FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KBM STIKes KHARISMA

FORMAT UJIAN KLINIK

Nama Mahasiswa

: Septian Hidayat

Tempat Praktek

: Ruang Rengan Dengklok RSUD Karawang

Tanggal Pengkajian

: 27 oktober 2014

A. IDENTITAS PASIEN
·

Nama (Inisial)

: Ny. N

·

Usia / tanggal lahir

: 53 Tahun

·

Jenis kelamin

: Perempuan

·

Alamat

: Cilamaya, Karawang

·

Suku / bangsa

: Sunda

·

Status pernikahan

: Menikah

·

Agama / keyakinan

: Islam

·

Pekerjaan / sumber penghasilan

: IRT

·

Diagnosa medik

: pneumonia, CHF, DM

:

B. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 21 oktober 2014 Ny N datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk, perut sakit, mual,
muntah. Pasien di masukan di ruang cikempek sebelum di pindahkan ke ruang
Rengas Dengklok.
2. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 oktober 2014 pasien mengeluh lemas,
pusing, susah tidur karena setiap malam di daerah dadanya terasa sakit dan panas
juga tidak nyaman, kadang-kadang merasa sesak. Pasien juga mengeluh BAB
keras. Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS blm merasakan perbaikan.

Refleks cahaya + + d. Pupil : Kanan Kiri c. panjang. . tidak ada sekret Tenggorokan : bentuk simetris. Konjungtiva : ananemis 2. b. tidak ada udem pada ekstermitas bawah dan atas. tekstur kasar. Telinga simetris tidak adanya serumen dalam telingga. dan respon bicara 5 (orientasi penuh. respon motorik 6 (mampu mengikuti perintah sederhana). serta teraba hangat. tidak ada kelemahan otot wajah. 4. Hidung simetris. Sklera : anikterik f. tekanan darah 160/90 mmHg. gigi terlihat kuning. C. Kepala dan leher a. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. irama jantung reguler. 1. terdapat distensi vena jugularis. PEMERIKSAAN FISIK Tanda. Riwayat kesehatan masalalu Sebelumnya pasien mengatakan mempunyai penyakit kencing manis selama 5 tahun. 3. Respon membuka mata 4 (mata dapat membuka spontan). bunyi jantung murni (lub dub) terdengar di S1 dan S2. Rambut tebal hitam. tidak adanya karies gigi. System kardiovaskuler Konjunctiva pucat. Muka : bentuk muka simetris. cepat dan teratur.tanda Vital : TD: 160/ 90 mmHg RR: 35 N: 90 S: 37 GCS : 15 (E4M6V5). bicara baik). nadi 90 x/menit teraba kuat. Ukuran 2mm 2mm (isokor) e. bersih dan lembap.3. tidak ada gangguan menelan Gigi dan mulut : mukosa bibir kering. pasien juga mengatakan mempunyai penyakit paru selama 2 tahun yang lalu. capillary refill time kembali dalam 3 detik. pasien baru mengetahui penyakit jantungnya selama di rawat sekarang.

tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen. bersih. Sistem gastrointestinal Bentuk mulut simetris. tidak ada nyeri saat berkemih. manis dan pahit. mual muntah. turgor kulit kembali dalam 3 detik.4. tidak ada distensi abdomen. bau aroma khas amoniak. Sistem endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. tidak terdapat udem pada ekstremitas. warna gigi kuning . System pernapasan  Inspeksi Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan. tidak ada kesulitan saat menelan makanan. 7. Pasien dapat merasakan rasa asin. Sistem Muskuloskeletal Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik. abdomen teraba lunak. suhu 37 C. mukosa bibir kering. Sistem integumen Tekstur lembab. jenis infuse RL 20 tetes / menit. 6. kuku tangan dan kaki pendek dan kotor. tidak ada nyeri saat di palpasi ginjal dengan output urine 500 cc/hari. warna bibir merah muda. Kanan kiri Kekuatan otot : 4444 4444 Kekuatan otot seluruh ekstremitas 5 3333 3333 9. 5.  Palpasi Tidak ada massa  Perkusi Sonor di kedua area paru  Auskultasi Bunyi napas vesikuler. warna kulit tidak pucat. Sistem perkemihan Klien BAK 2 – 4x sehari saat dikaji. bentuk dada simetris. pecah-pecah. pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus . bising usus 5 x/menit. 8. aliran urin lancar. infuse terpasang pada tangan sebelah kiri. lidah tidak kotor. tidak terpasang kateter. warna kuning jernih.

Ph urine Satuan gr/dl % mm2 mm2 mm/jam o C o C Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl mEq/1 4. AST ( SGOT ) 33 U/L 37 s/d 37 7.0 3.025 5. Trombosit 424000 150. Kalium 17.6 – 5.5 mEq/i .5 0 – 10 6.0 1. GDS 101 70 – 100 14.13 0. Natrium 136 135 – 145 16.7 14 – 18 2. 000 – 450. Kolesterol total 209 < 200 11. Ureum 29 15 – 50 9. Leukosit 9800 3800 – 10800 5.2 10. 000 4. Urine 19. Hematokrit 50 40 – 52 3. ALT ( SGPT) 34 U/L 37 ( s/d 40 ) 8. Glukosa darah 2 99 < 140 jam Post Prandrial 15.030 4.8 – 7. Haemoglobin (Hb) 16.5 mEq/l 1.7 – 7. Laju endap darah 20/3. Kolesterol HDL 35 < 45 12. Kreatinin 1.002 – 1. Trigliseria 183 160 13.Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium tanggal 20 Oktober 2014 : No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan 1. Berat jenis urine 20.

sering terasa pada malam hari DO : Pasien tampak lemah. nyeri berkurang bila pasien istirahat dan nyeri bertambah jika pasien beraktifitas. makan dan ke kamar mandi di bantu oleh keluarga. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK 3. DO : Masalah Keperawatan Gangguan pertkaran gas Etiologi beban Gangguan sensori persepsi : visual Penurunan fungsi otak Gangguan rasa nyaman nyeri peningkatan tekanan intrakranial Kanan kiri 4444 4444 3333 3 3333 DS : pasien mengeluh nyeri di daerah kepala. pernapasan 35x/menit DS : Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien lemah.TD : 130/90 Diagnosa prioritas 1. N Tanggal masuk : 21-10-2014 Ruangan : Rengas Dengklok Tanggal pengkajian : 27-10-2014 Diagnosa medis : SOL No 1 2 Data DS : Pasien mengatakan kadang-kadang merasa sesak. dengan skala nyeri 7 dari 1 – 10. S Tanggal masuk : 19-10-2014 Ruangan : Intermedit Tanggal pengkajian : 21-10-2014 .Pasien tampak meringis dan memegang daerah kepalanya . Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya darah ke jaringan otak 2.ANALISA DATA Nama klien : Ny. TD 260/90 mmHg. DO : . nyeri terasa di tusuk – tusuk. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi otak RENCANA KEPERAWATAN Nama klien : Ny.

tidak ada tanda-tanda TIK meningkat. catat ukuran. menentukan apakah batang otak masih baik  Gangguan penglihatan spesifik mencerminkan area otak yang terkena . kerusakan neurologis memerlukan tindakan pembedahan. bandingkan dengan keadaan normal. bentuk. gangguan lapang Rasional  Untuk menetapkan intervensi yang akan dilakukan. seperti adanya kebutaan. 1. : SOL Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah Tujuan Intervensi Tupan : Dalam 5x 24 jam fungsi kognitif sensori membaik Tupen : Dalam 2x24 jam . bandingkan tekanan darah pada kedua lengan . dan potensial peningkatan TIK. tanda-tanda vital stabil. Gunakan pengkajian GCS Pantau tanda-tanda vital: . kesamaan.Frekuensi dan irama jantung -   Catat pola dan irama pernapasan Evaluasi pupil.Ketidakteraturan pola napas dapat menggambarkan peningkatan TIK  Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial III. Mengetahui tingkat kesadaran.   GCS bermanfaat untuk pengkajian secara tepat - - Hipertensi/hipoten si dapat menjadi factor pencetus Disritmia dan murmur mencerminkan adanya penyakit jantung . dan reaksinya terhadap cahaya Catat perubahan dalam penglihatan.Adanya hipertensi/hipot ensi. tandatanda neurologis dalam batas normal Mandiri  Tentukan faktorfaktor yang berhubungan dengan penyebab penurunan perfusi jaringan dan peningkatan TIK    Pantau status neurologis.Diagnosa medis No.

ciptakan lingkungan tenang.  Menurunkan iritasi meningeal dan pakaian dingin resultan diatas mata ketidaknyamanan .   pandang/kedalama n persepsi Kaji fungsi bicara jika pasien sadar Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dalam posisi anatomi Pertahankan keadaan tirah baring. bantu vasokontriksi. perawatan diri penumpukan resepsi pasien sensori yang akan menurunkan nyeri letakan kantung es pada kepala. batasi aktifitas  Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa  Monitor adanya perubahan mental dan kepribadian Kolaborasi  Berikan oksigenasi sesuai indikasi  2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK Tupan :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam tingkatan intra cranial berkurang Tupen :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi. dengan  criteria hasil : -pusing berkurang -nyeri berkurang -skala nyeri 3 dari 110    Perubahan isi kognitif dan bicara merupakan indicator penurunan/peningkat an TIK Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan sirkulasi Aktifitas berlebihan dapat meningkatkan TIK  Manuvel valsava dapat meningkatkan TIK  Untuk mengetahui perkembangan klien  Menurunkan hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi serebral Mengatasi situasi Persiapkan untuk  pembedahan berikan  Menurunkan reaksi lingkungan yang terhadap stimulus tenang dari luar dan meningkatkan istirahat  Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri Tingkatkan tirah  meningkatkan baring.

gangguan fungsi kognitif dan atau penurunan penglihatan dapat menjadi potensi timbulnya disorientasi dan ansietas Mengurangi kelelahan. mencegah kejenuhan. memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori Menurunkan fruktasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan/pola respon yang memanjang . Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi otak Tupan : Dalam 5 x 24 jam diharapkan penglihatan pasien kembali normal Tupen : Dalam 3 x 24 jam pasien dapat melihat dengan jelas Kolaborasi pemberian obat analgetik  Memastikan atau  validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan. dan tindakan yang akan dilakukan terutama jika penglihatannya terganggu  Membuat jadwal  istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan  Memberikan  kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dari perubahan persepsi.-pasien tampak tenang    dukung pasien untuk menemukan posisi yang nyaman  berikan aktif/pasif lebih lanjut Membantu merelaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri Untuk menghilangkan nyeri hebat ROM  3.

dan perseptual. Merujuk pada ahli fisioterapi  Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan berintegrasi yang disdasarkan atas kombinasi kemampuan/ketidak mampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi. kognitif. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama klien : Ny.S Tanggal masuk : 19-10-2014 Ruangan : Intermedit Tanggal pengkajian :21-10-2014 . dan fungsi fisik.

ukuran pupil kanan 3mm kiri 3mm (isokor) 16.00-16.00 III Memberikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas R/: orang tua pasien selalu berkomunikasi dengan pasien CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Ny. 20. RR: 27x/mnt. irama jantung reguler 17.00 II Memberikan posisi yang nyaman R/: pasien nyaman dengan posisi semi fowler Rabu.00 III Membuat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan R/: jadwal tidur jam 11.00 I Mengkaji irama dan frekuensi jantung R/: bunyi jantung murni (lub dub) terdengar di S1 dan S2.30 I Mengkaji pupil pasien R/: reflek cahaya kiri . S:36.00-13.00 : SOL Dx Implementasi Paraf I.S Tanggal masuk : 19-10-2014 .30 I Memberikan terapi oksigen R/: memberikan oksigen nassal kanul 3liter/mnt 15.Diagnosa medis No Hari/tgl 1.00 I Mengkaji tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan GCS R/: E4M6V5 : 15 (kompos mentis) 15. 22-102014 14.00.0005.5o 15.kanan -. Selasa 21-102014 14. N:70x/mnt. 15.00.00 16.II Mengobservasi TTV pasien R/: TD : 130/90 mmHg.

ukuran pupil isokor 2mm/2mm Kekuatan otot R L 5555 5555 5555 5555 A:  Gangguan perfusi jaringan serebral  Manajemen perfusi jaringan serebral  Pasien mengatakan sakit kepala dengan skala 4    Pasien sudah tidak tampak meringis TD : 120/80 mmHg Nadi 70x/menit  gangguan rasa nyaman nyeri  Manajemen nyeri  Pasien mengatakan penglihatannya masih kabur  Reflek pupil (+). Dx 1 Tanggal Evaluasi Rabu 22-10-2014 S:  O: - Tanggal pengkajian Paraf Pasien mengatakan masih mengeluh pusing dan penglihayannya masih kabur Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M6 V5 Pasien tampak Gelisah Reflek pupil (+).Ruangan : Intermedit Diagnosa medis : SOL No. ukuran pupil isokor 2mm/2mm  Gangguan persepsi sensorik: visual  validasi persepsi pasien P: 2 Rabu 22-10-2014 S: O: A: P: 3 Rabu 22-10-2014 :21-10-2014 S: O: A: P: .