GINECOLOGÍA

UTA

1. DATOS DE FILIACIÓN
Paciente NN de 23 años de edad, sexo femenino, nacida en Ambato, raza mestiza,
religión católica, estado civil casada, ocupación quehaceres domésticos, actualmente
reside en Santa Rosa, instrucción secundaria incompleta, lateralidad derecha. Grupo
sanguíneo no refiere.
2. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
Alimentación: 3 v/día
Diuresis: 4 v/día
Defecatorios: 1 v/día.
Descanso: reposo hospitalario.
Sueño: 8-9 h/noche.
Alcohol: negativo.
Tabaco: negativo
Drogas: negativo
Medicación: ácido fólico + vit. B12
Vacunación: una dosis contra tétanos y una dosis contra la influenza.
Alergias: no refiere.
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS:
Hospitalización hace aproximadamente 3 semanas por hemorragia en el tercer
trimestre de gestación con tratamiento que desconoce por tres días.
QUIRURGICOS:
No refiere
TIPO DE SANGRE:
No refiere.

FUM: 07 de Octubre del 2013 (FPP: 14 de Julio del 2014) Edad gestacional por FUM: 37 semanas y un día PLANIFICACIÓN FAMILIAR: uso de anticonceptivos orales hasta Mayo del 2013 6. complicaciones: hijo hospitalizado los primeros días de nacido por proceso de hiperbilirrubinemia patológica. con una presentación podálica longitudinal derecha. . hace aproximadamente 2 años causado por presencia de T de cobre. *2da GESTA: ABORTO: de ocho semanas de gestación.GINECOLOGÍA UTA 4. pcte refiere que el reporte fue normal. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 16 años PAREJAS SEXUALES: 1 pareja. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: GESTAS: 3 ABORTOS: 1 PARTOS: 0 CESÁREA: 1 HIJOS VIVOS: 1 HIJOS MUERTOS: 0 *1ra GESTA: hace 5 años. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: No refiere 5. *GESTA ACTUAL: Ocho controles y cuatro ecos En último eco del 17 de junio reporta en la impresión diagnóstica ecográfica un embarazo de 36 semanas (+. MAMOGRAFÍA: No refiere PAPTEST: desconoce fecha de último examen.3 semanas) de un único producto vivo. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: MENARQUIA: 14 años TELARQUIA: 13 años PUBARQUIA: 13 años CICLOS MENSTRUALES: irregulares (cada 2-3 meses) con una duración de 3 días y contenido de moderada cantidad. parto a término.

Expectoración: no refiere. el sustento económico es por parte de su esposo. junto a su esposo e hijo. . Hemoptisis: no refiere. construcción de cemento. Palidez: no Rubicundez: negativo. Al momento paciente gestante estable. movimientos fetales presentes. El cuadro se acompaña de secreción vaginal de color blanquecino amarillento de poca cantidad y de mal olor. además se acompaña de dolor abdominal de leve intensidad a nivel de epi y mesogastrio. elemental y microscópico de orina y biometría hemática a realizar.  Anorexia: no refiere. Palpitaciones: no refiere.GINECOLOGÍA UTA CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Paciente refiere vivir en casa propia. Aparato Cardiorespiratorio:   Disnea: ortopnea Cianosis: no refiere. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa. en la que es valorada y es ingresada con exámenes citobacteriológico. Paciente colaboradora 7. 9. motivo por el cual acude a emergencias del H.  Apetito: no refiere  Sed: leve  Diaforesis: normal. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS Síntomas generales:  Dolor: no refiere  Fiebre: no refiere. Precordialgia: no refiere. que cuenta con todos los servicios básicos.PD. sin causa aparente.  Astenia: no refiere. de color oscuro y de aspecto grumoso.           Tos: no refiere. MOTIVO DE CONSULTA Sangrado vaginal 8. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 24 horas aproximadamente como fecha real y aparente presenta sangrado vaginal de poca cantidad. Ascitis: negativo Sincopes y lipotimias: no refiere. sin irradiación. tiene buenas relaciones intrafamiliares.A. Edema: negativo.

Ictericia: negativo. Disfagia: no refiere. Incontinenca: no refiere. Sincopes y lipotimias: no refiere. Temperatura: no refiere Temblor: no refiere. Polaquiuria: negativo. Sistema endocrino:         Polifagia: no refiere Polidipsia: no refiere Cambios en la cara y cuerpo: no refiere Sudor: normal. Enuresis: no refiere. Diarrea: no refiere Estreñimiento: no refiere. Acolia: no refiere. Secreción salival: normal Halitosis: negativo. Eructos: no refiere. Sueño: no refiere. Nausea: no refiere Vomito: no refiere Hematemesis: no refiere. Contractura muscular: no refiere. Edema articular: negativo. Aerofagia: no refiere. Regurgitación: no refiere. Nicturia: negativo Dusuria: no refiere Tenesmo vesical: no refiere. Parálisis: no refiere. mal oliente. Parestesias: negativo Convulsiones: no refiere. Melena: no refiere. Fuerza muscular: normal Sistema nervioso:          Cefalea: no refiere Disestesias: no refiere.GINECOLOGÍA  Aparato digestivo:                        Epigastralgia: no refiere Trastorno de la masticación: no refiere. Aparato urogenital:          Dolor lumbar: negativo. Tenesmo: no refiere. Chorro urinario: normal. Libido: no refiere.    UTA Caracteristicas de la orina: color amarillo oscuro. Memoria: no refiere. Meteorismo: no refiere. Poliuria: negativo. Acidismo: no refiere. Secreciones: leucorrea de escasa producción. Sistema locomotor:   Atralgias: no refiere. Temperamento: normal. Prurito bulbar: no refiere. . Odinofagia: no refiere. Hipo: no refiere. Pirosis: no refiere. Coluria: no refiere.

Claudicación: no refiere. Congestión: negativo. Escotomas: no refiere. Prurito: no refiere. Petequias: negativo. Sistema ocular:     Acuidad visual: conservado. UTA Sistema hemolinfatico:       Palidez: negativo. Sistema auditivo:              Otalgia: no refiere. Masas: negativo. Acné: negativo. Adenomegalias negativo. Otorragia: no refiere. Calambres: no refiere. Epistaxis: negativo.GINECOLOGÍA         Movilidad articular: normal Ruidos articulares: no refiere. Varices: negativo. Visión de colores: no refiere. Vértigo: negativo Sistema olfativo y senos paranasales: Secreciones: normal. Carraspeo: no refiere. Fotosensibilidad: negativo. Lagrimeo: no refiere. Disfonía: negativo. Hematomas: negativo. Acuidad auditiva: normal. Otorraquia: no refiere. Fuerza muscular: normal. Otorrea: no refiere. Deformidades: negativo. Purpura: negativo. Acufenos: no refiere. Dermatológico:       Piel: cloasma Lesiones: negativo. Faringe y laringe:    Ardor: no refiere. Obstrucción: negativo. Olfacion: normal. Cianosis distal: negativo. . Equimosis: no refiere.

 Cavidad oral: labios pequeños. APARIENCIA GENERAL: Paciente femenina de 23 años de edad.  Ojos: pupilas normoreactivas a la luz y a la acomodación. piezas dentales completas en buenas condiciones. semihidratada. encías conservadas.  Orofaringe: no congestiva. presenta estado general regular. . conducto auditivo externo permeable. orientada autopsiquicamente y alopsiquicamente. de higiene y vestimenta adecuada de acuerdo a la edad y el clima. no secreciones. buen estado nutricional. al momento se encuentra alerta y consciente. lengua semihidratada con movimientos conservados. FC: 75 latidos por minuto Temperatura axilar: 36. EXAMEN ESPECÍFICO Cabeza  Cabello: de implantación normal de acuerdo a edad y sexo. audición conservada  Nariz: fosas nasales permeables.3 ⁰ centígrados. no agrietados. no desprendible a la tracción.GINECOLOGÍA UTA 10. afebril.  Oídos: implantación normal. cuya edad aparente concuerda con la apariencia real.  Piel: cloasma gravídico. EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERAL: SIGNOS VITALES     T/A: 110/60 mmHg FR: 20 respiraciones por minuto. lúcida.

MAMAS: Inspección: glándulas mamarias simétricas. A la percusión: normal.  A la auscultación:  Pulmones: murmullo vesicular conservado. Percusión: mate Auscultación: no valorable Abdomen  A la inspección: forma y aspecto globoso. hiperpigmentación en areolas y pezones prominentes. sin presencia de abombamientos. secretantes.GINECOLOGÍA UTA Cuello      No Ingurgitación yugular. no se observan redes . A la palpación: expansibilidad de vértices y bases pulmonares conservadas. simétrico. tejido celular subcutáneo conservado. no se palpa masas o nódulos. Movimientos conservados Pulso carotideo conservado No adenopatías Tiroides grado 0A Tórax   A la inspección: tórax de forma. choque de la punta no visible ni palpable. Palpación: glándulas mamarias suaves. no ruidos sobreañadidos. músculos conservados. amplitud. piel elástica. rítmicos. no cicatrices ni masas. ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios normales. piel hiper elástica de color coincidente con la del resto del cuerpo. Corazón: ruidos cardiacos normales conservados.redondo. MV conservado. volumen y tamaño normales. no soplos. secreción lechosa al presionar alrededor de las areolas. frémito conservado.

presencia de partes óseas y blandas correspondientes al cuerpo fetal (mates y submates) A la auscultación: FCF: 145 lpm  Monitoreo Fetal: FCF: 150 lpm. actividad uterina. Extremidades superiores:  Simétricas. no se evidencia sangrado. duro. 2) Posición del dorso fetal en flanco derecho materno 3) Presentación podálica fetal 4) No encajamiento por presentación podálica fetal  A la percusión: normal. útero gestante de feto único vivo. poco depresible. Maniobras de Leopold: 1) Fondo uterino a nivel del reborde costal materno. presencia de cicatriz de cesárea previa en hipogastrio. categoría I.GINECOLOGÍA UTA venosas. liso.  A la palpación: abdomen suave. hiperpigmentación de línea alba. . Índice de Bishop: puntuación O Región lumbar:  Puno percusión negativa. no reducible. no desaceleraciones. Tacto vaginal: Dilatación: 0 cm Borramiento: 0% Cérvix posterior reblandecido. redondeado. orificio cervical externo entreabierto y orificio cervical interno completamente cerrado. tono normal y fuerza conservada.

Examen motor: Marcha de pato. tono norma y fuerza conservada. No edemas. coordinación de los movimientos conservados. Extremidades inferiores: Simétricas. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: - Embarazo de 37 semanas y un día de gestación por FUM IVU Vaginosis Molusco contagioso. Movimientos normales y pulsos distales normales. trofismo muscular conservado. pensamiento y percepción conservada. No edemas. tono. lenguaje conservado. inmediata conservada. NEUROLOGICO: Examen Mental Paciente lúcida. Presencia de pápulas pequeñas de color blanquecino en el dorso interno de la mano derecha. fuerza 5/5 reflejos tendinosos profundo. . autopsiquicamente. funciones cognitivas superiores conservada. motores y mixtos. no hay presencia de movimientos involuntarios. memoria de hechos remotos. consiente orientado alopsiquicamente.GINECOLOGÍA        UTA Movimientos normales y pulsos distales conservados. recientes. Presencia de equimosis de aproximadamente 5 cm de diámetro en cara interna de muslo derecho. Examen de pares craneales: Sin evidencia de alteraciones de los pares sensitivos.