II – apêndice). formato e estratégias para a construção dos Protocolos Clínicos. \ pág. conforme os prazos do projeto. custos e impactos na população foi solicitado o levantamento dos temas e a elaboração em cada hospital dos protocolos julgados mais importantes por eles. Devido ao tamanho e visibilidade da demanda. à complexidade. foram o foco desta fase do projeto. à semelhança do AGREE9. Divulgação e discussões amplas sobre a necessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidência (MBE) se coloca como paradigma da atual prática médica. papel estratégico.5. resultaram na grade de seleção da tabela I. associados aos princípios anteriormente citados. Com a mesma base de informações foi também elaborada uma classificação adaptada do “Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)”4 à semelhança da adaptação feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2 para grau de recomendação e nível de evidência (tabela III – apêndice). e custos especiais de alguns hospitais. visto que. Definiu-se que seriam elaborados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuação e/ou temas que a CCPC (Comissão Central de Protocolos Clínicos) julgassem prioritários. pensou-se em definir com clareza os objetivos.métodos e materiais Na ausência de prática com um modelo metodológico para construção de Protocolos Clínicos. Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos Para a definição dos protocolos que teriam prioridade na implantação. seguindo a tendência atual de se pautar protocolos/ diretrizes/“guidelines” pela MBE. na visão da coordenação e de experiências internacionais.

definir fluxogramas. Recomendamos que a validação interna de um protocolo clínico se fizesse desde o momento da sua elaboração pelo corpo clínico. particularmente aqueles com residência médica. foi o “Oxford Centre for Evidence based medicine”. Validação interna dos Protocolos eleitos. o executor desta ação. envolver e estimular o trabalho em equipe. Muitos hospitais. Objetividade – texto prático e objetivo com fluxograma e fácil acesso. objetivando ressaltar a consistência da informação e objetividade na utilização do protocolo. garantindo assim sua incorporação pelo grupo. pág. Evidenciam-se entre elas pequenas variações metodológicas. têm reuniões ampliadas com definições de protocolos já validados pela sua prática há alguns anos. virtual e físico. conforme o modelo. A base principal para orientação aos elaboradores na estratificação do grau de recomendação e evidência. rever processos de trabalho.7. todo o cliente do SUS. Algumas clínicas referendaram em reuniões os seus protocolos especificamente para esta publicação. Base de evidência científica – além de citar referências bibliográficas. procurou-se também indicar o grau de recomendação e o nível de evidência científica. onde toda fundamentação e comunicação teórica fundamental sejam facilmente transmitidas aos executores. Universalidade – seguir uma orientação matricial. ou seja. como fora sugerido a todas. O papel chave da CCPC é justamente orientar esta sistematização. sugerindo-se reunião sobre o tema que fosse amplamente divulgado na unidade e com a participação de todos os profissionais envolvidos na sua utilização final. guardada a realidade das unidades e particularidades do tema. Buscou-se neste trabalho nortear por alguns princípios como: protocolos que se pautem por Exequibilidade – atingir a atividade fim da Fundação. na assistência hospitalar e especializada bem como o profissional de saúde. 22 \ . Estes momentos possibilitam esclarecer dúvidas. Contudo estes protocolos não estão sistematizados com elementos que permitam sua avaliação por instrumentos internacionais consagrados.Orientação para grau de recomendação e nível de evidência Para elaboração de diretrizes encontra-se na web vasta literatura2.

sobretudo. assegurar o envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos. em cada prontuário. um índice. processos ou resultados. sempre. um número absoluto. será a pedra angular desse processo ora em construção. 23 . embora. Na gestão pela qualidade total.implantação e continuidade dos protocolos Um indicador pode ser um fato. Anos que significaram todo um processo de participação. a alimentação do SIGH – Sistema de Gestão Hospitalar. concluímos e ampliamos a implantação efetiva dos Protocolos Clínicos. Após cinco anos. sempre em outro patamar. inclusive com investimento na qualificação. as nossas possibilidades e a conquistar um contínuo espaço de criatividade. desde a sua fase inicial. periodicidade de avaliação e. Protocolos Clínicos com itens de controle definidos possibilitarão informações seguras à gestão da Fundação para suporte material e de recursos humanos qualificados assegurando. a partir desse processo. RH e. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos específicos da organização e devem ser reavaliados periodicamente. divulgando para o mundo a experiência por nós construída. criando as Comissões Locais de Protocolos Clínicos (CLPCs). Esta estrutura determinará os instrumentos para acompanhar a gestão material. o número do protocolo a que está ligado cada paciente a partir do diagnóstico principal. Alguns Protocolos Clínicos já se constituem novas práticas nas nossas Unidades. portanto. investimento financeiro e decisões. desde maio de 2006 houvéssemos colocado nossos primeiros protocolos na web. a exemplo da existente no Hospital Infantil João Paulo II (HIJPII) e associado aos Núcleos de Ensino e Pesquisa (NEPs). Esse programa deve gerar. assim. Estamos fazendo agora a segunda edição do “Caderno”. definir métodos. particularmente. Nesse contínuo “fazer e refazer”. gestão do cuidado e produção de outros protocolos tendo. coordenação e avaliação da atenção à saúde. é sua maior garantia de continuidade. o compromisso com a segurança e qualidade no atendimento prestado. incentivando os profissionais. Experiência essa que se espera possibilitar uma relação dialógica com as demais experiências e construções existentes. Isso vai gerar um banco de dados com imenso potencial de utilização. \ pág. Contudo. envolvimento. indicadores são denominados itens de controle e possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos serviços sendo. seja a tradução orgânica desta continuidade dentro de cada Unidade. Comissão de Protocolos Clínicos da FHEMIG – Junho de 2010. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias. organização. secundário e/ou de alta. imprescindíveis no planejamento. onde se aprendeu a conhecer melhor a realidade da nossa Instituição. uma taxa ou coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados à estrutura. sua continuidade. Entendemos que a pactuação com a Diretoria Assistencial em cada unidade hospitalar. a exemplo do processo de implantação do “acolhimento com classificação de risco” nas portas de urgência. aceitamos o desafio em se ganhar mais profissionais para a prática baseada em evidências.

310: 1122-6. 4. Clearinghouse. 1995 Apr. Jatene FB. FHEMIG. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal. Rosemberg W.FHEMIG. de Medicina. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving BMJ.net/levels_of_evidence.mg. Diário Oficial da União n° 104.org 7. Castiel LD. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. Disponível em: http://www. Shimazaki ME.cebm. Disponível em: http://www. Belo Horizonte. 24 \ . Disponível em: http://www. Introdução. Ministério da Saúde. [acesso em 2004 feb 12]. distribuição e implementação prática das normas de orientação clínica. Disponível em: http//www.referências bibliográficas 1. 2005 jun 2. 2005. 9. 1a ed. Ministério da Saúde de Portugal.agreecollaboration. The sins of expertness and a proposal for redemption. 2005.iqs. Mendes EV. Oficina: A gestão da clínica nos sistemas de se serviços de saúde. 3. 2000. Cutait R. Projeto Diretrizes. Rev Saude Publica.htm 8. Vasconcellos-Silva PR. 320:1283. Portaria n° 816. Manual e instruções para elaboração. 10. The AGREE Collaboration. [ acesso em: 2005 jul 27]. [acesso em 2004 dez 12]. 31 de maio de 2005. Proliferação das rupturas paradigmáticas: o caso da medicina baseada em evidências.asp 5. 39 (3): 498-506. 2005: vii-xii. In: Jatene FB. 6. Sackett DL. BMJ. pág. seção 1: 63.[acesso em 2004 jun 25].gov. editors.br/ 2.pt/noc’s. Cutait R.

3 e 4 \ pág. 3. 4 Pontuação: Quesito de avaliação mínima máxima Prevalência 1 4 Construção do processo 1 4 Impacto 1 4 Não alteração na estrutura 1 4 Indicadores 1 4 Objetividade clinica 1 4 MBE 1 4 Conflito ético 1 4 Validação interna 1 4 Validação externa 1 4 Custos 1 4 TOTAL 11 44 Cálculo % = soma (4ª coluna – 2ªcoluna / 3ªcoluna-2ªcoluna) pontuação (1 a 4) 11 a 44 Semelhante ao “AGREE” Percentual do Avaliador 1 Percentual do Avaliador 2 Percentual do Avaliador 3 Percentual do Avaliador 4 AVALIAÇÃO PERCENTUAL FINAL média avaliadores 1. 2.tabela i���������������������������������������������������������������������������� Quadro para pontuação dos protocolos sugeridos pelas unidades Nome protocolo: Hospital: Avaliador: 1.2. 25 .

25 35 33.M. 25 11 30 33 32 11 Av. 37 25 37 36 36 24 Av.5 31. adulto-criança-gestante 26 24 11 26 27 .25 29. diabética. Abordagem inicial Trauma ocular aberto TRAQUEOSTOMIAS Corpos estranhos via D Alta Epistaxe Abscesso Cervical + Corpo Est.pág. Resistente Anti-sepsia equipe cirurgica Apendicectomia Asma brônquica AVC – fase aguda Calazar/Calazar grave Cetoac.5 20./ Mín.50 23.25 20.5 ñ avaliado 32. Principais indicações internação ATB. Viral aguda AIDS.5 24 35./ Máx./Med 23. 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 Pont. 28 31 25. Acompanhamento ambulatorial./RISCO Acompanhamento Amb H. 4 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 Pont. 33 33 36 35 35 24 Av.75 20. alto Anti-sepsia equipe cirúrgica Oxigenoterapia domiciliar prolongada Complementação terapêutica Auditoria para Antimicrobianos Uso de antimicrobianos Implantação material cirúrgico HOSPITAL / TEMAS/pontuação alcançada TABELA II��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Notação Final Protocolos selecionados . prevenção B. 1 23 31 36 38 27 35 .50 21.75 23. 26 \ Av. AIDS. 3 28 34 31 34 29 . 2 31 28 35 31 34 . 28 34 25 38 27 HOSPITAL / TEMAS / ordem alfabética Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto ACOLHIMENTO – CLASSIF.50 ñ avaliado ñ avaliado ñ avaliado ñ avaliado ñ avaliado ñ avaliado Classificação/ pontuação Trauma cervical. digestivo.5 Pont.

00 Estado de Mal Epiléptico Apendicectomia SARA no CTI.25 29.75 29. 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 34 25.75 27.00 26. . Meningite bacteriana na infância Colecistectomia VL Cetoac.00 24. 1° atendimento ITU complicada Controle Glicêmico no paciente critico Tratamento cirúrgico do refluxo GE PNM comunitária AVC – fase aguda DPOC – descompensação Trauma ocular não aberto Trauma abd.5 ñ avaliado ñ avaliado 28. diabética.25 27.50 29.Mecânica domicílio. 35 Convulsões no Recém Nascido D Muscular vent.75 28. tratamento Hipertensão intracraniana D Muscular vent.50 29.25 29.50 26. 27 32 32 25 23 34 30 32 29 34 23 .25 26.75 ñ avaliado 26. 30 .25 21.75 28.00 24.25 31. 36 . fechado/penetrante (abd) AIDS.75 29.50 27.25 25.00 27. . 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 176 176 176 176 .25 31. Mecânica domicílio DPOC – descompensação Epistaxe Estado de Mal Epiléptico FIBROSE CÍSTICA Fratura/luxação do carpo Hérnias de parede abdominal Hipertensão intracraniana ITU complicada Implantação material cirúrgico Meningite bacteriana na infância Uso de antimicrobianos Auditoria para Antimicrobianos PNM grave na criança 40 23 Corpos estranhos via D Alta Pré-eclâmpsia 25 Controle glicêmico no paciente critico 25 27 Colecistectomia VL PNM comunitária 30 Cirurgias do quadril 30 11 23 .00 24. 20 26 25 28 29 27 11 11 27 25 11 24 24 26 32 37 29 . 35 29 27 36 32 27 25 35 32 35 27 26 31 34 34 29 31 .5 29.5 33. 21 .75 26. 29 28 29 37 34 30 24 29 26 33 24 28 33 37 44 44 44 44 .75 31. Principais indicações internação .50 25. . .25 29.67 28. coronarianas agudas.25 28. 28 .5 20.5 28.50 25. adulto-criança-gestante Tt cirúrgico Ca gástrico TCE Hérnias de parede abdominal S.75 25 29.\ pág.

50 33. Fechado/penetrante (abd) Trauma ocular aberto Trauma ocular não aberto Uroginecologia Complementação terapêutica Oxigenoterapia domiciliar prolongada .25 35.5 27.5 34.25 31. . 28 \ 31 37 33 26 40 27 32 23 29 29 29 24 27 40 .25 32. Asma brônquica Calazar / Calazar grave Sepse: abordagem às 6h e 24h PNM grave na criança . 32 27 25 32 23 28 33 35 30 34 33 30 34 30 .5 24 26.M.00 33. Viral aguda Trabalho de parto prematuridade TRM TT° TERCIARIO Pré-eclâmpsia ACOLHIMENTO-CLASSIF.pág. 33 28 31 24 32 32 27 39 27 35 40 27 28 30 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 176 ñ avaliado ñ avaliado 33. .50 31.00 30.25 33.5 27 30. .75 31. .25 31.00 34. Resistente Cirurgias do quadril FIBROSE CÍSTICA Convulsões no Recém Nascido. SARA no CTI.75 34.25 28 23. Acompanhamento ambulatorial Acompanhamento Amb H. prevenção B.50 AIDS. 1° atendimento TCE Trabalho de parto prematuridade Trauma cervical.50 34.25 31. Abordagem inicial TRM TT° TERCIÁRIO TRAQUEOSTOMIAS Tt cirúrgico Ca gástrico Tratamento cirúrgico do refluxo GE Trauma abd.25 34. 28 14 14 11 21 23 11 31 11 29 11 18 24 26 .25 35. coronarianas agudas.75 29./RISCO Uroginecologia Fratura/luxação do carpo ATB.25 23.75 29.25 24 23. tratamento Sepse: abordagem às 6h e 24h S.

29 .tabela iii �������������������������������������������������������������������������� Grau de Recomendação e Nível de Evidência Estudos Terapêuticos e Preventivos A 01 Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados 02 Ensaio controlado e aleatorizado de IC* pequeno Estudos Diagnósticos A 01 Revisão sistemática de estudos melhor desenhados 02 Padrão ouro + observação cega + seleção adequada 03 Alta sensibilidade e/ou alta especificidade 03 Outros ensaios de intervenção com resultados “all or none” 04 Revisão sistemática de estudos pior desenhados 04 Revisão sistemática de estudos de coorte 05 Padrão ouro + observação cega ou seleção adequada 05 Estudo de coorte B 06 Estudo de coorte de cuidados médicos recebidos “outcomes research” 07 Revisão sistemática de estudos caso-controle 08 Estudo caso-controle C 09 Série de casos ou opinião de especialistas D 10 Consenso ou opinião de especialistas 06 - 07 - B 08 Observação cega + seleção adequada sem padrão ouro C 09 Padrão ouro ou observação cega ou seleção adequada D 10 Consenso ou opinião de especialistas *Intervalo de Confiança Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM \ pág.

Ricardo Cipriano da Silva – HJK Dr. Josaphat Vilela de Morais – HJXXIII Colaboradores \ Dr.Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Rodrigo Moreira Faleiro Dr. João Batista Gomes Soares – HAC Validadores \ Equipe de neurologia do HJXXIII .TCE leve 001 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 21/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve Responsáveis – unidade \ Dr.

fenitoína). (APÊNDICE I). portanto o veículo deve estar capacitado para realizar proteção de vias aéreas (inclusive intubação oro-traqueal). tendo em vista a maior incidência de lesões expansivas intracranianas (LEIC) pós-traumáticas. Propedêutica radiológica se necessário. texto subsidiário). um paciente morre a cada 12 minutos. Estes pacientes apresentam o risco de rápida deterioração durante o transporte. c. Sala de Raio-X com técnico treinado para a realização de radiografias de crânio e coluna cervical. 2. 6. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO������������������������������������������������������ 1. 6. 2.INTRODUÇÃO / RACIONAL���������������������������������������������������������� 1. Realizar Exame Neurológico Mínimo: a. Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de LEIC pós-traumática. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vítimas de TCE. 5.TCE leve \ 1 \ pág. Colar cervical para imobilização. pela equipe do trauma ou plantonista. (texto subsidiário – APÊNDICE V). em unidades da rede hospitalar FHEMIG. OBJETIVO��������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de TCE leve. Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é entidade frequente e com alta mortalidade. 31 . 4. 4. com registro do diagnóstico no campo do SIGH. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . anestésicos para intubação orotraqueal (midazolam. 50% das mortes decorrentes de trauma têm como etiologia o TCE. 5. Lanterna com luz forte para exame das pupilas. Clínico geral ou Pediatra). Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow (ECG) (item III. Exame do diâmetro pupilar (isocórica/anisocórica). 3. manitol a 20%. Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de LEIC póstraumática. Definir uma dentre as quatro condutas específicas: (APÊNDICE II). 3. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente vítima de TCE. fentanil e suxametônio). Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do encéfalo desnecessárias. anticonvulsivantes (diazepam. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS. Equipe médica capacitada para avaliação inicial do paciente vítima de trauma. b. 3. segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Há tendência a classificar o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado. Detectar déficits neurológicos grosseiros (paresias/plegias). Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow). ATIVIDADES ESSENCIAIS������������������������������������������������������������ 1. 2. por médicos especialistas ou não especialistas. Medicamentos essenciais: analgésicos. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrência deste. Admissão do paciente vítima de TCE na sala de emergência. RISCO MODERADO e RISCO BAIXO de apresentar LEIC pós-traumática. (Cirurgião geral.

Percentual de Folha Orientação Entregas. Percentual de internações pelo diagnóstico de TCE do SIGH. Encaminhar para o HJXXIII para realização de TC do encéfalo com TTIH preenchido (APÊNDICE III).a. 5. d. iTENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������ 1. 2. Avaliar redução nos pedidos de TC do encéfalo na unidade referência de trauma da rede FHEMIG (HJXXIII). c. Alta hospitalar. Encaminhamento direto para internação e conduta especializada por neurocirurgião/neurologista em centro referência para trauma da rede FHEMIG (HJXXIII). HJXXIII – Unidade avançada de trauma neurológico da rede FHEMIG – Hospital capacitado com neurologistas/neurocirurgiões e TC do encéfalo para tratamento clínico ou cirúrgico dos pacientes vítimas de TCE = Hospital João XXIII TTIH – Termo Trasferência Inter-Hospitalar HIC – Hipertensão Intracraniana PIC – Pressão Intracraniana HSDA – Hematoma Subdural Agudo HSAT – Hematoma Sub-araquinoide de Traumático PIA – Pressão Intra Arterial PPC – Pressão de Perfusão Cerebral HEDA – Hematoma Extradural Agudo pág. siglas������������������������������������������������������������������������������ SIGH – Sistema Integrado de Gestão Hospitalar TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support TC – Tomografia Computadorizada RX – Radiografia ECG – Escala de Coma de Glasgow UB – Unidade básica da rede FHEMIG – Hospital da rede FHEMIG não capacitado para atendimento neurológico de pacientes vítimas de TCE. Percentual de TC de encéfalo em vítima de TCE alcoolizado. em caso de alta. 7. Notificação compulsória dos pacientes vítimas de TCE leve. b. que foram corretamente submetidos ao protocolo de atendimento acima. 32 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . 6. 4. Observação hospitalar na UB (até 12 horas) e alta subsequente. o paciente deverá manter observação no HJXXIII. Se TC normal. 3. o paciente retornará à unidade de origem para observação hospitalar. Se TC anormal. mas mesmo assim evoluíram com complicações neurológicas pós-traumáticas. Avaliar redução nos pedidos de RX de crânio na unidade hospitalar básica da rede FHEMIG. (APÊNDICE IV).TCE leve . Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAÇÕES básicas ao paciente vítima de TCE leve ou a seu acompanhante.

com vítimas fatais. Barth JT. 5. D 5. Criança espancada. ECG < 15. Figueiredo EG. 8. Déficit de acuidade visual. 3. N Engl Med 1987. 9. 6.TCE leve \ 1 \ pág. Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de déficits neurológicos focais. McClean PM. Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas. 316:84. Queixas neurológicas. Emergency room management of the head injured patient. Moderate head injury: completing the clinical spectrum of brain trauma. Giordani B.referências\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de recomendação 1.* (avaliar protocolo 016) 5. 7. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo craniencefálico. 33 . Andrade AF. 2. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . J Neurosurgery 1997. et at. In: Narayan RK. 2. 1996. Valadka AB. História não confiável (suspeita de crianças/idosos espancados). et at. Crises sub-entrantes (estado epilético). RX do crânio evidenciando fratura. TCE por ferimento de arma branca. Risco Moderado 1. 8a Ed. Povlishok JT. Cefaleia progressiva. 18:131-76. amnésia retrógrada ou pós-traumática (amnésia lacunar). et at. New York: McGraw-Hill. 3. gestante. Wilberger JE. High-risk mild head injury. Perda momentânea da consciência. Chicago: 2008. 11:344-51. Equimose palpebral. Suporte avançado de vida no trauma (SAVT – ATLS). Envolvimento em acidente grave. 1999. B 3. 4. Rimel RW. 4. Narayan RK. Desorientação temporo-espacial. Meningismo. D 6. Skull X-ray examinations after head trauma. TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003 – Trauma Abdominal). Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa. Neurotrauma. Síndrome de abstinência alcóolica (Protocolo 016).119-35 D APÊNDICE i��������������������������������������������������������������������������� Classificação do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado 1. 10. Ciquini JrO. 8. D 2. Siang JNKH. Neurosurgery 1982.87: 234-8. 7. 6. discrasia sanguínea (ex: pcte hemofílico). editors. retroauricular ou ferida em grande extensão no couro cabeludo. Arq Bras de neurocir. 9. Arcarese JS. vômitos ou convulsão. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial). Masters SJ. Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia). B 4. p. Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal).

se realizado. assintomático. RX de crânio. 2. Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro caneludo (LCC) pequena. com RX de crânio normal. vertigem temporária. exame físico geral normal e sem alterações neurológicas. 3. APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ vítima de TCE Glasgow < 8 Glasglow 9-13 TCE grave TCE moderado Glasgow 13-15 TCE lewve encaminhar direto ao HPS para TC risco Glasgow 15 RISCO BAIXO Glasgow 13 e 15 RISCO AUMENTADO Glasgow 15 RISCO MODERADO RX de crânio não fez normal anormal alta TC no HPS normal anormal retorna ou permanece no hospital UB observação 12 horas encaminha ao Hospital João XXIII Onde: UB = Unidade básica da rede Fhemig HPS = Hospital Pronto Socorro Jão XXIII TC = Tomografia de crânio pág. Sinais ou sintomas mínimos. 34 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve .Risco Baixo 1. 4. não progressiva. Tontura. 5.TCE leve . Cefaléia leve. normal. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade.

CRM e carimbo médico que recebeu na origem: _ _________________ __________________________________________________________________ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . 35 . nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsável pelo transporte: _ _____________________________________ Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___ chegada Hora da chegada HJXXIII: ___:___ Exame: o USA o TC o Angiografia o Outro _________________________________________________________ Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________ __________________________________________________________________ Nome. CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________ retorno Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___ Nome.TCE leve \ 1 \ pág.APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ termo de transferência inter-hospitalar Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___ Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________ Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo? o sim o não Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ História Sumária e dados vitais: PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________ Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________ Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________ Nome.

TCE leve . de memória ou concentração. Pode continuar usando as medicações prescritas pelo seu MÉDICO. Confusão mental. 11. 9. 2. 15. Sonolência excessiva. 3. Dificuldade para falar ou entender. Depressão ou agressividade. novos sintomas e sinais podem surgir horas. 4. 13. diminuição da força ou formigamento nas pernas ou metade do corpo. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço. tonturas ou convulsão. As primeiras 48 horas são as mais críticas. 17. Alteração do tamanho das pupilas. para que se possa avaliar a presença dos sinais acima descritos. Entretanto. Assinatura e carimbo médico Belo Horizonte. porém não use sedativos. Alteração da respiração. Náuseas. de de 20 .APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Folha de Orientações ao Paciente Até o momento não foi constatada. 36 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . vômitos. Distúrbio de personalidade ou comportamento. batidas do coração ou febre (acima de 37. 6. remédios para dormir. Dificuldades de realizar suas atividades normais em casa ou no emprego. Durante o sono peça para ser ser acordado frequentemente (2 a 3 vezes). 12. Diminuição da audição ou visão. semanas ou até meses após o traumatismo. Dor de cabeça que não melhora com analgésicos comuns. 16. qualquer evidência de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que ele permaneça em observação ou admitido neste hospital e portanto será LIBERADO. xaropes para tosse ou bebidas alcoólicas pelo menos nas próximas 48 horas. 14. Ciente: ______________________________________ Assinatura e nº de registro do paciente/responsável pág.8°C). 8. Desmaio. Movimento estranho dos olhos. Irritabilidade ou ansiedade. Perda de líquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz. através dos exames realizados. O paciente deverá retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados: 1. 7. 5. dias. 10. fraqueza. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período. visão dupla.

agressão física. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow). como se segue: Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . variando de 3 a 15 pontos. Durante esta avaliação inicial. Nível de consciência: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida para uniformizar e quantificar o exame neurológico. c. 37 . o colar deve ser mantido até que propedêutica radiológica exclua fraturas ou luxações cervicais. o médico irá avaliar o estado neurológico do paciente (escala de coma de Glasgow. é o acidente de tráfego. Este exame neurológico inicial deve ser detalhadamente anotado na folha de admissão porque servirá de base para exames subsequentes. avaliação das pupilas e determinação de déficits motores) e determinar a propedêutica a ser realizada: 1. Compreende na pontuação somatória da avaliação da abertura ocular. II. O exame objetivo consta na avaliação de três itens: a. Exposição do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia). Encaminhar para HJXXIII para realização de TC do encéfalo. Função pupilar. Vias aéreas pérvias com controle da coluna cervical. Respiração e ventilação. E. pode-se retirar o colar cervical. eliminando assim a subjetividade interpessoal. Se há confusão mental. mais de 60% delas são devidas ao TCE. melhor resposta motora e resposta verbal. III. um paciente morre a cada 12 minutos. Incapacidade. acidentes domiciliares. Se o paciente está alerta e cooperativo e não queixa cervicalgia ou limitação à sua movimentação. (TC normal = retorna p/ UB.APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Texto/Subsidiário Traumatismo Cranioencefálico (TCE) I. 3. coma ou qualquer queixa cervical. mas a mais frequente de todas. Circulação com controle da hemorragia. B e C. Observação na UB (até 12 horas) e alta hospitalar. B. Destaca-se como acidentes relacionados ao trânsito. acidentes de trabalho. Exame Neurológico e Classificação do TCE O exame neurológico na sala de emergência deve ser objetivo o suficiente para detectar as principais alterações neurológicas mas não deverá retardar o andamento da propedêutica e tratamento de patologias concomitantes. Alta Hospitalar. D. 2. atualmente. TC alterada = permanece no HJXXIII). permitindo uma análise quantitativa de melhora ou piora do paciente. Várias são as causas do TCE: quedas. Introdução O trauma cranioencefálico (TCE) é entidade grave e frequente. Detecção de déficit neurológico motora. o acidente automobilístico e os atropelamentos. após detectados e corrigidos os ítens A.TCE leve \ 1 \ pág. Aproximadamente 50% das mortes em decorrência do trauma são devidas ao trauma encefálico e quando se considera as mortes decorrentes de acidentes automobilísticos. queda de bicicleta. C. estado neurológico. A cada 15 segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequência deste. b. Abordagem Geral O princípio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) é de corrigir em primeiro lugar as condições que mais ameaçam a vida do paciente: A. trauma no esporte.

o RX deve ser realizado. Sons incompreensíveis (geme) 1. Não abre (1-6) 6. se há alguma assimetria ou limitação. vence gravidade (3). contrações musculares (1). move no horizontal. Decorticação 2. podemos ainda quantificar o déficit: não move (0). IV. o paciente pode ser observado no hospital ou liberado pág. anotando possíveis assimetrias pupilares e motoras e determinar a propedêutica adequada a ser realizada (ex: TC do encéfalo. próteses. Propedêutica O RX de crânio é eficiente método de triagem. uso de colírios oftalmológicos. Flexão inespecífica 3. A detecção desta assimetria pode ser realizada já no exame da ECG em relação à melhor resposta motora. Se o paciente está alerta e orientado. Obedece comandos 5. Orientado RESPOSTA VERBAL 4. Palavras desconexas 2. RX ou observação apenas). Espontânea ABERTURA OCULAR 3.(1-4) 4. O fato do paciente localizar o estímulo doloroso de um lado e descerebrar contralateralmente é de extrema importância ao exame e deve ser anotado. classifica-se o TCE como: • leve (13 -15). Sem resposta (1 – 5) 5. Descerebração 1. Detecção de déficit neurológico motor: deve-se observar a movimentação espontânea do paciente. Confuso 3. já podemos classificar o paciente como TCE leve. Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteção de vias aéreas. b. • moderado (9 -12) ou grave (< 8). mas não vence gravidade (2). Realizado este exame neurológico sumário e objetivo. Localiza estímulo doloroso MELHOR RESPOSTA MOTORA 4. normal (5). Se o exame for normal. Em pacientes com trauma leve sem perda da consciência e que se encontram com exame neurológico normal. À dor 1. mas com sinais externos de trauma craniano. moderado ou grave. c. vence gravidade e oferece alguma resistência (4). Sem resposta verbal Segundo a escala EGC. 38 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Ao chamado 2. Avaliação pupilar: as pupilas são avaliadas pela simetria e pela sua resposta à luz. Uma diferença no diâmetro pupilar de mais de 1 mm é considerada anormal. amaurose prévia que podem confundir o exame e uso de drogas. Deve–se excluir trauma ocular direto.TCE leve .

Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg EV. Anticonvulsivante: é administrado de rotina para prevenção de crises convulsivas naquelas lesões sabidamente irritativas ao sistema nervoso. Basicamente hematomas apresentamse hiperdensos à TC do encéfalo e infarto e edema. 39 . Não deve ser realizada empiricamente pois esta vasoconstrição pode ser maléfica a ponto de causar isquemia cerebral. • Dieta suspensa. Utiliza-se de rotina a fenitoína (250 mg/5 ml). Analgésicos/Antitérmicos/Antieméticos: Administra-se dipirona e metoclopramida de rotina. Considerações Terapêuticas Os pacientes vítimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por uma equipe treinada. que se encontra com Escala de Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alterações ao RX. posicionar lateralmente para se evitar aspiração de secreções.com orientações. reserva-se a tomografia do encéfalo apenas aos pacientes que perderam a consciência no momento do trauma. HSAT. se indicado. com monitor de PIC e PIA para se calcular a PPC. O RX do crânio deve ser pedido nas incidências AP. Desta maneira.TCE leve \ 1 \ pág. Proteção mucosa gástrica: o paciente vítima de TCE está sob risco de desenvolver úlcera de stress. hipertermia e um episódio de vômito pode aumentar a PIC e ser até o evento precipitante de uma piora neurológica. em bolus. Neste caso. Com isto podemos otimizar a hiperventilação de modo a evitar a isquemia cerebral. • Sonda vesical de demora e sonda nasogástrica nos pacientes comatosos. fratura com afundamento. de 8/8 horas. HSDA. A tomografia pode ser pedida com janela óssea (para melhor se detectar fraturas) e eventualmente com contraste venoso. Estes pacientes devem estar no CTI. independente da lesão. Hiperventilação: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 cerebral com consequente vasoconstrição e diminuição da PIC. e por isto administra-se Ranitidina oral ou venosa de 12/12 horas. Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manutenção de 5 mg/ kg dia. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . entre outras. Atualmente reservamos seu uso como medida de urgência para um paciente que chega à sala de emergência com sinais iminentes de herniação cerebral e que ainda vai submeter-se à propedêutica. administra-se na dose de 0. Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira transitória a PIC. a TC do encéfalo deverá ser realizada. Observação: de sinais vitais e neurológicos devem ser realizados de uma em uma hora ou de 2 em 2 horas. hipodensos. como exemplo as contusões cerebrais. De preferência esta observação deve ser feita inicialmente na sala de politraumatizados e após propedêutica e estabilização do quadro. trauma penetrante. Corticoide não é indicado no paciente com TCE. É administrado para tratamento de qualquer paciente. que tenha apresentado um episódio de crise convulsiva após o trauma. Não deve ser administrado em pacientes com hipotensão arterial. pois sabe-se que a dor. Deve-se passar um cateter de bulbo de jugular para se medir a diferença de O2 que entra no compartimento craniano (gasometria arterial) e que sai pela jugular (saturação de O2 jugular – SJO2 ). em unidade de terapia intensiva. devendo observar a depressão respiratória. Em caso de vômitos. perfil e Towne. Posição: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados com cabeceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e com isto evitar HIC. Mas se houver fratura craniana. Qualquer anormalidade deve ser prontamente relatada. V.25 a 1g/Kg.

Neurotrauma. Third edition. São Paulo. Lea and Febiger. Stávale MA. López M. Glasgow 9 -13 se TC com sinais de HIC. Oitava edição. Deterioração neurológica progressiva. Handbook of Neurosurgery. 1974. 1a edição. 9. 1989: 714-726. Baltimore. A textbook of Neurology. 8. London. Santos 1996. lesão intraparenquimatosa ou desvio de linha média > 5 mm. independente do achado tomográfico Pós-operatório de contusão cerebral. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972. 4. Tipos de monitorização de PIC: Subdural – Richmond Parenquimatoso – Fibra óptica Cateter intraventricular BIBLIOGRAFIA consultada����������������������������������������������������� 1. Rio de Janeiro. Glasgow 8 -12 se: Necessita sedação para trauma sistêmico grave Trauma torácico que necessite ventilação mecânica prolongada. Protocolos de Indicação Para TC/CTI e Monitorização da PIC Indicação de TC: Glasgow < 15 – Presença de déficit neurológico. Jennett B. Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. 1995. Bases da terapia intensiva neurológica. Narayan RK. Trauma sistêmico grave. 1975. Necessidade de monitorização de PIC Indicação para monitorização da PCI: Glasgow < ou igual a 8. 5. Greenberg MS. 10. A William Heinemann Medical Books. Glasgow 15 mas com perda da consciência > 5 minutos no momento do trauma Indicação de CTI: Glasgow < 12 – Pós-operatório cirurgia craniana (exceto afundamento craniano e HEDA). 2008. 1994. McGraw-Hill. third edition. HSDA ou hematoma cerebral Pós operatório de HEDA se o paciente não acordar após 6 horas. Lakeland. Povlishock JT. Colégio Americano de Cirurgiões. Merrit HH. Epilepsy after nonmissile depressed skull fracture.TCE leve . 40 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Emergências Médicas. Wilberger JE. 7. Cefaleia/vômitos persistentes.1993. Epilepsy after non-missile head injuries. Greenberg Graphics.VI. Sinais de fratura no RX crânio. 3. Jennett B. 2. Philadelphia. 41:208-216. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a depressed skull fracture. J Neurosurg. 1973. Miller JD. Head Injury. pág. quinta edição. 841. Cooper PR. Braakman R. Guanabara. 6. Williams & Wilkins. Braakman R. 35:395-402.

Eduardo Thomaz Froés – HJK Validadores \ Equipe de Cirurgia do HJXXIII . Leonardo B. Dr. Ottoni Porto.Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal 002 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal Responsáveis – unidade \ Equipe de Cirurgia do HJXXIII Colaboradores \ Dr.

pág. OBJETIVO��������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma abdominal por médicos especialistas ou não especialistas. Imaginologia (disponível 24 horas). até prova em contrário. Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorável. Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de desfecho desfavorável. 3. Medicamentos essenciais: analgésicos. sua localização e o estado hemodinâmico do paciente. • Complementar: recursos para angiografia. cirurgião plástico. O momento mais oportuno para avaliação abdominal deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma. ortopedista. Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do abdome desnecessárias. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO����������������������������������������������� 1. • Complementar: intensivista. (texto subsidiário – (APÊNDICE I). 7. Sistematizar os procedimentos diagnósticos e estabelecer prioridades de tratamento conforme o mecanismo da lesão. para avaliação inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). deve ser visto como portador de lesão cirúrgica. • Indispensável: radiologia convencional. • Ultrassonografia na sala de emergência. portanto o veículo deve estar capacitado para reanimação). A lesão intra-abdominal não diagnosticada é causa frequente de mortes evitáveis.INTRODUÇÃO / RACIONAL���������������������������������������������������������� A avaliação do abdome é um dos componentes mais críticos na abordagem inicial do traumatizado. com equipe médica qualificada (cirurgião geral. 2. 6. tomografia computadorizada (ou referir para HJXXIII e retornar conforme formulário TTIH. anticonvulsivantes. Infra-estrutura de bloco cirúrgico 24 horas. em unidades básicas da rede hospitalar FHEMIG. clínico geral e/ou pediatra). anestesiologista. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente vítima de trauma. 42 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . que possam ser feitas nos outros hospitais. Diminuir o número de cirurgias no HJXXIII. 4. Serviços médicos de urgência. 5. Identificar os padrões de Trauma Abdominal de acordo com sua causa. coordenada por um cirurgião geral com formação em trauma. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vítimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco de rápida deterioração durante o transporte. Especialidades de suporte – com médicos disponíveis 24 horas: • Indispensável: cirurgião vascular. neurocirurgião. (APÊNDICE I). Qualquer doente vítima de traumatismo abdominal contuso ou penetrante.

B. Naquelas situações em que a conduta cirúrgica não está definida e que há necessidade de complementação propedêutica com algum método de imagem (ultrassom ou tomografia computadorizada) não disponível na unidade naquele momento. C. 3. Exposição do paciente e prevenção da hipotermia. E. Circulação com controle da hemorragia. ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS�������������� Pacientes vítimas de trauma abdominal exclusivo. 4. Usar o ATLS conforme a padronização: A. 2. Número de protocolos aplicados. 2. deverão ser tratadas nas unidades da FHEMIG que dispõem de estrutura básica para tratamento de doentes cirúrgicos (vide atividades essenciais estrutura básica). Este encaminhamento deverá ser feito após contato telefônico prévio com a coordenação do plantão do Hospital João XXIII e com o preenchimento do formulário TTIH (APÊNDICE I). SIGLAS������������������������������������������������������������������������������ TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support TC – Tomografia Computadorizada RX – Radiografia ECG – Escala de Coma de Glasgow USA – Ultrassonografia Abdominal CTI – Centro de Tratamento Intensivo TRM – Traumatismo Raquimedular Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. Monitorização respiratória e hemodinâmica. Trauma abdominal contuso ou penetrante: (pensar em possibilidade cirúrgica). Respiração e ventilação. ITENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������ 1. D. Avaliação neurológica (vide protocolo de TCE).atividades essenciais���������������������������������������������������������� 1. Reavaliação clínica periódica do paciente. Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical. Métodos de imagem para eventuais intercorrências. Tempo entre admissão do paciente até a resolução definitiva. 4. Monitoramento dos índices de trauma. 5. o paciente deverá ser encaminhado ao Hospital João XXIII (estrutura avançada). 3. Número de contra referências preenchidas. Revisão laboratorial. 43 . que não necessitem do concurso de outras especialidades. com posterior retorno à unidade de origem para tratamento definitivo.

D 70: 655-670. 172: 541-545. 4. 5. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma.D riography. 211:109-123. CT. computed tomography scanning. 6. Ellis H (eds): Maingot’s Abdominal Operations. Feliciano. In: Cameron JL. 44 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . 1995. Ivatury RR. and arte. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited. Volume D 28. Winchell R. Peritoneal lavage. St. Advanced Trauma Life Support – Student Manual. 2. D APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������ termo de transferência inter-hospitalar Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___ Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________ Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo? o sim o não Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ História Sumária e dados vitais: PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________ Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________ Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________ pág.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. East Norwalk. D Appleton & Lange. Feliciano. Am J Surg 1996. et at (eds): Advances in Surgery. 22-706. C 7. 1989. In: Schwartz SI.1999. Louis. Surgical Clinicsof North América 1990. Mosby. et at: Penetrating gluteal injury. Journal of Trauma 1982. 71:241-255. DV. ultrasonography. 159: 363-364. Hoyt D. 3. Coimbra R. Trafton PG: Pelvic ring injuries. DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Surgical Clinics of North America 1991. Rozycki GS: The management of penetrating abdominal trauma. D American Journal of Surgery1990. 9. 9th Edition. D 8. et at: The ongoing challenge of retroC peritoneal vascular injuries. Feliciano DV: Abdominal Trauma. Annals of Surgery 1990.

ao contrário. pulso > 100 bpm e má perfusão tecidual) deverá ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados (FAST – focused assessment sonographic in trauma) . Se. finalmente. Não confundir com punção abdominal que tem sensibilidade menor (65%). BOA PERFUSÃO TECIDUAL E POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM. preferêncialmente aquecido.Nome. O paciente hemodinamicamente instável O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instável após ABC (PA sistólica < 90 mmHg. a avaliação prosseguirá na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. CRM e carimbo médico que recebeu na origem:___________________ APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������ TEXTO SUBSIDIÁRIO CONSENSO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO OS CRITÉRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DEVEM SER CLÍNICOS. comparado com aquele (95%). o paciente deverá ser encaminhado à laparotomia exploradora. Assim. sempre que possível. grande quantidade quando três ou mais quadrantes estiverem ocupados. Quando isto não for possível. nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsável pelo transporte: _ _____________________________________ Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___ chegada Hora da chegada HJXXIII: ___:___ Exame: o USA o TC o Angiografia o Outro _________________________________________________________ Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________ __________________________________________________________________ Nome.9%. moderada quantidade. deve-se usar a presença de sangue nos quadrantes. deverá ser submetido ao lavado peritoneal com 500 ml de SF 0. o resultado da ultrassonografia for normal. quando estiver presente em dois quadrantes e. pequena quantidade seria quando houver presença de sangue em apenas um quadrante (ou restrito à pelve ou ao espaço hepato-renal). Havendo dúvida na interpretação da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Todos os pacientes com traumatismo abdominal fechado deverão ter o atendimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS. CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________ retorno Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___ Nome. Para a quantificação do hemoperitôneo. COM PA SISTÓLICA > 90 mmHg. o paciente deverá ser submetido à laparotomia se houver saída evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi- Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. através de métodos de imagem. Se o exame realizado for o lavado peritoneal. 45 . Se a ultrassonografia mostrar presença de líquido livre na cavidade abdominal.

Situações especiais: Pacientes com lesão pélvica associada 1. 3. monitorizado clinicamente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada. só serão realizadas se houver aparelhagem na sala de trauma. Se não for possível a realização de tomografia computadorizada. Se o resultado for negativo em relação à presença de líquido. 2. particularmente nos pacientes instáveis. A incisão para a realização de lavado peritoneal deverá ser supra umbilical. pág. 46 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . ainda que estáveis.ração ou retorno de líquido francamente sanguinolento. o paciente deverá submeter-se à tomografia computadorizada (preferêncialmente com duplo contraste). A fratura pélvica deve ser imobilizada com lençol ou outro dispositivo não ortopédico antes da laparotomia. deverão ser realizadas antes da cirurgia. deverão ser laparotomizados quando forem encaminhados à cirurgia extra-abdominal. quando indicadas. como recomendado para o paciente instável. os exames prosseguirão na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. As radiografias de tórax. Pacientes com TCE associado 1. poderá ser considerado o tratamento não operatório se o lavado peritoneal. As radiografias de tórax. Se positivo. pelve e coluna cervical. o paciente deverá ser insistentemente avaliado. TRM e intoxicação exógena que tenham ultra-sonografia e/ou lavado peritoneal evidenciando presença de sangue na cavidade. Se não houver saída de sangue ou a presença de sangue no líquido for microscópica. Caso contrário. Caso exista hemoperitônio. O paciente hemodinamicamente estável O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente estável (P A sistólica > 90 mmHg. pelve e coluna cervical. o paciente ficará em observação no hospital. exame físico ou mecanismo do trauma não sugerirem lesão de víscera oca. Pacientes com TCE. não será aconselhável o tratamento não operatório. a laparotomia deve ser indicada. Se a causa do hemoperitônio não for definida. pulso < 100 bpm e perfusão tecidual adequada) deverá ser submetido à ultrassonografia. quando indicadas.

Trauma Adominal Fechado ABC Irritação perioteneal = Laparotomia Exploradora Hemodinamicamente estável US normal Hemodinamicamente instável lavado peritoneal US anormal FAST observação TC normal líquido livre Hemoperitôneo com lesão de órgão sólido indícios de lesão de viscera oca procurar outro diagnóstico para o choque Hemoperitôneo de causa definida negativo/ positivo microscópico avaliar tratamento não operatório instabilidade evidentemente positivo Laparotomia Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. 47 .

Achilles Rohlfs Barbosa – HAC Dr. Ederlon Alves C. B. M. Cuconato – HRJP Júlia M.Sepse Grave e Choque Séptico 003 ESTABELECIDO EM 30/09/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Sepse Grave e Choque Séptico Responsáveis – unidade \ Dr. Euler Silveira Vida – HJK Validadores \ Debate com Dr. Rezende HS – SP – Profissionais FHEMIG – 29/05/06 . Glauco Sobreira Messias – HJXXIII Colaboradores \ Weder Moura Lima – HPSRTN Giselle L. Lopes – CGP Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIRASS Maisa Aparecida Ribeiro – HMAL Dr.

duas das variáveis abaixo (>2): Variáveis Genéricas • • • • • • Febre (temperatura central > 38. apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “APÊNDICE VII – Radar de Sepse”. ou > 10% formas OUTRAS: SvO2 > 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3. Variáveis de Perfusão Tecidual Hiperlactatemia (> 2 mmol/l) Variáveis Hemodinâmicas Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90.5ml/Kg/h) Creatinina > 2. plaquetopenia (plaquetas < 100.0 mg/dl). Frequência cardíaca > 90 bpm/min. Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24 horas.0 mg/dl Alterações da coagulação (RNI > 1.000/mm) Hiperbilirrubinemia (BT > 2. Variáveis Inflamatórias • • Leucocitose >12. PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg).000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 jovens Proteína C reativa > acima 2 x LSN.INTRODUÇÃO/ RACIONAL��������������������������������������������������������� Sepse A Sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção. Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes.5 l/min. Taquipneia. PAM < 70 ou queda na PAS > 40 mmHg). pelo menos. 5 ou PTTa > 60s). 49 . Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.3 ºC) ou hipotermia (temperatura central < 36ºC). hipoperfusão ou hipotensão. associada à.m2 Sepse Grave É a sepse associada à disfunção orgânica. Choque Séptico É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Alterações do estado mental. Variáveis de Disfunção Orgânica • • • • • Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300) Oligúria aguda (débito urinário < 0.

Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? • • • • Hipertermia. como antimicrobianos.OBJETIVO����������������������������������������������������������������������������� Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades. atividades essenciais ����������������������������������������������������������� Laboratório Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. Calafrios com tremores. 50 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . nefrologia. 6. 1. Especialidades de suporte: cirurgia geral. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual. 2. drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG). 4. jelcos para PIA. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na campanha “Sobrevivendo à Sepse” (Surviving Sepsis Campaign). coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www. microbiológicos e bioquímicos.sepsisnet. coloides. cristaloides. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados. A história é sugestiva de infecção aguda? • • • • • • • Pneumonia/empiema. Cateteres de artéria pulmonar. etc. evitando assim arterialização. vascular. org). 2. 5. morbidade e custos. (ANEXO IA e ANEXO IB). Taquicardia. pág. enfermagem. suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos. aminas para suporte hemodinâmico. monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. obrigatório para SSC) (utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” APÊNDICE VII). Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem). sedativos. Infecção de articulações ou ossos. A seguir colher 3 ml enviando para gasometria. cateteres para hemodiálise. fisioterapia. ITU. diminuindo mortalidade. curares. Inflamação de partes moles ou pele. psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APÊNDICE II. Bombas de infusão contínua. 3. Hipotermia. material/pessoal necessário������������������������������������������������ 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia. Meningite. Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular. Infecção abdominal. objetivando um atendimento de melhor qualidade. 7.

bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clínico. Foi encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionado ao sítio inicial da infecção como: • • • • • • • Encefalopatia aguda. ou SvO2 > 65%. Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta for sim deve-se suspeitar de infecção: • • • Registre o momento da suspeita. Hipotensão. na ausência de hipoperfusão e doença coronariana. Lactato > 2 mmol/l. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando há necessidade de uso de drogas vasoativas. Contagem de plaquetas < 100. leucograma. serão de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO IB). reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0. 51 . bioquímica básica. Cefaleia com rigidez de nuca. Hipotensão. 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infusões adicionais de volume. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.• • Taquipneia. conclui-se por Sepse Grave. Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas do diagnóstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l. exames de imagem. Solicite lactato sérico. tolerar Hb de até 7 mg/dl. urina. Bilirrubina > 2 mg/dl. a critério clínico. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). Conclusão: Se houver suspeita de infecção. data e hora (preencher ficha TRIAGEM – APÊNDICE II). A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. Hipoxemia SpO2< 90%. isto é. Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infusões de líquidos necessárias.000. Solicite ácido lático. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. Tratar como nos Protocolos de 6 e 24 horas a seguir: Ressuscitação do Paciente Séptico • • • • • • Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. Preencha o questionário “APÊNDICE IV escore de APACHE de todos os pacientes com suspeita de sepse. hemoculturas (2 amostras).5 ml/kg/h por > 2 horas. 3. PCR (APÊNDICE III).

Tempo de ventilação mecânica. mas não generalizar. só será usada após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em andamento. HJXIII. Mortalidade. conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com os espertos da rede. PVC e quando necessário. não devendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). Dentro da FHEMIG.M. 2. após a entubação e início da ventilação mecânica. Manter. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. 5. HAC. 4. Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150 mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. Prosseguindo o tratamento após 24 horas: • • • • • • Controle do foco infeccioso. HJK. MOV. * HEM. pág. 52 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O que é alcançada com adequada sedação. 6. 3. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Avaliar suspensão intermitente de sedação. Início do antibiótico dentro de 3 horas do diagnóstico. HRJP. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente.Manejo Subseqüente do Paciente Séptico • • • • • • • Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 horas. Protocolos de desmame da V. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA. (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por 7 dias). deverá ser em ambiente de UTI. HRAD. Proteína C ativada (PCA). Tempo de permanência em UTI. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72 horas) e monitorização terapêutica (Ex. Evitar uso de curares. Após a estabilização dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. Insuficiência renal aguda.: dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento). curarização. Não é necessário dosar o cortisol. o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V).HRB. quando usada. se necessário. Reinfecção.

Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress síndrome.7. RA. Edward Abraham. Rivers.344. Reducing mortality in sepsis: new directions. 345. N Engl J Med. e et at. M. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS – SCC).1368-1377. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. A Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.1359-1367.6 (suppl3):S1-S18. 9. A 6.699-709. 8. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. Crit Care Clin 2000.338.D. et at. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. Balk. 2001.353:1332-41.345. Consenso brasileiro de sepse. A 4.337:52. D 3. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central ITU – Infecção do Trato Urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – Bilirrubina Total PTTa – Tempo de Protrombina Ativada PAS – Pressão Arterial Sistólica PAM – Pressão Arterial Média LSN – Limite Superior da Normalidade VM – Ventilação Mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE PVC – Pressão Venosa Central RV – Reposição Volêmica BMR – Bactéria Multirresistente CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PIA – Pressão Intra-arterial r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. (PROWESS). 53 . N Engl J Med 2001. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas (RADAR). A 7. A 5. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. A 8.Critical care 2002. D 2.347-354. epidemiology and clinical manifestations. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N Engl J Med 1998.

MD.sepsisnet. Surviving Sepsis Campaing. B 11. influenzae. Scott T. VII. MD. Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque. V.org – Surving Sepis Campaing (SSC).sepsisnet. Jackson Jr. pnemoniae. Willian L. Kollef. Entrobactérias*** ß-lactâmico venoso com inibidor de ß-lactamase ou fluorquinolona + clindamicina ou metronidazol * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. CURB-65 e CPIS) . Ib. D ANEXOs/LINKS ��������������������������������������������������������������������� Ia. Micek. Exames complementares – página 71. Phillip Dellinger. MD. esteroides – página 65. Enterobactérias. antibióticos de largo espectro por pág. et at.80. 36 : p.org – Surving Sepsis Campaing. Coloides. MD. Medicamentos. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78. 54 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . IV. Marin H. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79. Links: www. www. pneumoniae. 296-327. International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Carlet. indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC.9. MD. Levy. Shorr. S. aureus ß-lactâmico venoso: cefotaxime/ ceftriaxona+macrolídeo venoso (azitromicina ou claritomicina) ou fluorquinola respiratória venosa isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) b – Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa ß-lactâmicos venoso anti-Pseudomonas ceftazidima. Legionella spp. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66. R. M. 2007:35. Escore APACHE – páginas 72 a 76. corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente). III.H. Jean M. II. anexo IA ���������������������������������������������������������������������������� Antimicrobianos Pneumonias Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais freqüentes Antimicrobianos a – Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S. PharmD. MPH. Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. 2008.páginas 55 a 60. MD. fibrose cística). Crit Care Med. A 10. Mittchell M. cefepime piperacilina-tazobactam ou carbapenem + aminoglicosídeo ou aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso + macrolídeo venoso ou fluorquinolona respiratória venosa c – Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Strptococcus microaerófilos. VI.

influenzae. tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.mais de 7 dias nos últimos 30 dias.5 – 3. Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou fluorquinolona S. ceftriaxona ou vancomicina. ** Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração consequente à perda de consciência (medicamentos. convulsões. cefalosporina 3ª ou fluorquinolon ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou ciprofloxacino Anaeróbios ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindamicina Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico Dosagem ß-LACTÂMICOS Amoxicilina + ácido clavulânico 1000 mg IV 3x/dia Ampicilina-sulbactam 1. macrolídeo resistência inermediária Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima.) em paciente com doença gengival concomitante.pneumoniae e C. 55 . etc. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias.pneumoniae. teicoplanina ou linezolida H. pneumoniae sensível à penicilina Resistência intermediária Amoxicilina. teicoplanina ou linezolida Bacilos entéricos gram-negativos – Pseudomonas aeruginosa Ertapenem. Legionella spp. ceftriaxona Altamente resistente (MIC³ 4 mg/ml) Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefotaxima. presença de doença cardio-pulmonar subjacente. M. aureus sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina.0 g IV 3 ou 4x/dia Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia Cefuroxima 750 – 1500 mg IV 3x/dia Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. cefotaxima. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógenos mais freqüentes Antimicrobiano S. cefalosporina 2ª ou 3ª. antibioticoterapia recente. *** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. desnutrição e imunossupressão leucopênica. Sempre que possível.

Pneumonia por C. Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. CCPC. pág. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos. CFT.8 °C. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento. resposta ao tratamento e co-morbidades. PAS ≥ 90 mmHg. 56 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . seguida de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (medicamento não-padronizado) – NP 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseado no patógeno. gravidade da infecção. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37. evoluindo com melhora clínica.Meropenem 500 mg IV 4x/dia Ertapenem 1 IV 1x/dia Piperacilina-tazobactam 2.375 g IV 3 ou 4x/dia ou 4. com trato gastrointestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral ou enteral e outras medicações. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.1 g IV 4 ou 6x/dia MACROLÍDEOS Azitromicina 500 mg IV 1x/dia Claritromicina 500 mg IV 2x/dia Eritromicina 500 mg – 1 g vo ou IV 4x/dia FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) Moxifloxacin 400 mg IV 1x/dia OUTRAS Vancomicina 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina 400 mg IV 12/12 h (3 doses). FC≤ 100 bpm. SO2 ≥ 90 % ou pO2 ≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia.25 – 3. Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH. pneumoniae. FR ≤ 24 ipm.5 g 3x/dia Ticarcilina-clavulanato 3.

alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias). diálise crônica nos últimos 30 dias. Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multirresistentes – BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Antibióticos Enterobactérias (Enterobacter spp. diabetes exclusão de MRSA) ou linezolida. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Antibióticos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal reß-l com inibidor de ß-lactamase cente. cefepime ou imipenem/meropenem+. Proteus ssp. Streptococcus penumoniae. bronqiectasia) 3. (p. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. Início precoce (< 5 dias). aureus (coma. Klebsiella ssp) Cefalosporina 3ª G não-antipseudomonas ou ß-lactâmico com inibidor de ß-lactamase ou ertapenem Haemophilus influnzae. Considerar S. macroaspiração) ou clindamicina Vancomicina (até S..vancomicina/teicoplanina ou linezolida (NP) Notas: Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos últimos 90 dias. Staphylococcus aureus oxacilinosensíveis 2. 59). corticoides. sensíveis à droga. mellitus e insufieciência renal) Legionella (altas doses de corticóide) Macrolídeos ou fluorquinolona Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Início precoce.Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. • Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas à intubação orotraqueal o mais rápido possível. 57 . TCE. Escherichia coli. antibióticos Tratar como início tardio prévios. Serratia marcescens. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. • A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. • Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. aureus oxacilinoresistentes (MRSA) Aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso mais: (piperaclilina+tazobactam. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas.. doença ou terapia imunossupressora • A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. • A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH.

Empiema Pleural Agudo (geralmente parapneumônico) • • • • Patógenos freqüentes Antibioticoterapia sugerida Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus do grupo A Penicilina G cristalina: 14 a 28 dias Staphylococcus aureus Oxacilina. 14 a 28 dias. A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. tuberculosis) Notas: Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato. Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV. Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV.polimixina B) pode ser considerado na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multirresistentes (P. Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. milleri Bacteróides sp Enterobacteriáceas • • • Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias) ou Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima ou amoxicilina-clavulanato (considerar M. Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos da condição sub-agudo ou crônico. 58 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . em pacientes responsivos à terapêutica. 14 a 28 dias Haemophilus influenzae Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV. ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios S. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica. 14 a 28 dias. excluindo Pseudomonas spp. Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV. a princípio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo com perfil institucional). muito recomendado). 14 a 28 dias.deve-se ampliar a cobertura para MRSA (com vancomicina.• • • Antibiótico aerossolizado (ex. Casos suspeitos de germes multirresistentes. cefalosposrina de 3ª geração (ceftriaxona. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto 7 dias. 14 a 28 dias. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. 2 g cada 6h IV. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma – não padronizado). 14 a 28 dias. pág.

8) Recomendações Baixo risco.Critérios de Gravidade e Internação na Pac • • • • • • • • • • • • Fatores prognósticos adversos Idade > 65 anos Confusão mental recente Uréia > 50 mg/dl Freqüência respiratória ≥ 30 irpm PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg CURB – 65 Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Tratamento internado Julgamento clínico Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Pontos Confusão mental recente 1 Ureia do sangue > 50 mg por dl 1 Frequência respiratória ≥ 30 IRPM 1 Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg ou pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mmHg 1 Idade ≥ 65 anos 1 Pontos totais Escore CURB-65 Total de óbitos (%)* 0 7/1. hospitalizar e considerar ad missão em cuidado intensivo Fonte: www.6) 1 31/1.223 (0.org. 59 .142 (2.brit-thoracic.7) 2 69/1. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.uk/ Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.8) 3 79/563 (14.0) 4 ou 5 44/158 (27.019 (6.

Remover o cateter com técnica asséptica. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM.0 ou ≤ 36.Quadro CPIS ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR – PNEUMONIA NOSOCOMIAL Temperatura °C • ≥ 36. Fonte: J Bras Pneumol. 2007. respectivamente.0 = 2 pontos Leucometria sangüínea (por mm3) • ≥ 4.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+.000 = 0 ponto • < 4. enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa.9 = 1 ponto • ≥ 39. 60 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .000 e ≤ 11. cada aspiração. com sensibilidade e especificidadede 93 e 100%.5 e ≤ 38. pág.000 ou > 11. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2 /FiO2 . 33(Supl 1):S 1-S 30 Infecção de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - • • Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios Gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou cefepima ou ertapenem Notas: Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto • ≥ 38.

Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contraindicações de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. coli Outras enterobactérias Enterococcus sp Cefalotina ou cefazolina ou gentamicina ou amicacina ou sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina + clavulanato ou ceftriaxona ou cefotaxima ou ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. usar antibióticos de largo espectro. Infecção do Trato Urinário Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida E. em nutrição parenteral e imunossupressão. coli Outras enterobactérias. com alterações anatômicas das vias urinárias.. considerando a epidemiologia institucional. INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS ������������������������������������������������� Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. apendicite aguda ou Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.• • Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. alfahemolíticos do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas EV ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + metronidazol ou ceftriaxona + metronidazol ou Gentamicina + clindamicina ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multirresistentes. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro. Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos. 61 . 14 dias Notas: Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Gram-positivos. Streptococcus pneumoniae. Candida spp. perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. cateterizados.

1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. necrose intestinal transmural sem perfuração. pág. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica.: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. Obs. Obs. substituir oxacilina por vancomicina. gentamicina + (penicilina G cristalina ou ampicilina). Staphylococcus aureus.000U ou penicilina cristalina ou amoxicilina . Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Gram-positivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. Caso se faça opção de utilizá-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. bastonetes Gram-negativos aeróbios. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. positividade nas hemoculturas. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado. 500 mg cada 6 horas EV. Em pancreatites necro-hemorrágicas. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). 3: situações especiais Candida sp. S. ENDOCARDITE ���������������������������������������������������������������������� Principais etiologias Terapia Empírica aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).gangrenosa não-perfurada. Streptococcus sp. Obs. 62 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico Penicilina procaína: 600. A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes. Staphylococcus aureus. viridans. outros Streptococci. Oxacilina + gentamicina + rifampicina. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose. e até 5 dias para peritonite difusa. Enterococcus. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Obs. Staphylococcus epidermidis. INFECÇÕES DE PARTES MOLES OU PELE ����������������������������������������� Streptococcus pyogenes. A duração pode se basear nos achados intraoperatórios: 2 dias para focos limitados.

Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. 1: É recomendado a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato. é recomendado a associação de vancomicina (1 g cada 12 horas EV). S. 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. N. MENINGITE BACTERIANA AGUDA ����������������������������������������������� Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. (oxacilina + gentamicina/ amicacina) ou amoxicilina + clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs. meningitidis. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. Caso o perfil não seja conhecido. Obs. anaeróbios (Clindamicina + gentamicina) ou (oxacilina + gentamicina + metronidazol) ou amoxicilina + clavulanato Obs. Obs.bastonetes Gramnegativos. aeruginosa Oxacilina + ceftazidima. P. com prévia coleta asséptica de material para cultura. de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e meropenem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima (2 g a cada 8 – 12 horas). Ampicilina + (cefotaxima ou ceftriaxona). bastonetes Gramnegativos. alcoolista ou imunossuprimidos. 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Haemophilus influenzae. por 4 a 6 semanas. Enterobacteriaceae. Ceftriaxona ou cefotaxima Condição: idade > 60 anos.INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDA CIRÚRGICA E PÓS-TRAUMA ������������� Streptococcus pyogenes. Caso tais informações não sejam conhecidas. 63 . INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDAS CIRÚRGICAS SEM ABERTURA DOS TRATOS GENITAL. Obs. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/ amicacina. Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus Enterococcus sp.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. 2: na suspeita de participação anaeróbica. Condição: pós-cirurgia ou trauma intracraniano. aureus. Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica). bastonetes Gram-negativos. DIGESTIVO OU RESPIRATÓRIO SUPERIOR E GRANDES QUEIMADOS ������������������������������������������������������������������������ Streptococcus pyogenes. Listeria monocytogenes. é recomendado a associação.

Drew RH. 2. 37 (S1): 3-9. S. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (clindamicina + gentamicina) ou (clindamicina + ciprofloxacin venoso). imipenem-cilastatina. aureus. pyogenes. fluoroquinolonas.20 (S36): 3S-8S. bastonetes Gram-negativos. (revisão sistemática). Condição: crônica.OSTEOMIELITE ���������������������������������������������������������������������� Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRAÓSSEO para cultura. 171: 388-416. 64 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. meropenem. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. and healthcare-associated pneumonia. caso o perfil não seja conhecido. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. ver as sugestões nos comentários acima.ults. pyogenes. European Respiratory Journal 2002. S. piperacilina + tazobactam. 3. aureus. S. O desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. aureus. clinicamente estável com baixo risco para germes multirresistentes: S.: Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multirresistentes. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. S. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADICIONAIS ����������������������������������� 1. 44:S27-S72. Jouranl of Infection 1998. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. AMERICAN Thoracic Society. 4. Amoxicilina-clavulanato ou ampicilinasulbactam ou oxacilina + cloranfenicol. Salmonella sp. Ver protocolo de fraturas expostas. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). bastonetes Gramnegativos. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004. (Clindamicina + gentamicina) ou (oxacilina + gentamicina + METRONIDAZOL) ou (Clindamicina + ciprofloxacina) Clinicamente estável com alto risco para germes multirresistentes: Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato. American Journal of Respiratory Critical Care 2005. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. 5. ventilator-associated. anaeróbios. Clinical Infectious Disease 2007. Klugman KP. 30 (S4): S1-S24. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. pág. Obs.

1 ml/kg *Hetastarch 0. Singh N. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. Inc.(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0.6.7 ml/kg Hetastarch 6% 4. Am J Respir Crit Care Med. Rogers P.8 ml/kg Hetastarch 10% 2. dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. *Obs.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg * MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American Thoracic Society Consensus Statement. sedativos. Handbook of Clinical Drug Data. coloides.2 ml/kg Albumina 20-25% 1. curares. cristaloides. American Journal of Respiratory Critical Care 2000.: vide página 52 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente.29 g/kg Hetastarch 3% 9. 2004. 6th ed. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg.24 g/kg Albumina 4-5% 5. ANEXO IB ���������������������������������������������������������������������������� Aminas para suporte hemodinâmico. equivalência corticoides etc. Para as soluções porcentuais.9 ml/kg *Pentastarch 0. 65 . Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Predinisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. 162:505-511 (ensaio clínico randomizado). Yu VL. Drug Intelligence Pub. Vol 170:1247-1259. Atwood CW. 1988.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0. Wagener MM. Anderson PO.

que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória) oNão oSim oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l oInfiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2< 300 oCoagulopatia (RNI > 1. de ferida operatória oOutras infecções oMeningite oInfecção da corrente sangüínea associada a cateter oPneumonia/Empiema 2.0 mg/dl ou diurese menor que 0.5 ml/ kg/h nas últimas 2 horas oInfiltrado pulmão bilateral com recente aumento oNecessidade de oxigênio para manter SpO > 90 Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.000 oAlteração aguda estado mental oTaquipnéia > 20 mpm oHiperglicemia > 150 (ausência DM) 3.000 oHipotermia < 36º C oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4. pág. abdominal aguda oInfec. O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente? oNão oSim oPele/partes moles oEndocardite oInfecção urinária oInfecção óssea/articular oInfecção de prótese oInfec.APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� TRIAGEM Nome da instituição:________________________________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso? oNão oSim oHipertermia > 38. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico. então o paciente apresenta sepse grave.3º C oCalafrios oLeucocitose > 12. 66 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .000 oCreatinina > 2.5 ou TTPa > 60 seg) oContagem de plaquetas <100.

A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. 2. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente apresenta sepse grave (ou choque). Esse evento pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem. diminuição da pressão arterial. Identificação do paciente : Hospital : _________________________________________________________ 3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ���������������������������������������������������������� 1.Neste caso anote: a data e o horário da instalação da disfunção orgânica* Data:___/___/___ Horário:____:____ * Momento em que o paciente apresentou. o momento que o médico colheu lactato e/ou hemocultura. 67 . O paciente apresenta critérios para: oSepse grave oChoque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. Pode ser. por exemplo. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem. por exemplo. e não necessariamente a equipe tenha iniciado ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento. oDesenvolveu sepse grave durante o Utilize o momento marcado na fo-lha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iníciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem unidades período de internação na UTI Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho): oNo PS oEm outra unidade Apresentação* Data:____/____/____ Admissão no Hospital Data:____/ ____/_____ Admissão na UTI Data: ____/ ____/_____ Hora:____/____ Hora:____/____ Hora: ____/____(não se aplica a quarta categoria) * Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção para tratamento. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Categoria admissional oAdmitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem oAdmitido na UTI oriundo de outras Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave.

a aderência será considerada apenas se essa hora for anterior a administração dos antibióticos registrada abaixo. O paciente estava hipotenso? oNão oSim Se você marcou NÃO. ou APÓS a da adaptação clínica.LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS ���������������������������������������������������� 4. Como foi feito o diagnóstico? oNão oNão Queda na PAS ≥ 40 mmHg oNão PAS < 90 mmHg PAM < 65 mmHg oSim oSim oSim 7c. ≥ 20 ml/kg de cristaloide. vá para a questão 10a pág. O paciente recebeu. Hemocultura foi coletada? oNão oSim o Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave * Registre a hora da coleta independente da hora da apresentação clínica. Entretanto. vá para a questão 7c. no mínimo. ou o equivalente na forma de coloide. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? oNão oSim se você marcou NÃO. 68 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . 5. Data: Hora: Antibiótico / / Data / / / / Hora / / TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL ������������������������������������ 7a. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro? oNão oSim oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6. O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica? oNão oSim Lactato:______________ Data: / Hora: / o mmol/L o mg/dL / / *A data e/ou hora deve ser IGUAL. 7b.

69 . O paciente permaneceu normotenso. Há uma política institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em baixas doses para pacientes em choque séptico? o o Não Sim 10b. O paciente permaneceu normotenso. vá a questão 7f. Se NÃO. Paciente recebeu baixas doses de esteroides? o o Não. vá para a questão 7e. Qual o tipo de catéter empregado oIntermitente (através de coleta de gasometrias seriadas) oContínuo (através de catéter com mensuração automática) oNA ESTERÓIDES E PROTEÍNA CATIVADA (PCA) ������������������������������������� 10a. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9a. com PAM ≥ 65 mmHg após a retirada dos vasopressores? oNão (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) oSim PVC/ScvO2 ��������������������������������������������������������������������������� 8. se marcou NÃO. A PVC atingiu 8 mmHg? oPVC não foi mensurada oSim. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a questão 10 nos pacientes com lactato normal.7d. vá para a questão 10a 7f. O paciente recebeu vaso pressores? oNão oSim Se marcou SIM. ou seja. mas não dentro das primeiras 24 horas Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.) Sim. com PAM ≥ 65 mmHg após reposição volêmica inicial? oNão oSim Se SIM. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)? oScvO não foi mensurada oSim. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9. não recebeu (preencha o item 10c.

Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o o Não Sim GLICOSE/VENTILAÇÃO MECÂNICA ����������������������������������������������� 12. Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora o____ mg/dL o____ mmol/L onão mensurada *Valor inferior de normalidade____ *Utilize o valor de referência do laboratório ou o valor definido internamente pela Unidade. pág. não recebeu (preencha o item 11c. A opção NÃO deve ser marcada na 11a. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 11c. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o o Não Sim 11a. 11b. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 10c.o Sim. 13. Sim. O paciente estava sob ventilação mecânica? o o Não Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana) _____ NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30 cm H2O. 70 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora ____ * A ocorrência de um único episódio de hipoglicemia já define a não aderência. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão 11c. mas não dentro das primeiras 24 horas Sim. O paciente recebeu proteína C ativada? o o o Não. Há uma política institucional de proteína C ativada (PCA) para pacientes sépticos? o o Não Sim Se o hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM.

Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. potássio. com respectivas faixas de variação e pontuação. Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: Tabela A. Gasometria arterial. sódio. amilase. B = Escores atribuídos à idade do paciente. Considera a interferência de uma condição cirúrgica. uréia. Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos). Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica. essa ficha pode ser enviada ao ILAS. glicemia. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente.). que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. Bioquímica básica (bilirrubinas. que contém as faixas etárias e respectivos escores. Leucograma.ALTA DA UTI E DO HOSPITAL ����������������������������������������������������� Alta da UTI Data:____/____/____ Hora:____/____/____ Alta do Hospital Data:____/____/____ Hora:____/____/____ Condição o o Vivo Morto (se morto na UTI. PCR. datas serão iguais) Após o preenchimento dos três itens acima. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição. lípase). urinálise. Corrige para a influência do diagnóstico. etc. ultra-som. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. Tabela B. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia. APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Características gerais do Sistema APACHE II Execução fácil e rápida. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. 71 . Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. Bacteriologia de urina. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������ Exames Solicitados • • • • • Ácido lático/lactato. Tabela C. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos. B e C que representam. C = Escores atribuídos a co-morbidade.

5 = A-aDO2 > 500 > 38.5 < 110 < 7.4 3.2 +4 Tabela A – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II Parâmetros fisiológicos .15 <5 < 39 < 49 < 35.337.335.257.9 5059.4 130149 7.6 2.> 160 > 180 > 50 PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) pág.136.4 6.9 3045.7 Ph Arterial FiO2 £ 0.03.52.5 +1 7.51.138.537 0 1.9 120129 7.03.9 3-14.9 2039.24 < 55 40-54 35.638 38.9 0.5 FiO2 > 0.06.55.5-5.4 +1 1-2.6 +3 <1 < 20 < 2.5 > 60 > 40 Na sérico (mmol/l) K sérico (mmol/l) Creatinina sérica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) Leucócitos (X 1000) (Total/mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual)** > 7.9 2029.6-1.4 35-49 +2 +3 3.4 10-11 36.57.49 61-70 < 200 12-24 70-109 110129 36.32 55-60 6-9 55-69 50-69 35.137.157.59 > 70 25-34 37.69 350499 200349 37.9 < 0. 72 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico > 180 >7 > 3.5 Temperatura Axilar (oC) Oxigenação (mmHg) * +4 VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS 110129 110139 130159 140179 2.9 5.9 1519.9 150154 160179 155159 7.736 +2 111119 7.9 4649.67.

* Usar a fórmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.8) **ECG= escala de coma de Glasgow Tabela B – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença-APACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) Escores atribuídos < 44 0 45 a 54 2 55 a 64 3 65 a 74 5 > 75 6 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. 73 .

obstrutiva crônica ou vascular resultando em grave restrição física. radiação. leucemia.pág. longa duração ou recente elevação de doses de esteroides. 2 2 Classe IV. imunosupressores. segundo a Associação de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart Association). hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. ou seja. ie. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas. 2 Doença restritiva crônica. ou hipóxia crônica documentada. Imunocomprometido Renal Respiratório Cardiovascular Fígado Órgão ou Sistema com Insuficiência ** I Insuficiência Orgânica Tabela C – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II . policitemia secundária. Recebendo tratamento dialítico crônico 2 Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta documentada. quimioterapia. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos à hipertensão porta. linfoma. hipercapnia. ie. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. 74 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico 2 Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência a infecções. SIDA. PO *de Cirurgia Eletiva (escores) 5 5 5 5 5 PO * de Cirurgia de Urgência ou Paciente nãocirúrgico (escores) *PO = Pós-operatório / ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima.

493 · Insuficiência coronariana -0.789 · Arritmia -1.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II).259 · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal 0.113 · Pós-parada cardíaca 0. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes. estabelecendo sua relação e significância estatística. 75 .517 Sistema Neurológico · Síndrome comicial -0.128 · Infecção pulmonar 0.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica Tabela I – Categoria Diagnóstica Pacientes Não-cirúrgicos Categoria Diagnóstica Pontuação Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia -2.228 · Trauma de crânio -0.108 · DPOC -0.393 · Choque cardiogênico -0.367 · Edema pulmonar (não cardiogênico) -0. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados.891 Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial -1.584 · Hemorragia intracraniana 0.000 · Neoplasia do sistema respiratório 0. Dessa forma. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado.723 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.191 · Sepse 0.368 · Insuficiência cardíaca congestiva -0. deve-se calcular o risco para cada paciente.424 · Choque hemorrágico/hipovolêmico 0.146) + (0.731 Trauma · Politraumatismo -1. uma constante (0.251 · Pós-parada respiratória -1.142 · Embolia pulmonar -0.517 + (escore APACHE II x 0.168 · Aspiração/envenenamento/tóxico -0.Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II.

não classificadas acima · Metabólico/renal -0.682 · Sangramento gastrintestinal -0.501 Tabela II – Categoria Diagnóstica Pacientes Cirúrgicos Categoria Diagnóstica Pontuação · Politraumatismo -1.610 · Gastrintestinal -0.Causas diversas · Intoxicação exógena -3.699 · Choque hemorrágico -0.196 pág.617 · Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0.261 · Craniotomia por neoplasia -1.684 · Admissão por doença cardiovascular crônica -1.890 · Neurológico -0. 76 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .797 · Respiratório -0.353 · Cetoacidose diabética -1.376 · Cirurgia vascular periférica -1. não classificadas acima · Neurológico -1.245 · Cirurgia renal por neoplasia -1.613 · Metabólico/renal -0.315 · Cirurgia cardíaca valvular -1.802 · Craniotomia por hemorragia intracraniana -0.150 · Cardiovascular -0.060 Outras causas mal definidas.042 · Trauma de crânio -0.334 Outras causas mal definidas.507 · Sangramento gastrintestinal 0.955 · Cirurgia torácica por neoplasia -0.885 · Respiratório -0.140 · Perfuração/obstrução gastrintestinal 0.759 · Cardiovascular 0.788 · Laminectomia/cirurgia medula -0.248 · Insuficiência respiratória pós-cirurgia -0.204 · Transplante renal -1.470 · Gastrintestinal 0.

acidose metabólica. hipovolemia. acidose lática SIM NÃO Monitorar PVC e PIA Medir SvO2 Pac.APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������ Pacientes com Hipotensão arterial. 77 . hemorragia < 70% > 70% Reposição volêmicas Dobutamina Noradrenalida < 70% > 70% Monitoramento c/ Cateter Swan-Ganz Monitorar lactato e gasometria alterado Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1 horas Lactato de 12/12 horas SvO2 de 6/6 horas normal Monitorar clinicamente Piora da SvO2 Piora respiratória PEEP >12 Diminuição do débito urinário Doença cardiovascular grave Piora progressiva do choque Falência de órgãos Manutenção da dose de noradrenalina Necessidade de altas doses dobutamina Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. c/ história de hipotensão pós-operatório. politrauma.

CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA Protocolo de Monitorização Hemodinâmica APÊNDICE VI ����������������������������������������������������������������������� O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. Checar aporte.5 – 1 U/h � 0. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. sendo 20 a 50% em lipides. suspender insulina . • Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . Frequência das dosagens (preferêncialmente arterial): • Inicial de 1/1 hora até estabilização (dois valores dentro do objetivo). • Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia. bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica. a seguir 2/2 horas e 4/4 horas. está indicado em todo paciente com hiperglicemia.Suspender insuna Checar aporte lina Dar 10 g gliDosar em 1 hora cose* Dosar em 1 hora *Administrar 10 g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos. redução das hemotransfusões.1 ou 1 um / ml de solução). • Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. ou cirurgias de grande porte. • Repetir dosagem 1 hora após mudança de infusão e manter 1/1 hora até próxima estabilização. Ajustes após estabilização inicial: pág.1 – 0. oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora. Infusão inicial de insulina: Glicemia mg% > 150 > 220 Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia >180 180 – 161 160 – 151 150 – 80 Taxa infusão � 1 – 2U/h � 0. PROCEDIMENTOS Diluição de insulina em solução fisiológica (0. Repetir dosagem em 1 hora. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo maior tempo possível durante a internação.5 U/h não alterar Glicemia 80 – 61 60 – 41 ≤ 40 Reduzir 50% insulina Dosar em 1 hora Suspender insuli. redução de disfunção renal. 78 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . Interrupção do protocolo com melhora clínica e hemodinâmica e saída da VM.

cardiovascular. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** (≥2 das seguintes alterações): Sepse . Se mais 2 valores estáveis. 79 . genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles 2.Alteração do estado mental ou .PCR acima LSN .• • • • Se em algum momento a glicemia cair 50%.000 /mm3 ou ≤ 4.Glicemia acima de 150 mg/dl na ausência de diabetes .5 l/min/ m2 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20%.Bilirrubina total > 2 mg % .SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3. Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? • • Infecção • • • • Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório.Frequência Cardíaca > 90 bpm/min .Freqüência respiratória > 20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica .Leucócitos totais ≥ 12. Se paciente já estável.Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h . APÊNDICE VII ����������������������������������������������������������������������� Ficha Radar de Sepse – Uso em Toda Unidade da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais Identificando pacientes com sepse grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico Dados a encontrar Sim Não 1. passar a dosagem para 4/4 hora.3°C ou ≤ 36°C .Temperatura central ≥ 38. dosar glicemia.000/ mm3 ou mais de 10% de formas jovens . Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2 hora. reduzir também a infusão da insulina em 20%. é preciso reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1 hora. reiniciar com febre ou suspeita de infecção.

*EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign pág.Renal: Diurese < 0.0 mmol/l 4. Avisar e solicitar vaga no CTI). para EGDT • Avisar equipe de sepse da urgência.5 ml/kg/h ou creatina > 2. Sim nos itens 1. administrar antibiótico adequado ANEXO IA. paciente em CHOQUE • Fazer a ressuscitação hemodinâmica imediata segundo este protocolo.Apesar da reposição volêmica adequada Escore Conclusão �������������������������������������������������������������� Sim no item 1: Paciente com INFECÇÃO (colher exames do APÊNDICE III.3.0 mmol/l. 2. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual APÊNDICE II) e exames de acordo com o quadro clínico. Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo: Sepse GRAVE . PAS ≤ 90 mmHg. internação e do CTI.0 mg/dl .Coagulação: Plaquetas < 100. 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristaloide. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4. Sim nos itens 1.Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2. Choque . tudo de acordo com o quadro clínico).Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas .000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s . Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. 80 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .Respiratória: PaO2 /FiO2 < 300 . 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual.

Pré-Eclâmpsia 004 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Pré-Eclâmpsia Responsáveis – unidade \ Dr. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade Dra. Humberto Scuccato Madeira . Suzana Maria Pires do Rio Dra. Frederico José Amedée Peret – MOV Colaboradores \ Dra. Marta Carrijo Vilela Santos – MOV Validadores \ Dr.

Número de vezes em que os hipotensores de ação rápida foram usados em pacientes com urgência – emergência hipertensiva. 9. Plaquetas Baixas pág. 2. Indução de maturidade fetal antes da interrupção da gravidez. Avaliação da insuficiência placentária e vitalidade fetal. 7. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HELLP – Hemólise. 6. 5. Número de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de gestação. 4. 8. nitroprussiato de sódio. Material de suporte de vida adulto e neonatal. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida. 3. 2. Sulfato de magnésio – ampola de 10 ml a 50%. Número e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Síndrome HELLP. Não postergar a interrupção da gravidez quando indicada. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo. Tratamento da hipertensão.INTRODUÇÃO / RACIONAL ������������������������������������������������������� A hipertensão na gestação e puerpério é responsável por expressivo contingente de óbitos maternos e perinatais no Brasil. Cardiotocógrafo.5 ml com 4 mg/ml. Elevação de Enzimas Hepáticas. Número de vezes em que o Sulfato de Magnésio foi usado em pacientes com iminência de eclâmpsia e crise hipertensiva. 6. Cuidados puerperais. Classificação da forma clínica e identificação da gravidade com ênfase nos sintomas maternos. Anti-hipertensivos – nifedipina 20 mg forma retard. 3. Profilaxia e tratamento de convulsões com Sulfato de Magnésio quando indicado. No serviço de gravidez de alto-risco na Maternidade Odete Valadares FHEMIG representa cerca de 40% das internações. 2. 82 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar as condutas clínicas no manejo da hipertensão na gravidez com ênfase na redução da mortalidade materna e perinatal MATERIAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������������������� 1. 4. hidralazina ampola injetável de 20 mg/ml (ampola 1ml). captopril 25 mg . Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves – HELLP síndrome e eclâmpsia. dexametasona frasco-ampola 2. Corticoterapia – betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml. Diagnóstico das pacientes sob risco e diagnóstico precoce da pré-eclâmpsia. 3. 4. 5. Avaliação laboratorial materna.

Moodley J. Gülmezoglu AM. Magee L. Oxford: Update Software A 7. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). Issue 2. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2005. In: The Cochrane Library. 83 . 2005. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. Matchaba P. A 4. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy (Cochrane Review). 2005. Sadeghi S.MgSO4 – Sulfato de Magnésio PA – Pressão Arterial PAS – Pressão Arterial Sistólica PAD – Pressão Arterial Diastólica PAM – Pressão Arterial Média AAS – Ácido Acetil Salicílico HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Issue 2. In: The Cochrane Library. In: The Reproductive Health Library. Duley L. exceção feita aos casos de Doença Trofoblástica e Hidropsia fetal acompanhada de proteinúria (> 300 mg/dl ou 0. Conceito Elevação de níveis pressóricos em gestantes previamente normotensas após a 20ª semana de gestação. Oxford: Update Software. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term (Cochrane Review).2005. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). Henderson-Smart DJ. Issue 2. A 5. Issue 2. 2005. 2005. 2. A 3. A 6. Pode ser associada aos casos de hipertensão arterial crônica prévia a gravidez suspeitada pela presença de proteinúria. Oxford: Update Software. A 2. Prevention and treatment of postpartum hypertension (Cochrane Review). Oxford: Update Software. Neilson JP. et at. Issue 8. Henderson-Smart DJ. Alfirevic Z. In: The Cochrane Library. Hydralazine for treatment of severe hypertension inpregnancy: meta-analysis. elevação do ácido úrico e instabilidade de níveis pressóricos. Churchill D. 2005. Duley L.3 g em 24 horas) e edema. BMJ. Issue 2. Classificação: Pré-eclâmpsia leve Elevação da PA sistólica em 30 mmHg/PA diastólica em 15 mmHg ou PA >140 x 90 mmHg após a 20ª semana de gestação sem ultrapassar Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. 32. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). Duley L. B ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� TEXTO SUBSIDIÁRIO Pré-eclâmpsia 1. Magee L.

devendo ser aferidos dois reflexos (patelar e em membros superiores). LDH/AST/ALT. Avaliação cardiovascular e reflexos patelares. Avaliação inicial da paciente hipertensa. Medir PA em ortostatismo com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio – duas medidas com intervalo – caso possível – de 2 horas. cefaleia. 3.110 mmHg de níveis de PA diastólica (considerando a fase V de Korotkoff com a paciente na posição sentada e aferição no braço direito). Restrição do crescimento fetal (RCIU). Dor epigástrica ou no abdome superior. • Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg IM – 2 doses com intervalo de 24 horas. Cefaleia. Trombocitopenia (< 100.2. Levar em consideração a fase V de Korotkoff. • Ácido úrico.2.1. • Repetir exames básicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.000/mm³). Avaliação fetal: • Perfil biofísico fetal e Biometria. Solicitar exames básicos: • Hemograma com hematoscopia e Plaquetas. Pré-eclâmpsia grave PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mínimo 2 horas e após repouso. • Determinar a gravidade e o prognóstico inicial. Ausência de sinais clínicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistêmico materno ou fetal grave. Avaliar sinais e sintomas de gravidade – náuseas. Conduta na Unidade de Emergência ou Admissão 3. Proteinúria de 24 horas > 2g em 24 horas. • Controle semanal incluindo exames laboratoriais básicos. Proteinúria de 24 horas > 300 mg (0. orientar a paciente sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referência ao serviço hospitalar. 3.2. LDH. Idade gestacional > 34 semanas: Propedêutica materna e fetal como acima.2. Idade gestacional < 34 semanas: • Propedêutica materna e fetal básica (ver acima). hiperreflexia 3. Alterações visuais. 3.1. Volume urinário < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas).1. Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo.1.2. pág. 3.3 g) e < 2 g/l positivo (na fita). vômitos. Não inibir trabalho de parto. Dopllerfluxometria fetal. Alterações comportamentais. Elevação de enzimas hepáticas. Pré-eclâmpsia leve 3. 84 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos.1. • Proteinúria de fita (se dúvida proteinúria de 24 horas). • Se exames normais e PA em níveis até 150 x 95 mmHg – Controle semanal. Função renal (Creatinina e Clearence de Creatinina ). Dispneia e sinais de congestão pulmonar.

3. • Cardiotocografia diária.3. Internação.3. • Anotar todos os dados em prontuário próprio para melhor acompanhamento do caso e facilitar a interpretação caso necessidade de atendimento urgente. • Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexametasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames laboratoriais maternos. usar misoprostol 100 mcg de 4/4 horas. tra• Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. 85 . 3. • Na presença de sinais de iminência de eclâmpsia – cefaleia persistente. • Volume urinário de 12/12 horas. 3.3. Pré-eclâmpsia grave Princípios gerais: • Internar todas as pacientes. • Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG). • Buscar ativamente os sinais. Parto no termo. profilaxia de convulsões. 3. • Perfil biofísico 2x semana ou conforme evolução fetal. hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnésio. • Solicitar painel laboratorial para avaliação de risco. • Peso diário. IG < 24 semanas: • Estabilização do quadro materno se presente complicações. IG > 34 semanas: • Estabilização do quadro materno. • Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou dexametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidências de HELLP Síndrome. IG > 24 e < 27 semanas: • Estabilização do quadro materno.4. 3. • Interromper a gravidez se presentes critérios de agravamento. é recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina (25 mcg de misoprostol) e indução do parto a partir de 37 semanas.3. escotomas visuais. • Tratamento anti-hipertensivo – indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pacientes assintomáticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomáticos. LDH. sintomas e alterações compatíveis com iminência de eclâmpsia e/ou HELLP síndrome.2. • Repetir plaquetas. IG > 27 e < 34 semanas : • Conduta conservadora. • TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias / HELLP Síndrome. oferecer a interrupção da gravidez levando em conta o prognóstico neonatal adverso e/ou a presença de sofrimento fetal na ultras-sonografia. Proteinúria e clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal. Discutir riscos da conduta conservadora com a gestante.Internar se presentes critérios de gravidade ou trabalho de parto. • Interrupção da gravidez – a via é de indicação obstétrica e na dependência da gravidade do quadro materno e fetal. • Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupção com discussão multidisciplinar e desejo da paciente.3. Dopllerfluxometria semanal – artéria umbilical e cerebral média. excluir HELLP.3. Optando pela interrupção. • PA de 4/4 horas + evolução clínica completa de 12/12 horas. função hepática diários ou conforme nescessário dependendo da evolução clínica.

1. correr a 96 ml/h na bomba de infusão. Iniciar a profilaxia de convulsões com o sulfato de magnésio após o tratamento anti-hipertensivo (ver eclâmpsia). Interrupção da gravidez – a via é obstétrica.2. Diástole zero em Dopller de artéria umbilical.5. mantendo uma infusão de 2 g/horas.0%.4 mg%.000 UI de 8/8 horas – suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e reiniciar 6 horas após. HELLP Síndrome e/ou eclâmpsia. Uso de Anti-hipertensivos Indicações: • Paciente assintomático – PA 150 x 110 mmHg • Paciente sintomático – PA 150 x 95 mmHg • Todos os pacientes com eclâmpsia e iminência de eclâmpsia Anti-hipertensivos: • Primeira linha – nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e mantido a cada 6 horas. diluída em 19 ml de água destilada). a paciente deverá ter um acesso venoso. Profilaxia das convulsões • Iniciar a profilaxia na presença de cefaleia. Oligoidrâmnio acentuado. • Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos. Critérios para Interrupção da Gravidez nas Formas Graves Descontrole pressórico após 24 horas de uso de dose máxima de pelo menos 2 anti-hipertensivos. • pág. 3. permanecer em decúbito lateral esquerdo e o feto deverá estar sob monitorização contínua. Peso fetal abaixo do percentil 5.4. exacerbação de reflexos tendinosos e se a pressão arterial diastólica estiver acima de 110 mmHg. Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependência da gravidade do quadro materno e fetal.6. • Segunda linha – hidralazina 5 mg (1 amp. 3. Conduta na Eclâmpsia 3. OBSERVAÇÃO – Pacientes com tempo de internação > 72 horas e/ou Índice de Massa Corpórea – IMC > 30 e/ou história de trombose/trombofilia e/ou pós-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutânea 5.6. escotomas. • Dose de manutenção – 20 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 500 ml de soro glicosado a 5. Observar intervalo de no mínimo 30 minutos entre a administração de nifedipina e sulfato de magnésio para evitar superposição de ação. 3. 5 ml lento a cada 20 minutos até 40 mg. 86 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com pico em 20 minutos e duração de 4 a 6 horas. Observação – Proteinúria acima de 5 gramas não é indicação isolada de interrupção da gravidez. Cardiotocografia Basal (CTB) não reativa /diminuição da variabili dade e desacelerações tipo 2 ou 3. As drogas deverão ser administradas por médico e/ou enfermeira com treinamento em emergências.6. Paciente com sintomas persistentes. mantendo até deambulação no pós-parto. Oligúria que não resolve com a infusão de pelo menos 1000 ml de cristaloides e creatinina > 1. Conduta na crise: • Manter via aérea livre.tamento anti-hipertensivo (s/n). náuseas. • Dose de ataque – 8 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 12 ml de água destilada. 3.

3.7. • Interromper a gravidez somente após os passos acima. Utilizar a contenção apenas se necessário. Se a paciente apresentar inconsciência / coma por período > 4 horas ou alterações neurológicas solicitar avaliação neurológica por métodos de imagem – Ressonância Magnética ou Tomografia.2 mg % (tardio). a via anestésica é de indicação do anestesiologista de acordo com as condições clínicas e laboratoriais da paciente.Oxigenação – correr 6 a 8 litros/min.7. e gluconato de cálcio a 10% – 1 ampola diluída em 10 ml de água destilada em 10 minutos de infusão. 2 acessos venosos. • Solicitar Hemograma. Lembrar que durante e após a crise convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuição da variabilidade da linha de base as quais podem durar em média até 3 minutos. Repetir a propedêutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e diariamente até 48 horas de pós-parto. monitorizando a cada 4 horas: Diurese (acima de 100 ml/4 horas). Os níveis de magnésio devem ser checados pois se elevados. AST/ALT. • A possibilidade de recorrência da convulsão é incomum mas se houver. 3.1. Incursões respiratórias acima de 16 irpm. A dosagem dos níveis séricos de magnésio é opcional. Conduta • • Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. 87 . Conduta na HELLP Síndrome: H – Hemolysis (Hemólise) EL – Elevated liver enzymes (Enzimas hepáticas elevadas) LP – Low platelets (Plaquetas baixas) Toda paciente com pré-eclâmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento para HELLP SÍNDROME – Hemograma com hematoscopia. Plaquetas. lembrando que os níveis terapêuticos estão entre 4 e 8 mg/dl e os níveis tóxicos acima de 8 mg/dl. 3. • Formas anormais na hematoscopia – esquizócitos. LDH elevado (ver referência do laboratório). plaquetas.2. interromper a infusão. Critérios de diagnóstico • Plaquetas < 100. • A mãe deve ser monitorizada com oxímetro de pulso e o feto com monitorização eletrônica externa contínua. • Iniciar sulfato de magnésio. cujos primeiros sintomas são a diminuição do reflexo patelar. • Indicada a cesariana. Conduta no pós-parto: • Manter a puérpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas. administrar uma dose adicional de 2 gramas. Presença dos reflexos patelares. AST/ALT elevadas (ver referência do laboratório). Estado de consciência e força muscular. LDH. • Manter sulfato de magnésio por 24 horas. Na presença de intoxicação.000 se presentes outros critérios). Bilirrubinas indiretas > 1.7. AST-ALT e LDH para exclusão de HELLP síndrome (pode estar presente em 30% dos casos).6. sonolência e dificuldades respiratórias. 3.000/mm³ (considerar < 150. • Iniciar tratamento da hipertensão (ver acima).3. administrar oxigênio a 4 l/min. há risco de persistência da intoxicação. • Estão contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam e a fenitoína.

1.3. • Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional. • Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulsões quando indicado. Disfunção renal e oligúria. Queda em 50% das plaquetas e/ou elevação de enzimas na mesma proporção em 12 horas a partir dos níveis basais. Iminência de eclâmpsia. • Considerar a terapia com corticoides no pós-parto nas pacientes com queda de plaquetas abaixo de 50. CIUR grave. • Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas. As pacientes que receberam corticoterapia no período ante-parto com o mesmo objetivo de estabilização materna devem receber este esquema pós-parto caso necessário. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas no primeiro dia e então 5 mg de 12/12 horas. • Tempo máximo de adminstração de corticoides – 48 horas.000/mm³.Excluir coagulopatia – Coagulograma. Nos casos de dor intensa no abdome superior e região subescapular – solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para exclusão de hematoma hepático. pág. • Se > 34 semanas – Interromper a gravidez após estabilização materna. Pós-parto imediato Avaliar os pacientes em pós-operatório a cada 2 a 4 horas. • Avaliar a instalação de drenagem em aspiração contínua subaponeurótica e subcutânea. Controle pós-parto • Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas – lembrar que pode haver piora do quadro materno nas primeiras • 24 horas de pós-parto.000/mm3 (cada unidade eleva em 8. • • 4. 88 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . 3. com tendência a remissão completa em até 72 horas. • A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de 50. Coagulopatia. AST/ALT. LDH e função renal a cada 12 horas. Na interrupção da gravidez caso haja a indicação de cesariana administrar 4 a 10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatório se plaquetas abaixo de 50. Reiniciar tratamento hipotensor se PA 150 x 95 mmHg. • Se < 34 semanas – Manter a mãe sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se: Plaquetas < 50.000/mm³).000/mm³ ou trombocitopenia progressiva (Queda de 50% em 12 horas).7. ou com primeira manifestação da HELLP síndrome no pós-parto. • Volume urinário a cada 4 a 12 horas. Ausência de condições ideais de monitorização materna e/ou fetal (CTI). conforme evolução per-operatória. Avaliação da pré-eclâmpsia grave no pós-parto na ausência de eclâmpsia/HELLP 4. por um período de 36 horas avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. • Repetir plaquetas. Presença de sofrimento fetal agudo e/ou crônico. • Não há indicação de corticoterapia em pacientes estáveis ou com trombocitopenia isolada.000/mm³ associada à piora dos outros parâmetros laboratorias e clínicos. É importante também salientar que a HELLP síndrome pode se manifestar primariamente no pós-parto.

Procedimentos de alta 5.3.3. 5.4. Diurese > 25 ml/h. Critérios de melhora laboratorial Normalização ou tendência à melhora do quadro laboratorial em 72 horas. • Importante – pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso da droga com diminuição progressiva das doses.2. Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (especialmente cefaleia) devido ao risco de eclâmpsia tardia.3.1. Pré-eclâmpsia leve – 24 a 48 horas a depender da via de parto. 5 . Primeira linha – Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas • Exceção – Frequência cardíaca materna acima de 100 bpm. 89 .1. Segunda linha – Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas • Exceção – pacientes com deficit de função renal. 5. 5. suspeita clínica de alteração cardíaca materna. Hidroclorotiazida 25 mg/dia.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a 10 dias. Pré-eclâmpsia grave – 72 a 96 horas a depender da via de parto: PA ≤ 150 x 90 mmHg. 4.4. 4. Uso de hipotensores 4. as condições atuais e as orientações de conduta a seguir.4. Ausência de sintomas. Propranolol 40 mg a cada 12 horas. 4. Terceira linha • Furosemida 20 a 40 mg/dia. Diurese > 25 ml/h. cefaleia causada pela droga. Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág.2. 5. Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critérios acima.3. Ausência de sintomas. 4. 4.2.1.2. Preencher o relatório de alta enfatizando a conduta na internação.Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e após a cada 12 horas. Critérios de melhora clínica PA ≤ 140 x 90 mmHg em até 72 horas de pós-parto. Critérios de alta hospitalar 5.4.3.3.

Marta Carrijo Vilela Santos . Beatriz Amélia Monteiro de Andrade Dra. Suzana Maria Pires do Rio Dr.Prematuridade 005 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 06/09/2007 Nome do tema \ Prematuridade Responsáveis – unidade \ Dr. Humberto Scuccato Madeira – MOV Validadores \ Dra. Frederico José Amedée Peret Colaboradores \ Dra.

2.5 ml com 10 mg (4mg/ml).5 mg por ml. Antibióticos parenterais • Penicilina potássica(Cristalina)frasco-ampola de 5. • Segunda escolha: salbutamol – frasco ampola de 2 mg. • Exame de urina rotina e GRAM. • Todd-Hewit. 2. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar as condutas obstétricas no manejo do trabalho de parto pré-termo – entre 24 e 37 semanas de gestação – e membranas amnióticas íntegras. 4. Assistência intensiva neonatal (quando indicado). • Terceira escolha: atosiban – frasco com 7. No nível hospitalar abordaremos cuidados de prevenção secundária e terciária com o objetivo de aumento do tempo de gestação e medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo. Inibição das contrações uterinas (se indicado). 3. Diagnóstico do trabalho de parto pré-termo e/ou ruptura prematura das membranas. Avaliação da vitalidade fetal e confirmação da idade gestacional. Exames laboratoriais mínimos • Leucograma. são necessárias medidas de prevenção e controle em todos os níveis de atenção. representando risco perinatal elevado e implicando em altos custos financeiros. MATERIAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������������������� 1. 5.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� O trabalho de parto pré-termo representa cerca de 25% das internações para parto na Maternidade Odete Valadares – FHEMIG. Bomba de infusão 3. 9. Identificação do fator causal (se houver). Corticoides • Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml. • Dexametasona frasco-ampola de 2. 4. Exames para propedêutica fetal • Ultrassonografia com Dopller colorido. 10. 6. 6. Assistência neonatal imediata na sala de parto. • Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio seletivo. 8. 91 . Prematuridade \ 5 \ pág. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Sendo assim. 5. Avaliação da via ideal de parto. sociais e emocionais.000.000UI– ampicilina frasco-ampola de 500 mg. Administração de antibioticoterapia (se indicado). Administração de corticoterapia (se indicado). 7. Fármacos tocolíticos: • Primeira escolha: nifedipina cápsulas de 10 mg: efeito rebote IAM. • Cardiotocógrafo. Exclusão de infecção intra-amniótica e/ou intrauterina.

2005. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). Neilson JP. Development and clinical experience with the new evidence-based tocolytic Atosiban. Atkinson MW. In: The Cochrane Library. Dekker GA. Guinn DA. Anotayanonth S. A 7. Crowley P. Subhedar NV. Issue 2. pág. Boulvain M. Betamimetics for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). King JF. 3. Husslein P. Acta Obstet Gynecol Scand. Neilson J. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. Antibiotics for pretermrupture of membranes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 2. Issue 2. Oxford. Single vs weeklycourses of ante-natal corticosteroids for women at risk of pretermdelivery: a randomized controlled trial. 2. In: The Reproductive Health Library. 2002: 81. Crowther CA. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TPP – Trabalho de Parto Pré-termo RPPM – Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas IG – Idade Gestacional Strepto B – Streptococcus do Grupo B ATB – Antibióticos PC – Parto Cesariana PN – Parto Normal ou Vaginal r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Sullivan L. et at. 2005. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). Magnesium sulphate forpreventing preterm birth in threatened preterm labour (CochraneReview). Uso de antibióticos para prevenção de sepse perinatal por Streptococcus B. 2005. A INTRODUÇÃO ����������������������������������������������������������������������� Parto pré-termo é aquele que ocorre em gestações com mais de 24 semanas e menos de 37 semanas de duração. Issue 8. 92 \ 5 \ Prematuridade . Smaill F. Hiller JE. Oxford. A 4. 286:1581^1587. Issue 2. Flenady VJ. A 2.Carbonne B. Harigopal S. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestação. A 5. 2005. Oxford: Update Software. 2004. A 8. Doyle LW. JAMA 2001. Issue 8. Oxford: Update Software. 2005. A 3. A 6.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. In: The Reproductive Health Library. Prophylactic corticosteroids for preterm birth(Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Execução de exames mínimos para exclusão de infecção intrauterina. Kenyon S. Garner P. Papatsonis DNM.633-641.

Avaliação da vitalidade e biometria fetais – Ultrassonografia. 93 . Índice de tocólise > 10: Individualizar ou condução do parto. Índice de tocólise Variáveis Pontos atribuídos 0 1 2 Posição do colo Posterior Anterior Centralizado Apagamento Imaturo 30 a 50% > 50% Dilatação Nenhuma 2 a 4 cm > 4 cm Altura da apresentação Alta (móvel) Média (fixa) Baixa Bolsa das águas Não formada Formada Herniada Contrações uterinas < 1/hora 1/10’/15” > 2/10’/25” Interpretação Índice de tocólise entre 5 e 10: inibição medicamentosa com uterolítico.ABORDAGEM GERAL ��������������������������������������������������������������� Trabalho de Parto Pré-termo com Membranas Integras Diagnóstico • Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e • Contrações uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com mudanças progressivas no colo uterino. Reavaliar condições do colo: se mudanças uterolítico. Solicitar urina rotina. e/ou • Colo uterino dilatado > 2 cm Conduta Avaliação da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta). gram de gota e leucograma. Prescrever corticoterapia antenatal em gestação acima de 24 e < 34 semanas após exclusão de processo infeccioso e ou da necessidade de parto imediato. Avaliar progressão do quadro materno pelo índice de tocólise. Prematuridade \ 5 \ pág. Avaliação da necessidade de tocólise ou parto imediato – comunicar Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Índice de tocólise < 5: hidratação venosa (500 ml de Ringer lactato em 30minutos) + observação. e/ou • Colo uterino apagado pelo menos 80%. Exame especular – afastar infecções cervico-vaginais e amniorrexe. Iniciar antibioticoterapia profilática para Streptococcus do grupo B se possibilidade de evolução para o parto e não estiver disponível algum resultado de cultura.

flushing. desidratadas. • Doença cardíaca materna. VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h • dose máxima diária: 60 mg Cuidados • Avaliar hidratação materna – risco de hipotensão. • Placenta prévia estável. Terapia Uterolítica – Contraindicações Absolutas • Síndromes hipertensivas graves • Descolamento prematuro de placenta • Outras hemorragias graves • Morte fetal • Corioamnionite • Anomalias fetais graves • Restrição de crescimento intrauterino Relativas • Síndromes hipertensivas. • Dados vitais. • Constitui uma boa escolha nas pacientes diabéticas e com gravidez gemelar desde que não–hipertensas. • Amniorrexe. • Formas leves.Medidas Gerais • Repouso relativo no leito. • Anomalias fetais compatíveis com sobrevida. • Avaliar contrações uterinas periodicamente. • Diabetes mellitus compensado. cefaleia. Tocólise de Segunda Linha *Atosiban Deve ser primeira linha em pacientes com hipertensão leve e cardiopatia compensada e com indicação de tocólise por apresentar mínimo efeito hemodinâmico. • Dieta branda. cardiopatas e com distúrbios de função hepática (devido ao metabolismo da droga). • Efeitos colaterais com relevância clínica: • Taquicardia. 94 \ 5 \ Prematuridade . Prescrição: Bolus venoso inicial de 6.75 mg em 1 minuto seguido de infusão rápida em 3 pág. • Avaliação clínica materna antes do emprego dos tocolíticos. hipotensão leve. • A droga deve ser evitada em pacientes hipovolêmicas. Tocólise de Primeira Linha Nifedipina Dosagem • ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos – Total de 40 mg • manutenção: 10 a 20 mg.

Não deve ser prescrito em pacientes diabéticas. Salbutamol Apresentação: ampolas de 0. FC Fetal > 180 bpm. Primeira escolha: Penicilina potássica (Cristalina) 5. Droga de escolha: • Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada • 24 horas. Urina rotina e Gram. Reduzir lentamente a infusão até dose mínima efetiva e manter por mais 12 horas. PA sistólica < 80 mmHg.: esta medicação não é padronizada pela rede FHEMIG. 95 . Observação – Não é inidicado o uso do sulfato de magnésio como uterolítico. Dose máxima: 30 mg/min (60 gotas/min). se houver risco de parto na próximas horas e suspender se houver inibição efetiva do TPP.500.500 ml • Suspender infusão : Frequência cardíaca (FC) materna > 130 bpm. Agonistas SS-adrenérgicos Infusão com SGI a 5% • Usar bomba de infusão • Volume máximo a ser infundido: 2.000 UI a cada 4 horas até o parto. Preparação: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%. • Deve ser administrado em todos os pacientes em tocólise.horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infusão de manutenção de 6 mg hora (8 ml/hora) por até 48 horas.5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min. Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos. Não administrar medicação por via oral. Leucograma. • Alternativa – dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas • Não é recomendada a repetição semanal da corticoterapia como rotina. 20 gotas por minuto. Reações adversas: ocasionalmente cefaleia leve e náuseas. Prematuridade \ 5 \ pág. * Obs. • Excluir infecção materna antes da prescrição – Exame clínico. • Após cessação das contrações: Manter infusão por 24 a 48 horas. Corticoterapia antenatal Indicação: • Idade gestacional entre 26 a 34 semanas. no momento da publicação. Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B • Administrar antibiótico profilático a todos os pacientes em trabalho de parto pré-termo.000 UI EV e repetir 2.000.

Alternativa (casos de alergia): Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.500 g – Cesariana. • Não prolongar o período expulsivo. 2. • Cordão umbilical: clampar após 45 ou 60 segundos. Condução do Parto Pré-termo 1. fletida. 96 \ 5 \ Prematuridade . com membranas íntegras respeitado as condições acima: Via vaginal. pág. Na apresentação de vértice. • Anestesia loco-regional ou peridural. • Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1. • Evitar sedativos e tranquilizantes.Segunda escolha : Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas até o parto. Via do Parto • Apresentação não-cefálica : Cesariana. Princípios Gerais: • Evitar o uso de ocitócicos. • Neonatologista sempre presente na sala de parto. • Amniotomia será praticada no período expulsivo. • Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteção fetal.

João Gentilini Fasciani de Castro – HEM Colaboradores \ Dra.Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS 006 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS Responsáveis – unidade \ Dra. Tânia Maria Marcial – HEM Dr. Giselle L. Cuconato – HRJP Validadores \ Profissionais do Ambulatório de Infectologia do Hospital Eduardo de Menezes . B.

proteínas (albumina e globulinas). Urina Rotina. 3. • RX de tórax em PA e Perfil e RX dos seios da face. ELISA para sífilis. ELISA para toxoplasmose. PTT. Medicamentos: Medicamentos Antiretrovirais – fornecidos pelo MS. Genotipagem para HIV. Ressonância Magnética Nuclear. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia Patológica). • Encaminhar ao serviço social para orientação sobre seus direitos (FGTS. 3. micologia. • PPD. drogas hipolipemiantes. Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: antidiarreicos. creatinina. Orientações ao paciente: • Uso de preservativo. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. Tomografia Computadorizada. Enfermagem. anti-HTLV I e II. Neurologia. VDRL. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço pelo setor além de facilitar o treinamento de médicos residentes da instituição e de outras instituições conveniadas. ALT. RX. • Possibilidades de tratamento. RNI. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente Assintomático: 1a Consulta: 1. FA. Ginecologia. Anamnese e exame físico completos. microbiologia. antifúngicos e antivirais. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nível ambulatorial. amilase. imunologia. LDH. Assistentes Administrativos. colesterol. Odontologia. 2. Exames Complementares: • Hemograma completo. potássio. Carga Viral. Serviço Social. Psicologia. hipoglicemiantes. ureia. atividade da protrombina. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral. Anti-HBc total. anti-HCV. 5. Consultórios com uma sala de observação. pág. 4. Auxiliares de Enfermagem. EDA e colonoscopia. 98 \ 6 \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS . GGT. 2.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pacientes atendidos no ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes. Quantificação de Linfócitos CD4 e CD8. Medicamentos para tratamento e profilaxia de infeccções oportunistas: antibióticos. • SOROLOGIAS: Anti-HIV I e II. sorologia para Chagas (RIF e ELISA). USG. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia. EPF. sódio. Psiquiatria. AST. • Bioquímica: glicose. triglicérides. • Oferecer consulta psicológica. • Avaliar necessidade de tratamento odontológico. ácido úrico. VHS. HBsAg. • Quantificação de linfócitos CD4 e CD8 e quantificação da CARGA VIRAL (CV).

Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a maio. • Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + ácido folínico 15 mg/dia. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral: • Verificar uso correto dos medicamentos. • Para mulheres avaliação ginecológica semestral. 4. amilase. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manutenção ou profilaxia secundária: • Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diariamente. 3. 2. Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia. triglicérides. 2. Avaliação clínica e dos exames complementares. bilirrubinas. • Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 350 células/mm3. acrescentando os indicados de acordo com o quadro clínico do paciente. • Se o paciente for PPD não reator. • Se o PPD for reator (> a 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida: 300 mg/dia durante 6 meses. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e Carga Viral – Consenso Ministério da Saúde. Avaliação oftalmológica 4.PIS/PASEP. • CD4 > 200 – vacinação para Pneumococo e Hepatite B no CRIE – Santa Casa de Belo Horizonte. Solicitar todos os exames do assintomático. perguntando ao paciente a posologia dos remédios. Os retornos serão marcados a cada 90 dias ou com períodos menores de acordo com a necessidade de cada caso. Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais. 5. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adversos do uso de antiretrovirais: hemograma. independentemente do CD4 e Carga Viral. 3. Paciente Sintomático: Primeira Consulta: 1. FA. Primeiro Retorno: 1. avaliação oftalmológica e avaliação ginecológica. Retorno em 60 a 90 dias. ácido úrico. 3.GGT. glicemia. 4. 2. 5. Anamnese e exame físico completos. NOTIFICAR todos os casos. Iniciar tratamento antiretroviral com esquema tríplice para todos os casos. repetir 6 meses após o início da terapia e anualmente. Retornos Posteriores: 1. vacinação. AST. etc). ALT. colesterol. Condutas de acordo com o CD4: • CD4 < 200 – iniciar terapia antiretroviral. 4. quando indicadas. Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \ 6 \ pág. Verificar NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA. 99 . 6. profilaxia para Pneumocystis jirovecii (antes P. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses. carinii) com sulfametoxazol + trimetroprim (400 + 80 mg) – 02 comprimidos 3 vezes por semana.

19. PPD 6 meses após o início da TARV se negativo na primeira consulta e anualmente se persistir negativo. Resposta clínica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV. Mandell. D 3. p. DUBÉ. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America – Morbidity and Mortality Weekly Report – Recommendations and Reports December 17. 100 \ 6 \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS .A. RUNDY. 6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. 7. D 2.J. 53/No.M. n. Número de notificações SINAN.. Douglas. Eventos adversos da TARV clínicos e laboratoriais..J. Exames clínico e laboratorial de contactantes. ABERG. D 5. Guidelines for the evaluation and management of dislipidemia in human immunodeficiency vírus (HIV) – infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Evaluation. The National Institutes of Health.M. 5. 3. 613-627. Avaliações especializadas (oftalmologia e ginecologia).• • MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol. STEIN. and Bennett´s principles and practices of infectious diseases – 6th ed. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta CRIE – Centro de Referência de Imunoterápicos Especiais MAC – Micobacterium avium intracellulare TARV – Terapia Antiretroviral AST – Aspartato Aminotransferase ALT – Alanina Aminotransferase RIF – Reação de Imunofluorescência r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.H. 2. 2003. 2486-2497. 37. D 4. et at. V. Herpes genital de repetição: 5 ou mais episódios em 1 ano: aciclovir 800 mg/dia com reavaliação após 6 meses. Treating Opportunistic Infections Among HIV – Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC. EPF periódico. 2001. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados com HIV/AIDS – http:// www. JAMA. 4. Clinical Infectious Diseases. S.. RR-15.hopkins-aids. D pág. V. 285. Primeiro Retorno e Retornos Posteriores: Idem para o assintomático. p.edu acessado a partir de 2004 até a presente data.P. 2004/V. et at.

TEXTO SUBSIDIÁRIO ��������������������������������������������������������������� 1.aids.gov.br Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \ 6 \ pág. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo HIV/AIDS – Ministério da Saúde – 2004. www. 101 .

Francisco Carlos de Souza – HJXXIII/Diretoria Assistencial – FHEMIG .Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda 007 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Responsáveis – unidade \ Dr. Fernando Grossi – CMT Validadores \ Dr. Luciana Diniz Silva – HJK Dr. Tânia Maria Marcial – HEM Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM Dra. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII – DIRASS Colaboradores \ Dra.

GGT. anamnese dirigida [drogas. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia. Médico clínico. diuréticos. comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais. hemoterapia. albumina. bilirrubinas. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. biopsia hepática. imunologia. creatinina. Enfermagem. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço além de facilitar o treinamento de médicos residentes e outros profissionais. quantitativa e genotipagem para vírus C. EDA e Baixa. Tomografia Computadorizada. amilase. Neurologia. Auxiliar de Enfermagem. com risco de óbito de 66% até 93%. Dados epidemiológicos. Carga Viral qualitativa vírus B e C. anti-HCV. Ambulatório de hepatites virais – com pelo menos uma sala de observação e uma sala de procedimentos. • Bioquímica: glicose. Assistentes Administrativos. 5. proteínas (albumina e globulinas). • SOROLOGIAS: anti-HAV IgM. 4. 3. lactulose. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico: Patologia (Anatomia Patológica). 6. ureia. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento em ambulatórios de hepatites virais agudas. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral.iNTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma importante patologia no universo das doenças infecciosas dentro da FHEMIG e custos para o Estado. Ressonância Magnética Nuclear. Psiquiatria. a. RX. Serviços externos para eventual avaliação e realização de transplante hepático. • Medicamentos para controle de insuficiência hepática: antimicrobianos. 103 . atividade da protrombina (RNI). Tornar referência para tratamento qualificado no âmbito do Es tado. drogas ilícitas consanguinidade e ingestão de álcool (quantificação de ingestão de álcool e preenchimento questionário CAGE – ANEXOS I e II) Exames Complementares: • Hemograma completo. FA. ALT. • Urina Rotina. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. doenças hepáticas familiares. infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista. microbiologia. AST.2 a 4% dos casos. vitamina K. Medicamentos: • Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES. • EPF. Serviço Social. em hospital de referência ou não. USG. Psicologia. anti-HBc IgM . ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente Assintomático: Sorologia e/ou aminotransferases elevadas e/ou contatos conhecidos Primeira Consulta: Anamnese e exame físico completos. O diagnóstico e conduta corretos visam não só a identificação como também o tratamento uma vez que pode haver progressão para doença crônica e apresentação fulminante inclusive em 0. 2. HBsAg .

ASMA. Só utilizar medicamenos prescritos pelo serviço. momento do HBeAg/anti-HBe/ HBV-DNA pelo PCR. indicar exames e/ou vacinas se necessário. avaliar PCR para vírus C. ANTI-LKM. doenças hepáticas familiares (como na 1ª consulta). ferritina e índice de saturação de transferrina). Primeiro Retorno: • • • • • • • • • Avaliação clínica dos exames complementares. Anti-HIV I e II. Exames complementares: • Solicitar todos os exames do assintomático. Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais (sempre com função hepática) e. VDRL. Anamnese dirigida. anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B). Avaliacão de dignósticos diferenciais – Epstein-Bar. AMA. 104 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . sexuais e vacinas. epidemiologia. Possibilidades de tratamento. citomegalovírus (CMV). Observar cartão vacinal do paciente e familiares. FTA-ABS. acrescentando os indicados pág. Notificação. Marcadores de doença auto-imune (ANA. Abstinência absoluta de álcool. sorologias específicas para o caso como. Oferecer consulta psicológica. p e c ANCA). Avaliar fatores de risco e contatos institucionais. Se indicado: dengue. Se VDRL positivo. febre amarela. cobre urinário e sanguíneo. domiciliares. Retornos Posteriores: Os retornos serão marcados a cada 60 dias ou com períodos menores de acordo com a necessidade de cada caso. hepatite E se indicado e/ou repetir sorologias. HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE. Avaliar retorno em 30 dias. Ainda sem diagnóstico? Encaminhar para centros de referência em hepatologia. Cinética de ferro (ferro sérico. Dosagem de ceruloplasmina sérica. eletroforese de proteínas. se no serviço não houver. herpes. Paciente Sintomático: Primeira Consulta: Anamnese e exame físico completos. C e E. Medidas preventivas.• • • • • • Orientações ao paciente: Uso de preservativo. Se não conclusivo. Caso não haja conclusão do caso: • • • • Dosagem de alfa1 anti-tripsina. respectivamente para hepatite B.

Exames solicitados como Protocolo. 5. 8. anti-HBc IgM. febre amarela. avaliar PCR para vírus C. Percentual de contactantes avaliados. 4. 7. anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B). Mesma conduta do assintomático caso não haja conclusão do caso. Notificar todos os casos (cadastro notificação obrigatória do SIGH). Avaliacão de diagnósticos diferenciais – Epstein-Barr. Se indicado: dengue. 9. Notificação de todos os casos. e/ou repetir sorologias. Identificação dos quadros graves e fulminantes: • Indicar internação e proceder conforme o APÊNDICE I Considerar diferença entre doença aguda de doença crônica agudizada. HBsAg. Sorologias: anti-HAV IgM.de acordo com o quadro clínico do paciente. anti-HCV. porém nos casos graves a lamivudina 100 mg dia pode ser usada. visto que não há clareamento em 12 semanas. Percentual de casos atendidos x notificados. Tratamento das Hepatites Agudas C e B Hepatite B O tratamento da hepatite aguda B é suportivo e sintomático. de acordo com o quadro clínico (sempre com função hepática). Uso de interferon convencional sem ribavirina na dose de 5-6 milhões diariamente nas primeiras quatro semanas e daí 5-6 milhões três vezes por semana até completar 24 semanas. Hepatite C Casos de hepatite C aguda sintomático que mantiverem PCR positivo após a décima segunda semana de sintomas devem ser tratados. 2. SIGLAS�������������������������������������������������������������������������������� USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta ANA – Anticorpo Anti-núcleo Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. VDRL. ou antes. CMV. herpes. Mesmas orientações do assintomático. Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hábil. Assintomático com PCR positivo pode iniciar o tratamento antes. ITENS DE CONTROLE���������������������������������������������������������������� 1. 3. Resposta ao tratamento. Percentual tratamento. Perfil dos encaminhamentos. sorologia para hepatite E. • Primeiro Retorno e Retornos Posteriores: Em quinze a trinta dias. 6. 105 . Índice de cronificação. Se não conclusivo. se indicado. Anti-HIV I e II.

Wedemeyer H. D 8. 2005 Mar. 345:1452-1457. D 9. D 2..1056/NEJMoa011232). J. Postgrad Med. (2005) S115–S123. Mayer J. Seef. Roger Willians – 1997. 81 (953): 148-54. April. Diretrizes para Terapia Antiviral para pacientes adultos infectados com HEPATITES B E C – MINISTÉRIO DA SAÚDE. Management and treatment of hepatitis C. Santantonio T.org AASLD POSITION PAPER – MANAGEMENT OF ACUTE LIVER FAILURE 2005. N Engl J Med 2001. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia – Consenso sobre condutas nas hepatites virais C e B 2005. and Bennett´s principles and practices of infectious diseases – 6th ed. Trautwein C. published at www. D 5. P. D 10. AASLD Practice Guideline: Diagnosis. Thomas. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future prospects Journal of Hepatology 42. Lee..Hepatology 2005. D 7. Liver Transplantation. 2001. Julie Polson and William M.AMA – Anticorpo Anti-mitocôndria ASMA – Anti-músculo Liso Anti-LKM – Anticorpo Antimicrossomal Fígado e Rim p e c ANCA – Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrófilos HCV-RNA pelo PCR – Determinação do RNA do vírus C pela técnica de PCR. 106 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . David L. SME-SES – Serviço de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da Saúde AST – Alanina Amino Transferase ALT – Aspartado Amino Transferase FA – Fosfatase Alcalina GGT – Gama Glutamil Transpetidase EPF – Exame Parasitológico de Fezes Anti-HVE – Anticorpo Anti Vírus da Hepatite E Anti –HBe – Anti Corpo Anti Antigeno e do Vírus B HBeAg – Antígeno e do Vírus B HBsAg – Antígeno de Superfície do Vírus B r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. M. 2001 (10.. Tereza Right. D 11. B 6.. Jaeckel E. D 4.aasld. Leonard B.org on Oct 1. Pastore G. Zankel M. – Acute Liver Failure.. 1147 – 1171. Comberg M. G. National Institutes Of Health Consensus Development Conference Statement Management of Hepatitis C: 2002 June 10-12. Douglas. http://www. Mondelli.U. the German Acute Hepatitis C Therapy Group. D 3. Mandell. Manns M. HBV-DNA pelo PCR: Determinação do DNA do vírus B pela técnica de PCR.. 2002. nejm. et at. O’Grady J. D pág./Acute hepatitis C: Diagnosis and Management Journal of Hepatology (2005) S108–S114. Doris Strader.. Nov 15. Dietrich M.

Os termos insuficiência hepática aguda e insuficiência hepática fulminante têm sido usados como sinônimos.5 e encefalopatia. síndrome de Budd-Chiari e outras doenças metabólicas. 107 . no paciente com exacerbação de uma doença hepática subjacente prévia. em individuo. Assim. podem ser incluídos na definição. melhor prognostico. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. coagulopatia (RNI ≥ 1. história natural. aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12 semanas). A tendência atual é chamar de insuficiência hepática aguda no hepatopata crônico (livre tradução de acute-on-chronic liver failure . que. mais importante que o tempo. saudável. Temos vistos casos de insuficiência hepática sub-fulminante se configurar na até 16ª/20ª semana. prognóstico e principalmente o tratamento e seus resultados. não uma doença específica.5) e as vezes precoce falência multiorgânica(5. Trey e Davidson(1) descreveram um quadro de alteração do estado mental desencadeado menos de oito semanas após o inicio de doença hepática. hepatite auto-imune. Esta deve ser distinta da perda grave e às vezes súbita. Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo mínimo sem qualquer documentação de hepatopatia crônica. Outros pressupostos são doenças diagnosticadas a menos de 26 semanas e ausência de cirrose previa. mas rara. É fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficiência hepática são duas situações clinicamente similares na apresentação. é. com súbita deterioração da função hepática. sendo que a hiperaguda é aquela que apresenta. Se não há unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF. previamente. De fato.o que se chama de insuficiência hepática fulminante/subfulminante ou aguda/ subaguda. são os casos de hepatite B de novo ou hepatite B adquirida verticalmente. No entanto. Aparentemente paradoxal com os critérios de definição e aceitas como exceções. em 2005 e 2007 o conceito britânico de insuficiência hepática aguda e propuseram três classes conforme o intervalo de tempo decorrido entre o aparecimento da icterícia e o da encefalopatia: hiperaguda (≤ 1 semana). Os americanos também preferem a denominação insuficiência hepática aguda sem. A súbita perda da função hepática na ausência de doença hepática preexistente é -no senso estrito. por exemplo. considerar subdivisões levando em conta tão somente a coagulopatia. encefalopatia e ausência de hepatopati nos últimos 6 meses(4). ou replicação em imunossuprimido.APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� Insuficiência hepática – Hepatite Fulminante e sub-fulminante. mas que se diferenciam fundamentalmente quanto à fisiopatologia. icterícia. a terminologia empregada não reflete a gravidade destas classes. se diagnosticados há menos de 24/26 semanas (6 meses). conferindo maior ou menor gravidade à doença. A definição de insuficiência hepática aguda. aceita pela Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) nas suas recomendações publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia. que se pode entender como insuficiência crônica ou estágio final de hepatopatia crônica. habitualmente. Bernuau et al(2) sugeriram que o termo insuficiência hepática fulminante fosse reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de duas semanas. quanto à nomenclatura o há quanto a critérios para definição. independentemente da presença de cirrose. que pode causar a morte na maioria dos casos se não tratada. num individuo previamente saudável. as doenças inerentes como de Wilson.ACLF). como critério para conceituação e deve apresentar: encefalopatia. a etiologia subjacente. habitualmente RNI >1. guardadas as exceções acima.6). Insuficiência hepática fulminante e subfulminante A insuficiência hepática fulminante/subfulminante (IHF-SF) é uma síndrome clínica grave. O’Grady et al(3) reafirmam. entretanto. a IHF-SF é uma síndrome.

fonte: (HEPATOLOGY 2008. 7 e 8) de acordo com a etiologia. Quando a IHF-SF são corretamente diagnosticadas. Nos Estados Unidos. o grau de encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Entre 5 e 12% dos transplantes hepáticos em adultos são devido a IHF-SF(3 e 7). São múltiplas as causas. com varias etiologias condicionando abordagens e prognósticos diferentes. É isto que faz a diferença e residindo aí a importância do diagnóstico correto.47:1401-1415. com indicação e sem contra-indicação. surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Os sistemas de doação de órgãos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%–50% dos pacientes. Atualmente nos Estados Unidos da América do Norte.) U. Três aspectos e três passos são importantes para qualquer médico que se depara com estes pacientes. 7 e 8). (fluxograma) Aspectos (Conceitual. O pág.S. hoje. Antigamente. o transplante ocorre em 25%. 1. Com o transplante no momento correto. a classificação em HF ou HSF(6). independentemente da causa. Algumas estão em desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rápida apresentação/ apresentação tardia ou necrose hepática sub-aguda. a sobrevida era menor que 15%. a sobrevida ultrapassa os 65%(2). o cenário de gravidade normalmente dramática. com o transplante hepático. conseguem transplantar. A importância disto se baseia no prognóstico descrito acima. sendo esta é a denominação que se inscrevem os pacientes no Sistema Nacional de Transplante (SNT). 108 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda .Epidemiologia e historia natural. a sobrevida em um ano varia de 40 até 90%(3. tem dificultado o seu estudo. e o óbito sem transplante ocorre em 30%(4). a sobrevida sem o transplante hepático varia de 7 até 90%(3. Tratamentos Atividades fundamentais É importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode evoluir de forma fulminante. entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontânea é de aproximadamente 45%. 46% acetoaniofen 7% HVB 4% isquemia 2% Wilson 14% indeterminada 11% drogas 5% HAI 3% HVA 7% outras Fig. Etiologia A raridade e natureza heterogênea desta síndrome. ALF Study Group database between January 1998 and July 2007. Conceitual – primeiramente não se confundir com a nomenclatura. diagnóstico e prognóstico) 1. A tendência atual é de classificar em fulminante e sub-fulminante. mas em em14% dos casos de adultos a etiologia especifica não pode ser identificada.

A saber: bilirrubina. O paciente que evolui com encefalopatia grau IV e logo edema cerebral. A isto se associa gravíssima disfunção de múltiplos órgãos. 2. cloro. 109 . bilirrubina total. que é o que. Diagnóstico – além do conceito temporal acima o paciente deve apresentarse ictérico. albumina. uréia Gasometria arterial Lactato arterial Hemograma Tipagem sangue Dosagem sérica de paracetamol Investigação tóxicos Serologia hepatites virais Anti-HAV IgM. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL Tempo Protrombina/INR Bioquímica sodio. O segundo é. creatinina. cálcio. diariamente pelo menos. fósforo. estabelecer um segundo lapso de tempo que é aquele entre o início da icterícia e aparecimento da encefalopatia. atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para acetominofen. pois é neste padrão de paciente que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. fosfatase alcalina. QUADRO 1.e ausência de hepatopatia prévia conhecida. 2. Em terceiro lugar conhecer os critérios internacionais para determinar o momento exato para referir ao centro de hepatologia transplantador. anti-HBc IgM. 3. Dados estes passos se disporá . pode fazer herniação cerebral e assim perder sua chance de tratamento. como exposto no início. com distúrbio de coagulação e encefalopatia. o nível de encefalopatia. O conhecimento e a sensibilidade para este momento é o calcanhar de Aquiles. Prognóstico – ter clareza do prognóstico estimado pela altíssima mortalidade sem o tratamento adequado. bilirrubina e RNI e pH e creatinina para acetominofen. O primeiro é a partir do corte temporal conceitual acima -6meses. anti-HCV* Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág.das informações essenciais para a conduta . bicarbonato. Importância: o prognóstico da segunda é muito pior. anti-HEV§. Se menor que duas semanas é hepatite fulminante. ϒGT.paciente não deve ter doença hepática conhecida nos últimos seis meses. potassio. magnésio.APENDICE A. glicose transaminases. As aminotrasferases e outros exames do perfil hepático têm relativa pouca importância nos escores de prognóstico. se maior que duas e usualmente 12 semanas é sub-fulminante. que este está relacionado à correta classificação e dados clínicos e laboratoriais muito bem definidos. sendo importante conhecer os critérios para a indicação do transplante [Clichy e King’s College (O’Grady)] e/ou referência para a hepatologia transplantadora. determinar e monitorar. fará toda diferença. clinica/laboratório e critérios (escores) de indicação de Tx) 1. e. Passos (lapso de tempo. depois de firmado o diagnóstico. HBSAg. – 3.

rapidamente. 1. # Só se doença de Wilson for provável (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos.5 ou > 50 Segundos 3.5:1179-1197 AVALIAÇÃO INICIAL Havendo suspeita. modificado • Primeira possibilidade: Apenas o RNI > 6. 110 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . Tempo entre icterícia e encefalopatia de pelo menos 7 dias 2. são decisões a tomar. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l). anti-EBV e anti-HSV I e II @ Ceruloplasmina# Teste gravidez (sexo feminino) Amônia (arterial se possível) Marcadores autoimunidade ANA. IMEDIATAMENTE. A ida para uma unidade de cuidados intensivos. ‡ Implicações para potencial transplante hepático. RNI > 6. pedir dosagem de acido úrico e realizar índice bilirrubina total/fosfatase alcalina. Adaptado de: Polson J. 1. Lee WM.5 ou TP > 100 segundos pág.CMV. Hepatology 2005. AASLD Position paper: the management of acute li ver failure. • Para acetaminofen: PH arterial < 7.5 ou > 100 segundos TP • Segunda possibilidade: As três condições associadas. sem outra explicação obvia para insuficiência hepática aguda).Anti. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30) Alternativamente Critérios de O’Grady (King’s College). Critério de Clichy (os dois critérios). imunoglobulinas HIV‡ Amilase e lipase * Para diagnostico de infecção subjacente. para definir atitudes. RNI > 3. é importante confirmar o diagnostico e estabelecer um prognostico. ASMA. neste caso. Encefalopatia graus III e IV 2. @ A critério médico e/ou afastados os vírus anteriores.3 ou As três condições associadas. para uma unidade com centro de transplante ou colocação do doente em lista de espera para transplante. 1. § Se houver indicação clínica.

2. Creatinina acima de 300 μmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
Outros critérios estão classicamente considerados na literatura como idade <
que 10 e > que 40 anos, etiologia não vírus A, não vírus B e droga induzida.
Na Portaria 1.160 da M.S. (13/10/06) (D.O.U.) consta o O’Grady modificado,
como exposto acima, com estas últimas condições, podendo substituir uma
das três.
MONITORAMENTO

Outros cuidados e suportes gerais e específicos devem seguir as orientações
abaixo para doentes não crítico e os protocolos da UTI para as principais disfunções balizadas nas indicações do (quadro 2). As particularidades devem
ser hepatológicas discutidas com os especializados em transplante ou então
buscar a orientação neles, se não se for possível referenciar de imediato aos
mesmos.
DOENTE NÃO CRÍTICO

Ainda no quarto o paciente com critérios ou potencial desenvolvimento de
IHF-SFO conforme evolução protocolar disponível no sistema com duas visitas
diárias incluindo o minimental e exames de bilirrubinas, tempo de protrombina
e creatinina preferivelmente diários. O sódio, potássio, glicemia e gasometria
em períodos também curtos a critério médico. Aminotransferases são de pouco valor no monitoramento prognóstico e os demais são a critério médico.
DOENTE CRÍTICO

(quadro 2) –
É necessária a excelência na condução do cuidado intensivo aos pacientes com IHF-SF. Não há terapias específicas comprovadas, além do uso de
N–acetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, células tronco e transplante de células tronco, estão em níveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogêneos, pequenos em boa parte, não são disponíveis na nossa prática
diária e não são escopo desta discussão.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF são o edema cerebral e sepse. A
insuficiência respiratória requer ventilação mecânica e a insuficiência renal crônica ou aguda são complicações que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si só raramente é uma condição ameaçadora e é passível de correção
A N-acetilcisteína (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingestão de
acetoaminofen, com agressiva hidratação principalmente nos pacientes com
acidose e a oligúria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluída, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessária a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa solução
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvão ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingestão, pode contribuir para evolução favorável.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vírus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crônica, carece de base e evidencia neste
contexto e há recente advertência quanto ao risco de acidose lática. O uso da
d-penicilamina é controvertido, sendo por alguns recomendado na ausência
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupressão deve ser vista
com cautela.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 111

Disfunção Cerebral

O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avançada. Sedativos e narcóticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estímulos ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da pressão intracraneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
é mantê-la abaixo de 25 mmHg com pressão de perfusão cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento aceitas são manitol, barbitúricos, hipotermia, solução salina hipertônica, agentes
vasopressores e o transplante hepático. A ventilação mecânica usualmente é
empregada a partir do grau III de encefalopatia.
Disfunção renal e metabólica

Na intoxicação por paracetamol- acetaminofen a insuficiência renal é mais
comum dada toxicidade tubular renal direta, além da generosa reposição de
volume atenção deve ser máxima para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A
hipertensão intraabdominal pode piorar a perfusão renal deve ser observada
em casos selecionados e substituição dialítica considerada na falência renal
mantida, não havendo evidências para tratamento como na síndrome hepato-renal. Quando indicada, deve ser preferencialmente contínua para evitar
flutuações cerebrais. A despeito da coagulopatia a anticoagulação deve ser
usada para evitar coagulação nos filtros. Alguns pacientes podem benificar do
uso do epoprostenol isolado ou associado. Soluções com lactato devem ser
evitadas pela inabilidade metabólica do fígado. Outras alterações metabólicas
a monitorar são a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e
distúrbios ácido-básicos.
Respiratória e Circulatória

A circulação hiperdinamica com vasodilataçção periférica e depleção do volume central levam a característica hipotensão na IHF-SF. Não havendo resposta
à reposição volêmica pode ser necessário o uso de vasopressores, com monitoramento central. Tem sido proposta alguma contribuição da disfunção adrenal
em hipotensão refratária.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias podem contribuir para insuficiência respiratória. Contudo a maioria dos casos é
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sistematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder à pronação, drenagem postural e inalação de oxido nítrico.
Quadro 2. Principais disfunções no paciente crítico com IHF-SF
Disfunção

Medidas críticas

Cerebral

Manitol, barbitúricos, salina hipertônica, hipotermia, PIC
(considerar risco benefício)

Renal

Hidratação vigorosa, evitar drogas nefrotóxicas, HD e
vigilância da hipertensão intra-abdominal

Respiratória

Ventilação a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos
específicos: atelectasia, derrame, pronação, oxido nítrico?

Metabólica

Monitoramento de íons e glicose com correção

pág. 112 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Circulatória

Reposição volêmica, vasopressores

Infecção

Vigilância microbiológica, prevenção de infecção e profilaxia
antifúngica

Coagulação

Não corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar
para Tx

Infecção

Mesmo sem infecção microbiologicamente identificada, a síndrome de resposta inflamatória sistêmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infecções
bacterianas e fúngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectivamente. Com o nível de complementos, a fagocitose e a imunidade celular mediada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de prevenção de infecção são mandatórias. Vigilância de matérias
biológicos com culturas são recomendadas e tratamento com antibióticos ao
menor sinal de infecção de acordo com a flora local. Pela alta freqüência e
mortalidade, profilaxia antifúngica deve ser considerada.
Distúrbios da coagulação

Embora intuitiva, muita atenção deve ser dada a correção profilática do distúrbio de coagulação. Esta deve ser feita tão somente na vigência de sangramento ou procedimento invasivo, pois não raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critérios de Clichy e O’Grady por iatrogenicamente não
atingirem os níveis patológicos necessários de RNI. Ademais não tem sido
demonstrado benefício clinico. Uma vez listado para transplante este prejuízo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correção deste
distúrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletéria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante não está
estabelecido.
Transplante hepático

Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural atividades fundamentais, o transplante hepático é a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critérios deve ter
exposto a ele e sua família a magnitude do processo, com seus potenciais
benefícios e riscos, bem como as dificuldades como o não finaciamento pela
maioria dos convênios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vários pacientes.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 113

PASSO 1

ASPECTOS 3

ASPECTOS 1 E 2

FLUXOGRAMA

CONCEITUAR
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficiência hepática aguda no hepatopata crônico)

Ictérico/distúrbio coagulação/ encefalopatia.?

não

não IHF-SF

Acetominofen?

não

Lapso tempo
entre
icterícia e
encefalopatia

PASSO 2

Monitorar diário bilirrubina,
(RNI) >
e/ou fator V (não diário)

<1 semana,
manter
monitorar

sim

<1 semana

Para acetoaminofen:
PH < 7,3
ou
As três condições associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina > 300 µmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.

1ª possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP

2ª possibilidade:
As três condições associadas;
1. Tempo entre icterícia e
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).

1. Encefalopatia graus III e IV
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
PASSO 3

sim

Preenche critério
Clichy

Preenche critério
O’Grady

Transplante hepático

pág. 114 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

REFERÊNCIAS:

1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
1968;279:798-801.
2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. O’Grady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
O’GradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficiência Hepática Aguda Rui Cabral De Sousa José Pedrosa - Editor convidado Situações Urgentes em Gastrenterologia Produção Gráfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clínicos – Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. João Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tânia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live – ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115–S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A ����������������������������������������������������������������������������
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ÁLCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Tabela 1. Quantidade de álcool presente em diferentes bebidas alcoólicas.

Bebida

ml de álcool

Gramas de álcool

Whisky

30

10

Vinho

100

10

Cerveja

250

10

Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 115

Tabela 2. Doses equivalentes de álcool de diferentes bebidas alcoólicas

Teor
Quantidade de álcool
alcoólico
(volume x teor)

Gramas de álcool
(volume de
álcool x 0,8*):

Bebida

Volume

Destilado (um
copo de 40 a
50 ml)

40

40%

16 ml

12,8 gramas

Vinho tinto
(uma taça)

150

12%

18 ml

14,4 gramas

5%

17,5 ml

14,0 gramas

Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml
de chope)

Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de álcool, em média. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida, é preciso multiplicar sua quantidade por sua concentração alcoólica; (*) A quantidade de álcool em gramas
é obtida a partir da multiplicação do volume de álcool contido na bebida pela
densidade do álcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm

ANEXO b �����������������������������������������������������������������������������
Questionário CAGE

Acrônimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas;

Cut down;

Annoyed by criticism;

Guilty;

Eye-opener.
As respostas às perguntas deste questionário são usadas para avaliação da
dependência do álcool. A presença de duas repostas afirmativas sugerem dependência do álcool.
1. Você já pensou em abandonar (Cut down) o hábito de beber?
2. Você já ficou aborrecido quando recebeu críticas (Annoyed by criticism)
sobre seu hábito de beber?
3. Você já se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Você já bebeu pela manhã (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar
de uma ressaca?
REFERÊNCIAS:

1. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new
alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation of the “CAGE” alcoholism screening test
in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983;
16: 216-8.

pág. 116 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Convulsão no Recém-nascido

008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009

Nome do tema \

Convulsão no Recém-nascido

Responsáveis – unidade \

Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques – HIJPII
Dr. José Mariano da Cunha Filho – MOV

Colaboradores \

Dra. Viviane Evilyn Santos

Validadores \

Profissionais de saúde das unidades

em tempo hábil. sorologia e triagem metabólica. de qualidade e baseado em evidências. spect cerebral. Exame neurológico. ressonância magnética do encéfalo. Condições de nascimento. Laboratório de análises clínicas. neonatologista. Propedêutica inicial básica: 1. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento do RN em convulsão. • Uso de drogas pela mãe. 4. Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulsão. 3. • Avaliar punção liquórica e fazer exame de líquor: indicado sempre na suspeita de doença infecciosa. pesquisa de malformações do SNC • ou outros aparelhos. A mortalidade é alta e a chance de sequelas neurológicas varia entre 25% a 30%. 118 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . Exame físico geral. potássio. • Doenças do período gestacional. pág. com o objetivo de identificar as causas e instituir um tratamento adequado. diminuindo as chances de uma lesão cerebral. PCR. de qualidade. ultrassom transfontanela. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional. Eletroencefalografia. baseado em critérios científicos atuais. Podem ser de difícil reconhecimento.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Convulsões no RN são consideradas emergência devido a grande lesão que podem causar em um cérebro imaturo. • Testes para função hepática e renal. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Abordagem inicial: 1. 2. Atividade fetal. Gasometria arterial. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. Identificar a causa e instituir o tratamento adequado. cálcio. • Hemograma com plaquetas. Exames complementares. • Caracterização das crises e época de início. pediatra. • Realização de US. Drogas anticonvulsivantes. Solicitar: • Glicemia capilar no momento da crise. Poligrafia neonatal. Material de suporte de vida neonatal. magnésio. 5. 3. enfermagem e técnico de enfermagem. • Evolução do trabalho de parto. sendo os prematuros extremos os mais acometidos. com a finalidade de controlar a crise. Médicos – neurologista. 6. Anamnese: • Patologias maternas. 2. Íons: sódio. 4. tomografia computadorizada do encéfalo.

tardiamente. com justificativa. por exemplo. que demonstra perfusão encefálica. áreas de leucomalácia periventricular. equilíbrio glicêmico. para detecção de áreas de hipoperfusão cerebral. 5.15 mg/ Convulsão no Recém-nascido \ 8 \ pág. Avaliar punção lombar após estabilização do quadro. Solicitado apenas pelo neurologista. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfusão nos focos epileptogênicos. Fenobarbital sódico: é a droga escolhida para o tratamento da crise convulsiva do RN. Poligrafia neonatal: fornece avaliação mais completa que o EEG no momento da crise e é util para diferenciar os eventos paroxísticos epilépticos dos não epilépticos. Spect cerebral: exame funcional. Deve ser solicitada de acordo com a evolução clínica do paciente. se existe há uma suspeita (distúrbios metabólicos persistentes. Oferecer oxigênio por látex. Exame de excelência em caso de TORCHS. Manter hidratação. saturimetria contínua. Drogas anticonvulsivantes: 1. Solicitar exames de propedêutica inicial. equilíbrio iônico. quadros “sepse like”.Propedêutica secundária: 1. Em alguns casos podemos utilizar até 40 mg/kg. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal. dentre outras alterações). Por ser de alto custo e difícil aquisição. rubéola. Indicado em casos de síndrome hipóxico-isquêmica. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa de hemorragias intracranianas). 6. RM: exame com melhor resolução para estudo do parênquima cerebral. Abordagem inicial: • • • • • • • • • • • Dieta suspensa. Cabeceira elevada a 30º. iniciar a dose de manutenção de 3 a 5 mg/kg/ dia. 7. Solicitado apenas pelo neurologista. Sorologia para TORCHS: quando há suspeita de toxoplasmose. para detecção de calcificações intracranianas. IM ou EV (200 mg/2 ml). IM. 8. herpes e sífilis. Midazolam: usado para abortar a crise. 2. VO dividido em duas tomadas. com justificativa. 4. Exceto em casos de crise convulsiva por distúrbio hidroeletrolítico e meningite não complicada. o EEG deve ser solicitado. Nível sérico: 15 a 40 (colhido antes da próxima administração). Sonda gástrica aberta (naso ou orogástrica). encefalomalácia multicística e hidrocefalia ex-vácuo por atrofia do parênquima cerebral. se houver. 119 . a persistência das convulsões. Após 12 horas. 2. Terapêutica 1. Dose de 0. 3. Triagem metabólica para pesquisa de erros inatos do metabolismo. Fazer glicemia capilar. Manter normotermia. por ter ação rápida. Também indicado na hidrocefalia e TORCHS. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose. Tomografia de encéfalo: auxilia no diagnóstico e prognóstico. Manter acesso venoso seguro. Entretanto o procedimento dever ser feito com o paciente em unidade de terapia intensiva. 2. geralmente é solicitado quando a TC de encéfalo não esclarece o diagnóstico ou quando há suspeita de malformações cerebrais. Detecta edema cerebral na fase aguda da síndrome hipóxico-isquêmica e. Monitorização eletrocardiográfica. citomegalia. como acidose metabólica e hipoglicemia. EV.

ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. 2. Tionembutal: utilizado no status epiléptico que não responde ao midazolam. Relaciona-se ao aumento da incidência de kernicterus. kg/dose endovenoso ou 0. Nível sérico: 6 a 14 (colhido antes da próxima administração). 7. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TORCHS – Toxoplasmose. Nível sérico: 50 a 100 (colhido antes da próxima administração). É fundamental corrigir o distúrbio presente. Vigabatrina: em casos de crises refratárias do tipo Espasmos Infantis na dosagem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. dividido em duas tomadas. Lembrar sempre do possível efeito colateral como a restrição do campo visual e anormalidades eletrorretinográficas. sendo a terapêutica de eleição no status epilepticus. enquanto os RNPT manifestam convulsões menos organizadas ainda. Quando associado ao fenobarbital.03 ml x peso. 6. dividido em 2 ou 3 tomadas. aumenta o risco de depressão respiratória. iniciar infusão contínua. via oral. Citomegalia. os RNT raramente apresentam convulsões tônico-clônicas generalizadas. 4. podendo ser feito até três vezes. Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depressão respiratória.2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina).3. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV.3 mg/kg/dose. Rubéola. com intervalo de 5 minutos. lembrando que nesse caso o ideal é que a criança esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva. Fenitoína: indicada quando as convulsões persistem apesar do uso do fenobarbital. 5. A dose é de 0. Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo. que ainda não tem organização cortical. salvo os casos onde não se consegue controlar o distúrbio hidroeletrolítico e a crise convulsiva persiste por longo tempo. Diazepam: é pouco utilizado devido ao risco de depressão respiratória no RN. Não há indicação de drogas anticonvulsivantes.04 ml x peso e venoso 0. Dose 10 a 40 mg/kg/dia. Devido à imaturidade do SNC do RN. Observação: Em casos de distúrbio hidroeletrolítico ou hipoglicemia é feito o midazolam para abortar a crise. Cálculo rápido: nasal 0. Herpes. recomenda-se muita cautela ao usá-la em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos. A dose para infusão contínua é de 1 a 18 mcg/kg/min. Iniciar dose de manutenção de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas após. Sífilis PCR – Proteína C Reativa GC – Glicemia capilar USTF – Ultrassom Transfontanela US – Ultrassom EEG – Eletroencefalograma RM – Ressonância Magnética pág. Se persistir a crise. Valproato de sódio: para controle de crises refratárias do tipo mioclônica e ausência. Percentual de sequelados por anóxia tratados com e sem protocolos. 120 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso do midazolam (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. A dose de ataque é de 1 a 2 mg/kg e a infusão contínua usada na dose de 1 a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilação mecânica). com assistência ventilatória adequada.

desvios oculares. Convulsão no Recém-nascido \ 8 \ pág. Pianetti. 121 . D 4. D 5. Editado por Paulo R Margotto – 2004. 2: 117-125. se nasal 0. Pediatrics.SNC – Sistema Nervoso Central RN – Recém-nascido RNT – Recém-nascido a Termo RNPT – Recém-nascido Pré-termo r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 3:23-27. D 3.15 mg/kg/ dose EV. Clancy. Electroclinical correlation in neonatal seizures. Biagiani E. PR. 2ª edição. Summary proceeding from the neurology group on neonatal seizures.3 mg/kg/dose (bolus) Fenitoína 50 mg/ml-EV 15 a 20 mg/kg/ dia 5 a 7 mg/kg/dia Fenobabital sódico 100 mg/ml EV– IM 20 mg/kg/dose 3 a 5 mg/kg/dia 1 mg/gt VO Valproato de Sódio 250 mg/5 ml - 10 a 40 mg/kg/dia Vigabatrina 500 mg/cp - 50 a 150 mg/kg/dia Tionembutal 1000 mg/50 ml 1 a 2 mg/kg/dose 1 a 10 mg/kg/min APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� TEXTO AUXILIAR Classificação e etiologias das crises convulsivas no RN 1. Fonseca. MD. Europ J Paediatr Neurol 1998. tremor mentoniano. Assistência ao recém-nascido de risco. Fonseca. supplement 2006. D 2.2 mg/kg/ dose 1 a 18 mcg/kg/min Diazepam 10 mg/2 ml 0. contrações palpebrais. Cioni G. piscamento repetitivo. Roversi MF. Robert R. movimentos de natação ou pedalagem. Boldrini A. Xavier: Compêndio de Neurologia Infantil. Margotto. Pianetti. Cunha Filho. Sutis: • Movimentos do tipo mastigação. apneia. Ferrari F. 3ª edição – Medsi – 2006. olhar fixo. Costa Val Filho: Manual de Neurologia Infantil – Medsi – Guanabara koogan – 2006 D APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� DROGAS ANTICONVULSIVANTES DROGA DOSE DE ATAQUE DOSE DE MANUTENÇÃO Midazolam 15 mg/3 ml 0.

SturgeWeber). 5. Deficiência de biotinidase. 7. 11. Infecções adquiridas do SNC: meningites. hiponatremia e hipernatremia. Dependência ou deficiência de piridoxina. Infecções congênitas do SNC: TORCHS. Mais frequente no RNPT. • Multifocais: abalos clônicos que mudam de um membro ao outro. • Forma rara no período neonatal. Síndrome de abstinência a drogas. encefalites. Hemorragias intracranianas (subaracnoide. Crises convulsivas neonatais familiares benignas. 6. Clônicas: • Focais: contrações musculares clônicas em um lado do corpo. 13. • Multifocais: abalos síncronos de mais de uma extremidade. Anomalias congênitas ósseas-cerebrais. Tônicas: • Focais: extensão assimétrica de um membro. • Mais frequente no RNT. 2. 4. neurofibromato se. subdural. abcesso cerebral. pág. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa. intraventricular. 16. 4. 3. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias. Distúrbios peroxissomiais. 3. Desordem do transporte da glicose. 14. Crises convulsivas neonatais idiopáticas benignas. 10. 122 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . Tóxicos: anestésicos. intraparenquimatosa). 17. 15. organoacidopatias). hipomagnesemia. 9. Asfixia perinatal.• Difícil reconhecimento. • Generalizadas: abalos síncronos dos quatro membros. Distúrbios metabólicos: hipoglicemia. Displasias e heterotopias corticais. Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais 1. tronco ou pescoço. 2. • Generalizadas: extensão de membros com hipertonia. hipocalcemia. Distúrbios mitocondriais. 18. 8. 12. Mioclônicas: • Focais: abalos síncronos de uma extremidade. Idiopáticas. em RN à termo e principalmente em RNPT. 19. geralmente associado à apneia e desvio do olhar.

Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria 009 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria Responsáveis – unidade \ Carolina de Araújo Affonseca Luís Fernando Andrade de Carvalho – HIJPII .

rocurônio. 12. 15. O ideal é ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitação cardiopulmonar pediátrica: uma pessoa para executar a intubação. Manguito para medição de PA. 2. Cateter de aspiração conectado a aspirador portátil ou de parede. Fonte de oxigênio disponível. 3. atropina. 124 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insuflá-lo após a intubação. 10. Pinça de vias aéreas.6 (ausência de cardiopatia congênita cianótica). Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APÊNDICE I-2). Monitor cardíaco conectado. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Cabo e lâmina de laringoscópio reserva. Linha para infusão EV estabelecida. ritmo cardíaco e frequência cardíaca do paciente. 14. Fixação para o tubo preparada. se disponível. uma para administrar as medicações e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a saturação de oxigênio. • analgésicos: fentanil. se ele estiver acordado. • bloqueadores neuromusculares: suxametônio. cetamina. testado. Indicações de Intubação: • PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0. Dispositivos para imobilizar as mãos do paciente. 8. Capnógrafo. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. propofol. Oxímetro de pulso conectado. tornando o procedimento mais fácil. rápido e menos traumático. 4. pág.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica de intubação traqueal em situação de emergência que visa reduzir ao máximo os efeitos adversos do procedimento (APÊNDICE I). conforme a idade. • anestésicos: etomidato. Dispositivo bolsa-máscara disponível. morfina. Cabo de laringoscópio com lâmpada funcionante. 9. 5. 17. midazolan. 13. Medicamentos disponíveis: • agentes adjuvantes: lidocaína. 20. 11. 19. 6. Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabeça. Material para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação (máscara laríngea e cricotireoidotomia). 7. Lâmina de laringoscópio de vários tamanhos. 16. • Radiografia de tórax. 18. Guia para tubo. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Realizar uma intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular.

Instabilidade hemodinâmica. Opióides (APÊNDICE I-9): • Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg. • Intoxicação medicamentosa. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. EV. trauma ou distorção facial ou laríngea. Propedêutica: Radiografia de tórax após a intubação. um a dois minutos antes da intubação. Anamnese sucinta e exame físico orientado (APÊNDICE I-4). 4. Ventilação terapêutica controlada: • Hipertensão intracraniana • Hipertensão pulmonar • Acidose metabólica Toalete pulmonar.05 a 0. • Respiração espontânea e ventilação apropriada em pacientes com tônus muscular e posição adequada para manter as vias aéreas pérvias (APÊNDICE I-3). Pré-oxigenação com O a 100% (APÊNDICE I-5).• • • • • • • • PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenções). 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. lento.02 mg/kg EV. 4. Pré-medicação (APÊNDICE I-6): Atropina (APÊNDICE I-7): • Dose: 0.3. 2.5 mg/kg. Gasometria arterial. • Dose mínima: 0. • Convulsões. Contraindicações da SRI: • Pacientes em parada cardíaca ou em coma profundo. • Morfina (1 mg/ml) 0. 4. 3. Obstrução de vias aéreas superiores. EV. • Suspeita de estômago cheio.1. Lidocaína (APÊNDICE I-8): • Dose: 1. • Edema significativo. Preparação (pessoal/equipamentos/medicações) e monitorização: • Lista de checagem de equipamentos e medicações (ver Material Necessário). EV. 125 .1 mg e dose máxima: 1 mg. Fraqueza neuromuscular. Ausência de reflexos de proteção de via aérea. Passos da SRI 4.2. • Comportamento combativo.4. Administração de drogas na emergência. 4.2 mg/kg. Indicações da SRI: Pacientes que necessitam intubação e estão com: • Consciência plena ou parcial. • Traumatismos. • Hipertensão intracraniana.

2 mg/kg. Manutenção da sedação e do bloqueio neuromuscular – não usar succinilcolina. EV. 9. utilizar o dobro da dose EV e o início de ação deve ocorrer entre 2 e 4 minutos.1 a 0. EV.5. • Visualização direta da passagem do tubo através das cordas vocais. infundidos. EV. EV. 126 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . • Diazepam – dose: 0. • Ausência de reflexo corneano. usar o dispositivo de detecção esofágica (DDE). Intubação endotraqueal e confirmação do posicionamento do tubo: Confirmação primária. linha axilar média esquerda e direita). • Se houver ritmo de perfusão. Cetamina (APÊNDICE I-14): • Dose: 1 a 4 mg/kg. • Fixação do tubo endotraqueal. Para uso IM. Confirmação secundária: • Na parada cardíaca. Sedação: Etomidato (APÊNDICE I-10): • Dose: 0. EV.3 mg/kg. 8. • Ausência de esforço respiratório espontâneo.1 a 0. • Elevação do tórax bilateralmente a cada ventilação. usar DDE e/ou detector de CO2 no final da expiração.6 a 1. Estar atento para possível deslocamento/obstrução do tubo. monitor de saturação de oxigênio e capnografia ou capnometria. Suxametônio (APÊNDICE I-16): • Doses: 1 a 1. Barbitúricos de ação curta (APÊNDICE I-12): • Tiopental – dose: 2 a 4 mg/kg.5 mg/kg. Benzodiazepínicos (APÊNDICE I-11): • Midazolan – dose: 0. • Ausculta dos 5 pontos (epigástrio. EV. tórax anterior esquerdo e direito. EV. em 30 a 60 segundos. Bloqueio neuromuscular satisfatório: • Ausência de movimento. EV. Bloqueio neuromuscular: Rocurônio (APÊNDICE I-15): • Dose: 0. Vecurônio (APÊNDICE I-17): • Dose: 0.5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg 6.2 a 0. Propofol (APÊNDICE I-13): • Dose: 1 a 3 mg/kg. Técnicas para abordagem da via aérea difícil (APÊNDICE I-18) pág. 7. EV.2 mg/kg.4 mg/kg.3 a 0.

In: Piva e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria. D Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. Acesso a via aérea: Sequência Rápida de Intubação e técnicas especiais de intubação. BP. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� DDE – Dispositivo de Detecção Esofágica EV – Endovenoso HF – História Familiar HIC – Hipertensão Intracraniana HP – História Pregressa IM – Intramuscular PA – Pressão Arterial PIC – Pressão Intracraniana SRI – Sequência Rápida de Intubação TCE – Traumatismo Cranioencefálico r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. HIC. Airway Managemente of the critically ill patient: Rapid-Sequence Intubation. Pediatric Airway Management. Piva JP. Zimmerman. Cap 2.Recomendações para situações clínicas específicas Situação clínica Sedativos Analgésico BNM Agentes adjuvantes TCE. Reynolds SF. American Heart Association. cap 14. Sequência rápida de Intubação. Amantéa SL. 2003. Heffner J. D 3. 2005. 3rd edition. In: Fuhrman. Zanella MI. D 4. Mosby Elsevier. 359-378. CHEST 2005. 127:1397-1412. Pediatric Critical Care. Taxa de intubações utilizando protocolo. 2006. D 2. 2.15-41. p. JZ. p. Manual do Provedor. SAVP – Suporte Avançado de Vida em Pediatria. normovolêmico Midazolan. Garcia PCR. etomidado. Índice de sucesso de intubação na primeira tentativa. propofol ou tiopental Fentanil Suxametônio ou rocurônio Atropina Choque Etomidato ou cetamina Fentanil (se for usar o etomidato) Suxametônio ou rocurônio Atropina Mal asmático Cetamina ou midazolan Fentanil (se for usar o midazolan) Suxametônio ou rocurônio Atropina ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. 127 . Thompson AE.estado epiléptico Etomidato Fentanil Rocurônio Lidocaína Normotenso.

0 12-14 16-17 4-5 anos 5. 128 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . broncoconstrição. • Aumento das pressões arterial (PA).5 12-13 14-15 1. bradicardia. Crianças menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com diâmetro de 0. Nesses casos.APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� 1.5 9-10 10-11 3-9 meses 3.5-6.5-3 anos 4.0 18-21 22-25 14-16 anos 7.0-7. • Laringoespasmo. • Regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico.5 14-16 18-19 6-7 anos 5. intracraniana (PIC).0 16-18 19-20 8-10 anos 6. 2. Reconhecimento da possibilidade de Via Aérea Difícil: • História • Dificuldade de intubação anterior. • Trauma psicológico. ansiedade. • Morte. • Taquicardia. hipercapnia. • Hipóxia.0-7.5-4. • Hipertensão pulmonar. arritmias.0 6-8 7-9 Recém-nascido 3.5 20-22 24-25 3.0 mm abaixo do especificado para idade). A paralisia pode levar à perda da habilidade de manter uma via aérea pérvia e pode não ser possível ventilar o paciente com pressão positiva e intubar esses pacientes devido a obstruções ou distorções da anatomia. • Traumatismo das vias aéreas. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tônus dos músculos da via aérea superior ou de posições específicas para manter a patência da via aérea (abscessos de via aérea superior ou obstruções anatômicas).0-5. • Diminuição do retorno venoso. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4 Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianças com mais de 8 ou 10 anos. pág.0-6. intragástrica e intraocular.0-3.5-5.5 a 1.0-3.5 17-19 21-23 11-13 anos 6. usar sedação mínima e cautelosa e avaliar as técnicas alternativas de intubação ou obtenção de via aérea cirúrgica. Idade Diâmetro Interno Distância Distância orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm) (mm) Prematuro 2.0 11-12 11-13 9-18 meses 4.0-4. Efeitos adversos da intubação: • Dor.

• Hipoplasia facial. hipóxia tecidual. ele deverá ser realizado simultaneamente à manobra de Sellick (compressão cricoide). • Material para cricotireoidostomia e traqueostomia. Como tal procedimento pode levar à distensão gástrica. Pré-oxigenação: Visa aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina e do plasma. criando uma reserva de oxigênio e eliminando a necessidade de ventilação com pressão positiva antes da intubação. pinças. hipertensão arterial sistêmica. o paciente deverá ser pré-oxigenado manualmente através da ventilação compressão positiva durante um ou dois minutos. 6. Determinar a presença de alterações anatômicas que possam comprometer o sucesso da intubação ou impossibilitar a realização de ventilação com bolsa-máscara após sedação e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabeça. tais como: resposta vagal (bradicardia). • Trauma facial. • Medicamentos. • Máscara laríngea. com o paciente respirando normalmente. • Líquidos e última refeição. • Passado médico. Se a respiração espontânea for inadequada ou ocorrer apneia. olhos. • Assimetria facial. • Sangramento em vias aéreas.Episódios de obstrução de vias aéreas superiores (roncos. • Material para intubação retrógrada. Pré-medicação: Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia. • Obesidade. • Outro profissional treinado. pescoço e coluna cervical). • Eventos que determinam a necessidade de intubação. taquicardia. aumento da pressão intracraniana e intraocular. sujeito à aspiração do conteúdo gástrico. 5. • Fraturas faciais. • Boca pequena. Achados anatômicos. rosto. • Anormalidade lariongotraqueal. Anamnese sucinta e exame físico orientado • História AMPLE Alergia. 4. tubos. Quando ocorrer dificuldades para o acesso à via aérea. Fornecer oxigênio a 100% através de máscara. dentes. portanto. pescoço curto. por 3 minutos. • Edema. • Mobilidade do pescoço limitada. garganta. • • Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. apnéia noturna). nariz. • Micrognatia. 129 . massa ou corpo estranho em orofaringe. Considerar que todo paciente submetido a SRI está com o estômago cheio e. prepare-se com: • Outros tipos de lâminas do laringoscópio. • Macrocefalia. pela passagem do tubo endotraqueal e pelo uso de medicamentos.

Morfina (1 mg/ml) 0. pode causar atividade mioclônica como tosse e soluço e exacerbar os transtornos convulsivos focais. sendo recomendado para os pacientes com TCE.1 mg e máximo: 1 mg). aumento da pressão intracraniana e da pressão intraocular associada à intubação. Causa mínima depressão respiratória e cardiovascular sendo o sedativo de escolha para pacientes politraumatizados ou hipotensos. EV 10. Opioides: Produzem analgesia e sedação e mantêm boa estabilidade hemodinâmica. Dose: Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg.3 mg/kg. Crianças de 1 a 5 anos que irão receber succinilcolina. 130 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . Dose: 0. Podem ainda causar hipotensão e devem ser utilizados na metade da dose recomendada nos pacientes hemodinamicamente instáveis. Pode suprimir a produção de cortisol após uma única dose. infundidos. EV. • Dose: 0. em 30 a 60 segundos. Nos pacientes em estado grave a supressão pode durar até 24 horas.2 a 0. • Dose: 0. Além disso. 9.2 mg/kg. Dose: 0.02 mg/kg (mínimo: 0. de maneira transitória. Midazolano: • Propriedades amnésicas. taquicardia. EV. • Adequado para a manutenção da sedação após a intubação.5 mg/kg. Seu uso deve ser evitado nos pacientes com insuficiência suprarenal conhecida e com histórico de transtorno convulsivo focal. 8. EV. Ambas as drogas podem provocar depressão respiratória. Dose: 1. Barbitúricos de ação curta (tiopental): Sedativos-hipnóticos com rápido início de ação (10 a 20 segundos) e duração pág.5 mg/kg. Diazepam: • Início de ação mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a 90 minutos).1 a 0. EV. Lidocaína: Reduz a hipertensão. Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubação na frequência cardíaca e na pressão arterial média.05 a 0.7. 12. EV. Etomidato: Agente sedativo-hipnótico. 11. Crianças e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina. Provoca redução na PIC. Benzodiazepínicos: Não possuem efeitos analgésicos. Pacientes com bradicardia previamente à intubação. no fluxo sanguíneo cerebral e na taxa metabólica cerebral basal. 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.3 a 0. EV. um a dois minutos antes da intubação. lento.4 mg/kg. Especialmente benéfica naqueles pacientes vítimas de TCE. sem efeito analgésico e de ação ultracurta (10 a 15 minutos). reversível e dose-dependente. se não tiverem sido intubados corretamente após a primeira dose. Atropina: reduz a secreção oral e previne a bradicardia: TODAS as crianças menores de 1 ano. • Início rápido de ação (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a • 60 minutos).

Dose: 1 a 4 mg/kg. dor muscular. 16. 15. Propofol: Sedativo-hipnótico. antecedente de deficiência de colinesterase plasmática. lesões por esmagamento.01 mg/kg de atropina). Dose: 0. traumatismo raquimedular. broncoespasmo. hipercalemia. NÃO devem ser usados em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos.5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes. antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg. Dose: 1 a 3 mg/kg. Cetamina: Anestésico dissociativo. hipertemia maligna. aumento da pressão intraocular. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. EV. hipercalemia. 13. laringoespasmo e anafilaxia. Efeito protetor no cérebro: diminui a taxa metabólica cerebral. hipertensão. Rocurônio: Agente não despolarizante com rápido início de ação (60 segundos) e duração de ação intermediária (30 a 60 minutos). mioglobinúria. Produz analgesia. EV. aumento da pressão intracraniana. EV. Não é analgésico. lesão aberta de globo ocular. rabdomiólise. Suxametônio: É o único com início de ação rápido (30 a 60 segundos) e duração de ação ultracurta (3 a 5 minutos).6 a 1. Efeitos colaterais são: aumento da pressão arterial sistêmica. Para uso IM. aumento da PIC. deve-se utilizar o dobro da dose EV e o início de ação ocorrerá em 2 a 4 minutos. Possui efeitos cardiovasculares mínimos. Não devem ser utilizados em pacientes com asma aguda. a demanda cerebral de oxigênio e pode diminuir a PIC. Dose do tiopental: 2-4 mg/kg. 131 . EV. Doses: 1 a 1. Principais efeitos adversos são: fasciculações musculares. glaucoma. Podem causar depressão respiratória. bradicardia e assistolia. laringoespasmo e aumento excessivo das secreções das vias respiratórias (pode ser evitado com o uso prévio de 0. trauma ou queimadura 48 horas ou mais após a lesão. Rápido início de ação (0. tosse. distúrbios neuromusculares. insuficiência renal. EV. sedação rápida e amnésia com manutenção adequada do “drive” respiratório e reflexos de proteção das vias aéreas. Único aprovado para uso IM. Duração de ação: 30 a 60 minutos. Pode causar broncodilatação e ajuda a manter a pressão arterial estável. alucinações ou reações de pânico (podem ser amenizadas com o uso concomitante de benzodiazepínicos). Sedativo de escolha para os pacientes com TCE.curta (5 a 10 minutos). Principais efeitos colaterais são: dor no momento da aplicação e hipotensão.5 a 1 segundo) e duração breve (10 a 15 minutos). capaz de induzir anestesia geral. Início de ação em 1 a 2 minutos. 14. Causam depressão miocárdica e hipotensão. São contraindicações relativas ao seu uso: aumento da PIC. mal epiléptico ou com suspeita de HIC. é seguro para pacientes em insuficiência renal e hepática.2 mg/kg.

2 mg/kg. Tem início de ação mais lento (90 a 120 segundos. retardo do esvaziamento gástrico.5 a 20 7 a 10 2. Indicações: • Dificuldade de acesso à via aérea. a máscara deve ser completamente desinsuflada. Escolha da máscara laríngea Tamanho Peso (kg) Volume do balonete (ml) 1 < 6. O paciente não deve apresentar reflexos de vômito. de borracha. insufla-se o balonete com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da máscara utilizado. 132 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . A seguir. Abordagem da via aérea difícil Técnicas especiais de intubação • A. A insuflação do balonete pode provocar a exteriorização da máscara para fora da boca em até 1 cm. Realiza-se uma hiperextensão da cabeça (posição de cheirar). • Procedimentos diagnósticos de imagem. na dose usual). • Serve como guia para intubação oral às cegas. 18. • Risco aumentado de aspiração gástrica (hérnia de hiato. traciona-se a mandíbula para baixo e introduz-se a máscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxílio do dedo indicador da mão direita até encontrar resistência ao movimento. A linha preta que percorre toda a extensão do tubo deve estar alinhada com a rima labial. espasmos do músculo faríngeo ou laringoespasmo. As causas mais comuns de dificuldade de inserção são: anestesia insuficiente. • Abcesso retrofaríngeo. Máscara laríngea: É um tubo plástico de silicone conectado em um ângulo de 30o à uma máscara de forma oval com um balonete inflável.5 20 a 30 14 pág. Vecurônio: É mais potente que o rocurônio. • Procedimentos cirúrgicos eletivos de curta duração. • Alta resistência da via aérea. EV. Após ser posicionada e o balonete inflado ocorrerá vedação acima da abertura laríngea. abdome agudo. formando uma câmara cuja única abertura é o orifício da laringe. Tem poucos efeitos colaterais e é seguro para pacientes em insuficiência renal e hepática. cirurgia torácica). • Hematoma ou tumores na faringe. Um lubrificante deverá ser aplicado em sua superfície posterior. Técnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. Contraindicações: • Abertura limitada da cavidade oral. Sua duração de ação é de 30 a 90 minutos. falha no posicionamento da cabeça ou escolha inadequada do tamanho da máscara.1 a 0. Dose: 0.5 2a5 2 6. Antes de ser introduzida. Um protetor para mordida normalmente é utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstrução da via aérea. • Lesões obstrutivas das vias aéreas superiores. • Baixa complacência pulmonar.17.

Deverá ser escolhida a narina mais larga e com menor desvio ou obstrução. em direção cefálica. deve-se inspecionar as narinas utilizando uma fonte de luz. O material necessário deve estar previamente preparado. Contraindicações: • Presença de coagulopatia.• • • 3 30 a 60 15 a 20 4 60 a 80 25 a 30 5 > 80 30 a 40 B. é porque o tubo está no esôfago. Intubação retrógrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma maxilofacial grave. o médico deverá posicionar o ouvido sobre a abertura externa do tubo e ouvir o ruído da respiração. mediastinite). Usa-se o fio como guia para introduzir o tubo endotraqueal. Movimentos de torção facilitam a passagem. Se o ruído da respiração desaparecer. lesão do nervo laríngeo recorrente. Depende da presença de ventilações espontâneas do paciente para garantir o posicionamento correto do tubo. Por ser um procedimento difícil de ser realizado rapidamente. trismo e presença de massas em vias aéreas superiores. Segura-se o tubo com uma das mãos e. Contraindicação: • Infecção de pele no local da punção. Nesse momento. interrompe-se a progressão do tubo até que a próxima inspiração se inicie. Se possível. O tamanho adequado do tubo é o que for ligeiramente menor que o diâmetro da narina. lesão de laringe e cordas vocais. Material: • Seringa de 10 ou 20 ml. intubação esofágica. anquilose maxilar. Complicações: Laceração da traqueia. C. da ponta do nariz. aplica-se uma discreta tração. Ventilação transtraqueal a jato: Consiste na punção da membrana cricotireóide e inserção de cateter venoso de grande calibre em direção à traquéia para permitir fornecimento de oxigênio temporariamente até que se consiga uma via aérea definitiva. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. • Falta de treinamento. • Fratura de base de crânio ou deformidade nasal. É indicada quando não se consegue intubar nem ventilar o paciente. • Pacientes em apneia (relativo). por exemplo) através da agulha até que sua extremidade apareça na boca ou nariz. Introduz-se um fio guia (guia de SNE. o fio deverá ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminação do local da punção com secreção da via oral. com a outra. 133 . Introduzir o tubo lentamente pelo vestíbulo nasal em direção à parte posterior do crânio. D. Uma vez inserido o tubo na traquéia. É necessário que esses pacientes possam ser ventilados com bolsamáscara. A extremidade distal do tubo deve ser bem lubrificada antes da introdução. se necessário. Com um movimento rápido. o tubo é passado através das cordas vocais. infecção (partes moles. Intubação nasotraqueal às cegas: é feita em pacientes não sedados. aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilidade pela via nasal. para cima. deixando para conectar apenas a fonte de oxigênio e o jelco. Técnica: Antes de iniciar o procedimento. O tubo deve ser inserido para baixo em direção à hipofaringe até que o ruído da respiração se torne mais audível. Uma vez que o tubo esteja na nasofaringe. Técnica: Punção da membrana cricotireóidea com uma agulha ou cateter. Realiza-se a pré-oxigenação. não é recomendado em pacientes apneicos. Deverá ser retirado e o processo reiniciado.

deixando o cateter no lugar. Fixa-se o cateter com fita adesiva. • pág. a agulha um centímetro e desconectase a seringa da agulha. Tempo acima do limite pode ocorrer acúmulo acentuado de CO2. Ventila-se ocluindo o orifício do látex (ou a ponta livre do “T” ou “Y” por 1 segundo. no máximo. Se o ar entrar na seringa.Látex de oxigênio com um orifício de cerca de 40% da sua circunferência. Essa técnica pode ser usada. 134 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . conectado à seringa. Complicações: enfisema subcutâneo. por 45 a 60 minutos. Quando a agulha entrar na traqueia. Avança-se. Conecta-se o látex de oxigênio ao canhão do cateter e a mão que estava estabilizando a traqueia passa a segurar a agulha no lugar. • Tiras de fita adesiva. Para a expiração. deixa-se aberto o orifício por 4 segundos. Técnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mãos. Remove-se o mandril da agulha. embolia gasosa. avançando até a traqueia. deve ser introduzido através da membrana cricotireoidea. • Jelco 14 ou 16. feito na lateral. perfuração arterial. puxar o êmbolo da seringa para criar uma pressão negativa. O jelco. que possa ser ocluído com o polegar ou um conector plástico em “T” ou em “Y” de tamanho compatível com o látex de oxigênio. com um ângulo ligeiramente caudal. Outra opção é iniciar a ventilação com bolsa autoinflável (acoplar um conector de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco). • Um pequeno látex de oxigênio que será conectado à extremidade inferior do “T” ou do “Y” e fixado firmemente ao canhão da agulha. enfisema mediastinal. então. confirma-se o correto posicionamento da agulha. pneumotórax.

Fernando Milton da Cunha . João Wagner Junqueira Pellucci Dr. Alex Fabiano Dias Pinto – HMAL Validadores \ Dr. Euler de Carvalho Guedes Dr.Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve 010 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 20/08/2007 Nome do tema \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve Responsáveis – unidade \ Dr.

5. as pseudartroses. Materiais cirúrgicos: 1. Placa-parafuso de pequenos e grandes fragmentos. Caixa de material cirúrgico de quadril. 6. 12. médicos auxiliares. 9. 4. 4. 10. 8. Mesa radiotransparente. são de alta morbidade e merecem acompanhamento especializado. pág. 2. 13. Pesos de 1 e 2 kg. Quadros balcânicos completos. Mesa ortopédica. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento terciário dos portadores das seguintes afecções do quadril: • Fraturas-luxações do anel pélvico. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. as tromboses venosas profundas e as embolias pulmonares. 7. DHS de 135o e 150o. anestesiologistas. as necroses avasculares da cabeça femoral. Negatoscópios de 1. Placa lâmina de 90o. Fixador externo de bacia. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especialização em ortopedia. Prótese total do quadril. 3. Técnico de radiologia com experiência em exames realizados no centro cirúrgico. Parafusos canulados de grande fragmento. clínicos e radiologistas. Leitos em enfermaria masculina e feminina. • Fraturas do colo femoral. • Fraturas transtrocanterianas. 130o e 150o. No tratamento terciário as complicações mais frequentes são os processos infecciosos. 6. 2. 9. Medicamentos. 136 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . 5. • Fraturas da cabeça femoral/luxações do quadril. as perdas de redução. Férulas de Bölher e de Thomas com aditivo de Person.5 metros. Equipe médica composta por cirurgiões de quadril. Placa parafuso de reconstrução acetabular. • Fraturas-luxações do acetábulo. 3. 11.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� As lesões traumáticas da região do quadril e pelve representam em torno de 12% das fraturas e luxações atendidas no HMAL. 7. 8. • Fraturas subtrocanterianas. Macas ortostáticas. 10. Prótese parcial unipolar e bipolar. Equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos em enfermagem) com treinamento e experiência no atendimento de pacientes ortopédicos. DCS 95o.

não devem apoiar-se de 6 a 8 semanas e devem utilizar muletas quando a lesão for unilateral. e 2. Se for maior que 2. 2. 1. • Ascensão da hemipelve acima de 1 cm. As emergências não serão admitidas no Hospital devido à falta de condições funcionais de atendimento.11. Proximal femoral nail (PFN). Solicitar avaliação clínica e risco cirúrgico nos casos específicos. Instabilidade horizontal e vertical: Fixação posterior e anterior com material acima citado. • Desvio > que 1 cm da fratura ou fratura-luxação da sacroilíaca. 12. Liberação após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório. Definir indicação: 1. Instabilidade horizontal da pelve: Avaliar a disjunção da sínfise púbica. Se o desvio for maior que 1 cm é indicado a fixação posterior com parafuso canulado de grande fragmento ou placa/parafuso de reconstrução. Fios de Lucke de 1. no entanto. Classificação de Marvin Tile • • • Instabilidade vertical da pelve: Avaliar ascensão da pelve e/ou fratura-luxação.0. • Fratura das colunas com congruência secundária. 13. ATIVIDADES ESSENCIAS ����������������������������������������������������������� Os pacientes somente serão admitidos no Serviço de Cirurgia do Quadril de acordo com protocolo de transferência inter-hospitalar (APÊNDICE I).5 cm. Cimento ósseo. deve-se colocar um fixador externo de bacia ou fixar com placa/parafuso de reconstrução. • Fratura da coluna anterior baixa.5. Fraturas e luxações do acetábulo Classificação de Judet/Letournel Indicações de tratamento conservador: • Desvios menores que 2 a 3 mm. Indiretos: • Avulsão do ligamento sacroespinhoso ou do processo transverso de L5. 137 . • Fratura transversa baixa. Instabilidade pélvica Sinais radiográficos de instabilidade pélvica: Diretos: • Disjunção da sínfise púbica. • Grande cominuição. Indicações de tratamento cirúrgico: • Desvios superiores a 3 mm. Os pacientes com instabilidade pélvica devem receber alta hospitalar.0. • Fratura do tipo posterior com fragmento maior que 30 a 50% Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág.

• Remover interposição de fragmento ósseo e/ou cartilaginoso. • Se a articulação estiver bloqueada e/ou incongruente – cirurgia. Fraturas transversas altas ou em T. pág. • Fragmentos ósseos encarcerados. • • 3. Fratura da cabeça femoral distal ou proximal à fóvea ou fratura do colo com fratura do acetábulo: • A fratura do acetábulo determina o protocolo (diferentes graus de comprometimento acetabular).da parede. Indicações para cirurgia de fratura da cabeça femoral: • Redução não anatômica. • Considerar artroplastia em pacientes idosos. • Estabilização precoce da luxação. 138 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . Fratura da cabeça femoral distal ou proximal a fóvea com fratura do colo: • Jovens: Osteossíntese do colo + tratamento da fratura da ca beça. • Fazer RX e TC após redução. II ou III. • Redução anatômica da fratura . • Congruência e estabilidade articular. • Fraturas com impactação marginal. Fratura da cabeça femoral proximal a fóvea: • Se houver luxação – Redução incruenta. • Se a articulação estiver livre e congruente – Tração transesquelética por 6 semanas. Fraturas da cabeça femoral/luxação do quadril Classificação de Pipkin e de Thompson/Epstein Critérios para bons resultados: • Redução precoce da luxação. • Fixação rígida. • Se a redução for inadequada – Cirurgia (Redução cruenta e osteossíntese) seguida de TTE por 3 semanas. • Redução não congruente. Objetivos da cirurgia: • Conseguir redução anatômica. • Encarceramento do fragmento intra-articular. utilizarão muleta quando a lesão for unilateral e serão liberados após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório. • Radiografia e Tomografia Computadorizada após redução. • Fixação estável. Os pacientes com fratura-luxação do acetábulo receberão alta sem apoiar por 6 a 8 semanas. • Idosos: Osteossíntese (Hemiartroplastia ou Artroplastia total para acima de 65 anos). • Se a redução for adequada e congruente – tratamento conservador com TTE por 6 semanas. • Tratamento das lesões tipo I. Fratura da cabeça femoral distal a fóvea: • Se luxada – Redução incruenta.

4. Avaliar quadro clínico e mental. no entanto. Fraturas do colo de fêmur Classificação de Garden Indicações de tratamento conservador: • Fratura incompleta (com diagnóstico acima de 10 a 14 dias da lesão). no entanto. Fratura subtrocantérica Classificação de Fielding e Maglieto ou de Seinsheimer Materiais de síntese utilizados: • DCS (placa parafusos 95º) • Placa lâmina 95º • DHS • Haste intramedular bloqueada (convencional ou Gama Nail) Pacientes recebem alta hospitalar. e. Usar DHS. em qualquer faixa etária. Pacientes recebem alta hospitalar. não devem apoiar por 6 a 8 Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. Os pacientes submetidos à artroplastia são autorizados a apoiar com auxílio de andador após 48 horas de cirurgia. • Hastes de Ender.são liberados após controles clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos. • Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes acima de 60 anos de idade. com ou sem osteotomia. Utilizar parafusos canulados. Indicações para tratamento cirúrgico: • Fratura incompleta ou completa sem desvio. • Paciente terminal. 6. Idade acima de 75 anos – Prótese parcial em pacientes pouco ativos e prótese total em pacientes ativos. • Paciente com quadro clínico instável e não corrigível. • Haste intramedular bloqueada (Gama Nail). • Paciente séptico. Considerar artroplastia total ou parcial nos seguintes casos: Idade de 60 a 75 anos – Prótese total. • Ausência de condições clínicas para cirurgia. 5. não devem apoiar por 6 a 8 semanas. Fraturas transtrocantéricas Classificação de Tronzo Indicações para tratamento conservador: • Paciente não deambulativo ou demenciado com pouca evidência de dor. Os pacientes com fratura do colo de fêmur que foram submetidos à osteossíntese recebem alta hospitalar sem carga por 6 a 8 semanas e utilizam muletas (se unilateral) até liberação após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório. • Paciente com lesão importante de partes moles no local cirúrgico. com auxílio de muletas (se unilateral). 139 . • Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes abaixo de 60 anos de idade. • Artroplastia parcial. Indicações para o tratamento cirúrgico: • Materiais utilizados: • DHS (placa/parafuso de compressão dinâmica).

Matta JM. 22: 837-839. Judet J. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. 1999. 4. JAAOS. C 3. Mears DC. Outcome of operatively treatd unstable posterior pelvic ring disruptions.são liberados após controles clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos. Número de procedimentos realizados. Internal fixation of pelvic ring fractures. 3. 2001. Tornetta III P. 1999. 752-758. 242: 83-97. Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. Número de complicações. 9:!8-28. 5. Letournel E. Judet R. quanto aos aspectos radiográficos. Tempo de internação. 6. D 6. 140 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . Clin Orthop. J Bone Joint Surg. Wilson C. D 2. Watson TJ. D 7. 1999. Matta JM. 70: 1 -12. Berton RM. 2.semanas. Berry DJ. Seann E. Displaced acetabular fractures: indications for operative and nonoperative management. 1989. D 5. Saucedo J. Clin Orthop. D 8. Tile M. Preliminary report. 7. Número de consultas ambulatoriais pós alta. 329: 186193. Número de reinternações. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg [Br] 1988. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. e com auxílio de muletas (se unilateral). Classificação de cada uma das lesões. Total hip arthroplasty following acetabular fractures. J Am Acad Orthop Surg. Número de diagnósticos confirmados. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pacients ewith osteoporotic bone. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais SUS – Sistema Único de Saúde SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar HMAL – Hospital Maria Amélia Lins DHS – Dynamic Hip Screw DCS – Dynamic Condilar Screw TTE – Tração Transesquelética RX – Radiografia TC – Tomografia Computadorizada r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 2002. Tornetta III P. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646. B 4. 7: 128-141. D pág. Orthopedics.

Pennal GF.9. de trânsito o Atropelamento o Arma de fogo o Queda de altura o Queda da própria altur o Outros Descrição: ________________________________________________________ Deiagnóstico principal: ______________________________________________ Lesão principal: ____________________________________________________ Local: o Gustilo I o Gustilo II o Gustilo III A o Gustilo III B o Gustilo III C Lesões associadas: o Vascular o Nervosa Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. Kellam JK. Massiah KA. Compression of compression hip screw and gamma nail for treatment of peritrocanteric fracture. 1989. 151: 124-129. J Trauma. Clin Orthop. Goldstein A. The role of external fixation in pelvic disruptions. 26: 325-333. Bess RJ. Angst M. Scalafani SJ. 1997. J Bone Joint Surg [Am] 1969. Harris WH. South Orthop Assoc. Tscherne H. 1993. Nonunion and delayed union of fractures of the pélvis. 241: 66-82. Early open reduction and internal fixation of the disrupted pelvic ring. Traumatic arthritis ao the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. 1980. 141 . 51: 737-755. J Orthop Trauma. 1986. D 10. et at. Clin Orthop. B 14. Phillips T. 6:173-179. Jolly AS. An end result study using a new method of result avaliation. Fixation of transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. D 12. A APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS ANEXOS/LINKS Protocolo de transferência inter-hospitalar • Identificação Nome:___________________________________ Idade:___________________ Hospital de origem:________________________ Registro_________________ • Diagnóstico e Procedimentos iniciais Data da lesão_____/_____/_____ Data da internação_____/_____ /_____ Mecanismo de lesão: o Ac. Pohlemann T. Schneider E. 7: 107-117. J. D 11. D 13.

escaras: o Sim o Não Onde:____________________________ Infecção atual: o Sim o Não Onde:____________________________ Bactérias isoladas: o Sim o Não Quais:____________________________ Data da transferência: _____/_____/_____ Médico: _________________________________ CRMMG: _______________ Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________ pág.o Tendínea Qual(is): __________________________________________________________ Tratamento realizado: ______________________________________________ Exames realizados: o RX o Tomografia o Arteriografia o Doppler • Lesões associadas Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Luxação/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Outras lesões: TVP o Sim o Não Embolia o Sim o Não TCE o Sim o Não Traumatismo torácico o Sim o Não Traumatismo abdominal o Sim o Não TRM o Sim o Não Tratamento:________________________________________________________ Tratamento:________________________________________________________ Tratamento:________________________________________________________ co-morbidades: o Sim o Não Qual:____________________________ Passagem pelo CTI:oSim o Não Antibiótico: o Sim o Não Quanto Tempo:____________________ Feridas. 142 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve .

luxação pélvica Fratura estável Fratura instável Repouso + Analgésico + antitrobiótico Urgência / Emergência Eletiva _ _ _ _ Fixação externa ou transesquelética Instabilidade horizontal Placa / parafusos na sínfise pública Fixação externa anterior Instabilidade vertical Placa / parafusos na sacroilíaca Parafuso Canulado posterior percutâneo + Fixação anterior com fixador externo __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 143 ._ _ APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� FRATURA-LUXAÇÃO PÉLVICA Fratura .

com impacção marginal Reconstrução da superfície articular com enxertia + osteossíntese Frat. 144 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . cominutivas Jovens Ostessíntese Idosos Ativo Pouco ativo Artroplastia pág. pequeno Frag. grande Tto Conservador TTE 3 semanas + 3 semanas de repouso s/ apoio + analgésicos + medicação antitrobótica Ressecção Osteossíntese Frat.luxação pélvica s$ESVIOSQUEAMM s4RANSVERSABAIXA s#OLUNAANTERIORBAIXA s$UASCOLUNASCOM congruência secundária sGrande cominuição Fragmento encarcerado na articulação s$ESVIOSQUEMM s4RANSVERSASALTASOUEM4 s4IPOPOSTERIORCOMFRAGMENTOS ADAPAREDE Frag.APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� FRATURAS-LUXAÇÕES DO ACETÁBULO Fratura .

APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ LUXAÇÕES COXO-FEMORAIS Luxação coxo-femorais Redução no Setor de Urgência sob anestesia geral Redutível Não Redutível Sem fraturas associadas Com fratura de acetábulo Com fratura da cabeça femoral Retirar apoio por 4 a 6 semanas + analgésicos Seguir protocolo de fratura da acetábulo Seguir protocolo de fratura da cabeça femoral Se não houver fratura associada Redução cirúrgica Se houver fratura associada do acetábulo ou da cabeça seguir protocolo específico para as mesmas Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 145 .

146 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve Redução fechada Fix. Percutânea Tto conservador Fix. degenerativas e metastáticas do quadril > 65 anos Expectativa de vida < 5 anos Sem desvio Atividades esportivas Com desvio Sem desvio Com desvio Com desvio Redução fechada Mobilização leito / cadeira possível Mobilização dolorosa Mobilização leito / cadeira delorosa Artroplastia parcial Artroplastia total Fix.redução aberta e fixação com parafuso de Hebert APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ FRATURA DO COLO DE FÊMUR Fratura do colo do femur Marcha doméstica Inapto para marcha Atividades comunitárias < 65 anos Doenças metabólicas e/ ou inflamatórias. Interna .APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� FRATURA DA CABEÇA FEMORAL Fratura da cabeça femoral Sem luxação Com luxação Se acompanhada de fratura do colo femoral e ou fratura do acetábulo seguir protocolos específicos e o da fratura da cabeça femoral Redução incruenta ou cruenta Radiografias e tomografia computadorizada Se a articulação não for congruênte ou a redução não anatômica ou houver encarceramento de fragmento intra-articular ou se o fragmento for distal a fóvea de tamanho maior que 2/3 da cabeça Se a articulação for congruênte ou a redução anatômica sem encarceramento de fragmento intraarticular ou se o fragmento for distal a fóvea e tiver menos 2/3 do tamanho da cabeça TTE por 6 semanas Tratamento cirúrgico . Percutância pág.

147 .APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ FRATURA TRANSTROCANTERIANA Fratura transtrocanteriana Estáveis Instáveis Adulto jovem Idoso Adulto jovem Idoso DHS DHS ou Gama-Nail DHS com ou sem osteotomia de estabilização DHS com ou sem osteotomia ou Gama-Nail APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� FRATURA SUBTROCANTERIana Fratura Subtrocanteriana Instáveis Estáveis Adulto jovem Idoso Adulto jovem DCS ou placa lâmina ou Haste bloqueada intramedular convencional se o pequeno trocantear estiver preservado DCS ou Placa lâmica ou Gama Nail DCS ou placa lâmina com enxertia ou haste intramolecular bloqueada Idoso DCS ou Gama-Nail Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág.

Fernando Milton da Cunha Validadores \ Corpo Clínico – HMAL Protoco . Samir Haikal Júnior Paulo Randal Pires Colaboradores \ Dr.Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo 011 ESTABELECIDO EM 10/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Responsáveis – unidade \ Dr.

12. TCE. Técnico de gesso. 16. obstrução de vias aéreas. • Controlar os resultados ao longo do tempo. • Comparar nossos resultados com os da literatura.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A luxação do osso semilunar do punho. Estrutura de material de curativos. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico). tais como. 2. 9. Material cirúrgico e anestésico habitual. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados. sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. retiradas de pontos. 17. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada. A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decorrentes de abordagem terapêutica inadequada. Miniâncoras. Dados da literatura e também os observados em nossa prática. 149 . 2. que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ No Bloco Cirúrgico: 1. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente.2. Fio Ethibond 00. Fio “K” 1. 15. Furadeiras à bateria. hemorragia. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias. Mobiliário e ambiente habitual. Serviço de radiologia convencional. Anestesiologistas. 6. • Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse tipo de lesão. de acordo com as anotações no APÊNDICES I e II deste protocolo. com ou sem a associação da fratura do escafóide. 4. Medicamentos. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de: • Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento. No Ambulatório: 10. pequenos procedimentos. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas. 8.0 e 1. Equipe de Enfermagem. é uma lesão relativamente comum. apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo: 1. 5. 7. traumatismo abdominal. 14. 11. etc. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Conduta inicial 1. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. 13. 3. Parafuso de Hebert.

4. o paciente é levado ao bloco cirúrgico e. 3. o acesso palmar deve ser realizado. a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo: • Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico. Sempre cirúrgico (se lesão aguda). Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra. 6. • Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar. mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento. Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. 150 \ 11 \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco . 4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do tratamento depois de realizada a redução da fratura-luxação. Deixar os fios sob a pele. Após redução e imobilização. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina. • Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos. abrindo o túnel do carpo e seu assoalho. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Paciente sem fratura do escafóide: Acesso dorsal. Feito o diagnóstico. Ao terminar o movimento em flexão do punho. deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tratamento” deste protocolo.2. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco Cirúrgico.0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Imobilização com tala gessada curta que será substituída. Reabilitação após a retirada da luva gessada. por luva gessada que permanecerá por quatro semanas. 5. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme necessidade individual. Tratamento 1. não será considerado urgência. imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgência (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o tratamento. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa do protocolo. Controle da boa redução e fixação com exame radiológico. Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fratura do escafóide. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafóide. sob anestesia eficaz. após uma semana. é submetido ao procedimento cirúrgico. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico. 2. pág. proceder a extensão do punho ainda com tração axial. deve-se imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum). 5. o risco cirúrgico e respeitando o tempo mínimo de jejum obrigatório. Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1. 3.

Imobilização com tala gessada longa por uma semana. k. Prevenção de complicações 1. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. salvo condições especiais.o Carpo Paciente com fratura do escafóide: • Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado. Fisioterapia após a retirada da luva gessada.0 mm semiluno-piramidal. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: Técnica cirúrgica adequada. Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas. ADM. 2. introduzido anterogradamente sobre o fio-guia. Controle da boa redução e fixação com exame radiológico. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios incruentos. Infecção: Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato. será procedido então a redução aberta e fixação. Obs. 151 . Imobilização gessada como sugerido ou maior. Cooperação do paciente. Se o protocolo não foi seguido. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. de preferência com parafuso de Hebert. h. Idade. d. Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g 3. força deste punho e mão e contra-lateral. (dor. O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado e comparado com as estatísticas prévias. Mecanismo e tipo de trauma. para evidenciar se com a aplicação do protocolo houve diminuição da sua incidência. Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1. Data do diagnóstico e tratamento. Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados individuais devem conter os seguintes dados: a. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm. Retorno ou não do paciente às atividades prévias. etc). Identificação. 2. f. b. c. e. j. Imobilização gessada por mais quatro semanas. Deixar os fios sob a pele. Satisfação do paciente com o resultado final. Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana. apresentação do motivo do desvio. nenhuma medida específica deverá ser adotada. Tromboembolismo: Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nesse perfil de paciente. i. Presença ou não da fratura do escafóide. Mensurações de ADM. Tempo de imobilização. sexo. que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner. profissão e mão dominante. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária. g.

D 2.SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ADM – Amplitude de Movimento HMAL – Hospital Maria Amélia Lins HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII) Fio “K” – Fio de Kirschner r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Mayfield JK. 152 \ 11 \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco . Dobyns JH. Short WH. Green JK. Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. 2. Mais comum em homens jovens. 2005 . Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando: • Dor no punho. Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. Diagnóstico Radiológico 1. A ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� Alternativa em caso de desvios e ações necessárias Diagnóstico Clínico 1. J Hand Surgery [Am] 5: 226-241. Green JK. 4. • Testes motores dos dedos. Johnson RP. • Limitação da amplitude de movimentos do punho. J Hand Surg [Am] 27: 991-1002. Verificar sempre: • Condições gerais e outras lesões. As lesões inveteradas têm protocolo próprio. Herzberg G. Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. 2002. 30: 24-34. C 3. J Hand Surg [Br] 27: 498502. Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: Medium-term results. B 4. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral: • No PA O diagnóstico pode passar despercebido. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda. Palmer AK. Werner FW. • Condições da pele. 2002. J Hand Surg [Am]. Linscheid RL: Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture. 3. • Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido). 5. pág. J Hand Surg [Am] 3: 507-532.1978. Short WH. Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio. Werner FW. C 5. 1980.

trapézio. 153 . Identificar fraturas associadas Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo Tratamento cirúrgico Avaliação pré-operatória de rotina e risco cirúrgico Lesão sem fratura do escafóide Lesão com fratura do escafóide Fixação semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner.o Carpo • Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas: • Do escafóide. um relatório médico deve ser feito pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial. • De outros ossos do carpo. etc. piramidal. Pesquisar lesões associadas e o nervo mediano Avaliação Radiográfica: Incidências PA e perfil dos punhos. • Do estilóide radial. como capitato. Identificar outras fraturas e deslocamentos. Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Fluxograma Lesão traumática do carpo Avaliação clínica: Dor e limitação de movimento do punho após trauma. No Perfil A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar. Nesse caso é obrigatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a lesão. em que conste se houve. Na impossibilidade de recuperação. • Do estilóide ulnar. Sutura do ligamento escafosemilunar (acesso dorsal) Fixação semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner. a luxação. O capitato pode se apresentar migrado proximalmente. Fixação da fratura de escafóide com parafuso canulado de Hebert Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. com especial atenção para o escafóide. de fato. desencaixada do pólo proximal do capitato.

Francisco Carlos de Souza – DIRASS Dr. Dra. Tânia Marcial Dr. C e Co-infectados HIV 012 ESTABELECIDO EM 26/03/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 10/04/2008 Nome do tema \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV Responsáveis – unidade \ Dr. Wald José Medeiros Junior – HEM Validadores \ Reunião Ordinária da Equipe Multidisciplinar do Ambulatório de Hepatites Virais do HEM . João Gentilini.Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

Aprimorar o treinamento como parte da formação e reciclagem dos médicos sejam eles infectologistas.9% (1. quatro vezes a população acometida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). na atualidade. Em relação ao vírus da hepatite C (HVC).INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Um dos maiores problemas mundiais de saúde pública. Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemorragia digestiva por fibrose hepática em fase final. com atenção farmacêutica e de enfermagem. Nos Estados Unidos da América. clínicos e gastroenterologistas.89% para hepatite C. em construção com a SES. variando de 0. 155 . O único estudo epidemiológico de base populacional no Brasil.42 % e 5. ágil. sua maior morbidade e mortalidade devida mais ao vírus da hepatite do que ao do HIV. a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de 1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade Como esses vírus têm via de transmissão em comum. respectivamente. demonstrou a prevalência de 1. poderá superar o número de mortes causadas pelo HIV (Sixty Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vírus. dada a sua prevalência global média próxima de 3%. Contribuir para implantação do primeiro “Projeto de Atenção Integral aos Pacientes Portadores de Hepatites Virais” de Minas Gerais. Os portadores crônicos do HVC constituem. na atualidade. dados os avanços terapêuticos atuais nesta última. realizado na cidade de São Paulo. em 2002. Otimizar a qualidade da atenção e custos com Protocolos Clínicos. Secundários Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organização de outros centros Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. já que a FHEMIG é um centro de referência. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Principais Organizar de forma racional. como causa da cirrose. 1999). respectivamente. Os resultados preliminares regionais mostram prevalência de até 0. o número estimado de pacientes infectados pelo vírus B da hepatite (HVB) seria de 450 milhões em 2005. incluindo aplicação monitorizada de medicamentos no Centro de Referência de Atenção aos Pacientes Portadores de hepatites – CRA-HEPA. observou-se que 15 e 16% dos pacientes tinham o vírus B e C. em cumprimento à resolução 813 de Janeiro de 2006. NIH. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. previa-se que. haveria 175 milhões de pacientes infectados em todo o mundo.74% para vírus da hepatite B e 1. C e co-infectado pelo HIV que chegue ao serviço de referência do Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV). hepatologistas. No Brasil há cerca de dois milhões de portadores crônicos da hepatite B e de dois a três milhões de portadores de hepatite C. muitas vezes. O paciente co-infectado tem. são as hepatites virais. em razão da subnotificação dos casos e das dificuldades de diagnóstico e tratamento no nosso meio. São escassas na literatura as informações a respeito dos aspectos clínicos da HVC crônica no Brasil e em Minas Gerais. por cirrose e hepatocarcinoma. é frequente a associação entre eles. atualizada. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia.04% de infecção ativa) para as hepatites C e B.1 a 5%. integral e segura o atendimento a todo paciente portador de hepatite viral crônica B. Estimase que o número anual de mortes causadas pelo HVC. Estudos epidemiológicos revelam forte relação entre infecção pelo HBV e carcinoma hepatocelular. Está em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiológico de base populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do Pernambuco. eficaz. com indicadores para avaliação de resultados.

Cianoacrilato de sódio. pág. O exame de anatomia patológica é realizado. Obter dados para avaliação e replanejamento do serviço. 1 auxiliar de farmácia. mais eficazes e de menor custo. preferêncialmente guiadas por ultrassom. 2 endoscopistas com experiência em hipertensão portal e tratamento endoscópico de varizes de esôfago e gástricas – 24 de atendimento semanal (aumento 100%). As biopsias hepáticas (PBH) serão realizadas no centro. Kit para ligaduras elásticas múltiplas. bem como para estudo e trabalhos científicos a partir dos dados dos protocolos. com revisão do protocolo existente. HDA. hepatologistas. Lipiodol. Pistola automática para biópsias.).de referência. Material Endoscópio com “overtube” ou mais moderno para ligadura elástica de varizes. O atendimento é credenciado pelo SUS (PNHV) como um dos centros de referência para tratamento de hepatites crônicas B e C do Estado de Minas Gerais. Ultrassom com Doppler. 2 ultrassonografistas com experiência em doenças hepáticas e biopsia guiada por agulha – 24 horas atendimento semanal. Solução esclerosante. 1 auxiliar administrativo. Sessões de correlação anátomo-clínicas periódicas discutirão as lâminas para definição de condutas. inexoráveis nos pacientes não tratados. 3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem. peritonite. Diminuir as internações com complicações no sistema (ascite. Agulhas para biópsia. particularmente o R3. 1 psicólogo com experiência clínica em doenças hepáticas. Recursos Humanos 4 infectologistas. C e Co-infectados HIV . etc. Cateter para escleroterapia. atualmente. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ O atendimento está integrado ao programa de Residência Médica de Infectologia. conforme consenso recente entre os médicos das especialidades correlatas. Sistema fechado a vácuo para paracentese. 156 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 1 anátomo-patologista para realização de exames e sessões clínico-patológicas. em serviço terceirizado externo. Com o uso de protocolos serão menos graves e menos frequentes. 2 enfermeiros. 1 cirurgião geral. 2 farmacêuticos. clínicos ou gastroenterologistas com comprovada experiência em doenças hepáticas – 48 horas consultas. nos casos indicados. encefalopatia.

• BETA HCG. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Definir o diagnóstico de hepatite crônica B (HBe negativo e positivo) ou C. Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG. 157 . estimular. Análises clínicas: • Bioquímica rotineira. Seguir protocolo de abordagem completa das complicações hepáticas já instaladas naqueles pacientes com hepatites virais avançadas. Seguir os Protocolos Clínicos específicos para cada tratamento. Médicos Consultas médicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer serviço. APÊNDICE II.3 computadores em consultórios. • Cinética do cobre (cobre sérico. anti-LKM1. VEG. distúrbio de coagulação e desnutrição. Possibilitar. 1 impressora. • Cinética do ferro (ferro sérico. índice de saturação de transferrina). ferritina. APÊNDICE III. para sua realização quando houver indicação segundo protocolo APÊNDICE I. APÊNDICE IV). (APÊNDICE I. tratamentos padronizados e possíveis. fluxo com SES (FUNED) e MS. • Função tireoideana • Auto-anticorpos (ANA. • Imunologia (implantação ou utilização de exames que são disponíveis no SUS). • Dosagem de alfa 1 antitripsina. Desenvolvimento e prontuário de atendimento informatizado e banco de dados dentro do SIGH. AMA. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Todos Profissionais Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais. • Hematologia rotineira. observar os critérios de tratamento. Laboratório Anatomia patológica: • Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas. individualizando o tratamento sempre que necessário. ASMA. EPS. ampliar e aprimorar a aquisição de conhecimento e práticas pelos diversos residentes e estagiários da FHEMIG nas áreas correlatas. ter claro o objetivo a perseguir. urinário e ceruloplasmina). • Contratação de sorologia eventual. fatores preditivos de boa e má resposta. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. todo procedimento e atenção dispensada ao paciente (SIGH). Anotar em prontuário informatizado conforme modelo em desenvolvimento. • Para hepatite B. pesquisa de fator reumatoide e crioglobulinas). • Sorologia rotineira para vírus. tais como ascite. anti-TPO. Biologia molecular: • Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C. critérios de exclusão.

resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamentos. para que as devidas alterações na farmacoterapia sejam implementadas. ajudando a garantir sua adesão e sucesso do mesmo. Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas “listas de exames”. Oferecer consultas de Atenção Farmacêutica quinzenais/mensais para avaliar efetividade e segurança dos medicamentos em uso pelos pacientes em tratamento de hepatites virais crônicas. Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reações adversas ao tratamento (anemia e leucopenia). Possibilitar o espaço onde conflitos. identificar lacunas no conhecimento que os pacientes têm sobre o seu problema de saúde. Supervisionar a dispensação dos medicamentos não injetáveis (e injetáveis em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B. pág. Identificar. Utilizando da anamnese de enfermagem. Enfermeiros Criar um vínculo de confiança para facilitar a interação paciente-enfermeiro e todo o serviço obtendo-se dados sobre hábitos de vida do paciente.Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avançada conforme protocolo de hepatopatia crônica. Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional (APÊNDICE VI). interferon alfa 2 a e 2 b. leucopenia e plaquetopenia graves. Farmacêuticos Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepção. capacitando o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informações e impressos necessários para abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais (SME). Fracionar e compartilhar o conteúdo do frasco de peginterferon alfa 2 b na aplicação ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrição médica. documentando todos os atendimentos em formulários específicos. em nível ambulatorial para hepatite B e C. nos casos em que não se reduzirá a dose. capacitando o auxiliar de farmácia para as atividades relacionadas. garantindo a continuidade eficaz da terapia. durante o tratamento. além do prontuário (APÊNDICE V). Psicólogos Disponibilizar atenção para escuta do paciente em suas necessidades expressas ou não. com pedidos desenvolvidos no SIGH. propiciando um ambiente favorável ao autocuidado (APÊNDICE VI). dúvidas e outros sentimentos que aflijam o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convívio com as doenças sejam dolorosos. Para tanto. deverá informar à equipe médica sobre alterações no peso do paciente que levem à necessidade de redução de doses. Acompanhar os exames com o serviço anátomo-patológico otimizando suas informações. avaliando o grau de informação que eles necessitam. • Prover a aplicação assistida dos medicamentos injetáveis. C e Co-infectados HIV . bem como interações medicamentosas com antiretrovirais e outros medicamentos. C e/ ou co-infectados. anemia. 158 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizarse pela comunicação ao paciente (APÊNDICE V). sobre reações adversas como depressão com tendência a suicídio.

maior ou igual a F2 pelas classificações METAVIR ou SBP. A histologia deverá demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)· Havendo condições.000/mm3 para PINF). A PBH com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificação de METAVIR) é um critério adicional e indispensável em situações especiais (APÊNDICE VII). • HBV DNA > 105. Neutrófilos acima de 1.Avaliar todos os pacientes que irão usar interferon em questionário específico. atualizado pela nº 34 de 28 de Setembro de 2007 e observações dos autores. Acima de 2 anos de idade para hepatite B. o ideal é que se utlize a carga viral**. Condição laboratorial B e C: Condição laboratorial – HVC Ser portador de HVC – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico – PCR (teste qualitativo) positiva e genótipo 1 para PINF. evidenciando atividade necro-inflamatória de moderada a intensa.000/mm3 (75. • HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30. Plaquetas acima de 50. seleção do paciente Baseado nos critérios fundamentais estabelecidos pela portaria n° 860 e n° 863 de 4 de Novembro de 2002-MS. Ter entre 12 e 70 anos de idade. Condição clínica: Ausência de cirrose ou cirrose compensada* Ausência de condição clínica grave explicitada em critério de exclusão. se HBe negativo. Critérios de inclusão gerais HVB e HVC 1. 159 . Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documentação e exames. Hepatite C aguda. 4. se HBe Positivo.500/mm3. biópsia só em casos excepcionais. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 2.5 x o valor de referência. * Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para pacientes vírus B que não usarão interferon. • HBV DNA > 104. • ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6 meses. Compreensão da necessidade e desejo de tratar. maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia – SBP) e presença de fibrose de moderada a intensa.000 cópias/ml Elevação de ALT > 2. Condição laboratorial – HVB Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios: • HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses. Biopsia hepática nos últimos 24 meses. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Assistente Social Identificar e encaminhar soluções para aspectos de natureza socioeconômica e cultural que interfiram na adesão e sucesso do tratamento. 3.

Ausência dos critérios gerais de inclusão 1. Hemoglobina < que 10 g/dl. sejam maiores que os potenciais riscos). 160 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 2. 2. • Transplante hepático e outras condições. Critérios de exclusão gerais HVB e HVC 1. Situações de alerta Psicose. Interferon-alfa Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios listados acima para HVC. Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado em casos em que os potenciais benefícios. salvo cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para vírus B que não usará interferon. 2. • Convulsões não controladas. Lamivudina Pacientes portadores do vírus HIV. depressão grave ou refratária ao tratamento. Doenças auto-imunes. 3. Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses. sistematicamente. pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da lamivudina. Condição laboratorial • Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de inclusão). 3 acima. pág. Veja APÊNDICE VII – situações especiais.** Este exame não é. • Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo. Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo. claramente. Critérios de exclusão – HVC Condição clínica • Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (associado ou não à ribavirina). • Neoplasias. Critérios de exclusão HVB 1. Veja APÊNDICE IV. Consumo regular de drogas ilícitas (considerar tratamento se o paciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão). C e Co-infectados HIV . custeado pelo SUS. • Gravidez (beta-HCG positivo). • Doença da tireoide descompensada. • Cardiopatia grave. nas doses preconizadas nesse Protocolo. • Imunodeficiências primárias. Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do interferon-alfa. Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada. • Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada.

insuficiência renal crônica. Interferon-alfa peguilado Quando utilizar interferon-alfa peguilado. ou que não tenham obtido uma redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento. 6. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Esquemas terapêuticos A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria nº 34 do MS. 7. • Genótipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado à ribavirina e que tenham HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico (teste qualitativo) positiva após 24 semanas de tratamento. que poderão ser praticadas em serviços não vinculado ao MS. Percentual de diagnósticos confirmados em relação a todos os atendidos. este protocolo indica a mesma diretriz deste órgão. hemofílicos e hemodialíticos. transplantados. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano. publicada em 28/09/2007. 3. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Por ser o HEM um centro de referência do MS. 8. além de cirrose descompensada em HVB são considerados especiais e devem ser consideradas como se segue no APÊNDICE VII. doenças sintomáticas de outros sistemas como cardiovasculares e psiquiátrica. não tenham negativado o exame HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico (teste quantitativo). retratamento. encaminhados de outros serviços com diagnóstico. Diferença de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores e posteriores aos PC. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. que após 12 semanas de tratamento com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano. o tratamento deve ser interrompido nos seguintes casos: • Pacientes com HCV genótipo tipo 1. 5. em situações especiais indicadas pelo Centro de Referência e aceita pela SES e que eventualmente não tenham sido contempladas nas orientações da nova portaria. pacientes pediátricos. Percentual de diagnósticos tratados. 4. as mais recentes proposições e situações. genótipo 2 e 3 com cirrose. Número de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade bioquímica. Contudo. Critérios de Interrupção do Tratamento • • Uso de qualquer interferon-alfa Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos sérios ou pacientes intolerantes ao tratamento. 2.Situações especiais Algumas situações como: paciente com cirrose. baseadas em alto nível de evidência e grau de recomendação na literatura. 161 . Tempo entre primeiro atendimento e início de tratamento. Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias. Percentual de diagnósticos confirmados em relação ao atendidos. é indicado no APÊNDICE VII e VIII. manifestações extra-hepáticas.

na 12ª semana de tratamento) RVR – Resposta Viral Rápida (PCR qualitativo negativo. na 4ª semana) ANA – Anticorpo Antinúcleo AMA – Anticorpo Antimitocondria ASMA – Anticorpo Antimúsculo Liso Anti-LKM 1– Anticorpo Antimicrossomal Fígado-rim Anti-TPO – Anticorpo Antiperoxidase pág. 1993) A2 – Atividade Inflamatória Hepática Moderada. C e Co-infectados HIV .SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HCV – Hepatite Crônica pelo Vírus C HBV – Hepatite Crônica pelo Vírus B AMT – Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotransaminases) HDA – Hemorragia Digestiva Alta HCC – Carcinoma Hepatocelular CRAP-HEPA – Centro de Atenção ao Paciente Portador de Hepatites SIGH – Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar SME – Solicitação de Medicamento Especial USA – Ultrassonografia Abdominal EDA – Endoscopia Digestiva Alta PNHV – Programa Nacional de Heapatites Virais MS – Ministério da Saúde SES – Secretaria de Estado da Saúde PBH – Punção Biópsia Hepática SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia IMC – Índice de Massa Corporal EPS – Encefalopatia Portossistêmica VEG – Varizes Esôfago-gástricas METAVIR – Escore de Lesões (estudos de 10 patologistas especialistas em hepatologia. pelo METAVIR F2 – Grau de Fibrose Hepática Moderada com Septos. 162 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Paris. pelo METAVIR INF – Interferon alfa PINF – Interferon alfa Peguilado RIBA – Ribavirina HEM – Hospital Eduardo de Menezes SUS – Sistema Único de Saúde PCR – HBV-DNA – Determinação do DNA vírus B pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase PCR – HCV-RNA – Determinação do RNA vírus C pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase HBsAg – Antígeno “s” do vírus da hepatite B HBeAg – Antígeno “e” do vírus da hepatite B HBcAg – Antígeno “c” do vírus da hepatite B Anti-HBc – Anticorpo anti antígeno “c” do vírus da hepatite B Anti-HBe – Anticorpo anti antígeno “e” do vírus da hepatite B Anti-HBs – Anticorpo anti antígeno “s” do vírus da hepatite B RVS – Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses após termino do tratamento) RVP – Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log – 100 vezes – do valor inicial.

Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) – SVS.saude. 8. Programa Nacional de D Hepatites Virais. J Viral Hepatitis 1999. 348:800-7. 341(8):556-62. 2003. 163 . de 23 de Julho de 2002. 6:35-47. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative Cronic Hepatitis B. Predicting Cirrhosis Risk Based on The Level of Circulating Hepatits B Viral Load. B 2. 12. Agosto de 2005. 17. 7. Hepatitis B e Hepatitis C vírus. 11º ed.br. Rev. 10. Portaria 24/2005. N Engl J Med 1999. D 13. Moyer LA et at. Atualização do protoD colo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica. Global Surveillance and control of hepatitis C. 2002. Hadziyannis. Portaria 34/2007. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Portaria SAS/MS nº 469. March 2006. Consenso sobre as condutas nas hepatites virais B e C – da Sociedade Brasileira de Hepatologia. August 2006. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Stephanos J. Sheila Sherlock & James Dooley. Uchenna H. Nainan OV. Supplement 1. Portaria Nº 860. The prevalence of hepatitis C vírus infection in the United States.gov. 130. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 30: 956-961. DOU 17 de Junho de 2005.13641. New England Journal of A Medicine. Gastroenterology. D 3. D 16. Alter MJ. Méd Minas Gerais 2004. Atualização do protocolo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica e revoga a Portaria D 863/2002. J Hepatol 1999. Gao F. In Diseases of the liver and biliary sysD tem. B nº 03. V. Protocolo de Abordagem do Paciente com Hepatite Viral na Atenção Básica. Portaria N° 863. de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo clínico e diretrizes terapêutica hepatite viral crônica B. World Health Organization. Kruszon-Moran D. February 27.14(3). D 14. MS. DOU 09 de Outubro de 2007. GED vol 4 (suplemento) 1 – Outubro de D 2005.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. McQuillan GM. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Diagnóstico e Manuseio da Hepatite B (e Delta) The Brazilian Journal of Infectious D Diseases Volume 10. 15. 1988 through 1994. 6. Protocolo clínico e diretrizes terapêutica Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático. pag. Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C. Aspectos clínicos da hepatite C crônica: experiência do Ambulatório de Hepatites Virais/Instituto Alfa de Gasytroenterologia/ B Hospital das Clinicas da UFMG. Iloeje. Sociedade Brasileira de Hepatologia. F C e col. 11. D 4. 5. Souza. MS. D Secretaria de Assistência à Saúde – MS. Ministério da D Saúde. EASL – International Consensus Conference on Hepatitis C – Paris Consensus Statement. Lamivudina e Imunoglobulina da Hepatite B. 9. Ministério da Saúde. www. de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C. 285-319.

Lissen E. K. Peter Reiss. III. 47.18. (The ECC Jury). Ars Médica – Barcelona D – Setembro 2007. Sasadeusz J. Rodolphe Thiebaut. Passe S. Sherman K. published online 21 March 2005. 2004. Ching-Lung Lai.. Osborn.. Teresa Wright... Lazzarin A. Yazdan Yazdanpanah. 24. Alfredo Alberti. 10301034. X. Nevin T. 164 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. J. Simon Collins. Management... Giorgio Palù. V. Katlama C. the APRICOT Study Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004.. Sette H. J. 28. and D Leonard B. the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon Alfa-2a plus ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV – Coinfected Persons Chung R.. Alfredo Alberti. New England Journal of Medicine March A 9. T. D 20. 2004. Hepatology 2008. Jul 29. Stefan Zeuzem.. Peter Reiss. Thomas... 2006 (57). David L. 2006. Forns. Jr. Wolfram Gerlich. Tratamento da HVB. Gonzalez-García J. Sánchez-Fueyo. Arroyo. Risk of Hepatocelular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum Hepatitis B Vírus DNA level. J. Seeff 22. pág. De Pamphilis J.. 351:438-450. JAMA January 4. Related Mortality in EEUU 1995 – 2001. E. 295.. K. A 26. Simon Collins. Peters M. Duff F. Colquhoun D.. Carosi G. Rodriguez-Torres M. Yazdan Yazdanpanah. Rodés... published online 21 March 2005. Journal of Antimicrobial Chemoterapy. A.. A Harb G. Jens B Lundgren. Rodolphe Thiebaut.. 65-73.. Tratamento da HVC genótipo 1. Giorgio Palù. Wolfram Gerlich. 351:451-459. Schrenk U. 19. Short Statement of The First European Consensus Conference on The Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients. D 29. Andersen J. Koziel M. M. T. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Vírus Infection in HIV-Infected Patients. Rockstroh J... Ed. 3 2006 – V. Ola Weiland.. Fernadéz -Gómez..Torriani F. and Treatment of Hepatitis C. Nathan Clumeck. 2006. Stefan Zeuzem... Melissa K. G. Entecavir verus lamivudine for Patients With HBeAgNegative Chronic Hepatits B. Jul 29... Advances in the therapy of liver diseases. C e Co-infectados HIV . Changing Trends in Hepatitis C. K.... Robbins G. J. Ola Weiland.. 27. Liu T. 23.. Montaner J. 1128-1155 ANEXOS E LINKS ������������������������������������������������������������������� I. Volberding P. Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento da hepatite B. Nathan Clumeck. Tratamento da HVC genótipo 2 e 3. Dieterich D. D 25. Doris B.. Antiviral Options for the Treatmen of Chonic Hepatitis B. (The ECC Jury). van der Horst C. Wise M.. AASLD PRACTICE GUIDELINE – Diagnosis. II. Bhan A. Plano Nacional de prevenção e controle das hepatites virais – Secretária de Vigilânicia em Saúde – MS – versão preliminar em Março de 2006.. Alston B. B 21. Short Statement of The First European Consensus Conference on The Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients. Jens D Lundgren. Strader. 354:1001-20.

Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Modelo do prontuário informatizado com roteiro de consultas. Ficha individual e guia de monitoramento INF Ttº HVB. Diminuição do risco de HCC. XII. fibrose e risco de evolução para cirrose. VII. Formas: HBe positiva. VI. V. Anti HBe negativo. APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite viral B Crônica Conceito: Positividade do HBsAg por período maior que 6 meses. Procedimento operacional padrão da Farmácia – POP. Objetivos do Tratamento Soroconversão do HBe. Lista de exames Tipo II (não cirrose) XVI. orientação para tipo e momento de exames complementares e “link” para anamnese completa no SIGH – HVC e HVB. 165 . XVII. Início de infecção na idade adulta. Portadores de comorbidades. Idosos. Fatores Preditivos de Má Resposta ao Tratamento: Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infecção. Lista de exames Tipo III início tratamento. Genótipo viral. Novas orientações terapêuticas e tendências atuais. XIII. Lista de exames Tipo II (cirrose). Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento: ALT elevada. Diminuição do processo inflamatório. XIV. Tratamento de co-infectados. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo 2 e 3. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo 1. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.IV. XI. XV. VIII. Redução da carga viral. Lista de exames Tipo I. IX. X. Formulário de assistência de enfermagem. Transmissão vertical. Alta carga viral. Lista de exames Tipo III final tratamento. Anti HBe positivo. Soroconversão do HBs (raro). HBe negativa. com aumento de AMT. Situações especiais.

Tratamento: • • HBe positivo Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponíveis**. como por exemplo: • Portadores de alterações moderadas de AMT com carga viral alta ou o inverso. ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa). após relatório ao parecerista. De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológica com redução da carga viral e melhora histológica. Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina. em associação indeterminada. C e Co-infectados HIV . Pacientes portadores de cirrose compensada. análogo nucleotídeo. a soroconvesão do HBe e variável e quando ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. transtornos da coagulação e sem consentimento do paciente. • Situações em que não se é possível contar com a realização de carga viral. o primeiro análogo nucleosídeo para HVB. em única tomada. dose de 5 milhões de UI diário ou 10 milhões 3 x por semana. Anti HBe positivo. Biópsia Hepática: Permite avaliar o grau de inflamação e fibrose hepática além do diagnóstico diferencial com lesões tumorais e outras hepatopatias. Pacientes Sem Indicação de Tratamento: • • • HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais de seis meses (portador inativo). Interferon convencional por 16 a 24 semanas. Lamivudina.AMT normais. • Casos onde o diagnóstico diferencial da hepatopatia não se definiu por exames menos invasivos. Interferon peguilado (APÊNDICE VIII). pág. devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento. Adefovir***. deve ser usada na dose de 100 mg por dia. Não deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da. Antivirais. Do contrário o período de uso é inderteminado. * Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado. Imuno-moduladores. O método de escolha é através da técnica percutânea guiada por US. é proposto como 1ª escolha ou na vigência de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina. 166 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. com HBe negativo. Tem risco acumulável de resistência YMDD. Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento não é consensual e deve ser considerada em situações onde os achados histológicos ajudariam a decidir não tratar ou tratar. Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompanhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA). Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente alterada (imunotolerantes)*. alfa feto proteína (AFP) e AST.

5 mcg por kg de peso. Tenofovir*** antiretroviral com ação antivírus da HB. análogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovação recente para HVB. maior índice de resposta sustentada e soroconversão do HBe além de não induzirem resistência. como proposto no APÊNDICE IX (SIGH). SC 1 x por semana ou. Recomendações Salvo exceções. (APÊNDICES XI e XII) APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite Viral C Crônica – GENÓTIPO 1 Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá. Recursos para evitar interrupção e diminuição de doses em caso de efeitos colaterais. 100. • Após a 12ª semana o inverso da primeira estratégia. desde que o paciente tenha negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início do tratamento. • Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina). farão o alerta para avaliar a prescrição de fatores de crescimento mieloide. o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais.5 a 15 mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75. interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à ribavirina. Todo atendimento será anotado no prontuário eletrônico do SIGH. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. • A duração do tratamento é de 48 semanas. exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII). Pacientes HBe negativo vide situações especiais (APÊNDICE VII). ** Nem todas disponíveis no SUS. • Alfa 2 a 40 Kd – dose será de 1 ampola de 180 mcg. *** Medicamentos não padronizados pela portaria 860 e não disponíveis no SUS. 167 .6 mg/kg/dia. na ausência de cirrose descompensada e outras contraindicações.após relatório ao parecerista. Telbivudine***. concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farmacêutico. ser tratado com terapia combinada. ser considerados como drogas de 1ª escolha por apresentarem período determinado de tratamento. Deverá ser evitada a redução de doses. oriunda de ampolas de 80. no presente momento. ao qual o CRA-HEPA (HEM) é vinculado. SC por semana. *Os interferons devem. 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica e monitorado pelo farmacêutico e enfermeiro. • Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12. respectivamente. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. • Alfa 2 b 12 Kd – 1. O atendimento farmacêutico e de enfermagem. em duas tomadas (12/12 horas). primeiro usar fatores de crescimento e só reduzir em caso de não resposta. Usar a 12ª semana como referência: • Dentro desse período. não abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10. Avaliação pré-tratamento e seguimento durante o tratamento. até o limite de 1250 mg/dia.

SC por semana até atingir nível > que o acima. • Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornáveis ou intratáveis. GENÓTIPO 2 E 3 Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá. C e Co-infectados HIV . 7): • Anemia = Hb ≤ 10 g/dl ou queda sintomática de 3 g/dl do valor inicial. 3 milhões de unidades 3 vezes por semana. (APÊNDICE XII e APÊNDICE X). se não melhorar com diminuição. pág. interferon associado a ribavirina. Salvo exceções. 168 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. deve ser orientado para o tratamento específico. • A duração do tratamento é de 24 semanas. respectivamente. • Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com peso inferior a 75 kg e 1. até ultrapassar este nível. • Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencional com duração de 48 semanas. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite Viral C Crônica. até o limite de 1000 mg/dia. veja Seleção de Pacientes. • Não havendo disponibilidade de trombopoetina.0/dl ou sintomas.Situações clínicas de efeitos colaterais (limites de segurança. em duas tomadas diárias (12/12 horas).000 UI. • IMC elevado e/ou esteatose hepática. • Plaquetopenia. • Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1. Seguir ficha de orientação e guia de monitoramento (APÊNDICE IX). após uso de fatores de crescimento mieloide e/ou redução. usar eritropoetina 40. Usar filgrastima 300μg. exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII): • Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional. Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose hepática.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. para pacientes com peso inferior ou igual a 40 kg e superior a 75 kg. sem sucesso.000 ou 25. caso a caso. incontornáveis ou intratáveis também justificarão a suspensão temporária ou definitiva. SC uma vez por semana. Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em relação a: • Evitar redução de doses. no presente momento. Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH.000. poderão ser reduzidas até em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas atingirem o patamar de 50. • Uso de eritropoetina ou filgrastimao. Mesma dose/kg de peso do genótipo 1. pág. concomitante ao atendimento de enfermagem e farmacêutico. ser tratado com terapia combinada. • Efeitos colaterais graves. Suspensão: • Os limites serão neutrófilos < 500/mm3 e Hb 8. • Leucopenia – neutrofilos < 750 cel mm3. associado à ribavirina em dose por quilo de peso. o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais como proposto no APÊNDICE X. respectivamente.

O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cauteloso. Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado. Co-Infectado HVC-HVB • O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado. deve-se utilizar esquema antiretroviral que não contenha essas drogas. independente do HBe/ANTI-HBe. É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade clínico-laboratorial. Com indicação de tratar HIV e HBV: • Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. também deve ser examinada com cautela. Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à ribavirina. Avaliar nos pacientes em tratamento o histórico medicamentoso. poderão ser tratados seguindo as mesmas normas deste protocolo. com exceção da carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais. Sempre que possível. As indicações de tratamento serão as mesmas do monoinfectado. ou seja. O paciente ideal para usar interferon é aquele que nunca apresentou imunodeficiência e não faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e não esteja em falha terapêutica. sem indicação de tratar HBV: • Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina. durante o tratamento com ribavirina.000 cópias/mm ou contagem de linfócitos TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral. A associação de zidovudina com ribavirina. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. estáveis clínica e laboratorialmente. O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano. dentre elas a hepatite. doenças associadas e pelos vírus das hepatites B e C. pois as duas drogas têm como efeito adverso a anemia. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano. Os exames laboratoriais serão os mesmos do monoinfectado. 169 . Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou nos últimos seis meses. Muitos medicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inúmeras alterações hepáticas. • Acompanhar a evolução nas consultas periódicas. É fundamental discernir as alterações causadas pelos medicamentos. com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3 e com carga viral menor que 5. Os pacientes serão então divididos em três grupos: A.APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Tratamento da Hepatite Viral Crônica em Co-infectados Critérios gerais de inclusão e exclusão são os mesmos para os pacientes monoinfectados com vírus B ou C. Co-Infectado HVC-HIV: • • • Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deverão ter seu tratamento interrompido. pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI (risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose lática). Pacientes com SIDA/indicação de terapia altamente ativa contra o HIV e virgens de tratamento: Com indicação de tratar HIV .

• • • * Medicamento não padronizado no SUS. pág. Cadastrar o paciente no serviço. • Carteira de identidade. Pacientes sem SIDA e com indicação de tratar HBV: • Avaliar possibilidade de usar interferons.Acompanhar evolução nas consultas periódicas. coletando os seguintes dados: • Nome completo. abertura do processo de solicitação de medicamentos excepcionais. Relação de documentos. Acolher o paciente e dar as primeiras informações a respeito das etapas pelas quais o seu processo irá passar: Montagem do processo e avaliação por parecerista no CRA– HEPA. C e Co-infectados HIV . se não adefovir. • Filiação. Termos de consentimento. Receber e conferir a documentação que compõe o processo: Formulários preenchidos. Recepcionar o paciente. usar com cautela. 2. 3. Encaminhar para realização. se possível usar tenofovir + lamivudina. Cópia de todos os documentos e exames necessários. 2. eventuais exames faltosos. C. Fornecer os impressos necessários para abertura do processo: Formulários. • Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV. Envio do processo deferido para cadastramento pela SES. • Telefone para contato. Abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais 1. Extrair cópia dos exames necessários. • Existe o risco teórico do adefovir* induzir resistência cruzada. • Data de nascimento. APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� Procedimento Operacional Padrão da Farmácia Acolhimento. Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para HIV/HBV necesitando de tratar HBV: Avaliar histórico de tratamento. • Nunca usar terapia que tenha ação sobre o HIV. Disponibilização do tratamento no centro de referência. B. • Endereço completo. 170 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Responsável pela execução: Auxiliar administrativo Supervisão: Farmacêutico Orientações iniciais para abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais 1. Se houver evidências de resistência avaliar entecavir*/interferon. encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG. evitar o uso. no mesmo dia.

Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF junto ao cadastro do paciente. 7. alertando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF. 171 . Emitir um cartão de protocolo. Formulários para documentação dos atendimentos farmacêuticos realizados AVALIAÇÃO INICIAL Data: / / Nome: _____________________________________________ Moradia/Família: ____________________________________ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Informar a situação ao farmacêutico para que este entre em contato com o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da disponibilidade deste documento (cópia do parecer de indeferimento) no centro de referência. 4. a situação do processo e a data. Separar o processo recebido e encaminhá-lo para o parecerista responsável. confirmando o recebimento do processo completo. 3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF. Registrar. Esse cartão deve conter o telefone do CRAHEPA. arquivá-la e registrar a situação no cadastro do paciente no centro de referência. 2. no cadastro do paciente. • • Processos deferidos – Fluxo com a SES-MG 1. arquivá-la e registrar a situação (data da liberação do medicamento) no cadastro do paciente no centro de referência. 6. 6. De posse do medicamento. 4. • Data de abertura do processo.Cartão do SUS. 5. entrar em contato com o paciente para agendamento das consultas farmacêutica e de enfermagem. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberação dos medicamentos. 8. 2. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Informar a situação à farmacêutica para que seja feito o planejamento da transferência do medicamento para o CRA-HEPA. 5. CPF. e anexar ao processo. Receber a cópia do parecer de indeferimento do processo encaminhado pela GEAF/SES. dispensação/aplicação dos medicamentos. Informar que o CRA-HEPA entrará em contato com o paciente assim que o processo seja deferido/indeferido. e entregar ao paciente. em duas vias. Processos indeferidos – medidas a serem adotadas 1. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de acolhimento do CRA-HEPA. • Médico assistente.

172 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.Razão do Reencontro Condições Médicas e Medicamentos Atuais Medicamento Regime Posológico Dose. Via. Duração 3./Seg. 7. Resposta 8. Indicação Frequência. Medicamentos no Passado 4. Indicação Início 6. C e Co-infectados HIV . Hepatites Outras Substâncias Substância História de uso Tabaco o Não faz uso o o 0-1 maço por dia >1 maço por dia Álcool o Não faz uso o _____g por dia o o história anterior de uso tentativa de parar g história anterior de uso pág. Data Resposta Efet. Medicamento 5.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 173 . gravidez.Outras drogas ilícitas o Não faz uso História Médica Pregressa (Problema de saúde grave. cirurgias. parto) Quando foi diagnosticada a hepatite? Qual a via de contaminação e quando se contaminou? Data da primeira aplicação de interferon: _____/_____/_____ História Familiar Revisão de Sistemas Avaliação Clínica do Farmacêutico (Problemas relacionados do uso de medicamentos – descrição) Plano de Cuidado/Avaliação de Resultados Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. hospitalizações.

C e Co-infectados HIV .Ax: FC: Altura: Imc: Observações e condutas pág.APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ Queixa principal/história atual da doença: História pregressa: História familiar: Relacionamento afetivo/ social (atividades profissionais – crenças – lazer): Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual? Possui restrições alimentares? Quais? Anamnese Alcoolismo: onão osim. há quanto tempo ______ e quantos gramas por dia Queixa: dispneia: □ osim onão Astenia: osim onão Déficits o Cognição/percepção o Motor – Qual: o Sensorial – Qual: Observações: Vida Sexual Ativa? onão oSim Usa Preservativo? □osim onão Sorologia: (Pos) – (Neg) o HBsAg o Anti-HBc IgM o Anti–HBs o Anti-HVA IgG o HBeAg o Anti-HBc total o Anti–HCV Exame Físico História Vacinal: 1 – Completo 2 – Incompleto N – Não Vacinado o Hepatite A o Hepatite B Peso atual: Peso anterior: FR: PA: T. 174 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

Data Medicamento Lote Dose Local Peso PA Enfermeiro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Registro de Aplicação e Monitoramento 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 175 . C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.

Embora cirrose hepática seja um diagnóstico histológico. 3. 4. Nesta condição mesmo aqueles com indicação de transplante também podem ser tratados. • O mesmo tratamento se aplica. mantido sua medicação usual como diuréticos. Entretanto. apresentando RVS com todos seus benefícios. clinicamente e/ou através de exames laboratoriais. • Os co-infectados HIV-HVC.br). Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com Cirrose O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua reserva funcional e sobrevida usando o escore prognóstico de Child-Pugh. o PCR deverá ser feito na 24ª semana. guardada as particularidades deste grupo (APÊNDICE IV).mg. pode definir um quadro de cirrose particularmente com os estigmas clássicos e mais recentemente com escores e exames laboratoriais preditores de fibrose. nº 007 (ver www. Dessa forma. na mesma condição de não resposta. que eles tenham a sua condi- pág. Paciente com Distúrbios Psiquiátricos e Usuários De Drogas: Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido tratados. C e co-infectados. clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo). 2. A forma aguda é tratada em outro Protocolo. Pacientes Pediátricos: Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicação de tratamento da hepatite C. podem ser retratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do genótipo. 176 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.FHEMIG. ao final do tratamento. Deve ser estritamente acompanhado.APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ Situações especiais – hepatite C (Contempladas na portaria do MS) 1. Da mesma forma a individualização para usuários de drogas pode conceder benefícios a esses pacientes. inclusive a observância da RVP. A casuística pediátrica na FHEMIG é ínfima. aqueles com esses dados e/ou que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos compatíveis com cirrose. Recomenda-se veementemente. bioquímica ou virológica. serão tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se estudos mais robustos e liberação da ANVISA para uso de PINF em pediatria. devem ser tratados. aqueles que tiveram resposta. 5. lactulona. O escopo deste Protocolo é o tratamento de hepatites crônicas B. Hepatite C aguda: A hepatite C aguda deixou de ser situação especial com a última portaria (03/2007). beta bloqueadores. pacientes abaixo de 12 anos de idade. vitaminas e ter o tratamento suspenso ao primeiro sinal de descompensação. entretanto. assim como os não respondedores. Guardados diagnósticos diferencias. seguindo as demais recomendações deste protocolo para o genótipo 1. serão avaliados para o tratamento com hepatologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. sem a necessidade de biópsia hepática e com menor chance de recidiva pós-transplante. para os genótipos 4 e 5. terão o mesmo tratamento. Retratamento Recidivantes e não respondedores já tratados com interferon convencional associado ou não à ribavirina: • Recidivantes.gov. C e Co-infectados HIV .

para avaliar tratamento. não definiu conduta para esse paciente. quando o enxerto já mostra algum grau de fibrose. 2007. 177 . desde que não seja com interferon. o início de uso de antivirais nesses pacientes habitualmente melhora a função hepática com o adiamento do transplante e usualmente em melhores condições e com menor carga viral. 7. principalmente em pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose. o tratamento por 48 semanas. b. Cirrose Hepática O uso de INF é contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada. Tratamento Sem Biópsia a. A atividade do interferon peguilado é diminuída em pacientes com insuficiência renal crônica. realizando tratamento psiquiátrico regular. Situações Especiais – Hepatite B 1. durante e após o tratamento e com avaliação e liberação formal e documento do especialista em psiquiatria. Hemólise. nesses casos.ção psiquiátrica estabilizada. Paciente com Doenças Cárdio e Cérebro Vascular: Doença coronária ou insuficiência cardíaca. são desejados. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através de exames laboratoriais. Taxas de resposta viral sustentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficiência renal são alcançadas nesses pacientes. Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser considerados candidatos a transplante hepático. Pacientes com cirrose hepática descompensada. com PBH ou não. bem como vasculares cerebrais. A ribavirina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal terminal e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodiálise. e que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação. Centro de referência com experiência no trato com esses pacientes. 6. avaliar a relação risco-benefício. possivelmente pelo aumento da meia vida do medicamento nessa situação. 10. sendo a lamivudi- Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica: Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de 50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Centros de Referência no tratamento da hepatite C. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. de acordo com genótipo. 8. no consenso de 2005. também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática. A atual portaria. Hemofílicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia hepática. Transplantado Vários serviços têm tratado pacientes transplantados com sucesso e segurança normalmente em torno do 4º ano pós-transplante. Esses pacientes estão mais sujeitos aos efeitos adversos e sugere-se.* A SBH recomenda. com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12ª semana. com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados. Hemoglobinopatias e Supressão de Medula Óssea: Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa. antes. 9. devem ter a sua condição clínica estabilizada. com psicólogos e apoio psiquiátrico.

pois quanto maior a distância entre o início do uso e o transplante. Situações específicas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o parecerista. devendo esses pacientes ser acompanhados por períodos regulares com aminotransferases e dosagem de carga viral seriadas. Hepatite B Atualmente existem 6 opções de tratamento para a HVB. Outras Considerações Para fins de padronização a tendência atual é de quantificar a carga viral em UI/ml sendo o fator de conversão = (5. com replicação sem a presença ou com níveis indetectáveis do antígeno HBe. Pacientes HBe Negativo A replicação viral nesses casos sugere a emergência de mutação pré core/ core promoter. 2. Nas diretrizes do MS estão indicados somente INF e lamivudina. 3. O HBV DNA sofre maior variação nos pacientes HBe negativo. entecavir. APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� Informações Complementares e Novas Tendências Terapêuticas Não Contempladas Sistematicamente Pelo SUS. Nesses pacientes o objetivo principal do tratamento é a diminuição da replicação viral e do dano hepático. Deverão ser considerados para tratamento em situações especiais como resistência induzida. Há que se tentar prever com maior exatidão possível o início do seu uso. * No item 3. em condições ordinárias. C e Co-infectados HIV . Pacientes em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina. maior a indução de resistência. Ocorre elevação da ALT.2 da portaria está indicada a regulamentação para o paciente transplantado à ser posta nas próximas revisões da Câmara Técnica. busca sua aprovação para uso em HVB na Europa e EEUU com base nos últimos estudos que mostraram sua superioridade ao adefovir em HB positivo e negativo. ou seja. A presença do HBV DNA em títulos > 104. pág.6). frequentemente com níveis flutuantes. O interferom deve ser usado por 48 semanas. Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas têm maior probabilidade de sofrerem soroconversão espontânea. Tanto os níveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuações durante o tempo. de 31 de Março de 2006) normaliza o uso do adefovir. Recentemente o Estado de S. Este último. intolerância. risco inaceitável de indução de resistência.na a presente indicação e disponibilidade.6 cópias. Paulo (Resolução SS nº 40. telbivudine e tenofovir. sendo que um período de observação de 6 meses é recomendado. tanto para o transplante como cirrose descompensada. O transplante hepático deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de Imunoglobulina específica (HBIg) durante e após o procedimento. O tenofovir só tem registro na ANVISA para o HIV. Trabalhos recentes sugerem o uso do PINF. 178 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. visto que o HBeAg está ausente. sendo importante considerar mais de uma medida. 01 UI = 5. Estão recentemente indicados para o uso outros análogos nucleosídeos como adefovir. único disponível no Ministério da Saúde. não resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidências de grau A de recomendação. As drogas para o tratamento são as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso é indeterminado o que aumenta o risco de resistência. indica replicação e necessidade de tratamento. parte da terapia antiretroviral.

Comparação entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1) . C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Lamivudina) 46 sem IFN (vs não-terapia) 12-24S Parâmetro VO ? Boa 10 mg/dia VO ? Boa 0. placebo) 52 sem PcgIFNa2a (vc. placebo) 48S Tabela 4.Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 179 Sim Efeitos adversos 180 mcg/sem 48 semanas 80-90% em 5 anos Sim Efeitos adversos 5M/dia ou 10M/TIW por 16 semanas SC Durabilidade da sorocnversão Terapia tempo-finito Tolerância Via de administração SC Não disponível 23% Sem dado Não VO ? Boa 100 mg/dia 77% aos 37 meses 41-72% 49-56% (23-25%) 14 a 65% 5 anos 39% (62%) 38% (34%) S72 Não Normalização ALT Melora histlógica Resistência 16-18% (4-6%) 50% com 5 anos 27% (20%)S48 32% (19%) S72 18% 44% (16%) 32 (11%) 25% (40%) 30% (22%)S48 34% (21%) S72 37% (17%) 33% (12%) Perda HBV DNA Perca HBeAg Soroconversão HBeAg lamivudina (vc.5 mg/dia 82% na semana 24 68% (60%) 72% (62%) 0% anos 1 e 2 48% (16%) 53% (25%) 0% 1 ano 2% 2 anos 15% 4 anos 91% na semana 55 21% (18%) 67% (36) 22% (20%) 21% (0) 24% (11%) 46% S96 53% S144 12% (6%) 33% S96 46% S144 Entecavir (vs. lamivudina) 48S Adefovir (vs.

13. Tratamento das manifestações extra-hepáticas. tem uma probabilidade de 89% de RSV. e torcitabine. mostra melhores resultados quando se pode determinar a resistência genotípica.Tabela 5. de 2006. fase 4. sobretudo os que têm carga viral baixa. Hadziyannis e outros. podem beneficiar do prolongamento. Genótipo 1 carga viral baixa. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos. Além do mais o abandono após 48 semanas é relativamente grande. O paciente com vírus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia. Genótipo 2 e 3 Para pacientes portadores desses genótipos tem sido propostos tratamento de curta duração. dificultando adesão a essa proposição. e. Estudo de 2005 de Zeuzem. que não mostram RVR na 4ª semana. patrocinado pelo National Institutes of Health (HALT-C). que visava provar a efetividade o INF por longo tempo para minimizar o avanço da cirrose. aberto. controle com grupo histórico demonstrou a eficácia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em pacientes com hepatite C crônica genótipo 1 e baixa viremia pré-tratamento isto é. 180 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Estudos recentes mostram que a adição do adefovir a lamivudina antes da resistência fenotípica (AMT e PCR elevados). de uso de PINF+RIBA. Marcellin. tem seu uso atualmente recomendado em associação à mesma por tempo indeterminado. ao contrário de três meses como se propunha inicialmente. <= 600. telbivudine. pág. mostram que os pacientes com genótico 1. Estudo multicêntrico de Jansen. reduzida sensibilidade a entecavir. Hepatie C • • 11. 24 semanas. Aparecimento de resistência aos antivirais (adaptado 1) Medicamento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Lamivudina 24% 42% 53% 70% ND Adefovir 0% 3% 11% 18% 29% Entecavir (virgem LAM) 0% 0% ND ND ND Entecavir (LAM prévia) 7% 9% ND ND ND O adefovir como primeira escolha ou na vigência de resistência a lamivudina.000 UI/ml. Genótipo 1 – prolongamento por 72 semanas. clevudine. Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie. tenofovir e alamifovir). mostrou em 2007 seus resultados finais desfavoráveis. Outros mostram que cepas resistentes a lamivudine se mantêm sensiveis a análogos acíclicos como (adefovir. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento é aquele que demonstra RVR em 4 semanas. e alta resistência cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine. vasculite. Estudos recentes têm demonstrado que nem todos pacientes genótipo 1 se beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Encurtamento do tempo de tratamento. C e Co-infectados HIV . Trabalhos têm mostrado eficácia em 12 e em 16 semanas. Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestações extra-hepaticas. 12. baixa carga viral e RVR em 4 semanas.

O inibidor de protease. entretanto. em combinação com PIFN-α2b e RIBA. Com o advento de novos tratamentos. tem mostrado dramática redução na carga viral dentro de 2-4 semanas. A terapia antiviral pode ser efetiva contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo vírus da hepatie B. não sendo contempladas sistematicamente pelo SUS. 2. Entre os análogos nucleosídeos em desenvolvimento estão o celgosivir um potente inibidor da alpha-glucosidase I. porém sem RVS. Genótipo 1. imunossupressão e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem transaminites. Todas as novas tendências apontadas nesse anexo constituem estado da arte. Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persistentemente normal. Estudo fase II com pacientes genótipo-1 está em andamento. em recente estudo fase II. mostrou boa tolerância e diferença na queda da carga viral. anemia e distúrbio gastrintestinal em estudos fase 1. APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO INTERFERON + RIBAVIRINA PACIENTES HEPATITE C. Outro análogo nucleosídeo inibidor de polimerase. em estudos recentes. Novas Drogas O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV é o tratamento antiviral especificamente dirigido – STAT-C. e de acordo com informes clínicos e epidemiológicos. o R1626. Essas novas terapias têm se mostrado promissoras sendo necessários. com biópsia ou não. 14. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. indicando a necessidade de estudo com terapia tríplice. Crioglobulinemia é uma das mais comuns e pode apresentar com uma plêiade de sintomas. boceprevir (SCH 503034). (specifically targeted antiviral therapy for HCV) que inclui agentes que miram passos específicos no ciclo da replicação viral. telaprevir (VX-950). em genótipo-1. encontram-se disponíveis na intranet da FHEMIG e no SIGH. como tempo de infecção. bem como o valopicitabine (NM283). mostraram queda na carga viral. Os inibidores de proteases orais para HCV. glomerulonefrite. em não respondedores. ALT normal.doença de Behcet. lymphoma e porfiria cutânea tarda. mostrou efeitos colaterais como cefaleia. Os APÊNDICES de IX a XVII. têm-se considerado com maior flexibilidade o tratamento para esses pacientes. Artrite reumatoiide gravemente sintomática pode ser a primeira manifestação de HCV e responder com desaparecimento total dos sintomas após tratamento antiviral. Embora o surgimento de resistência. liquen plano. Esses agentes são os inibidores de protease e polimerase. com rápida supressão viral dose dependente. Os estudos feitos com valopicitabine em associação com PINF sem RIBA. a associação com PINF e RIBA oferece melhor supressão viral. estudos complemetares focados na resistência e efeitos colaterais Obs. inibidor de RNA polimerase. A maioria destes tem algum grau de lesão histológica. como instrumentos internos de gestão da clínica. 48 Semanas (12 meses) Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. o HCV-796.: 1. 181 .

/ -./ -.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -./-./-.) 24 semanas após início do tratamento 9º Tipo 2 ( -./ -./-.) 12º 13º Tipo 2 ( -./ -.) 40 semanas após início do tratamento 11º Tipo 3 final ( -.) 3º Tipo 2 ( -./-./ -.Nome:____________________________________________________________ Registro Hem:_______________________________ Nº Atendimento 1º 2º Solicitar exames DATA Tipo 1 + USA + ( -./ -.) Tipo 3 ( -./-./ -./-. 7º Tipo 2 ( -./-./-./ -./-.) EVENTO SELEÇÃO 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra nº 1 do PCR Visita inicial antes do início do tratamento./ -./-./ -./ -./-.) de ttº 48 semanas após início do tratamento Amostra nº 3 controle RVFT DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -.) início de ttº 12 semanas após início do tratamento Amostra nº 2 / negativação/queda 2 log. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -.) 18 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -./ -.) 8 semanas após início do tratamento 6º Tipo 3 ( -./-./ -.) EDA (F 3-4) Tipo 1 s/n ( -./-.) início de ttº 8ª semana APÓS tratamento 24ª semana APÓS tratamento Amostra nº 4 / controle RVS pág./ -./ -./-.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -. 182 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B./ -.) 32 semanas após início do tratamento 10º Tipo 2 ( -. C e Co-infectados HIV .

acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais. gravidez (--/--/--) 2 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta. 183 . 8 controle RVS Nº Observações 14º 15º 16º 17º 18º RVS sm= resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO √ DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--) Atendimento Solicitar exames Data Evento 14º Tipo 2 (--/--/--) 1 Ano APÓS tratamento 15º Tipo 3 final s/ T. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. gravidez (--/--/--) 3 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n.: 1. gravidez (--/--/--) 4 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta. 5 RVS 16º Tipo 3 final s/ T. 2. Para o co-infectado. gravidez (--/--/--) 5 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. obv manual de acompanhamento de cirrose Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.OBS. 6 RVS 17º Tipo 3 final s/ T. 7 controle RVS 18º Tipo 3 final s/ T.

/-. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do prontuário para guiar a consulta./ -.) 12 semanas após início do tratamento Amostra nº 2 / negativação/queda 2 log./ -./ -./-./ -./ -. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais pág. 7º Tipo 2 ( -. C e Co-infectados HIV ./-.) 24ª semana após tratamento Amostra nº 4 controle RVS sm OBS. 2. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta.) SELEÇÃO 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra nº 1 do PCR 2º Tipo 1 s/n ( -.) 24 semanas após início do tratamento DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -./ -.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -./-.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -. 184 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B./-.) 8ª semana após início do tratamento 10º Tipo 2 ( -./ -./ -./ -. Para o co-infectado. 24 Semanas (6 meses) Nome: ___________________________________________________________ Registro Hem: _____________________________________________________ Nº Solicitar exames DATA EVENTO 1º Tipo 1 + USA + EDA (F 3-4) ( -./-.) 3º Tipo 2 ( -.) 9º Tipo 2 ( -.) 18 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -.APÊNDICE X ������������������������������������������������������������������������� FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO INTERFERON + RIBAVIRINA PACIENTES HEPATITE C Genótipo 2 e 3.) Visita inicial antes do início do tratamento./-./ -./ -./-./-./ -./-./ -./-. (paciente já deve estar de POSSE do ttº) Atendimento DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -.) 8 semanas após início do tratamento 6º Tipo 3 início de ttº ( -.: 1.

185 . 9 controle RVS 5 Evento Observações 11º 12º 13º 14º 15º RVFT = resposta viral final do tratamento RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. gravidez (--/--/--) 4 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 7 RVS 3 14º Tipo 3 fim de ttº s/ t. 6 RVS 2 13º Tipo 3 fim de ttº s/ t. 5 controle RVS 1 12º Tipo 3 fim de ttº s/ t.CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – HVC genótipo 2 e 3 √ DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--) Nº Atendimento Solicitar exames Data 11º Tipo 2 (--/--/--) 1 Ano APÓS tratamento Amostra de sangue n. gravidez (--/--/--) 2 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. obv manual de acompanhamento de cirrose Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. gravidez (--/--/--) 3 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. gravidez (--/--/--) 5 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 8 controle RVS 4 15º Tipo 3 fim de ttº s/ t.

: 1./-.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -.) 18 semanas após início do tratamento 9º Tipo 3 fim de ttº ( -./ -./-. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) Atendimento DATA EVENTO DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -./-.APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES) Nome: ___________________________________________________________ Registro Hem: ____________________________________ Nº Solicitar exames 1º Tipo 1 + USA + EDA (F 3-4) SELEÇÃO ( -./ -./-.) ( -./ -./-./ -. 186 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B./ -.) 12 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -.) 4ª semana APÓS tratamento 10º Tipo 2 ( -.) 3º Tipo 2 ( -.) 24ª semana APÓS tratamento Amostra de sangue nº 4 controle RVS sm OBS./ -. Para o co-infectado.) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra nº 1 do PCR 2º Tipo s/n Visita inicial antes do início do ( -./ -./ -./-.) tratamento./-./-./ -./-./-./ -. 2.) 6 semanas após início do tratamento 6º Tipo 2 ( -./-. C e Co-infectados HIV ./ -.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -. pág./ -./-./ -.) 24 semanas após início do tratamento 11º Tipo 2 ( -. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta./ -.) 12ª semana APÓS tratamento 12º Tipo 3 fim de ttº DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -./-./ -. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais.) 8 semanas após início do tratamento 7º Tipo 3 ( -.

CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B Pelo menos a cada 6 meses. 5 controle RV 2 Tipo 2 com USA e AFP (--/--/--) 112ª semana APÓS tratamento Tipo 2 com USA e AFP (--/--/--) 124ª semana APÓS tratamento Tipo 2 com USA e AFP (--/--/--) 140ª semana 3 ANOS APÓS tratamento 192ª semana 3 ANOS APÓS tratamento Amostra de sangue n. principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico √ Nº Atendimento 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º Solicitar exames Tipo 2 com USA e AFP Tipo 2 com USA e AFP Tipo 2 com USA e AFP Data (--/--/--) (--/--/--) (--/--/--) Evento 40ª semana tratamento 56ª semana tratamento 1.5 ANOS APÓS tratamento 70ª semana APÓS tratamento Tipo 2 com USA e AFP (--/--/--) 96ª semana 2 ANOS APÓS tratamento Amostra de sangue n. 187 . 6 controle RV 4 Observações 20º 21º 22º 14º 15º Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.

obv manual de acompanhamento de cirrose APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B Análogos nucleosídeos e nucleotídeos Nome: _________________________________________________________ Registro Hem: _________________ √ Nº Solicitar exames DATA EVENTO 1º Tipo 1 + USA + EDA (F 3-4) ( -. com HBe.) 24 semanas após início do tratamento (se elevação AMT suspeita de mutação./-./-./ -./ -./ -. 188 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 1) pág./ -./-.) 8 semanas após início do tratamento 7º Tipo 3 ( -.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -./ -. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) Atendimento DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -.) 12 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -.) 30 semanas após início do tratamento (obs./-./ -./ -. tipo 2 10º Tipo 2 ( -. com ou sem PCR.) 3º Tipo 2 ( -.) 36 semanas após início do tratamento (obs./ -.) 6 semanas após início do tratamento 6º Tipo 2 ( -./ -.) SELEÇÃO 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra PCR nº 1 2º Tipo s/n ( -. C e Co-infectados HIV . 1) 11º Tipo 2 ( -.) Visita inicial antes do início do tratamento.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -./-./-./-./-./ -./-.RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose./ -.) 18 semanas após início do tratamento 9º Tipo 3 fim de ttº ( -./-. imunológico e hormônios) se não./ -./ -./-. Anti-HBe.

Todo paciente deve ter uma cópia do formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta.) 42 semanas após início do tratamento (obs. 1) ( -. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta. de ou 16 semanas APÓS (?) tratamento Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 70ª semana de ou 22 APÓS (?) tratamento 17º Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 76ª semana (se HBe +) ou 82ª (se HBe/ HBV de ou 28 APÓS (?) tratamento 18º Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 82ª semana (se HBe +) ou 88ª (se HBe/ HBV de ou 28 APÓS (?) tratamento 16º Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 4 controle RVTF OBS. Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta. 4. 2.5 ano e meio. Para o co-infectado. CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B Pelo menos a cada 4 meses. Como não há ainda tempo ideal de ttº./ -. tomar o mesmo procedimento.) 48 semanas após início do tratamento (obs. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.1. 3.: 1./ -. 189 . 1 e 2) Amostra de sangue n./-. principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico √ Nº Atendimento 13º 14º 15º Solicitar exames Data Evento Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 52ª semana de ou 4 APÓS (?) tratamento Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 58ª semana de ou 4 APÓS tratamento Tipo 2 com (--/--/--) USA e AFP 64ª semana./-.10º Tipo 2 12º Tipo 3 fim de ttº ( -. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais. considerar esta possibilidade.

C e Co-infectados HIV Página 1 .19º Tipo 2 com USA (--/--/--) e AFP 88ª semana (se HBe +) ou 94ª (se HBe/ HBV de ou 28 APÓS (?) tratamento 94ª semana (se HBe +) ou 100ª (se HBe/HBV de ou 28 APÓS (?) tratamento Observações 20º 21º 22º 14º 15º RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. 190 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. obv manual de acompanhamento de cirrose APÊNDICE XII ������������������������������������������������������������������������ 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento conforme capa -roteiro Data: Identificação: Nome: Data de nascimento: Prontuário FHEMIG Localidade natal: Sexo: Profissão (formação) e função que exerce: Cor (IBGE-2000): 0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= não informado: Endereço: Telefone: Estado Civil: pág.

diagnóstico primário. doença(s) concomitante(s)) 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento Página 3 conforme capa -roteiro Exame físico PA ______________________ mmHg. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. consanguinidade. 191 . FC ___________ Peso _____________ kg Altura _______________ m IMC= Sinais de hepatopatia crônica o sim o não Quais? Exame físico OUTROS: Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. d A I pessoal e na família.Origem do encaminhamento: 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento Página 2 conforme capa -roteiro Questões fundamentais (anote mesmo se provável) Datas prováveis da infeção com o Vírus C ou B: Anos estimados de infecção: (respectivamente) ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___ Modo de aquisição da infecção: (respectivamente) ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___ História Clínica: (história clínica. hepatopatia familiar.

AP Página 4 .pág. 192 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames Evolução Hm Hb VCM LG Neutr Plaq.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 193 Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana RNI BT BD PT albu AST ALT ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 1 FA GGT antiHAV IgG antiHAV IgM agudo antiHBc IgC antiHBc IgM agudo HBs Ag antiHBS título antiHCV tótulo antiHIV Ac fol Ac úri AFP A1AT Página 5 .

C e Co-infectados HIV Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Cerulo Cu S Cu Ur Fe Ferri IST Cr ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 3 Ure Coles Total Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA antiLKM1 ANCA pec EDA S/N* USA S/N ** TAC S/N *** outro S/N **** Página 6 .pág. 194 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

195 Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames Evolução Hm Hb VCM LG Neutr Plaq.Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. AP Página 7 .

C e Co-infectados HIV Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana RNI BT BD PT albu AST ALT ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 1 FA GGT antiHAV IgG antiHAV IgM agudo antiHBc IgC antiHBc IgM agudo HBs Ag antiHBS título antiHCV tótulo antiHIV Ac fol Ac úri AFP A1AT Página 8 .pág. 196 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 197 Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Cerulo Cu S Cu Ur Fe Ferri IST Cr ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 3 Ure Coles Total Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA antiLKM1 ANCA pec EDA S/N* USA S/N ** TAC S/N *** outro S/N **** Página 9 .Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

Úrico. 3. Anti HVD (se indicado). • Ác. • VHS. Total (dir. • PTT. Anti peroxidase tireoideana. • Ureia. Testes de Função Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac. 198 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 6. • Proteína total e fração. pág. 2. • FA. Bioquímicos: Mandatórios • AST e ALT. Se necessários • Na+. Anti HBc IgM (se suspeita agudo). Sorologia: HbsAg. B12.APÊNDICE XIII  LISTA DOS EXAMES TIPO I 1. • GGT. C e Co-infectados HIV . Anti HVE (se indicado) 4. • Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B). • Bilirr. Anti HBc IgG. • Glicose. • Vit. 5. • TP/RNI. Anti HAV IgM (se suspeita agudo). • Creatinina.). Exame de Urina Rotina. • K+. • Ácido fólico. • Cl-. Hematologia: Hemograma completo • VCM. Anti HBs (titulado). Anti HAV IgGAnti HVC (título). Exame Parasitológico de Fezes ou Bx Retal. • Colesterol. • Triglicérides.

Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG. Antimicrossomal fígado e rim p e c ANCA Ac. TP/RNI. Ultrassonografia abdominal. HCG na urina ou soro). Teste quantitativo de HCV-RNA. Antimitocondrial ASMA Ac. 16. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Outros: * Exame genético para hemocromatose e outros exames. 14. não havendo contraindicação. PTT. se possível. FA. Anticitoplásmico dos neutrófilos P de fator reumatoide P de crioglobulinas 8. 15.** 12. EDA – endoscopia digestiva alta se evidência de hipertensão portal ou sintoma que justifique. VCM. APÊNDICE XIV ����������������������������������������������������������������������� LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose) 1. ALT.7. Cinética do Cobre: Ceruloplasmina VR / Cobre urinário / Cobre sérico 9. 199 . *Cinética do Ferro: Índice de saturação de transferrina / Ferritina / Ferro Sérico. Bilirr. consultar manual de diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas e hepatites agudas. Antimúsculo liso Anti LKM Ac. Hematologia: Hemograma completo. Bioquímica Simplificada: AST. 10.** 13. ** No caso do HBV. Biópsia hepática (últimos 24 meses antes da 1ª dose do medicamento). 11. Genotipagem do HCV. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. VHS. dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA. Teste de gravidez (feminino. 2. Outros exames complementares para seleção (para pacientes considerados de risco): RX de tórax: ECG: Exame oftalmológico. Antinucleares AMA Ac. Imunologia: ANA Ac. 17. Total (dir.).

Acido úrico. úrico. Bioquímica Simplificada: AST. Glicemia. Ác. Ureia. 3. Ureia.). Teste de Gravidez: 24ª e 32ª semana APÊNDICE XVI ����������������������������������������������������������������������� LISTA DE EXAMES TIPO III início (12ª semana) 1. VHS. Colesterol. VCM. Creatinina.• GGT. Obs. PTT. TP/RNI. ALT.: Avaliar momento de USA. Bioquímicos: AST. Triglicérides. AFP e EDA e teste de gravidez. Hematologia: Hemograma completo. GGT. Bilirr. Creatinina. Proteína total e fração. 2. pág. C e Co-infectados HIV . ALT. Bilirr. APÊNDICE XV ����������������������������������������������������������������������� LISTA DOS EXAMES TIPO II (não cirrose) 1. Total (dir. FA. 200 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Ácido úrico. Total (dir. Proteína total e frações. Creatinina. Hematologia: Hemograma completo 2.).

Anticitoplásmico dos neutrófilos. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. úrico. Glicemia. Teste de Gravidez. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. USA (se fibrose avançada ou vírus B). 6. Colesterol. Antinucleares. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou não do tratamento na 12ª semana – genótipo 1). Bilirr. Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B. ALT. Bioquímicos: • AST. e último exame há mais de 4 meses). TP/RNI. Creatinina. APÊNDICE XVII ���������������������������������������������������������������������� LISTA DE EXAMES TIPO III – Fim de tratamento e acompanhamentos 1. 5. VCM. Ác. Exame de Urina Rotina 4. 201 . Antiperoxidase tireoideana. T4 LIVRE. Hematologia: Hemograma completo. 8. Ac. Ac. Ac. GGT. Antimicrossomal fígado e rim. 7. VHS. Antimitocondrial. Ac. 3. e último exame há mais de 4 meses).). Ac.Alfa-feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B. FA. 2. Proteína total e fração. Antimúsculo liso. Triglicérides. Testes de Função Tireoideana: TSH. total (dir. Ureia. Imunologia: ANA AMA ASMA Anti LKM p e c ANCA Ac.

Ac. Antiperoxidase tireoideana. 8. Antinucleares. Antimúsculo liso. Anticitoplásmico dos neutrófilos. Ac. 4. Ac. 202 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Imunologia: ANA AMA ASMA Anti LKM p e c ANCA Ac. e último exame há mais de 4 meses). 5. qualitativo 9. USA (se fibrose avançada ou vírus B. Teste de Gravidez. 6. pág. Antimicrossomal fígado e rim. Ac.3. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR. T4 LIVRE. Exame de Urina Rotina. 7. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR. qualitativo (avaliar na 24ª semana genótipo 2/3 e na 48ª genótipo 1). Testes de Função Tireoideana: TSH. Ac. C e Co-infectados HIV . Antimitocondrial.

– CSSFé Maria Elisete Naves – CSSFé Maria José L. Tornidandel – DIRASS Marco C. – CSPD Fernando M. M. de Oliveira – Enf. – HRB Maria José Pamplona – Enf. – CHPB Irtes Cremonezi – Enf. Rocha – Dra. – CSPD Cíntia Moreira – Enf. – HJXXIII Cecília M. da Cunha – Ortopedista – HMAL Ângelo Paulo de Lazaroni – Ortopedista – HMAL Maria Amélia F. V. de Deus – Enf. F. Costa – HOGV Daniela G. da Silva – Enf. – HJXXIII Leonardo Velloso – Dr. Ribeiro – HJXXIII Ivânia C. Ferreira – Nutricionista – DIRASS . – CCPC Placidina F.T. de Sousa – Enf. – CSSI Gisele Neves de Lima – Enf. – CCPC Rossi M.Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão 013 ESTABELECIDO EM 27/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 01/06/2009 Nome do tema \ Tratamento de Feridas Hospitalares I – Úlceras por Pressão Responsáveis – unidade \ Carlos Antônio Suski Torres HCM Marcos Aurélio Fonseca – HCM Colaboradores \ Elizângela C.

A adoção de medidas preventivas. 4. cotovelos (3%). 4. Almofada antiescaras para cadeira. 204 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . contribui para o aparecimento da UP. Reduzir a permanência hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critérios clínicos para a sua desospitalização. Neste protocolo trabalhou-se com a Escala de Braden – ANEXO II. região occipital (1%). sensibilidade local e. As localizações mais frequentes são: isquiática (24%). 6. Sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede FHEMIG. Apresentam-se como alterações locais tipo calor. existem instrumentos específicos de avaliação. Dispositivos de redução da pressão para o leito ou cama. A alteração do reflexo de dor em pacientes com lesão medular (tetraplégicos. 2. portadores de UP. Para identificação precoce do paciente em risco. 3. mas a prevalência parece ser inversa à qualidade do serviço de tratamento e prevenção. que se desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a superfície externa. 5. As lesões cutâneas úlceras por pressão (UP) são áreas localizadas de isquemia e necrose tecidual. trocantérica (15%). almofadas ou cunhas em espuma. pág. 6. A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de úlceras de pressão depende da atuação de fatores extrínsecos que se conjugam com as alterações da perfusão tecidual resultante de fatores intrínsecos – ANEXO I. que minimizem a atuação dos fatores acima mencionados. reduz o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 a 50%. Instituir programa de educação permanente para redução da incidência de UP. e calcânea (8%).Úlceras por Pressão . com descarga purulenta e odor fétido. e região escapular. Agente de limpeza suave para a pele. 5. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e adotar medidas preventivas. eritema. calcanheira. 7. idosos ou cronicamente doentes. Dieta ou suplemento hiperprotéico. 2. Proteger os pacientes susceptíveis dos efeitos nocivos da pressão. Lençóis sempre secos. ou pacientes debilitados.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� 1. MATERIAL���������������������������������������������������������������������������� Material 1. Manter e aumentar a tolerância tecidual à pressão. colchão de uso hospitalar tipo caixa de ovo. sacrococcígea (23%). sem vincos e sem restos alimentares. Colchão hospitalar com densidade 28. quando infectadas. Emoliente/hidratante. seguindo a classificação por estadiamento. A incidência das UPs depende do perfil assistencial da unidade acolhedora. cotoveleira. paraplégicos ou hemiplégicos). com espessura 6 cm e densidade 28. 3. Outras localizações incluem maléolos laterais (7%). fricção e cisalhamento.

Conhecer a Escala de Braden – ANEXO II 1. Médicos. Identificação do doente em risco de desenvolver úlceras por pressão (UP) 1. Especialidade de Apoio: Dermatologia e Cirurgia Plástica.1. • Evitar arrastar o paciente sobre o lençol. • Almofadas. 4. • Protetores de pele na incontinência fecal ou urinária (impermeabilização com emoliente/hidratante). 4. Terapeutas Ocupacionais. Acompanhantes (familiares ou cuidadores). OBS: Instituição de Comissão Local de Feridas pela gerência assistencial ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1.3 relacionados acima. 5. 205 . 2. Nutricionistas. Aplicar radar da Escala de Braden (REB) – ANEXO III 1. Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem. Garantir sua estabilidade clínica.2 e 1. • Avaliação periódica do serviço de nutrição. • Programas de educação permanente a todos envolvidos no processo.PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������������������� 1. Periodicidade de inspeção da pele: Primeiras seis horas após a admissão. Processos de trabalho • Enfermeiro: avaliar a ferida pelo critério de estadiamento considerando os fatores de risco.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. Fisioterapeutas. • Orientar o paciente a inspecionar a pele regularmente (se necessário usando espelho).1. Providenciar: • Alterações frequentes de posicionamento. Adotar estratégias de prevenção Tabuleta contendo escore de REB com periodicidade da reavaliação de acordo com a pontuação. • Adequação da hidratação e dieta.2. Reavaliar após 48 horas. colchões hospitalares tipo caixa de ovo ou leitos especiais para paciente sob risco. conforme itens 1. planejar junto à equipe Tratamento de Feridas Hospitalares I . Vide a evolução escore com aplicação da REB 3.4. 2. 6. 3. Otimizar o estado geral e nutricional do paciente. 1. A periodicidade das reavaliações seguintes depende do risco inicial e das alterações subsequentes no estado clínico do doente. 7. verificar qual a cobertura adequada para a realização do curativo. Reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes – ANEXO I.3. Conhecer os fatores intrínsecos e extrínsecos – ANEXO I 1. Avaliação nutricional (protocolo 029 – Terapia Nutricional da FHEMIG).

1 – Bioquímicos do estado nutricional: Albumina sérica. aprimoramentos tecnológicos e avaliação da comissão de curativos. bem como solicitar as intervenções quando necessárias. Almofadas. que dependerá da quantidade de exudato e o tipo de tecido encontrado no leito da ferida. Assistente social: participar do processo de desospitalização. colchões de uso hospitalar tipo caixa de ovo. visando a sua cura efetiva.5 cm Homem < 25. Colesterol total. absorção do exsudato. Índice de massa corporal (IMC< 17. são a limpeza do leito com solução fisiológica a 0. fazendo contato com a unidade de saúde mais próxima da residência do paciente. Estágio III e IV: hidrocoloide. pág.• • • • multiprofissional as medidas preventivas. antibioticoterapia. Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: plano para troca de decúbito e posicionamento em conjunto com a equipe de enfermagem. Pode-se associar a essas coberturas o hidrogel.1 – Cuidados gerais: Nutrição adequada: Dieta rica em proteínas.2 – Antropométricos de má nutrição: Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal). Creatinina. Outros curativos poderão ser usados conforme as necessidades. Estágio IV: Tratamento clínico e cirúrgico agressivo. 5. Indicadores laboratoriais e antropométricos para feridas (risco moderado a alto) 5.6). exames subsidiários e indicadores laboratoriais para feridas quando o risco for de moderado a alto. Alterações frequentes de posição (mudanças de decúbito de acordo com o grau de risco em que se encontra o paciente). Tratamento clínico 6.5mm nos homens). Contagem de linfócitos totais. Triglicérides. 206 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . Os principais aspectos relacionados com o tratamento da ferida.9%. 6.2 – Tratamento clínico de acordo com o estadiamento – Anexo IV Estágio I e II: hidrocoloide extrafino ou filme de poliuretano o que permite uma melhor visualização. Médico: tratamento clínico e cirúrgico. hipercalórica e ácido ascórbico. proteção da pele circunvizinha e promoção de ambiente úmido para cicatrização. vitaminas e outros a critério clínico.6±4. Nutricionista: avaliação e plano nutricional.3 cm 6. Prega tricipital (PT<3 mm nas mulheres e < 2. bem como contribuir na reabilitação/deambulação. alginato de cálcio e carvão ativado. Circunferência do braço (CB) mulher < 23. 5. zinco. Proteínas totais.Úlceras por Pressão .

Exames médicos • Aspirado por agulha com 1 ml de solução salina estéril do leito da UP. M. D 3. reação periosteal.7. Ed. BAAR) e culturas (aeróbios. B. Cultura da biópsia profunda da UP. Hemoculturas (anaeróbios e/ou aeróbios). osteomielite. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB. Associação Brasileira de Normas Técnicas. 8. anaeróbios. LIANZA.. Biópsia óssea com histopatológico e cultura na suspeita de osteomielite (padrão ouro). microbactérias). Arq. Cultura de curetagem do leito da UP. • Edema localizado. Medicina de Reabilitação. A. Med. Radiografia: Gás em partes moles. Úlceras por pressão: determinação do tempo médio de sinais iniciais em idosos sadios na posição supina em colchão hospitalar com densidade 28. que pioraram na classificação e desenvolveram UP SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� UP= Úlceras por pressão BAAR= Bacilo álcool ácido resistente REB = Radar da Escala de Braden r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. INDICADORES ����������������������������������������������������������������������� 1. 3. ou piora mental ou motora. • Sensibilidade ou dor. 1996. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB. GIARETTA V. ABC v. NBR 13579 – Colchão de espuma flexível de poliuretano. lesões líticas (raras nas osteomielites associadas com UP). Guanabara Koogan S. 2. • Hiperemia. Sergio. • Calor localizado. D Tratamento de Feridas Hospitalares I . Sugestões: Colorações (Gram. POSSO M. OU Mínimo quatro dos seguintes: • Febre > 38°C. • Drenagem serosa. 30 no 1 Jan/Jun 2005: 39-44 B 2. nova formação óssea heterotrófica. 2001: 436-438. Rio de Janeiro: ABNT. Critérios clínicos de infecção em longa permanência: Pus presente na ferida.A. 207 . S.

BORGES. Departamento de Atenção Básica. FERREIRA L. P. ROCHA et at. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas/ Ministério da Saúde. 144p. ROCHA J. Belo Horizonte. Protocolo de Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena.. Barbacena. A. Monografia (Especialização em Vigilância e Controle das Infecções Hospitalares) – CEVCIH – Universidade Federal de Minas Gerais.. Departamento de Atenção Básica. OLIVEIRA. DUARTE I. M. D 9. P. CALIL J.. A. ACTA ORTOP BRAS 13(3) – 2005. 50(2): 182-7.E. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no hospital São Paulo. 1. ET ALL Feridas: como tratar. E. Secretaria de Políticas de Saúde. S. COSTA F. Abordagem TerapêuticaDas Úlceras De Pressão – Intervenções baseadas na evidência. 208 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .. Ministério da Saúde. Brasil.Úlceras por Pressão . COSTA M. – Brasília: Ministério da Saúde. 19: 29-38 D 7.. 2006. D 8. BARROS FILHO T. P. E. Acta Med Port 2006. P. D pág. L. Belo Horizonte: Coopmed.Rev Assoc Med Bras 2004.G. M. L. 2001. BLANES L. 47p. STURTZ G. OLIVEIRA..4. D 5.J.. 2002. C.P. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. B 6. Secretaria de Políticas de Saúde. FERREIRA M.

nefropatia. exsudação de úlcera. encefálicas. Maceração/umidade excessiva – Alteração mecânica e química (pH). anemia.6). transferências mal executadas (arrastar o doente e não elevá-lo) Incontinência urinária e/ou fecal Forças de fricção – Resulta do atrito entre duas superfícies – Lesão epidérmica – Resultam de transferências mal executadas. – Índice de massa corporal (IMC< 17.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. vômito. septicemia Estado nutricional – Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal). – Causas: incontinência urinária e/ou fecal. 209 . com aumento da susceptibilidade à lesão provocada pelos outros fatores. sudorese. – Angulação e trombose dos vasos na transição dermo-epidérmica.5 mm nos homens). da duração e da área de superfície sobre a qual atua. diabetes mellitus. – Prega tricipital (PT < 3 mm nas mulheres e< 2. e pós-operatório principalmente de cirurgia ortopédica e cardio-torácica Forças de tração – Deslocamento do corpo sobre a pele fixa a superfície externa. tabagismo.ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Fatores intrínsecos e extrínsecos associados ao desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) FATORES EXTRÍNSECOS FATORES INTRÍNSECOS Cuidados da enfermagem Pressão (fator mais importante) – Excede a pressão de perfusão tecidual(32 mmHg) – Menor tolerância a períodos prolongados de pressão – Dependente da intensidade. – Risco: cabeceira elevada acima 30º (área sacrococcígea). Tratamento de Feridas Hospitalares I .6 ± 4. Alterações da sensibilidade – Lesões neurológicas (polineuropatias. Imobilidade – Lesões medulares (níveis altos e lesões completas). DPOC. secreções respiratórias. fármacos vasopressores. lesões medulares) Alterações do estado de consciência Idade (< 5 e > 65 anos de idade) Má perfusão/oxigenação tecidual – Doença vascular.

1. 210 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . 1. Atividade: Grau de atividade física. Percepção sensorial: Habilidade de responder significativamente à pressão relacionada com o desconforto.Completamente limitado: Não responde a estímulo doloroso (não geme. 2. A umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou posicionado. ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades. porém por distâncias bem curtas. Não consegue comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou inquietação. 3. Não tem problemas sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto. Acamado: Mantém-se sempre no leito. Restrito à cadeira: A habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente. Não aguenta o próprio peso e/ou precisa ser ajudado para assentar-se na cadeira ou cadeira de rodas. ESCALA DE BRADEN 3. urina. Muito úmida: A pele nem sempre está úmida / molhada.pág. não se esquiva ou agarra-se). etc. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à umidade. Constantemente úmida: A pele é mantida úmida/molhada quase constantemente por suor. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão.Caminha frequentemente: Caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas horas durante as horas que está acordado. ANEXO II ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ . ou devido à limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. 4. com ou sem assistência. Levemente limitado: Responde aos comandos verbais. devido a diminuição do nível de consciência ou sedação. 2. 3. Raramente úmida: A pele geralmente está seca. ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. porém nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição. Muito limitado: Responde somente a estímulos dolorosos. 4. 4. Nenhuma limitação: Responde aos comandos verbais. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. Caminha ocasionalmente: Caminha ocasionalmente durante o dia. Ocasionalmente úmida: A pele está ocasionalmente úmida / molhada. Passa a maior parte do tem po na cama ou cadeira.Úlceras por Pressão 1. 2.

Completamente imobilizado: Não faz nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda. 3. 4. usualmente irá tomar um suplemento dietético se oferecido. Toma pouco líquido. Come geralmente um total de 4 ou mais porções de carne e derivados do leite. 2. derivados do leite) por dia. ou está recebendo dieta por sonda ou Nutrição Parenteral Total. De vez em quando come entre as refeições. embora pequenas.Tratamento de Feridas Hospitalares I . É raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. na posição do corpo ou das extremidades. 211 Nutrição: Padrão usual de ingestão alimentar. 2. Provavelmente inadequado: Raramente faz uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou derivados de leite) por dia. Nunca recusa a alimentação. Ocasionalmente recusa uma refeição mas. Não toma nenhum suplemento dietético líquido. Não necessita de suplemento alimentar. Está em jejum ou mantido em dieta com líquidos claros ou hidratação EV por mais de 5 dias. Muito limitado Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades no entanto é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significantes sem ajuda. Muito pobre: Nunca come toda a refeição. Levemente limitado: Faz mudanças frequentes. 3. que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais . Excelente: Come a maior parte de cada refeição. 4. Adequado: Come mais da metade da maior parte das refeições. Habilidade de mudar e controlar as posições corporais. ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. A ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou de derivados de leite. Mobilidade: 1. 1. . sem ajuda. Ingere um total de 4 porções de proteína (carne. Nenhuma limitação: Faz mudanças grandes e frequentes na posição sem assistência. De vez em quando toma um suplemento alimentar.

Nenhum problema aparente: Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém o tempo todo. 2. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. 212 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .feridologo. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. ANEXO III ���������������������������������������������������������������������������� Radar de Escala de Braden (REB) Itens de controle Pontuação Total Percepção Sensorial 1 2 3 4 Umidade 1 2 3 4 Atividade 1 2 3 4 Mobilidade 1 2 3 4 Nutrição 1 2 3 4 Fricção e Cisalhamento 1 2 3 Total REB Total deste paciente Risco deste paciente pág. uma boa posição na cama ou cadeira .Fricção e cisalhamento: 1.Preencher o Anexo III (radar da escala de Braden – REB) utilizando esta escala. É impossível levantarse completamente sem esfregar-se contra os lençóis.com. contrações ou agitação leva a uma fricção quase constante.br Total Escala de Braden A escala possibilita pontuação de: 06 = mínimo 23 = máximo OBS. 3. médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias (ver algoritmo assistencial). Potencial para problema: Movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Espasmos. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis.Úlceras por Pressão . A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. Problema: Necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover se. ou restrições ou outros equipamentos. porém de vez em quando escorrega para baixo.Periodicidade de inspeção da pele com resultado do REB: Alto risco – 3/3 dias. TOTAL DE PONTOS: Fonte: www. cadeiras.

Estágio III Perda de espessura total da pele. a lesão precursora da pele. Decubitus 1989 APÊNDICE i �������������������������������������������������������������������������� Coberturas padronizadas na FHEMIG Tratamento de Feridas Hospitalares I . mas não através dessa. o endurecimento ou a dureza também podem ser indicadores. necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição óssea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III. The National Pressure Ulcer Advisor Y Panel.Pontuação Risco Igual ou maior que 16 Baixo Entre 11 e 16 Moderado Menor que 11 Alto ANEXO IV ���������������������������������������������������������������������������� Estadiamento da UP de acordo com a profundidade • • • • Estágio I Eritema não branqueável em pele intacta. Estágio IV Destruição extensa. podem apresentar lesões com cavernas. 213 . Estágio II Perda parcial da pele. que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/ flictena). Em pacientes de pele escura. o edema. podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo. com extensão até a fáscia subjacente. o calor.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. túneis ou trajetos sinuosos).

com pouco a moderado exsudato. por desbridamento autolítico. HIDROCOLOIDE PLACA HIDROGEL FILME TRANSPARENTE INDICAÇÕES AÇÃO PRODUTO Pele íntegra e lesões fechadas. soltar da pele. Coberturas de incisões cirúrgicas limpas sem presença de exsudato. Trocar quando perder a transparência. Amolece e remove o tecido desvitalizado. Proteção de pele íntegra e escoriações. Proporciona umidade. extravasamento do gel. áreas doadoras da pele. favorecendo a cicatrização. feridas com tecido necrótico. Remoção de tecido desvitalizado e crosta em lesões abertas. Feridas infectadas. Feridas com muito exsudato e infectadas. Deve ser feita sempre que houver saturação do curativo. permitindo troca gasosa e evaporação da água. Permeabilidade seletiva. ou deslocamento do hidrocoloide. Cobertura de áreas doadoras de enxerto e abrasões. TROCA . presença de sinais de infecção ou excesso de exsudato.Úlceras por Pressão Prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas. Promove a angiogênese e o desbridamento autolítico. Prevenção de úlceras de pressão em estágio I. Impermeável a microorganismos e fluidos. 214 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . podendo permanecer até 7 dias. Estimula a granulação tecidual.pág. Fixação de cateteres vasculares. queimaduras de segundo e terceiro graus e feridas altamente exsudativas CONTRA-INDICAÇÕES No máximo a cada 24 horas.

infectadas ou não. Lesões com pouca drenagem de exsudato. Em contato com 2 a umidade inicia sua ação em 30 minutos. presença de sangramento. úlceras por pressão estágio III e IV. 215 PRATA NANOCRISTALINA CARVÃO ATIVADO Lesões fétidas. O carvão ativado absorve exsudato e filtra o odor. com exsudato de moderada a grande intensidade. A cobertura de carvão ativado pode ser trocado a cada 5 dias dependendo do volume do exsudato . Pode ser cortada. feridas infectadas e exsudativas. perda tecidual superficial e recobertas por escara. queimaduras. A prata age de forma bactericida. Não deve ser associada a outras substâncias com base oleosa. deiscências cirúrgicas. Age como barreira antimicrobiana sobre feridas superficiais e profundas. fúngicas e neoplásicas. úlceras venosas. Composição: 98% prata e 2% O2 . diabéticas.Tratamento de Feridas Hospitalares I .Não pode ser cortado. Trocar a cobertura secundária quando estiver saturada. Até 7 dias.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. Queimaduras.

hemostasia e umidade no leito da lesão. deiscências cirúrgicas.Úlceras por Pressão 90% DE COLÁGENO + 10% DE ALGINATO DE CÁLCIO ALGINATO DE CÁLCIO PLACA E CORDÃO Lesões abertas com exsudato de moderada a grande quantidade. feridas superficiais com predomínio de tecido necrótico. presença de cavidades. Vasculite ativa. úlceras neurotróficas ou venosas. Trocar quando o alginato estiver saturado. Pode permanecer até 5 dias. acontecendo troca iônica que promove: desbridamento autolítico. úlceras de pressão – estágios III e IV. Fácil de usar. Áreas doadoras e receptoras. É um correlato avançado para proteção da ferida composto de colágeno e fibras de alginato de cálcio. 216 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . Troca a cada 2 a 4 dias ou dependendo da saturação.pág. Queimaduras III grau.Feridas exsudativas. alta absorção de exsudato. Não aderente. sem ou com pouca quantidade de exsudato. O período de troca depende do volume de exsudato presente no leito da ferida. Feridas que requeiram reparação tecidual tanto em lesões agudas como em crônicas. sangrantes. Trocar a cobertura secundária quando estiver saturada. com ou sem infecção. . O sódio presente no exsudato da ferida interage com o cálcio do alginato. Lesões com perdas teciduais superficiais.

úlceras de pressão. Feridas com perda tecidual profunda parcial ou total. Não pode ser recortada com borda. mas não aderente ao leito da ferida. Impermeável a água e bactérias. 217 ESPUMA DE POLIURETANO COLAGENASE SULFADIAZINA DE PRATA + NITRATO DE CÉRIO Lesões com tecido necrótico. Tem ação também cicatrizante e de imunomodulação.Tratamento de Feridas Hospitalares I . Degrada o colágeno ativo na ferida.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. Hipersensibilidade. arteriais e venosas. . Feridas com cicatrização por primeira intenção. agindo na parede celular bacteriana. É absorvente. No máximo a cada 24 horas ou se houver saturação da cobertura secundária. Sensibilidade às enzimas. Feridas com presença de cavidades (utilizada na forma de enchimento). Até 7 dias dependendo da quantidade de exsudato A cada 8 h ou se houver saturação da cobertura secundária. Prevenção e tratamento de infecções em queimaduras e lesões de difícil resolução. uma vez que o Cério tem ação bacteriostática. Adere ao tecido íntegro. Preenche cavidade. O Nitrato de Cério potencializa ação bactericida da Sulfadiazina de Prata. Feridas com perda tecidual superficial com predomínio de tecido necrótico. promovendo o desbridamentoquímico. Ausência de exsudato.

Descubitos 1989) Avaliar escore clínico para infecção Escala de Braden Baixo ou sem risco (>16) s2EAVALI ÎODIAS s#REME)DRATANTE H s-EDIDASPREVENTIVAS -ÏDIORISCO  s2EAVALI ÎODIAS s#REME)DRATANTE H s-EDIDASPREVENTIVAS 'RAUDERECOMENTADA ÎO$. Tamanho em cm Sural Calcanhar início Admissão e Reavaliação Inspeção fatores de risco Braden Ulcera presente? Sim Não Tratamento Individualizar pelo grau l.ANEXO V ���������������������������������������������������������������������������� PLANO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO Roteiro de Inspeção Cutânea Supino Prona Occiptal Escapular Processos espinhosos Crista ilíaca Cotovelo Sacral Trocanter maior Crural Tuberosidades ísqueas Fossa Poplítea Joelho Maléolo lateral LOCALIZAÇÃO Direito/Esquerdo Ventral/Dorsal Medial/Lateral Terço proximal. médio e distal. lll. lV (The National Pressure Ulcer AdvisoY Panel. ll.

Úlceras por Pressão Alto risco (<11) s2EAVALI ÎODIAS s#REME)DRATANTE H s-EDIDASPREVENTIVAS . 218 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .CONTROVERTIDONALITERATURA pág.

totalmente limitado muito pobre problema 2. 1. 4. 2. paralisias. 1. nenhuma limitação raramente molhada anda frequentemente não apresenta limitação excelente APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA Identificação do paciente (contida no prontuário informatizado – SIGH) Nome:____________________________________ Sexo: oM oF Escolaridade: o Nível fundamentalo o Nível médio o Nível superior Estado Civil:_______________________________ Endereço: _________________________________________________________ Cidade / Estado: ___________________________________________________ Telefone de contato: ________________________ Nome do cuidador: ________________________________________________ Ocupação principal: ________________________________________________ Idade: ___________anos Peso: _______Kg Altura: _________ Data de admissão: / / Unidade: __________________________________ Data da evolução: / / Tratamento de Feridas Hospitalares I . 3. totalmente imóvel 1. confinado à cadeira 2. 2. 3. Parkinson. 3. bastante limitado provavelmente inadequado problema em potencial 3. acidentes Cérebrovasculares. 3.Epidemiologia Fatores de riscos para desenvolvimentos de úlceras de pressão o Alterações da função mental (Alzheimer.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. acamado 1. 2. 4. muito limitado muito molhada 2. 4. doença vascular) o Neuropatia diabética o Outros _____________________ Percepção sensorial Fricção e cisalhamento Umidade Atividade Mobilidade Nutrição 1. 219 . completamente molhada 1. 4. levemente limitado ocasionalemnte molhada anda ocasionalmente levemente limitado adequado nenhum problema 4. contenção física) o Presença de fratura o Malnutrição o Acamados o Sedação o Perda da integridade da pele (mal posicionamento. 3. incontinência fecal e urinária.

Úlceras por Pressão .História da moléstia atual: o 1° atendimento o Evolução do dia Nº de feridas: ______ Localização: _______________________________________________________ Solapamento: oausente opresente _____________cm Direção: ______________horas Alergia a medicamento? oNão oSim Qual (is)? __________________ Diagnósticos Inicial: _______________________________________________ Diagnóstico do dia: ________________________________________________ Tempo de existência da ferida: ______dias ______ meses ______ anos Presença de dor: oNão oSim Local: ___________________________ Risco segundo REB o ALTO o MÉDIO o BAIXO Estadiamento da ferida – ANEXO IV o ESTÁGIO Enfermeiro:___________________________________________ COREN: Técnico de Enfermagem: ______________________________ COREN: pág. 220 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .

Liv Braga de Paula – MOV Colaboradores \ Dr. Frederico José Amedée Peret – Serviço de Uroginecologia da Maternidade Odete Valadares . Frederico José Amedée Peret – MOV Validadores \ Dr.Uroginecologia 014 ESTABELECIDO EM 28/05/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/12/2007 Nome do tema \ Uroginecologia Responsáveis – unidade \ Dra.

Tratamento clínico da bexiga hiperativa. É necessária a correta identificação dos mecanismos das diversas formas clínicas para planejamento terapêutico. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. B 4. 3.Hilton P. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� IUEG – Incontinência Urinária de Esforço Genuína TVT – Transvaginal Tape TVTO – Transobturatorial Tape ITU – Infecção do Trato Urinário r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Urinálise e cultura de urina. específico para cada condição. Aparelho de vídeo-urodinâmica e acessórios. 110: 255-262. Cooper K. Materiais cirúrgicos específicos para cirurgia uroginecológica. A pág. Exame clínico uroginecológico.BJOG 2003. Manca A. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Sculpher MJ. 2. Tratamento clínico e cirúrgico da incontinência de esforço.Wells GA. 2005. 4.A cost-utility analysis of tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence.Ward K. In: The Cochrane Library. Exame urodinâmico. Issue 2. Identificação do tipo de incontinência. 5. Baker K. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� Número de questionários de qualidade de vida aplicados (APÊNDICE II) sobre número total de pacientes atendidas. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. 2. medicamentoso e cirúrgico) nas patologias urogenitais femininas. Oxford: Update Software. Harvey MA. Glazener CMA. 185: 56-61.Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar os métodos propedêuticos e terapêuticos (conservador. ACOG Practice Bulletin – Urinary incontinence in women GRAU DE RECOMENDAÇÃO/ NÍVEL DE EVIDÊNCIA June 2005 C 3. 3. 222 \ 14 \ Uroginecologia .INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A incontinência urinária é uma patologia crônica cuja prevalência aumenta com a idade da mulher. Am J Obstet Gynecol 2001. A 2. sendo fator limitante da atividade diária com redução da qualidade de vida e impacto social negativo.

O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque no clitóris que estimula a contração dos músculos isquio e bulbocavernoso. São realizados testes de sensibilidade (avaliação de dor e temperatura) com uso de alfinetes. • Doenças sistêmicas ou neurológicas.5. Issue 2. Preparo da paciente para o exame: O exame é preferencialmente realizado no período pós menstrual. nas falhas de tratamento conservador (fisioterapia/medicamentoso) e nas recidivas pós-operatórias. Hay-Smith J. In: The Cochrane Library. 2005. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). 2005. In: The Cochrane Library. Anamnese A paciente é submetida a um questionário de avaliação uroginecológica e solicitada a realizar um diário miccional durante 1 dia. Uroginecologia \ 14 \ pág. Orientar a paciente para comparecer no horário agendado com a bexiga confortavelmente cheia. Explicar o procedimento: necessidade de exame ginecológico específico. Herbison P. 2. Ellis G. Exame físico Realiza-se um exame geral no qual se avalia a capacidade de locomoção da paciente e fatores complicantes da incontinência como algumas doenças crônicas (DPOC. O reflexo anal (S3 a S5) é avaliado através do estímulo da pele perianal com desencadeamento de contração do esfíncter externo. (APÊNDICES II e III) 4. Oxford: Update Software. ICC e doenças neurológicas). Lapitan MC. • Síndrome da bexiga hiperativa. Oxford: Update Software A APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Protocolo para estudo urodinâmico no ambulatório de uroginecologia da Maternidade Odete Valadares. cateterização uretral eretal. Solicitar exame de urina rotina e urocultura antes de encaminhar a paciente. Grant AM. 3. cotonetes e álcool. • Dificuldade miccional. Seleção de pacientes: Devem ser submetidas ao estudo urodinâmico as pacientes que apresentam disfunção do trato urinário baixo na forma de: • Incontinência urinária – no pré-operatório. A 6. 223 . 1. Exame neurológico O exame neurológico simplificado visa avaliar a função medular do nível L2 a S4. Issue 2. Cody DJ. Moore K. A. • Sintomas mistos.

B. 5. Teste do cotonete Consiste em teste simples. como contração ou tosse. o exame sugere a existência de hipermobilidade uretral. Com a paciente na posição ginecológica. utilizado para avaliar a mobilidade uretral. • Estágio 1 – Todos os pontos estão 1 cm acima do hímen. 224 \ 14 \ Uroginecologia . Exame ginecológico A palpação abdominal é realizada para a investigação de aumento significativo do volume renal e bexiga palpável. • Grau três – Função perineal objetiva e à palpação mediana. porém débil ao toque. • Estágio 3 – O ponto máximo de prolapso encontra-se entre o +1 e +2 cm do hímen. • Grau um – Função débil. pág. A avaliação da musculatura perineal (músculo elevador do ânus) é determinada pela inspeção e palpação. • Estágio 2 – O ponto máximo de prolapso situa-se entre +1 e –1 cm do hímen. • Grau quatro – Função perineal objetiva e mantida à palpação. solicitase a contração desses músculos e observa-se a duração e o tônus. A avaliação dos prolapsos genitais é realizada com o examinador utilizando dois dedos deslocando posteriormente a fúrcula. 6. A paciente é solicitada a realizar manobra de Valsalva e a tossir. parede posterior e uterino/cúpula. O grau de contração pode ser classificado em: • Grau zero – Não há evidência de função perineal objetiva. Introduzse um cotonete embebido em xilocaína 2% na uretra. Caso o aumento seja maior que 30º. Baseia-se na mensuração do peso de um absorvente uma hora após a paciente ingerir líquido e realizar suas atividades habituais. No caso de dúvida. A ectoscopia procura evidenciar malformações congênitas como epispádias. Deve-se observar a maior deflecção durante o aumento da pressão intra -abdominal. percebida apenas ao toque. Perdas urinárias são representadas por diferença de peso maiores que 1 g. e a paciente em posição ginecológica realiza esforço abdominal. a presença de dermatite amoniacal e escoriações vulvares. de fístulas genitourinárias e o trofismo da mucosa. o espéculo vaginal auxilia na determinação da origem do prolapso. • Grau cinco – Função perineal objetiva e à palpação maior que 5 segundos. • Grau dois – Função perineal visível. O estadiamento é baseado na padronização definida pela Sociedade Internacional de Continência e se divide em estágios: • Estágio 0 – Não há evidência de prolapso e todos os pontos se en contram 3 cm acima do hímen. • Estágio 4 – Eversão total da vagina e cérvice. Pad teste É um método que permite a quantificação da perda urinária e é útil para monitorizar o efeito de um tratamento instituído. Os prolapsos genitais são classificados como de parede anterior.

Necessita ir correndo ao banheiro para urinar? sim não 4. Urina mais de 7 vezes durante o dia? sim não 3. • Andar rápido/correr 1 minuto. Perde urina todos os dias? sim não 8. Partos normais? sim não 15.INÍCIO DO TESTE �������������������������������������������������������������������� 0 minutos Paciente esvazia a bexiga. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Questionário de Qualidade de Vida Questionário: Nome: ___________________________________________________________ Idade: ______________ 1. • Tossir 10. Já teve infecção urinária repetidas vezes? sim não 11. • Lavar as mãos. A paciente deve assentar e ficar em repouso. Aplica-se o absorvente com peso prévio avaliado. O jato de urina é forte? sim não 10. molha a roupa antes de chegar? sim não 5. Tem dor para urinar? sim não 12. GPA Multípara? sim não 14. Menopausa? sim não Uroginecologia \ 14 \ pág. Levanta a noite para urinar mais de 1 vez? sim não 6. 15 minutos 30 minutos Atividades: • Sentar/levantar 10. Cesarianas? sim não 16. Se necessita. 225 . É preciso fazer força para urinar? sim não 9. É fornecido 500 ml de líquido para ingestão. Perde urina quando tosse ou espirra? sim não 2. Notou presença de sangue na urina? sim não 13. É preciso usar algum forro higiênico? sim não 7. 60 minutos Retirar o absorvente e pesá-lo.

17. Cirurgia anterior sobre o colo vesical?

sim

não

18. Perineoplastia?

sim

não

19. Outras cirurgias?

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

20. Quais?
21. Uso de algum medicamento?
22. Quais?
23. Tem passado de glaucoma?
24. A sua perda de urina atrapalha sua vida em casa?
25. Quanto?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. A sua perda de urina atrapalha seu trabalho?
27. Quanto?

sim

não

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Diário Miccional 24 horas

Nome: ___________________________________________________________
Idade: _________
Data: ______ /______ /______
Neste diário devem ser anotados a ingestão hídrica – que consiste nos líquidos ingeridos (água, suco, café, leite, cerveja, refrigerante, etc), o volume da
micção (usar algum recipiente para medir). Os eventos relacionados são as
situações em que ocorreu perda de urina com esforço, ou desejo forte de
urinar com ou sem perda de urina antes de chegar ao toalete e o uso de forro
protetor.
Horário Ingestão hídrica (ml)
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00

pág. 226 \ 14 \ Uroginecologia

Volume das micções
(ml)

Urgência erda esf

18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
Total dia
Total
noite
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Bexiga Hiperativa
1 – Conceito:

É uma condição médica em que o paciente relata a presença de urgência,
associada ou não à urgincontinência, que pode ser acompanhada por frequência e noctúria. Nesses pacientes, ao realizar o estudo urodinâmico, pode-se
evidenciar a presença de contrações não inibidas do detrusor caracterizando a
hiperatividade do detrusor.
2 – Classificação da hiperatividade do detrusor:

a – Hiperatividade do detrusor de origem neurológica (10%)
Lesões suprapontinas – sendo a maioria dos estímulos suprapontinos inibitórios, as patologias que comprometem o impulso pontino inibitório como
o AVC, doença de Parkinson, tumores ou traumatismos cranianos, se caracterizam pela perda do controle voluntário, com hiperatividade do detrusor e
preservação da coordenação esfíncter-detrusor.
Lesões medulares – lesões neurológicas que interferem no reflexo sacral como
mielodisplasia, diabetes e tumores na região inferior da medula determinam
arreflexia do detrusor e deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco da
uretra;
lesões acima do nível medular S2 determinam modificação dos estímulos eferentes vesicais com apresentação clínica de hiperatividade do detrusor com
dissinergia vesicoesfincteriana.
b – Hiperatividade do detrusor de origem idiopática (90%)
A hiperatividade do detrusor é considerada idiopática quando não existe etiologia evidente para seu desencadeamento. Diversas teorias têm sido postuladas como: aumento da sensibilidade pós juncional, alteração na função adrenoreceptora, disfunção na via aferente, desequilíbrio dos neurotransmissores

Uroginecologia \ 14 \ pág. 227

e déficit miogênico primário ou adquirido.
3 – Diagnóstico

É definido com base no histórico clínico.
Inicia-se a investigação com a realização de anamnese detalhada enfocando
história prévia de infecções urinárias, doenças neurológicas, diabetes mellitus.
É importante avaliar os hábitos alimentares – o uso exagerado de cafeína,
álcool e polidipsia. Verificar também o uso de medicamentos de ação diurética
e o status hormonal da paciente.
Solicitar um exame de urina rotina e urocultura para exclusão de infecções
urinárias não tratadas. É importante lembrar que pacientes com múltiplas infecções urinárias ou resistentes ao tratamento com anticolinérgicos podem ser
portadoras de patologias mais graves como o carcinoma de bexiga e, por isso,
são candidatas à realização de cistoscopia.
O exame urodinâmico deve ser solicitado para pacientes com início súbito dos
sintomas, hematuria sem ITU, suspeita de alteração da parede vesical (baixa
capacidade e baixa complacência) ou em casos de falência do tratamento primário.
4 – Tratamento

a – Não medicamentoso:
Comportamental – adequação da ingestão de líquidos para evitar sobrecarga
no trato urinário inferior, urinar em intervalos regulares e crescentes, tentativa
de controle da sensação iminente de micção;
Fisioterapia ou reeducação perineal – envolve uma série de atividades com o
objetivo de fortalecer o assoalho pélvico e diminuir as contrações não inibidas.
O tratamento nesses casos é individualizado;
Biofeedback – conscientização, por parte da paciente, da ativação de determinado grupo muscular e reeducação.
b – Medicamentoso (oral)
1 – Anticolinérgicos
Cloridrato de Oxibutinina (Retemic) – é a droga de escolha para o tratamento
inicial. Tem ação anticolinérgica não seletiva, relaxante musculotrópica e anestésica local. A dose utilizada é de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais
são: boca seca (principal efeito), constipação intestinal, refluxo gastroesofágico, retenção urinária, visão embaçada e sintomas SNC. É contraindicada na
presença de retenção gástrica ou urinária, glaucoma, e deve ser usada com
cautela em pacientes com insuficiência hepática ou renal.
Há no mercado uma forma da oxibutinina de liberação lenta. Tem a mesma
eficácia, mas menor índice de efeitos adversos. A dose utilizada é 5 mg até 30
mg em administração única diária.
Tartarato de tolderodina (Detrusitol) – age como antagonista nos receptores
colinérgicos, tem meia vida (de 2 a 3 horas) e atinge seu efeito máximo em 5
a 8 semanas após o início do tratamento. A dose utilizada é de 1 a 2 mg de
12/12 horas. Quando comparado, a oxibutinina apresenta menores taxas de
efeitos colaterais.
Brometo de Propantelina – droga com muitos efeitos colaterais e poucos estudos de validação de seu uso. A dose empregada é de 15 – 30 mg de 4 a 6
vezes ao dia.
Outras drogas – a Propiverina é utilizada na Europa na dosagem de 15 mg
de 2 a 3 vezes ao dia como segunda droga de escolha após a oxibutinina.
Apresenta menores taxas de efeitos colaterais.
O Trospium consiste em agente anticolinérgico com maior especificidade para
os receptores M3 presentes na bexiga. Assim sendo, tem menos efeitos colaterais. É utilizado na dose de 20 mg de 12/12 horas e é considerado tão eficaz

pág. 228 \ 14 \ Uroginecologia

quanto a oxibutinina. Ainda não disponível nos EUA.


2 – Antidepressivos tricíclicos
Cloridrato de imipramina – tem como ações principais: efeito anticolinérgico
central e periférico, bloqueio da recaptação de neurotransmissores como a serotonina e noradrenalina, efeito sedativo e efeito anestésico local. O resultado
é a diminuição da contratilidade e o aumento da resistência uretral. Inicia-se o
tratamento com a dose de 25 mg por dia e pode-se aumentar de 3 em 3 dias a
dosagem até a dose máxima de 150 mg/dia. Em idosos, a meia vida da droga é
prolongada, o que determina a necessidade de doses menores nesses pacientes. Os principais efeitos colaterais são a hipotensão postural e a sedação.
c – Tratamento medicamentoso intravesical
Há estudos que comprovam o efeito benéfico da instilação intravesical de oxibutinina, capsaina e toxina botulínica para pacientes com bexiga hiperativa,
mas seu uso atualmente é restrito a centros de pesquisas, não sendo utilizadas
na prática diária.
Incontinência urinária de esforço
Definição: perda urinária ao realizar esforço ou tossir. O termo incontinência
urinaria de esforço também descreve um sinal, que consiste na observação da
perda urinária pela uretra simultaneamente à tosse ou exercício. Ao se confirmar durante o exame urodinâmico a perda involuntária de urina aos esforços,
tem-se o diagnósico de incontinência urinária de esforço urodinâmica.
Fatores de risco: paridade, obesidade, DPOC e tosse crônica.
Diagnóstico: os principais objetivos do ginecologista diante de uma paciente
com IUE são:
1. diferenciar clinicamente a síndrome da bexiga hiperativa da incontinência
urinária aos esforços;
2. procurar coexistência de fatores agravantes;
3. avaliar a presença de prolapsos genitais e incontinência anal,
4. definir gravidade da incontinência e ponderar os resultados do tratamento;
5. determinar o impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes.
A – Diário miccional – após a entrega do formulário à paciente, deve-se
anotar o horário da micção, a existência de incontinência, o volume de líquido
ingerido e o volume urinado. Duração de 3 dias.
B – Anamnese – questionar a frequência urinária e o volume das perdas,
fatores precipitantes, impacto na qualidade de vida. Lembrar de questionar
ocorrência de traumas, uso de novas medicações, cirurgias prévias, radioterapia, DPOC e asma.
C – Exame físico – avaliar a presença de massas pélvicas, prolapso genital e
atrofia vaginal.
Realizar teste da tosse para confirmação da perda urinária e estimativa da gravidade. Solicita-se à paciente para tossir 5 (cinco) vezes e observa-se quantas
vezes ela perdeu urina. Se houve uma perda (1/5 – leve), três perdas (3/5 –
moderada) ou cinco perdas (5/5 – grave).
Avaliar a função perineal como descrito anteriormente. Teste do cotonete:
consiste na introdução de uma haste de cotonete previamente embebido em
gel de lidocaína na uretra da paciente. Solicita-se então que a mesma realize
uma manobra de Valsalva, caso a haste se mova com ângulo maior que 30º a
paciente é portadora de uma hipermobilidade uretral.
D – Avaliação do volume residual – é determinado por cateterismo vesical
ou US. Valores superiores a 50 ml são considerados anormais.
E – Exame de urina rotina e urocultura para afastar a presença de infecção
urinária.

Uroginecologia \ 14 \ pág. 229

F – Estudo urodinâmico:

Fluxometria
Cistometria: avaliar a função uretral através do teste de Valsalva (VLLP). Ao
obter um enchimento vesical de 200 ml, com a paciente de pé, solicita-se que
ela realize uma manobra de valsalva. Caso ocorra uma perda, identifica-se a
menor pressão vesical em que houve perda e se essa for menor que 60 cm H 0,
sugere que a causa da incontinência seja lesão do esfíncter uretral, e quando
>90 cm H 0 sugere hipermobilidade vesical.
Tratamento

O tratamento conservador deve ser a primeira escolha no tratamento da
incontinência urinária de esforço. É ideal para as pacientes que têm risco
cirúrgico muito elevado, mulheres sem prole definida e casos de menor
gravidade.
A – Medidas comportamentais
Orienta-se a paciente para a redução do peso corporal, mudança postural
(como cruzar as pernas), biofeedback e interrupção do tabagismo.
B – Fisioterapia do assoalho pélvico
É um tratamento conservador, a primeira escolha para as pacientes com IUE.
Devem ser realizados sob supervisão de fisioterapeuta, de 3 a 4 vezes por
semana.
C – Medicamentoso
O uso de estrogênios com ou sem progesterona, em estudos randomizados,
não se mostrou superior ao uso de placebos na redução/ resolução dos sintomas de IUE.
D –Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado quando há falência do tratamento conservador ou nos casos de incontinência grave. Tem como objetivo promover o
suporte vesical ou melhorar a resistência uretral ou ambos.
O consentimento informado é importante para a discussão com a paciente sobre os índices de cura e melhora, as morbidades (uso prolongado de cateterismo vesical, sonda vesical de demora no pós -operatório) e as possíveis complicações (lesão vesical, hiperatividade do detrusor, infecções, sangramentos...)
A escolha da técnica cirúrgica que será realizada cabe ao cirurgião, que deve
se embasar nas taxas de sucesso de cada uma delas e suas complicações.
Dentre as técnicas cirúrgicas, algumas cirurgias não devem ser realizadas pelo
baixo índice de sucesso, por exemplo: Kelly Kenedy, Raz.
As técnicas mais aceitas mundialmente e que tem um índice de sucesso
semelhante são: colposuspensão Burch e Slings (sintéticos ou autólogos).
Entretanto, o Burch apresenta maior morbidade e complicações.

pág. 230 \ 14 \ Uroginecologia

Manejo Hospitalar da Tuberculose

015
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009

Nome do tema \

Manejo Hospitalar da Tuberculose

Responsáveis – unidade \

Dra. Helena Rachel Weinreich (HJK)
Dr. Guilherme Freire Garcia
Dra. Tânia Maria Marcial (HEM)

Colaboradores \
Médicos:

Dra. Patricia Maria Martins Rizzo (HRJP)
Dra. Delmira Alves Neto Barbosa (HRJP)
Dra. Márcia Beatriz de Souza (HEM)
Dr. Frederico Thadeu A. F. Campos (HJK)
Dr. Carlos Alessandro Plá Bento
Dr. Renato do Carmo Said (HEM).

Farmacêuticos/Bioquímicos:

Solange Lobo Pimentel (DIREHO)
Meiruze Souza Freitas (HJK).

INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
No Brasil, é alta a prevalência de tuberculose. Na região metropolitana de
Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar. O
Estado de Minas Gerais ocupa o 4º lugar em número absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares
(SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB são feitos
no Hospital e 30% dos óbitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG é
referência estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM
e HRJP, em nível secundário (ambulatório de especialidades: pneumologia e
infectologia) e terciário.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
1. Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nível hospitalar nas
unidades da FHEMIG: critérios de internação e alta, diagnóstico, tratamento
e biossegurança;
2. Reduzir os riscos de transmissão hospitalar da tuberculose;
3. Reduzir risco de emergência de bacilos multidrogarressitentes (TBMR).
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
Recursos materiais para estruturação de ala hospitalar com isolamento respiratório e atendimento a pneumopatas:

Oxímetros;

Nebulizadores e Espaçadores de Grande Volume (administração de drogas
inalatórias);

Estrutura básica para enfermaria de pneumologia/infectologia.
MATERIAIS PARA BIOSSEGURANÇA ����������������������������������������������
1. Máscaras N-95 para o Profissional de Saúde e máscara cirúrgica para os pacientes bacilíferos;
2. Leitos de isolamento respiratório, com renovação de ar (6 vezes/hora);
3. Sinalizadores de áreas de isolamento;
4. Locais prioritários para implantação de medidas de bioengenharia: sala de espera de atendimento ao paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala
de nebulização de pentamidina, sala de broncoscopia, laboratório de tuberculose, sala de autópsia.
EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS LOCAIS ������������������������
(Equipados com capelas e medidas de biossegurança)
1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos métodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia
ótica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente). Esse exame deve ter resultado disponibilizado em 3 horas no Pronto Socorro, em enfermarias e Unidades
de Tratamento Intensivo;
2. Anti-HIV;
3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, proteínas totais e frações, atividade de protrombina, ácido úrico, gasometria arterial;
4. PPD.

pág. 232 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose

ADA (dosagem de adenosina deaminase pela técnica de Giusti “in house”) 5. 4. Fibrobroncoscopia. Radiologia e tomografia computadorizada. recomenda-se seguir diretrizes para ressecção pulmonar (II Diretrizes Brasileiras de Função Respiratória – 2004. Ortopedia. Médicos (pneumologistas. 2. Codeína. Especialidades de Apoio: Otorrino. 3. No caso de tratamento cirúrgico da tuberculose. 5. deve ser encaminhado ao Serviço Social para transferência ao Centro de Saúde próximo à sua residência. 2. 11. ultrassonografia. piridoxina. 4. Escarro induzido (ANEXO I). MATERIAL DE TRABALHO PARA TERAPIA OCUPACIONAL E MEDIDAS DE HUMANIZAÇÃO (apoio aos pacientes com longa permanência). 8. 10. 2. Cultura para micobactéria com teste de sensibilidade (padrão e automatizada: ex: BACTEC– MGIT). Prednisona.org. Cirurgia Geral. 4. Nefrologia. Tuberculostáticos: fornecidos pelo Ministério da Saúde. tiamina. www. 5. 233 . clínicos. Neurologia. sem indicação de internação. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. cirurgiões torácicos).br) para risco cirúrgico. Laboratoristas. atendido em ambulatório ou unidade de emergência. 6. ANTI-HBc IgM) e C (anti-HCV). Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem 3. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag. 2. Terapeutas Ocupacionais. 3. RECURSOS HUMANOS ������������������������������������������������������������� 1. 3.sbpt. 4. Farmacêuticos / Bioquímicos. Exame patológico (anátomo-patológico). Medicações padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia. Secretárias. 5. 9.EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA �������������� 1. Endrocrinologia. MEDICAMENTOS ������������������������������������������������������������������� 1. Ecocardiograma. 7. Vitaminas do complexo B. Assistentes Sociais. EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICO ����������������������������������������������� 1. Fisioterapeutas. 6. Psicólogos. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente bacilífero. Anti-histamínico. infectologistas. PCR para tuberculose (casos específicos: meningoencefalite). Nutricionistas.

liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa após 15 dias. 9. Caso não seja possível a coleta de escarro e não haja melhora clínica. com suspeita clínica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados em caso de qualquer alteração radiológica. Insuficiência respiratória aguda. FLUXO DE INTERNAÇÃO ����������������������������������������������������������� 1. ou 30 dias (sem uso de R). nos casos que preencham os critérios de internação deste protocolo. 3. 6. 234 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . em paciente sem tratamento empírico. Na falta de quartos suficientes. HEM (Belo Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora). Se HIV-negativo. Liberação do isolamento (caso haja indicação de permanecer internado) após 3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo ou de 8/8h. pág. Pacientes previamente bacilíferos em isolamento. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou baciloscopia negativa. realizadas 2 semanas após início do tratamento (uso de R). pode ser aceita a colocação de mais de um paciente no quarto. Intolerância grave às drogas anti-tuberculosas. Obs: Eventualmente. Bacilíferos isolados em quartos individuais. se autorizado pelo Hospital. internação de casos sociais. pelo risco de superinfecção. O resultado da baciloscopia deverá estar pronto em no máximo 4 horas. comunicante de TBMR). desde que apresentem tuberculose confirmada e sem suspeita de resistência medicamentosa (retratamento. ou uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar. Pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose com tratamento empírico. 5. suspender o isolamento em 15 dias. Tuberculose miliar. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sintomáticos respiratórios (tosse há 3 semanas) e colocar no isolamento com máscara cirúrgica. 6. Meningite tuberculosa. 2. Proceder com internação hospitalar como de rotina. 8. 4. 8. desde que uma seja colhida pela manhã). indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou padrão miliar. 7. Hemoptise moderada e grave. 4. liberar do isolamento após 3 baciloscopias de escarro negativas. HJK. 3. TBMR. Intercorrência cirúrgica relacionada à tuberculose. 5. Casos não bacilíferos em propedêutica. manter contato com os serviços de referência. justificando a transferência. liberar do isolamento após uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar. 2. 2. sem escarro e com melhora clínica após início do tratamento. Tranferência inter-hospitalar de tbc: em caso de necessidade de clínica especializada. O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da baciloscopia. Critérios de Isolamento (salas com medidas de biossegurança) 1. Co-morbidades que necessitam de internação. 7.CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO ������������������������������������������������������� 1. Em caso de suspeita diagnóstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou negativo).

b) Baixa escolaridade. Gerenciamento de casos de difícil adesão ao tratamento: pactuar egresso hospitalar com postos locais de saúde e suas devidas unidades de apoio. 6. 2. pela equipe responsável (médico. 5. c) Esquema ARV não foi introduzido durante o período de internação. enfermeiro e serviço social). úlceras de pressão. Orientação da família e contatos próximos. deverão ser encaminhados para avaliação da equipe da ADT (Assistência Domiciliar Terapêutica). Melhora do problema clínico que motivou internação (não há necessidade de negativação da baciloscopia). e) Baixo nível sócio-econômico. sondas. 3. Deve haver comunicação anterior à alta com serviço ambulatorial de seguimento do paciente. com agendamento de consulta pós-alta. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. etc). contato telefônico: (31) 33285000. Fornecer medicação antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar consulta pós-alta. d) Portadores de distúrbios psiquiátricos e quadros demenciais. No HEM. 235 .Critérios de Alta 1. Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem as seguintes características: a) História de uso de drogas e etilismo prévio. f) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias. 4. para garantia de tratamento ambulatorial e monitorização.

nãorepresentativas ou sem escarro Positiva (pelo menos 1) Escarro induzido ou LBA negativo Positivo Tratamento Rever história clínico-epidemiológica Suspeita clínico-radiológica fraca / moderada Suspeita clínico-radiológica forte Sair do isolamento. Considerar tratamento empírico pág.ORIENTAÇÕES PARA ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO Suspeita clínico-radiológica ( item 6 . 236 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . Avaliar tratamento de outra patologia alta/ transferência Manter em isolamento.critérios de isolamento ) de tuberculose pulmonar Isolamento respiratório 3 baciloscopias de scarro em 2 dias consecutivos Negativas.

solicitar baciloscopia por escarro induzido ou LBA após prazos acima Positiva Negativa Repetir após 7 dias até negativação Sair do isolamento Considerar outro diagnóstico OBSERVAÇÕES: 1. repetir 3 baciloscopias em 7 dias ou de acordo com o quadro clínico até nagativação Caso não haja melhora clínica. Fragmentos bacilares após tratamento serão considerados como bacilos inviáveis e não infectantes.ORIENTAÇÕES PARA ALTA DE ISOLAMENTO Paciente consegue colher escarro para baciloscopia Não Sim Esquema com rifampicina Esquema sem rifampicina Esquema com rifampicina Esquema sem rifampicina 3 BAAR NEGATIVOS após 15 dias 3 BAAR NEGATIVOS após 30 dias Melhora clínica após 15 dias Melhora clínica após 30 dias Sair so isolamento Sair so isolamento Caso Baar persista positivo. independente da baciloscopia e do tempo de tratamento. 3. 237 . Alta hospitalar para pacientes com melhora clínica e em condições de alta. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. subtrair os dias de tratamento dos dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados 2. Pacientes com tratamento ambulatorial prévio.

2. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculose – nº5 – Diretoria Metropolitana de Saúde/SES-MG– Dezembro 2002 D 2. Manual Técnico para o controle da tuberculose: 2002-62p D 4. Tempo médio de permanência. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. Brasil. saude.br D 5. MMWR 2005. 30 (supl 1) D pág. 1-13) D 6. Governo do Estado do RJ. 43 (RR – 13. Disponível em: http://www. Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratório em 24 horas após a coleta. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. Laerson KF et at. Tuberculose – Do Ambulatório à Enfermaria: Atheneu 2005. 3. Int J Tuberc Lung Dis 2005. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ADA – Adenosina deaminase HIV – Vírus da imunodeficiência humana TBMR – Tuberculose multidrogarresistente SES – Secretaria Estadual de Saúde HEPA – High Efficiency Particulate Air USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta H – Isoniazida R – Rifampicina Z – Pirazinamida E – Etambutol S – Estreptomicina OFLX – Ofloxacina r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.rj. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. Percentual de pacientes isolados do total de internação por tuberculose pulmonar. 54 (RR17).1141 D 7. MMWR 1994. 238 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . Conde MB. J Bras Pneumol 2004. Muzy de Souza GR. D 3. Centers for Disease Control and Prevention – CDC.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Ministério da Saúde. Secretaria de Estado da Saúde. Garret DO.gov. Kritski AL. Roth VR. Recomendações da Assessoria de Pneumologia Sanitária do Estado do RJ para Biossegurança.9 (12):1335-42 B 8. Departamento de Atenção Básica.

saude. homogeneizado e enviado ao laboratório. Recomenda-se a centrifugação do mesmo. Indicações Em relação à tuberculose. o EI pode ser utilizado como boa opção em pacientes com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar. Aconselha-se que. Se o material não for obtido na primeira tentativa. Tuberculose Multirresistente – Guia de Vigilância Epidemiológica – versão preliminar. de baixo custo e fácil realização. 2. A técnica consiste na nebulização com uma solução salina hipertônica (3-5%). o procedimento é interrompido e o paciente é encorajado a tossir. utilizando-se para isto a baciloscopia de escarro pelo método de ZiehlNeelsen. durante o processo. Seguir orientações padronizadas para coleta de escarro e envio dos espécimes ao laboratório. Isso é repetido a cada 5 minutos até que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Técnica 1. uma vez que o tratamento deve ser.rj. Se o paciente não tossir e expectorar após 10 minutos de nebulização.br. rápido. Trata-se de um procedimento não invasivo. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. TUBERCULOSE MULTIDROGARRESISTENTE (TBMR) III. misturado.9. Em idosos e/ou crianças (ver adiante considerações sobre o EI na infância) pode ser feita tapotagem.. Ministério da Saúde. 4. em uma sala especial que atenda às normas de biossegurança. sempre que possível. O material obtido é. Deve. instituído após confirmação etiológica da doença. então. 239 . ex. os seguintes passos devem ser seguidos: Nebulizar (de 1 a 2. através de um nebulizador ultrassônico. porém. 3. Centro de Referência Professor Hélio Fraga. • Para a adequada indução do escarro. um médico esteja acessível para atendimento de possíveis intercorrências (p. O tempo total do procedimento de indução de escarro é de 15 a20 minutos. SALA DE INDUÇÃO DE ESCARRO II. que não tenham expectoração espontânea. crises de broncoespasmo). INTOLERÂNCIA GRAVE AOS TUBERCULOSTÁTICOS ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Sala de Indução de Escarro http://www. ser executado por profissional tecnicamente habilitado. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mínimos de uma hora. Outubro – 2006 D ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� I.gov. aguardar 30 minutos para repetir o procedimento. possibilitando a padronização técnica do escarro induzido (EI) para a investigação e acompanhamento dos casos de tuberculose (TB).5 ml/minuto) durante 20 minutos (no máximo duas tentativas). foram elaboradas as presentes recomendações. Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária. com o objetivo de responder a essa demanda. Desse modo.

As culturas deverão ser realizadas mensalmente até a negativação e. podem ser indicadas as condutas para reintrodução ou substituição do Esquema 1: pág. Caso não ocorra a negativação até 12 meses de tratamento. O tratamento deve ser supervisionado após alta hospitalar. a partir de então. por pelo menos mais 3 anos. acompanhada de falência bacteriológica ao Esquema III. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Intolerância Grave aos Tuberculostáticos Os tuberculostáticos podem causar uma série de efeitos colaterais. Como operacionalizar o tratamento 1.APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR) 1. que são frequentemente abordadas em serviços de referência ou internação hospitalar. Diagnóstico dos casos de TBMR Confirmado: quando apresenta padrão de resistência in vitro à isoniazida. Manter contato com o Serviço de Referência de Tuberculose Multidrogarresistente do HJK. será necessário repetir a cultura com o teste de sensibilidade para confirmar o padrão de resistência. que não necessitam de troca da medicação. mantendo-se negativa por mais 6 meses em tratamento e sem sinais clínicos e radiológicos de doença ativa. 240 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . 3. 5. independentemente do esquema em uso ou resistência in vitro à rifampicina e isoniazida. 8. O exame radiológico do tórax deverá ser trimestral. rifampicina e a pelo menos mais uma droga dos esquemas I e III. em 5 a 20% dos casos. cesta básica. Este anexo se refere às intolerâncias mais graves ao uso de tuberculostáticos (2% dos tratamentos. 7. tratamento supervisionado. Todo paciente após a alta deve ser acompanhado (clínica. tendo como anexo o documento original do teste de sensibilidade. bimestralmente até a alta. as drogas devem ser interrompidas e o paciente enviado para serviço de maior complexidade ou mesmo internação. A medicação injetável deverá ser suspensa aos 12 meses de tratamento. 6. Considera-se resultado “favorável” quando ocorrer a negativação da cultura até 12 meses de tratamento. 2. semestralmente. Hepatotoxicidade A hepatotoxicidade por tuberculostáticos é definida como ocorrência de aumento das enzimas hepáticas (AST ou ALT) acima de três vezes o limite da normalidade com início de sintomas. Apoio logístico: transporte. 4. até 8% em serviços especializados). a maioria leve. Nesse momento. Encaminhar ao Serviço de Referência TBMR/HJK relatório médico pormenorizado sobre evolução dos tratamentos anteriores e em curso. considerar como falência e prolongar por 24 meses. Nesse caso. e/ou aparecimento de icterícia. RX de tórax e cultura de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir daí. Havendo redução dos níveis séricos e desaparecimento dos sintomas. Provável: quando apresenta padrão de resistência in vitro à rifampicina ou isoniazida e falência clínica ou bacteriológica comprovada ao Esquema III em uso. listados em manuais de referência para tuberculose. 2.

anemia hemolítica. a rifampicina. acrescentar rifampicina e.• • • • a. seguido por quatro meses de rifampicina + etambutol. c. seguido por isoniazida + etambutol para 10 meses (2 SEHZ / 10 HE). estreptomicina 12-15 mg/kg 2 a 3 vezes por semana. recomenda-se aumento dos intervalos das doses. por último. • e. Alterações Hematológicas (Trombocitopenia. eosinofilia. as substituições a seguir são indicadas: na toxidade por isoniazida. acrescentar isoniazida e. rifampicina 600 mg 3 vezes por semana ou 600 mg/dia. Pacientes com hepatopatias prévias podem ter toxidade induzida por fármacos potencialmente grave ou fatal. leucopenia. vasculite). seguido por nove meses de ofloxacina + etambutol. dois meses de estreptomicina + etambutol + isoniazida. a pirazinamida. Na constatação de toxidade a uma droga em especial. Recomenda-se reavaliar esquema do tratamento. para adequação dos esquemas quando necessário. Icterícia sem aumento das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento com pirazinamida. Alterações graves podem ser causadas pela rifampicina e isoniazida. com intervalo de três dias entre elas e em doses crescentes. usar estreptomicina + etambutol + isoniazida 2 meses. Rabdomiólise com Mioglobinúria e Insuficiência Renal Causada pela isoniazida. por último. d. Orienta-se a substituição do esquema. seguido por rifampicina + etambutol 4 meses (2 RESZ / 4 RE). Icterícia com aumento de enzimas – iniciar o tratamento com isoniazida. seguido por seis meses de isoniazida. Exantemas Exantemas graves ou reincidentes podem ser causados pela rifampicina ou estreptomicina. • b. As sorologias positivas para hepatite B e C são acompanhadas de maior toxidade por isoniazida. b. • c. Manifestações Neurológicas e Psiquiátricas • a– Neuropatia periférica é associada ao uso de isoniazida e em menor Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. Nefrite Intersticial Causada pela rifampicina. etambutol 15-25 mg/kg 3 vezes por semana. usar estreptomicina + etambutol + rifampicina + pirazinamida 2 meses. pode-se substituir o Esquema 1 por esquemas alternativos: três meses de ofloxacina + etambutol + estreptomicina. Pacientes em hemodiálise devem receber as doses após a diálise. Esses pacientes devem ter monitorização rigorosa da função hepática. devido ao risco de nível sérico inadequado. • d. 241 . seguido por quatro meses de isoniazida + etambutol. Deve-se suspender o tratamento. Insuficiência Renal Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e em hemodiálise. agranulocitose. dois meses de estreptomicina + rifampicina + etambutol. • a. De acordo com a gravidade. isoniazida 900 mg 3 vezes por semana ou 300 mg/dia. não há necessidade de redução da dose. Deve-se suspender o tratamento. pirazinamida 25-30 mg/kg 3 vezes por semana. na toxidade por rifampicina. seguido por rifampicina + isoniazida por quatro meses (2 RHE /4 RH). na toxidade por pirazinamida usar rifampicina + isoniazida + etambutol 2 meses. e não diminuição das doses.

Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais: Atenção à Saúde do Adulto – Tuberculose www.sbpt. 242 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . Sugere-se substituir a droga.mg.br/ pág.gov. c – Psicoses.gov.br/portal/sus/defaut. Deve-se fazer reposição de piridoxina. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 www. deve ser interrompida imediatamente.• • frequência ao etambutol.saude. http://portal.br/publicacoes/linha-guia/ 4.saude.br 3.saude. Síndrome Semelhante à Gripe A rifampicina pode causar quadro de cefaleia. Esquemas Tratamento da Tuberculose de Acordo com Normas do Ministério da Saúde do Brasil portal.gov. Síndrome Semelhante ao Lupus Eritematoso Sistêmico Pode ser causado pela isoniazida. febre. texto subsidiário ��������������������������������������������������������������� 1. b – Neurite ótica está relacionada ao uso do etambutol. Recomenda-se a troca da medicação. convulsões e coma podem se associar ao uso de isoniazida e deve-se suspender o tratamento.cfm 2. que se associada a falta de ar ou choque. calafrios. sendo incomum com isoniazida.org. mialgia.

avaliação e tratamento. de Faria (CMT) Dra. Hélio Lauar de Barros (IRS) Dra. Hugo Alejandro C. Maria Vilma S. Ednei Otávio Chagas E. 016 ESTABELECIDO EM 23/11/2007 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica : Diagnóstico. Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS) colaboradores \ Dr. Responsáveis – unidade \ Dr. Zilda Maria Nuñez Campos (CHPB) Dra. avaliação e tratamento. Gomes (CMT) Dr. Prais (HGV) Dr.Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Débora Corrêa Teixeira (HJXXIII) .

Ocorrem complicações como: alucinações. contrastando com o sólido conhecimento internacional sobre o que fazer e o que não fazer na SAA. 3.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Dados do Ministério da Saúde mostraram o alcoolismo no triênio 1995-96-97 ocupando o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes. tiamina e outros sintomáticos conforme descritos no protocolo. Segundo Laranjeira et at. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Orientar o profissional de saúde no diagnóstico. contribuindo com custos elevados para o SUS. É baseado nesse consenso e em evidências científicas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente protocolo. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidências científicas). desencadeada quando o indivíduo diminui ou cessa a ingestão abruptamente (Scivoletto & Andrade. Suspeitar da SAA em diversas situações clínicas e especialidades * pág. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação. Leitos de observação.1997). . vários fatores influenciam o aparecimento e a evolução da SAA. em 2000. contextualizando-o às necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG. vômitos. Psicólogo. 2. sinalizando consumo crônico e abusivo. a Associação Brasileira de Psiquiatria. disforia). o Delirium Tremens (DT) e convulsões. Psicofármacos. 1997). Tratamento da SAA e das complicações clínicas e psiquiátricas. Equipamento e material para soroterapia. Diagnóstico 1. Diagnóstico da SAA e suas complicações clínicas e psiquiátricas. tremores. náuseas. MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO ���������������������������������������������� Médico e equipe de enfermagem. sendo um indicador da existência de dependência. Assistente Social. alterações de humor (irritabilidade. hipertensão arterial. O manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento. (2000). ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� As três etapas básicas para a abordagem do paciente na SAA são: 1. avaliação e tratamento da SAA e também das complicações clínicas e psiquiátricas associadas. Avaliação do paciente e encaminhamentos. taquicardia. avaliação e tratamento. 244 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). ansiedade. A Síndrome de Abstinência Alcóolica (SAA – vide texto subsidiário) é um estigma da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote. entre outros.

(6) cefaleia. pancreatite aguda. (5) agitação psicomotora. 2002. agutização de doenças crônicas. Convulsões durante evolução da síndrome de abstinência. \ 16 \ pág. taquiarritimias – fibrilação atrial paroxística. • Ortopedia Fraturas por quedas durante intoxicação aguda. avaliação e tratamento. crise isolada. • Neurologia: Convulsões – após período de libação. crises de pânico. com evolução subsequente Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. táteis ou auditivas transitórias. tremor. (3) náusea. (7) insônia. delírios e agitação psicomotora. usualmente prolongado e/ou em altas doses. B. Avaliar a interrelação entre elas. o diagnóstico deve ser estado de abstinência alcoólica com delirium (delirium tremens) sem e com convulsões. após uso repetido. pag 43. dor abdominal e cefaleia. (9) alucinações visuais. Deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool. 245 . pálpebras ou das mãos quando estendidas. (4) taquicardia ou hipertensão. hiperventilação. alucinose. Se o delirium está presente. (10) convulsões tipo grande mal.Critérios diagnósticos para síndrome de abstinência do álcool (SAA) ~ OMS Estado de abstinência A. • Psiquiatria Ansiedade. náuseas. insônia. distúrbios hidroeletrolíticos. síndrome de abstinência e diagnósticos diferenciais: • Ambulatórios de atendimento primário – quadros ansiedade. Fonte: Projeto Diretrizes. Volume II. 2. ânsia de vômitos ou vômitos. • Enfermarias – pacientes em observação por doenças várias – pneumonias. AMB/CFM. sudorese. 3. hipertensão grave. paranoia. taquicardia. TCE’s. rabdomiólise – AVC’s. 4. Lembrar das diversas co-morbidades e doenças crônicas causadas pelo álcool. complicada com disautonomia. diarreias. (2) sudorese. Avaliar a superposição de eventos de libação alcoólica. refluxo gastro-esofágico. alucinações. tremores. vômitos. Três dos sinais devem estar presentes: (1) tremores da língua. • Emergências Médicas: *Clínica Médica: Crise hipertensiva. hipertensão arterial. sem complicações. doenças agudas. (8) mal-estar ou fraqueza. pós-cirúrgicos.

4 SAA não-complicada F10. lesões cortantes. “quedas” por convulsão. • Cirurgia buco-maxilo-facial Fraturas de face • Cirurgia Geral Quedas. avaliação e tratamento.30 SAA sem DT F10. • Toxicologia CLASSIFICAÇÃO DA SAlA classificação segundo a escala do ciwar (Anexo1) 5 Diagnóstico da SAA CID . pág. 246 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. .10 SAA sem DT F10. A nota máxima é 67 pontos.3 SAA não-complicada F10. “queda-da-própria-altura” (convulsões são causa frequente). • SAA leve abaixo de 8 • SAA moderada de 8 a 15 • SAA grave maior que 15 Valores mais altos são preditivos de convulsões e delírios. já durante síndrome de abstinência alcoólica em desenvolvimento.31 O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um.para SAA. contusões.

247 . avaliação e tratamento. disforia SAA Hiperatividade glutamatérgica. 4. hiper-estimulação glutamatérgica Hipoatividade Noradrenergica. Vincular o paciente ao tratamento da dependência propriamente dito. Aliviar os sintomas existentes. alucinação e convulsões Aumento da densidade dos canais de cálcio tipo L. 44. Aumento da atividade elétrica generalizada potencializando o efeito dos neurotransmissores contribuindo para os sintomas da SAA Objetivos do tratamento: ���������������������������������������������������� 1. convulsão. Previnir o agravamento do quadro com convulsões e delirium. 3. tremores. AMB/CFN. 2002. 2. Data da interrupção ou diminuição do consumo de álcool Comorbidades clínicas e ou psiquiátricas Encaminhamento às Unidades Especializadas Clínicas . dia ou observação CMT / HGV / IRS Internação clínica TRATAMENTO BASES FISIOPATOLÓGICAS DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA Fonte: Projeto Diretrizes. náuseas. aumento da temperatura Hipoatividade dopaminérgica Reforço negativo. \ 16 \ pág. Previnir a ocorrência de síndromes mais graves no futuro. Confusão mental. V. piloereção. Hipoatividade GABAérgica. vômitos.Psiquiátricas SAA com convulções ou SAA com DT SAA não-complicada Tratamento hospitalar Tratamento ambulatorial Pronto-atendimento clínico H. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Ansiedade. midríase. Efeitos cardiovasculares. II p.AVALIAÇÃO DA SAA Avaliação do paciente em SAA Histórico do consumo.

** Funciona como uma isoenzima que promove o aproveitamento da glicose pelas células. evitar gestos ameaçadores. Sulfato de magnésio 8 a 48 mEq/dia. pág. Manutenção de hidratação adequada e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. oferecer local de segurança – cadeira. Manutenção de ambiente iluminado. com tremores. Corrigir a Contraindicações: hipomagnesemia hipermagnesemia e dosada ou insuficiência renal. maca com cabeceira elevada ou mesmo o chão. para evitar quedas. Em caso de bom funcionamento do trato gastrintestinal. em infusões de 2 a 4 ml de sulfato de magnésio a 50% – ampolas de 10 ml. Comprimidos de 100 mg. tratamentos anteriores. pancreatite). Manter as injeções por 2 a 3 dias. Tranquilização do paciente. Aplicação do questionário CIWA-Ar (recomendação A).9% 500ml Administração Finalidade Observação EV em casos de vômitos ou desidratação. Avaliar risco de hipervolemia em cardiopatas.Tratamento não farmacológico: Atitude receptiva. Não administrar glicose sem uso concomitante de tiamina. as doses subsequentes podem ser por VO. crises de abstinência anteriores e a gravidade destas. 1 a 2 ampolas IM ao iniciar a injeção de glicose. sem julgamento moral. avaliação e tratamento. História da dependência. diarreia e desidratação. Suporte do serviço social e psicologia. presumida nos casos de vômitos. maca com proteção lateral. Tiamina – vitamina B1(ampolas de 100 mg). Tratamento Farmacológico Medicamentos Soro fisiológico 0. Associar a cada frasco de soro fisiológico: – 40 mL de soro glicosa – do 50% – 10 mL de Cloreto de Potássio 10% Não usar na SAA leve. Hidratação. acolhedora. evitar ruídos. Quadros clíncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente (recomendação A). Medir glicemia capilar (idosos. 248 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. história de Diabetes mellitus. . com ou sem convulsão. dependendo da gravidade do caso. Reposição de Glicose e Eletrolíticos.

2 a 3 vezes ao dia em caso de hepatopatia grave. Uso parenteral – Clordiazepóxido: 100 mg IM (dose inicial) ou Diazepam: 10 a 20 mg EV Em casos graves sob observação estrita. Clordiazepóxido: 50 mg até de 6/6 h. Haloperidol 1 a 2 mg VO ou IM Para alucinações e delírios. Para náuseas e vômitos. Para a irritação Gastrintestinal. Redução na compulsão à ingestão de álcool. Auxílio no controle da SAA e retirada do benzodiazepínico oral. Tratamento e prevenção de crises convulsivas. Carbamazepina 200 mg VO 2 a 4 vezes ao dia. O tempo de prescrição deverá ser estabelecido caso a caso. Lorazepan – ação curta. Trata a ansiedade. os sintomas autonômicos e as crises convulsivas. na menor duração possível pelo risco de dependência química. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Lorazepan: 2mg. 249 . tremores e hipertensão arterial. Para taquicardia importante. avaliação e tratamento. O medicamento Bloqueador está contraindicado para pacientes asmáticos e enfisematosos. Propranolol 20 a 40 mg VO Metoprolol e atenolol podem ser usados. Ranitidina comprimidos de 150 mg ampolas (50 mg) 01 a 02 comprimidos via oral ou 1 ampola EV diluída em 10 mL de água destilada. (recomendação A) Diazepam e clordiazepóxido – ação longa. Usar doses baixas devido a efeitos extrapiramidais em pacientes debilitados. \ 16 \ pág. 2 a 3 vezes ao dia.Benzodiazepínicos Uso oral – Diazepam: 10mg. Metoclopramida (10 mg) 01 ampola IM ou EV diluída em 10 mL de de água destilada. Uso endovenoso de Diazepam deve ser feito com retaguarda para tratamento de parada respiratória.

iniciar com 5 mg de diazepam. havendo queda do nível sérico através do metabolismo. Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.100 mg/dia IM inicial (máximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004) Manter esse esquema por até 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medicamentos prescritos. 3. Esquema de doses fixas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepóxido de 6/6 horas). ** A dose de tiamina na SAA não está definida na literatura médica por evidência conclusiva. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Tratamento da hipertensão arterial sistêmica. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res- pág. Não usar sublingual pelo risco de hipotensão arterial grave. pois sua manutenção acarreta riscos: Perigo de tolerância cruzada com álcool. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWAAr). Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepínico de ação longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedação. Hipertensão arterial de difícil controle. Reduzir os benzodiazepínicos gradualmente de acordo com quadro clínico. com diminuição das doses de 4 a 7 dias. e depois de 8/8 horas. Nifedipina VO de acordo com o ajuste feito pelo médico. Clonidina 0. Reavaliar escore após 1 hora. . 5) 1.100 a 0. Em caso de hipertensão arterial sistêmica agravada pela SAA.150 mg 3 a 4vezes ao dia VO. Pontuação: Maior que 8 ou 10: • Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessário • Clordiazepóxido 50 – 100 mg VO de 1/1 hora. 2. Outras recomendações: Abordagem farmacológica: • • • • • Benzodiazepínicos: Prescrição baseada em sintomas. 250 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Risco de desenvolvimento de dependência e/ou uso abusivo alternado com uso do álcool. A dose de diazepam (5 ou 10 mg de 8/8 horas) é ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas. Hepatopatias graves: Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora.Captopril 25 mg VO de acordo com o ajuste feito pelo médico. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da escala CIWA-Ar maior ou igual a 8. Estratégias para uso de benzodiazepínicos na SAA (modificado da ref. Monitoramento clínico. avaliação e tratamento.

B ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Escala CIWA-ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol. muitas vezes. \ 16 \ pág. Revised (CIWA-Ar) Escala pode ser consultada em www. indicados para internação hospitalar/ Número de pacientes atendidos no ambulatório. 2005. na maioria dos casos.. ANEXO II ����������������������������������������������������������������������������� Texto Subsidiário Introdução Segundo dados do Ministério da Saúde. p. no triênio 199596-97. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria BDZ – Benzodiazepínicos CIWA – ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol CBSAA – Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcóolica DT – Delirium Tremens SAA – Síndrome de Abstinência Alcoólica SDA – Síndrome de Dependência Alcoólica SNC – Sistema Nervoso Central r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.posta ao tratamento (ANEXO I). 251 . que o indivíduo consuma cronicamente o álcool. et at. sendo seu aparecimento – ainda que de maneira discreta e sutil – a confirmação da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote. avaliação e tratamento. Bras. como o principal indicador da existência da dependência.projetodiretrizes. Day E. A SAA é considerada. Thiamine for WernickeKorsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. geralmente em grandes quantidades. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. 2. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. 2000 D 2. Porto Alegre: Artmed. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Tratamento de pacientes com delirium. Paula.2 São Paulo Jun. considerando a prevalência global. R. 2001).br – volume 2. Callaghan R.22 n. Trzepacz. e tenha diminuído ou cessado a ingestão abruptamente (Scivoletto & Andrade. Laranjeira. o alcoolismo ocupou. o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes. 1997).org. Número de pacientes tratados. p. Número de pacientes reinternados. v. pois para que esta se desenvolva. A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) constitui uma complicação do alcoolismo. Bentham P. 12. é necessário. tendo o custo total de gastos relativos a internações decorrentes do abuso e dependência do álcool e outras drogas ultrapassado R$ 310 milhões (Seibel. 1997). 3. Rev. 33-56. D 3. et at. In: American Psychiatric Association. Psiquiatr.

Ratto L. (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação. Laranjeira R. avaliação e tratamento. Ocorrem complicações como: alucinações. vômitos. Alves HN. possuem algumas características que. 1997). Journal of the American of Family Physicians. a rápida evolução e modificação dos sintomas psíquicos e a resposta favorável e rápida ao tratamento farmacológico (Scivoletto & Andrade. A. Laranjeira RR. . KING D. podendo aparecer após uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada. JONAH. MAKELA R. na SAA. JACK. 5. MALINEN L. M. Nicastri S. [Alcohol and violence: psychiatry and public health] Rev Bras Psiquiatr. BJORKQVIST SE. J. Acta Psychiatr Scand 1976. 2004. Gigliotti Ade P. Romano M. Erratum in: Addiction. KEITH R. 6. Epub 2005 Oct 4. Além disso.160:649-55. Brasiliano S.26 Suppl 1:S68-77. Soares MB. Epub 2006 Jun 26. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidências científicas). hipertensão arterial. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alcoholism. entre outros.53:33342. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. Laranjeira R. 3. CROWTHER R. Laranjeira R.100(2):264. Romano M. Pinsky I. Marques AC. e o que não fazer. 252 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. contrastando com o sólido conhecimento internacional sobre o que fazer. voluntária ou não. geralmente acompanhados de sinais e sintomas neurológicos agudos.html. 2004 May. O’CONNOR PG. Ambulant treatment of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre double-blind comparison with placebo. HOES M. Rev Bras Psiquiatr. N pág. MAX. 9. como. 1979. HOLBROOK AM. 2005 Sep. [Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. em 2000. o gênero. disforia).org/afp/20040315/1443. MCINTYRE. tremores. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Nov.Para Laranjeira et at. Zaleski M. por exemplo. É baseado nesse consenso que organizamos o presente protocolo. CMAJ 1999. em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico. náuseas. Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs. as características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais. a Associação Brasileira de Psiquiatria. BAYARD.” In: Clin Psychiatry. 40(11): 476-9 3-2. segundo Laranjeira et at. (2000). ansiedade. Lemos T. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev Bras Psiquiatr.aafp.99(4):524. HILL. Epub 2005 Jan Portuguese. Portuguese. LOTTER A. Duailibi SM. 2005 Feb. taquicardia. 7. Os sintomas e sinais variam também quanto à intensidade e à gravidade. 8. 2004 Apr. Portuguese. Hochgraf PB. alterações de humor (irritabilidade. Os sintomas psicopatológicos presentes na SAA.28(2):142-8. 2006 Jun. já os diferenciam dos quadros psicopatológicos mais crônicos: seu início súbito. AND WOODSIDE JR. 69:1443-50 http://www. CHENG C. o padrão de consumo de álcool. Pinsky I. de início. Kessler F. No abstract available. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA ������������������������������������ 1. o Delirium Tremens (DT) e convulsões. entre eles: a vulnerabilidade genética. 2. o manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento.27(3):176-7. Addiction. Abelardino V. Alcohol Withdrawal Syndrome. ISOHANNI M. Management of drug and alcohol withdrawal. KOSTEN TR. (2000). uma série de fatores influenciam o aparecimento e a evolução da SAA. 4. J.

10. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico.348:1786-95. PONS G. TRELUYER JM. Clin Pharmacokinet 1999. REY E. avaliação e tratamento.36:409-24.Engl J Med 2003. \ 16 \ pág. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. 253 .

Tarcísio Versiane Filho (HJK) Colaboradores \ Medicos: Comissão Central de Protocolos Clínicos.Apendicectomia 017 ESTABELECIDO EM 28/05/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Apendicectomia Responsáveis – unidade \ Dr. . Sérgio Ibañez Nunes (HRB) Dr.

bem como os materiais utilizados nesta enfermidade. Enfermeiro e técnico em enfermagem devidamente treinados. Além da apendicectomia. utilizar o item seguinte. 6. dor periumbilical referida no quadrante inferior direito. presença de apendicolito. Persistindo a dúvida no diagnóstico. afasta outras causas de dor abdominal (suspeita de perfuração visceral ou síndromes obstrutivas intestinais. material cirúrgico para laparotomia e anestesiologia adequados. pneumonias). 4. alteração da gordura periapendicular e fluxo vascular aumentado no apêndice inflamado. Caixa de instrumental cirúrgico que contenha: Apendicectomia \ 17 \ pág. Pode ser útil em pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva – para diferenciação de patologias ginecológicas – em obesos e em dúvidas diagnósticas. 5. não compressível. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ Propedêutica (APÊNDICE I) – hieraquização em sequência de exames. Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnóstico e auxilia a descoberta do grau da apendicite: apêndice com diâmetro ≥ 6 mm. apendicolito. Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decúbito dorsal e em ortostatismo. Laparoscopia: pode ser diagnóstica e/ou terapêutica. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ������������������������������������������������������ Sala de bloco cirúrgico com foco de luz. Exame de urina rotina: afasta diagnóstico de cistite/pielonefrite quando normal.000 leucócitos/ mm³ sugere apendicite aguda. 7. densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares. ausência de gás no interior. Cirurgião. vômitos. 2. constituindo a apendicectomia a cirurgia de urgência mais comum no nosso meio. Organizar de forma rápida e coerente a avaliação do paciente com suspeita de apendicite aguda. quando associada a dor migratória em quadrante inferior direito.INTRODUÇÃO / RACIONAL ������������������������������������������������������� A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo. ar extraluminar. náuseas. Tomografia computadorizada: apêndice com diâmetro > 6 mm. onde o diagnóstico pode ser feito no primeiro item. Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12. a melhor sequência de recursos diagnósticos (laboratoriais e de imagens). É um exame invasivo que necessita de anestesia geral. com a melhor evidência científica disponível. anorexia. auxiliar e anestesista. nefrolitíase. o tratamento local e sistêmico pode variar de acordo com o grau de evolução da doença. 1. História e exame fisico: podem sugerir o diagnóstico. sem necessidade de complementação propedêutica: dor no quadrante inferior direito. 255 . 3. bem como a radiografia de tórax em PA. abscesso local. ausência de peristaltismo. nos Hospitais da Rede FHEMIG. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o tratamento. defesa localizada no quadrante inferior direito. Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios espinhais.

AINES e Morfina ou derivados. Tempo de internação. • 01 Passa-fio. Acesso venoso puncionado com Jelco 16 ou 18. Em caso de insuficiência renal ou risco aumentado de insuficiência renal: substituir gentamicina por ceftriaxona 2g EV 24/24 horas. 4. Material descartável utilizado: • Lâmina de bisturi número 23 ou 22: • 01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodão. 01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas. • 03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno. Após o período na sala de recuperação que deverá ser determinado pelo médico anestesiologista. • 01 Pinça Fuester. Nos casos avançados depende da evolução e do controle clínico da infecção. Número de diagnósticos confirmados de apendicite/número cirurgias realizadas em suspeita de apendicite. Número de exames ultrassonografia/Número diagnósticos confirmados de apendicite. • 02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvível. • 01 Pinça anatômica com dente. 3. pág. • 01 Bico de aspirador de cavidade. • 01 Fio de Nylon 000. Manter esquema terapêutico por no mínimo 5 dias e 72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfuração ou abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (máximo 240 mg) + metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. Alta hospitalar no dia seguinte para casos iniciais e no 2º dia de pós-operatório para casos moderados. Administrar antibioticoprofilaxia ou iniciar antibiótico terapêutico. Após cirurgia. médio e grande.06 Pinças Hemostáticas curvas e 06 hemostáticas retas. • • ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Receber o paciente no bloco cirúrgico e encaminhá-lo à sala de operação. 2. Antibiótico-profilaxia: • Apendicite aguda não-complicada por perfuração ou abscesso: • Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg EV. • 06 Pinças de campo. encaminhá-lo à sala de recuperação anestésica que deverá conter fonte de oxigênio e oxímetro. Analgesia pós-operatória: dipirona. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. além de todo o material necessário para reanimação do paciente. Qualificação e quantificação das complicações pós-operatórias. • 03 Pinças anatômicas ou dissecção. • 02 Pinças de apreensão tipo Allis. na indução anestésica. • 01 Fio de poligalactina 0. 256 \ 17 \ Apendicectomia . • 02 Porta-agulhas. encaminhá-lo à enfermaria.

Interamericana. Curativo. p 1091-1101 In: Petroianu A.SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� US – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta AINES – Anti-inflamatório não hormonal r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Síntese por planos. Colocação dos portais. Apendicite Aguda.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/ diretrizes_assistenciais. D 3. Fechamento da pele. Guanabara Koogan. Dissecção por planos. D 2. Acesso videolaparoscópico Incisões para colocação de trocartes. Lally KP. Técnica Cirúrgica Convencional: Laparotomia específica ou mediana. 257 . Cox Jr.hospitalsiriolibanes. Padronização para abordagem diagnóstica de pacientes com suspeita de apendicite aguda do Hospital Sírio Libanês. México 1996 D 4. Clipagem do mesoapêndice. CS. Schwartz SI. Clipagem do apêndice ou ligadura com endoloop. Identificação do apêndice cecal. 2. Avvad E. p 1185-1196 In: Schwartz SI Princípios de Cirurgia – 6ª edição Ed. McGraw-Hill. Urgências Clínico Cirúrgicas Ed. Curativo. Apendicectomia \ 17 \ pág. Tratado de Cirurgia – Sabinston – 16ª edição Ed. Guanabara Koogan. Andrassy RJ. www. Ligadura do mesoapêndice. Apêndice.asp D APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� 1. p 1006-1018 In: Townsend Jr CM. Abertura da cavidade peritoneal. Rio de Janeiro 2003. Apendicite Aguda. Revisão da cavidade. Rio de Janeiro 2002.org. Apendicectomia após ligadura dupla. Portari Filho PE. Revisão da cavidade. Confecção da sutura em bolsa na base do ceco. Invaginação do coto apendicular.

EAS e radiografia de Conclusivo Não conclusivo Cirurgia Ultra-som Conclusivo Não conclusivo Paciente estável Tomografia Conclusivo Não conclusivo Laparoscopia Laparotomia diagnóstica alternativa em caso de desvios e ações necessárias ��������������� Uso do acesso videolaparoscópico quando disponível este equipamento.APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE História clínica e exame Físico Cirurgia Observação por 24h e reavaliação Cirurgia Conclusivo Não conclusivo Cirurgia Hemograma. 258 \ 17 \ Apendicectomia . pág.

Joel Edmur Boteon validadores \ Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João XXIII Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João Penido . Marcia Regina Issa Salomão Libânio – HJXXIII colaboradores \ Dr.Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante 018 ESTABELECIDO EM 10/03/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/06/2010 Nome do tema \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante Responsáveis – unidade \ Dra. João Ângelo Miranda Siqueira Dr.

com possibilidade de registro de temperatura. não sendo necessário que o paciente esteja em morte encefálica. Equipe médica constituída por médicos especialistas em Oftalmologia. e o principal entrave é o número insuficiente de doadores. Câmara de segurança biológica classe II tipo A. A notificação dos potenciais doadores é obrigatória por lei. Obter excelência na qualidade dos tecidos oculares distribuídos para transplante e/ou implante. Equipe de enfermagem capacitada para as atividades de triagem clínica do doador. d. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o fluxo de notificação de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante dentro da instituição. correto preenchimento e arquivamento dos registros dos procedimentos e documentos exigidos pela legislação. Muitos pacientes chegam a aguardar anos para a realização da cirurgia. Equipe administrativa capacitada para o recebimento de notificações. Captar. avaliação e classificação de tecidos oculares doados para transplantes. Contribuir para a criação da cultura de doação de córneas dentro da instituição. c. b.000 pacientes aguardando por um transplante de córnea para a reabilitação visual. devendo ser avisados à CNCDO e ao Banco de Olhos responsável pela área de abrangência. contendo: a.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Há no país. com experiência comprovada em doenças externas oculares e córnea. Lâmpada de fenda com magnificação de 40 x. Material cirúrgico para a retirada e processamento dos tecidos oculares. 4. Aumentar o número de doações. f. Laboratório de processamento de tecidos oculares com sistema de climatização. Dois refrigeradores com temperatura de 2 a 8º C. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. Recipientes isotérmicos para o transporte dos tecidos oculares. 2500 se encontram no Estado de Minas Gerais. Área administrativa contendo: pág. sendo a única que conta com dois bancos de olhos credenciados pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT). Suporte para avaliação de córneas. Desse total. transporte e armazenamento dos tecidos. Todo paciente que vai a óbito constitui um potencial doador de tecidos oculares para transplante. de uso exclusivo para armazenamento dos tecidos oculares doados. otimizando ao máximo a captação dos mesmos. 5. 2. processar e avaliar os tecidos dentro das exigências técnicas e legais. Ser reconhecido como serviço de referência a nível regional e nacional. registros e outras rotinas relacionadas ao banco de olhos. e. captação dos tecidos oculares. mais de 23. entrevista familiar. A FHEMIG é uma das instituições com o maior potencial de captação de doadores de tecidos oculares em todo o país. e capacitada para os procedimentos de processamento. sendo um para tecidos liberados e outro para não liberados . 3. reduzindo assim o número de pacientes na lista e o longo tempo de espera para a realização do transplante de córnea. coleta de amostra sanguínea para sorologia. 260 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . atualmente.

). entre as consideradas viáveis. endoftalmite ou outras complicações pós-operatórias relacionadas à qualidade do tecido distribuído para transplante. antibiótico e glicerina para preservação de escleras. entre as notificações recebidas. etc. 6. 6. 9. CIHDOTT. Índice (%) de encaminhamento de material para exames laboratoriais. 2. 10. de forma a identificar eventuais contraindicações. Sistema de transporte (carro. divulgar e esclarecer a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. 9. 11. notadamente exames sorológicos. etc. Índice (%) de córneas liberadas para distribuição pela CNCDO / MG Transplantes. É fundamental a leitura dos apêndices deste protocolo. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. 6. durante os sete dias da semana.). Índice (%) de tecidos processados. Recebimento e/ou obtenção do adequado termo de consentimento para a efetivação da doação. Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição do doador. equipe autorizada de retirada e transplante e CNCDO). Participação do esforço de promover. 7. 5. Coleta (ou recebimento) e encaminhamento de material para exames laboratoriais. 7. nas 24 horas do dia. Índice de falência primária. 3. 8. bobina para fax. entre as consideradas adequadas para utilização em finalidades terapêuticas. que permita a realização de ligações para telefone celular e ligações interurbanas. Computador com impressora e acesso à internet. de forma a identificar os procedimentos autorizados para cada equipe (Banco de Tecidos Oculares. Material de consumo para as atividades técnicas (meio de preservação de córneas. 261 . c. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP. Processamento e avaliação dos tecidos oculares doados. 4. Índice (%) de doações efetivadas. 10. 2. nas 24 horas do dia. Assegurar um excelente controle de qualidade das córneas e escleras a serem utilizadas com finalidade terapêutica. b. Material de consumo para as atividades administrativas (cartucho para impressora preto e colorido. Atuar na capacitação e aprimoramento da equipe própria e de outros serviços. Realizar pesquisas com a finalidade de aprimorar as atividades realizadas. Índice (%) de potenciais doadores checados. 5. motorista) que possibilite a captação das doações dentro da área de abrangência de cada serviço. Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. Espaço e mobiliário adequado para as atividades administrativas e para o arquivamento dos documentos exigidos por lei. 8. Sistema de telefonia/fax adequado e ágil.a. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Possibilidade de realização de exames laboratoriais e anatomopatológicos. 3. 7. Mesas de trabalho com mobiliário adequado. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. papel A4. durante os sete dias da semana. etiqueta adesiva. Triagem clínica dos potenciais doadores. 4. entre os considerados viáveis.

gov.br/bvs/saudelegis/ anvisa/2008/res0067_30_09_2008. de Fernando César Abib. 1996 D pág.saude. Segunda Edição. que dispões sobre o regulamento Técnico para o funcionamento de Bancos de Tecidos Oculares de Origem Humana. 262 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante .2. que dispõe sobre a remoção de órgãos. de Krachmer. Eye Bank Association of América (EBAA).268.html D 2.434.SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� CNCDO/MG Transplantes – Central de Captação. de 04 de Fevereiro de 1997. Cornea.gov.434. Mannis e Holland. Medical Standards and Procedures. Tissue Banks International (TBI) Post Mortem Corneal Excision and Evaluation.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009. Lei Nº 9. Notificação e Distribuição de Órgãos e Tecidos para Transplantes CIHDOTT – Comissão Intrahospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes SNT – Sistema Nacional de Transplantes UAPU – Unidade de Atendimento a Pequenas Urgências Observação: Banco de Tecidos Oculares = Banco de Olhos r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 2006 D 7. Regimento Interno do Hospital João XXIII. 1998 D 9. tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências D 4. que aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. de 30/09/2008. de 4 de fevereiro de 1997. Disponível no endereço http://bvsms. de 21/10/2009. tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Associação Panamericana de Bancos de Olhos.saude.67.600. Livro texto e Atlas. Decreto nº 2. material utilizado no Curso de Treinamento Técnico e Científico em Bancos de Olhos no Brasil. que dispõe sobre a remoção de órgãos.RDC n. Livro texto e Atlas. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA. 2005 D 6. e dá outras providências D 5. 2007 D 8. 2000 D 10. html D 3. Microscopia Especular da Córnea. Disponível no endereço http://bvsms. que regulamenta a Lei nº 9. de 30 de Junho de 1997. Portaria MS/GM n.

Banco de Olhos.APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE CAPTAÇÃO DE CÓRNEAS Óbito = potencial doador de tecidos oculares Notificação imediata CIHDOTT e/ou equipe autorizada de captação (nas uniades e/ou localidades onde existirem) CNCDO Localização e entrevista familiar Triagem Clínica Entrevista familiar Verificação da declaração óbito Entrevista com equipe médica Avaliação do prontuário Exame físico do potencial doador Familiares doaram? Não Agradecimento à família Registro de motivos Arquivamento da notificação Banco de olhos Sim Assinatura do termo de consentimento Foi identificada contraindicação Captação Não Coleta de amostra sanguinea Coleta dos tecidos oculares Encaminhamento para realização da sorologia Encaminhamento para banco de olhos Sim Esclarecimento e agradecimento à família. CIHDOTT e Equipe autorizada) CNCDO Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. 263 . Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. caso o termo tenha sido assinado Descarte sorologia reagente sorologia não reagente Avaliação/processamento dos tecidos Tecidos oculares adequados para transplante Não Descarte Sim Descarte Liberação para distribuição pela CNCDO / MG TRANSPLANTES APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Atividades Essenciais Especificação das Atividades Essenciais Autorizadas para cada Equipe (CNCDO.

Coleta e encaminhamento de material para exames laboratoriais. Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação Triagem clínica. 264 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . que poderão ser alteradas por revisão das normas da ANVISA Estão especificados a seguir os procedimentos necessários para uma adequada triagem clínica: 1. divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. por assegurar a qualidade dos tecidos distribuídos para transplante e/ou implante. Entrevista familiar. se o corpo estiver em câmara refrigerada. Recebimento e/ou obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação. Tempo após a parada cardiorrespiratória: • até 6 horas.Entrevista familiar. sendo o mesmo o responsável. Triagem clínica. Bancos de Olhos Todos os procedimentos enumerados nas atividades essenciais CIHDOTT Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. dentro do limite 02 a 80 anos. divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. Deverão ser observados os seguintes critérios: Limite de idade do doador: • definida pelo responsável técnico pelo banco de olhos da área de abrangência. Entrevista familiar. Promoção. devendo os casos duvidosos serem definidos pelo responsável técnico por cada banco de olhos. do ponto de vista técnico e legal. Equipe autorizada Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação. Entrevista Familiar Objetivos pág. Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição do doador. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Entrevista Familiar e Triagem Clínica do Potencial Doador • As contraindicações para a doação de tecidos oculares são definidas pela legislação federal. Promoção. Este protocolo contém as contra indicações vigentes. ou 24 horas.

• A autorização é motivada apenas por razões humanitárias. Checagem de informações pertinentes com a equipe médica responsável pelo paciente. 5. Verificação da declaração de óbito. 265 . para a assinatura do termo de consentimento. 4. • As informações desse termo são de total responsabilidade do declarante. Havendo tempo disponível. 2. do conhecimento de possíveis contraindicações para a efetivação da doação. Deverá ser checado se os familiares presentes estão aptos. deverá ser repassada uma cópia do termo de consentimento e do formulário padronizado contendo as informações sobre o doador. Não havendo tempo disponível (com risco de extrapolar o prazo de seis horas após a parada cardiorrespiratória). Termo de Consentimento): • Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região palpebral do doador. Todas as informações deverão ser registradas em formulários padronizados. a coleta da amostra sanguínea e enucleação deverão ser realizadas primeiro e as informações serão checadas posteriormente. Questionamento. 2. Avaliação do prontuário do paciente (verificando a idade do doador e horário do óbito). incluindo exames laboratoriais. • Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s) • A utilização para fins científicos somente será permitida depois de esgotadas as possibilidades de utilização para transplante. Triagem Clínica Procedimentos necessários para uma triagem clínica adequada 1.1. Coleta da amostra sanguínea para sorologia. inclusive o grau de parentesco com o doador. 2. quando a entrevista não for realizada pela própria equipe do banco de olhos. O termo de autorização para doação deverá ser devidamente assinado pelo(s) responsável(is) e por duas testemunhas. não devendo ser gerada expectativa de receber nenhuma forma de compensação. explicando que tanto a doação quanto a utilização para transplante dependerão da triagem clínica do potencial doador e da avaliação dos tecidos doados. Ex: menores de idade somente poderão doar com o consentimento de ambos os pais. conforme definido por lei. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. havendo a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos. as informações devem ser pesquisadas antes da enucleação (coleta dos globos oculares). 3. Entrevista com os familiares do doador: a. junto à família. 3. 7. Exame físico do potencial doador 6. Obtenção do consentimento da família. as informações poderão ser checadas e/ou completadas nos casos em que houverem dúvidas e/ou informações incompletas. Esclarecimento à família sobre as seguintes questões (ver APÊNDICE V. apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar ou atenuá-los. Nos casos em que a entrevista familiar e triagem clínica não forem realizadas pelas equipes próprias dos bancos de olhos. do ponto de vista legal. segundo orientações do banco de olhos responsável pela área de abrangência. Outras fontes disponíveis e/ou consideradas relevantes. • A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo diagnosticar doenças anteriores do falecido.

Uso de drogas endovenosas para finalidades não terapêuticas. também deverá ser enviado formulário com os dados sobre a coleta. Doença de Creutzfeldt-Jakob. AIDS ou Infecção por HIV. Rubéola congênita. as informações devem ser anotadas. Receptores do hormônio do crescimento derivado da pituitária humana (nos anos de 1963-1985). Encefalite viral aguda. Contraindicações relativas: Nestes casos. acompanhando os tecidos e amostra sanguínea. • História de cirurgia ocular e/ou aplicação de laser no olho. Doença neurológica de diagnóstico indeterminado. Hepatite viral aguda. ficando sua liberação a critério do responsável técnico pelo banco: • História de inflamação no olho. • Hepatite viral crônica B ou C. • Anti-HBc total. Tumores malignos do segmento anterior ocular ou adenocarcinoma no olho. Leucoencefalopatia multifocal progressiva.Nos casos em que a coleta dos tecidos oculares e a amostra sanguínea não for realizada pela equipe própria do banco de tecidos oculares. devidamente acondicionados. Sepse. a doação deve ser efetivada e as córneas e escleras serão avaliadas pela equipe do banco de olhos. Raiva. Endocardite bacteriana ou fúngica ativa. Linfomas ativos disseminados. Histórico ocular: Retinoblastoma. • Anti-HCV. 266 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . Encefalite de origem desconhecida. Síndrome de Reye. Panencefalite sub-aguda esclerosante. segundo as orientações do banco responsável pela área de abrangência. Testes sorológicos a serem realizados: • Anti-HIV 1 e 2. APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Contraindicações para Doação de Tecidos Oculares Contraindicações absolutas: • Morte de causa desconhecida. • HBsAg. Encefalopatia progressiva. • Demência. Leucemias. pág. Ceratocone ou ceratoglobo.

responsável pelo paciente ___________________________________________ natural de ________________________________________________________ data de nascimento____/____/ ____ RG nº: ___________________________ CPF: _________________ residente e domiciliado à ____________________ _________________________________________________________________ filiação ___________________________________________________________ autorizo. A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo diagnosticar doenças anteriores do falecido.68 de 30/06/1997 e toda a legislação pertinente. _____ de __________________ de __________ Assinatura do Responsável (cônjuge. eu. apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar ou atenuá-los. para fins de transplantes. ascendente ou descendente). por minha inteira responsabilidade e por livre e espontânea vontade. sem expectativa de receber nenhuma forma de compensação. ascendente ou descendente) Assinatura e carimbo do responsável pela entrevista familiar Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág.• • • História de transfusão de sangue. Lei nº 10.434 de 04/02/1997. Comportamento de risco. conforme a Portaria GM nº 263 de 31/03/1999. havendo a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos.211 de 23/03/2001 e o Decreto nº 2. APÊNDICE V�������������������������������������������������������������������������� Modelo do Termo de Consentimento para Doação Autorização de Doação de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes • • • • • • Pelo presente instrumento. Fica ressalvado que a utilização para fins científicos somente será permitida depois de esgotadas as possibilidades de utilização para transplante. objetivos terapêuticos e fins científicos. Infusão de coloides e/ou cristaloides nas últimas 72 horas antes da parada cardiorrespiratória. Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região palpebral do doador. em conformidade com as disposições da Lei nº 9. Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s) do(s) receptor(es). o procedimento de retirada dos globos oculares e amostra sanguínea para realização de exames sorológicos. inclusive o grau de parentesco com o doador Enfatizo que esta autorização é motivada apenas por razões humanitárias. _________________________. As informações deste termo são de total responsabilidade do declarante.2. 267 . _______________________________________ natural de ______________________________ RG n° __________________ emitido por: ______________________________________________________ CPF __________________ residente e domiciliado à ____________________ bairro ________________ na cidade de _______________________________ Estado de ____________ CEP ____________ telefone ________________ na qualidade de _________________________ (cônjuge.

268 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . E DOS BANCOS DE TECIDOS OCULARES NO ESTADO DE MINAS GERAIS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES Norte/Nordeste Montes Claros Oeste Uberlândia Leste Metropolitana Governador Belo Horizonte Valadares Sul Pouso Alegre Zona da Mata Juiz de Fora BANCOS DE OLHOS/MINAS GERAIS Hospital das Clínicas da UFU Uberlândia Hospital João XXII Belo Horizonte Hospital Alzira Velano Alfenas Hospital João Penido Juiz de Fora pág.Testemunhas: Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DAS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES.

Segundo determinação da CNCDO Estadual. As equipes dos Bancos de Tecidos Oculares deverão receber todos os comunicados de potencial doação dentro de sua área de abrangência. podendo ocorrer modificações no caso de serem credenciados novos serviços (bancos de olhos e equipes de retirada). e devido à inexistência de bancos de olhos autorizados para funcionamento nas Regiões Norte/ Nordeste e Leste. 269 . as captações nessas regiões deverão ser encaminhadas ao Banco de Olhos do Hospital João XXIII. A relação a seguir representa a situação vigente. APÊNDICE VII������������������������������������������������������������������������ CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais Telefones para contato As áreas de abrangência das CNCDO regionais e dos bancos de olhos são definidas pela CNCDO Estadual/MG Transplantes. Região Metropolitana de Belo Horizonte • • CNCDO (Belo Horizonte) – Tel: 08002837183 / (31) 3274-7181 Tel/Fax: (31) 3213-4327 Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 (31) 32399357 Zona da Mata • • CNCDO (Juiz de Fora) – Tel: (32) 3222-4700 – Fax: (32) 3222-4700 (32) 32247224 Banco de Olhos do Hospital João Penido – Tel: (32) 3222-4700 Região Oeste • • CNCDO (Uberlândia) – Tel: (34) 3218-2323 – (34) 3212-1780 Banco de Olhos da Universidade Federal de Uberlândia Tel: (34) 3218-2323 Região Sul • • CNCDO (Pouso Alegre) – Tel: (35) 3422-2211 – Fax: (35) 3422-0334 ou 34222345 Banco de Olhos do Hospital Alzira Velano (Alfenas): (35) 3299-3598 Região Leste • • CNCDO (Governador Valadares) – Tel: (33) 3271-1909 Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357 Região Norte / Nordeste • • CNCDO (Montes Claros) – Tel: (38) 3229-2097 – Fax: (38) 3213-3676 Cel: (38) 9977-0631 Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357 Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. incluindo os comunicados realizados pela CNCDO e pelas CIHDOTTs.

Zona da Mata • • • • Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena. UAPU. Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino Neves. Casa de Saúde Santa Isabel. Hospital Cristiano Machado. Casa de Saúde Padre Damião. 270 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . Região Oeste • Hospital Regional Antônio Dias. Hospital Regional de Barbacena. Hospital Regional João Penido.APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� Unidades da FHEMIG por Área de Abrangência (CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais) Região Metropolitana de Belo Horizonte • • • • • • • • • • • • • • Centro Mineiro de Toxicomania. Região Sul • • Casa de Saúde Santa Fé. Hospital João XXIII. Hospital Júlia Kubitschek. Hospital Maria Amélia Lins. Instituto Raul Soares. Hospital Alberto Cavalcanti. Maternidade Odete Valadares. Casa de Saúde São Francisco de Assis. Hospital Infantil João Paulo II. Hospital Galba Veloso. pág. Centro Psíquico de Adolescência e Infância. Hospital Eduardo de Menezes.

Tratamento Primário das Fraturas Expostas 019 ESTABELECIDO EM 30/09/2007 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas Responsáveis – unidade \ José Marcos Nogueira Drumond – HJXXIII e HMAL Gilberto Ferreira Braga – HJXXIII e HMAL Fernando Milton da Cunha – HJXXIII e HMAL Colaboradores \ Maísa Aparecida Ribeiro – HMAL .

212 fraturas expostas. 2. Assistente social. Não houve diferença estatística entre as fraturas dos membros superiores e dos membros inferiores. Ortopedistas. Grande esforço tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as complicações no tratamento das FE. Cirurgião plástico. o índice de morbidade da afecção é alto. principalmente. • Diminuir a incidência de complicações infecciosas. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ No Ambulatório: Pessoal Equipe em regime de plantão e composta por: 1. 6.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Este protocolo é estruturado por classificação de doença (fratura exposta) com base em evidência clínica e tem como público-alvo: médicos. enfermeiros.2%) e a média da idade dos pacientes era de 30 anos. Cirurgião vascular.6%) e os ossos da perna (25. das infecções ósseas e dos retardos de consolidação que são intercorrências que elevam o tempo do tratamento. Equipe de Enfermagem. de retorno às atividades e os custos da instituição. Fratura exposta (FE) é aquela em que há comunicação entre o foco de fratura e o ambiente externo. técnicos de radiologia e assistente social. Apesar dos avanços atuais no tratamento das lesões de partes moles e nas técnicas de estabilização das fraturas expostas. 5. que constituiam 1. 272 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . terapeutas ocupacionais. 7. geralmente através de uma lesão na pele. As localizações mais frequentes foram os ossos das mãos (27. • Promover a consolidação adequada da fratura. Técnicos em radiologia. Material 1. 3. Em 1997. musculares. Acidentes de trânsito foram responsáveis por 35. vasculares e nervosas. 8. ósteo-articu lares. • Diminuir os custos no tratamento da doença. foi feito uma análise epidemiológica de 1. mesmo quando tratadas em serviços de referência. pág.8%).4% dessas fraturas. 4.15% dos atendimentos do período estudado. • Restaurar a funcionalidade do membro. Material ortopédico padrão para imobilizações (talas descartáveis acolchoadas e modeláveis. no Hospital João XXIII (HJXXIII). fisioterapeutas. Houve predomínio do sexo masculino (84. tração cutânea adequada). Técnico em gesso. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede FHEMIG. Objetivos Específicos • Priorizar a estabilização definitiva das fraturas expostas. Enfermeira pertencente à equipe de tratamento de fratura.

Técnico de radiologia. Material de documentação (máquina fotográfica digital para fins científico e médico-legal). cordas. roldanas. Terapeuta ocupacional. 273 . 7. Na Enfermaria: Pessoal 1. Material para curativo. Medicamentos. 2. Camas com quadro balcânico. Implantes para estabilização das fraturas (placas e hastes intramedulares de última geração). 6. 8. Anestesiologistas. Material anestésico habitual. 4. Representante da SCIH. Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. Almofadas e travesseiros. (Ante-sala para limpeza e preparo do paciente anexa à sala de cirurgia). 3. 7. 4. Ortopedistas. Material 1. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico com gravação digital e impressão de imagem). Material 1. 4. 8. 2. 2. 6. Instrumental cirúrgico.2. Maca ortostática. Equipe de Enfermagem. 6. 3. 4. Ortopedistas pertencentes à equipe de tratamento de fratura exposta. Medicamentos. 5. Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora especializada. elevadores do pé da cama). Fisioterapeuta. 2. Serviço de radiologia convencional com arco cirúrgico (intensificador com memória de imagem na sala de politraumatizados). Nutricionista. 3. Material de curativos. Técnico de radiologia. 5. 5. Furadeiras elétricas com bateria recarregável e serra de osso. Material convencional de imobilização de fraturas. 9. 7. No Bloco Cirúrgico: Pessoal 1. Cadeira de roda para banho e usual. 4. 3. A enfermeira responsável pela unidade de fratura exposta também acompanhará o paciente internado. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. 3. Equipamento de tração (pesos. Técnicos de radiologia. Clínico geral.

Obs. utilizando volume mínimo de 10 litros. Iniciar no pré-operatório (APÊNDICE III e protocolo de antibióticoprofilaxia cirúrgica). 7. No Ambulatório do Pronto Atendimento 1. Acolher as fraturas expostas em caráter de emergência. • Preencher formulário de atendimento (APÊNDICE I). cirurgia plástica. Hastes intramedulares não devem ser frezadas ou ter frezagem mí- pág.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirúrgico (ambiente estéril) dentro das primeiras 6 horas após a fratura.ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Conceitos básicos de tratamento das fraturas expostas: No local do acidente 1° atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas unidades do Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU). • Solicitar reserva de sangue quando necessário. • Coletar história. • Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. Avaliação: I – Cirurgia do trauma. 3. e Tscherne (ANEXOS I e II).: Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilização das fraturas fechadas. músculos. Estabilização – Fazer a opção mais adequada de fixação. • Solicitar exames. Nas fraturas diafisárias dos MMII evitar ou abolir a TTE. No Bloco Cirúrgico 1. Obs. incluindo pele. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminações (cobertura com gase estéril). 2. • Assinatura dos médicos avaliadores. • Usar o índice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posição entre a salvação e a amputação do membro. • Enviar a peça de amputação para o IML. • Decisão por amputação do segmento: • Solicitar segunda opinião. ossos e corpos estranhos. 6. ortopedia: • Identificar lesões. 4. 274 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . 5. 2. Documentação por imagem digital da lesão e da radiografia. 4. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura.9%. (MESS – APÊNDICE II). cirurgia vascular. segundo as regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS). • Fotografar o membro. Anestesia conveniente ao caso. 3. Antibioticoterapia venosa. Utilizar sempre que indicado a fixação intramedular precoce. Profilaxia de tétano. Irrigação – Limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0. inclusive do cirurgião vascular. Realizar o desbridamento – remoção de todos os tecidos desvitalizados. Reclassificar a fratura e as lesões de partes moles. 5.

nervos. Havendo boas condições o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7 dias. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter sutura primária de pele. condições do paciente. Fechamento primário: • Nas seguintes condições: 1. novos desbridamento devem ser feitos a cada 48-72 horas. Fratura exposta da pelve com lesão de alça intestinal: • Indicação de fixador externo e colostomia. Tratamento das fraturas expostas por projétil de arma de fogo • As fraturas expostas provocadas por projétil de arma de fogo seguem protocolo abaixo: Projétil de baixa velocidade. Sutura sem tensão.nima do canal. com técnica minimamente invasiva e pouco implante. O enxerto ósseo esponjoso não está indicado na fase aguda. Fraturas no membro superior: • Fraturas diafisárias dos ossos longos: usar placas. Fraturas tipo II e III – A: fixar interna ou externamente. 2. Nas fraturas expostas passíveis de fixação interna. Montagens transarticulares e fixador externo híbrido podem ser opções para as fraturas peri-articulares. o tratamento das partes moles é assumido pela Clínica de Cirurgia Plástica. desbridamento completo com ferida limpa. retalho local ou retalho distante. Ausência de espaços mortos. Tratamento das Partes Moles: Após o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos. 275 . vasos. Armas civis: • Cuidados locais com o ferimento em bloco cirúrgico e tratamento das fraturas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. O fechamento retardado pode ser realizado com sutura direta. fios. Fraturas articulares e epifisárias: • Fixar rigidamente com placas. • 2° TEMPO: osteossíntese definitiva dentro do prazo máximo de 15 dias. deve-se considerar o segmento ósseo fraturado. Nesses casos. parafusos. Osteossíntese híbrida com fixação minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epífise/metafisárias. Fraturas do tipo II e III: • Avaliação do cirurgião. baixa energia e baixo impacto (menos de 500 metros/segundo). Fraturas tipo III-B e III-C: • 1° TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de correção de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles. Fraturas metafisárias: • Fixação com placas e na região diafisária a osteossíntese deve ser feita com hastes intramedulares (preferencialmente) ou placasponte. Nas fraturas com lesão arterial ocorrida em menos de 6 horas a osteossíntese deve preceder a revascularização. tecidos viáveis. Havendo tecido desvitalizado residual. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas. lesões das partes moles. enxerto livre de pele. tendões. sendo a osteossíntese escolhida com base na classificação da fratura.

• Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas. da Rede FHEMIG. 3. • • Tratamento das fraturas expostas da mão 1. alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/ segundo). • Se for realizada fixação interna. após a osteossíntese. deverá ser transferido para os hospitais de atendimento ortopédico terciário da Instituição para continuação do tratamento. 2. O cirurgião poderá modificar o procedimento levando em conta variáveis como ferimento grosseiramente contaminado. As fraturas expostas da mão são tratadas pela Clínica de Cirurgia da Mão com protocolo próprio. • Remover projétil intra-articular e do foco de fratura. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HMAL – Hospital Maria Amélia Lins HJXXIII – Hospital João XXIII FE – Fratura Exposta SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência ATLS – Advanced Trauma Life Suport MESS – Mangled Extremity Severity Score MMII – Membros Inferiores TTE – Tração Trans-esquelética FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais pág. estabilidade. Cirurgia nas primeiras seis horas Taxa de infecção Tempo de permanência hospitalar. do trajeto percorrido através do corpo e das características biológicas do tecido lesado. 276 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . exército: • Desbridamento e irrigação usual para fraturas expostas. 2.fechadas. Número de procedimentos após o tratamento inicial. se necessário. Após o tratamento de urgência o paciente com fratura exposta atendido no HJXXIII. características da entrada. Projétil de alta velocidade. deve-se remover o projétil do foco de fratura. energia cinética. 3. • Déficit neurológico distal isolado não necessita de exploração. 4. características do projétil. • Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo III de Gustilo. • Reparo vascular. • Busca completa por corpo estranho. Armas de guerra. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados. • Osteossíntese externa ou interna de acordo com o caso. Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1.

J Bone and Joint Surg 1996. Rockwood... Willians DN. 256:80-6 B 8. Springer Verlag. 1: 305-52. A. Gustillo RB. J Bone and Joint Surg 1976. 428-37. Helfet DL et at.P.. Gotzen L. J Bone and Joint Surg 1989. 1991. Fractures with soft tissue injuries. Clin Orthopaedic 1990. R. Willenegger H. 1996.E. Gustillo RB. Instructional Course Lectures. D Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. Gustillo RB. Mosby 1992. Fractures expostas: artigo de atualização. Retrospective and prospective analyses. Louis. J of The Am Acad of Orthop Surg 1997.W. Tsherne H. Patzakis MJ. D 11. The American Academy of Orthopaedic Surgeons.The result of a survey of 245 orthopaedic surgeons.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 277 . D 15. Clifford RP. C 5. Current treatment. C. D 16. D 12. AO principles of fracture management. 58– A:453-8. The role of antibiotics in the management of open fractures.Schneider R. the management of open fractures. Templeman D. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. St. Ruedi. C 9.. 78 – A: 1. B 3. Preliminary results of the mangled extremity severity score. Limb salvage versus amputation. The American Academy of Orthopaedics Surgeons. Open fractures. Berlin: Springer-Verlag. Allgöwer M. Open fractures. Harvey JP. Gustillo RB: Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation.M. Merkow RI. 76-A: 1. J Bone and Joint Surg 1974. Current concepts review. Olson SA. T. C 6. 1984: 152-8. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic Management. Paccola CAJ. J Bone and Joint Surg 1990. 56-A: 532541. Thieme. Soft-tissue injuries associated with high energy extremity trauma: principles of management. 71-A: 835-8. Norris BL. 24: 742-6. Murphy. in Rockwood and Green`s Fractures in Adult-Edited by C. Olson SA. J Bone and Joint Surg 1994. 2000.. Berlin. Brumback RJ.D. Mendosa RM. Ed. Heckman Ed 4. Swiontkowski M. D 10. Nunley J. J Bone and Joint Surg 1993. 75 – A: 778-89 D 14.72– A: 299-304. Manual of Internal Fixation. 152-157.P Green.5: 37-46. Philadelphia: Lippincot-Raven. W. Brumback RJ. Jr. Muller M. D 7. Bucholz and J. Jones AL. Anderson JT. Sanders R. Chapman MW. D. Open fractures of the tibial shaft. The management of fractures with soft-tissue disruptions.. Instructional Course Lectures. D 4. Spiegel P.V. Instructional Course Lectures. Maurer DJ. Prevention of Infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. Ivler D.162-6. Rev Bras Ortop 2001. Merkow RL. J Trauma 1984. 41:101-17. D 2. A new classification for type III fractures.36(8):283-91. Kellam JF. The American Academy of Orthopaedic Suegeons. Problems in the management of type III open fractures. D 13.

Abrahão LC. 451456. Rev Bras Ortop. Swiontkowski MF Schemitsch EH.33. B 18. v. automobilístico Ac. 278 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . Guyatt GH. Lourenço PRB. Fraturas expostas em crianças e adolescentes. p. J Bone and Joint Surg 2001. Drumond Jr. Vilela JCS. FM. The treatment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview and meta-analysis. A 20. D 21.17. Rev Bras Ortop 1998. Braga GF. Bartlett CS. Canale. 8(1): 21-36. 1998. Cunha. moto Atropelamento Queda de altura PAF Outro Qual? Relato sucinto: Lesões associadas: Descrever propedêutica: pág. SN. 431-435. Cunha FM. Orthop Surg 2000 Jan-Feb. Strauss F: Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. In: Campbell`s Operative Orthopaedics(ed) S. Rev Bras Ortop. Figueiredo CTO. C ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� APÊNDICE I FORMULÁRIO DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA Nome: Registro: Sexo: Mo Fo Idade: Profissão: Data/hora admissão: Data/hora lesão: Transportado por: o o o o o Resgate Ambulância Particular Polícia Outros Tipo de trauma: o o Alto impacto Baixo impacto Mecanismo da lesão: o o o o o o Ac. Atualização no tratamento das fraturas expostas. Helfet DL. 1998. Hausman MR. v. 82-B: January. Franco JS. Ninth Edition Mosby 1998 D 19. 33(6): 436-46. Braga GF. General principles of fracture treatment.T.33. Silva CEL. Bhandari M. Christian CA. J Am Acad. C 22. p. Estudo epidemiológico de 1212 fraturas expostas.

Segm. Obliq. Borbol. Helicoid.Antibioticoprofilaxia: o o o o Cefalotina Cefazolina Gentamicina Metronizadol Classificação de Gustilo: o o o o Tipo I Tipo II Tipo III-A Tipo III-B Tipo III-C Classificação de Tscherne: o o o o Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Índice MESS: pontos Lesão vascular: Simo Nãoo Lesão nervosa: Simo Traço: o o o o o o o Transv. Cominut. Outros Localização: o o o Epífise Diáfise Metáfise Nãoo Osso(s) acometido(s): Hora do início da cirurgia: Final da cirurgia: Torniquete: Simo Tempo de torniquete: Nãoo Fechamento da ferida: Simo Método de estabilização: o Haste IM bloq o Haste IM o Osteossíntese Híbrida o Gesso o Outros Nãoo Cobertura primária: Simo Nãoo Frezagem: o Sim o Não o Placa e parafuso o Fixador externo Procedimentos associados: Cirurgião: CRM: Enfermeira: COREN: Destino após alta: Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. 279 .

grande descolamento periósteo e maciça contaminação. 280 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . síndrome de compartimento. 2 3 Alta energia Explosão por arma de fogo. nenhuma ou pouca contusão da pele. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Índice de MESS Tipo Características Lesões Pontos Grupo de lesões esqueléticas e de partes moles 1 Baixa energia Ferida cortante. ferida de arma de fogo de alta velocidade. associada a trauma moderado e lesões de partes moles. lesão por esmagamento moderada. acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico. luxação. B – Fratura com extensa lesão de partes moles.ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO: Tipo I – Fratura exposta com lesão de pele igual ou inferior a 1 cm. Tipo III – Fratura exposta com lesão extensa de tecidos moles e esmagamento. com mínima lesão de partes moles e aparentemente limpa. Grau 2 – Qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação. Grau 3 – Grave dano às partes moles. necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente. fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição. causadas por mecanismo de alto impacto. frequentemente com lesão vasculonervosa concomitante. fratura simples fechada. A – Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa laceração. Tipo II – Fratura exposta com laceração maior que 1 cm. C – Fratura com lesão vascular que necessite de reparo. Grau 4 – Amputação traumática total ou subtotal. 1 2 Média energia Fraturas múltiplas ou exposta. fratura usualmente simples. projétil de arma de fogo de pequeno calibre. qualquer tipo de fratura. 3 pág. ANEXO II ����������������������������������������������������������������������������� CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESÃO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOSTAS: Grau 1 – Laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante.

soterramento. parestesia. acidente de trem. enchimento capilar lento. 0* 2* Leve Pulso diminuído sem sinais de isquemia. 1* 3* Moderada Sem pulso por Doppler. 0 2 Hipotensão transitória Pressão instável. 3* Grupo etário 1 < 30 anos 0 2 > 30 < 50 anos 1 > 50 anos 2 3 *Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas. 4 Grupo de choque 1 Hemodinamicamente normotenso Pressão estável. Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. paralisado e entorpecido. 2 Grupo isquêmico 1* Ausência Pulso sem sinais de isquemia. membro frio. sem preenchimento capilar. Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computação.Esmagamento maciço 4 Queda de árvore. 2* 4* Grave Sem pulso. 1 3 Hipotensão prolongada Pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e respondendo a infusão de líquido intravenoso somente na sala de operação. mas respondendo a infusão de líquido intravenoso. diminuição da atividade motora. Membros com escore entre 3 e 6 pontos usualmente sao viáveis. 281 .

Após 6 horas já se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo III ou fratura exposta infectada). pág. b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas. d) Havendo infecção na ferida. Nesses casos. • Opção 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas. Opção 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas. iniciando-se no préoperatório. b) Gentamicina dosagem acima. É seguido o seguinte esquema: Fratura exposta Tipo I de Gustilo. II e III. com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas só é usada para traumatismos até 6 horas. associado a: a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas. Observações: a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bactérias gram positivas e gram negativas. com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. Doses seguintes: a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas. Mesmo esquema dos Tipos I. b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactérias anaeróbicas. deverão ser realizados cultura e antibiograma para adequarmos o antibiótico. Fraturas expostas sujas e de área rural. culturas são realizadas e a antibioticoterapia é ajustada. Fratura exposta Tipos II e III a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I. Nesse caso. são utilizados protocolos da SCIH. 282 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas .APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia: A utilização de antibiótico profilático é sempre realizada. b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas (máximo de 5 dias).

reserva de sangue. 283 .fratura exposta Atendimento no ambulatório Acolhimento de urgência Proteção adequada da ferida Avaliação clínico cirurgica Solicitar exames complementares. Tscherne e MESS Encaminhar para o bloco cirúrgico Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. preencher o formulário da FE (Fratura Exposta) Classificar segundo Gustilho.

C Fixador externo + reparo vascular Encaminhar para enfermaria pág. irrigação tipo l Estabilização comose fosse fechada Estabilização interna ou externa tipo ll Acima de 7 pontos tipo lll não lll .fratura exposta Atendimento no bloco cirúrgico Anestesia Adequada Refazer a classificação de gustilo Refazer a classificação de MESS Limpeza.B Fixador externo lll . 284 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas sim Amputação . desbridamento.A Tratamento de acordo com a classificação de gustilo lll .

dos Serviços de Atendimento Médico de Urgência dos municípios e dos hospitais-referência para atendimento aos pacientes infectados por cepa emergente de influenza em Minas Gerais. . Garcia Valda Franqueira Mendonça *Profissionais da Secretaria Estadual da Saúde – SES e *Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Sociedade Mineira de Infectologia. Magalhães Andréa Lucchesi Júlia Maluf Lopes Lucinéia Carvalhais colaboradores \ Ana Cláudia Morandi Antônio Guimarães Filho Regina Coeli Magalhães Rodrigues Tânia Azevedo Anacleto avaliadores* \ Francisco Souza Guilherme F. Validação interna: Profissionais de saúde da Vigilância Epidemilógica e atenção básica da SES. M. Sociedade Mineira de Pneumologia. Validação externa: Associação Mineira de Epidemiologia e Controle de Infecções.Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica 020 ESTABELECIDO EM 30/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Responsáveis* – unidade \ Adriana C.

Organizar fluxo de atendimento para pacientes adultos e pediátricos. (Proposta de cartilha baseada no APÊNDICE II). Manter capacitação de todos profissionais. minimizando risco de transmissão de doenças respiratórias. constituindo assim uma Linha Guia. O agente etiológico é potencialmente pandêmico. B. 5. higienização de mãos). Otimizar o manejo clínico de forma a minimizar a letalidade e riscos de transmissão inter-humana. 3. podendo a cepa de vírus aviário A/ H5N1 ser potencialmente pandêmica. fase 3. Transporte Sanitário 1. é uma doença com alta letalidade nos casos oficialmente confirmados. mas a transmissão pessoa a pessoa ainda é considerada rara. 2. OBJETIVOS GERAIS ����������������������������������������������������������������� 1. Promover ações educativas para prevenção de transmissão de doenças respiratórias (medidas de contenção de gotículas. 4. é aquela na qual novo subtipo viral atinge a população humana. de forma segura e eficiente de pacientes suspeitos ou confirmados de infecção por novo subtipo viral de influenza altamente patogênico. com grande capacidade de mutação. A fase atual. A. caso adquira capacidade de transmissão sustentada entre humanos. na fase de alerta pandêmico atual. que atua nos diversos níveis hierarquizados do Sistema Único de Saúde. É necessário conter novos casos para minimizar e retardar uma possível pandemia de influenza. COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO ��������������������������������������������������� (Fluxograma em APÊNDICE I) Competência dos setores. emergente na Ásia. Definir uma “Diretriz Clínica” como “Linha Guia” de atendimento. desde a atenção básica à terciária. por não atuar em um único ponto da atenção.CONSIDERAÇÃO ESPECIAL �������������������������������������������������������� Esta diretriz difere conceitualmente dos demais Protocolos Clínicos da FHEMIG. Informar o encaminhamento de pacientes para hospitais-referência. evitando contato do vírus emergente com cepas humanas circulantes. fase de alerta pandêmico da Organização Mundial de Saúde (OMS). Europa e África. A coordenação direta é da SES. Elaborar e implementar rotina de transporte sanitário do caso suspeito de in- pág. Divulgar amplamente aos profissionais das definições de caso suspeito e atualizações. de acordo com a infraestrutura disponível no Estado. 286 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . 6. Promover o uso adequado de equipamentos de proteção individual durante atendimento. responsabilidade e atribuições das equipes e profissionais nos diversos níveis do serviço de saúde. INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A influenza. É necessário enfatizar utilização adequada de equipamentos de proteção individual (EPI) e isolamento respiratório para contenção da nova cepa. 2. com uso precoce de antiviral. Por isso. é necessário o manejo clínico adequado. Atenção básica 1.

de 12 de maio de 1998. orientações e procedimentos específicos para área de isolamento acessível a todos os profissionais. coloides. 4. para o atendimento dos casos suspeitos de influenza de alta patogenicidade. de acordo com diretrizes estaduais e federais. 5. de acordo com as diretrizes do plano brasileiro e estadual de preparação para uma pandemia de influenza. enfermeiros. máscaras N95. por: médicos intensivistas de adultos e pacientes pediátricos. bombas de infusão contínua. protetores oculares e luvas de látex. Outras especialidades de suporte: cirurgia geral. suporte de infectologista e/ou pneumologista de referência.616 de 12 de Maio de 1998. Manter capacitação de todos profissionais. Equipamentos: ventiladores microprocessados. 5. Divulgar.. 287 . gorros. 3. com infraestrutura para atendimento de pacientes críticos. 6. aminas para suporte hemodinâmico. cateteres para hemodiálise. 4. C. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. etc. 3. Unidade de isolamento respiratório com quartos com pressão negativa e filtragem de alta eficiência (HEPA) atendendo as normas sobre infraestrutura física (RDC ANVISA 50/02). auxiliares de enfermagem. Garantir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar presente e atuante. 2. EPI’s: capotes. aspirador de secreções. jelcos para monitorização de pressão intra-arterial (PIA). Adequar o funcionamento dos setores de acordo com as orientações da vigilância sanitária. 7. 8. conforme exigências da Portaria 2. Manter rotina de limpeza e desinfecção do veículo e equipamentos (APÊNDICE III). microbiológicos e bioquímicos. sedativos. implementar e avaliar o protocolo de manejo clínico hospitalar do paciente com influenza por cepa emergente. Estabelecer rotinas. 2. Cateteres: Cateteres de acesso venoso central (CAVC) com mono e duplo lúmen. fisioterapeutas. assistente social. profissionais de higiene e limpeza. Drogas e antibióticos preconizados no protocolo clínico FHEMIG 003 sepse grave e choque séptico como. suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitado para exames hematológicos. 2. imunizada para influenza sazonal. nefrologia. tubos oro-traqueais. cristaloides. responsável por atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento respiratório e composta. cateteres de artéria pulmonar. glicosímetro e fitas para glicemia capilar. monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). Atenção hospitalar 1. CCIH presente e atuante conforme exigências da Portaria 2. 5. Realizar transporte sanitário do local de detecção do caso ao hospital-referência indicado. e demais regulamentações vigentes. cardioversor.616. Equipe capacitada. curares. proteína C ativada recombinante humana nas disfunções orgânicas múltiplas. 3. Garantir contato prévio com a unidade hospitalar para correta recepção do paciente.mica fluenza de alta patogenicidade à unidade hospitalar (APÊNDICE III). vascular. 9. 4. Dimensionar e capacitar equipe multi-profissional para atendimento ao caso suspeito de influenza de alta patogenicidade. Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Laboratório referenciado para diagnóstico virológico. no mínimo.

higienizar novamente as mãos. 4. quadro clínico e condutas para pacientes ADULTOS com pelo menos itens a e b: • Temperatura axilar > 38°C E. diarreia. coriza. que seguirão o fluxo de notificação imediata para a vigilância epidemiológica municipal. gorro. Retirar os EPI´s ao sair do quarto.10. Imediata notificação ao Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e onde este não existir. diarreia PaO2 ou Saturação de oxigênio PaO2 < 60 mmHg ou SO2 < 90% em ar ambiente pág. Dispor EPI´s conforme orientação da CCIH. por equipe especificada ou pelos plantonistas treinados até que a equipe especificada seja acionada. Tratamento antiviral: Oseltamivir (Tamiflu®). remover máscara N95 através das fitas elásticas sem tocar na parte anterior da mesma por risco de contaminação (APÊNDICE IV E V). Admissão do paciente com suspeita de influenza altamente patogênico (APÊNDICE II) com imediato isolamento respiratório. à CCIH. ainda na antecâmara. vestir capote. 5. no mínimo 12 trocas de ar por hora e sistema de exaustão com filtro tipo High Efficiency Particulate Air – (HEPA) . 288 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . quarto com gradiente de pressão negativa com. vômitos. Uso adequado dos EPI’s pela equipe ao acessar e sair da área de isolamento: ao entrar na antecâmara higienizar as mãos. higienizar as mãos. luvas. • Outros sintomas: cefaleia. odinofagia. seguindo ordem estabelecida: Protetor ocular. capote. 2. dor abdominal. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. 3. colocar e testar a máscara N95. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II). protetores oculares e luvas. 11. mialgia. Avaliar periodicamente a presença dos seguintes sinais e sintomas: Sinais a serem examinados Parâmetros de instabilidade Temperatura axilar < = 35°C ou 38°C Pulso Irregular ou taquicardia (> 100 ppm) Pressão arterial Sistólica < 100 mmHg Frequência respiratória > 28 ipm Coloração da pele e lábios Palidez cutâneo-mucosa ou cianose Ausculta pulmonar Alterada Nível de consciência Redução do nível de consciência ou confusão mental Alteração gastro-intestinal Vômitos persistentes (2 a 3 vezes/ dia). Infraestrutura física de Unidade de Isolamento Respiratório dotada de sistema de circulação de ar que impeça disseminação do ar contaminado em outros ambientes do hospital e meio externo através de: antecâmara. • Tosse OU dor de garganta OU dispneia. Avaliação clínica em pacientes ADULTOS: detecção de gravidade inicial ou de agravamento do Quadro. 6. colocar gorro. fadiga. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II).

289 . VHS. cultura de secreções respiratórias e outras necessários) para diagnóstico etiológico. 4 ou 5 pontos: Pneumonia grave. Solicitar amostras clínicas (hemoculturas. Em caso do diagnóstico de pneumonia: avaliação de gravidade pelo julgamento clínico e índice CURB-65: CURB – 65 Critérios Pontos Confusão mental (considerar desorientação em relação ao tempo e espaço) 1 Ureia ≥ 40 mg/dl 1 FR ≥ 30 irpm 1 Pressão arterial sistólica < 90 OU diastólica ≤ 60 mmHg 1 Idade ≥ 65 anos 1 CURB-65 = 0. Observar: • Elevação das aminotransferases precedem a insuficiênica respiratória (Irp) na maioria dos pacientes que apresentaram quadro grave. • Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. 9. Tratamento antibiótico empírico de complicações/infecções secundárias (ANEXO IA protocolo sepse/choque séptico). 7. aminotransferases. creatinina. Acompanhamento clínico com ênfase nos critérios de risco para doença grave pela cepa influenza de alta patogenicidade. • Linfopenia. dosagem de proteína C reativa. RX tórax. • CURB-65 = 3. e continuadas até 21 dias após a resolução da doença. • Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas desde a admissão. acompanhamento clínico e tratamento supervisionado. incluindo o transporte para o serviço de referência. 1 ou 2 pontos: Provável internação de curta duração. Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de 48 horas de sintomas. monitorização e acompanhamento para paciente crítico. outros necessários segundo julgamento clínico. Manter internado em isolamento respiratório e de contato até o resultado dos exames. Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de 48 h de sintomas (APÊNDICE VII) e tratamento sintomático evitando uso de ácido acetil-salicílico. incluindo o transporte para o serviço de referência. 8.mica Quadro clínico estável: Solicitar amostras clínicas para diagnóstico etiológico (APÊNDICE VI). hemograma. ureia. conforme necessário Quadro clínico instável: Adotar protocolo de avaliação de sepse/choque séptico 003 FHEMIG. e continuadas até 7 dias após a resolução da febre. Solicitar exames laboratoriais para monitoramento evolutivo. Observar o tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respiratório conforme a idade e confirmação do caso suspeito: • Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas desde a admissão.

Center for Disease Control and Prevention (CDC).cdc. ISSN 1415-790X. Disponível em http://portal. 3. propedêutica e tratamento). 6.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Ministério da Saúde. Vol. 2. BTS guidelines for the D management of communitu-acquired pneumonia in adults – 2004 update.pdf. Acessado em 18 de Agosto de 2006. British Thoracic Society Guidelines Comittee.gov/flu/han011406.9.1. bras. pág. utilização EPI. 31 de Março de 2006 D 4. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ECG – Eletrocardiograma EPI: Equipamento(s) de Proteção Individual HEPA – High Efficiency Particulate Air Irp – Insuficiência Respiratória NHE – Núcleo Hospitalar de Epidemiologia OMS – Organização Mundial de Saúde PCR – Proteína C Reativa RT – PCR – Reação de Polimerização em Cadeia precedida de Retrotranscrição PIA – Pressão Intra-Arterial PNI – Pressão Não-Invasiva SES/MG – Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais EPI – Equipamentos de Proteção Individual r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. CDC Fact Sheet. no. Tempo de internação em cuidados intensivos dos casos confir mados. Número de casos confirmados. notificação. D 2. 4.pdf. Antiviral Agents for Influenza: Background Information for Clinicians.brit-thoracic.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final. htm.org. 290 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Mar. Número de casos suspeitos. Avian influenza: main issues. 3. Número de casos suspeitos ou confirmados com aplicação do protocolo (isolamento respiratório.7-19. Tempo de internação hospitalar dos casos confirmados. Disponível em http://www. epide. Rev. Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza 3ª versão. p. 5. Número óbitos de casos confirmados não tratados com aplicação do protocolo/número total de casos confirmados não trata dos com aplicação do protocolo.uk/c2/uploads/ MACAPPrevisedApr04.saude. www. gov. 8. Número óbitos de casos confirmados com aplicação do protocolo/ número total de casos confirmados nos quais se utilizou o protocolo.D miol. Maria Rita. BRASIL. 7. Número exposições de profissionais de saúde sem EPI/número exposições em casos suspeitos ou confirmados.. DONALISIO. 2006.

81. Entre Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. World Health Organization Avian Influenza. Vol. ISSN 18063713. Fluxograma para diagnóstico etiológico específico. 2006.se@saude. Sept.br. Disponível em http://www. Fluxograma de coordenação da atenção. who. 6.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index./Oct. 2005 Number 13.html . Quimioprofilaxia pós-exposição biológica. D 12. Resolução RDC nº. J.html.who.436-444. Disponível em http://www. 1World Health Organization Rapid Advice Guidelines pn pharmaco. p. Disponível em http://www.br ou notifica. including Influenza A (H5N1). D Alessandra Coutinho.mg. Orientações de uso do oseltamivir. Higienização de mãos. VII.mg. V.who.who. Protocolo de sepse/choque séptico – www. bras. II.gov. 11.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/ index.html. IV. III.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/pharmamanagement/en/index. II. Cássio da Cunha. Orientações para uso de EPI.gov/protocolos_clinicos. onde causa adoecimento e epidemias em aves de granjas. September 29. World Health Organization. apêndices/LINKS ������������������������������������������������������������������ apêndices I.mg. Maio 2006. Notificação Vigilância Epidemiológica – gviep@saude.5. Revised: 10 May 2007. Fluxograma para conduta clínica após pesquisa etiológica. pneumol. COSTA. VIII.gov. 249-260. 15 august 2007.C logical management of humans infected with avian influenza A (h5N1) vírus. Avian influenza A (H5N1): the bird flu.Clinical managementof human infection C with avian influenza A (H5N1) vírus. acessado em 03 de Março de 2008. Transporte sanitário.FHEMIG. C 9. no. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) D Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1) infection in humans: Review The New England Journal of Medicine 353:1374-1385. in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Healthcare Facilities. Gabriela Araújo and FARIA. Portaria federal MS/SVS 51 de 21 de Fevereiro de 2006. World Health Organization Weekly epidemiological record. VI. Disponível em http://www. 2005. 10.mica 5.. IX. IBIAPINA. - 7.50 de 21 de Fevereiro de 2002 - 8.31. TEXTO SUBSIDIÁRIO ��������������������������������������������������������������� Influenza Aviária de Alta Patogenicidade Introdução O vírus da influenza aviária é hoje endêmico entre aves silvestres e domésticas na Ásia. acessado em 3 de Março de 2008. Link I. 291 . Definição de caso suspeito.int/wer. nº 26.

Nesses animais. O grupo se divide em A. em 2003. principalmente. com 18 doentes e 6 óbitos. Muitas dessas aves de vida livre são migratórias e podem albergar vários subtipos do vírus influenza. por seu perfil mais virulento e pela sua capacidade de recombinação genética e surgimento de cepas para as quais a humanidade não tem imunidade. não existem estudos epidemiológicos de soroprevalência entre humanos nas regiões atingidas. como fezes de aves infectadas. São elas: a hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N). O grupo C causa infecção leve em humanos. a frequência real da infecção é desconhecida. O nível de alerta pandêmico vivido pelo mundo. mas não há transmissão inter-humana sustentada. Os vírus influenza constituem um grupo complexo. enquanto no homem circulam os H1. África e Europa. Houve destruição em massa das aves doentes e controle dos surtos por algum tempo. Até o momento não há evidência de transmissão sustentada entre humanos. atualmente. Diferente das aves silvestres. Oceania e Regiões Ártica e Antártica. Não existem registros do H5N1 no continente Americano. o que facilita a recombinação genética com cepas de influenza já adaptadas à infecção em humanos e outros animais. nos outros animais o quadro clínico é fundamentalmente respiratório. Portanto. com letalidade alta. 292 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . coincidindo os picos de casos com o inverno no hemisfério norte. o influenza multiplica. Neste último século. é o nível 3 da tabela de risco da OMS. hoje. que são responsáveis pela antigenicidade e pela capacidade de penetração na célula animal. Os doentes haviam tido contato com aves infectadas. no trato digestivo. É um vírus RNA. Ainda não houve casos humanos no continente europeu. e novos casos têm sido detectados seguindo a rota de disseminação do H5N1 entre aves. por um novo subtipo viral. sendo eliminado em alta quantidade nas fezes. o grupo B causa adoecimento de importância intermediária. Infecção pelo H5N1 entre aves já foi detectado em países do leste europeu. O grupo A é o de maior preocupação pela saúde pública devido à capacidade de infectar múltiplas espécies. ocorreram os primeiros casos do vírus aviário H5N1 em humanos. devido às condições inerentes ao vírus dentro de um cenário mundial de alta densidade demográfica tanto humana como animal e das condições atuais de globalização. com destruição do epitélio ciliar e pneumonia intersticial. Da composição química das proteínas das células animais – que variam entre as espécies – resulta a capacidade do vírus de se ligar a elas e penetrar ou não nas células do animal. sendo que as aves podem albergar todos os 15 tipos de HA. em Hong Kong.patos e gansos de vida livre o vírus influenza circula de forma quase sempre inaparente. contaminando outros animais. Posteriormente. A influenza aviária encontra condições cada vez mais propícias para uma disseminação entre aves e homens. Casos de transmissão ave-homem vêm sendo observados em vários países do continente asiáticos. pág. circula entre diferentes espécies e é capaz de causar grandes epizootias e epidemias. já foi detectado sobrevivência de 4 dias. É monitorado mundialmente pela Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) e pelo Serviço Veterinário Oficial do Brasil. A superfície do envelope viral apresenta glicoproteínas. B e C. Casos humanos estão concentrados na Ásia. 16 tipos de H e 9 tipos de N. mas em presença de umidade. quando ocorre a infecção simultânea por cepa humana e cepa aviária. O vírus é inativado em cerca de 24 horas quando em locais secos a temperatura ambiente de 25°C. no qual há casos de infecção entre humanos. Contra a HA são produzidos a maioria dos anticorpos pelo hospedeiro e vacinas. onde é de notificação obrigatória. H2 E H3. a epidemia de 1957 pelo H2 (H2N2) e a de 1968 pelo H3 (H3N2). com material genético fragmentado em oito segmentos. ocorreram três grandes epidemias de gripe: a gripe de 1918 causada pelo H1 (H1N1). São conhecidos. reiniciaram casos da doença em aves e em humanos. Em 1997. Acredita-se que as epidemias surjam de amostras novas ao longo das infecções naturais e o leste asiático tem se mostrado como o epicentro dessas epidemias.

Avian influenza and human cases. Alexandre Vranjac”. p.mica BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA Caso suspeito de influenza aviária independente da gravidade clínica inicial Notificar vigilância epidêmiológica Aciona FUNED Realiza coleta / encaminhamento de espécime para avaliação diagnóstico virológico em condições de isolamento respiratório Aciona equipe assistecial Comunica hospital referência e se desloca para avaliação do caso em condições de isolamento Aciona SAMU Realiza transporte sanitário até hospital-referência Viabiliza internação e aplicação do protocolo Atenção Básica Vigilância epidemiológica municipal SAMU Hospital Laboratório de referência 1. no Brasil. Critérios clínicos Temperatura > 38°C mais um dos seguintes sintomas: Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Saude Pública. 187-190 APÊNDICE I��������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA DE COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� ALERTA A TODO PROFISSIONAL DE SAÚDE DA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA E HOSPITALAR Definição de Caso Suspeito de Influenza Humana por Cepa Altamente Patogênica (H5N1): • De acordo com o cenário pandêmico nível de alerta 3 da OMS e período de alerta pandêmico em fase 3. mas não abrange todo o espectro clínico da doença. A. 2006. Vol 40./ feb. • Padroniza a notificação de casos. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Rev. Jan. 293 . n° 1. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória and Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD).

Exposição ocupacional (profissional de saúde em contato direto com caso suspeito ou confirmado de infecção por novo subtipo viral. 2. devido ao amplo espectro de apresentação da doença (quadros diarreicos. 4. Remover e descartar EPIs de forma segura para si e para terceiros. 9. Recomendações Gerais Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o transporte. Contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doença respiratória grave de causa desconhecida. 294 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . ou de mercado de aves. Encaminhar o paciente à equipe assistencial da Unidade destino. Notificar o Serviço de Saúde para onde o paciente será encaminhado. Oferecer suporte clínico conforme necessidade do paciente seguindo prescrição médica. Critérios Epidemiológicos • • • • • História de viagem recente à área afetada nos últimos 10 dias. encefalite. imediatamente. Utilizar preferencialmente veículos com compartimentos separados para o motorista e o paciente. 6. Efetuar a limpeza e desinfecção da ambulância conforme rotina. deve-se considerar o diagnóstico clínico na presença de quadro febril. Utilizar luvas de látex. 5. técnico de laboratório que contém o novo subtipo viral. ou trabalhador de granja. Havendo o critério epidemiológico. pág. Colocar máscara cirúrgica no paciente. junto com o relatório do quadro clínico até o momento. ou manipulador de aves domésticas com confirmação ou suspeita de influenza aviária de alta patogenicida de). Realizar higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel. utilizando EPI´s. Contato direto com aves domésticas ou seus produtos. Desligar sistema de circulação de ar entre a cabine do motorista e compartimento com o paciente. outros sinais e sintomas) APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Transporte Sanitário 1. 7. 8.Tosse ou Dor de garganta ou • Dispneia Associados aos: • • B. 3. Garantir transporte seguro ao paciente e profissional de saúde até o destino final. protetor ocular e máscara N95. Contato com caso suspeito ou confirmado por novo subtipo viral.

Capote 4. comum ou microbicida. gorro. quer as luvas tenham sido usadas ou não. Colocar gorro 5. capote. Colocar máscara N95 3. 295 . protetor ocular. luvas 1. e água quando visivelmente contaminadas ou contaminadas com material proteináceo. fluidos corporais. após contato entre pacientes e sempre Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Protetor Ocular 2. Colocar protetor ocular 6. excreções e materiais contaminados. Faça higienização das mãos imediatamente após a remoção das luvas. A fricção das mãos com solução alcoólica para antissepsia rotineira é recomendada nas demais situações de atendimento clínico. As mãos devem ser lavadas com sabão. Faça higienização das mãos antes de examinar todos os pacientes e após tocar sangue. Luvas Lavar mãos Paramentar-se com EPI: 1. secreções. A higienização das mãos é fundamental para prevenir a autoinoculação no nariz.mica APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ PROCEDIMENTOS SUPERVISIONADOS PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA DE EPI EM UNIDADE DE ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO Entrada Saída Na antecâmara Na antecâmara Higienizar mãos: retirar acessórios e friccionar gel alcoólico po 10” (mão sem sijidade visível) ou levar com água e sabão friccionando por 15 a 30 “ e secando Remover EPI´s evitando autoinoculção ou auto-contaminação com mãos ou EPI´s contaminados Remover e dispor adequadamente: Reunir EPI necessário: máscara N95. Calçar luvas Remover máscara N95 pelas fitas elásticas sem tocar na parte enterior da mesma Entrar no quarto de isolamento e fechar a porta Higienizar novamente as mãos com álcool 70%. Testar adaptação da máscara 4. APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� Higienização das Mãos Higienização de mãos: termo geral que se aplica tanto à lavagem das mãos como a uso de antisséptico para lavagem ou fricção ou antissepsia cirúrgica das mãos. boca e conjuntiva e a transferência de microrganismos para o ambiente ou para outro paciente pelas mãos contaminadas. Gorro 3. Vestir capote 2.

Enxágue as mãos com água e seque completamente com toalhas de papel descartáveis. 2 e 3. acondicionamento e encaminhamento conforme orientação da FUNED Realização de teste de imunofluorescência indireta* Não Positivo para vírus influenza A? Identificação? Não Avaliação de exames para diagnósticos diferenciais: Chlamydia. vírus Sincicial Respiratório. Lavagem das mãos (com água e sabão): retire anéis. pág. demais agentes preváveis Sim Sim Concluído RT . relógios e demais adornos. pneumococos.PCR ou cultura para identificação de sub-tipo viral * O teste de imunofluorescência indireta é realizado no nível estadual através de kit comercial composto por painel de anticorpos monoclonais que permitem a detecção de vírus Influenza dis tipos A e B. Utilize o mesmo papel toalha para fechar a torneira. Teste relativamente rápido com resultados poucas horas após a coleta do material. Siga as recomendações do fabricante com relação à quantidade a ser utilizada do produto. Remova esmaltes se estiverem descascados. APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE INFLUENZA POR NOVO SUB-TIPO VIRAL Coleta da swab nasal e oral. molhe as mãos com água. Unhas devem estar limpas e aparadas. legionella. 296 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Primeiro. aplique a quantidade do produto recomendada pelo fabricante e friccione as mãos vigorosamente por pelo menos 15 segundos abrangendo toda a superfície das mãos e dedos. Ao utilizar a solução alcoólica ou álcool gel aplique o produto na palma de uma das mãos e friccione as palmas da mão. É necessário higienizar as mãos também entre a realização de procedimentos em diferentes topografias de um mesmo paciente. Fricção de álcool nas mãos: recomendada durante os cuidados assistenciais quando as mãos não estão visivelmente sujas ou contaminadas com material proteináceo. alianças. Em caso de sujidade ou contaminação a lavagem das mãos deve ser realizada com água e sabão. cobrindo toda a superfície das mãos e dedos até secar (tempo mínimo de dez segundos para antissepsia eficaz). pulseiras.que indicado para evitar transferência de microrganismos entre pacientes e superfícies. Mycoplasma. Adenovírus e Parainfluenza dos tipos 1.

23 a 40 kg: 60 mg 2 vezes ao dia. Existem estudos animais e in vitro dos efeitos da droga na cepa H5N1. insônia e vertigens. O fosfato de oseltamivir é convertido para o composto ativo por esterases predominantemente hepáticas. Conforme estudos in vitro o oseltamivir e seu metabólito ativo não são substratos para as oxidases de função mista P450 ou para glucoronil-transferase. Interações medicamentosas: As informações derivadas da farmacologia e dos estudos de farmacocinética de oseltamivir sugerem que as interações da droga clinicamente significativas são improváveis. 1 vez ao dia. vômitos.5 mg de fosfato de oseltamivir. Doses dobradas para tratamento podem ser empregadas em casos graves. Apresentação disponível no Brasil: • • Ingrediente ativo: Cápsulas contendo 98. polivinilpirrolidona. Contraindicações: O oseltamivir não está aprovado para uso em menores de um ano. com clearance de creatinina entre 10-30 ml/min: 75 mg. Os mais frequentemente descritos são: náuseas. 297 . Efeitos adversos: habitualmente são leves. arritmias cardíacas. croscamelose sódica. Correção para insuficiência renal. dor abdominal. entre outros. equivalente a 75 mg de oseltamivir para uso oral. edema de face e língua. Excipientes: Amido pré-gelatinizado. estearil fumarato de sódio. Hipersensibilidade ao fosfato de oseltamivir ou a qualquer componente do produto. gestantes e nutrizes: categoria C. hepatite. necrose epidérmica tóxica. O Oseltamivir (Tamiflu®) é a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e profilaxia dos contatos com casos confirmados de influenza sazonal. diarreia. Há potencial de desenvolvimento de resistência à droga durante o tratamento. Eventos graves podem ocorrer raramente e incluem agravamento do diabetes mellitus. durante 5 dias. com prolongamento do tempo de uso para 10 dias.mica APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ Recomendações de Uso do Oseltamivir Até o momento não foram publicados ensaios clínicos controlados de uso do oseltamivir em cepa do influenza aviária de alta patogenicidade. enxaqueca. podem Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Este produto é um novo medicamento e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança quando corretamente indicado. Correção para insuficiênica hepática: não há recomendação. 15 a 23 kg: 45 mg 2 vezes ao dia. O medicamento é empregado por inferência. Dose pediátrica (> um ano): calculada com base no peso corporal: Peso/kg: Doses recomendadas para 5 dias: ≤ 15kg: 30 mg 2 vezes ao dia. Esquema terapêutico para tratamento • • • • • Dose recomendada para adultos: 75 mg. Interações de drogas envolvendo competição por esterases são infrequentemente descritas na literatura. >40 kg : 75 mg 2vezes ao dia. Há baixa ligação às proteínas plasmáticas pelo oseltamivir e metabólito ativo. Advertência: readministrar a dose em caso de vômitos até uma hora após a ingestão. VO. 2 vezes ao dia.

Tratar etiologia alternativa e complicações.ocorrer reações adversas imprevisíveis. • 75 mg. Continuar precauções de controle de infecção. 298 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Tratar complicações. Em caso de suspeita de reação adversa notificar à gerência de risco do hospital ou Anvisa. uma vez ao dia por 7 a 10 dias após último contato. administração de drogas inalatórias ou manejo inadequado de secreções e excreções do paciente (risco moderado). uma vez ao dia > 40 kg. Dose para adultos: 75 mg. APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������ PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO BIOLÓGICA – GRUPOS COM EXPOSIÇÃO DE RISCO MODERADO A ALTO. Recomendação: Administrar oseltamivir. uma vez ao dia ≤ 15 Kg. Pessoas com exposição não-protegida a produtos de animais infectados. Não é necessário manter isolamento respiratório. uma vez ao dia > 23 a 40 Kg. Manter antiviral por 5 dias de tratamento. • 60 mg. aspiração de secreções respiratórias. Considerar suspenção de antiviral. ou exposição prolongada à aves infectadas em espaços confinados (alto risco). ajustar ao peso: • 30 mg. • 45 mg. Manter isolamento respiratório e contato. uma vez ao dia > 15 a 23 Kg. Manter precauções de controle de infecção. APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� CONDUTA DE ACORDO COM RESULTADOS DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA VIROLÓGICA Resultado de teste rápido e RT-PCR para vírus respiratório Positivo para novo tipo viral Positivo para Influenza sazonal Negativo para Influenza A ou B Manter antiviral. Profissionais de saúde em contato próximo com paciente fortemente suspeito ou confirmado de infecção por H5N1. Não é necessário manter isolamento respiratório. Para crianças maiores de um ano. com uso insuficiente ou inadequado de EPI. CONFORME DEFINIÇÃO ATUAL: Trabalhadores domésticos e contatos próximos (a menos de um metro) de paciente fortemente suspeito ou confirmado de infecção por H5N1 (alto risco). ainda não descritas ou conhecidas. durante procedimentos como intubação traqueal. pág. preparação de alimentos ou outros produtos de animais infectados.

mica

Exposição de Baixo Risco:

Profissionais de saúde sem contato próximo (distância maior de um metro)
com caso fortemente suspeito ou confirmado, sem nenhum contato direto com material infectante do paciente;

Profissional de saúde em contato protegido com paciente infectado.
Recomendação: A profilaxia com oseltamivir provavelmente não deve ser
administrada.

Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. 299

Asma na Infância

021
ESTABELECIDO EM
28/05/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009

Nome do tema \

Asma na Infância

Responsáveis – unidade \

Dr. José Semionato Filho
Dr. Luis Fernando A. Carvalho
Dr. Wilson Rocha Filho

Colaboradores \

Comissão Local de Protocolos Clínicos

Validadores \

Reuniões Clínicas na Unidade com seus profissioais

INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A asma aguda é uma importante causa de procura aos serviços de pronto
atendimento e de internações hospitalares, podendo evoluir para o óbito.
Mesmo com a conscientização progressiva dos profissionais em relação ao tratamento preventivo, a terapia de resgate é o tratamento mais frequentemente
administrado nestes pacientes.
DEFINIÇÃO ���������������������������������������������������������������������������
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hipersensibilidade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, à noite e
pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição
ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
OBJETIVOS ��������������������������������������������������������������������������
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes
pediátricos através de avaliação clínica e terapêutica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientação efetiva na alta da criança;
Evitar retornos desnecessários ao serviço de atendimento de urgência.
FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE �����������������������������������������
1. Duração da crise;
2. Falta de resposta a medicações;
3. Pico de fluxo expiratório < que 50% do melhor registro conhecido do paciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internação;
5. Uso de broncodilatadores de longa duração;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao serviço de urgência.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipes de recepção, enfermagem e médica capacitadas e treinadas para os
cuidados de pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxímetro de pulso/aparelho P.A/monitor cardíaco/medidor de pico de fluxo
expiratório;
3. Espaçadores de grande e pequeno volume;
4. Medicações:

Broncodilatadores (ß2 agonistas spray, venosos);

Brometo de ipratrópio spray;

Corticosteroides orais e venosos;

Analgésicos orais e venosos;

Sulfato de magnésio endovenoso;

Adrenalina;

Carrinho de emergência;

Oxigênio.

Asma na Infância \ 21 \ pág. 301

ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Anamnese;
2. Exame físico;
3. Avaliação rápida e periódica (evolução) da gravidade da crise.
ESCORE CLÍNICO DE DOWNS E WOOD ������������������������������������������

Escore Clínico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma
Parâmetro

0

1

2

Cianose

Nenhuma

Ar ambiente

FiO2 = 40%
2

Murmúrio vesicular

Normais

Variados

Diminuídos ou ausentes

Uso de músculos
acessórios

Nenhum

Moderado

Máximo

Sibilância

Mínima

Moderada

Intensa

Função cerebral

Normal

Deprimida ou
agitada

Coma

Escore < 5 – Crise Leve
Escore ≥ 5 Indica falência respiratória eminente – crise moderada
Escore ≥ 7 Indica falência respiratória – crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8

pág. 302 \ 21 \ Asma na Infância

4. Tratamento

Asma

%SCORE¬

%SCORE¬ 

" PARAATINGIR3AT 
! ¬AGONISTAJATOSCOM%30DE
30/30 min - 3 cursos - reavaliação
APØSCADACURSOCADAJATOMCG 
! HORASDECRISECORTICØIDE
ORALMGKGMÉXMG

Resposta clínica

Boa (queda no score)
Observação:
s¬AGONISTAHORAEMHORA
sJATOSCOM%30SE
NECESSÉRIOCADAJATO 
MCG 

Alta

0ARCIALESCOREESTÉVEL
s!DMINISTRA ÎOCORTICØIDE
CASONÎOTENHASIDOFEITO
s¬AGONISTAJATOSCOM
%30ACADAHORACADAJATO 
MCG 
s! "ROMETODEIPRATRØPIO 
JATOSCOM%30ACADA
HORACADAJATOMCG 

Ruim

UTI ou leito
de emergência

Considerar internação
se não houver melhora
de 6 a 8 horas

Considerações:
s5SODEESPA ADORESVOLUMEDEACORDOCOMIDADE
s0ACIENTESCOMVÙMITOEOUDIFICULDADEDEINALA ÎOCONSIDERARMEDICA ÎOPARENTERAL
s#ASOOPACIENTENÎOTENHAUSADOCORTICØIDEAVALIARSUAPRESCRI ÎOANÓVELDOMICILIAR
s!PØSAALTAHOSPITALARPRESCREVERNOVADOSEDECORTICØIDEAPØSHORAS
s!DRENALINARESTRITAAOSLOCAISQUENÎODISPONHAMDEEQUIPAMENTOSPARAADMINISTRA ÎODE¬
AGONISTASVIAINALATØRIA
!SLETRASMAIÞCULASENTREPARÐNTESESFORAMUSADASPARAINDICAROGRAUDERECOMENDA ÎO

Asma na Infância \ 21 \ pág. 303

LEITO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA/UTI ���������������������������������������
Conduta

1. Monitorização contínua de ECG e SatO / gasometria arterial;
2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por máscara facial com reservatório (FiO2>
60%);
3. ß2 inalatório: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrópio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar ß 2 venoso se não houver melhora após uso inalatório;
Salbutamol 500mcg/ml – dose inicial 1 mcg/kg/min (máx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opções):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (máx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (máx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnésio 25-75 mg/kg máximo de 2 g.
MgSO4 50% – 1 ml = 500 mg · Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC
e PA;
8. Considerar internação em UTI;
9. Considerar intubação traqueal.
Indicações de Internação na UTI:

Resposta ruim após terapia broncodilatadora;
PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de SatO ( < 91%) em uso de oxigenioterapia;
PaCO > 40 mmHg;
Exaustão ou falência respiratória;
Confusão mental ou sonolência;
Inconsciência;
Parada respiratória.
Indicações de Intubação

Fadiga respiratória;
Alteração do nível de consciência;
Acidose respiratória;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinâmica;
Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO > 55 mmHg ou elevação de 5 mmHg/hora.
Parâmetros de Ventilação Mecânica

Utilizar baixas frequências respiratórias propiciando altos tempos expiratórios;
PEEP fisiológica de 3 a 5 cm H O;
Limitar pressões de pico inspiratório em 35-40 cm H2O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de pacientes com Escore Clínico de Downs e Wood leve, moderado e
grave sobre o total de pacientes com diagnóstico asma no serviço.
2. Número de pacientes com uso de espaçador (ESP) com alta/ número de

pág. 304 \ 21 \ Asma na Infância

pacientes com uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
3. Número de pacientes sem uso de espaçador (ESP) com alta/ nú mero de
pacientes sem uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
4. Número e tempo de internações com Asma
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ESP – Espaçador para inalação
PEEP – Positive end Expirtatory pressure ß2 – Medicação ß2 – agonista
SAT O2 – Saturação Arterial de Oxigênio
PaCO2 – Pressão Arterial de Gás Carbônico
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 Jornal Brasileiro
de Pneumologia.v 32, Suplemento7, p. 5447-5474, Novembro
2006.

A

2. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status
asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.

C

3. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treatment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.

B

4. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea
whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.

B

5. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med.
1998, 16:637-42.

B

6. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.

B

7. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer
treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986;
69:109-113.

B

8. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of
prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8.
9. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Méd 1998; 16:436-9.
10. Rozov, Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e
Tratamento. 1999.

D

11. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criança: Aspectos Práticos 2005.

D

APÊNDICE i �������������������������������������������������������������������������
Orientações após alta do Pronto

Socorro

A. Revisar a prescrição médica e treinar paciente para uso de medicações inalatórias que sejam necessárias a curto ou médio prazo.

Caso a criança faça profilaxia, reforçar este item e verificar a técnica de
aplicação de medicamentos e se está havendo adesão ao tratamento;

Encaminhar os pacientes para o pediatra responsável. Nos casos de difícil

Asma na Infância \ 21 \ pág. 305

cheiros fortes. APÊNDICE ii ������������������������������������������������������������������������� ficha de atendimento ao paciente asmático pediátrico em unidade de urgência Nome: ___________________________________________________________ Data: ______/______/_____ Hora Entrada: _____:______ Hora Saída: ______:______ pág. F. • Estimular atividade ao ar livre. C. cansaço progressivo. observando sempre a técnica correta de aplicação da medicação. Exercícios • Manter atividade física conforme tolerância da criança.A • Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratório (chieira. Dieta • Manter a dieta normal do paciente. administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no momento da alta em todos paciente atendidos na urgência por um período de 3 a 5 dias. conforme aceitação. cianose de dedos ou lábios. E. Medicação • Manter uso das medicações broncodilatadoras por um período mínimo de 3 dias. 306 \ 21 \ Asma na Infância . etc. poluentes.controle. dificuldade para falar. Manter a casa ventilada. B. • Corticoides orais: para evitar recaídas no domicílio e retorno ao pronto atendimento. Retorno ao P. encaminhar para o especialista. • Descrever os efeitos colaterais e saber minimizá-los. tosse importante. dificuldade em realizar atividades cotidianas). Evitar • Evitar ambientes com fumaça de cigarro. • Oferecer líquidos D. após melhora clínica.

307 FR 1 FC 2 T Sat. Acess 4 Cianose 5 Ausculta Função Cerebral PaO2 CO2 6 PA Pico Fluxo Observação: Deve ser preeenchida pelos profissionais de saúde.Asma na Infância \ 21 \ pág. Hb 3 Musc. Ipratroc Corticóide NOTAS . conforme avaliação abaixo Hora Pulso Paradox Score Clínico O B2 Ag Be.

.: até 100 bpm A. localizados ou difusos....: até 30 ipm > 8 anos...: até 40 ipm 6 a 8 anos..... Normal C..: até 160 bpm Pré-escolares: até 120 bpm Escolares. Frequência respiratória 2. Exame Físico 1.. COnfusão... 4... pulso paradoxal A. Retração acentuada ou em declínio B Retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas C. ou ausentes com MVF pág. Retração intercostal leve ou ausente.. Sonolência B...... 308 \ 21 \ Asma na Infância A.. Em toda fase expiratória.. Agitação. Sibilos ex e inspiratórios localizados ou difusos ou ausentes com MV i B. Musculatura Acessória < 2meses.. Estado Mental 6..: até 25 ipm Lactentes.: >20 mmHg . localizados ou difusos C.: 10-20 mmHg de diferença Grave. Ausculta 5.... Frequência Cardíaca 3. Normal Crise.....2.: < 10 mmHg de diferença Moderada. No final da expiração....: até 60 ipm 2 a 11 meses: até 50 ipm 1 a 5 anos....

Rose Mary Fereira Lisboa da Silva Dra. Simone Lino Mello . Responsáveis – unidade \ Dra. Simone Lino Mello – HJXXIII. colaboradores \ Prof. 022 ESTABELECIDO EM 10/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva – UFMG Lucas Rocha da Costa Filho – UFMG (aluno) Validadores \ Prof. Dra. Dra.Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.

Cateteres para infusão de medicamentos e suas adaptações de vias. 8. 2. Estoque de equipo fotossensível. 1. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ���������������������������������������������� Material e Equipamentos 1. no máximo. de alguma forma os cuidados pouco adequados inviabilizam os testes necessários para a confirmação da morte encefálica a tempo de ocorrer doação e. 310 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. que necessitam de cuidados intensivos indepen. O número de possíveis doadores não diminuiu. 4. . A relação adequada de doadores por milhão da população (pmp) no mundo gira em torno de 16. 6.480/1997 e uma sucessão de leis desde 1968 até a atual Lei 10. 30 horas em pacientes com sedação prévia e em 12 horas naqueles sem sedação. uma vez que configura conflito ético o médico assistente interferir no processo de doação. 25x8 e 40x12).6 paciente com suspeita clínica de morte encefálica (que corresponde a cessação das funções neurológicas dos hemisférios cerebrais e tronco encefálico) por dia.dentemente do setor em que se encontram internados no hospital. Habilitar a equipe médica e de enfermagem para estabelecer o diagóstico de ME em. 3. pressão arterial não invasiva. No Brasil houve um decréscimo nos últimos dois anos de 7 doadores pmp para 5. entretanto. Estoque de agulhas (13x4. Dados do SAME do Hospital João XXIII apontam para 1.8 doadores pmp. 7. Cateteres para bomba de infusão para fluidos e medicamentos. 90% destes procedimentos ocorrem através do Sistema Único de Saúde.INTRODUÇÃO / RACIONAL������������������������������������������������������� O Brasil está inserido no cenário mundial dos transplantes de órgãos há cerca de 40 anos. pressão venosa central. Módulos e domes para entrada de dados de monitorização como os citados acima. Bomba de infusão de medicamentos capaz de trabalhar com volumes pequenos como 0. 5. mas sem interferir no processo de captação que cabe ao CNCDO (MG Tx). Habilitar a equipe médica e de enfermagem a prever e reconhecer as principais complicações nos pacientes com suspeita clínica ou em ME para pronta reversão das mesmas. geralmente. Habilitar a equipe médica a realizar os protocolos de diagnóstico de confirmação de ME (já estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia. OBJETIVOS ������������������������������������������������������������������������� Capacitar a equipe médica para a busca ativa e identificação de pacientes em ME. Habilitar a equipe de saúde quanto à consciência cívica do papel da doação. pág. Monitor padrão com módulos de entrada para registro eletrocardiográfico.211 de março de 2002. oximetria de pulso.5 ml/hora. Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela técnica de Selding. 25x7. os possíveis doadores evoluem para falência múltipla de órgãos e sistemas com parada cardiorrespiratória. O diagnóstico de morte encefálica é normatizado pela resolução CFM nº. pressão intra-arterial e temperatura corporal externa e interna. Habilitar a equipe médica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clínica ou já com diagnóstico de ME.

Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml. f. 6. 10. Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12. c. 311 . Estoque de capotes e campos estéreis para procedimentos. Estoque de jelco (24. NaCl 10% frascos de 10 ml. Aparelho de microondas para aquecer fluidos. Estoque de soluções de coloide sintético em frascos de 500 ml. d. 5. tópicas. 17.5. Hidrocortisona. Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contém 4 mg. Estoque de fita adesiva e fita antialérgica (micropore). 15. Estoque de sondas nasogástricas (14. Desmopressina (DDAVP).5). máscara e propé descartáveis.1 mg/ml ou ampola com 4 µg/ml. g. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Diluir em 8 ml de ABD. Estoque de gorro. Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10. 12. Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml. b. 19. 7.5. Gluconato de cálcio 10% frascos de 20 ml. Estoque de pacotes de gazinha. O cálculo da diluição para 24 horas deve ser feito conforme segue: peso do paciente x taxa de infusão em (µg/ kg/min) x 1. 16. 16 e 14). d. Manta térmica para aquecimento através de circuito de ar. Estoque de soluções para infusão como: frascos de 500 e 1000 ml de água bidestilada. 8 e 8. Spray nasal com 0. Estoque de caixas de luvas de procedimentos. 18. soro glicosado isotônico e soro fisiológico 0. 9 e 9. 20. Sulfato de magnésio 50% frascos de 20 ml. A ser preparada de acordo com a seguinte fórmula: velocidade de infusão (ml/h) = dose (µg/kg/min) x peso x 60 + concentração da solução em µg/ml. 10 e 20 ml). 26.4 mEq frascos de 250 ml. Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponíveis. 14. 22. b. Estoque de seringas (1. Estoques de luvas estéreis (6. \ 22 \ pág. frascos de 500 ml de ringer lactato.5. Quando diluídas duas ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 µg/ml. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg. 18. 27. 20. Tubos orotraqueais (5. 16. 22. 21.5. 7. c. e. 8. 11. 28. 8. 14 e 16). Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em 24 horas. Estoque de soluções iodadas degermantes. c.5mg/ml): cada duas ampolas diluídas em 460 ml de soro.9%. 3. 12. Outras drogas: a. KCl 10% frascos de 10ml. 6.44 divididos por 25. 7. 7. Estoque de substâncias vasoativas: a. 5. 18 e 20). 23. e. Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diluídas em 18 ml de ABD. 25.5. Ventilador mecânico com capacidade de monitorizar volume e pressão.5. álcool 70% e clorexidine. Estoque de substância de controle eletrolítico como: a. Dipirona sódica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. b. 13. 29. Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de SGI5% (diluente). correspondem a 1000 µg/ml. Glicose hipertônica 50% frascos de 10 e 20 ml. gaze aberta e compressas cirúrgicas estéreis. Bicarbonato de sódio 8.9. 24.5).

capacitação em realizar o primeiro teste de apneia. Responsável por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde se encontrem pacientes com suspeita de ME). 3. Serão recebidos para estágios com período a ser determinado. Responsável por rever os protocolos. Desenvolverá habilidades técnicas para procedimentos invasivos. Infectologista (Controle de Infecção Hospitalar): a. humanização. b. 7. . analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia. c. com aprovação do NEP. pág. seis horas após o primeiro teste. Acadêmico de Medicina: a. Deverá ser chamado para discussões que envolvam o seu parecer nos casos de infecções e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos possíveis e potenciais doadores. Responsável por manter relação estreita com a família. Médico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de ecocardiografia ao local da realização do exame. Participará de atividades teóricas para o trato com a perda (morte). fazendo a ponte com o MG Tx e com a Neurologia por ocasião do segundo teste. Médico (a) Residente: a. Profissional responsável pela orientação das equipes que acompanhem. c. Médico(a) Coordenador Geral do Plantão: a.Pessoal Necessário 1. 6. 4. 2. pacientes em ME. c. aspectos psicológicos da morte e a importância da doação de órgãos como única alternativa de tratamento para alguns pacientes. fora da SAV. b. b. Responsável por representar os interesses desse tipo de atendimento aos coordenadores e à direção. Responsáveis pelo andamento dos plantões. porventura. em grupos de dois por plantão de seis horas. 5. d. pelos cuidados intensivos de cada um dos pacientes em suspeita clínica de morte encefálica. ajudando a equipe a se manter atualizada e estimulada. É desejável ter perfil dinâmico e compreender a importância do seu papel na sociedade. Responsável pela intermediação entre os especialistas quando necessário. Poderá ser convidado a passar período de treinamento de 30 dias na SAV. Fazem parte diretamente da equipe e são responsáveis pelo diagnóstico de morte encefálica. Ecocardiografista: a. 8. devido à instabilidade clínica dos pacientes para o transporte. Médico (a) Horizontal da SAV: a. 312 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Médicos(as) Plantonistas: a. independentemente da hora. Neurologistas/Neurocirurgiões: a. discussões em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita clínica e morte encefálica.

Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Atenção: Essa função não compete ao médico assistente. \ 22 \ pág. Fisioterapeutas: a. Responsável pela organização e gerenciamento da equipe de enfermagem por ocasião da admissão. Equipe treinada para a função de multiplicadores quanto a importância do atendimento adequado a esse grupo de pacientes. Responsável pelas informações de procedimentos junto ao IML e ações em cartório no caso de morte não violenta. 11. Devem ser dinâmicos e bem dispostos. c. c. Auxiliares e Técnicos de Enfermagem: a. Acadêmico de Enfermagem: a. Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe da SAV. Responsável pelo acolhimento de famílias sem recursos e vindas do interior. Psicólogos: a. mantendo os cuidados e a monitoração contínua desses pacientes. 15. Responsável por receber equipes para visita técnica e treinamento dos acadêmicos de enfermagem. Médico(a) do MG Transplantes a. aqueles com quadros de atelectasia e outros cujo médico assistente julgar necessário so. 13. 10. b. 14. 12. 313 . Enfermeiro (a): a. Sempre com supervisão da equipe permanente. b. manutenção dos pacientes e doação. Responsável por abordar a família quanto a doação de órgãos.licitar apoio. Responsável pelo check list dos equipamentos. b. entendendo a importância do seu trabalho. Responsável pela organização da visita aberta e humanizada.9. b. pois representa conflito ético. Assistente Social: a. Envolvidos no auxílio aos pacientes com complicações respiratórias como por exemplo: os que sofreram trauma torácico associado. d. Em grupos de três. c. Recebidos com a aprovação do NEP. Responsável pelo auxílio e apoio às famílias e aos profissionais diante das perdas. Profissionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva. Poderá ter contato com esse tipo de paciente e viver as discussões junto com os residentes e acadêmicos de medicina sobre morte e os cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clínica ou com diagnóstico de ME. b. aqueles com produção abundante de secreção seja por infecção ou outras razões. Atender os filhos menores de pacientes internados e estabelecer junto às famílias a possibilidade ou não de visita. c. Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim médico. b.

independentemente do setor onde o paciente estiver. bilirrubinas. 12. 4. Passar SVD em sistema fechado. Realizar procedimentos para monitoração invasiva: a. Profissionais treinados no auxílio da visita aberta e humanizada. sempre atualizado. ALT. capaz de estabelecer rapidamente o diagnósico de ME. A equipe deve ter um coordenador pró-ativo. Como potencial doador. creatinina.Exames Gerais e obrigatórios para todo doador de órgãos Eletrólitos: (Na. Para fins de acompanhamento ambos devem ter o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Puncionar acesso arterial para medida de pressão intra-arterial. 8. 9. 314 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Confirmar a inexistência de reflexos de tronco ou supraespinhais. Doador de fígado: AST. Monitorar o paciente (inicialmente monitoração não invasiva). tomografia de encéfalo. . GGT. manter as pálpebras cerradas com fita antialérgica (micropore) e pingar uma gota de colírio de lágrima artificial a cada seis horas. b. LDH. sendo um deles realizado pelo neurocirurgião e o outro pelo registro em silêncio do EEG. Checar se há exame de imagem. FA. K. Doador de rins: EAS. Ca. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admissão na tabela 1. 3. Testes Complementares Utilizados para doadores de Múltiplos Órgãos: Tabela 1 . pág. hemograma. Após a higiene dos olhos com soro fisiológico 0. gasometria arterial.9%. 7. envolvido na busca ativa e condução dos casos. 2. São aqueles pacientes com ECG 3. sem reflexos de tronco e sem sedação por mais de 24 horas. Passar SNG e mantê-la aberta em coletor. Ao serem admitidos na SAV. Confirmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3. Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a necessidade administrar droga inotrópica. ATIVIDADES ESSENCIAIS ��������������������������������������������������������� Atendimento aos Pacientes Admissão na SAV (Serviço de Assistência à Vida) Procedimentos Iniciais É essencial que a equipe seja representada por um coordenador. Confirmar o diagnóstico que causou a ME.16. o diagnóstico de ME deve ser estabelecido com dois testes de apneia. Avaliar os parâmetros da ventilação mecânica e se há necessidade de ajustá-los. coagulograma. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se há necessida de de trocá-lo. urocultura. Mg. dinâmico. 5. Cl. responsável em reunir sua equipe nas ações de um protocolo. Por exemplo. P). Equipe do Registro e Portaria: a. 11. 6. duas amostras de hemocultura em sítios diferente. 10. É preciso reconhecer um possível doador como um paciente em que há suspeita clínica de morte encefálica ainda não confirmada. UTI ou outra unidade. os seguintes passos devem ser seguidos: 1. ureia.

1. P. satisfação da família ou responsáveis pelos pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captação pelo MG Tx.480/1997 e seguindo protocolo já estabelecido para o diagnóstico de morte encefálica pela FHEMIG. e em 12 horas se ele estiver sem sedação. ECG 12 canais. 2. RX de tórax. K. Os possíveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva e complementar de acordo com os seguintes parâmetros: Monitorização Frequência cardíaca Temperatura axilar Oximetria Pressão venosa central Pressão intra-arterial Diurese e balanço hídrico ECG Gasometria Íons (Na. Cl. a pontuação 6 significa excelente. Para caracterizar a morte encefálica é necessário que: 1. cineangiocoronariografia. 65% dos diagnósticos de ME são fechados em 30 horas se o paciente estiver sedado. conforme a Resolução do CFM nº 1. 3. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP. ecocardiografia e. Realizar dois testes de apneia. pelo menos. ausência dos reflexos supraespinhais e sem sedação há mais de 24 horas. \ 22 \ pág. Doador de pulmões: gasometria arterial. Que seja feito um registro de imagem com. Observação: As sorologias são de responsabilidade do CNCDO. Na escala. Avaliação Clínica A avaliação clínica visa evitar as principais complicações descritas na literatura. se acima de 45 anos. ITENS DE CONTROLE �������������������������������������������������������������� Os itens de controle serão avaliados a partir do seguinte tripé: atenção da equipe médica e de enfermagem. tomografia computadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte encefálica. lipase. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida. Ca) Dados de ventilação mecânica e suas alterações Essa monitoração deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e corrigida para evitar transtornos metabólicos de difícil correção. troponina. Confirmação da Morte Encefálica (ME) A morte encefálica é um processo irreversível. Índice superior a 65% de satisfação. 2. Um deles é realizado por um médico neurologista ou neurocirurgião. 3. Resultado obtido em questionários aplicados aos familiares e responsáveis. Doador de pâncreas: amilase.Doador de coração: CPK-MB. Mg. como o eletroencefalograma. 315 . Aumento de 65% da captação em um ano.

1.Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais HJXXIII .Creatinofosfoquinase Fração MB ALT .Alanina Aminotransferases AST .Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma. Publicação da ABTO. Soler. História dos Transplantes in Pereira. L. Manual de Transplante de órgãos e tecidos. Manual de transplantes de órgãos e teci. Martinez-Dolz. Guanabara Koogan. 9-57. Pp. 2003.Aspartoaminotransferases FA .Setor de Emergências Clínicas SRPO . Study of the evolution of the clinical profile of heart donors.Bomba de Infusão Contínua CNCDO . D pág. Registro Brasileiro de Transplantes. MC. 2529 – 2530. Ano XII. Almenar. Campos. D 7. 2004. .Sala de Recuperação Pós-operatório UTI .Centrais de Notificação.Desidrogenase Lática GGT . WA. RR. D 6. Guanabara Koogan. Pp 1-8. EFM and Atkinson. Almenar-Pertejo. A. Wijdicks.Morte Encefálica MG Tx . 29-43. Aspectos legais e éticos in Pereira. Captação e Distribuição de Órgãos FHEMIG . 3ª. I reunião de diretrizes básicas para captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. 316 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. 38. ABTO.Hospital de Pronto Socorro João XXIII ME .Pressão Venosa Central SAV .Creatinofosfoquinase CPK-MB . D 3. Edição. 2001. WV. Galán. B 4. Cardoso.Gama Glutamil Transferase ECG . 2006.dos. Campos do Jordão – São Paulo. L. J. Transplantation Proceedings. Pereira.SIGLAS ����������������������������������������������������������������������������� BIC . WA. WA. P.Serviço de Assistência à Vida SEC . Nº. MA e Matos. 2005. 3ª Edição.Fosfatase Alcalina LDH . M. RC. NA.Unidade de Terapia Intensiva CPK .MG Transplantes PIA . Gironés. Brain Pathophysiolologic Responses to Brain Death in Brain Death. 5. Nothen. 2004. D 2. Salvador. Ribeiro de Castro. J. 2006. Fernandes. dependendo do contexto r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.Pressão Intra-arterial PVC . JLD. Pereira. Atividade de doação de órgãos em unidades de tratamento intensivo (UTIs). WA.

inflamatórios. II . et al: Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration. geralmente neurológico. Entre a suspeita clínica e a confirmação da ME esses pacientes estão sujeitos há uma série de distúrbios metabólicos. C 11.br II – www. De Boer J. hidro. B 9. A alta demanda por leitos de UTI em nosso meio foi um dos fatores que motivou a criação da SAV.msc. 2004.org. Delooz H.portalmedico. 317 . Caturla-Such J. Perez-Blanco A. Eles podem ser bem atendidos na sala de emergência.unos. Transplantation 72:455. são considerados potenciais doadores. 2005. et al: Effects of catecholamine application to -dead donors on graft survival in solid organ transplantation. As equipes deverão estar treinadas para esse atendimento independentemente do local onde atendem.8.nl VI . A SAV tem a capacidade de três leitos para o atendimento destes pacientes em ME e haverá momentos em que a demanda poderá ser maior.org. C 10.www. 2000. 2001. Roels L.org IV – www. Canovas-Robles J. A criação da SAV no HJXXIII foi uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no “POLI” e na “SRPO”. O objetivo principal é a manutenção da perfusão tecidual.com TEXTO SUBSIDIÁRIO��������������������������������������������������������������� I . et al: Does treatment of cadaveric organ donors with desmopressin increase the likelihood of pancreas graft thrombosis? Results of a preliminary study. Esta é a importância do protocolo: servir as equipes de atuação específica ou não. Transplant Proc 32:1564. na Sala de Recuperação Pós Operatória e na Unidade de Terapia Intensiva.eletrolíticos e ventilatórios que deverão ser diagnosticados e corrigidos constantemente. Conceitualmente indivíduos com suspeita clínica de ME são considerados pelo CNCDO como possíveis doadores e naqueles em que o diagnóstico de ME já foi estabelecido. sem que necessariamente ocupe um leito de UTI.Abordagem Geral A SAV A existência de um serviço “especializado” não é uma condição para o acompanhamento adequado de um paciente em ME.eurotransplant.Introdução O indivíduo com suspeita clínica de ME é um paciente grave. Rogers J.irwinandrippe.abto. Pirenne J. B ANEXOS/LINKS �������������������������������������������������������������������� I – www.es/ont/ing V – www. que necessita de cuidados específicos de suporte intensivo. Marques RG. \ 22 \ pág. conhecida como “POLI”.br VII – www. Schnuelle P.transweb. Berger S. Chavin KD. Transplant Proc 36:1048.org III – www. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. et al: Effect of triiodothyronine replacement therapy on maintenance characteristics and organ availability in hemodynamically unstable donors. Intensive Care Med 31:943.

Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares. PIA. PVC. para o diagnóstico de morte encefálica.quer área não devem ser estandartizados. A proposta da equipe é que o protocolo seja revisto e reapresentado a cada dois anos. umidificar a ventilação mecânica com infusões de soro fisiológico 0. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clínica da FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. Na equipe há um enfermeiro. além de equipes de Neurocirurgia. ser capaz de concluir os testes confirmatórios de morte encefálica de acordo com a Resolução do CFM Nº. (A média é de 1. A proposta desse protocolo é orientar como devem ser os cuidados com os pacientes neurológicos graves. dependendo da causa da morte encefálica. É preciso identificálos. com escalas e horários distintos dadas as demandas para os três leitos da SAV e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII. A responsabilidade técnica caberá a um médico horizontal. Os protocolos em qual. 1. e pacientes já diagnosticados com morte encefálica. responsáveis pela cobertura de 14 plantões de 12 horas.45%. O controle da hipernatremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1 a 2 µg a cada 8 a 12 horas e solução de NaCl a 0. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. seguido da infusão de 3 µg/h contínuo.2ºC. Os médicos plantonistas que prestam assistência à SAV são os mesmos da SEC. é necessário um tratamento contínuo com insulina (1U/hora) para manter a glicemia entre 120-180 mg/dl. na peristalse. Acompanhamento Clínico O paciente em morte encefálica encontra-se em franco processo inflamatório e em estado de desequilíbrio entre reações inflamatórias (SIRS) e antiinflamatórias (CARS). em número de sete. Dinâmica Todo conhecimento científico é dinâmico. oximetria. exclusivo da SAV. O SAV (Serviço de Assistência à Vida) funciona nas depedências do Hospital João XXIII. etc. onde há falência de múltiplos órgãos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas. intolerância à glicose.9% aquecido na bexiga e manta térmica. e administrar a glicose para evitar as perdas do estoque do glicogênio intra-hepático. São pacientes que. é obrigatório suspender a dieta pela atonia intestinal. Assistência Social e Psicologia. com suspeita clínica de morte encefálica. nesse caso. Nesse caso. na mesma área física da SEC (Setor de Emergências Clínicas). Quando há desequilíbrio na função hipotalâmica.6 por plantão). e prosseguir com os cuidados. .O problema atual não é a chegada de possíveis doadores ao nosso meio. po- pág. educação permanente e atualização dos protocolos. um técnico em enfermagem para cada dois leitos. pressão arterial. além do suporte do laboratório 24 horas. um fisioterapeuta. ou com hormônio tireoidiano T3 4µg bolus. é manter a temperatura em torno de 35 ºC – pelo protocolo da FHEMIG o limite de temperatura axilar para o teste de apneia é de 32. temperatura. A elevação da diurese pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que induzem à diurese osmótica e à piora do desequilíbrio hídrico. O objetivo. O problema é a condução desses casos. frequência respiratória e ventiladores mecânicos.480/1997. Os processos de inflamação podem resultar em falência múltipla de órgãos. com monitores de ECG. É importante salientar que são pacientes graves que podem ou não se tornar doadores de múltiplos órgãos. através de soluções aquecidas. 318 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. assim como capacitação da equipe. com três leitos com estrutura básica de terapia intensiva. deve-se. uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardíaca dentro de 48 a 72 horas de morte cerebral. Para controlar a temperatura. manter uma fonte de carboidrato e controlar a glicemia através da insulinoterapia. que pode ser reduzida com corticoide contínuo em BIC ou intermitente. alteração na regulação da temperatura.

em torno de 6 ml/kg FiO2. 80% desses pacientes desenvolvem diabetes insípidus que é diagnosticada quando a diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora que equivale a 7 ml/kg/hora associado à hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com osmolalidade sérica > 310 mOsm/l e Na urinário baixo (< 10 mEq/l). Esse acompanhamento tende a funcionar como um estímulo às autorizações para a doação de órgãos. Às vezes. Quanto ao equilíbrio respiratório e ácido básico recomenda-se peep fisiológica sempre em torno de 5 cm de água. A hipocalemia e hipomagnesemia resultam em alterações hemodinâmicas e arritmias. hipocalcemia e hipomagnesia. Os pacientes sofrem constantemente alterações endócrinas e metabólicas. Mas. com envolvimento permanente das equipes de psicologia e do serviço social. profissional. O Médico e os Profissionais de Saúde que Salvam Vidas Diante da Morte Inevitável Como profissional de saúde. \ 22 \ pág. A hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuição da contratilidade do miocárdio e hipotensão. a impressão que se tem de um paciente em ME é de cuidar do fim e não do começo. Nos casos de choque misto neurogênico e hipovolêmico recomenda-se inicialmente dopamina até 10 µg/kg/min. Se houver acidose importante (pH < 7. O profissional de saúde que compreende isso e abraça a causa sem preconceito entende que o seu dever é ético. provocando a vasoconstrição esplâncnica importante. estimulam.1 ou 7. e devem ser prontamente corrigidas. entretanto. o médico tem como objetivo principal salvar vidas. quanto a observação do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do seu ente querido. protocolos como os do American Heart Association do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. através de equipes interdisciplinares. Cuidar de um paciente em ME é cuidar de uma família que precisa do alívio do diagnóstico. respectivamente. 319 . ACLS. volumes de ventilação menores. suficiente para manter PaO2 de 100 mmHg. devem ser tratadas por profissionais treinados. é recebendo um transplante. e também devem ser ajustadas. cuidar de um paciente em ME é ajudar a salvar outras vidas. pode ser necessário o uso de bicarbonato. por não ser ainda padronizado na FHEMIG não foi incluído no esquema de prescrição inicial.0). o que justificaria a sua padronização.dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematócrito. A presença da família observando os cuidados ao paciente em ME. A perfusão renal adequada é percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora e pode ser estimulada através do uso de furosemida ou manitol. acima de tudo. eles devem ter acompanhamento clínico laboratorial periodicamente. assim como em seu equilíbrio hidroeletrolítico. O uso de hormônio tireoidiano mostrou grau de recomendação B e nível de evidência 2b. vivendo a perda inesperada de entes queridos. cívico. quando os CNCDO são notificados e entram em contato com as famílias. técnico-científico e. evita-se a dobutamina com o aumento do consumo de O2 e a noradrenalina. O objetivo é mantê-los acima de 10 g/dl e 30%. com uma melhor qualidade de vida ou uma vida produtiva. muito pelo contrário. Comportamento Frente à Família As famílias que estão diante de tragédias pessoais. a presença de algum membro da família durante as tentativas de RCP. Por causa dessas alterações. em alguns casos. de maneira que a fração de ejeção não fique menor que 45%. Vidas de pessoas que aguardam nas filas de transplantes e cuja única alternativa para continuar a viver. As visitas abertas principalmente aos parentes de primeiro grau e outros casos a serem estudados não interferem na dinâmica dos cuidados. seguido de hipocalemia. tanto possibilita a abstração sobre o que é a ME. como a evolução desses pacientes é muito dinâmica. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Aquele paciente em ME pode ser um doador. Dessa forma. 25% dos doadores em potencial evoluem com parada cardiorrespiratória. Atualmente.

3. Braunfeld. . 4. MY. Brain Death. Iwin and Rippe’s. Manual Transplante de Ógãos e Tecidos. 2. Nothen. RR. 2004. Anethesiology Clin N Am. Pereira.BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA ����������������������������������� 1. 5. 2001. AMIB. pág. Intensive Care Medicine. 320 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. ABTO. W. 2008. Lippincott Williams & Wilkins. EFM. 2004. Wijdicks. 22: 625631. Cadaveric donor. A Doação de Órgãos no Cenário da Unidade de Terapia Intensiva. 2005.

Ricardo Romeiro – HJXXIII César Guerra (fisioterapeuta) – HJXXIII Validadores \ Comissão Central de Protocolos Clínicos e Sociedade Mineira de Neurocirurgia . Maria Amélia Ferreira Rocha – HJXXIII Colaboradores \ Dr. Newton Godoy – HJXXIII Dra.Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) 023 ESTABELECIDO EM 10/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular – (tratamento agudo) Responsáveis – unidade \ Dr.

seja cirúrgico ou conservador. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. técnicos (de radiologia. Identificar o nível da lesão. Padronizar ações sequenciais que otimizem a recuperação do paciente.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� O trauma raquimedular apresenta taxa de incidência em torno de 11 mil casos por ano no Brasil. tomografia computadorizada. eliminações urinárias e intestinais. 12. Classificar o grau de acometimento medular. nutricionista e fisioterapeuta. mobilização e imobilização. Admissão na sala de emergência com mobilização e imobilização adequadas (realizada pelo médico de plantão na emergência. 8. de enfermagem treinados para remoção. psíquicos e sociais inerentes à patologia. 5. 7. bradicardia. mergulho em águas rasas (verão) e traumatismos por arma de fogo. vasodilatação. com habilitação pelo ATLS). 10. composta por: • médico clínico. Ortopedista. tendo como principais causas: acidentes de trânsito. 6. 13. de laboratório). Instrumental cirúrgico específico para cirurgia de coluna. na faixa etária entre 18 e 40 anos. Identificação das comorbidades e outros acometimentos relacionados ao trauma. da integridade cutânea. Equipe multiprofissional e interdisciplinar treinada para o acolhimento do paciente. 11. As intervenções precoces devem minimizar os danos físicos. Atenção ao choque medular ou neurogênico: hipotensão. Material para verificação de sinais vitais. 322 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . manutenção da higiene e conforto. resso nância magnética. Intensificador de imagem. balanço hídrico. A lesão da medula espinhal acomete pessoas jovens. Instalação de medidas de ressucitação e suporte. 3. em sua maioria. 4. Infraestrutura de bloco cirúrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa cirúrgica radiotransparente). Urologista. 9. secreções respiratórias. Equipamentos para ventilação (invasiva e não invasiva). sono e repouso. OBJETIVOS �������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma raquimedular. com exame clínico minucioso. Cuidados especiais com a alimentação. assistente social. Anestesista com experiência em cirurgia de coluna. psicólogo. 5. Aplicação da Escala ASIA (se não houver instabilidade clínica) APÊNDICE I. Radiologia convencional. 3. 2. 2. Neurocirurgião. Equipe médica e de enfermagem treinada segundo os preceitos da ATLS. enfermeiro. pág. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. 4.

Número de complicações definitivas (paraplegia e tetraplegia) em pacientes socorridos por pessoal treinado x pacientes socorridos por leigos. • Ressonância magnética (na suspeita de lesões de partes moles). 7. Tomada de decisão: APÊNDICE II. Propedêutica imaginológica: • Raio X simples. 323 Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) Incompleta = qualquer sensação ou função motora de s4-S5 . ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TC– Tomografia Computadorizada TCCC – Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical TRM – Traumatismo Raquimedular IRM– Imagem de Ressonância Magnética APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� EXAME NEUROLÓGICO DO LESADO MEDULAR tato leve Motor Músculos Chaves C5 C6 C7 C8 T1 membro superior Total (máximo) Flexores do cotovelo Extensores do punho Extensores do cotovelo Flexores dos dedos abdutor do poelgar + t D E = Comentários 0 = paralisa total 1 = contração visível sem movimento articular 2 = movimento ativo sem vencer oposição de força de gravidade 3 = movimento ativo contra força da gravidade 4 = movimento ativo contra alguma resistência 5 = movimento ativo contra grande resistência NT = não testável Flexores do cotovelo Extensores do joelho Dorso flexores do tornozelo Extensor do Hálux Flexor plantar do tornozelo L2 L3 L4 L5 S1 membro inferior Total (máximo) + (25) = (25) (50) Contração anal voluntária (sim/não) Nível Neurológico D Sensitivo Motor E Total 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal NT = não testável D E C2 C3 C4C 5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5 text S3 S4-5 s s text L 2 S2 L 3 s L 2 L 3 text s S2 s L 4 L 4 S1 S1 L5 L5 s s Qualquer sensação anal + Índice Motor O segmento mais caudal com função normal toque de agulha + Completa ou incompleta = = Índice toque de agulha Índice tato leve Zona de preservação parcial D E Sensitivo ASIA Escala de Redução motor\ 23 \ pág. • Raio X funcional. 2.6. • Tomografia. Número de complicações definitivas em submetidos à cirurgia x tratamento conservador.

Síndromes Clínicas o o o o o Síndrome Central da Medula Brown-Sequard Síndrome Medular Anterior Cone Medular Cauda Equina Etapas na Classificação 1. 324 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . mas nenhuma função motora está preservada abaixo do nível neurológico e inclui o segmento sacral S4-S5. contra gravidade e contra alguma resistência. 3 – Movimento ativo. o D= Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e no mínimo metade dos músculos principais. A seguinte ordem é recomendada na classificação de indivíduos com lesão medular Determinar o nível de perda sensorial dos lados direito e esquerdo. 4. Esse é o segmento inferior onde as funções motora e sensorial estão normais em ambos os lados. Determinar se a lesão é Completa ou Incompleta (preservação sacral): se não pág.Escala de Redução = = Índice toque de agulha Índice tato leve Zona de preservação parcial D E Sensitivo motor Grau de Força Muscular 0 – Paralisia total. tem um grau de força de 3 ou mais. 5 – Movimento normal. e o mais cefálico dos níveis motores e sensoriais determinados nas etapas 1 e 2. contra gravidade e resistência normal. o nível motor é presumido como o mesmo do nível sensitivo. o E= Normal: Funções motoras e sensoriais estão normais. Escala Redução ASIA o A= Completa: Nenhuma função motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais. total amplitude do movimento. 2 – Movimento ativo. 4 – Movimento ativo. imobilização ou contratura. com amplitude normal.Extensor do Hálux Flexor plantar do tornozelo L5 S1 membro inferior Total (máximo) + (25) = (25) (50) Contração anal voluntária (sim/não) Nível Neurológico D Sensitivo Motor s E Total s Qualquer sensação anal + Índice Motor O segmento mais caudal com função normal L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5 + Completa ou incompleta Incompleta = qualquer sensação ou função motora de s4-S5 ASIA . o C= Incompleta: Função motora é preservada abaixo do nível neurológico. 2. Determinar o nível motor para os lados direito e esquerdo. o B= Incompleta: função sensorial. amplitude de movimento total se eliminada a gravidade. NT – Não Testável devido a fatores como dor. Determinar o nível neurológico. e mais da metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico tem um grau de 3 ou 4. movimento com amplitude normal contra a gravidade. 1 – Contração visível ou palpável. 3. Nota: na região onde não há miótomo a ser testado.

orientado. tem recuperado suas funções normais. no mínimo. o indivíduo está neurologicamente intacto. por outro lado a lesão é incompleta. Estão. Sem achados neurológicos ou clínicos RX de coluna cervical em perfil AP trans-oral Imagen adequada Negativo Achados neurológicos ou clínicos Imagen inadequada Positivo ou Suspeito Achado clínico Negativo Excluído para lesão de coluna cervical Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) \ 23 \ pág. A escala ASIA não se aplica. Determinar o nível de diminuição da escala ASIA A lesão é completa? • Se sim. ASIA – A Registre o nível do dermátomo inferior ou miótomo com alguma preservação. 5. contração anal voluntária ou função motora por mais de três níveis abaixo do nível motor em um dado lado. 325 . metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico graduados como nível 3 ou melhor: • ASIA = C ASIA = D Se a sensibilidade e função motora estão normais.há contração anal voluntária e toda a sensibilidade de S4 e S5 está abolida e não há sensibilidade anal a lesão é completa. Paciente com concomitante TCE TCCC TC de colunacervical e de Crânio Paciente responsivo. A lesão é incompleta? • Sim. ASIA E é usada nos testes de avaliação do segmento clínico do paciente quando um indivíduo. confuso ou com fator de distraibilidade. APÊNDICE ii ������������������������������������������������������������������������� TOMADA DE DECISÃO Resposta clínica Paciente comatoso. Se no exame neurológico inicial do paciente nenhum déficit é encontrado. com uma documentada lesão medular.

D 3. D 10. Vol. 2002. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of Occipital Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D. pp S37–S43 D 4. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of last Subtantial Update: January 02. SPINE Volume 31. Vol. 3. B pág. Number 11 Suppl. D 2. and Paul A. D 6. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries Neurosurgery. No. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit or Other Monitored Setting Neurosurgery. 50. March 2002 Supplement. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR IDENTIFYINGCERVICAL SPINE INJURIES FOLLOWING TRAUMA EAST Practice Parameter Workgroup for Cervical Spine Clearance Eastern Association for the Surgery of Trauma1998. SPINE Volume 31.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 3. Smucker. No. 3. D 5. No. 50. Vol. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries Neurosurgery. and Rick C. 3. Anderson. Alexander R. No. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury Neurosurgery. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital Neurosurgery. 50. 3. Number 11 Suppl. March 2002 Supplement. Vaccaro. 3. D 7. 50. March 2002 Supplement. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries Neurosurgery. D 8. Moore. pp S44–S52. March 2002 Supplemen. 326 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . No. 50. Vol. D 9. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. Sasso. 50. No. March 2002 Supplement. Vol. March 2002 Supplement. Vol.

Milena Barroso Dr.Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação 024 ESTABELECIDO EM 01/02/2010 ÚLTIMA REVISÃO EM 10/08/2010 Nome do tema \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação autores \ Dr. Magda Fajardo Dra. Casa de Saúde São Francisco de Assis e Casa de Saúde Santa Fé . Leonardo Cançado Monteiro Savassi Dra. Tataiana Roberta Sarubi Bogutchi Dra. Tiago Sávio Moreira Possas Dra. Ivania Cáthia Moutinho Ramos colaboradores \ Comissões de Protocolos Clinicos das Casas de Saúde Santa Izabel. Casa de Saúde Padre Damião.

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO����������������������������������������������� Material Escalas e instrumentais validados para avaliação de: 1. correspondente a 7. em 2050. pág. (ANDREWS. 247).” (CORTE. (IBGE). que apresenta incapacidade funcional em pelo menos uma das atividades da vida diária é realizada por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. o que implica na necessidade de ajustar o atual modelo de atenção à saúde do idoso. mental. com população idosa de 1. idade. 2. Equilíbrio e mobilidade. Faz-se necessária a utilização de medidas multidimensionais que possam gerar dados que definam planos terapêuticos adequados para cada idoso. As projeções indicam que. grupo social e regiões geográficas.992. entre outros. dentro de 25 anos. 2. como a 6ª maior população de idosos no mundo em números absolutos.9 bilhão de pessoas. que passará a ser 32 milhões em 2025. contamos com o número de 16 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� 1.6 % do total da população do Estado. Esta assistência inclui a avaliação da saúde física. O Brasil passa por uma mudança em sua estrutura etária. integrando qualidade de vida com preservação da capacidade funcional.188. Sistematizar a metodologia de assistência à saúde do idoso nas unidades da Rede FHEMIG. Nas unidades hospitalares da Rede FHEMIG a assistência ao idoso asilar ou de longa permanência. respeitando sua individualidade e promovendo ao máximo sua qualidade de vida. elaborando o plano terapêutico individual. identificando-os e propiciando dados sistematizados e mensuráveis que definam metas assistenciais e objetivos relativos ao cuidado e à reabilitação. p. Atualmente. “O envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de perdas biológicas que são diferenciadas por gênero. Nas Casas de Saúde do Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso da Rede FHEMIG. em números absolutos e relativos é um fenômeno mundial e está ocorrendo a um nível sem precedentes. Em Minas Gerais. 3. Definir metas. com aumento da população de idosos e da expectativa de vida. Avaliar os fatores que influenciam a independência e autonomia dos idosos.55% em 1980 para 21. o índice de envelhecimento passou de 10. que podem ser reforçadas ou atenuadas pelo contexto sociocultural. Deficiências sensoriais. com foco nos cuidados gerais e na reabilitação física. reformulando e aprimorando a participação dos atores que estão inseridos nesse contexto (IBGE). representando 15% de nossa população total. mental e social. Um grande desafio no cuidado ao idoso é conseguir uma longevidade maior. parâmetros de avaliação e objetivos do cuidado e da reabilitação do paciente idoso.88% em 2000. a população idosa assistida corresponde a 642 pessoas. a população idosa será de 1. 2000. 3. 2006). O conceito de saúde nessa faixa populacional é abrangente e não se restringe à presença ou ausência de doença ou agravo e é estimada pelo nível de independência e autonomia. Entre 1950 e 1998 houve um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. Função cognitiva.INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������� O crescimento da população de idosos. 328 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . A perspectiva de crescimento da população acima de 60 anos colocará o Brasil. social e da autonomia e capacidade funcional.

4. Condições emocionais / presença de sintomas depressivos;
5. Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social;
6. Capacidade funcional - Atividades da Vida Diária Básicas (AVDB) e Atividades
de Vida Diária Instrumentais (AIVD);
7. Estado e risco nutricionais.
Pessoal Necessário
Recursos Humanos

Assistente Social
Enfermeiro
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Médico Clínico Geral
Médico Fisiatra
Médico Geriatra
Médico Neurologista
Médico Oftalmologista
Nutricionista
Odontólogo
Psicólogo
Técnico de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional
ATIVIDADES ESSENCIAIS�����������������������������������������������������������
Etapas na abordagem do paciente idoso:
1. Aplicação das escalas e instrumentais (Avaliação Geriátrica Ampla).
2. Diagnóstico de possíveis incapacidades e alterações biopsicosociais.
3. Intervenção da equipe interdisciplicinar.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de aplicações do protocolos / total de pacientes idosos x 100
Obs: o Protocolo de Cuidado ao Idoso e Reabilitação se compõe de 13 escalas
de avaliações funcionais.
A princípio, todas as 13 escalas devem ser aplicadas, porém, em alguns casos,
a aplicação completa das escalas não poderá ser realizada devido ao estado
mental ou físico do idoso, podendo ser consideradas não aplicáveis neste caso.
São escalas de aplicação obrigatória:
1. Escala de Avaliação do Estado Mental;
2. Avaliação do Ambiente Doméstico;
3. Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas;
4. Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental;
5. Escala de Salsa;
6. Avaliação Fonoaudiológica;
7. Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal;
8. Avaliação Nutricional do Idoso.

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 329

São escalas dependentes do estado físico e mental do idoso para sua aplicabilidade:
1. E scala de Depressão Geriátrica (não será aplicada quando o paciente não
puder responder às perguntas devido à incapacidade mental);
2. Avaliação Social (não será aplicada quando o paciente não puder responder às perguntas devido a incapacidade mental);
3. Escala de Equilíbrio de Berg (não será aplicada quando o paciente não
puder responder devido a incapacidade mental);
4. Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test( não será aplicada
quando o paciente não puder responder devido a incapacidade mental ou
quando não puder andar);
5. Escala de mobilidade de amputados ( não será aplicada quando o paciente
não utilizar próteses).
SIGLAS��������������������������������������������������������������������������������
ADM : Amplitude de Movimento
AVDB: Atividades de Vida Diária Básicas AVDI: Atividades de Vida Diária
Instrumentais CF: Capacidade funcional
DD:Decúbito Dorsal DL:Decúbito Lateral DV:Decúbito Ventral
EDG/ DBI: Escala de depressão geriátrica
MMSS: Membros Superiores
MMII: Membros Inferiores
MI-D: Membro Inferior Direito MI-E: Membro Inferior Esquerdo MS-D: Membro
Superior Direito MS-E: Membro Superior Esquerdo
WHO-QoL: Questionário de Qualidade de Vida proposto pela Organização
Mundial de Saúde
SAD: Serviço de Atenção Domiciliar
PID: Programa de Internação Domiciliar
SALSA: Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de
Limitação de Atividades e Consciência de Risco)
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.

D

2. Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in
the development of the index of ADL. The Gerontologist, 10(1),
20-30.

D

3. Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older people:
Self-maintaining and instrumental activities of daily living.”
Gerontologist 9:179-186, (1969).

D

4. Griep, RH; Chor, D; Faerstein, E;.Werneck, GL; Lopes, CS. Validade
de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study
adaptada para o português no Estudo Pró-Saúde. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 21(3):703-714, mai-jun, 2005.

B

5. COLOMBINI NETTO, M. Validade e coerência de instrumentos utilizados em avaliações clínicas de idosos. Botucatu: UNESP, 2008. 90
p. [monografia].

B

pág. 330 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

6. CHAMLIAN, Therezinha R., MELO, Alessandra Cristina O. Avaliação
funcional em pacientes amputados de membros inferiores. Acta
Fisiatr 2008; 15(1): 49 - 58

D

7. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde
do idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.

D

8. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um
treinamento de equilíbrio em um grupo de mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma abordagem específica, não sistematizada e breve..ACTA FISIATR 2007; 14(1): 17 – 24

D

9. Berg KO, Norman KE.Funcional assessment of balance and gait,
Clinics in Geriatrics medicine, v.12 (4),p 705-723,1996

D

10. Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ 1994. Mini Nutricional
Assessmente: A pratical assessment tool for granding the nutricional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology.
Supplement # 2:15 – 59.

D

11. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive
Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA,
Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version
of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research
and Pratice in the Elderly”.Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors

D

ANEXOS / links ��������������������������������������������������������������������
Anexo I – Escala de Avaliação do Estado Mental
Anexo II – Escala de Depressão Geriátrica
Anexo III – Avaliação Social
Anexo IV – Avaliação do Ambiente Doméstico
Anexo V – Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas
Anexo VI – Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental
Anexo VII – Escala de Salsa
Anexo VIII – Escala Mobilidade de Amputados
Anexo IX – Escala de Equilíbrio de Berg
Anexo X – Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test
Anexo XI – Avaliação Fonoaudiológica
Anexo XII – Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal
Anexo XIII – Avaliação Nutricional do Idoso
Anexo XIV – Formulário de Acompanhamento de Escores Funcionais
Anexo XV – Texto Subsidiário- Aplicação das escalas e instrumentais (anexos
acima )

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 331

ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
MINIMENTAL
Escala de avaliação do estado mental
Folstein, 1975

Paciente: ___________________________________________________________
nº de prontuário: _________________________________
data de avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Anos de escolaridade: __________
Espaço recomendado entre as aplicações:
anual
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir com frequencia, pois até
mesmo pacientes com demência são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo.

Parâmetro

Orientação
Temporal
(Dê um ponto para
cada item)

Orientação
Espacial
(Dê um ponto para
cada item)

Registro

Atenção e
cálculo
(Dê um ponto
para cada acerto.
Considere a tarefa
com melhor acerto)

Memória
recente (evocação)

Pontuação

o
o
o
o
o

Ano
Mês
Dia da semana
Dia do mês
Hora aproximada

o Estado
o Cidade
o Bairro ou rua próxima
o Instituição (local geral)
o Local específico
Repetir:
o Gelo
o Leão
o Planta
Subtrair:
100-7=93-7=86-7=797=72-7=65
ou
Soletrar inversamente
a palavra MUNDO
MUNDO = O-D-N-U-M
o o o o o
Quais os três
objetos perguntados
anteriormente?
o o o

Linguagem
1. Nomear dois
objetos (à mão)

o
o

Caneta
Relógio

pág. 332 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

Escore
data

Escore
data

Escore
data

Escore
data

2. Repetir

o “Nem aqui, nem ali,
nem lá”

3. Comando de
três estágios

“Apanhe esta folha com
a mão direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no
chão”
o o o

4. Ler e executar

o

5. Escreva uma
frase completa
(utilize o verso
da folha)

o “Escreva alguma
frase com começo meio
e fim”

FECHE OS OLHOS

6. Copiar o
diagrama
Total

30

Atenção para a avaliação qualitativa (que é a qualidade da frase e se a pessoa
se recusa a "escrever" por causa de deficiênicas/falta de prensão manual).
- Menos que 8 de escolaridade: 18 pontos
- 8 anos de escolaridade, ou mais: 26 pontos
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir
com frequencia, pois até mesmo pacientes com demência são capazes de
decorar o teste e assim invalidá-lo.
ANEXO II �����������������������������������������������������������������������������
Escala Geriátrica de Depressão
(GDS-15 e GDS-5)

Pergunta

SIM

NÃO

1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?
2. Você se aborrece com freqüência?
3. Você se sente inútil nas atuais circunstâncias?
4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
5. Você sente que sua situação não tem saída?
6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer?
7. Você acha que sua situação é sem esperanças?
8. Você acha maravilhoso estar vivo?
9. Você sente que sua vida está vazia?
10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que
você?

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 333

11. Você se sente com mais problemas de memória do que a
maioria?
12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades?
13. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?
14. Você se sente cheio de energia?
15. Você se sente feliz a maior parte do tempo?
pontuação:

GDS 5 = 2 pontos
GDS 15 = 6 pontos
Validação: Almeida O. P. Arq. Neuropsiquiat.,v.57.p.421-426, 1999.

ANEXO III ����������������������������������������������������������������������������
Avaliação Social
Sherbourne ,1991

Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Questionário de apoio social
Tipo de
apoio

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):

Pontuação
1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

que o ajude, se ficar de cama?
Material

para levá-lo ao médico?
para ajudá-lo nas tarefas diárias, se ficar doente?
para preparar suas refeições, se você não puder
prepará-las?
TOTAL

Afetivo

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
que demonstre amor e afeto por você?
que lhe dê um abraço?
que você ame e que faça você se sentir querido?
TOTAL

pág. 334 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Emocional

para ouvi-lo, quando você precisar falar?
em quem confiar ou para falar de você ou sobre
seus problemas?
para compartilhar suas preocupações e medos mais
íntimos?
que compreenda seus problemas?
TOTAL
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):

Informação

para dar bons conselhos em situações de crise?
para dar informação que o ajude a compreender
uma determinada situação?
de quem você realmente quer conselhos?
para dar sugestões de como lidar com um problema
pessoal?
TOTAL

Interação social

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
com quem fazer coisas agradáveis?
com quem distrair a cabeça?
com quem relaxar?
para se divertir junto?
TOTAL
Total material: _____
Total Afetivo: _____

Total Emocional: _____
Total Informação: _____

Total Interação
Social Positiva:
_____

Fonte:Versão original aplicada no Medical Outcomes Study
Legenda:
1 (“nunca”);
2 (' raramente");
3 ( "as vezes");
4("quase sempre");
5 ("sempre")

Conduta: ____________________________________________________________

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 335

Ausência de escadas na entrada da casa. Conformidade dos degraus: Altura e profundidade constantes. bengalas ou andador. incluindo degraus. Pia: Facilmente acessível e bem fixa. d Banheiro Área do chuveiro: Antiderrapante. e Escada / Degraus Ausência de escadas no acesso ao quintal. caso necessário. Barra de apoio. Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no interior de cada cômodo. Áreas de locomoção b Iluminação c Quarto de dormir Ausência de degraus/escadas entre cômodos. Presença de corrimão.anexo Iv ���������������������������������������������������������������������������� Avaliação do Ambiente Doméstico Serviço de Terapia Ocupacional – CSSI-2009 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ LOCAL AVALIAÇÃO a Áreas de locomoção desimpedidas para andar sem auxilio ou com uso de cadeira de rodas. Cama permite transferência adequada. Permite uso de cadeira de banho. 336 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação SIM NÃO . 1 Quando resposta for SIM Pontuação 2 Quando resposta for Não Total > 18 = necessita de adaptações Adequar: oA oB oC oD oE Obs: pág. Boa luminosidade solar. muletas. Permite boa ventilação/presença de janelas.

D. 20-30. assistência pessoal ou cuidado total BANHO • • (1 PONTO) Banha-se completamente ou necessita ajuda para banhar uma única parte do corpo (costas. usa e sai do toalete. R. CONTINÊNCIA • • (1 PONTO) Exercita total autocontrole sobre urina e fezes (0 PONTO) Incontinência total ou parcial fecal e/ou urinária ALIMENTAÇÃO • • (1 PONTO) Leva comida do prato a boca sem ajuda..ANEXO V����������������������������������������������������������������������������� Avaliação de atividades de vida diária básicas Katz. para entrar ou sair da banheira/ chuveiro. Cash. 337 .R. T. Escore total o 5-6 Independência o 3-4 Dependência Parcial o 0-2 Dependência Total: _______ Katz. limpar-se ou usa fraldas.. ou requer banho total VESTIR-SE • • (1 PONTO) Pega roupa do armário e coloca-as sem qualquer ajuda. 10(1). genitais ou extremidade afetada) ( 0 PONTO) Necessita ajuda para banhar mais que uma parte do corpo. The Gerontologist. S. (0 PONTO) Necessita ajuda total ou parcial para alimentar-se ou usa alimentação parenteral. veste-se completamente e limpa área genital sem qualquer ajuda (pode usar andador/bengala) (0 PONTO) Necessita de ajuda para ir ao toalete. & Grotz. senta-se e levanta-se sem ajuda (pode usar andador/bengala) (0 PONTO) Necessita ajuda ao mover-se da cama para cadeira ou necessita ser carregado. H. Down. (exceto cortar carne ou passar manteiga no pão) Preparo da comida pode ser feito por outra pessoa. TRANSFERÊNCIA • • (1 PONTO) Levanta e deita. Pode precisar de ajuda para amarrar sapatos (0 PONTO) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser totalmente vestido HIGIENE PESSOAL • • (1 PONTO) Vai. direção ou assistência pessoal DEPENDÊNCIA (0 PONTO) COM supervisão.. (1970) Progress in the development of the index of ADL. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.1970 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ ATIVIDADES • • INDEPENDÊNCIA (1 PONTO) SEM supervisão.C.

. por intermédio das possíveis dificuldades na realização das atividades no seu dia-a-dia. e) Trabalho doméstico o3 realiza tarefas pesadas o2 realiza tarefas leves.. quando é fornecido transporte o2 somente faz compras quando tem companhia o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras Em relação ao preparo de refeições. Procure recordar em cada atividade a ser questionada... g) Dinheiro o3 preenche cheque e paga contas sem auxílio o2 necessita de assistência para uso de cheques e contas pág. se o(a) Sr(a). f) Medicações o3 faz uso de medicamentos sem assistência o2 necessita de lembretes ou de assistência o1 é incapaz de controlar sozinho(a) o uso dos medicamentos Em relação ao manuseio do dinheiro.. 338 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação .ANEXO VI ���������������������������������������������������������������������������� Avaliação de atividades de vida diária instrumental Lawton-1969 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Esta entrevista tem como propósito identificar o nível da condição funcional da Sr(a). com algum auxílio ou não realiza de forma alguma. necessitando de ajuda nas pesadas o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos Em relação à realização de compras... a) Telefone o3 recebe e faz ligações sem assistência o2 necessita de assistência para realizar ligações telefônicas o1 não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone Em relação às viagens.. • • • • • • • Em relação ao uso do telefone... faz sem ajuda.. c) Compras o3 realiza compras... d) Preparo de refeições o3 planeja e cozinha as refeições completas o2 prepara somente refeições pequenas ou quando recebe ajuda o1 não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições Em relação ao trabalho doméstico. b) Viagens o3 realiza viagens sozinho(a) o2 somente viaja quando tem companhia o1 não tem o hábito ou é incapaz de viajar Em relação à realização de compras...

o quanto isso é fácil para você? Um pouco difícil Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de Limitação de Atividades e Consciência de Risco) Fácil Domínios Escala SALSA 1 Você consegue enxergar (o suficiente para realizar suas atividades diárias)? 1 2 3 2 Você se senta ou agacha no chão? 1 2 3 0 4 4 Você anda descalço? i.. E. jarra.e. bebida.e. ANEXO VII ������������������������������������������������������������������������� Escala de Salsa ESCALA Triagem de Limitação de Atividades e Consciência de Risco (SALSA) . M.Autores diversos . (1969).g. 339 . contas. de pé ou sentado) 1 2 3 0 4 4 2 3 0 4? 4? 2 3 0 4 4 4 7 8 Auto cuidado 3 Mobilidade (pés) Marque uma resposta em cada linha Você corta as unhas das mãos ou dos pés? e. mais que 30 minutos 1 2 3 0 4? 4? 6 Você lava seu corpo? (usando sabão. “Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.g. comida 1 1 4 Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág..” Gerontologist 9:179-186. a maior parte do tempo 1 2 3 0 4? 4? Você anda sobre chão irregular? 1 2 3 0 4? 4? 5 Você anda distâncias muito longas? i.P. esponja.o1 não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de realizar manusear dinheiro.2002 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Eu evito por causa do risco Eu fisicamente não consigo Eu não preciso fazer isso Se NÃO. por que não? Muito Dificil Se SIM. and Brody.M.. usando tesoura ou cortador Você segura um copo/tigela com conteúdo quente? e. Classificação o dependência total = ≤5 (P25) o dependência parcial = >5<21 (>P25<P100) o independência = 21 (P100) • Lawton.

para estender roupa para secar 1 2 3 0 4? 4? Você cozinha? i. água 1 2 3 0 4 4 15 Você abre vidros com tampa de rosca? e. água. maionese 1 2 3 0 4? 4? 16 Você mexe/manipula objetos pequenos? e.g. óleo. passa linha pelo olho da agulha 1 2 3 0 4? 4? 19 Você apanha pedaços de papel.g.g. botões em roupas. comida.g.e. mexe com papel/ coloca em ordem? 1 2 3 0 4 4 20 Você apanha coisas do chão? 1 2 3 0 4 4 (s1) (s2) (s3) (s4) (s5) (s6) 18 Destreza (mãos) 12 Trabalho (mãos) 9 Você trabalha com ferramentas? i.g.1 2 3 0 4? 4? 10 Você carrega objetos ou sacolas pesadas? e. compras. em cima de sua cabeça. bolsas 1 2 3 0 4 4 Você coloca linha na agulha? i.e. preparar comida quente ou fria 1 2 3 0 4? 4? 13 Você despeja/serve líquidos quentes? 1 2 3 0 4? 4? 14 Você abre/fecha garrafas com tampa de rosca? e. 340 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . grãos. pregos. sementes 1 2 3 0 4 4 17 Você usa botões? e. lenha 1 2 3 0 4? 4? 11 Você levanta objetos acima de sua cabeça? e.g. moedas. para colocar em uma prateleira. parafusos pequenos. ferramentas que você segura com as mãos para ajudar a trabalhar Escores Parciais Escore SALSA (some todos os escores parciais: s1+s2+s3+s4+s5+s6) Escore de consciência de risco (conte o número de 4?s marcados em cada coluna pág.e.

usa-os para segurança em terrenos irregulares ou más condições do tempo 6 Marcha normal ou próxima da normalidade Obs ANEXO IX �������������������������������������������������������������������������� Escala de Equilíbrio de Berg BERG-1992 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. excepcionalmente.Escore SALSA: soma de todas as colunas (1-80)* • Sem limitação: até 24* • Limitação leve: 25 a 39* • Limitação moderada: 40 a 49* • Limitação severa: 50 a 59* • Limitação muito severa: 60-80* • Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*.Pontuação:_____ Grau Característica 1 Abandono da prótese ou apenas uso cosmético 2 Uso da prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados e somente com terapeuta ou cuidador 3 Anda no domicílio usando auxiliares da marcha. Fora de casa necessita e ajuda de terceiros 4 Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha 5 Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da marcha ou apenas. 341 . ANEXO VIII������������������������������������������������������������������������� Mobilidade de Amputados (Harold Wood-Stanmore Mobility Grade-1991) Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Classificação de Mobilidade de Amputados Harold Wood-Stanmore Mobility Grade .

1. fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.mas com os pés apoiados no chão ou no banquinho. mas tem descida sem controle ( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se 5. Instruções: Por favor levante-se. Permanecer sentado sem apoio nas costas . Transferências. e vice-versa. Posição em pé para posição sentada. Posição sentada para posição em pé. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados. ( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio ( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio ( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio. dê o número total de pontos para o item número 3. Você poderá utilizar duas cadeiras (com e sem braço) ou cama e cadeira. Instruções: Por favor. Instruções: Por favor. fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos. sente-se. pág. ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente ( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios ( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas ( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se ( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se 2. 342 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Instruções: Por favor. ( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos ( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão ( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos ( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos ( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos 4. Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. ( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos ( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos ( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão ( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar ( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança 6. ( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos ( 3 ) controla a descida utilizando as mios ( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida ( 1 ) senta-se independentemente. Permanecer em pé sem apoio. Continue com o item número 3. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço. Tente não usar suas mãos para se apoiar.

mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente ( 1 ) incapaz de pegá-lo. Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar. do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito/ esquerdo enquanto permanece em pé. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé.5 cm com segurança ( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança ( 1 ) pode avançar à frente. ( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso ( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos. ou necessita de apoio externo 9. Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90o. ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança ( 3 ) capaz de pegar o chinelo. Faça o mesmo por cima do ombro direito. peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco). Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. mas mantém-se em pé ( 0 ) necessita de ajuda para não cair 7. os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. 343 . Quando possível.Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento. ( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos ( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos. mas necessita de supervisão ( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa. Ao serem esticados para frente. mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos ( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos 8. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé. ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 10. Instruções: Levante o braço a 90o. ( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com segurança ( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com supervisão ( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos ( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se. mas necessita de supervisão ( 2 ) incapaz de pegá-lo. ( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança ( 3 ) pode avançar à frente mais que 12. necessitando de supervisão enquanto está tentando ( 0 ) incapaz de tentar.

( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos ( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos ( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança. ou necessita de ajuda para não cair 13. Independentemente e permanecer por 30 segundos ( 2 ) capaz de dar um pequeno passo. e permanecer por 30 segundos ( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo. coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado. Permanecer em pé sobre uma perna. Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar. ( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança. ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos ( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos ( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos ( 1 ) tenta levantar uma perna. Pausa. embora permaneça em pé independentemente ( 0 ) incapaz de tentar. Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. ( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro. ou necessita de ajuda para não cair ( ) Escore Total (Máximo = 56) pág. de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 11. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.( 2 ) vira somente para os lados. mas lentamente ( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais ( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira 12. mas é incapaz de permanecer por 3 segundos. Girar 360 graus. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes. 344 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . porém permanece por 15 segundos ( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé 14. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente. independentemente. independentemente. e permanecer por 30 segundos ( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado. mas mantém o equilíbrio ( 1 ) necessita de supervisão para virar ( 0 ) necessita. Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na mesma linha se você achar que não irá conseguir. Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. completando 8 movimentos em 20 segundos ( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos ( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda ( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda ( 0 ) incapaz de tentar.

o início da marcha é único e suave Altura do passo Oscila o pé compeltamente. braços não são abduzidos num esforço para se manter a estabilidade Distância dos tornozelos Tornozelos quase se tocam enquanto anda Duração (segundos) Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 345 . os passos são contínuos Sentando-se Movimento suave.ANEXO X ��������������������������������������������������������������������������� Escala GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ “Get Up and Go ” (Teste Qualitativo) e “Timed Up & Go” (Teste Quantitativo): O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de braço. constante e estável Levantamento da cadeira Capaz de levantar em um único movimento sem usar os braços Equilíbrio imediato ao sentar-se (3 a 5) segundos Estável sem segurar em algum auxílio para a marcha ou outro objeto de suporte Rotação Não segura ou cambaleia: não necessita segurarem qualquer objeto. girar 180 graus e retornar. caminhar 3 metros com passos seguros e confortáveis. sem nenhuma hesitação. seguro Início da marcha Inicia a caminhada imediatamente. mas não mais do que de 2. enquanto o paciente avança Estabilidade do tronco O tronco não oscila.5 ou 5 cm Comprimento do passo O pé em oscilação ultrapassa o pé em apoio Desvio de curso ou trajeto Os pés seguem próximo à linha reta. sentando na cadeira. joelhos e tronco não estão fletidos. sem apoio de braços. Duração: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) ≥ 30 Seg Locomoção Equilíbrio Avaliação Quantitativa e Qualitativa da Marcha e Equilíbrio get up and go + timed up and go Equilíbrio assentado Firme.

com os pés unidos Nudge test: paciente de pé com os pés o mais próximo possível. Mastigação: o unilateral o bilateral 2. o examinador empurra com pressão uniforme 3x sobre o esterno (impulsão) Equilíbrio unipodálico: capaz de manter-se estável sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se ________________________________________________ Carimbo e assinatura do avaliador ANEXO XI �������������������������������������������������������������������������� AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA (Serviço de Fonoaudiologia da CSSI) Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ • • • Alimentação: 1. Deglutição: o com tosse o engasga com freqüência o normal 3. capaz de ficar de pé com os pés bem juntos (base estreita). sem segurar em objetos de suporte Avaliação Complementar do Equilíbrio Equilíbrio com os olhos fechados (com os pés o mais próximo possível) estável. Consistência dos alimentos: o pastoso o líquido o livre Linguagem: o Orientada o Difícil / nomeação o não fala / somente gestos Queixas _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ pág.Equilíbrio de pé: estável. 346 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . sem segurar algum objeto.

347 . SSI/FHEMIG: 2002 ANEXO XII�������������������������������������������������������������������������� Avaliação Odontológica .Autopercepção em Saúde Bucal Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Como você classifica: Sua saúde bucal Sua aparência de dentes e Sua gengivas mastigação Sua fala devido a dentes e gengivas Não sabe/não informou Péssima Ruim Regular Boa Ótima Não sabe/não informou Não afeta Afeta pouco Afeta mais Afeta ou menos muito De que forma sua saúde bucal afeta o relacionamento Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.• Conclusão _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Escore : Não necessita tratamento = 0 ( zero ) Necessita tratamento = 01 ( um ) • Encaminhamento _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial Santa Izabel”. Betim.

A doença periodontal apresenta-se como maior problema. • Código 2: Apresenta de 04 a 08 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração. Fonte: Critérios utilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte Uso de prótese / necessidade de confecção: Tipo Usa Não usa/necessita PF +PF PPR PTR PPR/ PTR Obs:. Não necessita restauração e/ou extração. parcial e total.Nenhuma Dor Pouca Dor Média Dor Muita Dor Quanto de dor sentiu nos últimos 6 meses Fonte: Indicadores sociais retirados do Projeto SB Brasil – 2003 Data Código 0 1 2 3 4 5 Critérios: • Código 0: Não apresenta dente permanente e/ou temporário com cavidade. PF. Aplica-se em usuários adultos com grande número de restos radiculares onde a prótese total aparece como solução mais indicada. • Código 5: Apresenta a cárie dentária sob controle. • Código 4: Apresenta indicação de exodontia do restante dos elementos dentais.PTR(próteses fixa. • Código 3: Apresenta mais de 08 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração. 348 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação .PPR. • Código 1: Apresenta até 03 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração. respectivamente) pág.

349 . Betim. SSI/FHEMIG: 2002 ANEXO XIII������������������������������������������������������������������������� Avaliação Nutricional do Idoso TRIAGEM Nome: ___________________________________________________________ Sexo: ____________________ Data:______________ Idade: _______ Peso (kg):________ Altura (cm): ___________ Altura do joelho (cm):________ • • • • • • Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite. problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta Perda de peso nos últimos meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]²) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.• • Está adaptado a prótese dentária? o Sim o Não o Não necessita Queixas / observações: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial Santa Izabel”.

0 = mais de cinco copos Modo de se alimentar: 0 = não é capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho.5 = três a cinco copos 1. iogurte)? o sim o não duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos? o sim o não carne.0 = menos de três copos 0.5 = duas respostas “sim” 1. café.) 12 pontos ou mais normal: desnecessário continuar a avaliação 11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrição. 350 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . chá. peixe ou aves todos os dias? o sim o não 0. leite) o paciente consome por dia? 0. máximo de 14 pts. porém com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer 2 = acredita não ter problema nutricional pág. continuar a avaliação AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO • • • • • O paciente vive em sua própria casa (não em asilo ou hospital)? 0 = não 1 = sim Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = não Lesões de pele ou escaras? 0 = sim 1 = não Quantas refeições faz por dia? 0 = uma refeição 1 = duas refeições 2 = três refeições O paciente consome: pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo. suco.0 = nenhuma ou uma resposta “sim” 0.0 = três respostas “sim” • • • • O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais? 0 = sim 1 = não Quantos copos de líquidos (água.• Escore de Triagem (subtotal.

0 = CB < 21 0.Risco de desnutrição Menos de 17 pontos .0 = melhor Circunferência do braço (CB) em cm 0.0 = CB > 22 Circunferência da panturrilha (CP) em cm 0 = CP < 31 1 = CP > 31 • • • Escore Total (máximo 30 pontos): Avaliação global (máximo 16 pontos) Escore da triagem (máximo 14 pontos) Avaliação do Estado Nutricional De 17 a 23.5 = 21 < CB < 22 1. como o paciente considera a sua própria saúde? 0.Desnutrição ANEXO XV ������������������������������������������������������������������������� Formulário de Escore Funcional Geral Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Formulário de Escore Funcional Geral ESCALAS Nº 1 ESCALA DE POSIÇÃO COGNITIVA Escore 1º SEMESTRE/____ Escore 2º SEMESTRE/____ Escala de Avaliação do Estado Mental ESCALA DE DEPRESSÃO 2 Escala Geriátrica de Depressão ESCALA DE INTERAÇÃO SOCIAL 3 Avaliação Social ESCALA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA 4 Avaliação do Ambiente Doméstico 5 Avaliação de Atividades de Vida Diária 6 Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental 7 Escala de Salsa Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.Em comparação a outras pessoas da mesma idade.0 = não muito boa 0.5 = não sabe informar 2.5 pontos . 351 .

interação social. Após 6 meses as escalas deverão ser reaplicadas e os escores de cada fator de saúde deverão ser comparados para a verificação dos resultados das intervenções profissionais . deverão definir os objetivos e planos de tratamento dentro de sua área de atuação para o semestre de tratamento para cada paciente avaliado. deglutição. Após a aplicação das escalas seus escores devem ser transferidos para o formulário de escore funcional geral. Foi criado no intuito de facilitar a definição dos diagnósticos funcionais. Envolve todos os profissionais da equipe de reabilitação e determina as diretrizes de tratamentos na definição dos objetivos terapêuticos identificados de forma estratégica pelos escores levantados em cada escala aplicada. Destina-se à população asilar das Casas de Saúde do Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso e aos pacientes de idosos de longa permanência que possam estar internados em outras unidades. equilíbrio. desempenho nas atividades de vida diária. A cada semestre será marcada uma reunião da equipe multiprofissional na presença do Gerente Assistencial da Unidade. depressão. A aplicação de todas as escalas permite uma visão geral das disfunções encontradas e do nível de incapacidade do grupo estudado. mastigação. marcha e uso de próteses. As escalas aplicadas deverão ser arquivadas no prontuário do paciente e seus escores deverão ser transferidos para o Formulário geral ( anexo XIV). pág. de posse dos formulários de escore funcional geral (anexo XIV) de cada paciente em questão. para que os objetivos e planos terapêuticos de todos os profissionais e pacientes asilares sejam discutidos e transferidos para a planilha de plano terapêutico geral que contém todos os dados da assistência prestada ao idoso asilar. ao equilíbrio funcional e marcha e ao uso de próteses nos casos dos indivíduos amputados.ESCALAS DE FUNÇÕES ORAIS 8 Avaliação Fonoaudiológica 9 Avaliação Odontológica ESCALA DO ESTADO NUTRICIONAL 10 Avaliação Nutricional do Idoso ESCALAS DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL 11 Escala de Equilíbrio de Berg 12 Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test ESCALA DE USO DE PRÓTESE 13 Escala Mobilidade de Amputados ANEXO XIV ������������������������������������������������������������������������ Texto Subsidiário Aplicação das escalas e instrumentais (anexos): INSTRUÇÕES GERAIS DE APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO E CUIDADO AO IDOSO: O Protocolo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso visa identificar as disfunções relativas à saúde mental. 352 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . através das escalas correspondentes de posição cognitiva. Os profissionais que compõe a equipe de reabilitação. estado nutricional. às funções orais. ao desempenho nas tarefas de vida diária. funções orais da fala.

353 . • recordação das três palavras (3 pontos). raciocínio) e a capacidade de respostas a estímulos externos tais como a idade. quais serão os novos objetivos e planos terapêuticos individuais para um novo período de seis meses. • atenção e cálculo (5 pontos). • orientação espacial (5 pontos). atividades que desenvolve habitualmente. pois mesmo pacientes com demência são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo. nível de escolaridade. quantidade de estímulos a que é exposto.A equipe novamente se reunirá. corresponde a melhor capacidade cognitiva. o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos . O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é provavelmente da escala mais utilizada mundialmente para a avaliação da cognição. comuns nas Casas de Saúde). pensamento. saúde. considerando sua história pessoal e expectativas. DESCRIÇÃO DAS ESCALAS FUNCIONAIS: 1. • registro de três palavras (3 pontos). Desta forma a assistência ao paciente será sempre monitorada e atualizada em ciclos evolutivos semestrais. comportamento. analisará os dados e definirá em conjunto. interesses pessoais. terapêutico ocupacional e psicológico do idoso. Serão considerados alterados os escores iguais ou menores que 18 pontos para pessoas com menos de 8 anos de escolaridade e para 8 anos de escolaridade. aspectos psico emocionais e socioculturais. o qual. Atenção para a avaliação qualitativa (que é a qualidade da frase. deve-se ter atenção para não repetir com frequencia. ate um total máximo de 30 pontos. O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. c) Interpretação de resultados e conduta: • Interpretação: O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos. b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo psicólogo ou terapeuta ocupacional da equipe multiprofissional. Minimental: a) Justificativa do uso da escala: O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade (sentidos. consiste em 30 pontos divididos nas seguintes áreas da cognição: • Orientação temporal (5 pontos). por sua vez. • linguagem (8 pontos) e • capacidade construtiva visual (1 ponto). ou mais. O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos. portanto. Sendo assim todo o planejamento da assistência aos pacientes asilares gerará dados essenciais para o acompanhamento da evolução dos mesmos e para o correto gerenciamento de recursos assistenciais a disposição na unidade hospitalar. e se a pessoa se recusa a “escrever” por causa de deficiênicas/falta de prensão manual. A avaliação cognitiva verifica a habilidade de um indivíduo para desempenhar respostas de natureza intelectual. resultados iguais ou menores que 26 pontos. • Conduta: Em caso de déficit cognitivo encaminhar para avaliação e tratamento clinica/geriátrica. determinando constante empenho da equipe a cada reavaliação para identificar as necessidades reais dos idosos sobre sua responsabilidade.

manifesta-se de maneira atípica. calmo onde não exista a possibilidade de interrupção da avaliação. pode ser feito também à beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente. Suporte familiar. há opções de tratamento: . o que dificulta seu reconhecimento. consiste em 30 itens em forma de perguntas simples com respostas sim e não que deverão ser marcadas pelo examinador após a resposta do paciente. Conduta: Deve-se encaminhar para avaliação clínica e /ou geriátrica e ou psiquiátrica. Para avaliar a depressão no idoso será utilizada a Escala de Depressão Geriátrica/ GDS (Yesavage) de QUINZE itens. tais como: Psicoterapia. Dependendo da gravidade do caso. c) Interpretação de resultados e conduta.2. A depressão na velhice. 3. com freqüência.Medicamentoso e não medicamentoso. Apoio Espiritual e outros. como a eletroconvulsoterapia. b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo psicólogo da equipe multiprofissional. Cabe à • • pág. Interpretação: Contar 1 ponto para cada resposta destacada (em negrito) De 0 a 5 pontos: exame normal De 5 a 10 pontos: indícios de quadro depressivo leve • Acima de 11 pontos: provável depressão severa. insônia) • Queixas somáticas • Delírios de prejuízo • Atitude regressiva A depressão no idoso pode ser secundária a: • AVC • Demência • Doença de Parkinson • Distúrbio tireoideano • Vasculites • Coronariopatias e ICC • Câncer • Dor crônica Prognóstico: • Recidivas frequentes • Necessidade de acompanhamento clínico regular. Principais sinais: • Dor moral e lentificação ideomotora • Distúrbios cognitivos (pseudo-demência) • Ansiedade (agitação. Avaliação Social: a) Justificativa do uso da escala: A falta de suporte e de adequação do idoso à vida familiar e social contribuem negativamente para as suas condições clínicas e seu estado funcional. com ponto de corte de seis itens sendo dois na GDS 5. Terapia ocupacional. O consultório onde será feita a avaliação deverá ser silencioso . 354 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Atividades físicas. Escala de depressão geriátrica: a) Justificativa do uso da escala: Os idosos têm maior risco para apresentarem doenças mentais como a depressão e a demência.

originalmente. O consultório onde será feita a avaliação deverá ser silencioso . familiares. para correta avaliação domiciliar visando arranjos e adaptações necessários.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos) 2. • 3 (“às vezes”). Cada dimensão deve ser analisada de forma a revelar as referências pessoais que o idoso tem para suas necessidades sociais e de que forma elas interagem. por exemplo: situações que exijam sigilo e encorajamento em momentos difíceis da vida (quatro perguntas .equipe de saúde avaliar esses parâmetros com perguntas simples direcionadas ao paciente e aos seus familiares. c) Interpretação de resultados e conduta. Para todas as perguntas. material – provisão de recursos práticos e ajuda material. 5. Na sua forma original. diabetes. esse instrumento foi concebido para abranger cinco dimensões de apoio social: material.mínimo de 3 pontos máximo de 15 pontos). 2005). 4. 4.a pessoa . . informação – contar com pessoas que aconselhem. cinco opções de resposta são possíveis: • 1 (“nunca”). 3. • 2 (“raramente”). para o Medical Outcomes Study (MOS) através de um estudo com pessoas portadoras de doenças crônicas (hipertensão. Considerar que o ambiente físico não e estático e a colocação dos objetos e a organização física pode variar ao longo do dia. familiar ou institucional.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos). Avaliar a natureza das estratégias ambientais (dispositivos de ajuda). emocional – habilidade da rede social em satisfazer as necessidades individuais em relação a problemas emocionais.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos) . calmo onde não exista a possibilidade de interrupção da avaliação. b) Metodologia de aplicação: Observar o espaço caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e pelo cuidador esclarecendo possíveis dúvidas quando surgirem. as características do paciente Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. emocional e informação.(quatro perguntas. a família. • 4 (“quase sempre”) • 5 (“sempre”). a sociedade e a instituição devem ser mobilizadas para atender as necessidades do individuo. afetiva. interação social positiva – contar com pessoas com quem relaxar e divertirse-(quatro perguntas. Ambiente doméstico: a) Justificativa do uso da escala: A avaliação do ambiente domestico tem como objetivo avaliar o risco de queda do idoso no seu ambiente domiciliar. 355 . de história de vida e cidadania . afetiva (três perguntas) – demonstrações físicas de amor e afeto (três perguntas. por envolver os múltiplos aspectos emocionais . informem e orientem (quatro perguntas. doença coronariana ou depressão) e validadas para o Português (GRIEP & Cols. sendo imprescindível o planejamento terapêutico do usuário a ser realizado pela equipe psico-social. Conduta : Uma vez identificados as dimensões onde haja déficit na participação social . b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo assistente social da equipe multiprofissional. Ao final soma-se o escore de cada uma das dimensões: 1.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos). pode ser feito também à beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente. quais estão sendo supridas e quais estão carentes de investimento pessoal. A escala de apoio social escolhida foi elaborada.

A família e o idoso aceitam mudanças no ambiente? c) Interpretação de resultados e conduta: Interpretação: A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptações. Quais as atividades são realizadas nos diferentes espaços? 6. • Avaliação do desempenho do idoso no ambiente: • Avaliar as habilidades preservadas. e os atributos físicos do ambiente. como lida com os problemas cotidianos. Indagar sobre algum local da residência que não é freqüentado e qual o motivo e o local onde passa a maior parte do tempo. Centros de controle de comandos estão em locais estratégicos? 5. a escada/ degraus (E). 9. a iluminação (B). 4. A pontuação será 1 quando a resposta for SIM e 2 quando a resposta for Não. Disponibilidade e acesso aos objetos. • Conhecer a motivação do idoso. treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificação do ambiente. tais como a rotina prévia e atual.se independente. Na área de observações devem constar anotações que dizem respeito a entrevista com o idoso e a sua avaliação de desempenho no ambiente domestico e dos atributos físicos do ambiente conforme abaixo: • Entrevista com o idoso: Conhecer as demandas. levantar os fatores de estresses psicológicos atuais. • Avaliação dos atributos físicos do ambiente: Identificar as pistas no ambiente requer uma observação cuidadosa considerando as relações do ambiente com as habilidades do usuário: 1. a necessidade atual de suporte. as que podem ser restauradas e as habilidades perdidas. As áreas devem ser identificadas.(desempenho. ela oferece segurança para o idoso dormir? O colchão está adequado às características corporais? 10. AVDB e AVDI: a) Justificativa do uso da escala: Avaliar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si próprio e viver independentemente em seu meio faz parte de um conceito fundamental da avaliação gerontológica. poucos ou o suficiente? 8. Segurança para entrar e sair do ambiente. se esta é adequada para transferência independente de cadeira de rodas (quando necessário). 5. necessidades. a atividade desenvolvida e os problemas com o local. o banheiro (D). Avaliar a altura da cama. 356 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . • Conduta: Caso necessário para cada área a ser adequada o profissional deve: • Orientar. • Analisar recursos disponíveis. • O ambiente deve ser adaptado de forma a direcionar a prevenção de acidentes e quedas. o quarto de dormir (C). Caso seja necessário. 2. A mobília facilita a movimentação? 3. A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptações. ou se está adequada para a força dos membros inferiores e proporciona sentar-se e levantar. Para a realização de cada atividade estão presentes os itens necessários? 7. vários autores apontam pág. Marcar as áreas que devem ser adequadas. Avaliar as áreas de locomoção (A) . • Determinar as atividades que o cliente exerce e exercerá no ambiente e anotar soluções adotadas no momento. e desejos). dos membros da família e da rede de suporte (objetivos dos cuidadores. necessidades e capacidades). a necessidade e os desejos em relação ao espaço. O local contém muitos itens.

citamos o Índice de Katz e a escala de Lawton/ Brody modificada por serem de fácil aplicação e validadas para o Português. e busca conhecer o que acontece com aquela pessoa após o diagnóstico. como: banhar-se . O indice de Katz avalia a capacidade de auto-cuidado do idoso ao realizar as tarefas básicas da sua vida diária. vestir-se etc. b) Metodologia de aplicação: A escala de Lawton. 2008). O objetivo desta escala é avaliar a extensão da limitação de atividade e o risco de aumentar as deficiências durante a realização das atividades. deverá ser aplicado por terapeuta ocupacional em ambientes calmos e confortáveis ou à beira do leitos.que a incapacidade funcional é o mais importante preditor para a mortalidade (CASSIANO. • Conduta: Identificar as causas das limitações e estabelecer objetivos e ações terapêuticas para alcançar os ganhos funcionais nas atividades identificadas como limitadas. Observação: a não ser a título de pesquisas científicas. alta e pausada a fim de que possam ser respondidas com as seguintes respostas: Sem ajuda. As perguntas devem ser lidas de forma clara. Para avaliar as Atividades da Vida Diária. . Se o cliente incorporou o uso de adaptações/órteses em seu modo de vida. isto é. Escore SALSA: soma de todas as colunas Resultado: (1-80): • Ate 24: sem limitação • De 25 a 39: limitação leve • De 40 a 49: limitação moderada • De 50 a 59: limitação severa • De 60 a 80: limitação muito severa • Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*. É medida por meio de instrumentos que avaliam a capacidade do paciente para executar as Atividades da Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diária (AIVD). A incapacidade de executá-las implica em alto grau de dependência. com ajuda e incapaz. Existem inúmeras escalas que servem para quantificação da capacidade para executar as Atividades da Vida Diária (AVD) e as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD). 2008) • Fácil e simples de usar em condições clínicas • Não requer equipamentos ou habilidades especiais • É validado para população brasileira. as atividades de vida diária instrumentais devem ser avaliadas pela capacidade para realizar cada uma das atividades. 6. • AIVD . SALSA: a) Justificativa do uso da escala: Construída dentro do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade – CIF. é de interesse saber seu desempenho com o auxílio desses equipamento (manual de prevenção de incapacidades. c) Interpretação de resultados e conduta. (manual de prevenção de incapacidades. desde que preservada a privacidade do idoso . 2008) A filosofia da escala SALSA é que se quer obter uma medida da limitação de atividades. 357 . seu enfoque é além da doença. para ser largamente aplicável Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente onde vive. com decorrer do tempo. do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades de vida diária.Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para cuidar de si próprio. não tendo significado clínico o Escore Total. • AVD .

c) Interpretação de resultados e conduta • Interpretação de resultados: Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 é uma escala que avalia a mobilidade domiciliar e na comunidade. o resultado de cada coluna deve ser somado e. dessa forma. Durante a entrevista. 2008) c) Interpretação de resultados e conduta: Escore final: 1 a 80 Escore baixo (QUANTO?): pouca dificuldade com atividades da vida diária Escores mais altos: níveis crescentes de limitação de atividade 7. obtem-se o escore final. uma vez que a reabilitação deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade e a independência pessoal. Anda no domicílio usando auxiliares da marcha. mas também indicam que há uma limitação de atividade em razão disso. Para o escore de consciência de risco. Anda somente com terapeuta ou cuidador. b) Metodologia de aplicação: O questionário deve ser aplicado sem qualquer julgamento ou pressuposição quanto à adequação da resposta baseado nas deformidades apresentadas pelo entrevistado. Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha. não se deve pedir ao entrevistado que demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entrevista. sendo: 1. subir e descer escadas etc. 5.É relevante para qualquer pessoa com neuropatia periférica de longa duração • É sensível a alterações nas capacidades dos clientes • O questionário SALSA permite avaliar o quanto os clientes estão conscientes dos assuntos de segurança e • O quanto eles limitam. voluntariamente. suas atividades. 358 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da • pág. e ao grande número de acidentes/violência urbana. 3. Dessa forma o escore SALSA varia de 0 a 80 e a consciência de risco entre 0 e 11. Mobilidade de amputados: a) Justificativa do uso da escala: A avaliação funcional possui grande importância para os amputados. 2. onde a mobilidade do idoso com a próteses poderá ser testada bem como a qualidade do equipamento e as necessidades de adequação do mesmo ao paciente. Escores mais altos indicam uma consciência crescente dos riscos envolvidos em certas atividades. diabetes e hanseníase. 4. Abandono da prótese ou apenas uso cosmético. Tendo em vista a incidência de amputações devido à agravos de doenças crônicas como hipertensão . Da mesma forma. some o número de 4 com um círculo em volta e não os “valores quatro”. a escala de mobilidade de amputados é fundamental para a avaliação do nível de dependência do idoso hospitalizado. b) Metodologia de aplicação: Avaliar o idoso em situações de atividade de marcha . nas atividades de vida diária e de vida instrumental. Usa a prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados. Fora de casa necessita de ajuda de terceiros. Seus escores variam de 1 a 6. por causa de preocupações com sua segurança. Para calcular o escore SALSA some os escores (os valores numéricos) que estão nas opções marcadas. Deverá ser aplicada pelo fisioterapeuta da equipe multiprofissional. (manual de prevenção de incapacidades. o entrevistador deve marcar uma opção de resposta para cada uma das perguntas feitas.

8. perda da indepêndencia e mortalidade. Os equipamentos necessários para realizar os testes são um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos e uma régua ou outro indicador de: 5. é um teste de avaliação do equilíbrio que vem sendo muito utilizado. na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para completar a tarefa. A Escala de Equilíbrio de Berg. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padrão) podem ver usados para o item 12. A Berg Balance Scale é realizada com pacientes vestidos. Portanto. Verificação das possiveis adequações necessárias na prótese. que se aplica a cada item. Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas. na amplitude de 56 a 54.marcha ou apenas. Na maioria dos itens. excepcionalmente. pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante um tempo específico. Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale): a) Justificativa do uso da escala: As quedas tem conseqüências graves nos idosos no que se refere à mobilidade. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Ao pontuar. A BBS avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. acompanhamento do progresso dos pacientes e avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e em pesquisas. a pontuação máxima pode chegar a 56. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida. Marcha normal ou próxima da normalidade. tratamento e acompanhamento do desempenho biomecânico do idoso. 359 . Conduta: Encaminhamento à reabilitação física para utilização de técnicas de Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. se o tempo ou a distância não forem atingidos. uma régua. um banquinho e uma cadeira. As escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. Para a realização da BBS são necessários: um relógio. sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%. registrar a categoria de resposta mais baixa. Berg Balance Scale é uma escala que atende várias propostas: descrição quantitativa da habilidade de equilíbrio funcional. De 5 a 6: acompanhamento e prevenção de possíveis complicações relativas ao uso prolongado de próteses. Progressivamente mais pontos são deduzidos. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter uma altura adequada. • Conduta: De 1 a 4: avaliação das disfunções de movimento que estejam comprometendo o uso pleno da prótese e prescrição. usa-os para segurança em terrenos irregulares ou más condições do tempo. Um julgamento pobre irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. e o tempo de execução é de aproximadamente 30 minutos. Instruções gerais: Por favor demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a 8% de chances. b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por fisioterapeuta . cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco de quedas.5 e 25 cm. Se o paciente precisar de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. 12. 6. principalmente para determinar os fatores de risco para perda da independência e para quedas em idosos. c) Interpretação de resultados e conduta: De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003). descalços e fazendo uso de óculos e/ou próteses auditivas de uso habitual.

o tempo de mastigação será maior . Juntamente com este dado tem-se que a mastigação em idosos é feita com os pré-molares. Estando com a suas cúspides desgastadas . GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: a) Justificativa do uso da escala: o paciente é solicitado a levantar-se de uma cadeira. (REF?) b) Metodologia de aplicação: Analisamos o desempenho do paciente em cada uma das tarefas comparativamente com indivíduos sem alterações. o trabalho mastigatório do idoso será mais lento e seus movimentos mastigatórios tornar-se-ão mais restritos. a diminuição dos sucos gástricos. Portanto tem-se uma excursão em protusão em lateralidade de todo o sistema mastigatório. diminuindo a força empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular. • Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais são dependentes em muitas AVD’s e na habilidade da mobilidade. encaminhamento ao clinico ou outras especialidades como neurologia e otorrinolaringologia quando na suspeita de comprometimento central ou do sistema vestibular. deambular 3 metros. seja de próteses ou de dentes naturais. estando ele com prótese total ou parcial. necessitando da participação maior do músculo orbicular. assim . possuem risco aumentado de queda. 10. a condição dentária . b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por fonoaudiólogo e deverá ser feita conforme os critérios gerais da anamnese fonoaudiológica em consultório ou ao leito pág. Fonoaudiologia: a) Justificativa do uso da escala: Muitas são as alterações ocorridas no processo de envelhecimento. pacientes com independência em transferências básicas realizam em 20 segundos ou menos. 3 (anormalidade média). retornar e assentar-se novamente. 2 (anormalidade leve). Conduta: Em caso de déficit causado por disfunções do movimento encaminhar para avaliação e tratamento fisioterapêutico e encaminhar à especialidades médicas quando necessária intervenção clinica-cirurgica. transferências de assentado para a posição de pé. dentre elas a diminuição de saliva. 360 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Nayak e Isaacs 1986). Pacientes que apresentem 3 ou mais. o idoso necessita da ingestão de líquido. A proposta do teste é avaliar o equilíbrio assentado. 4 (anormalidade moderada). facilitando a mastigação. O espaço onde é realizada essa mastigação também deve ser considerado na execução da mastigação do idoso. em virtude do tempo de uso. O teste é pontuado da seguinte maneira: 1 (normal). Estando com o número de fibras musculares diminuidas. a diminuição das glândulas salivares . passando a se chamar timed get up and go test. Pode-se verificar que as mudanças ocorridas foram reflexos de adaptações já vividas. 9. Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo necessário para o indivíduo realizar todas as tarefas propostas. visto que são elas responsáveis pela maceração dos alimentos. causando adaptações no trabalho mastigatório. com o intuito de amolecer o alimento. Para tal. c) Interpretação de resultados e conduta. O trabalho do fonoaudiólogo tem a função de promover melhorias no processo mastigatório do idoso. 5 (anormalidade grave). e até mesmo quando for um indivíduo com edentulismo. alcançado a deglutição. Interpretação de resultados: • Pacientes adultos independentes sem alterações no equilíbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos.desenvolvimento funcional do equilíbrio. estabilidade na deambulação e mudanças no curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias (Mathias. a condição neuromuscular junto com a destreza e a expectaiva de vida. o espaço oral deve ser higienizado favorecendo na sensação oral de cada alimento. a presença e a extensão das doenças orais . os medicamentos em uso .

as quais influenciam o bem-estar do indivíduo direta e indiretamente. a intervenção odontológica em nível curativo tem implicações na alimentação. artrite reumatóide. Estudos sobre o impacto das condições bucais na qualidade de vida e no bem-estar do indivíduo idoso revelam que os aspectos funcionais. abrasões e erosões). distúrbios cognitivos. sociais e psicológicos são significativamente afetados por uma condição bucal insatisfatória Relatam-se os seguintes problemas de saúde bucal mais prevalentes no idoso: cárie coronária e radicular. quando for necessário deverá encaminhar o idoso à especialista de outras áreas odontológicas como por exemplo para a reabilitação oral e a ortodontia. menopausa. representa um papel muito importante nesse segmento da população. A literatura sobre a odontologia na prática interdisciplinar na terceira idade é quase inexistente. Ao identificar as alterações odontológicas cabe ao odontólogo a prescrição e a execução do tratamento adequado. Comportamento e atitude: indivíduos que tiveram experiências anteriores de doenças bucais e não conseguem realizar a higiene bucal adequadamente. Assim. 5. c) Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. fonação e deglutição) e da estética dos dentes. na auto-estima e no convívio social. a reabilitação bucal através de restaurações diretas e de todos os tipos de próteses. reações liquenóides. Dificuldade de higiene bucal e das próteses devido a declínio na saúde geral. Alterações sistêmicas que reduzem o fluxo salivar como: Síndrome de Sjogren’s.). doença de Alzheimer’s. Interpretação de resultados e conduta: Ao identificar as alterações fonoaudiológica caberá ao fonoaudiólogo a prescrição e a execução do tratamento adequado e quando for necessário deverá encaminhar o idoso à especialista de outras áreas da fonoaudiologia. Efeitos colaterais de medicamentos levando à diminuição de saliva. à fonoaudiólogo especialista ou à especialidades médicas como a otorrinolaringologia. dores orofaciais. b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por odontológo clinico-geral ou especialista em reabilitação oral e deverá ser feita conforme os critérios gerais da anamnese odontológica no consultório odontológico com os equipamentos e instalações adequadas. 11. edentulismo. desgastes dentais (atrições. 3. lesões de tecidos moles (ulcerações. à outros membros da equipe multidisciplinar. anorexia nervosa. Efeitos colaterais da terapia de doenças sistêmicas como: radioterapia. diabetes. xerostomia. 361 . bulimia.dependendo do caso. desordens têmporo-mandibulares. c) Interpretação de resultados e conduta. problemas de oclusão e câncer bucal. na auto-imagem. terapia com oxigênio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento. Embora a odontologia preventiva seja prioritária nos idosos. hiperplasias inflamatórias traumáticas e medicamentosas. periodontopatias. síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). hábitos dietéticos cariogêncios e a não realização de visitas regulares aos dentistas por longos períodos de tempo. a redução ou a falta de produção de saliva. depressão. hiperplasia gengival. desidratação. Odontologia: a) Justificativa do uso da escala: No contexto de atenção interdisciplinar ao idoso. 4. discinesia tardia e problemas na fala. dificuldades motoras e diminuição da acuidade visual. Fatores que presdispõem os idosos a doenças bucais: 1. 2. sarcoidose. infecções etc. A odontologia restauradora vem auxiliar no restabelecimento da função (mastigação. a participação do odontologista e do técnico em higiene dental ainda não é muito efetiva. deglutição e paladar.

à alimentação inadequada.12. • Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional. autonomia para realizar as refeições diárias e mesmo a percepção sensorial podem interferir no estado nutricional. complementados com alguns parâmetros bioquímicos e indicadores de independência funcional e atividade física. Médico Assistente/Enfermeiro • Preencher o Pedido de Interconsulta (ANEXO I) • Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto à Equipe de TN. o tamanho dos músculos pode reduzir em até 40%. uma avaliação do estado nutricional completo deve incluir antropometria. A desnutrição calórica e protéica é mais prevalente em pacientes idosos com doenças crônicas. Essas alterações têm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e aumentam o risco de morbidade e mortalidade. com baixa renda e que moram sós. redução da massa corporal livre de gordura (massa muscular e óssea) e modificações na distribuição da gordura corporal: a gordura subcutânea dos membros tende a diminuir ao passo que a gordura intra-abdominal aumenta. As doenças crônicas. alterações no apetite. ocorre uma redução das necessidades de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes. o fígado 18% e os pulmões 11%. dificuldades na habilidade mastigatória. processo de deglutição (hipossalivação. Ao longo do processo de envelhecimento. sendo muito provável que a nutrição exerça um papel preponderante no processo degenerativo do envelhecimento. a reunião em torno das refeições refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interação e convivência comunitária. uma vez que as doenças podem influenciar e alterar sua habilidade e independência para a alimentação. Para o idoso. A forma de se alimentar. Durante a desnutrição. b) Metodologia de aplicação Avaliação Nutricional do Idoso: Equipe de Terapia Nutricional • Aplicar avaliação de triagem nutricional. permitindo a identificação de problemas e estratégias para sua solução. A triagem nutricional é o primeiro passo do processo de intervenção nutricional e pretende. dentre outros). O declínio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmente atribuído à diminuição da atividade física. mediante técnicas simples. à diminuição no conteúdo de água corporal e à perda generalizada de massa celular. As mudanças na composição corporal mais evidentes no idoso são: a redução do teor de água corporal. os tipos de alimentos. dentição. Dessa forma.o consumo de medicamentos que podem gerar interações indesejáveis. avaliação de padrões alimentares e a ingestão de energia e nutrientes. O estado nutricional do idoso é o reflexo de hábitos alimentares consolidados no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. À medida que o indivíduo envelhece. pág. podendo provocar uma diminuição acentuada na capacidade metabólica do organismo. • Aplicar a avaliação nutrional global . 362 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . obter uma aproximação da composição corporal de um indivíduo. Durante um período de 50 anos (dos 20 aos 70 anos). ocorre uma diminuição significativa da massa muscular seguida de um aumento gradativo no porcentual de gordura corporal. essa atividade assume um papel relevante. as mudanças na composição corporal dos idosos são mais intensas. olfato e paladar. os rins 9%. disfagias orofaríngeas. Avaliação Nutricional do Idoso: a) Justificativa do uso da escala: A interação de fatores genéticos e ambientais é determinante na qualidade do envelhecimento.

Risco Nutricional • < 130 g/dl – Desnutrição IndicadoresDietéticos • Ingestão Oral < 60% NE • Hiporexia/ Anorexia • Redução Significativa do Consumo Usual IndicadoresDietéticos Importantes: • Redução do número de refeições • Redução do volume das refeições • Aumento do tempo gasto para realizar a refeição • Alteração na consistência da dieta Conduta Nutricional (à cargo da equipe de terapia nutricional e médico assistente): Prescrição e acompanhamento da Dieta VO.1 g/dl .5 g/dL • < 3. Moderada • < 800 mm3 . 363 . IndicadoresAntropométricos • IMC < 22 Kg/m2 • CP < 31cm • Perda de Peso Perda PonderalImportante • ≥ 1 .Desnutrição Grave Colesterol Total 160mg/dL • < 160 g/dl .Desnutrição Leve • < 1200 mm3 .7 g/dl .Desn. Suplementação á dieta VO e Início de Terapia Nutricional (NE ou NPT).Desnutrição Grave CTL< 1800m3 • < 1800 mm3 .2% em 1 semana • ≥ 5% em 1 mês • ≥ 7.Desnutrição Leve • < 2.5 g/dl .c) Interpretação de resultados e conduta. Moderada • < 2.5% em 3 meses • ≥ 10% em 6 meses ou mais IndicadoresBioquímicos • Albumina < 3. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.Desn.

Alduir Bento Dra. Ivan Lamac de Carvalho Ivânia Cátia Moutinho Ramos colaboradores \ Dr. Aguinaldo Bicalho Ervilha Dr. Carmem Mazzili Dr. Guanaes Tonidandel validadores \ Equipe Clínica (em reunião ordinária) CCPC .Guilherme Freire Garcia Elizabeth Canuta Daniela A.Triagem Nutricional em Paciente Adulto 025 ESTABELECIDO EM 30/12/2009 ÚLTIMA REVISÃO EM 30/12/2009 Nome do tema \ Triagem Nutricional em Paciente Adulto responsáveis .unidade \ Dr.

monitorização do paciente em terapia nutricional. Paciente. MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO ��������������������������������������������� • • • • • Profissional capacitado: equipe de enfermagem. Estas portarias apresentam normas para preparação. é necessário que todos os pacientes internados na Unidade Hospitalar recebam avaliação do seu estado nutricional.INTRODUÇÃO / RACIONAL ������������������������������������������������������� Segundo os estudos em populações no Brasil (IBRANUTRI). principalmente. Isto implica na criação do Serviço de Terapia Nutricional e a formação da Equipe Multiprofissional Especializada. fístula no trato gastrointestinal. administração. insuficiência respiratória e debilidade músculo-esquelética. nos hospitais da Rede FHEMIG. OBJETIVO �������������������������������������������������������������������������� Identificar o estado nutricional dos pacientes adultos à internação após AIH. Disponibilizar a conclusão da triagem para o prescritor da dieta. Reduzir a permanência média hospitalar. Avaliação e triagem nutricional dos pacientes à internação tornam-se importantes já que identifica os pacientes desnutridos. • Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional. insuficiência cardíaca. mas também à carência de protocolos apropriados para rastreamento. custo financeiro. A desnutrição representa grave indicador na epidemiologia hospitalar. acadêmicos. Está claramente demonstrada a correlação entre o estado nutricional do paciente como importante variável para o sucesso terapêutico da enfermidade.Questionário de Triagem Nutricional em Paciente Adulto(APÊNDICE II). bem como a triagem. Pedido de Interconsulta (APÊNDICE I) Formulário específico para Avaliação Subjetiva Nutricional . contribui com o aumento da letalidade. familiar ou cuidador. Tal se deve. além de reduzir a disponibilidade de leito. Triagem Nutricional em Paciente Adulto \ 25 \ pág. deiscência de ferida. A desnutrição está relacionada com infecção. conservação das soluções nutritivas. Por isso. permitindo a intervenção precoce. com exceção de gestantes de risco habitual internadas para parto. Por isso. a avaliação nutricional. ATIVIDADES ESSENCIAIS���������������������������������������������������������� Equipe de Terapia Nutricional • Aplicar o questionário em pacientes adultos admitidos. Para intervir nesta situação. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publica portarias que fixam os requisitos para terapia nutricional enteral e parenteral. América Latina (FELANPE). tempo de internação. a desnutrição em pacientes hospitalizados gira em torno de 48 %. à falta de formação acadêmica e treinamento dos profissionais de saúde. nutricionista. avaliação e conduta. médico. úlcera por pressão. Considera-se alvo da terapia nutricional os pacientes classificados em desnutrido ou em risco nutricional. O diagnóstico e o tratamento da desnutrição é em grande parte negligenciado nos pacientes hospitalizados. 365 . Contribuir com a redução da morbimortalidade desses pacientes.

Lameu E e cols. D 8. TN . Soeters S.j. Destky.O. Portaria nº 272. Portaria n° 63. Percentual de pacientes avaliados e classificados em risco nutricional . Clínica Nutricional. D ANEXOS / links ������������������������������������������������������������������ Apêndice I – Formulário de “Pedido de Interconsulta” Apêndice II .Inquérito Brasileiro de Nutrição. 271(1): 54-8. Shills. 8 de abril de 1998.São Paulo: Editora Revinter Ltda. 2005. Neto. IBRANUTRI . Edição 1 _São Paulo: Editora Guanabara Koogan: 2003. Lubos .Barendregt.. Smalley. R. J. Waitzberg. D 6.Terapia Nutricional. Edição 3 _ São Paulo: Editora Atheneu.(PRN/ PT) SIGLAS ����������������������������������������������������������������������������� EMTN – Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. PRN – Paciente com Risco Nutricional PT – Paciente Triado PI – Paciente Internado AIH – Aviso de Internação Hospitalar r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Bases da Nutrição Clínica. 3ª ed. Enteral e Parenteral na Prática Clínica.anvisa. Editora Rúbio. Percentual dos pacientes triados em relação à internação hospitalar . São Paulo: Editora Atheneu.AL. 2000. ITENS DE CONTROLE �������������������������������������������������������������� 1. 2001. K. P B.. Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Kondrup.Médico Assistente/Enfermeiro • Preencher o Pedido de Interconsulta (APÊNDICE I) • Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto à Equipe de TN. D 2. Nutrição Clínica. Is This Patient Malnourished? JAMA. D 3. FELANPE – Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.U. Nutrição Oral. D 4.Alisson. 23/04/98. FT. Modern Nutrition In Health and Disease / Maurice Edward. 2008. Julho de 2000 D 5. PS.P. M et al. 8ª ed. Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional. 366 \ 25 \ Triagem Nutricional em Paciente Adulto . Chang. Sobota.br pág.Questionário de Triagem Nutricional Adulto www. J. D 7. Shills 9ª ed. D L. 1994.gov. Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.(PT/PI) 2. e cols. D.

APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������ PEDIDO DE INTERCONSULTA À clínica:_______________________________________________________ Clínica solicitante: _______________________________________________ Paciente: _______________________________________________________ Enfermaria: ____________ Leito: ____________ Registro: _____________ Data: _____/_____/_____ Horário: __________ Urgente: oSim oNão Motivo da Consulta: Relatório da Consulta: Data: / / Assinatura e carimbo do profissional consultante APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������ EQUIPE DE TERAPIA NUTRICIONAL TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE ADULTO IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Registro: Idade: anos Sexo: oFeminino oMasculino Unidade de internação / Leito: Permanência Hospitalar: Avaliação Inicial____/____/____ Responsável: Diagnóstico: 1. Ingestão Dietética e Alteração da consistência dietética ( Últimos 15 dias) : ptos Triagem Nutricional em Paciente Adulto \ 25 \ pág. Perda de peso estimada (últimos 30 dias): ptos (0) não sabe informar (0) sem perda de peso (1) perda < 5% (2) perda moderada 5 –10% (3) perda acentuada >10 % 2. 367 .

(0) sem alteração (1) Dieta hipocalórica (líquida e pastosa) (3) Jejum > 5 dias 3. 368 \ 25 \ Triagem Nutricional em Paciente Adulto . Exame físico: ptos (0/1) Redução de massa muscular e/ou tecido adiposo (0/1) Edema MMII e/ou Sacral ptos • TOTAL DE PONTOS: • Classificação Nutricional: o Risco Nutricional o Sem Risco Nutricional CONDUTA NUTRICIONAL (à cargo da equipe de terapia nutricional e médico assistente). o Dieta VO o Sugestão de Suplementação á dieta VO o Sugestão de :Início de Terapia Nutricional (NE ou NPT) • pts ** Critérios Sinal maior: Diagnóstico metabólico e perda de peso > 5 % Sinal maior com pontuação máxima fator independente para risco Nutricional (4 a 14 pontos = RISCO NUTRICIONAL) Assinatura: pág. Diagnóstico Metabólico: ptos (0) sem estresse (1) Estresse leve (3) Estresse moderado a acentuado 5. Sintomas Gastrointestinais (Persistente nos últimos 15 dias): (0) sem alteração (0/1) Vômito (0/1) Diarréia (0/1) Hiporexia 4.

.

www.fhemig.br .gov.mg.