ARTÍCULOS

Acidosis hiperclorémica: Mito y realidad

Carlos Romero Patiño1, Rubén Torres Diaz2.

RESUMEN
La acidosis metabólica es una alteración ácido-base frecuentemente observada en pacientes críticos. Aunque en situaciones extremas este desorden en sí mismo es amenazante para
la vida, la presencia de una acidosis metabólica leve no
siempre es nociva y puede ser un reflejo de la adaptación
fisiológica del organismo a la injuria aguda. Diferentes
autores han documentado el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica asociada al aporte de grandes cantidades
de solución salina 0,9%. Algunos consideran que se trata de
una condición benigna y autolimitada, mientras otros
sostienen que la acidosis hiperclorémica puede deteriorar la
perfusión renal y esplácnica, sin embargo su relevancia
clínica real es aún incierta. En un afán de evitar la

1

Profesor Asistente. Departamento de Medicina, Universidad de Chile
Intensivista. Jefe Técnico Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de
Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
2 Profesor Asistente. Instituto de Ciencias Biomédicas, Departamento
de Medicina, Universidad de Chile
Nefrólogo. Jefe Técnico de la Unidad de Nefrología Intermedia,
Sección de Nefrología, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Correspondencia a: Unidad de Pacientes Críticos, Facultad de
Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999,
Independencia. Fono/Fax: 562-9788264, Santiago Norte, Chile. E mail:
caromero@redclinicauchile.cl

aparición de acidosis hiperclorémica y sus potenciales efectos
adversos, se han desarrollado cristaloides y coloides en
formulaciones modificadas para que se asemejen más a la
composición del plasma. En este artículo de revisión analizaremos los mecanismos de producción de la acidosis metabólica hiperclorémica en base al abordaje físico-químico de
Stewart; la evidencia existente sobre el impacto de este
trastorno sobre las variables de desenlace de los pacientes
críticos, y el rol clínico de las nuevas “soluciones balanceadas”.
Palabras clave: Acidosis metabólica, acidosis hiperclorémica,
soluciones balanceadas, almidones.
ABSTRACT
Metabolic acidosis is an acid-base alteration frequently
observed in critically ill patients. Even in extreme situations
this disorder in itself is life threatening, the presence of a
mild metabolic acidosis is not always harmful and may be
the result of physiological adaptation of the organism to
acute injury. Several authors have documented the development of hyperchloremic metabolic acidosis associated with
the infusion of large amounts of 0.9% normal saline. Some
consider this to be a benign and transient, while others
argue that hyperchloremic acidosis can impair renal and
splanchnic perfusion, but her real clinical relevance remains
uncertain. In an effort to prevent the development of
hyperchloremic acidosis and its potential adverse effects have
been development formulations of crystalloid and colloid
modified to more closely resemble the composition of the
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48

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In this review article will discuss the mechanism of production of hyperchloremic metabolic acidosis by the physicochemical approach Stewart. A pesar de ello. Es bien conocido que la complejidad de los enfermos críticos. sino a un grupo de soluciones con perfiles de eficacia y seguridad que pueden ser muy diferentes. Sander y cols13. sujetos a múltiples intervenciones y complicaciones. Lehmann y cols11. como es el caso de los almidones.000 pacientes críticos.(mEq/L) Lactato (mmol/L) Bicarbonato (mmol/L) Acetato (mmol/L) Plasma Solución salina 0. Key words: Metabolic acidosis.9% Lactato de Ringer Solución¶ salina 3% Solución¶ salina 7. tengan efectos deseados y no deseados muy diferentes de acuerdo a la fuente de origen y a sus propiedades físicoquímicas específicas10. y documentaron un mayor contenido de fosfato en los últimos. COMPOSICIÓN DEL PLASMA Y CRISTALOIDES NO BALANCEADOS Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+ (mmol/L) Mg2+ (mmol/L) Fosfato (mg/dL) Cl. Sommermeyer y cols12. Un gran estudio aleatorizado multicéntrico (SAFE study). El recurso del metaanálisis tampoco ha aportado mayormente a dilucidar este problema6. 2010.9 103 ≤1* 24 — 154 — — — — 154 — — — 130 4. evitando la excesiva formación de edema en los tejidos.566 — — — — 2. encontraron diferencias estructurales entre los almidones de maíz ceroso y papa.0 3.500 a 2. no existe una posición de consenso en relación a la mejor estrategia de reposición de fluidos. es una gran limitante para poder establecer la superioridad de una solución sobre otra en términos de sobrevida8. sin embargo su constante aclaramiento a través de la gluconeogénesis hepática. En consecuencia. es que cuando hablamos de coloides no nos estamos refiriendo a un solo tipo de solución en particular. VOL 25(1): 39-48 .4/9:1) y un almidón de papa (130/ 0. lo que ha llevado a que inclusive coloides de un mismo grupo.2 2. Existen coloides naturales como la albúmina humana iso o hiperoncótica. En la última década.7. INTRODUCCIÓN En el paciente hipovolémico es fundamental la oportuna y adecuada reposición del volumen intravascular con la finalidad de evitar el desarrollo de un estado de shock que condicione la aparición de disfunciones orgánicas1. no encontró diferencia en la mortalidad entre los grupos que recibieron coloide o cristaloide5. Una consideración importante a tener en mente. se requiere la infusión de grandes cantidades de volumen para alcanzar los objetivos de reanimación deseados.5 3. hydroxyethyl starches. se ha propuesto el empleo de coloides con la finalidad de optimizar la reposición de fluidos. gelatinas y almidones (Tabla 2).C Romero y cols plasma. a pesar de ser muy similares en su peso molecular promedio y grado de sustitución molar.9. hyperchloremic acidosis.42/6:1). mantiene muy bajos sus niveles plasmáticos. 40 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.0 — — 109 28 — — 513 — — — — 513 — — — 2.000 mmol de ácido láctico por día. puesto que permanecen más tiempo en el espacio intravascular. estudiaron un grupo de mujeres someti- TABLA 1. y permitiendo alcanzar los objetivos hemodinámicos en menor tiempo y con menos volumen2-4. que reclutó cerca de 7.566 — — — *El organismo produce en condiciones fisiológicas 1. lo que promueve la formación de edema y la aparición de alteraciones electrolíticas y ácido-base. observaron que no existe bioequivalencia entre un almidón de maíz ceroso (130/0. Los cristaloides son tradicionalmente recomendados para la reanimación de pacientes con inestabilidad hemodinámica. the existing evidence on the impact of this disorder on the outcome variables in critically ill patients.5% 140 4. balanced solution. sin embargo tienen una pobre capacidad de expansión del espacio intravascular (Tabla 1). Cristaloides y coloides tienen defensores y detractores que han propiciado ex- tensas disquisiciones y debates en la literatura médica sin ganadores ni perdedores. y coloides sintéticos entre los cuales tenemos: dextranos. En este contexto. and clinical role of new “balanced solutions”.0 3. Así. la terapia de reposición de fluidos ha evolucionado significativamente. ¶Cristaloides hipertónicos.

0 26 118 — — 24 — 5. los almidones de papa son los únicos que están absolutamente contraindicados en pacientes con disfunción hepática severa10.5 1. los coloides sintéticos más utilizados en la actualidad son los almidones de maíz ceroso de tercera generación14-16. (ref. ¶Los dextranos no son recomendados actualmente como sustitutos plasmáticos durante la reanimación con fluidos debido a sus efectos adversos sobre la coagulación y función renal. COMPOSICIÓN DE CRISTALOIDES Y ALMIDONES EN SOLUCIÓN BALANCEADA Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+ (mmol/L) Mg2+ (mmol/L) Fosfato (mg/dL) Cl.5 1.9% (>3 litros)17. 2007 (ref. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.(mEq/L) Lactato (mmol/L) Bicarbonato (mmol/L) Acetato (mmol/L) Plasma Albúmina Gelatinaa Gelatinab Almidón de maíz (130/0.5 3. 58).042) 140 4.5 3. bRigerfundin. No disponibles en Chile.4) Almidón de papa (130. Varios autores han documentado el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica asociada al aporte de grandes cantidades de solución salina 0. la industria farmacéutica ha diseñado formulaciones de cristaloides y coloides en soluciones más similares al plasma (Tabla 3). El vehículo base de las diferentes soluciones es otro elemento que ha tomado interés recientemente.0 2. aGelatina fluida modificada.0 2. das a cirugía ginecológica mayor electiva y reportaron hiperbilirrubinemia inducida por la administración de un almidón de papa. 2010. VOL 25(1): 39-48 41 .5 103 1 24 — — — 140 5. Dado su mejor perfil de eficacia y seguridad.0 — 1.25 — — 145 — — — 154 — — — 1.0 — 98 — — 27 23 — 140 4.5 110 — — 34 — — 140 4.1 6.0 — 127 — — 24 — 5.2 10 2.(mEq/L) Lactato (mmol/L) Bicarbonato (mmol/L) Acetato (mmol/L) Gluconato (mmol/L) Malato (mmol/L) a Plasma Cristaloidea Cristaloideb Almidón de maíz (130/0. En este contexto.5* 154 — — — 154 — — — 26* 154 — — — Modificado de Boldt J 2008. TABLA 3.4) Almidón de papa (130/0.0 — 3.2 10 2. 12). bGelatina con puentes de urea.5 103 1 24 — 154 — — — — 154 — — — 154 — — — — 120 — — — 145 5.Acidosis hiperclorémica: mito y realidad TABLA 2.42) 140 4. *Sommermeyer et al. COMPOSICIÓN DEL PLASMA Y COLOIDES NO BALANCEADAS Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+ (mg/dL) Mg2+ (mgl/dL) Fosfato (mg/dL) Cl. Con la finalidad de evitar el desarrollo de esta complicación.5 1.0 Plasmalyte.0 137 4.

y por consiguiente. el hidróxido de sodio.per se. Por esta razón.9%) a una solución de agua pura no tiene ningún efecto sobre el pH. Estos principios son importantes para comprender mejor la génesis de la acidosis hiperclorémica.o EBS) y la concentración de hidrogeniones (H+). el mismo que dictamina que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que ésta sea adicionada o generada. Cuando esta solución es administrada. y en consecuencia. con el desarrollo de este nuevo paradigma. Para entender el mecanismo fisiopatológico subyacente debemos aceptar que en la práctica el cloro es un ácido aun cuando sea administrado como una sal en combinación con el sodio. los cambios en el pH no son el resultado de la generación o remoción de H+ o HCO3. Con este análisis uno puede separar los mecanismos relacionados de los mecanismos causales de la acidosis. no debería alterar esta relación. no es explicado por un efecto dilucional sobre el HCO3.o H+ no produce hipercloremia. removida o destruida21. Na+) son excretados.9%. La diferencia más importante es que los iones H+ y HCO3. En otras palabras. y 3) la presión parcial de dióxido de carbono.que había sido considerado el centro del universo ácido-base. Así como el CO2 se combina con el agua para formar ácido carbónico. como en el caso de la acidosis hiperclorémica. el cloro (Cl-) puede ser retenido o reabsorbido mientras agua y otros iones (ej. El desarrollo de acidosis hiperclorémica ocasionado por la administración de grandes cantidades de solución salina. los cuales difieren entre sí únicamente en la evaluación o aproximación del componente metabólico.C Romero y cols MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA En la actualidad. 2010. la suma de todos los iones con carga positiva debería ser igual a la suma de todos los iones con 42 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. la adición de cloruro de sodio (solución salina 0. el pH no se modificaría23. De esta manera es fácil establecer que una variación en la concentración de HCO3. las concentraciones de sodio y cloro son 154 mEq/ L. mientras que la hipercloremia sí produce acidosis21. y por tanto. Mientras las dos primeras nos muestran la correlación que existe entre las variables utilizadas (HCO3. este abordaje tiene la enorme ventaja de facilitarnos la comprensión de los mecanismos responsables de las alteraciones ácido-base. la dilución afectaría por igual a los ácidos y bases en la sangre. estos tres métodos de evaluación de la fisiología ácido-base producen resultados prácticamente idénticos. Debido a ello. sino el resultado del cambio en otras variables18. Dependiendo del método aplicado. El cloro puede ser aportado a la circulación a través de una vía exógena (solución salina) o por movilización interna (desde los glóbulos rojos). . ahora ha sido relegado a la periferia. strong ion difference). dependiente de los tres factores independientes ya mencionados. En la práctica. Esto conduce a que el balance entre ácido (ácido clorhídrico) y base (hidróxido de sodio) se altere. El primero es la electroneutralidad. el componente metabólico es cuantificado usando: 1) bicarbonato (HCO3-). la única diferencia entre estas tres metodologías es más bien conceptual. Durante más de 50 años el HCO3. Sin embargo. Los iones de HCO3.ha sido considerado como el principal mecanismo y marcador clínico del componente metabólico del estado ácido-base de los pacientes19. las concentraciones plasmáticas de sodio (~140 mEq/L) y cloro (~103 mEq/L) no son iguales. Adicionalmente. Por otra parte. éste es bastante diferente. el cloro al combinarse con agua forma ácido clorhídrico. en este nuevo modelo el HCO3. En el caso de la solución salina 0. de esta manera la concentración relativa de cloro se incrementa. este principio dicta que en soluciones acuosas. VOL 25(1): 39-48 carga negativa. o 3) la diferencia de iones fuertes (SID. y por lo tanto la administración de cantidades iguales de sodio y cloro tienen diferentes efectos proporcionales en sus concentraciones plasmáticas. la concentración de cloro se incrementa más que la de sodio produciéndose hipercloremia. la sangre no es una solución de agua pura. En otras palabras.no son variables independientes. El segundo es la conservación de la masa. han hecho un parangón entre la interpretación de la fisiología ácido-base antes de la propuesta de Stewart con la interpretación de la astronomía antes de la era de Copérnico. De acuerdo a la teoría de Stewart las variables independientes responsables de los cambios en el balance ácido-base son: 1) la SID. Aunque el abordaje de Stewart está basado en los mismos principios químicos que los abordajes tradicionales. el HCO3.y el CO2 se encuentran suspendidos. 2) la concentración total de ácidos débiles (ATOT). predominando el primero lo que ocasiona una caída del pH23.es considerado un componente menor. debido a que se aportan cantidades iguales de un ácido y una base fuertes24. Un análisis físico-químico de la fisiología ácido base requiere la aplicación de 2 principios básicos. existen tres métodos para describir o cuantificar los desórdenes ácido-base.como ha sido planteado por algunos autores22. Algunos autores20. el análisis físico-químico de Stewart nos permite comprender cuáles son las variables que influyen directamente sobre la concentración de H+. Así. no es una solución neutral sino más bien alcalina. el incremento del volumen en que el HCO3. Por tanto. 2) exceso de base estándar (EBS).se encuentran en equilibrio con el dióxido de carbono (CO2). el sodio al combinarse con el agua da origen a una base potente. Sin embargo. sino más bien determinados por otros factores.

que son los más abundantes y por lo tanto los más importantes. un incremento en la concentración de CO2 o ATOT reducirá el pH plasmático. no están completamente disociados en el plasma. compararon la resucitación con solución salina versus lactato de Ringer. Williams y cols30. ESTUDIOS EN ANIMALES Healey y cols26. junto con otros iones casi completamente disociados en el plasma (potasio. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. Phillips y cols29. estudiaron 24 pacientes sometidas a cirugía ginecológica mayor. durante el período de estudio (2 horas) no se observó diferencia en las pérdidas hemáticas estimadas ni en la producción de orina. sin embargo no tuvieron más pérdidas hemáticas ni requirieron más transfusiones de glóbulos rojos que los pacientes que fueron tratados con lactato de Ringer. se usa la SID aparente (SIDa) que es la diferencia de los iones medibles (cationes-aniones: Na + K + Ca + Mg – Cl + Lactato). Sin embargo. En un contexto quirúrgico. En individuos saludables la SID normal es de 40-42 mEq/L. Wilcox27. en un modelo animal de shock hemorrágico. No obstante. Estos pueden ser divididos en tres grupos: grupo CO2-HCO3-. El plasma se vuelve menos alcalino cuando la SID se reduce. en un estudio experimental en perros. Los iones fuertes incluyen al sodio y cloro. Los individuos que recibieron solución salina desarrollaron acidosis metabólica y tardaron más tiempo en realizar su primera micción. finalmente los iones fuertes tienen un mayor efecto sobre el pH.9% o lactato de Ringer en 1 hora. los pacientes que recibieron solución salina tuvieron un débito urinario significativamente mayor. observaron que la resucitación con solución salina incrementó los requerimientos de glóbulos rojos en comparación con la administración de lactato de Ringer.9%) son administradas. Scheingraber y cols31. Las pacientes tratadas con solución salina desarrollaron acidosis hiperclorémica y disminución de la SID. magnesio. como ocurre con la administración de solución salina. No existió diferencia en la duración de la ventilación mecánica.Acidosis hiperclorémica: mito y realidad Adicionalmente. El CO2 y la ATOT contrabalancean el efecto de la SID y mantienen el pH casi neutral. es por ello que la solución salina produce acidosis23. en un modelo porcino de shock hemorrágico. En el grupo de animales que fue sometido a hemorragia moderada no se observó diferencias entre las soluciones. Recientemente. Los pacientes tratados con solución salina desarrollaron acidosis hiperclorémica y requirieron más transfusiones de plaquetas. sin embargo no se realizó ninguna evaluación de funcionalidad renal. y la responsable de que el pH plasmático sea alcalino18. calcio. sino que por el contrario contiene numerosos otros iones. De manera llamativa. debido a la hipoalbuminemia que presentan habitualmente estos enfermos25. que en el grupo de animales sometidos a hemorragia masiva se pudo constatar mayor acidosis y menor sobrevida en los que recibieron solución salina. documentaron que la reanimación con solución salina durante shock hemorrágico experimental. la ATOT disminuye y el pH tiende a incrementarse. Kiraly y cols28. observó que la hipercloremia ocasionó vasoconstricción renal con reducción del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular. Debido a que no todos los iones son medidos en la clínica. Los investigadores aleatorizaron 33 pacientes a recibir solución salina 0. Al final del período de estudio los enfermos habían recibido aproximadamente 7 litros de las soluciones.9% y 33 pacientes a recibir lactato de Ringer. Para Stewart un ácido es un ión que cambia el equilibrio de disociación del agua hacia una mayor concentración de H+ y una menor concentración de OH-. Los ácidos débiles. estadía en la UCI o en el hospital. realizaron un ensayo clínico aleatorizado en pacientes sometidos a cirugía de reparación de aneurisma aórtico abdominal.9% y 12 pacientes a recibir lactato de Ringer en una dosis de 30 ml/kg. se asoció a un mayor incremento del agua pulmonar extravascular y ocasionó mayor acidosis que la infusión de lactato de Ringer. Waters y cols32. ni en la incidencia de complicaciones perioperatorias entre los grupos. Así. Es este mecanismo compensatorio el que contrarresta el efecto de la solución salina sobre la SID y reduce su impacto global sobre el pH. estudiaron 18 voluntarios sanos a quienes se les administró 50 ml/kg de solución salina 0. 2010. principalmente albúmina y fosfato. En tanto. Cuando soluciones que no contienen ácidos débiles (ej: solución salina 0. lactato). VOL 25(1): 39-48 43 . Los autores aleatorizaron 12 pacientes a recibir solución salina 0. sin embargo en los pacientes críticos su rango de normalidad es menor ~38 mEq/L. debido al mayor incremento proporcional de cloro en relación al sodio24. ESTUDIOS EN HUMANOS Algunos estudios fisiológicos han explorado el impacto clínico del desarrollo de acidosis hiperclorémica iatrogénica. es importante recordar que el plasma no es una solución que contenga únicamente cloruro de sodio. En un período de 2 horas las enfermas recibieron aproximadamente 6 litros de las soluciones estudiadas. grupo ión fuerte y grupo ácido débil.

Sin embargo. IMPLICANCIA CLÍNICA Uno de los mayores problemas en establecer el verdadero impacto fisiológico de la acidosis per se consiste en que resulta casi imposible poder discriminar adecuadamente los efectos fisiológicos de la acidosis de 44 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. Sin embargo.001). función renal o coagulación.4 en solución salina más lactato de Ringer. estas nuevas soluciones en el estado de desarrollo actual aún están lejos de ser realmente fisiológicas. que la administración de HCO3. Por el contrario. incidencia de falla renal aguda. se reportó una menor activación de la respuesta inflamatoria en adultos mayores sometidos a cirugía cardiaca electiva cuando recibieron fluidos balanceados (almidón + cristaloide) en comparación con aquellos que recibieron fluidos no balanceados (almidón + solución salina)35. VOL 25(1): 39-48 los efectos del proceso patológico subyacente. Gunnerson y cols 38. No existió diferencia entre los grupos en parámetros hemodinámicos. es necesario considerar que existen grandes variaciones entre especies y que algunos de los trabajos publicados no fueron realizados en mamíferos. en la actualidad existen pocos estudios clínicos evaluando estas nuevas formulaciones.a pacientes críticos con acidosis láctica aunque corregía la acidemia no mejoraba las alteraciones hemodinámicas de los enfermos.3 resultó en 50% de reducción en la contractilidad45. Base y cols33. En conejos. estadía en la UCI o mortalidad entre los grupos. se hizo evidente que los enfermos con acidosis hiperclorémica tenían una mortalidad similar a aquellos pacientes sin acidosis metabólica (29% vs 26%. demostraron hace 20 años atrás. Boldt y cols34. no se observaron diferencias en los requerimientos de glóbulos rojos. Recientemente.4 más lactato de Ringer y el otro grupo un almidón 130/0. 2010. estudiaron 81 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva. Un grupo de enfermos recibió fluidos balanceados (almidón + cristaloide) mientras el otro grupo recibió fluidos en solución salina (almidón + solución salina).49.75 a 6. las denominadas “soluciones balanceadas”. Sin embargo. Aunque tejidos aislados y cultivos celulares perecen rápidamente en solución salina 0. p <0. No obstante. Las principales modificaciones que presentan las “soluciones balanceadas” son la reducción de las concentraciones de sodio y cloro. esto no es lo que ocurre cuando la solución salina es infundida in vivo.40 a 6. Varios estudios in vitro han mostrado los efectos deletéreos de la acidosis sobre la contractilidad cardiaca. Sin embargo.9% debido a que no tienen forma de amortiguar el impacto de la solución sobre el medio extra e intracelular. Por el contrario. El empleo de almidones en solución balanceada pareciera ser una alternativa interesante para evitar la sobrecarga hídrica y la aparición de alteraciones electrolíticas (hipernatremia) y ácido-base (acidosis hiperclorémica). Cooper y cols37. Adicionalmente. se han desarrollado cristaloides y coloides más similares a la composición del plasma. evaluaron 30 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor electiva.646. malato o gluconato (Tabla 3). cuando se analizaron los subgrupos de pacientes con acidosis metabólica. un importante número de los estudios de contractilidad en especímenes aislados. Poole-Wilson50 demostró que aunque la acidosis severa deteriora la función miocárdica.47. no se observó diferencia en otras variables clínicas. duración de la ventilación mecánica. drogas vasoactivas. y la sustitución del lactato por acetato.842-44. Un grupo recibió un almidón balanceado 130/0. una acidosis leve pareciera ser benéfica.C Romero y cols SOLUCIONES BALANCEADAS En un afán de evitar la aparición de acidosis hiperclorémica y sus potenciales efectos adversos. fueron llevados a cabo a bajas temperaturas ambientales (~28°C). p =NS).948. aunque el exceso de base fue significativamente más negativo en el grupo que recibió fluidos no balanceados. debido . De hecho. los pacientes que desarrollaron acidosis láctica tuvieron una elevada mortalidad (56%). estudiaron una gran población de pacientes críticos con riesgo de acidosis láctica y evaluaron el impacto de la acidosis metabólica sobre el desenlace. Los pacientes a quienes se infundió la fórmula balanceada tuvieron significativamente menos hipercloremia y un exceso de base menos negativo. es improbable que la corrección de la acidosis revierta la causa original o que modifique el resultado 36. Por otra parte. situación concordante con lo reportado por varios otros estudios39-41 . En tejido aislado. aunque a un pH igual o menor a 6. un cambio en el pH desde 7. En el organismo los efectos de la solución salina son reducidos por su dilución en un gran volumen extracelular y por la capacidad de amortiguación de los compartimientos extra e intracelular36. estudios en pacientes con cetoacidosis diabética no han encontrado depresión miocárdica incluso en rangos de pH 6. Sin embargo. una observación interesante es que la corrección de la alteración patológica resulta en la resolución de la acidosis y en un mejor desenlace. Sin embargo. La mortalidad fue significativamente mayor para aquellos enfermos con acidosis metabólicas que para aquellos que no desarrollaron esta condición (45% vs 26%. se observa una reducida respuesta beta-adrenérgica a un pH de 6.

Acidosis hiperclorémica: mito y realidad al efecto Bohr. la acidosis inevitablemente genera una respuesta integrada del huésped que abarca mucho más que las funciones metabólicas de las células. No obstante. El lactato de Ringer es el precursor de las nuevas “soluciones balanceadas” y contiene una menor concentración de sodio y cloro. síndrome de distrés respiratorio agudo (RR 3. los efectos deletéreos de la acidosis sobre la contractilidad no han sido convincentemente establecidos en la clínica. No obstante. con la consecuente inestabilidad hemodinámica asociada61. a diferencia de la acidosis láctica. Aunque la administración de grandes volúmenes de solución salina puede ocasionar acidosis hiperclorémica. En este contexto. la superioridad de las “soluciones balanceadas” sobre las convencionales en términos de REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. mientras otros sostienen que la acidosis hiperclorémica puede deteriorar la perfusión renal y esplácnica53. acidosis hiperclorémica e hiperlactatemia.17. El impacto negativo de la acidosis hiperclorémica en pacientes críticos no ha sido establecido. En la actualidad no existe información disponible que permita sustentar la seguridad de infundir grandes cantidades de acetato en pacientes críticos.2 resulta en un incremento en la entrega de oxígeno mayor que un aumento del 20% en el gasto cardíaco36.5). mediante el empleo de coloides. Sin embargo. Aunque en rangos extremos este desorden en sí mismo es amenazante para la vida. una disminución en el pH de 0. p =0. más disfunciones orgánicas (SOFA 8 vs 4. lo que podría alterar la interpretación del lactato arterial propiciando la implementación de intervenciones inapropiadas. estudiaron una población de pacientes críticos médico-quirúrgicos y encontraron que el 64% de los pacientes desarrollaron HIA durante su evolución.0001) y mayor mortalidad hospitalaria (53% vs 27%. un estudio prospectivo aleatorizado en pacientes críticos quemados60. VOL 25(1): 39-48 45 . p =0.26). 2010. en la práctica clínica cotidiana sólo observamos esta complicación con la administración rápida y masiva de lactato de Ringer en pacientes con disfunción hepática significativa. como el desarrollo de hipertensión intraabdominal (HIA). Vidal y cols59. Por otra parte.7 se asociaría a una reducción de la contractilidad. la seguridad de los diferentes tipos de fluidos no debe ser asumida. Adicionalmente. Algunos autores consideran que se trata de una condición benigna y autolimitada31. sin embargo ello podría promover otro tipo de complicaciones. durante la fase de reanimación. o en el mejor de los casos. ésta debe ser demostrada. COMENTARIOS FINALES La acidosis metabólica es una alteración ácido-base frecuentemente observada en pacientes críticos. su relevancia clínica es aún incierta10. existen pocas dudas de que la acidosis ocasiona cambios en la contractilidad en células musculares y cardíacas. los pacientes con HIA tuvieron mayor estadía en la UCI (10 vs 3 días.36. por el contrario el desarrollo de una acidosis leve podría tener un efecto protector durante una injuria. En situaciones que requieran el aporte de grandes cantidades de fluidos. facilitando la entrega de oxígeno a los tejidos. En resumen.19) y la cantidad de fluidos administrados (RR 2. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de HIA fueron: ventilación mecánica (RR 5.51. los nuevos almidones en solución balanceada actualmente disponibles podrían tener la ventaja de reducir el aporte de volumen y con ello el riesgo de HIA. Adicionalmente. En la actualidad. lactato racémico (28 mmol/L). La acidosis hiperclorémica. Así. restarle valor como elemento de monitoreo de perfusión sistémica. debido a que el lactato se metaboliza a bicarbonato en el hígado. y de su impacto en la morbimortalidad de los pacientes críticos54-58. el empleo de “soluciones balanceadas” de cristaloides podría evitar el desarrollo de hiperlactatemia y acidosis hiperclorémica. la presencia de una acidosis metabólica leve no siempre es nociva y puede ser un reflejo de la adaptación fisiológica del organismo a la injuria aguda. no existe evidencia sólida que demuestre la seguridad. El exceso de cloro ha sido sustituido por otro anión. algunos clínicos han manifestado preocupación en relación a la potencial inducción de hiperlactatemia con el empleo de esta solución. una acidosis severa con pH <6. un aspecto menos comentado en relación a las soluciones balanceadas. y en preparaciones aisladas. no es ocasionada ni traduce alteraciones de la perfusión tisular. y peor aún. En definitiva. p =0. no se conocen los efectos metabólicos de la administración de malato o gluconato en la práctica clínica. El análisis físico-químico de Stewart nos ha permitido comprender de mejor manera el rol de la hipercloremia en la génesis de la acidosis. Durante muchos años se ha utilizado el lactato de Ringer con la finalidad de reducir la incidencia de las alteraciones electrolíticas y ácido base inducidas por la infusión de grandes cantidades de solución salina. En la última década se ha tomado cada vez más conciencia sobre la importancia del diagnóstico y manejo de la HIA.02) que los pacientes sin HIA. En condiciones fisiológicas. es que el empleo de formulaciones conteniendo acetato fue abandonado hace varios años por los nefrólogos debido a su efecto vasodilatador e inotrópico negativo. No obstante.001).52. reportó una menor incidencia de HIA con la reducción del aporte de fluidos.

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