UMIVERSIB.

AD

ANDRES BELLO
Klga. Myriam Feige.
Klga. Verónica Hurtado.
Klgo. Leonardo OIate.
Klga. María Liliana Rozo.
Klga. Blanca Scholz.
KIga. Carolina Yaksic.

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PARTE I

Introducción y background en terapia física ortopedica

Esta parte de curso se enfoca a la información básica de la ortopedia usada por el
Instituto de Terapia Física de la Universidad de St Augustine. Se incluye en esta
sección información histórica que sirve para saber de donde venimos, y un
resumen de convenciones e ideas filosóficas de donde estamos ahora. No toda la
información será cubierta en clases, y tendrá que ser aportada por UD mismo.
Evolución de la terapia física ortopédica
Un número de factores en la década pasada llevaron a cambiar la manera de
trabajar y pensar de los terapistas físicos. Aún cuando muchos de los comentarios
son más políticos que técnicos, en estos días de gran demanda, lo político y lo
clínico no pueden separarse. Considere lo siguiente:
1. Reconocer que somos responsables de nuestro destino.

Como profesión que acredita sus propias escuelas y estándares (CAPTE) y
que hemos instaurado especialidades (ABPTS).
2. El conocimiento que involucra nuestro campo de acción se está

expandiendo.
Mucho de lo usado en la práctica es el resultado de lo que nos fue enseñado.
Esto es algo cuestionable y basado casi en su totalidad en información
anecdótica. Ahora el conocimiento en ciencias básicas se ha expandido,

incluido el que abarca las patologías, que a la postre permite entender los
efectos de nuestros tratamientos y favorecer su aplicación. Hemos descartado
muchas de las antiguas prácticas, las que han sido reemplazadas por un
énfasis en el auto-manejo y educación al paciente.
3. Práctica integrada.

Ya no se tratan los diagnósticos médicos, sino que al paciente completo.
Específicamente se trata la disfunción o deterioro del paciente donde sea que
se encuentre, ya sea porque en algunos casos se encuentran relacionados, o
para prevenir su aparición.

4. Se asume mayor responsabilidad práctica.

Independiente de cómo uno se sienta al ejercer de manera independiente, se
nos está forzando a expandir nuestro conocimiento, destrezas, y a apreciar la
necesidad de ser responsables de nuestras decisiones y resultados. Al
reconocer nuestras limitantes estamos definiendo y defendiendo nuestro
campo de acción.

5. Reconocemos la necesidad de estudios de post grado: DPT, MS, PhD.
Hasta hace algunos años , las oportunidades para los terapistas físicos de
obtener un postgrado eran escasas. La única fuente eran los cursos para
profesionales. Esto ha cambiado dado que más programas de postgrado
responden a la necesidad de una excelencia clínica.

6. Nuestro rol en congresos y publicaciones está en aumento.
En gran medida debido a los puntos mencionados con anterioridad, muchos de
nosotros han conseguido niveles de excelencia irriposibles anteriormente. Por
esto es que estamos cada vez más involucrados en congresos y libros como
fuentes principales del saber. Esto se hace notar en el área de dolor lumbar,
extremidades y terapia física deportiva.

7. Nos hemos multiplicado en número así como nuestro impacto político
y económico.
Hace treinta años atrás (1966) habían 6.600 terapistas físicos (PTs) en el país
y 22.000 quiroprácticos. Ahora hay 150.000 PTs y 50.000 quiroprácticos con
ambas profesiones creciendo rápidamente y luchando por el mismo campo.
Sin embargo mucho de esta lucha cae en el ámbito legislativo donde la
quiropraxia buscando expandirse, busca limitar nuestro crecimiento. Los
terapistas físicos no son tan unidos como los quiroprácticos al momento de
iniciar una lucha legal.
8. La competencia abunda y es saludable.

Históricamente en USA se ha sufrido de una escasez de PTs . Por ello y
nuestra incapacidad de dar un amplio espectro de servicios, es que otros
grupos profesionales, casi únicos en USA han aparecido. Estos son los athletic
trainers, personal trainers, terapistas respiratorios, asistentes de terapia física y
kinesiterapeutas por nombrar algunos. El efecto de este sobre stock será el
fortalecimiento de nuestra profesión al diversificarnos en área otrora
rechazadas como salud en hombres y mujeres, deportes, manos, edema
linfático y atención primaria. Puede que hagamos valer nuestra calidad al tener
accesos directo a nuestros servicios y al hacer ver a nuestros pacientes lo que
valemos.

9. Estudios con evidencia son urgentemente necesarios

Los terapistas que laboren en sitios donde haya cantidades significativas de
pacientes deben esforzarse en realizar estudios que respalden la efectividad
de sus tratamientos. Estos requerimientos van en aumento y nosotros no
podremos cobrar por lo que no esté probado que funcione.

Definiciones y terminoloqía operante
Introducción
Para poder comunicarnos necesitamos de un lenguaje común de términos. "La
guía de práctica" los posee. Cuando sea apropiado, este manual usará la
última edición del diccionario médico Dorland, refiriéndose como Dorland's o
del diccionario americano Heritage refiriéndose como Heritage's.

1. Ortopedia

"Pertinente a la corrección de deformidades del sistema músculo esquelético" -Dorland's
"Rama de la cirugía que busca la preservación y restauración de la función
esquelética, sus articulaciones y sus estructuras asociadas" Dorland's
Ninguna de estas definiciones explica lo que nosotros realmente llamaríamos
terapia física ortopédica que puede ser definida como: "como la rama de la
terapia física que esta preocupada de la preservación, mejoría y restauración
del sistema neuromúsculo esquelético, s i ~ sarticulaciones y sus estructuras
asociadas".

2. Terapia Física, Fisioterapia, Terapia Manual y Terapia Física

Ortopédica
Estos son esencialmente términos sinónimos excepto por las implicancias
de las dos últimas especialidades. La Terapia Física Ortopédica a sido
reconocida por la APTA como un área avanzada de competencia clínica. La
variedad de términos que han ejercido demuestran muchas áreas de prácticas.
Sin embargo hay una desventaja potencial al usar estos términos ya que el
público puede dejar de identificarlos o reconocerlos, Los terapistas físicos
especializados en el área manual no deberían llamarse así mismos terapistas
manuales, sino terapistas físicos manuales. De este modo se mantiene la
identidad de la profesión.

3. Manipulación y Movilización
La definición del término manipulación es un punto crítico en la terapia
física manual.
Manipulación: "Habilidad o destreza en el tratamiento hecho con la mano.
En terapia física es el movimiento pasivo forzado más allá de los limites del
movimiento articular". Dornald's
"Operar o controlar el uso diestro de las manos" Heritaje
Movilización: "El proceso de darle movilidad a una estructura fija o
anquilosada" Dornald's
"El hábil movimiento pasivo hecho a una articulación1'Paris S.V., Phis.
Ther., 49: 8, Aug 1979.
De la versión actualizada (1999) de la Guía Práctica Terapia Física,
manipulación y movilización son definidos como "El hábil movimiento pasivo
hecho a una articulación y10 a los tejidos adyacentes a distintas velocidades

y amplitudes pequeñas incluyendo movimientos terapéutico de pequeña y
alta velocidad".
En diciembre de 1998 la APTA publicó un compacto"entrar en acción"
titulado manipulación. En ese compacto se encuentra los siguientes
términos: "Manipulación articular(e1 hábil movimiento pasivo hecho a una
articulación) siempre a sido parte de la práctica en terapia física."
"Manipulación y movilización han existido en cierto grado desde el
comienzo" Karl Kranz, DC, Departamento de Investigación y Estadística,
Asociación de Americana de Quiropráctico.
Finalmente parece no tener sentido el separar movilización de
manipulación-ellos son sinónimos ya que representan el hábil movimiento
pasivo hecho a una articulación. Hay muchas clases de manipulaciones
hechas con o sin impulsos.

4. Osteokinemática y Artrokinemática
Osteokinemática: Es el estudio de los movimientos globales de las
extremidades u otras parte del cuerpo, entre ellas y entre el cuerpo y punto
de referencias ambientales. La kinesiología clásica estaba muy ligada a
estos términos que ahora se considera parte de la Osteokinemática.

Artrokinemática: Es el estudio de los movimientos que ocurren entre las
superficies articulares v sus estructuras asociadas dentro de una
articulación. De particular importancia son las íntimas relaciones de las
superficies articulares durante el movimiento.
Osteokinemática y Artrokinemática serán desarrollada en el capítulo 10.
5. Clasificación y Definición del Movimiento

Manipulación es una sola clase de movimiento dentro de las muchas
rili\~isinncrsni icr ~ i ~ i s t nTamhibn
n
ccr aorienit~!dcifinir el mnvimic-nto msivo \r

activo, así como el juego articular y el movimiento componente que
generalmente se llama movimiento accesorio.

a.

Movimientos Clásicos
Son aquellos que forman parte de la descripción tradicional del
movimiento. También los movimientos clásicos son una forma de
movimiento osteokinemático.

1.

Movimiento Activo: aquellos que ocurren en una
articulación como resultado de una contracción muscular
voluntaria. Utilidad: observación de rango articular y
función muscular.

II.

Movimiento Pasivo: aquellos movimientos pasivos que
ocurren en una articulación en su rango de movimiento
osteokinemático. Utilidad: para contrastar con el
movimiento activo y así determinar la naturaleza de la
resistencia al final del rango(Sensación Terminal).

b.

Movimiento Accesorios
El reconocimiento de la Artrokinemática ha permitido dividir el
movimiento activo en sus componentes de rodar, deslizar y girar.
Las fuerzas aplicadas a una articulación requiere del control del
juego articular para evitar lesiones o fuerzas inapropiadas.

1.

Movimiento Componentes: son aquellos movimientos
artrokinemáticos que ocurren en una articulación durante
un movimiento activo. Todos los movimientos activos
pueden dividirse en movimientos componentes. La
ausencia de uno o más movimientos componentes
creará una disfunción que limitará el rango articular. Por
ejemplo lo movimientos componentes de la rodilla

incluye: deslizamiento superior de la rótula, deslizamiento
de tibia en sentido anterior sobre el fémur, meniscos
moviéndose hacia delante, la tibia rotando hacia externo,
los ligamentos laterales tensándose y el peroné
deslizándose hacia arriba en la tibia. Utilidad: detectar
aquellas disfunciones en el complejo articular que
puedan interferir en el movimiento,activo. Al manipular
,

estos movimientos componentes restringidos , el
movimiento activo debería mantenerse.
II.

Movimiento del Juego Articular: esto son movimientos
involuntarios que ocurren en respuestas a fuerzas
externas. Los ejemplos son muchos e incluyen el
movimiento pasivo adicional al final del rango activo,
inclinaciones, distracciones y algunos deslizamientos,
todos los cuales tienen una sensación terminal
característica. Utilidad: detectar la capacidad de una
articulación de recibir fuerzas externas. A s í k
movimientos componentes son necesarios al final del
rango activo y los movimientos del -juego articular son
necesarios para completar la función activa donde se
encuentran fuerzas externas,

c.

Movimientos Manipulativos
Son las maniobras terapéuticas aplicadas por el clínico a una
articulación que muestra evidencia disfunción, ya sea por el alivio
del dolor o por la restauración del rango de movimiento o por la
recuperación de los movimientos componentes y juego articular.

1.

Distracción: es la separación de dos superficies
articulares perpendicular al plano de la articulación.
Utilidad: dependiendo del grado necesario para

descargar superficies articulares para aliviar presión en
una estructura intraarticular, para elongar la cápsula o
adherencia o para asistir en la reducción de una luxación.
Sin Impulso: cuando una articulación es oscilada dentro

II.

de los límites del movimiento accesorio o llevada al final
de su rango accesorio entonces oscilada o elongada.
Este grupo también incluye manipulaciones isométricas.
Utilidad: mecánicamente, para elongar los tejidos
conectivos, incluyendo adherencias.
Neurofisiológicamente para activar receptores cutáneos
musculares o articulares.

III.

Con Impulso: cuando un movimiento de corta amplitud
de alta velocidad y repentino es producido al límite
patológico del movimiento accesorio. Utilidad: para variar
posiciones , liberar adherencias o producir efectos
neurofisiológicos en una articulación que demuestren
disfunción.
Algunos movimientos caben en diversas clasificaciones
dependiendo en como y cuando ocurre movimiento. Por
ejemplo: rotación tibia1 de la rodilla,
a.

cuando ocurre durante la extensión activa de la
rodilla es un movimiento componente.

b.

Cuando ocurre a los 90" de flexion usando los
isquiotibiales es un movimiento activo.

C.

Cuando ocurre durante una torsión al estar de pie,
es un movimiento de juego articular.

d.

Cuando el terapista lo recupera con un técnica
movimiento pasivo, entonces es una
manipulación.

En cada caso, la rotación esta ocurriendo por una razón diferente. Cuando
nosotros manipulamos para rotar es un movimiento pasivo que sin embargo no
podemos imitar precisamente a los movimientos componentes y articular,
aunque tratamos de hacerlo lo más cercano posible.
Finalmente, cuando todos los movimientos componentes del rango activo están
recuperados, el rango del movimientos debería ser completo. Sin err~bargo,si
algunos de los juegos articulares falta, actividades tales como bajar escaleras
donde ala articulación subtalar necesite deslizarse e inclinarse, no va a ser
posible sin molestias o con riesgo de lesionarse. Por lo tanto, los juegos
articulares son fisiológicos y son partes del movimiento normal.
Esquema del movimiento
ruptura

estiramiento

juego

mov

loose

mov

juego

estiramiento

ruptura

4

b
dislocación

Límite fisiológico del movimiento
"Rango parafisiológico"
Limite anatómico del movimiento

El esquema arriba introduce conceptos que son considerados significantes por
quiroprácticos, quienes quieren restringir a los terapistas físicos de manipular
más allá de los límites del movimiento activo, en el área que llaman
"parafisiológica". Sin embargo, nosotros consideramos que dichos
movimientos son en realidad fisiológicos ya que ocurren en actividades
normales. Por ejemplo el usar fuerzas como el endfeel o el juego articular para
cerciorarse de una función articular normal.

d.

Términos relacionados a lesión tisular
Stress: es la reacción de una estructura a influencias nocivas
como cargas repetitivas o infecciones.
Distensión: lesión moderada por sobreuso, uso impropio, o
stress más allá de límite de la estructura.
Esguince: lesión moderada que incluye separación de fibras y
elongación de las estructuras.
Ruptura: lesión severa que resulta de la separación completa de
los cabos de unión de una estructura.
Inestabilidad: condición en la cual la tensión muscular y
ligamentosa se encuentra alterada produciendo un movimiento
articular aberrante.
Inestabilidad de columna: zona de laxitud con la columna en
neutral. Es decir, la normal elasticidad de ligamentos y tono
muscular es insuficiente para mantener una alineación y función
adecuada de la columna en posición neutra.
Subluxación: grado de inestabilidad donde las superficies
articulares perdieron su interrelación normal: la articulación del
hombro de un hemiparético.
Dislocación: condición en la que la normal relación articular se
ha perdido y que no puede ser recuperada con facilidad (
dislocación de la mandíbula o cadera).

6. Tensión y elongación en un sentido biomecánico

Tensión y elongación son términos usados en biomecánica no sólo para
lesiones.
Tensión: es la resistencia de un tejido a la deformación. Es la
fuerza de reacción de la estructura y que ocurre cuando una
fuerza externa es aplicada.

Elongación: deformación que ocurre en la estructura como

resultado de la aplicación de una fuerza externa.
7. Masaje, movilización de partes blandas, liberación miofascial, rolfing,
masaje del tejido conectivo.

Estos términos representan esencialmente lo mismo aunque con leves
diferencias en lo que respecta la terapia manual. Masaje es un buen término e
involucra a todas las técnicas, aunque algunos piensan que el término carece
de profesionalismo.

8. Disfunción

" ... una perturbación, deterioro o anormalidad de la función"- Dorland's
Disfunción articular: ". condición mecánica alterada, con un aumento o

una disminución en relación a lo normal, o la presencia de movimientos
aberrantes". Paris, S.V., Phys Ther, 49:8 Aug 1979.
Disfunción y deterioro: son términos sinónimos. Disfunción es un término

que preferimos al de diagnóstico, debido a que se examina buscando una
alteración de la función y no una enfermedad. Diagnosticar es buscar y
detectar la presencia de una enfermedad. Disfunción será discutida en el
capítulo 4.
9. Términos relacionados con el músculo

Hemos reconocido en aumento el rol de los músculos ya sea como causa o
secundariamente a problemas articulares. El término espasmo se usa con
frecuencia, pero como veremos, es una palabra usada de manera inapropiada
la mayoría de las situaciones en ortopedia.

Términos miofasciales del diccionario médico Dorland's 26aed:

Tono: grado de vigor y tensión; en el músculo es la resistencia
pasiva a la elongación. Cuando se palpa el tono muscular lo que se siente es el
tono de respuesta a la palpación y no el tono normal. Esto se debe a que
cuando el músculo es tocado lo husos musculares descargan y este se
contrae. Esto es lo que se describe como "tono normal". Esto se produce en
una relación linear.

Tonicidad: estado de tono o tensión del tejido.
Espasmo: contracción rápida, violenta e involuntaria del músculo o
grupo muscular por dolor o función alterada, produciendo movimientos
involuntarios y distorsión. Dorland's.

Hipertonicidad: estado de tono aumentado con aumento de los
reflejos tendinosos.

Músculo en guardia 1 músculo apretado: este es un término usado
por los autores para describir al músculo hipertónico que aparece protegiendo
o manteniendo las articulaciones vecinas contra el movimiento normal. Si este
estado persiste, se producirá retención de líquido intracelular y acortamiento
adaptativo de la miofascia. Este fenómeno será discutido en el capítulo 15.
Términos como involuntario, químico y mantención muscular voluntaria serán
presentadas. Se necesita apreciar que el describir todos los cambios en el tono
muscular como "espasmo muscular" lo cual es común en el modelo médico,
significa equivocarse en las otras apreciaciones de la fisiopatología del
músculo. Por ello es que el termino espasmo, sólo debiera ser usado en casos
de una "repentina e involuntaria contracción muscular", y no en hipertonicidad.

10.Términos sobre dolor

Dolor: " experiencia sensorial y emocional desagradable asociada

con una real o potencial lesión tisular, o descrita en términos de
dicha lesión". Nolan, 1990, Mersky 1979.
Nociceptivo: que recibe una lesión o neurona receptora de

sensaciones dolorosas.
Nocicepción: es la percepción por parte del sistema de estímulos

nocivos. La conducción del estímulo doloroso como pinchazo, no
implica que habrá conciencia del dolor (nocipercepción). En el fragor
de la batalla o en la excitación de la actividad nociceptiva, el estímulo
puede no alcanzar el umbral de la conciencia, por lo tanto no habrá
dolor.
Tres aspectos del dolor: agresión física, capacidad de racionalizar

y reacción emocional.
Normal

u
emocional

físico

Anormal y frecuente

Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva
ponderación del componente emocional, bloqueando el físico y reduciendo el
racional.
11.Términos relacionados a lesión tisular

Alguno de estos términos usados para describir lesiones , son los usados para
las propiedades mecánicas de los tejidos. Sus significado sin embargo, pueden
ser muy diferentes al usarse en contextos distintos. Se debe evitar el uso
inapropiado de estos términos.
Tensión (stress): demanda fisiológica o mecánica a la que es

sometido una estructura corporal. Generalmente resultan en una respuesta
transitoria del tejido, una lesión o sirven como estímulos para producir
adaptación en la estructura.
Distensión (strain): lesión leve de una estructura o tejido. Estas

incluyen el microtrauma, pero no producen un a deformación permanente de la
estructura ( lesión 1er grado).
Esguince: Lesión moderada de un tejido o estructura. Generalmente

hay algún grado de deformación permanente que puede no recuperarse al
cicatrizar. Es de grado mayor al del estiramiento (lesión de 2' grado).
Ruptura: lesión severa del tejido o estructura, con una ruptura de la

integridad de éste. Cuando esto ha ocurrido hay muy poca o ninguna conexión
remanente entre los extremos del tejido.
Referencias chl

Capítulo 2
La historia de la Ortopedia con especial énfasis en la
terapia manual
"No conocer la historia es como no conocer a los propios padres"
"El pasado nunca pasa sino que continúa de manera muy activa en toda
forma y manifestación del presente"
Castiglioni

Objetivos:
1. Entender como hemos obtenido el conocimiento.
2. Evitar repetir los errores pasados.

3. Revisar las viejas prácticas a la luz del nuevo saber.
4. Apreciar mejor los fundamentos de el quehacer actual.

5. Ayudar a apreciar nuestro crecimiento y destino.
Introducción
El siguiente material ha sido reescrito para esta edición y adaptado para ayudar a
los terapeutas a difundir y objetivar su condición de especialistas en Terapia
Manual Ortopédica, dentro del área de la salud.
Abstract
La manipulación articular es un antiguo arte y ciencia que se inicia con los
primeros médicos y practicantes. Actualmente es principalmente aplicada por los
terapistas físicos y quiroprácticos, y en menor grado por osteópatas y médicos
alópatas. La auto manipulación de articulaciones y partes blandas es algo c ~ r t ú n
entre aquellos'que hacen sonar sus propias articulaciones. Este artículo traza la
historia y el desarrollo de la manipulación desde sus orígenes hasta el presente

con un énfasis en los progresos ocurridos en Estados Unidos, con el propósito de
dar un respaldo y entendimiento a la actual práctica y competencia.
La terapia física, iniciada a comienzos del siglo XX, ha disfrutado de una cercana
relación con la medicina tradicional, y como tal ha desarrollado sus bases el
conocimiento y práctica de manipulaciones de extremidades y columna a partir de
la profesión médica.
La manipulación ha llegado a ser una parte importante del quehacer en terapia
física desde 1960, la que también es llamada ejercicio terapéutico, movilimación o
terapia manual ortopédica. De este modo la enseñanza de la manipulaci~n
empieza desde el inicio de la formación profesional y para los que desean seguir
en esa hrea, se continúa en el magíster de post grado y posteriormente en
doctorado en terapia f isica.
Este método de enseñanza es muy parecido al modelo médico en que las
especializaciones ocurren después de graduarse. Desde 1960 los terapistas
físicos han sido los encargados de darle forma propia a la manipulación,
enfatizando el alivio del dolor y la función.
En contraste, los quiroprácticos han tenido independencia desde fines del siglo
X ! X , y han usado la manipulación como su principal herramienta terapéutica para

corregir subluxaciones de columna, al "ajustar la columna" y así permitir el libre
flujo de la energía nerviosa y así aliviar a la persona. Distinto a los terapistas
físicos, los quiroprácticos no han trabajado con los medicos sino que han sido una
alternativa. En los últimos años la quiropraxia se ha dividido en dos grupos. Los
"rectos" que defienden la teoría de la subluxación y los "mezclados" que no la
defienden. Estos últimos se han acercado más a lo que los terapistas físicos
hacen. Como resultado, muchos quiroprácticos hacen procedimientos de terapia
física sin poderse llamar así mismos terapistas físicos. Debido a esto, la
competencia en el mercado ha aumentado con las consiguientes disputas políticas
y de licencias (condición histórica en el harribiente de salud de USA), en Chile la

quiropraxia se ha introducido como una rama de la kinesiología, pero mantienen
su dependencia del Colegio de Kinesiólogos.
Este artículo trata con la historia y evolución de la práctica de la manipulación en
contraste con otros desarrollos en salud, y como tal debería dar un mejor
entendimiento de la práctica actual.
Definiciones

Como definición manipulación se entiende como la hábil técnica pasiva efectuada
a una articulación desde las más suaves oscilaciones hasta los impulsos y
distracciones. Además se consideran manipulación y movilización como
sinónimos.
La Asociación Americana de Terapia Manual Ortopédica ha aprobado las
siguientes dos definiciones;
Maaipufaciónl Movilización: la técnica de movimiento pasivo hecho a una

articulación o a los tejidos adyacentes a distintas velocidades y amplitudes,
incluyendo movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad.
Terapia Fkica Manual: enfoque clínico utilizando destrezas, y técnicas con

las manos no sólo limitadas a la manipu!ación/ movilización; usadas por terapistas
físicos para diagnosticar y tratar tejidos blandos y articulaciones con el objeto de
modular el dolor, mejorar la movilidad, reducir o eliminar la inflamacián, favaiecar
la relajación, mejorar la cicatrización de los tejidos, su longitud, estabilidad,
facilitando el movimiento y mejorando la función.
En la práctica, sin embargo, los terapistas físicos americanos usan el término
movilización para las técnicas sin impulso, y manipulación para las técnicas con
impulso. Las razones para esta distinción es que durante la década de 1960, la
Asociación Médica Americana, a través de su comité, se opuso a la práctica de la
quiropraxia, y por asociacicjn se opusieron a la palabra rnanipu[aciÓn.Así, los
terapistas físicos buscaron términos menos controvers~alescomo "articulación" y
finalmente "moviiización".

Los comienzos

Manipulación, un antiguo arte.
Los inicios del masaje y de la manipulación articular van con el ot igcn del hombre
mísmo, quién muchas veces ha sido testigo que el sonido articular producido por
la técnica no ha producido alivio. Llevar hombros atrás, las rodillas al pecho,
elongar isquiotibiales, sonar los nudillos o la espalda, han sido prácticas que el
hombre ha usado en busca de mejorar la movilidad articular y de las partes
blandas.
Caminar en la espalda del paciente es una antigua práctica manipulativa que se
remonta a la historia antigua. Ya los indios americanos realizaban ajustes óseos
como los Sioux, Creeks y Winnebagos.
Sin embargo, el primero en anotar, describir e ilustrar la técnica mani~ulativafue
Hipócrates (460-355 AC) quién escribió tres libros sobre huesos y articulaciones
incluyendo "Colocando huesos con palancas" donde se describen combinaciones
de extensión (tracción) y presiones (maniputaci6n) hechas al paciente en prono en
una cama de madera.
Fig 1

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Hipócrates quién vivió en las islas Helénicas de Cos, ha sido referido como el
padre de la medicina, y los médicos toman muy en cuenta el juramento hipocrático
al momento de atender al paciente y hacerle todo lo que le beneficie. También

escribió técnicas respecto a reducción de hombros dislocados (lesión popular en
esos tiempos debido a las competencias de lucha ) y otras extremidades.
Respecto a la manipulación vertebral escribió que: "no es riesgoso sentar al
paciente, traccionarlo, sacudirlo y sentarlo lentamente otra vez".
Galeno (131-202 DC) cirujano italiano escribió muchas obras e ilustraciones. En
18 de sus 96 tesis que sobrevivieron escribió comentarios sobre Hipócrates con

dibujos de las técnicas manipulativas. Esta ilustraciones frecuentemente adornan
textos de la historia de la medicina.

La Edad Media y el Renacimiento
La edad media se caracteriza por la disminución del desarrollo de la medicina en
el mundo occidental. La Iglesia establecida se hizo responsable de toda sanación.
San Lorenzo fue nombrado el patrono de los pacientes con dolor de espalda,
posición que se mantuvo hasta 1970, cuando él junto a san Cristóbal, patrono de
los viajeros perdieron su santidad por orden del Concilio Vaticano.
El renacimiento en medicina empezó con Andrés Besalio quién gracias a sus
estudios anatómicos humanos logró una detallada descripción del disco vertebral,
incluyendo la diferenciación del anillo y el núcleo pulposo.
En 1579, Ambrosio Paré famoso cirujano de cuatro reyes franceses sucesivas,
hizo mucho por mejorar lo que hoy conocemos como cirugia ortopedica. Por
ejemplo, el fue el primero en intentar fijar el tronco con placas anteriores y
posteriores hechas de armaduras. También uso diversas técnicas manipulativas
como las descritas por Hipócrates. El escribió" cuando un la vértebra está
dislocada hacia posterior es bueno poner al paciente en prono, amarrarlo a la
camilla, de sus axilas, cintura y muslos para finalmente tirar y estirar arriba y abajo
tanto como se pueda aunque sin violencia".

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3

articulaciones con el fin de evitar rigidez y adherencias. El recomendo que las
adherencias que eran ei remanente de la inflamación debían ser estiradas.
Percíval Pott (1714-1788), quién lleva el nombre de la TBC de columna (mal de
Pott) y de la fractura de Pott, (la cual es característica en los huesos sobre el
tobillo que él mismo sufrió al caerse de un caballo en 7769). Además, el condeno
los estirarnientos y manipulaciones por considerarlas inútiles y peligrosas para
tratar la columna.
William Hay a fines del siglo XVIII, describió casos de manipulación del cartílago
semilunar de la rodilla, aliviando el problema al dejar la rodilla en su posición
normal.
En 1784 el Dr. William Harrison, graduado de la Universidad de Edirnburgo, ganó
reputación al usar la medicina manual dentro de sus procedimientos.

A mediados del siglo XVIII, Nicolás André sintetizó el término ortopédico del griego
orthos ( derecho) y paidos (niño).
En 1817, El Dr. Parkinson se interesó en las alteraciones de la columna cervical
como causas de patología de la médula espinal. Este punto no se consideró sino
hasta 1956, cuando Wilkinson y Brian describen que los estados avanzados de
espóndilo artrosis de columna conducen a mielopatía y simulan lesiones de la
médula espina1 como la esclerosis múltiple.
En 1842, J. Evans Riadore, un médico londinense practicante de las
manipulaciones, escribió que si un órgano es suplido de manera insuficiente con
energía nerviosa o sangre su función disminuiría y se pondría en peligro. Este
fundamento sería copiado un siglo después por el fundador de la quiropraxia.
En 1846, Morton inició el uso del éter como anestésico y lo demostró en el hospital
general de Massachusetts.
En 1864, Lasegue la posición que era común para las afecciones ciáticas.
Posteriormente su nombre fue agregado al test de elevación de pierna extendida,
modificado, TEPE.

Colocación de huesos
Durante los siglos XVll y XVIII, la colocación de huesos fue una práctica muy
popular en Gran Bretaña. Esta técnica era un asunto familiar entregado de padre a

hijo y a veces a la hija. Ellos pensaban que huesos pequefios se salían de su sitio

y que el ruido de la manipulación indicaba que habían vuelto a su sitio. Los
colocadores de huesos y los barberos eran los líderes de la ortopedia y cirugía en
el Reino Unido. Esta práctica reinó durante los siglos XVlll y XIX y no fue durante

la mitad del siglo XX que decayo al prevalecer la osteopatía y la terapia física.
En 1867, Sir james Paget enseñó en su clase ;' casos en que los colocadores de
huesos curan", posteriormente publicado en el British Medical Journal. El dio el
siguiente c~nsejo:" Imiten io bueno y eviten lo malo en lo que a colocaciOn de
huesos respecta.,. un descanso muy prolongado es lejos la causa más frecuente
de recuperaciones retardadas después de lesiones articulares, y no solo de las

lesionadas si no de las que se encuentran a su alrededor.
En 1871, Wharton Hood publicó "sobre colocación de huesos" el primero de estos
libros hecho por un practicante ortodoxo. El pensó que el ruido producido por las
manipulaciones eran adherencias rotas y no recolocación de huesos. El padre de

Hood fue tratado por un colocador de huesos llamado Hutton, llevando a Hood a
interesarse en el tema.

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Fig 5

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De este modo la manipulación se estableció sólidamente en la medicina
contemporánea y fue el tema de congresos, publicaciones y del primer libro sobre
el tema. Es importante notar que la osteopatía se formó en USA cuatro años
después y la quiropraxia 28 años más tarde.
En 1882 la colocación de huesos fue el principal tema de el encuentro de British
Medical Association 's Section on Surgery. Drs. Howard Marsh y Fox consideraron
mejor usar el término de "manipulación" en vez de "colocación de huesos".
Durante los inicios del siglo XX, Marlin, Blundell, Bankkart, A.S., y Burrows &
Coltart y Humphris estaban entre los que más publicaban sobre manipulaciones.

Medicina Osteop6'rica
La osteopatía y cirugía fueron fundadas en USA por Andrew Tylcar Saifl en 1874.

El participó en el Colegio de médico cirujanos de Kansas city. Excéntrico e
inconformista causó la ira entre sus colegas ya que no le prestaban tiempo para
sus opiniones y puntos de vista. EI 24 de Julio de 1874 se considera la fecha de
fundación de la osteopatia "corno un rayo solas la verdad surgi6 tiii mi me::tefl. Still
observo que ciertas enfermedades mejoraban al desbloquearse las articulaciones.
El habló mucho de flujo de sangre y nervioso y escribió " declaro que la arteria
alterada marcó el cambio de una hora en un minuto cuando la enfermedad sembró
sus semillas de destrucción en el cuerpo humano. Pero en ningún caso esto
podría pasar sin una arteria rota o bloqueada la que por naturaleza aporta y nutre

todo nervio, ligamento músculo, piel, hueso y arteria misma. Quién desee resolver
el problema de la deformidad o enfermedad de cualquier tipo exitosamente, sin
excepción encontrará una vena o arteria obstruida.
La regla de la arteria es universal y absoluta y debe ser desbloqueada o la
enfermedad se producirá" Así fue enunciada la ley osteopática de la arteria.
El concepto osteopático establece al cuerpo como una unidad; estructura y función
están interrelacionadas; y el cuerpo posee los mecanismos corporales
autorregulatorios para terapias racionales basadas en el entendimiento del cuerpo
como unidad. mecanismos autoregulatorios y la interrelación entre estructura y
función.
La osteopatía siguió creciendo y desarrollándose a la par de la medicina. Como
resultado para fines del siglo XIX la osteopatía ya no era el cura todo. Empezó a
hacerse más ortodoxa y dejó un vacío que sería llenado por la quiropraxia.

Fig 6

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En 1928 los médicos osteópatas (O.D.) ganaron los mismos derechos que los
n
a
médicos alópatas (M.D.) en las fuerzas armadas. En 1970 la s ~ t ~ a c i uvolvió
repetirse en cada estado donde los osteópatas estaban tan ocupados tratando de
mantener su conocimiento médico que no ejercían las manipulaciones. En varios
hospitales osteópatas son los terapistas físicos quienes manipulan, incluso
guiando a los osteópatas.

Fig 7

Ufi"plafPPA'h4T PN PIQaHGXKt

Un Yltirno golpe de la osteopatía dado por Wilriarn Gardner Sutherland en 1989,
fue quíén maravillado por la estructura y diseño del cráneo y sus suturas formó la
tíocnica Craneo Sacrat, conocida como osteopatia craneal. Los actuales
practicantes de esta línea proclaman sus habilidades para detectar disfunciones
del ritmo craneal y tratarlos con suaves toques.

Dentro del vacíu dejado por la osteopatía que no pudo curarlo todo, en 1895
Daniel David Palmer, un ex verdulero y practicante de la curación magnética,
formó la quiropraxia ( hecho por las manos). Algunos partidarios de la quiropraxia
proponen a Palrner como el descubridor de las manipulaciones. Pero una mirada a
los antecedentes de este libro demuestran que el lo aprendió de un médico (
mencionado en su libro Quiropractor's Adjustor, 1910). Se menciona" el arte de
ajustar vértebras lleva miles de años... mi primera práctica fue con el Dr. Jim
Atkinson , quién trabajó en Davenport, lowa, y que anunció estos principios que

ahora se llaman quiropraxia". Y luego Palmer dice: "Pero insisto en ser el primero
en recolocar una vértebra al usar los procesos espinosos y transversos como
palanca , y además de este hecho fundamental, he descubierto la ciencia que
revolucionará el arte de la práctica de la sanación". De este modo, la iniciación de
la quiropraxia vino de la medicina. Por lo tanto , se puede decir que Hipócrates y
Galeno tienen el !iiismo derecho de desafiar a Palmer y reclamar ser los primeros
en reposicionar una vértebra.
El fundamento teórico de la quiropraxia, definido por Janse, Houser y Weils es ei
siguiente: 1, la vértebra puede subluxarse; 2, que esta subluxación pellizca otras
estructuras como nervio, vasos sanguíneos y linfáticos que pasan cerca del
agujero foraminal; 3, que producto del pellizcamiento, la función de la médula
espina1 y sus nervios e impulsos en ese segmento está alterada: 4, Como
consecuencia de esto, la inervación de los órganos de esa zona estará alterada, lo
que los enfermará o los hará predisponentes; 5, que el ajuste vertebral realizada
acabara con el pellizcamiento, restaurando la inervación y dunci6n de la zona. En
quiropraxia, Io anterior se conoce como la ley del nervio.
La quiropraxia tradicional (rectos), en la que aún el énfasis es puro y en otra
escuelas donde esta tendencia va en declinación, y donde los quiropracticoc son
"mezclados". Este término se refiere al quiropráctico que además ha adquirido
conocirnienZos modernos de la terapia física, En muchos estados, ellos pueden
decir que realizan terapia física aunque en ninguno pueden llamarse terapistas
físicos.
Desde que la quiropraxia se autoproclamó "cura :3t3ci' ;<I manipular, fue por
muchos años el blanco continuo de la medicina ortodoxa

Fig 8

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A

En 1970, en la conferencia patrocinada por el Instituto nacional de Enfermedades
Neurológicas y Accidentes Vasculares, en Washington DC, en el avance de la
investigación sobre manipulación vertebral, la quiropraxia redefinió la subluxación
e incluyó virtualmente toda disfunción conocida de la columna. Esto fue hecho en

parte para obtener pagos de los seguros de salud, ya que debían probar la
subluxación. Así lograron obtener los pagos con esta redefinición del término al
incluir todas las disfunciones.
En 1981, la oposición tradicional a estas practicas consideradas empíricas por la
Asociación Médica Americana (AMA), fue forzada a terminar cuando en Chicago
Chester Wilkes DC et al. ganó una demanda contra la AMA. Como consecuencia,
hoy en día lo estudiantes de las escuelas de medicina no reciben literatura
quiropráctica negativa como lo habían hecho anteriormente los estudiantes de
medicina o terapia física.

Manipulación en terapia fkicca y medicina
No es posible hablar de manipulación en terapia física sin prímero hablar de la
manipulación en medicina pues la terapia física fue creada por la medicina para

dar apoyo en rehabilitación, Fueron los médicos los que capacitaban a los que
sería los terapistas físicos. Por ende, la historia, fiiosofia y práctica médica en !as
áreas de la rehabilitación física incluyendo la manipulación y la terapia manual
llegaron a formar parte de la terapia física (fisioterapia).

En 1899, la fisioterapia fue fundada en Inglaterra. Ya existía bajo el nombre de
gimnasia médica y masaje o masaje y movimiento en Inglaterra y Escandinavia.
Fue en 1907, que el Dr. James Menneil, se asoció con la Sociedad de Masajistas
Entrenados, conocida luego como la Sociedad Acreditada de Fisioterapia. El
enseñó técnicas manipulativas de partes blandas y articulaciones y estimulaba a
sus colegas a mandar los paciente a "las señoritas" con una prescripción. Una de
ellas llamada Gwen Hislop, formada por Mennell durante la Segunda Guerra
Mundial, y luego de la cual llevo su conocimiento a Nueva Zeianda. El también
hizo muchas publicaciones en el tema dirigidas a terapistas físicos.
En 1949, James Mennell recibió el premio de las "llaves doradas" y membresía de
por vida por parte del Congreso Americano de Terapia Física y de la Asociación
Americana de Terapia Física. El puede haber sido el primero en usar el termino
terapia manual que lo eligió por el título de uno de sus libros dedicado
exclusivamente a las áreas del masaje, movimientos activos, resistidos, pasivos y
manipulaciones.
Fue su hijo John Mennnell quién estableció en el encuentro organizado por la
Instituto Nacional de Salud y Enfermedades Neurológicas, quién convino la
importancia de aclarar la serie de términos confusos respecto a los grados de
manipulación, a términos como articulación, movilización y manipulación. Toda
esta confusión dio como resultado que la manipulación haya caído en manos de la
quiropraxia y también por la poca presión ejercida por la AMA al oponerse a los
quiroprácticos. Sin embargo, con el tiempo ha sido el término terapia manual el
que ha prevalecido, incluyendo todas las formas de movilización de partes blandas
y articulaciones.
Otro nombre famoso en la cooperación entre la medicina y la fisioterapia fue el de
Jarnes Cyriax. Su padre escribió ampliamente sobre metodos en terapia manual.

En 1917 publicó un trabajo "tratamiento manual simpático cervical". En éste se
recalcaban las técnicas para palpar los ganglios cervicales y tratarlos con
fricciones transversales y así estimular su función. Posteriormente, su hijo James
Cyriax, enseñó en Inglaterra, USA, y la comunidad Británica publicando
numerosos textos y artículos.

En 1921 la terapia física fue fundad en USA como la "Asociación Americana de
Mujeres Terapistas Físicos"para hacer disponible una profesión de mi-ijeres
debidamente entrenadas para la profesión médica. Este entrenamiento eficiente
quedó claro después de la Primera Guerra Mundial.
En 1922, Granger escribió en Physiotherapy sobre hombros rígidos y dolorosos,
donde hizo un review de terapia física en que la manipulación permite que el
hombro se mueva de manera paralela a la escápula. Otros tratamientos
recomendados fueron: 1, calor externo, ionización clorhídrica; 3, masaje, por su
efecto circulatorio y relajador muscular; 4, elongacion. para romper adherencias,
mejorar el arco de movimiento y alivíar el dolor; 5, Descargas estáticas o técnicas
de vacío monopolares para disminuir las reacciones después de la liberac~ónde
adherencias; 6 . ejercicios.
En 1923, R. Tait Mckenzie, hablando a la Asociación Americana de Fisioterapia
mencionó " si sólo le diéramos importancia como se debiera a estudiar los efectos
fisiológicos de la fisioterapia, a la técnica de la manipulación, al masaje, a la
reeducación, avanzaríamos en establecer, la relación adecuada y la herencia que
la fisioterapia tiene de la práctica médica y así mostrar a la luz pública como estas
pseudo escuelas han florecido con tanto éxito por nuestra negligencia". El se
refería a la quiropraxia y sin duda a la osteopatía.
Tambien en 1923 en técnicas de fisioterapia: "Manual de Física Aplicada", C M
Sarnpson, MD, escribió hablando de la fisioterapia: " todas los ayudantes de

fisioterapia eran muy entrenados en masaje, manipulación, ejercicios, etc. Y
muchos eran entrenados en departamentos donde tos tratamientos eléctricos eran
dados". "Ningún hombro fibrosado debería quedar sin esperanza hasta que la
manipulación haya fracasado".

En 1930 comenzó a aparecer la artrokinernática y la evaluación clínica. El
movimiento ha sido tradicionalmente descrito como el movimiento espacial de las
extremidades en relación al eje del cuerpo. Así los movimientos fueron descritos

como flexión. extensión abducción, adducción, rotaei6nl con poca atenci~na fos
movimientos intraarticulares como el rodar, deslizar y girar.

En 1927, Thomas Walmsley, inició la introducción de una nueva terminología,
conocida como artro kinemática que desde entonces ha sido adoptada por el libro
de anatomía de Gray. Walmsley notó entre otras observaciones que las
superficies articulares eran incongruentes excepto en una posición especial que
llamó "close pack (Jey de Walmsleyf.

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Fig 9
Fue años después que Kaltenborn, un fisioterapeuta que vio la significancia del
emergente campo de la artrokinematica, la aplicó a la manipulación a~iculary le
dio un enfoque totalmente distinto a la manipulación en terapia física.
En 1930, Leadbetter publicó en el Physiotherapy Review (Am), que los
desórdenes mecánicos de la columna lumbar y región sacro ilíaca lo siguiente:"en
casos de desgarros unilaterales que se resistan al tratamiento antes mencionado,
la manipulación debería ser empleada".
En 1932, Humphris Stuart- Webb definió los efectos mecánicos de la fisioterapia
como: masaje, y manipulación con ejercicios activos y pasivos y vibraciones
mecánicas. Frank Romer contribuyó en un capitulo completo de masaje y
manipulación donde mencionó, " En términos generales, el movimiento debería ser
realizado de una manera suave firme y rápida; así la articulación recibirá los
movimientos para su función normal y no necesariamente hechos al final del
rango.
En 1933, Ghormley describió el síndrome facetario donde decía que el desgaste
de las facetas o estrechamiento del espacio foraminal era el causante e la ciática.
Como ocurrió, su descripción del síndrome facetario no tenia un solución práctica
por lo que fue sobrepasada por el descubrimiento de las protrusiones discales.

Fig 10
El 30 de septiembre de 1933, Mixter y Barr presentaron su trabajo en el
encuentro anual de la New England Surgical Society de boston. Ellos indicaron
como un condroma causaba la herniación del disco intervertebral y sugirieron la
cirugía como solución. Esto fue publicado en el New England Journal of medicine
en 1934 y cambió para siempre la manera que los cirujanos enfocarían el dolor
lumbar.
En 1934, Frieber y Vínke describen el síndronie de piriforme que se refiere a Ia
inflamacián de este múscuio la que provocaría irritación ciática.
Ese rnísmo año, E. A. Cadman de Boston publicó su libro "el hombro", donde los
ejercicios repetitivos le ganaron el nombre de ejercicios de Codman, cuyos
principios podían ser aplicados a todas las afficulaciones, incluyendo la columna,
produciendo un centralización del dolor. También describió la paradoja del
movimiento del hombro.
En 1935, Ober describió como el dolor lumbar y al ciática provenían de la banda
iliotibial. Empleó la fasciotomía como cura para este problema.
En 1936, Herrman en "el arte de movilizar articulacionesJ'publicado en la physica.!
therapy, estableció en las lesiones articulares que "...la velocidad y grado de
recuperación serán lentos debido a la falta de tratamiento y skipervisián de la
movilización de la articulación afectada adyacente.
Mock en "Terapia física de las cirugías articulares: principios y práctica de la
terapia física" menciona la falta de tratamiento y supervisión en el proceso de

movilización. Y también agrega "la preservación de la función articular después de
una lesión o cirugía, es uno de los problemas más comunes o a veces el más
difícil que la articulación presenta en la cirugía".
Mary C. Thornhill, escribiendo en la Physical therapy, y presentado en una sesión

anual del Congreso Americano de Terapia Física por el Dr. B S Troedsson, mostró
su tema "Tratamiento manipulativo de los desórdenes lumbo sacros y alivio del
dolor". El trabajo fue enviado a publicarse porque el Dr. Troedsson mencionó que
"la manipulación puede ser ejecutada por u11técnico, aún cuando el paciente sea
grande y musculoso. También, hasta que el espasmo baje o la posición articular
cambie por la manipulación, el dolor puede persistir.
En 1939, Burrows y Colart escriben en su libro "Tratamiento por
manipulaciones", que esta técnica está relacionada con movimientos pasivos en
su sentido más amplio y por lo tanto forma parte del arsenal del terapeuta físico y
masajista.
En 1946, Sir Mortoa Srnart escribió de manera extensa sobre la forrnacibn de
adherencias luego de una lesión articular aunque sea pequeña. Siendo cirujano,
habló de la cirugía manipulativa como el arte de mover la articulación en todos sus
rangos. También escribió sobre el erid feal e:;iando dijo que las adherencias
presentaban un end feel elástico similar al de un espasmo muscular, y no los
ligamentos.
En 1948, Líndblom describió la primera discografía en la que el disco es
inyectado con una solución radio opaca para visualizar la estructura.

Leube y Dicke de Holanda publican el libro " Masaje de las zonas reflejas y del
tejido conectivo". Basado en el trabajo de Mckenzie. este libro fue el líder del
masaje del tejido conectivo y la liberación miofascial que se conoce actualmente.
Jarnes Cyriax publica sus teorias en 1948 e n el British medical Journal. En 1957,

The Lancet publica su tercera edición de su manual de medicina ortopédica. En
dos tomos. EI 1 ya se había hecho clhsico y valioso hasta hoy por su claridad en
O

la diferenciación entre partes blandas al examinar la disfunción. El concebía que la

repentina aparición del dolor lumbar se debía a una ruptura y desplazamiento del
annulus, el que podía ser manipulado y devuelto a su sitio. En contraste, el dolor
lumbar de inicio gradual se debía a una protrusión del núcleo que se reducía con
tracción.

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También popularizó su término del "end feel" para llamar la atención a sentir la
resistencia al final del rango e intentar distinguir entre las normales y las alteradas.
Al igual que los fisioterapeutas entrenados y dedicados como él, estimaba que
más que el médico, eran los indicados en realizar la maniobras manipulativas. Más
que ningún médico antes que él, defendió la importancia de ser los primeros en
evaluar tratar y sostuvo que "sus niñas" eran tan buenas como cualquier médico.
En 1955, Steindler en su libro "Kinesiología del cuerpo humano en condiciones
normales y patológicas", resumió los trabajos previos y agrega nuevos puntos.
Así la nueva ciencia de la artrokinemática que se había iniciado con Walmsley,
delineó el futuro de la manipulación articular y alcanzó el canal principal de la
medicina de Estados Unidos.

Cave dijo que las articulaciones de Lushka (articulaciones laterales
intervertebrales entre las vértebras C2 a C7) eran comúnmente el sitio de la osteo
artritis que compromete el agujero de conjunción.
En 1960, Harrington inició la instrumentación de columna para corregir la
escoliosis.

John Mennel publicó un libro llamado "Dolor articular" donde atribuye como
causa del dolor articular las articulaciones sinoviales y no el disco intervertebral,
apoyando el trabajo hecho por su padre anteriormente. John Mennel fue el primero
en usar el término "juego articular" para describir la calidad del movimiento de la
articulación o estructuras mecánicas que soportan movimientos aberrantes o
agresiones. El define el juego articular como la soltura que presenta las
estructuras mecánicas y biomecánicas.
También escribió los libros "Dolor del pie" y "Dolor de espalda". El vivió primero en
nueva Zelanda y luego en EEUU donde como su padre se dedicó a instruir a
terapistas físicos.
En 1960, en Nueva Zelanda, La Asociación Médica Británica, hizo la siguiente
declaración al comité de salud que estaba considerando el proyecto quiropráctico:
" La profesión médica reconoce que la manipulación vertebral es de gran valor
para ciertos problemas de columna, pero enfatiza que dichas maniobras deben ser

ejecutadas por personal debidamente entrenado: cirujano ortopédico, el
especialista en medicina física, o el fisioterapista bajo dirección médica.
En 1961, Freddy Kaltenborn en Noruega, publicó "Movilización Articular de
Extremidades" que desde entonces ha sido publicada muchas veces y en varios
idiomas. Su texto fue el primero que relacionó la manipulación con la
artrokinemática. Además paso gran parte del tiempo capacitando a los terapistas
físicos en las manipulaciones alrededor del mundo (1971 en adelante).
En 1962 en Niza fue el 1er congreso de medicina manual, el cual fue conocido
más tarde como la Federación Internacional de Medicina Manual.
En 1963 se formó la Asociación Británica de Medicina Manual la cual a través del
Dr. James Cyriax siguió apoyando la formación de los fisioterapistas en
manipulación (1966).
En 1963, Stanley Paris, en la escuela de fisioterapia en Nueva Zelanda con el
título de profesor en tratamiento de columna, publicó en el New Zealand medical
Journal " Teoría y Técnica de la Manipulación Vertebral". El escribió" la
degeneración articular empezará en cualquier articulación que deje de moverse,
mientras esto ocurra las articulaciones adyacentes tendrán que compensar
haciéndose hipermóviles, sufriendo lesión y degeneración. Sus enseñanzas
hablaban de lesión espina1 que luego llamo disfunción. En 1965, estas ideas
fueron desarrolladas y resultaron en su libro "Lesión de columna".
En 1964 Geoffrey Maitland de Australia publicó "Manipulación Vertebral'' en el
que refino el arte de las oscilaciones manipulativas usadas casi exclusivamente en
los signos que reproducen el problema. Su enfoque era el de detectar si el dolor
provenía de movimientos activos o pasivos, oscilar esa articulación y reevaluar. Si
el dolor disminuía se continuaba el tratamiento, de lo contrario cambiaba la técnica
oscilatoria.
Los dos libros de Maitland "Manipulación periférica" y "Manipulación vertebral"
explican su método. El ha enseñado ampliamente en Australia, Inglaterra y Suiza.

Fig 12
El 26 de octubre de 1966 Maitland, Gieve, Kaltenborn y Paris se encontraron por
primera vez en Londres y discutieron formar un organismo internacional para
intercambiar ideas y mantener los estándares en terapia manual. También
estuvieron presentes Jennifer Hickling, Mónica Martin Jones, Lois Dyer y Richard
Williams. En los cinco países fueron representados.
En 1966 Melzack y Wall propusieron la teoría de control de entrada del dolor. Esta
explicó como las fibras nerviosas gruesas podían bloquear el dolor. Su teoría llevó
al uso de modalidades como la acupuntura, TENS y otras técnicas de bloqueo del
dolor como los implantes hechos en la médula espina1 hechos por Sheally y cols.
Mientras la manipulación fue ampliamente aceptada de tener efectos fisiológicos,
la teoría de control de entrada dio explicaciones sobre los efectos
neurofisiológicos. Todavía falta tiempo para probar que la manipulación libera
endorfinas y así comprobar su acción química.
En 1966, se forma en Londres la Confederación mundial de Terapia Física.
Cuatro años después Amsterdam, un grupo interesado en la manipulación
vertebral y de extremidades y otro en las técnicas formaron un corrrité para darle
forma internacional. Esto fue logrado cuatro años más tarde en Montreal.

En 1968 se forma la academia Norteamericana de terapia manipulativa, liderada
por Paris. Representaba terapistas de Canadá y USA que se esforzaron por
desarrollar una terapia manipulativa aceptada por los terapistas físicos.
En 1969, McCaleb, terapista físico influenciado por Mennel! publicb en la Physicaí

ó de juego
Therapy "Una introducción a /a Manipulación Vertebral". El ~ c los
articular, y que la manipulación era para la disfunción articular como se describe
"...ausencia parcial o total de movimiento articular, llamada bloqueo articular".

En 1970, Dr. John Mennell publicó en terapia física "Manipulación racional". En
ella destaca su filosofía y declara" ...entonces tú puedes decir ' pero si no puedo
aplicar estas técnicas menos que sean indicadas'. Si dices eso eres Lin ignorante
de las resoluciones que la casa de delegados de la APTA hizo el año pasado"...
En 1974, se formó la sección ortopkdica de la APTA y fa academia

norteamericana de terapia manipulativa fue disuelta al haber cumplido sus
objetivos de velar a la manipulación como parte de la APTA. Et primer presidente
de esta sección fue Stanley Paris.
Ese mismo año se formó en Montreal la Federación Internacional de Terapia
Manipulativa Ortopédica (IFOMT), liderada por Paris. Ocurrió durante el primer
encuentro mundial de terapia física. Hubo 13 naciones miembros en su
inauguración. En él se eligió a Richard Erhard como 1er presidente de la
delegación de EEUdr.
1976, Mariaiao Rocabado de Chile introduce a los terapistas físicos de EEUU la

terapia cráneo rnandibular, para alteraciones de esa zona.
En 1978, la IFOMT se convirtió en sub sección de la Confederación Mundial de
Terapia Física (WCPT); condición que ha ayudado a sus naciones miembros a
ganar la aceptación de la manipulación dentro de la terapia física.
En f 979, Paris publicó "Movilización de Columna", donde se mostraban las
indicaciones, contraindicaciones y fundamentos biomecánicos de la rnixnipulación.
En 1982 en conjunto con Gonella y Kunter publicaron un trabajo de confiabilidad al
evaluar el movimiento pasivo intervertebral.

A fines de los 70's' Robin Mckenzie popularizó su concepto de extensión de
columna para el tratamiento del dolor lumbar. El pensó que la centralizacicjn del
dolor se debía a que los movimientos repetitivos reducían las protrusiones
discales. Sus metodos han ganado gran aceptación dado que se ha realizado una
amplia investigación al respecto, comparando sus resultados con las técnicas de
flexión de Willliams. El también enseña técnicas manipulativas.
En 1989, Mackenzie pidió precaución a la profesión al sobre valorar los beneficios
de la manipulación, complicando su enseñanza y que a sido aplicada sin un buen
criterio.

En 1982, Farrel y Twamey en un estudio de sólido diseño demostraron que los
paciente sometidos a tratamiento por dolor lumbar con movilizaciones y
manipulaciones se recuperaron antes que los que recibieron terapia estándar
consistente en microondas, ejercicios abdominales isométricos y asistencia
ergonómica. Pero en lo que este trabajo y otros han fracasado es en mostrar que
la manipulación no es aislada y debe ir acompañada de medidas estándar como
las ya mencionadas.
En 1983, Richard Deyo, al escribir un artículo para la AMA llamado "Manejo
conservador del dolor lumbar", se destaca que muchos estudios no han podido
validar sus prácticas. En ejercicio el mejor estudio de Kendal y Jenkins, el cual
demostró que los ejercicios en flexión tienen mejores resultados que los de
extensión o las manipulaciones. La manipulación, comenta, es controversial en
EEUU dado que se relaciona a la quiropraxia. No así en los países de la
comunidad británica en la UE más estudios de manipulación en terapia física han
sido realizados.
En 1988. Ben - Sorek y Davis investigaron las escuelas be terapia física y en
ellas se vio que el 37% enseñaba la manipulación como un curso aparte y que el
60 % como una sub unidad de otro curso. Las que más prevalecían eran las de

Maltenborn y Maitland con un 73% seguidas con las de Paris y Cyriax con un
70% y un 58% respectivamente,

MenneI y Grimbsy con un 58% del contenido del curso.

Steclif hizo un estudio similar en el que concluyó que el 100% de las escuelas de
terapia física enseñan técnicas manipulativas sin impulso y el 20, 6 % con impulso.
El comenta que existe una oposición a enseñar las técnicas con impcilso dado que
requieren un nivel técnico más avanzado.
En 1990, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, en la
que sus miembros son médicos, cirujanos, biomecánicos, terapistas físicos y
quiroprácticos, publicaron un libro de varios autores sobre la columna lumbar
donde el único capítulo que había sobre manipulación fue hecho por un terapista
físico.

Es mismo año 1990, Mulligan introduce el concepto de mar:ipiliaciÓn can
movimiento produciendo, según él, grandes mejorías en la función articular.
Robert Elvey desarrolló el concepto de tensión neural en Australia la que ha
creado muchos seguidores en ese tema.
En1991, se forma la Academia Americana de Terapistas Físicos Manuales
Ortopédicos (AAOMPT) con Farrel como primer presidente. Se dedica a
establecer los estándares para Ia forrnacicjn de los terapistas físicos. Esta
academia fue aceptada por la IFOMT.
1993, la casa de delegados de la APTA definió la terapia física dentro de una gran
lista a "

...ejercicio con y sin equipamiento, movilización, manipulación , masaje...."

En 1995, G Maitland recibe el premio Mildred Allison de la WCPT por sus años la
enseñanza de la manipulación vertebral y de extremidades.

En la actualidad
Al concluir este artículo, se mencionará un resumen de las actuales prácticas y
actitudes.
Medicina osteopática
La línea de acción de la osteopatía ha abandonado la manipulación. Como
consecuencia, los que todavía lo enseñan tienen a terapistas físicos como
alumnos en sus facultades:Sin duda el resto de los quehaceres les resta tiempo

para desarrollar un refinada técnica en terapia manual. Como consecuencia
muchos osteópatas refieren sus pacientes a los terapistas físicos y quiroprácticos.
De todos modos hay osteópatas que siguen haciendo manipulaciones, enfocados
a las restricciones del movimiento. Sin embargo el grupo más notorio dirigido por
Mitchell se enfoca en evaluar la posición de la vértebra. Es irónico ver que cuando
los quiroprácticos han dejado ese estilo, en el estado de Michigan con el programa
en manipulación más grande, todavía realicen evaluaciones posicionales
vertebrales.
La osteopatía tiene una historia de no oponerse al desarrollo de la manipulación
por parte de otros profesionales de la salud de gran entrenamiento. En realidad,
muchos de sus profesores publican en el área de la terapia física y enseñan e
impulsan el uso de estas técnicas.

Manipulación Medica
La manipulación en medicina es representada por la Academia Norteamericana
de Medicina Manipulativa que tiene miembros osteópatas (DO) y alópatas(MD).
Sin embargo los médicos refieren los métodos de terapia manual a los terapistas
físicos, los quiroprácticos ( en aumento) y otros.

Manipulación quiropráctica
La quiropraxia ha reconocido que lo que trata es el movimiento de la vértebra y no
su posición. Sin embargo todas las escuelas enseñan la teoría de manera
tradicional especialmente la de California y otra llamada Life in Atlanta (son del
tipo"rectos o puros").
Fue durante el congreso del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y
Accidentes Vasculares en 1974, que la quiropraxia se hizo "mezclada".
En Abril de1997, Craig Little DC, representante de la asociación de quiropraxia en
la AMA, redefinió sus términos como sigue:

Manipulación: procedimiento manual que invoiucra un impulso directo fuera del
rango fisiológico del movimiento sin exceder los límites anatómicos.

Movilización: movimiento aplicado de manera única o repetitiva dentro del rango
fisiológico a una articulación sin impulso con el objeto de restaurar la rnoviiidad.

Según el autor de este artículo, es la primera vez que los quiroprácticos
diferencian entre movilización y manipulación. Sin embargo estas definiciones
parecen llevar el disfrazado intento de delimitar lo que los quiroprácticos hacen
(manipular) de lo que les gustaría que los terapistas físicos hicieran ( movilizar).
Esta división territorial es inaceptable para los terapistas físicos dado que los
excluiría de usar cualquier tipo de oscilación o técnica de impulso.
Manipulación en Terapia Física
Desde los inicios, los terapistas físicos han prac:icado el ejercicio terapéutico:
pasivo y activo (incluyendo movilización y manipulación). Más reciente mente , l~n
profesión se ha construido en bases científicas especialmente con la
artrokinernática y la tensión neural. Para desarrollar nuevas técnicas y estrategias
de tratamiento, inicialmente de los terapistas físicos que ahora son adoptadas por
los quiroprácticos. Kaltenborn, Maitland, Grieve, Paris. Mackenzie, Recabado,
Elvey y Mulligan, por nombrar algunos, han sido los formadores de la ciencia y el
arte en terapia física y la manipulación. Los terapistas físicos toman sus
decisiones no en patologías como el modelo médico , sino sobre las limitaciones
funcionales y la patomecánica. Dado que la manipulación con y sin impulso va
acompañada por el manejo de las partes blandas circundantes, el campo de ia
practica esta siendo discutido bajo el término de terapia manual o mejor dicho,
terapia física manual.
La práctica de la manipulación por los terapistas físicos es muy amplia y sin una
filosofía dominante. Muchos han incorporado las técnicas de oscilaciones y de
energía muscular. Es raro que se practique la manipulación aislada dejando de
lado los ejercicios o la educación al paciente.
La Terapistas Físicos no tienen la intención de establecerse como la Unica
profesión que manipule u oponerse a la acci6n de otras profesiones como la
Osteopatía o la Quiropraxia. Por el contrarío, reconoce pero no acepta, a otras
especialidades como los Trainers , masajistas, etc que usan las manipulación
como tratamiento.

Dentro de los Terapistas Físicos hay una lucha que se está iniciando con los
asistentes de terapia física, quienes aunque no pueden evaluar , sienten que
pueden manipular.
Sin lugar a dudas, los términos manipular y movilizar seguirán siendo diferentes en
terapia física. La literatura ,sin embargo en relación a los beneficios del
movimiento pasivo el la columna, habla de manipulación y no de movilización. Por
eso a los terapistas físicos que creen no debieran usar ese término, les perjudica
dado que los separa de una de sus prácticas más tradicionales, sino también de
las mentes de los pacientes, las derivaciones externas y de los reembolso de los
seguros.
La terapia física tiene una historia en manipulación y ha desarrollado mucho de lo
que los quiroprácticos hacen hoy por lo tanto ese término o práctica no se les
dará a ellos. El estar de acuerdo en entregar cualquier área de la terapia manual
incluyendo la manipulación, es quebrar el código de lealtad entre los colegas,
pacientes y médicos de poderles dar el mejor tratamiento disponible.

Resumen final
La manipulación se inició con Hipócrates según la teoría que se encontraba fuera
de lugar. La Quiropraxia se basó en esto y lo proclama como una ciencia en contra
de las ciencias médicas. La Terapia Física ha seguido el modelo médico de
ejercicio terapéutico en sus diversas modalidades activa y pasiva, y ha
evolucionado en interpretar la ciencias del movimiento y la mecánica articular para
hacer una práctica funcional de la manipulación. La Quiropraxia se ha dado
cuenta de las desventajas de estar tan limitado a las manipulaciones y ahora
busca expandirse a áreas de competencia de los Terapistas Físicos. Como
consecuencia, los Quiroprácticos están intentando evitar que los Terapistas
Físicos ejecuten movimientos pasivos a la columna que ellos llaman manipulación
o movilización. Tengo la esperanza que este artículo alerte a la profesión de la
terapia física y les de datos históricos para prevenirlos de cualquier intento de
acuerdo restrictivo.
Referencia 2

Capítulo 3
Escuelas de pensamiento actual
Introducción
No ha habido acuerdo ahora ni nunca en como las técnicas manipulativas u otros
procedimiento en terapia manual han de ser ejecutados. Además, tampoco se ha
acordado en las condiciones en que debieran utilizarse. Esta falta de acuerdo no
implica que seamos débiles o que no seamos capaces de usarla como técnicas de
tratamiento. Por el contrario, debe considerarse una fortaleza, dado que esa
divergencia enriquece el conocimiento y motiva estudiar e investigar.

A medida que el conocimiento básico y clínico se desarrolla, algunas de estas
ciencias en conflicto serán menoscabadas y otras resaltadas. El objetivo de este
capítulo es establecer un vinculo comparativo entre los grupos que practican
manipulación articular.
Clasificación por el principio del propósito
Lo más importante al diferenciar grupos que practican manipulación vertebral, es
el objetivo del tratamiento. En casi todas el objetivo es acabar con el dolor,
disminuir la presión en el nervio o restaurar la función articular. Algunos realizan
movilización a una articulación (específica) y otros a un grupo de articulaciones

(inespecífica). Las siguientes categorías separan los grupos según los objetivos de
tratamiento.
1.

Filosofías manipulativas basadas en aliviar la presión a las raíces
nerviosas.
a. Colocadores de huesos: su objetivo es mover los huesos de regreso
a su sitio. La técnica era muy específica. Quedan muy pocos
practicantes de este estilo, los que fueron reemplazados por los
terapistas físicos, quiroprácticos y osteópatas.
b. Quiropraxia Tradicional: el objetivo es mover la vértebra para liberar
la presión sobre el nervio. Sorprendentemente no es una técnica
específica, resultando en múltiples cracks (ruidos).
c. Cyriax: las técnicas buscan mover el disco y aliviar la presión
nerviosa. Son técnicas inespecíficas que afectan diversas
estructuras incluyendo músculos y facetas.

2.

Filosofías manipulativas basadas en el alivio del dolor.
a. Maitland: técnica específica basada en oscilaciones usadas para
reducir los signos que reproducen los síntomas.
b. Maigne: La manipulación no debe producir dolor, y la dirección de la
manipulación es contraria a la de la hipomovilidad. Son técnicas
específicas derivadas de la osteopatía.
c. Mckenzie: el movimiento repetitivo se usa para centralizar el dolor
que muchos interpretan como la centralización del disco.

3.

Manipulaciones basadas en normalizar la movilidad articular
a. Osteopatía: articulaciones y estructuras corporales son movilizadas
de manera específica para aumentar el rango de movimiento.
b. Mennel: técnicas especificas enfocadas en recuperar el juego
articular más en las extremidades que en la columna.
c. Kaltenborn: énfasis en la artrokinematica, especialmente en la
relación cóncavo convexa. Técnicas específicas aunque algo
variadas.

d. Paris: énfasis en restaurar la artrokinemática normal, especialmente
los movimientos componentes y de juego articular. Técnicas variadas

y no enfocadas al dolor.
e. Mulligan: propone los deslizamientos naturales en el sentido de las
facetas al asistir el movimiento al paciente con carga de peso.

Estado actual de la manipulación
La manipulación articular es ahora parte integral de la actividad en del
Terapista Físico y útil en la mayor parte de los cuadros de columna y
extremidades.
Los médicos han aceptado la manipulación como una forma legítima de
tratamiento dentro del campo de la terapia física. Al mismo tiempo la
quiropraxia también aparece aceptable para un mayor número de cirujanos
ortopédicos.
Los terapistas físicos compiten con los quiroprácticos y osteópatas en los
campos de la educación, clínica e investigación en esta área.
Los quiroprácticos se han cambiado del modelo de las posiciones alteradas al
de los movimientos alterados y se ha adherido a la ciencia médica. Dentro de
diez años no habrá diferencia entre Quiropráciicos y Terapistas Físicos.
Extensión de Mackenzie- es manipulación?
No según nuestra definición que también es de la APTA "hábil técnica de
movimiento pasivo en una articulación": Los protocolos de Makenzie sin
embargo tienen muchos beneficios y el conocerlos debe ser parte de todo
arsenal de un terapista físico. Desde siempre que la gente con dolor lumbar ha
puesto sus manos en la espalda y realizado una hiper- extensión para reducir o
aliviar el dolor.

El futuro: Ciencia clínica

En nuestra profesión necesitamos formar un grupo de clínicos científicos a los
que la profesión pueda ver como líderes. Este grupo de be ser enérgico y

activo en el sentido de poder responder a nuestra profesión por lo que
hacemos.
El cientista clínico se define como el que aplica la ciencia eri la clínica, y
mantiene la clínica como una ciencia cuantificable. Como profesionales
tenemos el deber de dar apoyo real a esos esfuerzos por el beneficio de
nuestra profesión. Además debemos hablar eii coiitra de aquellos que tratan
de atacar la ciencia y degradar nuestra profesión a prácticas empíricas.
La ciencia no es un dios sino un standard con el que nos automedimos. Mucho
de nuestra evidencia inicial ha sido probada de manera impropia, y mucho de
lo que hacemos no parece tener una buena base. Estas deficiencias no deben
inhibir nuestra práctica sino estimularnos a mejorar. Hasta que podamos probar
lo que hacemos, debemos basarnos en lo que ya sabemos para explicar
nuestra efectividad; y debemos evitar hacer presunciones o declaraciones en
contra de esas bases.

Capítulo 4
Filosofía del Instituto de postqrado de terapia física
Disfunción
Introducción
Cuando el conocimiento que define una disciplina es más grande que la
capacidad del individuo de recordarla e interpretarla, se desarrolla la necesidad
de una filosofía conducente a guiar la práctica dentro de esa disciplina. Con el
transcurso del tiempo, el instituto a desarrollado su propia filosofía para
practicar la terapia física ortopédica. Su doctrina se basa en los siguientes
puntos:

1.

La lesión articular, incluyendo la artrosis, inestabilidad, esguinces o
desgarros son disfunciones y no enfermedades.

2.

Las disfunciones se manifiestan como aumentos o disminuciones de
la movilidad respecto a lo normal o por la presencia de movimientos
aberrantes. Así, las disfunciones son presentadas como movimientos
anormales (Paris SV, Phys Ther, 49;8, Aug 1979).

3.

Donde quiera que la disfunción sea una limitación del movimiento
(hipomovilidad), el tratamiento es la manipulación de las
articulaciones, elongación muscular, fascia y actividades que
aumenten la movilidad completa (Paris SV, The Spinal Lesion,
Pegasus press, 1965).

4.

Cuando las disfunción se manifieste como un aumento de la
movilidad, laxitud o inestabilidad, el tratamiento es la estabilización y
no la manipulación. Corrección de la postura, ejercicios
estabilizadores, y corrección de las limitaciones de las articulaciones
vecinas a la afectada que contribuyan a la hipermovilidad ("teoría y
técnica de la manipulación vertebral específica" New Zealand
Medical Journal, vol 62, No 371 ,July 1963).

5.

La primera causa de las enfermedades degenerativas articulares es
la disfunción articular. De ahí se concluye que su presencia se debe
a un fracaso o carencia de una adecuada terapia física ( Paris SV en
la primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).

6.

El rol primario de la terapia física es tratar las disfunciones como en
los médicos es el diagnóstico y tratarniento de una enfermedad.
Estas son dos funciones distintas y complementarias en salud.

7.

Dado que la disfunción e la causa del dolor, el objetivo es corregirla y
no tratar los síntomas. Sin embargo, cuando el dolor interfiere con la
corrección de la disfunción , debe ser manejado de manera primaria
también.

8.

La clave para entender la disfunción, poderla evaluar y tratar es
saber la anatomía y la biomecánica. Esto por tanto nos obliga a
desarrollarnos tanto que nos permita tomar el liderazgo en el área
del manejo conservador de las lesiones músculo esqueléticas.

9.

Es también responsabilidad del paciente restaurar y mantener su
salud. En este contexto, el terapista físico actúa como educador,
ejemplo al paciente y ejemplo de un estilo de vida saludable y
productivo.

Definición de disfunción
"...condición mecánica alterada, con un aumento o disminución a lo
esperado, con la presencia de movimientos aberrantes..." (Paris SV, Phys
Ther, 49; 8, Aug 1979).
"la cirugía ortopédica de la columna o extremidades debe ser vista
como el fracaso o la negación de una buena terapia física" ( Paris SV en la
primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).

Dolor o disfunción ¿cuál tratamos?
Note que las declaraciones anteriores no abarcan el dolor. Nosotros
consideramos al dolor como una consecuencia de la disfunción. Por lo tanto la
terapia se enfoca a la disfunción a menos que el dolor sea tan agudo que
impida la recuperación apropiada.
La filosofía del instituto es mecanicista: la disfunción es la causa del dolor.
El dolor sigue a la disfunción. Cuando el dolor empieza por si solo, se trata de
un caso a manejarse por un médico o cirujano. Si no, debe ser manejado por el
terapista físico (Paris SV, manual therapy: treat dysfunction not pain. In Pain,
Michel, TH, 6:152-167.Churchill Livingstone 1985).

¿Cómo se aplica esta filosofía?

La respuesta es muy importante pues desplaza el enfoque en el diagnóstico
médico y se dirige a la detección de signos objetivos.
Ejemplo: hombro doloroso
Dependiendo del médico, el paciente puede obtener una lista de importante de
diagnósticos de su problema:
Esguince, desgarro, tendinitis del supra espinoso, bursitis, capsulitis, discopatía
cervical, opérculo toráxico, etc.
Después de realizar una adecuada evaluación se podrán establecer hallazgos
objetivos que establezcan un diagnostico para el terapista físico, y así tratar
esos hallazgos y no el diagnóstico médico. Si la evaluación y tratamiento son
correctos, sin importar lo que tenga, el paciente se mejorará.
Sin embrago al decir una buena evaluación, hay que identificar cuál de estos
hallazgos es el que predomina en este caso y el que luego será tratado:

Siqnosl Deterioros1Disfunciones

Tratamiento

Imposibilidadde la cabeza humeral de descender

Manejo de bursa sub acromial y cápsula

Ritmo escápulo humeral alterado

Reeducación muscular

Debilidad del manguito rotador

Ejercicios

Dolor a la abducción resistida

Evitar esas actividades

Acortamiento del outlet

Elongación

Anteproyección de cabeza

reeducación postura1

Estos son los síntomas objetivos y los tratamientos que se deben hacer
siguiendo nuestro actual nivel de conocimiento. Si esta lista es completada
satisfactoriamente las disfunciones deben responder a las terapias, con el
paciente sin dolor y rango funcional. Respecto al diagnóstico médico, éste da
poca información de cómo se debe tratar al paciente.
Debemos ser cuidadosos al usar el término diagnóstico. Al usar los
términos "deterioro y disfunción" se usa menos el de "diagnóstico" que
tradicionalmente ha pertenecido a los médicos y todo el mundo lo reconoce
como tal. En realidad, un mecánico diagnostica el estado de un auto, pero en
este contexto no ofende a nadie. Pero si los terapistas físicos lo usan, se corre
el riesgo de:

Ofender a los médicos, sobretodo a los menos seguros que
nosotros.
Ser un poco presumidos
Estar un poco desorientados
¡No necesitamos ser un poco de nada!

Investigación
En los últimos años, debido a la acreditación de la CAPTE, la terapia física ha
ganado un grado de independencia y responsabilidad. Una de esas
responsabilidades es desarrollar investigación basada en ciencias clínicas y
básicas y estudios de prueba para justificar su utilización y existencia. La
terapia física tiene poco de eso.
Mientras hemos sido capaces de explicar nuestra falta de investigación con
excusas legítimas, mientras más pasa el tiempo menos explicaciones
podremos dar por esta carencia. La más legítima es que no nos hemos
formado así. Por mucho tiempo, las escuelas de terapia física han sido el
rebaño de la escuela de medicina. Además la guía práctica costaba tres veces
más que la educación del terapista físico. Mientras todos nos hemos
beneficiado de la investigación médica, hemos sufrido la falta de trabajos en
rehabilitación y fondos de facultades de terapia física para desarrollar la
investigación clínica.
Nuestros intentos de investigar en algo han ayudado. Cuando salieron los
graduados de los cursos de Master, se pensó que ellos harían grandes
contribuciones a la investigación. En cambio, se cambiaron a proyectos
seguros de dos semestres, agregando nuevos tratados a la enfoque isokinético
en la rodilla. Afortunadamente, casi nada fue publicado.
BSc o MPT o DPT: Título de grado, consumidores de
investigación.
MSc, MHSc: Post grado, aprenden a investigar y son asistentes
de investigación.

DScPT: doctorado post profesional, capaz de realizar
investigación limitada.
PhD: realiza investigación y guía a estudiantes de post grado en
sus proyectos.
Ref 3

Parte II
Ciencias básicas y clínicas
" El autor es generalmente requerido de dar comentarios prácticos y no demasiado
teóricos. Por práctico se entiende terapias y por teórico, los fundamentos." El autor
no puede tolerar esa filosofía dado que no se puede hacer buena terapia sin tener
los debidos conocimientos. ".
Casi todas las normas en terapia física son 90% correctas, pero sin los
fundamentos haremos más daño en ese 10% de condiciones en que los
fundamentos no se aplican , que en los 90% que sí se pueden usar"
Fuller Albright

Introducción
Un buen tratamiento parte del buen entendimiento de la fisiología, biomecánica,
anatomía, etc. Esas área son los fundamentos del quehacer clínico. Un a de las
cosas importantes a entender es que la estructura determina la función. Se estudia
anatomía porque es ella la que dicta .la biomecánica del cuerpo, y la biomecánica
porque así se entiende la funcian. El estudio de la fisiología nos permite saber los
fundamentos de la ortopedia, los efectos de las lesiones en los tejidos y como la
cicatrización afecta a la biomecánica.
Terminología

El cuerpo es en sus mejores condiciones un organismo cuyas máximas
capacidades quizás nunca puedan ser alcanzadas. Aún cuando el tratamiento es
un arte, entender el cuerpo es una ciencia que usa términos con los cuales hay
que estar familiarizados para poder entenderla.

Osteokinemática

Cinemática

L-l
Artrokinemática 1

1

Biomecánica
(mecánica)

H

I

4

Dinámica

cinética

U

1

rl
1
Equilibrio

4

u

Mecánica de sólidosl

Mecánica: Estudio de las fuerzas y energías que actúan sobre los
cuerpos
Biomecánica: Aplicación de los principios mecánicos a sistemas
biológicos, fundamentado de la física y la bio- ingeniería.
Cinemática: Estudio de la geometría del movimiento independiente
de las influencias cinéticas responsables por ese movimiento.
Cinética: estudio de las fuerzas aplicadas al cuerpo o a un sistema.
Osteokinemática: Estudio del movimiento global de las extremidades
u otras partes del cuerpo unas en relación a otras según puntos de
referencia.

Artrokinemática: Estudio de los movimientos que ocurren dentro de
las superficies articulares y su relación entre ellas durante el
movimiento.
Dinámica. Estudio de los cuerpos o sistemas en movimiento,
4

especialmente cuando no están en equilibrio.?

r'r

f

i

1" "

Estática. Estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio.
Equilibrio: condición en que un cuerpo o sistema se encuentra en
reposo o movimiento continuo. Para un modelo biomecánico, la
suma de las fuerzas o torques debe ser cero.
Mecánica de sólidos: estudio de las propiedades mecánicas de los
materiales. La prueba de materiales se hace en condiciones casi
estáticas. Las bases en relación a la mecánica de sólidos son la
relación entre tensión y elongación.
Tensión: Resistencia de un material a la elongación. Se cuantifica
como fuerza 1 área y es la respuesta a la aplicación de una carga.
Estiramiento: Deformación que ocurre en un material al serle
aplicada una fuerza. Es cuantificada según el porcentaje de
deformación del material.

Capítulo 5
Artroloqía

Introducción

En este capítulo se considerarán las principales características de las
articulaciones, en particular las sinoviales, su morfología, función y estructuras. El
capítulo 14 se le dará un consideración especial a las articulaciones de la columna
pero eso no se hará con las de las extremidades, dado que son mejor conocidas
a nivel general.

-

Tipos de articulaciones
Fibrosas: se caracterizan por la presencia de tejido fibroso
interpuesto entre ambas superficies articulares.
Suturas: son articulaciones fibrosas que presentan bordes que se
bloquean y superponen entre sí (huesos del cráneo). La sinostosis
ocurre cuando la sutura se fusiona por un puente óseo.
Las sindesmosis no poseen bordes que favorezcan el bloqueo
superposición. La articulación tibio fibular dista1 es un ejemplo.

Fig 12, 13, 14
Cartilaginosas: se caracterizan por tener cartílago en las superficies articulares.
Sincondrosis: son articulaciones hechas con cartílago hialino que va
a fusionarse con el paso del tiempo: Articulación costo esternal,
cartílago de crecimiento.

Sínfisis: articulaciones de cartílago hialino con un fibrocartílago
interpuesto. Permiten movimientos compresivos, distracción, torsión.
El pubis y el disco vertebral son ejemplos. El fibrocartílago se

caracteriza por una gran concentración de tejido fibrosos en su
matriz extracelular. Se encuentran colágenos I Y II su concentración
depende de la estructura que formen, apareciendo como fibrocitos o
condrocitos . El agua es el 70% de la masa húmeda y el colágeno un
60-70 % de la masa seca. Además poseen proteoglicanos. El
fibrocartílago tiene una gran cantidad de puentes cruzados en su
matriz para darle estabilidad a los tejido, siendo además aneural y
avascular. Esto es relevante en el disco intervertebral quién presenta
la mayor concentración puentes cruzados de todas las estructuras de
la columna.

';ynnvia1 J o i n t

Articulación sinovial: estas se caracterizan por la falta de un tejido
fibroso interpuesto. Sus bordes son relativamente libres
permitiéndoles movilidad. Estas presentan una cápsula , membrana
sinovial, ligamentos y a veces disco articular.
Organización y función de las estructuras de las articulaciones sinoviales
Hueso: cada articulación está compuesta de al menos dos huesos, dando
forma y función a la articulación. Las estructuras peri articulares están
insertadas en el hueso y las superficies óseas que entran en contacto están
cubiertas por cartílago y membrana sinovial en otras áreas. La parte externa
está cubierta con una membrana fibrosa llamada periostio e internamente por
una delgada capa de células llamada endostio.
Debido a que la función principal el hueso es estructural, las funciones de
crecimiento, metabolismo, y rápida adaptación son muchas veces vistas

superficialmente. Las capas externa e interna del hueso son ricamente
inervadas y sus células se dividen en:
Osteocitos: células del tejido Óseo, residen en la sustancia ósea y son
responsables por la mantención de él.
Oteoblastos: Son células formadoras de hueso, lo remodelan y cicatrizan.
Estos se diferencian luego en osteocitos.
Osteoclastos: Son células que reabsorben hueso. Mantienen la cicatrización y
adaptación ósea.

A los huesos largos se les describen tres áreas: Diáfisis que es la zona madia,
Epífisis, al final, y metáfisis en una zona de transición. La placa de crecimiento
está entre la metáfisis y la epífisis que realiza el desarrollo longitudinal. El
desarrollo transversal va por cuenta del perióstio.
Se definen dos tipos de huesos:
Cortical: 5-30% poroso, compacto, forman la cara externa de los huesos y la
diáfisis. Está en láminas y contiene sistema harvesiano.
Trabecular: 30-90% poroso, llamado también esponjoso. El trabec~iladollena
los extremos y es el primer constituyente de los huesos planos o irregulares
como las vértebras.

Fig

El 65% del hueso es mineral, 30% colágeno y 5% proteoglicanos. El 25% del
hueso fresco es agua, en el que el 85% d se encuentra en la matriz
extracelular.
Funciones:
Estructura rígida de sostén corporal.

Protección visceral.
Almacena Calcio, Magnesio y Sodio.
Da uniones para el movimiento de las extremidades y tronco.
Es punto de inserción muscular, ligamentos y visceral.
Absorbe impactos.

Cartílago Articular
Las superficies de carga de las sinoviales está cubiertas con cartílago hialino.
La porción celular está compuesta por condrocitos y la extracelular está hecha
de una matriz colágena mezclada con mucopolisacáridos.
Se distinguen tres zonas:
Zona superficial o tangencial: es poros y deformable, ubicándose sus
fibras de manera tangencial a la superficie para dar una zona suave
de distribución de la carga. Compone el 20% del espesor del
cartílago.
Zona intermedia: Zona deformable de acumulación de energía. Las
fibras colágenas están orientadas al azar y ocupan un 40- 60 % del
espesor total del cartílago.
Zona profunda: zona compacta de fibras distribuidas radialmente,
insertadas al hueso, dando gran resistencia y rigidez.

Fig 16
El cartílago articular es 60-87% agua, 10-30% fibras colágenas tipo II y 3-10%
proteoglicanos. El 3O0I0del agua está en la matriz y el resto en las células e
intersticio. En el cartílago sano, los proteoglicanos tienen un 20 OO/ de su tamaño
por presión osmótica.
Función del cartílago:
Transmitir cargas, dispersar carga, reducción de la fricción, absorción de impacto
mínima.

Fig 17
Cápsula fibrosa
Las articulaciones sinoviales tienen una capa de tejido conectivo llamada cápsula
articular, que ancla los huesos justo bajo al línea articular por las fibras de .
Sharpey. También crea un compartimiento cerrado para las articulaciones
sinoviales y define el espacio intra articular. Da refuerzo a las partes blandas y es
reforzado por engrosamientos llamados ligamentos. El tejido capsular es colágeno
principalmente, aunque hay tejido elástico y sustancia fundamental. Además
presenta receptores nerviosos importantes para la propiocepción y se les cree
responsables de mediar efectos neurofisiológicos donde puede hallarse la
manipulación.
TIPO1

TIPO

UBlCAClON

GATILLADA POR

Postural

Cápsula

Oscilaciones

graduadas o
progresivas

l

TIPO 2

I

Dinámic

I

lnhibidora

TIPO 3

Cápsula

Oscilaciones

1

graduadas o
progresivas

Cápsula ligamento

Estiramiento, impulso o
presión mantenida

TIPO 4

Nociceptiva

Mayoría de los tejidos

Lesión e inflamación

Paris, SV después de Wyke, BD, Phys Ther Vol 49, #8, Aug 1979.
Funciones capsulares:
Da espacio articular definido
Contiene fluido sinovial
Mantiene el volumen o vacío de la articulación para favorecer
estabilidad.
Sitio de función mecanoreceptora
Guía del movimiento.
Restringe el exceso de movimiento.

Sinovial
El interior del la cápsula está cubierta por sinovial excepto en las zonas donde
está el cartílago. Esta se encarga de lubricar la articulación y nutrir al cartilago a
través del líquido sinovial. Se encuentra en las vainas de tendones, bursas y
articulaciones sinoviales. También puede existir un cojinete graso entre la sinovial

y la cápsula (Ej., codo).

1

El Iíquido sinovial producido contiene agua, ácido hialurónico y minerales. Este
nutre al cartílago de las siguientes maneras:
al ser comprimido entrega sales y agua al cartílago
El hialuronato permanece afuera absorbiendo los desechos del
cartílago y favoreciendo su renovación.
El líquido sinovial es renovado en la membrana sinovial.

Ligamentos
La mayoría de las articulaciones sinoviales tienen ligamentos que pueden estar
adheridos o separados de la cápsula. Están hechos de tejido denso fibroelástico,
similar a los tendones. El 20% del volumen son células y los ligamentos tienen
mayor concentración de células que los tendones. La matriz es el 75% de total
sólido del ligamento y luego proteoglicanos.

Fig 18

9B1E BGAhE

Las inserciones de tendones y ligamentos se caracterizan por una compleja
estructura que sirve para dar un transición fuerte y flexible al hueso.

Existen dos tipos de inserciones:
Directa: son perpendiculares a la inserción ósea y ocurren cuando el ligamento o
tendón están en un área pequeña, y el ángulo de tracción varía a medida que la o
las articulaciones se mueven. Se encuentra en ligamentos del lado convexo y
tendones largos. Presenta cuatro zonas: tendón o ligamento propio, fibrocartílago,
fibrocartílago mineralizado y hueso.

Fig 19
Indirecta: son amplias, con una zona de inserción difusa directa al periostio.
Algunas fibras traspasan el periostio como fibras de Sharpey. No hay cartílago
intermedio. Tendones planos, aponeurosis y tendones del lado cóncavo.
Funciones del ligamento:
Mantener relación de las superficies articulares
Dar información mecano sensitiva.
Restringir exceso de movimiento
Guiar el movimiento Estabilidad post~~ral

Funciones del tendón:
Conectar el músculo con el hueso
Capacidad de almacenar energía elástica que da hasta un 50% de energía de
impulso en canguros, mecanismo similar al que ocurre en corredores y saltadores.

Músculos esqueléticos

Ellos permiten la movilidad, estabilización, y protección articular. Están ricamente
inervados, irrigados y de alta capacidad metabólica. Son células multinucleares
acompañadas por células satélites observables al microscopio electrónico
solamente. Los músculos tienen una enorme capacidad adaptativa que les permite
hipertrofiarse, atrofiarse, aumentar y disminuir de longitud y variar su metabolismo.
Fig 20, ,22,23,24

La efectividad de un músculo depende de sus mecanismos de control; neuronas
3

aferentes (motoras) y eferentes (propioceptivas).

=

Sus funciones son.7
Fuerza para el movimiento
Absorción de impacto
Proteger la articulación ante la fatiga
Generar calor
Menisco y disco articular

Son estructuras fibro cartilaginosas insertadas periféricamente a la cápsula fibrosa
y proyectadas dentro de la articulación. Esta estructura ayuda a mejorar la
congruencia articular, a dar estabilidad, a mejorar la dispersión de fuerzas,
proteger los bordes de la articulación, repartir mejor el líquido sinovial, facilita
movimientos combinados.
F25

Labrum: profundiza la concavidad y aumenta la estabilidad.
Función nerviosa: activa la musculatura, vísceras y lleva información central.
Fascia: es un tejido continuo en el cuerpo de color blanco en los músculos,
rodeando estructuras y formando capas que dividen los segmentos en
compartimentos y les da protección.
Funciones:
Forma divisiones en el cuerpo.
Da inserciones y forma a los músculos.
Rodea y protege al nervio.

Es parte de las paredes de los vasos
Puede ser estirada a la elongación continua
Puede limitar el movimiento y acortarse.
Piel:

Es el órgano más grande del cuerpo.
Contiene fluidos.
Protege contra las infecciones
Restringe el movimiento

Ref 4

Capítulo 6
Biomecánica III, Mecánica de sólidos

1

Tensión elonqación

1

Introducción
La ciencia de la mecánica de los sólidos viene de la ingeniería. Para este curso
se ha tratado de extraer los conceptos más importantes para ganar una
apreciación clínica de los aspectos más relevantes de la mecánica de los
sólidos. El objetivo es que al final de este capítulo se tenga un conocimiento
significativo sobre la mecánica de los tejidos biológicos.

Terminología

Mecánica de sólidos: es el estudio de las propiedades mecánicas
de los materiales.

Tensión: es la resistencia de un material a la deformación. Es
cuantificada como fuerza1 área. Esta fuerza ocurre al aplicarse
una carga en el material evaluado.
Estiramiento: es la deformación que sufre una material como
consecuencia de la aplicación de una fuerza y es cuantificada en
% de variación de su longitud original

Carga: es la aplicación de una fuerza, torque o combinación de
ambas para probar un material.

A los materiales se les evalúa la fuerza aplicada y la relación
tensión elongación.
Tipos de cargas:

Compresión: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas
hacia la superficie de una estructura, resultando en el
ensanchamiento o acortamiento de ella. Ej: pararse en una pelota
de tenis. Fig
26

Tensión: C-ompresián: cuando fuerzas opuestas e iguales son
aplicadas alejándose de la superficie de la estructura,
produciendo una elongación y estrechamiento de ella. Ej: estirar

un elástico.

Cizalla: cuando fuerzas opuestas son aplicadas paralelas a
superficie de una estructura produciéndose una deformación
angular en ella. Ej: tijeras al cortar papel. Fig 28

Torsión: Cuando fuerzas opuestas aplicadas a una estructura
provocan su torsión en relación a un eje interno. La torsión es una
combinación de compresión tensión y cizalla. Ej: estrujar una
toalla. Fig 29

Inclinación: Cuando tres o más fuerzas son aplicadas a un
cuerpos se produce flexión. Esta causa una combinación de
tensión (en el lado convexo) y compresión (en el lado cóncavo).
Esta puede ser de tres apoyos con uno intermedio o cuatro con
dos intermedios. Ej: lápiz entre tres dedos y entre cuatro (dos
dedos y el pulgar o los dos pulgares y los dos índices).Fig 30

Combinado: cuando dos o más modelos son aplicados al mismo
tiempo. Ej: torsión más compresión. Fig 31

Curva tensión elongación
La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la
tensión y en el eje X la elongación. Esta curva presenta las siguientes fases:
1. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura.
2. Fase elástica, donde la deformación sigue la ley de hook (es
totalmente reversible). Según la pendiente de esta curva se sabe
la rigidez del material (módulo de young).
3. Límite elástico de la curva, indicando que si la tensión prosigue,

el tejido va a mostrar signos de daño. Es el punto en que el
material cede.
4. Fase plástica, donde la elongación ocurre sin proporción a la
\

tensión aplicada. La deformación producida es permanente en el
//

caso de los materiales no biológicos. Sin embargo los biológicos
presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la
longitud original. Esto es relevante para los pacientes que
después de manipulaciones, deben hacer programas de
ejercicios en casa.
5. Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el
objeto es capaz de tolerar .

6. Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado
con fuerzas decrecientes.

7. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.

8. Test de pretensión: en él se tensiona el objeto hasta el límite

elástico y luego se descarga. La diferencia entre las dos curvas
se llama histéresis que es el área entre ambas líneas. Esta
representa energía perdida en forma de calor. Fig 33

r

a8
V

\LY:"
\

10.Test de fatiga: la estructura es cargada cíclicamente al nivel de
pre- tensión, alcanzando la deformación plástica e incluso la
ruptura. Fig 35

Determinantes de la fatiga
La fatiga en los materiales no biológicos es consecuencia de la magnitud de la
carga y de la frecuencia de ella. Si la magnitud aumenta, se necesitan menos
ciclos para fatigarla. Si la magnitud disminuye, se necesitan más ciclos para
obtener la fatiga.
Sin embargo los materiales biológicos tiene la capacidad de adaptarse y
hacerse más fuertes, y esto se determina por la frecuencia de la carga. Si esta

frecuencia es muy alta el tejido no tendrá la capacidad de adaptarse (fracturas
por stress).

Efectos de la velocidad de carga
La velocidad de carga hace que cuando ésta se aumenta, los materia.lesse
hagan más rígidos que si la velocidad es menor. Esto implica que los primeros
se fatigan a mayor tensión que los segundos. Fig 36

1
2

IB

I

%mh
Efectos de la temperatura
La mayoría de los materiales se hacen más rígidos con las bajas temperaturas
y por ende se fatigarán a mayor tensión y menor elongación. Esto es
importante a tener en cuenta con el uso de calor o frío en apoyo a la
manipulación: el frío ayuda a romper y el calor a elongar. Fig 37

/'

./

,
i

i

Viscoelasticidad
Se define como la conducta dependiente del tiempo al aplicársele una carga.
Todos los tejidos biológicos tiene características viscoelásticas. La viscosidad
es la capacidad de un cuerpo de fluir en una resistencia, y todos los tejidos
incluso el hueso tienen características viscosas.
La visco elasticidad pude ser medido a través de dos fenómenos:
Creep: es la deformación continua de un cuerno arite.iina rsrna

r,miYAranre. s e eje'iiplifica con una elongación continua de la
rodilla con peso. El comportamiento del creep es mostrado a
continuación. Lo importante es tomar la relación de la curva con
el tiempo. La deformación inicial corresponde a la parte elástica y
luego viene la deformación viscosa que es dependiente del
tiempo. Fig 38

luego ésta cede. La tensión declina en el tierripo debido al flujo
viscoso que hay en ella. Normalmente , los fenómenos de creep y
relajación ocurren simultáneamente. Fig 39

Ti@@

Deformación viscosa producto de la carga cíclica

Cuando las elongaciones cíclicas son mantenidas en el límite
elástico, se produce una deformación progresiva por sus
condiciones viscosas. Ej: elongación de la cápsula posterior de la
rodilla al hacer hiper extensiones repetidas de la rodilla en la
marcha.
La frecuencia de la deformación viscosa se ve afectada por la
magnitud de la carga aplicada y por la temperatura: mayor
deformación a mayor carga y temperatura y viceversa.

Isotropía

Se refiere a la uniformidad de la deformación de una estructura
ante cargas que provienen de distintas direcciones. Un objeto
como el acero es isotrópico porque no importa la dirección en que
se aplique la fuerza, su deformación será la misma.

En el caso de los tejidos biológicos, estos tienen características
anisotrópicas, dado que su respuesta a las fuerzas externas va a
ser distinta según la dirección de la fuerza aplicada. Ej: el tendón
tolera bien las fuerzas longitudinales pero no las transversales.
Aún cuando todos los tejidos son anisotrópicos, estos varía en
grado dependiendo de su homogeneidad de sus componentes.
Ej: la distribución de las fibras tendinosas es más homogénea
que la de un ligamento y mayor aún que la de la cápsula. Esto se
debe a que el tendón esta hecho para fuerzas longitudinales y los
ligamentos toleran un cierto grado de fuerzas transversales y más
aún la cápsula que tiene que tolerar movimientos de muchas
direcciones. Por lo tanto el más anisotrópico es el tendón pero
también el más resistente.
Ref 5

Capitulo 7
Biomecánica de los teiidos
Introducción
Este capítulo se referirá a las características de los tejidos biológicos, tomando
como base lo pasado en el capítulo anterior. Se considerará la mecánica del tejido
músculo esquelético con un énfasis en el tejido conectivo y sus aplicaciones para
obtener óptimos resultados en tratamiento.
Existe el axioma que la estructura dicta la función y esto es algo muy aplicable en
el cuerpo. Al saber de que está compuesto un tejido, se pueden hacer
estimaciones de su capacidad de tolerancia a las fuerzas.

La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la
tensión y en el eje X la elongación. Esta curva presenta las siguientes fases:
11. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura.
12. Fase elástica, donde la deformación sigue la ley de hook (es
totalmente reversible). Según la pendiente de esta curva se sabe
la rigidez del material (módulo de young).
13. Límite elástico de la curva, indicando que si la tensión prosigue,

el tejido va a mostrar signos de daño. Es el punto en que el
material cede.
14.Fase plástica, donde la elongación ocurre sin proporción a la
tensión aplicada. La deformación producida es permanente en el
caso de los materiales no biológicos. Sin embargo los biológicos
presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la
longitud original. Esto es relevante para los pacientes que
después de manipulaciones, deben hacer programas de
ejercicios en casa.
15.Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el
objeto es capaz de tolerar .
16.Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado
con fuerzas decrecientes.
17. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.

Colágeno, el mayor componente de las estructuras músculo esqueléticas
Se encuentra en las fascias, ligamentos, tendones y cápsula. También es
componente de la matriz del hueso, cartflago y músculo.
El colágeno está diseñado para tolerar fuerzas tensiles, pro también puede formar
mallas que le permiten tolerar fuerzas compresivas.
Colágeno 1: encontrado en tejidos expuestos a tensión como
ligamentos, tendones, cápsula, músculo, anillo fibroso, menisco y
hueso.
Colágeno II: encontrado en tejidos expuestos a compresión como el
núcleo pulposos y el cartílago.

BERIGELkaAR AHD BASEMEm MEMbklA#E

La estructura fundamental del colágeno está compuesta por:
Agua
Fibras colágenas
Sustancia fundamental, Proteoglicanos, GAGS y
glicoproteínas y Acido Hialurónico

Fibroblastos

Las características mecánicas del colágeno son: fuerza tensil y extensibilidad,
capacidad de ser elongado entre un 6-8% antes de la ruptura; redistribución del
contenido de agua; deslizamiento entre fibras y fibrillas.
Extensibilidad colágena mostrando el deslizamiento de las fibrillas fig42

1

@

Hueso
Está compuesto por minerales, agua colágeno y proteoglicanos. El hueso
tiene dos componentes: un componente mineral que le da la rigidez para
tolerar compresión y una matriz de tejido conectivo que junto con el
componente mineral permiten tolerar fuerzas tensiles.
Determinantes de la propiedades mecánicas del hueso:
Tamaño y densidad del hueso.
Propiedades mecánicas de la sustancia ósea.
Características geométricas
a

Tipo de carga aplicada( tensil, compresiva, etc).
Frecuencia de aplicación de la carga.

a

Cantidad de carga

Hueso cortical

Resistencia a la compresión mayor que a la tensión
Rígido
Anisotrópico
Resistencia compresiva 15000 PSI
Resistencia tensil 12000 PSI
Resistencia a la cizalla 4000PSI
Punto de fractura al 2% de elongación
Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la
velocidad de carga.

Hueso trabecular

Resistencia máxima baja 3 moderada.
Rigidez baja a moderada. Anisotrópico
Punto de fractura al 7% de elongación
Su fuerza es menor que la de un hueso cortical y está regulada
por su nivel de porosidad.
Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la
velocidad de carga.

Notas clínicas respecto al hueso

El hueso puede estar sometido a fracturas por stress
dependiendo de la magnitud frecuencia e intensidad de la carga.
El stress en el hueso está influenciado por la carga de peso y la
acción muscular. El músculo puede modular la cantidad de
tensión que soporta el hueso, aunque se hace menos eficiente
ante la fatiga.

l
l

Las características mecánicas del hueso cambian con la edad y

(

como resultado de cualquier otro proceso que coniprometa la
masa ósea como lo es la osteoporosis. Fig 43

(

Tejido conectivo

l

Son estructuras destinadas a tolerar tensión por lo que son poco
eficaces con otros tipos de cargas, La densidad y regularidad de

l

(

sus fibras componentes estará determinada por la magnitud y
dirección de las fuerzas a la que es expuesta.
El tejido conectivc está compuesto por: agua, colágeno 1,
sustancia fundamental, elastina y fibroblastos.
Pueden ser clasificados en densos regulares (tendones y
ligamentos) yS1~(3to
( del original loose)(fascias y tejido conectivo
sub cutáneo).
Si el tejido es más regular es más anisotrópico. En cambio si su
distribución es más al azar es menos anisotrópico.
Los determinantes de las características mecánicas son: el
tamaño y densidad de la estructura, el tipo de colágeno y fibras
de la estructura, La proporción entre colágeno y fibras y la
orientación de las fibras.
Las propiedades mecánicas son:
Anisotropismo.

I

Fuerza tensil de 12000 PSI
Ruptura a estiramientos del 9% al haber poca estructura
elástica(extremo tendíneo) y de un 70% al tener alta densidad de
tejido elástico (ligamento amarillo).
Gran capacidad viscoelástica en las primeras 6 - 8 hrs.
Resistencia y estiramiento máximos aumentan al incrementar la
frecuencia de carga pero no se hacen más rígidos.

Comentarios sobre el tejido conectivo:

El envejecimiento afecta el tejido conectivo con la pérdida de
colágeno después de la fase de maduración, aunque la cantidad
de enlaces cruzados aumenta dándole gran resistencia.
Durante el embarazo, la influencia hormonal de relaxina causa
pérdida de la fuerza del tejido conectivo, donde los pacientes con
riesgo deberían usar faja.
El uso de NSAID's hace que el tejido conectivo tenga más
resistencia.
Las características vicolelásticas permiten que sean elongados
sin dañarlos .
El tejido conectivo está expuesto a daño producto de la fatiga,
sobre esfuerzo, poco descanso, etc. Esto se conoce como
síndrome de sobre uso (ej: tendinitic).
El tejido conectivo es susceptible al calor, lo que debe
considerarse al momento de aumentar la longitud de una
estructura. Quizá la manera más efectiva de calentar los tejidos
sea el ejercicio, en especial el de la zona afectada, dado que es
difícil que éste se disipe con facilidad.

Cartílago
El cartílago es una estructura compleja que varia según la zona en que se
encuentre. Está diseñado para tolerar fuerzas compresivas (hialino),
torsionales (fibro cartílago) y de flexión (Elástico).
Se pueden distinguir tres tipos:
Hialino: superficies articulares de articulaciones sinoviales.
Fibrocartílago: menisco, Iábrum, sínfisis articulares.
Elástico: oído, nariz, epiglotis.

Componentes de la estructura cartilaginosa en orden decreciente:
Agua.
Colágeno 11( mayoritariamente en ligamento y tendones).
Colágeno I (mayoritariamente en fibrocartílago).
Elastina ( en cartílago elástico).
Proteoglicanos.
Al saber que el anillo fibroso está hecho de colágeno 1 y el núcleo de colágeno
II, se puede tener una idea de las funciones del disco.

Propiedades mecánicas:
Anisotrópico
Bifásico, es decir tiene un componente sólido (colágeno y
proteoglicanos) y uno líquido (agua).
Gran capacidad viscolelástica debido a la redistribución de fluidos

y exudación.
Lubricación: esta se divide en dos tipos:
Película de fluido: donde la presión de éste separa las superficies
articulares permitiendo su lubricación.

Limítrofe: una monocapa de glicoproteínas soporta la carga y
separa las superficies articulares para la lubricación.

Notas clínicas respecto al cartilago

El cartílago es avascular y aneural, por tanto su nutrición viene
del líquido sinovial que fluye a través de la coinpresión y
descompresión de las superficies articulares. Por ende, al estar
una articulación inmovilizada, uno debe esperar deterioro del
cartílago.
El cartílago es aneural, por lo tanto no pude indicar que esté
lesionado a menos que el daño esté muy avanzado.
e

Ejemplos: al ser cargado axialmente el disco vertebral, se va a
producir una salida de líquido del núcleo, aumentando la presión
en las paredes del disco. Si ésta es excesiva, gatillará los
terminales nociceptivos. Ej: gente que después de períodos
prolongados en posición sedente necesitan moverse por
molestias en su espalda.

La mecánica del músculo es muy distinta'a la de los otros tejidos, dado que
ésta genera su propia tensión mecánica (fuerza). Por lo tanto los aspectos más
importantes no son las cargas aplicadas al músculo en si, sino a las cargas
producidas por él.

Factores determinantes de la producción de fuerza:
Arquitectura de músculo:
o

Determina el grado de acortamiento muscular.

o

Determina el número de fibras que pueden agruparse en el
músculo, y así contribuir a la generación de fuerza.

o

Determina la dirección de las fuerzas generadas.

O

Afecta la velocidad del acortamiento. Fig 44

Características fisiológicas.
o

Afectan la velocidad de la contracción.

o

Determina la resistencia a la fatiga .

o

Determina la magnitud de la fuerza generada. Fig 49

Longitud muscular.
O

Afecta la magnitud de la fuerza generada

O

Determina la resistencia pasiva dentro del músculo. Fig46

Velocidad de contracción .
o

Determina la magnitud de la generación de fuerza. Fig 47

Reclutamiento de unidades motoras.
o

Determina la magnitud de la fuerza producida.

O

Determina la velocidad de acortamiento del músculo

Consideraciones clínicas respecto a l músculo
La evaluación muscular es hecha con el músculo fijo a la palanca
músculo esquelética que compone. Por lo tanto, las mediciones
hechas son de torque y rango de movimiento y no de fuerza y
longitud muscular. Por ello, las extrapolaciones en clínica deben
ser aplicadas con cuidado.
Las mediciones en el músculo son de rendimiento muscular y no
de potencial biomecánico. Esto es por lo general muy distinto
entre un individuo y otro debido a factores como motivación,
dolor, alerta mental, y aprendizaje entre otros.
Los cambios adaptativos de longitud son distintos a los cambios
contráctiles según la longitud muscular. Los cambios adaptativos
de longitud serán discutidos en el capítulo 13.

@ Nervio
El nervio es un tejido que debe ser expuesto al mínimo de tensión mecánica, dado
que su tolerancia es poca. Es por ello que los nervios se localizan en zonas bien
protegidas y se debe evitar exponerlos a tensión indebida durante los
tratamientos.
Factores que son afectados por exposición del nervio a tensión mecánica:
Flujo axoplásmico
Aporte sanguíneo al nervio.

Etapas de compresión / interferencia de la función nerviosa.
Flujo axoplásmico detenido: debilidad a contracciones estáticas.
Deficiencia arterial: debilidad a esfuerzo repetido y claudicación
neurogénica.
Deficiencia venosa: debilidad y dolor en esfuerzos sostenidos.
Recuperación y alivio rápido si se descarga la estructura nerviosa.
Fenómeno de liberación: descrito por Cyriax y Paris donde se
produce molestias luego de descomprimir raíces nerviosas.
Consideraciones generales en biomecánica de los tejidos
La carga moderada es buena: si los tejidos nunca fueran sometidos a tensión o
elongación se atrofiarían. La tensión estimula a los tejidos a mantenerse y hacerse
más fuertes. El evitar las cargas externas hace que los tejidos no se renueven,
sino se pierdan (astronautas en periodos prolongados de en el espacio). "lf we
don't use it, we lose it" (si no se usa, se pierde).
Todos los tejidos tienen capacidades de deformación visco elásticas. Esto puede
ser beneficioso o perjudicial como ocurre con los ligamentos en posturas
inadecuadas por períodos prolongados o mala postura.

Las características viscoelásticas de los tejidos deben ser identificadas y
aprovechadas de manera apropiada en la mayoría de las disfunciones
esqueléticas.
Referencia 5

Capítulo 8
Biomecánica I - Cinética
La cinética es el estudio de las fuerzas sobre objetos o sistemas. La aplicación de
dichas fuerzas puede dar como resultado tres situaciones:
Un cambio en el movimiento del objeto (dinámica)
Una deformación del objeto (mecánica de sólidos)
Será contrarrestado por una fuerza de reacción de igual magnitud
(estática).
Por lo general, en terapia física se usa la estática. Al hacerlo se deja de lado la
inercia ( tendencia de un objeto de permanecer en reposo o en movimiento
constante), pero para propósitos de este capítulo, la inercia será pasado por alto y
los sistemas se enfocarán con la estática.
Estática: estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Al haber equilibrio no
hay fuerzas o torques netos sobre el sistema.
Fuerza: son definidas comúnmente como empujes o tirones. Estas causarán
deformación o aceleración a un objeto y se encuentran representadas como
vectores. Estos tienen magnitud, dirección, punto de aplicación y línea de acción.

Equilibrio: ocurre cuando un cuerpo está en reposo o en movimiento continuo
uniforme. En este sistema la suma de las fuerzas o torques es igual a cero (la
postura es un tipo de estado de equilibrio).
Tipos de fuerzas
Fuerzas mecánicas: son la impuestas a un sistema por contacto
físico directo (generalmente son las usadas en terapia física).
Fuerzas electromagnéticas: de menor magnitud que las mecánicas,
también concernientes a los Terapistas Físicos.
Fuerzas de reacción: ocurre siempre que una fuerza se aplica en un
cuerpo, se producirá otra igual y en el sentido opuesto.
En terapia física se trabaja con las fuerzas de reacción del suelo y las articulares.
Fig 49

En el ejemplo de la figura, la fuerza de reacción es la que empuja hacia arriba en
respuesta al apoyo del talón.
Fuerzas de fricción: ocurre cuando dos superficies entran en
contacto causando movimiento relativo. Estas fuerzas son
tangenciales a la superficies en contacto.
Lubricación: se entiende como la estrategia para reducir la fricción.

Lubricación limítrofe: dependiente de las propiedades químicas del
lubricante. En las articulaciones la glicoproteina llamada Lubricina
se adhiere al cartílago ayudando a distribuir las fuerza y reducir la
fricción en el cartílago articular.
Lubricación película de fluido: se distinguen tres tipos:
Hidrodinámica: ocurre cuando la película de fluido se interpone entre
las dos supeificies articulares, moviéndose de manera tangencial, y
separándolas hidrodinámicamente. La mayor velocidad del
movimiento las favorece.
Lubricación a presión (squeeze film): ocurre cuando las fuerzas en
una articulación ocurren perpendiculares a sus superficies y el
Iíquido lubricante actúa como un acolchado hasta que el lubricante
es presionado hacia los lados. Esta forma de lubricación está
regulada por la viscosidad del Iíquido.
Elastohidrodinámica: Al haber una carga, las superficies del cartílago
articulares se deforman, resultando en un aumento del área de
carga, atrapando el líquido y evitando que éste se escurra. Esto hace
que el efecto lubricante se potencie y se piensa que es el tipo de
lubricación dominante en las articulaciones sanas. Fig 54

Coeficiente de fricción:

Es el resultado de la interacción de la fuerza perpendicular a la superficie,
multiplicado por el coeficiente de fricción del material estudiado. En el caso de
articulaciones sanas el coeficiente es de 0,02.
Por lo tanto la lubricación es un factor relevante en terapia física, dado que
previene las lesiones del cartílago, acelera la recuperación del movimiento y
mantiene la vida Útil de la superficie articular.

Fuerzas musculares
Las fuerzas musculares pueden ser divididas en dos componentes: el tangencial
(que corre perpendicular al hueso donde la fuerza es aplicada) y el radial (que
corre paralelo al hueso donde la fuerza es aplicada). El componente tangencial
produce rotación y el radial puede producir distracción (desestabilizador) o
compresión (estabilizador). Fig52

Los componentes de la fuerza varían a medida que la articulación está en
movimiento. En la ilustración , el componente tangencial (rotador) es pequeño
hasta los 90°, donde luego aumenta. En cambio, el componente radial es
estabilizador hasta los 90" y distractor pasado este límite. Fig 53

Es importante considerar que el componente tangencial produce fuerzas de cizalla
si la articulación no convierte el movimiento articular en movimiento angular. Es el
caso de las luxaciones recidivantes de hombro o lesiones en rodilla. Sin embargo,
el movimiento cizallante puede ser usado en técnicas de energía muscular para
producir deslizamientos terapéuticos en las articulaciones.

Las fuerzas centrífugas y centrípetas son fuerzas opuestas cuando un objeto tiene
movimiento angular.
La fuerza centrífuga va hacia fuera del eje de rotación.
las fuerzas centrípetas producen compresión y estabilización de la
articulación por la acción de ligamentos y músculos. En los casos en
que estas están en déficit, se producen movimientos lineares
indeseados como por ejemplo en los casos de insuficiencia o
ruptura del ligamento cruzado anterior. En la figura se observa el
efecto cizallante al haber una insuficiencia de los componentes
centrípetos. FIG 54

Momentos
Los momentos o torque son el resultado de una fuerza aplicada en un sistema de
movimiento angular. Estos se pueden calcular al multiplicar la fuerza por el largo
de la aplicación de la fuerza: T= F x dp.

T: torque
F: Magnitud de la fuerza
Dp: distancia a la línea de acción perpendicular de la fuerza.
El momento (T) también puede ser calculado al multiplicar la fuerza que es
tangencia1 a la rotación por la distancia entre el punto de aplicación de la fuerza y
el centro de rotación: T= Ft x d. Este es el más sistema aplicado en terapia física.

Las Palancas son creadas en el momento que el movimiento de un objeto sólido

este limitado por la presencia de un eje que es el punto de rotación . todas las
palancas tienen un brazo y un eje y estará en equilibrio si la suma de las fuerzas
aplicadas en ella es igual a cero.
En la figura aparecen dos niños en un balancín, donde para mantener el
equilibrio, los momentos creados tienen que tener la misma magnitud y
direcciones opuestas. La fuerza con el brazo de palanca más largo se dice estar
en ventaja mecánica, pues produce un torque mayor con menor fuerza (niño del
lado derecho en la figura. Fig 56

Palancas y ejes están en constante uso en técnicas manipulativas cuando
buscamos elongar cápsulas o tejido adherido. Por ello es importante crear
palancas que se ajusten a nuestras necesidades y nos permitan usar las ventajas
mecánicas. También se necesita tener una buena estimación de la fuerza a
emplear. Fig 59

Para el ejemplo de la figura, responda las siguientes preguntas:

1

.L..-2-

r\.

\j. 2

Identifique el eje, brazo de tratamiento y brazo de la resistencia.--+

<~,k
,

r

¿Cuánta es la fuerza de distracción en la gleno humeral?

fi,

¿ Se ha excedido la tolerancia de los tejidos?
, *F L e A 2
Af:--?
>L
!.

Existen tres tipos de palancas

,

11

'
+
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2P

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1

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/-

,

=

-r
i

f=ryorJ:

b

"4

¿ Cuánta es la fuerza compresiva a nivel del eje?

->

I

'1

La de primer grado, donde la fuerza y la resistencia se encuentran en
lados opuestos del fulcro o eje. Es muy usada en terapia física. FIG
57

La palanca de segundo grado, donde la fuerza y la resistencia se
encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la fuerza es más
largo (está en ventaja mecánica). Fig58

,&ti.

-%

i,'i

3"

La palanca de se*-grado,

donde la fuerza y la resistencia se

encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la resistencia es
más largo (está en ventaja mecánica). Es la forma más común en el
cuerpo humano. Fig 59

El cuerpo presenta 5 tipos de cargas o fuerzas a que se ve sometido:
Compresión: ocurre como efecto de la gravedad y de la acción
muscular. El hueso es la estructura más sometida a compresiones y
por lo mismo la más preparada.
Tensión: ocurren generalmente en la unión miotendinosa, hueso,
ligamentos e inserción tendinosa.
Torsión: estas fuerza son el resultado de torques que producen
tensión, cizalla y flexión. El hueso absorbe la mayoría de esta
fuerzas.
Cizalla: ocurren en sentido perpendicular al eje longitudinal de una
estructura. Los tejidos son muy vulnerables a este tipo de fuerza que
afortunadamente se da poco.

-,
,

.)-

.,AL

Flexión: estas fuerzas son comunes en el cuerpo necesitando al
menos tres puntos de apoyo, resultando en una combinación de
flexión y compresión.
Las respuestas del cuerpo a la aplicación de fuerzas son:
Stress: es la fuerza de reacción o resistencia de los tejidos a una
carga externa.
Elongación: es la deformación que resulta de la aplicación de una
fuerza a los tejidos.
Corrientes bioeléctricas: proviene de la generación piezo eléctrica y
de los potenciales de acción. Esta última ocurre en los
proteoglicanos del cartílago articular que son negativos y los fluidos
articulares que lo rodean, que son positivos. Estos dan como
resultado un flujo de potenciales de acción que determinan entre
otros fenómenos la condición de salud del cartílago.
Muchos autores describen las extremidades inferiores como las que soportan
cargas de peso, y las superiores como las que no lo hacen. Esto da la impresión
que las cargas compresivas son producto del peso corporal. En realidad, las
cargas producto de la acción muscular son aún mayores a las producidas por la
acción gravitacional en las extremidades. Por ejemplo, el hombro al abducirse
produce importantes cargas compresivas en la articulación gleno humeral. Por
tanto cualquier acción muscular en una articulación produce carga de peso.

Ref 6

Capítulo 9
Postura
"La actitud del cuerpo"
Dorland's
"Reflejo de la actitud hacia la vida"
Paris
Introducción
La postura es un tema que es frecuentemente de pregrado en terapia física, pero
que no es llevado la práctica diaria. En realidad, para muchos Terapistas físicos es
un tema que poco recuerdan, lo cual es malo dado que muchos de nuestros
pacientes presentan alteraciones posturales, ya sea como factor agregado o
causal. Este capítulo incluirá biotipos, postura normal y posturas disfuncionales.

Biotipos
La estructura corporal está genéticamente determinada la que sin embargo no
determina función o limitaciones funcionales, pero sí indican capacidades y
limitaciones físicas que deben ser consideradas al elegir un trabajo o deporte.
,

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-?. \P

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Ectomorfo: "estructura muscular y piel delgada, sistema digestivo poco
desarrollado". Los individuos de esta categoría tienen articulaciones pequeñas y
planas, volumen muscular limitado y peso corporal limitado. Son los clásicos
corredores de fondo, basquetbolistas, gimnastas. El síndrome de Raynaud se da
con mayor frecuencia en mujeres ectomórficas, encorvadas, así este cuadro es
influenciado por factores genéticos y posturales.
~'L
C

Mesomorfo: " Mayor cantidad de músculo, tejido conectivo y hueso; de forma
cuadrada, físico duro y según Framingham de mayor expectativa de vida.

Endomorfo: " preponderancia de formas redondeadas, gran desarrollo visceral y
adiposo; tronco grande y extremidades grandes. Los individuos de esta categoría
presentan habilidades motoras pobres, articulaciones estables, desarrollo
muscular, más bajo que el Ectomorfo. Los individuos de esta categoría son los
luchadores, levantadores de pesas, velocistas, jugadores de fútbol. La estenosis
lumbar se da con más frecuencia en los varones con esta estructura,
especialmente los que han desarrollado una "panza" e hiperlordosis.

Sub tipos
Intente identificar cuál de los tres biotipos antes mencionado corresponde a los
subtipos que a continuación se muestran. Estos subtipos presentan situaciones
clínicas que en ellos se dan conbrecuencia:
Obeso: daño articular, O.A. en especial en las extremidades
inferiores.
Hipermóvil: dislocaciones en rodillas u hombros, O.A. temprana.
Hipomóvil: rigidez que resulta en esguinces por trauma.
Muscular: rango articular limitado.
Suelto(floppy): nada específico.
Termo sensitivo: enf de Raynaud.
Desbalance hormonal: obesidad y letargo.
Neurótico: disfunciones cráneo mandibulares.
En la práctica, si un paciente ectomórfico viene con un síndrome del opérculo
toráxico, entonces se debe sospechar de una costilla cervical o acortamiento
miofascial. Si es Mesomorfo, puede ser hipertrofia muscular o ascenso de la
primera costilla.

Postura
Las posiciones asumidas por los individuos son variadas y complejas y reflejan su
comodidad, condición psicológica, estado de salud, necesidades funcionales.
Cualquier postura refleja estos factores de manera diferente y en terapia física se

buscan los efectos de las diferentes posturas en la salud del sistema músculo
esquelético y de promover posiciones funcionales eficientes.
Tradicionalmente se ha considerado la postura como un fenómeno estático. Ahora
viene la perspectiva funcional, pues la postura estática es más adecuada en el
reposo y no en las actividades diarias donde las estructuras corporales se ven
sometidas a fuerzas y requerimientos más altos.
Postura estática.

El principio de la economía dicta que todas la estructuras se localicen lo más cerca
del centro de gravedad para así gastar menos energía. Esto resulta en un cuerpo
en orientación vertical, con una recta y rígida postura pudiendo llamarse el
enfoque de "línea de plomo".

Postura Dinámica

Un consideración funcional sobre la postura hace recordar los siguientes puntos
asumidos con respecto a la biomecánica de la postura:
Las posturas funcionales son dinámicas, donde una persona va a
estar cambiando de posición constantemente de manera de poder
interactuar con el ambiente de manera eficaz.
Casi todas las posturas requieren que el cuello, la cabeza y el tronco
estén en posición recta. Esto implica un esfuerzo muscular para
mantener el equilibrio, mover las extremidades y evitar el colapso por
acción de la gravedad.
Estiramientos y tensiones ocurren en cualquier posición que el
cuerpo adopte.
Los Efectos de la tensión, afectan a las estructuras corporales
fisiológica y mecánicamente.
Debido a las características visco elásticas de los tejidos, el
estiramiento y la elongación son dependientes del tiempo. Por lo

tanto, posturas sostenidas en el tiempo pruducen efectos
acumulativos en los tejidos.
Considerando los puntos ya mencionados, existen tres parámetros biomecánicos
que deben ser considerados:
1. Consumo de oxígeno.
2. Tensión y elongación en los tejidos.

3. Funcionalidad para los requerimientos de una postura dada.
También deben considerarse los efectos psicológicos de la postura que al final es
el lenguaje del cuerpo.

Buena postura
La buena postura es la que requiere el mínimo de energía, la que da el menor
stress sobre los tejidos y es la que da la máxima función al cuerpo sin importar las
circunstancias. Es obvio que no hay una postura ideal que satisfaga los
requerimientos psicológicos y biomecánicos por lo que se debe buscar la que
optimice estos parámetros.
Punto de vista del autor
La postura dinámica carga los tejidos de manera intermitente,
permitiendo la estimulación adaptativa de los tejidos a las demandas
del medio.
La postura estática produce una carga prolongada en los tejidos que
se traduce en fatiga, debilitamiento y cambios estructurales
(deformación).
La postura no debe ser estática
La posición corporal debe cambiar alternando períodos de alta y baja
carga.

La postura usada con más frecuencia debe requerir un mínimo de
esfuerzo físico para evitar la fatiga muscular.
Para las actividades dinámicas, la postura debe actuar en sentido
diagonal(ver Alerta activo).
Altera la circulación sanguínea.
Cambia el ambiente de los tejidos con pérdida de potenciales
eléctricos y piezoelectricidad.
Provoca un estiramiento progresivo de las estructuras corporales.
Provoca fatiga innecesaria.
Hace a la persona más vulnerable a cambios inesperados del medio.

Tradicionalmente la postura de pie es para "la foto" pues no es funcional en
períodos prolongados ni para las actividades que se tienen que hacer de pie. Una
buena postura tiene las siguientes características:
Es una postura diagonal.
La distribución del peso corporal cambia con regularidad.
Mínimo esfuerzo físico.
Distribuye el peso en los pies
Las rodillas tienen un mejor balance.
Es más útil al momento de reaccionar.
Produce una mejor alineación corporal.
Evita sostenerse en los ligamentos.

Enseñando la postura de pie eficiente
1. Determinar la pierna dominante, cambiando si existen problemas en

la cadera, escoliosis o dolor sacro ilíaco.

2. Poner el pie dominante atrás del no dominante.
3. Distribuir el peso 80% atrás y 20% adelante.

4. Relajarse.
5. Poner dos dedos en el labio superior.
6. Empujar hacia atrás hasta sentir incomodidad.

7. Poner brazos a los lados.

8. Llevar cabeza adelante hasta la posición cómoda.
9. Relajar y mantener. Fig 60

Consecuencias de una pobre postura de pie

Ante proyección de cabeza.
Ante proyección de hombros.
Lordosis aumentada.
Fascia lata acortada.
Rodillas hiper extendidas.
Caderas flectadas.
Pies pronados. FIG61

Debe requerir gasto energético mínimo
i

Encorvarse de vez en cuando está bien.

La lordosis debe mantenerse la mayoría del tiempo
Apoyo lumbar es mejor
Brazos y muñecas con apoyo
Pies deben estar apoyados al suelo
Reclinarse baja la carga en la columna lumbar.
Precaución con el uso de lentes bifocales pues son causa de
dolor y muchas veces pasados por alto. En general no son
buenos para computadores o actividades similares. Fig62

Posición supino
Es la posición donde los tejidos están sometidos al menor stress dado que no hay
fuerza gravitatoria que vencer o equilibrio que mantener. El objetivo de una buena
postura para dormir es que los tejidos estén lo menos exigidos posible.
Los tejidos musculares y ligamentosos están relajados
Articulaciones en posición neutral
Músculos en longitud intermedia.
Caderas y rodillas en leve flexión.
Curvas de la columna mantenidas y sin ser exageradas.
Las malas posiciones para dormir son riesgosas para la
columna.
La columna es estirada y la circulación de la arteria vertebral
disminuida, con compresión discal y nutrición disminuida.

Curvas disfuncionales
Es considerado normal una moderada lordosis o cifosis e incluso escoliosis debido
al uso de la extremidad dominante. Sin embargo, las curvas excesivas someten a
los tejidos a tensiones exageradas que llevarán a la disfunción.

Cambios en la curva antero posterior- Cifolordosis

Proyección anterior de cabeza:
o

Causas: fatiga, hábitos posturales pobres, uso de bifocales.

o

Consecuencias: movimientos sub occipitales limitados, mal oclusión
dental, hipermovilidad cervical, reducción de abducción y elevación
del hombro, reducción de aporte sanguíneo cerebral.

Ante proyección de hombros
O

Causas: Pobre control postural, desarrollo mamario masivo, tipo de
labor o deporte.

o

Consecuencias: acortamiento miofascial, pectoral, opérculo toráxico,
disfunción de hombro.

Hiper lordosis lumbar
o

Causas: genética, acortamiento del posas, obesidad en varones.

o

Consecuencias: sobrecarga en las facetas o disco, espondilolistesis.

Rectificación de la curva
o

Acortamiento de isquiotibiales, bloqueo de art. Suboccipital en rot.
post., idiopática.

o

Consecuencias: menor absorción de impacto, mayor índice de dolor
de cabeza, inversión de la curva toráxica, mialgias.

Axioma: Los ojos estarán nivelados y dirigidos al frente
La mayoría de las curvaturas se debe a que los ojos quieren permanecer
horizontales, por ello es que no existen curvaturas en "C".
El tratamiento de la postura alterada tiene muchos enfoques, como los de
Feldenkrais y Alexander que han trabajado más en este aspecto que la mayoría
de los terapistas.
Datos útiles

Buena postura:
o

Empieza cuando Ud. Se sienta camina se pone de pie duerme. Esta
empieza al ser responsable con si mismo y querer funcionar mejor.
Es lo mismo que la importancia que se le da al vestirse, maquillarse

y sonreír.
Mala postura:

o

Crea sobrecarga en los ligamentos, restringe el movimiento en
algunas zonas de la columna, aumentándolo en otras, pudiendo
llevar a la formación de osteofitos.

o

Los hombros anteproyectados producen rigidez superior de la
columna, giba, inestabilidad y osteofitos en el cuello, alteración en la
oclusión, stress en la TMJ, dolores de cabeza y menor riego
sanguíneo cerebral.

o

El sentarse sin respaldo produce un estiramiento progresivo de los
ligamentos, debilita los discos y fatiga la musculatura.

Laboratorio de evaluación postura1

Ejercicios de auto análisis postural.
1. De pie, pensar en lo cómodo que está.
2. Conciencia de la ante proyección de la cabeza: tratar de corregir la

posición, abducir los brazos en el plano frontal, sagita1 y plano diagonal.
3. Conciencia diagonal: determinar la pierna dominante, pararse en la

diagonal preferida, relajarse sin giba. Colocar los dedos en el labio superior
y empujar hacia atrás. Luego volver adelante y buscar una posición cómoda
4. Posición de la cabeza: poniendo los dedos en el labio superior, empujarlos

hacia atrás hasta sentir incomodidad y luego volver adelante hasta una
posición tolerable.
5. Analizar la postura y buscar área de acortamiento o desagrado en
músculos, ligamentos, ropa.

6. Ejercicios adicionales de la postura: Pararse con los brazos y codos
estirados a los lados del tronco: notar la limitación de la ante proyección de
la cabeza. Luego poner los brazos con los codos estirados sobre la cabeza
y nuevamente notar la limitación en la ante proyección de la cabeza.
La clave de la postura está en la posición de la cabeza. Esto se debe a que existe
un dominio de los mecano receptores tipo I (posturales) en la columna cervical
superior, pecho, brazos y acción respiratoria los cuales son influenciados por la
posición de la cabeza.

Examen postura1 práctico

El ambiente debe ser temperado, privado, iluminado, ropa adecuada, pies
colocados en posición simétrica (la rotación interna alarga la extremidad inf.

1. Impresión general: tipo de estructura corporal, piel, músculo, hiperactividad

muscular (inestabilidad),hipertrofia (inestabilidad o actividad), posible
depresión o quiebre (espondilolistesis).
2. Cifolordosis: ante proyección de cabeza, lordosis cervical, cifosis toráxica,

ante proyección de hombros, lordosis lumbar, quiebre lumbar o rotación,
tamaño abdominal.
3. Escoliosis: inclinación de la cabeza, nivel de los hombros, forma de las

vértebras toráxicos y lumbares, nivel pelviano, longitud de piernas.
4. Palpación posterior. Nivel de la crestas iliacas, trocánter mayor, cabeza del

peroné y pronación del pie.

Capítulo 10
Biomecánica II- Cinética
"Movimiento es vida"

Lucas Championaire, 1896, padre de la ortopedia francesa.
"Aquel que descansa, se descompone"

Arthur Fielder, Circa 1970
Octogenario conductor de los Boston Pops

Introducción

Nuestro gran y primordial desafío como terapistas físicos es entender, examinar,
mantener, restaurar y fomentar el movimiento.
Este capítulo versará sobre los principios del movimiento de las articulaciones
periféricas, presentando conceptos universalmente aplicables con ejemplos fáciles
de poner en práctica.
Con el objeto de entender el movimiento , la ciencia de la cinemática ha sido
dividida en dos áreas:
Osteokinemática: es el estudio global del movimiento de las extremidades u otras

partes del cuerpo en relación a otras. Los movimientos son descritos en términos
de flexión extensión, rotaciones, abducciones, etc.
Artrokinemática: es el estudio del movimiento que ocurre dentro de la articulación

entre las superficies que la conforman. Los movimientos que realizan son rodar,
girar y deslizar.
En el quehacer profesional se usa la mayor parte del tiempo manejando las
articulaciones desde el punto de vista artrokinemático.

Movimiento relativo
Con el objeto de hacer descripciones clínicas y mediciones útiles, es necesario
tener una nomenclatura que establezca los puntos de referencia debidos. Lo
siguientes son los puntos aceptados como referencia para el estudio de la
cinemática:
La posición anatómica estándar es la referida para describir la ubicación articular
de la mayoría de los segmentos corporales, y se considerará el punto cero como
el de dicha posición. Los ejes están y planos ortogonales en relación a la posición
anatómica.
A menos que se especifique, el movimiento de las extremidades es de la distales
con respecto a las proximales.
Los desplazamientos de la columna son descritos como los del segmento superior
respecto al caudal o cefálico.
Los movimientos artrokinemáticos son los de un segmento respecto a otro fijo.
Esto requiere que ambos sean especificados. Si se omite, se asumirá que el
segmento fijo es el proximal para las extremidades y el dista1 para la columna.
Tipos de movimiento
Movimiento linear: son los relativos a distancia y a tiempo y se pueden medir en
cms, pulgadas, metros, etc. Los movimientos lineares son por naturaleza
translatorios.
Movimiento angular: son los relativos a arcos de movimiento y tiempo siendo
medidos en grados, radianes, rpm, etc.
Algunas referencias describen el movimiento curvilíneo que en realidad es un
movimiento linear no totalmente recto.

Osteokinemática
Términos tradicionales

Flexión- extensión: se realiza en el plano sagita1 y eje medio lateral. En la
columna se le llama flexión anterior y flexión posterior.
Abducción adicción: se realiza en el plano frontal en relación a un eje
sagital. El la columna se llama flexión lateral.
Rotación: se realiza en el plano horizontal en relación a un eje axial.
Limitaciones de los términos tradicionales:
Los movimientos ya descritos se realizan en planos cardinales y sin
embargo es raro que en la vida diaria se realicen esos movimientos, donde
la mayoría son en sentido diagonal. Por ello a los movimientos en estos
planos se les llama no funcionales o no fisiológicos.
Las limitaciones a estos movimiento no necesariamente reflejan el estado
de las articulaciones.
Estos movimientos no detectan el componente alterado cuando el
movimiento es anormal.
Planos diagonales
El cuerpo no se mueve en planos ortogonales, sino en diagonales con ejes
variables. En realidad son los movimientos diagonales los que se acercan a la
funcionalidad incluso cuando son de pequeña amplitud, no así los ortogonales: por
ejemplo la abducción del hombro se realiza entre dos planos y no está combinada
con rotación externa durante la abducción frontal o la rotación interna como ocurre
durante la flexión. Así siendo limitada en abducción frontal pero libre en abducción
fisiológica, indicaría un a restricción fisiológica de la rotación externa. Esto se
conoce como la paradoja de Codman:
Pararse con la manos a los lados y palmas pegadas a las piernas.
Cuidadosamente, flexione el brazo a 90°,abducirlo horizontaln~entea 90" y

aducirlo 90". ¿En que posición está la mano? Ella ha rotado 90" aunque no hubo
intención de hacerlo. ¿De donde salió la rotación? Fig 65

Determinantes de la osteokinemática articular

Forma de la articulación: tipo de articulación sinovial, arco de las
superficies, curvatura - localización del eje de rotación.
Relaciones geométricas entre los músculos y las articulaciones.
Relaciones geométricas entre los limitadores no contráctiles de la
articulación.

Tipos de articulaciones sinoviales

Articulaciones planas: ambas superficies son planas, pequeñas, y los
desplazamientos también. Los movimientos son translaciones y las rotaciones en
el eje perpendicular a la superficie. Ej.: articulaciones intra carpianas e intra
tarsianas.

- Articulaciones en- bisaara: una superficie es cóncava y la otra convexa. Dependen
de ligamentos colaterales para controlar el movimiento y sus movimiento son

-

angulares primordialmente en un plano: articulaciones interíalángicas y codo.
Articulaciones con pivote: una superficie es cóncava y la otra es convexa.
Dependen de ligamentos que envuelvan el componente convexo para
estabilizarlo. Sus movimientos son angulares y en un plano: atlas axis y radio ulnar
proximal.

- Articulaciones w:
una superficie es cóncava en ambos planos y la otra es
convexa en ambos planos. El radio de curvatura es diferente en ambos
componentes. Tienen ligamentos que permiten el movimiento angular en planos
perpendiculares con gran rango. La rotación está limitada por la interferencia entre
los radios de curvatura de los dos componentes: art. radio carpiana.

- Articulaciones asJia

de m-:

en un plano de movimiento la superficie es

cóncava y la otra es convexa. En el plano perpendicular la forma cóncavo convexa
de la articulación es inversa. Ambos lados de la articulación tienen ejes de
rotación. La tensión ligamentosa es baja para permitir los movimientos pero no las
rotaciones que están limitadas por la forma: TMJ y primera metacarpo falángica.
-Articulaciones

bola y aocket: Una superficie es convexa y la otra cóncava, con

un radio de curvatura similar en todo el arco de movimiento. Predominan los
movimientos angulares en tres planos. Tienen poco soporte ligamentoso: Hombro

y cadera.
Arco de las superficies
El rango de movimiento depende del arco descrito por las superficies el cual es
casi similar al arco de la superficie convexa menos el de la parte cóncava en el
plano medido: arco convexo - arco cóncavo = rango articular. Fig 66

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Cetro de rotación instantáneo
En todas las articulaciones exceptuando las planas existe movimiento angular, el
cual corre alrededor de un eje llamado centro de rotación o centro de movimiento.
La localización de este centro es crítica desde el punto de vista clínico y esencial
para entender la artrokinemática y osteokinemática de las articulaciones.
Existen dos manercts de detectar el centre de rotación:

Estimación circular: para cualquier en el ROM de una articulación la localización
del eje de rotación es en el centro geométrico de la curvatura de la superficie

convexa de la articulación. Seleccione el borde convexo de una articulación,
dibujando un círculo que se superponga al borde articular. El centro del círculo
indica el eje de rotación. Fig67

Método de Reuleaux: se calcula al tomar dos puntos en dos radiografías
sucesivas con una diferencia de 10" entre ellas. Las dos tomas se superponen y
los puntos análogos se conectan con una línea: X & X1 e Y &Y1. El cruce de las
líneas perpendiculares que bisectan la Iíneas primarias indica el centro de
rotación.
Fig68

La ventaja de este método es que muestra donde se encuentra el eje de rotación
en lugar del método circular que determina donde el eje debería estar.
En muchas articulaciones, este centro varía debido a que la superficie convexa no
es regular en su curvatura: cóndilos femorales. Fig 69

El estudio de los centros instantáneos de rotación permite detectar las anomalías
del movimiento articular ya sea por compresión o tracciones anormales. Si una
Iínea es dibujada desde el centro de rotación hasta la superficie articular se dan
tres situaciones:

A. Que la Iínea forme un ángulo de 90°, paralelo a la superficie convexa
(Normal).

B. Que la Iínea salga, mostrando inestabilidad articular.

C. Que la Iínea se dirija hacia la articulación, mostrando limitación del
movimiento.

Fig 70

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Aplicaciones clínicas del uso del centro de rotación
Es importante saber el centro de rotación cuando n paciente usa órtesis
articuladas, máquinas de ejercicios o mediciones goniométricas. Si los ejes no
están alineados se pueden producir mediciones defectuosas, precarga articular,
deslizamiento del segmento en el implemento y viceversa.
Existen órtesis que apropósito precargan la articulación las cuales deben ser
usadas con cuidado.
Los cirujanos ortopédicos hablando el pun'to isométrico al poner un implante en

--

una articulación. Dicho implante se encuentra en el centro de rotación.

y y 2s.-

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Inclinación (tilt) -a

Este ocurre cuando uno de los lados de la articulación se mueve alrededor de un
centro de rotación artificial al borde de la superficie cóncava. Esto produce una
compresión en dicho punto, un pivote y una apertura de la articulación en otro
sector. La inclinación ocurre como consecuencia de una fuerza externa y no como
parte de un movimiento fisiológico, por lo que es un juego articular.
Un ejemplo son los test ligamentosos colaterales de la rodilla.

El tilt es también un tipo de movimiento anormal que ocurre en presencia de
acortamiento ligamentoso o capsular, adherencias articulares, cuerpos libres. En
esos casos el centro de rotación se desplaza al punto del bloqueo. Fig. 71

Artrokinemática

En la osteokinematica se usa un goniómetro para medir el rango de movimiento.
Sin embargo, no se tiene nada de información respecto a la calidad del
movimiento, la libertad del movimiento, que estructuras lo pueden estar limitando o
la tolerancia a fuerzas externas. Para saber esto se deben probar los movimientos
componentes y de juego articular y el end feel. Estos son llamados movimientos
accesorios.
Se debe estudiar la Artrokinemática pues las articulaciones se mueven en
diagonales, los movimientos entre las superficies son de rodar deslizar y girar.
Movimientos accesorios

Estos movimientos ocurren en la articulación y ocurren con los movimientos
clásicos o pueden ser hechos pasivamente. Estos son esenciales para realizar
movimientos completos e indoloros. Los movimientos accesorios se subdividen en
componentes y juego articular.
Movimientos com~onentes:ocurren en la articulación para facilitar un
acción. Por ejemplo, la gleno - humeral al ser rotada a externo, produce

deslizamiento hacia anterior de la cabeza del húmero. La extensión de
,.-

rodilla tiene un deslizamiento anterior de la tibia sobre el fémur.
Movimientos de iueqo articular: son movimientos involuntarios en respuesta

í

a fuerzas externas. Ej.: el movimiento pasivo adicional que existe al,final del
ROM de una articulación.

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Estabilidad articular

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Se define como la resistencia a los movimientos anormales. En el caso de una
inestabilidad articular, la Artrokinemática presentaría movimientos aberrantes.
Estabilidad pasiva articular: esta determinada por la forma de la
articulación y por las estructuras que limitan el movimiento como las
cápsulas, ligamentos y el tono del músculo en reposo. La estabilidad pasiva
es inversamente proporcional a la cantidad de juego articular.
Estabilidad dinámica: es la dada por los músculos estabilizadores y la
adherencia del líquido articular ( parecido al efecto de levantar un vaso de
una superficie húmeda).
Determinantes de la Artrokinemática
A. Geometría de las superficies, congruencia, radio de curvatura y arco de
curvatura.

B. Tipo de movimiento que ocurre entre las superficies.

C. Relaciones geométricas entre los músculos de las articulaciones.
D. Relaciones geométricas entre las estructuras que restringen el movimiento.

Congruencia

Es la coincidencia relativa de superficies articulares opuestas cóncavo convexa.
La congruencia es proporciona a la estabilidad articular.
Radio de curvatura

Este permite determinar el centro de rotación en el componente convexo. Las
articulaciones de mayor radio de curvatura son articulaciones más grandes y
menos estables que las de radio más pequeño.

Arco

Si el arco de la curvatura de la concavidad es mayor también lo será su estabilidad
pero su juego articular será menor.
Tipos de movimientos entre las superficies articulares

Rodar

Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro
sin movimiento relativo entre las superficies articulares en el punto
de contacto.
El centro de rotación está al borde del contacto de las dos
superficies.
Rodar ocurre cuando la fricción es alta.
Regiones equidistantes de ambas superficies articulares se
contactan la una con la otra. Para esto el lado cóncavo debe ser al
menos del mismo largo que el convexo.

Deslizar
Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro
con movimiento relativo entre las superficies articulares.
Deslizamiento translatorio ocurre cuando existe traiislación de una
superficie sobre la otra. El punto de contacto cambia en el menos
una superficie.
Deslizamiento tangencia1 ocurre durante el movimiento angular
donde un lado de la articulación se mueve alrededor del eje de
rotación. Es el mismo punto en el lado cóncavo y cambiante en el
lado convexo. Por esto la superficie cóncava puede ser más
pequeña que la convexa.

Rodar deslizar combinado
Durante el movimiento en una articulación ambos componentes ocurren
simultáneamente; en todos los casos excepto en las articulaciones planas, rodar
es el componente de menor grado durante la acción.

Girar
Rodar es un caso especial de deslizar donde una de las superficies pivotea sobre
la otra y donde el eje de rotación pasa a través de la superficie de contacto de
ambas caras de la articulación.
El tipo de movimiento que ocurre en la articulación es afectado por factores como
los siguientes:
La geometría de las superficies: a medida que el arco de la curvatura
aumenta, la contribución del rodar al movimiento es menor.
La congruencia de las superficies: si la congruencia articular es
mayor el componente rodar es menor.

Fricción entre las superficies: si la fricción es alta, el deslizar ocurre a
expensas de la articulación y el componente de rodar aumentará.
Forma de las articulaciones: la mayoría de las caras articulares
presentan una cara cóncava y otra convexa. Sin embargo algunas
presentan una cóncava en un plano y otra convexa en el otro.
Superficie articulares ovoídeas y sellares
las articulaciones ovoídeas pueden ser cóncavas o convexas en cualquiera de sus
lados y las sellares son en silla de montar con un lado cóncavo en una dirección y
uno convexo en el otro.
Todas la articulaciones presentan una superficie cóncava o convexa.
Aunque parezcan planas, no todas articulaciones planas lo son: el cartílago puede
hacer la diferencia.
La superficie convexa es designada macho y la cóncava hembra. En las planas, la
más grande se denomina macho
La superficies convexas tienen más cartílago en el centro y las cóncavas en la
periferia.

La regla cóncava convexa

4-

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Dado que el movimiento dominante de las articulaciones es el angular la
interacción articular dominante es el deslizamiento tangencial. La determinación
de la dirección del deslizamiento la determina la norma cóncava convexa:
1. Cuando la superficie convexa se mueve sobre la cóncava, la dirección

del deslizamiento es opuesta a la del movimiento fisiológico. Así una
manipulación se hace en dirección opuesta al movimiento del segmento.
Fig 72

2. Cuando la superficie cóncava se mueve sobre una convexa, la
dirección del deslizamiento es la misma que la del movimiento
fisiológico. Así una manipulación se hace en la misma dirección al

movimiento del segmento. Fig 73

3. la dirección del rodar es en el mismo sentido del movimiento
fisiológico.

Razones para la regla cóncavo convexa

Las siguientes analogías comparan las articulaciones con los sistemas de
palancas.
Todas las palancas deben tener un brazo móvil y un eje. Note que todos los
componentes de un lado del brazo de la palanca se mueven en una dirección o los
del otro lado en dirección opuesta. fig74

Los huesos sirven como partes móviles de la palanca y el centro de rotación es el
eje el que se localiza en lado de la convexidad. Fig 75, 76

Plano de tratamiento

El plano de tratamiento es aparentemente claro con las concavidades poco
profundas. Las concavidades más profundas son difíciles de aproximar a dos
dimensiones.
El plano de tratamiento es en el que los deslizamientos ocurren normalmente y
donde se aplican los movimientos terapéuticos. Las tracciones ocurren
perpendiculares al plano.
Localización de los deslizamientos articulares y movimientos
osteokinemáticos

Encuentre la línea que pasa a través del centro de rotación de la articulación y que
es perpendicular al plano de tratamiento. Fig 77

Los deslizamientos se describen desde el punto en que esta línea cruza las
superficies articulares.
Los movimientos osteokinemáticos se describen desde el punto en el hueso móvil
donde esta Iínea abandona dicho hueso.
Estas normas permiten la aplicación de las normas cóncavo convexas en las
articulaciones que de otro modo harían difícil su uso.
Varios puntos pueden aclararse a partir de estas aseveraciones:
1. Cuando el componente cóncavo se mueve, el plano de tratamiento varía

siguiendo la superficie cóncava.
2. Cuando se mueve el componente convexo el plano de tratamiento se

mantiene en su posición.
3. A medida que la articulación se mueve, la superficie convexa cambia de

posición y la cóncava permanece en su sitio.
4. Debido a necesidades cinemáticas, el lado convexo es más grande que el

cóncavo.

Excepciones a la regla cóncavo convexa

1. No se aplica a movimientos planares, sino a movimientos angulares .Ej:
articulaciones intercarpianas o intertarsianas
2. No se aplica cuando el eje de rotación pasa por la superficie articular. En
este caso el glide se transfoh-na en pivote (como cuando ocurre el giro). Ej:
flexión y extensión en el hombro tienen un deslizamiento en pivote.

3. No describe los deslizamientos en articulaciones con concavidades
profundas dado que no presentan un plano único de tratamiento. Ej:
articulación de la cadera con un acetábulo profundo los glides se convierten
en pivotes (giros).
4. Las reglas cóncavo convexas sólo definen los movimientos componentes y
no los de juego articular.
Posiciones de close packed y loose packed
Se define close packed a la posición de máxima estabilidad articular y loose
packed a la de menos estabilidad articular.. Estas posiciones están determinadas
por los siguientes factores:
Congruencia
Las articulaciones son incongruente excepto en la posición close packed donde
ésta es máxima. En a posición loose packed, la congruencia es mínima (Walmsley
1927).

Tensión capsular y ligamentosa
Los ligamentos y cápsula se encuentran más relajados en la posición loose
packed y en la close packed están tensos.
Características de la posición close packed
Existe máxima congruencia entra las superficies articulares.
Existe máxima tensión en la cápsula y ligamentos
Las superficies están bloqueadas.
El volumen articular es mínimo.
Es una posición estáticamente estable para tolerar peso(requiere un
mínimo de control muscular).
Posición dinámicamente peligrosa a movimientos inesperados.
Características de la posición loose packed

Existe mínima congruencia entra las superficies articulares.

Existe mínima tensión en la cápsula y ligamentos
Las superficies están desbloqueadas.

El volumen articular es máximo.

Es una posición estáticamente inestable para tolerar peso(requiere
un gran control muscular).

Posición dinámicamente segura a movimientos inesperados

.8

d

Wi.

l e - k

Mejor posición para realizar distracciones articulares.
Ejemplos de posici6n close packed y loose packed

l e r carpo metacarpiana

Oposición completa

pYd i=-

Centro de ab/adduccción y de
la flexión extensión

Metacarpo falángica I
Metacarpo falangica Il-1V
Interfalangicas
Cadera

Extensión completa

20" de flexión

Flexión completa

20" de flexión

Extensión completa

20" de flexión

~xtensióncompleta+ rotación
interna

Fémoro tibia1

+ abducción

Extensión completa+ rot

-30" flexión + 30" abducción
leve ro t externa
20 O flexión

externa

Talo crural
S u b t a l a r e d & tarsiana

Dorsiflexión máxima del tobillo
Supinación máxima del pie
-

Metatarso falángica

. -.

10" flexión plantar
0" neutral

. ..

Dorsiflexión máxima

(1) 20" dorsiflexión
(11-1V) 20" flexión plantar

Interfalángica

Dorsiflexión máxima

20 " flexión plantar

+

,wuf

Fig 82

Conceptos generales en movimiento corporal
Cadenas cinéticas
Son una serie de segmentos rígidos conectados por articulaciones móviles.
Cualquier segmento con al menos una articulación se considera un cadena
cinética.

Cadenas cinéticas cerradas
En ésta los extremos están limitados en su movimiento. Estas limitaciones pueden
ser el roce del suelo con el pie durante la carga de peso.
Características:
Ninguna unión se puede mover independiente de las otras
Desplazamientos máximos son pequeños.
Máximas velocidades son pequeñas.
Las fuerzas generadas son grandes.

Aplicaciones:
En cualquier momento en que las extremidades carguen el peso corporal, están
en cadena cerrada
La mayoría de los movimientos de la columna son en cadena cerrada cuando
ocurren en una posición recta. Esto se debe a la necesidad de mantener la cabeza
horizontal, equilibrio y visión en un punto.
Si la actividad es pesada o el objeto a mover es grande se deben usar las cadeiias
cerradas.
Se usan cuando unos de los componentes de la cadena es débil.

Cadenas cinéticas abiertas
Es en la que al menos uno de los extremos está libre en el espacio. Son
funcionales cuando un extremo es fijado y el otro queda libre para realizar una
acción (tomar algo con la mano).

Interdependencia del movimiento articular

Si el movimiento de un segmento queda limitado, el adyacente tendrá que
compensarlo.
Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la articulación más
proximal o cefálica.
La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede afectar el
movimiento de esa región de la columna o la extremidad completa.
Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo
segmento como a continuación:
Faceta rígida.
Artritis degenerativa facetaria.
Nutrición discal disminuida.
Inestabilidad discal.
Removilización facetaria.
Inestabilidad segmentaria.
Degeneración avanzada.
Fusión espontánea.
Distribución funcional

Cuando se observa una acción en una articulación, se tiende a responsabilizar a
una estructura como causante de dicha acción. Es el caso del LCA, se pensaba
era el responsable del mecanismo de tornillo en la extensión de la rodilla. Sin
embargo, Walker en 1977 en estudios de cadáveres, demostró que al seccionar el
ligamento, se mantenía dicho mecanismo pues estaba también determinado por la
arquitectura de la rodilla.
Los movimientos acoplados y combinados

Los movimientos combinados ocurren generalmente en conjunto con otros. Ej: la
flexión lateral de columna lumbar va acompañada de rotación al lado contrario si
ésta se encuentra en posición neutra . Pero si está en leve flexión se producirá

una inclinación lateral pura (diagonal). Sin embargo, si se flecta el tronco y luego
se hace la flexión lateral se produce una rotación al mismo lado.
Los movimientos acoplados son movimientos mecánicamente forzados a ocurrir
siempre del mismo modo, como lo es la rotación que acompaña a la flexión lateral
de la columna cervical, la que se produce sin importar si ésta se encuentra en
flexión o extensión previa.

Características observables del movimiento normal

Se realiza suavemente sin importar la velocidad.
Adecuada relajación de los antagonistas.
Rango completo según el tipo de movimiento.
Indoloro.
Músculos de fuerza normal.
Rango pasivo es mayor que el activo.
La observación clínica de que el rango pasivo .es mayor que la del activo implica:
Probar el rango pasivo es probar el juego articular.
Si el rango pasivo es igual al activo se ha perdido el juego articular y se está en
estado de disfunción.

Características del movimiento disfuncional o anormal

Rango limitado
Falta de deseo de mover
Arco doloroso
Movimientos compensatorios
Presencia de crépito
Inestabilidad
Disfunción muscular, músculo tembloroso
Dolor al final del rango

Rango pasivo no mayor que el activo.
Patrones de movimiento disfuncionales
Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del
movimiento, la restricción es característica a ese músculo:
Extensión de cadera: ilio psoas
Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales.
Si los músculos de la columna lumbar están acortados, el siguiente patrón es
observable:
Limitación flexión anterior, flexión lateral normal.

Patrones capsulares

Hombro: Limitación de la

, más que la r-n

extema y

rnm@s que la rotación interna.

2

Codo: Más limitado en flexión que en extensión.
Muñeca: más limitada la flexión que la extensión.
Cadera: gran limitación de la flexión, abducción y rotación interna, sin
limitación de la rotación lateral.
Rodilla: gran limitación de la flexión y leve de la extensión.
Tobillo: mayor limitación en flexión plantar que dorsal.

Columna lumbar: Si la faceta izq. está limitada, el siguiente patrón es observable:
Flexión anterior: causa desviación a la izquierda.
Flexión lateral derecha: limitada.
Rotación izquierda: limitada.
Flexión lateral izquierda normal.
Rotación derecha: normal.

Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarán los
siguientes movimientos:
Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda.
Flexión lateral derecha: limitada.
Rotación derecha: la más restringida.
Flexión lateral izquierda: relativamente libre.
Rotación izquierda: relativamente libre.

Articulaciones funcionalmente rígidas
Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la
impresión de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por:
Una respuesta exagerada al dolor.
Alteraciones psicológicas.
Disfunciones en algún sitio de la cadena cinética.
Articulación fusionada.

Inestabilidad
Es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con
hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). La
hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre
en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía.

Signos de inestabilidad de columna:
1. Historia de creep o relajación tisular, desviación lateral del tronco.
2. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados
3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento.
4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.

5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la
posición del cuerpo( espondilolistesis).

9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que
aumentan la inestabilidad.
Diferencias de género en funciones estructurales

Los hombres tienen mayor incidencia de disfunciones lumbares, discopatías,
pérdidas de la curvatura lumbar y lateral shift.
Las mujeres ectomórficas tienen tendencia a las costillas cervicales y opérculo
toráxico. Tienen una incidencia de disfunciones del la TMJ de 10:l comparado a
los hombres. Son propensas a las disfunciones sacro ilíacas.
Muchas de las diferencias entre hombres y mujeres se deben a sus distintas
estructuras como lo muetra el cuadro a continuación:
Fig 79

Referencias 8

Capítulo11
Movimiento de la columna
El propósito de este capítulo es de detallar los movimientos de la columna. Las
enfermedades de la columna son las que más costos dan para la sociedad e
irónicamente es un tema poco entendido por médicos, terapistas físicos e incluso
quiroprácticos cuando se habla de anatomía y biomecánica en esa área.
El fracaso de entender la mecánica normal de la columna se explica porque los
terapistas físicos se han inclinado a sistemas simplistas como las técnicas de
Williams en vez de lidiar con la mecánica de la columna que es el área de los
terapistas que practican la manipulación.
Planos de movimiento de la columna

Flexión anterior y posterior (del original forward bending y backward bending):
Estos son los términos usados por el instituto en lugar de flexión y extensión que
dan a confusión pues si consideráramos una curva y ¡e reducimos su curvatura, a
eso lo llamaríamos extensión. Pero en el caso de la columna cervical, si se
siguiera ese ejemplo, el disminuir su curvatura seria una flexión lo que resulta
confuso.
Flexión lateral: se refiere a movimientos en el-plano frontal, la cual debe ir
especificada al lado que se dirige.
Rotación: los biomecánicos describen la rotación como el movimiento angular
alrededor de un eje, por lo que la flexión anterior se puede considerar una rotación
en el eje coronal. Sin embargo, la rotación comúnmente usada es alrededor de un
eje sagital. Se debe especificar si es a la derecha o izquierda.

Translación: se refiere al movimiento linear entre vértebras adyacentes siendo el
más visto durante la flexión anterior (translación anterior) y posterior (translación
posterior). Cuando la translación es excesiva se habla de inestabilidad,
Movimientos funcionales y no funcionales de la columna lumbar

Estos movimientos eran llamados fisiológicos y no fisiológicos para los funcionales

y no funcionales respectivamente.

* El movimiento funcional es un movimiento diagonal que ocurre en planos oblicuos
t?/

y no en los planos cardinales, que son llamados movimientos no funcionales: por
ejemplo, la flexión lateral del cuello con la vista al frente es un movimiento no
funcional, en cambio doblar el cuello y mirarse el hombro es un movimiento más
funcional. En este ejemplo de mirarse el hombro la cabeza y cuello rotan e inclinan
de manera similar, lo que no ocurre en el movimiento no funcional pues los
segmentos superiores (C1-C2) rotan al lado contrario para mantener la vista al
frente. Entonces, si existe una limitación de la flexión lateral no funcional, puede
deberse a un problema de atlas-axis y no de la columna cervical media o inferior.
¿Conocen los terapistas físicos y médicos este hecho? ¿Cómo se puede validar la
evaluación y tratamiento sin conocimientos básicos?
Movimientos simples: llamados así porque ocurren solos: Flexión
anterior y flexión posterior.
Movimientos combinados y acoplados :

o

Movimientos combinados. Pueden ser alterados al cambiar la
naturaleza de la actividad. Ej: la rotación vertebral que acompaña a
la flexión lateral de columna lumbar depende del grado de flexión
anterior o posterior en que se encuentre previamente.

O

Movimientos acoplados: siempre ocurren del mismo modo, es decir
están mecánicamente obligados a ocurrir. La rotación que

acompaña a la flexión lateral del cuello en la columna cervical media
es siempre al mismo lado.
Referencias cinemáticas para los movimientos de la columna

En la columna los movimientos son de un segmento cefálico respecto al caudal. El
ilíaco se desliza hacia arriba respecto al sacro (up slip).
La rotación vertebral se considera desde los cuerpos vertebrales y no de las
apófisis espinosas. Esto es porque las últimas rotan hacia el lado opuesto pues
están atrás del eje de rotación.
La siguiente ilustración del libro de biomecánica de la columna de A. White & M.
Panjabi advierte un estudio más profundo. Fig80

Movimientos regionales
1)Columna Lumbar
Componentes:
Flexión anterior: componentes
La vértebra se balancea sobre el núcleo

Facetas se deslizan arriba-40% del desplazamiento
El disco es cargado y se abulta anteriormente
El disco posteriores tensa y se pone cóncavo

El núcleo se desforma posteriormente
Aumenta el espacio foraminal en el sentido vertical
Movimiento limitado por ligamentos posteriores, disco y miofascia.
Precauciones: coloca gran carga sobre la parte posterior del disco,
agravando previos daños o rupturas y pudiendo producir la extrusión
de éste.
La flexión anterior puede ser dañina al elongar las estructuras
ligamentosas posteriores y extruir el disco.

La flexión anterior al ser hecha de pie aumenta la carga en la
mayoría de las estructuras de la columna, especialmente al volver a
la posición erguida. Por ello este ejercicio no parece ser muy
beneficioso.

Si la flexión anterior se pierde puede deberse a dolor, restricción
miofascial o facetaria.

Flexión posterior: componentes

Vértebra se balancea sobre el núcleo

.

J-

.

Spy

S \ '

Faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lámina )

.Y

,

j
A
-

<?

1

El disco posterior es cargado y abultado
El disco anterior se tensa

La vértebra superior se desliza hacia atrás.
El espacio foraminal diminuye en sentido AP y vertical
e

Si la flexión posterior continúa, las facetas se transforman en fulcro y

el espacio discal es traccionado junto con el estiramiento de las
cápsulas facetarias ( mayor que en la flexión anterior).

+, -

Precauciones: los estudios muestran que la flexión posterior extruye
un disco protruido.

;

hA

\

La disminución del espacio foraminal compromete estructura vásculo
newiosas.
Se produce una sobre carga facetaria.
Se han producido fracturas de los procesos articulares post
laminectomía
Está contraindicada en espóndilo lisis y espondilolistesis.
Usos de la flexión posterior:
Parece ser el mejor movimiento para modular el dolor.
Necesario para reestablecer la lordosis, y debe ser enseñado a los
pacientes para reestablecer la postura erguida neutra, luego las
flexiones laterales y en último lugar las rotaciones y flexión anterior.
La controversia del disco durante la flexión posterior
Un disco sano es un fluido viscoso que seguirá las zonas de menor presión o
resistencia.
La siguiente imagen de Paris (1983) parecería estar apoyada por la literatura. Ella
ilustra la distribución de fluido en el anillo fibroso durante las flexiones anteriores y
posteriores y demuestra que no hay un real deslazamiento del núcleo en un disco
sano, sino una leve deformación. Es la gradiente de presión la que causa la
angulación entre los cuerpos vertebrales, siendo ésta mayor en las zonas en que
los cuerpos están más cerca y menor en las zonas más separadas. El peak de
presión se localiza al borde de los cuerpos vertebrales. Fig 81

La siguiente ilustración muestra la deformación del anillo fibroso sano durante la
flexión anterior y posterior.
En la flexión posterior, el anillo anterior se tensa y las posteriores que dan
relativamente relajadas permitiendo el abultamiento posterior. Lo opuesto ocurre
con la flexión anterior. Las fuerzas aplicadas al disco por el anillo .Fibroso se
oponen a las de la gradiente de presión en la ilustración anterior. Así estas fuerzas
deben neutralizarse en un disco sano. Fig 82

Frnnr Ctixaicai: T3iomechanics of %heSpinc, '1Vhite and Paaálixbt, Lippinc~tt,t 078

La siguientes imágenes redibujado después de Mackenzie, son de validez
cuestionable debido a la evidencia disponible de los TAC, disco grama y mielo
grama, pues muestran que un prolapso discal será extruido con la flexión
posterior. Si es que es posible empujar anteriormente el disco con una flexión
posterior de tronco, esto ocurrirá si el disco no ha protruido fuera de los bordes del
cuerpo vertebral donde la presión es mayor.
Lo que es más probable que ocurra en presencia de un extrusión discal al hacer
una flexión posterior del tronco es lo que se ilustra a continuación por Duane
Saunders: cualquier porción del disco que haya migrado más allá de los bordes
del cuerpo vertebral, será movida aún más posteriormente. Fig 83

Los siguientes factores pueden ser identificados como contribuyentes a la
dinámica del núcleo pulposo durante la flexión posterior:

La gradiente de presión generado por las vértebras.
Tensión de la porción anterior del annulus.
Relajación relativa del del annulus posterior.
El tamaño y posición del núcleo respecto a los bordes posteriores de
los cuerpos vertebrales al iniciar el movimiento.
La presión compresiva en el disco.
La integridad posterior del annulus.

/

Modalidades de tratamiento con las flexiones anteriores y posteriores
El movimiento repetitivo ha sido reconocido por sus efectos terapéuticos. Es el
caso de los movimientos pendulares de Codmann.
Las flexiones posteriores de Mackenzie, y anteriores de Williams han sido
experimentadas con mejores resultados para las de Mackenzie.

Modulación del dolor: Codmann realizaba sus movimientos
pendulares para reducir la protección muscular (espasmo) y no para
estirar la cápsula (centralización del dolor).
Nutrición y reparación: el movimiento favorece la nutrición de los
tejidos siendo probado por Salter en rodillas de conejo.
Cambios químicos: el factor más prometedor respecto al disco es el
movimiento: este favorece la nutrición ayuda a nivelar el ph, que en
los discos dolorosos es bajo, beneficiando los bordes del anillo y la
terminaciones nerviosas.

Conclusiones sobre la flexión anterior y posterior y los estudios del
movimiento
Uno es petfectamente libre de intentar explicar los resultados beneficiosos de la
flexión posterior de columna para reducir el disco o aliviar el dolor lumbar. Sin
embargo esto debe ser documentado y probado de manera rigurosa y eso es
nuestra responsabilidad.

Flexión lateral
La flexión lateral puede ser realizada en posición funcional o no funcional.
La no funcional es en el plano frontal y10 acompañada con rotación al lado
contrario.

Componentes.
Faceta del mismo lado se desliza hacia abajo
Faceta del lado contrario se desliza hacia arriba
El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el opuesto
Vértebra rota al lado opuesto.
Precauciones: pocas si es que existen.

¿ Porqué la vértebra rota al lado opuesto?: la respuesta no es fácil.
La columna está en lordosis
La flexión lateral derecha produce una carga en las facetas
derechas.
Naturalmente se alejan de la carga.
Esto quiere decir que se mueven hacia delante en la derecha, pues
hacia atrás sólo aumentaría la carga.
En la izquierda la lordosis está siendo estirada recto haciendo que la
vértebra se mueva hacia atrás.
Este movimiento adelante derecha y atrás izquierda es rotación al
lado contrario de la inclinación.
La inclinación lateral funcional es la que realizamos normalmente: movimiento
diagonal con una leve flexión anterior, con el pie del rriismo lado levemente
adelantado. La rotación ocurre al mismo lado de la inclinación.
Componentes:
Piernas y/ pies se mueven para poner al individuo en diagonal
La faceta del mismo lado baja
La faceta del lado contrario sube
Rotación al mismo lado de la inclinación
Rotación
Componentes de la rotación
La faceta del lado opuesto a la dirección de la rotación hace de
fulcro.

La vértebra se traslada al mismo lado
La faceta del mismo lado se abre en dis.tracción
El disco es comprimido producto del torque
Solo la mitad de las capas del annulus son tensionadas.

Precauciones: la rotación coloca considerable carga al disco además de agregar
fuerzas cizallantes y que la mitad del annulus se tensiona. Esto hace al disco
vulnerable y empíricamente al combinarse con flexión anterior y levantamiento de
peso resulta en dolor lumbar agudo.

2) Columna toráxica

Existen muchos factores que hacen al movimiento de la columna toráxica diferente
al de la lumbar:
El disco es más delgado
Hay presencia de costillas
Las facetas están alineadas verticalmente y puestas alrededor del
arco de un círculo cuyo ceritro es el núcleo.
Al observar una restricción de movimiento de la columna toráxica hay
que recordar que existen 12 articulaciones por cada vértebra.
Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costo vertebrales, se
describirán las facetarias solamente dado que clínicamente es más adecuada para
la mayoría de los casos.
Flexión anterior: facetas se deslizan hacia arriba, el disco se estira
posteriormente y comprime anteriormente.
Flexión posterior: facetas se deslizan hacia abajo, el disco se estira
anteriormente y comprime posteriormente.
Flexión lateral y rotación: ambos componentes y su interacción entre
si es similar a la de la columna lumbar.

3) Columna cervical
Todos los movimientos de la columna son dependientes de las áreas superiores e
inferiores. En la columna cervical es donde esto se confirma con mayor solidez,
dado que la zona sub- occipital, cervical media y cétvico- toráxica son sectores
que deben trabajar armónicamente como un todo.
Para entender esta área se necesita cubrir lo siguiente:
Conocimiento básico del movimiento sub-occipital
Entendimiento de la zona cervical media
Comprensión de la zona toráxica alta
Ejemplos clínicos que abarquen las tres zonas

Mavimienta sub Occipital: Occipital sobre Atlas sobre Axis
Asentir e inclinar la cabeza involucran a atlas axis y a atlas occipital.
La rotación ocurre principalmente en atlas sobre axis.
Rol del Atlas:
Funciona como un menisco entre el occipital y el axis.
Estas tres unidades funcionan como una sola articulación ( occipital-atlas-axis)
Atlas funciona como el menisco de la rodilla:
se mueve adelante en flexión anterior
se mueve atrás en flexión posterior
se mueve al mismo lado de la inclinación lateral
rota en la misma dirección del occipital

Sin embargo esto no es todo. Los movimientos sub occipitales siguen reglas
lógicas que hacen el análisis del movimiento enriquecedor. Fig

h o imwmnt, mwjw eewfcarf $pina maxplfrpg g a e m , When the I ~ s d
and iwck
h n a éa &e right, tke agtnaus p r m s s e s go gssv tke BcR TBae c*raverse i s ako sfinwrn. IKxp~ssed
fn tbki cm~dlnrer?.
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ra&tim,R S ~ H -Z S X ~ Srntatam~
as &~a~~plest
wirh *y DKES ~ P J ~ ~ O S E . ~

Zona cervical media (C2- C7)
Flexión anterior:
facetas se mueven anterior y superior
se estrecha el canal vertebral
la translación anterior ocurre en las articulaciones laterales
intervertebrales.
Flexión posterior:
facetas se mueven posterior e inferior
la translación posterior ocurre en las articulaciones laterales
intervertebrales
se estrecha el canal vertebral ( más aún)
ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral
posible compromiso de la médula espinal.

Si es máxima: facetas hacen de fulcro en la lámina inferior, causando
una inclinación de la faceta y se produce una distracción de los
cuerpos vertebrales.
Precauciones:
se estrecha el canal vertebral
ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral
lo anterior combinado con osteofitos provoca alteración de I a
circulación de la médula.
Las personas con hábitos de cabeza en ante proyección o malas
posturas al dormir ponen en riesgo la circulación medular debido a al
mantenimiento de la flexión posterior del cuello.

Inclinación lateral y rotación: movimientos acoplados
La inclinación lateral y la rotación ocurren al mismo lado sin importar la posición de
la columna cervical y sin importar si el movimiento es funcional o no.
Componentes de la inclinación lateral derecha funcional (ILD).
En este movimiento el cuello y la cabeza se inclinan y rotan como mirando el codo.
Facetas derechas se deslizan abajo y atrás
Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba
Resulta en flexión lateral y rotación a derecha
La cabeza sigue al cuello así que no se aprecia movimiento sub
craneal
Componentes de la inclinación lateral derecha no funcional (ILD).
En este movimiento la cabeza se mantiene mirando adelante y no se le deja rotar.
Es un movimiento antinatural pero comúnmente usado aún por los que no lo
entienden.
Facetas derechas se deslizan abajo y atrás

Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba
Resulta en flexión lateral y rotación a derecha
Rotación compensatoria sub craneal al lado opuesto de la inclinación
Esta compensación ocurre en el atlas-axis que rotan a izquierda en la misma
cantidad de grados que los segmento inferiores rotan a derecha. Por lo tanto si
una persona tiene problemas en la ILD puede deberse a limitación en el cuello
medio para girar a la derecha o a restricciones del complejo atlas axis para girar a
izquierda.
Componentes de la rotación cervical
Facetas del mismo lado se deslizan abajo y atrás
Facetas del mismo lado deslizan adelante y arriba
Resulta en flexión lateral y rotación a derecha del mismo lado
Para rotaciones no funcionales, la inclinación lateral compensatoria
debe ocurrir en el sector suboccipital en la dirección opuesta.
Por lo tanto el atlas debe ser capaz de rotar al mismo lado pero deslizarse al lado
opuesto.
Ejemplo: si un individuo no puede rotar el cuello a la derecha puede ser porque la
parte cervical media no puede rotar a derecha o porque el atlas no se puede
deslizar a izquierda.

Conclusiones respecto a los movimientos acoplados cervicates

La siguientes observaciones pueden indicar si es que o no la restricción a la ILD
se debe a un problema cervical medio o sub occipital.
Si el mentón tiende a estar rotado a derecha, la restricción pude estar en atlas axis

(AA).
Si al girar la cabeza la derecha, y luego ILD, aumenta el rango de la ILD, la
restricción es en AA.
Si al girar la cabeza a la derecha y luego ILD, el problema es cervical medio.

Columna toráxica alta
Se comporta como un colchón que absorbe fuerzas para la parte más móvil de la
columna cervical. Las primeras dos vértebras toráxicas se deslizan adelante y
arriba. La última vértebra cervical se comporta como una toráxica al tener
procesos laterales grandes (incluso costillas) y bandas fasciales cortas.
El movimiento de esta zona es igual que la zona cervical media pero de menor
amplitud.
Posición del atlas y escoliosis
Axioma: los ojos estarán nivelados y la cara mirando al frente
La posición y movilidad del atlas es uno de los factores más pasados por alto al
hacer una evaluación postural a un paciente. Hoy en día hay bastante evidencia
para justificar la evaluación de la pelvis y los pies. Ahora el atlas aparece como la
tercera pieza clave de la evaluación postural y debe ser vista con tanta
importancia sino más que las otra dos.
Si el atlas esta fijo en rotación en una dirección, siendo incapaz de volver a la
posición neutra, los ojos estarán hacia delante y la columna cervical media tendrá
que compensar la rotación. Como consecuencia la columna toráxica se desviará
par compensar la acción de la columna cervical media. La consecuencia será un
escoliosis que inicialmente será postural, pudiendo alterar la propiocepción de
toda la columna y no sólo de la zona afectada.
Una posible secuencia de eventos:
1. Una persona sufre una caída en una colchoneta.con un lesión sub craneal
que la deja en rotación derecha (RD).
2. luego de unos días el atlas sigue adherido en RD debido al exudado y
adaptaciones de las partes blandas circundantes. El paciente querrá nivelar
su cabeza y mirar adelante.

3. Dado que el atlas no puede rotar al izquierda, esta debe ser compensada
por la columna cervical media, rotando a izquierda.
4. Esta compensación permite mirar adelante pero no nivelar los ojos.
5. La columna toráxica compensará el desnivel inclinándose a la derecha.
6. Si esto pasa sin ser detectado la consecuencia será un escoliosis

estructural o idiopática.
Se deben sospechar disfunciones sub occipitales en casos como:
El paciente tiene la cabeza inclinada
El paciente esta más cómodo hablando con la cabeza a un lado
La cabeza esta limitada en la inclinación lateral.
Una escoliosis está presente con crestas iliacas niveladas o columna
lumbar recta.
Escoliosis con sacro nivelado y columna lumbar recta.

4) Columna Sacro Ilíaca

Es una zona difícil de evaluar debido a que:
Está ubicada profundamente
Sus movimientos son pequeños
Los materiales cadavéricos son rígidos para su estudio
Existen grandes variaciones entre normales
Clínicos confunden teoría con la mecánica medible.
Las herramientas de medición no son precisas
Cinemática articular del sacro
La referencia usa al sacro como punto fijo: torsión anterior del ilíaco sobre el
sacro.
Torsión

Algunos autores como Kapandji describen el movimiento del sacro con respecto al
ilíaco, haciendo a los ilíacos los puntos de referencia. Si el promontorio se mueve
adelante se llama nutación. Este movimiento ocurre en flexión anterior. La
nutación puede considerarse lo mismo que la torsión posterior de lo ilíacos.
Al estar de pie e inclinarse hacia delante, el sacro nuta y si esto continúa el sacro
vuelve atrás a posición neutral por acción de lo ligamentos sacro ilíacos.
Al volver a la posición erguida el sacro nuta para mantener el equilibrio. La
contra nutación se puede hacer en prono al hacer flexo extensiones de brazo.
La nutación también ocurre al encuclillarse. Esta posición es beneficiosa durante
el embarazo y defecación dado que aumenta el diámetro inferior de la pelvis. Fig
85

Conclusiones respecto a la cinemática de columna
Factores que influyen en el movimiento de la colurrina:
Rango funcional ,mayor que el no funcional
Rango pasivo mayor que el activo
Movimiento será mayor si es opuesto al fulcro o sobre el punto fijo
Movimiento será menor si un segundo movimiento ya está presente:
flexión anterior después de una rotación.
Rango cefálico caudal es distinto al rango caudal cefálico.
Respiración afecta el rango
Sin importar la deformidad, los ojos estarán nivelados y hacia delante
Repetición o auto movilización cambia el ROM.
Factores que limitan el movimiento de columna:
Flexión anterior: cápsulas facetarias, ligamentos posteriores,
miofascia.
Flexión posterior: articulaciones facetarias zona lumbar media,
procesos espinosos lumbares y cervicales, lamina en zona cervical
media, ligamento común anterior.
Rotación: ligamentos en general, anillos alternados del disco, faceta
capsular del lado al que se gira, cartílago de la faceta del lado que se
origina el giro, costillas en sector toráxico medio.
Inclinación lateral: ligamentos, costillas en sector toráxico medio,
costillas contra iliacos, faceta del lado que se mueve.
Interdependencia del movimiento de columna

.

Si el movimiento de un segmento queda limitado, el.adyacente
tendrá que compensarlo.
Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la
articulación más proximal o cefálica.

La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede
afectar el movimiento de esa región de la columna o la extremidad
completa.
Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el
mismo segmento como a continuación:
1. Faceta rígida.
2. Artritis degenerativa facetaria.
3. Nutrición discal disminuida.
4. Inestabilidad discal.

5. Removilización facetaria.

6. Inestabilidad segmentaria.
7. Degeneración avanzada.

8. Fusión espontánea.
Estudios en rango de columna:
Estos estudios son limitados en número y en general en desacuerdo por poca
consistencia en el método y método de medición:
Número inadecuado de la muestra
Diferencias de género no mencionadas
Diferencias de edad no consideradas
No se describió si el movimiento fue activo o pasivo o si fue un
movimiento funcional o no funcional
Estos estudios además de ser informativos no tienen mayor valor científico. Fig
86-87

5) características observables del movimiento
Hay mucha información que una observación detenida puede obtener al analizar
el movimiento de la columna; pero al final va a ser va a ser la interpretación de la
experiencia más el conocimiento adquirido la que perrriitirá discernir y emitir juicios
precisos del caso en cuestión.

Características del movimiento normal:
Se realiza suavemente sin importar la velocidad.
Adecuada relajación de los antagonistas.
Rango completo segun el tipo de movimiento.
Indoloro.
Músculos de fuerza normal.
Rango pasivo es mayor que el activo.

Características del movimiento anormal:

Rango limitado
Falta de deseo de mover
Arco doloroso
Movimientos compensatorios
Presencia de crépito
Inestabilidad
Disfunción muscular, músculo tembloroso
Dolor al final del rango
Rango pasivo no mayor que el activo.

6) Patrones de movimiento disfuncionales

Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del
movimiento, la restricción es característica a ese músculo: para diferenciar la
limitación de la flexión anterior de tronco por causas miofasciales de una
restricción facetaria, se le puede pedir al paciente flexión lateral a ambos lados. Si
estas son normales, la causa es miofascial dado que las facetas pueden ascender
libremente.
Músculos lumbares: limitación flexión anterior y flexión lateral libre.
Extensión de cadera: ilio psoas
Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales.
Si los músculos de la columna lumbar están acortados, el siguiente patrón es
observable:
Limitación flexión anterior, flexión lateral normal.

Patrones capsulares facetarios

Columna lumbar: Si la faceta izq. está limitada, el siguiente patrón es observable:
Flexión anterior: causa desviación a la izquierda.
Flexión lateral derecha: limitada.
Rotación izquierda: limitada.
Flexión lateral izquierda normal.
Rotación derecha: normal.

Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarán los
siguientes movimientos:
Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda.
Flexión lateral derecha: limitada.
Rotación derecha: la más restringida.
Flexión lateral izquierda: relativamente libre.
Rotación izquierda: relativamente libre.

Articulaciones de columna funcionalmente rígidas
Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la
impresión de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por:
Una respuesta exagerada al dolor.
Alteraciones psicológicas.
Cuello rígido afectando mecano receptores dinámicos y posturales.
Discapacidad crónica de colunina

Inestabilidad
"Se define como la condición en que la integridad de músculos y ligamentos
de una zona son incapaces de prevenir movimientos aberrantes a partir de
fuerzas normales."
Este es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con
hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). La
hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre
en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía.
Signos de inestabilidad de columna:

1. Historia de creep o relajación tisular, desviación lateral del tronco.
2. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados
3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento.
4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.

5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la

posición del cuerpo (espondilolistesis).
6. Músculos temblorosos durante la flexión anterior.
7. Grado 5-6 en palpación del movimiento.

8. Evidencia radiológica dinámica.
9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que
aumentan la inestabilidad.
10.Causas: abuso o mal uso crónico, postura pobre y auto manipulación.

Examen del movimiento de columna

La siguiente es una guía de examinación metódica y consistente para el terapista
que evalúa el movimiento vertebral:
Exponer la espalda, evitando batas y ropa lo más posible. Dejarse los zapatos
puestos pues es la posición más cercana a la realidad y produce menos stress a la
columna.
Flexión anterior: "soltar cabeza, hombros e inclinarse adelante".
Debe ser una transición suave de movimientos, con aumento de la cifosis toráxica
y pérdida o inversión de la lordosis lumbar. Observar la cadera y los signos de
inestabilidad.
Flexión lateral y rotación : observar rango, fluidez del movimiento sensación de
esfuerzo.
En general se debe buscar: la facilidad de la ejecución, simetría, inestabilidad,
bloqueo, dificultad del movimiento vertebral. Compensaciones, rango de
movimiento.

Columna cervical
Antes de iniciar la examinación, intente predecir que movimientos estarán
afectados al observar la postura: cabeza inclinada a derecha puede indicar que
está fija en esa posición y no puede inclinarse a izquierda.
Movimientos a evaluar:

Subcraneal: flexión anterior, posterior y lateral.
Cervical media: flexión anterior, posterior, lateral y rotaciones.
Lumbar: flexión anterior 3x
observar movimiento desde lateral
anterior
posterior.
Pedir ojos cerrados y observar flexión post. Rotar e inclinar a ambos
lados
Anotación de movimientos vertebrales Fig. 98

-

ACTIVE MOVEUENPS

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Ref 9

Capítulo 12
Levantamiento
Introducción

El problema de las lesiones de la espalda producto del levantamiento de peso ha
sido significativo tanto para pacientes como para los terapistas físicos. A pesar de
todos los estudios biomecánicos, aún no hay consenso sobre la mejor manera de
realizar un levantamiento. Lo más probable es que no haya un método para todas
las situaciones sino que tenga que ser modificado según las circunstancias del
levantamiento y capacidades del individuo.
Este capítulo revisará los principales mecanismos de protección de la espalda
durante el levantamiento, describiendo las ventajas de los métodos existentes y
las guías de evaluación para las distintas formas de ejecutar levantamiento.
Es importante que en las flexiones anteriores o levantamientos, la tendencia
natural es de moverse en planos diagonales. Al hacer la reeducación de
levantamiento nuestro instituto busca que el paciente aprenda a ejecutar el
movimiento en otros planos y hacer mantener la eficiencia y bajar el riesgo de
nuevas lesiones.
Cinco métodos de levantamiento serán discutidos en este capítulo, con sus
ventajas y desventajas, las que deben ser analizadas para que sean adoptadas
según el caso a las necesidades del paciente y así no caer en buscar un sólo
método.
Métodos de levantamiento: existen tres formas de levantar pesos
Levantamiento con la espalda (LE)

La persona se dobla adelante con la pelvis y la espalda. Hay poco movimiento
proveniente de las extremidades inferiores y el movimiento de levantar el objeto,
nuevamente involucra pelvis y espalda. Este es un movimiento en cadena cinética
abierta.

Ventajas:
Se pueden hacer grandes desplazamientos sin cambiar la posición
de los pies.
Los objetos livianos pueden ser movidos a gran velocidad.
Bajo gasto energético.
Mínimo stress a las articulaciones de las EEII.
las articulaciones de las EEll están preparadas para dar movili* i y
adaptabilidad a perturbaciones.
Desventajas

Grandes cargas en las estructuras vertebrales (50% a 30" de flexión
anterior [FA]).
Alta compresión discal
Gran stress ligamentoso dado que los músculos se inhiben a los dos
tercios de la FA.
Si se rota durante el levantamiento hay potencial de stress en disco y
facetas.
Dado que la cabeza apunta abajo al tomar el objeto, existe el riego
de lesionarse al cambiar la posición de la cabeza para apuntar al
sitio donde se deja el objeto, pues este cambio altera la cinemática
normal.
El centro de gravedad(CG) está más alto y lo hace menos estable
Los pesos máximos a levantarse son bajos dado el alto stress en las
estructuras vertebrales.
Los objetos levantados o se pueden poner entre las piernas, lo que
aumenta la palanca, con un mayor stress y menor estabilidad al
cuerpo.

Levantamiento con sentadilla (LS)

Los LS se caracterizan por ser ejecutados bajando el tronco con las piernas, tomar
el objeto y volver a la posición con la acción de las piernas nuevamente. La
contribución de la columna es pequeña pero dependerá si esta se coloca en
neutro o con una flexión anterior. Definir cual de las dos es mejor es un tema
debatible en la actualidad. Este levantamiento es una cadena cinética cerrada.

Ventajas
Las cargas en la columna son menores que con LE, y están
determinadas por el peso del objeto a levantar.
Mínimo stress a los ligamentos.
Activación y protección muscular continua.
CG cercano al suelo, con mejor equilibrio.
Pesos a levantar son mayores.
Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen
entre las piernas.
La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la
cabeza se mantiene erguida.

Desventajas
Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes.
Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaños.
Velocidad de ejecución lenta.
Activación de los erectores espinales es máxima , lo que puede
causar problemas en esa zona.
La movilidad durante el levantamiento es mínima.
Compresiones discales son menores que en el LE, pero mayores
que LS con columna en flexión anterior
Los objetos sin manillas no pueden ser levantados sin hacer flexión
anterior de tronco.

Implica mayor gasto energético.

Levantamiento con sentadilla con columna lumbar en flexión anterior
Ventajas

Las cargas en las estructuras espinales son menores que durante LE
y están determinadas por el peso del objeto.
La compresión discal es la más baja en este tipo de levantamiento.

CG cercano al suelo, con mejor equilibrio.
Pesos a levantar son mayores.
Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen
entre las piernas.
La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la
cabeza se mantiene erguida.

Desventajas

Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes.
Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaños.
Velocidad de ejecución lenta.
Debido a que los músculos erectores espinales están silentes, habrá
menos capacidad de responder a inclinaciones o perturbaciones
durante el levantamiento.
La movilidad durante el levantamiento es mínima.
El stress a los ligamentos es menor que LE pero mayor que en LS.
Implica mayor gasto energético que LE.

Levantadas diagonales
Existen dos tipos levantamiento: de espalda diagonal y sentadilla diagonal.
La primera se realiza como la LE normal pero se hace con una mano y un pie
levemente adelantado (los dos del mismo lado). La otra pierna se usa como
contrapeso ubicada en el aire.
La sentadilla diagonal se realiza en postura diagonal con un pie adelantado al otro
a medida que se levanta el objeto.

Levantada con espalda diagonal
Ventajas
Ofrece mayor movilidad que la LE normal.
Es más compatible con actividades dinámicas como caminar o
correr.
Los objetos livianos pueden ser levantados fácilmente con una mano
dejando la otra libre.
Mínimo gasto energético.
Mantiene a los multífidos en acción durante todo el movimiento.
Es el movimiento más rápido.
Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII.
Desventajas
Cualquier diagonal involucra rotación por lo que este movimiento está
contraindicado en los pacientes que no puedan rotar.
Pacientes con dolor a la rotación evitarán este movimiento como en el caso de la
anquilosis.
Las cargas en la columna pueden ser relativamente altas y estas aumentan más
por la rotación.

La carga máxima levantable por este método es la menor.
Levantamiento diagonal con sentadilla
Ventajas
Los objetos pueden ser levantados en dos etapas donde la primera
levanta el objeto hasta descansarlo en la rodilla adelantada,
pudiendo continuar el movimiento con menos esfuerzo y mayor
facilidad para tomar el objeto por abajo.
Este método permite levantar los objetos más grandes y pesados
dado que las rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto.
Las cargas en la columna son menores que en LE y está
determinadas por el peso del objeto.
El CG está cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio.
Este método tiene la base de sustentación más grande con la mayor
estabilidad.
La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la
cabeza se mantiene erguida.
Desventajas

Las EEll están bajo gran stress.
La velocidad de ejecución es baja.
El gasto energético es alto.
Al usar este método los individuos se pueden ver tentados a levantar
objetos más allá de sus capacidades.

Guías y recomendaciones

Todo levantamiento debe ser planificado. Esto incluye medir la
carga, asegurarse si se necesita ayuda, y que la vía esté libre.
Levantar pesos de objetos desconocidos deben evitarse.
Las cargas deben mantenerse cerca del cuerpo. Cuando se pueda el
objeto debe levantarse entre las piernas.
Deben evitarse las torsiones. Estas sólo deben ocurrir en los pies y
después de haber completado el levantamiento.
Las flexiones y extensiones del tronco deben hacerse con las piernas

y no la espalda.
Asegurarse de una tomada firme del objeto, prefiriendo las manillas.
Levantar con velocidad constante, sin acelerar el peso.
Los pies deben estar firmes en el suelo y no en superficies
resbalosas o inseguras.
Usar ropa adecuada que permita moverse libremente.
Recomendar le sentadilla recta o diagonal es motivo de discusión pues la recta
argumenta un mejor control muscular y la inclinada una menor carga en el disco y
ligamentos. Sin embargo, se puede llegar a un consenso razonable:
Levantar los objetos pesados lentamente y con lordosis neutra para evitar efectos
visco elásticos en ligamentos.
La flexión anterior debe ser hecha relativamente rápido para evitar efectos visco
elásticos en ligamentos.
Levantar un objeto desde el suelo exige requiere a la sentadilla con flexión anterior
de tronco.
Los pacientes con lesiones discales o ligamentosas debe levantar pesos
manteniendo la lordosis.

Pacientes con hernias discales deben evitar todo tipo de levantamiento.
Las posturas de levantamiento deben ser probadas en el paciente antes de
recomendarle la mejor.
Si se va a levantar objetos varias veces en el día es recomendable cambiar la
forma para involucrar a más estructura y evitar stress acumulativo.
Los levantamientos de espalda se hacen para economizar energía, por su
velocidad o porque el paciente no tolera la carga sobre sus EEII. Pero sólo en
objetos livianos y de fácil manejo.

REF10

Capítulo 13
Lesión, reparación, inmovilización y removilización de los
teiidos.
"Mientras la ciencia se demora, los clínicos necesitan saber hoy"

Los mecanismos de lesión y la capacidad del cuerpo de recuperarse han sido y
continuarán siendo tema de estudio para la ciencia. Hace algunos años quedó
evidenciado los inconvenientes de la inmovilización así como los beneficios de la
movilización de los tejidos. En el caso de los cirujanos, estos se han visto
favorecidos por los aparatos de movimiento continuo o las cirugía de alineación o
transposición de tendones. Esto favorece las condiciones biomecánicas
permitiendo la recuperación de la zona.
En el caso de los terapistas físicos, el cambio de posturas y hábitos también
favorece la recuperación del tejido como en el cartílago por ejemplo, lo que
evitará el avance del problema y en último caso, la intervención quirúrgica.

Definiciones

A continuación, se presentarán definiciones de los términos usados para describir
las lesiones tisulares, los cuales no deben ser confundidos con los usados en
biomecánica.

Stress: estimulo mecánico o fisiológico que afecta los tejidos
resultando en una respuesta transitoria, lesión y10 adaptación por
parte de la estructura.
Estiramiento o distensión: lesión leve a un tejido o estructura
mostrando micro trauma tisular pero sin producir un daño
permanente.(análoga a lesión de 1er grado).
Torcedura o desgarro: lesión de mayor compromiso con algo de
daño estructural permanente, con separación y ruptura de tejido
(análoga a lesión de 20 grado).
Ruptura: lesión severa con ruptura sustancial de la integridad del
tejido y extremos separados(aná1oga a lesión de 3er grado).
Subluxación: término confuso usado por quiroprácticos para decir
que un hueso está fuera de su sitio. En cirugía ortopédica se usa
para mostrar la posición alterada secundaria a un proceso
degenerativo.
En este texto el término se conoce como hipermovilidad, en que las
relaciones articulares se pierden con facilidad pero también son
restablecidas al cambiar la posición o al dar apoyo. Este cuadro se
debe a laxitud, trauma repetitivo, procesos degenerativos y poco
control muscular.
Inestabilidad: es la condición en que la integridad de los ligamentos y
músculos son insuficientes para prevenir movimientos aberrantes en
una articulación producto de fuerzas normales.

Dislocación: pérdida de la relación de las superficies articulares que
no puede recobrarse sin la aplicación de una fuerza externa: Ocurren
como consecuencia de un trauma o incoordinación muscular.
Fijación o bloqueo: condición en que una articulación queda
bloqueada, ocurriendo al final del rango y sin posibilidades de volver
a su posición original o de reposo. Ocurren en tobillo, muñeca o
codo, espalda y se resuelven después de una fuerte sacudida. Si no
se moviliza se producirán cambios adaptativos que perpetuarán el
problema.
Mecanismos de lesión o disfunción
Trauma: la lesión tisular traumática es de mayor extensión que otros tipos de
lesiones y ocurren producto de un evento en particular ( Ej.: un golpe). Se acepta
que son lesiones de alta energía.
Vianno y Lau(1988) describen un "criterio viscoso", el cual muestra que la cantidad

y velocidad son factores determinantes según el tipo de lesión. El factor clave es
afectado por la deformación es la cantidad de energía disipada por el tejido.
Tipos de lesiones traumáticas:
Aplastamiento: ocurren a baja velocidad (< 10 kmlh) y cuando la
compresión tisular alcanza el 35% , requiriendo una fuerza grande y
persistente que afecte directamente los tejidos.
Lesiones viscosas: ocurren entre los 16 y los 70 kmlh, produciendo
deformación tisular dependiendo de la velocidad, de entre un 30 a un
70%. Esta lesión se debe a la redistribución de los fluidos dentro de

los tejidos, la cuál es tan rápida que el tejido no puede acomodarse.
Lesiones explosivas: son las ocurridas a más de 70 kmlh, donde los
tejidos revientan dado que no son capaces de contener o disipar la
energía del impacto.
Sobreuso: son lesiones por fatiga, caracterizadas por acumulación de trauma.

desarrolladas por mala posición o por mala ejecución repetitiva del movimiento.
Inmovilización: son el resultado de adaptaciones normales a la falta de
movimiento.
Se pierden los GAGS del tejido conectivo, aumentando los puentes
cruzados.
Orientación pobre del nuevo tejido.
Infiltración edematosa grasa.
Formación de pannus dentro de la articulación.
Atrofia general de los tejidos
Contracturas capsulares, ineficiencia muscular y acortamiento
ligamentoso.
FIG 89
ton

e..

Respuestas tempranas a la lesión tisular (mecánica o química)
Liberación de sustancias al medio extracelular, produciendo alteraciones de la
permeabilidad y vaso dilatación. Liberación de histaminas, kininas, serotonina, etc.
Aumento de la concentración de proteínas y células en la herida.
Las prostaglandinas producidas por las células locales atraen leucocitos y
controlan las fases tempranas y tardías del proceso reparativo.
Etapas de la reparación: Inflamación (primeras 72hrs), fibroplasia ( primeras 3
semanas) y remodelación (3 a 12 meses).

Respuesta al ejercicio y movilización general
Aumentan los GAGS, se rompen los enlaces cruzados, mejora la orientación de
las fibras, y se fortalecen los tejidos.
Lesión, reparación, inmovilización y movilización por estructura articular
Hueso
Secuencia de eventos:
Trauma: formación de hematoma y necrosis de los fragmentos (1 -2
días) .
Inflamación: dura hasta que el tejido necrótico ha sido removido (25d ías).
Reparación temprana: con formación de callo blando. El dolor y la
inflamación bajan. Los fragmentos están unidos por tejido fibroso o
cartilaginoso (4-12 días).
Callo inicial: hueso trabecular reemplaza al tejido fibroso entre los
fragmentos(l7-40 días).

Maduración del callo: el callo blando se reemplaza completamente
por hueso denso que se remodela (25-100 días).
Restauración de la estructura normal, formación de hueso cortical
entre los extremos y restauración de la forma del hueso (> 50 días).

Ligamento
La velocidad de carga determina el tipo de lesión. Baja velocidad produce avulsión

y alta ruptura del ligamento.

Fig 90
Fases de recuperación ligamentosas
Fase 1: inflamación (72hrs)
Fase II: reparación y regeneración (72 hrs. a 6 semanas)

Fase III: remodelación y maduración (6 semanas a 1 año)
Inmovilización debilita los ligamentos y la removilización restaura sus propiedades
mecánicas.

FIG 91

Tendón
Etapas dela reparación tendinosa después de una ruptura completa con unión de
los cabos.
Relleno de la herida (sangre, bridas)
Extremo fijado por paratenon
Invasión fibroblástica
Síntesis colágeno I desde el tercer día.
Al décimo día la síntesis es 10-20% de lo normal.
Movimiento temprano es necesario para evitar adherencias.

3" y 4" semana continua el depósito de colágeno y la alineación
tisular con las fuerzas.

20" semana hay mínima diferencia con tejido original.

En general los tendones que no han sido movilizados oportunamente presentan la
mitad de resistencia tensil y forman cicatrices y adherencias.

Músculo
La ruptura muscular es en personas jóvenes y la de tendones en personas más
viejas.
Reparación muscular:
lsquemia y necrosis: fibras musculares mueren al ser rotas o al
perder su irrigación por más de una semana.
Fragmentación: macrófagos limpian el área y los vasos sanguíneos
invaden la zona (1-3 semanas).
Formación de miotúbulos; a partir de células satélites se forman
mioblastos y luego miotúbulos(-3-5 semanas).

Maduración de la fibra muscular: los miotubos maduran y forman la
fibra muscular ( 5 semanas a 6 meses).
Si la lesión muscular no es completa, no requiere cirugía amenos
que se palpe un espacio en el vientre.
Tejido cicatricial se forma en el área, que puede causar pérdida de la
función si es masivo.
Pequeños trozos de músculo pueden ser transplantados y sobrevivir.

Adaptación muscular a la elongación
Los músculos se adaptan a la elongación o acortamiento al agregar o quitar
sarcómeros en serie.

Fig 92
Cápsula articular
La efusión articular es frecuente después de lesiones articulares, la
cual puede estar compuesta por líquido sinovial o hemartrosis.
La sinovitis es relativamente inocua para la articulación
La hemartrosis es dañina pues inflama y adhiere la articulación
El tono muscular es inhibido
Produce reflejo de atrofia muscular.

Puede romper fibras de la cápsula traumáticamente o a través de
elongación sostenida (creep).
La hemartrosis tiene sangre, fibrinógeno, desarrollo sinovial
hiperplásico. Destructivo para la articulación.

Respuesta fibrosa de la cápsula a las lesiones:
Aumento de la vascularidad
Depósito de tejido fibroso
Efusión de la articulación puede estirar pasivamente la cápsula
Movimientos forzados con efusión pueden causar relajación tisular y
ruptura capsular.
Cartílago articular

Reparación del cartílago hialino
La capacidad del cartílago de recuperarse después de lesiones traurnáticas o
degenerativas es objeto de mucho debate. Sin embargo, la terapia física parece
tener las claves de la posible reparación del cartílago articular.
Las lesiones del cartílago se dividen en las que degradan a las macromoléculas
(proteoglicanos) y a las que lesionan mecánicamente la matriz.

Osteo artrosis (OA)
Causas:
Lesión, inmovilización, stress repetitivo, musculatura débil o poco coordinada,
incongruencia articular, uso o ruptura excesiva, trauma explosivo.
¿qué se repara del cartílago?:
Rupturas o cortes parciales no se reparan
Defectos completos se reparan

Lesiones de las macromoléculas producto de enfermedades no
reparan
Salter ha mostrado que con movimiento pasivo continuo, las lesiones completas
cartilaginosas se repara.
Evidencia de Pauwels en "Biomecánica de la cadera normal y enferma". 1976

Fig 93

Lo que se necesita es hacer un estudio longitudinal con pacientes para evitar que
se operen pacientes de cadera.
Paciente típico de cadera:
Mujer
Trendelenburg
Movimiento de cadera restringido
Pérdida de flexión , abducción y extensión
Dormir en el lado de la cadera
Soportar eso incluso en cama
Sedentario, sobrepeso?
Caminar en superficies duras
Usar las mismas zonas de contacto articular.

Cambios que se pueden hacer
Ejercicios
Manipulaciones articulares,
cambiar de lado en la cama y usar colchón blando
Controlar dieta
Usar cuñas para cambiar la carga articular
Usar polímeros visco elásticos para superficies duras.
Lo anterior no ha sido sometido a investigación pero parece de aplicación
razonable. Para probarse necesita de un estudio prospectivo de 15 años al menos.
Algunos hechos concernientes al cartílago

El cartílago necesita de otra superficie cartilaginosa para recuperarse sino la
sinovial proliferará y lo destruirá.
Se debe evitar la compresión prolongada.
Tres inyecciones de hidrocortisona son suficientes para destruir el cartílago.
Seis semanas de inmovilización son suficientes para destruir el cartílago.
Cuatro semanas de movilización recuperan al cartílago de la cirugía de
perforación.

Disco vertebral
Las lesiones del cartílago están influenciadas por:
Mal uso o exceso de uso.
Pérdida de movimiento del un segmento.
Posturas sostenidas que dañen el annulus.
Torsiones que desgarren el annulus externo.

Últimamente la evidencia ha mostrado que el disco puede repararse:
El exterior del annulus es vaccularizado.
Las rupturas empiezan en la periferia.
Los discos que prolapsan lo hacen contra un annulus débil.
El disco se repara por formación de tejido cicatrizal.
Los pacientes con lesiones discales han tenido historia de lesiones ligamentosas o
discales y deben ser manejados con corsé o tapina y luego, movimiento repetitivo
en extensión.

Nervio
Definiciones:
Neuropraxia: pérdida de la función nerviosa debido a cambios de presión , sin
compromiso estructural.

Axonotmesis: ruptura del axón y bandas de mielina con conservación de
fragmentos de tejido, resultando en degeneración del nervio a dista1 del sitio de
lesión, la regeneración es espontánea y de buena calidad (Dorlandls).
Neurotmesis:
"Estudios en humanos después de reparaciones nerviosas son poco claros dado
que han sido hechos por personas con poca experiencia técnica y que no tienen
entrenamiento con el equipo sofisticado ni en biomecánica de las extremidades,
un campo en que el conocimiento de patrones de sustitución, superposición
neurológica, reacción a la lesión y factores psicológicos son esenciales." Peacock
1976.

Le regeneración nerviosa no parece ser un área en la que tengamos gran
influencia. Quizás la farmacología y la electroestimulación tengan algo que ver.
Mientras tanto los esfuerzos deben concentrarse en aliviar de presión al nervio
por:
Buena postura, tracción, elongación muscular, mantener la función, estimulación
eléctrica, ejercicios, manipulaciones, etc.
Fascia
Se infecta con facilidad en heridas abiertas
Cicatriza por síntesis de proteínas fibrosas
Si el daño es grande se produce pérdida de la estabilidad estructural que requerirá
transplante pues el difícil que lo recupere por sí sola.
Ref 11

Capítulo 14
Vista general de la anatomía de columna

La anatomía de la columna es una de

Sin erribargo el mismo criterio

las áreas más ignoradas del cuerpo.

evaluativo de la rodilla puede ser

Los estudiantes de medicina y los de

aplicado en la columna una vez

terapia física tienen pocas horas de

entendida su estructura, biomecánica

materia para un tema que es un curso

y técnicas terapéuticas.

por si solo.

La columna se compone de uniones

La anatomía descrita en este texto

móviles sostenidas entre sí por

tiene un enfoque funcional como el

ligamentos y músculos. Sus

caso del agujero de conjunción donde

funciones incluyen la transmisión de

se enfoca sus relaciones con sus

peso de la cabeza y

contenidos durante el movimiento y

extremidades,.Protege el sistema

reposo.

nervioso central y absorbe los

En términos de la evaluación, se

impactos.. Gracovetsky lo llama el

puede decir que la columna es

.

motor espina1 pues para él la columna

evaluada de manera primitiva. En el

es una máquina que permite la

caso de la rodilla se evalúa la fuerza,

deambulación y el levantamiento de

movilidad, posición, estructuras

pesos.

internas, etc. En la columna sólo se
hace una evaluación postura1 y rara
vez la movilidad específica y fuerza.

Fig 94

Curvas
La columna está compuesta por 33 segmentos de los cuales 25 son móviles.
Además está formada por cuatro curvas: lordosis cervical, lumbar y cifosis toráxica
y sacra las que se van formando según el desarrollo del individuo: en estado
embrionario es sólo una curva convexa a posterior; la lordosis cervical es la
primera en formarse cuando el niño afirma la cabeza; la lordosis lumbar se forma
al empezar a pararse y las curvas toman su posición adulta después de los 10
años de edad.
La función de las curvas es de tolerar cargas, las que si no son excesivas permiten
tolerar pesos 10 veces más grandes que una columna recta. Es similar al efecto
de una caña de pescar al tolerar el tirón: si fuera recta el peso iría a las manos del
pescador, pero como es flexible, es absorbida por ella misma.
La región cervical presenta discos más gruesos en anterior que posterior lo que
facilita la lordosis. En la columna toráxica los discos son simétricos pero la cifosis
está dada por la forma de los cuerpos vertebrales.
Las vértebras lumbares superiores son más grandes posterior que anterior y las
más bajas más grandes en sentido anterior que posterior.
El disco de la 5a lumbar es dos veces más grueso anterior que posterior y su
cuerpo es de 30 mm anterior y 22mm posterior (altura). Factores extrínsecos como
la contextura del individuo influyen en la forma de las curvaturas, por ello los
ángulos de normalidad deben ser determinados individualmente.
La lordosis cervical aumenta en mujeres de edad media formando la giba de
Dowager. Este aumento de la curva dorsal se debe a la osteoporosis que es
compensada por un aumento de la curva cervical la que produce molestias en la
columna cervical baja.
También es destacable el desarrollo de desviaciones de la colurrina en el lado
dominante, formándose una suave convexidad en la zona por el desarrollo
muscular. Sin embargo las escoliosis se deben a descompensaciones de la
musculatura, diferencia de extremidades, restricciones articulares. En el caso de

las desviaciones leves, estas parecen ser un problema de fuerza y no de
debilidad.

El segmento espina1

Fig 95
Se define como las dos mitades adyacentes de dos vértebras, el disco entre ellas

y los contenidos del agujero vertebral y de conjunción. Incluye los ligamentos,
facetas, piel ,músculos y Fascia de ese nivel.
Las vértebras contienen muchos procesos que indican las inserciones tendinosas

y ligamentosas y quizá lo que se pueda definir como vértebra tipo es la 2a lumbar.
Ella no posee las facetas costales características de los segmentos toráxicos, el
foramen transversarium de las cervicales, ni la forma de cuña del cuerpo de las
lumbares inferiores.
Una vértebra consiste de dos porciones: el cuerpo (anterior) y el arco
(posterior).Estas dos partes conforman el agujero foraminal ocupado por la médula
y tejidos asociados.

El cuerpo: con forma de riñón, sus superficies son cóncavas (arriba y
abajo) y con bordes agujereados para permitir la inserción de los
bordes cartilaginosos del disco. Sus lados son convexos y por
anterior es levemente cóncavo. En la periferia del cuerpo se
encuentra el borde vertebral el que en la parte posterior se

reemplaza por el ligamento común posterior. Por el agujero foraminal
viajan los vasos sanguíneos que nutren la vértebra.
La función del cuerpo es de transmitir peso, absorber el impacto y
limitar el movimiento (Paris 1965). El disco es responsable de la
distribución de las fuerzas en el segmento y no su absorción.
Pedículos: procesos cortos que comunican el cuerpo con la Iámina
que forman al agujero de conjunción, donde pasan los tejidos nobles.
Lámina: placas planas que se extienden desde el pedículo y que se
juntan a posterior.
Articulaciones: se forma en la unión del pedículo con la lámina
conformando un par superior y otro inferior. Cada par tiene una
faceta y la unión de las dos facetas se llama articulación zigo
apofisiaria o facetaria.
Proceso transverso: Proyectados lateralmente desde la unión del
pedículo con la Iámina. En la parte cervical tiene un paso para la
arteria vertebral; en la dorsal forman las articulaciones costo
transversas; en la parte lumbar, son cortas y robustas.
Proceso espinoso: se proyecta dorsalmente desde la unión de las
láminas, estando ausente en el 1er nivel cervical y luego es bífida,
corta y robusta en los niveles cervicales inferiores. En la parte
toráxica, es delgada, larga y se proyecta abajo y atrás. Esta
inclinación es mayor en la región media donde se proyecta al disco
de la vértebra inferior.

Partes de la vértebra Fig. 95
1.

faceta articular superior

2.

inserción lateral de la cápsula facetaria

3.

proceso mamilar del multífido

4.

proceso accesorio

5.

proceso transverso

6.

origen medial de la cápsula facetaria

7.

lámina

8.

faceta articular inferior

9.

región intra capsular

10. proceso espinoso

11. tubérculo posterior
12. arco posterior1lámina
13. foramen transverso
14. superficie articular superior
15. tubérculo anterior
arco anterior1pedículo
proceso transverso
agujero vertebral
proceso odontoides
superficie articular posterior
cuerpo
proceso transverso
proceso articular inferior
proceso espinoso
arco
superficie articular superior
cuerpo
depresión costal superior
proceso articular superior
proceso transverso
proceso espinoso
proceso articular inferior
depresión costal inferior
proceso espinoso
proceso articular superior
proceso transverso
cuerpo
agujero vertebral
proceso accesorio
arco

Aporte sanguíneo del arco neural y cuerpo vertebral

Por sobre la entrada al canal vertebral, la arteria radicular se divide en dos ramas,
una al cuerpo vertebral superior y otro al inferior. Estas ramas entran al agujero
nutricio, anterior al ligamento común posterior.
Una vez dentro, constituyen, conforman el reservorio y fuente para el resto del
cuerpo.
Otra fuente de sangre son las arterias vecinas como lo es la las ramas de la arteria
vertebral en la columna cervical. Estas penetran la columna y se anastomosan con
las del agujero nutricio. En relación al arco se cree que una rama de la arteria
radicular penetra el pedículo cerca del agujero de conjunción.

El disco vertebral

El disco vertebral es una estructura de características mecánicas y patológicas
que no fue considerada causa de lesiones sino hasta 1933 por Mixter y Barr.
Desde entonces se le considera al disco como la principal fuente de síntomas y
discapacidades lumbares. Su ruptura o degeneración es vista como causal de
intervenciones quirúrgicas y de discapacidades físicas.
El disco conforma el 25% de la altura de la columna dividido en: 33% columna
lumbar, 25% cervical y 20% toráxica. En el recién nacido llega al 50%. Más
importante que el espesor del disco, es la relación altura del disco 1 altura del
cuerpo. Mientras mayor se el disco también lo será su movilidad.
La forma del disco es distinta en las diferentes zonas: el la toráxica es delgada en
relación a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. Esto contribuye a
la rigidez observada en la columna cervical alta.
En la columna cervical y lumbar el disco es de forma acuñada, especialmente L5.
El disco está conformado de dos partes principales: el núcleo y el annulus. Entre el
cuerpo y el disco existe una delgada capa de cartílago llamada placa terminal
donde se inserta el annulus. La paca terminal periférica conforma el borde
epifisiario.

Paris ha descrito el disco teniendo 5 zonas y no 3 como era usual:
1. Cápsula neurovascular.

2. Anillo fibroso externo.
3. Anillo fibroso interno menor.
4. Núcleo pulposo.

5. Placa terminal cartilaginosa.

Fig 97
La importancia del anillo externo es que tiene inervación e irrigación es decir
puede regenerar.
Cápsula neurovascular. El aporte sanguíneo es tan rico.como el del ligamento
medial de rodilla. La inervación proviene del nervio recurrente sinuvertebral y de
las ramas de los nervios espinales y rama comunicante gris.

Fig 98

Annulus fibroso
El annulus externo consiste de seis a diez anillos concéntricos fibrocartilaginosos.
Estos cambian de textura a un tejido más suelto llamado en annulus interno , que
encierra el núcleo pulposo. No existe un interfase que divida el annulus del núcleo
sino que aparecen mezclados. Las fibras de las láminas corren de manera oblicua
entre 30" y 70" siendo mas verticales las fibras internas. Además, estas fibras
corren de manera opuesta entre una capa y otra existiendo tejido elástico entre
ellas. Las capas más internas del annulus permiten que el núcleo se abulte,
dándole la forma de un maní.
Función del annulus fibroso

Contención del núcleo, reforzando la acción de bola incompresible
para soportar carga durante el movimiento.
Estabilización: las capas alternadas del annulus y sus uniones a las
placas terminales limitan el exceso de movimiento, al tensarse el
lado convexo y comprimirse en el cóncavo.
Permite amplia gama de movimientos: rotación, torsión( rotación más
cizalla), no deseables en discopatías.
Mínima absorción de impacto: bajo presión, el disco se aplana y el
annulus se extiende, la que al retirarse hace volver al disco a su
estado habitual. Su capacidad e s menor que la del cuerpo vertebral.

Núcleo pulposo
Remanente embrionario e la notocorda, descansa bajo la presión de las placas
terminales y las capas más profundas del annulus. El núcleo está hecho de una
delicada red de fibras colágenas y fibras reticuladas mezcladas en un gel de muco
proteínas, rico-en agua: 80% al nacer y 7ooh después de los 60 años.

Al estar bajo presión, el núcleo se deforma (manteniendo su volumen,
distribuyendo las fuerzas en todas direcciones).
En la zona toráxica, el núcleo es localizado centralmente y es raro que presente
patologías. En la zona lumbar, está localizado entre el tercio medio y posterior, lo
que quizás lo hace más proclive a protrusiones.

El la zona cervical, se ubica centralmente y está intacto sólo en rriños y adultos
jóvenes.

Funciones

Imbibición: Capacidad del núcleo de absorber y retener agua y
soportar presiones sobre él. Cuando las fibras internas del annulus
se rompen, este puede tomar más agua, aumentando su volumen de
3 veces peso original.

Nutrición: debido a las proteínas mucoides del niicleo y sus
propiedades osmóticas, este puede atraer nutrientes de las placas
terminales. Debido a esta propiedad, en reposo el núcleo puede
aumentar hasta una pulgada la altura de la columna en un adulto
joven. Luego, cuando se carga ésta nuevamente, los líquidos
retenidos serán forzados al exterior ( al annulus), completándose el
ciclo nutricio.
Transmisión de fuerzas: el núcleo es en cierto modo incompresible
pero deformable al ser retenido por las fibras más internas del
annulus, lo que facilita la transmisión de fuerzas a través del
segmento vertebral.
Ecualización de fuerzas: como cualquier estructura con fluidos, ésta
mostrará propiedades hidrostáticas, al transmitir fuerzas iguales en
todas direcciones y así evitar que una gran cantidad de tensión sea
colocada en un sólo punto.
Movimiento: el núcleo permite movimiento y balanceo, el que con el
correr de los años aumenta debido a la deshidratación de éste,

produciendo inestabilidad del segmento. Esta inestabilidad es
contrarrestada por las estructuras estáticas y dinámicas de la zona.
La placa terminal cartilaginosa

Entre el disco y el cuerpo vertebral se ubica la placa terminal de cartílago hialino
unida al borde epifisiario del cuerpo vertebral. Al momento de nacer presenta
vasos sanguíneos, los que desaparecen a los 10 años de edad, dejando canales
que sirven para la nutrición y para potenciales sitios de fisuras. Ghormley encontró
evidencia de prolapsos centrales en 56 de 85 necropsias con 5 casos de
protrusiones masivas.
Funciones

Proteger el hueso y transmitir peso. Armstrong considera que las placas
cartilaginosas son parcialmente protectoras dado que actúan como escudo en los
cuerpos vertebrales de las fuerzas del peso corporal.
Brown y Roaf argumenta que el disco no es un colchón dado que las placas
terminales y el cuerpo han mostrado mas compresibilidad.
Si la placa se rompe el núcleo pasa al cuerpo perdiéndose la capacidad
compresiva del núcleo (enf. de Schewermann) produciendo los nódulos de
Schmorl.
La función más importante es de permitir el intercambio de fluidos entre el cuerpo
vertebral y el disco, a través de membranas semipermeables que permiten el
intercambio de nutrientes movidos por presiones osmóticas.
El disco está fuertemente insertado a las vértebras por lo que no se puede mover
o deslizar en ellas. Esto se debe a que los anillos del annulus traspasan la placa
terminal y se insertan en el hueso del cuerpo (fibras de Sharpey), más allá del
anillo epifisiario. Estas fibras se también se insertan en el periostio y ligamento
común posterior.

Nutrición del disco
Le disco se nutre a través de los vasos sanguíneos que alrededor de los 8 años
de edad desaparecen. Luego estos dejan canales por los cuales difunden fluidos
hasta la tercera década de vida. Donde se considera una nutrición totalmente
avascular. Desde este punto la nutrición depende de los fluidos provenientes de
las placas terminales y que es fuertemente influida por la movilidad del segmento.
Es por ello que posturas viciosas, tensión muscular sostenida, disminución de la
movilidad local, se traducen en alteraciones del ambiente nutritivo discal. Esto
puede explicar el porqué el origen del dolor de espalda es discógeno

Fig 99
Las articulaciones facetarias
"El éxito sólo parcial en el tratamiento del dolor lumbar y ciático se debe al pobre
conocimiento de las articulaciones facetarias". Richard Rothman 1974.
Este comentario es uno de lo tantos hechos en la búsqueda de las causas del
dolor lumbar. Sin embargo, el dolor facetario es reconocido como una fuente
limitada de síntomas que luego pueden conducir a prolapsos discales. Es por ello

que este capítulo entrará en un acabado detalle anatómico de la anatomía
facetaria.
Estas se encuentran formadas por los procesos articulares superiores e inferiores
de dos vértebras adyacentes. Los procesos inferiores se encuentran abrazados
por los superiores. Su superficie articular es de bordes ovalados y plana en su
superficie en las zonas cervical y toráxica y curvada en la región lumbar.
En términos generales, las facetas cervicales están en ángulo de 45" con
orientación posterior superior. Las toráxicas están cercanas al plano frontal con
orientación posterior y levemente lateral. Las lumbares están en plano sagital, con
la porción anterior de la articulación orientada más a medial, cayendo en un plano
frontal. La faceta superior se orienta medialmente excepto para la parte más
anterior que se orienta a posterior.
El tamaño de las facetas varía según en el mismo individuo según la zona y el
lado que se encuentre. La articulación atlanto-occipital está en un plano horizontal
y tiene 18mm de largo por 15mm de ancho. Las porciones anteriores se acercan.
Una articulación cervical típica como C3 tiene 13mm antero posteriormente y 9mm
de transversalmente. La T6 es ovalada y es de 9mm transversalmente. Las
lumbares son verticales de 16mm y de 14mm en el plano horizontal.

Fig 100

Cartílago articular
Es hialino, suave y brillante, de espesor uniforme y más delgado al centro y
compresible en individuos jóvenes. En personas más viejas la elasticidad y
espesor se va perdiendo. Es interesante ver que luego de períodos breves de
esfuerzo el cartílago muestra una hinchazón leve que baja con reposo posterior.
Este cartílago no se calcifica pero se erosiona en caso de daño.

Cápsula articular
Está compuesta por tejido fibroso blanco y tejido elástico amarillo. Los fascículos
elásticos son palpables en la zona anteromedial de la cápsula y no pueden ser
fácilmente diferenciados del ligamento amarillo. La acción conjunta evita que la
cápsula se pellizque durante el movimiento y para mantener las superficies
articulares en contacto. Finalmente, la acción elástica de la cápsula tiene un efecto
estabilizador facetario dado que permiten el retorno de la articulación a su posición
original sin aumento de la acción muscular.

Envoltura sinovial
Dado que se ha considerado a la faceta como otra fuente de dolor lumbar, la
cobertura sinovial ha recibido particular atención y en especial los repliegues
sinoviales internos, también llamados inclusiones meniscoídeas. Estos meniscos
intrafacetarios fueron descritos en recién nacidos por Levinthal en 1961, indicando
sus propiedades estabilizadoras y distribuidoras de fuerzas intra articulares. Dow
en 1958 demostró que estos tejidos no eran cojinetes adiposos sino que se
asemejaban a tejido tendinoso.
El menisco se encuentra en toda la columna siendo más grande en la zona lumbar

y más pequeño en la toráxica. Se cree que las inclusiones meniscoídeas sean las
responsables de los bloqueos segmentarios.

Irrigación

El aporte sanguíneo facetario proviene del plexo peri articular, con diversos vasos
ingresando a la cápsula para formar plexos sinoviales. Especial mención cabe a la
zona cervical que recibe la irrigación de las arteria vertebrales.

Función de las articulaciones facetarias

Estas permiten mover, guiar y limitar el movimiento segmentario, involucrando
también al disco intervertebral. Sin embargo, estos movimientos estarán limitados
o controlados por la cápsula, ligamentos capsulares y forma de la faceta. En
ciertas regiones la cápsula y ligamentos son muy laxos como el caso de atlas- axis
donde las superficies articulares pueden perder la mitad de contacto. En sentido
opuesto, la articulación occipito atloídea es muy rígida, por lo que es importante en
la limitación del movimiento en esa región. Otro ejemplo de la forma de la
articulación en la limitación del movimiento se aplica en la l a vértebra sacra en las
mujeres donde sus superficies son ovoideas, por lo que las rotaciones están muy
restringidas. Figl O1

Relaciones de la faceta y el disco
Como se ha descrito, el disco vertebral permite movimiento y transmisión de
fuerzas. Sin embargo, dado que el disco no tiene posibilidades de moverse por sí
solo, depende completamente de las facetas para hacerlo. La dirección y plano de
movimiento están determinadas por el plano y tamaño de las facetas articulares.
Por ello se debe aceptar al disco como parte de la articulación funcional
(segmento móvil).
Con este concepto claro, es fácil entender la influencia del disco con alguna
patología sobre las facetas y también, patologías facetarias influyen en la actividad
discal.
Articulaciones uncovertebrales (Von Lushka)
Fue descrita en 1870 como la existencia de una articulación en los bordes
laterales de los cuerpos vertebrales entre C2 y C7. Se desarrollan en el
adolescente a partir de los procesos unciformes y conforman una articulación en
conjunto con el borde inferior de la vértebra superior.
Ha sido motivo de debate el saber si es una articulación real o no (como la
escápulo toráxica). Las superficies articulares muestran una separación por una
fina extrusión proveniente del disco intewertebral. Además, presenta inervación y
compartimentos sinoviales. ¿Es una bursa o articulación y soporta carga en el
adulto? Por su localización, en la convexidad del proceso unciforme, ayuda a la
flexión anterior del cuello.

Ligamentos vertebrales
Su función es la de limitar los movimientos vertebrales en los segmentos
vertebrales, proteger de lesiones traumáticas o posturas sostenidas y para los
ligamentos con capacidad elástica, frenan y ayudan a retornar el segmento a
posición neutra. Los ligamentos pueden ser multisegmentarios o unisegmentarios,
dependiendo la cantidad de vértebras que crucen

Ligamentos multisegmentarios

Ligamento longitudinal anterior
Este ligamento es el más fuerte del cuerpo, corriendo a lo largo de la superficie
antero lateral de la columna, desde el occipital (como una banda estrecha),
pasando por el tubérculo del atlas, hasta enancharse luego de pasar por el axis y
continuar hacia caudal hasta perderse en el periostio bajo el sacro. Se inserta en
el anillo del cuerpo vertebral y el disco intervertebral, engrosándose al frente del
cuerpo del disco, rellenando su concavidad. Presenta una abundante presencia
vascular, nerviosa y autonómica.
Funcionalmente, presenta una gran resistencia a la tracción y a la flexión posterior.
En flexión anterior se relaja. Participa en soportar el peso corporal, especialmente
en la zona sacro lumbar y resiste el deslizamiento anterior de los cuerpos
lumbares en la cavidad pelviana. Es el principal estabilizador eri la
espondilolistesis y es efectivo en la reducción de fracturas en conjunto con la
barras de Harrington.

Fig 102

Ligamento longitudinal posterior
Situado en el canal vertebral, desciende por la parte posterior de la columna desde
el axis hasta el cóccix. Se estrecha en los cuerpos vertebrales y se inserta sólo en
los anillos vertebrales. Se ensancha a nivel de los cuerpos pero no se inserta en
ellos para permitir la entrada de vasos sanguíneos y linfáticos al cuerpo vertebral.
Es más grueso en la región toráxica que en la lumbar o cervical y sus expansiones
laterales son más delgadas que las centrales. Esto explica porque la mayoría de
las protrusiones son laterales y no centrales y además, es muy delgado en los dos
últimos segmentos lumbares.

Fig 103
En un grado menor, limita la flexión anterior y frena al disco con excepción de la
zona lumbar inferior donde es muy delgado. En la zona cervical es ancho y cubre
todo el cuerpo por posterior. Se le considera participante de la patología de la
médula espina1 en los procesos degenerativos cervicales.

Ligamento Supraespinoso
Esta formado por fascículos fibrosos delgados que corren sobre los procesos
espinosos de la columna y por pequeños fascículos que juntan los procesos

espinosos entre sí, mezclándose con el ligamento ínter espinoso y el ligamento
nucal.
La presencia de es este ligamento es disputada por Jonck (1961) quién afirmaba
que el origen tendinoso del erector spinae y las fibras longitudinales conectándose
habían sido consideradas erróneamente como este ligamento. Risanen (1960),
llegó a la misma conclusión diciendo que el ligamento llegaba a L4 en el 73% de
las muestras y a un 22% a L5 y L3., pero nunca a S I . Aún cuando es tendinoso en
la juventud, se le observa fibrocartílago con los años y grasa infiltrada después de
los 40 años en forma de quistes.

Fig 104
Funcionalmente, limita la flexión anterior y algo de rotación, pero su ausencia en
los dos últimos niveles lumbares hacen de esta zona un punto débil. Paris
estableció que la fascia del erector spinae cruza entre L3 y S1 dando mayor
resistencia que el ligamento Supraespinoso.
Ligamento nucal
El ligamento Supraespinoso es reemplazado en el cuello por esta estructura
elástica que se inicia el la línea nucal del occipital y llega hasta C7. Es una cuerda
ancha y firme que cubre la concavidad cervical y llega a los ligamentos
ínter espinosos.

Fig 105
Ligamentos segmentarios

Ligamento ínter espinoso
Es frecuentemente par y va arriba y atrás desde la parte superior de un proceso
espinoso a la inferior del proceso espinoso inmediatamente encima. En la zona
lumbar contiene fibras elásticas quizás derivadas del ligamento amarillo. Risanen
encontró (1960) que luego de los 20 años de edad este ligamento degenera para
presentar cavidades especialmente a nivel L4, L5, S I . Con el paso de los años
muestran ruptura. Contrariamente, Kent (1973) y Steindler (1964) lo consideran
bien desarrollado en la zona lumbar. Es un ligamento ,Frecuentemente dibujado al
revés en textos: hacia arriba y hacia delante (Netter y Gray).

Fig 106
Ligamento amarillo

Es un ligamento par que sube desde el tercio posterior de la lámina, con dirección
adelante y arriba para insertarse en el borde inferior del tercio anterior de la lámina
de arriba. Cada banda llega a la línea media excepto por un espacio dejado para
el paso vasos. Por su posición, sirven de pared posterior al canal vertebral y por
lateral llegan a la cápsula facetaria, participando en el control del movimiento de
esa articulación (Hollinshead, 1969).
La función del ligamento se debe a su estructura elástica, que permite gran
movilidad en flexión anterior y facilita el retorno a posición neutra sin plegarse.
Muchas de sus fibras se elongan de un 50 a un 70%. En la zona lumbar tienen un
grosor de 5- 8 mm dando gran asistencia a las facetas en controlar la cápsula y
evitar el pellizcamiento del menisco. En la zona cervical, el ligamento puede
degenerar y perder su elasticidad haciendo que se pliegue hacia el canal vertebral,
aumentando la presión en la médula ecpinal. Esto ocurre cuando ya existe
degeneración del ligamento longitudinal posterior y deslizamiento marginal de los
bordes vertebrales. En el peor de los casos se desarrollan mielopatías.
Ligamento ínter transverso

Es descrito por Kent en 1973, como el que se interpone entre procesos
transversos adyacentes siendo bien desarrollados sólo en la zona lumbar.
Rothman(19759 lo describe como difícil de identificar por las inserciones
tendinosas adyacentes. Gray (1973) lo describe como fibras irregulares en la zona
cervical, reemplazadas por los músculos ínter transversos. En las regiones
toráxica y lumbar se muestra como fascículos redondeados en conexión con la
musculatura profunda de la espalda baja. Esto se opone a lo presentado por Kent,
que decía que eran estructuras delgadas y membranosas.
Funcionalmente, limitan la rotación y la flexión lateral.

Ligamento ilio lumbar (lumbo sacro)
Los ligamentos que juntan la espalda con la pelvis tienen un carácter especial
dado que en individuos jóvenes es un músculo que se transforma en ligamento
alrededor de los 40 años de edad. Esto tiene implicaciones en la estabilización
dado que es una estructura que se puede fortalecer.
En hombres va desde el proceso transverso de L5, lateralmente a la cara superior
de la articulación sacro ilíaca e ilium adyacente. Es una estructura fuerte como
cuerda, similar al ligamento lateral de la rodilla. En las mujeres este ligamento
parte desde L4 lo que puede resultar en una mejor estabilidad y explica en cierto
modo porqué los hombres tienen una incidencia de 19:1 de lateral shift.
Los demás ligamentos son explicados en los manuales S1 S2 S3.

Función de los ligamentos vertebrales
Su función es de limitar el movimiento y proteger estructuras articulares. En casos
como el ligamento alar y el ligamento nucal, determinan el movimiento a realizar.
Es importante ver que los ligamentos restringen al final del rango solamente pero
son ricamente inervados por mecano receptores que participan en la coordinación
del movimiento y postura.

Los ligamentos como otras estructuras colágenas presentan creep (elongación )
como resultado de tensión prolongada, la cual no retorna a su estado original una
vez quitada. Es por ello que los cambios de posición frecuentes son necesarios
para proteger los ligamentos y en los pacientes que ya los tiene, se aprecia que
no pueden permanecer en una posición. Una vez sobre elongados y en
combinación laxitud ligamentosa o remodelado óseo, convierten la situación en
irreversible.
La capacidad elástica de los ligamento va entre un 25- 30% aunque en los
ligamentos ínter espinosos cervicales es de 200%. Otros como el longitudinal
anterior tienen poca elasticidad.
Agujero vertebral y de conjunción
Forman una unidad funcional en que sus estructuras se han adaptado para
proteger tejido nervioso y permitir el movimiento. También permiten el paso de
vasos y raíces nerviosas y por ello deben ser consideradas en conjunto una
unidad funcional.
La estructura, contenido y relaciones internas del agujero vertebral son
influenciados por cualquier proceso patológico que comprometa la columna y por
cualquier proceso terapéutico que ataque dichas paiologías. Brian (1952 y Moir y
Dickman(1953) demostraron que se producen cambios en la médula por
alteraciones arteriales producto de una protrusión discal. Desde entonces, otros
autores han investigado los cambios que ocurren con la I'lexión posterior de cuello

y el aumento de la compresión en la médula y en la formación de raquiestenosis.

Agujero vertebral
*

Está compuesto por una serie de anillos superpuesto y fijados por ligamentos.
Anteriormente esta formado por la cara posterior del cuerpo vertebral y el disco y
por el ligamento longitudinal posterior. Por posterior está limitado por la lámina y el

ligamento amarillo. Lateralmente está formado por los pedículos, cápsulas, y
facetas y agujeros de conjunción.
El tamaño y forma del canal varía según la zona que se encuentre e incluso entre
segmentos adyacentes. La columna lumbar puede tener el canal de forma
ovalada, redonda o triangular, siendo esta ultima de riesgo de compresión de
raíces nerviosa en caso de extrusión discal. La dimensión del canal es por lo
general suficiente para su contenido pero en caso de patologías como
espondilolistesis o cicatrices post cirugía, puede ir a una raquiestenosis.
La columna cervical tiene un canal más angosto que el lumbar, y aún así envuelve
al sector de la médula mas grande. Cradell y Hannafee han reportado los
siguientes valores: Canal- 12 a 22mm con un promedio de 17mm de C3/4 a C6R.
Promedio de la médula: 9,5mm a C314 estrechándose a 8mm en C617.
Agujero de conjunción

Esta formado por las concavidades de los pedículos de dos vértebras adyacentes.
La pared posterior está formada por los procesos articulares superiores e
inferiores y la faceta articular, mientras que la pared anterior es formada por los
márgenes posteriores del cuerpo y disco vertebral. En la columna cervical, entre
C2 y C6, la relación discal es reemplazada por el proceso unciforme y sus
articulaciones uncovertebrales.
Los canales son cortos con una longitud de medio a un centímetro, conteniendo
vaso y nervios. De interés es mencionar la presencia del nervio recurrente que
sale de los troncos sensitivo y simpático y se'devuelve antes del agujero para
inervar las estructuras dentro del canal vertebral.

Fig 107
Canales de las raíces nerviosas
Note el punto en que el nervio deja la duramadre y pasa en relación al cuerpo
vertebral y el disco. La raíz L2 no tiene relación con el disco, pero L4 la tiene con
el disco L3. L5 tiene relación con dos discos pero es más vulnerable a las
protrusiones de L4 como lo es S1 con el disco L5. El dibujo debiera ayudar a
explicar las manifestaciones clínicas de estos cuadros.
Médula espinal y raíces nerviosas

La médula empieza en el borde del bulbo raquídeo que se encuentra a nivel del
borde superior del atlas y termina a nivel de L1 envuelto en tres membranas:
duramadre, aracnoides y piamadre.
El espacio entre la duramadre y el canal vertebral es el espacio epidural. La
*

duramadre espinal es la continuación de la craneal, cuya capa externa termina en
el agujero magno como periostio. Esta se encuentra bien insertada al agujero
magno y ligamento longitudinal posterior en la l a y 2" vértebras cervicales. Es una

capa dura, rígida que envuelve las otras capas extendiéndose hasta S2,
continuando hasta el filum terminal en la la- 2acoccígea. A medida que el nervio
de la médula, la duramadre los acompaña formando una envoltura para luego del
agujero de conjunción transformarse en membrana peri radicular y luego epineuro
del tronco nervioso. El espacio peridural es relleno con grasa y tejido conectivo
que sirve como acolchado; contiene vasos que riegan las vértebras, duramadre y
espacio epidural.
La aracnoides o capa intermedia es una membrana elástica y dura insertada a la
duramadre y piamadre por los ligamentos dentados (de cantidad 20). Estos
ligamentos salen entre las raíces anterior y posterior, pasando lateralmente y
penetrando la aracnoides para hacerse continuo con la duramadre. Esto permite
que la médula espinal esté suspendida dentro del espacio sub aracnoídeo. Dado
que la aracnoides esta cercana a la dura madre deja espacio entre ella y la
piamadre para el liquido cefalorraquídeo. La aracnoides sigue a la duramadre
durante toda su extensión cubriendo las raíces nerviosas, haciendo la transición
de aracnoides a epineuro del nervio mixto espinal , proximal al ganglio de la raíz
dorsal y en un punto similar de la raíz ventral. Al hacer esto se marcan los bordes
laterales del espacio sub aracnoídeo.
La capa más profunda es la piamadre, que es una membrana especializada
hecha de células dispuestas de manera esparcida y que por su contenido elástico
mantiene la forma de la médula espinal y permite la difusión de sustancias del
espacio subaracnoídeo al endoneuro de las raíces nerviosas y médula. También
rodea la salida de las raíces hasta que se convierten en nervio mixto espinal y
eventualmente forma el tejido conectivo del tronco nervioso. La piamadre termina
con la médula a nivel L1.El espacio entre el fin de la médula y S2 es llamado
cisterna y es ocupado por las raíces de la caudal equina a medida que salen de
los agujeros de conjunción. Este espacio sirve como reservorio de líquido
cefalorraquídeo.
Producto de estas descripciones una anestesia epidural vía sacro no puede llegar
a la aracnoides o duramadre y llegar al líquido céfalo raquídeo. Además, un
bloqueo vertebral a nivel bajo L2 no puede dañar la médula.

Al nacer la médula tiene la misma longitud que la columna vertebral por lo que los
segmentos medulares y vertebrales están a la misma altura y salen de manera
horizontal. Luego la columna crece más rápido que la médula que dando esta
última a nivel L1. Como resultado de esta discrepancia, la raíz nerviosa debe
descender aumentando su oblicuidad a la salida de la columna. A nivel cervical las
raíces son casi horizontales: 3mm en C1, en T I hay 29mm; y por L1 89mm; S1
185mm y el nervio coccígeo 261mm.
Las zonas de la médula donde salen los nervios para las extremidades están
engrosadas, siendo para las EESS desde C3 a T2 con el máximo en C6 y para las
EEll los segmentos medulares entre L1 y S3. Los segmentos vertebrales
asociados corresponden desde T9 a T I 2.
Las raíces nerviosas tienen una raíz anterior motora y una posterior más grande
sensitiva. Cada raíz sale de la médula como un serie de filamentos nerviosos que
se unen en las raíces rodeadas por la piamadre. La raíz dorsal posee un ganglio
que está proximal al agujero de conjunción y antes de la unión con la raíz anterior.
Estas raíces forman el nervio espina1 mixto que por un centímetro continúa a
través del agujero de conjunción antes de dividirse en los ramos primarios anterior
y posterior y ramas simpáticas.
Aporte sanguíneo de las estructuras vertebrales

La médula es irrigada por 5 arterias longitudinales y una radicular en los niveles
donde existe. El mayor aporte proviene de la arteria vertebral anterior que en la
columna cervical suple dos tercios de la medula. Según Brian y Wilkinson(1965) la
presión puntual sobre esta arteria como es en el caso de la de una espondilosis
cervical avanzada, puede ocluir completamente una gran porción de la médula,
causando una esclerosis. Según los autores, si esto ocurriera en varios niveles se
asemejaría a la esclerosis múltiple, pero ha sido difícil reproducirlo dado las
húltiples vías anastomóticas. La posibilidad de un espasmo prolongado del
segmento vascular se ha sugerido como explicación clínica pero no se han
encontrado las vías neurales que inerven estos vasos.

Venas de la columna

Las venas forman un intrincado plexo a lo largo de la columna divisible en interno,
en el canal vertebral y externo, alrededor de las vértebras. Ambos están
desprovistos de válvulas y anastomosis, explicando la rápida extensión de la
inflamación, metástasis provenientes de la pelvis que llegan a la columna y el
cráneo. Estas venas no están asistidas por bombas musculares como las de las
extremidades. Estas venas son capaces de agrandarse al punto de obstruir la
cava inferior, formando un sistema alternativo de drenaje de las EEll (Rothman
1975).

Aporte sanguíneo a las raíces nerviosas

La irrigación del ganglio de la raíz dorsal es impresionante y hay algunos vasos
que van entre las raíces anterior y posterior. Estas fueron encontradas por
Abdullah en 1958 y por Day en 1962 quién no pudo encontrarlos en los nervios
sacrales o lumbares. Al estar presentes, estos vasos son vulnerables a fuerzas de
torsión especialmente en el agujero de conjunción.
Neuro anatomía e inervación de las estructuras vertebrales

Las ilustraciones a continuación describen las vías de la columna lumbar similares
a los de la columna cervical. Las vías en las extremidades están bien descritas en
la mayoría de los textos y mucho del material ilustrado aquí es del doctorado del
Dr. Paris y asistido por estudiantes de la facultad como Richard Nyberg. Este
trabajo mejoró la descripción y agregó dos nuevas vías a la literatura existente e
ilustró la inewación posterior del sacro.
Cuando la mayoría de las estructuras están inervadas, es notable destacar que la
ni la duramadre ni las raíces tienen inervación. El dolor de la compresión nerviosa
es por isquemia y no por activación de nociceptores.

Fig 108 109

1.

L4 rama medial del ramo primario posterior

2.

rama descendente

3.

rama medial descendente del ramo primario posterior

4.

ramas musculares

5.

rama local

6.

una o dos ramas ascendentes del nervio S1

A partir de estos estudios, se pueden sacar alqunas conclusiones~concierta sequridad:

1.

Cada estructura vertebral es inervada por al menos tres segmentos nerviosos.

2.

El ligamento longitudinal posterior y la duramadre anterior pueden estar inervados en algún punto por
más de tres niveles.

-

3.

La laminectomia además de remover el disco, también denerva las estructuras vertebrales posteriores,
quitando temporalmente el dolor de estructuras como facetas, ligamentos posteriores y músculos.

4.

Una fusión vertebral tiene efectos similares pero más extensos.

5.

Las fusiones vertebrales generalmente denervan la articulación sacro ilíaca.

6.

Los resultados de 5 y6 ocurren cuando el cirujano descara a la sacro ilíaca como fuente de dolor y puede
estar tratando como una inestabilidad con una fusión ( y sin corregirla).

Músculos de la columna
Hollinshead al discutir la acción de los músculos escribe: " la verdad sobre los
músculos de la espalda se presenta complicada dado que se presentan de
manera convergente, divergente, agrupados de manera arbitraria y referidos como
entidades individuales. Estos tan llamados músculos no son definidos como los de
las extremidades dado que todos trabajan casi juntos y en la misma función. Por
ello la razón de dividirlos es más anatómica que fisiológica.
Basarse en una musculatura de columna fuerte no es deseable y esto es indicado
por la frecuencia de dolor de cuello en luchadores y levantadores de pesas, dado
que los músculos fuertes producen mayor compresión. Lo que es deseado es un
desarrollo moderado y una buena posición (Paris 1965).
Beal y Beackwith escriben" los músculos no sólo sirven para mover sino para
restringir el movimiento del antagonista. En casos de dolor actúan resistiendo el
movimiento que produce dolor e incluso bloqueándolo para evitar la estimulación
nociceptiva".

Fig 110

. Además presentan una función de estabilización dada por el tono que al estar de
pie regula la acción de extensores y flexores para sostener la columna. Esta
interacción es constante durante las acciones corporales. Describir los músculos
en este texto sería muy extenso y no es relevante para este texto.

Muchos clínicos creen al músculo como fuente de dolor (Rabel y Mennell).
Kraus y Williams enfatizan el mejoramiento de Fa fuerza para tratar las dolencias
de espalda pero esto es rechazado por Cyriax (1975) quién dice que mientras más
fuerza tenga la musculatura más compresión podrá ejercer sobre el disco. El dice"

...la fuerza no evita la degeneración lumbar sino lo contrario. La estabilidad está
determinada por el bloque facetario y la acción ligamentosa". Nichelson y Lind
(1969) la fuerza abdominal y lumbar es de dudosa importancia en la prevención
del dolor de espalda y por el contrario, quienes presentaban mayor fuerza de
levantamiento estaban a mayor riesgo de lesión.
Muchos críticos a esta manera de trabajo argumentan que el ejercicio es
beneficioso para el dolor lumbar cuando quizá lo que se hizo fue movilizar un
segmento bloqueado o mejorar la nutrición discal. Por lo tanto, consideramos en la
mayoría de los casos, la patología muscular es secundaria a problemas discales,
facetarios o ligamentosos.
En las páginas siguientes se hará referencia a músculos específicos que
necesitarán del conocimiento previo del lector.

Embriología y desarrollo
Muchas de las patologías que se tratan son consecuencia de variaciones
anatómicas o alteraciones congénitas. Lo que sigue es una descripción general
que contiene los puntos más importantes de la embriología y el desarrollo de la
columna.
En el embrión, la notocorda es una importante estructura alrededor de la cual se
forma un columna segmentada irrigada por arterias provenientes de la aorta. El
P

crecimiento adyacente a las arterias resulta en una condrificación que dará
formación a la vértebra. A la 10" semana la notoc~rdase segmenta y las
vértebras están formadas. Luego, los remanentes de la segmentación se
convierten en los discos intervertebrales.
Los centros de osificación se inician en el 2" mes y comprobados en rayos X en el
3er mes. La vértebra tiene tres centros de osificación: uno en el cuerpo y dos en
los procesos transversos. Estos últimos son responsables por el desarrollo de el

arco vertebral. En las vértebras lumbares existen otros dos procesos,adicionales
en cada proceso mamilar. La axis tiene 6 núcleos de osificación. Ocasionalmente
el cuerpo es osificado por centros bilaterales que al no poder unirse forman la
"hemi vértebra de forma acuñada".
El arco vertebral se une al cuerpo al 3er año de vida en la zona cervical y hasta 6
en la zona lumbar. Durante la pubertad, las puntas de los procesos transversos y
espinosos son aún cartilaginosos y en ese momento se forman los núcleos
secundarios de osificación se forman en esas áreas y en las placas terminales.

A los doce años los centros de osificación de las placas terminales se desarrollan
en hueso del borde epifisiario y a los 14 años se fusionan con la vértebra. Los
centros de osificación secundarios de los procesos transversos y espinosos se
osifican a los 25 años de edad.

Fig 111
Ref 12

Parte III
Evaluación v tratamiento

Capítulo 15
Disfunciones comunes y sus principios de tratamiento
Introducción
Este capítulo versará sobre las disfunciones más comunes por estructura en vez
de hacerlo por articulación. También se revisará la columna Lumbar y la actualidad
en investigación clínica que influye en la toma de decisiones.
1) Esguince ligamentosa:

Es una lesión potencialmente seria si no tiene el tiempo suficiente para reparase o
el manejo adecuado. Ligamentos débiles pueden llevar a inestabilidad o
degeneración articular.
Causas:
abuso o mal uso postural,
(dormir con la cabeza colgando, con las rodillas tiiper
a
extendidas), trauma, lesiones con aceleración como latigazo automovilístico.
Síntomas:
dolor pesado, luego difuso y desagradable,'empeorando con el transcurso del día.
En la columna lumbar, incapacidad de sentarse o permanecer de pie inmóvil.
Saco ilíaco, el paciente se sienta en el sacro.
En casos extremos, imposibilidad de encontrar una posición de reposo.
Tratamiento
Reeducación postural
Uso de bracee, corset, taping
Corregir restricciones vecinas

Elongación mínima para favorecer respuesta celular (potenciales de acción)
Electroterapia y hielo
Paciente debe reconocer su rol en la corrección postural
Reeducación postural

Progresión
Lenta
A menos que el paciente tome el problema en serio el cuadro puede llevar a
inestabilidad y degeneración articular.
2) Disfunción sinovial articular

los siguientes síntomas ocurren cuando una articulación es forzada más allá de
sus límites o cuando la cápsula es pellizcada: sinovitis, hemartrosis, bloqueo
doloroso, bloqueo mecánico, artrosis.
Si el líquido sinovial permanece limpio, no hay daño articular. Pero si tiene sangre,
el fibrinógeno en ella daña el cartílago y produce adherencias, lo que requiere
aspiración articular.

Sinovitis:
Síntomas y signos

a

Aumento gradual de la hinchazón.
Rango pasivo limitado pero con articulaciones con rango relativamente libre, con
incomodidad. Articulación tibia.
Tratamiento: descanso y mantención de la función, hielo y elevación. Inicio de la
movilización luego de 10 días.

Hemartrosis
Síntomas y signos
Inflamación rápida, articulación caliente, movimiento pasivo lento y doloroso.

Tratamiento: aspiración, elevación, hielo, reposo compresión y movilización luego
de 10 días.
Rigidez
Causas: hemartrosis sinovial resuelta, adherencias capsulares o entre la cápsula y
el borde óseo. No sintomática.
Signos y síntomas: ninguno, la rigidez no duele. Menor tolerancia a traumas.
Tratamiento: manipulación.
Atrapamiento doloroso
Causa: movimiento repentino en rango excéntrico.
Signos y síntomas: incapacidad de llevar la articulación a close pack.
Tratamiento: distracción articular para liberar el pellizcamiento; isometría para
traccionar con los músculos la cápsula; trabajo de mul.tí.fidosen colurrina cervical.
Bloqueo mecánico
Causas: cuerpo libre, idiopático, impactación, degeneración articular.
Signos y síntomas: suceso repentino, bloqueo del movimiento, relativamente libre
del dolor.
Tratamiento: manipulación con distracción o forzando el movimiento limitado.

Artrosis o osteo artrosis
Causa: uso y abuso.
Signos y síntomas: rigidez matinal, dolor llegando a rigidez al final del día.

Tratamiento: manipulación para completar el rango, ejercicio para soporte
articular, postura para disminuir el dolor.
3) Espasmo o protección muscular
Espasmo: "contracción repentina, violenta e involuntaria de un grupo de
músculos produciendo movimiento involuntario o deformación." Dorland's.
Dada esta definición es claro que se tiende a confundir espasmo con aumento del
tono muscular. Los espasmos pueden ocurrir en pacientes ortopédicos cuando
pellizquen una faceta o hernia inguinal. También se puede observar al presionar
una vértebra toráxica (spring test). El resto debe ser reservado para el área
neurológica.
Clasificación clínica de los estados musculares
Hipertonicidad: espasmo, restricción involuntaria, restricción voluntaria
Acortamiento miofascial: mantención muscular química, alargamiento
restringido, músculo acortado (fibroso).

@

Hipertonicidad

@

Espasmo: contracción repentina, violenta e involuntaria de un grupo de músculos
produciendo movimiento involuntario o deformación.
Causa:
movimiento doloroso que pellizca tejidos sensitivos como la cápsula
facetaria o raíces nerviosas.
Respuesta refleja de región facilitada,
condiciones neurológicas no de origen ortopédico
Síntomas: dolor severo y sensación tirante.

Signos: sacudidas musculares en la zona gatilladas por provocación del segmento
afectado.
Tratamiento: corrección postura1o etiológica.

@ Restricción muscular involuntaria
Es un estado de tono muscular que implica una lesión subyacente.

Restricción muscular involuntaria

Nocipercepción

Esta mantención muscular es observable en casos como la espondilolistesis
donde bandas tensas se encuentran a los lados del área comprometida. En el
caso de disfunciones sacro ilíacas inestables hay aumento del tono del multífido
ipsilateral. También se siente cuando el paciente no puede relajar una extremidad
que para el examinador parece "más pesada".
e

Causas: lesión discal, ligamentosa, inestabilidad, disfunción articular.
4

Síntomas: ninguno.
Signos: aumento del volumen muscular.
e

Tratamiento: corregir la causa. Ver condiciones en este capítulo.

@ Restricción muscular voluntaria
Se produce cuando la lesión alcanza el umbral del dolor y conciencia, lo que
ocurre de manera individual. En esta situación , el paciente voluntariamente elige
restringir el movimiento del segmento afectado.
Causas: lesión articular o de partes blandas, umbral del dolor alcanzado y
características individuales.
Síntomas: dolor al mover, ansiedad y miedo, dolor, impresión errada que el
movimiento no es beneficioso.

Signos: paciente incapaz o negado a mover el segmento.
Tratamiento: determinar si existe fractura, enfermedad, etc. Iniciar el
movimiento con actividades cíclicas y oscilaciones grado I y II.
r

@ Acortamiento rniofascial

9Restricción muscular- química
Condición en la que el músculo del paciente aparece inflamado, denso y duro a la
palpación. Las causas son el sobreuso donde los músculos son incapaces de
eliminar los desechos y se ponen sensibles a la palpación. La segunda es con la
inestabilidad de columna, donde se produce el aumento de la actividad muscular
para proteger el segmento pero que también aumenta la carga en la zona.
Además se vuelve doloroso por la acumulación de metabolitos dado su estado de
contracción mantenida.
La retención de desechos provoca el aumento del volumen en el músculo sin
aumento de la actividad electromiográfica, pero con restricción de la extensibilidad.
Esto se traduce en adaptación de los tejidos a esta posición acortada.
Causas: sobreuso ,í-estricción muscular secundaria.
Síntomas: sensación de incomodidad, movimientos restringidos y duros.
Signos: rigidez muscular que no cambia con los cambios de posición.
Tratamiento: masaje, hot packs, elongación, uso de la musculatura de
manera adecuada.

uRestricción de la elongación
Con frecuencia la musculatura luego de una lesión manifiesta restricción al
movimiento. Esto se puede deber a una restricción química o a un acortamiento
por períodos prolongados que se traduce en pérdida del número de sarcómeros.
Las clásicas técnicas de masaje, elongación rítmica, rolfing producirán efectos
rápidos, a menos que se esté ante un acortamiento real.

Causa: sobreuso, fatiga y trauma.
Síntomas: pocos
Signos: mala postura y rango de movimiento pobre.
Tratamiento: masaje profundo, al tejido conectivo, liberación miofascial.

6)

Músculo acortado- acortamiento adaptativo

Si el acortamiento químico persiste se producirá una pérdida de los sarcómeros
con un acortamiento real del músculo y fascias. Esto se encuentra con frecuencia
en la columna lumbar y en el psoas ilíaco.
Causas: mala postura, músculos en acortamiento, lesión articular, obesidad

y sedentarismo.
Síntomas: mínimos al inicio, bero con el tiempo la pérdida de la función
lleva dolor articular.
Signos: restricción de la movilidad y función. Movimiento accesorio libre.
Tratamiento: calor, masaje, técnicas del tejido conectivo, stretching.
Distracción inhibitoria, PNF, elongación con contracción relajación.

Otras condiciones musculares
Fibrositis
Es un término confuso en ortopedia pues carece de evidencia científica dado que
no se ha probado la existencia de nódulos fibrosos en la literatura. Existen algunas
condiciones reumatológicas que producen algunas condiciones que se acercan al
término pero se llaman mialgias reumáticas. Si nos que damos llamando espasmo
a todas las condiciones musculares y fibrositis a los nudos musculares , nuestra
profesión no avanzará.
Los nódulos que se palpan en los pacientes, especialmente mujeres ectomórficas,

y sólo se encuentran en los vivos y no en los cadáveres. Por lo tanto los nódulos
son una condición fisiológica normal producto de la palpación, presiones

desagradables, o contracciones involuntarias referidas como signo del salto o
espasmo.
Existen sin embargo áreas donde se tiende a acumula y aparentemente cristalizan
desechos musculares. Estas son comunes en la zona superior de la escápula y en
la espina ilíaca póster0 superior. En general estas zona son insensibles a menos
que exista disfunción en ese segmento estos puntos se vuelven sensibles.
Tratamiento directo a esta zona favorece el bloqueo del o modulación del dolor de
ese segmento.

Mialgia
Es un buen término para describir el común dolor ínter escapular secundario a
fatiga por esos músculos restringidos en movilidad que conducen a la acumulación
de desechos o secundaros a disfunciones segmentarias en la columna toráxica
media. Es común observarlo en las rectificaciones de la curva o inversión.
Puntos gatillo
A estos puntos tambiin se les llama nódulos fibrosos, los que al ser provocados
producen respuesta. Si esta respuesta es un espasmo , entonces se tiene un
punto gatillo . Si se golpea un tendón, se obtiene un a respuesta refleja muscular
por tanto un punto gatillo. Para el autor de este texto estos puntos son de poco
valor excepto al usar técnicas paliativas como el TENS.
Puntos de acupuntura
Son puntos reales que pueden estimularse eléctricamente, detectadas como
zonas de menor resistencia eléctrica. Los terapeutas experimentados creen que al
estimular estos puntos pueden acabar con la causa de la disfunción. La
acupuntura ha ido ocupando lugares en revisiones y trabajos, sin embargo no
queda claro hasta donde la técnica es válida.

Terapia cráneo sacra1
No existe investigación válida en algún journal que apoye los resultado obtenidos
por esta técnica. Los promotores de esta técnica han fracasado en probar este
sistema, por lo que no es sino una charlatanería para la profesión y los pacientes.
Todo lo que hacen son mostrar estudios donde tuvieron situaciones donde su
"técnica " resultó efectiva, por lo que el raciocinio aquí no es la ciencia o práctica
si no el efecto.
5) Osteo artritis u osteo artrosis

Son términos sinónimos que sugieren la presencia o no de inflamación. Dado que
la inflamación por lo general no está, es preferible usar el término artrosis.
Se define como el proceso degenerativo que afecta las superficies articulares o la
cápsula. Dado que la rigidez no duele, esta condición pasa inadvertida hasta que
el estado degenerativo llega al hueso subcondral.
Tratamiento: restaurar función, rango, musculatura y patrones de movimiento.

Artritis: es la condición donde la articulación se encuentra inflamada y
frecuentemente asociada a patologías reumatológicas que se encuentran fuera del
foco de este texto.

6) Hipermovilidad
Término aplicado al exceso de movilidad articular
Causas: genética, stress repetitivo, compensación de la falta de movilidad
de una articulación vecina.
Síntomas: dolor ligamentoso (dolor pesado en posiciones mantenidas).
Signos: exceso de rango de movimiento.

Tratamiento: manipulación de las rigideces vecinas, control postural,
estabilización.
7) Subluxación & dislocación

Dislocación: es cuando las superficies articulares han perdido su relación normal

y no pueden ser reestablecidas a su posición neutral o de reposo.
Subluxación: es cuando la superficies articulares por hipermovilidad o pérdida del
tono muscular han asumido como posición de reposo una fuera de lo que es
normal para la articulación. Ej. Hemiparesia flácida donde se produce una
subluxación del hombro, que en una persona con tono normal se describiría como
dislocado.
8) Tendo sinovitis
La lámina alrededor del tendón que se puede inflamar, depositando cristales que
llevan a la recurrencia del cuadro.
Causas: sobreuso desacostumbrado, mal uso.
Síntomas. Dolor, crépitos.
Signos: crépito palpable.
Tratamiento: masaje transverso, ultrasonido.
9) Tendo vaginitis

Similar a la tendo sinovitis pero en el extensor del pulgar

10) Síndromes de atrapamiento nervioso

Es un cuadro frecuente en ortopedia que produce dolor isquémico por compresión
directa o entre estructuras.
Causas: cuadros degenerativos, discopatías, estenosis, postura,
restricciones miofasciales.
Síntomas: hipertrofia miofascial (atletas), dolor es vago e intermitente,
cambios de posición pueden cambiar los síntomas, dolor es como agujas
clavadas.
Signos: estos dependerán de la localización y severidad del cuadro neural:
pérdida de sensibilidad de la piel, debilidad muscular, reflejos alterados(
poco confiable), déficits neurológicos transitorios ( clásicos de las
raquiestenosis).
Tratamiento: postura, elongación miofascial( opérculo toráxico), distracción
posicional ( protrusión discal).

11) Síndromes de sobreuso

Con el actual énfasis en deportes de resistencia como la aeróbica y el triatlón, ha
habido un aumento de los cuadros que afectan los tejidos que no son capaces de
adaptarse a las cargas externas: ej fracturas por stress de tibia y fíbula.
Primer nivel: síntomas viene algunas horas después del ejercicio

Esto es normal cuando se sobrepasa el usual nivel de esfuerzo, y se debe a la
incapacidad del sistema circulatorio de movilizar los desechos.
Tratamiento: no aumentar el nivel de actividad, descanso de 24- 48 hrs. entre
esfuerzos, considerar tomar una aspirina antes de dichos trabajos, calor y masaje
después de la actividad, elongación suave.
Segundo nivel: dolor viene durante o inmediatamente después del esfuerzo

Esto no es normal y se debe una lesión de sobre esfuerzo o a una técnica
defectuosa, se debe considerar el consejo del entrenador en este sentido.

Tratamiento: revisar los factores técnicos, aconsejar ejercicios que alivien el sobre
esfuerzo( ej., fortalecimiento del maguito rotador en nadadores), seguir las normas
del nivel 1.
Tercer nivel: dolor en reposo
En este caso el dolor indica daño y el atleta debe para evitar empeorar el daño,
además esto ocurre en el tipo de atletas que no escucha a su organismo por lo
que se está ante un problema de personalidad . El término si no hay dolor no hay
logros (no pain, no gain) no tiene sentido en el deportista dado que pone en juego
su continuidad en el evento. Es importante distinguir entre esfuerzo o fatiga y
dolor.
Tratamiento: como en el nivel dos, descanso, aspirina, entrenamiento suave.

12) Síndromes posturales
El aumento de el estar sentado, parado o acostado es un factor que contribuye al
los síndrome en los pacientes.
Causas: conciencia postura1 pobre, lesiones, edad, dolor.
Síntomas: inicialmente son pocos, pero se pueden producir otras
condiciones como: opérculo toráxico, disfunción de la TMJ .
Signos: mala postura, acortamiento miofascial,
Tratamiento: educación, liberación miofascial.
Lesión compleja
Es un termino útil para establecer que las lesiones rara vez se dan aisladamente,
por lo que tratar de encuadrar un problema en una sola estructura es un modo
errado de tratar.. los médicos buscan "el diagnóstico". Los terapistas físicos se
enfocan en los distintos hallazgos encontrados en el paciente y esos son los
tratados y no el diagnóstico.

Hallazgos

Tratamiento

Miofascia acortada

Elongación

Hipermovilidad L51S1

Estabilización

Restricción L5/ S1

Manipulación

Pierna derecha acortada

Realce calcáneo

Restricción capsular cadera der.

Manipulación

14) facilitación y sumación segmentaria
Son términos relacionados y de gran significancia en la práctica clínica:

Facilitación segmentaria: un segmento medular está facilitado cuando hay
información nociceptiva llegando a ese segmento proveniente de un músculo,
articulación, etc. Como resultado, el tono en ese segmento aumenta, los reflejos,
los ligamentos se ponen sensibles y los puntos gatillos se activan.

Sumación:
Ocurre cuando la disfunción está presenta en más de un segmento. Un paciente
con síndrome del túnel carpiano puede que no tenga síntomas, pero tiene
restricción moderad de los nervios en su salida a nivel cervical, estrechamiento
vertebral secundario a malas posturas o procesos degenerativos. La suma de los
estímulos de cada zona superará el umbral del dolor y se manifestará a nivel
conciente.
Por lo tanto la causa del dolor estará en los tres sitios. Sin embargo, el tratar una
de esas tres partes provocara en el paciente el alivio de sus síntomas. De este
modo lo que para un neurólogo es síndrome del túnel carpiano, para el cirujano de
tórax es opérculo toráxico y para el neurocirujano un estrechamiento foraminal.
¿Qué hace el terapeuta?

Movilización de muñeca, control de posturas de muñeca, movilización de la
primera costilla y tejidos vecinos, movilización de la columna toráxica alta y
corrección postura1 del cuello y cabeza. Refl3

Capitulo 16
Dolor v su tratamiento

Aún cuando el principal motivo de consulta de los pacientes es el dolor, es
importante no dejar de lado lo que lo causa. Si ésta es tratada de manera efectiva,
el paciente se aliviará de su molestia. Por lo tanto, antes que se asista al paciente
en el tratamiento del dolor, es necesario saber que tipo es, de donde viene, de
que manera se le puede afectar y las consecuencias a corto y largo plazo.
Definición del dolor
"Experiencia sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial, o
descrita en términos de ese daño."
Nolan 1990, después de Merzky 1979
Los factores que definen el dolor son que debe ser una experiencia incómoda, que
el paciente debe percibir en términos de daño tisular. Aplicando esto, no se debe
gastar tiempo en determinar si lo tiene o no (lo más probable es que sí). Los
esfuerzos deben concentrarse en las causas y la manera de corregirlas.
Los tres aspectos del dolor:
Físico, donde se ven las causas físicas del dolor.

Racional: donde se ve la capacidad del paciente de entender el problema que
tiene.
Emocional: es la dimensión del paciente en relación a la intensidad, duración y
consecuencias de el problema en su estilo de vida.

físico

racional

Normal

u
emocional

físico

Anormal y frecuente

Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva
ponderación del componente emocional, bloqueando el físico y reduciendo el
racional.
Componentes de dolor:
Fisiológico: incluyen las fuentes fisiológicas y anatómicas del dolor.
Perceptivas: incluye las percepciones desagradables del dolor y su
asociación a experiencias previas.
Afectiva: incluye los factores emocionales y psicosociales de la experiencia
dolorosa.

Cognitiva: se basa en la influencia moduladora del dolor relacionada con el
conocimiento del paciente sobre su problema.
Conductual: son las acciones y métodos usados por el paciente para
expresar su dolor.
Todo dolor tiene estos componentes en mayor o menor grado. El dolor agudo
tiene más factores fisiológicos, cognitivos y percep.tivos, en cambio el dolor crónico
tiene un mayor componente afectivo.

Sistemas medial y lateral
Descrito por Melzack en 1990, propone que el sistema medial es responsable del
dolor fásico y el lateral del dolor crónico.

Sistema de dolor Medial

Información de conducción rápida
Responsable del dolor agudo, corta duración
Bien localizado
Es de distintas sensaciones: punzante, penetrante, quemante, calambre.
Es modulado rápidamente por endorfinas y encefalinas
Permite recuperación rápida
Es de adaptación rápida a la motfina ( ¿ocurre lo mismo con las
intervenciones en terapia física?).

Sistema Lateral

Dolor sostenido
Información de conducción lenta
Localización difusa
Dolor con componente emocional: dolor cruel , atemorizador
Poca tolerancia a la intervención, no requiere aumento de dosis para
mantener efecto.
El terapeuta novicio al examinar la columna lumbar, puede que no tenga éxito al
encontrar la fuente del dolor en el paciente, y su opción puede que sea el uso de
compresas, US, electro estimulación y tiempo para que el cuadro se mejore solo:
muchas veces esto ocurre así.
El terapeuta experto si tampoco conoce la fuente, éticamente no debiera tomar
esa línea por más de dos sesiones , y debiera aprovechar de enseñar hábitos
posturales.

Características desorientadoras del dolor
El dolor no es un signo de alerta: el dolor no es un signo, es un síntoma
que indica la presencia de un problema y no de que se avecina uno.
El dolor no está relacionado con la morbilidad de la patología: el dolor de
muelas o por sinusitis puede ser intolerable, no así los tumores mamarios o
cerebrales.
El dolor no es sinónimo de mejoría: existen casos como las lesiones de
nervio periférico donde la presión en el nervio va de una irritación leve a
una anestesia total (parálisis). En otros casos, el dolor de la pierna en un
paciente con dolor lumbar, puede irse a la columna lo cual es beneficioso.
Es importante que el paciente esté conciente del curso que puede tener su
problema.

El dolor no se refiere a los dermatomas: los estudios demuestran poca
evidencia que la lesión de un segmento se refleje en el dermatoma del
mismo.

¿Qué es un dermatoma?
Si un paciente tiene dolor en una pierna por causa de un problema lumbar, se
sabe que el origen de este no está en la pieriia sino en la cabeza. Este ejemplo
indica que el cerebro interpreta la información proveniente de la zona lumbar como
si viniera de la piema; es lo que se llama dolor referido. El decir que un problema
se refleja en un dermatoma es errado, pero se puede decir que es referido a una
extremidad: un dolor el L3 no se refiere a ese dermatoma pero sí al muslo.
Los dermatomas, sin embargo, son útiles para evaluar la sensibilidad cutánea y
así determinar el nervio dañado. El trabajo más preciso ha sido el de Forester en
que anestesió las raíces nerviosas dos niveles arriba y debajo de cada nervio a
explorar y así pudo determinar el área dermatómica.
Kellgren inyectó los ligamentos de la columna lumbar y Mooney las facetas con
solución salina y así definieron los patrones de dolor referido. Los ligamentos
refirieron dolor proximal a los dermatomas y las facetas en la parte posterior del
muslo con gran superposición. Fig 118-119
'^"

1

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A

El objetivo de examen es determinar las causas del dolor y explicarle al paciente el
problema que tiene.
Métodos de evaluación:
1. Cuadro corporal: es la mejor manera para que el paciente dibuje su

problema. Algunos rayan en zonas limitadas y otro incluso fuera de la
imagen.
2. Cuestionario del dolor de McGill: el número y las categorías de las palabras
puede ser cuantificado.
3. Historia de preguntas sobre el dolor: la historia se compone de 23

preguntas relacionadas con el origen del dolor, comportamiento, área, etc.
4. Provocación/ palpación: lo más importante para el terapeuta es reproducir

la fuente del dolor, de este modo ganará la confianza del paciente.

¿Dónde está su dolor? por favor marque las áreas donde sienta dolor. Fig 113

Hay muchas maneras de describir el dolor. Algunas de estas están
agrupadas abajo. Marque las que representan el dolor que ha tenido estos
días (cuestionario McGill).
McGill questionnaire

11

fluctuante

2

3

4

saltón

piquetes

Agudo

tembloroso

relampagueante

horadante

Cortante

pulsátil

fulgurante

taladrante

Desgarrador

punzante

palpitante
latidos
tembloroso
5

7

6

8

pellizco

estirón

calor

picazón

opresivo

arrancamiento

ardor

comezón

mordiente

tracción

escaldadura

vivo

cauterización

calambre
machacante

9

1o

11

12

sordo

delicado

fatigante

nauseabundo

penoso

tirante

agotador

sofocante

como herida

rasposo

constante

hendidura

15

16

detestable

fastidioso

cegador

penoso

pesado

13

14

espantoso

penoso

'

terrible

abrumador

aterrador

cruel

lastimoso

maligno

intenso
insoportable

destructivo
17

18

19

20

esparcido

tirantez

templado

machacante

irradiado

entumecimiento

frío

nauseabundo

penetrante

estiramiento

congelante

agonizante

horadante

expresión

espantoso

desgarro

torturante

Escala linear del dolor

Muchos terapeutas usan la escala graduada del dolor que describe como O la
ausencia de dolor y como 10 el dolor intolerable (El autor resalta que esto se haga
en una posición que no agrave las molestias al paciente: sentado, de pie, tendido).

Métodos de tratamiento

1. Basado en los tres círculos: al realizar un a detallada evaluación y correcta
explicación al paciente de su problema, se conseguirá disminuir la carga
emocional y así racionalizar su dolen~ia.

físico

racional

Normal

u
emocional

2. Evitar reproducir el dolor: cada vez que el terapeuta reproduce el dolor existe

el riesgo de dañar más los tejidos, instalar una memoria de asociación con el
dolor, facilitar la vía que reproduce el dolor, establecer un círculo vicioso que
puede activarse sin estímulo.

Manejo del dolor
Es importante fomentar en el paciente las conductas del "no dolor" y por el
contrario, evitar las que lo refuerzan. Los pacientes con el dolor más crónico son
generalmente los más protegidos por el sistema de seguridad social, por los
terapeutas y médicos. Estos pacientes son los que ven como toda una estructura
gira en torno a ellos, e inconscientemente no quieren que se vaya.
Modificaciones conductuales y aspectos del cuidado del dolor
En psicología conductual se enfatizan los refuerzos positivos en el control del
dolor. Si un paciente hace gestos con su cara al moverse, el terapeuta no le da un
refuerzo a esa conducta al no mostrar importancia a esos gestos. En la sesión
siguiente, si el paciente al realizar los mismos movimiento, expresa menos su
dolor, el terapeuta lo felicita y motiva a seguir adelante. De esta manera se ignoran
los comportamientos negativo y se mejora la conducta del paciente.
El concepto es que el dolor permite tener recompensas como:
Descansar del trabajo
Ver al médico
Conocer una linda enfermera
Recibir fármacos
Ver al terapeuta
Aprender asuntos legales
Soñar con una compensación
Según la filosofía existencialista, cada uno es responsable de lo actos que realiza,
ya sean por lo que se hace o se deja de hacer. Los pacientes tendrán mejores
resultados si se hacen parte de su problema y además son los que menos
demandan.

Colocándose metas
Cada paciente debiera ser consultado sobre sus expectativas al venir, y hay
muchos que no saben porqué: " ...el Dr. me envió, no estoy seguro"... En le caso
que el paciente no sepa se le deben sugerir los beneficios de la terapia:

...retornará al trabajo más rápido... no habrá problema con licencias impagas

,l....

Una vez que el dolor ha sido evaluado se debe continua con los siguientes puntos:
1. Enfocarse hacia la función y los progresos que el paciente ha hecho y no en

el dolor.
2. Saludar y enfocarse a como van los progresos sin dejar lugar a que el

paciente hable de su dolor.. Al final preguntar como se siente pero sin darle
mayor importancia.
3. Hacer que la sesiones de tratamiento sean dependientes de las

condiciones establecidas y no dependientes del dolor. Si se establecen
sesiones tres veces por semanas y se ven mejorías se debe mantener la
misma frecuencia de tratamiento, de otro modo puede ser tomado como un
castigo que es recompensado con la presencia de dolor (como un contrato
de trabajo).
4. Evitar reproducir el dolor innecesariamente.

5. Ignorar el dolor es apagar el interruptor de este; enfocarse en los progresos

funcionales y no en los síntomas.
6. El dolor debe tratarse por sobre la disfunción en casos de etapas agudas y
cuando es muy severo.
7. Si el dolor aumenta durante el tratamiento es a veces esperable luego de

movilizar articulaciones muy rígidas.
8. Si no se encuentran las causas no se le puede tratar pero se puede

manejar el dolor.
9. Si se incapaz de ayudar, el tratamiento debe ser descontinuado a menos

que:
a. El paciente, médico o abogado lo requiera.
b. El terapeuta fuerce al paciente a volver a trabajar.

c. Cuando los progresos no han sido reconocidos por el paciente.
En estas circunstancias el autor usa el siguiente sistema:
PT: Si O significa sin dolor y 10 el peor dolor, cómo cuantificaría su dolor en estos
días?
Paciente: siempre de 7-8.
PT: nuevamente, cuáles son sus metas al venir a tratamiento? Considera trabajar
como meta.
PT: con qué nivel de dolor estaría en condiciones de volver?
Paciente: 2-3
En este punto se ha escrito en la ficha la meta de volver a trabajar y los niveles de
dolor actuales y deseados.
Terapeuta: firme lo que me ha dicho ...
Además se le pide al paciente un progreso de un punto en la escala visual
numérica por semana, de manera que él se someta a un ritmo de progreso.
Muchos pacientes no firman pues los abogados le han dicho que no pero al
advertirles que eso implicará finalizar el tratamiento, informar al empleador y
médico, generalmente terminan por aceptar.
Lo que le ha ocurrido al autor con frecuencia en estos casos es:
El objetivo más deseado es que el paciente vuelva a trabajar según la pauta
establecida.
Lo que ocurre es que los progresos ocurren en la 1a semana y no después
con lo que se justifica darlo de alta.
No se vuelva a ver al paciente de nuevo.
Cualquiera de estas situaciones es buena para evitar así que el terapeuta
se "queme" al perpetuar al paciente en tratamientos sin destino.
Escala linear del dolor

O: no dolor

10: el peor dolor
A qué nivel está su dolor ahora?

A qué nivel UD desearía dejar el tratamiento
A qué nivel UD desearía volver a trabajar?

Rol del terapista físico en los programas de control del dolor crónico
"El terapeuta no tiene rol en las clínicas de tratamiento del dolor", Paris 1985
la razón de la afirmación es que si el objetivo de la clínica es quitar el dolor, eso se
puede hacer en cualquier consulta ambulatoria. El propósito de una clínica del
dolor no debe ser quitar el dolor u ofrecer drogas milagrosas, o manipulaciones
sino enseñarle al paciente a vivir con el dolor.
El servicio debe incluir:
psicología donde se le enseñe a que lo que viene depende de él
desarrollar la autodisciplina y otros aspecto existencialistas
reducir la dependencia a los medicamentos
ejercicios de relajación como yoga tai-Chi
El paciente no debiera recibir:
Procedimientos quirúrgicos
Ningún tratamiento de contacto por parte de el T.P. a menos que sea por un
masajista y pagado en efectivo
Ninguna medicación nueva
Excepciones son el control del dolor con acupuntura o TENS y no como
tratamiento.
El objetivo de la clínica debiera ser: convencer al paciente que nada va a ser
hecho por otros; aprender estrategias adaptativas; entrenar el cambio conductual.

¿Que está mal en la mayoría de las clínicas?: selección inapropiada del paciente;
organizada por anestesiólogos y fisiatras que quieren tratar viz.
Los psicólogos conductuales debieran estar a cargo.
¿Porqué un T.P. no debe tratar uno de estos pacientes?: si el paciente es tocado
por el terapeuta, este seguirá huyendo de su responsabilidad y estará
esperando que alguno de estos tratamientos haga el milagro de mejorarlo.
¿Qué se puede hacer?: detectar los pacientes antes que lleguen a la clínica;
tratarlos en otro sitio si se cree posible; la clínica es aún una realidad y esperanza.
Ver el artículo en manual titulado: " el rol del terapista físico en los program\as de
control del dolor" Paris, SV, Clínica in Anestesiología 1985. las líneas de ese
articulo fueron modificadas pues no fueron aceptadas por el journal.
Comentario final:
El dolor es parte del diario vivir especialmente al envejecer, por lo que no es
bueno ni malo y no tenemos como librarnos de él. En este sentido algunos
pacientes son totalmente fantasiosos al pensar que no van a tener ningún dolor.
Es importante recordarles que se puede experimentar algo de dolor pero no por
ello sentirse invalidados de ejecutar las actividades diarias. Ref 14

Capítulo 17

1

Tocar y palpar
"Al practicar y pensar a través de los dedos, es decir en concentrarse en lo que
sienten las puntas de los dedos, es posible desarrollar la esquiva capacidad de
manipular"
Alan Stoddard 1959

Esta capítulo ha sido puesto antes de la parte de examinación, con el objeto de
sensibilizar al lector en este importante aspecto del examen en terapia manual. La
importancia de la palpación es muchas veces pasada por alto y nunca debiera ser
sub estimada.
Práctico de palpación concentrada y distraída
Intente trabajar con un compañero o en sí mismo y piense en los comentarios a
continuación:
Poner la mano en la cabeza del compañero
Hacerlo sin despreocupadamente.
Hacerlo concentrado.
¿Cuál fue la actitud mental?, ¿Chal fue la percepción del compañero?
Ponga la mano en el muslo del compañero:
Hacerlo sin despreocupadamente.
Hacerlo concentrado.
¿Cuál fue la actitud mental?, ¿Cuál fue la percepción del compañero?¿hubo
diferencia con la colocación en la cabeza?
Como clínica se necesita ser hábil al sentir a través de las manos y saber si
realmente se siente o no. Una palpación cuidadosa puede hacer que un
tratamiento funcione. Un palpación descuidada puede ser percibida como una
agresión por parte del paciente, especialmente al tocar partes más íntimas. En

algunas situaciones es suficiente decir "voy a examinar aquí", pero en otras es
¿"podría examinar aqur'?.
La palpación es una herramienta muy útil al palpar y nos permite detectar cosas
que no se logran a través de la observación o las preguntas. La buena palpación
es el vínculo con la anatomía que no vemos.

Guía para una buena palpación
Conocer la anatomía.
Observación del sujeto, cambios de volumen, forma , contorno, líneas, color, etc.
Aprender a sentir y ver con las manos. Reconocer cambios pequeños de tamaño,
forma, contorno.
Sentir las distintas capas bajo la piel. Estas se pueden sentir al comprimir las
capas superficiales, moverlas al lado o por debajo.
Usar el movimiento relativo, desplazándolas de un lado a otro, permitiendo
delinear los límites de las estructuras y diferenciarlas de las adyacentes. Esta
técnica es útil para sentir hueso y líneas articulares.
Mejorar la palpación de los tejidos produciendo tensión en ellos. Las unidades
músculo tendinosas se diferencian con contracción y las ligamentosas con tensión
de los extremos óseos. En ocasiones se puede mantener tensa una zona y las
otras relajadas para diferenciarlas.
Conocer la anatomía de superficie de propio cuerpo. Es una referencia que
siempre va con uno y en la medida que uno conozca mejor la propia, bien podrá
explorar la ajena.

Ejercicios en anatomía de superficie
A continuación , se dará una breve lista de estructuras que se debieran palpar e
identificar de manera positiva. Estas fueron seleccionadas porque no necesitan
atuendo especial y son representativas del espectro de palpación que se ve
normalmente en clínica. Para tener éxito se debe saber aplicar la anatomía y la
guía de palpación ya descrita.

óseo
~isiforme: hueso sesamoideo móvil encontrado en el lado ulnar y ventral
de la muñeca. Está dentro del tendón de cubital anterior.
Gancho del hamato (ganchoso): esta profunda en la eminencia hipotenar, 1
cm distal y radial al pisiforme. El nervio y la arteria ulnar pasan entre el
gancho y el pisiforme los que pueden ser comprimidos al apretar fuerte la
zona.
Ligamento

Ligamento lateral de la rodilla: estructura extra capsular que es palpada con
facilidad en varo de rodilla o al cruzar la pierna. Si las inserciones no son
tensadas es casi imperceptible.
Ligamento calcáneo fibular: se tensa al invertir el tobillo y pie, colocando el
pie en una posición que evite la superposición de los peroneos.

Músculo
Bíceps braquial: se puede sentir al hacer una flexión de codo resistida, sintiéndose
las división a nivel proximal de las dos porciones y la inserción distal en el radio
(profunda ) y la aponeurosis, media1 al tendón.
Braquial anterior: está bajo el bíceps y se puede palpar a los lados del tendón del
bíceps. La estructuras profundas son más fáciles de detectar presionándolas
contra el hueso.
Tendón

Identifique los siguientes tendones cruzando la muñeca fuera del túnel carpiano.
Estos pueden ser palpados fácilmente al pedir una contracción selectiva:
Extensor largo del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 2"
metacarpiano.
Extensor corto del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 3er
metacarpiano.
Cubital posterior: se siente al cruzar la cabeza de la ulna y la estiloides
ulnar y se inserta en la base del 5" metacarpiano.
Cubital anterior: se encuentra en la cara palmar y lado ulnar de la mano,
insertado en el pisiforme.
Palmar mayor: tendón cruza la muñeca y se inserta en la base de la
eminencia tenar.
Líneas articulares

TMJ: es palpable anterior al meato auditivo, haciéndose evidente al abrir la
boca, o también se siente por dentro del canal auditivo.
Articulación radio humeral: está dista1 a el epicóndilo lateral de húmero,
sintiéndose la cabeza humeral girar en supinación y pronación.
Nervios
La tensión neural es rara vez reforzada por la tensión o movimiento. Para sentirlo
se debe deslizar el dedo perpendicular al nervio como enrollándolo, y se debe
sentir como una cuerda.
Ulnar: está posterior al epicóndilo medial del codo y en le ganchoso.
Peroneo común: se siente al rodear la cabeza de la fíbula.
Pulsos
Radial: se sienten en la superficie palmar de la muñeca proximal al radio.
Pedia dorsal: se siente en la base del metatarsiano 1" y 2" , lateral al tendón del
extensor largo de los dedos.
Ref 15

Capítulo 18

1 Principios de evaluación en el paciente

1

" Si un examinador busca algo con el suficiente esfuerzo, lo que encuentra, o
piensa que encuentra, es generalmente lo que busca".
Hollinshead

" El rol del terapista físico está en la evaluación y tratamiento diferencial de la
disfunción, mientras que el del médico es encontrar un diagnóstico y tratamiento
diferencial de una enfermedad"
S.V. Paris 1982
El objetivo de este capítulo es introducir los sistemas de evaluación del instituto de
postgrado de terapia física y revisar los principios en que la evaluación ortopédica
está basada. Además habrá una discusión en lo que a evaluación del dolor se
refiere y a derivación a otras especialidades cuando la elección de la terapia física
sea inapropiada. La implementación específica de los sistemas de evaluación
puede ser aplicada a su actual sistema de tratamiento en cualquier momento,
aunque lo que sigue no es una presentación detallada.
la
visita, metas generales de evaluación e interrelación con el paciente
1. Desarrollar empatía y confianza con el paciente: dar un ambiente

profesional y servicio competente.
2. establecer la naturaleza y extensión del problema del paciente: observando
2

la postura y función, entrevista e historia y evaluación del dolor.
C

.

'

'

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-

l

~

P

\

3. Descartar patologías serias o banderas rojas: al entrevistar al paciente, a

través del examen físico y screening r e g i o n a l l b

Y

r

. \ h

r

\

\

4. Identificar la disfunción: evaluar la función y movilidad articular; reproducir

los síntomas al provocarlos.

5. Desarrollar un plan de tratamiento: resumir los hallazgos y según ellos
hacer el tratamiento.
6. Llegar a un pronóstico: informar al paciente de los hallazgos más

relevantes, enfocando el tratamiento en las causas y no en el dolor y tratar
de impresionarlo.
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'u ,1
r *\* ,

'\

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\
Consideraciones generales al evaluar

Los prejuicios son los enemigos en el momento de tomar decisiones

Un cirujano de tórax verá la mayoría de los problemas de hombro y brazo en
términos de un opérculo toráxico y su tratamiento será una resección cervical o de
la
costilla. Así un neurocirujano verá ese mismo problema como una espóndilo

tisis en términos de una foramenectomía; un cardiólogo como una angina, un
cirujano general como una hernia al hiato y el entrenador como un desbalance
muscular.
Los terapistas físicos también tendemos a cerrar nuestro campo y a ver ese
mismo problema como algo originario del cuello u hombro, ignorando otras
enfermedades. Por lo tanto se debe estar capacitado para examinar sin prejuicios,
y así estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente.
El conocimiento es necesario y los prejuicios pueden obstruir una buena
toma de decisiones

Idealmente, los especialistas en problemas músculo esqueléticos debieran estar
informados sobre otras posibilidades, de manera de cubrir un espectro de
posibilidades fuera de la ortopedia y así proteger a nuestros pacientes de nosotros
mismos. Si el paciente presenta una enfermedad y no una disfunción, es
importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado.
¿Qué tanto se debiera profundizar el examen?

Si un paciente se queja de dolor de codo luego de un partido de tenis, es
razonable asumir que el problema es de esa zona y no de otra.
Pero que ocurre si un paciente se queja de dolor de hombro que gradualmente ha
ido aumentando. En este caso, se necesita buscar en el cuello además del

hombro. Es posible que el examen neurológico de muestre debilidad en el
manguito rotador producto de un proceso degenerativo cervical, y que
secundariamente provoque una disfunción en el hombro.
Si llega un paciente con dolor crónico de cuello y hombro que a durado por años y
ahora es casi constante. También ha presentado dolor lumbar con las mayores
crisis de dolor cervical, y también se aprecia una pierna más corta por un aparente
pie pronado. ¿Cuán extenso debiera ser el examen?
Dependerá de los siguientes factores:
La interpretación de los problemas del paciente.
La interpretación de las discapacidades causadas por la disfunción.
La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento.
La capacidad de pago del paciente.
El nivel de actividad física.

Si el paciente es joven y atlético y tiene un buen seguro se le dará todo el tiempo y
dedicación necesarios para el dolor y el manejo a largo plazo. Por el contrario, si el
paciente es anciano y bajo medicación, la tendencia es manejar el dolor
solamente. Estos son juicios prácticos y morales que cada terapista debe hacer o
considerar (inténtelo en sí mismo).
Tiempo y tolerancia del paciente

En términos generales, un novicio usa 45 minutos para una evaluación de
columna o extremidades. Puede hacerse en la mitad del tiempo con una
evaluación más directa, pero uno nunca está seguro del tiempo que una
evaluación completa va a tomar y se debe considerar a lo otros pacientes que
esperan. En general una sesión de evaluación no debiera durar más de 45
minutos, especialmente en un paciente crónico que puede tener comprometido
desde el pie a la cabeza. Una evaluación completa puede tomar varios días por lo
que en el primer día es importante hacer las siguientes cosas:
conocer al paciente

buscar hallazgos f isicos
explicar lo encontrado
dar seguridad emocional
No hacer en la 1a sesión
Sentir que se ha tratado al paciente
Sentir que se hecho una evaluación completa
Sin embargo es necesario tener la suficiente información como para dar un
pronóstico, consejos e iniciar la terapia si es posible. Es importante formar el
ambiente profesional que fomente una actitud positiva en el paciente y esto hará
que el terapeuta sea respetado y confiable, condiciones importantes dado los
componentes emocionales que con frecuencia acompañan a las disfunciones.
Considere lo siguiente desde el punto de vista del paciente
Preparando el ambiente

Diseño profesional y decoración
Recepción y no sala de espera
Conducta profesional de todo el staff
Vestimenta
Postura, espíritu y lenguaje
El staff
Bien informado en su rol
Empático y no condescendiente
Entrenado en conceptos de modificación del dolor

El área de examen
Debe ser en sala privada
Sin interrupciones
Sin teléfono, personal o "ladrones de equipos"

Total atención al paciente
Sin embargo es importante dejar la puerta sin llave para que algún colega siempre
pueda entrar con el debido aviso y es una buena manera de cubrirse de las
demandas por palpación indebida (sexual).
Preparando al paciente
Saludos y formalidades
La recepción debe informar del seguro, valor de la atención y explicar el sistema
de evaluación, tratamiento y educación.
Conducta del tratante
Educada y responsable
Profesional y cálida
Empático y no condescendiente
Segura pero no arrogante
La consistencia es el paso para lograr una evaluación de calidad
Ceñirse al sistema
No perderse en el examen
El computador mental demanda que todos los espacios sean llenados de
manera consistente y precisa o sino:
No habrá curva de aprendizaje
La experiencia no servirá de nada
No se desarrollara la intuición (la interpretación inteligente de la
experiencia)
Uso de fichas
Ventajas
Las preguntas esenciales son echas y escritas
Es fácil para otros ver lo desarrollado

Ayuda a ser consistente y a no olvidar detalles cuando se está en apuro
Desventajas
Inflexible cuando se deben hacer ajustes a las necesidades del paciente
Espacios en blanco son necesarios cuando los de las secciones son
insuficientes
Desmotiva a seguir líneas de preguntas donde se le necesite
Es preferible un equilibrio entre ficha y espacio para insertar hojas extra
donde sea necesario.
Sin importar lo que se haga lo que manda es ser consistente.
Formatos de evaluación de columna y extremidades
La evaluación de ambas es indudablemente distinta así como las distintas
regiones de la columna entre sí. A continuación se presenta un lineamiento de
valuación que ahorrará tiempo en los cursos S1 y E l .
Esquema básico de evaluación:
S: evaluación Subjetiva
0 : evaluación Objetiva
A: evaluación de hallazgos

P: Plan de tratamiento
Comparación de formatos de evaluación ( los puntos en negrita son cubiertos
por este curso)
EVALUACION DE COLUMNA

EVALUACION DE EXTREMIDADES

1. evaluación del dolor

1. evaluación del dolor

2.

observación inicial

2.

3.

historia y entrevista

3. historia y entrevista

4.

inspección estructural

4.

5.

movimientos activos

5. palpación por condición - posición

6.

evaluación neurovascular

6.

rango activo y función

7.

palpación por condición

7.

palpación por rango pasivo y endfeel

8.

palpación por posición

8. contracción resistida isométrica

9.

palpación por movilidad

9.

observación inicial

inspección estructural

longitud muscular y miofascial

10. evaluación cuarto sup. e inf.

10. fuerza muscular

11. Rx y otros datos médicos

1 1. tests especiales

12. resumen de hallazgos

12. análisis de movimiento

13. plan de tratamiento

13. palpación de zonas sensibles

14. explicación y pronóstico

14. neurovascular
15. radiológico

16. resumen de hallazgos
17. plan de tratamiento
18. explicación y pronóstico

Componentes de la evaluación
Evaluación funcional y del dolor
El dolor es la causa de consulta del paciente y es triste ver muchas veces estos
cuadros dolorosos no han buscado ayuda oportunamente. Algunos terapistas
tratan el dolor y otros (incluido el autor) tratan la causa del dolor. Solo es
recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tratamiento o la parte
emocional del paciente.
El dolor debe considerarse que está donde el paciente dice que está, por lo
que no se debe perder tiempo en saber si realmente duele sino en buscar
las causas.
El dolor es lo que motiva al paciente a venir a uno.
Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart), cuestionario del dolor y la
historia del paciente.
Se debe encontrar el dolor del paciente al palpar o al provocarlo.
Se debe explicar el dolor (físico, emocional racional).

¿Donde está su dolor?, por favor indique en los dibujos las área donde siente su
dolor:
Dibuje las áreas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor

Fig 113
McGill questionnaire
1

2

3

4

fluctuante

saltón

piquetes

Agudo

tembloroso

relampagueante

horadante

Cortante

pulsátil

fulgurante

taladrante

Desgarrador

palpitante

punzante

latidos
tembloroso
5

6

7

8

pellizco

estirón

calor

picazón

opresivo

arrancamiento

ardor

comezón

mordiente

tracción

escaldadura

vivo

calambre

cauterización

machacante

9

1O

11

12

sordo

delicado

fatigante

nauseabundo

penoso

tirante

agotador

sofocante

como herida

rasposo

constante

hendidura

pesado

13

14

15

16

espantoso

penoso

detestable

fastidioso

terrible

abrumador

cegador

penoso

aterrador

cruel

lastimoso

maligno

intenso

destructivo

insoportable

17

18

19

20

esparcido

tirantez

templado

machacante

irradiado

entumecimiento

frío

nauseabundo

penetrante

estiramiento

congelante

agonizante

horadante

expresión

espantoso

desgarro

torturante

Características desorientadoras del dolor (del capitulo del dolor)
El dolor no es siempre un signo de alarma
El dolor no es proporcional a la severidad del cuadro
La disminución del dolor no es sinónimo de mejoría física
El dolor es afectado por otros estímulos además de la disfunción
El dolor no se da en dermatomas
Otras herramientas de evaluación continua

El body chart y cuestionario del dolor de McGill son herramientas probadas como
standards en la evaluación del dolor, y pueden ser reutilizadas para evaluar la
evolución del paciente.
Cuestionario de McGill
El método más simple es contar las palabras y categorías: si 12 palabras y 7
categorías son seleccionadas, se registra 1217. si luego de dos semanas las
palabras son 6 y las categorías 2 se registra como 612.
Cuadro corporal Al poner una hoja plástica encima del cuadro corporal con el
puntaje puesto por segmento, es posible calificar de 1 a la espalda, 2 nalga, 3
muslo, 4 pierna, 5 pie. Si la persona tiene dolor en la pierna entera tendría un
puntaje de 5. Si en el lado contrario tuviera además dolor en el muslo, haría otros
2 puntos con un total de 7.

Estado funcional
Además de estos dos métodos se han confeccionado métodos de evaluación
funcional que se le motiva a usar.

índice funcional de cuello- modificado de Oswestry
índice funcional de columna- modificado de Oswestry
Cuestionario de paciente de Roland y Morris
Al enfatizar los resultados funcionales, puede que el paciente no avance en dolor
pero sí en función, y eso indica que el paciente está mejor.

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Cuestionario del paciente de Roland y Morris
Población: adultos ambulatorios entre16-64 años, dolor de espalda
Descripción: es un cuestionario diseñado para determinar el dolor de
espalda y sus discapacidades'.
Modo de administración: es un test auto administrado con lápiz y papel.
Tiempo para completarlo: 5 minutos.
Tiempo para dar puntaje: 5 minutos.
Puntaje: cada ítem recibe 1 pto. con un rango de O a 24.

development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain.
Spine 1983; 8 (2):141-144.
NAME

.ang o<%e:@bs

te. nry htalthi.

2. Observación del paciente

"Observe estimado Dr., el paciente le está dando la cura" Sir William Osler.
La observación se inicia con la recepción del paciente, habiendo completado el
body chart, el cuestionario McGill y el de Roland & Morris.
Con esto en mano, reciba al paciente y se le observa:
Posiciones compensatorias o de alivio, dolor, conductas dependientes.
Postura sentada, levantarse de la silla, marcha, estrechar las manos,
sentarse, recostarse.
Estas categorías tiene distintas interpretaciones
3. Historia y entrevista

la parte más entretenida del examen es la historia pues ahí el clínico puede
establecer con certeza las causas del dolor del paciente. El resto de la
examinación sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes
entregados. Existen varias preguntas sobre la historia presente y pasada; al
paciente le interesa la presente pero es necesario indagar en la pasada.
La preguntas deben tener una razón y una interpretación de las respuestas. Estas
preguntas pueden ser muchas pero deben abarcar historia, factores físicos,
mecánicos, emocionales, conductuales, médicos, etc.

Historia presente
1. Dígame con sus palabras, cuál es su problema: generalmente es dolor y

discapacidad, rara vez es postural. Busca una necesidad emocional, que en
general está en al mente del paciente. Las respuestas van desde la muy
emocional "no puedo vivir más con este problema", hasta la muy funcional
"lo que sea que está en mi cuello, está interfiriendo con mi golf".

2. ¿Cuando empezó el dolor?: pregunta histórica.

3. ¿Donde empezó?: se debe lo más cercano a la fuente.
4. ¿Cuándo aumentó o se esparció?: descriptiva emocional y física. El
grado de estímulo es proporcional a la distancia que se refiere el dolor.
5. ¿ Dónde se encuentra ahora y en qué condiciones?: descriptivo de
carácter físico y emocional.
6. ¿ Qué cree lo inició?- describa detalladamente: mecánico , conductual.
7. ¿Cuando duele?: mecánico o enfermedad. El dolor debe agravarse por el

movimiento, de otro modo corresponde a víscera o bandera roja.
8. ¿ Qué hace empeorar su dolor?: mecánico o visceral. En el caso d que
sea mecánico, algún movimiento lo empeora. En el caso de que sea
visceral puede ser alguna comida o ayuno.
9. ¿Cómo se alivia el dolor?: mecánico, posición ; visceral, comer o dejar de

hacerlo; emocional, nada.
10.¿Duele de noche? precaución: puede ser agudo mecánico o enfermedad.
11.¿Duele o es rígido en la mañana?: si es doloroso ver en qué postura
duerme, normalmente no tiene dolor pero es un poco rígido.
12.¿ El problema se agrava o alivia al medio día?: la rigidez se debiera ir y
si el dolor aumenta sospechar disco o ligamento.
13.¿ Cómo es al final del día?: si la rigidez se transforma en dolor, el dolor
debiera ser peor.
14.¿ Presenta hormigueo, pulsaciones, adormecimiento, dolor punzante,
especialmente en la piernas?: es bandera roja, de origen neurovascular.
15.¿ Presenta adormecimiento en la región S4?: alteraciones del control
vesical, cauda equina: bandera roja.
16.Describa la naturaleza de su dolor: físico, emocional, mecánico.
17.¿ Qué tratamientos ha tenido?: historia, cortesía.
18.¿ Ha mejorado, empeorado o permanecido igual?: histórico, emocional,
es una pregunta de punto de partida

Historia previa
19. ¿ Ha tenido algo parecido antes?: histórico, frecuencia, carencia de
factibilidad.
20. ¿ ha aumentado en frecuencia o severidad?: línea basal.
21 .¿ Se ha sentido peor, mejor o igual?: línea basal.
Generalidades
22. 6 Toma medicamentos?: historia, contraindicaciones (esteroides).
23. i Cuando ve nuevamente al médico?: historia.
Conductual
24. qué le importa más, el dolor o la incapacidad?: emocional v/s
mecánico.
25. ¿Cuáles son sus metas al venirme a ver?: físico, emocional, conductual
(definir). Debe desarrollar metas, sin saberlas nunca serán alcanzadas.
26. ¿ Ahora, hay algo que me quiera decir?: emocional, cortesía, histórico,
seguridad.
1. Inspección estructural

Esta ya ha sido cubierta en el capítulo 9 y será revisada y refinada en los
siguientes cursos.
Postura general, ante proyección de cabeza, hombros redondos,
panza, obesidad, pies planos, posición de pie.
Columna: tilt pélvico, escoliosis.
Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia.
Ayudas: carro, bastón, corsé.

Strutturrl Exarnirtation

Fig 119
2. Movimientos activos

- columna

Esta área fue cubierta en el capítulo 11 y será revisada en cursos posteriores y
será apropiada para las articulaciones o regiones de la espalda que se examinen

R*.ruidingActivc Maaesnanr$

Fig 120
3. evaluación neurovascular
Tradicionalmente el término neurológico ha sido usado par los tests y métodos
usados en esta áreas. Sin embargo , últimamente el autor se ha inclinado por el
término neurovascular dado los efectos de la compresión en el nervio afectan 1"
su sistema vascular y axonal y 2" sus componentes neurales.
Una examinación neurovascular completa r o es aplicable en la mayoría de los
casos que se tratan, por lo que se debe saber que casos son los más
aconsejables de ser revisados.

Puntos a evaluar:
Sensación cutánea, debilidad muscular, reflejos
Dificultades: latencia, carencia de destreza clínica, medición, ganancia
secundaria.
Ejemplo clínico: elevación de pierna estirada: confusión en el método,
significado, valor positivo contralateral, dolor proveniente de músculos,
cadera, sacro ilíaca, miedo, valor de la flexión pasiva del cuello.
En la práctica la evaluación es meritoria en casos como un dolor de cuello de
duración prolongada (> 2 semanas).

Fig 121

p

4. Palpación por condición

Esta sección será enseñada en el S1 y E l .

Dificultades científicas de la palpación
Subjetivismo
Muy privada y difícil de mostrar en público
No puede ser por dos personas en el mismo punto, al mismo tiempo.

Necesidad de validarse y mejorar los modelos psicomotores del
aprendizaje. Algunos trabajos muestran gran confiabilidad intra examinador
y se debe progresar a una gran confiabilidad inter examinador.

Palpación de puntos sensibles: hecha luego que la zona afectada es
identificada; lleva a errores por el dolor referido; la disfunción puede ser profunda
par ser palpada.

Piel: aumento o disminución de la tO,humedad o sequedad, escaras y úlceras.
Tejido subcutáneo: edema firme o blando.
Articulación: edema y límites.
Condición muscular
1. Involuntaria: desaparece cuando es apoyada adecuadamente; hipertónica,
pero normal al tacto; se siente pesada.

9

-.

& Y h ,

1i: o.- P
I

1

$ 1
,

(r+.h

2. Química: se mantiene aún al estar apoyada; abultada al tacto; rango de
l
c,'-\
*,
n
movimiento limitado.hsP~OIO'

*,

3. Voluntario: se va al estar apoyada; movimientos voluntarios restringidos;

sin abultamiento.

Te

e

a\

t

-.

2

4. Acortamiento adaptativo: tono normal; rango de, movimiento limitado.

l

T

-

m

7

\

7. Palpación por posición

Esta sección será enseñada en el S1 y E l . las alteraciones de posición no son
frecuentes pero ocurren.
Sitios comunes de la columna:
Sacro iliaca; L5 espondilolistesis; L4 sobre L5 en lateral shift en varones;
Rotaciones toráxicas medias y flexión posterior; rotaciones toráxicas altas; atlasbloqueos cervicales altos.

3 ' 8. Palpación para movilidad
Gradación de 0-6 (escala de Paris)
0: anquilosis
1: restricción importante- hipomóvil elongar progresivamente
2: restricción leve- hipomóvil elongar y manipular
3: normal

4: leve aumento- hipermovilidad sin importancia

5: considerable aumento: hipermóvil, actividades estabilizadoras.
6: inestable- cirugía?

Fig 122
Evaluación de cuarto superior e inferior
Extensión de la examinación
Un paciente que viene por dolor lumbar necesita más que una evaluación local. El
grado de examinación en las extremidades dependerá de la historia y luego en los

hallazgos estructurales activos y pasivos de los segmentos. Para un paciente con
dolor lumbar, la sacro ilíaca y la cadera; para el cuello, el hombro, TMJ, y el
opérculo toráxico.
Barrera de evaluación (endfeel)
Cyriax fue quién inventó el término de endfeel y Kaltenborn también lo ha usado.
El autor también a estudiado este tópico en profundidad y ha desarrollado una
clasificación que es parte de una investigación actual (Patla, 1988). Con una
confiabilidad mayor que P<0,0001, para la clasificación normal del end feel del
codo, nos sentimos seguros en seguir con una clasificación completa. El endfeel
se aplica a las extremidades y columna y la instrucción se inicia en el E l . Se
presenta aquí como un pequeño práctico y como referencia.
End feel
Es el término usado en terapia manual para definir la calidad de la resistencia al
movimiento que el examinador siente al llevar la articulación al límite del rango
pasivo. El end feel pude llamarse normal cuando la resistencia ofrecida proviene
de músculos o ligamentos y de anormal si viene de adherencias o cápsulas
rígidas. La zona del movimiento que se prueba es entre la primera detención
(cuando se siente el final del rango) y la segunda parada (Kaltenborn) donde se
sabe que si se continúa el movimiento se puede modificar la naturaleza del end
feel al poder tratarlo o dañarlo.
El end feel es un test aplicado al final del rango del movimiento accesorio y es
importante notar que cada movimiento articular puede tener más de un end feel
debido a diferencias individuales, y entre los lados de una misma persona. Una
articulación tiene un solo endfeel, como el codo que tiene uno dentro de varios
tipos de endfeels normales: tejidos blandos, cápsula, cartílago sobre cartílago.
Al probar un end feel es importante considerar:
En una articulación sana, el rango pasivo es mayor que el activo. Sino es
así el endfeel es anormal.

Dado que el endfeel está más allá de la zona de control articular, se está
testeando el juego articular.
Una articulación puede tener rango normal con goniómetro, pero sin un
juego articular mayor que el mov. activo, la articulación no tendrá tolerancia
a las fuerzas externas. La mejor identificación de un juego articular normal
es el endfeel.
Otro término usado para el endfeel es barrera (osteopatía)

En este curso se le da bastante importancia al end feel dado que uno restaura el
rango y juego articular.
Antes, los clínicos decían "algo está mal en esta articulación o no se siente bien al
final del rango". O un paciente mostraba problemas para caminar ladera abajo
luego de una esguince de tobillo, a pesar de un rango goniométrico normal.
La ausencia de endfeel normal implica una rehabilitación incompleta que hace a la
articulación proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma.
Cyriax describió tres estados normales y tres anormales para el endfeel. Paris ha
identificado 5 estados normales y diez anormales del endfeel. Patla mostró
excelente relación inter e intra examinador para dichas clasificaciones. Patla ahora
busca las confirmaciones exactas de dichas patologías.
Los médicos realizan algunos de los end feel como es el caso del cajón anterior de
rodilla, donde determinan la calidad del LCA.. Sin embargo, dado que los cirujanos
no tratan disfunciones, el endfeel no es un área que los motive y es poco probable
que se interesen en validar un test de end feel.
End feel normal (Paris)
Aproximación de tejidos blandos: blando y esponjoso , flexión de rodilla o
codo.
Músculo: resistencia elástica refleja ante molestia: levantar pierna estirada o
abducción frontal del hombro.

Ligamento: limitación firme del movimiento sin relajación perceptible o
creep.
Cartílago: detención brusca pero no dura: extensión del codo.
Cápsula: detención firme con suave creep: hiper extensión del codo.

End feel anormal (Paris)
1. Cápsula: dos tipos, proporcionales en un patrón característico de cada
articulación:
a. lnflamatoria crónica: resistencia dura a la elongación.
b. lnflamatoria aguda: dolorosa e inductora de protección muscular.
2. Adherencias y cicatrices: restricción repentina en una dirección, común en

la rodilla.

3. Tope óseo: detención inesperada antes de completar el rango: miositis
osificante, callo óseo en una articulación.
4. Roce óseo: raspado, dificultoso, condromalacia avanzada.
5. Rebote elástico: retroceso blando elástico, rebote, menisco luxado en la

rodilla.
6. Pannus: crujido blando, incluye invaginación sinovial o cojín graso:
extensión codo.

7 . Suelto: laxitud ligamentosa, reumatismo o esguince de 2" grado.
8. Vacío: sin limitación mecánica, suave, sinovitis, hemartrosis.
9. Doloroso: dolor antes del end feel. End feel sin resistencia y con frecuencia
evocado por el paciente como protección muscular, sospechar neoplasia,
infección o bursitis.
10. Músculo: resistencia muscular anormal, protección, involuntaria, química,

contractura, acortamiento adaptativo o neurológico.

Fig 123
Práctico End feel de codo en flexión y extensión
End feel de flexión de codo

Normal
aproximación de partes blandas- músculo (elástico)
Cartílago sobre cartílago- cabeza radial en capitellum (firme)
Cápsula posterior- creep.
Anormal
Cápsula posterior acortada- (sin creep)
Cartílago en cartílago- ( elástica en cabeza radial)
Músculo- elástico, muy temprano en rango en físico culturistas)

Endfeel de la extensión del codo

Normal
Cartílago en cartílago (firme)
Cápsula anterior (creep)
Músculo (elástico)
Anormal
Cojín graso, pannus (chapoteo crujiente y blando)
Cápsula corta (alta resistencia, codo anterior en creep)
Dolorosa (atrapamiento posterior o desgarro anterior)

Reproduciendo los síntomas del paciente
La detección del tejido afectado va generalmente acompañado de
provocación mecánica de la zona dañada. Las siguientes conclusiones se
pueden obtener:
El stress mecánico en el cuerpo causa dolor.
La integridad física del tejido se puede evaluar en función de la calidad y
cantidad de resistencia tisular, y del movimiento hecho durante el examen.
Las estrategias de provocación dependen de una inervación normal, por lo
que los test de provocación son ineficaces en denervaciones, daño neural o
tejido no inervado.
Existen riesgos al provocar el tejido dañado:
o

Se puede aumentar el daño

o

Refuerza el círculo doloroso en el paciente incluso cuando la
recuperación está completa.

Provocación de partes blandas
Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma dirección
de tejido dañado o al dar resistencia a movin-rientos selectivos.
La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos:
Si hay dolor en movimientos pasivos y activos, entonces el tejido es no
contráctil (fuera de la unidad músculo tendinosa)
Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en dirección opuesta, está
afectada la estructura contráctil.
Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran
componente emocional o una lesión muy severa.
1. Hueso: provocación- doblarlo, compresión, tensión, torsión, cizalla o

vibración.
2. Músculo / tendón: provocación- tensión por contracción o elongación.
o

Interpretación:

o

Si es fuerte e indolora es músculo normal.

O

Si es fuerte y dolorosa, disfunción menor en músculo o tendón.

o

Si es débil y dolorosa, lesión seria de la unidad muscular.

o

Si es débil e indolora, ruptura completa, denervación o psicológico.

3. Ligamento: provocación por elongación pasiva.
o

Interpretación

o

Dolor y endfeel normal, lesión mínima.

o

Dolor y endfeel moderadamente laxo, lesión moderada

o

Sin dolor y endfeel vacío, ruptura total.

Patrones capsulares y no capsulares del movimiento

Una forma de clasificar las limitaciones articulares es a través de los patrones
capsulares del endfeel. Si la cápsula completa está comprometida, un patrón
capsular típico aparecerá. Por ejemplo en la rodilla hay un tendencia a limitar la
flexión más que la extensión. Si 90" de flexión son posible para el paciente,
tampoco será fácil obtener un extensión fácil y completa. Si por otro lado, el
paciente está sólo limitado en 90" y la extensión es total, otro componente y no el
capsular es el limitante: adherencias, pérdida del deslizarriiento tibial.

Patrones capsulares

\

-)

.--:

Restricciones del ROM tiene patrones específicos para cada articulación
Movimientos pasivo y activo son dolorosos en la misma dirección
Movimiento resistido es indoloro
Dolor aparece al final del rango
Estructura pasiva afectada

- L.

c-r' '7 a

\

Ejemplos
~ombr;?

limitación global de flexión, abducción, rotación interna, sin limitación de

la rotación lateral.
Rodilla: limitación global de la flexión, leve de la extensión.

Tobillo: más limitación en flexión plantar que dorsal.
Codo: más limitación en flexión que extensión.
Patrones no capsulares: son los con end feel anormales
Radiografías y otros datos médicos
Las radiografías contribuyen a la evaluación de lesiones agudas o largo
plazo aunque en muchos casos no son necesarias.
Fíjese que se ha dejado a las radiografías al final cuando los médicos ven
los rayos X antes de revisar al paciente. Esto es lógico en tratamiento de
urgencia pero es mejor completar todo el proceso solo y complementarlo
con este examen al final.
El radiólogo busca: enfermedad, fractura, desplazamiento.
El terapista físico busca adicionalmente: espacio articular, densidad ósea
en el adyacente a la articulación, calcificación de partes blandas, rango y
secuencia del movimiento.

Fig 12

Resumen de hallazgos (valoración)

En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los ordena por jerarquía según lo
más importante, desechando lo trivial.
La lista puede ser larga y la decisión entre lo relevante y es dada por la
experiencia y la guía de un tutor experto. Si no se tiene uno, se generará
experiencia por uno mismo.
Se debe recordar que el terapista físico no diagnostica, sino encuentran rasgos
objetivos dentro de ese título.
Ejemplo: diagnóstico médico: tendinitis supra espinoso.
Valoración de terapia física:
1. Control bajo del dolor
2. Anteproyección de cabeza

3. Flexión anterior de cráneo limitada

4. 1a costilla elevada
5. Arco doloroso

6. Deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido

7. Restricción toráxica alta
8. Supra espinoso fuerte y dolorido
9. Rotadores débiles

Plan de tratamiento:
la consideración de los factores que influyen en el tratamiento está fuera del foco
de este texto, Sin embargo el capítulo 20 se discutirán los factores más
significativos. Para propósito de este capítulo se deben ajustar los tratamientos a
la severidad del caso, la edad, estado agudo, etc.

Resúmen de hallazgos
1. Control bajo del dolor
2. Anteproyección de cabeza

3. Flexión anterior de cráneo limitada
4. l a costilla elevada
5. arco doloroso
6. deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido

7. restricción toráxica alta

8. Supra espinoso fuerte y dolorido
9. Rotadores débiles

Tratamientos sugeridos
1. Modificación conductual
2. Instrucción postura1

3. Manipulación subcraneal
4. Manipulación
5. Educación uso correcto tape

6. Manipular deslizamiento inf.

7. Manipular
8. Fricción transversal al tendón
9. Ejercicio

Decidir el tratamiento es más fácil que la evaluación, dado que es cosa de hacer
una lista y ver la manera de manejarlas según las preferencias personales.
Comenzando con el paciente:
Día 1: evaluación y explicación.
Día 2: escuela del cuello, explicación evaluación, tratamiento prueba.
Día 3: tratamiento y modificación conductual.

Explicación y pronóstico

Los pacientes quieren saber si se les puede ayudar y cuanto tiempo tomará
recuperarse. Estas son preguntas frecuentes y difíciles de responder,
especialmente para el novicio, pues los plazos viene de la experiencia y de las
publicaciones.
Factores a considerar:
Nivel reactivo del paciente
Experiencia personal
Habilidad del paciente para entender
Honestidad para valorar los resultados del tratamiento
Relación con el médico : que se ha acordad decirle al paciente.
Determinación de las metas del paciente.

Método
1. Destacar los principales hallazgos al paciente y establecer la manera de

solucionarlos( indicar que es algo común).
2. Es bueno decir: "dados estos hallazgos, espero cambios en esta condición

en tres o cinco sesiones, y cambios signi.[.icativosluego de la décima visita.
Esto depende también de su ayuda con ejercicios en casa."

3. Destacar lo que se espera del paciente en términos de postura y ejercicios.
4. Pídale al paciente metas funcionales, discutan la secuencia, y que ayuda

necesitan para lograrlas.
5. Estas discusiones pueden calmar el apuro del paciente por mejorarse y

también la curiosidad por un pronóstico de su recuperación que
frecuentemente es motivo de presión sobre el terapeuta físico.
Signos y síntomas de patologías serias (banderas rojas)

-

-

Nunca se debe perder de vista el punto de que los pacientes ortopédicos no están
enfermos sino discapacitados, por lo que no deben verse enfermos. Con esto en
mente, considere los siguientes signos de patología seria:
Apariencia: se ven mal, pálidos, tembloroso, tos o signo de gripe, ansioso,
exceso de espasmos musculares.
Historia: pérdida de peso sin razón, malestar, fiebre, debilidad,

+..

r

adormecimiento, fatiga, desmayo, sudor nocturno, dolor nocturno, dolor no
aliviado por reposos, dolor no agravado por movimiento, otros problemas de
salud, cambio en función vesical intestinal, dolor quemante o pulsante, dolor
al pecho, dolor en el cuello del hombro, esternón o unión toraco lumbar.
Examen físico: aumento de tO,P. arteria1 aumentada, taquicardia.
Respuesta al tratamiento: respuesta inesperada o magnificada; síntomas
bien un día pero recurrentes al siguiente; dolor sin cambios o empeorados
al tratamiento.
Medico legal: a uno no le gusta estos pacientes; estos pacientes no le
gustan a uno; no se ha encontrado nada que justifique los síntomas; "algo"
está mal.

Conclusión
La parte más difícil es el examen y no el tratamiento. Sin una evaluación
concienzuda de los detalles, qué se esta tratando? Si se está tratando sólo el dolor
del paciente, debemos admitir fracaso en descubrir las causas y también si
debiéramos cobrar. Hacer sentir al paciente bien no es lo que hace el terapista
físico. La evaluación y valoración funcional es donde se debe insistir para asegurar
que hay algo que ofrecer.

Ref 15

Capítulo 19

Teoría v técnica manipulativa
"Ante la duda, abstenerse"
Antigua expresión osteopática

En esta sección se cubrirán las siguientes áreas:
Definición y clasificación de los tipos de manipulación.
Explicación de los efectos de la manipulación.
Fundamentos de la técnica.
Práctica con el compañero.
Precauciones y contra indicaciones.

En los capítulos de "historia" y "corrientes de pensamiento actuales" se aclaró que
muchas prácticas usan el término manipulación, por lo que es importante recordar
la definición que opera en este curso:
"Es la hábil técnica de movimiento pasivo hecho en una articulación", Paris, SV,
APTA, Vol 49, #8, Aug 1979.
Esta ha sido la definición desde 1960 por el instituto pero en 1999, la Guía a la
Práctica en Terapia Física amplió esta definición:
"la hábil técnica de movimiento pasivo hecha en una articulación y las partes
blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los
movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad".

Clasificación de los tipos de movimientos
La siguiente clasificación fue presentada en el capítulo 1 y ahora se muestra como
una breve revisión:
Movimientos clásicos: Activo- pasivo
Movimientos accesorios: componentes- juego articular.
Movimientos manipulativos: distracción, sin impulso- con impulso.

Clasificación de la maniobras terapéuticas
Hay un gran número de técnica manipulativas y nombres que las describen
aunque muchas veces son nombrados más por su filosofía que por lógica.
Además, los clínicos encuentran difícil resistirse a bautizar con nombres según su
propio estilo, por lo que en esta sección se mencionarán explicarán sólo las
técnicas más comunes.

A principios de los 707s,en un simposium, se le preguntó al autor sobre el actual
enfoque de la manipulación en terapia física. Entonces se dio una lista de
técnicas y demostraciones y sin embargo, un cirujano de columna mencionó de
que como habían tantas formas de manipular, era posible que los terapistas físicos
no supieran lo que se hacía. Su comentario era comprensible, en especial en esos
días donde las únicas dos técnicas de cirugía conocidas eran la laminectomía y la
fusión (ahora existen más de 20). Por lo tanto aunque la lista de manipulaciones
sea larga, es un reflejo de los distintos enfoques y énfasis disponibles.
¿Puede considerarse el movimiento activo una manipulación o auto manipulación?
De acuerdo a la definición de manipulación dada , no; a menos que se refiera
a auto moverse los huesos de la espalda o a las rutinas de McKenzie que se
ofrecen como auto manipuladoras. Como ciencia clíriica se debe ser
consistente en el uso de los términos y no vacilar con el lenguaje cotidiano.
Aún cuando las primeras 5 categorías siguientes no son manipulaciones, se
incluyen bajo el término de maniobras terapéuticas para indicar su utilidad.
Al ser usados de manera adecuada, pueden ser una efectiva herramienta

para mejorar la movilidad articular siguiendo los principios de la de la
manipulación. Para demostrar esto se debe recordar que cada vez que se
hace un ejercicio contra resistencia, aún isométrica, ocurre movimiento
articular aún sin movimiento angular.
Dos ejemplos del uso de los ejercicios activos para mejorar rango se
presentan:
Para recuperar la flexión de la rodilla , uno de los componentes es el
deslizamiento posterior de la tibia en el fémur. Si se resiste la flexión
de manera isométrica, los isquiotibiales deslizan la tibia sobre el fémur
y favorecen la flexión de rodilla.
Para recuperar la elevación y la abducción horizontal del hombro, se
pueden usar las técnicas de contraer relajar para elongar la cápsula
anterior, que se encuentra mezclada con los músculos anteriores del
hombro. Esto permite la mejoría del rango por elongación capsular y
relajación muscular.
¿En qué parte del rango del movimiento ocurre la manipulación?
Puede ser en cualquier parte: inicio, final, juego articular.
Dependiendo de cómo se defina rango para fisiológico, la manipulación
también llega a esa zona, pero como por definición significa fuera del rango
fisiológico se prefiere mantener a la manipulación dentro de los límites
anatómicos normales.
Clasificación del movimiento
No manipulativo
o

Activo: isométrico, isokinético, isotónico, repetitivo.

o

Movimiento pasivo: rango de movimiento.

Manipulativo
o

Sin impulso
Inespecífico: elongación sostenida, sobre elongación.
Específico:

Sin bloqueo: elongación, oscilaciones progresivas,
oscilaciones graduadas, isométricos.
Con bloqueo: tensión ligamentosa, aposición facetaria.
Paciente asistido: NAGS, SIVAGS.
o

Con impulso
Inespecífico: global, quirúrgica.
Específica: impulso, alta velocidad y pequeña amplitud,
bloqueo tensil ligamentoso, bloqueo por aposición facetaria.

o

Distracción
Manual: graduada 1, 11, 111; inhibitoria, manual rítmica, manual
ajustadora, posicional
Mecánica: eje longitudinal, tres dimensiones, auto tracción.

La lista puede parecer larga y aún así no está completa. En muchos aspectos es
completa pero cada categoría es única y requiere diferenciación clínica. Los
cursos entregados por el instituto cubren estas modalidades, pero siguiendo una
filosofía propia.
Definiciones según la clasificación de movimientos

1. Movimientos activos
Son los hechos por la acción muscular del individuo, especialmente por los que
cruzan la articulación observada.
Isométrico: es la activación del músculo y generación de fuerza sin el
movimiento en ninguna parte del rango.
Isokinético: forma de ejercicio en la que la velocidad se mantiene constante
Isotónica: movimiento de rango completo o parcial donde la resistencia es
constante.
Movimiento repetitivo: iniciados por Codman en 1934, se observó que el
movimiento repetitivo puede centralizar el dolor, relajar la musculatura
circundante, liberando el movimiento y función. Se ha visto que esto puede

ser producido por la activación de mecano receptores I y II, así como
receptores cutáneos y musculares (Melzack y Wall)
Más recientemente, MacKenzie usa el mismo principio de Codman en la
columna, sin embargo, Codman no especuló sobre la corrección de la
patología; MacKenzie dice que actúa sobre el disco. Es interesante que el
mismo efecto se pueda producir en el hombro que no tiene disco.

2. Movimientos pasivos

son los hechos en el sujeto por fuerzas externas, con relajación de los músculos
del individuo.
Rango de movimiento
Es la producción de movimientos pasivos osteokinemáticos, sin relación a los
principios artrokinemáticos, por lo que sólo se busca el rango angular del
movimiento. No califican como destrezas por lo que no se pueden llamar
manipulaciones.
La articulación gleno humeral en el movimiento pasivo de abducción, separa la
glenoides de la fosa en la abducción completa al usar el acromion como fulcrum.
Es distinto al movimiento activo donde el húmero evita el contacto con el
acromion. En el caso de el hombro del hemiparético, la abducción pasiva es vista
como dañina, a pesar de que es un movimiento pasivo, por ello no es un
movimiento con destreza.

3. Manipulación
Es la hábil técnica pasiva aplicada en una articulación. Puede ser hecha para
restaurar movimientos accesorio: componentes o de juego articular; y se pueden
hacer dentro del rango o a los extremos del rango disponible.
Manipulación1movilización: "la técnica de movimiento pasivo heclia en una
articulación y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y
amplitudes incluyendo los movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta
velocidad".

Sin impulso: son técnicas de baja energía hechas con movimientos lentos.
Incluyen la elongación sostenida y las oscilaciones de Maitland. Esta técnicas se
usan el 90% de las veces.

General
Las técnicas generales se refieren a las manipulaciones sin técnicas de bloqueo.
Las articulaciones se estiran en diferentes niveles de manera azarosa
produciéndose el movimiento en las articulaciones menos restringidas y poco en
las más restringidas. Algunas de las maniobras de Cyriax tienden a caer más en
sobre presiones que en maniobras con impulso.
Elongación sostenida general
Ocurren cuando una extremidad o una región completa de la columna es llevada
al final del rango de un extremo a otro con elongaciones forzadas. Por definición
no se consideran manipulaciones pues carecen de técnica específicas y destrezas
por parte del terapeuta. Cyriax y Bourdillon muestran estas maniobras en sus
textos técnicos.
Sobre elongación general
Es una técnica no específica que consiste en sobre elongar al final del rango si no
se produce protección muscular.
Específica
Las técnicas específicas aíslan la energía del movimiento a la zona de la
disfunción, siendo lo más preferido por los terapistas físicos. Si una disfunción
lumbar presenta limitación en rotación derecha, entonces un elongación de la
faceta derecha sería la elección óptima.
Específica sin bloqueo
Requiere que la fuerza manipulativa y la fuerza contraria pasen por la articulación
a ser manipulada.
Específica sin bloqueo- elongación
Es una técnica de elongación usada al final del rango coi1 el propósito de elongar
la cápsula en el rango plástico y aumentar el movimiento disponible. Ej, cajón

anterior de rodilla para aumentar la extensión sin bloquear cadera o tobillo pues
sus movimientos son mínimos.
Específica sin bloque y con oscilación progresiva

Es una serie de 3 o 5 oscilaciones de mediana amplitud que se aplican para
elongar la cápsula de modo que la l a sea de rango niedio y la última al final del
rango. Ej: oscilaciones en la región toráxica media a medida que el paciente
exhala, progresando con oscilaciones más profundas.
Específica sin bloqueo- oscilaciones graduadas

Han sido desarrolladas por Maitland, describiéndose 4 grados con sus
indicaciones específicas. Este autor las usa casi exclusivamente, aunque las
oscilaciones han sido parte de las manipulaciones desde un principio.
Los grados de las oscilaciones están descritos a continuación:
Grado 1: amplitud pequeña movimiento al inicio del rango.
Grado 11: gran amplitud pero dentro del rango, sin alcanzar los límites.
Grado 111: movimiento de gran amplitud y hasta el final del rango.
Grado IV: amplitud pequeña aplicado al final del rango.

Fig 125

La ilustración muestra las oscilaciones aplicadas en los procesos espinosos en
sentido póstero anterior a un paciente en prono.

Específica sin bloqueo-isométrica
Con esta técnica se usan los músculos para producir movimiento en las
superficies articulares. Es también llamada energía muscular y no calzan en el
término de manipulación pues no son pasivas, pero no ocurren si su aplicación no
es hecha por un tratante experto. Ej: al resistir la flexión de rodilla se produce un
deslizamiento de la tibia sobre el fémur que favorece la flexión. Otro ejemplo es el
uso de los multífidos para desbloquear una faceta en el cuello.
Específica con bloqueo
El bloqueo busca hacer rígidas las articulaciones próximas a la que va a ser
manipulada de manera de reducir el stress en ellas. Esto es relevante en la
columna donde se requiere manipular una articulación que es hipomóvil,
adyacente a las hipermóviles.
Específica con bloqueo- bloqueo con tensión ligamentosa
Se bloquean las articulaciones en posiciones que comprometen a los ligamentos
par evitar movimientos articulares. Esto es instruido en los cursos de columna.
Específica con bloqueo y aposición facetaria
Es otra técnica de bloqueo facetaria que busca el máximo contacto articular de
manera que las fuerzas se transmitan a través de ellas y no de las cápsulas y
ligamentos.
Sin impulso y específicas, asistidas por paciente NAGS Y SNAGS (Mulligan)
Son hechas sentado, haciendo que el paciente se mueva en la dirección de la
restricción, con el terapista asistiendo el deslizamiento (NAG), el SNAG es la
mantención de un NAG.

-

Manipulación impulso
Las técnicas con impulso son rápidas y de corta ari-iplitud. Si se hacen en el rango
intermedio son de efecto limitado (sólo mecano receptivo). Si se hacen contra la
adherencia, la rompen , en vez de elongarla.
El impulso requiere:

Fuerza suficiente
Es significante que al intentar romper una adherencia articular o capsular, se usa
suficiente fuerza para lograrlo, de otro modo sólo se consigue irritar la articulación
consiguiendo derrame articular.
Velocidad suficiente
Al aumentar la velocidad, también lo hace la rigidez, aplicándose a los tejidos
biológicos, en este caso, al conectivo. Hay poco tiempo para que el fluido escape
por lo que se ofrece gran resistencia a la elongación, facilitando la ruptura. Un
impulso efectivo es menos proclive a dañar el ambiente articular.
Pequeña amplitud
El uso de fuerza y velocidad en una articulación no exime de la posibilidad de
dañarla, especialmente si son excesivas. Al preparar la articulación para que la
amplitud sea mínima, se consigue minimizar el riesgo.
Inespecífica con impulso
Aunque parezca sorprendente, los quiroprácticos ejecutan técnicas inespecificas
en las vértebras, debido a que se enfocan más en la vértebra que en el
movimiento.
Dado que la terapia física se enfoca en la articulación, la manipulación es
específica para esa articulación y mínima para las adyacentes. Cuando en
contraste se manipula una vértebra, todas las superficies articulares son afectadas
por el impulso (6 en Lx, 12 en Tx, 10 en Cx) con poca especificidad. Si a esto se le
agrega que los quiroprácticos movilizan varias veces en diversos segmentos en la
misma sesión, queda claro que la especificidad no es algo quiropráctico.
Impulso quirúrgico no específico
Cuando los cirujanos manipulan, lo hacen bajo anestesia moviendo en los rangos
clásicos pues carecen de conocimiento de los movimientos accesorios (
componentes y de juego articular). Si lo hicieran del otro modo, según el autor, los
resultados serían aún más favorables.
La manipulación bajo anestesia está indicada cuando:
El paciente no se puede relajar
Hay protección muscular involuntaria que evita sentir la articulación.

La técnica y los resultados han producido dolor y el paciente tiene una baja
tolerancia.

Con impulso específica
Acá se busca manipular de manera artrokinemática para restaurar uno de los
movimientos artrokinemáticos y aislar la maniobra a una articulación. La
restauración del rango es hecha de a poco, un segmento por vez de manera de
evitar la sumación de reacciones adversas en diferentes segmentos que pueden
agregarse si la manipulación es masiva.

Específica con impulso y empuje
Es un impulso rápido pero no forzado que no romperá más adherencias pero que
busca efectos de inercia. Es similar al spring test y es hecho para sentir la barrera
o end feel para así detectar donde se encuentra la disfunción.

Impulso específico de alta velocidad
El objetivo es mover la vértebra o romper la adherencia, sin que hayan otras
articulaciones en riesgo por lo que el bloqueo no es necesario.

Impulso específica con bloqueo ligamentoso
Bloqueo ligamentoso como el antes descrito, y en vez de elongación se hace un
impulso, protegiendo las articulaciones adyacentes.

Impulso específica con aposición facetaria
Aposición facetaria como la descrita y en vez de elongación se hace un impulso,
protegiendo las articulaciones adyacentes.

Distracción
Es la separación de las superficies articulares, referido también como tracción
aunque en esta última no hay cambio de posición. La distracción es el resultado
de la aplicación de una tracción para separar y mover ( Dorland's). Este texto
usará ambos términos teniendo en cuenta que la tracción debe lograr la
distracción.

Distracción manual
Cuando la distracción es aplicada con las manos.

Distracción manual inhibitoria
Cuando se comprimen los tendones o músculos al hacer una distracción. La teoría
es que la presión libera los órganos tendinosos de golgi, disminuyendo la
resistencia a la tracción.
Distracción manual graduada (Kaltenborn)
Grado 1: cuando se descarga la articulación
Grado II: cuando se quita el slack articular
Grado III: cuando se elongan cápsulas y ligamentos

Fig. 126
Distracción manual rítmica
Series de distracciones acompañadas por descansos fundamentados en bombear
fluidos y modular el dolor.
Distracción manual ajustadora ( John Mennel)
Impulso de alta velocidad usado en articulación como la cadera.
Distracción manual posicional (Paris)
Más útil en la columna, donde dos vértebras se ponen apartadas y liberan de
presión a la raíz nerviosa. El paciente es puesto en posición con almohadas o
taping para mantener la postura.
Distracción mecáriica (Hipócrates)
Tracción mecánica para producir fuerzas constantes o intermitentes.

Distracción mecánica en tres dimensiones
Mesas de tracción diseñadas por Kaltenborn, Paris, y otros han alcanzado una
posición del paciente que permite la distracción del segmento y lado de la vértebra
deseado.

Distracción mecánica en tres dimensiones- auto tracción
Donde el paciente hace tracción en el mismo contra gravedad ( tabla
Chatanooga), o con la asistencia de una camilla que distracciones (Paris). El
método es buscar la posición más cómoda para que el paciente haga la tracción.

Efectos de la manipulación
Los efectos pueden resumirse en psicológicos, mecánicos, neurofisiológicos y
químicos.

Efectos psicológicos de la manipulación
Se producen por la interacción con el paciente a través de:
Una detallada evaluación
Habiendo encontrado la fuente del dolor
Reproduciendo los síntomas del paciente
Moviendo y produciendo un "pop" articular.
Los efectos psicológicos no son la razón del uso de la manipulación pero deben
ser considerados como un efecto placebo colateral mínimo.

Evaluación detallada
Previo a la manipulación debe haber una evaluación que nadie mejor que el
terapista físico puede hacer. Además se busca reproducir los síntomas que quizá
nadie haya logrado antes. De este modo el paciente siente la seguridad de que va
a obtener la ayuda que busca.

Habiendo encontrado la fuente del dolor
Los pacientes indican donde duele o buscan en profundidad la fuente del dolor,
esperando que el tratante sea capaz de hacer lo mismo.

Reproduciendo los síntomas del paciente
Si durante toda el examen no se ha encontrado el dolor, el paciente pensará que
no hemos encontrado su problema. Por el contrario, si se le advierte que lo que

sigue en el examen va a doler, y así se logra, indica que se ha ganado la
confianza del paciente.
El ruido "pop"

El ruido articular tiene efectos fisiológicos (estimula terminales III) , psicológicos y
mecánicos como la ruptura de adherencias, sin embargo no debe convertirse en
una meta de tratamiento, aunque para el paciente sigrrifique que el tratante "ha
logrado algo".
Resumen del palpar y sus efectos psicológicos

Nunca se debe subestimar el efecto de palpar al paciente dado que algunos
aspectos son percibidos a través de:
Manos cuidadosas
Manos que pueden probar donde duele
Manos que pueden aliviar el dolor
Manos cuidadas ( limpias, cuidadas y libres del exceso de joyas o relojes
voluminosos).
Manos seguras y confiadas
Efectos mecánicos de la manipulación

Los antiguos y los no tanto consideraban y consideran los efectos mecánicos
como el objetivo primario del tratamiento. Ha habido algo de pruebas sobre los
efectos psicológicos pero nada sobre los neurofisiológicos o bioquímicos.
El Instituto sostiene que la mejor manera de aliviar los pacientes y recuperarles la
función es a través de la corrección de las disfunciones que causan los síntomas.
Este no es el enfoque de todos los que manipulan como Maitland. En este caso, el
enfoque se da en el alivio de los síntomas o signos reproducibles, los que son
tratados hasta que se quitan. Su enfoque es más neurofisiológico y menos
mecánico.

Los efectos mecánicos de la manipulación son más duraderos y significativos que
los neurofisiológicos o psicológicos. Estos buscan la elongación del tejido
conectivo de una articulación al movilizarlo al final del rango de movimiento.
Efectos:
Elongar cápsulas acortadas
Estirar o romper adherencias
Modificar relaciones de posición
El principal método de elongación es conseguir que los tejidos lleguen al límite
plástico con movimientos componentes o de juego articular, a través de
oscilaciones III o IV pues llegan al final del rango o a través de elongación
sostenida o stretching rítmico que producen calor.
Mecánica de la elongación de estructuras

La mecánica de la elongación se entiende mejor al conocer la relación tensión
elongación del tejido. Los aspectos más importantes del gráfico son:
Tensión elongación
Slack tisular
Elasticidad y plasticidad tisular
Tensión máxima
Zona de cuello
Ruptura - máximo estiramiento
La memoria de los tejidos biológicos

De los gráficos de tensión elongación se puede explicar:
la elongación de estructuras acortadas
La formación de calor en la curva
La aplicación de calor o frío al elongar
Los efectos de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular

Revisión de las características mecánicas típicas del tejido conectivo

Fig 127
1. Región de slack: a medida que la estructura se estira, sus tejidos se
compactan y el crimp de las fibras colágenas se estira.
2. Zona elástica: es la zona linear de la curva donde la longitud es recuperable
(zona elástica).
3. Límite elástico. Punto máximo en que la estructura volverá a su longitud
original una vez que la carga sea removida.
4. Zona plástica: punto donde se inicia la micro ruptura de la estructura.
5. Tensión máxima: zona donde el tejido da la máxima resistencia y luego de
la cual cede ante cargas menores y la micro ruptura es mayor.
6. Cuello: punto en que la curva se hace negativa, el tejido cede y la ruptura
total es inminente.
7. Ruptura: el tejido se ha fatigado completamente y no hay conexión entre
sus cabos.

Explicación de la curva
l. Tensión elongación: si una carga es aplicada a un tejido este se
deformará para bien o mal.

II. Slack tisular: es el grado de relajación del tejido, que va a terminar
cuando se elonge la estructura y se empiece a sentir una resistencia(
zona elástica).
III. Elasticidad y plasticidad de los tejidos: todas las estructuras al recibir
stress son elásticas incluso el vidrio o acero. En el caso de ellos, al ser
muy rígidos presentarán una zona elástica breve y luego se cortarán sin
mostrar deformación plástica. En los tejidos biológicos como el hueso o

cápsula, al ser elongados se producen cargas eléctricas (piezo
electricidad en el 1" y potencial de acción en el 2") que siguen las leyes
de Wolf. Es decir, las estructuras elongadas en la zona elástica se
hacen más fuertes por lo que si se elonga una cápsula en esa zona se
hará más rígida. Para aumentar el rango se debe ir a la zona plástica.
Esta deformación puede doler por lo que el terapista debe hacer un
juicio clínico de cuanta molestia es aceptable. La deformación produce
calor el cual ablanda los tejidos y puede ser ocupado para aprovechar la
elongación. Al hacer 2 elongaciones de 6" con el mismo intervalo será
suficiente para liberar calor, lo cual hace que la estructura sea maleable
para el siguiente estiramiento, con menos tensión. Esto también se
puede obtener a través del US, ultra termia o compresas.
IV. Tensión máxima: se siente como el punto donde el tejido cede sin
aplicar más fuerza, parecido a elongar un chicle que es rígido al
principio y blando después. Sin embargo también se puede sentir un
corte o que el tejido cede, lo que es beneficioso pero no completa una
sesión de tratamiento.
V. Cuello o incurvación: zona donde el tejido cede con menor carga.
VI. Ruptura: zona donde el tejido se rornpe, lo cual es bueno para una

adherencia pero no para una cápsula.
VII. La memoria de los tejidos vivos: esto es un concepto más que un
hecho. Cuando un alambre se elonga y deforma, permanece así, pero
un tejido biológico retorna a su origen por la memoria biológica y la
histéresis. Está memoria biológica se refleja en la elasticidad del tejido,
tono muscular y el poco deseo del paciente de elongar, Es por ello que
las elongaciones deben iniciarse los Lunes y no los Viernes de manera
de mantener el efecto del estiramiento.

Como consecuencia de lo anterior, se puede explica lo siguiente:
Fortalecimiento de estructuras acortadas: esto ocurre al elongar
en la zona elástica ya sea por ineptitud del tratante o poca
cooperación del paciente.
Elongación de estructuras acortadas: ocurre al elongar en la zona
plástica y cuando el paciente mantiene el rango.
Formación de calor producida a partir de la deformación plástica.
Aplicación de calor o frío al elongar: el calor hace los tejidos más
maleables, en cambio el frío no.
Efecto de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular: los
tejidos se deforman lentamente, incluso en la fase elástica,
debido al contenido de agua en ellos. A medida que se elongan ,
se van estrechando y esto provoca la salida de líquido del tejido
al exterior, lo cual se hace lentamente debido a visco elasticidad
presente. Por lo tanto, si la fuerza es aplicada lentamente, el
tejido se alongará. Si la fuerza es aplicada rápidamente, impedirá
que el líquido escape o se produzca calor para que se ablande, lo
que resultará en la ruptura de la estructura.
Efectos de la velocidad de carga en la curva tensión elongación
Una elongación lenta provocará la típica curva como se ve en la porción inferior de
la ilustración. En cambio, al aumentar la velocidad, el tejido se hace más rígido,
por lo que se romper más pronto.

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Fig 128

Deformación plástica a partir del creeping
Creep es la deformación de un tejido ante una carga constante. Note que hasta
este punto se han discutido elongaciones intermitentes o elongaciones sin función
del tiempo. Al ser el tejido sometido a una carga lenta en el tiernpo, este se
deforma por una salida de agua al medio externo y por la realineación de las fibras
en un sentido más paralelo, lo que produce aumento de la longitud. Si la
elongación continúa se llegará a la zona plás2ica, donde los tejidos muestran una
deformación más permanente. En este caso los tejidos "ya secos", comienzan a
experimentar una separación de las fibras , con el consiguiente debilitamiento
tisular. Esto es recomendable en el caso de retracciones pero no en tejidos sanos
pues el debilitamiento producido puede convertirse en un factor de riesgo.
Producción de calor en los tejidos
El calor es generado cada vez que una fuerza es aplicada a un tejido y la
deformación también es productora de calor. Al hacer una serie de elongaciones
suaves se produce calor que ablanda los tejidos lo que lo hace menos resistente
para nuevas elongaciones. Esto puede ser aplicado al hacer una serie de
elongaciones suaves por algunos segundos, seguidos por un período de reposo,
para terminar con una elongación mantenida por más tiempo y magnitud.

Fig 129 -130

Práctico
Fundamentos de la técnica
Paso 1- iniciados
Juntarse en pareja y sostener la mano como aparece en la ilustración
Haga una tracción suave

Paso 2

- refinamiento

Paciente relajado con la articulación apoyada
Examinador relajado
Localizar línea articular
Una mano estabiliza, la que toma la mano
e

La otra manipula, la que toma el dedo
Abultar la piel antes de manipular
No estrujar o bloquear
Un articulación a la vez es movida en una dirección
Manipular en movimiento accesorio, no clásico
Posición loose pack 30"
Comenzar con distracciones graduadas

I descargar superficie articular
II quitar el slack capsular
III estirar la cápsula

Distracción
Uso: movimiento de juego articular necesario para los movimientos clásicos
MCF
Paciente: Sentado con el antebrazo en la mesa
Operador: sentado perpendicular al antebrazo
Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma
el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y
el dedo índice toma el aspecto volar distal de la superficie
proximal.

Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto
proximal distal de la superficie articular.
La articulación se sostiene a 20" de flexión con los 4
dedos de la mano izquierda.
Técnica: el antebrazo izq. Ejerce una fuerza
perpendicular a la superficie cóncava de la superficie
articular distal a través del pulgar izq. y el índice.
Nota: una fuerza de contacto alterna se hace
con la tomada de gancho, seguir la imagen del esquema

Fig 131
Paso 3- combinación
Hacer un deslizamiento póster0 anterior en la MCF del índice, notando la
resistencia
Agregar distracción grado 1, entonces el deslizamiento PA debiera ser más
fácil
Agregar distracción grado II, entonces el deslizamiento PA debiera ser más
difícil.

Deslizamiento Volar
Uso: movimiento componente necesario para la flexión MCP
Paciente: sentado con el antebrazo izq. pronado y apoyado en la mesa
Operador: sentado al lado de la mano izq.
Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal
distal de la superficie articular proximal y el dedo índice toma el aspecto
volar distal de la articulación proximal.
Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto proximal distal de la
superficie articular y el índice izq. contacta el aspecto volar proximal de la

superficie articular distal. La articulación se sostiene a 20" de flexión con los
4 dedos de la mano izquierda.

Técnica: El brazo izq. ejerce una fuerza a través del pulgar e índice izq.
Nota: deslizamiento dorsal que es un movimiento componente de la
extensión se muestra en la imagen inferior.

El antebrazo del paciente está supinado para acomodar el uso de la
gravedad
Comentario: el operador debe estar parado amenos que se realicen
maniobras grado I y II.

Fig 132

Manipulación con impulso- alta velocidad y pequeña amplitud
Las técnicas con impulso son dirigidas a las adherencias con la meta de crear un
corte o ruptura del tejido. Para asegurarse del éxito, la articulación debe estar
puesta en posición de tensión sobre la adherencia.
Alta velocidad+ pequeña amplitud+ aumento de fuerza= precaución.
Las técnicas de impulso se rigen por el principio que al aumentarse la velocidad
del movimiento estos se hacen más rígidos. Además si esta estructura se enfría,
su rigidez aumentará, facilitando la ruptura.
Si una elongación lenta se aplicara a una articulación que posee rigidez capsular y
adherencias, ambas se comportarán del mismo modo, cediendo de apoco hasta
alcanzar el límite plástico. Sin embargo, si se aplicara una elongación de alta
velocidad, la adherencia se tensaría primero. Otros aspectos del impulso se
destacan a continuación:
Respuesta inercial: se puede cambiar la relación entre dos estructuras óseas al
usar la inercia. Es como mover un cubo de una torre de cubos; al hacerlo lento, la
torre se cae; al hacerlo rápido, la torre sigue de pie.
Rompiendo adherencias: cuando se aplica al final del rango rompe estructuras (
uno de sus dos objetivos), pues el tejido no tiene tiempo para calentarse o
estirarse y es propenso a cortarse.
Produciendo el ruido "pop"
El tercer uso del impulso es la producción del ruido "pop", cuyos efectos serán
discutidos en la siguiente sección.
3. Efectos neurofisiológicos
las oscilaciones y movimientos repetitivos han sido reconocidos como formas
simples de aliviar el dolor. Codman reconoció este hecho y escribió el libro "The
Shoulder" en 1934. los ejercicios de Codman y MacKenzie son dos ejemplos de
ejercicios repetitivos.

Debe reconocerse que las técnicas mencionadas anteriormente tienen efectos
neurofisiológicos que se deben la activación de mecano receptores articulares
musculares y cutáneos.
El movimiento de una articulación puede:
Activar mecano receptores
Activar receptores musculares y cutáneos
Activar mecanismos de modulación del dolor
Centraliza el dolor
Reduce el tono y la protección muscular

Teoría de control de entrada
Postulada por Melzack y Wall en 1965 y defendida por Wall en1985, aporta una
explicación racional para el método de alivio del dolor por técrricas manipulativas

y de movimiento. Esto se debe a:
Estimulación de fibras gruesas que causan el cierre del paso de los estímulos
dolorosos a la médula.
Esta puerta está a nivel medular e influenciada por centros superiores. Al cerrarse,
se bloquea el estímulo nociceptivo y de protección muscular que van antes de la
percepción del dolor. luego el movimiento puede normalizarse dentro de los límites
mecánicos. Esto explica el porqué el frotarse la piel, la acupuntura o el TENS o
masaje modifica la percepción del dolor y del tono muscular. Para nuestros
objetivos estos estímulos actuarán en el mismo segmento vertebral, como lo hace
el dolor.
Clínicamente, si el dolor viene de una articulación, el moverla parece ser la mejor
manera de aliviarla con oscilaciones que activarán los mecano receptores.

Mecano receptores articulares

LOCALIZACION

GATILLADO POR
I

TiDO1
Tipo II
Tipo III

Postura1

Cápsula

Oscilaciones graduadas o progresivas

Dinámica

Cápsula

Oscilaciones graduadas o progresivas

lnhibitoria

Cápsula ligamento

Estiramiento, presión sostenida, impulso

Nociceptiva

Mayoría de los tejidos

Lesión & inflamación

Tipo IV

Paris, SV después d Wyke, BD, Phys Ther vol 49, #8, Aug 1979.

Oscilaciones suaves o vibraciones

Estas técnicas han sido largamente apreciadas por los suecos, quiroprácticos y
osteópatas como efectivas en la mejoría del rango articular. Del mismo modo,
Codman ya en 1934 reconocía el efecto de los movimientos repetitivos para
mejorar la movilidad el hombro. Así también Mackenzie se ha avocado al
movimiento repetitivo para los problemas de columna.
Oscilaciones de Maitland

Están clasificadas en 5 grados, 4 de las cuales se aplican en el Instituto. El grado
5 no es una oscilación, sino un impulso inespecífico, pues no está dirigido en
plano articular o en restricción articular específica sino en procesos vertebrales.
Las técnicas no se enfocan a restaurar la artrokinemática aunque lo puedan hacer.
Están destinadas al alivio del dolor aunque el grado III y IV también poseen efecto
mecánico.

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Fig 133

Oscilaciones:

l. Inicio del rango, pequeña amplitud.
II. Del inicio a la mitad del rango gran amplitud.

III. Rango intermedio al final del rango, gran amplitud
IV. Final del rango, corta amplitud
Movimientos repetitivos de Codman & MacKenzie

Las oscilaciones son un método efectivo de gatillar los receptores I posturales y II
mecanoreceptores dinámicos. Estos movimientos son una excelente herramienta
para disminuir el dolor y la protección muscular aún en los casos de
hipermovilidad, pues no es necesario llega al final del rango.
Codman fue el 1" en reconocer el movimiento repetitivo disminuye el dolor referido

( centralización); Luego MacKenzie plantea lo mismo en la columna aunque
además agrega que reduce el disco vertebral.
El ruido articular "pop".- un fenómeno fisiológico

Los receptores II inhibitorios ubicados en los órganos tendinosos de golgi (OTG)
son activado con el ruido de la articulación (pop). Wyke también demostró que

este gatillamiento se obtiene a través de elongación sostenida o una articulación
inflamada y así ser las razones de la atrofia muscular refleja por inflamación o
tracción ósea demasiado intensa.
Como consecuencia, un atleta que entrene con una articulación inflamada, tendrá
menor tono muscular y fuerza, estresando las estructuras ligamentosas.
La causa del "pop" articular en una manipulación no es la meta ni la definición de
manipulación sino un fenómeno que debe ser entendido.

Mecanismo: el "pop" es el ruido proveniente de la liberación de gas nitrógeno en la
cavidad articular al ser creada la suficiente presión negativa. El nitrógeno está
normalmente diluido en el liquido sinovial pero explota al bajar la presión. Cuando
las superficies articulares son separadas, la cápsula es arrastrada en la
articulación para mantener el volumen articular. si la separación es mayor que la
capacidad capsular de compensar, entrará fluido o gas para rellenar el aumento
de volumen. Como la manipulación es rápida, el nitrógeno no se difunde en la
articulación y se hace burbuja. Luego, la articulación permanecerá inflamada por
minutos u horas hasta que el gas es diluido nuevamente en el líquido sinovial.
Hasta ese momento no es posible obtener un nuevo "pop" y el gas se puede
observar como una sombra en la Rx.
Así el "pop" no es más que una explosión de gas en la articulación pero posee
otros efectos.

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Fig 134
Representación de una articulación con distracción- note como la cápsula se
succiona para compensar el aumento de volumen. La fuerza de distracción es =
la presión negativa interna. La presión negativa a creado una explosión de fluido
en gas llamado nitrógeno, por lo que la articulación se ha "inflamado" y
permanecerá así por un tiempo.

Efectos generales
La presión negativa es liberada y la articulación es más móvil
Las adherencias articulares o ínter capsulares se pueden haber roto o
estirado
La inflamación gatilla receptores III relajando la musculatura circundante
y los músculos segmentarios
Liberación de endorfinas
Efectos beneficiosos: más movimiento y menos dolor
Efectos indeseados:
Los músculos relajados no protegen la articulación eficientemente
El aumento del rango puede haber causado subluxación
En la columna la fuerza que produce el "pop" es rotatoria que sin duda tiene los
siguientes efectos:
Traumatiza el disco
Lleva a inestabilidad y fatigue ligamentosa
Aparece la protección muscular nuevamente
Se desea sentir el ruido nuevamente
Se crea una dependencia por auto manipularse o ajustes quiroprácticos
Alivio, endorfinas
Comentario: aunque existan muchos efectos adversos, la aplicación de esta
maniobra de manera apropiada, puede ser muy beneficiosa. El saber como
manipular es la clave del éxito en este tema.

Uso clínico del "pop"
Hay pocas veces en que se busca el ruido articular como objetivo, pues la meta es
lograr aumentar el rango de movimiento. Si ocurre durante el proceso está bien
igualmente.

El ruido también puede ocurrir luego de una elongación pues al estar los miisculos
relajados la articulación está más móvil y propensa a formar burbujas.
El "pop" articular se busca en cápsulas atrapadas donde el aumento de volumen
actúa como una elongación intra articular, siendo capaz de liberar Lin
pellizcamiento.
Otros sonidos con la manipulación

Snap: sonido que indica que la adherencia se ha roto en la articulacióii.
Snap seguido de pop: la adherencia se corta, y como la articulación se
mueve más hace "pop".
Clunk: sonido profundo en la sacro ilíaca indicativo de reducción articular

Advertencia para los que habitualmente se hacen sonar la espalda

Se elonga la inserción capsular
Se inflama la articulación
Se relajan los músculos peri articulares
Menor control articular, sub luxada o fláccida
Cartílago puede ser dañado por la capacidad adhesiva del líquido sinovial.
Clínicamente, el tratante debe encontrar alternativas en estos pacientes
"poppers". El uso del TENS, acupuntura o masaje debiera ser suficiente,
además de estabilizarlos y mejorar la fuerza
Moraleja: no hacer sonar huesos a menos que sea por una razón
terapéutica.
4. Efectos bioquímicos de la manipulación

Existe poca evidencia al respecto pero se puede considerar lo siguiente:
los pacientes se sienten mejor cuando sus articulaciones suenan
la auto manipulación los hace sentir mejor

pacientes que reciben manipulaciones en más de un nivel se sienten mejor
que al hacerlo en el nivel sintomático solamente
terapistas que han asistido a cursos de manipulación con impulso reportan
menos molestia que los de cursos con manipulaciones sin impulso o pops
localizados.
Lo siguiente es extractado de Richard Walsh como requisito parcial para su grado
de DPT de la universidad de St Augustine:
Una aumento de las beta endorfinas plasmáticas luego da la manipulación con
impulso fue uno de los mecanismos propuestos por Vernon (1986) aunque
refutado por Christian (1988). Esto es paralelo al hallazgo de Day et al, quién no
pudo encontrar cambios de la beta endorfinas séricas y B tipo proteínas en
individuos sanos luego de masaje. A pesar de todo, cambios en las sustancias
circulatorias han sido demostrado con las maniobras con impulso y que se
diferencian de las sin impulso por la respuesta de polimorío nucleares. El
mecanismo por el que el impulso gatilla una cascada bioquímica es todavía
desconocido.
lndicacicnes y contraindicaciones de la manipulación
Indicaciones
Las manipulaciones pueden ser hechas en cualquier articulación para
liberar adherencias o alivio del dolor, por lo que es una técnica efectiva en
articulaciones rígidas y dolorosas.
Estas son las dos indicaciones y no es ético hacerlo buscando efectos
psicológicos.
Al manipular para aliviar el dolor las oscilaciones son más efectivas y mejor
toleradas.
La manipulación para mejorar rango articular mecánico se consiguen al
trabajar al final del rango como la elongación progresiva, oscilaciones
progresivas o graduadas. Las manipulaciones con irnpulso son efectivas

cuando la restricción de movimiento es menor. El Instituto fomenta el uso
de las manipulaciones no para los movimientos clásicos sino para los
movimientos componentes y de juego articular.
Precauciones

Existen situaciones en que la manipulación se debe hacer con cuidado y
experiencia
En la presencia de un disco debilitado
Inestabilidad o hipermovilidad cercana
En la presencia de un test de arteria vertebral positivo
Esta son precauciones frecuentes en especial la última que es considerada por
muchos una contraindicación absoluta. Sin embargo, si el paciente es un joven
volleybolista o luchador las técnicas de movilización subcraneal caen en manos de
alguien con experiencia.
Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la manipulación, el autor ha tratado
pacientes con cáncer pulmonar terminal con oscilaciones grado II en la columna
toráxica un nivel sobre una fractura reciente. En este caso el objetivo es aliviar el
dolor y dio buenos resultados. La fuerza aplicada es menor que la de un estornudo
por lo que los parientes del paciente también fueron instruidos en como aplicar esa
oscilación, lo que permitió la disminución de la dosis de morfina y así una mejor
oportunidad de una relación familiar.
Enfermedades

En la presencia de enfermedades, el valor de la manipulación sólo es de aliviar
dolor o para el manejo de los efectos bioquímicos posteriores a una enfermedad:
rigidez articular.

Enfermedades
El sangramiento articular es un evento serio por lo que se debe diferenciar si hay
sinovitis o hemartrosis. Lo último debe ser manejado médicamente y los
movimientos evitados al máximo para disminuir la posibilidad de daño al cartílago.
En la columna no se puede diferenciar por lo que se aconseja un reposo de a lo
menos 10 días .
Protección muscular
Puede ser secundario a una lesión articular o reacción emocional; tarribién a una
enfermedad o fractura por lo que se debe ser cuidadoso al intentar removerlo.
Hipermovilidad
Estas articulaciones se ven beneficiadas con la manipulación pero corren el riesgo
de empeorar ya que su movimiento puede aumentar aún más, por lo que además
se necesita estabilización.
Reemplazo articular

No son contraindicados una vez que el movimiento activo es autorizado, aunque
se debe considerar:
El diseño de la articulación
Los nuevos movimientos accesorios y componentes
Examine si es posible un caso exitoso.
Antes de manipular
Hacer una evaluación adecuada
Identificar la dirección de la restricción
Preparar las partes blandas
Proteger las hiper movilidades vecinas

Reacciones adversas

Aumento del dolor, inflamación.
Disminución del tono y la movilidad
Razones para reacciones adversas: exceso de manipulaciones y muy
forzadas.
¿Porqué manipular?
Porque restaura el movimiento normal el cual:
Mejora la función y el rendimiento
Aumenta la tolerancia a as lesiones
Bloquea el dolor
Ayuda a nutrir y reparar las estructuras articulares

Manipulación articular y elongación miofascial

La separación arbitraria entre tejido articular y peri articular es algo arbitrario y con
frecuencia desorientador. Las estructuras articulares son colágenas y en la
mayoría de los casos, rodeadas por tejido facial. Por lo tanto, cuando un músculo
se acorta, se compromete el tendón, la fascia, y la articulación adyacente. Además
que la mayoría de las cápsulas tienen músculos insertados en ella:
Cadera: recto femoral
Rodilla: poplíteo
Codo: ancones
Hombro: manguito rotador
Facetas : multífidos.
Por lo tanto al estirar una articulación, también se elonga el músculo el que se
puede adaptar rápidamente a su nueva condición.

Falacias respecto a la elongación muscular

Se ha llegado al punto donde todo el mundo está deseoso de elongar (observe las
elongaciones de Jane Fonda y otros manuales de "expertos") y los atletas que
modifican la manera en que ellos elongan. Considere lo siguiente:
1. cuando se elonga el músculo pasivamente este reacciona
contrayéndose para protegerse así mismo, por lo que una elongación
estática se convierte en un ejercicio isométrico haciendo al músculo
más fuerte y no más largo.
2. si la persona dice que luego de elonga puede llegar más abajo, en el

caso de los isquiotibiales, se debe a que el músculo se ha calentado y
es más dúctil. Pero al día siguiente estará igual.
3. el stretching es beneficioso luego de la inactividad como estar sentado
por largo rato o en la tercera edad. Así también el que se hace luego
de esfuerzos desacostumbrados facilitando la remoción de desechos.
4. la elongación no es beneficiosa previo a actividades como caminar

nadar moderadamente. En caso de actividades vigorosas, si;
5. si la actividad es suave y permite un gradual calentamiento de los
tejidos, la elongación se puede hacer al final. Si en cambio, la
elongación es algo explosiva como calentamiento o ejercicio
isométrico , esta ayuda a proteger el tejido conectivo. Al estar tibio son
más tolerantes al estiramiento o tensión antes de dañarse.
Clasificación clínica de las condiciones musculares

En realidad, a medida que se elonga, poco se sabe sobre su efectividad y los
estudios en poco ayudan en ese sentido. Lo que sigue es una clasificación de las
disfunciones musculares y los principios de tratamiento como fue mencionado en
el capítulo 15.
Hipertonicidad: espasmo; protección involuntaria; protección voluntaria

Fascia acortada: restricción muscular química; restricción de la longitud;
músculo acortado- acortamiento adaptativo.
Para miofascias acortadas, cuál es la mejor elongación?
Para elongar un músculo efectivamente, se debe pasar la respuesta defensiva y
actuar en el tejido conectivo. En terapia física existen dos métodos para lograrlo.
Elongación mantenida que fatigue al huso muscular: debe ser de 30' para
amputados sobre rodilla (normalmente de 15-20'). Además se puede agregar
cambios de tO(frío > calor) o presiones inhibitorias.
Contracción /relajación; elongación; PNF, donde se fatiga al músculo en relajación:
aquí se deja un período de 2" para elongar en rango plástico.

Práctico de elongación
Cuando una persona o un atleta elonga, lo hace por que se siente duro o por
costumbre o parte de su ritual deportivo. La elongación en frío o de corta duración
estimula al tejido colágeno y lo acorta.
Las elongaciones prolongadas de 30' se aplican a pacientes con patologías y no a
atletas, pues hay demasiados grupos que elongar, por lo que se sugiere lo
siguiente:
Contracción /relajación seguido por una breve e intensa elongación.
Calentar el músculo con trote o carrera y dejar la elongación para el final de la
actividad, para estirar con la menor resistencia. Es posible que la retención de
desechos metabólicos y la falta de un descenso gradual de la intensidad de la
actividad, lo que contribuya a la mantención del acortamiento muscular.

Excepciones
En actividades como el fútbol americano, la elongación es muy importante pues un
evento explosivo y es difícil mantenerse caliente. Lo mismo ocurre en el ski, donde
luego de estar en el andarivel, se debe descender muy activado. En este caso se
debe estimular sin olvidar al final de repetirlo suavemente.
En 1986, el autor se sorprendió al ver que muy poca gente estiraba antes del
IronMan de Hawai.

Estabilización
El uso de este término ha aumentado en los últimos anos aunque ha sido parte de
la profesión por décadas. Existen dos tipos de estabilización: dinámica y estática.
La estática es la que se necesita para levantar un objeto pesado al enfatizar el uso
de las piernas para empujar. También se usa en las etapas agudas de dolor
lumbar.
La dinámica es la que requiere fuerza y coordinación durante una actividad como
el levantar pesos en sentido diagonal.
Los pacientes con inestabilidad e hipermovilidad son candidatos para los dos
programas: estático para levantamiento y dinámico para actividades más livianas.

Conclusión: esta revisión ha sido bastante intensa por lo que en los cursos E l y
S1 se dará un breve repaso solamente. Refl6

Capítulo 20
Terapia física
Conceptos de tratamiento

En este capítulo se hablará sobre algunos trabajos que se han convertido en
puntos de referencia para el quehacer de la terapia física.; se cubrirán principios
de tratamiento, toma de decisiones, naturaleza del dolor crónico y el rol del
terapista en el paciente con dolor crónico. La intención del capítulo es servir de
referencia y será repasado brevemente en clases .
Cuando se tiene un paciente existe la tentación de decidir muy pronto lo que está
malo, antes de haber completado la evaluación, lo que es un error y causa de
fracasos en el tratamiento.
Lo otro es que confiamos demasiado en los diagnósticos de los derivadores, lo
que se puede entender cuando proviene de un médico de renombre y además
confirmado con los Rx , estos resultan en una ceguera clínica que altera la
evaluación independiente del terapista físico.
Tenga presente los siguiente puntos:
El diagnóstico temprano de una condición es frecuentemente más errado
que acertado.
El diagnóstico con frecuencia pierde las principales disfunciones.
El mejor diagnóstico no se extiende a más de dos líneas.
El diagnóstico raramente dice de los objetivos a tratar.
Los informes de Rx tienen baja confiabilidad.
El problema del paciente cambia por el tierripo que paso eritre que vio al
médico y al terapista físico.
No es ético o legal atender al paciente sin la evaluación correspondiente
Es éticamente responsable hacer una evaluación breve a un paciente muy
agudo o en primeros auxilios.
No es ético tratar si no se está de acuerdo con la prescripción.
Uno es legalmente demandable a explicar todas las acciones.

Estudios clínicos que influyen en la toma de decisiones en terapia física.
Columna Lumbar
Los siguientes estudios epidemiológicos han sido los que más han influenciado el
la práctica del autor, especialmente en el manejo del dolor lumbar. Después de
cada uno de los estudios, el paciente sugerirá interpretaciones ( las que son
personales y reflejan experiencia y variabilidad). El paciente, sin embargo tiene
derecho a esta información y a la interpretación de ella.
Existen al menos 10 conceptos de tratamiento que debieran ser aplicados al
manejo de las disfunciones de columna y extremidades.
1. Causa de dolor lumbar industrial
2. Velocidad de cicatrización
3. Formación de adherencias intra articulares
4. Velocidad de retorno al trabajo

5. La mayoría de las lesiones se recuperan solas dentro de 2 semanas
6. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas

7. Frecuencia de hallazgos de falsos positivos de protrusiones discales
8. Estudio noruego de Webber sobre discos operables
9. Historia natural del disco

10. Efecto del dolor lumbar agudo en los multífidos

1. Causas del dolor lumbar en la industria

En una fábrica de autos Ford de Inglaterra:
50% no tuvo lesión el dolor llegó solo
25% resbalones y caídas
25% levantamiento
Troup, JDJ, report to the British Low Back Soc., Autumn 1984

Interpretación: la mayoría de los accidentes del trabajo en USA son reportados
como lesiones por levantamiento. En UK, los resultados no están encubiertos por
ganancias de seguros y son más confiables, apuntando al levantamiento como
una causa secundaria.
No creerle al paciente en la causa del dolor si hay de por medio retribución
económica.
La naturaleza del inicio dolor puede ser de mal agüero.
2.velocidad de recuperación
50% al las 2 semanas
80% a las 6 semanas
100% a las 12 semanas
fuente: reumatólogo que argumenta porqué se considera el dolor como crónico a
las 12 semanas.
Interpretación:
Lo que se hace en las dos primeras semanas para estimular la recuperación es lo
más importante.

A los 3 meses de la lesión, no hay cicatrización por la
intención, la lesión y el
estado mental del paciente están en condición crónica.
Los pacientes que deben derivarse a un terapista físico son: los que han tenido el
problema antes y los que todavía tienen el problema luego de 2 semanas( 50% de
la reparación pérdida por lo que no se debe esperar,más).
3. formación de adherencias intra articulares
Día 1: se detiene el sangrado
Día 3: las adherencias se habrán formado
Día 7: adherencias avasculares
Día 10: adherencia firmes
Fuente: diversos estudios en animales que pueden ser usados como una
referencia segura.

Interpretación:
Las lesiones agudas deben ser protegidas para evitar un mayor sangrado
Los pacientes al 3er día se sienten mejor porque las adherencias vasculares
afirman la lesión
Cualquier intento en recuperar la movilidad ayudará a quitar el dolor pero reiniciará
el sangrado con una mayor adherencia y recuperación retardada
La manipulación debe esperar 10 días desde el último accidente
4. Velocidad de vuelta al trabajo en función del tiempo para las lesiones lumbares
con compensación para trabajadores
si ha estado fuera del trabajo por :

6 meses: 50%
12 meses: 25%
24 meses: 0%

fuente: Liberty Mutual Insurance Co., Stover Snook PhD. Hopkington, Mass.
Interpretación:
Los tratamientos tempranos tienen mejores resultados
Hacer los tratamientos tan duros como el trabajo
Mover a jubilación anticipada si la suma comprometida es pequeña
Las esperanzas de éxito son bajas si ha pasado más de un año por lo que
no se debe gastar tiempo en ellos y derivarlo a jubilación

5. la mayoría de las lesiones músculo esqueléticas (80%) en el trabajo, deporte u
hogar son asintomáticas a las 2 semanas.
Fuente: observación clínica- Paris y otros.
Interpretación:
No se necesitan atender todos los lesionados
Si los síntomas pasan las dos semanas, se le debe atender para acelerar el
proceso de recuperación
Pacientes que recidivan en el problema deben ser vistos de inmediato

6. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas

Fuente: observación clínica- Paris
Interpretación:
Las recidivas deben tratarse de inmediato sin espera las dos semaiias para una
recuperación natural
En atletas, luego de su recuperación , se debe revisar la recuperación total de la
función y no quedarse en el alivio dolor.
6.Frecuencia de cirugías lumbares por cada 100.000 habs.
Inglaterra: 10
Suecia: 12
USA: 45
Noreste: 30
Los Ángeles: 70
Fuente: no publicada por Frymoyer J, jefe del departamento de cirugía ortopédica,
U de Vermont, Burlington.
Interpretación:
Se opera con mucha libertad en USA
No se es lo suficientemente paciente
Se quiere una recuperación rápida- ese es nuestro estilo de vida

8.Frecuencia de hallazgos falsos positivos de protrusiones discales en
radiólogos
1968 Hiltsenberger y Witthen, usando mielogramas encontraron 37% de
protrusiones discales en personas sin dolor lumbar.
Rothman Spine 1985, usando C.T. scan tuvo 38% de falsos positivos en
trabajadores de hospital
Interpretación: un examen positivo no indica que el hallazgo sea la fuente del
problema o requiera cirugía.
9. Estudio noruego de Webber sobre discos operables

este fue un estudio prospectivo controlado donde se siguió a pacientes operados y
no operados a largo plazo.

A un año: el grupo operado estaba el doble mejor que los no operados
A los dos años: el grupo operado estaba todavía significativamente mejor
que los no operados.

A los tres años. Sin diferencia estadística.
A los seis años: los no operados estaban mejor que los operados
Fuente: Weber H, herniaciones lumbares; un estudio prospectivo controlado con
diez años de observación, Spine 1983 8: 131-140
Interpretación: si se puede esperar es mejor.
10.historia natural del disco
Es más sana es a los 18 años, hidrofílico annulus duro
25+ annulus se debilita rápidamente
30+ annulus se debilita núcleo aún hidrofílico- protrusión
40+ annulus débil, núcleo hidrofílico- prolapso
50+ annulus se debilita y núcleo pierde su espesor, estenosis
Fuente: Paris SV de sus disertaciones del doctorado en anatomía funcional.
Interpretación
Si se es menor de 45 se puede elegir la cirugía
Si se es mayor de 45 se puede evitar la cirugía
Si se pueden evitar los esfuerzos físicos y supervisar, evitar la cirugía.
Debido a los estudios epidemiológicos, la ciencia está ganado terreno y llenando
el vacío en un área que el terapista físico puede y ha contribuido, permitiendo una
mejor interpretación del cuadro clínico.

11.efectos del dolor lumbar en los multífidos

Hides et al (Spine: vol 21, n023, 2764-2769)
La recuperación del multífido no es espontánea luego de terminado un cuadro de
dolor lumbar, siendo la falta de estabilización localizada la causa de recurrencia en
los cuadros de dolor lumbar.
Manejo de las disfunciones músculo esqueléticas en terapia física
Hay muchos factores que contribuyen a la efectividad del tratamiento en terapia
física. Unos están determinados por el paciente y otros por el tratante siendo
resumidos y mencionados a continuación.
1. Estado de la condición
2. Reactividad articular
3. 1a visita- resistir a tratar
4. Tratamiento de prueba
5. Modalidades: paliativa, preparatoria, correctiva y de apoyo
6. Elección y secuencia del tratamiento
7. frecuencia de tratamiento
8. Alta y seguimiento
9. Experiencia y práctica intuitiva

10. Modalidades- manipulación es sólo un ejemplo
Estado de la condición
Tradicionalmente los términos agudos, subagudos y crónicos han sido las
etiquetas para definir la condición del paciente. Sin embargo son inadecuadas
para nuestros propósitos y en cambio se sugiere lo siguiente:
Inmediata
Esta etapa dura algunos instantes o minutos y puede determinar el curso del
cuadro. Sin embargo es raro estar ahí en ese instante por lo que se debe actuar
en la recidivas que tiene el paciente, aconsejándolo en lo que debe hacer.

En la etapa inmediata es cuando se reduce un hombro dislocado o una rodilla
bloqueada que es más difícil después. En el caso de una esguince, el hielo
reducirá la reactividad tisular. Por tanto los esfuerzos se dirigen a disminuir los
efectos potenciales del problema en distribución e intensidad.
Aguda

Se caracteriza por el aumento de los síntomas (lo que refiere el paciente) y
signos ( lo que se observa).
En esta etapa se debe facilitar el proceso reparativo solamente, indicando
descanso si es un lesión ligamentos o movimiento si es sinovitis.
Sub aguda
Se caracteriza por una estabilización de los síntomas y signos, y se debe cuidar
en no interferir con la reparación tisular y reagravar el cuadro. En este caso el
hacer " sentir mejor al paciente con tracción en el caso de un wiplash cervical,
empeorará la patología.
En esta etapa es aún difícil hacer una evaluación completa y la indicación de
ejercicios debe ser cuidadosa.
Resolutiva

Aquí el problema se ha estabilizado y tolera tensiones moderadas, permitiendo
una evaluación completa que incluye técnicas de provocación. Los efectos de las
manipulaciones pueden medirse dado que las restricciones musculares son
mínimas.
Crónico

Este concepto es aplicado a condiciones estáticas de al menos 3 meses de
duración, siendo esta convención válida pues en ese plazo el proceso de
recuperación ha sido completado.
Esto se basa en que la cicatrización se produce a la siguiente velocidad
50% de la recuperación a las 2 semanas

8O0I0 de la recuperación a las 6 semanas
100% de la recuperación a las 12 semanas

los cambios producidos a los 6 meses son de remodelación y no reparación y en
ese plazo ha habido muchos cambios conductuales además de la condición
crónica.
Reactividad articular
Este concepto se refiere a la severidad o grado de lesión de los tejidos y a la
tolerancia del paciente. Esto es diferente al estado de la condición pues uno puede
tener dos lesiones agudas y una puede permitir seguir caminando y la otra
requerirá descanso completo: esguince de tobillo leve v/s ruptura de ligamentos.
Alta reactividad
Respuesta dolorosa antes del final del rango.
Tratamiento: descanso, movimiento dentro del rango, oscilaciones, TENS,
acupresión
Reactividad moderada
La respuesta dolorosa se consigue al final del rango.
Tratamiento: oscilaciones progresivas y elongación moderada de cápsula, uso de
calor.
Reactividad mínima
Sin dolor al final del rango
Tratamiento: elongaciones estáticas o manipulaciones grado IV

la
visita
Relacionado con el tratamiento de prueba es la de resistir la tentación de tratar o
corregir al paciente en la l a sesión. En una etapa aguda es adecuado dar
tratamiento aunque no se pueda evaluar completamente.
En etapas sub agudas en adelante una evaluación completa más algunas
recomendaciones generales es más que suficiente dado que el paciente puede
quedar adolorido si se continúa con tratamiento luego de una evaluación
exhaustiva y puede que no vuelva.

La siguiente sesión se hace un tratamiento de prueba y eri la 3" se inicia un
tratamiento refinado.
Si se intenta tratar en la l asesión, se estará tentado en:
Hacer una evaluación apurada
Llegar a conclusiones prematuras
No reflexionar lo suficiente: textos, fotos, discusión con colegas
Al ver a una médico se piden muestras de sangre, orina Rx, etc. Luego se
da una explicación al problema, tratamiento y control.
Al ir al terapista físico, es raro pasar mucho tiempo reflexionando y lo usual
es iniciar el tratamiento en la la, sesión lo que está bien para condiciones
agudas pero no en las otras.
Considere este método:
Sr. Jones , Hemos hecho una evaluación muy completa.
Ha tenido suficiente hoy, créame
Puede esperar quedar un poco dolorido esta noche
Necesito saber que tan dolorido de manera de saber la progresión y
velocidad del tratamiento.
Mañana le explicaré mis hallazgos y lo que necesita hacer para ayudar.
Mientras tanto hasta que lo vea nuevamente; breve explicación de la
evaluación; como se tratará; asegurarle que le va a ayudar el tratamiento.
Piense en el paciente y en el resultado final y no en la gratificación del ego
Deben haber venido pensando en como se deshicieron de él pues su propio
especialista no pudo ayudar.
Ud. ha hecho la evaluación más completa que el paciente ha recibido
Sus expectativas son altas
Tratarlo es demasiado
No lo desanime, aliéntelo
Si queda dolorido de la evaluación es comprensible pero si se le trata seguirá igual
o peor

Ud. tiene un paciente confundido, decepcionado y quizá deprimido en sus manos
Tratamiento prueba
Incluso el mejor clínico no puede estar seguro de cuanto tratamiento es suficiente
en una sesión sin tener efectos adversos, por lo que la 1a sesión debe ser menos
en intensidad y duración de lo que se espera.

Modalidades paliativas, preparatoria, correctiva y de apoyo
Al tratar una condición traumatológica es necesario que en cada sesión exitosa se
pueda evaluar los efectos subjetivos y objetivos de la sesión anterior. Si se
entregan mucha modalidades de tratamiento será imposible saber que lo mejoró o
empeoró. Al poner las modalidades de tratamiento en distintas categorías:
paliativa, preparatoria correctiva y de mantención, se tiene la ventaja de reevaluar
los resultados. Las paliativas sirven para las condiciones agudas, las preparatorias
en sub agudas, y no más de un procedimiento correctivo a cada articulación por
sesión; finalmente el tratamiento de apoyo es para continuar los efectos en el
tiempo.
Ejemplo: en una condición sub aguda del hombro se pueden usar medidas
paliativas como el descanso, hielo, calor; en el preparatorio, oscilaciones o
masaje; en el correctivo manipulación apoyada de manejo postura1y taping. Si el
paciente ha tenido una reacción adversa es probable que la causa sea la
manipulación. Si se hubiera agregado elongación no se sabría la causa de la
reacción, haciendo perder tiempo valioso en rehabilitación.
La clasificación de las modalidades es arbitraria, y se debe aceptar que el calor
puede ser paliativo en una etapa y en otras preparatorio o correctivo.
Tratamientos paliativos: descanso, hielo, calor.
Preparatorio a correctivo: masaje, oscilaciones, tens, acupresión.
Tratamiento correctivo: manipulación, distracción, ejercicios, fricciones
transversas, US.

Tratamiento de apoyo: escuela de espalda, postura, ejercicios, programas a

e

la casa, etc.

Elección de tratamiento y su secuencia
b

RESUMEN DE HALLAZGOS

TRATAMIENTO SUGERIDO

Mala actitud hacia el dolor

Modificación conductual

Anteproyección de cabeza

Instrucción postura1

Limitación de flexión subcraneal

Manipulación subcraneal

l acostilla elevada

Manipulación

Arco doloroso

Educar el uso correcto- tape

Restricción deslizamiento inf. del

~ a n i ~ u ldeslizamiento
ar
inf.

húmero
Resticc. Movilidad Tx alta

Manipular

Supraespinoso fuerte y doloroso

Fricción transversal al tendón

Rotadores débiles

Ejercicio

I

Es posible estar en desacuerdo sobre la exacta implementación de las técnicas
de tratamiento. Lo que sigue es una serie de guías de tratamiento de este
paciente, donde se asume una baja reactividad, mínimo dolor y discapacidad.
Dado que la condición no es aguda y ha estado presente por varios meses, se
puede empezar preparando el terreno para que las mejores manipulaciones
tengan el efecto más duradero. Si se le alivia al paciente en la primeras
sesiones es posible perder al paciente sin haberle entregado los consejos
posturales y conductuales que asegurarán un efecto prolongado.

Se podría enfocar el problema como sigue
Postura, la
costilla y conducta del dolor
Estas son las primeras elecciones de procedimientos que involucrarán tratamiento
del siguiente modo:

Usando un espejo exagerar la postura corregida de la cabeza
Instruir en la toma de conciencia, postura y actitud durante el día.
Estirar el pectoral con PNF
Enfocarse en la postura y en las conductas del no dolor

Acortamiento capsular, Supraespinoso, tendinitis y arco doloroso
Si la onda corta está disponible tratar del siguiente modo
12' de calor profundo
3-5' de fricción transversal del supra espinoso

manipulación de la cápsula para permitir deslizamiento inf. De la cabeza
humeral
ejercicios isométricos del manguito rotador que favorezcan el descenso
humeral.

Frecuencia del tratamiento
En general tres veces por semana es lo mejor para las condiciones estables. Las
condiciones muy reactivas necesitan manejo diario para manejar el dolor y
acelerar la fase sub aguda. Cuando se aproxima el final se reducen las visitas a
una o dos por semana.

Alta y seguimiento
Luego de un tiempo los terapistas ganan seguridad en relación a su capacidad de
evaluar y tratar, y se debe saber cuando dar de alta y hacer seguimiento:
La mejor manera de ilustrar el proceso es con le gráfico Fig. 140 donde se ve una
evolución ideal con una recuperación completa.
El siguiente cuadro muestra la común meseta la cual muestra que el paciente
debe ser dado de alta porque ya no se le está prestando mayor ayuda aún si
hubiera regresión.

Fig 135
Este es el gráfico de un paciente ideal

Fig 136

Fig 137

Las siguientes 3 figuras muestran los casos en que claramente no se está
ayudando al paciente, debiendo reorganizarse el tratamiento, aunque muchas
veces se admite más tarde que temprano.

Fig 143

Alta
El manejo depende de las relaciones que se tengan con:
Los profesores en clínica
Médico derivador
Agencia de derivación
Auto derivación

Proceso de decisión- objetivo y subjetivo
Cuando el paciente alcanzó el beneficio máximo esperado
Estamos "ayudando" al paciente a aguantar
lnformar al paciente: pedir la opinión y estar de acuerdo
lnformar al médico y a la agencia de derivación: ayudar a tomar la decisión
Como clínicos somos los profesionales con más acceso al paciente y con la mayor
información sobre el tratamiento y su evolución por lo que se debe estar seguro de
que la decisión tomada es la mejor.
Es fácil lograr un alivio objetivo y subjetivo, sin embargo están lejos de una meta
de alta. Considere el siguiente comentario a un paciente:
"Sra. Jones, basado en mi evaluación inicial cuando llegó por 1a vez y las
siguientes evaluaciones, y dadas las destrezas que mis colegas y yo tenemos, soy
de la opinión que no puedo ayudarle más en este momento. Quizá un período de
reposo permita a sus tejidos recuperarse y seguir un curso natural y entonces
ayudarla nuevamente. Pero por ahora reconozco que no habrá mayores
progresos. Mi reporte al médico contiene los detalles de esta misma información
que le he expresado. Ha sido un placer trabajar con Ud., y espero hacerlo otra
vez."

Experiencia y práctica intuitiva
"Intuición es la interpretación inteligente de la experiencia"
"qué significado tiene la experiencia si no se sabe lo que se hace"
el clínico experto, como el atleta experto no se sienta a pensar en la maniobra
a ejecutar, que es lo que usualmente ocurre en las etapas del aprendizaje. Al
aprender se debe pensar en todas las etapas a nivel de la corteza cerebral.
Este proceso conciente hace difícil sentir lo que ocurre en las manos. Esta
sensación en las manos aparece sólo cuando la técnica es algo automático
(sub cortical), y se logra a través de práctica y más práctica. Una vez aprendida
no se olvida aunque se ponga oxidada algunas veces.
En le instituto cuando se enseñan habilidades, se le da énfasis a:

Demostrar la habilidad
Explicar el propósito, que debe ser válido.
Relacionar el propósito con la ciencia
Concentrase en obtener una técnica adecuada
No enfocarse demasiado en el sentir- viene después

Cuando una destreza psicomotora ha sido aprendida ya no es conciente y puede
ser experimentada en vez de hecha. Las técnicas son subcorticales y ahora se
puede sentir los tejidos que antes eran irreconocibles.
Cuando se observa a los verdaderos expertos, con frecuencia tratan o reaccionan
de una manera que la ser interrogados tienen dificultades de explicar. Puede que
el clínico no sepa en un principio, pero luego de recordar lo que hizo de manera
intuitiva, producto de sus experiencias, algo que fue como un reflejo, dio como
fruto una evaluación y técnica de calidad.

CASOS CLINICOS:
Elvira es una mujer de 52 años de edad que trabaja jornada completa como
profesora de Pintura al óleo. Es incapaz de demostrar a sus estudiantes
actividades con su brazo izquierdo (Es Zurda) debido al dolor severo en el
hombro tanto en reposo como cuando intenta, sin lograrlo, alguna actividad.
No relata historia de trauma aunque estas molestias comenzaron hace 2
meses después de que estuvo dictando clases todo el día y siguió pintando en
casa, parte de la noche.
Fue remitida a Kinesiterapia con Diagnóstico médico de Tendinitis del
Supraespinoso y Capsulitis Adhesiva Secundaria. Infiltración realizada
hace dos meses sin resultado.
Una vez realizada la evaluación, éste es el resumen de los hallazgos:
1. Reactividad alta
2. Dolor 8/10 EVA en reposo y 9/10 EVA con movimiento (flexo elevación y
Rotaciones)
3. Rotación Posterior de Cráneo y Ante proyección de Cabeza
4. Ascenso de la 1" costilla, restricción toráxica alta
5. Todos los rangos Activos y Pasivos están limitados y duelen
6. Endfeel de tensión capsular anormal
7. Glide de la Cabeza Humeral restringidos así: P/A > INF > AP
8. Supraespinoso doloroso y Subescapular acortado
9. Control Motor - Ritmo Escapular. Alterados.
10.MUSCULATURA TENSA: Trapecio Superior, Angular, ECM, Escalenos,
Flexor Largo del cuello.
11.MUSCULATURA .DEBIL: Trapecio medio e inferior, romboides, flex.
profundos de cuello

Determine:
'
A. ¿Cuál es la etapa de la Condición?
B. ¿Cuál es la Reactividad Articular?
C. ¿Que estructura de tejido es la Comprometida? Es una Disfunción intra o
extraarticular?
D. ¿Cuál sería el Pronóstico de la Paciente?
E. Cuál sería su Tratamiento en: (Relacione 2 procedimientos por cada uno)
PALIATIVO:
PREPARATORIO:
CORRECTIVO:
DE APOYO:
E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las
cuales considere las más importantes.
F. ¿Qué información adicional buscara en la próxima visita?
G . Para la segunda sesión de atención. (La primera fue la evaluación).
¿Cuál sería el tratamiento de Prueba?
H. Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión
¿Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo
para confirmar su Disfunción?

CASO CLINICO
La Señora Maria Antonieta, de 55 años de edad, de ocupación dueña de
casa y bailarina de ballet aficionada, consulta por dolor en la parte radial de
la muñeca d e 10 días de evolución probablemente secundario a una
actividad culinaria prolongada (batió varias tortas ), dolor que refiere sentir
cuando agarra objetos y realiza las actividades normales del día.
Fue remitida a tratamiento Kinésico con Diagnóstico de Tendinitis de
D9'Quervain en mano Izquierda.

Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los hallazgos:

9
9
9
9
9

Dolor 511 0 EVA
Reactividad Media
ROM activos y pasivos completos
Glide A/P cabeza radial restringido
Sensación dentro del rango de crépitos
> Endfeel de aumento de volumen
9 Extensor corto y abductor largo del Pulgar Izq. doloroso
G Tendón Extensor Largo del Pulgar fuera de la Polea
9 Acortamiento del bíceps y del Adductor pulgar
Determine:
A. Cúal sería el Diagnóstico Kinésico de la Disfunción en el Paciente?
B. Cual es la etapa de la Condición?
C Cual es la Reactividad Articular?
D Cual es el Pronóstico de !a Paciente?
E Cual sería su Tratamiento en:
PALIATIVO:
PREPARATORIO:
CORRECTIVO:
DE APOYO:

E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las
cuales considere las más importantes.
F. Qué información adicional buscará en la próxima visita?
G . Para la segunda sesión de atención. (La primera fue la evaluación). Cual
sería el tratamiento de Prueba?

CASO CLINICO
José Luis, 28 años de edad, jugador de rugby, sufre caída en una
competencia, fracturándose el tercio inferior del peroné con esguince grado
11 ligamentoso del Peroneo astragalino anterior y del PeroneoCalcáneo, lo
operan el mismo día, colocan 2 tornillos y lo inmovilizan por 24 días, ingresa
a TTO. Kinésico el día 28 posquirúrgico. Llega con 2 bastones, sin apoyo,
con una tobillera de neopreno flexible.
No refería dolor en reposo ni en los rangos activos, solo alguna molestia
cuando se le llevaba pasivamente el pié en máxima inversión y cuando se
resistía el tobillo hacia la eversión.
Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los Hallazgos;
3 Reactividad baja
3 Edema y Cicatriz adherida
3 ROM activo y pasivo restringidos
k Astrágalo desalineado. No relación 1:1
3 Glide PIA > A/P Astrágalo. (Restricción grado: 1 PIA y grado:II A/P
Escala Paris)
3 Relación 2: 1 Calcáneo (Pasivo inversión : Eversión)
k Endfeel ligamentoso laxo en inversión
3 Peroneos débiles y dolorosos
3 Acortamiento de Tendón Aquiles
3 Fase de apoyo disminuida en la marcha
L''~.

Determine.
A. Cual es la etapa de la Condición?
B. Cual es la Reactividad Articu!ar? La restricción articular sigue un Patrón
Capsular? (Si es así descríbalo)
C . Cual es el Pronóstico de la Paciente?
D. Cual sería su Tratamiento en:
PALIATIVO:
PREPARATORIO:
CORRECTIVO:
DE APOYO:

E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las
cuales considere las más importantes.
F. Qué información adicional buscará en la próxima visita?
G . Para la segunda sesión de atención.(La primera fue la evaluación). Cual
sería el tratamiento de Prueba?
H. Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión
Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo para
confirmar su Disfunción?
1. Las Pruebas de Tensión Neural tendrían alguna utilidad en este caso? Si su
respuesta fuera afirmativa, Qué nervio evaluaría?

ANEXOS COMPLEMENTARIOS

ESCALA PARIS (rango artrokinemático)
> O: Anquilosis
> 1:Considerable limitación del movimiento
> 2:Leve limitación del movimiento
P 3:NORMAL
> 4:Leve aumento del movimiento
> 5:Considerable aumento del movimiento
> 6:Inestabilidad

TENSION LIGAMENTOSA

DOLOR

LESION
LEVE
(1)
SI

LESION
LESION
SEVERA
MODERADA
(11)
(111)
SI
NO

ENDFEEL

NORMAL

LAXO
VAClO
Lig. Anormal (Sin Barrera)

TENSION MUSCULAR SELECTIVA

CUADROS DE TRATAMIENTO
NOTA: Son una opción, dentro de las múltiples opciones que
existen de manejo. Ud. Elige).

PALIATIVO

CORRECTIVO

DE APOYO

BACK
SCHOOL
POSTURA

CALOR

OSCl LACION
(G - 1, 11)
TENS

OSClLAClON
( G III, IV)
DlSTRACClON
( G 111)
ESTABILlZAClON

ELEVACION

ACUPRESION

ELONGACION

REPOSO
HIELO

PREPARATORIO
MASAJE

8,

c

TAPING

-.

~ / a ,

LIBERACION
MlOFASClAL

CALOR

COMPRESION DlSTRACClON
(vendaje)
(G 1, 11)

TECNICAS

:' NEURQMUSCULARES

INMOVlLlZAClON

(FERULAS)

MANIOBRAS
TEJIDO
BLANDO

PAUTAS EN
CASA
CHARLAS
EDUCATIVAS
FOLLETOS
REVISTAS

PATRONES CAPSULARES
Tem poromandibular
Occipito-atloidea
Columna Cervical
Glenohumeral

Apertura
EXT> IL igualmente limitada
IL > ROT igualmente limitada > EXT

EsternoClavicuiar Dolor en el rango máximo de movimiento
Acromioclavicular
Humero cubital
Radio humeral
Radio cubital Superior

Dolor en el rango máximo de movimiento
FLEX > EXT
FLEX>EXT.>SUPINACION> PRONACION
SUPINACION>PRONACION

TrapecioMetacarpiana
Metacarpofalangica e interfalangica
Columna Toráccica
Columna Lumbar
Sacro iliaca, sínfisis Púbica y Sacro coccígea
Cadera según Cyriax
Cadera seaun Kaltenborn
Rodilla
Ti bioPeronea
Tibioastraaalina
"
Subastragalina
Primera MetatarsoFalánaica

ABD > EXT
FLEX > EXT
FLEX y ROT igualmente limitadas> EXT
FLEX y ROT igualmente limitadas > EXT
Dolor cuando se tensa la articulación(stress)
FLEX > ABD > ROT. INT>EXT>ROT.EXT
ROT.INT>EXf>ABD>FLEX>ROT.EXT
FLEX> EXT
Dolor cuando se tensa la articulación(stress)
PLANTIFLEXION > DORSIFLEXION
Limitación del varo
EFLEX

"
_
U

NOMENCLATURA

IL:
INCLINACION LATERAL
ROT:
ROTACION
EXT:
EXTENSION
ROT. EXT: ROTACION EXTERNA
ROT. !NT.: ROTAClON INTERNA
ABD:
ABDUCCION
FLEX:
FLEXION

1

PATRONES DE TENSION MUSCULAR SELECTIVA
HOMBRO
MOVIMIENTO MUSCULO
ABDUCCION
DELTOIDES
RESISTIDA
ANTERIOR
DELTOIDES
ABDUCCION
RESISTIDA
POSTERIOR
ABDUCCION
SUPRAESPINOSO
RESISTIDA
ADDUCCION
PECTORAL MAYOR
RESISTIDA
ADDUCCION
REDONDO MENOR
RESISTIDA
ADDUCCION
DORSAL ANCHO
RESISTIDA
ADDUCCION
REDONDO MAYOR
RESISTIDA
ROTACION
REDONDO MENOR
] EXTERNA
1
RESISTIDA
INFRAESPINOSO
ROT. EXT.
RESISTIDA
ROT. EXT.
SUPRAESPINOSO
RESISTIDA
ROTACION
SUBESCAPULAR
INTERNA
RESISTIDA
PECTORAL MAYOR
ROT. INT.
RESISTIDA
DORSAL ANCHO
ROT. INT.
RESISTIDA
REDONDO MAYOR
ROT..INT.
RESISTIDA
FLEXION
CORACOBRAQUIAL
RESISTIDA

OBSERVACION
DOLOR CON RESISTENCIA
ANTERIOR SOBRE HORIZONTAL
DOLOR CON RESISTENCIA
POSTERIOR SOBRE HORIZONTAL
NO SE AFECTA POR MOV. ANTERIOR
O POSTERIOR
DOLOR EN PROTRACCION

p
p
p

ARCO DOLOROSO

DOLOR EN ROTACION EXTERNA
DOLOR EN RETRACCION
DOLOR EN ROTACION INTERNA

1

DOLOR EN ADDUCCION

NO DOLOR EN ADDUCCION Y
ABDUCCION
DOLOR EN ABDUCCION
NO DOLOR EN ADDUCCION

DOLOR EN ADDUCCION
DOLOR EN ADDUCCION
DOLOR EN ADDUCCION
DOLOR EN FLEXION

TEJIDO MUSCULAR

ARCO DOLOROSO
ARCO DOLOROSO
TEJIDO CONECTIVO

SUPRAESPINOSO DOLOR
EN ABD
INFRAESPINOSO
DOLOR EN ROT EXT
SUBESCAPULAR-DOLOR
EN ROT INT
BURSITIS SUBDELTOIDEA
CRONICA
RLIPTURA
SUPRAESPINOSO CON
MENOR ABDUCCION
VOLUNTARIA
ARTIC. A/C SENSIBLE

Taken from: Cyriax, Textbook of Orthopaedic Medicine, vol. 1
MacMillian Pub. Co.NY, P218

1

DEFINICI~N

ERGONORII~A
EN ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA

m

Kinesióloga. CTMO.
MYRIAM FElGE SCHWENK

OBJETIVOS

COMPONENTES
FISICOS
ruido,Tpa.,ilum.vibrac.

Contribuye al diseño y evaluación de
tareas, trabajos, productos, ambientes y
sistemas en orden de hacerlos
compatibles con las necesidades,
habilidades y limitaciones de las
personas.
Contribuye a l aumento de la
productividad del sistema

Q
MATERIALES

Ergonomia y prevención de LER o
lesiones OM
m

Bursitis ( arrodillarse, movimientos
repetitivos de hombro, etc.).
Tendinitis ( empleo de herramientas
manuales).
Cervicalgias ( por posturas inadecuadas
mantenidas)

Estudio del trabajo o actividad humana y
su interacción con los componentes del
mismo, organizacionales, materiales y
fisicos.
Su propósito es asegurar que las
personas y la tecnología trabajen en
completa armonía, manteniendo los
equipos y las tareas en acuerdo con las
características humanas.

Erganomía y prevencián de LER o
lesiones OM
Epicondilitis (Por tareas repetitivas en
secretarias, ebanistas, enyesadores).
Ganglión ( por tareas repetitivas con la
mano).
m Tunel carpiano
= Osteoartritis( por sobrecarga de
columna)
m

Ergonornía y prevención de LER o
lesiones OM
Se producen por la combinación de
factores de riesgo, como:
Repetitividad
Fuerza
Trabajo fuera de rangos de confort
articular (posturas inadecuadas)

Distancias a considerar en el
puesto de trabajo (antropometría
dinámica)
= Altura de cabeza
Altura de hombros.
Alcance de brazos.
Altura de codos.
Altura superficie de trabajo
= Longitud de piernas.
Tamaño de manos y cuerpo.

Ergonsmía y prevención de LER o
lesiones OM
= Suprimir factores de riesgo

(modificación del diseño del puesto de
trabajo o de sus herramientas)
Reorganización del trabajo.
Rotación del trabajador con otros
puestos de trabajo.
Distribuir las tareas repetitivas como:
vibraciones, giros, posturas forzadas,
fuerza o presión excesiva,
disminuyendo tiempo de exposición.

ALTURA CABEZA - SUELO

Debe haber espacio suficiente para que quepan
los trabajadores más altos.
Los objetos que haya que contemplar deben
estar a la altura de los ojos o un poco más abajo.

-

ALTURA HOMBROS SUELO
Los paneles de control deben estar situados
entre los hombros y la cintura.
Hay que evitar colocar por encima de los
hombros objetos o controles que se utilicen
frecuentemente.

ALTURA SUPERFICIE DE TRABAJO

ALCANCE DE LOS BRAZOS

Los objetos deben estar situados lo más cerca
posible al alcance del brazo para evitar tener que
extender demasiado los brazos para alcanzarlos.

Hay que cuidar de que los objetos que haya que
levantar estén a una altura situada entre la mano y
los hombros.
-0NGlTUD DE PIERNAS (ALTURA POPLITEA, ALTURA
CADERA RODILLA)

Hay que mantener los materiales y herramientas
de uso frecuente cerca del cuerpo.

-

ALTURA CODO SUELO
Hay que ajustar la superficie de trabajo para que
esté a la altura del codo o algo inferior para la
mayoría de las tareas generales.

Hay que ajustar la altura del asiento a la longitud dc
las piernas y a la altura de la superficie de trabajo.
Hay que dejar espacio para poder estirar las
iernas, con sitio suficiente para unas piernas
Lrgas.
Hay que facilitar un escabel ajustable para los pies,
para que las piernas no cuel uen y el trabajador
pueda cambiar de posición e? cuerpo.

~

TRABAJO SENTADO

POSTURA CORRECTA
No existe una postura idónea, la postura
se caracteriza por :

" La mejor eficacia mecánica, la
menor interferencia en la
función orgánica y la máxima
ausencia de fatiga".

TRABAJO DE PIE
I*.."

*uuUt\Y."

HERRAMIENTAS MANUALES
ws~ilorowu<-ro

orwiioricuatírlo

- -

.

.

.

-

..J

---.
:

7
1

FUERZA

MOMENTO

1

= Fuenas hacen que las cosas se muevan, se

detengan, cambien de dirección o cambien de
forma.

Cuando una fuerza F está actuando a una cierta
distancia d de un punto se crea un momento M
de valor:

Las fuerzas se miden en Newton
Fuerza es toda causa capaz de provocar
movimiento o modificarla.

M=FX D

+%

Tienen 4 característices: ma nitud, dirección o
línea de acción, sentido y unto e aplicación.
VECTOR

CADENAS CINÉTICAS

PALANCAS

Abierta: Cuando la resistencia que se

PRIMER GENERO: Interapoyo.

encuentra en su posición dista1 puede ser
vencida

R
A
P
SEGUNDO GENERO: interesistencia.

Cerrada: Aquella en que se encuentra una

A

R

P

resistencia periferica que no se puede vencer

TERCER GENERO: lnterpotencia
m

A

P

R

NORMAS DE PROTECCION

Abierta invertida: Cuando la resistencia que
se pretende vencer, al no ser superada,
desplaza a la persona hacia ella

ACCIONES DE FUERZA

Las tareas ocasionales no deben superar
el 50% de la fuerza máxima.
Las tareas poco frecuentes no deben
superar el 30% de la fuerza máxima.
Las repetidas y el esfuerzo de trabajo
estático no deben superar el 15% de la
fuerza máxima.

Levantamientos.
Tracciones.
Empuje.

LEVANTAMIENTOS

PRINCIPIOS PARA LEVANTAR
PESOS

Manejo manual de carga.

Con el cuerpo en posición vertical, el peso
de la cabeza, los miembros superiores y del
tronco es transmitido a los miembros
infeiiores a través de la columna vertebral.

S.D.L: 80% población.

Causa mas frecuente de licencias
rnedicas.

Lo mismo sucede con el peso de la carga
que se lleva en los brazos, hombros o
cabeza.

Principio Biomecánico:
Minimizar la distancia entre objeto y el

*

PRINCIPIOS PARA LEVANTAR
PESOS

FUERZAS SOBRE L5 1 S1
Las fuerzas
presentes en
estas tareas son:

+.

'"'
- -. :

*Fuerzas de
compresión.

>

3

<',

,

'*

,,' > ' 7,

I

.-.
1

*Fuerzas de
tensión.
*Fuerzas de
cizallamiento.

.

1-

1-

,

i'

Por ello las vértebras lumbares bajas son
las que soportan el peso total de la carga.

"9

1 t..""

b u e = d m bedmww *LV%IM~

INCIDENCIA DE LESIONES
= El peso y las características de la carga (forma, estabilidad,

tipos de asas)

1
Fuerza
wbre LSIS1
Fuerza de compresion vertebral

Centro de gravedad

LA DISTANCIA
HORIZONTAL DESDE
LA ARTICULACION
L 5 / S 1 AL CENTRO DE
GRAVEDAD DE LA
CARGA ES MAYOR.

l

La posición de la carga respecto al disco lurnbosacro.
m

Postura que adopta el cuerpo durante la operación de carga.

= Número de veces que se efectúan las tareas de

levantamiento de carga.
= Velocidad con que se realiza el movimiento de carga.

METODOS PARA LEVANTAR
PESO
-

Levantamiento con
la espalda:
Flexión lumbar y
pelvis.
Poco movimiento
de EEII.
Movimiento en
cadena cinética
abierta.

-Cabeza dirigida hacia abajo I,riesgo de lesión
cervical al cambiar la posición de la cabeza
hacia donde se deja el objeto.
-El centro de gravedad está más alto=wnas
inestable.
-Los pesos mdximos a levantar son bajos por el
gran stress sobre la columna.
-Los objetos levantados no se pueden poner
entre las piernas, lo que aumenta la palanca
mayor stress y menos estabilidad del cuerpo.

VENTAJAS:
-Cargas de columna son menores que en LE.,
siempre que la columna esté en neutro y
dependiendo del peso a levantar.

VENTAJAS:

- grandes desplazamientos sin mover pies.

- objetos livianos se mueven a gran velocidad.
- bajo costo energético.

- minimo stress articular de EEII.

DESVENTAJAS:
- grandes cargas en columna ( 50% en 30" de
inclinación anterior).
-Gran compresión discal.
-Gran stress ligamentoso por inhibicibn
muscular en los 2/3de la IA.
-En rotación .t levantamiento, potencial daño
de disco y facetas.

Levantamiento con sentadillas:
-Bajar tronco con
-tomar el objeto y volver
a la posición con las
piernas nuevamente.
-es en cadena cinética

-Los objetos se pueden mantener cercanos al
cuerpo, porque se ponen entre las piernas.
- Visualización del sitio donde se deja el objeto es
fácil ya que la cabeza está erguida.

-Mínimo stress de ligamentos.

DESVENTAJAS:

-Activación y protección muscular continua.

-Carga articular sobre EEII. son grandes.
-Las cargas se mueven por cortos trechos, sin
peldaños.
-Velocidad de ejecución lenta.
-Activación de erectores espinales m$ gran
posibilidad de problemas en la zona.

-CG.Cercano al suelo, con mejor equilibrio.
-Pesos a levantar son mayores.

-Movilidad mínima durante el levantamiento.

- Compresiones discales son menores que
en LE., pero mayores que LS con flexión
anterior de tronco.
- mayor gasto energetico.

VENTAJAS:

- Las cargas en columna son menores
que LE. Y estan determinadas por el peso
del objeto.
-La compresión discal es la más baja
en éste tipo de levantamiento

- Tolera levantamientos de objetos más
pesados.
- Los objetos se pueden mantener cercanos al
cuerpo, pues se ponen entre las piernas.

- Visualización fácil de sitio

donde se deja el
objeto ya que la cabeza permanece erguida.

-CG. Cercano al suelo, con mejor
equilibrio.

DESVENTAJAS:

- Cargas en articulaciones de EEll son grandes.

- Las cargas se mueven por distancias cortas

-Velocidad de ejecución lenta.
- Debido a que no hay actividad de erectores
espinales, hay menos capacidad de responder
a inclinaciones y alteraciones durante el
movimiento.

- Movilidad mínima durante el levantamiento.

- Stress ligamentoso es menor que LE pero
mayor que en LS.
- Mayor gasto energético que LE.

VENTAJAS:

A) Levantamiento de
espalda diagonal.
Se realiza como LE.
pero se hace con una mano
y un pie levemente
( los 2 del mismo lado). La
Otra pierna se usa como
contrapeso ubicada en el

-Mayor movilidad que LE. Normal.
-Es más compatible con actividades dinámicas
como caminar o correr.
- Los objetos livianos son levantados fácilmente
con una mano.
- IVlinimo gasto energético.
Mantiene a los Multifidos en acción durante
todo el movimiento.
- Es el movimiento más rápido.
Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII.

-

-

DESVENTAJAS:
6) Levantamiento en

-Cualquier diagonal involucra rotación, por lo
tanto está contraindicado para pacientes que no
puedan rotar por dolor, anquilosis, Etc.

-

Cargas sobre columna relativamente altas
que aumentan más con la rotación.

sentadilla diagonal.
Se realiza en postura
diagonal con un pie
adelantado.

- La carga que se puede levantar es la más
pequeña de todos los levantamientos.

VENTAJAS:

DESVENTAJAS:

- Objetos pueden levantarse en 2 etapas, descansando en la

rodilla adelantada y acomodando el objeto para levantarlo más
fácilmente.

- Permite levantar objetos más grandes y pesados ya que las
rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto.

-Las cargas en la columna son menores que en LE y está
determinada por el peso del objeto.

- Las EEII. Están bajo gran stress.

- La velocidad de ejecucidn es baja.
- El gasto energetico es alto.

El CG. Está cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio.

- Este método tiene la base de sustentación más grande con la
mayor estabilidad.
-

Cabeza erguida, buena visualización.

- Al usar éste método las personas se pueden
ver tentadas a levantar pesos más allá de sus
capacidades.

'TRACCIONES
TRACCIONAR UN
PESO PRODUCE
MAYOR FUERZA EN
LA ZONA LUMBAR
QUE EMPUJARLO.

Al traccionar una
carga de 40 Kg (350
N) a la altura de 66
cm por arriba del piso
produce una fuerza
de compresión sobre
la zona lumbar de
aprox 8000 N (fuerza

Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH,1981)
Perdida de lordosis fisiol6gica.
Uso de fuerza de EESS.
Admisible por periodos cortos o distancia
pequeña.
La posición ideal es colocando el pie mas
adelantado debajo del asa y así, al inclinarse
hacia atrás, aprovechar el peso del cuerpo
para generar una fuerza de tracción.

Usar la espalda e

EMPUJE
Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH, 1981)
Aumento de la lordosis fisiolcigica.
Uso de fuerza de EESS.
Cuando se arrastran objetos es conveniente
que se sitúen por delante o en el mismo plano
del cuerpo y nunca por detrás del mismo.
Además, se debe aproximar a la carga,
separar los pies y contraer la musculatura
abdominal.

Altura idónea de agarre entre 71-114 cm,
cadera.

Se ejerce mas fuerza de agarre cuando la
altura es entre 50-90 cm.

COLUMNA TORAXlCA

Vemnica Hurtado C.
Kinesiologa U Cat6lica
Terapista Manual Ortopedica
U.St Augustine USA

LA ESTRUCTURA OSEA ES EL
MARCO DEL MOVIMIENTO.

*:*Existen factores que hacen a! movimiento de
la columna torácica diferente al de la lumbar.
*:*El disco es mas delgado y simétrico.
La cifosis esta dada por la forma de los cuerpos
vertebrales.
O Hay presencia de costillas.
*:*Las facetas estan alineadas verticalmente y
puestas alrededor de un circulo cuyo centro es
el núcleo.
*:*Al observar una restricción del movimiento de la
columna torácica hay que recordar que existen
12 articulaciones en cada vertebra.

Dada la complejidad de las facetas y
articulaciones costovertebrales,se describiran
las facetas:
Flexión Anterior : Facetas se deslizan hacia .
arriba, el disco se estira hacia posterior
y
comprime hacia anterior.
Flexión Posterior : Facetas se deslizan hacia
abajo ,el disco se estira anterior y comprime
posteriormente.
Flexión Lateral y Rotación : Ambos
componentes y su interacción entre si es similar
a la de la lumbar.

-

La orientación de IE
caja
torácica
es
descendente armada poi
12
pares de costilla$
,los siete primeros pares
se unen al esternón ,los
tres pares siguientes se
juntan a el por ur
cartilago comun : son las
costillas falsas. Las dos
ultimas son flotantes.
Las costillas 10, 11 )
su posición es
y
tiene
descendente
relación
con
e
musc.Cuadrado Lumbar.
12,

Las articulaciones
de
la vertebra
torácica: son 12

0 4 facetarias
0 2 costovertebrales
*:e2 costotransversas

*:e2 costoesternales

Las facetas estan
en orientación de

60"
Apófisis transversas
son articuladas con
las costillas y se
ubican a nivel de la
apófisis espinosa
superior.

9 L a forma del disco torácico es delgado en
relación a los cuerpos y del mismo grosor
anterior y posterior. Esto contribuyen a la rigidez
observada en la columna torácica alta.
*:*El factor que limita el movimiento de rotación
son las costillas, al igual que en la inclinación
lateral del sector torácico medio y en la zona
baja, cuando las costillas se aproximan a la
cresta íliaca.

1

Costovertebrales La
cabeza costal se ins
como cuña entre las
vertebras con las qu

Ari~c.Costotransverso~pe
rnite rnov De
enrrollarniento de la
costilla sobre la

descensos.La coaptación
de la artic. Se hace por e!

'---

.e
:

Movimiento de fuelle flexión y extension

s Movimiento en mango de balde: abduccion y
aducción.
e:*
Movimiento de tenaza: rotación interna y externa

NOTAS DE BlOMECANlCA
*:*La Flexo-extension es de 4" de T I a T6.
+La Inclinación lateral es de 6" entre T I y 19.
+La rotación es de 9" entre TI-T2 y 8" entre T2T8
+La primera costilla rota sobre su propio eje y se
desliza hacia arriba y abajo.
6 Las costillas de la 2 a la 6 rotan hacia
antero/posterior y se elevan/deprimen con un
deslizamiento superiorlinferior.

I>e la costilla 2 a la 10 *e
articulan con los cuerpos
vertebrales y con la apófisis
transversas de la vértebra
inferior

Origen :Borde inferior
de la 12Vacostilla.
Insercíon :Apice del
proceso transverso

iliolumbar y tercio
cresta ilíaca.
Diafragrna, Psoas íliaco, Cuadrado lumbar y
Dorsal ancho.

FUNCION DEL DIAFRAGMA
ALTERADO
transverso de L1 a L5

intewertebrales de T I 2 a
*:*Ascenso de un
hemi-diafragrna.
mediai del trocanter
menor del fernur.
Acción :Flexor y rotador
interno de cadera

DORSAL ANCHO
ORIGEN :
Cresta lliaca Posterior detras
del Sacro.
Proceso Espinoso de T6 - 15
Desciende de las 3 costillas
inferiores
INSERClON :
Cara Media1 del surco
intertroquiniano del Húmero
Acción : ADD + Rot. 1nt.de
hombro

EXCURSION DIAFRAGMATICA
0:La
resistencia
manual
mediante los
pulgares
puede facilitar
la contracción
diaf ragrnatica.

RECLUTAMIENTO DEL DIAFRAGMA CON LAS
POSICIONES DE LAS EXTREMIDADES
*:*La estabilidad dinámica
del tronco permite la
movilidad
de
las
extremidades.
Se observa la contracción del diafragma con la
resistencia de la flexión de cadera y la rotación interna de
hombro (al mismo tiempo o aislada).
La resistencia de las extremidades puede mejorar o
impedir la contracción del diafragma.

1

SlMETRlA DE LA EXCURSION
DIAFRAGMATICA
Resistencia a la
excursión
diafragmática durante
la inspiración.

MlOFASClA DISTAL COSTAL Y
ABDOMINAL
f. "El juego

del tejido
blando debe existir
para
valorar
el
diafragma".

O Simetría

+Simetría de
hemidiafragmas.

de
la
excursión del tejido
blando bajo todo el
recorrido de la costilla
más inferior.

MOVlLlZAClON DE PARRILLA
COSTAL

ESPACIO INTERCOSTAL
9Dirnensión del
espacio entre las
costillas, desde la 4"
hasta la 11
O.

*:*Se evalúa el espacio
intercostal durante la
inspiración y la
espiración activas.

Es tan lirnitante para el movimiento de la
parrilla costal como para la columna torácica.